Page 1

НАУЧНЫЙ журнал для практикующих врачей

«МЕДСИ» – ЭТО ЦЕНТР ВЫСОКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

январь – март

2010

«МЕДСИ» – это:

№6

Центр экспрессдиагностики (чек-ап) Синдром диффузного альвеолярного кровоизлияния

Современный оперблок

Место нейростероида прегненолона в нервной системе: физиологическая роль и патогенные воздействия

Комфортабельный стационар

Лучевая диагностика заболеваний скелетно-мышечной системы на догоспитальном этапе

Центр экстракорпоральных методов лечения

Состояние медицины в области лечения боли

Отдел лучевой диагностики (КТ и МРТ)

Диагностика опухолей кожи современными неинвазивными методами визуализации

Центр боли

Офтальмологические проявления при стенозирующем атеросклерозе сонных артерий

январь – март

Многопрофильная поликлиника

№6 2010

Центр диабета

Компоненты системы «перекисного окисления липидов антиоксидантной защиты» и кальций в диагностике и прогнозировании эссенциальной артериальной гипертензии у подростков Наш опыт оперативного лечения поперечного плоскостопия Hallux Valgus и Varus Limitus

Москва, Грузинский пер., д. 3А Тел.: (495) 7-800-500 www.medsi.ru Двухцветный вариант знака.

Черно-белый вариант знака


Новый 11-этажный корпус лечебно-диагностического центра «МЕДСИ»

Условия приема научных работ для публикации в журнале «Вестник «МЕДСИ»

Двухцветный вариант знака.

К сведению авторов При направлении статьи в редакцию следует соблюдать следующие правила: • статья для публикации должна быть написана на русском языке и иметь реферат на русском языке; • статьи предоставляются в редакцию на электронном носители и в текстовом редакторе World (не ниже Windows 2000) в двух экземплярах. Текст должен быть оформлен шрифтом Times New Roman 12 кегля с полуторным интервалом и полями: сверху 20 мм, снизу 25 мм, слева 30 мм, справа 10 мм; • все страницы должны быть пронумерованы от первой до последней без пропусков и литературных добавлений. В правом верхнем углу каждой страницы должна быть напечатана фамилия автора (ов) статьи с подписью; • пересылать статью необходимо в большом конверте без перегиба страниц; • объем статьи не должен превышать: 1. Передовая статья, обзор, лекция – 20 страниц 2. Оригинальная статья – 12 страниц 3. Рекомендации для врачей – до 10 страниц 4. Рецензии, информация, хроника – 3 страницы • статья должна иметь следующие разделы: Титульный лист – включает название статьи, инициалы и фамилии авторов, учреждение, из которого вышла работа; Грузинский пер., д. 3А (495) 7 800 500 (круглосуточно) www.medsi.ru

Реферат – не более 200 слов, отражает цель, основные методы исследований, важнейшие результаты; Основной текст – включает следующие разделы: введение, материалы и методы исследования, результаты и обсуждение, выводы, библиографический список; Таблицы – каждая таблица должна иметь номер и название. В тексте необходимо указать место таблицы и ее порядковый номер; Рисунки – должны быть четкими, легко воспроизводимыми. Оригиналы микрофотографий предоставляются в формате TIFF или JPG. На обороте каждого рисунка или фотографии мягким карандашом проставляется номер рисунка (фотографии), фамилия автора, название статьи и пометка «верх» и «низ». Подписи к рисункам (фотографиям) прилагаются на отдельном листе. В тексте необходимо указать место рисунка (фотографии) и его порядковый номер; Библиографический список – библиографические описания источников в списке литературы располагаются в порядке их упоминания в тексте статьи и нумеруются арабскими буквами. Библиографический список оформляется в соответствии с действующим ГОСТом. Ссылки на цитируемые работы в тексте указываются в виде их порядковых номеров, заключенных в квадратные скобки.

Примеры: 1. Коновалов Г.А. 20-летний опыт применения иммуносорбции и реофереза в клинической практике // Актуальные вопросы экстракорпоральной терапии: Материалы научнопрактической конференции 23–24 мая 2007 г. – М., 2007. – С. 5. 2. Чучалин А.Г. Табакокурение и болезни органов дыхания. – Вестник МЕДСИ, №1, 2008. – С. 19–23. • статья должна быть тщательным образом проверена автором; • сокращение слов, имен, названий (кроме общепринятых) допускается только с первоначальным указанием полного названия; • все термины, употребляемые в статье, должны строго соответствовать действующим номенклатурам (анатомической, гистологической и т. п.); названия лекарственных средств – Государственной Фармакопее, единицы физических величин – международной системе единиц (СИ); • данные об авторах (фамилия, имя, отчество, место работы с указанием города, страны) представляются в редакцию с указанием адреса для переписки, номера телефона и e-mail для связи.

Черно-бе


| Вестник «МЕДСИ» | 1

Редакция

СОДЕРЖАНИЕ

Научный руководитель и главный редактор, доктор медицинских наук, профессор Г.А. Коновалов Шеф-редактор Э.Л. Николаева Арт-директор В.А. Дорохин Ответственный секретарь М.Р. Мартынова Фоторедактор М.С. Терехова Дизайн-центр Г.Р. Чиквашвили Цветокорректор Д.С. Попов Корректор Т.Н. Вечерская

2.

Миссия «МЕДСИ»

4.

Новости «МЕДСИ»: Президент Всемирного общества геронтологов, профессор Кристоф Де Жажер сотрудничает с «МЕДСИ». Состоялись заседания ученого совета и этического комитета. Всем миром против атеросклероза. Ранняя диагностика – будущее медицины. «МЕДСИ» предлагает полное обследование

7.

Идти вперед и верить в удачу! Интервью. В.П. Евтушенков, председатель Совета директоров АФК «Система»

8.

Рост и качество. Интервью. И.Г. Салита, президент ЗАО «Группа Компаний «МЕДСИ»

11.

Синдром диффузного альвеолярного кровоизлияния. А.Г. Чучалин, д.м.н., профессор, академик РАМН, главный внештатный специалист эксперт-терапевт Минздравсоцразвития России, консультант медицинского центра «МЕДСИ», Научно-исследовательский институт пульмонологии

16.

Место нейростероида прегненолона в нервной системе: физиологическая роль и патогенные воздействия. Кристоф Де Жажер, профессор медицины, директор Европейского института старения, вице-президент Общества терапевтов Европы, президент Всемирного общества геронтологов, Париж

27.

Лучевая диагностика заболеваний скелетно-мышечной системы на догоспитальном этапе. Ф.М. Ахмеджанов, зав. отделом лучевой диагностики, член Научного совета медицинского центра «МЕДСИ», Медицинский центр «МЕДСИ»

38.

Состояние медицины в области лечения боли. А.Б. Данилов, профессор кафедры нервных болезней факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, руководитель «Центра боли» медицинского центра «МЕДСИ»

47.

Диагностика опухолей кожи современными неинвазивными методами визуализации. Т.С. Белышева, к.м.н., врач-дерматолог, онколог, консультант медицинского центра «МЕДСИ», Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

54.

Офтальмологические проявления при стенозирующем атеросклерозе сонных артерий. Т.Н. Киселёва, д.м.н., профессор НИИ глазных болезней РАМН, член Научного совета медицинского центра «МЕДСИ», Л.Н. Тарасова, д.м.н., профессор, Уральская медицинская академия дополнительного образования, Челябинск

60.

Компоненты системы «перекисного окисления липидов антиоксидантной защиты» и кальций в диагностике и прогнозировании эссенциальной артериальной гипертензии у подростков. Л.И. Колесникова, д.м.н., профессор, председатель Этического комитета медицинского центра «МЕДСИ», В.В. Долгих, д.м.н., профессор, Ж.В. Прохорова, м.н.с. лаборатории психонейросоматической патологии, Л.А. Гребенкина, к.б.н., с.н.с. лаборатории патофизиологии репродукции, Л.В. Натяганова, м.н.с. лаборатории патофизиологии репродукции, Б.Я. Власов, д.м.н., профессор, Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека, Сибирское отделение РАМН, Иркутск

65.

Наш опыт оперативного лечения поперечного плоскостопия Hallux Valgus и Varus Limitus. В.П. Абельцев, д.м.н., профессор, член Научного совета медицинского центра «МЕДСИ», ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ, А.В. Видеман, заведующий травматолого-ортопедическим отделением Клинической больницы №3 (МСЧ №47) ГУП «Медицинский центр управления делами мэра и правительства Москвы»

72.

Новости мировой медицины

Редакционный совет Е.Н. Дженжера кандидат медицинских наук Л.И. Колесникова профессор, член-корреспондент РАМН П.Л. Соколов доктор медицинских наук А.Г. Чучалин доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН В.М. Рошковский доктор медицинских наук, профессор И.В. Нестерова доктор медицинских наук, профессор С.И. Емельянов доктор медицинских наук, профессор В.П. Абельцев доктор медицинских наук, профессор А.В. Зубарев доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Киселёва доктор медицинских наук, профессор Адрес редакции Москва, Грузинский пер., д. 3а Телефон (495) 254-44-36 Факс (495) 254-44-93 E-mail: medsi@medsi.ru Учредитель ЗАО «МЕДСИ» Тираж 2 500 экз. Отпечатано в типографии «Взлет»,  Санкт-Петербург При перепечатке текстов и фотографий, а также при цитировании материалов «Вестник «МЕДСИ» ссылка на журнал обязательна. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ No. ФС77-34959 от 13 января 2009 г.

№6 январь – март 2010


2 | Вестник «МЕДСИ» |

Миссия «МЕДСИ» «МЕДСИ» несет ответственность перед своими пациентами: >> За применение наиболее современных, эффективных и безопасных методов диагностики и лечения; >> За соблюдение высоких морально-этических норм и конфиденциальность лечебного процесса. «МЕДСИ» несет ответственность перед своим коллективом: >> За обеспечение достойных и безопасных условий работы, медицинского обслуживания, справедливой заработной платы и возможности для профессионального роста. «МЕДСИ» несет ответственность перед своими акционерами: >> За финансовый успех учреждения, внедряя эффективное управление, стратегическое планирование и грамотный маркетинг. «МЕДСИ» несет ответственность перед государством: >> За внесение своего вклада в оздоровление нации, улучшение качества и продолжительности жизни граждан.

№6 январь – март 2010

Доверяя медицинскому центру «МЕДСИ» самое ценное – здоровье, наши пациенты могут быть уверены в беспрекословном исполнении принципов, сформулированных в Миссии «МЕДСИ». Наша основная задача – осуществление своевременной профилактики, информативной диагностики и качественного лечения пациентов


Юбилей | Вестник «МЕДСИ» | 3

Всемирно известному академику, директору Института пульмонологии, профессору Александру Григорьевичу Чучалину – 70 лет

Дорогой Александр Григорьевич! От всей души поздравляем Вас, профессора, академика, главного специалиста Министерства здравоохранения, директора Института пульмонологии и нашего консультанта, с  70-летним юбилеем. Желаем Вам, прекрасному человеку и  ученому, хорошего здоровья. Когда-то Вы, уважаемый Александр Григорьевич, организовали команду врачей, которая провела первую в стране успешную пересадку легких, а теперь строите новый Институт пульмонологии. Желаем успехов во всех ваших начинаниях. И, конечно же, счастья, удачи и творческого долголетия! Коллектив сотрудников «МЕДСИ»

№6 январь – март 2010


4 | Вестник «МЕДСИ» | Новости «МЕДСИ»

НОВОСТИ  «МЕДСИ» Президент Всемирного общества геронтологов, профессор медицины Кристоф Де Жажер сотрудничает с «МЕДСИ»!

В феврале по приглашению Научного совета «МЕДСИ» медицинский центр посетил известный европейский медик, директор Европейского института старения, вице-президент Общества терапевтов Европы, президент Всемирного общества геронтологов, профессор медицины Кристоф Де Жажер с супругой. Визит был очень плодотворным. По его итогам планируется активное сотрудничество с его институтом по проблемам ранней диагностики, сохранения здоровья и предотвращения раннего старения. В «МЕДСИ» уверены, что это сотрудничество будет взаимно полезным. У нас, как и у французов, есть свои ноу-хау, которые будут вложены в общую копилку. Профессор медицины Кристоф Де Жажер уже 25 лет занимается регулированием обмена гормонов, №6 январь – март 2010

витаминов, ферментов, улучшением самочувствия, омоложением. Но у него, например, нет технологии по выведению солей тяжелых металлов и токсинов, накопленных вследствие плохой экологии, нормализации и оптимизации после этого всех обменных процессов. Зато у наших специалистов здесь есть огромный 30-летний опыт.

Профессор медицины Кристоф Де Жажер, несмотря на свою огромную занятость (после записи к нему на консультацию приема нужно ждать 6 месяцев), идет на сотрудничество с «МЕДСИ». Он считает, что объединение технологий «МЕДСИ» и Европейского института старения позволит создать центр, какого еще нет в Европе. K


Новости «МЕДСИ» | Вестник «МЕДСИ» | 5

Состоялись заседания ученого совета и этического комитета В феврале состоялось заседание Ученого совета. Председатель Научного совета «МЕДСИ», профессор Г.А. Коновалов отчитался о проделанной работе. «МЕДСИ» выиграло очень крупный грант в области кардиологии и начало научную работу по лечению тяжелых форм атеросклероза совместно с Российским кардиологическим научным центром, возглавляемым Евгением Ивановичем Чазовым. Работа идет успешно. На первом этапе лечились очень тяжелые пациенты, которым обычно помогают традиционными методами, такими как аортокоронарное шунтирование. К сожалению, пока не существует лекарственных препаратов, которые эффективно снижали бы уровень

липопротеина (а), который является причиной как тромбозов, так и прогрессирующего атеросклероза. Известные лекарственные препараты, которые эффективно снижают уровень общего холестерина, к сожалению, на него не действуют. В «МЕДСИ» впервые начали применять сорбент, который селективно может удалять из кровотока этот вредный патологический компонент. Сейчас в этом направлении ведется дальнейшая работа для того, чтобы показать Министерству здравоохранения возможности эффективного лечения тяжелых форм атеросклероза при помощи этих технологий. Кроме того, профессор Г.А. Коновалов рассказал о программе ле-

чения тяжелых форм рака, которую «МЕДСИ» ведет вместе с институтом академика Ворожцова и Московским онкологическим институтом. Была получена поддержка Научного совета в дальнейших исследованиях технологий, которые позволяют удалять соли тяжелых металлов из организма. В рамках Ученого совета состоялось заседание Этического комитета, который после отчета, доклада и обсуждения этих исследований не нашел этических возражений и поддержал проведение таких исследований, как абсолютно важных, необходимых и не противоречащих этическим нормам. K

Всем миром против атеросклероза 26 января состоялось заседание национального общества по изучению атеросклероза, на котором присутствовали известные ученые, профессора из многих российских регионов. Активное участие в его работе принимали сотрудники медицинского центра «МЕДСИ». Собравшиеся выслушали лекции

по изучению и практике атеросклероза. В том числе лекцию профессора Г.А. Коновалова «Экстракорпоральные методы лечения рефрактерных дислипидемий», которая вызвала большой интерес. Национальное общество по изучению атеросклероза сейчас активно развивается. На заседании было

представлено много новых исследований по перспективам диагностики и лечения атеросклероза, являющегося главной причиной смерти в нашей стране, особенно среди молодых работоспособных людей. В Российское общество атеросклероза недавно влились подобные общества из стран СНГ. K

Ранняя диагностика – будущее медицины С 25 по 28 февраля в Мюнхене состоялась Международная конференция по ранней диагностике и предотвращению заболеваний – первая конференция на эту тему в подобном формате. На ней вы-

ступали ученые из разных стран мира. Больше всего из США, Израиля, Германии, Англии, Японии. Были доклады и из других стран, в том числе из России. Тема конференции очень актуальна для

медицинского центра «МЕДСИ». В Мюнхен выезжал профессор Г.А. Коновалов, председатель Научного совета «МЕДСИ». Сейчас в «МЕДСИ» создается Отделение check-up, для успешной работы №6 январь – март 2010


6 | Вестник «МЕДСИ» | Новости «МЕДСИ»

которого очень важна ранняя диагностика. Конференция в Мюнхене продемонстрировала, что ее тема вызывает огромный интерес у врачей всего мира. Там были приведены данные о том, насколько выгодна ранняя диагностика, и не только в медицинском плане. Трудно переоценить ее экономический эффект – она позволяет сохранить огромные деньги, которые идут на медицину у страховых компаний, у государства. Если на должном уровне заниматься ранней диагностикой – не понадобится строить огромное количество высокотехнологичных центров. Люди будут заранее знать об угрожающих им опасных заболеваниях, соответственно будут заниматься эффективно профилактикой, что сохранит огромные сред-

ства. Ранняя диагностика важна и для медицинской практики, и для общественной, социальной жизни людей. Множество докладов на конференции было посвящено генетике – уже с рождения можно определить генетическую карту ребенка и знать, к чему он предрасположен. Следовательно, можно применить эффективные меры профилактики. Мало того, генетические исследования могут показать, по какому сценарию будет протекать возможное заболевание, какие лекарственные препараты будут эффективны или наоборот. Интересно, что на открытии конференции был показан фрагмент из художественного фильма, повествующего, как при рождении ребенка по капле крови узнали его будущее и спрогнозировали, что, если,

не зная генетики, все оставить, как есть – он умрет в 32 года. Зато, зная генетические особенности и предрасположенности, можно устранить опасность, и этот человек проживет без болезней долгую и счастливую жизнь. Все это выглядело очень красиво и убедительно, а в фильме блестяще играли ведущие актеры США. Кстати, в «МЕДСИ» уже год как всем желающим делают генетическую карту, позволяющую получить знания о предрасположенности к тому или иному заболеванию – будь то сердечно-сосудистые болезни, онкология, болезни легких и другие заболевания. Медицинский центр «МЕДСИ» и дальше будет уделять приоритетное внимание такому медицинскому направлению, как ранняя диагностика. K

«МЕДСИ» предлагает полное обследование Открытие нового корпуса «МЕДСИ» на Белорусской позволит медицинскому центру выйти на новый уровень диагностики, существенно повысить ее качество. И дело не только в том, что закуплено и установлено самое высокотехнологичное оборудование (компьютерный томограф, магнитно-резонансный томограф, много другой техники) – к работе на этом оборудовании удалось привлечь ведущих специалистовдиагностов и врачей. Очень часто у людей, которые обращаются в «МЕДСИ», самым большим дефицитом является время. Новый отдел экспресс-диагностики позволит решить эту проблему. Теперь есть возможность пройти обследование за 4–6 часов, а более полноценное – за сутки. Последнее включает обследование на компьютерном томографе, магниторезонансном томографе с проведением гастроскопии, колоноскопии под наркозом – то есть полное обследование. Также введены специализированные программы, выявляющие факторы риска рака, болезней сердца, болезней органов дыхания, аллергических заболеваний и органов №6 январь – март 2010

пищеварения. Если в результате будет выявлена опасность возникновения тех или иных заболеваний – ведущими специалистами, профессорами будут даны рекомендации, как этого избежать. А при выявлении самих заболеваний будет проводиться эффективное лечение. Кроме того, в новом корпусе открывается Центр боли, которым руководит профессор А.Б. Данилов. Здесь будет проходить параллельная работа многих

специалистов в виде консилиумов для того, чтобы разобраться и наиболее эффективно устранить причину боли, а не только заниматься симптоматическим лечением болевого синдрома. Это абсолютно новая технология работы. И, конечно же, в новом корпусе будут заниматься не только диагностикой, но и лечением. Здесь откроется комфортный стационар. K


Интервью | Вестник «МЕДСИ» | 7

Идти вперед и верить в удачу! Председатель Совета директоров АФК «Система» Владимир Петрович Евтушенков дал большое интервью для радиостанции «Эхо Москвы». В студии программы «Большой дозор» обсуждались проблемы бизнеса и науки, проблемы «утечки мозгов» и привлечения специалистов, говорилось об инновациях в технологичных отраслях, в том числе медицине. Предлагаем вам отрывок беседы. – Какую роль, по вашему мнению, должно играть государство в привлечении и удержании кадров для науки и технологичных отраслей? – Государство должно обеспечить несколько важных фундаментальных вещей. Во-первых, систему образования. Во-вторых, систему подготовки и переподготовки кадров. В-третьих, финансирование особо рисковых венчурных вещей или софинансирование. В-четвертых, необходимо открытое информационное пространство. Если ты делаешь что-то в изоляции, ничего не получится, потому что мысль сегодня не имеет границ… – Разве сегодня мы не имеем этого? – И да, и нет. Привожу пример. Мы все говорим, что у нас система здравоохранения отсталая, плохая, что лучше не лечиться в России. Многие, имея деньги, просто берут билет и едут за границу, в ту же Германию. Это происходит совсем не потому, что там опытнее люди. У нас, пожалуй, уникальных специалистов гораздо больше, чем там. Но там есть технологии лечения. Человек и машина, аппарат – очень хорошо связаны технологически. Почему у нас этого нет? Потому что мы последние 20 лет были изолированы. Учреждения здравоохранения были на голодном пайке, они не могли участвовать в международных симпозиумах, конференциях, где люди обменивались мнениями, знаниями. Они не переподготавливались для работы на новом оборудовании. Многие даже не учили английский язык. – Можно сказать, что мы сами себя изолировали? – К сожалению... сами себя изолировали и варились в собственном соку. А мир медицинский, как и многие другие области, за 20 лет технологически ушел далеко вперед. Я даже сейчас не буду перечислять, сколько всего нового появилось. В результате, многие вещи стали для нас проблемными. В то время как для них это никакая не проблема, все легко. Вот в чем причина. Вы скажете – кто запрещал? Да никто не запрещал. Но никто и не разрешал. – Есть ли у компании и у страны человеческие ресурсы для того, чтобы ликвидировать технологическую отсталость? – Вы же понимаете, ничто ниоткуда не появляется и не исчезает бесследно. Естественно, все сообразно и в соответствии с ресурсами. И мы еще долго будем от-

ставать только по одной простой причине: ресурсная база всех российских компаний значительно отстает от аналогичных компаний западных или глобальных компаний. Это, конечно, наша беда. И на исправление ситуации нужно время. Поэтому я считаю, что абсолютно справедливо и абсолютно правильно мы сейчас все заговорили об инновациях. Я думаю, что это единственный шанс попробовать, будем говорить грубо, приблизиться вплотную в этой гонке к лидеру. Может получиться, а может и не получиться. Все зависит от людей. Как только человек говорит: «Мы работаем нормально», с ним надо расставаться. Человек должен быть всегда неудовлетворен. Он должен быть в постоянном движении, в постоянном поиске. Самоуспокоенности в таком тяжелом деле, как бизнес, быть не должно. Там, где она возникает, все – наступил застой. – Если с инновациями не получится, то почему? – Легче сказать, что должно сыграть, чтобы получилось. Чтобы не получилось, можно ничего не делать, и не получится. Нужно очень много трудиться, плюс еще удача. Возьмите, отмотайте года полтора назад или два – часто вы слышали слово «инновации»? Сегодня это становится, скажем так, квинтэссенцией. Никто не может сегодня называться передовой компанией или лучшей компанией, или динамично развивающейся компанией, если он не думает об инновациях. – Что вы хотите этим сказать? – Если подходить к этому делу непрофессионально, без какого-то первоначального опыта – это та черная дыра, через которую может утечь столько, что мама, не горюй. Мы уже это видели. Сколько утекало в Советском Союзе в эту черную дыру? Мы видели крах крупных иностранных компаний, которые в погоне за инновациями тратили огромные деньги. На самом деле, все, конечно, должно быть сбалансировано. Это не самоцель. Но, в любом случае, я считаю, что определенный поворот в этом направлении совершился, и дальше мы обречены на то, чтобы каждый день, как тот муравей, закреплять успех и карабкаться дальше или потерпеть в этом вопросе неудачу, которая будет очень болезненной. K №6 январь – март 2010


8 | Вестник «МЕДСИ» | Интервью

Рост и качество

Президент ЗАО «Группа компаний «МЕДСИ» И.Г. Салита: «Мы становимся прибыльными» От всей души поздравляем Игоря Гавриловича Салиту с 50-летним юбилеем! Желаем успехов, здоровья и удачи – Вы возглавили компанию «МЕДСИ» в июне прошлого года, а до этого не занимались бизнесом, связанным с медициной. Как вы чувствуете себя в новой роли? – Переходить из одной индустрии в другую всегда интересно. Тем более что медицина – особенная отрасль. Обычно все построено на технологии, а люди являются приложением к технологическому процессу. В медицине, наоборот, технологии дополняют то, что делают врачи. В медицине первичен врач. Врач – это тот человек, который непосредственно решает проблемы пациентов, без врача ничего не происходит. Это очень серьезное отличие медицины. Тем не менее, если говорить о медицине как о бизнесе, а не как об искусстве, то, чтобы зарабатывать, здесь нужны те же управленческие решения, системы, принципы. В любом бизнесе должны быть стратегия, финансовые модели, планирование, организация процесса, контроль, учет и анализ. Поняв специфику конкретного бизнеса, в принципе можно переходить из отрасли в отрасль. Примеров таких успешных переходов довольно много. Я надеюсь, что не разочарую акционеров и команду, к которой я присоединился. – Как вы оцениваете перспективы этого нового для вас бизнеса? – Прежде всего, хочу сказать, что я пришел в компанию, потому что верю: частная медицина имеет огромный потенциал в России. За последние 20 лет уровень жизни людей вырос. Многие обзавелись машинами, квартирами и так далее. Люди живут все достойнее, и они хотят жить таким образом дольше, хотят оставаться здоровыми, чтобы наслаждаться тем, что получили. При этом важно не просто жить долго, важно качество жизни, которое напрямую зависит опять же от здоровья. – Тем не менее в большинстве своем люди в нашей стране не слишком заботятся о своем здоровье. – Есть два типа отношения к своему здоровью. В первом случае начинают лечиться, когда уже нет другого выхода – заболели и надо решить проблему. Такое поведение свойственно в основном тем, у кого денег не очень много. Более обеспеченные люди, которые заработали и накопили какие-то средства, уже поняли, что можно и нужно инвестировать не только в недвижимость, цен№6 январь – март 2010

ные бумаги или предметы антиквариата – самое главное нужно инвестировать в здоровье! И число таких людей в России будет только расти. Сейчас мы видим самоесамое начало формирования коммерческого рынка медицины. Хотя, я думаю, нехорошо говорить «коммерческого», потому что в России с этим связано очень много негатива. Давайте говорить – частная высококачественная медицина. Рынок здесь огромный. – Каковы его размеры по вашим оценкам? – В любой стране медицина является одним из самых больших рынков, он всегда намного больше, скажем, рынка шоколада, напитков или других продуктов питания. В России он составляет около 80 млрд долл. – колоссальный рынок! При этом половину суммы составляют лекарства, а остальное – это медицинские услуги, в том числе частные и государственные. Частные медицинские услуги составляют примерно 8 млрд долл. – это по предварительным данным за 2009 год. Эти данные примерно похожи на 2008 год (различные аналитики считают, что в 2009 году рынок почти не рос, хотя до этого он рос постоянно). Надо понимать, что в таких условиях, построив компанию даже с небольшой долей рынка в 5–10%, уже можно рассчитывать на солидные обороты. Мы сейчас, по сути дела, являемся самой крупной медицинской частной компанией в России с оборотом в 5 млрд руб. (около 2% рынка). Это означает, что «МЕДСИ» с самыми лучшими врачами и современными технологиями является хорошей управленческой командой и при поддержке АФК «Система» должна нацеливаться на то, чтобы занять от 5 до 10% рынка. То есть мы говорим о компании потенциально с миллиардным оборотом. Мы строим самую успешную и лучшую на рынке медицинскую компанию. – Как происходит это строительство? – Во-первых, мы консолидируем существующие активы. У нас есть клиники первичного приема, Американский Медицинский Центр, Корпорация Семейной Медицины, наш флагман «МЕДСИ» на Белорусской и, безусловно, наша гордость «МЕДСИ-II» – это педиатрический центр, к которому мы сейчас подключаем одну из клиник первичного приема на Добрынинской. Все эти клиники должны стать неотъемлемой частью единой сете-


Интервью | Вестник «МЕДСИ» | 9

вой технологии оказания медицинских услуг. Во-вторых, нам нужно расти быстрее рынка, при этом сохраняя и наращивая качество медицинских услуг и клиентского сервиса. Вот наша задача на ближайшее время. – Какие сложности на этом пути? – Главная сложность консолидации не в юридической сфере, а в том, что приходится сливать различные культуры. Когда строился, допустим, «Медэкспресс», там создавалась определенная профессиональная, человеческая и бизнес-культура. Теперь, когда мы присоединяем «Медэкспресс» ко всему остальному, оказывается, что люди говорят по-разному об одних и тех же вещах, имеют разную систему ценностей. Для «Медэкспресса» в свое время самым главным был рост количества клиник. В то время как для «МЕДСИ» на Белорусской главным было качество оказываемых услуг. Эти разные менталитеты и подходы объединить в одно очень сложно. Люди, конечно, не любят перемены, они привыкли работать так, как работали всегда, и им это нравилось. И вдруг им говорят: «Надо меняться». Теперь для нас важны не рост и не качество отдельно – для нас важно и то, и другое вместе. Надо и расти быстро, и повышать качество медицинской помощи и клиентского сервиса. При этом сделать так, чтобы все развитие осуществлять на собственные средства. То есть зарабатывать деньги и инвестировать их в бизнес – в качество, в новые технологии, в обучение персонала, в лучших врачей. – Насколько, по-вашему, важен клиентский сервис? – Говорят, что театр начинается с вешалки. Так вот клиника – она тоже с вешалки начинается: поздоровались с вами или не поздоровались? Чисто на входе или грязно? С этого начинаются ощущения человека, который пришел, который доверяет нам свое здоровье. Чистота помещений, приветливость и профессионализм персонала тоже оказывают лечебное воздействие и не менее важны, чем какие-то необыкновенные технические средства. В конце концов, 90% обращений покрываются традиционными 20-ю медицинскими специальностями, а все остальное – это экзотика. Люди везде болеют примерно одним и тем же и примерно одинаково. Все обусловлено, как известно, в основном окружающей средой и генетикой. – А музыка в коридорах и аквариумы с рыбками – тоже, повашему, нужны в современной клинике? – Я считаю, что клиника должна быть храмом здоровья. Ведь человек приходит с какой-то болью, с каким-то страхом, и нужно с первых его шагов в клинике создать уют, ощущение уверенности в том, что он пришел в правильное место, здесь ему помогут. Это очень важно. И на будущее я не исключаю, что у нас будут и более шикарные интерьеры, и пианисты сидеть в фойе. Почему нет? – Теперь о сегодняшнем дне. Новый корпус «МЕДСИ» уже работает? – Новый корпус «МЕДСИ» начал работать в марте. Его открытие – большое событие для наших пациентов, врачей и медперсонала. Но это только начало масштабной реконструкции клиники на Белорусской, потому что после того, как мы полностью запустим ее в эксплуатацию, начнем следующий этап – модернизацию первого корпуса. Мы хотим, чтобы качество ремонта и отделки соответ-

ствовало второму корпусу, чтобы было полное ощущение, что это одна клиника. Снаружи они выглядят как единое здание. То же самое должно быть внутри. Там должно быть так же просторно, удобно, светло, с хорошими системами вентиляции, кондиционирования, освещения. Мы изменим состав кабинетов: сделаем акцент на более высокотехнологичной, более современной медицине, на том, чтобы организовать площадки для практикующей профессуры. Я думаю, что какое-то время эта клиника останется нашим флагманом, то есть лицом нашей компании. Нам очень важно быть здесь на высоте. – Каковы экономические показатели компании? – Хорошая новость заключается в том, что уже в этом году при условии выполнения плана мы будем прибыльной компанией и начнем возвращать деньги акционерам. – В кризисное время поток клиентов уменьшился? Каковы ваши наблюдения? – Первый, можно сказать, полный кризисный год – это 2009-й. В 2009 году ГК «МЕДСИ», благодаря своей стратегии, работе управленческой команды и самоотверженной качественной работе врачей, смогла увеличить оборот на 30%. В кризисном году, когда все упали или, в лучшем случае, остались на прежних позициях, Группа Компаний «МЕДСИ» выросла на 30%. В этом году рост продолжается. Результаты января показывают, что мы продолжаем расти такими же темпами дальше. – Если коснуться профессионализма врачей – кто занимается их отбором, подготовкой? В «МЕДСИ» ведь хотят работать очень многие… – Все хотят работать в «МЕДСИ» – это точно. Я могу рассказать, как у нас вскоре будет организован отбор врачей. Сейчас мы создали медицинский комплекс, в который входят три департамента: главных специалистов, стандартов и качества и третий – департамент развития. Департамент главных специалистов – это как раз то новое, что мы создаем, и то, что поможет повысить качество нашей работы. При медицинском комплексе мы создадим Медицинский совет. Этот Медицинский совет будет состоять из главных врачей всех клиник, и он будет утверждать главных специалистов. Таким образом, сначала в этом Медицинском совете будут только главные врачи, но со временем там будут появляться главные специалисты. Главные специалисты – это наши практикующие врачи. Как исключение, это могут быть врачи, которые работают у нас по совместительству. Лучшие из них имеют шанс быть выбранными Советом главных врачей, на должность главного специалиста – признанного авторитета для врачей этой специальности, работающих у нас. Главный специалист будет иметь свою практику как врач, но после приема пациентов, он будет продолжать работу уже не в медицинском кабинете, а в офисе. Он как раз и будет следить за тем, чтобы у нас работали лучшие врачи – для этого будут проводиться аттестация, оценка, составляться планы развития, переобучения и пр. У нас уже в первом полугодии появится, как минимум, 3 главных специалиста, а к концу года у нас будет уже 6 главных специалистов. Лучшие будут бороться за места главных специалистов – это очень почетная и, кроме того, хорошо оплачиваемая работа. Они же будут отвечать за выработку и применение единых стандартов лечения. Не важно, в какую клинику R №6 январь – март 2010


10 | Вестник «МЕДСИ» | Интервью

вы придете – на Белорусскую или в клинику первичного приема на Ленинградке, или в Красногорске – везде вы получите одинаковую медицинскую помощь. Если вы пришли в клинику, которая называется «МЕДСИ», – все должно делаться по единым стандартам: и врачи должны быть одинаково хорошие, и технологии должны быть везде одинаковые. И никакой самодеятельности. – Подобная система, с опорой на главных специалистов, гденибудь в России еще действует? – Насколько я знаю, подобной системы в таких масштабах, как мы собираемся внедрить, в России пока нет. Ведь мы хотим, чтобы все это работало не только в пределах Москвы, но и вообще по всей стране, где у нас 12 филиалов. – В прошлом много говорилось об усовершенствовании деятельности клиники и введении электронных карт. Каковы успехи в этой области? – Мы сейчас практически не используем рукописных карт. Все врачи умеют пользоваться компьютерами. У нас везде установлено одинаковое программное обеспечение. Эта система позволяет ввести всю информацию о пациенте, включая симптоматику, диагноз, назначения. К сожалению, в соответствии с российским законодательством, мы вынуждены потом это распечатывать и вклеивать в карту – такого нет больше нигде в мире. Стратегию «МЕДСИ», о которой я рассказал выше, невозможно осуществить без хорошей информационной системы. К сожалению, то, что есть у нас на рынке, с точки зрения информационных медицинских систем отстает от той же Америки лет на 30. Наша система – регистрации и отчетности – это первое поколение. В Америке сейчас работают медицинские системы пятого поколения. Это экспертные системы – введя туда определенные симптомы, врач начинает получать варианты диагноза. Компьютер выдает возможные варианты лечения, при этом учитывая специфику больного и предыдущую его историю болезни, склонность к аллергии и пр. Врач, выбирая между какими-то методами лечения, которые позволены в рамках данного диагноза, видит, что человек может себе позволить по своей страховке. Экспертные системы – это важный помощник, который позволяет повысить производительность труда врача. И что самое главное – существенно уменьшить количество врачебных ошибок. – Когда же у нас будут действовать подобные системы? – В Америке 30 лет назад появились первые системы, которые мы внедряем сейчас. Но сегодня в России все происходит в разы быстрее. Проблема заключается лишь в том, что производители этих информационных систем пока не готовы приходить в Россию и адаптировать свои системы под российское законодательство. Тем не менее в этом году мы собираемся выбрать партнера и начать инвестировать в такую систему. И если нам повезет, если мы выберем правильного партнера и будем хорошо работать, через 5 лет мы получим такого уровня систему, уже адаптированную для России. Одновременно мы говорим сейчас о внедрении телемедицины. Врач в Барнауле и в Москве будет видеть одну и ту же картинку, скажем, компьютерной томографии, флюорографии или анализа. В данном случае №6 январь – март 2010

смысл «теле» – удаленный. Получение консультаций на значительном расстоянии – одно из важных значений телемедицины. – Как и кем будут приниматься решения о внедрении новых технологий лечения в «МЕДСИ»? – Если сами врачи будут считать, что они должны применять новые технологии, мы это будем всячески поддерживать. Если им будет достаточно их рук и лекарственных препаратов, значит, будем ограничиваться этим. Мы не хотим диктовать врачам, как лечить. Поэтому там, где нужны высокие технологии, там будут высокие технологии. У нас уже есть самые высокие технологии в центре экстракорпоральной медицины, мы ими гордимся. Профессор Г.А. Коновалов – это наша звезда, председатель Научного совета. Он играет очень серьезную роль в формировании нашей стратегии и политики, в развитии медицинской концепции и т. д. Центр профессора Г.А. Коновалова – это первая ласточка будущей медицинской суперкомпании. – Профилактика в медицине не так прибыльна, как, скажем, различные хирургические вмешательства. Как вы относитесь к профилактической медицине? –Я не доктор и не определяю, как лечить. Моя задача – обеспечить докторам возможность для нормальной хорошей работы. А уж как лечить, резать или не резать – мы не будем говорить об этом. Мы не будем говорить докторам: «Вы знаете, что-то мы мало зарабатываем, давайте перестаньте лечить насморк – будем всем операции от гайморита делать». Нет, это нонсенс. На этом большую компанию не построишь. Может быть, на этом можно построить какой-то кооператив. Мы же строим компанию полного цикла медицинского обслуживания и хотим, чтобы люди были здоровы на самом деле. Вот, например, у нас есть свои фитнес-центры, бывшие «Олимпик-стар». И это неслучайно. В нашей стратегии все начинается с так называемой «зоны здоровья», в которую входят фитнес и система check-up. На Западе культура check-up – уже достаточно развита. У нас она только зарождается. По сути дела, для того чтобы осуществить свою мечту – жить долго и качественно, нужно не так много – следует вести здоровый образ жизни и раз в год, а после 40 лет лучше 2 раза в год, сделать checkup. То есть пройти комплексную проверку состояния здоровья. Если у человека есть генетическая предрасположенность к каким-то заболеваниям, то центр профессора Г.А. Коновалова позволяет нам определить ее и рекомендовать человеку делать check-up с определенной специализаций либо в онкообласти, либо в области кардио-, либо других. Лично я делаю check-up обязательно, и уже много лет. Сейчас в «МЕДСИ». – Про «МЕДСИ» можно сегодня сказать, что это клиника широкого профиля? – Мы оказываем качественную медицинскую помощь по всем основным специальностям. «МЕДСИ» – это сетевая полноэтапная медицинская компания с отличными врачами, медперсоналом и современным оборудованием. Только работая таким образом, можно осуществить нашу стратегию и стать ведущей медицинской компанией в России. K Александра ЕГОРОВА


Клинические рекомендации | Вестник «МЕДСИ» | 11

Синдром диффузного альвеолярного кровоизлияния

Александр Григорьевич ЧУЧАЛИН, д.м.н., профессор, академик РАМН, главный внештатный специалист эксперт-терапевт Минздравсоцразвития России, заместитель председателя Научного совета, консультант медицинского центра «МЕДСИ» Научно-исследовательский институт пульмонологии

С

индром диффузного альвеолярного кровоизлияния (СДАК) в отечественной литературе представлен отрывочно, что явилось одной из причин, побудивших написать обзор по данному актуальному вопросу внутренней медицины. В клинике Института пульмонологии накоплен опыт по ведению больных с синдромом Вегенера, синдромом Гудпасчура, гемосидерозом и некоторыми другими редкими формами патологии легких; данный обзор – это попытка автора обобщить свой личный опыт по диагностике и лечению больных с диффузным альвеолярным кровоизлиянием, которые наблюдались в разное время. Путь к диагнозу СДАК и его нозологической принадлежности был сложным и порой растянут во времени. Однако с течением времени, по мере того как внедрялись компьютерная томография органов грудной клетки, бронхоальвеолярный лаваж, методы лабораторной диагностики и приобретаемый клинический опыт, диагноз удавалось поставить в более сжатые сроки. В определении СДАК выделяют три симптома: кровохарканье, одышка и анемия, иначе говоря, характерным признаком СДАК являются появления триады указанных симптомов. Однако следует оговориться, что более чем в 30% случаев, даже при выраженном кровоизлиянии в просвет альвеол, симптом кровохарканье может отсутствовать; примесь крови устанавливается при проведении бронхоальвеолярного лаважа (Collard H.R., Schwarz M.I.). Патологоанатомические изменения при СДАК характеризуются повреждением капилляров альвеол, артериол, венул; результатом этого повреждения является депонирование эритроцитов в интерстициальной тка-

ни легких и в просвете альвеол. Большая группа заболеваний, при которых может развиваться СДАК; разнообразные по своей природе и клиническим проявлениям, они условно могут быть подразделены на три группы. Первая группа заболеваний, для которых характерно развитие легочного капиллярита; вторая группа объединена в связи с развитием синдрома острой дыхательной недостаточности, возникающего вследствие диффузного альвеолярного повреждения. Наконец третья группа заболеваний – кровоизлияние ограничено интерстициальной тканью легких, отсутствуют признаки воспалительной реакции легочной ткани (bland hemorrhage). В таблицах, представленных ниже, приводится список заболеваний, в течение которых может развиваться диффузное альвеолярное кровоизлияние (СДАК). Таблица 1 а. Список заболеваний, при которых СДАК развивается вследствие капиллярита Синдром Бехчета (Bechet) Криоглобулинемия Нефропатия IgA Гранулематоз Вегенера (Wegener) Пурпура Геноха-Шенлейна (Henoch-Schonlein) Очаговый иммунный гломерулонефрит Синдром Гудпасчура (Goodpasture) Полимиозит Первичный антифосфолипидный синдром Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Лекарственные средства: ретиноиковая кислота, дифенилгидантоин, тиоурацил Идиопатический легочный гемосидероз → №6 январь – март 2010


12 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации

Рис. 1. Ранние признаки легочного капиллярита. В альвеолярной перегородке наблюдается скопление эритроцитов и нейтрофилов

