Issuu on Google+

НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

июнь – август 2009 Кризис в медицине? Лучшие показатели применения ЭКО в России Эластография – инновационный метод поиска рака различных локализаций Клиническая значимость современных методов оценки функции эндотелия: достижения и перспективы Тяжелые формы гриппа: диагностические и лечебные алгоритмы Возрастная макулярная дегенерация: современные подходы к лечению и профилактике Лечение невынашивания беременности Результат применения эндовидеохирургических технологий при хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Факторы, влияющие на развитие нестабильности компонентов эндопротеза тазобедренного сустава Роль внутриклеточных микроорганизмов в этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов Опыт применения ультразвуковой денситометрии в педиатрии


| Вестник «МЕДСИ» | 1

РЕДАКЦИЯ Научный руководитель и главный редактор, доктор медицинских наук, профессор Г.А. Коновалов Шеф-редактор Э.Л. Николаева Арт-директор В.А. Дорохин Ответственный секретарь М.Р. Мартынова Фоторедактор М.С. Терехова Дизайн-центр Г.Р. Чиквашвили Цветокорректор Д.С. Попов Корректор Т.Н. Вечерская РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Е.Н. Дженжера кандидат медицинских наук Л.И. Колесникова профессор, член-корреспондент РАМН П.Л. Соколов доктор медицинских наук А.Г. Чучалин доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН В.М. Рошковский доктор медицинских наук, профессор И.В. Нестерова доктор медицинских наук, профессор С.И. Емельянов доктор медицинских наук, профессор В.П. Абельцев доктор медицинских наук, профессор А.В. Зубарев доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Киселева доктор медицинских наук, профессор

СОДЕРЖАНИЕ 4.

Новости «МЕДСИ»: Медицинский центр «МЕДСИ» провел практический семинар «Управление медицинским центром в условиях кризиса». Конкурс инновационных разработок «Поликлиника XXI века». Заседание научного Совета Группы компаний «МЕДСИ»

10.

Лучшие показатели применения ЭКО в России. Интервью. С.А. Яковенко, генеральный директор клиники «АльтраВита»

12.

Кризис в медицине? Е.Н. Дженжера, к.м.н. Медицинский центр «МЕДСИ»

16.

Эластография – инновационный метод поиска рака различных локализаций. А.В. Зубарев, д.м.н., профессор, ФГУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ

22.

Клиническая значимость современных методов оценки функции эндотелия: достижения и перспективы. А.С. Парфенов, д.м.н., профессор, генеральный директор ООО «АнгиоСкан»

30.

Тяжелые формы гриппа: диагностические и лечебные алгоритмы. А.Г. Чучалин, д.м.н., профессор, академик РАМН, главный внештатный специалист эксперт-терапевт Минздравсоцразвития России, Научно-исследовательский институт пульмонологии

33.

Возрастная макулярная дегенерация: современные подходы к лечению и профилактике. Т.Н. Киселёва, д.м.н., профессор, НИИ глазных болезней РАМН

40.

Лечение невынашивания беременности. Е.М. Демидова, д.м.н., профессор. Лечебно-диагностический центр ООО «Высокие технологии медикал»

42.

Результат применения эндовидеохирургических технологий при хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. С.И. Емельянов, д.м.н., профессор, «Стационар МЕДСИЦентросоюз». Д.Ю. Богданов, д.м.н., Н.Л. Матвеев, д.м.н., профессор, В.А. Мацак, М.В. Колесников, к.м.н. Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава»

49.

Факторы, влияющие на развитие нестабильности компонентов эндопротеза тазобедренного сустава. В.П. Абельцев, д.м.н., профессор, В.Г. Крымзлов, П.В. Переярченко, ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ

54.

Роль внутриклеточных микроорганизмов в этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Н.Э. Дорощенко, к.м.н., Н.В. Кирюхина, ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ

63.

Опыт применения ультразвуковой денситометрии (Omnisense 7000, Израиль) в педиатрии. Н.А. Коровина, В.И. Свинцицкая, кафедра педиатрии РМАПО

69.

За здоровье в образовании! Ф.Ф. Харисов, д.п.н.

69.

Новости мировой медицины

АДРЕС РЕДАКЦИИ Москва, Грузинский пер., д. 3а Телефон (495) 254-44-36 Факс (495) 254-44-93 E-mail: medsi@medsi.ru Учредитель ЗАО «МЕДСИ» Тираж 3 500 экз. Отпечатано в типографии «Взлет», Санкт-Петербург При перепечатке текстов и фотографий, а также при цитировании материалов «Вестник «МЕДСИ» ссылка на журнал обязательна. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ No. ФС77-34959 от 13 января 2009 г.

№4 июнь – август 2009


2 | Вестник «МЕДСИ» |

МИССИЯ «МЕДСИ» «МЕДСИ» несет ответственность перед своими пациентами: > За применение наиболее современных, эффективных и безопасных методов диагностики и лечения; > За соблюдение высоких морально-этических норм и конфиденциальность лечебного процесса. «МЕДСИ» несет ответственность перед своим коллективом: > За обеспечение достойных и безопасных условий работы, медицинского обслуживания, справедливой заработной платы и возможности для профессионального роста. «МЕДСИ» несет ответственность перед своими акционерами: > За финансовый успех учреждения, внедряя эффективное управление, стратегическое планирование и грамотный маркетинг. «МЕДСИ» несет ответственность перед государством: > За внесение своего вклада в оздоровление нации, улучшение качества и продолжительности жизни граждан.

№4 июнь – август 2009

Доверяя медицинскому центру «МЕДСИ» самое ценное – здоровье, наши пациенты могут быть уверены в беспрекословном исполнении принципов, сформулированных в Миссии «МЕДСИ». Наша основная задача – осуществление своевременной профилактики, информативной диагностики и качественного лечения пациентов


| Вестник «МЕДСИ» | 3

Всемирно известному академику, лауреату Нобелевской премии мира ЕВГЕНИЮ ИВАНОВИЧУ ЧАЗОВУ –80 лет

Дорогой Евгений Иванович!

Коллектив медицинского центра «МЕДСИ», в котором успешно трудятся Ваши ученики, сердечно поздравляет Вас с юбилейной датой – 80-летием! Мы знаем Вас как замечательного, отзывчивого и справедливого человека, талантливого ученого и организатора. Вы неустанно заботитесь о сохранении и поддержке здоровья наших людей. От всей души желаем Вам, дорогой Евгений Иванович, крепкого здоровья, счастья, творческого долголетия, благополучия в Вашем нелегком благородном труде, новых открытий на благо нашей отечественной медицины и российского народа. Коллектив медицинского центра «МЕДСИ»

№4 июнь – август 2009


4 | Вестник «МЕДСИ» | Новости «МЕДСИ»

НОВОСТИ «МЕДСИ»

В ДОЛЖНОСТИ ПРЕЗИДЕНТА ГРУППЫ КОМПАНИЙ «МЕДСИ» 3 ИЮНЯ 2009 ГОДА УТВЕРЖДЕН ИГОРЬ ГАВРИЛОВИЧ САЛИТА В истории Группы компаний «МЕДСИ» сейчас начинается но-

вый этап развития, предполагающий увеличение масштабов бизнеса и планомерное расширение системы клиник и других медицинских учреждений. Игорь Гаврилович Салита – профессионал, обладающий большим опытом в области эффективного развития сетевых компаний. Именно поэтому было принято решение пригласить его возглавить этот проект. Игорь Гаврилович родился в 1960 году. В 1984 году закончил Ленинградский инженерноэкономический институт им. П. Тольятти. С 1989 года занимал руководящие должности в различных компаниях. В 2001 году Салита занял первое место в рейтинге лучших директоров по продажам по версии журнала «Карьера». ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА «МЕДСИ» АНДРЕЙ АНДРЕЕВИЧ ЛОБАНОВ НАЗНАЧЕН

РУКОВОДИТЕЛЕМ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО КОМПЛЕКСА В МОСКВЕ 1 июля прошло заседание Совета директоров Группы компаний «МЕДСИ», утвердившее новую оргструктуру бизнес-направления «Медицина». Продолжающееся объединение производственных процессов и мощностей медицинских учреждений, принадлежащих АФК «Система», является частью стратегии по созданию лидера на рынке коммерческой медицины в России. Руководителем производственного комплекса в Москве назначен генеральный директор медицинского центра «МЕДСИ» Андрей Андреевич Лобанов. Основной его задачей во второй половине 2009 года будет развитие эффективного взаимодействия медицинских учреждений Группы компаний «МЕДСИ».

Многопрофильный медицинский центр «МЕДСИ» провел практический семинар «Управление медицинским центром в условиях кризиса» Ведущим семинара выступил генеральный директор, главный врач медицинского центра «МЕДСИ» Андрей Андреевич Лобанов. Первая часть семинара была посвящена медицинскому менеджменту. Затрагивались следующие темы: • Сущность и черты медицинского центра как организации. • Особенности поведения персонала на разных этапах жизненного цикла организации. • Моделирование организационного поведения при антикризисном управлении. • Кому нужен медицинский №4 июнь – август 2009

менеджмент? (взгляд со стороны собственника, наемного менеджера, персонала, а также пациента). Был проведен анализ мегатрендов коммерческой медицины в России и в Москве. Краткий анализ рынка медицинских услуг за 2008 год (обзорно). Обсуждалось видение рынка 2009 года со стороны партнеров страховых компаний, со стороны конкурентов, а также изменение количества игроков со стороны государственных и ведомственных учрежде��ий.

Вторая часть семинара была посвящена непосредственно антикризисному управлению. Прозвучали доклады на темы: • Готовы ли вы к антикризисному управлению? Тест на стрессоустойчивость. • Диагностика критических состояний медицинского учреждения. • Классификация ключевых показателей эффективности медицинского бизнеса. • Эффективность с точки зрения контрагентов, пациентов, персонала, менеджмента.


