PRACE POGLĄDOWE Palmę, Rayhacka, Kapandjiego zasadniczym kryterium decydującym o podjęciu leczenia operacyjnego jest roz‑ poznanie złamania pozastawowego, przemieszczonego, niestabilnego – stosuje się wówczas repozycję zamknię‑ tą, a następnie stabilizację przezskórną za pomocą dru‑ tów Kirschnera. W przypadku zaś złamania dostawowe‑ go, przemieszczonego bez możliwości prawidłowej re‑ pozycji stosuje się repozycję otwartą, a następnie sta‑ bilizację za pomocą anatomicznie dopasownych płytek w różnym kształcie, mocując odłamy złamania do płytki śrubami odpowiedniej długości [28,29]. Celem leczenia operacyjnego jest szybsze uspraw‑ nienie poszkodowanej kończyny po uzyskaniu zrostu oraz skrócenie, a nawet eliminacja unieruchomienia gip‑ sowego. Rokowanie i wyniki leczenia są na ogół dobre. Powikłaniami są zaburzenia zrostu (występujące spora‑ dycznie) oraz zespół cieśni nadgarstka, czyli zespół uci‑ skowy nerwu pośrodkowego [21]. Do powikłań zalicza się również uszkodzenie ścięgna oraz zapalenie pochew‑ ki prostownika długiego kciuka [22]. Około 30% złamań jest powikłanych zespołem Sudecka [8]. Zapobieganie powikłaniom polega na przecięciu opatrunku gipsowe‑ go, uniesieniu kończyny oraz ćwiczeniach izometrycz‑ nych mięśni przedramienia. Po zdjęciu unieruchomienia powinno się poszerzyć zakres ćwiczeń, włączając ruchy czynne nadgarstka, stawu łokciowego oraz ruchy opo‑ rowe (np. ściskanie piłeczki) [27,30]. Złamania bliższego końca kości udowej dzielą się na złamania: głowy kości udowej, szyjki kości udowej i krę‑ tarzowe. Złamanie szyjki kości udowej jest najczęstsze u osób po 60. roku życia, u których stanowi 30% złamań (u kobiet nawet 60%). Jest ono najpoważniejszym na‑ stępstwem osteoporozy. Stwarza groźne dla życia po‑ wikłania, takie jak: zapalenie płuc, zapalenie dróg mo‑ czowych, niewydolność krążeniowo‑oddechowa, zato‑ ry w mózgu, zaburzenia w gospodarce białkowej oraz odleżyny. Potocznie nazywane jest „złamaniem biodra”. Występuje w następstwie dwóch mechanizmów: po‑ średniego (upadek z wysokości ciała) lub rzadziej bez‑ pośredniego (uderzenie). Bardzo częste powikłanie zła‑ mania to brak zrostu i jałowa martwica głowy kości udo‑ wej [22,23]. Złamania krętarzowe w 80% dotykają ludzi w wie‑ ku podeszłym. Złamania krętarzowe można podzielić ze względu na umiejscowienie na złamania: miedzykrę‑ tarzowe, przezkrętarzowe i podkrętarzowe. Złamanie krętarzowe obejmuje okolice pomiędzy torebką stawu biodrowego a 3 cm poniżej krętarza mniejszego. Szcze‑ lina złamań przechodzi przez kość gąbczastą bliżej kości udowej. Dobre ukrwienie tej okolicy zapewnia dobre go‑ jenie złamań, lecz przy współistniejącej osteoporozie ro‑ kowanie jest niepomyślne. Po złamaniu kończyna ulega skróceniu i rotacji zewnętrznej [22]. Złamanie bliższego końca kości udowej cechuje ból samoistny w okolicy biodra oraz bólowe ograniczenie Postępowanie diagnostyczne i lecznicze w złamaniach osteoporotycznych
ruchowe tej okolicy. Rozstrzygające jest RTG stawu biodrowego. Leczenie zachowawcze obarczone jest ryzykiem wy‑ sokiej śmiertelności (60% pacjentów) [22]. Zachowaw‑ czo leczy się pacjentów niechodzących samodzielnie przed złamaniem, niewyrażających zgody na zabieg ope‑ racyjny oraz tych, u których złamanie spowodowało za‑ ostrzenie choroby przewlekłej i pogorszenie stanu ogól‑ nego [2]. Niezależnie od rodzaju złamania bliższego koń‑ ca kości udowej zaleca się leczenie operacyjne. Więk‑ szość złamań kości udowej rokuje zrost i są zespalane taką metodą, która pozwala na jak najszybsze obciąża‑ nie operowanej kończyny oraz szybki powrót możliwo‑ ści poruszania się [2,8,9,22]. W złamaniach szyjki kości udowej w większości przy‑ padków, gdy brak jest istotnych przeciwwskazań do le‑ czenia operacyjnego możliwe jest zastosowanie endo‑ protezoplastyki stawu biodrowego (endoproteza całko‑ wita lub częściowa). Decyzja doboru odpowiedniego trzpienia (proteza cementowa – trzpień metalowy osa‑ dzany na cemencie, czy bezcementowa – trzpień pokry‑ ty hydroksyapatytem bez użycia cementu) jak również dobór odpowiedniego modelu budowy głowy protezy (metalowa, ceramiczna) jest głównie podyktowana wie‑ kiem pacjenta i typem złamania. Wybór jest dość szero‑ ki począwszy od protez starszego typu Austina Moore’a, protez o eliptycznym kształcie głowy, na protezach bi‑ polarnych kończąc. Alternatywę dla protezoplastyki czę‑ ściowej w szczególnych typach złamań szyjki kości udo‑ wej stanowią Dynamic Hip Screw (DHS) oraz zespolenie z użyciem śrub kaniulowanych [29]. Obecnie najbardziej popularną metodą zaopatrywa‑ nia złamań przezkrętarzowych i podkrętarzowych jest stabilizacja śródszpikowa proksymalnym gwoździem udowym Proximal Femoral Nail (PFN). Na początku wprowadza się gwóźdź do jamy szpikowej kości udo‑ wej, a następnie śrubę szyjkową do szyjki kości udowej. Cały zabieg przebiega pod kontrolą RTG [31]. W złama‑ niach przez- i międzykrętarzowych, w których nie jest możliwe podjęcie leczenia operacyjnego, zaleca się sto‑ sowanie wyciągu bezpośredniego [9]. Strategia leczenia złamań bliższego końca kości udo‑ wej ma na celu jak najszybszą pionizację pacjenta [9]. Obowiązuje profilaktyka przeciwzakrzepowa [22]. Zaraz po zabiegu operacyjnym stosuje się chodzenie z odcią‑ żeniem operowanej kończyny, ćwiczenia czynne opero‑ wanej kończyny oraz ćwiczenia koordynacji ruchowej [21,27]. U pacjentów ze złamaniami szyjki kości udowej, u których nie jest możliwe podjęcie leczenia operacyj‑ nego, należy wdrożyć leczenie nieoperacyjne polegają‑ ce na szybkiej pionizacji i umożliwieniu prowadzenia fo‑ telowo‑łóżkowego trybu życia [9]. W wieku podeszłym złamanie kości udowej stanowi poważny problem. Śmiertelność w ciągu 3 miesięcy po urazie wynosi 15–20% w złamaniach krętarzowych i 10% 101