Рис. 2. Морфологические изменения при легочном капиллярите

Трансплантация гематопоетических клеток Инфекционный эндокардит Легочная трансплантация

ческая классификация СДАК имеет также и клиническое значение. Клиническая практика свидетельствует о том, что наиболее тяжело протекают те формы СДАК, которые сопровождаются диффузным повреждением

Клиническая практика свидетельствует о том, что наиболее тяжело протекают те формы СДАК, которые сопровождаются диффузным повреждением легких. Подобный клинический вариант часто сопровождается развитием респираторного дистресс-синдрома Таблица 1 б. Список заболеваний, при которых развивается ограниченное кровоизлияние (bland hemorrhage) Синдром Гудпасчура (Goodpasture) Системная красная волчанка Антикоагулянты Идиопатический легочный гемосидероз Лептоспироз Митральный стеноз Легочная вено-окклюзионная болезнь Таблица 1 в. Список заболеваний, при которых СДАК развивается на фоне острого повреждения легких Острые инфекционные заболевания нижнего отдела дыхательных путей Острый респираторный дистресс-синдром взрослых Полимиозит Системная красная волчанка Лекарственные средства: амиодарон, кокаин, нитрофураны, пенициламин, сиролимус и другие Инфарктная пневмония Легочный капиллярный гемангиоматоз Туберозный склероз Представленная выше классификация построена на основе морфологических изменений альвеол, капилляров и интерстициальной ткани. Принципиально выделены те формы СДАК, при которых доминируют капиллярит, диффузное повреждение легких, и им противостоит морфологический вариант кровоизлияния в просвет альвеол при отсутствии признаков воспалительной реакции соединительной ткани легких. Морфологи№6 январь – март 2010

легких. Подобный клинический вариант часто сопровождается развитием респираторного дистресс-синдрома; больные нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких. У каждого больного с СДАК появляются признаки дыхательной недостаточности. Как уже выше обсуждалось, наиболее тяжелые ее проявления бывают при диффузном поражении легких, в то время как при других морфологических вариантах СДАК синдром дыхательной недостаточности может контролироваться с помощью лекарственных средств. Световая микроскопия выявляет заметное расширение капилляров за счет отека и некроза альвеолокапиллярной стенки. В интерстиции скопление нейтрофилов (показано стрелками). Альвеолярная поверхность заполнена эритроцитами (диффузное альвеолярное кровоизлияние). Световая микроскопия выявляет диффузное альвеолярное повреждение, характерное для респираторного дистресс-синдрома. Альвеолярные перегородки отечны, но без признаков воспалительной реакции; в просвете альвеол можно видеть гиалиновые мембраны, а также скопление эритроцитов. Клинические проявления синдрома диффузного альвеолярного кровоизлияния сопровождаются развитием целого ряда характерных симптомов, изменениями, выявляемыми при проведении лабораторной диагностики и имидж-диагностики. Однако не должно складываться впечатления о том, что диагностический процесс достаточно прост и ясен. Путь к диагнозу всегда у этой категории больных достаточно сложен, в первую очередь потому, что СДАК является одним из проявлений


Клинические рекомендации | Вестник «МЕДСИ» | 13

Рис. 3. Морфологические изменения, которые характерны для диффузного повреждения легких

других болезней, порой достаточно сложных в своих клинических проявлениях. Наиболее часто СДАК проявляется при синдромах Вегенера, Гудпасчура, микроскопическом полиангиите, приеме определенных ле-

го заболевания, список которых был приведен в табл. 1 а–в. Так, при синдроме Вегенера можно наблюдать развитие седловидного носа и асептические полости в легких, выявляемых при проведении рентгенографии органов грудной клетки; при синдроме Гудпасчура выраженные признаки анемии и поражения почек и т. д. Физикальное обследование при СДАК не выявляет характерных признаков. Если обнаруживаются аускультативные феномены, то их появление связано, как правило, с васкулитом, гранулематозом легких. Лабораторные данные носят неспецифический характер. Обращает на себя внимание ускорение СОЭ, что обусловлено основным системным заболеванием (системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, полимиозит и другие); снижается гематокрит, часто наблюдается лейкоцитоз. Некоторые формы СДАК сопровождаются развитием легочно-почечных проявлений. У такой категории больных выявляются признаки фокального некротизирующегося гломерулонефрита: повышается концентрация в плазме крови креатинина,

В большинстве клинических случаев для развития СДАК характерно острое начало и развитие триады признаков: кашель, кровохарканье и одышка. Эти клинические признаки развиваются на фоне основного заболевания карственных средств, включая кокаин, трансплантации стволовых клеток и легких. Болезнь часто начинается достаточно остро, т. е. в течение первой недели больные, как правило, обращаются за врачебной помощью. Основными жалобами являются кашель, кровохарканье и одышка, интенсивность которой возрастает при физической нагрузке. В большинстве случаев вышеперечисленные жалобы протекают на фоне повышенной температуры тела. Хотя диагностическая значимость одышки и кровохарканья достаточно высока, однако специфичность этих признаков не относится к высокой степени вероятности СДАК. Первые мысли, которые приходят врачу, относятся к области тромбоэмболии в систему легочной артерии, осложнениях, возникающих при пневмониях, и других заболеваниях легких. Более чем у трети больных с СДАК кровохарканье отсутствует, но оно может быть подтверждено при проведении бронхоальвеолярного лаважа. Одышка может достигать крайней степени тяжести, угрожая жизни больного, этой категории больных необходимо по жизненным показаниям проводить искусственную вентиляцию легких. Выше уже обсуждался вопрос о развитии СДАК на фоне диффузного повреждения легких. Таким образом, начало болезни может протекать достаточно драматично, требуя проведения неотложных реанимационных мероприятий. В большинстве клинических случаев для развития СДАК характерно острое начало и развитие триады признаков: кашель, кровохарканье и одышка. Эти клинические признаки развиваются на фоне основно-

в анализах мочи обнаруживают эритроциты, лейкоциты, белок. Исследование вентиляционной функции легких порой бывает затруднено из-за выраженной гипоксемии и дыхательной недостаточности. Обструктивный характер нарушения вентиляционной функции легких встречается при микроскопическом полиангиите, при других формах легочной патологии, при которой развивается СДАК, чаще всего регистрируется нарушение диффузионной функции легких. Тяжесть течения заболевания может коррелировать с выраженностью гипоксемии, поэтому рекомендуется проводить пульс-оксиметрию при первичном обследовании больного и в последующем мониторировать сатурацию кислорода, особенно при ухудшении дыхательной функции больного человека. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является облигатным методом обследования больных с СДАК. Рентгенография не выявляет изменений строго специфичных для СДАК, как правило, выявляют новые очаговые изменения, диффузные изменения альвеолярного пространства. При динамическом наблюдении за этой категорией больных выявляют нарастающие признаки легочного фиброза. Компьютерная томография выявляет более характерные диффузные изменения у больных СДАК. На приведенной томограмме отчетливо прослеживается феномен «матового стекла», очаговые тени носят сливной характер. В подобной клинической ситуации всегда возникает необходимость проводить дифференциальный диагноз с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии. → №6 январь – март 2010


14 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации

Рис. 4. Компьютерная томограмма больного с диффузным альвеолярным кровоизлиянием

У больных с кровохарканьем, одышкой и при отсутствии признаков тромбоэмболии в систему малого

скулиты, разнообразная по своим клиническим проявлениям группа заболеваний соединительной ткани, митральный стеноз. Клиническое обследование больного с СДАК требует тщательного анализа тех симптомокомплексов, которые могут подтверждать проявления системного васкулита, заболевания соединительной ткани и т. д. В этом плане особую роль играет оценка иммунологического статуса с поиском маркеров тех или иных заболеваний. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела при развитии СДАК появляются у больных с синдромом Вегенера и микроскопическом полиангиите. Цитоплазматические антитела (C-ANCA), которые определены с помощью иммунофлюоресценции, и антипротеиназные 3-антитела строго специфичны для гранулематоза Вегенера (Lenclud C., De Vuyst P., Dupont E., Depierreux M., Ketelbant P., Goldman M SO – Chest 1989 Aug; 96 (2):345–7.; Bosch X., Lopez-Soto A., Mirapeix E., Font J., Ingelmo M., Urbano-Marquez А.). Перинуклеарные антитела с антимиелопероксидазной специфичностью (anti-MPO ELISA) рассматривают-

в диагностическом алгоритме СДАК особое место занимают системные васкулиты, разнообразная по своим клиническим проявлениям группа заболеваний соединительной ткани, митральный стеноз круга кровообращения необходимо проводить бронхоскопию, сочетая с бронхоальвеолярным лаважом. В случаях развития СДАК бронхоальвеолярный лаваж имеет высокую диагностическую ценность. Если сравнить примесь крови в первой и последующих порциях лаважной жидкости, то интенсивность ее прокрашивания кровью будет возрастать от первой к последующим порциям, т. е. альвеолярная порция лаважной жидкости будет содержать большую примесь крови, тем самым отражая диффузное альвеолярное кровоизлияние. Диагностический алгоритм включает тщательно собранный анамнез, физикальное обследование, рентгенологическое исследование в первую очередь органов грудной клетки, серологические исследования, предполагается также проведение биопсии легких, которая должна прояснить причину развития диффузного альвеолярного кровоизлияния и его морфологический вариант. В сборе анамнеза необходимо уделить особое внимание лекарственным средствам, которые принимал больной до того, как развился СДАК. Среди наиболее частых лекарственных средств, приводящих к развитию кровоизлияния в просвет альвеол, числятся: амиодарон, нитрофураны, пеницилламин, сиролимус, пропилтиоурацил, а также кокаин. Высокий фактор риска развития СДАК у больных с острым респираторным дистресс-синдромом взрослых, последовавшим после перенесенного инфекционного заболевания дыхательных путей, после трансплантации стволовых клеток, трансплантации легких. Наконец в диагностическом алгоритме СДАК особое место занимают системные ва№6 январь – март 2010

ся как иммунологический тест, специфичный в постановке диагноза микроскопического полиангиита или же синдрома Чадж-Страус. Положительный титр антител к базальной мембране гломерул рассматривается как высокочувствительный иммунологический тест в постановке диагноза синдрома Гудпасчура. Серологическая диагностика при системной красной волчанке включает исследование комплемента и его компонентов. СКВ характеризуется развитием гипокомплентемии, положительным титром антинуклеарных антител и антител к ДНК. При развитии СДАК необходимо также провести исследование антифосфолипидных антител: антитела к кардиолипину, IgG, IgM anti-β2-glycoprotein I и антитела к коагулянтам. Наконец, у больных, перенесших инфекционное заболевание, необходимо исследовать антистрептококковые антитела, включая антистрептолизин О, гиалуронидазу, провести исследование крови на стерильность для исключения септического процесса. Диагностический алгоритм при развитии СДАК предполагает проведение рентгенологического исследования, бронхоальвеолярного лаважа. Эти диагностические процедуры и их значимость обсуждались выше. СДАК относится к области сложных диагностических алгоритмов. Особую группу составляют больные, у которых развилось диффузное альвеолярное кровоизлияние, но при этом в клинической картине отсутствуют какие-либо значимые признаки системного заболевания. Обследуя больных подобного рода, необходимо исключить лекарственные средства как причинный


Клинические рекомендации | Вестник «МЕДСИ» | 15

фактор развития СДАК, а также токсические субстанции, проникшие в организм человека через дыхательные пути. Описаны больные с СДАК, который развился у них после приема кокаина. Среди факторов риска кровоизлияния в альвеолы также числятся коагулопатии, респираторный дистресс-синдром. В диагностике СДАК необходимо исходить из того, что капиллярит может носить изолированный характер. Так описаны больные с синдромом Гудпасчура с положительным титром антител к базальной мембране гломеру, но без признаков глемерулонефрита (Tobler A., Schurch E., Altermatt H.J.). Изолированный легочный капиллярит с положительными и отрицательными P-ANCA наблюдался у отдельных больных на протяжении значительного периода времени, и при этом не было отмечено его трансформации в системный васкулит (Bosch X., Lopez-Soto A., Mirapeix E., Font J., Ingelmo M., Urbano-Marquez A.). Идиопатический легочный гемосидероз – это диагноз исключения. Диагноз должен быть подтвержден биопсией легких. Гемосидероз встречается как в детской, так и во взрослой популяции. У детей он протекает с выраженными симптомами целиакии и повышением уровня IgA. У взрослых гемосидероз протекает по типу изолированного капиллярита, иммунные комплексы отсутствуют. В терапевтических программах больных с диффузным альвеолярным кровоизлиянием ведущая роль отводится глюкокортикостероидам. При тяжелых формах СДАК рекомендуется прибегать к пульс-терапии: метилпреднизолон в дозе от 500 до 2000 мг в сутки в течение 5 дней и в последующем переход на прием внутрь. В тех случаях, когда терапия оказывается малоэффективной, рассматривается вопрос о назначении циклофосфамида или азатиоприна. Описан положительный опыт применения плазмафереза

и внутривенного введения иммуноглобулина (Savage C.O., Pusey C.D., Bowman C., Rees A.J., Lockwood C.M.). Из экспериментальных методов лечения следует обратить внимание на сочетанное применение солюмедрола и аминокапроновой кислоты: оба лекарственных средства вводились посредством внутривенной инфузии (Wanko S.O., Broadwater G., Folz R.J., Chao N.J.). Эта комбинированная терапия была применена у больных, у которых СДАК развился после аллогенной трансплантации. K

Литература 1. Collard HR; Schwarz MI. Diffuse alveolar hemorrhage. Clin Chest Med. – 2004, Sep. – 25 (3):583–92. 2. Lenclud C., De Vuyst P., Dupont E., Depierreux M., Ketelbant P., Goldman M. Wegener's granulomatosis presenting as acute respiratory failure with anti-neutrophil-cytoplasm antibodies. Chest. – 1989, Aug. – 96 (2):345–7. 3. Bosch X., Lopez-Soto A., Mirapeix E., Font J., Ingelmo M., UrbanoMarquez A. Antineutrophil cytoplasmic autoantibody-associated alveolar capillaritis in patients presenting with pulmonary hemorrhage // SO – Arch Pathol Lab Med. – 1994, May. – 118 (5):517–22. 4. Tobler A., Schurch E., Altermatt H.J. Im Hof V Anti-basement membrane antibody disease with severe pulmonary haemorrhage and normal renal function. Thorax. – 1991, Jan. – 46 (1):68–70. 5. Savage C.O., Pusey C.D., Bowman C., Rees A.J., Lockwood C.M. Antiglomerular basement membrane antibody mediated disease in the British Isles 1980-4. Br Med J (Clin Res Ed). – 1986, Feb. – 1:292 (6516):301–4. 6. Wanko S.O., Broadwater G., Folz R.J., Chao N.J. Diffuse alveolar hemorrhage: retrospective review of clinical outcome in allogeneic transplant recipients treated with aminocaproic acid. Biol Blood Marrow Transplant. – 2006, Sep. – 12 (9):949–53.

№6 январь – март 2010


16 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

МЕСТО НЕЙРОСТЕРОИДА ПРЕГНЕНОЛОНА В НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ: ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ И ПАТОГЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ

Кристоф Де Жажер, профессор медицины, директор Европейского института старения, вице-президент Общества терапевтов Европы, президент Всемирного общества геронтологов, Париж

Реферат Стероиды, присутствующие в нервных тканях, синтезируются из эндокринных желез (стероидные гормоны) и путем местного синтеза (нейростероиды). Очевидно, что нейростероиды также синтезируются в мозгу и периферических нервах человека. Информации об изменениях уровня стероидов в мозге стареющего человека не так много. Нейроактивные стероиды, синтезирующиеся в нервной ткани и называемые нейростероидами, участвуют в пролиферации, дифференциации, развитии и выживаемости нервных клеток. Нейростероиды также участвуют в контроле ряда поведенческих, нейроэндокринных и метаболических процессов, таких как регулирование приема пищи, двигательная активность, сексуальная активность, агрессивность, тревога, депрессия, температура тела и кровяное давление. Доказано, что прегненолон, прегненолона сульфат (ПРЕГС) и основной нейростероид увеличивают нейронную активность путем угнетения ГАМК-эргической и стимуляции глутаматергической нейротрансмиссии. Прегненолона сульфат также является мощным модулятором сигма-рецепторов типа 1 [1]. Было сделано предположение, что эти действия прегненолона сульфата лежат в основе его нейрофармакологических эффектов, в особенности его воздействия на процессы памяти и развитие нейродегенеративных заболеваний. В данной статье мы обобщаем имеющиеся данные о существовании, нервноанатомическом распределении и биологической активности этих нейростероидов, особенно прегненолона, и его возможной функции в профилактике первичного старения мозга. Ключевые слова: нейростероиды, прегненолон, прегненолона сульфат, память, болезнь Альцгеймера, профилактика старения мозга. №6 январь – март 2010

Abstract TSteroids found in the nervous tissues are synthesized from the endocrine glands and by local synthesis (neurosteroids). It is obvious, that neurosteroids are synthesized also in human brain and nerves. Information about alterations of the steroid level in the brain of ageing humans is rather limited. Neuroactive steroids called neurosteroids, which are synthesized in the nervous tissue, are involved in proliferation, differentiation, development and survival of the nervous cells. Neurosteroids also contribute to regulation of several behavioral, neuroendocrine, and metabolic processes, such as regulation of food intake, motor performance, sexual activity, aggression, anxiety, depression, body temperature, and blood pressure. It was demonstrated that pregnenolone, pregnenolone sulphate (PREGS) and basic neurosteroid enhance neuron activity thorough inhibition of GABA-ergic and stimulation of glutamatergic neurotransmission. Pregnenolone sulphate is also a potent modulator of type 1 sigma-receptors (1). It was hypothesized that these activities of pregnenolone sulphate underlie its neuropharmacological effects, especially, its impact on memory processes and development of neurodegenerative diseases. In this article we summarize available data on the prevalence, neuro-anatomical distribution, and biological activity of these neurosteroids, especially, pregnenolone, and its potential role in the prophylaxis of primary ageing of the brain. Key words: neurosteroids, pregnenolone, pregnenolone sulphate, memory, Alzheimer diseases, prevention of brain ageing.


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 17

С

тероидные гормоны (производные холестерола) синтезируются, главным образом, в эндокринных железах (надпочечниках, половых железах или плаценте). Однако нервная система, а именно нейроны и глиальные клетки, обладают способностью синтезировать de novo «нейростероиды» из холестерола: данный процесс называется нейростероидогенезом. Эти нейростероиды играют основную роль в работе нервной системы, способствуя нейрогенезу, пролиферации зародышевых нервных клеток, регенерации аксонов, миелинизации, нейропротективному действию и борьбе с нейронным апоптозом. Они также влияют на аппетит, поведение, тимусные и когнитивные функции. Прегненолон и прегненолона сульфат являются основными нейростероидами не только потому, что они являются предшественниками всех стероидных составляющих, но также из-за их собственных воздействий, необходимых для правильного функционирования нервной системы. Прегненолона сульфат является главным нейромедиатором систем синаптической передачи посредством ГАМК и глутамата, а также системы холинергиче-

ной системы, в частности, на нейронную возбудимость и модуляцию систем вторичных мессенджеров [2–4]. Также следует отметить, что нервная система (центральная или периферическая) представляет собой важный участок синтеза стероидных гормонов, называемых нейростероидами. Нейроны и глиальные клетки обладают не только способностью к преобразованию циркулирующих стероидных предшественников в нейроактивные стероиды, но и способностью самостоятельно синтезировать их de novo из холестерола [1]: этот процесс называется нейростероидогенезом. Нейростероиды, производимые нейронами и глиальными клетками, действуют паракринным или аутокринным (негеномическое действие) образом на мембранные рецепторы данных нервных клеток [5]. Их воздействия происходят за более короткое время, чем геномические действия стероидных гормонов: продолжительность действия составляет примерно от 1 мин. до часа. Определение нейростероида требует двух основных свойств: значительной устойчивости в нервной системе при отсутствии стероидогенеза, осуществляемого пери-

Все стероидные гормоны млекопитающих образуются из холестерола посредством «перекрестного» гормона, или «материнского» гормона, прегненолона. он необходим для правильного функционирования нервной системы и организма в целом ской передачи нервного импульса с высвобождением ацетилхолина. В данной статье мы рассматриваем центральную роль прегненолона в нервной системе и его воздействия на когнитивные функции, старение мозга и его профилактику, а также на патогенез некоторых неврологических заболеваний. Место нейростероида прегненолона в нервной системе: физиологическая роль и патогенные действия Стероидные соединения (производные холестерола) вначале относились к стероидным гормонам, вырабатываемым эндокринными железами: надпочечниками, половыми железами и плацентой. Обычно они начинают функционировать при активации таких внутриклеточных регулирующих рецепторов (нуклеарных), как факторы транскрипции, что отражает выраженную вариабельность генов. Так как эти стероиды функционируют посредством гормонального пути, производятся эндокринными железами и переносятся кровотоком, то их квалифицируют как «стероидные гормоны» [1]. Они функционируют через внутриклеточные рецепторы, которые активизируют в ядре клеток факторы транскрипции, производя действие, называемое «геномикой». Процессы геномики происходят довольно долго, и их действие по времени может занять от нескольких дней до нескольких месяцев. Однако недавно в многочисленных работах были выявлены быстрые мембранные воздействия (примерно до миллисекунды) некоторых стероидов на уровне нерв-

ферическими эндокринными железами (железами надпочечников, половыми железами и плацентой), и выражения и активации энзимов, участвующих в их синтезе с помощью нервной системы. Первым этапом нейростероидогенеза является митохондриальный этап, осуществляемый периферическим бензодиазепиновым рецептором (ПБР). Он состоит в инкорпорировании холестерола благодаря действию ПБР во внутреннюю мембрану митохондрии для возможности его преобразования в прегненолон под действием энзима, расщепляющего боковую цепь цитохрома P450: P450 side chain cleavage (P450scc) [6, 7]. P450scc таким образом преобразует холестерол в прегненолон. Все стероидные гормоны млекопитающих образуются из холестерола посредством «перекрестного» гормона, или «материнского» гормона, прегненолона. Последний играет решающую роль, являясь не только предшественником всех стероидных соединений, синтезируемых эндокринными железами и нервной системой, но и, благодаря его собственным воздействиям, необходим для правильного функционирования нервной системы и организма в целом. Прежде всего, нас интересует центральная роль прегненолона в нервной системе в качестве нейростероида и его воздействие на старение мозга, его профилактику и патогенез некоторых неврологических заболеваний I Общие сведения о нейростероидах I-a. Определения Стероидные соединения (производные холестерола) вначале относились к стероидным гормонам, выра- → №6 январь – март 2010


18 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

батываемым эндокринными железами (надпочечниками, половыми железами и плацентой) и переносимым кровотоком. Обычно их действия приписываются активации внутриклеточных нуклеарных рецепторов, которые действуют как факторы транскрипции для регуляции выражения сильного разнообразия генов. Эти действия, называемые геномическими, происходят очень медленно (от нескольких минут до нескольких месяцев) и ограничиваются транскрипцией генов и синтезом белковых веществ [1]. Термин «нейростероид», введенный в 1980-е годы [8], применяется для тех же стероидных соединений, но производимых de novo в нервной системе из клеточного холестерола или его производных. Термин «нейростероиды», таким образом, относится не к отдельной химической категории стероидов, а к месту их синтеза – центральной и периферической нервной системе. Накопление этих соединений в нервной системе не зависит от стероидогенеза, осуществляемого периферическими эндокринными железами [4]. Одна и та же молекула, например прогестерон, может считаться

бранные эффекты являются быстрыми (от миллисекунды до секунды), что, в частности, затрагивает процессы нейронной возбудимости и изменения системы вторичных мессенджеров [1–4]. Многочисленные фармакологические и поведенческие исследования доказали воздействие нейростероидов на различные функции нервной системы [1, 5, 10], включая регенерацию аксонов (Koenig (Кёниг), 1995), миелинизацию [5], нейропротективное действие и борьбу с нейронным апоптозом [5, 11, 12], развитие [13], стресс [14], тревогу [15], депрессию [16] и память [17]. Нейростероиды, а именно ДГЭА, вызывают нейрогенез и пролиферацию зародышевых нервных клеток [5]. Они также участвуют в ноцицепции. Учитывая влияние этих различных факторов (главным образом, нейронный апоптоз) в возникновении заболеваний мозга, особенно нейродегенеративных, можно сделать вывод о том, что нейростероиды играют главную роль в старении мозга, его профилактике и патогенезе этих неврологических заболеваний.

Нейростероиды, а именно ДГЭА, вызывают нейрогенез и пролиферацию зародышевых нервных клеток. Они также участвуют в ноцицепции. нейростероиды играют главную роль в старении мозга, его профилактике и патогенезе этих неврологических заболеваний стероидным гормоном, если она выработана периферическими эндокринными железами (в данном случае – половыми железами и плацентой), или нейростероидом, если она вырабатывается клетками нервной системы. Периферические стероидные гормоны не способны проникать через гематоэнцефалический барьер, но на уровне сплетений сосудистых оболочек глаза существуют мембранные переносчики, способствующие проникновению в головной мозг некоторых стероидных сульфатов [9]. Первые доводы в пользу внутрицеребрального синтеза стероидов были приведены в 1980-х годах при обнаружении некоторых стероидов, а именно дигидроэпиандростерона (ДГЭА) или прегненолона (ПРЕГ), в центральной нервной системе в количествах, значительно превышающих их содержание в периферической крови, в том числе и после адреналэктомии. Со времени тех первых экспериментальных опытов многочисленные исследования позволили продемонстрировать внутрицеребральный синтез стероидов, включающий, в частности, ДГЭА, ПРЕГ, а также их производные – сульфатные сложные эфиры (СПРЕГ и СДГЭА) или 7-гидроксилы (7-OH- ПРЕГ и 7-OH- ДГЭА), прогестерон (ПРОГ), дезоксикортикостерон и их 5-восстановленные метаболиты, и 3-5-тетрагидропрогестерон (3, 5-THПРОГ), также именуемый как «аллопрегненолон» (Алло). Нейроактивные стероиды, синтезируемые нейронами и глиальными клетками, оказывают паракринное действие (но иногда и аутокринное) на мембранные рецепторы нервных клеток [5]. Оказываемые ими мем№6 январь – март 2010

Рисунок 1. Пути биосинтеза нейростероидов Нейростероидогенез осуществляется из холестерола, производимого нервной клеткой. Первый энзим этого пути биосинтеза (P450scc) является митохондриальным, холестерол сначала инкорпорируется во внутреннюю мембрану митохондрия под действием тримерного комплекса, периферического бензодиазепинового рецептора. Большая часть других энзимов биосинтеза нейростероидов является микросомными. -S означает сульфатный нейростероид; ПРЕГ: прегненолон DOC: диоксикортикостерон; DHP: дигидропрогестерон; ДГЭА: дигидроэпиандростерон; DHT: дигидротестостерон. (энзимы указаны серым цветом); P450scc: цитохром P450 side chain cliveage; HST: гидроксистероид сульфотрансфераза; HSD: гидроксистероид дегидрогеназы; OHase: гидроксилаза; 5a-R: 5a редуктаза. Cholestérol THDOC 3α-HSD

P450scc 5α-R

DOC

DHDOC

21-CHase PREG-S

HST Sulfatase

PREGNENOLONE

3β-HSD

Progestérone

5α-R

DHDOC DHP 3α-HSD

P450c17

HST DHEA-S

Sulfatase

DHEA

3β-HSD

P450c17

Alloprégnanolone

Androsténedione 17β-HSD Testostérone 5α-R

3α-Androstanediol

3α-HSD

DHT

aromatase Estradiol


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 19

ропептидом (ODN), воздействующим на центральный бензодиазепиновый рецептор, триаконтатетранейропептидом (TTN), воздействующим на периферический бензодиазепиновый рецептор, и вазотоцином, действующим на -подобный рецептор V1 [21]. Нейростероиды существуют в двух формах: свободной или связанной (сульфатной). В свободной форме они могут проходить сквозь липидные мембраны, а их наличие во внеклеточной среде ткани зависит только от выражения и регуляции различных синтезирующих энзимов этой ткани. В связанной форме они не могут проходить через мембраны клеток при помощи простой диффузии, вызывая активный механизм секреции сульфатных стероидов с помощью транспортеров. Нужно заметить, что синтез нейростероидов уменьшается с возрастом из-за хронического стресса (а именно, при депрессивных синдромах, в состоянии сильного стресса), воспалительных патологий и нейродегенеративных заболеваний [5], что показывает их воздействие на старение мозга и патогенез некоторых неврологических заболеваний.

I-b. Биосинтез нейростероидов Нейростероиды вырабатываются нейронами и глиальными клетками нервной системы и паракринным образом действуют на мембранные рецепторы нервных клеток [5]. Все нейростероиды вырабатываются из холестерола, производимого напрямую из ацетата нейронами и глиальными клетками нервной системы. В биосинтезе нейростероидов участвуют многочисленные митохондриальные и микросомные энзимы (рис. 1). Нейростероидогенез осуществляется посредством холестерола, производимого нейроном или глиальной клеткой (рис. 1). Первый этап нейростероидогенеза реализуется благодаря тримерному комплексу: периферическому бензодиазепиновому рецептору (ПБР). ПБР позволяет инкорпорировать холестерол во внутреннюю мембрану митохондрия нервной клетки для того, чтобы преобразовать его в прегненолон под действием энзима, расщепляющего боковую цепь цитохрома P450 митохондрия: P450 side chain cleavage (P450scc) [6, 7]. Необходимый для биосинтеза нейростероидов P450scc

Все нейростероиды вырабатываются из холестерола, производимого напрямую из ацетата нейронами и глиальными клетками нервной системы. В биосинтезе нейростероидов участвуют многочисленные митохондриальные и микросомные энзимы присутствует во многих участках мозга человека: миндалинах, хвостатом ядре, мозжечке, мозолистом теле, гиппокампе, таламусе, спинном мозге… [18]. Использование агонистов ПБР позволяет увеличить внутримозговой синтез прегненолона и таким образом потенциально стимулировать нейростероидогенез in vitro и in vivo [19]. Стероидогенный острый регуляторный белок (STAR) является необходимым для транслокации холестерола в митохондрий [20]. Большинство других энзимов биосинтеза нейростероидов являются микросомными. Биосинтез нейростероидов регулируется в нервной системе посредством нейромедиаторов и нейропептидов, а также мелатонина [21]. Так, у животного биосинтез нейростероидов замедляется под влиянием гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) посредством рецепторов ГАМКA, нейропептида Y через рецепторы Y1. Напротив, этот биосинтез стимулируется октадеканей-

I-c. Локализация энзимов биосинтеза нейростероидов Большинство энзимов, необходимых для биосинтеза стероидов, присутствующих в надпочечных железах, половых железах и плаценте, были обнаружены с помощью иммуногистохимии – или гибридации in situ – во многих участках нервной системы у животного и человека [22, 23]. Как правило, эти энзимы, выделяемые нейронами и глиальными клетками [5]. Табл. 1 показывает локализацию в нервной системе энзимов, необходимых для биосинтеза нейростероидов. Локализация в мозге энзимной системы, необходимой для биосинтеза нейростероидов, позволяет объяснить их местное и регионарное действие. Так, клетки Пуркинье, основные нервные клетки мозга, были определены в качестве основного участка синтеза нейростероидов, а именно ПРЕГ, аллопрегненолона, про-

Таблица 1. Локализация в нервной системе энзимов, необходимых для биосинтеза нейростероидов Энзим

Необходимый для синтеза (неисчерпывающий)

P450scc

ПРЕГ,АП, ДГЭА, Прогестерон

3-HSD

АП, прогестерон

5-редуктаза 3-HSD P450c17

Определение в мозге

Определение в спинном мозге

ARNm; белок; Активность

ARNm; белок; активность

ARNm; белок;

Белок

Активность

Активность

АП

ARNm; белок

ARNm

АП

Белок; активность

-

ARNm; белок

ARNm; белок; Активность

ДГЭА

Распределение энзимов биосинтеза прегненолона (ПРЕГ), аллопрегненолона (АП), ДГЭА и прогестерона у некоторых млекопитающих и у человека. ARNm: определение мессенджера ARN с помощью гибридизации in situ; белок: определение с помощью иммуногистохимии.

№6 январь – март 2010


20 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

гестерона и эстрадиола [24]. Эти нейростероиды таким образом играют основополагающую роль в дендритном росте, спиногенезе и синаптогенезе. Они также способствуют совместно с действием таких нейротрофических факторов, как нейротрофический фактор головного мозга (BDNF), выживанию и развитию этих клеток Пуркинье [24]. I-d. Способ действия и роль нейростероидов Стероидные гормоны разносятся по организму с кровотоком и эндокринным путем осуществляют воздействие на внутриклеточные рецепторы, участвующие в геномических действиях стероидов. Напротив, нейростероиды паракринным и/или аутокринным образом напрямую воздействуют на клетки нервной системы по двум возможным уровням: или на внутриклеточные рецепторы, участвующие в геномических действиях стероидных гормонов, или на мембранные рецепторы, действующие как аллостерические модуляторы. Эти мембранные рецепторы включают глицинергические рецепторы [25], ГАМКA [3], мускариновые [26], никоти-

ной), различающихся по наличию дегидроэпиандростерона (ДГЭА) или дегидроэпиандростерон сульфата (ДЭАС), лежащих в основе их когнитивного воздействия на память [33]. Прегненолон (ПРЕГ) быстро преобразуется в 20 бета-дигидропрегненолон (20 бетаДГПРЕГ), который может быть самой активной молекулой [33]. Впрочем, несвязанные стероиды могут проходить через гематоэнцефалический барьер и накапливаться в некоторых участках мозга, объясняя роль половых и надпочечных стероидных гормонов в нейронной и глиальной регуляции. Наконец, по причине их липофильного характера нейростероиды способны при большой концентрации (нефизиологически) оказывать неспецифические воздействия, изменяя жидкое состояние клеточных мембран, и, исходя из этого факта, свойства мембранных рецепторов. Передача информации на уровне мозга является возможной благодаря этой системе синаптической передачи и центральной роли рецепторов-ингибиторов типа

нейростероиды паракринным и/или аутокринным образом напрямую воздействуют на клетки нервной системы по двум возможным уровням: или на внутриклеточные рецепторы или на мембранные рецепторы новые [27], NMDA [25], серотонинергические (5-HT3) и сигма () рецепторы [28, 29]. Аллостерическое действие нейростероидов на мембранные рецепторы может различаться в зависимости от нейростероида, нейронного окружения, общего состава рецептора в субъединице и концентрации нейростероида. Таким образом, множество нейростероидов являются аллостерическими модуляторами синаптических рецепторов ГАМКA [1], каналов, проницаемых ионами хлора (и бикарбонатами), и соединений олигомерического комплекса субъединиц , , , , p и t. Подтип 122 представлен в большинстве участков центральной нервной системы [30], а также в нервных клетках спинномозгового ганглия [31]. Нейростероиды подтипа 5,3-уменьшенные обладают самым сильным действием на эти рецепторы ГАМКA. Таким образом, аллопрегненолон и прегненолона сульфат являются самыми мощными нейростероидами-модуляторами рецепторов ГАМКA. Второй основной целью нейростероидов, а именно прегненолона сульфата, являются глутаматовые рецепторы, главным образом NMDA-рецепторы, состоящие из нескольких субъединиц NR, которые лежат в основе множественных когнитивных воздействий этих нейростероидов. Также сульфатные нейростероиды (аллопрегненолона сульфат и прегненолона сульфат) обладают самым мощным действием на NMDA-рецепторы, действием, которое может различаться в зависимости от их расположения в мозге и субъединиц их состава [32]. Нейростероиды могут осуществлять воздействие в двух формах: свободной или связанной (сульфат№6 январь – март 2010

ГАМКA и рецепторов, упрощающих передачу информации, какими являются глутаматовые рецепторы, а именно NMDA-рецепторы. Нейростероиды действуют, главным образом, через синаптические рецепторы. Нейростероиды играют основную роль в нервной системе, осуществляя различные действия в зависимости от нейростероида и участвующих зон спинного или головного мозга [1, 5, 10]. Они вызывают нейрогенез, в частности на ранних стадиях нейронного развития, и пролиферацию зародышевых нервных клеток [5]. Другие различные неврологические функции нейростероидов включают аксональную регенерацию [34], миелинизацию [5, 34], нейропротективное действие и борьбу с нейронным апоптозом [(5, 11, 12], развитие [13]. И наконец, нужно отметить, что внутрицеребральный уровень нейростероидов значительно снижается с возрастом. Учитывая роль указанных различных факторов (и особенно нейронного апоптоза) в возникновении многочисленных заболеваний мозга, в частности нейродегенеративных, нейростероиды играют центральную роль в старении мозга и патогенезе этих неврологических заболеваний. Таким образом, в течение последних десятилетий исследования в области нейростероидов позволили выявить их психофармакологическое воздействие на функции организма, особенно подверженные влиянию процесса старения, включая память, тревогу, реакцию на стресс, сон и их нейропротективные действия. Снижение внутрицеребрального уровня нейростероидов, возможно, имеет отношение к некоторым нейродеге-


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 21

неративным заболеваниям. Понятие о нейроактивных нейростероидах, стероидах, синтезируемых нервной системой и воздействующих на нее, действительно, является новым знанием, которое открывается перед нами и отличается от материала, изучаемого классической эндокринологией. II. Прегненолон II-a. Основные сведения Нервная система (центральная или периферическая) является важным участком синтеза нейростероидов у человека [1, 10]: нейроны и глиальные клетки могут преобразовывать циркулирующие предшественники стероидов в нейроактивные стероиды, но также и синтезировать их сами de novo из холестерола. На периферическом уровне прегненолон является предшественником стероидных гормонов, синтезирующихся естественным путем эндокринными железами: надпочечниками, половыми железами и плацентой, из холестерола. Таким же образом, на церебральном уровне прегненолон является базовым «нейрогормоном»,

II-b. Роль прегненолона Роль прегненолона в нейронном развитии У новорожденных ПРЕГ, связанный или с несвязанный с ДГЭА [5], играет центральную роль в синаптическом образовании, развитии дофаминергической системы и биосинтезе нейропептида Y [40], нейронного гормона, имеющего орексигенные свойства, при термогенезе, а также имеет анксиолитический и седативный, антиноцицептивный эффект, который может играть определенную роль в центральной регуляции артериального давления. Нигростриарная система состоит из черной субстанции (или locus niger) и полосатого тела (или striatum, которое состоит из хвостатого ядра, скорлупы и прилежащего ядра – nucleus accumbens). Эти ядра основных ганглиев, главным нейромедиатором которых является дофамин, образуют сложную сеть, объединенную с корой головного мозга, таламусом и мозжечком. Мунеока и др. (Muneoka et al) показали, что введение ПРЕГ крысам в неонатальный период значительно увеличивало синтез синапсина I в нигростриарной систе-

На периферическом уровне прегненолон является предшественником стероидных гормонов, синтезирую щихся естественным путем эндокринными железами: надпочечниками, половыми железами и плацентой из холестерола естественным химическим предшественником, лежащим в основе синтеза всех других нейростероидов. Его биосинтез из холестерола требует присутствия энзима, расщепляющего боковую цепь цитохрома P450 митохондрия: la P450 side chain cleavage (P450scc). Его связанная (сульфатная) форма требует действия энзима: гидроксистероидной сульфотрансферазной (HST) сульфатазы. Трансформация прегненолона в прогестерон происходит благодаря энзиму 3b – гидроксистероид дегидрогеназе (3b-HSD). Наконец, преобразование прегненолона в дегидроэпиандростерон (ДГЭА) требует каталитического действия цитохрома P450c17. Эти различные энзимы были выявлены с помощью иммуногистохимии или гибридизации in situ в мозгу человека [1]. Нужно отметить, что обычно наличие прегненолона сульфата не наблюдается у взрослой крысы или мыши [35]. В мозгу человека ПРЕГ вместе с ДГЭА представлены больше всего: их внутрицеребральный уровень от 7 до 9 раз превышает сывороточные значения, контрольные пробы местного синтеза [10, 36, 37]. Как и у других гормонов, производство ПРЕГ уменьшается с возрастом: синтез ПРЕГ падает более чем на 60% между 35 и 75 годами, особенно у мужчин [38, 39]. Вероятно, ПРЕГ играет основную роль в многочисленных физиологических и патологических процессах, особенно в старении мозга. Однако трудности анализа и внутрицеребрального определения количества данного нейростероида у некоторых экземпляров животных оправдывают, по мнению некоторых авторов, осторожность при толковании и экстраполяции результатов.

ме у взрослых особей – волокнистого фосфопротеина, играющего основную роль в освобождении синаптических пузырьков; транспортера дофамина (DAT); и нейромедиаторов, нейропептида Y и динорфина A (эндогенного агонист-пептида морфийных рецепторов, или опиоидов) (40). На ранних стадиях неонатального периода ПРЕГ также стимулирует образование новых нейронов: этот процесс будет продолжаться в гиппокампе и во взрослом возрасте (41). Прегненолон, нейротрофика и нейропротективное действие в центральной нервной системе По-видимому, прегненолон играет основную роль в многочисленных физиологических и патологических процессах, особенно в старении мозга. ПРЕГ и СПРЕГ, так же как и другие нейростероиды (ДГЭА, СДГЭА, прогестерон, аллопрегненолон), обладают нейропротективными действиями, которые наблюдались на моделях in vitro и in vivo при нейронной токсичности, вызываемой возбудителями в виде аминокислот (глутамат, NMDA) или -амилоидными пептидами. Таким образом, ПРЕГ у мышей защищает клетки гиппокампа от апоптоза, вызываемого глутаматами и амилоидными пептидами, и уменьшает повреждения нейронов из-за патологического изменения костного мозга, обеспечивая более быстрое восстановление моторных функций [12]. ПРЕГ осуществляет эти нейропротективные действия непосредственно на поврежденных нейронах костного мозга и/или путем его преобразования в прогестерон, другой нейростероид нейропро- → №6 январь – март 2010


22 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

тективного действия. Впрочем, ПРЕГ также обладает положительным действием на синтез и стабилизацию нейронного цитоскелета, связываясь с белками, ассоциированными с микротрубочками типа 2 (MAP-2) [42, 43]. Таким образом, ПРЕГ способствует росту нейронов и их пластичности, действуя совместно с фактором роста нервов [44]. Однако наблюдались и необычные воздействия ПРЕГ. Так как ПРЕГ стимулирует NMDA-рецепторы и тем самым способствует нейротрансмиссии, он может упрощать глутамат-зависимую нейротоксичность, ПРЕГ в больших дозах считается потенциальным конвульсивным агентом из-за его воздействия на гиппокамп, зону височной эпилепсии [45]. Прегненолон, нейромедиатор центральной нервной системы ПРЕГ является основным нейромедиатором систем синаптической трансмиссии, зависимой от ГАМК и от глутамата, а также системы холинэргической нейротрансмиссии с высвобождением ацетилхолина.