Новости «МЕДСИ» | Вестник МЕДСИ | 5

Создание системы мотивации. Основные цели и задачи, стоящие перед руководством ЛПУ. 1. Этап развития компании • формирование клиники • интенсивное развитие • стабилизация 2. Структура обслуживаемого контингента • фактовый контингент • предоплатный контингент 3. Кадровая политика БЕ в отношении оплаты труда сотрудников.

• Оцениваемые показатели медицинского бизнеса. В третьей части семинара обсуждался «инструментарий антикризисного менеджера»: • Организация работы коммерческого отдела. • Продажа первичной услуги. • Продажа программ прикрепления физическим лицам. • Разрешение спорных ситуаций. • Информационные технологии. • «За» или «против» полной или частичной автоматизации клиники. • Хранение информации на электронном носителе. • Опыт внедрения электронных чипов в медицинском центре «МЕДСИ». • Как и чем замерять эффективность? Методики оценки. В четвертой части слушали о «Кадровой политике и построении системы мотивации в медицинском центре». Докладчик: Мария Владимировна Коломенцева, заместитель генерального директора медицинского центра «МЕДСИ», MBA (MIRBIS) Стратегическое управление. Рынок заработных плат в области частной медицины: • Характеристика. Факторы разброса заработных плат медицинского персонала. • Динамика роста заработных плат врачей за I и II полугодие 2008 года. Анализ основных положений материальной мотивации и политики оплаты труда в области частной медицины Москвы.

Ключевые характеристики Сегменты рынка заработных плат в области частной медицины. Структура в зависимости от уровня оплаты труда: • Минимальный уровень • Средний уровень • Повышенный уровень Вариант структуры системы мотивации медицинского персонала: • Фиксированная часть • Стимулирующие выплаты Возможные меры оптимизации издержек на оплату труда медицинского персонала. На семинаре заслушаны доклады • Опыт внедрения медицинской информационной системы управления в клиниках. Информационное обеспечение. Медиалог на практике. Докладчик: Андрей Геннадиевич Борисов, генеральный директор, POST MODERN TECHNOLOGY. • Вопросы лицензирования стационаров и поликлиник.

Разумная оптимизация площадей немедицинского назначения. Докладчик: Ирина Алексеевна Галоян, генеральный директор, «Деловой Мир» • Опыт внедрения успешного инновационного проекта. Центр экстракорпоральных методов лечения. Медицина будущего. Докладчик: Геннадий Александрович Коновалов, д.м.н., профессор, академик Международной академии наук, научный руководитель медицинского центра «МЕДСИ» и Отдела кардиологии с Центром экстракорпоральных методов лечения, лауреат премий Ленинского комсомола и правительства РФ. Для участников семинара была проведена 45-минутная экскурсия по многопрофильному медицинскому центру «МЕДСИ». Знакомство с Центром экстракорпоральных методов лечения (ЭМЛ) «МЕДСИ» – первым медицинским учреждением в Москве, где на самом современном оборудовании амбулаторно применяются лучшие мировые инновационные технологии, такие как: • Плазмаферез • Каскадная плазмофильтрация • Различные методы иммуносорбции • Реоферез (HELP) • Плазмосорбция • Методы цитофереза Многие технологии впервые в мире созданы и апробированы в России и успешно применяются в Центре, а также в некоторых ведущих медицинских клиниках Европы, с которыми меди- → №4 июнь – август 2009


6 | Вестник «МЕДСИ» | Новости «МЕДСИ»

цинский центр «МЕДСИ» и Центр ЭМЛ сотрудничают многие годы. Методики очищения крови от веществ, которые вызывают и поддерживают многие заболевания,

зарекомендовали себя как наиболее эффективная альтернатива «традиционному» лечению большого спектра патологий, а во многих случаях как единственная воз-

можность поддержания жизни пациентов. 

Конкурс инновационных разработок «Поликлиника XXI века» ликлиника XXI века» были присвоены следующие премии: II премии: Молчанова Ирина Владимировна (Москва) – внедрение и усовершенствование способа неинвазивного определения функции эндотелия сосудов и устройства для его осуществления в поликлиническую службу.

Научный Совет Группы компаний «МЕДСИ» подвел итоги Второго всероссийского конкурса инновационных разработок в области медицины «Поликлиника XXI века». Основной целью конкурса было выявление наиболее перспективных для практического применения научных и методических разработок в области медицинского обслуживания, направленных на улучшение здоровья и качества жизни людей. На конкурс было прислано 74 работы из городов – Москва, Санкт-Петербург, Н. Новгород, Иваново, Иркутск, Уфа, Челябинск, Омск, Воронеж, Кемерово, Ульяновск, Владивосток, Комсомольск-на-Амуре, Смоленск, Ставрополь, Улан-Удэ, Красноярск, Хабаровск и др. Коллектив Научного Совета конкурса: • Председатель Совета – Г.А. Коновалов, д.м.н., профессор, научный руководитель медицинского центра «МЕДСИ». • Секретарь Совета – С.В. Буканова, к.м.н., врач-эндокринолог №4 июнь – август 2009

поликлиники. • Куратор проекта – П.Л. Соколов, д.м.н., упр. директор ОАО «МЕДСИ II». • Рецензенты конкурса – члены Научного Совета. • Л.И. Колесникова, д.м.н., профессор, консультант президента Группы компаний «МЕДСИ», член-корреспондент РАМН. • Ф.Ф. Антоненко, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН. • А.П. Продеус, д.м.н., профессор. • В.Е. Радзинский, д.м.н., профессор. Конкурс проводился во второй раз. Конкурс завершился научной конференцией, на которую были приглашены известные ученые и представители компанийпартнеров проекта. Состоялось пленарное заседание Научного Совета и торжественное вручение премий лауреатам конкурса. Экспертным Советом были отобраны пять работ, первую премию решили не присуждать. В итоге конкурса инновационных разработок в области медицины «По-

Цикл работ (Иркутск – Улан-Удэ) Бугун Ольга Витальевна (Иркутск) – способ диагностики эндотелиальной дисфункции путем механической стимуляции эндотелия лучевой артерии повышенным посткомпрессионным кровотоком у подростков при артериальной гипертензии. Власенко Анастасия Вячеславовна (Иркутск) – комплексная реабилитация детей и подростков с артериальной гипертензией с включением нормобарической гипокситерапии в условиях поликлиники.


Новости «МЕДСИ» | Вестник МЕДСИ | 7

Прохорова Ж.В., Машанская А.В. (Иркутск) – программа комплексного лечения подростков с вегетативно-сосудистой дистонией (ВСД) и артериальной гипертензией (АГ) с применением БОС-терапии и КВЧ-пунктуры. Шевырталова Ольга Николаевна (Иркутск) – применение полисомнографического мониторинга в диагностике нарушений сна у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ) в амбулаторных условиях. Дуйбанова Нина Викторовна (Улан-Удэ) – методика применения импульсного низкоинтенсивного электромагнитного поля (ИНЭМП) в лечении эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) у подростков. III премии Кузовлева Галина Игоревна, Дерюгина Людмила Александровна (Москва) – обследование и пренатальное консультирование беременных с урологической патологией плода. Куренков Евгений Леонидович, Зырянова Кира Сергеевна (Челябинск) – терапевтический патоморфоз хронического тонзиллита в фазе ремиссии с применением

низкочастотной ультразвуковой терапии аппаратом «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч»).

информационная сеть поликлиники нового типа». Спецпремия «В ногу со временем».

Шахов Борис Евгеньевич, Занозина Ольга Владимировна, Орлова Юлия Александровна, Кизова Валерия Владимировна, Холин Никита Дмитриевич (Нижний Новгород) – виртуальный эндокринологический центр.

Карапетян Геворк Эдуартович (Красноярск) – использование криогенной стимуляции в лечении хронических ран. Спецпремия «В ногу со временем».

Спецпремий удостоены: Иванова Наталья Станиславовна (Железноводск Ставропольского края) – опыт организации работы терапевтического отделения на базе муниципального учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №1» города Железноводска Ставропольского края. Спецпремия «За трудовой героизм». Бобошко Ирина Евгеньевна, Салова Марина Николаевна (Иваново) – реабилитация детей с последствиями перинатальной патологии ЦНС с учетом их индивидуальных особенностей. Спецпремия «За вклад в здоровье нации».

Носко Анастасия Сергеевна (п/о «Лукино» Домодедовский район Московской обл.) – организация работы поликлиники восстановительного лечения с дневным стационаром для детей с различной психоневрологической патологией. Спецпремия «За вклад в здоровье нации». Каждый из участников конкурса получил специальный диплом, подписанный видными деятелями науки. Научный Совет Группы компаний «МЕДСИ» планирует проведение Третьего, уже традиционного всероссийского конкурса инновационных разработок в медицине «Поликлиника XXI века» в 2010–2011 годах. 

Гриценко Ольга Николаевна, Штыков Денис Сергеевич (Смоленск) – электронный паспорт здоровья детей и локальная

→ №4 июнь – август 2009


8 | Вестник «МЕДСИ» | Новости «МЕДСИ»

Научный Совет Группы компаний «МЕДСИ»

15 июля 2009 года в конференцзале медицинского центра «МЕДСИ» состоялось заседание Научного Совета Группы компаний «МЕДСИ». Открыл заседание председатель Научного Совета проф. Г.А. Коновалов, который рассказал о проведенной работе, представил информацию о наиболее успешных частных клиниках Германии, Англии, Греции, Швейцарии, США и Испании. В докладе пред-

№4 июнь – август 2009

ставлена на обсуждение стратегия медицинского развития компании, определение приоритетных направлений и перечень высоких медицинских технологий для внедрения в клиническую практику «МЕДСИ», а также о необходимости направления молодых специалистов для обучения в ведущие зарубежные центры и приглашение к участию в работе Научного Совета ведущих специалистовпрофессоров из других стран.

