Prace kazuistyczne
Rycina 1. Obraz śródoperacyjny – pień współczulny, obok naczynia limfatyczne. Figure 1. Intraoperative view – sympathetic trunk and lymphatic vessels (near) Wszelkie prawa zastrzeżone – fotografia i opis . Nie mogą być kopiowane i publikowane w żadnej formie bez pisemnej zgody autora.
podniedrożnością przewodu pokarmowego i bólami brzucha trwającymi 3 doby, głównie po stronie operowanej. W badaniu USG rozległy krwiak prawej przestrzeni zaotrzewnowej. Reoperowany w 8. dobie pooperacyjnej: po otwarciu prawej przestrzeni zaotrzewnowej stwierdzono wypływ pod ciśnieniem białoszarego płynu o konsystencji chłonki (>1000 ml), który odessano (pobrano posiew/antybiogram) i wypłukano przestrzeń zaotrzewnową roztworem wodnym braunodermu. Nie stwierdzono miejsca uszkodzenia naczyń krwionośnych ani chłonnych. Pozostawiono drenaż sposobem Pezzera. W bezpośrednim okresie po reoperacji wyciek z drenu treści surowiczo‑chłonnej podbarwionej krwiście, potem surowiczo‑chłonnej, a następnie chłonnej. Początkowo leczony zachowawczo (heparyna drobnocząsteczkowa, niesteroidowe leki przeciwzapalne, antybiotykoterapia), bez poprawy. W 3. dobie od reoperacji do leczenia włączono oktreotyd (somatostatynę), odstawiając wcześniej stosowane leki. Wynikiem zastosowanego leczenia było stopniowe zmniejszanie wycieku treści chłonnej z rany po drenie, aż do ustania wycieku w 7. dobie od reoperacji (ryc. 1.).
Omówienie Układ chłonny wykazuje niezwykle dużą zdolność do regeneracji. Z tego powodu tylko niewielki odsetek uszkodzeń dróg odpływu chłonki wymaga leczenia chirurgicznego. Najczęstsze następstwa uszkodzeń to przetoka limfatyczna lub torbiel chłonna w okolicy dostępu pachwinowego [1]. Wyciek chłonki występuje aż w 12,2% przypadków po operacyjnym leczeniu tętniaków rzekomych w pachwinach [2]. Najbardziej charakterystyczne objawy wycieku chłonki występują po kilku, czasem kilkunastu dniach od operacji na układzie naczyniowym 384
i mają biochemicznie postać przede wszystkim limfopenii i niedokrwistości [4]. W badaniu przedmiotowym stwierdza się obecność „zgrubienia” w pachwinie bez tętnienia, czasem z wyczuwalnym chełbotaniem. Diagnostyczne nakłucie lub zbadanie treści z drenu może ukazać obecność chłonki. Potwierdzenia obecności chłonki można dokonać poprzez zbadanie w niej stężeń tłuszczy i białka, pH oraz ciężaru właściwego pobranego płynu. Specyficzne dla chłonki wartości to: tłuszcz 0,4–4,0 g/dl, białko do 3 g/dl, pH >7,5, zaś ciężar właściwy >1,010 g/dl [4,5]. „Łagodna” postać chłonkotoku, w której wypływ chłonki jest miernego stopnia, może pozostać niezauważona. Średniego stopnia wyciek, bardzo często pod postacią torbieli, wymaga okresowego opróżniania (nakłucie w warunkach ambulatoryjnych, na ogół niewymagające kontroli USG). Ważne jest to, by starać się odsuwać w czasie kolejne nakłucia (usunięcie płynu znosi ucisk na drogi chłonne, w wyniku czego tkanki znacznie trudniej „oklejają” się i przez to goją). Dobre efekty daje stosowanie po nakłuciu ucisku, który przyspiesza oklejenie naczyń chłonnych [1,2]. Zupełnie inaczej przebiega duży (>100 ml/d) wypływ chłonki. Narastająca ilość chłonki w jamach i przestrzeniach ciała może powodować miejscowy efekt masy oraz zaburzenia metaboliczne i immunologiczne. Dochodzi do tego w wyniku kumulacji w zamkniętej przestrzeni płynu, który uciska okoliczne tkanki (np. naczynia) i poprzez to powoduje ich dysfunkcję (tu – niedokrwienie kończyn dolnych). Wspomniane zaburzenia metaboliczne i immunologiczne są wynikiem znacznej utraty zawartych w chłonce tłuszczy, witamin, limfocytów i przeciwciał. Analiza biochemiczna powinna potwierdzić przede wszystkim obecność wolnego tłuszczu w stężeniu wyższym niż w osoczu, wybarwiającego się po zastosowaniu Sudanu‑3. Jeśli wyciek jest wynikiem operacji, często znajduje się w nim pewna ilość krwinek czerwonych. Patognomoniczne jest jednak wykazanie obecności limfocytów. Badaniem obrazowym z wyboru jest USG, które ma przede wszystkim wykazać brak konfliktu z naczyniami krwionośnymi. W diagnostyce różnicowej płynu przydatne mogą być dwa podstawowe parametry: stosunek stężenia cholesterolu do stężenia triglicerydów (<1 w przypadku chłonki) oraz stężenie triglicerydów >110 mg/100 ml [5,6]. Po potwierdzeniu rozpoznania konieczny jest drenaż operowanej okolicy (najczęściej sposobem Redona), jeśli wcześniej go nie przeprowadzono, i leczenie zachowawcze: zakaz przyjmowania doustnie pokarmów (stałych i płynnych) oraz żywienie pozajelitowe uwzględniające substytucję traconych związków. U około 50% chorych do ustania wycieku chłonki dochodzi w ciągu 14 dni. Wskazaniem do interwencji chirurgicznej jest utrzymywanie się chłonkotoku mimo 14‑dniowego leczenia LEKARZ WOJSKOWY 4/2016