в частности прегненолон, изменяют активность ионотропных глутаматных рецепторов и рецепторов ГАМКA, а также церебральную синаптическую трансмиссию [47, 48]. Метаболиты прогестерона, аллопрегненолона и прегненолона стимулируют рецепторы ГАМКA. Напротив, ПРЕГ способствует нейронной активности, так как он является негативным модулятором рецепторов ГАМКA и стимулятором глутаматергической нейротрансмиссии, активируя рецепторы NMDA глутаматом [49, 50]. ПРЕГ также является мощным модулятором сигма-рецепторов типа 1, вырабатываемых глиальными клетками и нейронами [35]. ПРЕГ, таким образом, тормозит высаливание норэпинефрина нейронами гиппокампа путем модуляции их сигма-рецепторов типа 1 [46, 51]. Однако действие этого нейростероида на данные рецепторы изменяется в зависимости от субъединиц их состава [52]. Положительное действие прегненолона на NMDA-рецепторы считается превалирующим, если нейростероид предшествует действию глутамата на данный рецептор. Наоборот, прегненолона сульфат

Глутаминовая кислота (или глутамат) является активным нейромедиатором, наиболее распространенным в центральной нервной системе. Глутамат активизирует ионотропные рецепторы AMPA, NMDA и каинатные рецепторы, а также метаботропные В правильном функционировании синаптической трансмиссии нервной системы существует основное равновесие между ГАМК-зависимой тормозящей системой и глутамат-зависимой возбуждающей системой [46]. Y-аминомасляная кислота (ГАМК) является основным тормозным нейромедиатором церебральной нервной системы, а более точно – центральной нервной системы. Впрочем, она имеет нейротрофическое действие. Основной рецептор этого тормозного нейромедиатора мозга, рецептор ГАМКA, является целью множества фармакологических молекул первостепенной важности, а именно анастезических и aбензодиазепиновых веществ. Закрепление ГАМК на его рецепторе вызывает его открытие и приток ионов хлора, возникающий из-за гиперполяризации мембраны. Глутаминовая кислота (или глутамат) является активным нейромедиатором, наиболее распространенным в центральной нервной системе. Глутамат активизирует ионотропные рецепторы AMPA, NMDA и каинатные рецепторы, а также метаботропные рецепторы. Глутамат играет основную роль в церебральных функциях обучения и запоминания. NMDA-рецепторы, которые уменьшаются с возрастом, участвуют в процессах обучения, запоминания и бодрости, а рецепторы ГАМК способствуют расслаблению, замедлению умственной деятельности, спокойствию и сну. Изменение равновесия между этими 2 системами способствует возникновению некоторых нейропсихиатрических патологий [46]. Некоторые нейростероиды, №6 январь – март 2010

(3альфа5бетаS) может тормозить на некоторых условиях NMDA-рецепторы [52]. Прегненолон действует также на рецепторы AMPA и каинатные рецепторы. Садри-Вакили и др. (Sadri-Vakili et. al.) [47] также продемонстрировали in vivo на животных, что введение прегненолона сульфата увеличивало церебральные концентрации дофамина в полосатом теле, стимулируя NMDA-рецепторы [47]. Похожие результаты наблюдались на уровне дофаминергических терминальных аксонов полосатого тела под действием прегненолона сульфата через NMDA-рецепторы, предпочитаемые целевые нейроны этого нейростероида [48]. Роль прегненолона в функциях обучения, памяти и тревоги Миндалины и гиппокамп являются предпочитаемыми промнестическими участками ПРЕГ. На нескольких моделях животных прегненолона сульфат при введении внутрь гиппокампа улучшил мнестические способности ориентации в пространстве и способности к обучению, которые были заторможены действием алкоголя или никотина [35, 50]. Прегненолон также, скорее всего, играет важную роль в ощущении тревоги на уровне гиппокампа [50]. Напротив, аллопрегненолон, стимулируя преимущественно рецепторы ГАМКA, обладает большим анксиолитическим и седативным действием. Многочисленные экспериментальные данные, полученные в исследованиях с участием грызунов, доказали благоприятные воздействия нейростероидов на мнестические характеристики [10, 53]. СПРЕГ и СДГЭА обладают промнестическими действиями и восстанав-


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 23

ливают мнестический дефицит, связанный с возрастом [17, 53], вызванный фармакологическими агентами [54] или -амилоидными пептидами [55]. Впрочем, уровни ПРЕГ и ПРЕГС значительно уменьшаются в гиппокампе старой крысы в соответствии со степенью серьезности мнестических нарушений. Введение внутрь гиппокампа ПРЕГС восстанавливает когнитивные функции крысы [17, 53]. Эти различные исследования позволили показать важность локального биосинтеза, а именно синтеза в гиппокампе этих нейростероидов для сохранения когнитивных функции в старости. Однако нужно отметить разнородность этих исследований и доз ПРЕГ и ДГЭА (или их эфиров), используемых для улучшения когнитивных функций. Стимулирующие воздействия этих стероидов на память вызывают увеличение нейронной возбудимости, с активацией рецепторов нейромедиаторов типа N-метил-D-аспартат (NMDA) и рецепторов Сигма 1; и торможением рецепторов ГАМКA, что способствует высвобождению ацетилхолина [10]. ПРЕГС стимулирует систему холинергической нейротрансмиссии и вы-

некоторых нейростероидов на синаптическую пластичность и стимуляцию участвующих цитохромов также наблюдалась и у других стероидов, синтезируемых гиппокампом, а именно – эстрогенов [43]. Наконец, Маркс и др. (Marx et. al.) показали, что введение некоторых антидепрессантов, типа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (ISRS), увеличивает у крыс синтез ПРЕГ гиппокампом, что может частично объяснить тимусное и когнитивное действие этих медикаментов [59]. Другие воздействия: Нейростероид ПРЕГ может играть роль аллостерического позитивного модулятора NMDA-рецепторов и способствовать синтезу некоторых гормонов с помощью аутокринного механизма [60]. Бессмертные нейронные клетки гипоталамуса GT1-7 представляют собой отличную модель для изучения системы контроля и секреции гормона ГнРГ (Гонадотропин-рилизинг гормона). Через эту модель Эль-Этр и его коллеги (El-Etr et. col.) показали, что ПРЕГС способен стимулировать об-

старение, некоторые хронические стрессовые ситуации и длительные воспалительные состояния вызывали уменьшение синтеза нейростероидов и могли способствовать возникновению некоторых нейродегенеративных заболеваний свобождение ацетилхолина, которые играют основную роль в феномене обучения и запоминания, тормозя при этом ГАМК-эргическую иннервацию нейронов коры мозга, миндалин и гиппокампа [10, 53, 56]. Более того, долговременное потенцирование (LTP), механизм пластичности синаптической трансмиссии, считающийся основой процесса запоминания, увеличиваются с введением ПРЕГС [57]. Недавно использование синтетического аналога энантиомера ПРЕГС (ent-PREGS) позволило выявить важность данного типа соединений. Удивительно, но ent-PREGS способен улучшить характеристики пространственной памяти молодого взрослого грызуна гораздо сильнее, чем натуральный стероид ПРЕГС [55]. Промнестическая роль прегненолона сульфата реализуется в основном благодаря его действию на рецепторы ГАМКA и NMDA и на холинергическую систему. Однако сообщалось и о других механизмах воздействия. Некоторые цитохромы P450s (P450scc, P450 (17альфа), и P450аром), а также некоторые энзимы 17 бета-, 3 бетагидроксистероид дегидрогеназа, и 5 альфа-редуктаза участвуют в синтезе нейростероидов из холестерола, находящегося в клетках гиппокампа, основном центре памяти. И напротив, уменьшение биоактивности цитохрома P450-7B1 (CYP7B) на уровне гиппокампа соотносится с важностью мнестических нарушений у взрослой крысы. Йо и др. (Yau et. al.) показали, что гидроксильный метаболит прегненолона, 7альфа-гидрокси-ПРЕГ, улучшил функцию CYP7B и мнестические способности взрослой крысы, независимо от действия прегненолона на ее рецепторы [58]. Это благоприятное воздействие

ратимую преципитацию с помощью высаливания ГнРГ через рецепторы N-метил-D-аспартат (NMDA) нейронов гипоталамуса, в зависимости от дозы [60]. Наконец, ПРЕГС также участвует в некоторых фазах сна, способствуя парадоксальной фазе сна, но он не воздействует на фазу глубокого сна и пробуждение [61]. II-c. Прегненолон и нейродегенеративные патологии Пока еще разрозненные данные исследований на человеке не позволяют сделать однозначных заключений о роли нейростероидов в процессе старения центральной нервной системы и развитии некоторых патологий, особенно нейродегенеративных. Снижение биосинтеза некоторых нейростероидов, связанное с возникновением когнитивных расстройств или появлением неврологических патологий, является основной темой исследований для понимания патогенеза этих патологий, и особенно для профилактики и гормональной терапии. Деменции: Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что старение и некоторые хронические стрессовые ситуации, включая депрессию, хронический стресс и длительные воспалительные состояния, вызывали уменьшение синтеза нейростероидов [62, 63] и могли способствовать возникновению некоторых нейродегенеративных заболеваний [5]. Вейл-Энджерер и соавт. (Weill-Engerer et. col.) изучили post-mortem локализацию и концентрацию различных нейростероидов (ПРЕГ, ПРЕГС, ДГЭА, → №6 январь – март 2010


24 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

ДГЭАС, прогестерона и аллопрегненолона), которые были измерены газовой хроматографией и массспектрометрическим анализом в различных участках мозга (включая гиппокамп, миндалины, кору головного мозга фронтальной области, полосатое тело, гипоталамус и мозжечок) у пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера, и у контрольной группы участников, не страдающих деменцией, распределенных попарно в соответствии с возрастом и полом [64, 65]. В ходе исследования наблюдалось значительное глобальное внутрицеребральное снижение уровня всех нейростероидов у участников, страдающих деменцией, по сравнению с контрольными образцами. Наиболее значительно были снижены концентрации ПРЕГС и ДГЭАС в полосатом теле и мозжечке, а для ДГЭАС также и в гипоталамусе. Было зафиксировано значительное отрицательное соотношение между уровнями ПРЕГС и количеством бета-амилоидных кортикальных белков в полосатом теле и мозжечке, а также между уровнями ДГЭАС и количеством тау-гиперфосфориловых белков на уровне гипоталамуса. Эти результаты явно свидетельствуют в пользу нейропротективной роли этих нейростероидов, а именно, в предотвращении образования амилоидных сенильных бляшек и нейрофибриллярной дегенерации болезни Альцгеймера [64, 65]. Таким образом, в образцах участков мозга старых пациентов с болезнью Альцгеймера наблюдались значительные корреляции между низкими концентрациями некоторых нейростероидов (СПРЕГ, СДГЭА, 7-OH-ПРЕГ) и повышенными уровнями -амилоидных и тау-гиперфосфориловых белков, двумя характерными гистопатогенными маркерами слабоумия типа Альцгеймера [10, 64, 65]. III Выводы На основании полученных клинических и экспериментальных данных можно сделать вывод о том, что синтетические или натуральные нейростероиды представляют многообещающий материал для профилактики и лечения кортикальной атрофии, связанной с возрастом, и нейродегенеративных заболеваний. Кортикоцеребральная атрофия, обусловленная возрастом, является вторичным эффектом массивного апоптоза кортикальных нейронов, нейропатологического процесса, характерного для многих нейродегенеративных заболеваний [5]. Механизмы нейропротективного действия нейростероидов и их действия, способствующие дифференциации и пролиферации нейронов, еще не до конца изучены, так же как и их место и взаимосвязь с другими факторами, участвующими в контроле нейрогенеза и глиогенеза на различных стадиях жизни. Однако по причине их свойств, которые одновременно являются нейропротекторными и улучшающими мнестические характеристики, некоторые нейростероиды (естественные стероиды) или энантиомеры стероидов (стероиды синтеза) могут оказаться хорошими кандидатами для профилактики и/или лечения данных нейродегенеративных заболеваний, особенно болезни Альцгеймера. Если предусматривается увеличение №6 январь – март 2010

нейростероидов, то стимуляция их церебрального эндогенного синтеза или использование их синтезируемых аналогов типа энантиомера представляют собой потенциальные многообещающие стратегии для нейропротективного действия и восстановления недостатка нервно-когнитивных способностей. K

Литература 1. Руппрехт Р., Хольсбур Ф. Нейроактивные стероиды: механизмы действия и нейропсихофармакологические перспективы. Trends Neurosci. 1999. 22. – с. 410–416. 2. МакЮвен Б.С. Негеномические и геномические воздействия стероидов на нейронную активность. Trends Pharmacol Sci 199; 12. – с. 141–147. 3. Ламберт Дж.Дж., Белелли Д., Хилл-Веннинг К., Питерс Дж. А. Функция нейростероидов и рецепторов ГАМКA Trends Pharmacol Sci. 1995; 16. – с. 295–303. 4. Больё Е.Е. Нейростероиды: нервной системы, на нервной системе, для нервной системы Recent Prog Horm Res. 1997; 52. – с. 1–32. 5. Чаралампопулос И., Рембоутсика Э., Марджиорис А.Н., Граванис А. Нейростероиды как модуляторы нейрогенеза и нейронного выживания. Trends Endocrinol Metab. 2008; 19. – с. 300–7. 6. Пападопулос В., Браун А.С. Роль периферических бензодиазепиновых рецепторов и полипептидного связывающего диазепам ингибитора в стероидогенезе. J Steroid Biochem Mol Biol. 1995; 53. – с. 103–110. 7. Ли Х., Йао З., Дейгенхардт Б., Тейпер Г., Пападопулос В. Связывание холестерола в распознавании холестерола/взаимодействии с аминокислотной согласованностью (CRAC) периферического бензодиазепинового рецептора и торможения стероидогенеза пептидом HIV TAT-CRAC. Proc Natl Acad Sci USA. 2001. – 98:1267– 1272. 8. Больё Е.Е. Регуляция стероидного гормона в мозге. Изд. K. Fuxe, J. A. G., and L. Wetterberg. Pergamon, 1981; Oxford, UK. 9. Кузухара Х., Сугияама И. Активный отток через гематоэнцефалический барьер: роль жидкого носителя, NeuroRx. 2005; 2. – с. 73–85. 10. Шумахер М., Вейл-Энджерер С., Лиере П., Роберт Ф., Франклин Р. Дж., Гарсия-Сегура Л.М., Ламберт Дж. Дж, Мейо В., Мельканги РС и др. Стероидные гормоны и нейростероиды в нормальном и патологическом старении нервной системы. Prog Neurobiol. 2003; – 71. с. 3–29. 11. Франк С., Сагрателла С. Нейропротективные действия аллопрегненолона на необратимую нейротоксичность гиппокампа in vitro. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2000; 24. – с. 1117–1126. 12. Гутх Л., Джанг З., Робертс Е. Ключевая роль прегненолона в комбинированной терапии способствует излечению после повреждения спинного мозга. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1994; 91. – с. 12308–12312. 13. Шумахер М., Робель П., Больё Е.Е. Развитие и регенерация нервной системы: роль нейростероидов. Dev Neurosci. 1996; 18. – с. 6–21. 14. Циммерберг Б., Браун Р.С. Внутриутробный опыт и постнатальный стресс изменяют нейростероидную и катехоламинергическую реакцию на стресс. Int J Dev Neurosci. 1998; 16. – с. 217–228. 15. Ходж С.У., Рабер Дж., МкМейон Т., Уолтер Х., Санчес-Перес А.М., Олив М.Ф., Мехмерт К., Морроу А.Л., Мессинг Р.О. Уменьшение


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 25

тревожного состояния, сокращение гормонов стресса и нейростероидная суперчувствительность у мышей с недостатком белка киназы. Сепсилон J Clin Invest. 2002; 110. – с. 1003–1010. 16. Ван Брукховен Ф., Веркес Р.Дж. Нейростероиды при депрессии: обзор Psychopharmacology (Berl) 2003; 165. – с. 97–110. 17. Валле М., Майо У., Дарнодери М., Корпечит С., Йонг Дж., Кель М., Ле Моал М., Больё Е.Е., Робель П., Симон Х Нейростероиды: недостаточная когнитивная деятельность у стареющих крыс зависит от низкого уровня сульфата прегненолона в гиппокампе. Proc Natl Acad Sci, USA. 1997. – 94. – с. 14865–14870. 18. Йу Л., Ромеро Д. Дж., Гомес-Санчес СЕ, Гомес-Санчес ЕП Выражение стероидогенного энзимного гена в мозге человека. Mol. Cell. Endocrinol. 2002; 190. – с. 9–17. 19. Корнеев А., Пан Б.С., Поло А., Ромео Е., Гвидотти А., Коста Е. Стимуляция в мозге синтеза прегненолона лигандами митохондриального тормозного рецептора, связывающего диазепам, in vivo. J Neurochem. 1993. – 61:1515–1524. 20. Вест Л.А., Хорват Р.Д, Русс Д.А, Баризас Б.Г, Юенгель Дж.Л., Нисвендер Г Д. Стероидогенный острый регуляторный белок и периферический бензодиазепиновый рецептор соединяются в митохондриальной мембране. Endocrinology. 2001. – 142:502–505. 21. До Рего Дж.Л., Сеонг Дж.Ю., Бюрель Д., Луу-Те В., Лархаммар Д., Тсутсуи К., Пеллетье Г., Тонон М.С., Водри Х. Биосинтез стероидов в мозгу лягушки: модель нейроэндокринной регуляции. Ann N Y Acad Sci. 2009. – 1163:83–92. 22. Менсах-Ниаган А.Г, До-Рего Дж.Л., Боджин Д., Луу-Те В., Пеллетье Г., Водри Х. Нейростероиды: выражение стероидогенных энзимов и регуляция биосинтеза стероидов в центральной нервной системе. Pharmacol Rev. 1999. – 51:63–81. 23. Компаньон Н.А., Меллон С.Х. Нейростероиды: биосинтез и функция этих новых нейромедиаторов. Front Neuroendocrinol. 2000. – 21:1–56. 24. Тсутсуи К. Нейростероиды в клетках Пуркинье: биосинтез, модель действия и функциональная значимость. Mol Neurobiol. 2008. – 37:116–25. 25. Ву Ф.С., Гиббс Т.Т. и Фарб Д.Х. Сульфат прегненолона: позитивный аллостерический модулятор у N-метил-D-аспартат рецептора. Mol Pharmacol. 1991. – 40:333–336. 26. Кланглакия Б., Чан А. Отношения структура-активность стероидных гормонов при связывании мускариновых рецепторов. J Steroid Biochem. 1988. – 29:111–118. 27. Валера С., Балливет М., Бертранд Д. Прогестерон модулирует нейронный никотиновый ацетилхолиновый рецептор. Proc Natl Acad Sci USA. 1992. – 89:9949–9953. 28. Морис Т., Фэн В.Л., Урани А., Камей Х., Нода Ю., Набешима Т. Нейроактивные нейростероиды как эндогенные эффекторы для сигма 1 (сигма 1) рецептора: фармакологические данные и терапевтические возможности. Jpn J Pharmacol. 1999. – 81:125–155. 29. Моннет Ф.П., Маэ В., Робель П., Больё Е.Е. Нейростероиды, через рецепторы сигма, модулируют высвобождение [3H] норэпинефрина, вызванное N-метил-D-аспартатом в гиппокампе крысы. Proc Natl Acad Sci USA. 1995. – 92:3774–3778. 30. Корпи Е.Р., Вонг Г., Лудденс Х. Специфичность подтипа гаммааминомасляной кислоты типа А рецептора, антагонистичного клозапину. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 1995. – 352:365–373. 31. Зай Дж., Пиплс Р.У., Ли C. Торможение протона ГАМКактивированного тока у первичных сенсорных нейронов крыс. Pflugers Arch. 1998. – 435:539–545. 32. Малеев А., Гиббс Т.Т., Фарб Д.Х. Торможение реакции NMDA пре-

гненолона сульфата вызывает селективную модуляцию подтипов NMDA-рецепторов сульфатных стероидов. 2002. – 135: 901–9. 33. Суйковик Е., Милеусник Р., Фрай Дж.П. Метаболизм нейроактивных стероидов в мозгу цыплят в возрасте один день. J Neurochem. 2009. – 109:348–59. 34. Кёниг Х.Л., Шумахер М., Ферзаз Б., Ти А.Н., Рессучес А., Генноун Р., Джунг-Тестас И., Робель П., Аква Ю., Больё Е.Е. Синтез прогестерона и образование миелина Шванновскими клетками. Science. 1995. – 268:1500–1503. 35. Шумахер М., Лиере П., Аква Ю., Райковски К., Гриффитс У., Боден К., Сьевал Дж., Больё Е.Е. Прегнанолона сульфат в мозге: противоречивый нейростероид Neurochem Int. 2008. – 52:522–40. 36. Лакруа С., Фит Дж., Бенэ Дж.П., Гуё Б., Бонете Р., Вилетте Дж.М., Гурмель Б., Дрё С. Одновременные радиоиммунологические исследования прогестерона, андрост-4-энедиона, прегненолона, дегидроэпиандростерона и 17-гидроксипрогестерона в отдельных участках головного мозга. J. Steroid Biochem, 28 (1987). – с. 317–325. 37. Лантье A., Патвардхан В.В. Половые стероиды и 5-и-3 бетагидроксистероиды в отдельных областях мозга человека и черепных нервах. J. Steroid Biochem, 25 (1986). – с. 445–449. 38. Лабри Ф., Беланжер А., Кузан Л., Гомес Дж.Л., Кандас Б. Значительное снижение в сыворотке крови концентраций предшественников надпочечного C19 полового стероида и парных андрогенных метаболитов во время старения. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. – 82:2396–2402. 39. Лабри Ф., Беланжер А., Кузан Л., Гомес Дж.Л., Кандас Б. Физиологические изменения в дегидроэпиандростероне отражаются в сыворотке крови не на уровнях активных андрогенов и эстрогенов, а на их метаболитах: интракринология. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. – 82:2403–2409. 40. Мунеока К., Ивата М., Ширайама Ю. Изменяемые уровни синапсина I, транспортера дофамина, динорфина A и нейропептида Y в прилежащем ядре и полосатом теле после периода полового созревания у крыс, лечившихся в новорожденный период прегненолоном или ДГЭА. Int J Dev Neurosci. 2009. – 27:575–81. 41. Бизон Дж.Л., Ли Х.Дж., Галлагхер М. Нейрогенез у крыс со снижением когнитивных способностей, связанных с возрастом. Aging Cell. 2004. – 3:227–234. 42. Мураками К., Феллоус А., Больё Е.Е., Робель П. Прегненолон связывается с белком, ассоциированным с микротрубочками типа 2, и стимулирует совокупность микротрубочек. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2000. – 97: 3579–3584. 43. Мураками Г., Танабе Н., Ишии Х.Т., Огию-Икеда М., Цуругизава Т., Мукай Х., Хойо Ю., Таката Н., Фурукава А., Кимото Т., Кавато С. Роль цитохрома p450 в синаптокринологии: эндогенный синтез эстрогена в гиппокампе мозга. Drug Metab Rev. 2006. – 38: 353–69. 44. Фонтен-Ленуар В., Шамбро Б., Феллоус А., Давид С., Духоссой Ю., Больё Е.Е., Робель П Белок, ассоциированный с микротрубочками типа 2 (MAP2) является нейростероидным рецептором, Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2006. – 103:4711–4716. 45. Вильямсон Дж., Мчедлишвили З., Капур Дж. Характеристика конвульсивного действия прегненолона сульфата. Neuropharmacology. 2004. – 46:856–864. 46. Гиббс Т.Т., Руссек С.Дж., Фарб Д.Х. Сульфатные стероиды как эндогенные нейромодуляторы. Pharmacol Biochem Behav. 2006. – 84:555–67. 47. Садри-Вакили Г., Джанис Г.С., Пьерс Р.С., Гиббс Т.Т., Фарб Д.Х Наномолярные концентрации прегненолона сульфата усили- →

№6 январь – март 2010


26 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

вают стриарный дофаминовый поток in vivo. J Pharmacol Exp Ther. 2008. – 327:840–5. 48. Виттейкер М.Т., Гиббс Т.Т., Фарб Д.Х. Прегнанолона сульфат вызывает у NMDA-рецепторов высвобождение дофамина из синаптических окончаний полосатого тела. J Neurochem. 2008. – 107:510–21. 49. Мейевска М.Д., Шварц Р.Д. Прегнанолона сульфат: эндогенный антагонист комплекса рецепторов гамма-аминомасляной кислоты в мозге. Brain Res. 1987. – 404:355–360. 50. Мартен-Гарсиа E., Палларес M. Ухудшение пассивной реакции избегания посредством постэкспериментального анксиогенного интрагиппокампального введения нейростероида сульфата прегнанолона. Exp Brain Res. 2008. – 191:123–31. 51. Моннет Ф.П., Морис Т. Белок сигма как задача для негеномических воздействий нейроактивных стероидов: молекулярные, физиологические и биологические аспекты. J. Pharmacol Sci. 2006. – 100: 93–118. 52. Седлесек M., Коренек M., Петрович M., Каис O., Адамусова E., Шодунская Х., Виклике Л.Дж. Нейростероидная модуляция ионотропных глутаматовых рецепторов и возбуждающая синаптическая передача. Physiol Res. 2008. – 57 Suppl, 3:49–57. 53. Валле M., Майо У., Лё Моал М. Роль прегненолона, дегидроэпиандростерона и их сульфатных эфиров в обучении и памяти при когнитивном старении. Brain Res Brain Res Rev. 2001. – 37:301– 12. 54. Матис С., Вогель Е., Кагниард Б., Крискуоло Ф., Унгерер А. Нейростероид прегненолона сульфат блокирует нарушения, вызванные конкурирующим NMDA антагонистом в реакциях активного избегания и освоения нажатия на рычаг у мышей. Neuropharmacology. 1996. – 35:1057–1064. 55. Аква Ю., Ладюрель Н., Ковей Д.Ф., Больё Е.Е. Синтетический энантиомер прегненолона сульфата очень действенен для памяти крыс и мышей, даже больше, чем его физиологический нейростероидный аналог: отличительные механизмы. Proc Natl Acad Sci USA. 2001. – 98:14033–37. 56. Дарнодери М., Кёль М., Палларес М., Лё Моал М., Маёо В. Нейростероид прегненолона сульфат усиливает высвобождение кортикального ацетилхолина: исследование методом микродиализа свободно перемещающихся крыс. J. Neurochem. 1998. – 71:2018– 2022. 57. Сливински А., Моннет Ф.П., Шумахер М., Морин-Сурун М.П. Прегненолона сульфат усиливает долговременное потенцирование CA1 в слоях гиппокампа крыс через модуляцию N-метил-dаспартат рецепторов. J. Neurosci Res. 2004. – 78:691–701. 58. Яу Дж.Л., Ноубл Дж., Грехем М., Секл Дж.Р. Центральное введение цитохрома P450-7B продукта 7альфа-гидроксипрегненолона улучшает пространственную память у стареющих крыс с когнитивным повреждением. J Neurosci. 2006. – 26:11034–40. 59. Маркс С.Е, Шемпайн Л.Дж., Кисти Р.Т., Трост В.Т., Бредфорд Д.В., Гробин А.С., Мессинг М.В., Медисон Р.Д., Баттерфилд М.И., Либерман Дж.А., Морроу А.Л. Введение оланзапина и флуокцетина и увеличение от совместного введения прегненолона, аллопрегненолона и периферического деоксикортикостерона: условия для терапевтических действий. Pharmacol Biochem Behav. 2006. – 84:609–17. 60. Эль-Этр М., Аква Ю., Больё Е.Е., Шумахер М. Нейроактивный стероид прегненолона сульфата стимулирует высвобождение гонадотропин-рилизинг гормона из GT1-7 нейронов гипоталамуса, через N-метил-D-аспартат рецепторы. Endocrinology. 2006. – 147:2737–2743.

№6 январь – март 2010

61. Дарбра С., Джордж О., Буйер Дж.Дж., Пиацца П.В., Лё М.М., Майо В. Состояния сна-бодрствования и контроль кортикальной синхронизации сульфата прегнанолона в педункулопонтийных ядрах. J. Neurosci Res. 2004. – 76:742–747. 62. Сапольский Р.М. Концентрации кортизола и социальная значимость категорийной нестабильности у диких павианов. Psychoneuroendocrinology. 1992. – 17:701–709. 63. Эслер М., Гастингс Дж., Ламберт Г., Кайе Д., Дженнингс Г., Силс Д.Р. Влияние старения на симпатическую нервную систему человека и ток норэпинефрина в мозге. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2002. – 282:909–916. 64. Вейл-Энджерер С., Давид Дж.П., Саздович В., Лиере П., Эйченн Б., Пианос А., Шумахер М., Делакурте А., Больё Е.Е., Аква Ю. In vitro метаболизм дегидроэпиандростерона (ДГЭА) с 7альфагидрокси-ДГЭА и дельта5-андростин-3бета, 17бета-диол в отдельных участках стареющего мозга больных Альцгеймером и нормальных пациентов. Brain Res. 2003. – 969:117–25. 65. Вейл-Энджерер С., Давид Дж.П., Саздович В., Лиере П., Эйченн Б., Пианос А., Шумахер М., Делакурте А., Больё Е.Е., Аква Ю. Количественный анализ нейростероидов в различных участках головного мозга: сравнение больных Альцгеймером и нормальных пациентов. J Clin Endocrinol Metab. 2002. – 87:5138–43.


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 27

Лучевая диагностика заболеваний скелетномышечной системы на догоспитальном этапе

Фарид Мидхатович АХМЕдЖАНОВ, зав. отделом лучевой диагностики, член Научного совета медицинского центра «МЕДСИ» Медицинский центр «МЕДСИ» Реферат В статье представлены результаты исследований группы специалистов в области лучевой диагностики травматических повреждений скелетно-мышечной системы на догоспитальном этапе. На большом клиническом материале показана низкая эффективность (полноценная диагностика не более чем в 10% случаев) рентгенологического метода в условиях травматологических пунктов системы городского здравоохранения, показана прямая зависимость позднего использования метода МРТ и неадекватного выбора метода лечения. Акцент сделан на необходимости обязательного использования метода МРТ, что приводит к своевременной диагностике мягкотканых повреждений, адекватным лечебным мероприятиям и, в целом, снижению экономических потерь и улучшению прогноза для жизни и трудоспособности пациента. Ключевые слова: лучевая диагностика, рентгенологический метод, магнитно-резонансная томография, скелетно-мышечная система.

Abstract The article discusses the study results obtained by the group of specialists in the field of radiodiagnosis of traumatic injuries of muscular-skeletal system at pre-admission stage. The authors used large clinical material to demonstrate low efficacy (comprehensive diagnosis is achieved in not more than 10% cases) of the X-ray method under conditions of emergency stations belonging to municipal health care system; direct relationship between late use of MRI and inadequate choice of the treatment method is shown. Mandatory use of MRI leading to timely diagnosis of the soft tissue damage, adequate therapeutic measures, and to overall reduction of economical losses and better prognosis of life and working capacities of the patient is emphasized. Key words: radiodiagnosis, X-ray method, magnetic resonance imaging, muscular-skeletal system.

Тягостным недостатком рентгенологического метода нужно признать его беспомощность при распознавании столь важных для клинициста внутренних повреждений коленного сустава… Всевозможные повреждения полулунных хрящей, крестовидных связок и вообще внутрисуставных «мягких», не видимых на рентгенограммах частей, не дают четких патологических рентгенологических симптомов: получается резкое несоответствие между бурной клинической картиной и отрицательными данными рентгенологического исследования. Так как, однако, наилучшие результаты дает при лечении разрывов менисков именно оперативное вмешательство, необходимо этот диагноз поставить с наибольшей обоснованностью еще до операции. С.А. Рейнберг, «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов», книга 1, стр. 138, 1964 г.

Введение Лучевой диагностике заболеваний скелетномышечной системы (СМС) посвящено большое количество публикаций, как в России, так и за рубежом. Выдающийся труд С.А. Рейнберга (1964), работы В.А. Андрианова (1987), А.В. Забродиной (1995), С.К. Тернового (1998), А.В. Брюханова (1998), а также D. Rensink (1981), J.L. Clark (1983), W.A. Murphy (1983), A.M. Davies (1998), O. Hauger, et. al. (2000), всесторонне раскрывают возможности классической рентгенологии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, радиоизотопного и ультразвукового методов в диагностике широкого спектра заболеваний СМС. При этом акцент в большинстве случаев приходится на частную семиотику и морфологические сопоставления, что дает авторам основание для определения степени чувствительности того или иного метода. Многие работы касаются вопро- → №6 январь – март 2010


28 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

сов выбора и преемственности лучевых методов диагностики при исследовании больных на этапах лечения, основанного на принципе выделения ведущего клинического синдрома. Вопросы контроля дозы медицинского облучения имеют особую актуальность в силу наиболее частого использования классического рентгенологического метода при исследовании заболеваний СМС (Р.В. Ставицкий, 1995). В то же время лишь немногие работы указывают на возможность снижения уровня медицинского облучения при адекватном использовании имеющегося спектра современных методов лучевой диагностики. Последние 25–30 лет в мире активно применяется комплексная оценка разнообразных патологических состояний, охватывающая все медицинские, социальные и связанные с ними экономические аспекты. Данный подход уже не ограничивается рассмотрением преимуществ и недостатков какой-либо медицинской технологии, использующейся при различных заболеваниях, например, изучением точности и достоверности диагностики, эффективности лечебной процедуры, медикаментозного лечения, оценки технологической эффективности лечебно-диагностического процесса и т. д.

ущерба, наносимых обществу от костно-мышечных поражений, таких как болезни суставов, остеопороз, болезни позвоночника и тяжелые травмы. Оно также призвано усилить исследовательские и прикладные работы во всем мире по данному направлению». (The Bone and Joint Decade 2000–2010 Inaugural Meeting 17 and 18 April 1998, Lund, Sweden) Для решения данной проблемы с конца 50-х годов ХХ столетия в здравоохранении разрабатываются пути практического применения экономических знаний в качестве информационной базы при принятии решений по распределению ресурсов. На стыке экономики здравоохранения и клинической эпидемиологии «рождаются» новые способы, новые методики оценки применения разнообразных медицинских программ, вмешательств, технологий, объединяемые понятием медико-экономический анализ [МЭА]. Благодаря комплексным возможностям МЭА зарубежными исследователями были получены данные об экономическом и медико-социальном ущербе от многих заболеваний, и в частности, об ущербе от таких патологических состояний, как травмы и дистрофические заболевания скелетно-мышечной системы [8, 9, 10, 11].

Последние 25–30 лет в мире активно применяется комплексная оценка разнообразных патологических состояний, охватывающая все медицинские, социальные и связанные с ними экономические аспекты Необходимо отметить, что при поражениях СМС экономический ущерб обусловлен не только широкой распространенностью этих состояний. Здесь следует учитывать большое число факторов: зачастую запоздалую диагностику и неадекватное лечение заболеваний, длительный период временной нетрудоспособности, высокие показатели инвалидизации и социальной недостаточности данного контингента больных 1[1]. Вследствие этого, социально-экономическое бремя, связанное с обсуждаемыми патологическими состояниями, признается одним из самых существенных для общества [2, 3, 4, 5, 6, 7]. Важность проблемы поражений СМС для мирового сообщества явилась поводом для созыва 17–18 апреля 1998 года международного совещания в городе Лунде (Швеция), призванного организовать «Десятилетие Костей и Суставов 2000–2010 гг.». В предисловии резолюции указанной конференции было отмечено: «Всевозрастающее значение поражений костей и суставов для пациентов и для систем здравоохранения, а также понимание того, что имеющиеся ресурсы должны быть использованы с большей эффективностью, привели к организации данного совещания. Проведение десятилетия должно служить лучшему пониманию страданий и экономического 1 Под «социальной недостаточностью» в настоящее время понимают ограничения и препятствия для выполнения социальной роли, считающейся нормальной для данного индивидуума (в соответствии с его половозрастными и социально-культурными факторами), возникающие в результате заболевания и нарушения жизнедеятельности.

№6 январь – март 2010

Цель исследования: -- повысить эффективность лучевой диагностики и оптимизировать тактику ведения пациентов с заболеваниями СМС на основе использования известных современных алгоритмов; -- показать необходимость модернизации существующего лечебно-диагностического процесса с учетом внедрения современной диагностической аппаратуры. Материалы исследования На протяжении последних 10 лет на базе ДКЦ №1, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского было исследовано более 13 тыс. человек с различными заболеваниями СМС. В ходе исследования искусственно выделена основная группа пациентов в 5389 человек, которым проведена МРТ крупных и мелких суставов. МРТ проводилась с использованием систем зарубежного и отечественного производства, среди них: сверхпроводящие, закрытого типа магнитно-резонансные системы с напряженностью поля 1,0 Тесла (Т) и 1,5 Т; постоянные магниты открытого типа с напряженностью магнитного поля 0,2 Т и 0,3 Т, а также специализированные приборы для исследования суставов конечностей с напряженностью поля 0,2 Т и 0,3 Т. Показатели качества выполненных исследований не зависели от выбора типа оборудования, что находится в полном соответствии с результатами проведенной зарубежными исследователями сравнительной оценки диагностических возможностей т. н. высокопольных (на-


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 29

Показатели (%)

Исследователь 1

Возраст пациентов

Исследователь 2

Пол пациентов Муж

Итого

Жен

Напряженность магнитного поля

0,2 Т

1,5 Т

0,2 Т

1,5 Т

15–25 лет

16,4%

6,2%

22,6%

Чувствительность

89

91

89

93

25–45 лет

25%

14,6%

39,6%

Специфичность

100

100

100

97

45–55 лет

15%

5,4%

20,4%

Точность

93

94

93

94

> 55 лет

8,2%

9,2%

17,4%

Таблица 1. Сравнительные данные высокопольных и низкопольных МР томографов. Степень корреляции (kappa > 0,75) (R. Loew, K.-F. Kreitner, M. Runkel, J. Zoellner, M. Thelen 1999. MR artrography of the shoulder: comparison of low-field (0.2 T) vs high-field (1.5 T) imaging. Eur. Radiol. 10,989–996 (2000))

Таблица 3. Распределение пациентов по полу и возрасту

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) Москвы условно распределены нами по характеру оснащенности и оказания медицинской помощи, что позволило проследить часть маршрута пациентов с травмами и заболеваниями различных суставов. В первую группу (ЛПУ I) вошли амбулаторные травматологические пункты – первичное звено амбулаторной травматологической помощи (направлено 2580 пациентов, 47,9%). Амбулаторные травматологические пункты и травматологические отделения городских поликлиник могут использовать в клинической практике только рентгенографию, так как не оснащены более современной техникой (КТ, МРТ). При этом низкая ин-

пряженность магнитного поля которых > 1 Т) и низкопольных (с напряженностью магнитного поля < 0,5 Т) МР томографов, результаты которой представлены в табл. 1. Характер выявленной патологии распределялся в соответствии с данными многих зарубежных авторов. Основную массу (79,1%) составили травматические повреждения и дегенеративные заболевания суставов, часто являвшиеся фоном для острой травмы. Чуть более чем у 20% исследованных нами пациентов выявлена другая патология (аваскулярный некроз, опухоли, ар-

низкая информативность рентгенографии в диагностике мягкотканых повреждений доказана многочисленными работами отечественных и зарубежных авторов. Далеко не всегда ЛПУ I группы оснащены ультразвуковыми аппаратами формативность рентгенографии в диагностике мягкотканых повреждений доказана многочисленными работами отечественных и зарубежных авторов (Шаех Бен Али, 2004, Халезова М.С., 2004). Далеко не всегда ЛПУ I группы оснащены ультразвуковыми аппаратами, которые, как правило, не применяются для диагностики патологии СМС из-за отсутствия квалифицированных специалистов в данной области. По данным настоящего исследования, расхождение направительных диагнозов из ЛПУ I типа с результатами комплексного лучевого обследования пациентов с обязательным использованием МРТ составило от 75 до 93,1% (в зависимости от исследуемой области). Как правило, МРТ проводилась не менее чем через 10 нед. после первичного обращения. Результаты лечения, по данным комплексного обследования, с учетом позднего проведения МРТ были удовлетворительными только у 23% пациентов. До 14% пациентов отмечали прогрессирующее ухудшение состояния, почти половине из них со временем определено

триты различной этиологии и др.). Спектр выявленных патологических изменений представлен в табл. 2. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 3. Данные, приведенные в таблице, указывают на преимущественное поражение СМС в группе населения трудоспособного возраста, особенно у мужчин. Анализ полученных результатов Основной поток пациентов для проведения МРТ направлялся из участковых травматологических пунктов и от специалистов прикрепленных городских больниц. Перед специалистом лучевой диагностики в направительных диагнозах была поставлена задача уточнения характера неспецифической патологии дегенеративного, воспалительного или посттравматического генеза. Эти направительные диагнозы, как правило, аргументировались данными рентгенографии, зачастую многократно повторенной и имевшейся на руках у пациентов.

Таблица 2. Спектр патологии, выявленной у обследованных пациентов ТБ 7,8%

КС 48,4%

ГС и стопа 17,8%

ПС 14%

ЛС 7%

Травматические повреждения

67

1650

771

536

257

ЛЗС и кисть 5% 89

Дегенеративные изменения

216

597

120

185

69

74

Аваскулярные процессы

68

122

182

53

-

12

Аномалии развития

8

18

-

2

-

-

Остеохондропатии

5

30

-

-

9

-

Специфические

-

109

11

-

18

17

неспецифические

-

22

3

2

12

-

2

2

1

5

-

22

Воспалительные изменения Опухоли Итого

5389

№6 январь – март 2010


30 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

Амбулаторные травматологические пункты Сроки исслед. (нед.) КР

МРТ

(%) расходж.

Травматологические отделения городских больниц Сроки исслед. (нед.) КР

МРТ

(%) расходж.

Кафедры и специализированные центры Сроки исслед. (нед.) КР

МРТ

(%) расходж.