Предложено обсудить вопрос о создании Международного учебно-научного центра «МЕДСИ» и определить его задачи. На заседании с докладами выступили президент управляющей компании «МЕДСИ» И.Г. Салита и руководитель производственного комплекса «Москва» А.А. Лобанов. В обсуждении поднятых вопросов приняли активное участие зам. председателя Совета академик РАМН А.Г. Чучалин, который


Новости «МЕДСИ» | Вестник МЕДСИ | 9

в качестве первоочередной задачи предложил создать современный образовательный центр с целью повышения профессионального уровня врачей, профессор А.В. Зубарев, профессор А.С. Парфёнов, профессор В.П. Абельцев, академик РАМН В.Ф. Учайкин и другие.

Путем открытого голосования председателем терапевтической секции избран академик РАМН А.Г. Чучалин, председателем хирургической секции – профессор В.П. Абельцев, председателем диагностической секции – профессор А.В. Зубарев, председателем педиатри-

ческой секции – профессор П.Л. Соколов, председателем Этического комитета член-корреспондент. РАМН Л.И. Колесникова. В заседании принял участие председатель Совета директоров «АФК Система» Владимир Петрович Евтушенков. 

№4 июнь – август 2009


10 | Вестник «МЕДСИ» | Партнеры «МЕДСИ»

ЛУЧШИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКО В РОССИИ Сергей ЯКОВЕНКО, генеральный директор клиники «АльтраВита»: «Мы значительно повысили качество лечения»

В этом году началось сотрудничество между медицинским центром «МЕДСИ» и клиникой ЭКО «АльтраВита». О том, как развивается метод экстракорпорального оплодотворения в настоящий момент, мы попросили рассказать генерального директора клиники, вицепрезидента Всемирной Ассоциации Репродуктивной Медицины, кандидата медицинских наук Сергея Александровича ЯКОВЕНКО

С

появлением в конце прошлого века ЭКО проблема женского бесплодия была практически снята с повестки дня. Однако результаты вспомогательной репродуктивной технологии до сих пор не удовлетворяли специалистов – процент неудач оставался слишком высок. – Сергей Александрович, с какими проблемами бесплодия специалисты вашей клиники встречаются чаще всего? – На первом месте по-прежнему непроходимость труб. Это самая распространенная причина женского бесплодия. Очень часто мы сталкиваемся с мужским бесплодием, хотя раньше значение этой причины явно недооценивалось. На третье место я бы поставил возрастной фактор. Вообще, средний возраст наших пациентов стал более солидным. Буквально 8 лет назад к нам обращались женщины в возрасте 30 лет. А сейчас средний возраст пациенток 33–34 года. Женщины хотят рожать в любом возрасте, но, к сожалению, физиология их в этом ограничивает: после 35 лет вероятность беременности заметно снижается, после 38 лет уже резко снижается, а после 40 лет возможность забеременеть составляет всего 5%. – И отсюда следует бесспорный вывод – не нужно откладывать беременность на потом. – Это в первую очередь. Но есть и во-вторых: если беременность не наступает, а детей очень хочется – не стоит забывать об экстракорпоральном оплодотворении. Этот метод позволяет поспорить с природой и увеличить репродуктивный возраст человека. – Сергей Александрович, поскольку ваша клиника имеет лучшие показатели применения ЭКО в России, не могли бы Вы рассказать о новых технологиях в репродуктивной медицине, которые появились за последнее время, и их преимуществах. – Мощный прорыв в экстракорпоральном оплодотворении произошел буквально год назад. Японские ученые разработали новую технологию сверхбыстрой заморозки эмбрионов. Раньше считалось, что этот процесс должен идти медленно, замораживали на 1 градус в минуту. №4 июнь – август 2009

Однако при такой заморозке образовывались кристаллики льда, которые повреждали клетки. Их выживаемость составляла всего 30%. По новой технологии эмбрионы замораживаются буквально за секунду на 20 тысяч градусов! Кристаллы льда образоваться не успевают, и выживаемость клеток теперь практически 100%-ная. Еще одно преимущество этого метода – мы теперь может идеально выбрать «окно» для имплантирования: когда и эмбрион готов, и эндометрий созрел. Раньше приходилось подсаживать эмбрион при перезревшем эндометрии, а это существенно снижало эффективность ЭКО. – Полагаю, при этом методе заморозки упростилось хранение и транспортировка эмбрионов? – Да, мы теперь донорские эмбрионы отправляем заказчикам элементарно по почте. Естественно, в специальных контейнерах. И, кроме того, новый метод позволяет собрать мощный криобанк донорских клеток. В настоящий момент в нашей клинике самый большой банк яйцеклеток и спермы в России, который мы можем «открыть» в любой момент для всех нуждающихся и удовлетворить любые «запросы». Но и это еще не самое важное. Главное то, что мы теперь значительно повысили качество лечения. Настолько, что даже по собственной инициативе получили аккредитацию в College of American Pathologists (CAP) и являемся единственной клиникой в России, сертифицированной по американским стандартам. Международные инспекторы постоянно проверяют качество нашего лечения. И никаких нареканий мы не имеем. Кстати, именно поэтому 30% наших пациенток из-за рубежа. Ведь стоимость медицинских услуг в России, как известно, дешевле, а качество лечения у нас ничуть не хуже, но даже и лучше порой, чем за границей. – Сергей Александрович, известно, что и по новым технологиям мы совсем даже не позади планеты всей. Что нового наши соотечественники привнесли в ЭКО? – Мы давно уже занимаемся научной работой, и среди новых разработок есть такие, которыми действительно


Партнеры «МЕДСИ» | Вестник «МЕДСИ» | 11

можно гордиться. Например, последняя наша научная работа по морфологическим характеристикам клеток. Благодаря новому методу теперь мы буквально на глаз можем определить клетки с правильным набором хромосом. Раньше мы использовали ПГД – то есть предгенетическую диагностику, это была большая трудоемкая работа с помощью биопсии, когда одну клетку «отрывали» от эмбриона и исследовали ее под мощной микроскопной установкой. Теперь все значительно упростилось. А, с другой стороны, мы теперь можем выбирать идеальные клетки без поврежденной ДНК. Это особенно актуально для тех пар, у которых плохие показатели спермы. – Сергей Александрович, если за научные мысли нашей стране никогда не было стыдно перед мировым сообществом, то внедрение новых технологий в практику в России безнадежно отстает от передовых стран. Так что же, все те новые методы, о которых Вы сегодня рассказали, опять будут доступны только единичным пациентам? – Мы не просто готовы к сотрудничеству с районными женскими консультациями и другими местными лечебными учреждениями, но и очень на это рассчитываем. В принципе весь процесс ЭКО мы можем обеспечить сами, как говорят в строительстве – от фундамента до крыши. Только наша «крыша» – это выдача новорожденному ребенку свидетельства о рождении. Но в то же время мы очень заинтересованы во внедрении новых технологий на местах. И здесь мы могли бы разделить обязанности. В нашей клинике можно было бы делать высокоточные или трудоемкие технологические манипуляции, а на местах можно было бы вести беременность, принимать роды и так далее. – Какое преимущество дает такое распределение обязанностей? – Это колоссальная экономия времени, что очень важно для таких пациенток, как наши, которые уже в возрасте, и их время и так уже подстегивает. Кроме того, мы могли бы совместно с районными врачами и из других городов решать наиболее трудные проблемы. Например, как известно, очень многие доктора опасаются заниматься индукцией суперовуляции, при которой используется очень большая доза гормонов, и просто боятся возможных осложнений. А вместе мы могли бы это сделать так, чтобы избежать нежелательных последствий. В общем, предпосылок для сотрудничества у нас очень много.

Взять, к примеру, те же обучающие программы. Мы 2 раза в неделю проводим семинары для врачей женских консультаций, на которых не только о новых технологиях сообщаем, но и разбираем сложные случаи из практики. Кстати, сейчас м�� готовим международный конгресс по проблемам репродуктивной медицины. Он состоится 11–13 октября 2010 года. Ожидается, что в работе примут участие более 2 тысяч участников из многих стран. И это будет первый в России конгресс такого уровня. Все желающие могут принять в нем участие. – В этом году медицинский центр «МЕДСИ» начал сотрудничать с вашей клиникой. В чем заключается партнерство? – Сотрудничество между медицинским центром «МЕДСИ» с клиникой ЭКО «АльтраВита» носит взаимовыгодный характер. «АльтраВита» направляет по договору в «МЕДСИ» своих пациентов для получения тех медицинских услуг, которые мы не оказываем, а именно: плазмаферез при подготовке к ЭКО для повышения эффективности нашего лечения, консультации специалистов узкого профиля (окулист, стоматолог при ведении беременности), кардиотокография, доплерография и др. В свою очередь, «МЕДСИ» направляет в клинику «АльтраВита» бесплодных для лечения методом ЭКО. Почему мы выбрали «МЕДСИ»? Прежде всего потому, что «МЕДСИ» оказывает пациентам очень широкий спектр услуг. И нам, и пациентам гораздо удобнее сотрудничать с одной организацией, нежели с множеством очень узкопрофильных заведений, не говоря уже об экономической выгоде. Наши пациенты также очень довольны вниманием и уровнем сервиса, который им оказывается в «МЕДСИ». Мы пробовали работать с другими клиниками по подобной схеме, однако, наши пациенты часто оставались без внимания и затем задавали вопрос: «Зачем вы нас туда направили, если нас там не ждут?» В «МЕДСИ» же все хорошо организовано, мы довольны. Когда пациент говорит, что он из «Альтравиты», он может быть уверен, что он получит необходимые услуги качественно и быстро, не говоря уже о том, что он не будет «забыт». Очень интересен наш опыт сотрудничества в области плазмафереза. Мы сделали предположение (и практика это подтверждает), что плазмаферез может устранить негативные последствия гормональной стимуляции; приблизить гормональный статус в конце стимуляции к естественному во время переноса, что повышает процент наступления беременности.  Татьяна РЕСИНА

№4 июнь – август 2009


12 | Вестник «МЕДСИ» | Стратегия развития медицины

КРИЗИС В МЕДИЦИНЕ? Евгений Николаевич ДЖЕНЖЕРА, к.м.н., первый заместитель генерального директора Медицинский центр «МЕДСИ»

В чем причины кризиса отечественной, в том числе и коммерческой, медицины? Очевидно, что происходящее сегодня имеет глубокие корни. Прежде всего следует разобраться, о каком кризисе идет речь: кризисе идеологии современной медицины, начавшемся в 60-е годы прошлого века, общем кризисе отечественной медицины 90-х или же о современных трудностях, спровоцированных мировым финансовым кризисом в 2008 году?

