PRACE POGLĄDOWE
Tabela 1. Rozpoznanie różnicowe rodzinnej hiperkalcemii hipokalciurycznej i pierwotnej nadczynności przytarczyc Table 1. Differential diagnosis of familial hypocalciuric hypercalcemia and primary hyperparathyroidism cecha
rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna
pierwotna nadczynność przytarczyc
objawy kliniczne
najczęściej nieobecne
zazwyczaj obecne
stężenie parathormonu
prawidłowe lub nieznacznie zwiększone
znacznie zwiększone
stężenie wapnia w surowicy
miernie zwiększone
znacznie zwiększone
stężenie fosforanów w surowicy
w FHH typu 3 może być nieznacznie zmniejszone
zmniejszone lub prawidłowe
stężenie magnezu w surowicy
zwiększone
prawidłowe
dobowe wydalanie wapnia z moczem
<100 mg/24 h
>120 mg/24 h
iloraz klirensu wapnia do klirensu kreatyniny
<0,01
>0,02
wpływ suplementacji witaminy D na wydalanie wapnia z moczem
brak wpływu
zwiększenie wydalania wapnia z moczem
aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy
może być zwiększona
zwiększona
stężenie kalcytriolu
zwykle prawidłowe
zwykle zwiększone
klasyczny test odwodnieniowy
prawidłowa zdolność nerek do zagęszczania moczu
upośledzenie zdolności nerek do zagęszczania moczu
wydzielanie hormonu wzrostu
upośledzone
upośledzone
badania obrazowe przytarczyc
najczęściej prawidłowe
mogą ujawnić obecność guza przytarczyc
badanie densytometryczne
prawidłowe
osteopenia lub osteoporoza
oraz nieznacznie wzmożoną męczliwość [10], osłabienie ogólne, bóle głowy i stawów [15], polidypsję [26], a także zawroty głowy, niepokój, tkliwość mięśni, problemy z pamięcią oraz wykazywać zwiększoną tendencję do powstawania kamienia nazębnego [12,13]. Niewielkie zaburzenia czynności mięśni szkieletowych mogą pozostać niezauważone przez pacjenta, ponieważ stan taki utrzymuje się przez całe jego życie [7]. Badanie Jakobsena i wsp. wykazało jednak, iż FHH nie powoduje znaczącego pogorszenia siły mięśniowej, sprawności fizycznej i jakości życia w porównaniu z osobami zdrowymi [7]. Rozsądne wydaje się nieco krytyczne podejście do kwestii symptomatologii FHH prezentowane przez Heatha: objawy kliniczne z reguły stwierdzane są u pacjentów, u których oznaczenie stężenia wapnia w surowicy wykonuje się w celu wyjaśnienia niepokojących ich dolegliwości (a jego nieprawidłowy wynik prowadzi do dalszej diagnostyki i w konsekwencji rozpoznania FHH), podczas gdy u pacjentów badanych przesiewowo w kierunku FHH (podczas badania rodzin), nie stwierdza się istotnej symptomatologii w porównaniu ze zdrowymi krewnymi [38]. Do typowych odchyleń w badaniach laboratoryjnych stwierdzanych w rodzinnej hiperkalcemii hipokalciurycznej zalicza się łagodną hiperkalcemię, hipokalciurię, stosunek klirensu wapnia do klirensu kreatyniny <0,01 oraz prawidłowe lub nieznacznie zwiększone stężenie parathormonu w osoczu. Stężenie wapnia w surowicy
u pacjentów z FHH zwykle przekracza górną granicę normy najwyżej o 10% [21,22,26]. Stężenie magnezu w surowicy mieści się w górnej granicy normy lub nieznacznie ją przekracza [26]. U pacjentów z FHH stwierdzano też zwiększoną aktywność fosfatazy zasadowej [16,18]. Stężenie monomerycznej kalcytoniny w surowicy jest zmniejszone zarówno w warunkach podstawowych, jak i po doustnym obciążeniu wapniem [27]. Istnieją duże różnice w ekspresji fenotypowej FHH w poszczególnych rodzinach; u niektórych pacjentów jest ona niepełna – u tych chorych nie występuje hipokalciuria, podczas gdy w innych rodzinach cechy fenotypowe są silniej wyrażone, a obraz kliniczny bardziej przypomina łagodne przypadki pierwotnej nadczynności przytarczyc [15]. Stosunek klirensu wapnia do klirensu kreatyniny (frakcjonowane wydalanie wapnia z moczem) wylicza się według powszechnie stosowanego wzoru: CaCl./Cr.Cl.=(u‑Ca × V/s‑Ca)/(u‑Cr. × V/s‑Cr.) =(u‑Ca × s‑Cr.)/(u‑Cr. × s‑Ca) [16] gdzie skróty oznaczają odpowiednio: CaCl. – klirens wapnia, Cr.Cl. – klirens kreatyniny, u‑Ca – stężenie wapnia w dobowej zbiórce moczu, V – objętość dobowej zbiórki moczu, s‑Ca – stężenie wapnia w surowicy (w mg/dl), u‑Cr. – stężenie kreatyniny w dobowej zbiórce moczu, s‑Cr – stężenie kreatyniny (w mg/dl). U około 80% pacjentów z FHH wskaźnik ten wynosi <0,01 [10,16,21,24,26]. Wartości takie spotyka się
Rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna w diagnostyce różnicowej hiperkalcemii u dorosłych
79