ТБ

1

-

88,4

1

До 4

73

-

1-2

52,2

КС

1

10-12

93,1

1

До 4

68,3

-

2-3

42

ГС

1

25

75

1

До 4

58,6

-

1-2

37

ПС

1

Больше 1 года

92

1

До 4

65,8

-

1-2

33.4

ЛС

1

10-12

86,9

1

До 4

56,2

-

2-4

45

Таблица 4. Уровень несовпадения направительных диагнозов и данных МРТ в зависимости от типа направлявшего их ЛПУ

показание к пластике поврежденного сустава. Средний период нетрудоспособности пациентов, обследованных в ЛПУ I группы, составил 6 мес. Таким образом, низкий уровень диагностической эффективности ЛПУ I обусловлен недостаточной оснащенностью и низким уровнем грамотности медицинского персонала в области современной диагностики патологических изменений СМС, что в настоящем наблюдении привело к поздней постановке диагноза и неадекватному лечению и, как следствие, развитию

приходится на амбулаторную сеть, оснащенную исключительно рентгеновскими аппаратами, устаревшими морально и фактически. Традиционно стандартную рентгенографию поврежденного сустава в амбулаторных травмпунктах и городских больницах производят сразу после обращения с целью исключить травмы костных структур. По нашим наблюдениям амбулаторные ЛПУ не дают направлений на МРТ пациентам с травматическими повреждениями СМС. С другой стороны, такие пациенты после длительных курсов неэффективного консервативного лечения попадают

при анализе характера несовпадения направительных диагнозов пациентов и данных последующей МРТ в зависимости от типа ЛПУ выявлено, что наибольший процент расхождений приходится на амбулаторную сеть с устаревшими рентгеновскими аппаратами артроза (а значит, инвалидизации пациентов трудоспособного возраста) в 14% случаев. Ко второй группе (ЛПУ II) отнесены травматологические отделения городских клинических больниц (направлено 1659 пациентов, 30,8%). Уровень расхождения направительных диагнозов и данных МРТ у пациентов, обследованных в ЛПУ II типа, составил от 56 до 73%, что зависит от локализации патологии и объясняется в большей степени низким уровнем квалификации специалистов в области современной диагностики заболеваний СМС. В среднем после обращения пациента в ЛПУ II типа МРТ проведена через 3–4 нед. Такая задержка чаще всего объясняется необходимостью направить пациента в другое ЛПУ, а следовательно, записью на исследование с периодом ожидания до 3 нед. В третью группу (ЛПУ III) отнесены специализированные артрологические центры и травматологические отделения городских больниц, являющиеся базами различных кафедр травматологии и ортопедии. Пациенты данной подгруппы, как правило, миновали первый диагностический этап (не обращались в амбулаторные травматологические пункты). МРТ проведена в течение 1–2 нед. после обращения. Уровень несовпадения направительных диагнозов и данных МРТ в среднем 33,4– 52,20%. Период нетрудоспособности пациентов данной подгруппы составил около 5–6 нед. Таким образом, в ходе исследования проанализирован характер несовпадения направительных диагнозов пациентов и данных последующей МРТ в зависимости от типа ЛПУ (см. табл. 4). Как видно из табл. 4, наибольший процент расхождений №6 январь – март 2010

либо в травматологические отделения городских больниц, где МРТ проводится в плановом порядке, а значит, с задержкой, либо в специализированные учреждения, где современные методы лучевой диагностики применяют практически сразу после обращения пациента. Примером низкой диагностической эффективности у пациентов I подгруппы может служить следующий случай. Женщина, 38 лет, в январе 2005 года получила травму (удар санками) правого голеностопного сустава. После обращения в травматологический пункт была сделана рентгенография в 2 проекциях, по данным которой патология не выявлена. Пациентке рекомендовано консервативное лечение (тугая повязка, противовоспалительные мази). После 3 нед. рекомендованного лечения отмечено незначительное улучшение. Однако в течение последующих 6 мес. состояние ухудшилось, пациентка жаловалась на периодические боли в суставе, усиливающиеся при нагрузке, отек, уменьшение объема движений в суставе. Повторное обращение в амбулаторные ЛПУ эффекта не принесло. В августе 2005 года (через 6 мес. после первичного обращения) проведена МРТ. Направительный диагноз: посттравматический остеоартроз правого голеностопного сустава. По данным МРТ поставлен диагноз: рассекающий остеохондрит внутреннего края тела таранной кости, синовит (см. рис. 1). На основании поставленного диагноза пациентке проведено комплексное лечение с применением артроскопической санации сустава. После курса лечения состояние значительно улучшилось, боли исчезли, движения в суставе в полном объеме. Прогноз благоприятный.


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 31

а

б

в

г

Рис. 1. а. Рентгенография – деформирующий остеоартроз, б, в, г. МРТ (выполнено на МР томографе 0,2 Т) Sag SE T2 и T1, Cor SE T2 – расслаивающий остеохондрит в верхневнутреннем отделе тела таранной кости

Представленный случай наглядно демонстрирует неадекватное использование современных медицинских диагностических технологий. Несмотря на отсутствие патологических изменений, по данным рентгенографии, и продолжающееся ухудшение клинического состояния пациента, не была назначена МРТ, которая признана оптимальным методом в диагностике рентгенонегативных изменений в суставе (в данном случае, вероятнее всего, имевшего место субхондрального перелома таранной кости). После малоэффективного лечения на амбулаторном этапе 30,8% обследованных (1659 пациентов) были направлены на консультацию и лечение в травматологические отделения городских больниц, где после клинического обследования пациентам была выполнена МРТ в плановом порядке. При отсутствии МР томографа в собственном отделе ЛД пациенты направлялись на обследование в окружные диагностические

центры (ДЦ). В целом, пациентам II подгруппы МРТ выполнена в течение 4 нед. после травмы. Примером подобного маршрута может служить следующее наблюдение. Мужчина, 25 лет, водитель, в мае получил травму правого коленного сустава во время игры в футбол. При обращении в травмпункт проведена рентгенография сустава в 2 проекциях, костные изменения не обнаружены. В связи с отсутствием явных клинических признаков нестабильности в суставе в остром периоде пациенту проведена частичная иммобилизация сустава и назначено консервативное лечение. По истечении месяца лист временной нетрудоспособности пациента закрыт. Пациент приступил к работе. Однако функция коленного сустава была ограничена в связки с болью, неполным разгибанием и периодическим локальным отеком. При повторном обращении по поводу описанных жалоб пациент был госпитализирован в травматологическое от-

Рис. 2. а. Рентгенография – норма. б, в, г, д. МРТ (высокопольный МР томограф 1,5 Т) Sag SE T2 и T1, Cor T2 FatSat – полный субсиновиальный разрыв ПКС, горизонтальный разрыв заднего рога внутреннего мениска. е. МРТ Ax Stir – расслаивающий остеохондрит наружной суставной фасетки надколенника, хондромаляция надколенника 2-3ст.

а

г

б

д

в

е → №6 январь – март 2010


32 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

а

б

Рис. 3 а. МРТ (высокопольный МР томограф) Sag SE T1 – не измененная искусственная ПКС, собственная связка надколенника соответствует объему операции. б. Спиральная компьютерная томография (СКТ), реформация в сагиттальной плоскости – костные структуры соответствуют нормальному послеоперационному течению.

деление городской клинической больницы, где после комплексного обследования (в том числе повторной рентгенографии!) выявлены признаки нестабильности в суставе (положительный симптом «переднего выдвижного ящика»). Пациент направлен на МРТ в ДЦ №1. Направительный диагноз: разрыв внутреннего мениска, подозрение на повреждение передней крестообразной связки (ПКС). По данным МРТ (см. рис. 2) диагностирован полный (субсиновиальный) разрыв ПКС, горизонтальный разрыв заднего рога внутреннего мениска, формирующийся участок рассекающего остеохондрита надколенника, хондромаляция надколенника, синовит. По результатам проведенного обследования пациенту проведен курс комплексного лечения, в том числе выполнена артроскопическая аутопластика ПКС лоскутом из собственной связки надколенника, частичная резекция заднего рога внутреннего мениска. По данным контрольной МРТ состояние искусственной ПКС соответствует нормальному течению послеоперационного периода (см. рис. 3). Состояние костных каналов без особенностей. Клинически пациент отмечает явное улучшение, функция сустава восстановлена, болей нет. Прогноз относительно благоприятный. Несмотря на значительное расхождение направительного диагноза и данных МРТ, основные патологические изменения выявлены своевременно, что позволило применить адекватные методы лечения и предупредить развитие рассекающего остеохондрита и ранних дегенеративных изменений в суставе. С помощью МРТ диагностированы не только повреждения мениско-связочного аппарата, соответствующие острому периоду травмы, но и предшествующие хронические изменения гиалинового хряща и подлежащей кости. Из ЛПУ III группы, специализированных артрологических центров и больниц, являющихся базами различных кафедр травматологии и ортопедии, в ходе настоящего исследования были направлены на МРТ 1150 пациентов (21,3%). Пациентам данной подгруппы, которые, как правило, миновали первый диагностический этап (не обращались в амбулаторные травматологические пункты) №6 январь – март 2010

а

б

Рис. 4 а. МРТ Cor obl. SE T2 FatSat – полный разрыв сухожилия надостной мышцы. б. Схема полного разрыва сухожилия надостной мышцы.

МРТ выполнена в течение 1–2 нед. после обращения. Примером маршрута пациентов III подгруппы может быть случай пациента К. Мужчина, 65 лет, преподаватель военной кафедры, в течение длительного времени (около 6 лет) отмечал периодические боли и ограничение движений в правом плечевом суставе, связанные с подъемом руки выше горизонтального уровня, заведением руки за спину. Эпизоды серьезных травм в суставе отрицает. Минуя амбулаторные ЛПУ, пациент обратился в травматологическое отделение городской клинической больницы, являющейся базой кафедры травматологии и ортопедии РУДН. В течение 1 нед. после обращения пациент прошел комплексное обследование и был направлен на МРТ в ДЦ №1. Направительный диагноз – синдром соударения правого плечевого сустава. По данным МРТ (см. рис. 4) у пациента диагностирован полный разрыв сухожилия надостной мышцы правого плечевого сустава, синовит. По итогам комплексного обследования пациенту произведена артроскопия, пластика сухожилия надостной мышцы и санация полости сустава. Через 4 нед. после операции лист временной нетрудоспособности закрыт, пациент вернулся к работе. Состояние значительно улучшилось, боли уменьшились, объем движений в суставе увеличился. Пациенту предстоит пройти курс реабилитационных мероприятий. Прогноз для жизни благоприятный. Несмотря на длительный анамнез заболевания, своевременно выполненная МРТ позволила диагностировать причину клинических проявлений, что определило тактику лечения пациента, оказавшуюся достаточно эффективной в условиях данного возраста и анамнеза. Данные проведенного анализа совпадают с показателями расхождений направительных диагнозов и результатов МРТ при травмах плечевого и коленного суставов, продемонстрированных в работах участников научного коллектива, изучающего проблему диагностики заболеваний СМС на базе ДКЦ №1 (Chayeh Ben Ali, 2004; Халезова М.С., 2004; Степанченко А.П., 2005; Савчук Г.Б., 2009). К наиболее тяжелым рентгенонегативным патологическим изменениям суставов в наших наблюдениях относятся аваскулярные процессы, зачастую спровоци-


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 33

а

б

в

Рис. 5. а. Схема изменений при АВН. б. Аваскулярный некроз суставных головок обеих бедренных костей: справа – стадия 1 (рентгенонегативная), слева – стадия 3-4. в. Рентгенограмма костей таза.

рованные предшествующими травмами той или иной области СМС. В целом, участки аваскулярного некроза были обнаружены у 437 пациентов (8,1%, средний возраст 30–36 лет, преимущественно мужчины). На момент первого обращения у всех пациентов были на руках данные рентгенографии, не выявившей никакой патологии в ТБС. Данные анамнеза (характерный болевой синдром, наличие травмы, в ряде случаев – лечение кортикостероидами) позволили высказать предположение о наличии очагов аваскулярного некроза, что стало показанием для последующей МРТ. Все пациенты были направлены в ДКЦ №1 из районных травматологических пунктов, длительность клинических проявлений колебалась от 3 мес. до 2 лет, всем пациентам МРТ проводилась впервые. У 52 пациентов выявлен билатеральный аваскулярный некроз I-II ст. суставных головок бедренных костей. В ходе исследования пациентам проводились контрольные МРТ, в 1 случае диагностировано прогрессирование заболевания до стадии III-IV в течение 3 лет на фоне лечения (см. рис. 5). По данным МРТ (Т1 и Т2ВИ, а также Т2 FatSat) определялась зона аваскулярных изменений (высокой интенсивности на Т2ВИ, низкой – на Т1ВИ), при сохранности прилежащего гиалинового хряща (что позволяло проводить дифференциальный диагноз с рентгенонегативными стадиями остеоартроза ТБС). Наибольшее число обращений связано с патологическими изменениями коленного сустава (2608 пациентов, 48,4%). Основные жалобы при обращении в травмпункт Рис. 6 а. Рентгенограммы КС – норма. б. МРТ КС, контузия внутренних мыщелков бедра и большеберцовой кости

либо к соответствующему специалисту городской поликлиники включали боли, увеличение сустава в объеме, часто изменение местной температуры, ограничение объема движений в суставе различной степени тяжести. Направительный диагноз ставился на основании жалоб пациента и данных клинического обследования. Основные патологические изменения, обнаруженные у пациентов данной подгруппы, представлены в табл. 5, 6. Надо отметить, что изолированные рентгенонегативные повреждения костных структур коленного сустава выявлены в 27% случаев (см. рис. 6). Среди изолированных повреждений связок (17% случаев) достаточно редким наблюдением является полный разрыв ПКС (отрыв в проксимальной или дистальной точке фиксации, а также субсиновиальный разрыв), представленный на рис. 7. Более чем в 73% (1904 пациента) наблюдений повреждения структур коленного сустава (преимущественно менисков и связок) носили характер сочетанных (см. табл. 6). Чаще других у пациентов с патологией коленного сустава наблюдалось сочетание повреждения передней крестообразной и внутренней боковой связок с разрывом внутреннего мениска. Подобное сочетание повреждений отмечено при спортивной травме. Однако комбинации повреждений мягкотканых структур могут быть Таблица 5. Изолированные повреждения структур коленного сустава у пациентов основной группы (261 чел., 10%) Кости

37%

Гиалиновый хрящ

11%

Внутрисуставные связки

17%

Внесуставные связки

5%

Таблица 6. Сочетанные повреждения мениско-связочного аппарата коленного сустава у пациентов основной группы с повреждениями коленного сустава

а

б

НМ+ВМ

3%

ПКС+ВМ+ВБС

50%

ПКС+НМ

6%

ПКС+ЗКС

2%

ПКС+ВМ+ЗКС

2%

ЗКС+НМ+ВМ

2%

ПКС+ЗКС+ВМ+НМ

12%

ПКС+ВМ+НМ

23%

№6 январь – март 2010


34 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

самыми разнообразными. В ходе исследования было обнаружено такое редкое сочетание, как разрыв ЗКС и ВБС в сочетании с частичным разрывом ПКС (см. рис. 8). Изменения костных структур у пациентов данной подгруппы составили около 55,1%. Наиболее часто в коленном суставе обнаруживались контузии (15,3%, рис. 6) и участки рассекающего остеохондрита (36,4%, рис. 9). У 49 пациентов (1,9%) обнаружены переломы костей коленного сустава, в том числе 12 стрессовых переломов (0,5%, рис. 10). Важную роль в течении и прогнозе заболеваний СМС играет состояние гиалинового хряща. Точность оценки степени повреждения суставного хряща у пациентов с травмами коленного сустава с помощью МРТ достигала 95% (см. рис. 11). Нужно отметить, что основная информация о состоянии гиалинового хряща получена с помощью импульсных последовательностей SE T1, PD, Turbo SE T1 Fs. Наиболее часто при МРТ обнаруживались патологические изменения гиалинового хряща суставных поверхностей пателлофеморального сочленения, как правило, связанные с дегенеративным процессом, зачастую на фоне аномалии развития либо предшествующей травмы, либо последствия острой травмы КС. Возраст пациентов, прошедших исследование по поводу заболеваний голеностопного сустава, колебался от 18 до 62 лет. Основная масса пациентов (до 85%) была направлена из амбулаторных травмпунктов. У всех пациентов на руках были данные рентгенографии. Более чем в 88% случаев пациенты направлены с подозрением на перелом или дислокацию в суставе, в том числе подтвержденные данными рентгенографии. По данным МРТ только у 17,5% обследованных определены переломы различной степени тяжести (в том числе в 24 случаях рентгенонегативные переломы большеберцовой, Рис. 7 (а–в). Изолированное повреждение ПКС. Полный отрыв ПКС в точке фиксации к бедру: а – анатомический препарат б – Т1ВИ, в – Т2ВИ

а

б №6 январь – март 2010

в

таранной, пяточной и плюсневой костей) (см. рис. 14). При наличии рентгенонегативных переломов, заподозренных по данным МРТ, исследование дополнялось спиральной рентгеновской компьютерной томографией (СРКТ) (рис. 14). В 82,5% наблюдений были диагностированы повреждения мягкотканых структур голеностопного сустава, разрывы связок: наиболее часто внесуставные связки, пяточное сухожилие и связки таранного синуса (см. рис. 16). Следует отметить, что частота повреждений нижних конечностей (72%) у пациентов основной группы в настоящем исследовании преобладала над частотой повреждений верхних конечностей (28%). Разрывы фиброзной губы плечевого сустава зафиксированы у 164 пациентов основной группы (30,6%). Практически все они происходили на фоне дегенеративных изменений, а в ряде случаев – повторной травмы. Как правило, повреждались передненижние отделы (II-III сегменты по Neer) фиброзной губы, связанные с развитием передненижней нестабильности (повреждение типа Bankart), и I, VI сегменты (разрыв типа SLAP и Bufford соответственно). Передненижняя нестабильность, как правило, является причиной комплексных повреждений структур плечевого сустава. Помимо разрывов фиброзной губы различной степени тяжести в ходе настоящего исследования у пациентов основной группы были диагностированы 58 случаев повреждений задневерхнего сегмента суставной головки плечевой кости (тип Hill-Sachs). Характерными МР-признаками были: деформация кортикального слоя задневерхней части суставной головки плечевой кости и формирование субкортикального диффузного сигнала высокой интенсивности на Т2ВИ, низкого – на Т1ВИ (см. рис. 17). Значительно реже (4 пациента, 0,7%) наблюдались последствия заднего вывиха плечевого сустава, сопровождающегося повреждением передней части суставной головки плечевой кости (тип Bufford), МР-признаки аналогичны таковым при повреждении Hill-Sachs (см. рис. 18). Разрывы фиброзной губы часто сочетались с синдромом прижатия либо частичным, либо полным разрывом сухожилия надостной мышцы (80%) (см. рис. 19). Типичными жалобами в данных случаях были боли и ограничение подвижности в суставе (в частности, невозможность поднять руку выше горизонтальной линии). Диагностическая эффективность использования методов ЛД в клинической практике различных типов ЛПУ при заболеваниях СМС отражена в табл. 7. Сроки нетрудоспособности зависели не только от тактики ведения пациентов, но и от тяжести и локализации повреждений СМС, требующих различного времени для реабилитации. Резюме Информативность лучевых методов в диагностике травматических повреждений суставов на догоспитальном этапе аргументирует приоритетность и первооче-


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 35

а

б

в

Рис. 8 а–в. Полный разрыв ЗКС в сочетании с частичным разрывом ВБС

а

б

Рис. 9 а. МРТ Cor STIR T2, субкортикальный диффузный сигнал высокой интенсивности б. МРТ Sag SE Т1, истончение кортикального слоя с участком сигнала низкой интенсивности

а

б

Рис. 10 а. Рентгенография КС – норма. б. МРТ . Cor SE T1, стрессовый перелом наружного мыщелка большеберцовой кости

а

в

Рис. 12. Острый травматический лоскутный разрыв гиалинового хряща контактной поверхности внутреннего мыщелка бедра, спортивная травма

б

г

Рис. 11. МРТ – гипоплазия мыщелков бедра, хондромаляция надколенника 2-3 ст., кистозная дегенерация внутренней суставной фасетки а. SE PD Cor б. SE T1 Ax, хондромаляция. в. КТ кистозная. г. Схема – вектор силы, смещающей надколенник кнаружи

Рис. 13. Хроническая хондромаляция 3-4 ст. большеберцовой кости →

№6 январь – март 2010


36 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

а

б

в

г

Рис. 14 а. Рентгенография – норма. б. МРТ. в. СРТК с последующей мультипланарной объемной реформацией: рентгенонегативный перелом передненаружного края большеберцовой кости. г. Рассекающий остеохондрит тела таранной кости и заднего края большеберцовой кости, синовит

а

б

а

а

б

Рис. 16 а. Схема разрыва ФГ б. МРТ Разрыв ФГ типа SLAP

Рис. 15. Полный разрыв пяточного сухожилия а. МРТ SЕ Sag T2 STIR б. SE Sag T1

а

б

в

г

б

Рис. 17 а, б. Повреждение задневерхнего сегмента суставной головки плечевой кости (тип Hill-Sachs)

редность использования МРТ, что позволяет в большинстве случаев ограничить алгоритм обследования только этой технологией. Классический рентгенологический метод при травматических повреждениях суставов конечностей в состоянии обеспечить полноценную диагностику не более чем в 10% случаев. Исключение из алгоритма обследования пациентов с травмой СМС необоснованной рентгенографии, наряду с обязательным использованием МРТ, приводит к своевременной диагностике мягкотканых повреждений, адекватным лечебным мероприятиям и, в целом, снижению экономических потерь и улучшению прогноза для жизни и трудоспособности пациента. K

№6 январь – март 2010

Рис. 18 а. МРТ SE ах Т1 б. SE Cor obl. Gre. Повреждение передненижнего сегмента суставной головки плечевой кости (тип Bufford) и краевой перелом заднего края суставной впадины лопаточной кости в, г. КТ ах. Перелом заднего края суставной впадины и повреждение суставной головки тип (тип Bufford)

Список сокращений FatSat – подавление жира Gre – градиентное эхо MPVR – мультипланарная объемная реформация изображения


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 37

а

б

в

Рис. 19. Синдром прижатия сухожилия надостной мышцы а. Рентгенография ПС б. МРТ Cor obl SE T2 fs в. МРТ Cor obl SE T1 Тип ЛПУ

Средний срок направления пациента на МРТ

Средний период нетрудоспособности

% инвалидизации

ЛПУ I типа

10–12 нед.

6 мес.

14

ЛПУ II типа

до 4 нед.

3,5 мес.

6,5

ЛПУ III типа

1–2 нед.

5-6 нед.

> 6,5

Таблица 7. Зависимость эффективности лечебных мероприятий от своевременности проведения МРТ

PD – изображения, взвешенные по протонной плотности STIR – импульсная последовательность с подавлением жира АВН – аваскулярный некроз ВБС – внутренняя боковая связка ГС – голеностопный сустав ДЦ – диагностический консультативный центр ИП – импульсная последовательность КТ – компьютерная томография КР – классическая рентгенография КС – коленный сустав ЛПУ – лечебно-профилактические учреждения МРТ – магнитно-резонансная томография МЭА – медико-экономический анализ ОА – остеоартроз ПС – плечевой сустав ПКС – передняя крестообразная связка РО – рассекающий остеохондрит

Oct. – 11 (5):315–25. 5. Daniel D.P. Dislocations, Shoulder from emergency Medicine // Trauma and Orthopedics. – February 25. – 2001. Доступ: http://www.emedicine.com/emerg/topic148.htm 6. Rice, MacKenzie and Assosiates (1989). Cost of injury in the United States: A report to Congress. San Francisco Institute for Health and Aging, Univ. of California and Injury prevention Center, The John Hopkins Univ. 7. Reginster J.Y. The prevalence and burden of arthritis // Rheumatology (Oxford). – 2002, Apr. – 41, Supp. – 1:3–6. 8. Thiehoff R. Economic significance of work disability caused by musculoskeletal disorders // Orthopade. – 2002, Oct. – 31 (10):949– 56. 9. Wiesel S.W., Boden S.D., Feffer H.L. A quality-based protocol for management of musculoskeletal injuries // A ten-year prospective outcome study. Clin Orthop. – 1994, Apr. – (301):164–76. 10. Wiesel S.W., Boden S.D. Musculoskeletal Injuries in the Workplace: Defining Quality Care // J Am Acad Orthop Surg. – 1994, Jul. – 2 (4):231–238. 11. Yawn B.P., Amadio P., Harmsen W.S., Hill J., Ilstrup D., Gabriel S. // Isolated acute knee injuries in the general population. J Trauma. – 2000, Apr. – 48 (4):716–23. 12. Yelin E., Callahan L.F. For the National Arthritis Data Work Groupт // The economic cost and social and psychological impact of musculoskeletal conditions. Arthritis Rheum. – 1995. – vol. 38. – р. 1351–1362.

Литература 1. Найданов В.Ф., Никонов Н.Ю., Малышева Н.С. Методика обследования, принципы диагностики и лечения больных с поражениями вращающей манжеты плеча. – 2000. Режим доступа: http://orthoped.city.tomsk.net/publication/rct-html 2. Насонова В.А., Фоломеева О.М. Медико-социальное значение XIII класса болезней МКБ Х для населения России // Научнопрактическая ревматология. – 2001, №1. 3. Coyte P., Asche C., Croxford R., Chan B. Patterus of Health care in Ontario: Arthritis and related conditions (1998) // Chapter 3 The Economic cost of Arthritis and Rheumatism in Canada. – р. 27–37. 4. Coyte P.C., Asche C.V., Croxford R., Chan B. The economic cost of musculoskeletal disorders in Canada // Arthritis Care Res. – 1998,

№6 январь – март 2010


38 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

Состояние медицины в области лечения боли

Андрей Борисович ДАНИЛОВ, профессор кафедры нервных болезней факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, руководитель «Центра боли» медицинского центра «МЕДСИ»

Реферат Успехи медицины в области лечения боли привели к тому, что врачам удается уменьшить страдания все большего числа пациентов. Однако качество лечения продолжает заметно отставать от потенциально возможного оптимального уровня. Лечение боли остается фрагментированным набором мероприятий, и отсутствие единой организационной модели в этой области не позволяет обеспечить эффективную, интегрированную, рентабельную помощь, что приводит к бессмысленным страданиям людей, которые вполне возможно прекратить, а также связано с увеличением экономических затрат общества. Результаты фрагментированной помощи не могут считаться приемлемыми и создают угрозу безопасности и благополучию пациентов. Эффективное лечение хронической боли требует высочайшего уровня клинических знаний, отдельных скоординированных медицинских навыков, стратегического использования ресурсов, а также сочетания опыта в различных областях медицины. Это направление получило название «медицина боли». Важным звеном в развитии этой дисциплины является создание Центров боли, работающих по определенным алгоритмам в соответствии с принятой моделью лечения боли. Ключевые слова: боль, медицина боли, центр боли.

Abstract Medical progress in the field of pain therapy resulted in that the physicians manage to relieve the sufferings of the increasing number of patients. However, the quality of the therapy still markedly falls behind potential optimal level. Pain therapy remains to be a fragmented set of activities, and the absence of the integrated organizational model in this field hinders efficacious integrated and cost-efficient health care leading to sufferings of the people, which are quite possible to be terminated, and also is associated with higher economical expenses for the society. The results of the fragmented care can not be found acceptable, and threaten the safety and well-being of the patients. Efficacious treatment of the chronic pain requires the highest level of the clinical knowledge, coordination of the separate medical skills, strategic use of the resources and combination of the experience gained in the various fields of medicine. This field was called “pain therapy”. Creation of the “Pain Centers” functioning according to certain algorithms is the important element in the development of this discipline as consistent with the adopted model of the pain treatment. Key words: pain, pain medicine, Pain Center.

Введение С 1950-х годов значительные успехи медицины в области лечения боли привели к тому, что врачам удается облегчать страдания все большего числа пациентов [1, 2, 3]. Однако в большинстве стран качество медицины боли продолжает заметно отставать от потенциально возможного оптимального уровня. Лечение боли

остается фрагментированным набором мероприятий, и отсутствие единой организационной модели в этой области не позволяет обеспечить эффективную, интегрированную, рентабельную помощь, что приводит к бессмысленным страданиям людей, которые вполне возможно прекратить, а также связано с увеличением экономических затрат общества. К примеру, в США еже-

№6 январь – март 2010


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 39

годно тратится 100 млрд долл. на оказание помощи для уменьшения страданий от боли, и, тем не менее, 40% американцев испытывают боль ежедневно. Результаты фрагментированной помощи не могут считаться приемлемыми и создают угрозу безопасности и благополучию пациентов. Эффективное лечение хронической боли требует высочайшего уровня клинических знаний, отдельных скоординированных медицинских навыков, стратегического использования ресурсов, а также сочетания опыта в различных областях медицины. Для того чтобы преодолеть разрыв между существующим положением дел и потенциальной оптимальной помощью при лечении боли, необходимо преодолеть значительные барьеры в представлениях о механизмах боли и способах ее лечения. Исторические сведения по изучению боли Мистицизм, религия Боль непрерывно сопровождала человека, являясь неотъемлемой частью его природы, начиная с незапамятных времен. Наше понимание боли претерпело значительные изменения с течением времени, что нашло отражение в различных верованиях, моделях и теориях, способах исследования, методах диагностики, а так-

нику местного и общего обезболивания и существенно уменьшило операционную и послеоперационную боль. Диагностическое значение острой боли В течение прошлых столетий постепенно пришло осознание важности диагностического значения острой боли. Диагностику боли стали использовать врачи и лица, практиковавшие в области медицины. Понимание хронических болевых синдромов оставалось ограниченным, однако внимание было сосредоточено, главным образом, на периферической соматической патологии. Лекарственные препараты, хирургия и физическое лечение, такое как использование тепла и холода, постепенно вытеснило мистицизм или молитвы из арсенала основных средств лечения. Война как стимул для улучшения способов влияния на болевой синдром и его лечения Мировые войны, конфликты, которые заканчивались чрезвычайно высоким уровнем встречаемости тяжелых ран, связанных с использованием современных видов вооружений, дальнейшее понимание хирургической анестезии и методов проведения операций стимулировали интерес к лечению боли. В это время медицинские успехи в лечении боли, какими бы значительными они не были, все еще были сосредоточены

Ученые, специализировавшиеся в области неврологии, первыми признали тот факт, что нервная система обладает субстратом для передачи и обработки болевого стимула высшими отделами мозга же практиках лечения. Однако изначально люди понимали механизмы боли слишком плохо, что приводило к попыткам найти ответ в области мистики и религии. Например, 7000 лет до нашей эры мигрень лечили с помощью трепанации черепа («делали дырку в голове»), полагая, что головная боль вызвана блуждающими в организме злыми духами и демонами, которых нужно выпустить, и боль пройдет. Кроме того, в контексте первых представлений боль понимали не только как составляющую человеческой жизни, состояние, которое необходимо терпеть, но также как средство наказания за неправильные поступки и средство очищения грешных душ. Примитивное понимание боли продолжало господствовать и в более поздние времена. Прогресс начал отмечаться только в последние два столетия вместе с общим прогрессом в развитии научного мышления. Достижения в области анестезии в 1800-х годах Открытие эфира Уильямом Мортоном в 1840-х годах стало поворотной точкой в развитии анестезии. Опиум, морфин, а также другие производные алкалоиды, использовали до этого на протяжении многих лет. Однако изобретение шприца в середине 1800-х годов позволило врачам применять лекарственные средства инъекционными способами, что в значительной степени улучшило тех-

практически полностью на проблеме интраоперационной боли, а именно соматической боли, возникающей при повреждении или заболевании периферической ткани. Послеоперационной, нехирургической или хронической боли уделялось незначительное внимание. Эра дальнейшей специализации и признания боли в качестве симптома и заболевания Новая эра научной медицины, начавшаяся с приходом ХХ века, была сопряжена с масштабными изменениями в медицинском образовании, что привело к увеличению специализации в медицине. Определенные специалисты, в частности неврологи, оказались более близко связанными с оценкой и лечением болевых синдромов. Ученые, специализировавшиеся в области неврологии, первыми признали тот факт, что нервная система обладает субстратом для передачи и обработки болевого стимула высшими отделами мозга. Этими учеными была предпринята попытка преодолеть боль и страдание при помощи разработки методик прерывания пути передачи болевого импульса в нервной системе (невролиз, ризотомия). Хотя эти методы были разработаны на основании безупречных научных принципов, часто их применение не давало желаемых результатов. Это было связано с отсутствием понимания сложной причинно-следственной связи, роли психосоциальных → №6 январь – март 2010


40 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

факторов в формировании хронической боли. Также не учитывалась роль пластичности нервной системы, что делало возможным развитие и распространение боли даже после того, как фактор, стимулирующий ее появление, был удален, или после того, как была произведена блокада области организма, страдающей от боли. Специальности, такие как анестезиология, психиатрия, онкология, физиотерапия, а также ревматология, тоже были связаны с изучением болевых синдромов. Хотя в это время болевые синдромы начали лечить специалисты разных медицинских специальностей, тем не менее врачи не обладали необходимым багажом теоретических научных представлений о природе боли, а обмен научными данными между специалистами в рамках интегрированного подхода к решению проблемы боли практически отсутствовал. Подход к лечению боли с использованием достижений различных научных дисциплин Переломным моментом стала публикация в 1953 году работы под названием «Медицина боли» (The

собен в значительной степени модулироваться другими афферентными и нисходящими сигналами (антиноцицептивными), что объясняет разную степень болевых ощущений у людей при одинаковой силе повреждения. Теория нейроматрикса боли За последние 10 лет специалисты, работающие в области медицины боли, стали свидетелями появления теорий боли, основанных на концепции «нейроматрикса боли» [6]. Согласно этой концепции, боль – это многомерный опыт, порождаемый в мозге характерными «нейросигнатурами» нервных импульсов, генерированных разветвленной сетью нейронов, так называемого «нейроматрикса». Импульсы, получаемые от органов чувств, могут активировать эти характерные нейросигнатуры, однако они также могут быть генерированы независимо от информации, получаемой посредством органов чувств. Нейроматрикс, который предопределен генетически и может быть изменен сенсорным, эмоциональным, когнитивным опытом и памятью, – это первичный механизм, определяющий особенности

Спектр исследований в области лечения боли расширился при использовании функциональной МРТ (fMRI), фармакологической функциональной МРТ (phfMRI), других методик сканирования, а также техник, основанных на методах молекулярной биологии Management of Pain, учебник в 1500 страниц), написанной Джоном Боника [4]. Он рассмотрел для лечения боли подход, основанный на совместном использовании постулатов как многих базовых специальностей медицины, так и узких специализаций. Подход Д. Боника был следствием его опыта работы анестезиологом в юности, когда ему пришлось обращаться к трем коллегам – ортопеду, нейрохирургу и психиатру – с просьбой помочь в лечении пациентов, страдающих от боли, природу которой он не мог понять. Он ясно осознавал, что сложные болевые синдромы многомерны, в формировании которых существенную роль играют не только биологические, но и психосоциальные факторы. Боника также понимал бесполезность фрагментированного последовательного подхода, и в этой связи он предложил и разработал концепцию интегрированного лечения боли представителями разных медицинских специальностей. Нейрофизиология ноцицепции и антиноцицепции Публикация в 1965 году работы «Механизмы боли: новая теория» Патриком Уоллом и Рональдом Мелзаком ознаменовала новый важный этап в изучении боли. В научный обиход вошло понятие о ноцицепции и антиноцицепции, интегрированной модели понимания боли, что в итоге заменило традиционные теории боли, основанные на признаках специфичности и характерных чертах [5]. Будучи новаторской для своего времени, эта статья положила начало так называемой «теории входных ворот боли». Эта теория основана на том, что в спинном мозге болевой (ноцицептивный) сигнал спо№6 январь – март 2010

нервной системы, влияющие на формирование болевого ощущения. Таким образом, манифестация боли зависит от многочисленных факторов, из которых вхождение болевого импульса и его распознавание органами чувств – это всего лишь один из компонентов, образующих единую систему нейроматрикса. Острая боль, возникающая в ответ на кратковременные действующие неблагоприятные факторы, была внимательно изучена нейробиологами, и механизмы передачи этой боли в целом хорошо известны. Напротив, синдромы, связанные с хронической болью, часто тяжелой, вызванной менее очевидным повреждением или патологией, связаны с более сложными механизмами в центральной нервной системе. Эти механизмы представляют собой объект, гораздо более трудный для изучения и понимания. Более того, перманентный психологический или физический стресс часто оказывается связанным с хронической болью, однако связь между такого рода стрессовыми воздействиями и хронической болью остается неясной. Теория нейроматрикса боли создала новые возможности для изучения этих загадочных явлений. Десятилетие исследований и достижений в области лечения боли Достижения в области исследований, технологии, диагностики и лечения В 2000 году в ответ на активную пропаганду медицины боли Американская Коалиция по медицине боли провозгласила «Десятилетие исследований в области


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 41

изучения боли и ее лечения», которое началось 1 января 2001 года. За минувшее десятилетие произошли значительные положительные изменения во многих областях данной области медицины с точки зрения лечения и изучения боли. Некоторые достижения диагностики включали психометрическое и нейрофизиологическое тестирование, использование техник сканирования головного мозга, а также методы, основанные на магнитно-резонансном сканировании. Спектр исследований в области лечения боли расширился при использовании функциональной МРТ (fMRI), фармакологической функциональной МРТ (phfMRI), других методик сканирования, а также техник, основанных на методах молекулярной биологии, которые помогают описать генетические механизмы восприятия, обработки и трансформации болевых импульсов. Использование этих новейших технологий позволило установить, что обработка болевых импульсов происходит на различных уровнях нервной системы, и, возможно, эта трансформация играет определенную роль в развитии и поддержании сложных состояний, сопрово-

мации болевого импульса, SCN9A, вызывает врожденную неспособность ощущать боль. Мутация изменяет ген, кодирующий субъединицу важной для организма структуры натриевого канала, который играет важную роль в передаче сигнала по нерву. Полученные данные позволяют предположить, что SCN9A является важным и необходимым условием ноцицепции у людей. Эти факты могут привести к появлению новых обезболивающих средств, которые будут действовать избирательно, и их мишенью будет именно эта субъединица натриевого канала [11]. В ходе других исследований ученым удалось понять, как устроена молекулярная система доставки (вектор переноса гена), которая необходима для того, чтобы перемещать гены в клетки для производства энкефалина, опиоидного пептида, вырабатываемого организмом в обычных условиях [12]. Кроме того, недавно большое внимание стало уделяться роли «молекулярной эпидемиологии» боли, так как это направление может стать потенциально полезным для разработки новых лекарственных веществ, позволяющих предотвратить появление боли или излечить ее [13].

при исследованиях и лечении боли в настоящее время внимательно рассматривается эмоциональный компонент. Снова возродился интерес, связанный с лечением мышечной боли и активацией болевого рецептора (ноцирецептора) ждаемых хронической болью. Эти методы используются также в диагностике и оценке новых видов лечения. Были разработаны новые системы доставки фармакологических препаратов в организм: интраспинальный путь, трансдермальный, способ доставки лекарственных веществ через слизистые, а также применение формул, препятствующих неконтролируемому использованию опиатов. Исследования также были направлены на поиск новых обезболивающих веществ, способных воздействовать на системы специфических рецепторов, вовлеченных в распознавание болевого импульса и его изменения. Более полным стало представление о нейропатической боли, что оказало прямое влияние на успешность лечения [3, 7, 8]. Исследования на молекулярном и генетическом уровне выявили новые невероятно интересные данные о происхождении боли. Например, ученые идентифицировали ген, отсутствие которого может способствовать уменьшению интенсивности боли. Этот ген блокирует образование динорфина, химического вещества, обладающего эффектом ослабления боли, которое вырабатывается в ответ на боль или стресс [9]. Исследования, проведенные на генетически модифицированных линиях мышей, у которых данный ген отсутствовал, показали потрясающее снижение чувствительности животных к боли всех типов [10]. Другим примером проведенных недавно работ является выделение гена, отвечающего за полную невосприимчивость к боли у людей, нормальных во всех других отношениях. Исследователи обнаружили, что мутация гена, вовлеченного в процесс распознавания и трансфор-

Изучение роли мозга После трех десятилетий, в течение которых нейробиология и неврология были сосредоточены в основном на изучении спинного мозга и периферических механизмов боли, в 2009 году все больше исследований стали посвящать изучению функций головного мозга. Ключевую роль в этом направлении сыграло появление методов сканирования и визуализации мозга. Сведения, полученные за десятилетия эпидемиологических и экспериментальных исследований, направленных на выявление особенностей эмоциональных состояний, когнитивной функции, а также сопутствующих психиатрических заболеваний при восприятии боли и при хронических болях, теперь пополнились новыми данными, основанными на результатах использования технологий визуализации мозга. Исследования позволили установить несколько ассоциаций между болью и преобразованиями нейронной активности, связями нейронов, а также структурными изменениями мозга. Эти достижения привели к оживлению области терапии, основанной на изменении состояния мозга, например, такой как использование биологической обратной связи. Кроме того, при исследованиях и лечении боли в настоящее время внимательно рассматривается эмоциональный компонент. Снова возродился интерес, связанный с лечением мышечной боли и активацией болевого рецептора (ноцирецептора). Новые данные получены о работе различных отделов мозга при острой и хронической боли, при действии акупунктуры и гипноза. Кроме того, интенсивно используются виды лечения, повышающие активность → №6 январь – март 2010


42 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

нисходящих систем торможения боли: опиатной, серотонинергической и норадренергической [14–17]. Одновременно с развитием этого направления в поведенческой нейробиологии значительное внимание уделялось изучению соматической основы для возникновения боли и средств прерывания или уменьшения болевых сигналов от периферической нервной системы [18]. Достижения в области терапии Сегодня исследования в области лечения боли привели к значительным достижениям в фармакологии, поведенческой терапии и реабилитации, включая развитие нейробиологических видов лечения, направленных на специфические нейронные сети и системы. Значительный прогресс в понимании опиоидной фармакологии позволил клиницистам использовать эти препараты для широкого спектра показаний, особенно при неонкологической хронической боли [19–21]. Среди других достижений терапии следует отметить интратекальную систему доставки препаратов, нейромодуляторную терапию, а также использование флуороскопа

функцией, эмоциями, поведением, а также болевыми симптомами. Эти новые виды терапии основываются на достижениях бихевиористской нейробиологии. Особые виды лечения направлены на уменьшение стресса и ответной реакции организма на стресс, к ним относятся воздействия на когнитивную и поведенческую функцию, выработка навыков релаксации, медитации, методы лечения, основанные на биологической обратной связи, а также гипноз. Эти методы доказали свою эффективность по усилению контроля над болью, улучшению самочувствия и способности преодолевать трудности и стрессы [26, 27]. Виды лечения, основанные на принципах нейробихевиоризма, имеют тройное преимущество. Во-первых, они улучшают эффективность самого пациента, вооружая его способностью инактивировать выброс катехоламинов периферической и центральной нервной системой (ответная реакция на стресс), стимулирующих боль. Во-вторых, они позволят повысить самоэффективность, посредством приобретения новых и более эффективных навыков по умению справляться

Широкая распространенность хронической боли в сочетании с неэффективностью методов, предлагаемых западной биомедициной, привели к развитию комплиментарной и альтернативной медицины или компьютерной томографии для анатомически точной инъекции лекарственных веществ. Практикуется использование стимуляции мозга, периферических нервов, а также спинного мозга для лечения все большего количества состояний, связанных с хронической болью [22–24]. Получены новые сведения о природе скелетномышечной боли, включая миофасциальную боль, а также о том, как обычные сопутствующие заболевания, такие как плохая поза и нарушение походки, способствуют переходу временной скелетно-мышечной боли в постоянную. Сочетание физических упражнений, протезирования, а также методов физической терапии, специально подобранных для конкретного пациента, могут восстановить мышечную функцию и компенсировать факторы, вызывающие ее нарушение. Функциональные восстановительные программы, физические упражнения, а также когнитивно-поведенческие методики, помогают пациентам вернуться к нормальному во всех отношениях образу жизни и получить при этом преимущества с точки зрения физического, психологического и социального статуса, что позволяет усилить возможности центральной нервной системы по контролю боли. Исследования в области здравоохранения позволили установить, что такие реабилитационные программы являются и эффективными, и рентабельными [25]. Виды лечения, основанные на принципах нейробихевиоризма (новейшее направление в медицинской практике лечения боли), нацелены на выявление и визуализацию связей между ноцицепцией, когнитивной №6 январь – март 2010

с хроническим заболеванием (например, стремление не попадать в стрессовые ситуации или исключать особые виды поведения, которые активируют механизмы, генерирующие боль), а также за счет соблюдения режимов физического, поведенческого и медикаментозного лечения. В-третьих, они усиливают нисходящую модуляцию боли, а также, по всей видимости, способствуют реорганизации патофизиологической активности нейронов головного мозга. Помимо традиционной медицины, также получили мощное развитие комплиментарная и альтернативная медицина [28]. Широкая распространенность хронической боли в сочетании с неэффективностью методов, предлагаемых западной биомедициной, привели к появлению этих видов лечения. Например, эффективность акупунктуры подтверждается хорошо спланированными исследованиями по изучению преимуществ данного метода по уменьшению интенсивности боли нескольких разных типов [29]. В настоящее время перед медициной стоит сложная проблема найти рентабельные пути, которые позволили бы интегрировать эти методы в общий перечень средств, применяемых для лечения боли. Изменения терминологии в современной медицине боли Разработка более точной и функциональной таксономии – это еще одно важное последнее достижение медицины боли. Эта новая идентификационная система, разработанная и введенная Американской Ассоциацией по медицине боли (AAPM), включает термины «эудиния» и «мальдиния» [30].