«Что немцу хорошо, то русскому – смерть»

Т

ри вышеперечисленные составляющие сегодня во многом формируют реальное положение вещей в отрасли. Взаимодействие между ними чрезвычайно сложно, и в данной статье мы не будем их исследовать. Эта работа – попытка обозначить главные проблемы, с которыми столкнулась наша медицина сегодня, и найти пути адаптации задач коммерческой медицины к этическим нормам специфической деятельности человека под названием «медицина», найти выход из сложившегося кризиса. Технологии и стандарты Глобальным фактором, влияющим на общемировую медицину, является изменение ее главного назначения и принципов. Она превратилась в высокотехнологичную, высокодоходную (расходную) отрасль хозяйственной деятельности, что привело к значительной инверсии взаимоотношений внутри субъектов процесса, прежде всего врача и пациента. Оценка эффективности медицины теперь происходит на уровне прибыльности на вложенный доллар. Причем это происходит не только, когда речь идет о прибыли акционеров, но и когда затрагивается здоровье отдельного человека и здоровье нации в государственном масштабе. Первые стоимостные оценки жизни (здоровья) человека на научной основе были сделаны еще в Средние века. В дальнейшем этический кризис привел к формированию так называемой «жесткой медицины», направленной на достижение качественного результата в кратчайшие сроки при максимальной прибыльности. В рамках этой этики врач сообщает пациенту о смер№4 июнь – август 2009

тельном заболевании с той же легкостью, с какой рассуждает о вреде переедания, и многом другом. Подобная жесткость была во многом спровоцирована давлением страховых и фармацевтических корпораций, заинтересованных в увеличении своей прибыльности. (Здесь надо отдать должное отечественному законодательству: согласно ст. 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», врач должен спросить пациента, хочет ли он знать свой диагноз – это, кстати, распространяется даже на диагноз острого ринита. Отсутствие документированного согласия пациента «на знание» собственного диагноза является прямым нарушением «Основ законодательства».) Вслед за «жесткой» возникла «доказательная медицина», которая объективно, на основе достоверных данных доказывает эффективность того или иного медикаментозного средства. Технологиями или манипуляциями при получении прогнозируемого и воспроизводимого результата мы также обязаны давлению со стороны страхового и фармацевтического лобби. Другой важнейший фактор, влияющий на современную медицину, – формализация медицинских, технологических и бизнес-процессов, которая выразилась в формировании стандартов технологий, дающих как массу положительных, широко известных результатов (иногда абсолютно необходимых), так и массу отрицательных, о которых предпочитают умалчивать. По стандарту, зачастую все делается правильно, а результат получается, мягко говоря, «нестандартный». Зато использование стандарта защищает врача и страховую компанию от профессиональной и уголовной ответ-


Стратегия развития медицины | Вестник «МЕДСИ» | 13

ственности, хотя у самого пациента очень часто нет условий для реализации этого стандарта – не хватает денег на лекарства или нет возможности регулярно посещать врача. С другой стороны, и у врача может не оказаться необходимого оборудования или попросту не хватить квалификации. Здесь надо подчеркнуть, что влияние на формирование стандартов оказывают не только фармацевтические и страховые компании, но также производители и поставщики медицинского оборудования и материалов. Увеличение стоимости медицинской аппаратуры за счет расширения функций часто связано не с потребностью практической медицины, а с желанием фирмы заработать больше денег Те, кто сравнительно давно работает в отрасли, приведут примеры сами – достаточно почитать документы Минздрава за последние 15 лет. Немаловажна роль самих врачей в формировании стандартов для развития собственной деятельности, т. е. для обеспечения спроса на свои услуги. В США, например, с этой проблемой столкнулись при исследовании рынка кардиохирургии. В основе стандартизации лежит нозологический принцип, как основной принцип современной ортодоксальной медицины, работающей по оси синдром – диагностика – идентификация нозологии или группы нозологий – лечение (чаще медикаментозное и хирургическое) – реабилитация. Декларируемый отечественной медициной принцип – лечить не болезнь, а больного – в настоящее время не более чем анахронизм. Больной теперь все больше становится просто страховым случаем (или не страховым случаем). На самом деле в принципе «лечить не болезнь, а больного» заложена самая, что ни на есть, современная концепция «медицины синдромов» – нозология в этом случае вторична. Любой думающий практикующий врач это подтвердит. Сегодня стало очевидно, что предел в эффективности лечения многих заболеваний в стадии манифестирования, на основе действующих технологий достигнут. Это подтверждено многочисленными исследованиями, прежде всего в развитых странах. Выход, пожалуй, в том, что стандартом лечения и профилактики в будущем должна являться генетическая идентификация и индивидуализация медицинской помощи. Успешное развитие и внедрение в практику генетического анализа (вероятно, первые попытки генетического анализа были сделаны гомеопатами при разработке учения о конституциональных типах) делает возможным в будущем уход от нозологического принципа к синдромальному и, соответственно, переход к максимальной индивидуализации, а не стандартизации процесса лечения, диагностики и реабилитации. Профилактика, «семейные клиники» и медицинский надзор В связи с тем, что современные технологии дороги и малоэффективны с социальной точки зрения (пересадка комплекса сердце-легкое-печень, наверное, долго не будет массовой операцией), взоры западных (но не российских!) страховщиков обратились в сторону профилактики. Страховщик прежде всего заинтересован в поддержании здоровья своих клиентов, ведь намного

дешевле, к примеру, контролировать уровень холестерина в крови, чем оплачивать услуги кардиохирургии. «Большая» хирургия часто ведет к инвалидизации (высокотехнологические операции в обозримом будущем будут доступны лишь единицам), что означает значительные убытки для страховщика. Поэтому знач��тельные средства западный страховщик вкладывает в профилактику. Профилактика заболеваний и патологических состояний, как основная задача, была сформулирована для отечественной медицины еще в конце ХIХ века (во многом по тем же экономическим причинам), но, к сожалению, именно профилактика пострадала в 90-е годы прошлого века более всего. Как в «бесплатной», так и в «коммерческой» медицине она не рассматривалась как направление деятельности вообще, кроме, может быть, детских учреждений и компаний, специализирующихся на вакцинации. Разрушение принципа профилактики практически закреплено в правилах отечественного медицинского страхования: страховым случаем является обращение в лечебную организацию по поводу заболевания или травмы. «Состояние», а тем более профилактические действия в отношении будущего заболевания, не являются страховым случаем. Иначе говоря, «нет болезни – нет и денег». Заинтересованность врача в этом взаимодействии очевидна, его зарплата – это функция от услуги, а реализация услуги возможна только при наступлении страхового случая. В сложившейся структуре взаимоотношений именно болезнь, а не здоровье – основа благополучия врача и лечебной организации. Профилактика гриппа экономически менее выгодна для лечебнопрофилактической организации (далее ЛПО), работающей в медицинском страховании (ОМС или ДМС), чем возникновение эпидемии. В отличие от идеологического кризиса мировой медицины (здравоохранения в меньшей степени), в России мы имеем дело со структурно-функциональным кризисом здравоохранения и медицины, как его составляющей. Кризис этот, начавшись в начале 90-х, продолжается до сих пор. Его анализ проводится регулярно,  №4 июнь – август 2009


14 | Вестник «МЕДСИ» | Стратегия развития медицины

но без перспектив выхода и радикального улучшения ситуации, хотя критериев здесь немного, они очевидны, а выводы вполне однозначны. Пироговские съезды регулярно подписывали соответствующую резолюцию. Структурно функциональный кризис породил, прежде всего, снижение качества медицинских услуг и их дефицит (не только высокотехнологичных, но и самых простых) как по номенклатуре, так и по количеству. Покупать эти услуги в государственном масштабе по адекватной цене у тех, кто может восполнить этот дефицит, никто пока не предполагает. Это обеспечивало на протяжении последних 15 лет рост рынка коммерческой медицины и ее относительно малую уязвимость для кризиса в настоящее время. Основу медицинской помощи на амбулаторном этапе в России (СССР) в ХХ веке составляли поликлиники, сформированные по территориальному или производственному принципу (медсанчасти), где участковый врач был ключевой фигурой. Подобная форма организации практически отсутствует в странах, эксперты из которых, не имея

