PRACE KAZUISTYCZNE
Wstęp Zespół hiper‑IgE (HIES) to pierwotny niedobór układu odporności, który po raz pierwszy został opisany przez Davis i wsp. w 1966 r. u dwóch dziewczynek o jasnej cerze i rudych włosach, z nasiloną egzemą, dystroficznymi paznokciami, ciężkimi zakażeniami zatok obocznych nosa i płuc oraz nawracającymi ropniami gronkowcowymi na skórze [1]. Zespół hiper‑IgE występuje niezwykle rzadko (<10 6 urodzeń) i charakteryzuje się triadą objawów pojawiających się we wczesnym dzieciństwie: dużym stężeniem IgE (>2000 IU/ml), nawracającymi ropniami skóry o etiologii gronkowcowej oraz ciężkimi, nawracającymi zapaleniami płuc [2-5]. Dotychczas na świecie opisano około 250 przypadków HIES [6,7]. Nazwa zespołu – „zespół Joba” – pochodzi od występowania ropni na skórze i stanowi nawiązanie do biblijnej historii Hioba, u którego wskutek działania Szatana występowały zmiany skórne nazwane „trądem złośliwym”, podobne do pojawiających się w przebiegu tej choroby [1]. Choroba występuje w różnych grupach etnicznych, z jednakową częstością u obu płci. Wyróżnia się dwie odmiany zespołu: dziedziczoną autosomalnie dominująco (AD HIES) i dziedziczoną recesywnie (AR HIES). Autosomalna dominująca postać zespołu Joba spowodowana jest przez mutację inaktywującą genu STAT3. Defekt ten zlokalizowany jest w obrębie chromosomu 4q [2,6]. Zdecydowana większość przypadków postaci autosomalnej recesywnej uwarunkowana jest mutacją genu DOCK8 (dedicator of cytokinesis 8), opisano również dwa przypadki postaci AR HIES przebiegającej z mutacjami kinazy tyrozynowej TYK2 [2]. Postacie AR i AD różnią się cechami klinicznymi. W przebiegu dziedziczenia AD występują nawracające zapalenia płuc z tworzeniem pneumatocele i nieprawidłowości w obrębie twarzoczaszki: zaburzeniami w uzębieniu, opóźnionym wypadaniem zębów mlecznych oraz zaawansowaną próchnicą ze zgorzelą miazgi [5,8,9]. U ponad połowy pacjentów obserwuje się nawracające patologiczne złamania kości długich [6], złamania żeber, rzadziej kręgosłupa [10]. Niekiedy występują skolioza i nawracające olbrzymie gradówki w obrębie powiek [11]. Bardzo charakterystyczny jest wygląd i cechy konstytucjonalne: grube rysy twarzy, szorstka skóra, głęboko osadzone oczy, wystające czoło, prognatyzm, pogrubiała warga dolna i małżowiny uszne, szeroka nasada nosa i skrzydełka nosa, a u części dziewczynek rude włosy i jasna karnacja [1,5,6,12]. U dorosłych pacjentów stwierdza się także objawy neurologiczne i tętniaki aorty piersiowej. W postaci AR, w przeciwieństwie do AD, dominują ciężkie, nawracające zakażenia wirusowe. Charakterystyczną cechą tej postaci jest również limfopenia, dotycząca zwłaszcza linii limfocytów T, wymagająca pilnego
przeszczepienia komórek macierzystych krwi obwodowej. Nie stwierdza się natomiast anomalii szkieletu, złamań patologicznych, nieprawidłowości zębów czy charakterystycznych rysów twarzy [13]. Zmiany skórne w postaci AD pojawiają się już w pierwszych dniach lub miesiącach życia i polegają na występowaniu wysypki noworodkowej (neonatal rush), zmian o charakterze krostkowo‑wypryskowym przypominających AZS (atopic like dermatitis) oraz nawracających zakażeń bakteryjnych skóry wywoływanych przez gronkowce. „Zimne ropnie” przebiegają bez ewidentnych cech stanu zapalnego, takich jak zaczerwienienie, ucieplenie czy bolesność, i są opisywane jako patognomoniczne dla zespołu hiper‑IgE, ale nie są konieczne do rozpoznania tej choroby [1,4,6,14-17]. Ustalenie na tym etapie prawidłowego rozpoznania jest wyzwaniem dla alergologa, dermatologa i immunologa ze względu na podobieństwo objawów skórnych w wielu chorobach wieku rozwojowego, m.in. w atopowym i łojotokowym zapaleniu skóry. Poniżej przedstawiono przypadek 27‑letniego pacjenta z zespołem autosomalnym dominującym hiper‑IgE (potwierdzonym badaniami genetycznymi w 22. roku życia), u którego w przebiegu tej choroby wystąpiły bardzo charakterystyczne liczne ropne nadkażenia zmian skórnych, patognomoniczne „zimne ropnie”, ropnie narządowe i pneumatocele, częste infekcje pod postacią zapaleń oskrzeli, płuc i gardła, ale również kilka posocznic o etiologii gronkowcowej, próchnica zębów i przetrwałe zęby mleczne oraz patologiczne złamania kości długich.
Opis przypadku Pacjent urodzony z ciąży I, porodu I, o czasie, z młodych, zdrowych, niespokrewnionych rodziców. W 2. miesiącu życia był hospitalizowany z powodu posocznicy o etiologii Staphylococcus epidermidis z towarzyszącym obustronnym zapaleniem płuc i ropnym nadkażeniem zmian skórnych całego ciała. W 3. miesiącu życia pojawiła się wysypka drobnogrudkowa zlokalizowana głównie na twarzy, która stopniowo rozprzestrzeniała się na resztę ciała. W 4. miesiącu życia nastąpił kolejny epizod obustronnego zapalenia płuc z zakażeniem układu moczowego o etiologii Pseudomonas aeruginosa, a w 6. miesiącu życia – posocznica o etiologii Staphylo‑ coccus aureus ze zlewnymi ropnymi zmianami skórnymi. W 11. miesiącu życia ciężka pleuropneumonia z ropniakiem opłucnej po stronie prawej, wymagająca torakotomii i drenażu. W ciągu 2. roku życia kolejno zdiagnozowano u niego rozległy ropień w obrębie lewego płata wątroby (z drenażu wyhodowano Staphylococcus au‑ reus), kilka incydentów ropni skóry wymagających nacięcia chirurgicznego oraz kolejną posocznicę o etiologii Staphylococcus aureus. W 3. roku życia na podstawie
Zespół hiper‑IgE autosomalny dominujący – manifestacje skórne w praktyce lekarza alergologa, dermatologa i immunologa – opis przypadku
71