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 43

Эудиния – это греческое слово, обозначающее «физиологическая боль», описывающее процесс ноцицепции, начиная с воздействия стимула на болевые рецепторы и прохождения его до уровня головного мозга. Этот термин подразумевает, что боль является симптомом некоего основного патологического нарушения, либо заболевания, либо травмы. Лечение основано, главным образом, на уменьшении интенсивности боли при одновременном лечении основного заболевания или травмы. Как правило, такая боль часто бывает кратковременной и проходит спонтанно. Этот тип боли является полезным механизмом раннего предупреждения о заболевании и травме, который необходим для защиты организма от дальнейшего повреждения. Однако при определенных обстоятельствах этот тип боли может превратиться в персистирующую и устойчивую к лечению боль, если основное заболевание является хроническим или неизлечимым. Мальдиния – греческое слово, обозначающее «патологическая боль». Этот термин применяется тогда, когда речь идет о боли, являющейся нейробиологическим

биологическому заболеванию, была подтверждена исследованием, которое продемонстрировало уменьшение объема серого вещества в неокортексе у пациентов с хронической болью в спине [32]. Развитие Медицинских Ассоциаций по лечению боли Количество ассоциаций, стимулирующих развитие медицинской помощи в области лечения боли, продолжает увеличиваться во всем мире. В 1973 году была основана Международная Ассоциация по изучению боли (IASP) – самая крупная междисциплинарная организация, созданная специально для изучения боли и разработки новых видов лечения. IASP в настоящее время включает более 6500 членов из 114 стран и имеет 74 филиала, в том числе и в России. Ассоциация проводит крупные международные конференции и конгрессы по боли, предоставляет гранты на исследования и присуждает награды, что укрепляет международное сотрудничество в области развития медицины боли. Значимость IASP растет одновременно с прогрессированием медицины боли, уровень ко-

Реализация интегрированного подхода в экстренной медицине может служить аналогом для разработки новой модели лечения боли. Дисциплина «медицина боли» связана с профилактикой, диагностикой, лечением и реабилитацией болевых состояний нарушением, или когда имеется в виду заболевание, которое развилось в ответ на изменения на клеточном и молекулярном уровне [31]. Мальдиния обычно является следствием повреждения нервной системы. Однако мальдиния также может возникнуть как результат персистирующей и не поддающейся лечению эудинии и может приобрести постоянный характер благодаря нейропластичности, даже когда исходная патология ткани больше не существует. У этого вида боли нет никакой специальной функции, она действует на организм разрушающе. Такая боль может уменьшать продолжительность жизни, ухудшать функциональное состояние и способность работать, часто вызывает психиатрические нарушения, а также связана с суицидальным поведением. Это сложная по форме боль, и ее эффективное лечение требует многопланового подхода. Примером вышеописанного состояния может быть хроническая боль в спине. На первых порах острая боль в спине – это проявление основного заболевания позвоночника (эудиния). Однако, несмотря на лечение, и, возможно, вопреки терапии, боль в спине может перейти в хроническую, имеющую другую природу, которую нельзя будет адекватно объяснить, основываясь на исходной соматической патологии. С этого момента можно говорить о появлении у человека нейробиологического заболевания (мальдинии), сосуществующего с ноцицептивной проблемой боли. Когда этот тип боли персистирует, она более не является симптомом какоголибо хронического заболевания. Теперь это самостоятельное заболевание нервной системы. Эволюция боли, ее переход от нейробиологической реакции к нейро-

торой значительно возрос в некоторых странах. В Европе наиболее крупной является Европейская Федерация Обществ по изучению боли (EFIC), уделяющая огромное внимание образовательным программам. Медицина боли – альгология По сравнению с другими медицинским специальностями появление медицины боли некоторым образом запоздало. Другие медицинские специальности появились раньше, их развитие было связано с конкретными заболеваниями или системами органов, или популяцией пациентов. Многие направления медицины возникли из базовых специальностей в пределах более обширных областей общей медицины и хирургии. По мере того как каждое направление приобретало статус первичной специальности, возникало определение того, что должно входить в интеллектуальный и клинический багаж этой специальности, в область практических методов, а также каковы должны быть стандарты обучения и развития практических навыков. Характерные для медицины боли, специализированные знания, образование, обучение, а также многоплановый подход к лечению, позволяют предположить, что эволюция медицинской помощи в области лечения боли от стадии медицинской дисциплины до первичной медицинской специальности может идти параллельно с развитием экстренной медицины. До того момента, как экстренная медицина стала специальностью, пациентов, которых привозили в отделение для оказания неотложной помощи, осматривали по очереди разные специалисты. Пациентов буквально делили между разными → №6 январь – март 2010


44 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

СОВРЕМЕННАЯ МОДЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ ПЕРВИЧНАЯ ПОМОЩЬ

БОЛЬ УЗКАЯ СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ

АЛЬГИАТРИЯ

СИНЕРГИЯ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ДОМЕНОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ

Рис. 1. Современная модель лечения боли

специалистами, в зависимости от органов или систем, которые лечил тот или иной врач, при этом приоритет того или иного вида лечения всегда был поводом для споров. Такое фрагментированное лечение – сфокусированное на отдельных органах или системах, а не на человеке – было далеким от идеала, и медицина медленно продвигалась к осознанию этой проблемы. В конце концов специальность «экстренная медицина» была учреждена и признана, и в большинстве клиник в настоящее время пациентов осматривают врачи данной специальности, обеспечивающие интегрированное лечение. Реализация интегрированного подхода в экстренной медицине может служить аналогом для разработки новой модели лечения боли. Дисциплина «медицина боли» связана с профилактикой, оценкой, диагностикой, лечением и реабилитацией болевых состояний. Такие заболевания могут сопровождаться болевыми и связанными с ними симптомами, вызванными отдельной причиной, такой как послеоперационная боль или боль, связанная со злокачественной опухолью, или же такое нарушение может быть связано с патологическим состоянием, при котором боль является первичной проблемой, как, например, в случае нейропатической или головной боли. Медицинская помощь в области лечения боли – это научная дисциплина, которая занимается всеми аспектами симптоматической боли, а также изучает боль как самостоятельное заболевание. В России медицину боли принято называть альгологией, а практикующих врачей – альгологами. В США используется термин альгиатрия. Данный термин произошел от греческих слов «боль» и «медицинская практика». Альгология (альгиатрия) – это новое название медицинской дисциплины, которая занимается многоплановым и многокомпонентным лечением людей, страдающих от боли, вызванной любой причиной. Термин «альгиатрия» был предложен в 2003 году членами Американского совета по медицине боли (ABPM) для выделения этой новой медицинской специальности из перечня других близких медицинских дисциплин и специализаций, относимых к одной общей области «лечение боли» [1, 2, 33]. №6 январь – март 2010

Очень важно понимать, что неспособность лечить боль приводит к возникновению сложных проблем. Необходимо осознать, что хроническая, не поддающаяся лечению боль, вне зависимости от того, какова ее патологическая основа, почти всегда связана с осложнениями или сопутствующими заболеваниями. Вторичные скелетномышечные изменения в форме атрофии, контрактур, а также постуральных нарушений, сами по себе становятся механизмами, запускающими боль. Изменения эмоционального и душевного состояния начинают проявляться в трансформации поведения и настроения. Депрессия, гнев, тревожность, страх, а также суицидальные мысли, часто сопутствуют болевому синдрому. Фактически хроническая боль может считаться фатальным состоянием из-за связи с суицидами и несчастными случаями [34]. Социоэкономические последствия вторичной или пролонгированной дисфункции и нетрудоспособности включают разрыв социальных связей, невозможность вести нормальный образ жизни, безработицу, а также инвалидность. Таким образом, на практике, медицина боли – это дисциплина, которая отличается от первичной помощи и от других существующих специальностей по глубине и сложности знаний и навыков, необходимых для того, чтобы предоставить компетентную помощь пациентам, страдающим от боли. Одним из главных шагов на пути обеспечения лучшего обучения, изучения и лечения боли является признание медицинской помощи в области лечения боли в качестве первичной медицинской специальности. Следует заметить, что медицина боли уже официально признана в качестве медицинской специальности в Австралии и Китае. В США и Европейском Союзе соответствующие проекты находятся в стадии подготовки [35–37]. Центры боли, клиники боли По мере того как в рамках здравоохранения предпринимались попытки сделать лечение боли более системным, появлялись новые модели организаций, основанные на инновациях специализированной медицинской помощи по лечению боли. В 1960-х Д. Боника впервые организовал Центр боли в многопрофильной клинике при Университете в Вашингтоне. Такие структуры (центр боли, клиника боли) стали затем организовывать в других странах. Сегодня число таких клиник в США составляет около 20 000. В них реализуется интегративный многопрофильный подход в лечении пациентов с хронической болью. Однако, несмотря на то, что преимущества многопрофильного подхода к лечению боли очевидны и сейчас осознаются большим числом врачей, это лечение на практике часто остается фрагментированным. К сожалению, врачи первичного звена часто уклоняются от лечения хронической боли и стремятся игнорировать такие состояния. Врачи первичного звена часто не знают, куда обращаться за помощью и советом по вопросу лечения боли, а это приводит к тому, что вокруг проблемы боли создается вакуум, что ставит врачей первичного звена в трудное положение. Анестезиологи, психиатры, онкологи, а также другие специалисты, которые лечат боль, обычно, как и прежде, не слишком часто активно общаются или сотрудничают друг с другом. Последовательная или даже конкурентная оценка и ле-


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 45

чение сложных болевых синдромов многими врачами приводит к разобщению медицинской помощи, плохим результатам и высоким затратам. Разногласия во мнениях относительно диагноза и лечения также возможны, что делает медицинскую помощь далекой от идеала, а это нерентабельно, а кроме того, заставляет пациентов снова и снова ходить от одного врача к другому. Современная модель лечения боли На вопрос «кто должен лечить пациентов, страдающих от боли?» можно дать простой ответ: «Тот, кто наиболее компетентен». Эти наиболее компетентные люди в каждой конкретной ситуации могут быть разными, что, однако, определяется многими факторами, включая образование, тренинг, тип болевого синдрома, сопутствующие заболевания, место, где оказывается медицинская помощь, не говоря уже о многочисленных социологических и финансовых обстоятельствах. Модель, которая приводится далее, отражает нынешнюю ситуацию, внутри нее выделяются три домена лечения боли: первичное лечение, вторичное и третичное (рис. 1) [36, 37]. Первичный домен. Боль – это широко распространенный и постоянный компонент большинства заболеваний. Часто это единственная причина, по которой пациенты обращаются к врачам. Болевые синдромы, ограниченные этим доменом, обычно носят временный и недолгий характер, часто могут проходить спонтанно, и, в целом, их можно отнести к эудинии. Надлежащие меры медицинского характера включают паллиативное лечение симптомов, постановку диагноза и лечение первичных основных соматических нарушений. Эта первичная стадия соответствует домену, где помощь оказывает врач первичного звена, и куда относится большинство болевых синдромов («Первичная помощь», рис. 1). Вторичный домен. Боль на этой стадии носит более или менее постоянный характер и может не поддаваться лечению. Боль связана с основным хроническим заболеванием, например, таким как патология позвоночника, суставов, рак, СПИД или серповидно-клеточная анемия. Обычно боль характеризуется как эудиния, однако иногда может отмечаться переход к мальдинии. Решение проблем, вызванных болью, в этом случае несколько затруднено и требует применения спектра дополнительных мер, включая фармакологические, физические, поведенческие, а также хирургические воздействия. Вторичная стадия соответствует домену, где лечение боли – это прерогатива узкого специалиста, первичной специализацией которого является другая область, такая как неврология, психиатрия, анестезиология или онкология, который заинтересовался лечением боли потому, что ему приходилось сталкиваться с большим количеством подобных клинических случаев («Узкая специализация», рис. 1). Третичный домен. Боль на этой стадии всегда персистирующая, хроническая, сложная, труднокурабельная, а причины ее трудноопределимы. Почти всегда ее квалифицируют как мальдинию, хотя могут присутствовать также элементы эудинии. Лечение должно быть основано на комплексном подходе, при этом часто воз-

ТРЕТИЧНАЯ МЕДЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ Педиатрическая альгиатрия Инвазивная алгиатрия Генная терапия

ВТОРИЧНАЯ МЕДЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ Многоплановое лечение боли (Альгология) Нейрохирургия/неврология Ортопедия Онкология Ревматология Психиатрия Анестезия ПЕРВИЧНАЯ МЕДЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ Семейная медицина Медицина внутренних органов Педиатрия Акушерство-гинекология

СТАДИЯ III УЗКАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ АЛЬГОЛОГИЯ СТАДИЯ II b АЛЬГОЛОГИЯ СТАДИЯ II a СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТАДИЯ I ПЕРВИЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПРОГРЕСС В ОБЛАСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ МОДЕЛЬ БУДУЩЕГО

Рис. 2. Развитие лечения боли: модель будущего

никает необходимость привлечения врачей разных специальностей. Третичная стадия соответствует домену, где главная роль отводится специалисту в области лечения боли – альгологу («Альгиатрия», рис. 1). Модель будущего Эта модель отражает концептуальное развитие врачей, основной или узкой специализацией которых является наука о лечении боли, или альгиатрия (альгология). Что касается лечения боли, то пациенты смогут сначала получать консультацию врача первичного звена для оценки и проведения первых лечебных мероприятий (стадия I). Если проблему не удается решить эффективно, пациент мог бы иметь возможность обратиться к врачам вторичного звена или специалисту в области лечения боли (стадия II). Если проблемы, связанные с болью, носят острый характер или явно связаны с патологическим процессом в какой-либо системе организма или заболеванием (эудиния), пациент, скорее всего, будет направляться к специалисту в области лечения боли соответствующей области (стадия IIa, направление 1). Если этот специалист считает, что проблемы с болью находятся за пределом его компетенции или объема практических знаний, поскольку синдром сложный и носит хронический характер, пациент может быть направлен к специалисту в области лечения боли, или альгологу (стадия IIb, направление 2). Однако, если врач первичного звена придет к заключению, что проблема боли сложная, синдром персистирующий, и это является основной жалобой пациента, например, как в случае с мальдинией, пациент будет сразу направляться к альгологу (стадия IIb, направление 4). В итоге, если альголог посчитает, что пациент нуждается в специализированном лечении боли, таком как нейрохирургическое инвазивное или педиатрическое лечение, он будет направлен к соответствующему узкому специалисту в области альгологии на третичном уровне (стадия III, направление 3) (рис. 2). Центр боли в «МЕДСИ» В «МЕДСИ» недавно организован специализированный Центр боли, соответствующий современной модели лечения боли и требованиям, предъявляемым к этим учреждениям [38]. Хочется выразить благодарность руководству «МЕДСИ» за понимание значимости → №6 январь – март 2010


46 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

проблемы лечения боли и необходимости организации такой структуры. Полагаю, что при дальнейшей поддержке и развитии организованный Центр боли в рамках мультидисциплинарного медицинского комплекса «МЕДСИ» может стать лидером в России по проблеме лечения боли и сделать существенный вклад в решение сложной задачи лечения и реабилитации людей, страдающих от боли. K

Литература 1. Collard HR; Schwarz MI. Diffuse alveolar hemorrhage. Clin 1. Б о левые синдромы в неврологической практике // Под ред. Вейна А.М. – М.: МЕДпресс-информ. – 2010. 2. Болезни нервной системы // Под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р. – М.: Медицина,. – 2002. 3. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. – М.: Боргес. – 2007. – 198 C. 4. Bonica J.J. The Management of Pain, with Special Emphasis on the Use of Block in Diagnosis, Prognosis and Therapy. Philadelphia, PA: Lea & Febiger. – 1953. 5. Melzack R., Wall P.D. Pain mechanisms: A new theory. Science. – 1965. – 150 (699):971–9. 6. Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain. – 1999. – 82 (suppl 6). – р. – 121–6. 7. Cervero F., Meyer R.A., Campbell J.N. A psychophysical study of secondary hyperalgesia: Evidence for increased pain to input from nociceptors. Pain. – 1994. – 58 (1):21–8. 8. Campbell J.N., Meyer R.A. Mechanisms of neuropathic pain. Neuron. – 2006. – 52 (1):77–92. 9. Cheng H.Y., Penninger J.M. When the DREAM is gone: From basic science to future prospectives in pain management and beyond. Expert Opin Ther Targets. – 2003. – 7 (2):249–63. 10. Cheng H.Y., Pitcher G.M., Laviolette S.R., et al. DREAM is a critical transcriptional repressor for pain modulation. Cell. – 2002. – 108 (1):31–43. 11. Cox J.J., Reimann F., Nicholas A.K., et al. An SCN9A channelopathy causes congenital inability to experience pain. Nature. – 2006. – 444 (7121):894–8. 12. University of Michigan Health System. Gene therapy for chronic pain enters first human trial. – 2008. Available at: http://www2.med. umich.edu/prmc/media/newsroom/details.cfm?ID=638 13. Max M.B., Stewart W.F. The molecular epidemiology of pain: A new discipline for drug discovery. Nat Rev Drug Discov. – 2008. – 7 (8):647–58. 14. Zozulya A.A., Gabaeva M.V., Sokolov O.Y., Surkina I.D., Kost N.V. Personality, coping style, and constitutional neuroimmunology. J Immunotoxicol. – 2008. – 5 (2):221–5. 15. Van Damme S., Crombez G., Eccleston C. Coping with pain: A motivational perspective. Pain. – 2008. – 139 (1):1–4. 16. Finestone H.M., Alfeeli A., Fisher W.A. Stress-induced physiologic changes as a basis for the biopsychosocial model of chronic musculoskeletal pain: A new theory? Clin J Pain. – 2008. – 24 (9):767–75. 17. Eccleston C., Crombez G. Worry and chronic pain: A misdirected problem solving model. Pain. – 2007. – 132 (3):233–6. 18. Stein C., Clark J.D., Oh U., et al. Peripheral mechanisms of pain and analgesia. Brain Res Rev. – 2009. – 60 (1):90–113. 19. Portenoy R.K., Foley K. Chronic use of opioid analgesics in nonmalignant pain: Report of 38 cases. Pain. – 1986. – 25 (2):171–86. 20. Foley K. Opioids and chronic neuropathic pain. N Engl J Med. –

№6 январь – март 2010

2003. – 348 (13):1279–81. 21. Portenoy R.K., Bennet D.S., Rauck R., et al. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in opioid-treated patients with chronic noncancer pain. J Pain. – 2006. – 7 (8):583–91. 22. Guindon J., Walczak J., Beaulieu P. Recent advances in the pharmacological management of pain. Drugs. – 2007. – 67 (15):2121–33. 23. Foletti A., Durrer A., Buchser E. Neurostimulation technology for the treatment of chronic pain: A focus on spinal cord stimulation. Expert Rev Med Devices. – 2007. – 4 (2):201–14. 24. Coffey R.J., Lozano AM. Neurostimulation for chronic noncancer pain: An evaluation of the clinical evidence and recommendations for future trial designs. J Neurosurg. – 2006. – 105 (2):175–89. 25. Chou R., Fanciullo G.J., Fine P.G., et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. – 2009. – 10 (2):113–30. 26. Morone N.E., Greco C.M. Mind-body interventions for chronic pain in older adults: A structured review. Pain Med. – 2007. – 8 (4):359–75. 27. Owens M.K., Ehrenreich D. Literature review of nonpharmacologic methods for the treatment of chronic pain. Holist Nurs Pract. – 1991. – 6 (1):24–31. 28. Barnes P.M., Bloom B., Nahin R.L. Complementary and Alternative Medicine Use among Adults and Children: United States, 2007. Hyattsville, MD: National Health Statistics Report. December 10, 2008. Available at: http://nccam.nih.gov/news/2008/nhsr12.pdf (accessed May 20, 2009). 29. White A, Tough E, Cummings M. A review of acupuncture clinical trials indexed during. – 2005. Acupunct Med. – 2006. – 24 (1):39–49. 30. Lippe P.M. An apologia in defense of pain medicine. Clin J Pain. – 1998. – 14 (3):189–90. 31. Basbaum A.I., Julius D. Toward better pain control. Sci Am. – 2006. – 294 (6):60–7. 32. Apkarian A.V., Sosa Y., Sonty S., et al. Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. J Neurosci. – 2004. – 24 (46):10410–15. 33. American Board of Pain Medicine. What is an algiatrist? Pain Med. – 2008. – 5 (1):2.44 Dubois MY. President’s message: ABPM developments and initiatives. Pain Med. – 2008. – 5(1):1. 34. Gallagher R.M., Verma S. Mood and anxiety disorders in chronic pain. In: Dworkin RH, Breitbart WS, eds. Psychosocial Aspects of Pain: A Handbook for Health Care Providers. Seattle, WA: IASP Press. – 2004:139–78. 35. Lippe P.M. Conceptual construct of the specialty of pain medicine. Clin J Pain. – 1997. – 13 (3):183–5. 36. Lippe P.M. Pain medicine: Coming of age: Decade of pain control and research. Presented at the Annual Meeting, American Academy of Pain Medicine, Orlando, FL, March 4. – 2004. 37. Gallagher R.M., Lippe P.M. Pain Medicine Position Paper. Pain Medicine. – v. 10. – n. 6. – 2009. – 972–996. 38. Desirable Characteristics for Pain Treatment Facilities.


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 47

Диагностика опухолей кожи современными неинвазивными методами визуализации

Татьяна Сергеевна БЕЛЫШЕВА, к.м.н., врач-дерматолог, онколог, консультант медицинского центра «МЕДСИ» Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Реферат Цель работы: оценить информативность различных неинвазивных диагностических методов при меланоме и раке кожи и улучшить результаты ранней диагностики, используя современные методы визуализации (дерматоскопия, сиаскопия). Материалы и методы: с мая по сентябрь 2009 года 56 пациентов получали лечение по поводу пигментированных новообразований кожи. Всем больным было выполнено хирургическое лечение. Данная работа основана на патоморфологическом исследовании 163 пигментных новообразований кожи. Главными показаниями к хирургическому лечению были ABCD правило, дерматоскопическое правило 7-ми признаков и данные спектрофотометрического интрадермального анализа. Результаты: дерматоскопия и сиаскопия являются важными неинвазиными методами ранней диагностики меланомы и рака кожи. Заключение: сравнительная простота, неинвазивность и высокая информативность дерматоскопии и сиаскопии позволяют использовать эти методы для ранней диагностики пигментированных новообразований кожи. Ключевые слова: меланома, рак кожи, ранняя диагностика, ABCD правило, правило 7-ми признаков, спектрофотометрический интрадермальный анализ, дерматоскопия, дермаскопия, сиаскопия.

Abstract Backgrounds: To evaluate the problem of noninvasive diagnosis melanoma and to increase early diagnostic by using new noninvasive methods (dermatoscopy, siascopy). Materials and methods: Since May to September 2009 56 patients were treated. In all cases surgical treatment was made. This study is based on pathomorphologic investigations of 163 pigmented skin lesions. The main indications for surgery treatment were ABCD rule, 7 point check list by Argenziano and spectrophotometric intracutaneous analysis. Results: Dermatoscopy and siascopy are the main early noninvasive diagnostic methods of melanoma and skin cancer. Conclusion: Comparative simplicity, noninvasive and high effectiveness of dermatoscopy and siascopy allow wide using of these methods for early diagnostic of melanoma. Key words: Melanoma, skin cancer, early diagnostic, ABCD rule, 7 point check list spectrophotometric intracutaneous analysis, dermatoscopy, dermascopy, siascopy.

Введение Меланома кожи (МК) – чрезвычайно агрессивная опухоль, развивающаяся из меланоцитов и имеющая гематогенный и лимфогенный пути метастазирования. С учетом клинико-морфологических характеристик наи-

более часто различают следующие «классические» формы заболевания: поверхностно-распространяющуюся меланому, лентигино-меланому in situ, акральную лентигинозную меланому и узловую меланому. Для первых трех характерно наличие преимущественно радиальной → №6 январь – март 2010


48 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

фазы роста. Нодулярная меланома представлена только вертикальной фазой, что является прогностически неблагоприятным фактором [1]. Рост заболеваемости и смертности от МК неуклонно увеличивается во всем мире. Несмотря на то, что на долю меланомы приходится около 4% в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи, показатели смертности при МК составляют приблизительно 80% среди всех злокачественных опухолей кожи [2]. Самая высокая заболеваемость МК в США и Австралии (до 20–40 случаев на 100 тыс. человек в год). Средний показатель заболеваемости МК в странах Европы составляет 10 случаев на 100 тыс. человек в год. Отмечено, что заболеваемость в странах Средиземноморья составляет от 3–5 случаев на 100 тыс. человек в год, в северных странах – до 12–20 случаев. Смертность составляет 2/100 тыс. человек в год у женщин, 3/100 тыс. – у мужчин и в меньшей степени зависит от географической широты. За последние 25 лет удвоился показатель смертности у мужчин. Возросшая экспозиция к ультрафиолетово-

ствует I–II фототипам, согласно классификации, предложенной Фицпатриком (Fitzpatrick). У таких людей светлая кожа, часто покрытая большим количеством эфилидов, и светлые глаза. К экзогенным причинам малигнизации предшествующего меланоцитарного невуса относятся механическая (особенно хроническая), химическая или термическая травмы, период беременности и лактации у женщин и другие. Среди эндогенных факторов риска можно выделить большое общее число доброкачественных меланоцитарных невусов, а также наличие трех атипичных меланоцитарных невусов и более, отягощенный семейный анамнез – случаи МК у близких родственников. В отношении перечня нозологий, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику МК, следует отметить, что последний для ранней или тонкой меланомы (толщина которой не превышает 1 мм) принципиально отличается от такового для зрелой меланомы. Так, тонкую меланому следует дифференцировать с доброкачественным пигментным невусом, диспластическим невусом, лентиго и поверхностной

Рост заболеваемости и смертности от МК неуклонно увеличивается во всем мире. Этиология МК мультифакторная. По данным многочисленных исследований, свыше 50% МК развивается на фоне предшествующих невусов му излучению, вероятно, обуславливает рост заболеваемости на протяжении последних десятилетий [3]. В 2006 году в России зарегистрировано 7364 новых больных меланомой кожи [4]. В США прогнозируемый уровень заболеваемости МК в 2009 году составит 68 720, из которых 8650 погибнет [5, 6] . Несмотря на рост заболеваемости МК, в США и Европе наблюдается увеличение показателей 5-летней выживаемости. Это связано с улучшением качества ранней диагностики меланомы, поскольку выживаемость зависит от стадии процесса при первичном выявлении заболевания, а последняя определяется толщиной опухоли по Бреслоу (Breslow) [7, 8, 9, 10]. Этиология МК, как и большинства злокачественных новообразований, мультифакторная. По данным многочисленных исследований, свыше 50% МК развивается на фоне предшествующих невусов. К меланомоопасным пигментным образованиям кожи относят: пигментную ксеродерму, ограниченный предраковый меланоз Дюбрея, диспластический невус, голубой невус, гигантский врожденный невус. Среди экзогенных факторов риска развития МК наиболее важную роль играет ультрафиолетовое излучение. Так, избыточная инсоляция приводит не только к повреждению кератиноцитов и меланоцитов, но и к выраженной специфической иммунноспрессии. Наличие в анамнезе трех и более тяжелых солнечных ожогов, особенно в детстве, повышает риск развития МК. Усугубляет мутагенное воздействие УФ генетически детерминированная неспособность кожи противостоять инсоляции у людей со светлым фенотипом, что соответ№6 январь – март 2010

формой базалиомы кожи (часто пигментированного ее варианта) и др. В то время как зрелую меланому кожи следует дифференцировать с себорейным кератозом, узловой формой базалиомы (пигментированный вариант), гемангиомой, пиогенной гранулемой, дерматофибромой и другими немеланоцитарными новообразованиями кожи. Диагноз МК должен быть поставлен после выполнения полной эксцизионной биопсии опухолевого образования с отступом 2 мм от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала в специализированном онкологическом учреждении. Гистологическое заключение должно соответствовать классификации ВОЗ и включать в себя максимальную толщину опухоли в миллиметрах по Бреслоу (Breslow), уровень инвазии по Кларку (Clark I-V), расстояние до краев резекции, наличие изъязвления и признаков регрессии. При стадировании и оценке прогноза необходим общий осмотр пациента и особое внимание к подозрительным пигментированным образованиям на коже, включая голову и гениталии, а также к сателлитным образованиям, транзиторным метастазам, метастазам в регионарные лимфоузлы и системным метастазам. При меланоме с низким риском рецидива (толщина < 1 мм) не требуется выполнение дополнительных исследований. При более высоких стадиях рекомендуется выполнение дополнительных исследований для исключения диссеминации процесса. Последующие радиологические тесты проводятся по клиническим показаниям. ПЭТ – исследование не имеет преимуществ на этапе


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 49

первичного стадирования процесса у больных с клинически локальными стадиями меланомы. Распределение больных по группам риска проводится в соответствии с шестой классификацией AJCC (2002) и основано на толщине (по Breslow) первичной опухоли, наличии изъязвления, локорегионарных или системных метастазов (см. табл. 1). Целью нашего исследования явилось на примере отдельных трудных в дифференциально-диагностическом отношении наблюдений привлечь внимание специалистов к проблеме ранней диагностики МК и рака кожи, а также к возможностям современных неинвазивных методов визуальной диагностики кожи, которые в ряде случаев позволяют на дооперационном этапе предположить немеланоцитарную природу новообразования, тем самым исключить диагноз МК. Материалы и методы Работа основана на изучении результатов клиникодиагностического и патоморфологического исследований 163 пигментированных новообразований кожи

года. Анализ всех пигментированных новообразований кожи на дооперационном этапе предполагал сбор анамнестических данных, опрос согласно тестовой системе Glasgow по 7-ми симптомам, а также правилу ABCD, предложенному Фридманом (R. Friedman) в 1985 году [11]. Основным в протоколах обследования пациентов являлось проведение инструментальных неинвазивных дифференциально-диагностических исследований современными методами медицинской визуализации пигментированных новообразований кожи: поверхностная эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия), спектрофотометрический интрадермальный анализ (сиаскопия или дерматосиаскопия). При проведении рутинного дерматоскопического исследования из общепринятых дифференциально-диагностических алгоритмов: дерматоскопический алгоритм (Pattern analysis) (H. Pehamberger, 1987), дерматоскопическое правило ABCD (W. Stolz, 1994), дерматоскопическое правило Menzies (S. Menzies, 1996) и дерматоскопическое «правило 7-ми признаков» (G. Argenziano, 1998) мы проводили диагностику согласно последнему правилу

При стадировании и оценке прогноза необходим общий осмотр пациента и особое внимание к подозрительным пигментированным образованиям на коже, включая голову и гениталии, а также к сателлитным образованиям, транзиторным метастазам и др. у 56 пациентов (35 женщин и 21 мужчина), получавших хирургическое лечение в период с мая по сентябрь 2009 Таблица 1. Стадирование пациентов с меланомой кожи AJCC

TNM

10-летняя выживаемость, %

Критерии стадирования

IA

T1АN0M0

87,9

T1А=Breslow < 1 мм, отсутствует изъязвление (U-) и уровень инвазии по Clark < III

IB

T1ВN0M0

83,1

Т1В=Breslow < 1 мм с изъязвлением (U+) или уровень инвазии по Clark > IV

T2АN0M0

79,2

T2А=Breslow 1,01–2,0 мм, U-

IIA

Т2В-TЗАN0М0

64,4/63,8

T2В=Breslow 1,01–2,0 мм, U+/ Т3=2,01–4,0 мм, U-

IIB

T3В/T4АN0M0

53,9/50,8

T3В=Breslow 2,01–4,0 мм, U+/ T4= > 4,0 мм, U-

IIC

T4ВN0M0

32,3

T4В=Breslow > 4,0 мм, U+

IIIA

Любая Т N2АM0

63,0/56,9

U-, микрометастазы в 1 л/у/ N2=2-3 л/у

IIIB

Любая T N2АМ0

47,7/35,9

U+, 1\11а-микрометастазы в 1 л/у/ N2-2–3 л/у

IIIC

Любая ТВМ1В/ N2ВM0

24,4/15,0

U+, макрометастаз в 1 л/у/ N2 = 2–3 л/у

Любая TN3M0

18,4

U- или U+, N3= > 4 п/у, сателлитные или транзиторные метастазы

Любая Т Любая N М1А

15,7

М1А-кожные, подкожные метастазы при нормальном уровне ЛДГ в сыворотке крови

Любая Т любая NM1В

2,5

М1В-метастазы в легкие при нормальном уровне ЛДГ

Любая Т любая NM1С

6,0

М1С-повышенный уровень ЛДГ и/или внелегочные висцеральные метастазы

IV

(табл. 2) [12, 13, 14, 15]. Все образования после удаления были гистологически верифицированы, что позволило провести сравнительный анализ использованных протоколов обследований. Дерматоскопическое исследование проводилось на аппаратуре: дерматоскоп HAINE (Германия) DELTA 20, цифровой зеркальный фотоаппарат Canon EOS 500 D и фотоадаптер HAINE DELTA 20/Canon. Сиаскопическое исследование проводилось с помощью диагностического сканера SIAscope V (СИАскоп V) в комплекте MoleView (МоулВью) (Великобритания). Использованная тестовая система Glasgow по 7-ми симптомам для пигментных образований: 1 – изменение размеров, 2 – изменение контуров, 3 – изменение цвета, 4 – воспаление, 5 – мокнущая или кровоточащая поверхность, 6 – субъективные ощущения в области образования, 7 – наибольший размер измерения (более 7 мм). Скрининговая система ABCD отражает наличие следующих симптомов пигментного новообразования: А (Assymetry) – асимметрия образования, B (Boundary) – неровные границы, С (Colour) – полихромность, D (Dimention) – горизонтальный размер в наибольшем измерении (более 6 мм). При работе с сиаскопическими изображениями (сиасканами) была отмечена возможность данного неинвазивного метода проводить некоторые клиникогистологические параллели – визуально оценить расположение меланина в эпидермисе и сосочковом слое дермы, кровеносные сосуды и коллагеновые волокона дермы, схематичное изображение дермо-эпидермального соединения. Для максимально точной предопераци- → №6 январь – март 2010


50 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

Количество баллов

Дерматоскопические признаки Большие Атипичная пигментированная сеть

2

Бело-голубая вуаль

2

Атипичные сосуды

2 Малые

Нерегулярные радиальные лучи

1

Нерегулярные точки/глобулы

1

Нерегулярные бесструктурные участки

1

Участки регрессии

1

Общий дерматоскопический индекс*

0-10

* Если сумма баллов составляет 3 условные единицы и более, меланома выявляется с чувствительностью 95% и специфичностью 75% [15].

Таблица 2. Дерматоскопическое «правило 7 признаков» (G. Argenziano, 1998)

онной постановки диагноза были использованы следующие дифференциально-диагностические критерии (табл. 3). Подозрение на МК при сумме баллов от 5 и выше. Чувствительность данного метода 96,15%, специфичность – 56, 42% [16, 17]. Результаты Гистологически верифицированные результаты проведенного исследования представлены в табл. 4. Ниже представлен пример дифференциальной диагностики с помощью различных неинвазивных методов визуализации новообразований кожи.

Обсуждение На сегодняшний день в России одной из основных Таблица 4. Гистологически верифицированные диагнозы Гистологический диагноз

Число наблюдений

Меланоцитарные новообразования кожи Меланома – Поверхностно-распространяющаяся меланома – Меланома типа злокачественного лентиго – Акрально-лентигинозная меланома – Нодулярная меланома

29 17 2 1 9

Меланоцитарный невус – Пограничный невус – Сложный (смешанный) невус – Внутридермальный невус

51 6 33 12

Комбинированный невус

2

Диспластический невус

18

Голубой невус

3

Спитц – невус

0

Невус Рида

1

Галоневус

7 Немеланоцитарные новообразования кожи

Базально-клеточный рак

13

Дерматофибросаркома protuberans

1

Дерматофиброма

11

Гемангиома

4

Себорейный кератоз

23

Всего

163

№6 январь – март 2010

Сиаскопические критерии

Сиасканы

Баллы

Ассиметрия меланина

Сиаскан (Total Melanin)

3

Наличие меланина в сосочковом слое дермы

Сиаскан (Dermal Melanin)

5

Наличие зоны вытеснения сосудов и периферического венчика гиперемии

Сиаскан (Blood)

3

Наличие «коллагеновых дыр» в сосочковом слое дермы

Сиаскан (Collagen)

1

Таблица 3. Дифференциально-диагностические критерии постановки диагноза

проблем, с которой сталкиваются онкологи, дерматологи и врачи поликлинического звена при диагностике новообразований кожи, является обращение пациентов к специалистам на поздних, зачастую инкурабельных, стадиях течения заболевания. Ситуация усугубляется тем, что точность клинической диагностики МК врачами первичного звена при первичном обращении составляет 30%, причем наибольшее число ошибок допускается при диагностике поверхностно распространяющейся формы МК [18, 19]. Как известно, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в области современной онкологии, единственным фактором, определяющим десятилетнюю выживаемость, близкую к 100%, остается как можно более раннее выявление этой опухоли с незамедлительным последующим хирургическим лечением. Подобное положение диктует необходимость создания программы скрининга с использованием современных высокотехнологичных неинвазивных методов ранней диагностики и профилактики меланомы и рака кожи, формирование групп риска среди пациентов по развитию злокачественных новообразований кожи и динамическое наблюдение за этими пациентами. Однако проблема заключается в том, что некоторые клиники, специалисты которых часто производят первичную диагностику новообразований кожи, а затем и их удаление, не всегда обладают достаточным материально-техническим обеспечением этого процесса, а также соответствующим уровнем знаний. Ведь помимо закупки дорогостоящего оборудования и наличия клинициста, способного трактовать полученную информацию, необходимо проведение адекватного удаления новообразования, возможности проведения обязательного гистологического исследования морфологом, специализирующимся на диагностике новообразований кожи. В качестве необходимого оборудования для оптимизации диагностики злокачественных новообразований кожи можно отнести приобретающее все большую популярность в нашей стране использование в клинической практике различных неинвазивных методов диагностики новообразований кожи. Так, хочется отметить поверхностную эпилюминесцентную микроскопию (дерматоскопию), которая во всем мире является рутинным методом диагностики. К более современным методам можно отнести спектрофотометрический интрадермальный анализ (сиаскопию) – неинвазивный метод диагностики, сопряженный, однако, с использованием более дорогостоящей аппаратуры, что могут позволить себе только крупные лечебные учреждения.