клиники», которые присутствуют на рынке, часто не имеют ни одного специалиста с квалификацией врача общей практики или семейного врача – он им просто не нужен. Оценка качества этой «семейной помощи» практически не проводится. Декларируемая «семейность» – не более чем маркетинговый ход, показавшийся кому-то эффективным и привлекательным для пациентов. Сегодня в России отсутствуют структуры, которые планомерно занимаются оценкой качества медицинской помощи в формате консалтинга, а не надзора. Впрочем, и надзор фактически носит формальный характер. Причин этому несколько, и все они лежат на поверхности. Экспертиза проводится в большинстве случаев при обращении граждан, страховщика или по инициативе прокуратуры, то есть в острой фазе процесса. Это так же отличается от плановой работы, как профилактика язвенной болезни от ее хирургического лечения. В других странах подобным часто занимаются врачебные ассоциации, которые в России существуют в виде научных обществ. Формально медицинская организация, оказы-

СТРУКТУРНО ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КРИЗИС ПОРОДИЛ, ПРЕЖДЕ ВСЕГО, СНИЖЕНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ИХ ДЕФИЦИТ (НЕ ТОЛЬКО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ, НО И САМЫХ ПРОСТЫХ) КАК ПО НОМЕНКЛАТУРЕ, ТАК И ПО КОЛИЧЕСТВУ практического опыта, а иногда просто понятия о подобной форме, пытаются навязать нам знакомую им форму организации первичной медицинской помощи как единственно верную. По мнению западных экспертов, система, первичным звеном которой является врач общей практики (вариант – семейный врач), наиболее полно может удовлетворить потребности населения в поддержании и улучшении здоровья. Однако глубокий кризис здравоохранения, например, в Великобритании, где первичная помощь осуществляется врачами общей практики (GP), служит этому процессу тревожным маяком. Возможно, такая форма организации первичной врачебной помощи оправдана в небольших населенных пунктах, но сколько и, главное, кто будет платить «семейному врачу» в поселке, чтобы он (врач общей практики) по доброй воле (с его квалификацией!) поехал туда работать? Какие потребуются материальнотехнические, информационные, образовательные ресурсы для поддержания его профессионального уровня в «надлежащем состоянии»? На мой взгляд, попытки выстроить сетевую медицинскую помощь на основе клиник первичного приема, «семейных» клиник, если таковые вдруг неожиданно появятся, обречены. Поведенческая модель отечественного пациента известна. При посещении поликлиники он хочет установить максимально полный диагноз, пройдя инструментальную и лабораторную диагностику; получить рекомендации и начать лечение, желательно в той же, знакомой ему обстановке. Те немногочисленные, так называемые «семейные №4 июнь – август 2009

вающая медицинскую помощь, должна иметь лицензию и сертифицированных сотрудников. Но задайте простой вопрос организациям, проводящим сертификацию медицинских работников: «Сколько таких работников (не иностранцев) не подтвердили свой сертификат или были направлены на пересдачу сертификационного экзамена»? Я таких случаев не знаю. Объясняется это так: пусть хоть кто-то остается «в профессии». Какое уж тут качество, хоть бы количество обеспечить… «МЕДСИ» и мировой кризис Мировой финансовый кризис, безусловно, не мог не отразиться на деятельности медицинского центра «МЕДСИ». 14-летняя деятельность на рынке медицинских услуг Москвы дает возможность даже на коротком отрезке одного полугодия 2009 года сделать некоторые выводы о поведении субъектов рынка медицинских услуг во вновь открывшейся реальности. Выводы не претендуют на глобальность, но наметившиеся тенденции представляют интерес. Основным контингентом, получающим медицинскую помощь в «МЕДСИ», являются застрахованные по ДМС сотрудники корпораций. Как правило, срок их прикрепления не менее года, средний возраст 35–45 лет, большинство обращающихся (около 60%) – женщины. В основном программа ДМС предоставляет им возможность сетевого прикрепления, госпитальную и скорую медицинскую помощь. В процессе организации и обеспечения медицинской помощи, застрахованным по ДМС, участвуют четыре субъекта: страховщик, страхователь, застрахован-


Стратегия развития медицины | Вестник «МЕДСИ» | 15

ный и ЛПО. Анализ деятельности за первые 6 месяцев 2009 года выявил определенные тенденции в поведении каждого из них. Со стороны страховщика произошло значительное снижение страховой активности, количество вновь прикрепленных уменьшилось почти в три раза в абсолютных единицах. Однако «МЕДСИ» сохраняет положительный баланс: за 6 месяцев вновь прикреплено 13 539 человек. Аналогичная картина прослеживается и у основных наших «конкурентов». Это естественно, так как большинство рыночных страховых продуктов сетевые. Также при значительном снижении темпов наблюдается рост контингента в сегменте «премиум», поэтому следует признать, что рынок ДМС скорее жив, чем мертв. Страховщик в значительной мере усилил борьбу за снижение убыточности договоров ДМС, экспертиза становится более тщательной и профессиональной. Уровень «съемов» в «МЕДСИ» по результатам экспертизы традиционно не превышал более 0,3% от выручки – этот показатель, вероятно (экспертиза за июнь возмож-

филактических осмотров под видом страхового случая (заболевания). Значительно увеличилось количество случаев нетрудоспособности с оформлением листка временной нетрудоспособности, что говорит о снижении доверия сотрудников к работодателю. Что примечательно, значительно снизилось количество обращений за психотерапевтической помощью. В 2009 году количество посещений психоневрологов составило 1,3% от всего приема отдела неврологии, а в 2008 году – 2,28%. Ожидаемо снизилось обращение за услугами за наличный расчет, которые не входят в программу ДМС. Медицинский центр «МЕДСИ» в 2009 году проводит более лояльную политику по отношению ко всем субъектам взаимодействия. Будучи не только производителем, но и потребителем услуг, «МЕДСИ» в значительной мере изменил свою политику в отношении поставщиков. Повышение цен на услуги носило исключительно коррекционный характер и касалось в основном услуг, предоставляемых третьими лицами, некоторых видов лабораторной диагностики.

ОСНОВНЫМ КОНТИНГЕНТОМ, ПОЛУЧАЮЩИМ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В «МЕДСИ», ЯВЛЯЮТСЯ ЗАСТРАХОВАННЫЕ ПО ДМС СОТРУДНИКИ КОРПОРАЦИЙ. КАК ПРАВИЛО, СРОК ИХ ПРИКРЕПЛЕНИЯ НЕ МЕНЕЕ ГОДА, СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ 35–45 ЛЕТ на только в сентябре), не повысится и за 6 месяцев 2009 года. Также наметилась тенденция к «ведению переговоров» о возможности изменения программ медицинской помощи. Со стороны администрации «МЕДСИ» подобные попытки не находят понимания, и мы по-прежнему реализуем программы, наиболее полно удовлетворяющие потребности пациента. Как правило, страховщик пытается ограничить услуги лечебного массажа, физиотерапии, мануальной терапии и некоторые виды диагностических исследований, в том числе лабораторных. Иначе говоря, ничего нового, кризис просто позволил начать эти переговоры вновь. Страхователь, как правило, он же работодатель. Наметилась тенденция перемещения контингента от «мелкого» страховщика к более крупному, что обусловлено более привлекательными страховыми премиями и надежностью страховщика. Это, безусловно, отражается на снижении выручки ЛПО, так как крупные страховщики имеют скидки в практически любой медицинской организации. Проще говоря, мы получаем тех же пациентов за меньшие деньги. Пациент. Появилась тенденция к максимальному удовлетворению всех медицинских потребностей в короткие сроки, увеличению количества вновь открытых (оформленных) карт. В этом году на каждые 100 новых прикрепленных открыто 82 амбулаторные карты, т. е. состоялось посещение врача. В прошлом году за аналогичный период этот показатель составлял 24 открытые карты. Угроза сокращений и увольнений приводит к получению медицинских услуг впрок, или проведению про-

Возобновилась практика оформления долгосрочных договоров с фиксированной авансовой оплатой в рублях в начале года на медикаменты и расходные материалы, цены которых жестко привязаны к иностранной валюте. Значительно увеличилась роль информационных технологий в реализации медицинской помощи, телемедицинских услуг. Появилась практика предоставления во временное пользование пациентам медицинского оборудования для использования на дому. К сожалению, отечественная медицина к внедрению подобных технологий не готова не только технически, но и юридически (чего стоит одно только внедрение электронной амбулаторной карты и электронной подписи – какая уж тут телемедицина). По моему мнению, кризис стимулирует процессы оптимизации работы всех субъектов, организующих и обеспечивающих медицинскую помощь. Подталкивает их к поиску новых форм взаимодействия, учит более корректным взаимоотношениям между партнерами. Качество медицинской помощи, в том числе и ее организационной составляющей, проверяется в условиях неординарных, критических. Легко обеспечивать производство (продажу) на растущем рынке, когда восход солнца гарантирован, гораздо труднее налаживать процесс в потемках. Разумеется, пока мы не способны оценить влияние всех кризисных явлений на отрасль даже в среднесрочной перспективе и можем только обозначить неполный перечень проблем, появившихся в связи с кризисом в медицине. Но все войны заканчиваются миром, кризисы неотвратимы, а их преодоление – это и есть путь.  №4 июнь – август 2009


16 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

ЭЛАСТОГРАФИЯ – ИННОВАЦИОННЫЙ МЕТОД ПОИСКА РАКА РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

Александр Васильевич ЗУБАРЕВ, д.м.н., профессор ФГУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ

