Prace kazuistyczne objawy. Kontynuowano stosowanie glikokortykosteroidów (Encorton 60 mg/24 h p.o.), leku przeciwhistaminowego (Clemastinum WZF 4 mg/24 h i.v.) i leków przeciwgorączkowych (Perfalgan 2000 mg/24 h i.v.) z przejściową niezadawalającą poprawą. W kolejnych dniach z powodu braku dostępu do wkłucia obwodowego w wyniku nasilonego obrzęku całego ciała założono wkłucie centralne. Z powodu bólów brzucha konsultowana przez ginekologa i chirurga. Wykonano USG jamy brzusznej i USG transwaginalne, nie stwierdzając istotnej patologii. Z powodu zaburzeń miesiączkowania wykluczono ciążę na podstawie prawidłowego wyniku beta‑HCG. Poprawa nadal nie była zadawalająca, narastały wskaźniki świadczące o uszkodzeniu wątroby, niedokrwistość normocytarna i hipoalbuminemia, wobec czego w trzecim dniu pobytu podano chorej immunoglobuliny dożylnie (IgVENA w dawce 1 g/kg mc., czyli 60 g/24 h w powolnym wlewie i.v. przez 2 dni). Już w pierwszej dobie podawania immunoglobulin obserwowano spadek temperatury ciała (jedynie stan podgorączkowy). W drugiej dobie uzyskano normalizację temperatury ciała, a zmiany skórne pod postacią obrzęku i zmian rumieniowo‑grudkowych stopniowo ustąpiły w ciągu 5 dni od podania immunoglobulin (ryc. 2.). W trakcie hospitalizacji pacjentka była konsultowana przez neurologa, który odroczył leczenie przeciwpadaczkowe do czasu zakończenia diagnostyki padaczki (badanie rezonansu magnetycznego głowy) i zalecił ponowną konsultację neurologiczną. Po upływie 2 tygodni hospitalizacji w bardzo dobrym stanie, po ustąpieniu wszystkich objawów (bez gorączki, bez obrzęków, bez zmian skórnych poza suchością skóry i lekkim złuszczaniem się naskórka, bez limfadenopatii i po normalizacji wyników badań wcześniej nieprawidłowych), chorą wypisano do domu. Zalecono kontynuację leczenia Encortonem 40 mg p.o. ze stopniową redukcją dawki do całkowitego odstawienia w ciągu miesiąca oraz dodatkowo leki przeciwhistaminowe i inhibitor pompy protonowej.
Omówienie DRESS należy do rzadkich chorób z nadwrażliwości na leki; występuje z zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Wczesne rozpoznanie i leczenie tego zespołu może być trudne ze względu na okres utajenia wynoszący od 8 tygodni do nawet 6 miesięcy po ekspozycji, z możliwością utrzymywania się lub nasilenia objawów pomimo odstawieniu leku wywołującego objawy. Według badaczy umieralność w tym zespole sięga 10% [5,6]. Jedną z najczęstszych przyczyn DRESS są leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina, fenobarbital), allopurynol, minocyklina, sulfasalazyna i abakawir [1,5]. Patrice Cacoub i wsp. wymieniają 44 powszechnie stosowane leki mogące wyzwolić DRESS. Najczęściej
Tabela 1. Kryteria diagnostyczne DRESS [4] Table 1. Criteria for diagnosis of DRESS [4] hospitalizacja podejrzenie nieprawidłowej reakcji związanej z lekiem ostra wysypka gorączka >38°C* powiększone węzły chłonne w co najmniej dwóch regionach* zajęcie jednego organu wewnętrznego* zaburzenia morfologii krwi* limfocyty powyżej lub poniżej granicy normy eozynofile powyżej granicy normy płytki krwi poniżej granicy normy * Do potwierdzenia rozpoznania konieczne jest spełnienie trzech z czterech kryteriów
opisywany zespół wywoływała karbamazepina – niemal 47 razy, co stanowiło 27% wszystkich opisywanych przypadków. Na drugim miejscu plasuje się allopurynol – 19 przypadków, co stanowiło 11% [2]. Do leków rzadziej wywołujących DRESS należą niemal wszystkie antybiotyki, dapson, izoniazyd, telaprewir, PEG‑IFN‑α2a stosowany łącznie z rybawiryną, newirapina, niesteroidowe leki przeciwzapalne, sulfasalazyna, enoksaparyna, nitrofurantoina i montelukast [2,7-18]. Rolę w nie do końca poznanej patogenezie DRESS odgrywają różne mechanizmy. Uważa się, że w etiologii nadwrażliwości w tej jednostce chorobowej istotną rolę mogą odgrywać wirusy Epsteina i Barr oraz HHV‑6 i HHV‑7, działanie immunomodulujące niektórych leków, zaburzenia metaboliczne, a także choroby autoimmunizacyjne [19]. Reakcja polekowa jest określana jako opóźniony typ IVb nadwrażliwości wg Gella i Coombsa [20]. Rozpoznanie DRESS opiera się na danych klinicznych: wywiadzie i występowaniu dość charakterystycznych objawów chorobowych. W związku z rosnącą liczbą substancji farmakologicznych mogących prowadzić do rozwinięcia się DRESS i związanymi z tym trudnościami diagnostycznymi opublikowano zbliżone do siebie (uproszczone i bardziej rozbudowane) kryteria rozpoznania zespołu DRESS oparte na dużych badaniach, m.in. przez RegiSCAR (tab. 1.–2.) [2,5,21,22]. Jeszcze inna grupa badaczy japońskich uwzględnia w swych kryteriach diagnostycznych aktywację wirusa HHV‑6 (tab. 3.) [23]. Należy jednak pamiętać, że podstawową zasadą w leczeniu DRESS jest zaprzestanie podawania leku podejrzanego o wywołanie nieprawidłowej reakcji i włączenie glikokortykosteroidów. W przypadku braku poprawy można rozważyć podanie immunoglobulin, cyklofosfamidu czy cyklosporyny [24-27]. Leczenie za pomocą impulsów metyloprednizolonu i.v. (30 mg/kg mc., maks. 1 g/24 h) oraz metyloprednizolonu p.o. (1 mg/kg mc.)
Ciężki zespół nadwrażliwości skórnej indukowanej lekami z towarzyszącą eozynofilią i objawami układowymi (DRESS) indukowany karbamazepiną
371