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 51

1. 1. Клиническая картина

1. 6. Сиаскан Blood

1. 2. Дерматоскопическая картина

1. 7. Сиаскан Collagen

1. 3. Сиаскан Color

1. 8. 3D-сиаскан Dermal Melanin

1. 4. Сиаскан Melanin

1. 9. 3D-сиаскан Blood

1. 5. Сиаскан Dermal Melanin

1. 10. Разрастание меланомы (указано стрелками) Уровень инвазии по Кларку III. Ув. х5. Окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 1.1–1.10. Меланома, развившаяся на фоне пигментного невуса (пояснения в тексте) Клиническое наблюдение Пациентка Н., 56 лет, считает себя больной с февраля 2009 года, когда впервые отметила изменения размера, цвета и формы существующего с юности пигментированного новообразования на коже нижней трети левого бедра. Со слов больной, новообразование увеличилось в размерах с 0,9 см до 1,4 см, окраска стала неоднородной – в правой его части на общем светло-коричневом фоне появилось уплотнение неправильной формы интенсивного темно-коричневого цвета с фиолетовым оттенком. Новообразование приобрело неправильные очертания. Субъективных ощущений не было. Пациентка ни с чем данные изменения не связывает, предшествующей травмы не отмечает, однако указывает на солнечные ожоги в анамнезе, имеет I фототип кожи. Объективно: на коже нижней трети левого бедра определяется бляшковидное образование до 1,4 см в наибольшем измерении, округлых неправильных очертаний, с четкими границами, окраска от светлокоричневого до темно-синего цветов (рис. 1.1). Регионарные л/узлы не увеличены. Скрининговая система ABCD: совпадение по всем параметрам: А – асимметрия образования, B – неровные границы, С – полихромность, D – горизонтальный размер в наибольшем измерении (более 6 мм). Тестовая система Glasgow по 7-ми симптомам для пигментных образований выявила совпадение по 4 симптомам: 1 – изменение размеров, 2 – из-

менение контуров, 3 – изменение цвета, 4 –наибольший размер (более 7 мм). Дерматоскопическое исследование. При анализе данного новообразования с использованием дерматоскопического «правила по 7-ми признакам» (G. Argenziano, 1998) – большие дерматоскопические признаки: бело-голубая вуаль (2 балла), малые – нерегулярные точки/глобулы (1 балл), участки регрессии (1 балл) (рис. 1.2). Таким образом, при суммировании баллов общий дерматоскопический индекс (ОДИ) составил три условные единицы, что является нижней границей для выявления меланомы с чувствительностью 95% и специфичностью 75%. Сиаскопическое исследование. Наличие выраженной цветовой асимметрии (рис. 1.3) – интенсивная черная пигментация справа от срединной линии (Сиаскан Melanin) (3 балла) (рис. 1.4). Расположенное в правом полюсе новообразования скопление меланина в сосочковом слое дермы (Сиаскан Dermal Melanin) (5 баллов) (рис. 1.5). В проекции более выраженной пигментации справа – зона вытеснения сосудов опухолью белесоватого оттенка и розово-красный венчик гиперемии по периферии гипопигментированного очага (Сиаскан Blood) (3 балла) (рис. 1.6). Отмечается также наличие очагов увеличения плотности коллагеновых волокон справа (Сиаскан Collagen) (рис. 1.7). В данном случае значительно облегчает предоперационную диагностику просмотр изображения новообра-

зования в режиме 3D-визуализации. Так, при сиаскопическом анализе обращает на себя внимание объемное отображение меланина, расположенного в дерме (3D-сиаскан Dermal Melanin) (рис. 1.8). На данном сиаскане отчетливо видна зона, характерная для малигнизации невуса и расположенная справа от центральной линии, где зеленые, синие и красные области указывают на прогрессивно возрастающую концентрацию меланина, что, в свою очередь, позволяет провести корреляцию с глубиной инвазии опухолевых клеток. Картину дополняет 3D-сиаскан: Blood (рис. 1.9). Система бальной оценки (СБО) – 11 баллов. Гистологическое исследование. В коже узловая эпителиоидноклеточная меланома без изъязвления. Толщина опухоли по Бреслоу 4,2 мм, уровень инвазии по Кларку III. Достоверных признаков сосудистой инвазии не обнаружено (рис. 1.10). Приведенное клиническое наблюдение показало, что использование правила ABCD и скрининговой системы Glasgow по 7-ми симптомам не выявило полного совпадения. При анализе с помощью метода дерматоскопии удалось заподозрить МК, однако ОДИ показал нижнюю пороговую величину. При сиаскопическом исследовании присутствовали все феномены, позволяющие заподозрить МК, развившуюся на фоне невуса. Особенно информативно применение режима 3D-визуализации → (3D-сиаскан Dermal Melanin).

№6 январь – март 2010


52 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

2. 1. Клиническая картина 2. 2. Дерматоскопическая картина

2. 6. Сиаскан Blood

2. 7. Сиаскан Collagen

2. 3. Сиаскан Color

2. 4. Сиаскан Melanin

2. 8. 3D-сиаскан дермо-эпидермального соединения

Рис. 2.1–2.8 Смешанная гемангиома (пояснения в тексте) Клиническое наблюдение №2 Пациент Р., 59 лет, считает себя больным в течение года, когда впервые отметил экзофитное новообразование полушаровидной формы темно-фиолетового цвета в  области кожи левой голени. Пациент затрудняется указать, сформировалось ли данное новообразование на фоне ранее существовавшего пигментного невуса или на неизмененной коже. Со слов больного, опухоль имеет тенденцию к увеличению в размерах, в последнее время поверхность новообразования стала кровоточить при незначительной травматизации. Субъективно  – периодический зуд в  области новообразования. Объективно: на коже средней трети, по задней поверхности правой голени имеется образование 1,0 х 1,0 см, возвышающееся над уровнем кожи на 2 мм. Экзофитное образование красно – коричневого цвета с фиолетовым оттенком, безболезненное при пальпации (рис. 2.1). Инфильтрации окружающих тканей нет. Регионарные л/ узлы не увеличены. Скрининговая система ABCD. Совпадение по двум параметрам: С – полихромность, D  – горизонтальный размер в  наибольшем измерении (более 6 мм). Тестовая система Glasgow по 7 симптомам

выявила совпадение по 6 симптомам: 1 – изменение размеров, 2 – изменение контуров, 3 – изменение цвета, 4 – мокнущая или кровоточащая поверхность, 5 – появление ощущений в области образования, 6 – размер наибольшего диаметра (более 7 мм). Дерматоскопическое исследование*. Большие дерматоскопические признаки не определяются, однако, если подойти к  анализу формально можно выявить бело-голубую вуаль (2 балла), малые – нерегулярные бесструктурные участки (1 балл) (рис. 2.2). ОДИ составляет 3 условные единицы. *Пояснения в тексте. Сиаскопическое исследование. Отсутствие характерных признаков меланоцитарного новообразования (Сиаскан с  цветным увеличенным изображением, сиаскан Melanin, Dermal Melanin) (рис. 2.3, 2.4, 2.5), отсутствие зоны вытеснения сосудов и периферического венчика гиперемии (Сиаскан Blood) (рис. 2.6), отсутствие очагов увеличения плотности коллагеновых волокон и «коллагеновых дыр» (Сиаскан Collagen) (рис. 2.7). Отмечены выраженные изменения на графическом изображении дермо-эпидермального соединения, с обширными очагами прободения последнего (рис. 2.8).

Эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия), по данным ряда авторов, повышает эффективность диагностики МК на 10–30% [18]. Дерматоскопия – исследование новообразований кожи с увеличением до 10 раз с использованием эффекта эпилюминисценции при создании масляной среды №6 январь – март 2010

2. 5. Сиаскан Dermal Melanin

2. 9. Смешанная гемангиома. Каверны и капилляры Ув. х5. Окраска гематоксилином и эозином

Гистологическое исследование. Новообразование кожи имеет строение смешанной гемангиомы (кавернозной и капиллярной) (рис. 2.9). Клиническая картина (рис. 2.1–2.9) экзофитного новообразования кожи красно-коричневого цвета с фиолетовым оттенком, диаметром 1 см с кровоточащей поверхностью может вызвать у  врача общей практики ряд трудностей. Результат применения различных скрининговых диагностических правил и неинвазивных методов исследования является весьма противоречивым. Так, в отсутствие специальных знаний и опыта применение скрининговой системы по 7-ми симптомам и метода дерматоскопии может привести к  ложноположительным результатам. В  свою очередь, при сиаскопическом исследовании наиболее диагностически значимым является схематичное изображение дермо-эпидермального соединения, где наглядно продемонстрирована картина множественных полостей – сосудистых лакун, выполняющих опухоль. Другие сиасканы подтверждают однозначно не меланоцитарную природу новообразования. Таким образом, диагноз нодулярной меланомы может быть снят, и  поставлен единственно верный – гемангиома.

между объектом исследования и дерматоскопом. Сложность распознавания и интерпретации дерматоскопических признаков требует от врача, проводящего исследование, специальной подготовки, умения применять различные дифференциальнодиагностические алгоритмы.


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 53

Спектрофотометрический интрадермальный анализ (сиаскопия или дерматосиаскопия) – неинвазивный метод диагностики новообразований кожи. Точность данной диагностики, в том числе МК, по данным ряда авторов, достигает 95% [16, 17]. Сканирование образования 4 видами поляризованного света на глубину до 2 мм составляет 5 сек. Диагностический сканер «СИАскоп», соединенный с компьютером, позволяет получить с помощью программного обеспечения пять сиасканов. Сиаскан 1 – цветное увеличенное изображение с характерными дерматоскопическими признаками. Сиаскан 2 – содержание и распределение меланина в эпидермисе. Более темный цвет обусловлен максимальной концентрацией пигмента. Этот сиаскан позволяет наглядно оценить асимметрию новообразования. Сиаскан 3 – изображение меланина в сосочковом слое дермы в пределах новообразования позволяет получить объемные изображения где зеленые, синие, красные и черные области указывают на прогрессивно возрастающую концентрацию меланина. Сиаскан 4 – кровеносные сосуды новообразования. Более светлые области – зоны вытеснения сосудов опухолью, розово-красный венчик гиперемии по периферии – область большей концентрации гемоглобина, за счет периферической сосудистой реакции. Сиаскан 5 – коллагеновые волокна сосочкового слоя дермы. Более светлые участки – очаги увеличения плотности коллагеновых волокон в результате фиброза, более темные, так называемые «коллагеновые дыры» – результат инвазии опухоли в дерму. Программа 3D позволяет получить объемные изображения перечисленных выше структур, а также схематично отображает состояние дермо-эпидермального соединения, что позволяет проводить параллели с гистологическими изменениями. Таким образом, данные анамнеза, клиническая картина и использование современного неинвазивного диагностического оборудования позволяют значительно повысить выявляемость МК и рака кожи на ранних стадиях. K

Литература 1. Mackie R.M., Cascinelli N., Kirkwood J.M., et al. Меланомная программа ВОЗ // Под ред. Л.В. Демидова. – 2004. 2. Darrell S. Rigel, Robert Friedman, Leonard M. Dzubow, Douglas S. Reintgen, Jean-Claude Bystryn, Robin Marks. Cancer of the Skin. Philadelphia: Elsevier Saunders. – 2005. – p. 175–176. 3. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) / Редакторы русского перевода: проф. С.А. Тюляндин, к.м.н. Д.А.Носов, проф. Н.И. Переводчикова. – М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2008. – с. 44–45. 4. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – т. 19. – №2. – прил. 1. – 2008. 5. Horner M.J., Ries L.A.G., Krapcho M., Neyman N., Aminou R., Howlader N., Altekruse S.F., Feuer E.J, Huang L., Mariotto A., Miller B.A., Lewis D.R., Eisner M.P., Stinchcomb D.G., Edwards B.K. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975–2006, National Cancer

Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975–2006/, based on November 2008 SEER data submission, posted to the SEER web site. – 2009. 6. Balch C. M. Cutaneous melanoma: prognosis and treatment results worldwide // Semin. Surg. Oncol. – 1992. – vol. 8. – р. 400–414. 7. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России в 1996 г. // Рус. мед. журн. – 1998. – т. 6. – №10. – с. 616–620. Нин А.П. Меланома // БМЭ. – 2-е. изд. – М.: Советская энциклопедия. – 1960. – т. 17. – с. 938–950. 8. Виттекинд К., Грин Ф.Л., Хаттер Р.В.П. и др. / Под ред. Ш.Х. Ганцева. ТNМ Атлас: Иллюстрированное руководство по ТNМ классификации злокачественных опухолей. 5-е изд. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». – 2007. 9. Adapted with permission from Balch, et. al. Final version of the American joint committee on cancer staging system for cutaneous melanoma // J Clin Oncol. – 2001. – 19: 3635–48. 10. Jade Homsi м.d., Mohammed Kashani-Sabet, MD, Jane L. Messina, m.d., and Adil Daud, m.d. Cutaneous Melanoma: Prognostic Factors // Cancer Control – 2005. – vol. 12. – №4. – р. 223–229. 11. Friedman R., Rigel D., Kopf A. Early detection of malignant melanoma: role of physician examination and self-examination of the skin // CA Cancer J. Clin. – 1985. – vol. 35. – р. 130–151. 12. Pehamberger H., Steiner A., Wolff K. In vivo epiluminescence microscopy of pigmented skin lesions. Pattern analysis of pigmented skin lesions // J. Am. Acad. Dermatol. – 1987. – vol. 17. – р. 571–583. 13. Stolz W., Riemann A., Cognetta A., et al. ABCD rule of dermatoscopy: new practical method for early recognition of malignant melanoma // Eur. J. Dermatol. – 1994. – vol. 4. – р. 521–527. 14. Menzies S.W., Ingvar C., Crotty K., McCarthy W.H. Frequency and morphologic characteristics of invasive melanomas lacking specific surface microscopic features. Arch Dermatol. – 1996. – 132:1178–82. 15. Argenziano G., Fabbrocini G., Carli P., et al. Epiluminescence microscopy for the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. Com¬parison of the ABCD rule of dermatoscopy and a new 7-point checklist based on pattern analysis // Arch. Dermatol. – 1998. – vol. 134. – р. 1563–1570. 16. Moncrieff M. Use of a spectrophotometric intracutaneous analysis device in the real-time diagnosis of melanoma. // The British journal of dermatology. – 2008. – 158 (2):422–3. 17. Moncrieff M., Cotton S., Claridge E., Hall P. Spectrophotometric intracutaneous analysis: a new technique for imaging pigmented skin lesions. // The British journal of dermatology. – 2002. – 146 (3):448– 57. 18. Демидов Л.В., Соколов Д.В., Булычева И.В., Шашков Б.В., Махсон А.Н., Ворожцов Г.Н., Кузьмин С.Г., Соколов В.В. Совершенствование методов диагностики меланомы кожи // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2007. – т. 18. – №1. – с. 36–41. 19. Алиев М.Д., Харатишвили Т.К., Хатырев С.А. и др. Современные подходы к лечению местно распространенного рака кожи // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2006. – т. 18. – №1. – с. 36–41.

№6 январь – март 2010


54 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ СОННЫХ АРТЕРИЙ Татьяна Николаевна КИСЕЛЁВА, д.м.н., профессор НИИ глазных болезней РАМН, член Научного совета медицинского центра «МЕДСИ» Лариса Николаевна ТАРАСОВА, д.м.н., профессор Уральская медицинская академия дополнительного образования, Челябинск

Реферат Представлены симптомы ишемического поражения органа зрения при стенозирующем атеросклерозе сонных артерий. Рассматривают два типа течения глазного ишемического синдрома (ГИС): острый и первичнохронический. Острый тип течения характеризуется односторонним поражением, преходящим амаврозом, резким снижением зрения и клиническими проявлениями в виде преходящей монокулярной слепоты (амавроз фугакс), острой ишемической оптической нейропатии, окклюзии центральной артерии сетчатки и  ее ветвей. Первично-хронический тип отличается медленным прогрессирующим снижением зрения, двухсторонним поражением и разнообразием клинических форм: хроническая ишемическая оптическая нейропатия, хроническая ишемическая ретинопатия и  хроническая ишемическая окулопатия. Ключевые слова: глазной ишемический синдром, окклюзионно-стенотические поражения сонных артерий, амавроз фугакс.

П

роблемы диагностики и лечения заболеваний органа зрения, обусловленных ишемией и гипоксией тканей глаза, остаются одними из наиболее актуальных в современной офтальмологии, так как они нередко (до 40% случаев) являются причиной инвалидности по зрению [1–4, 7, 12, 14]. По данным литературы, острые и хронические нарушения кровообращения в артериальной системе глаза в 35–75% случаев развиваются на фоне атеросклеротических изменений артерий каротидного бассейна [9, 10, 15]. Ишемия сетчатки и зрительного нерва может свидетельствовать о серьезной сердечно-сосудистой па№6 январь – март 2010

Abstract The symptoms of ischemic lesions of the visual organ associated with stenosing atherosclerosis of the carotid arteries. Two types of ocular ischemic syndrome (OIS): acute and primary-chronic are discussed. Acute course of the syndrome is characterized by unilateral affection, transient amaurosis, acute vision impairment and clinical manifestations including transient monocular blindness (amaurosis fugax), acute ischemic optic neuropathy, occlusion of the central retinal artery and its branches. For primary-chronic type slow progressive vision decline, bilateral impairment and diversity of clinical forms: chronic ischemic optic neuropathy, chronic ischemic rethinopathy, and chronic ischemic oculopathy are typical. Key words: ocular ischemic syndrome, occlusivestenosing lesion of carotids, amaurosis fugax.

тологии и угрозе инсульта [14, 26, 28, 34]. Окклюзионно-стенотические поражения сонных артерий вызывают нарушение кровообращения глаза с развитием клинически разных форм ишемического поражения глаза. При этом их частота зависит от степени стеноза сонных и внутриглазных артерий, снабжающих кровью различные ткани глаза. При изъязвлении атеросклеротической бляшки во внутренней сонной артерии ее массы могут вызвать эмболизацию внутриглазных сосудов и развитие ишемического поражения глазного яблока с ипсилатеральной стороны. В последние годы в литературе появились сообще-


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 55

ния о глазном ишемическом синдроме (ГИС), который представляет собой совокупность симптомов ишемического поражения оболочек глазного яблока, сосудов глаза, сонных артерий единого генеза. Существует два типа течения ГИС: острый и первично-хронический [9, 14]. Острый тип течения характеризуется односторонним поражением, преходящим амаврозом, резким снижением зрения и имеет различные клинические проявления: амавроз фугакс, острая ишемическая оптическая нейропатия, окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей. Первично-хронический тип отличается медленным прогрессирующим снижением зрения, двусторонним поражением, разнообразием клинических форм: хроническая ишемическая оптическая нейропатия, хроническая ишемическая ретинопатия и хроническая ишемическая окулопатия. Аmaurosisfugax, амавроз фугакс (АФ) – кратковременная преходящая монокулярная слепота – встречается у 15–35% больных с патологией сонных артерий [7, 14, 16, 19, 24, 32]. В офтальмологической литературе описаны два механизма развития АФ [15, 20]: а) гипоксический – вследствие недостаточности кровообращения сетчатки при изменении общей гемодинамики (ортостатический коллапс, шок, значительная кровопотеря) [13, 34];

Рис. 1. Офтальмоскопическая картина ретинального эмбола у пациента с AФ

ротического поражения артерий сетчатки, в момент приступа или сразу после него отмечается выраженный спазм артерий с наличием холестериновых или фибринозных эмболов (рис. 1) [14, 15]. В 40–50% случаев АФ сопровождается ипсилатеральными болями в лобно-височной области головы или орбитальными болями, возникающими в результате

Окклюзия центральной артерии сетчатки (ЦАС) и ее ветвей – острое нарушение кровообращения в ретинальных артериях, приводящее к ишемии сетчатки. Заболевание характеризуется внезапным возникновением слепоты или резким снижением зрения б) эмболический – вследствие закупорки ретинальных артериол частицами распадающегося тромба или атероматозной бляшки в области бифуркации общей сонной артерии (ОСА) или внутренней сонной артерии (ВСА) [18, 25]. Клинически АФ характеризуется внезапной кратковременной монокулярной слепотой продолжительностью от 1–5 до 20 мин. с последующим полным восстановлением зрения. В настоящее время представлены различные клинические проявления АФ при выраженном стенозе и окклюзии ВСА: типичный АФ, приступы с сужением поля зрения по типу «шторы», выпадение верхней половины поля зрения и появление темных пятен в поле зрения. Имеются сведения о наличии высокой степени стеноза (от 70% и более) на стороне пораженного глаза. Частота приступов разнообразна – от 1 до 15–20 в мес. [14]. В поле зрения определяются секторальные дефекты в верхне-носовой части поля зрения [15, 19] или в нижних квадрантах [23]. G.N. Yates с соавт. [34] отмечают при гипоксическом механизме развития АФ концентрическое сужение границ поля зрения. Офтальмоскопическая картина у пациентов с АФ разнообразна и зависит от времени возникновения приступа. Большинство больных в межприступном периоде имеют нормальное глазное дно или признаки атероскле-

ишемии ретробульбарной ткани и твердой мозговой оболочки [7, 13, 28]. В связи с этим необходимо проводить дифференциальный диагноз амавроза фугакс с ретинальной мигренью, при которой наблюдаются преходящие зрительные расстройства с последующей односторонней пульсирующей головной болью и транзиторной монокулярной слепотой на фоне вазоспастического синдрома. Окклюзия центральной артерии сетчатки (ЦАС) и ее ветвей – острое нарушение кровообращения в ретинальных артериях, приводящее к ишемии сетчатки. Заболевание характеризуется внезапным возникновением слепоты или резким снижением зрения [8, 7, 14]. По мнению большинства авторов, главной причиной развития ишемии сетчатки является патология ипсилатеральной сонной артерии при атеросклерозе и неспецифическом аортоартериите [7, 14, 15, 17, 21]. Nucci C. с соавт. [27] указывает, что острое нарушение кровообращения в системе ЦАС служит единственным проявлением патологии сонных артерий. В патогенезе острой ишемии сетчатки выделяют три основных фактора: 1. Эмболию – закупорку ретинальных артериол частицами распадающейся атероматозной бляшки из аорты, сонной или глазной артерий [5, 29, 32]. Т.И. Форофонова [15] выделяет три типа эмболов: → №6 январь – март 2010


56 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

Рис. 2. Офтальмоскопическая картина острого нарушения кровообращения в верхневисочной ветви ЦАС (зона ишемического отека сетчатки в области пораженной артерии)

холестериновые – в 73% случаев, фибринозные – в 13%, изолированные «муфты» ретинальных арте-

Рис. 3. Офтальмоскопическая картина II степени хронической ишемической ретинопатии

глаукома [14, 30, 33]. Л.Н. Кацнельсон с соавт. [7] указывают, что развитию этих осложнений способствует со-

Офтальмоскопическими признаками хронической ишемической ретинопатии являются расширение вен, появление мелких ретинальных геморрагий, отек сетчатки в зоне микрососудистых аномалий, формирование микроаневризм и неоваскуляризации ДЗН риол – в 14% случаев. В зависимости от происхождения эмболы разделяются на эндо- и экзогенные. 2. Тромбоангиит – изменение сосудистой стенки, при котором происходит замедление кровотока, увеличение концентрации свертывающих и уменьшение уровня противосвертывающих факторов крови [18]. 3. Ангиоспазм нередко приводит к значительному нарушению ретинального кровообращения и органическому поражению сосуда и может иметь огромное значение в патогенезе острой ишемии сетчатки во взаимосвязи с эмболией или тромбоангиитом [7, 14]. Офтальмоскопические симптомы острого нарушения кровообращения в ЦАС подробно описаны в литературе и характеризуются распространенным ишемическим отеком сетчатки с ярким красным пятном в макулярной области (симптом «вишневой косточки»), стушеванностью границ диска зрительного нерва за счет отека окружающей сетчатки, сужением артериол с наличием в них сегментарного кровотока. В ряде случаев зона ишемического отека сетчатки локализуется парамакулярно или в зоне заинтересованной артериальной ветви (рис. 2), артериолы сужены. При таком клиническом течении заболевания прогноз более благоприятный [7, 14, 15, 28]. В отдаленном периоде у больных, перенесших окклюзию ЦАС, развивается первичная атрофия зрительного нерва и вторичная центральная хориоретинальная дистрофия, у 1% больных – неоваскуляризация диска зрительного нерва (ДЗН) и вторичная неоваскулярная №6 январь – март 2010

путствующая хроническая ишемия сетчатки и хориоидеи. Хроническая ишемическая ретинопатия («ретинопатия венозного стаза») является проявлением ишемического поражения сетчатки и имеет тесную корреляционную связь с окклюзирующими поражениями сонных артерий, иногда в комбинации с нарушениями в вертебро-базилярном бассейне [14, 15, 26]. Эта патология встречается у 4–8% больных с ишемическим поражением органа зрения [13]. В механизме ее развития основное значение придается недостаточности ретинального кровообращения и компенсаторному расширению венозного русла сетчатки с замедлением кровотока в нем. Для хронической ишемической ретинопатии характерны жалобы на боли за глазом, диплопию, транзиторную «пелену», «затуманивание» зрения и его снижение от 0,8 до 0,02 с появлением небольших парацентральных относительных скотом в поле зрения. Офтальмоскопическими признаками хронической ишемической ретинопатии являются расширение вен, появление мелких ретинальных геморрагий, отек сетчатки в зоне микрососудистых аномалий, формирование микроаневризм и неоваскуляризации ДЗН. Выделяют три степени хронической ишемической ретинопатии: а) легкая (I степень) – дилатация вен, единичные микроаневризмы; б) средняя (II степень) – отличается резкой дилатацией вен, на средней периферии – геморрагии, микроаневризмы, телеангиоэктазии, отек сет-


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 57

чатки, локализующиеся в одном или двух секторах глазного дна (рис. 3); в) тяжелая (III степень) – распространение вышеописанных патологических изменений во всех четырех квадрантах глазного дна [7, 14, 15, 22, 30]. Установлено три направления развития заболевания: • прогрессирование – увеличение количества аневризм, постепенная окклюзия артериол, понижение зрения за счет развития восходящей атрофии зрительного нерва. Исходом заболевания является ишемическая окулопатия с осложненной катарактой и неоваскулярной глаукомой; • стабилизация офтальмоскопической картины; • улучшение состояния глазного дна. Острая ишемия цилиарного кровообращения проявляется триангулярным синдромом Амалрика, который встречается крайне редко и составляет 1–5% от всех форм ишемического поражения органа зрения и входит в симптомокомплекс глазных осложнений стенозов и окклюзии ветвей дуги аорты [7, 14]. При этом заболе-

давления [33]. Сочетание ишемических процессов в переднем отрезке глаза с ишемией заднего сегмента (ишемическая окулопатия) составляет 2–3% всех форм ишемического поражения глаза [7, 14]. Основной причиной этого заболевания является распространенное окклюзирующее поражение магистральных артерий головы вследствие диффузного атеросклероза. Сосудистая патология зрительного нерва составляет до 50% от всех его поражений и чаще встречается в возрасте от 40 до 60 лет [6, 14, 15]. В последнее время отмечают, что наиболее целесообразным названием данной патологии является термин «ишемическая оптическая нейропатия» [3, 11, 14]. Установлено, что в 33–75% случаев причиной заболевания являются стенотические и окклюзирующие поражения сонных артерий [1, 6, 28]. Ряд авторов указывают, что ишемическая оптическая нейропатия может свидетельствовать о серьезной сердечно-сосудистой патологии и об угрозе инсульта [7, 14, 15, 24]. По данным литературы, в патогенезе сосудистых

Сосудистая патология зрительного нерва составляет до 50% от всех его поражений и чаще встречается в возрасте от 40 до 60 лет. отмечают, что наиболее целесообразным названием данной патологии является термин «ишемическая оптическая нейропатия» вании на периферии глазного дна формируется атрофический хориоретинальный очаг типичной треугольной формы с перераспределением пигмента, отражающий сегментарный характер кровоснабжения хориоидеи за счет задних коротких цилиарных артерий. Ишемия переднего сегмента глазного яблока, по данным литературы, составляет от 2 до 30% ГИС [15, 33]. Впервые подробное описание этой патологии при поражении сонных артерий было представлено в 80-х годах ХХ века в работах Т.И. Форофоновой [15] и R.P. Mills [26]. Позже было доказано, что ишемия переднего сегмента глаза «сопровождает» стенотические и окклюзионные поражения сонных артерий в 75–90% случаев [9, 25, 28]. Однако данная патология может встречаться и при таких заболеваниях, как неспецифический аортоартериит, анемия, а также после оперативного лечения птеригиума, отслойки сетчатки за счет гипоперфузии и гипоксии тканей при пересечении передних цилиарных артерий [14]. Л.А. Солянова [13] выделяет две формы нарушения кровообращения в переднем отрезке глаза: острую – ишемический увеит и хроническую – ишемическая увеопатия. Ряд авторов описывают ишемический увеит и неоваскулярную глаукому [7, 22, 23,]. Клинические симптомы ишемического увеита включают расширение эписклеральных сосудов, отек и преципитаты роговицы, стриарную кератопатию, корнеальную васкуляризацию, наличие клеточной взвеси во влаге передней камеры. При неоваскулярной глаукоме наблюдается неоваскуляризация радужной оболочки и угла передней камеры, повышение внутриглазного

нарушений в диске зрительного нерва ведущую роль отводят патологии задних коротких цилиарных артерий, через которые в основном осуществляется питание зрительного нерва. Внезапный дисбаланс между перфузионным давлением в цилиарных артериях и внутриглазным давлением приводит к ишемии зрительного нерва с последовательным возникновением очагов демиелинизации, разрастанием соединительной ткани и постепенным развитием атрофического процесса в нервной ткани. Причиной резкого снижения перфузионного давления могут быть: повышение внутриглазного давления, системная артериальная гипотензия, эмболообразование в области магистральных сосудов, стеноз или окклюзия цилиарных, глазных, внутренней и общей сонных артерий. Острую ишемическую оптическую нейропатию в зависимости от локализации процесса подразделяют на переднюю и заднюю; в зависимости от пораженного сосуда – на артериальную и венозную [7, 11, 14]. Клиника передней ишемической нейропатии характеризуется резким снижением остроты зрения, появлением типичных изменений в поле зрения: секторальных дефектов в нижней половине поля зрения, центральных скотом. При офтальмоскопическом исследовании выявляют отек ДЗН с проминенцией, стушеванность его границ, нередко (в 54% случаев) геморрагиив области диска и перипапиллярной зоны (рис. 4). Через 1–3 мес. отек ДЗН постепенно исчезает, развивается секторальная или тотальная атрофия зрительного нерва. Задняя ишемическая оптическая нейропатия, → №6 январь – март 2010


58 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

Рис. 4. Офтальмоскопическая картина передней ишемической нейропатии (отек ДЗН и перипапиллярной зоны сетчатки, кровоизлияния на поверхности ДЗН)

в отличие от передней, встречается значительно реже – в 8–10% случаев ишемических поражений органа зре-

Рис. 5. Офтальмоскопическая картина хронической ишемической нейропатии

• склеротическая атрофия зрительного нерва с псевдоглаукоматозной экскавацией [6, 14].

различные клинические формы ишемического поражения органа зрения могут являться следствием стенотических и окклюзионных процессов в сонных артериях. больные должны быть комплексно обследованы офтальмологом, неврологом и ангиохирургом ния. Заболевание отличается концентрическим сужением поля зрения, секторальными дефектами в нижненосовом его отделе, небольшими парацентральными скотомами в зоне Бьеррума, офтальмоскопически нормальным неизмененным диском зрительного нерва. Наличие различных дефектов в поле зрения обусловлено особенностями распределения нервных волокон в задней, постламинарной части зрительного нерва. Через 6–8 нед. от начала заболевания развивается нисходящая атрофия зрительного нерва с преимущественным побледнением в секторе, который соответствует выпавшему участку в поле зрения [7, 14]. Хроническая ишемическая оптическая нейропатия встречается в 8–12% случаев ишемии органа зрения, преимущественно у лиц старше 60 лет [6, 10, 14]. Заболевание обусловлено хроническим нарушением кровообращения в сосудах зрительного нерва вследствие окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий. Хроническая ишемическая оптическая нейропатия характеризуется постепенным снижением зрения, концентрическим сужением поля зрения разной степени выраженности, билатеральным характером изменения диска зрительного нерва в виде легкой пастозности с незначительной стушеванностью его границ (рис. 5) [10, 14]. В настоящее время выделяют три стадии развития заболевания: • хроническая сосудистая недостаточность зрительного нерва; • простая склеротическая атрофия зрительного нерва; №6 январь – март 2010

Хроническая ишемическая окулопатия обусловлена хроническим нарушением кровообращения в переднем и заднем сегментах глаза при окклюзирующих поражениях сонных артерий и составляет 2–3% от всех форм ишемии глазного яблока [7, 10, 26, 3]. Клинически заболевание характеризуется постепенным ухудшением зрения вплоть до слепоты и болью в глазу, расширением сосудов эписклеры, кератопатией, неоваскуляризацией радужки и угла передней камеры, повышением внутриглазного давления, симптомами хронической ишемической ретинопатии. Таким образом, описанные выше различные клинические формы ишемического поражения органа зрения могут являться следствием стенотических и окклюзионных процессов в сонных артериях. В связи с этим больные с данной патологией должны быть комплексно обследованы офтальмологом, неврологом и ангиохирургом с целью выработки тактики ведения и определения показаний к реконструктивным операциям. K

Литература 1. Аветисов С.Э., Киселева Т.Н., Гавриленко А.В., Куклин А.В., Сашнина А.В., Фомичева И.И.Диагностика ишемических поражений органа зрения при патологии сонных артерий // Вестник РАМН. – 2007. – №8. – с. 48–52. 2. Антонова А.И. Причина, терминология и классификация нарушений кровообращения в сосудах зрительного нерва (обзор литературы). // Вестн. офтальмол. – 1991. – №6. – с. 69–72. 3. Бишеле Н.А. Диагностика и патогенетическое лечение состояний, приводящих к ишемии и гипоксии заднего сегмента глаза:


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 59

Дисс. …д-ра мед. наук. – М. – 2001. – 264 С. 4. Борисова С.А. Ультразвуковая допплерография в офтальмологии. // Вестн. офтальмол. – 1997. – №6. – с. 43–45. 5. Гавриленко А.В., Киселева Т.Н., Сашнина А.В., Куклин А.В. Современные методы оценки гемодинамики глаза при хирургическом лечении ишемического поражения органа зрения // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2005. – vol. 11. – №4. – р. 23–26. 6. Еременко А.И., Бродская З.Л., Барыкина В.Ф. Состояние внутренней сонной артерии у больных с сосудистой оптической нейропатией. // Офтальмол. журн. – 1990. – №7. – с. 396–400. 7. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. – М.: Медицина. – 1990. – 272 С. 8. Киселева Т.Н., Тарасова Л.Н., Фокин А.А. Кровоток в центральной артерии сетчатки при различных формах глазного ишемического сидрома. // Визуализация в клинике. – 1999. – №14–15. – с. 13–15. 9. Киселева Т.Н. Глазной ишемический синдром (клиника, диагностика, лечение): Дисс. …докт. мед. наук. – М. – 2001. – 162 С. 10. Киселева Т.Н., Сашнина А.В. Клиника ишемических поражений органа зрения при патологии брахиоцефальных артерий // Офтальмология. – 2004. – т. 1. – №1. – с. 17–21. 11. Киселева Т.Н.Передняя ишемическая нейропатия. Глава 32 // В кн. Офтальмология: национальное руководство/ Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008. – с. 677–685 12. Либман Е.С., Шахова Е.В. Эпидемиологические аспекты инвалидности вследствие сосудистых поражений сетчатки. // Актуальные вопросы патологии глазного дна. – М. – 1997. – с. 16–18. 13. Солянова Л.А. Диагностическое значение изменений гидро- и гемодинамики глаза при патологической извитости брахиоцефальных артерий: Автореферат дис. …кан. мед. наук. – М. – 1990. – 17 С. 14. Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А. Глазной ишемический синдром. – М.: Медицина. – 2003. – 173 С. 15. Форофонова Т.И. Офтальмологические симптомы окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий. // Тезисы докладов Всесоюзной конференции. – Москва – Ярославль. – 1986. – с. 60–61. 16. Фокин А.А., Киселева Т.Н., Тарасова Л.Н. и др. Эффективность реконструктивных операций на сонных артериях при глазном ишемическом синдроме на основании гемодинамических критериев. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2002. – № 3. – с. 49–53. 17. Харлап С.И., Шершнев В.В. Гемодинамические характеристики центральной артерии сетчатки и глазничной артерии при атеросклеротических поражениях сонных артерий по данным ультразвуковых методов исследования. // Вестн. офтальмол. – 1998. – №5.– с. 39–44. 18. Arher J.S., Grasies J.M., TohverE., еt al. Bilateral optic disc pallor after unilateral internal carotid artery occlussion // Neurology. – 1998. – vol. 50. – №3. – р. 809–811. 19. Bacigalupi M. Amaurosis fugax. Clinical Review // The Internet Journal of Allied Health Sciences and Practice. – 2006. – vol. 4. – №2. – р. 2–5. 20. Brown R.D., Petty G.W., Fallon W.M. et al. Incidence of transient ischemic attack in Rochester. Minnesota 1985–1989. // Stroke. – 1998. – vol. 29. №10. – P. 2109-2113. 21. Cohn E.I., Sandager G.P., Benjamin M.E. et al. Assessment of ocular perfussion after carotid endarterectomy with color – flow duplex scanning. // J. Vasc. Surg. – 1999. – vol. 29. – №4. – р. 665–671.

22. Gelisken F., Inhoffen W., Schneider U. et al. A case report. Ocular ischemic syndrome. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. – 1998. – vol. 213. – №2. – р. 9–10. 23. Hejcmanova D., Jebava R., Kunc P., et al. Treatment of internal carotid artery occlusion and the ocular ischemic syndrome. // Cesk. Slov. Oftalmol. – 1998. – vol. 54. – №6. – р. 362–367. 24. Johnston S.C., Rothwell P.M., Nguyen-Huynh M.N. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack // Lancet. – 2007. – vol. 369. – р. 283–292. 25. Kawaguchi S., Okuno S., Sakaki T. et al. Effect of carotid endarterectomy on chronic ocular ischemic syndrome due to internal carotid artery stenosis. // Neurosurgery. – 2001. – vol. 48. – №2. – р. 328–332. 26. Mills R.P. Anterior segment ischemia secondary to carotid occlusive disease. // Clin. Neuroophthalmol. – 1989. – vol. 9. – №3. – р. 200–204. 27. Nucci C., Matelli E., Appoloni A. et al. A case of central retinal occlusion after carotid endarterectomy. // Eye. – 1997. – vol. 11. – №5. – р. 755–757. 28. Lawrence P.F., Oderich G.S. Ophthalmologic findings as predictors of carotid artery disease. // Vasc. Endovascular. Surg. – 2002. – vol. 36. – №6. – р. 415–424. 29. Peternal P., Keber D., Videcnik V. Carotid arteries in central retinal vessel occlusion as assessed by Doppler uitrasound. // Brit. J. Ophthalmol. – 1989. – vol. 73. – №11. – р. 880–883. 30. Riordan E.P., Restori M., Hamilton A.M. Orbital ultrasound in the ocular ischemic syndrome. // Eye. – 1994. – vol. 8. – №1. – р. 93– 96. 31. Rothwell P.M., Giles M.F., Flossmann E. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack// Lancet. – 2005. – vol. 366. – р. 29–36. 32. Tranquart F., Berges O., Koskas P. et al. Color Doppler imaging of orbital vessels: personal experience and literature review//J. Clin. Ultrasound. – 2003. – vol. 31. – №5. – р. 258–273. 33. Urushitani M., Inoue H., Udaka F., Kameyama M. Monocular photopsia preceding with neovascular glaucoma due to internal carotid artery occlusion, a case report. // Rinsho Shinkeigaku. – 1996. – vol. 36. – №3. – р. 481–484. 34. Yates G.H., Bergamini T.M., George S.M. et al. Carotid endarterectomy results from a state vascular society. // Surg. – 1997. – vol. 173. – №4. – р. 342–344.

№6 январь – март 2010


60 | Вестник «МЕДСИ» | Научный доклад

КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМЫ «ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ» И КАЛЬЦИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ Л. И. КОЛЕСНИКОВА, д.м.н., профессор, председатель Этического комитета медицинского центра «МЕДСИ», В.В. ДОЛГИХ, д.м.н., профессор, Ж.В. ПРОХОРОВА, м.н.с. лаборатории психонейросоматической патологии, Л.А. ГРЕБЕНКИНА, к.б.н., с.н.с. лаборатории патофизиологии репродукции, Л.В. НАТЯГАНОВА, м.н.с. лаборатории патофизиологии репродукции, Б.Я. ВЛАСОВ, д.м.н., профессор Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека, Сибирское отделение РАМН, Иркутск

Реферат В работе представлены результаты изучения процессов перекисного окисления (ПОЛ), антиоксидантной защиты (АОЗ) и содержания общего кальция в сыворотке крови при развитии эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) у подростков обоего пола 14–17 лет, проживающих в условиях крупного промышленного центра Восточной Сибири. Для оценки состояния системы ПОЛ-АОЗ в сыворотке крови определены уровни концентрации промежуточных продуктов пероксидации липидов, общая антиокислительная активность сыворотки (АОА) и ее компоненты (витамины Е и А), а в гемолизате измерено содержание восстановленной (GSH) и окисленной форм глутатиона. У подростков обоих полов отмечено повышение содержания сывороточного кальция, активация ПОЛ на разных стадиях этого процесса и значительное (более чем в 3 раза) увеличение концентрации витамина А; повышение содержания GSH показано в группе девочек, а у мальчиков выявлено снижение уровня АОА и токоферола. Таким образом, ЭАГ у подростков характеризуется дисбалансом системы ПОЛ-АОЗ со значительным повышением содержания ретинола и дефицитом кальция, что может быть использовано для диагностики тяжести течения и прогнозирования ЭАГ. Ключевые слова: подростки, эссенциальная артериальная гипертензия, дисбаланс системы «пероксидации липидов – антиокислительной защиты», дефицит кальция, диагностическое и прогностическое значение. №6 январь – март 2010

Abstract The article is concerned with the study of the peroxidation (PO) of the antioxidant protection (AOP) and serum total calcium level during development of essential arterial hypertension (EAH) in adolescents of both genders at the age of 14-17 years residing in the large industrial center of Eastern Siberia. To evaluate the status of serum PO-AOP system the concentrations of intermediate lipid peroxidation products, total antioxidative activity (AOA) and its components (vitamins E and A) were determined, and the levels of reduced (GSH) and oxidized glutathione were measured. The findings obtained in the adolescents of both sexes included elevation of the serum calcium level, PO activation at the various stages of this process and considerable (more than three-fold) increase in vitamin A concentration; in the girls elevation of GSH and in the boys decreased AOA and tocopherol levels were found. Thus in adolescents EAH is characterized by imbalance of PO-AOP system associated with elevated retinol level and calcium deficit, and these features can be used for the diagnosis of EAH severity and prognosis. Key words: adolescents, essential arterial hypertension, imbalance of lipid peroxidation – antioxidative protection system, calcium deficit, diagnostic and prognostic importance.