Е

ще Гиппократ учил, что высокая плотность или жесткость новообразования рассматривается как показатель его злокачественности. Именно этот принцип положен в основу нового ультразвукового метода эластографии, когда с помощью ультразвуковой волны и небольшой механической компрессии можно определять степень деформации ткани органа. При этом мягкие части ткани будут деформироваться в большей степени, а жесткие в меньшей. Качественные и количественные изменения нормальной или обычной структуры ткани органа под влиянием ультразвукового сигнала при эластографии отражаются в виде цветовой шкалы и могут быть подсчитаны при помощи количественных показателей. Данные эластографии служат важным дополнительным критерием оценки характера изменений в тканях различных органов и помогают в дифференциальной диагностике новообразований различных локализаций (1–9). Материал и методы. Мы изучили возможности новой методики при различных заболеваниях, определили ее преимущества и недостатки. Также была предпринята попытка разработать основные типы соноэластограмм для некоторых заболеваний. Всего было обследовано 583 пациента с различными заболеваниями молочной железы, предстательной железы, различными гинекологическими заболеваниями, заболеваниями мочевого пузыря. У всех пациентов были сопоставлены ультразвуковые эластографические данные и результаты патоморфологических исследований. Все исследования проводились на серийном ультразвуковом сканере фирмы Хитачи – HI Vison 900, оснащенном полным набором датчиков с программным обеспечением для проведения эластографии. Область интереса заключалась

№4 июнь – август 2009

в окно опроса (region of interest – ROI), оптимизировались параметры режима соноэластографии: мощность, интенсивность, механический индекс. Выбирались параметры давления на исследуемую часть органа так, чтобы степень компрессии равнялась 3 или 4 баллам, что соответствовало оптимальному давлению. Эластограммы оценивалась по компьютеризованной цветовой шкале, где степень жесткости соответствовала определенному цвету (мягкие ткани – красный и зеленый цвета, жесткие – синий), а также по стандартной бальной шкале жесткости, которые разработаны применительно к исследуемому органу. Оценивались параметры эластографии: степень сжимаемости тканей, наличие стабильных при сканировании в режиме реального времени участков высокой или низкой плотности. Помимо визуальной цветовой оценки образования по стандартной шкале был использован и коэффициент жесткости (strain ratio). Коэффициент жесткости образования вычислялся с помощью сравнительного анализа эластичности узла и эластичности прилежащей жировой ткани. Все результаты записывались в виде клипов или статических изображений на жесткий диск аппарата для последующего анализа. Клиническое значение и ценность соноэластографии были также оценены субъективно по трем пунктам: 1 балл – соноэластографические изображения не несут пользы для постановки правильного диагноза. 2 балла – соноэластографические изображения обеспечивают некоторую дополнительную информацию или позволяют более просто оценить характер образования, но не позволяют изменить диагноз. 3 балла – соноэластографические изображения необходимы для определения правильного диагноза.


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 17

Рис. 1. Варианты эластографической картины

Рис. 3. Полип цервикального канала

Рис. 2. Железистая гиперплазия эндометрия

Рис. 4. Рак эндометрия с инвазией в миометрий без признаков прорастания в серозную оболочку

Результаты и их обсуждение. На основании полученных при соноэластографии цветовых карт были определены и систематизированы основные типы плотности (жесткости) обнаруженных образований. К 1 типу были отнесены трехцветные карты при простых кистах, ко 2 – все эластичные структуры, картирующиеся преиму-

осложнения маточной беременности, внематочная беременность, субмукозные миоматозные узлы, рак шейки матки. Во всех случаях при доброкачественных гиперпластических процессах эндометрия были выявлены высокоэластичные образования, эластографический тип 2 (рис. 2, 3). При полипах в сочетании с железистой гиперплазией в эндометрии наблюдалось наличие мягко-эластического содержимого или эластичного образования с множественными зонами высокой сжимаемости. Для рака эндометрия была характерна противоположная картина. В проекции эндометрия, соответственно опухолевой зоне злокачественной природы, отмечался участок высокой жесткости – эластографический тип 5. Зоны мышечной инвазии рака эндометрия также картировались типом 5. На фоне непораженного, эластичного миометрия отчетливо прорисовывались зоны высокой жесткости (рис. 4). Эта методика позволила выявить преимущества эластографии над режимом энергетического картирования в оценке степени инвазии карциномы эндометрия. При использовании соноэластографии матки и яичников режим эластографии позволял оценить целостность серозной оболочки органа. Оценка целостности капсулы органа или его серозной оболочки практически невозможна при обычном стандартном ультразвуковом исследовании, тогда

НЕ ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ УДАЕТСЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ СУБМУКОЗНЫЙ МИОМАТОЗНЫЙ УЗЕЛ И ПОЛИП ЭНДОМЕТРИЯ. МЕТОДИКА СОНОЭЛАСТОГРАФИИ ПОМОГАЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ПОЛИП ЭНДОМЕТРИЯ И СУБМУКОЗНЫЙ МИОМАТОЗНЫЙ УЗЕЛ щественно зеленым цветом, к 3 типу – мозаичная картина образований, у 4 типу – были отнесены структуры, в которых в равной степени встречались и плотные и эластичные участки, картирующиеся синим и зеленым цветами, к пятому типу – структуры высокой плотности или жесткие – синего цвета (рис. 1). Помимо разработанной общей или универсальной шкалы эластограмм, были выявлены и характерные для каждой нозологии свои эластографические карты. Гинекология Хорошо известно, что атипическое маточное кровотечение является первым клиническим проявлением рака эндометрия, но оно также может наблюдаться и при различных доброкачественных гиперпластических процессах эндометрия. В отличие от полипов или гиперплазии эндометрия, рак эндометрия характеризуется высокой плотностью соскоба при раздельном диагностическом выскабливании. Именно эти плотностные параметры выявляет соноэластография, которая позволяет дифференцировать гиперплазию и рак эндометрия. В группе исследованных больных с метроррагией на основании данных патоморфологического иследования после проведенных операций были выявлены: полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия в сочетании с полипами эндометрия, рак эндометрия,

как режим соноэластографии позволяет проследить контуры и выявить прорастание за пределы серозной оболочки. При отсутствии нарушения целостности капсулы не прерывается эластичное изображение контура органа. Оценивая глубину инвазии рака эндометрия или рака шейки матки в параметрий, мы использовали этот критерий. Четкий эластичный контур матки отмечался во всех случаях при отсутствии инвазивного роста в параметрий. Известно, что далеко не во всех случаях удается точно дифференцировать при ультразвуковом исследовании субмукозный миоматозный узел и полип эндометрия. В нашей работе в 3 сомнительных случаях при метроррагии и внутриполостных образованиях неясной природы методика соноэластографии помогла дифференцировать полип эндометрия и субмукозный миоматозный узел. В отличие от высокоэластичных полипов субмукозные миоматозные узлы имели более высокую плотность и картировались преимущественно 4 типом. Основываясь на результатах проведенного исследования, роль соноэластографии при миомах матки заключается в дифференциальной диагностике субмукозных миоматозных узлов и полипов эндометрия, а также в дифференциальной диагностике миомы с узловыми формами аденомиоза. Определенную помощь соноэластография оказывает в оценке состояния эндометрия → №4 июнь – август 2009


18 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

Рис. 5. Множественная миома матки с субмукозным расположением одного из узлов. На соноэластограмме субмукозный миоматозный узел, исходящий из задней стенки матки картируется 3 типом. По верхнему контуру узла прослеживается эластичный утолщенный эндометрий

при множественных миомах матки, деформирующих полость (рис. 5). Ранняя диагностика новообразований яичников – одна из самых актуальных проблем в онкогинекологии. Необходимым условием выбора метода хирургического лечения и определения объема операции при доброкачественных образованиях яичников является четкое представление о локализации, размерах, характере содержимого. К сожалению, при ТВУЗИ не всегда удается провести дифференциальную диагностику характера содержимого в яичнике. Гнойное, геморрагическое, серозное и муцинозное содержимое кистом яичников в ряде случаев абсолютно схожи по ультразвуковой картине. Однако эта информация является решающей в выборе операционной тактики при кистах яичников: лапароскопическое вылущивание или резекция кисты, открытая операция с удалением кисты или яичника, например при муцинозных кистах. Методика эластографии, безусловно, привносит дополнительную информацию в решение этих вопросов. Во всех кистах с серозным или подвижным геморрагическим содержимым мы получали 1 тип эластограммы (трехцветный), тогда как муцинозные кисты картировались преимущественно 4 и 5 типом (с очагами высокой плотности) (рис. 6, 7). В основу диагностики при эластографии был положен принцип: высокая плотность или жесткость новообразования рассматривалась нами как показатель его злокачественности. С помощью принципов соноэластографии нам удалось правильно дифференцировать доброкачественные и злокачественные папиллярные кистомы яичников. Для рака яичников во всех случаях определялся в стенках и в содержимом компонент высокой плотности, картирующийся типом 5 (рис. 8, 9). Таким образом при образованиях яичников соноэластография может играть роль в определении характера и плотности содержимого кистозных образований: муцинозное, серозное, геморрагическое; в определении плотности стенок кисты и перегородок для поиска злокачественных опухолей; в выявлении папиллярных компонентов высокой жесткости для дифференцировки доброкачественных и злокачественных образований; уточнять локальную распространенность опухолевого процесса. №4 июнь – август 2009

Рис. 6. Фолликулярная киста яичника

Рис. 7. Муцинозная цистаденома

Рис. 8. Рак яичника

Рис. 9. Папиллярная муцинозная цистаденома

Молочная железа Определение чувствительности, специфичности и точности рентгеновской маммографии, ультразвукового исследования и эластографии в уточнении характера роста образования, показало, что традиционная маммография и ультразвуковое исследование позволяют выявить образование, а в комплексе с соноэластографией установить его природу. У пациенток с заболеваниями молочной железы были выявлены: киста, фиброаденома, липома, липогранулема, мастит, атерома, протоковый рак in situ, инфильтрирующий дольковый и протоковый рак, папиллярный рак. Помимо визуальной цветовой оценки образования по стандартной шкале, был использован и коэффициент жесткости (strain ratio). Дифференциальная диагностика кисты с густым содержимым и фиброаденомы на основе данных рентгеновской маммографии и традиционного ультразвукового исследования часто бывает затруднительна. Однако возможно проведение дифференциальной диагностики с помощью эластографии, которая основывается на разнице в плотности образований, а соответственно, и в получении разных типов эластограмм. При кистах молочной железы определялось характерное для жидкость содержащих структур трехслойное окрашивание, с низким значением коэффициента деформации – 0,87 (рис.10). Для фиброаденом характерно мозаичное окрашивание, но с преобладанием зеленых и синих оттенков, что свидетельствует о большей плотности образования. Наиболее часто при фиброаденомах определялись 2 и 4 типы эластографических изображений. В данном случае при маммографии позади соска определялось овальное образование с достаточно четкими контурами, при эластографии был выявлен 2 тип с преобладанием эластичных участков зеленого и элементов плотных участков синего картирования. Коэффициент жесткости фиброаденомы в среднем составил 1,02+/-0,21 (рис. 11). Эластография позволяет дифференцировать внутрипротоковые папилломы от внутрипротокового рака. Доброкачественные внутрипротоковые папилломы иногда удается выявить только при ультразвуковом исследовании, так как проведение дуктографии по техническим причинам иногда бывает невозможным,


