PRACE POGLĄDOWE Potwierdzenie hiperkortyzolemii w II i III trymestrze wy‑ maga stwierdzenia podwyższonego wydzielania wol‑ nego kortyzolu w moczu – 3 × powyżej górnej granicy normy. W niewydolności nerek uznaje się, iż uzyskanie zmniejszenia stężenia kortyzolu w surowicy ≤1,8 μg/dl w teście z 1 mg deksametazonu wyklucza hiperkorty‑ zolemię, ale brak takiego spadku jest niediagnostyczny. W przypadku przewlekłej terapii lekami przeciwpadacz‑ kowymi preferuje się wykonywanie oznaczeń wolnego kortyzolu w ślinie i późnowieczornych oznaczeń korty‑ zolu w surowicy [9]. Uzyskanie laboratoryjnego potwierdzenia hiperkor‑ tyzolemii u osoby z somatycznymi cechami zespołu Cu‑ shinga wobec niezahamowanego stężenia ACTH w oso‑ czu (tj. ≥20 pg/ml lub 4 pmol/l) umożliwia rozpoznanie ACTH‑zależnego zespołu Cushinga [11]. Podstawowe znaczenie dla dalszej diagnostyki ma wykazanie obec‑ ności hamowania wolnego kortyzolu (UFC) lub 17‑OHCS w moczu dobowym w 4. dobie testu z „dużą” dawką deksametazonu (zmniejszenie co najmniej o 50%) lub stężenia kortyzolu w surowicy o ≥50% po 4. dobie te‑ stu [17]. Brak hamowania kortyzolu w surowicy i wolne‑ go kortyzolu w moczu „dużymi” dawkami deksameta‑ zonu (4 × 2 mg przez 2 kolejne doby) wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na autonomiczny guz kory nad‑ nercza lub zespół ektopowej produkcji ACTH. Trafność diagnostyczna tego testu jest oceniana na ok. 80% [19]. Innym przydatnym testem znajdującym zastosowanie w trudnych diagnostycznie przypadkach hiperkortyzo‑ lemii jest test z CRH. Jeśli po dożylnym podaniu 100 μg CRH (lub 1 μg/kg mc.) uzyska się zwiększenie stężenia ACTH o ≥35% w ciągu 1 h (zwykle również kortyzolu o ≥20%), przemawia to za chorobą Cushinga, natomiast brak wzrostu świadczy o zespole ektopowego wydziela‑ nia ACTH [9,17]. Pomimo wyjątków od przedstawionych zasad i przypadków nietypowych odpowiedzi zarówno w grupie gruczolaków kortykotropowych przysadki, jak i guzów neuroendokrynnych wydzielających ACTH moż‑ na stwierdzić, iż jednoczesne wykazanie hamowania wy‑ dzielania kortyzolu i jego metabolitów „dużą” dawką dek‑ sametazonu oraz dodatni wynik testu z CRH świadczą o dużym prawdopodobieństwie choroby Cushinga jako przyczynie ACTH‑zależnej hiperkortyzolemii [19].
Diagnostyka obrazowa Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MR) jest podstawowym badaniem w diagnostyce radiolo‑ gicznej guzów przysadki mózgowej, szczególnie w cho‑ robie Cushinga [20]. Jego czułość i swoistość w odnie‑ sieniu do mikrogruczolaków kortykotropowych, jest oceniana na 36–63% [21]. Jest to związane z bardzo ma‑ łymi wymiarami tych guzów, ich zróżnicowaną konsy‑ stencją oraz lokalizacją w przysadce. Standardowe ba‑ danie przysadki metodą MR w technice echa spinowego (SE) obejmuje obrazowanie w projekcjach: strzałkowej
i czołowej, w czasie T1‑zależnym, zarówno przed poda‑ niem środka kontrastowego, jak i po nim oraz w czasie T2‑zależnym [22]. Patronas i wsp. proponują, aby w cho‑ robie Cushinga tradycyjną akwizycję w technice SE uzu‑ pełnić o jej modyfikację, tzw. szybkie echo gradientowe ze spoilerem (SPGR) [23]. Zaletą tej metody jest zwięk‑ szona szybkość badania wykluczająca artefakty rucho‑ we, możliwość uzyskania obrazów o bardzo małej gru‑ bości (warstwy nawet co 1 mm) oraz lepsze różnicowa‑ nie tkanek miękkich. Zwiększa to czułość obrazowania w przypadki mikrogruczolaków kortykotropowych, ale zmniejsza jego swoistość, będąc źródłem dwukrotnie większej liczby wyników fałszywie pozytywnych [23].
Obustronne cewnikowanie zatok skalistych dolnych – ocena dynamiki wydzielania ACTH po podaniu CRH Jest to obecnie najbardziej czuła i swoista metoda służą‑ ca rozpoznaniu choroby Cushinga. Badanie to jest wyko‑ nywane w wątpliwych przypadkach, a jego celem jest wy‑ kluczenie zespołu ektopowego wydzielania ACTH [24]. Obustronne cewnikowanie zatok skalistych dolnych polega na ocenie dynamiki wydzielania ACTH po po‑ daniu CRH [25]. Czułość tego badania jest oceniana na 95–97%, a swoistość na 90–100% [17]. Wiarygodność uzyskanych wyników jest uzależniona od doświadczenia radiologa przeprowadzającego badanie i czułości anali‑ tycznej wykorzystywanych metod oznaczeń hormonal‑ nych. Jednakże stosunkowo częsta lokalizacja guzów kortykotropowych w obrębie klina pośrodkowego przy‑ sadki ogranicza użyteczność tej metody [25].
Scyntygrafia receptorowa – ocena gęstości receptorów somatostatynowych (oktreoskan) Większość pozaprzysadkowych guzów ekotopowo wydzie‑ lających ACTH wykazuje na swej powierzchni ekspresję re‑ ceptorów dla somatostatyny [17]. Fakt ten został wykorzy‑ stany w ich obrazowaniu za pomocą techniki SPECT całego ciała z użyciem znakowanych radioizotopem ligandów, wy‑ kazujących powinowactwo do receptorów somatostatyno‑ wych. Metoda ta nie przewyższa czułością spiralnej TK czy badania MR, ale umożliwia potwierdzenie czynności hor‑ monalnej uwidocznionego guza i profil receptorowy jego powierzchni [11,21].
Leczenie choroby Cushinga Leczenie chirurgiczne Celem leczenia choroby Cushinga jest: n doszczętne usunięcie gruczolaka kortykotropowego przysadki, n normalizacja stężenia kortyzolu w surowicy krwi i jego metabolitów w moczu,
Choroba Cushinga – etiopatogeneza, diagnostyka, współczesne możliwości terapeutyczne
81