Научный доклад | Вестник «МЕДСИ» | 61

В

опросы диагностики, прогнозирования и разработка эффективных методов лечения эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) занимают одно из центральных мест в детской кардиологии. Это обусловлено рядом причин, среди которых ведущую роль играет широкая распространенность ЭАГ, а также высокой вероятностью ее трансформации в ишемическую и гипертоническую болезни, являющиеся основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения [1]. Такая трансформация, по мнению ряда исследователей, обусловлена так называемым трекингом ЭАГ, т. е. сохранением повышенного уровня артериального давления (АД) в последующие периоды онтогенеза. Установлено, что в процессе развития подростка уровень АД остается повышенным у 33–42% детей, а у 17–26 % приобретает прогрессирующее течение [2]. Как установлено классиками мировой физиологической науки, в здоровом организме артериальное давление (АД) в различных органах и тканях поддерживается на оптимальном для метаболизма уровне благодаря механизмам саморегуляции, закрепленным не только генетически, но и формирующимся в процессе внутриутробного программирования. В соответствии с теорией функциональных систем, разработанной П.К. Анохиным, уровень АД определяется ауторегуляторной деятельностью специальной функциональной системы, включающей в себя тонко сбалансированную деятельность многих органов и тканей на разных уровнях организации, и ЦНС [3]. Твердо установлено также, что ведущей причиной, нарушающей механизмы прессорного гомеостаза и ведущей к развитию артериальной гипертензии и расстройствам функций сердца, являются стрессорные нагрузки, которые характеризуются хорошо изученными со времен Г. Селье эндокринными механизмами. Вследствие несовершенства центральнопериферических взаимоотношений, несформированности адаптивных механизмов эти воздействия у детей пубертатного возраста могут привести к дебютированию (ЭАГ) с трансформированием последней в гипертоническую болезнь [4]. Центральные влияния, особенно со стороны «эмоционального мозга» (по выражению П.В. Симонова), предполагают участие интегральной иммунонейроэндокринной системы, включающей регуляцию разнообразных метаболических механизмов, от функционирования которых критическим образом зависит реализация сигналов со стороны вышестоящих структур. Важнейшим компонентом метаболических механизмов, контролирующим в качестве вторичного мессенджера огромное число ферментативных реакций организма человека и животных, является кальций, метаболизм которого, согласно данным современных исследований, теснейшим образом связан с функционированием процессов пероксидации липидов (ПОЛ) и актиоксидантной защиты (АОЗ) [5]. Поддержание физиологического равновесия последних необходимо для функционирования многочисленных защитных и адаптивно-компенсаторных механизмов (биосинтез эйкозаноидов, обновление мембранного аппарата, реа-

Рис. 1. Интенсивность процессов ПОЛ и АОЗ оценивали по содержанию их отдельных компонентов в сыворотке крови и гемолизате, а также по определению величины общей антиокислительной активности (АОА). В сыворотке крови определяли уровень двойных связей, отражающий интегральную ненасыщенность липидов (Дв. св.), диеновых коньюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА), общей АОА, -токоферола, ретинола, общего кальция; в гемолизате измеряли активность супероксидисмутазы (СОД), концентрацию восстановленного (GSH) и окисленного (GSSG) глутатиона

лизации бактерицидного эффекта и др.), но возникновение их дисбаланса (окислительный стресс) часто сопровождает или лежит в основе многих патологических процессов и состояний. Несмотря на то что результаты изучения системы ПОЛ-АОЗ и обмена кальция при ЭАГ представлены в ряде работ, тем не менее, в исследованиях не отражен системный подход, связывающий функционирование этих метаболических факторов при развитии ЭАГ в пубертатный период. В связи с этим целью настоящей работы явилось изучение особенностей состояния ПОЛАОЗ и обмена кальция у подростков крупного промышленного центра Восточной Сибири как дополнительных диагностических и прогностических показателей, отражающих тяжесть ЭАГ. Материалы методы исследования В общую группу исследования были включены 83 здоровых подростка 14–17 лет (47 девочек и 36 мальчиков) без соматической патологии, у которых АД не выходило за границы возрастных норм (контрольная группа), и 72 пациента (36 мальчиков и 36 девочек) такого же возраста с наличием у них лабильного повышения АД выше 95 перцентиля при оценке по существующим нормативам для данного возраста, пола и роста. Обследование здоровых и пациентов проводилось на базе клиники Научного центра (НЦ) и включало клинико-анамнестическое исследование, электрокардиографию (Fukudo Denshi Cardiomax FX-3010), эхокардиографию (Megas, Italy), суточное мониторирование АД (Oxford, UK), микроскопию мочевого осадка, исследование уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, ультразвуковое исследование почек и надпочечников, допплерографию почечных артерий, МРТ надпочечников и гипофиза по показаниям. Получение информированного согласия на участие в проводимом исследовании являлось обязательной процедурой при включении подростка в одну из групп. Интенсивность процессов ПОЛ и АОЗ оценивали → №6 январь – март 2010


62 | Вестник «МЕДСИ» | Научный доклад

Результаты исследования и их обсуждение В группе девочек с ЭАГ в сыворотке крови отмечалось статистически значимое снижение величин Дв. св., ДК, соответственно, на 24,4 и 35,2% по сравнению с таковыми, измеренными у практически здоровых девочек-подростков. У обследованных пациенток на фоне снижения первичных продуктов ПОЛ наблюдается повышение содержания МДА на 78,9% и увеличение концентрации ретинола в 2,71 раза по отношению к группе сравнения (рис. 2). Содержание сывороточного кальция в клинической группе девочек-подростков составляло 2,05±0,10 ммоль/л, что на 7,2% было ниже, чем у здоровых детей (2,21±0,21 ммоль/л). На рис. 3 можно видеть, что в группе мальчиковподростков количество показателей, статистически значимо отличающееся от соответствующих показателей контрольной группы, превышает аналогичную величину у девочек. Среди показателей ПОЛ у этих больных по сравнению с группой здоровых детей отмечается снижение величин Дв. св. (в 2 раза) и ДК (на 40,5%), а уровень МДА повышен на 72,0%. Уровень большинства показателей подсистемы АОЗ в этой клинической группе снижен, по сравнению с аналогичными величинами у здоровых мальчиковподростков. Так, отмечается снижение концентрации общей АОА (на 16,7%), GSSG (на 10,8%); активность СОД уменьшается на 7,1%. Как и у больных девочек с ЭАГ, у подростков-мальчиков также выявляется, но в большей степени, превышение контрольных величин ретинола – в 4,1 раза. Сыворотка крови мальчиков-подростков характеризуется, так же как и у девочек, сниженным содержанием общего кальция, и составляет 92,8% от уровня этой величины в группе сравнения (2,07±0,11 против 2,23±0,15 ммоль/л). №6 январь – март 2010

250 200 % по отношению к контролю

150 100 50

Ca

GS SG

GS H

СО Д

АО А То ко ф ер ол

ДА М

ДК

СВ

.

0 ДВ .

по содержанию их отдельных компонентов в сыворотке крови и гемолизате, а также по определению величины общей антиокислительной активности (АОА). В сыворотке крови определяли уровень двойных связей (Дв. св.), диеновых коньюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА), АОА, α-токоферола, ретинола, общего кальция; в гемолизате измеряли активность супероксидисмутазы (СОД), концентрацию восстановленного (GSH) и окисленного (GSSG) глутатиона. Определение этих показателей проводили с использованием комплекса аналитических процедур, применяемых в биохимической лаборатории НЦ [6]. Следует отметить, что, несмотря на то, что мы не определяли ионизированный кальций, по мнению Дж. Маршалла [7], в подавляющем большинстве случаев изменение общей концентрации биоэлемента имеет тот же знак и ту же величину, что и изменение содержания его катиона. Математический анализ полученных материалов проводили с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.1 StatSoftInc, USA (правообладатель лицензии – НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН), и критерия для оценки статистически значимых различий, применяемых в медикобиологических исследованиях (р < 0,05).

Рис. 2. Содержание компонентов системы ПОЛ-АОЗ в крови девочек с ЭАГ в % по отношению к показателям контрольной группы (* – p<0,05)

Рассмотрение первичного звена ПОЛ у подростков обоего пола с ЭАГ, который включает образование сопряженных двойных связей (ДК), формально свидетельствует об отсутствии активации процесса пероксидации липидов, так как эти величины не выше, а ниже, чем в группе сравнения (р < 0,05). Однако если в качестве точки отсчета принять показатель, отражающий интегральную ненасыщенность липидов (Дв. св.) [8], то отмечаемое нами уменьшение величины ДК на самом деле будет отражать более низкое изначальное содержание двойных связей в образцах липидов, взятых для анализа. Другими словами, ЭАГ у подростков обоего пола характеризуется повышенной степенью окисленности липидов сыворотки крови, которая маскирует потенциальную активацию ПОЛ. О реальной активации ПОЛ свидетельствуют наши результаты по измерению величин концентрации МДА у девочек и мальчиков с ЭАГ, которые составляют, соответственно, 178,9 и 172,0% от уровня этих значений в группах сравнения. Несмотря на то что мы однозначно определили повышение только одного показателя ПОЛ, это является достаточным критерием для заключения об активации изучаемого многоступенчатого свободнорадикального процесса [9], тем более что разнообразные продукты пероксидации липидов, в которые входит МДА, обладают многосторонним повреждающим эффектом на многие биополимеры и клеточные структуры [10]. Кроме того, в аспекте изучаемой нами проблемы важно отметить, что образование МДА тесно связано с генерацией оксида азота, концентрация которого положительно коррелирует с активностью ангиотензинпревращающего фермента [11], являющегося одним из важнейших факторов регуляции АД. Активация ПОЛ при ЭАГ у подростков приводит к дисбалансу системы ПОЛ-АОЗ, который наиболее выражен у мальчиков, что согласуется с клиническими наблюдениями о высокой вероятности трансформации ЭАГ в тяжелые формы гипертонической болезни у мужчин. Так, в этой клинической группе отмечается


Научный доклад | Вестник «МЕДСИ» | 63

200 180

% по отношению к контролю

160 140 120 100 80 60 40 20 Ca

H

GS SG

GS

СО Д

АО А То ко ф ер ол

М ДА

ДК

ДВ .С

В.

0

Рис. 3. Содержание компонентов системы ПОЛ-АОЗ в крови мальчиков с ЭАГ в % по отношению к показателям контрольной группы (* – p<0,05)

снижение общей АОА сыворотки крови и активности СОД в гемолизате на фоне повышения концентрации в эритроцитах окисленной формы глутатиона при неизмененном уровне GSH. Совокупность этих показателей и каждый из них однозначно свидетельствуют о том, что подсистема АОЗ не справляется с нейтрализацией интермедиатов ПОЛ, хотя степень дисбаланса, судя по отклонениям изучаемых параметров, пока находится в начальной стадии. Тем не менее даже небольшое снижение активности СОД является важным сигналом о сдвиге метаболизма в сторону превалирования прооксидантных процессов, поскольку из-за высокого содержания фермента в эритроцитах его активность при воздействиях умеренной силы практически не изменяется [12]. Нарушение равновесия между про- и антиоксидантными процессами у мальчиков с ЭАГ подтверждается и снижением концентрации GSSG при неизменном уровне GSH, что приводит к снижению общего пула глутатиона, свидетельствующего о торможении его биосинтеза и об уменьшении вклада этого трипептида в антирадикальную защиту организма [13]. Отмеченная нами при активации ПОЛ стабилизация концентрации важнейшего низкомолекулярного антиоксиданта токоферола у больных подростков обоего пола при ЭАГ не представляется противоречивой и может рассматриваться как системная адаптивная реакция организма, заключающаяся в повышении энтеральной абсорбции витамина и его депонирования в печени и жировой ткани [14]. При определении концентрации другого низкомолекулярного антиоксиданта ретинола нами было показано, что содержание этого витамина у девочек и мальчиков с ЭАГ увеличено по сравнению с группой контроля, соответственно, в 2,7 и 4 раза. Несмотря на то что ретинол считают равноправным участником антирадикальных реакций, активность этого антиоксиданта невысока; более того, для него характерно и прооксидантное действие, поскольку продукты окисления полиенов обычно

легко вовлекаются в дальнейшее развитие свободнорадикальных процессов со снижением концентрации витамина [15]. Снижению содержания ретинола при окислительном стрессе может способствовать также подавление ферментативной конверсии β-каротина в витамин А вследствие ингибирования активности β-каротин15,15'-диоксигеназы под влиянием продуктов ПОЛ [16]. Следует заметить, что даже в физиологических условиях коэффициент молярной конверсии β-каротина в витамин А составляет около 6. Полученные нами результаты, свидетельствующие не о снижении, а повышении концентрации ретинола у пациентов, позволяют предположить, что этот витамин и его гормональный гомолог ретиноевая кислота участвуют в этиопатогенезе ЭАГ у подростков по механизмам, которые включают, скорее всего, не антиоксидантные, а гормональные эффекты на геномном уровне. На такую возможность указывают результаты исследований, согласно которым ретиноевая кислота, связываясь с рецепторами гладкомышечных клеток сосудов, находящимися постоянно в ядре в режиме stand by, активирует соответствующие области ДНК с образованием адреномедуллина, индуцирующего гипертензивный эффект [17]. Заслуживает внимания и тот факт, что ретиноиды вызывают экспрессию гена ацил КоА-синтетазы [18], которая катализирует синтез арахидоновой кислоты из линолевой, что приводит к повышению в клетках важнейшего субстрата ПОЛ и источника биологически активных эйкозаноидов. Установлено также влияние ретиноидов на эффективность действия кальцитриола [19], контролирующего всасывание кальция в тонком кишечнике. Исследование содержания кальция в сыворотке крови у подростков обоих полов с ЭАГ показало, что общая концентрация этого биоэлемента снижена по сравнению с контрольной группой на одинаковую величину – 7,2%. Само по себе снижение такого жестко гомеостатируемого показателя, как величина концентрации кальция в сыворотке крови, уже представляет существенный интерес, тем более что в клинической группе мальчиков-подростков (для которых стабилизация повышенного АД имеет большую вероятность) отмечена отрицательная корреляционная связь средней силы между содержанием макроэлемента и ретинолом (r = - 0,50; р = 0,007). Кстати, для ретинола это единственная статистически значимая корреляционная связь среди всех изученных компонентов системы ПОЛ-АОЗ. Обнаруженная нами умеренная гипокальциемия у пациентов обеих групп не сопровождается неврологическими и другими клиническими проявлениями; не отмечаются также и удлинения интервала QT на ЭКГ по сравнению с этими показателями у здоровых подростков. Несмотря на то что механизм возникновения гипокальциемии у обследованных подростков представляется неясным, можно предположить, что снижение содержания общего кальция в сыворотке крови происходит за счет торможения абсорбции макроэлемента в тонком кишечнике, тем более что этот процесс тесно связан с упомянутым выше эффектом ретиноидов на кальцитриол. Кроме того, снижение концентрации кальция → №6 январь – март 2010


64 | Вестник «МЕДСИ» | Научный доклад

в сосудистом русле в свете современных представлений [20] может привести к недостаточной активации эндотелиальной NO-синтазы и падению концентрации генерируемого ферментом оксида азота (+2), что скажется на балансе гипо- и гипертензивных факторов в пользу последних. Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что у всех обследованных подростков 14–17 лет, страдающих ЭАГ, отмечается увеличение степени окисленности липидов сыворотки крови и активация ПОЛ. Кроме того, у мальчиков-подростков обнаружено снижение величины общей АОА в сыворотке, пула глутатиона и активности СОД в гемолизате. На фоне повышения активности ПОЛ у подростков обоего пола, и особенно у мальчиков, выявлено значительное увеличение концентрации ретинола. ЭАГ у подростков обеих клинических групп характеризуется также сниженным содержанием общего кальция в сыворотке крови. Полученные результаты, очевидно, имеют непосредственное отношение к патогенезу артериальной гипертензии у детей и подростков и должны учитываться при их комплексном обследовании. Наибольшее прогностическое значение для дальнейшего развития ЭАГ, на наш взгляд, имеет определение содержания ретинола, который при начальных формах ЭАГ у подростков активно мобилизуется из эфиросвязанных форм в печени и может служить своеобразным маркером обратимости патологического процесса. Обсуждая снижение концентрации кальция у подростков с ЭАГ, можно предположить, что умеренная гипокальциемия является одним из механизмов компенсации, препятствующих развитию прессорного эффекта и закреплению в дальнейшем гипертонического статуса в связи с необратимым нарушением эндотелиальной функции. Действительно, в последнее время при рассмотрении патогенеза различных нозологических форм было выявлено так называемое правило фракционного порога, согласно которому превышение фракции свободного кальция выше определенного порога инициирует патологический процесс по механизму цепной реакции с развитием апоптоза [21]. Как показали наши исследования, при выявленном сочетании изменений системы ПОЛ-АОЗ и содержания сывороточного кальция больные-подростки хорошо поддаются даже немедикаментозной терапии, например, с помощью комбинированного воздействия на психоэмоциональную сферу подростка. K

Литература 1. Автандилов А.Г., Александров А.А., Кисляк О.А. и др. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков (Методические рекомендации) // Педиатрия имени Г.Н. Сперанского (приложение). – 2003. – 2.1. 2. Колесникова Л.И., Долгих В.В., Леонтьева И.В. и др. Эссенциальная артериальная гипертензия у детей и подростков: клиникофункциональные варианты. – Иркутск. – 2008. – 180 С. 3. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса. – М.: Медицина. – 1981. – 232 С. 4. Автандилов А.Г., Александров А.А., Кисляк О.А. и др. Рекомен-

№6 январь – март 2010

дации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. – М. – 2004. 5. Гордеева А.В., Звягильская Р.А., Лабас Ю.А. Взаимосвязь между активными формами кислорода и кальцием в живых клетках // Биохимия. – 2003. – №10. – с. 1318–1322. 6. Сутурина Л.В., Колесникова Л.И. Основные патогенетические механизмы и методы коррекции репродуктивных нарушений у больных с гипоталамическим синдромом. – Новосибирск: Наука. – 2001. – 135 С. 7. Маршалл Дж. Клиническая биохимия. – СПб.: Невский диалект. – 2002. – 384 С. 8. Васильева Е.М., Баканов М.И., Поддубная А.Е. и др. Перекисное окисление липидов при неврологической патологии у детей // Клин. лабор. диагностика. – 2005. – №2. – с. 8–12. 9. Тихомолова Е.Г., Новицкий Г.К., Подлевский А.Ф. Перекисное окисление и состав липидов мембран эритроцитов при вирусных гепатитах А и В // Казанский мед. журнал. – 1996. – №6. – с. 439–440. 10. Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К., Ланкин В.З. и др. Окислительный стресс. Патологические состояния и заболевания. – Новосибирск. – 2008. – 284 С. 11. Голиков П.П., Николаева Н.Ю., Давыдов Б.В. и др. Взаимосвязь оксида азота с малоновым диальдегидом и ангиотензинпревращающим ферментом в норме и при ранении груди // Физиология человека. – 2004. – №5. – с. 97–103. 12. Герасимов А.М., Деленян Н.В., Шаов М.Т. Формирование системы противокислородной защиты организма. – М. – 1998. – 186 С. 13. Колесниченко Л.С., Бардымова Т.П., Сергеева Ч.С. и др. Глутатионовая антиоксидантная система у больных сахарным диабетом // Сибир. мед. журнал. – 2009. – №1. – с. 31–33. 14. Wen J.C. The role of Vitamin E in the Treatment of Male Inferrtility // Nutrition Bytes. – 2006. – №1. – с. 1–6. 15. Зайцев В.Г., Островский О.В., Закревский В.И. Связь между химическим составом и мишенью действия как основа классификации антиоксидантов прямого действия // Эксперим. и клинич. фармакология. – 2003. – №4. – с. 66–70. 16. Гесслер Н.Н., Гомбоева С.Б., Шумаев и др. Свободнорадикальное окисление липидов подавляет ферментативную конверсию -каротина в витамин А // Бюл. эксперим. биол. и медицины. – 2001. – №5. – с. 532–535. 17. Никитенко Л.Л., Колесников С.И. Роль адреномедуллина в биологии эндотелиальной клетки. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2007. – 159 С. 18. Nagral S., Chandraratha R.A. Vitamin A and regulation of gene expression // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metabol. Carc. – 1998. – №1. – с. 341–346. 19. Смирнов А.Н. Элементы эндокринной регуляции. – М.: ГЭОТАРМедиа. – 2006. – 350 С. 20. Кулинский В.И., Колесниченко Л.С. Общая гормонология. Определение, значение, свойства и механизмы действия гормонов. – Иркутск: ИГМУ. – 2005. – 144 С. 21. Барашков Г.К., Зайцева Л.И. Использование законов межэлементных взаимодействий для понимания некоторых заболеваний человека // Биомед. химия. – 2008. – №3. – с. 266–277.


Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 65

Наш опыт оперативного лечения поперечного плоскостопия Hallux Valgus и Varus Limitus Владимир Петрович Абельцев, д.м.н., профессор, консультант, член Научного совета медицинского центра «МЕДСИ» ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ Александр Васильевич ВИДЕМАН , заведующий травматолого-ортопедическим отделением Клинической больницы №3 (МСЧ №47) ГУП «Медицинский центр управления делами мэра и правительства Москвы» Реферат Статья посвящена актуальной проблеме современной ортопедии. Более 300 методов оперативной коррекции плоскостопия свидетельствуют о больших сложностях на пути хирургов в лечении этой патологии. Представлены результаты современной хирургической технологии в лечении плоскостопия. Ключевые слова: плоскостопие, остеотомия, плюсневые кости, иммобилизация, артродез.

С

татические деформации стоп встречаются у 25– 40% взрослого населения, чаще у женщин, и, как правило, следствием этого заболевания является поперечное плоскостопие. Поперечное плоскостопие не всегда бывает врожденным. Чаще оно развивается в зрелом возрасте под воздействием внешних факторов, но в основе его также лежат наследственно-конституциональные изменения связочно-мышечного аппарата. В нормальных условиях при опоре на стопу основная нагрузка приходится на пяточную кость, головку 1-й плюсневой кости (поэтому она значительно массивней остальных плюсневых костей) и на 5-ю плюсневую кость (на наружный край стопы). При уплощении свода происходит изменение взаимоположения костей и суставов стопы. Связочный и мышечный аппараты стопы не в состоянии обеспечивать поддержку свода стопы. Из-за перенапряжения и дальнейшего ослабления связок происходит увеличение расстояния между 1-й и 2-й плюсневыми костями, а 1-я плюсневая кость отклоняется кнутри. Растяжение отводящей мышцы 1-го пальца приводит к отклонению его кнаружи, травматизации плюснефалангового сустава и развитию наружного подвывиха. Таким образом, hallux valgus включает в себя: поперечное, а иногда и продольное плоскостопие; отклонение и подвывих 1-го пальца стопы кнаружи; экзостоз и бурсит в области головки 1-й плюсневой кости и от-

Abstract
 The article on the urgent problem of modern orthopedics. More than 300 methods developed for surgical correction of platypodia indicate that surgeons treating this pathology face with great difficulties. The results of modern surgical technologies achieved in platypodia treatment are given. Key words: platypodia, osteotomy, metatarsus, immobilization, arthrodesis. 
 клонение 1-й плюсневой кости кнутри. При ротации 1-й плюсневой кости сесамовидные косточки оказываются не на подошвенной поверхности, а сбоку (cнаружи). Существует несколько степеней Hallux valgus (Campbell, Nith Edition, Operative Orthopaedics; см. табл. 1) [5]. Из лечебных мероприятий большинство авторов отдает предпочтение оперативному. При выборе метода хирургического лечения следует руководствоваться соображениями, высказанными Т.С. Зацепиным: 1. Голова 1-й плюсневой кости должна быть приближена к головке 2-й плюсневой кости. 2. Повернута вокруг своей оси из положения внутрь кнаружи до нормы. 3. Сдвинута кзади, чтобы дать возможность стать на место 1-му пальцу плюсневой кости. 4. Головка должна иметь направление к подошве для восстановления точки опоры. 5. Большой палец должен быть избавлен от всех сил, которые отклоняют его кнаружи. В настоящее время предложено более 300 способов Таблица 1 Норма

1 степень 2 степень 3 степень 4 степень

Межплюсневый угол

< 100

100–120

130–150

160–200

> 200

Hallux Valgus

> 100

110–150

160–250

260–400

> 410

№6 январь – март 2010


66 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей

а

б

в

г

Рис. 1. Клинический пример. Рентгенограммы больной А., 50 лет, а – до операции; б, в, г – после операции

операций при Hallux valgus и Varus limitus [1]. Это говорит о том, что ни один из способов не решает полностью эту проблему. К примеру, операции только на мягких тканях, популярные в последнее время (по McBride), позволяют лишь частично устранить следствие заболевания, а не его причину. Нами до 1998 года проводились следующие виды операций при Hallux valgus: 1. По Шеде-Бому, т. е. операция по Шеде + трапецевидная резекция головки 1-й плюсневой кости и остеотомия основания 1-й плюсневой кости с коррекцией [2, 3]. По нашему мнению, такой способ оперативного лечения является оптимальным, так как позволяет восстановить биомеханику стопы. Существенным его недостатком является длительная (не менее 2-х нед.) иммобилизация стопы циркулярной гипсовой повязкой. Реабилитация после этой иммобилизации длительная и достигает 4 мес. При проведении операции 5-й луч стопы мы не затрагивали. 2. При отклонении 1-го пальца (1 и 2 степени Hallux valgus) без явлений деформирующего артроза в плюснефаланговом суставе нами проведены Крамер-остеотомии (клиновидная остеотомия головки 1-й плюсневой кости со смещением ее в сторону 2-й плюсневой кости с последующей фиксацией спицей Киршнера). 3. При наличии деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава проводилась операция по Шеде-Брандесу (с резекцией основания основной фаланги) и по Шеде + артродез 1-го плюснефалангового сустава с фиксацией винтами «АО». Результаты после артродезов удовлетворяли нас в большей степени. С 1998 года мы начали оперировать Hallux valgus и Hallux limitus с применением Шеврон-остеотомии [4]. Фиксацию производили спонгиозным винтом «АО». Такая операция проводилась больным с 1 и 2 степенью деформации. При остеопорозе применяли более толстые винты (2,7 и 4,0 мм). При 3 степени деформации операция дополнялась косой клиновидной (5–70) остеотомией основания основной фаланги с фиксацией винтом (с целью нейтрализации воздействия на 1-й палец приводящей мышцы). На головке пятой плюсневой кости выполнялась Шевроностеотомия с фиксацией винтом (рис. 1. а, б, в). Чем больше угол между лучами 1-й и 2-й плюсневых костей, тем проксимальнее остеотомия на 1-й плюсневой кости. При 4 степени, иногда и при 3, выполнялась косая остеотомия ближе к основанию 1-й плюсневой кости в сочетании с клиновидной остеотомией основания

№6 январь – март 2010

основной фаланги 1-го пальца и Шеврон-остеотомией на головке 5-й плюсневой кости. В послеоперационном периоде дополнительной фиксации стопы не проводилось, активные движения в голеностопном суставе – со 2-го дня. Нагружать конечность разрешали с 6-й нед. Преимущество данной операции – ранняя активизация пациента, снижение срока реабилитации. При молоткообразных пальцах стопы применялась Гоман-остеотомия (Hohmann) [6] с фиксацией отломков спицей Киршнера, которая удалялась через 4–5 нед. С применением Шеврон-остеотомии в различных сочетаниях нами оперировано 67 больных. Из них с 3 и 4 степенью деформации – 51человек (76,1%). Период послеоперационного наблюдения составил от 2–5 лет. 42 пациента имели хорошие клинические результаты и 4 – удовлетворительные. Выводы: 1. Единственным методом лечения поперечного плоскостопия, Hallux valgus и Varus limitus, дающим благоприятный результат, является хирургический. 2. Операции с применением Шеврон-остеотомии и последующей стабильной фиксацией отломков обеспечивают быстрое их сращение и хорошую адаптацию, что позволяет правильно ориентировать головку 1-й плюсневой кости. После операции сохраняется функция плюснефалангового сустава и внутренняя точка опоры стопы. Стабильная фиксация позволяет рекомендовать раннюю разработку сустава и сократить срок реабилитации больного. 3. Выбор операции зависит от многих факторов (возраста больного, степени деформации, наличия деформирующего артроза и т. д.) и должна решаться индивидуально. K Литература 1. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия. – М.: Медицина. – т. 3. – 1997. – с. 340. 2. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. – М.: Медицина. – 1977. – с. 478–484. 3. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. – М.: Медицина. – 1983. – с. 297–301. 4. Johnson K. A. Contemp 3:707. – 1981. 5. Campbell's operative orthopaedics. Edited by A.H. Crenshaw. – Mosby– Year Book. – Inc, 2642–2689. – 1992. 6. Hohmann G: Uber Hallux valgus and Spreizfuss Ihre entstehung und physiologesihe Behandlung, Arch Orthop Chir 21:525. – 1923.


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 67

НОВОСТИ  мировой МЕДИЦИНЫ «Нанобор» для лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Наночастицы потенциально могут заменить стенты у определенной группы пациентов. Исследователи из Harvard Medical School создали наночастицы, способные прилипать к стенкам поврежденных артерий и медленно высвобождать лекарство. В дальнейшем для определенной группы пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями они потенциально могут стать альтернативой стентам, высвобождающим лекарства. Частицы названы «наноборами», они покрыты белками, которые позволяют им прилипать к белкам в стенках сосудов, а затем высвобождать лекарство в течение нескольких дней. «Они являются одними из первых частиц, которые максимально точно воздействуют на пораженное место», – сказал Omid Farokhzad, профессор Harvard Medical School. Действие частиц направлено исключительно на специфическую зону, называемую базальной мембраной, выстилающей артериальные стенки, и прикрепляются они

исключительно к поврежденным стенкам. Нанобор может использоваться для лечения атеросклероза и других сердечно-сосудистых заболеваний. В текущей работе команда исследователей использовала паклитаксел – лекарство, ингибирующее деление клеток и предотвращающие развитие рубцовой ткани, которая может затромбировать артерию. Исследователи рассчитывают, что частицы могут стать дополнительным способом лечения, который вполне можно использовать вместе со стентами, которые являются стандартным способом лечения большинства поврежденных артерий. Частицы, возможно, будут использоваться вместо стентов в местах, не подходящих для них, например, рядом с разветвлением артерий. Размер частиц – около 60 нанометров, они состоят из трех слоев: внутреннее ядро содержит комплекс лекарств и полимерной цепочки, средний слой из лецитина и жирного материала и внешний слой из полимера, названного PEG, который защищает частицу в сосудистом русле. Лекарство освобождается от полимерной цепочки в результате реакции гидролиза. Чем длиннее цепочка полимера, тем дольше выделяется лекарство, так что исследователь может регулировать время высвобождения лекарства путем изменения длины цепочки. Пока ученые добились высвобождения в течение 12 дней. В исследованиях, проводимых на крысах, исследователи показали, что нанобор, можно ввести

внутривенно в хвост и достичь необходимой зоны поврежденной стенки левой каротидной артерии. Поскольку частицы высвобождают лекарство в течение длительного периода времени, лекарство вводится внутривенно, пациентам не придется терпеть неоднократно повторяющиеся и хирургически инвазивные инъекции непосредственно в больную зону. Massachusetts Institute of Technology Опубликовано: Medical Science News MDRNA Inc. получила патент на интраназальный инсулин Биотехнологическая компания MDRNA Inc., являющаяся лидером в разработке лекарств на основе РНК, сообщила о получении патента (EP06826368) в Европейской патентной организации на технологию приготовления лекарственного средства для интраназальной доставки быстродействующего инсулина и его использования для лечения диабета. Патент на технологию приготовления лекарственного средства для интраназальной доставки быстродействующего инсулина использует немодифицированные формы инсулина. Вторая фаза клинических исследований показала, что интраназальный инсулин был лучше, чем оральные антидиабетические лекарства, и не хуже, чем в инъекциях для контроля уровня глюкозы немедленно (60–90 мин.) после еды. Интраназальный инсулин способствует значительному уменьшению гипогликемии в течение 4 часов после еды в сравнении с инсулином в инъекциях. → №6 январь – март 2010


68 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины

Устройство для интраназальной доставки, использованное в исследовании, достаточно простое в хранении и обращении, что весьма удобно. «Мы надеемся, что наши разработки помогут людям, для которых поддержание концентрации глюкозы в нормальных границах является постоянной проблемой. Уровень глюкозы после приема пищи нуждается в немедленной коррекции. Однако всегда существует риск, что попытка коррекции приведет к избытку инсулина в крови, результатом чего является гипогликемия. Интраназальный инсулин, применяемый после приема пищи, значительно быстрее снижает уровень гипогликемии, чем инсулин в инъекциях. В то время как наши усилия направлены на разработку лекарств на основе РНК, мы надеемся, что интраназальные разработки от нашей дочерней компании Nastech Pharmaceuticals будут иметь значительную ценность», – сказал J. Michael French, президент MDRNA. MDRNA, Inc. Опубликовано: Medical Condition News | Medical Patent News | Pharmaceutical News Наноустройства как альтернатива антибиотикам Группа ученых из A. James Clark School of Engineering сообщила о возможности использования маленьких биохимических машин – наноустройств для предотвращения распространения микроорганизмов без необходимости использования антибактериальных средств. Результаты проведенной работы опубликованы в Nature Nanotechnology. «Действие наноустройств направлено на подавление коммуникационных систем (quorum sensing), обнаруженных ранее в биопленках микроорганизмов», – сообщила группа исследователей Rohan Fernandes, Varnika Roy, Hsuan-Chen Wu, William Bentley. Исследователи усовершенствовали свою технологию, впервые №6 январь – март 2010

разработанную в 2007 году. Первые частицы приходилось направлять к очагу инфекции с помощью магнитных полей. Теперь создана полностью новая биологическая версия. Новые наноустройства самостоятельно ориентируются и выбирают цель, они способны находить и дифференцировать бактерии. Наноустройства различают плохие, патогенные, и хорошие бактерии. Например, наш пищеварительный тракт содержит определенный уровень хороших бактерий, способствующих процессу пищеварения. Новые частицы атакуют исключительно патогенную флору, не трогая хороших (побочный эффект большинства антибиотиков). Другое положительное свойство – наноустройства действуют непосредственно быстрее, не тратя время на создание определенной концентрации в тканях. Бактериальные клетки общаются между собой с помощью известного феномена, называемого «чувством кворума». Когда клетки чувствуют, что они достигли определенного количества, может развиться инфекция. Биологические наноустройства, разработанные в Clark School, могут разрывать подобные связи, разрывая контакт, способствуя угасанию инфекции. С другой стороны, наноустройства могут перехитрить микроорганизмы и простимулировать микроорганизмы к развитию инфекции до достижения нужной концентрации. Это приведет к тому, что иммунная система самостоятельно и быстро справится с инфекцией. Так как наноустройства разработаны для воздействия на средства общения, а не на убийство бактерии, они могут помочь в лечении инфекций, вызванных резистентными к антибиотикам штаммами. «Работа доктора Bentley чрезвычайно увлекательна, так как он моделирует устройства исключительно из естественных компонентов», – сказал Philip, профессор отделения Mechanical and Biomedical Engineering. Иногда заболевание развивается без коллективного общения

бактерий, хорошим примером является расстройство пищеварительной системы, которое развивается в результате нарушения баланса между «хорошими» и «плохими» бактериями. В этом случае наноустройства могут быть использованы для восстановления или налаживания связи между бактериями, а не наоборот. A. James Clark School of Engineering Опубликовано: Medical Science News | Medical Research News Энергетические рецепторы

Доктор Mitchell Earl Gibson, директор Tybro Publications, выдвинул теорию о существовании энергетических рецепторов в головном мозге, которая, возможно, сможет объяснить силу воздействия мантр и молитв на человека. Доктор Gibson, выпускник University of North Carolina School of Medicine, предположил возможность существования еще одного класса рецепторов в нервной системе. «Рецепторы энергии, возможно, состоят из биоплазмы, позволяющей телу принимать и обрабатывать специальную энергию разных типов и частоты», – настаивает доктор Gibson. Сотни исследований установили, что мантры, молитва и медитация могут успешно снижать кровяное давление, уменьшать хроническую боль, подавлять беспокойство, улучшать пищеварение и т. д. Исследования выявили, что даже 20 мин. медитации в день с чтением мантр оказывает значительное и глубокое влияние на тело.


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 69

По мнению доктора Gibson, энергетические рецепторы могут помочь пролить свет на многовековую практику лечения заболеваний при помощи чтения мантр и молитв. Ученые обнаружили несколько типов химических рецепторов, которые являются основными целями воздействия лекарств в фармацевтической индустрии. Химические рецепторы являются посредниками между химическими веществами и различными органами в организме. Энергетические рецепторы, по мнению доктора Gibson, могут воспринимать волновую форму молитв и мантр и трансформировать энергию в форму, удобоваримую для человека. Ученые показали, что многие пациенты благоприятно отвечают на молитвы, направленные в их сторону, даже если они не знают, что за них молятся. «В будущем медицинская наука, возможно, будет в состоянии определять разные типы энергетических рецепторов, избирательно стимулировать их и создавать новые способы лечения заболеваний», – утверждает доктор Gibson. Tybro Publications Опубликовано: Medical Science News | Medical Condition News Новая технология без замены сустава В развитом мире остеоартрит входит в десятку самых распро-

страненных заболеваний, ведущих к потере трудоспособности. Остеоартрит является самой распространенной формой артрита, от него страдают около 27 млн американцев. Наиболее многообещающим способом лечения является аутологенная имплантация хондроцитов (Autologous Chondrocyte Implantation (ACI)), которая подразумевает взятие здоровых образцов хряща, выделение и культивирование клеток, а затем реимплантация в пораженную область. Последним усовершенствованием этого способа является использование матрицы (matrixassisted ACI (MACI)), когда культура клеток фиксируются на биоматериале перед имплантацией для более плотной интеграции с существующей тканью. ACI и MACI ранее использовались у молодых пациентов без ожирения (ИМТ менее 35), где дефект хрящевой ткани был относительно мал, и ранее уже осуществлялись безрезультатные попытки лечения. Профессор Henrotin сказал: «Огромные финансовые затраты подчеркивают острую необходимость в новых и эффективных способах лечения дефектов суставной ткани». Рассказывая о результатах исследований, профессор Henrotin говорит, что MACI/ACI-терапия может быть использована для отсрочки или предотвращения необходимости в полной замене сустава у пациентов с остеоартритом. Однако остается определить показания к применению данной техники, определить соотношение риска, цены и эффективности в сравнении с другими современными альтернативами. Профессор Henrotin смотрит в будующее с оптимизмом и считает использование MACI/ACI реальной альтернативой для пациентов в следующем десятилетии. Faculty of 1000: Biology and Medicine Опубликовано: Medical Procedure News | Medical Condition News Создан простой тест ранней диагностики преэклампсии Ученые из Yale School of Medicine

создали анализ мочи для быстрой диагностики преэклампсии – серьезного гипертензивного осложнения беременности. Всемирная организация здравоохранения сообщает, что примерно 63 тыс. беременных женщин умирает каждый год от тяжелой преэклампсии, которая может случиться неожиданно, как конвульсивный припадок. «Существует необходимость в недорогом диагностическом тесте преэклампсии. Данный тест позволит выявлять пациентов, которые должны быть транспортированы в специализированные учреждения и где им должна быть оказана соответствующая помощь», – сказал глава исследования Irina Buhimschi, m.d., профессор из отделения акушерства и гинекологии. Исследователи установили, что Congo Red Dot Test может быть использован как маркер для белков, неспособных формировать нативную структуру (так называемые misfolded proteins) и создающих серьезные проблемы для выживания клеток (развитие нейродегенеративных болезней, амилоидозов и старения). Тест основан на искусственном красном пигменте, обычно используемом в текстильной промышленности, который прилипает к данным белкам. Ранее в исследованиях Buhimschi и ее команда установили, что преэклампсия является заболеванием, зависящем от специфических белков. «В этой работе мы показали наличие связи между преэлампсией и другими заболеваниями, такими как болезнь Альцгеймера или прионовые болезни. Это может служить началом для нового терапевтического подхода к снижению смертности при этих заболеваниях», – говорит Buhimschi. Yale University Опубликовано: Device / Technology News | Women's Health News Концентрацию алкоголя теперь можно определить нажатием пальца Компания TruTouch Technologies является родоначальником в об№6 январь – март 2010


70 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины

ласти создания неинвазивных устройств, определяющих интоксикацию, в сотрудничестве с Lovelace Scientific Resources объявила о завершении проведения клинического исследования новейшего прибора, созданного для определения степени алкогольной интоксикации, – TruTouch 2000. TruTouch Technologies и Lovelace Scientific Resources провели сравнительное исследование нового прибора TruTouch 2000, определяющего концентрацию алкоголя прикосновением пальца, предыдущего детища компании TruTouch Guardian – устройства, где вместо пальца необходимо «всего лишь» прислонить предплечье обычного анализатора выдыхаемого воздуха и стандартного анализа крови. Доктор Richard D. Gill, президент TruTouch Technologies, сказал: «Мы рады сообщить об успешной калибровке нового устройства, ведь оно поспособствует продвижению на рынок наших диагностических систем. Данные системы широко используются в различных сферах жизнедеятельности от добычи полезных ископаемых до военных целей, к тому же, мы надеемся занять определенную нишу в медицинской области». Он добавил, что, безусловно, целью создания TruTouch было желание помочь в сфере организации безопасности дорожного движения, соблюдения техники безопасности на рабочих местах достаточно простым, безопасным и недорогим способом. TruTouch Guardian и TruTouch 2000 являются самыми совершенными и простыми устройствами для оценки интоксикации, в отличие от других способов диагностики, которым необходимы биологические жидкости. В отличие от анализаторов выдыхаемого воздуха, TruTouch Guardian и TruTouch 2000 не нуждаются в одноразовом материале и помощи оператора. При использовании TruTouch 2000 человек элементарно касается пальцем инфракрасного сенсора, процесс анализа занимает примерно 15 секунд. №6 январь – март 2010

В настоящее время и в будущем планируется широко использовать TruTouch в медицинских диагностических системах, для обеспечения безопасности на рабочих местах и в законодательной сфере. TruTouch Technologies, Inc. Опубликовано: Device / Technology News Новое в лечении острого тромбоза глубоких вен

Пациенты с острым тромбозом глубоких вен (ТГВ) страдают от выраженного болевого синдрома и отека. Врачи из Virginia Interventional & Vascular Associates (VIVA) сообщают о прогрессе в лечении острого ТГВ: они разработали процедуру, называемую изолированной фармакомеханической тромболитической терапией, которая разрушает тромбы намного быстрее, чем традиционная терапия. VIVA осуществляет эту минимально инвазивную процедуру в течение 2 часов с помощью одобренной FDA Trellis® периферической инфузионной системы. С помощью рентгенографического контроля Trellis® направляют к нужному месту. Далее рентгенологи изолируют тромб с помощью баллонов, расположенных на каждом конце катетера, подвергают воздействию фибринолитических лекарств, разрушают его с помощью тонкого крутящегося зонда и аспирируют оставшиеся части. Доктор John D. Statler, рентгенолог, сертифицированный специалист, принимающий участие в обучение врачей, говорит, что данная процедура обладает несколькими преимуществами перед традиционными способами тера-

пии. Традиционная терапия состоит из атикоагулянтной терапии – она способствует остановке роста тромба и защищает легкие, но не разрушает тромб, рассчитывая на то, что организм постепенно разрушит тромб спустя определенное время. Тромболизис, осуществляющийся с помощью катетера, который доставляет тромболитическое лекарство к тромбу, требует от 24 до 72 часов нахождения в условиях интенсивной терапии. «Мы можем разрушить тромб и уменьшить боль у большинства пациентов всего за несколько часов от начала процедуры. В больнице необходимо провести лишь один день, интенсивная терапия в течение нескольких дней не требуется, а риск кровотечения намного меньше, чем при тромболизисе с помощью катетера», – сказал доктор Statler. Он также отметил, что безопасность и эффективность IPMT была подтверждена несколькими клиническими исследованиями. The American College of Chest Physicians одобрил данную процедуру для применения у пациентов с выраженной острой проксимальной ТГВ. В то время как ТГВ не является чрезвычайно опасным состоянием, тромбы, путешествующие в сосудистом русле по направлению к легочным артериям, и эмболия легочных артерий могут быть смертельно опасны. ТГВ и эмболия легочной артерии уносит, как минимум, 100 тыс. жизней каждый год. Virginia Interventional & Vascular Associates Опубликовано: Medical Procedure News | Medical Condition News Кардиосканер позволит проводить раннюю диагностику заболеваний сердца Новый кардиосканер, портативный магнетометр, был разработан в университете города Лидса, Англия. Он позволит значительно улучшить диагностику сердечных заболеваний. Как и все части нашего организма, сердце генерирует собственное магнитное поле – это,


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 71

можно сказать, его «автограф». Группа исследователей продемонстрировала, что их магнетометр, разработанный как часть работы в области квантовой физики, может обнаружить малейшее изменение магнитного поля. Изучение изменений привело к обнаружению различных сердечных состояний. В настоящее время инженеры работают над уменьшением размеров для широкого использования в медицине. Устройство может быть готово к использованию в повседневной практике в течение 3 лет. Устройство способно обнаружить целый ряд состояний, включая проблемы с сердцем в фетальный период развития, т. е. значительно раньше, чем ныне существующие технологии, как например, УЗИ, ЭКГ и уже существующие сердечные магнетометры. Кроме того, устройство меньше размером, проще в управлении, более функционально и значительно дешевле. Устройство может работать сквозь одежду, оно достаточно мобильно и может быть доставлено пациенту на дом. Другим преимуществом является то, что обученные медсестры могут вполне заменить врача при работе с устройством, тем самым уменьшив нагрузку на врачебный персонал. Магнетометры до сих пор использовались для таких вещей, как бурение нефтяных скважин, на космических кораблях для исследования планет, для археологических исследований. Использование магнетометров в медицине ограничивалось их размером, стоимостью обслуживания, отсутствием квалифицированных специалистов. Большой проблемой были также посторонние электромагнитные поля, искажающие результат. «В новой системе недостатки преодолены – датчик помещен в собственное магнитное поле. Сенсор расположен над областью исследования, вне защищенной области и передает сигнал к детектору. Он состоит из нескольких катушек, которые предотвращают попадание нежелательных сигналов и усиливают нужные сигналы.