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 19

Рис. 10. Киста молочной железы

Рис. 11. Фиброаденома молочной железы. Расчет коэффициэнта жесткости

а обзорная маммография была не достаточно информативна. В нашем исследовании соноэластография помогла установить доброкачественный характер роста образования, соответствующий 3 мозаичному типу эластографического изображения, при этом коэффициент деформации имел невысокие значения – 1,37, типичные для доброкачественных образований. В случае внутрипротокового рака in situ при ультразвуковом исследовании в месте скопления микрокальцинатов, обнаруженных при рентгеновской маммогра-

Рис. 12. Рак молочной железы: А) соноэластограмма Б) маммограмма

участкам уплотнения при пальцевом ректальном исследовании. В дальнейшем с учетом эластографической структуры все выявленные патологические участки были классифицированы на типы. Проводилось сопоставление результатов ПРИ и соноэластографии с данными гистоморфологического исследования после прицельной и секстантной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем. Оценивалось состояние прилегающих к участку капсулы железы, состояние семенных пузырьков. Каждый из пальпируемых участков,

ДАННЫЕ СОНОЭЛАСТОГРАФИИ ПОМОГАЮТ НЕ ТОЛЬКО В ДИАГНОСТИКЕ ПАЛЬПИРУЕМЫХ ОБРАЗОВАНИЙ, НО И В СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ ПРИ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ, КОГДА ДАЖЕ МИНИМАЛЬНЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ КРИТЕРИЕВ ПОМОГАЮТ В ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА фии, определялся участок с нечеткими контурами. В режиме соноэластографии участок картировался синим цветом, что соответствовало 5 типу эластографического изображения, коэффициент деформации имел высокое значение – 5,2 – более характерный для злокачественных образований. При инфильтрирующем дольковом раке выявлялся преимущественно 5 тип эластограммы, и только у одной пациентки 4 тип. Для инфильтрирующего долькового рака с плотным узлом характерен 5 тип эластографического изображения, при котором узел полностью картируется синим цветом, и определялся высокий коэффициент деформации – 16,58 (рис. 12). Чувствительность метода в диагностике образований молочной железы составила 78,9%, а специфичность 95,2%, точность метода составила 90,1%. На основании проведенной работы по изучению возможностей соноэластографии в дифференциальной диагностике образований молочной железы можно сделать вывод, что данные соноэластографии помогают не только в диагностике пальпируемых образований, но и в сложных случаях при непальпируемых образованиях, когда даже минимальные отклонения различных критериев играют ключевую роль в постановке правильного диагноза. Предстательная железа В режиме серой шкалы с использованием новых ультразвуковых методик проводился поиск участков измененной эхогенности и эхоструктуры, соответствующих

из которых была взята биопсия, был маркирован для более точного последующего анализа структуры. По результатам гистологического исследования, аденокарцинома предстательной железы была выявлена у 48% пациентов, ПИН – у 17%, аденоматозная и нодулярная гиперплазия – у 19%, хронический простатит – у 16% пациентов. При этом у 9 % пациентов отмечалось сочетание ПИН низкой и высокой степени с аденокарциномой предстательной железы, у 12% пациентов – сочетание хронического простатита и аденоматозной гиперплазии предстательной железы. Известно, что при пальцевом ректальном исследовании уролог получает информацию о размерах железы, состоянии ее поверхности, границах, консистенции, наличии смещаемости относительно стенки прямой кишки. Для рака предстательной железы, в большинстве случаев, характерна каменистая плотность, т. е. высокая жесткость. Именно этот критерий лег в основу дифференцировки рака и доброкачественного процесса. Обнаруженные подозрительные участки уплотнения при пальцевом ректальном исследовании не всегда свидетельствуют о раке предстательной железы, так как различные индуративные процессы: хронический неспецифический простатит, туберкулез предстательной железы, камни и кальцификаты могут симулировать характерные для этого заболевания изменения. Исследования показали, что около 50% пальпируемых образований в предстательной железе на биопсии оказываются доброкачественным процессом или кальцификатом. Это свидетельствует о высокой субъективности данного метода. Соноэластография в отличие от пальпации по- → №4 июнь – август 2009


20 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

Рис. 13. Рак предстательной железы

Рис. 14. Рак предстательной железы

Рис. 15. Рак предстательной железы

Рис. 16. Рак предстательной железы. Непальпируемый узел в правой доле

Рис. 17. Доброкачественная гиперплазия. Узел правой доли

Рис. 18 Простатит. Обострение. Эластичный узел в области срединной борозды

Рис. 19. Рак предстательной Рис. 20. Рак предстательной железы. Инфильтрация капсу- железы. Инфильтрация селы в левой доле предстательменных пузырьков ной железы

Рис. 21. Рак мочевого пузыря. Стадия Т1

Рис. 22. Рак мочевого пузыря. Стадия Т3а

зволяет получить дополнительную информацию о плотности или жесткости подозрительного участка. По результатам соноэластографии всего было выявлено более 439 участков, подозрительных на рак, которые характеризовались как участки высокой жесткости и были представлены зонами ярко-синего цвета, или типом 5. При сравнении с данными гистоморфоло№4 июнь – август 2009

гического исследования была получена также полная корреляция. При использовании соноэластографии дополнительно была выявлена 21 зона высокой жесткости, из которых в 17 случаях были выявлены клетки аденокарциномы. Локализация клеток аденокарциономы по долям железы с выявленными участками полностью соответствовала выявленным изменениями при соноэластографии (рис. 13, 14, 15). Известно, что около 70% опухолей предстательной железы не выявляются при пальцевом ректальном исследовании. Даже если эту процедуру проводит опытный врач, процент правильных диагнозов не превышает 30%. Несомненно, что для пальпации недоступны области семенных пузырьков, базальных отделов предстательной железы (в связи с их удаленностью). Также для пальпации недоступны опухоли, расположенные в центральных зонах или небольшие узлы периферической зоны. Наиболее сложным вопросом в ультразвуковой диагностике считается выявление и дифференциальная диагностика рака, локализующегося в центральной части железы, частота которого по некоторым данным достигает 20% (14–16). Центральная зона недоступна для пальпации в связи с ее удаленностью, поэтому данные пальцевого ректального исследования крайне скудны, что снижает диагностическую ценность пальцевого ректального исследования при сочетанном поражении предстательной железы. Визуализация при соноэластографии постоянных плотных участков в режиме реального времени в центральной части железы позволило нам выявить 6 случаев рака предстательной железы с локализацией в центральной части, не пальпирующихся при пальцевом ректальном исследовании. Совокупность всех методик УЗИ, включая соноэластографию, позволяет выявлять дополнительные опухолевые узлы, в том числе в центральной части железы, не распознанные при пальцевом ректальном исследовании, а плотностные различия правой и левой долей уже на первом этапе УЗ-диагностики позволяют заподозрить патологический процесс (рис. 16). В нашем исследовании до 35% уплотнений в железе являлись доброкачественными заболеваниями (хронический конгестивный простатит, аденоматозная гиперплазия, фиброз, калькулезный простатит). С помощью анализа сосудистого рисунка и эхоструктуры железы в 85% случаев данные изменения были правильно расценены как доброкачественные, что было подтверждено при последующей биопсии данных участков предстательной железы. Показаниями для биопсии у данных пациентов было повышение уровня ПСА. Считается, что простатический специфический антиген является точным маркером рака предстательной железы. Однако его уровень может быть повышен также и при воспалении предстательной железы, доброкачественной гиперплазии. На основании различий плотности визуализируемых участков в предстательной железе удалось дифференцировать уплотнения при аденоматозной гиперплазии, раке и при простатите (рис. 17, 18). Оценка целостности капсулы при раке предстательной железы является важным вопросом для стадирования процесса. Соноэластография позволяла более