Слабые магнитные поля, генерирующиеся сердцем, могут быть переданы в защищенную среду. Мы использовали существующие технологии из области атомной физики и медицины и объединили их уникальным образом», – сказал профессор Ben Varcoe, глава исследовательской группы. Предполагается, что устройство будет эффективно применяться для диагностики ишемических заболеваний сердца. Оно сократит время, затрачиваемое на хирургическое лечение людей, страдающих от аритмии. В настоящее время хирургическое лечение по коррекции аритмии занимает несколько часов. Большая часть времени уходит на определение патологичного сердечного узла. Сканирование сердца с помощью нового устройства в течение операции позволяет намного быстрее определить нужный узел, уменьшая время процедуры на 80%. Также данное устройство наверняка обладает большим потенциалом для исследования других органов и систем, и в первую очередь головного мозга. Engineering and Physical Sciences Research Council Опубликовано: Device / Technology News | Medical Condition News Новый способ лечения: инфиДиагностика СОАС От 18–20 млн американцев находятся в группе риска развития синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), и только у 5–10% верифицирован диагноз. Исследования доказывают, что результатом апноэ часто является смерть человека, однако однажды диагностированный СОАС может быть достаточно успешно вылечен. Для постановки диагноза СОАС от пациента требуется нахождение под наблюдением персонала и диагностического оборудования, контролирующего дыхание в течение хотя бы одной ночи в клинике. Проблема заключается в том, что многие люди, подозревающие о своем состоянии, не желают лечиться в принципе или испытывают трудности с естественным сном в условиях лабора-

тории, что в результате приводит к неправильным результатам. Как альтернатива этому, недавно было одобрено использование домашнего теста сна (Home Sleep Tests (HST)) как клинически точного и экономичного способа, чтобы повысить комплаенс пациента. The NovaSom® Diagnostic System от Sleep Solutions, Inc. является первой доступной домашней системой, одобренной FDA, для диагностики СОАС у взрослых. По назначению врача система доставляется непосредственно домой к пациенту. Процесс диагностики занимает 3 ночи подряд, фиксируются такие явления, как апноэ и гипопноэ, интенсивность храпа, сатурация крови, пульс и дыхательные усилия. Сама система состоит из компактной консоли и трех сенсоров, которые достаточно просто крепятся на теле пациента. Система NovaSom использует голосовые оповещения во время настройки аппарата перед процедурой, наподобие GPS. Во время сна NovaSom использует запатентованное устройство с аудиосигналом для анализа звуков, издаваемых пациентом, и перевода их в объем воздушного потока. После 3 ночей NovaSom Diagnostic System возвращается Sleep Solutions для обработки данных, и в течение 48 часов данные передаются специалисту для интерпретации и постановки диагноза. В клинических исследованиях диагностическая точность NovaSom System была подтверждена в сравнительных исследованиях с полисомнографией, проведенных в лабораторных условиях. Существует множество способов лечения СОАС в зависимости от тяжести и причины заболевания. Наиболее часто назначается продолжительное позитивное

→ №6 январь – март 2010


72 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины

давление в дыхательных путях, при которых в течение всего времени под давлением поступает воздух, доставляемый через нос для предотвращения коллапса дыхательных путей. Другие способы включают дентальные импланты или хирургические способы коррекции расширения воздушного потока. Для СОАС средней тяжести иногда достаточно изменения поведения. В каждом случае подход к лечению пациента, страдающего СОАС, должен проводиться исключительно индивидуально. Sleep Solutions, Inc. Опубликовано: Device / Technology News | Medical Condition News Ученые сделали мясо Можно назвать это свининой, выращенной в чашке Петри. Методика, превращающая стволовые клетки в полоски мяса, как говорят ученые, в один прекрасный день может оказаться экологичной альтернативой выращиванию домашнего скота, поможет планете утолить голод, а многим свиньям – остаться в живых. Голландские ученые выращивают свинину в лаборатории с 2006 года, и хотя они признают, что до сих пор не воссоздали абсолютно точную текстуру и даже не пробовали «лабораторного мяса», но считают, что эта перспективная технология сыграет большую роль в обеспечении человечества пищей. «Если мы возьмем стволовые клетки одной свиньи и размножим их, чтобы клеток стало в миллион раз больше, нам потребуется на один миллион свиней меньше, чтобы получить такое же количество мяса», – сказал Марк Пост, биолог из университета Маастрихт, член Мясного консорциума in-vitro – сети голландских учреждений, финансируемых государством и выполняющих эти эксперименты. Описывая текстуру полученного мяса, Пост говорит, что оно напоминает мясо моллюсков, но более сочное и легче сдавливается по сравнению со свининой. Это объясняется тем, что в лабораторном мясе содержится меньше №6 январь – март 2010

белка, чем в обычном. «Несколько других групп в США, Скандинавии и Японии тоже исследуют возможности получения мяса в лаборатории, но участники голландского проекта продвинулись намного дальше на этом пути», – сказал Ясон Матени, который изучает альтернативы обычному мясу в Школе здравоохранения Блумберга при университете Джона Хопкинса в Балтиморе и не имеет отношения к голландским исследованиям. В США аналогичные исследования финансирует НАСА, которая надеется, что астронавты смогут выращивать себе мясо в космосе. Правда, после того как удалось вырастить лишь обескураживающе тонкие полоски мяса, НАСА отказалось от этих попыток, решив, что астронавтам лучше просто стать вегетарианцами. Для того чтобы получить мясо в лаборатории, Пост и его коллеги выделяют стволовые клетки из мышечных клеток свиньи. Затем помещают эти клетки в питательный бульон, который помогает этим клеткам размножиться до желаемого количества. До настоящего времени ученым удалось создать полоски мяса длиной лишь около 1 см. По оценкам Поста, для того чтобы приготовить маленькую свиную котлету, клетки должны приблизительно 30 дней размножаться в лаборатории. Ученые говорят о заманчивых перспективах этой технологии для здоровья. Стволовые клетки рыбы могут быть использованы для получения полезных омега-3 жирных кислот, которые можно смешивать с лабораторной свининой вместо забивающих артерии жиров, присутствующих в мясе домашнего скота. «Возможно, нам удастся создать гамбургер, который будет защищать от сердечных приступов, а не вызывать их», – сказал Матени. Пост заявил, что полоски мяса, которые удалось получить до настоящего времени, могут быть использованы вместо переработанного мяса в колбасе или гамбургерах. Основная проблема

заключается в том, чтобы воспроизвести мясо с таким же содержанием белка, как в натуральном мясе. Никто из исследователей еще не пробовал лабораторного мяса, но Пост сказал, что из-за пониженного содержания белка его вкус едва ли будет таким же, как у свинины. Голландские ученые начали работу со свиными стволовыми клетками, поскольку чаще всего имели дело со свининой, но утверждают, что технологию следует перенести и на другие виды мяса, например, курятину, говядину и ягнятину. Некоторые специалисты предупреждают, что лабораторное мясо может оказаться опасным для здоровья человека. «При введении любой новой технологии могут происходить почти невидимые изменения, которые необходимо отслеживать», – сказала Эмма Хокридж, менеджер по политике Почвенной ассоциации, которая является ведущей британской органической организацией. Хокридж утверждает, что, так же как с продуктами из генетически модифицированных организмов, может пройти некоторое время, прежде чем будет доказана безвредность новой технологии для людей. Она также заявила, что органическое сельское хозяйство опирается на ротацию культур и домашнего скота и что исключение животных из общего баланса может нарушить экосистему. На фото: Микрофотография мышечной ткани. Синими точками являются ядра клеток, желтый цвет является результатом наложения цветов (зеленого и красного) двух наиболее важных белков в скелетных мышцах – актина и миозина


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 73

Некоторые специалисты сомневаются в том, что выращенное в лаборатории мясо когда-нибудь будет иметь вкус настоящего мяса. «Вкус мяса зависит не только от генетики, но и от того, чем вы кормите животных в определенные периоды времени. Удовольствие, которое мы испытываем, когда едим мясо, частично определяется очень сложной структурой, состоящей из мышечной и жировой ткани… по-прежнему неясно, возможно ли ее воспроизвести», – сказал Питер Эллис, биохимик из Лондонского колледжа Кинга. Специалисты говорят, что если это окажется возможным, то выращивание мяса в лабораториях вместо выращивания животных на фермах чудесным образом отразится на окружающей среде. Хана Туомисто, сотрудница Оксфордского университета, изучающая влияние пищевого производства на окружающую среду, сказала, что переход на лабораторное мясо теоретически может позволить снизить на 95% образование газов, вызывающих парниковый эффект. «Использование земли и воды при этом тоже сократится приблизительно на 95%», – утверждает она. В перспективе одно животное могло бы произвести много тысяч килограммов мяса. Кроме того, лабораторное мясо может быть выращено в среде, содержащей относительно немногочисленные питательные вещества, например, аминокислоты, жиры и натуральные сахара, тогда как домашнему скоту нужно скормить огромное количество зерновых кормов. Высказывается также мнение, что новая технология потенциально может увеличить мировые запасы мяса и помочь в борьбе с голодом, но это будет зависеть от того, сколько фабрик возьмется за производство лабораторного мяса. Пост и его коллеги пока не рассчитывали возможную стоимость коммерческого производства лабораторного мяса, но, поскольку для такого производства потребуется намного меньше земли, воды и энергии, они полагают,

что, после того как производство выйдет на промышленный уровень, стоимость лабораторного мяса не превысит стоимости мяса, произведенного традиционным способом. Один из самых серьезных барьеров будет связан с увеличением объемов производства лабораторного мяса, необходимым для того, чтобы удовлетворить стремительно растущие во всем мире потребности. Организация по продовольствию и сельскому хозяйству прогнозирует, что к 2050 году потребление мяса удвоится по сравнению с сегодняшним днем, поскольку представители растущего среднего класса в развивающихся странах будут есть больше мяса. «Нам потребуются очень большие биореакторы для того, чтобы производить мясо в промышленном масштабе, наподобие таких, какие применяются для производства вакцин или пастеризованного молока», – говорит Матени. Он полагает, что выращенное в лаборатории мясо может оказаться на рынке уже через несколько лет, в то время как Пост заявил, что для этого потребуется около десятилетия. «При условии что такое мясо будет достаточно дешевым и подтвердится научная обоснованность этого проекта, я не вижу причин, чтобы людям не есть его. Если вы посмотрите на колбасу и другие продукты, которые люди готовы есть в наше время, лабораторное мясо не покажется вам серьезной проблемой», – сказал Стиг Омхольт, специалист-генетик Норвежского биомедицинского университета. Мария Ченг The Associated Press Ученые вырастили фрагмент сердечной мышцы Исследования на мышиных клетках в один прекрасный день могут привести к методике реконструкции сердца. Американские ученые вырастили фрагмент сердечной мышцы и наблюдали за тем, как она сокращалась. При использовании стволовых клеток мышиного эмбриона

был сделан большой шаг в направлении восстановления повреждений, вызываемых сердечными приступами. «Мы изготавливаем детали сердца и в итоге собираемся поставить эту деталь на место», – такими словами описывает работу своей исследовательской группы в Гарвардском университете и Массачусетской больнице общего профиля доктор Кеннет Чин. Предстоит проделать огромную работу, прежде чем можно будет попробовать перенести этот волнующий эксперимент на людей. Регенерация поврежденной сердечной мышцы – одна из самых заветных для кардиологов целей. Сегодня врачи располагают множеством лекарств для профилактики сердечного приступа. Но если он произойдет, нет никаких способов для восстановления погибшей в результате приступа сердечной мышцы. Постепенно слабеющее сердце перестает справляться с прокачиванием крови, и это приводит к неумолимой сердечной недостаточности. Поэтому сейчас интерес исследователей сосредоточился на эмбриональных стволовых клетках – главных клетках, из которых образуется любая ткань в организме. До настоящего времени ученые не знают, как добиться, чтобы из этих клеток образовалась чистая сердечная мышца. Вместо этого ученые пытаются вводить выжившим после сердечного приступа смеси из различных стволовых клеток следующих поколений, наподобие клеток, обнаруженных в костном мозге. Идея заключается в том, что, возможно, после того как эти клетки окажутся внутри по→ №6 январь – март 2010


74 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины

врежденного сердца, те из них, из которых может вырасти сердечная мышца, получат сигнал «приняться за работу» и пустят корни. До настоящего времени больших успехов в этом направлении добиться не удалось. Новое исследование, материалы которого были опубликованы в журнале «Сайнс», дарит надежду на возможность более адресного подхода. «Это не решение вопроса, но это большое достижение, которое помогает двигаться вперед в очень важном направлении», – предостерегает доктор Элизабет Нейбель, директор Национального института сердца, легких и крови, который тратит миллионы на исследования в области регенерации сердца. Из эмбриональных стволовых клеток берут начало более специализированные стволовые клетки, из которых образуются органы. Группа исследователей из Гарвардского института стволовых клеток и Массачусетской больницы общего профиля недавно открыла, что стволовые клетки сердца присутствуют и в человеческих, и в мышиных эмбрионах. Но можно ли контролировать их настолько, чтобы получать сердечные клетки именно такого вида, который хочется вырастить? Требовалось выделить дочерние клетки, работа которых заключалась лишь в том, чтобы вырастить мышечные волокна желудочков, нагнетающих кровь отделов сердца. С помощью генно-инженерных методов доктор Чин создал мышь, у эмбриона которой определенные клетки развивающегося сердца флуоресцировали красным или зеленым светом. По мере его наблюдений за растущим эмбрионом цветные участки перекрывались, сигнализируя о развитии сердечной мышцы. Когда исследователи извлекли эти клетки, не было сомнений, что они представляют собой чистые генераторы клеток сердечных желудочков. После этого гарвардские инженеры взялись за создание специальных строительных лесов. Исследователи №6 январь – март 2010

«засеяли» эти леса стволовыми клетками желудочков, и прямо в лаборатории выросла тонкая полоска мышиной сердечной мышцы. Мало того, как сообщила исследовательская группа журналу «Сайнс», эта мышечная полоска сокращалась. «Это выглядело так же, как выглядела бы работа нормальной сердечной ткани. Мы перешли от эмбриональных стволовых клеток к органу», – сказал Чин. Что дальше? Исследователи создали не полностью развитый участок сердечной мышцы, а лишь тонкую полоску. Для того чтобы ее можно было использовать, такая полоска должна быть толще, объемнее, чтобы сокращения были более сильными. Также необходимо создать приток крови, содержащей питательные вещества. Следующая крупная проблема заключается в том, чтобы точно определить, какая из «дочерей» этих главных стволовых сердечных клеток даст начало кровеносным сосудам. Сотрудник Национального института здоровья Э. Нейбель сказала, что эксперимент также открывает новые перспективы для клеточной терапии – возможно, при инъекции клеток, из которых точно образуется мышечная ткань, в поврежденное сердце, эти клетки получат больше шансов закрепиться и работать. Гарвардская группа ученых хочет попробовать оба способа. «Мы не говорим, что это случится завтра, но я верю, что через пять лет мы будем готовы попробовать это на людях», – сказал доктор Чин. The Associated Press Имплантирование сердечного клапана с помощью катетера ФДА одобрила применение первого сердечного клапана (Medtronic Melody Transcatheter Pulmonary Valve), имплантируемого с помощью катетера (Ensemble Delivery System) через вену ноги. Новый способ лечения взрослых и детей с плохо функционирующим кла-

паном может отложить необходимость операции на открытом сердце. Данная техника имплантации сердечных клапанов используется для лечения врожденных пороков легочного клапана сердца. У пациентов с врожденным пороком клапаны узкие или отсутствуют, что препятствует необходимому течению крови от правого желудочка сердца в легочную артерию, а далее в легкие для насыщения кислородом. У данного устройства есть один недостаток: ограниченный срок действия, следствием чего является необходимость его замены. «ФДА, одобрив новый клапан, дала возможность пациентам воспользоваться значительно менее травматичной процедурой», – сказал Shuren J.D., m.d., директор отдела ФДА, отвечающего за устройства и радиологическое здоровье. Как и другие клапаны, данная технология не излечивает полностью, и спустя время устройство, возможно, придется заменить. Однако оно обладает значительными преимуществами, так как клапан имплантируется без операции на открытом сердце, открывает плохо функционирующий канал и способствует течению крови в необходимом направлении. Одобрение данного клапана особенно значимо в педиатрической практике у пациен-


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 75

тов с правосторонней клапанной недостаточностью, которым предстоит несколько операций в их жизни. В клинических исследованиях, проведенных в США, участвовали 99 пациентов, в Европе участие приняли 68 человек, в результате были сделаны выводы, что устройство улучшает работу сердца, большинство участников отметили улучшение их состояния. U.S. Food and Drug Administration Опубликовано: Device / Technology News НОВЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИНФИцированных ран Бактерии, инфицирующие хронические раны или язвы, могут быть смертельно опасны для личинок зеленой бутылочной мухи – природных «биохирургов», используемых для лечения. Исследования в данной области, возможно, способствуют созданию более эффективных способов лечения ран и появлению новых антибиотиков. Ученые из нескольких научных центров города Копенгаген (Wound Healing Centre, Statens Serum Institut, University of Copenhagen) объединились для проведения исследования. Они установили, что использование личинок для лечения ран, инфицированных бактерией Pseudomonas aeruginosa, неэффективно: личики не справляются со своей функцией и гибнут в среднем через 20 часов. Хронические раны, как, например, язвы ног, поражают примерно 1% людей в западной популяции. Они чрезвычайно болезненны и трудно поддаются лечению. Использование личинок для дезинфекции ран практикуется с древних времен, второе рождение забытого способа произошло в начале 1990-х годов. Терапия личинками (Maggot Debridement Therapy (MDT)) в настоящее время является стандартом лечения ран в центрах по всему миру – стерильная личинка зеленой бутылочной мухи (Lucilia sericata) непосред-

ственно подсаживается в рану. Личинки аккуратно съедают мертвую ткань и убивают поглощенных бактерий в кишечнике. К тому же личинки выделяют антибактериальный секрет в рану, помогая уменьшить воспаление и стимулируя заживление ткани. Биологический механизм, лежащий в основе данного процесса, по большому счету остается секретом. P.aeruginosa относится к условно-патогенной флоре, однако отвечает за многие госпитальные инфекции. Ее часто выделяют из хронических ран или язв, в которых бактерии чаще всего группируются, образуя биопленки. В биопленках бактерии образуют коммуникационную систему (quorum sensing (QS)), защищая себя от иммунной системы и антибиотиков. Доктор Anders Schou Andersen, возглавляющий исследование, считает, что QS является ключом токсичности P.aeruginosa. Если заблокировать QS бактерий, выживаемость личинок увеличивается, и, соответственно, повышается эффективность лечения. В биопленке бактерии под влиянием общего чувства вырабатывают летальные токсины, без которых бактерия более подвержена эрадикации». Доктор Andersen предполагает, что данное открытие способствует более эффективному лечению хронических ран. MDT в целом очень эффективная процедура, но несколько попыток MDT провалились, и исследователи предполагают, что виной тому явилась P.aeruginosa. Если будет найден специфический бактериальный механизм, который убивает личинок, то будет разработан и способ подавить его действие. Например, раны, инфицируемые P.aeruginosa, можно будет лечить

с помощью вещества, разрывающего связь между бактериями. Copenhagen Wound Healing Centre Опубликовано: Medical Science News | Disease/Infection News ДИСЛЕКСИЯ – БОЛЕЗНЬ ПЛОХОГО ЧТЕНИЯ Иногда случается так, что весьма умные, интеллектуальные люди плохо читают. Неожиданное затруднение при чтении, при сохранном интеллекте, хорошем образовании и высоком профессиональном статусе есть дислексия. Исследователи из Yale School of Medicine и University of California Davis опубликовали свое мнение в журнале Psychological Science о том, почему умные люди иногда плохо читают и какой механизм лежит в основе этого явления. В статье, опубликованной в январе 2010 года, дается весьма широкое определение дислексии. «Для начала мы обнаружили доказательства, подтверждающие, что связь между IQ и процессом чтения разнится в зависимости от времени у нормальных людей и с дислексией», – говорит Sally E. Shaywitz, m.d., профессор, директор центра для людей, страдающих дислексией. В исследование было включено 445 детей школьного возраста. В течение 12 лет изучалось когнитивное и поведенческое развитие детей. Shaywitz и ее помощники чередовали каждый год проверку способностей детей к чтению с тестами по определению IQ. Они искали данные, которые покажут, как диссоциация между когнитивной способностью и способностью к чтению развивается в детях. Исследователи обнаружили, что IQ и навык чтения развивается не только параллельно, но и влияет друг на друга у обычных детей. А у детей с дислексией IQ и навык чтения не связаны во времени и не оказывают влияния друг на друга. Это обстоятельство объясняет, почему дети, страдающие дислексией, одновременно развиты в интеллектуальном плане и плохо читают. «Я видел много детей, читаю- → №6 январь – март 2010


76 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины

щих с трудом, но обладающих высоким IQ. Обычные люди умеют ассоциировать буквы и слоги в специфические звуки. Все, что им необходимо сделать, – это взглянуть на буквы, и процесс произойдет автоматически. Это похоже на дыхание, вам не надо приказывать легким набирать воздух. При дислексии данный процесс остается “ручным”. Каждый раз, когда дислексик видит слово, у него возникает ощущение, как будто он его никогда не видел раньше. Люди, страдающие дислексией, читают медленно, перечитывают и часто помечают места, где закончили чтение, чтобы не потерять его», – сказал Shaywitz. Считается, что один из пяти человек страдает дислексией. Дислексию нельзя перерасти, данный диагноз ставят один раз и на всю жизнь. Yale University Опубликовано: Medical Condition News Таблетки, разработанные компаниями «Новартис АГ» и «Мерк КГаА», открывают новые горизонты в лечении рассеянного склероза Согласно данным трех исследований, первые лекарственные препараты для приема внутрь, предназначенные для лечения рассеянного склероза и разработанные компаниями «Новартис АГ» и «Мерк КГаА» для больных, желающих избежать риска инфекций и других побочных эффектов, могут оказаться более простым №6 январь – март 2010

способом лечения инвалидизирующего неврологического заболевания. Исследователи обнаружили, что таблетки, производимые обеими компаниями, снижают риск рецидивов и прогрессирования заболевания, при этом препарат компании «Новартис» превосходит по эффективности общепринятую терапию интерфероном при 12-месячной продолжительности лечения. Хотя механизм действия препаратов различается – и один, и другой подавляют иммунную систему, поэтому у больных, которым проводится такое лечение, чаще развиваются инфекции, включая герпес и опоясывающий лишай. Представители компании «Новартис» сообщили, что в прошлом месяце представили документы для регистрации своих таблеток, препарата FTY720, в США и Европе. «Результаты исследований открывают новые горизонты для больных возвратноремиттирующим рассеянным склерозом и расширяют выбор вариантов лечения», – написал невролог Уильям Кэрролл в журнале «Нью Ингленд Джорнал ов Медсин» в редакционной статье, сопровождающей материалы исследований. В публикациях подробно рассматриваются данные компаний «Мерк» и «Новартис», которые были в прошлом году представлены в органы здравоохранения США, чтобы зарегистрировать свои таблетки для лечения рассеянного склероза и оказаться первыми на рынке. Доктор Кэрролл пишет, что оба препарата «по крайней мере, не уступают по эффективности поступающим сегодня в продажу лекарственным средствам, которые выпускаются в форме инъекций и поэтому более сложны в применении». Качественно новые препараты Тревор Мандел, руководитель глобального отдела исследований и разработок компании «Новартис», сказал, что годовой объем продаж таблеток для лечения рассеянного склероза может достичь

1 млрд долл., и назвал препарат FTY720 «потенциально новаторским методом лечения». Мандел добавил, что в декабре компания «Новартис» обратилась с запросом об одобрении препарата FTY720 в Федеральное управление США по надзору над качеством пищевых продуктов, косметических средств и медикаментов и в соответствующий европейский орган – Европейское агентство по оценке лекарственных препаратов. «В случае благоприятного заключения уже в конце этого года станет возможным разместить на рынке таблетки для лечения рассеянного склероза», – сказал представитель компании. Немецкая компания «Мерк», не являющаяся филиалом расположенной в США фармацевтической компании «Мерк энд Ко.», впервые подала заявку об одобрении препарата-конкурента кладрибина в сентябре, но двумя месяцами позже FDA отклонила регистрацию препарата, признав представленные материалы неполными. «Вопросы FDA имеют отношение к сводным таблицам, к подсчету данных и к документации, представленной компанией «Мерк», – сообщил инвесторам руководитель фармацевтического отдела компании «Мерк» во время состоявшейся 11 января конференции по проблемам здравоохранения в JPMorgan. Этот отклонение, вероятно, приведет к более позднему появлению препарата компании «Мерк» на рынке США, написали в заметке от 18 января аналитики «Бэнк ов Америка», переведя долю рынка, отведенную компании «Мерк», в более низкую категорию – от «нейтральной» к «ниже среднего». «Это существенная задержка. Почти наверняка мы будем первыми, кто зарегистрирует в США препарат для приема внутрь против рассеянного склероза», – сказал представитель компании «Новартис» Т. Мандел. Важная роль Подобные лекарства могут дей-


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 77

ствительно сыграть важную роль в лечении рассеянного склероза. Создатели препарата утверждают, что для достижения эффекта, например, кладрибин достаточно принимать в течение всего лишь нескольких дней в году. Рассеянный склероз может лишить человека подвижности или погрузить его в хроническую боль и депрессию. Таблетки и существующие препараты в форме инъекций помогают при возвратно-ремиттирующем рассеянном склерозе, наиболее широко распространенной форме заболевания, которой, по данным Американского общества борьбы с рассеянным склерозом, страдают приблизительно 2,5 млн человек. Данные опубликованного двухлетнего исследования, в котором приняли участие 1300 больных, подтверждают, что среди больных, получавших препарат компании «Мерк», вероятность рецидива снижалась вдвое, и на 30% уменьшалась вероятность еще большего снижения трудоспособности по сравнению с больными, принимавшими плацебо. Действие кладрибина, который уже более 10 лет применяется для лечения лейкоза, заключается в уничтожении лимфоцитов, относящихся к группе лейкоцитов. Препараты и инфекции «Снижение частоты рецидивов сопровождается повышением частоты инфекций, включая 20 случаев опоясывающего лишая, зарегистрированных среди больных, принимавших кладрибин», – написали исследователи, работавшие под руководством Гэвина Джиованнони, профессора Школы медицины и стоматологии, учреждения которой находятся в Бартсе и Лондоне. В группе лечения кладрибином были зарегистрированы 3 случая рака и 1 предраковое состояние шейки матки, один из заболевших раком больных умер. Исследователи отметили, что в группе лечения кладрибином также умер один больной, перенесший обострение

туберкулеза, вероятно, спровоцированное лекарственным препаратом. Препарат FTY720 компании «Новартис» препятствует высвобождению лимфоцитов из иммунной системы. Проводившееся в течение 2 лет исследование с участием 1200 больных показало, что препарат компании «Новартис» при назначении меньшей из 2 протестированных доз, для одобрения которых эта швейцарская фармацевтическая компания обратилась в FDA, сокращает частоту рецидивов более чем вдвое. Отдельное исследование, проводившееся в течение года, со сходным количеством испытуемых показало, что при применении препарата FTY720 частота рецидивов вдвое ниже, чем при применении авонекса, препарата в форме инъекций, который производит американская фармацевтическая компания «Биоген Айдек, Инк.». Перспективы улучшаются «Оба исследования препарата компании «Новартис» показывают, что, в целом, этот препарат представляет собой высокоэффективный метод лечения рассеянного склероза, преимуществами которого являются хорошая переносимость и прием внутрь», – сказал Джеффри Кохен, невролог из Кливлендской клиники, проводивший исследование по сравнению препарата FTY720 с авонексом. В свете ожидаемой регистрации двух лекарственных препаратов он надеется на улучшение перспектив в течение ближайших нескольких лет, связанных с расширением выбора методов лечения. «Меня, как врача, переживающего за больных рассеянным склерозом, это очень радует», – сказал Кохен. Кохен и его коллеги пишут, что в группе больных, принимавших препарат FTY720, частота рака кожи и молочной железы, а также респираторных инфекций, была выше, чем в группе лечения авонексом. В исследовании, продолжавшемся год, более 5% больных, принимавших более высокую

из двух доз препарата FTY720, перенесли инфекции, вызванные вирусом герпеса, и двое больных, получавших более высокую дозу, умерли. «В материалы заявки, представленной в FDA швейцарской фармацевтической компанией, также включены результаты промежуточной оценки безопасности, полученные в третьем, продолжающемся в настоящее время исследовании, которое проводится в США», – сообщил Мандел. Эти результаты согласуются с уже опубликованными результатами исследования, продолжавшегося два года. Риски «Продажи препарата тайсабри, разработанного компаниями «Элан Корп.» и «Биоген Айдек» для лечения рассеянного склероза, применение которого было связано со смертоносными инфекциями головного мозга, показали, что больные согласны с риском побочного действия ради эффективного лечения», – сказал Мандел. «Мы, вероятно, недооцениваем последствий заболевания, подобного рассеянному склерозу», – сказал Муш, сотрудник компании «Мерк». По словам представителя компании «Биоген Айдек», в прошлом году объем продаж препарата тайсабри впервые превысил 1 млрд долл., этот препарат использовали 48 800 больных. В октябре европейские органы здравоохранения связали с применением тайсабри 4 случая смерти и 24 случая прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии, которые были → №6 январь – март 2010


78 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины

зарегистрированы за годы после повторной регистрации этого препарата в 2006 году. Наоми Кресге Share Business ExchangeTwitterFacebook Прогестерон обнаружили в растениях Ученые сообщили об обнаружении женского полового гормона прогестерона в растении. До сих пор считали, что прогестерон мог быть исключительно животного происхождения. Стероидный гормон прогестерон, секретируемый яичниками, подготавливает матку к беременности и сохраняет беременность. Синтетическая версия, прогестин, используется для контрацепции и создания других лекарств. В то время как биологическая роль прогестерона интенсивно изучалась у животных, наличие его у растений считалось неочевидным. Исследователи предполагают, что этот гормон, как и любой другой стероидный гормон, возможно, является древнейшим биорегулятором, участвовавшем в появлении современных растений и животных. Новое открытие может изменить понимание учеными эволюции и функции прогестерона в живых существах. Ученые ранее идентифицировали похожие на прогестерон

№6 январь – март 2010

вещества в растениях, но обнаруживать сам гормон до сих пор не удавалось. Паули и его коллеги использовали 3 мощные лаборатории техники МРТ и спектроскопию для определения прогестерона в грецком орехе и английском орехе. Они также определили пять новых похожих на прогестерон стреоидов в семействе лютиковых. Опубликовано в Тhe American Chemical Society's Journal of Natural Products Что хорошо для сердца, то и разуму на пользу Результаты крупного исследования свидетельствуют о том, что при высоком уровне холестерина в среднем возрасте, даже при повышении его до пограничных значений, риск развития болезни Альцгеймера спустя 30 лет существенно возрастает. «Насколько нам известно, это первое исследование, показавшее, что не только высокий, но и пограничный уровень холестерина связан с деменцией», – сообщила агентству «Рейтер» ведущий исследователь, доктор Рашель Витмер, ученый-эпидемиолог исследовательского отдела компании «Кайхер Пермененте» из Окленда, Калифорния. «Нам необходимо задуматься о факторах риска деменции в сред-

нем возрасте, а уровень холестерина является фактором риска развития деменции, который можно до определенной степени устранить», – отметила также она. Согласно данным исследований, лечение холестеринпонижающим препаратом статином позволяет снизить риск деменции. Таким образом, представляется, «что хорошо для сердца, то и разуму на пользу», сказала доктор Витмер. В исследовании, материалы которого были опубликованы в журнале «Деменция и когнитивные нарушения в старческом возрасте», приняли участие 9844 женщин и мужчин, у которых в период между 1964 и 1973 годами, когда им было 40–45 лет, определяли содержание холестерина. Обзор медицинских записей этих лиц, выполненный в период с 1994 по 2007 годы, показал, что 469 из них заболели болезнью Альцгеймера, а 127 человек – сосудистой деменцией, второй по распространенности формой деменции после болезни Альцгеймера, которая возникает в результате непроходимости кровеносных сосудов и других состояний, при которых нарушается кровоснабжение головного мозга. Для лиц с концентрацией холестерина в крови в среднем возрасте, превосходящей 240 мг/ дл, риск развития болезни Альцгеймера спустя три десятилетия оказался на 57% выше, чем для лиц с «желаемым» уровнем холестерина (менее 200 мг в дл крови). При «пограничном» уровне холестерина (200–239 мг/дл) риск развития болезни Альцгеймера также возрастал, но результаты не являлись статистически значимыми. Погранично высокий уровень холестерина в среднем возрасте увеличивал риск сосудистой деменции на 50%. При высоком уровне холестерина в среднем возрасте риск развития данного типа деменции также возрастал. Доктор Витмер в своем заявлении отмечает, что эти данные вызывают беспокойство, учитывая, что почти у 100 млн американцев


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 79

содержание холестерина соответствует высокому или пограничному уровню. «Это исследование указывает на необходимость раннего выявления факторов риска и своевременного начала лечения, которое может заключаться в приеме статинов или изменении привычного рациона питания или образа жизни», – сказала доктор Витмер представителям агентства «Рейтер». Рейтер Как избежать деменции и болезни Альцгеймера Результаты исследований свидетельствуют о том, что блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) снижают риск болезни Альцгеймера. Американские ученые сообщили, что лекарственные препараты, которые обычно применяются при высоком артериальном давлении и сердечных заболеваниях, могут уменьшать риск развития болезни Альцгеймера и деменции. Ученые из Бостона обнаружили, что у пожилых людей, принимающих лекарственные препараты для снижения артериального давления, принадлежащие к классу блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), значительно ниже вероятность развития болезней, приводящих к ухудшению функций головного мозга. Высокое артериальное давление является известным фактором риска развития сосудистой деменции, при которой функция мозга снижается вследствие серии мелких инсультов. Деменцией страдают около 35 млн человек во всех странах мира. Специалисты Международного общества по изучению болезни Альцгеймера прогнозируют, что количество больных деменцией во всем мире будет удваиваться через каждые 20 лет и достигнет 66 млн человек в 2030 году и более чем 115 млн человек в 2050 году, причем более бедные государства будут вносить основной вклад в рост численности больных. Количество случаев и влияние этого заболевания на политику

в области здравоохранения, на экономические и социальные затраты будет резко возрастать по мере старения населения. Несмотря на проводившиеся в течение десятилетий исследования, врачи по-прежнему не располагают эффективными методами борьбы с деменцией. Обсуждая последнее исследование, специалисты говорят о том, что оно может иметь серьезные последствия. В исследовании, проведенном Бенджамином Волозин на Медицинском факультете Бостонского университета, изучали заболеваемость деменцией среди 800 тыс. американских пациентов, преимущественно мужчин, в период с 2002 по 2006 годы. Все эти люди страдали болезнями сердца и были старше 65 лет. Больные из одной группы принимали БРА, из второй группы – гипотензивный препарат лизиноприл, принадлежащий к другому классу – классу ингибиторов АПФ, больные из третьей групп принимали другие сердечные препараты. Согласно результатам исследования, опубликованным в «Бритиш Медикал Джорнал», для больных, принимавших БРА, вероятность развития болезни Альцгеймера или деменции была существенно ниже. Двумя наиболее продаваемыми лекарственными препаратами класса БРА являются диован, или вальсартан, швейцарской компании «Новартис», и атаканд, или кандесартан, британско-шведской компании «АстраЗенека». Исследователи также обнаружили, что БРА обладают аддитивным эффектом при назначении их совместно с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) больным, у которых уже развились болезнь Альцгеймера или деменция. Для больных, которые принимали оба препарата, вероятность ранней смерти или помещения в дом престарелых снижалась. «Если будет найден эффективный способ предотвращения деменции, последствия для общественного здравоохранения окажутся колоссальными», – сказали Коллин Максвелл и Дэвид Хоган,

специалисты в области гериатрии, работающие в Университете Калгари, Канада, которые написали отзыв на это исследование. Эти же врачи добавили, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить полезный эффект гипотензивных препаратов, в частности БРА. Данные предыдущих исследований указывают на то, что у тех, кто предпринимает действия, направленные на профилактику заболеваний сердца и сахарного диабета, также повышаются шансы избежать деменции и болезни Альцгеймера. Для лиц, принимающих статины – лекарственные препараты, снижающие содержание холестерина в организме, снижается риск заболеть всеми формами деменции. У больных сахарным диабетом, которые принимают таблетки, чтобы помочь своему организму более эффективно использовать инсулин, также снижается риск болезни Альцгеймера. Рейтер Инсульт и антидепрессанты Авторы исследования отметили, что антидепрессант лексапро, который производит компания «Форест Лабораториз, Инк.», может помочь выздоравливающим после инсульта больным восстановить некоторые интеллектуальные навыки. → №6 январь – март 2010


80 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины

восстановлению когнитивных функций у перенесших инсульт больных, может существенно снизить бремя болезни». Также Р. Джордж отметил, что «перед тем как врачи начнут предписывать антидепрессанты перенесшим инсульт больным, не страдающим депрессией, результаты исследования, в котором участвовало 117 человек, необходимо подтвердить в более крупном научном проекте».

В журнале «Архивы общей психиатрии» (Archives of General Psychiatry) опубликовано сообщение исследователей, которые пишут, что больные, принимавшие в течение 12 месяцев препарат лексапро, достигли больших успехов в восстановлении зрительной и вербальной памяти по сравнению с больными, которые принимали плацебо или не принимали никаких лекарств. Авторы исследования, проведенного в Университете штата Айова, также обнаружили, что принимавшие антидепрессанты больные лучше справляются с элементарными действиями по самообслуживанию. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно треть из 15 млн человек, перенесших инсульт, остается инвалидами. Утрате трудоспособности в значительной степени способствует ухудшение интеллектуальных навыков, отмечают авторы исследования. По данным Американской ассоциации кардиологов, в США ежегодные затраты, связанные с инсультом, оцениваются в 65,5 млрд долл. «Существует потребность в разработке новых методов вмешательства, направленных на улучшение восстановления после инсульта», – сказал Риккардо Джордж, ведущий автор исследования, профессор в области психиатрии Университета штата Айова. Он написал в отчете об исследовании, что «терапевтическое вмешательство, способствующее №6 январь – март 2010

Последствия инсульта В США инсульт является третьей ведущей причиной смерти, он возникает при остановке притока крови к головному мозгу. По данным Национального института здоровья, причиной инсульта могут быть сгустки крови или кровеносные сосуды, которые разрываются и кровоточат в головном мозге. Инсульт может привести к смерти или параличу, затрудненной речи и эмоциональным проблемам. По словам Р. Джорджа, пока неизвестно, каким образом лексапро (химическое название – эсциталопрам) воздействует на головной мозг, помогая восстановить память у перенесших инсульт больных. Он отметил, что таким же эффектом, возможно, обладают и другие антидепрессанты, принадлежащие к этому же классу лекарственных препаратов – классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). К классу СИОЗС относятся препараты целекса, который производит компания «Форест» (Нью-Йорк), прозак компании «Эли Лилли энд Ко.» (Индианаполис), золофт компании «Пфайзер, Инк.» (Нью-Йорк) и паксил компании «ГлаксоСмитКляйн» (Лондон). Предполагают, что действие этих лекарственных препаратов опосредовано серотонином, присутствующем в головном мозге химическим веществом, способным ускорять образование новых нейронов в отделе мозга, связанном с памятью, и обеспечивать соединения новых нейронов, отмечают авторы исследование.

Измерение интеллектуальных навыков Исследователи Центра лечения инсульта при Университете штата Айова наблюдали за 117 больными, которым были предписаны эсцитолапрам, плацебо или немедикаментозная терапия в первые 3 месяца после инсульта. Исследователи измеряли, насколько хорошо больные запоминают серию слов или изображений в начале исследования и спустя год. Джордж рассказал, что больные также заполняли опросный лист, на основании которого был проведен анализ непосредственной и долговременной памяти, языковых навыков и внимания. Долговременная память отвечает за нашу способность помнить о событиях спустя некоторое время, после того как они произошли. После проводившегося в течение 12 месяцев лечения у больных, принимавших эсциталопрам, результаты теста на долгосрочную память улучшились на 11,3 балла, улучшение по шкале для общей оценки составило 10 баллов. В объединенной группе больных, получавших плацебо и не получавших медикаментозного лечения, улучшение оценки долгосрочной памяти составило 2,5 балла, а улучшение, измеренное по шкале для общей оценки, – 3,1 балла. Николь Остроу K

Вестник МЕДСИ №6  

Вестник МЕДСИ №6

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you