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 21

полно оценить капсулу предстательной железы во всех случаях и уточнить наличие подкапсульной инвазии. Во всех случаях данные соноэластографии были сопоставлены с результатами МРТ, с контрастным усилением и последующим гистоморфологическим анализом после простатэктомий и биопсий. Было установлено, что соноэластография повышает специфичность УЗ-метода в стадировании и превосходит по информативности результаты МРТ. Так соноэластография повышает информативность ТРУЗИ в диагностике Т2а и Т2б стадий, т. е. поиск мультифокального рака предстательной железы. А также позволяет оценить стадию Т3а – т. е. распространение за капсулу и Т3б – распространение на семенные пузырьки (рис. 19, 20). Чувствительность соноэластографии в диагностике рака предстательной железы составила 97%, специфичность 75%. Мочевой пузырь В последнее время основным методом лечения поверхностного РМП стала ТУР, вытеснившая другие хирургические методы лечения. Показаниями к ТУР являются опухоли Т1-Т2а стадии, не выходящие за пределы мышечного слоя мочевого пузыря при отсутствии данных за метастазирование. Все это обуславливает необходимость точной дооперационной диагностики РМП и поиска новых дополнительных методик исследования. Включение в комплексное ультразвуковое исследование методики соноэластографии чрезвычайно эффективно в определении мышечной инвазии опухоли, что позволило достичь высокой корреляции с данными МРТ, интраоперационной цистоскопии и гистоморфологического исследования. Рак мочевого пузыря в отличие от папилломы и доброкачественного цистита всегда картировался синим цветом, т. е. имел высокую жесткость. При наличии мышечной инвазии на эластограмме отмечалась прерывистость эластичного контура органа (рис. 21, 22). Полное совпадение результатов эластографии с гистоморфологическими результатами после проведенных резекций опухоли позволил использовать этот признак как ведущий в дифференциальной диагностике поверхностных и мышечно-инвазивных форм рака мочевого пузыря. Таким образом, анализ данных трехмерной волюметрической реконструкции с УЗ-ангиографией позволяет повысить информативность двухмерного исследования при поиске, стадировании и определении характера опухолей мочевого пузыря, что влияет на выбор операционной тактики. Разнообразие и разнородность патологических процессов, при которых мы применили методику соноэластографии, позволили нам определить клиническую значимость метода соноэластографии. Результаты соноэластографии совпали с данными патоморфологии в значительном проценте случаев в отношении выявленных опухолей (k=0.86, p=0.00; совпадение 92%). Клинический вклад новой ультразвуковой методики в окончательный диагноз был оценен как 3 балла в 46% случаев, 2 балла – в 32%. Т. е. соноэластографические

изображения в половине случаев обеспечивают важную дополнительную информацию и позволяют изменить диагноз, в трети случаев позволяют более просто оценить характер образования, но не позволяют изменить диагноз. Заключение Таким образом, проведенное исследование показывает, что эластография является многообещающим методом дифференцирования новообразований и обеспечивает дополнительную информацию, ранее недоступную при обычном УЗИ – определение плотности и сжимаемости тканей. Вне зависимости от локализации новообразования были получены данные, указывающие на то, что злокачственный процесс характеризуется высокой степенью жесткости ткани и находит свое отражение на цветовой шкале прибора в виде участка интенсивного синего цвета. Тогда как обычные или доброкачественные новообразования представлены в виде участков зеленого или красного цвета. В результате проведенного исследования были получены данные, свидетельствующие о высокой степени корреляции степени жесткости характеру структурных изменений в ткани исследуемого органа. Требуется дальнейшее всестороннее изучение возможностей метода для внедрения эластографии в клиническую практику. 

Литература 1. Garra B.S., et al. Elastography of breat lesions: initial clinical results. Radiology. – 1997. – 202, 79–86. 2. Itoh A., et al. Breat disease: clinical applicatopn of US elastography for diagnosis. Radiology. – 2006. – 239 (2):341–350. 3. Lyshchik A, et al. Thyroid gland tumor diagnosis at US elastography. Radiology. – 2005. – 237:202–211. 4. Rago T., et al. Elastography: New developments in Ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules. J. Clin.Endocrinol. Metab. – 2007. – 92(8):2917–2922. 5. Nazarian L., et al. Can sonoelastography enable reliable differentiation between benign and metastatic lymph nodes? Radiology. – 2007. – 243(1):1–2. 6. Shina T., et al. Real time tissue elasticity imaging using combined autocorrelation method. J. Med.Ultrasound. – 1999. – 26:57–66. 7. Monetti G., et al. Functional aspects of muscles whit elastography. National Congress of Musculoskeletal radiology. – 19–21. – May 2005. – Rimini, Italy. 8. Pallwein L., et al. Real-time elastography for detecting prostate cancer: preliminary expirience. BJU Int. – 2007. – 100(1):42–46. 9. Thomas A., et al. Real-time Sonoelastography of the cervix: Tissue elasticity of the normal and abnormal cervix. Acad Radiol. – 2007. – 14:193–200.

№4 июнь – август 2009


22 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ: ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Александр Сергеевич ПАРФЕНОВ, профессор, генеральный директор ООО «АнгиоСкан»

З

начение эндотелия в поддержании гомеостаза артериальной стенки трудно переоценить. Нормально функционирующий эндотелиальный слой не только обеспечивает оптимальное поддержание тонуса артерий за счет продукции оксида азота (NO), простациклина (PGI2), эндотелиина (ET-1) и локальной активности ангиотензина II, но также определяет проницаемость сосуда к циркулирующим инградиентам плазмы, участвует в поддержании клеточного и плазменного гемостаза [1]. Стратегическое расположение эндотелиального слоя на границе раздела: текущая кровь – артериальная стенка позволяет наиболее адекватно выполнять эти важнейшие функции. С другой стороны, это расположение подвергает эндотелиальные клетки действию многочисленных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. К последним следует отнести и нарушение липид-транспортной системы, и повышение артериального давления, оксидативный стресс, а также возрастные изменения [2–4]. Эти клинические данные позволили рассматривать состояние эндотелиальной функции в качестве некоего «барометра», интегрально оценивающего воздействие факторов риска на состояние артериальной стенки [5]. Накопленные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о возможности использования данных о состоянии эндотелия для целей ранней диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, и в первую очередь атеросклероза [2–3]. Оценка состояния эндотелия позволяет выявлять лиц на самой ранней доклинической стадии атеросклероза, когда еще отсутствуют структурные нарушения артериальной стенки [6, 9]. Большое практическое значение имеет оценка состояния эндотелия для целей прогноза развития ослож№4 июнь – август 2009

нений у пациентов с наличием сердечно-сосудистых заболеваний. Показано, что у больных гипертонической болезнью наличие выраженной дисфункции эндотелия с большой вероятностью предсказывает развитие тяжелых осложнений в виде инсульта и инфаркта миокарда [16, 17]. Аналогичная закономерность в плане развития осложнений и неблагоприятного прогноза, наблюдается и у пациентов с ишемической болезнью сердца [4, 18, 19, 20]. Имеется большое число клинических работ, в которых доказано участие нарушений функции эндотелия в формировании метаболического синдрома, возникновение сосудистых осложнений у больных диабетом [11], развитие гипертонической болезни [10], сердечной недостаточности, гестозов [13], эректильной дисфункции [14], хронической почечной недостаточности [12]. Клиническая значимость оценки состояния эндотелия инициирует разработку и внедрение различных методов его изучения. До настоящего времени эталонным методом или «золотым стандартом» является инвазивная методика, предложенная в 1986 году Ludmer c соавт. Основой метода является рентгено-контрастная ангиография с внутрикоронарным введением ацетилхолина [7]. Методика позволяла по вазомоторному отклику коронарных артерий на введение ацетилхолина выявлять лиц с эндотелиальной дисфункцией. Нормальные коронарные артерии отвечали на введение ацетилхолина увеличением своего просвета, тогда как у пациентов с нарушенной функцией эндотелия отмечалось парадоксальное сужение просвета артерий. В работе Vita с соавт. показано, что при действии нитроглицерина вазодилататорная способность эпикардиальных артерий сохранена [15].


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 23

Рис. 1. Коронарография до после введения ацетилхолина. На втором снимке видна парадоксальная констрикция коронарной артерии

Рис. 2. График динамики изменений объемного кровотока и диаметра плечевой артерии в зависимости от времени. После снятия окклюзии происходит значительное и быстрое увеличение кровотока за счет развития реактивной гиперемии. Диаметр артерии начинает увеличиваться только через 30 сек. и к 60 сек. достигает своего максимума

Этот факт свидетельствует о том, что в случаях парадоксальной вазоконстрикции на введение ацетилхолина гладкомышечный слой артериальной стенки сохраняет способность реагировать на экзогенный оксид азота. Очевидно, что, несмотря на высокую информативность этого метода, сложность проведения ангиографической

в динамику изменения диаметра крупной коронарной артерии [21]. Ответ о взаимосвязи нарушений кровотока в крупных эпикардиальных и мелких резистивных артериях может быть найден только при совмещении процедуры ангиографии с оценкой параметров кровотока. Такая возможность стала реальностью после созда-

ОСОБОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИДАЕТСЯ СПОСОБНОСТИ ГЕНЕРИРОВАТЬ ОКСИД АЗОТА В МИКРОСОСУДАХ ПАЦИЕНТОВ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, У КОТОРЫХ ОТСУТСТВУЮТ КОРОНАРОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ процедуры сильно ограничивает его широкое применение в клинике. Однако этот метод остается методом выбора в тех ситуациях, когда необходима точная топическая диагностика, например, для проведения ангиопластики или стентирования. Пример парадоксальной констрикции коронарной артерии приведен на рис. 1. Необходимо также отметить, что, несмотря на более чем двадцатилетний опыт применения этого метода оценки состояния эндотелия, остается ряд принципиально нерешенных вопросов. Одним из главных из них является вопрос об участии микрососудов миокарда в ходе этого теста. Введенный внутрикоронарно ацетилхолин действует на рецепторы эндотелиальных клеток, вызывая активацию синтеза оксида азота [22]. В свою очередь, оксид азота при контакте с гладкомышечным аппаратом коронарной артерии вызывает уменьшение ее тонуса, что на ангиограмме проявляется увеличением или парадоксальным сужением просвета артерии. В условиях эксперимента на выделенном отрезке коронарной артерии удаление эндотелиального слоя приводило к сужению просвета в ответ на введенный ацетилхолин. Эти экспериментальные данные и находятся в основе трактовки результатов этого теста. Однако очевидно, что при внутрикоронарном введении ацетилхолина, который также взаимодействует с эндотелием мелких резистивных артерий и артериол, вызывая снижение их тонуса. Снижение тонуса резистивных артерий приводит к резкому увеличению кровотока в крупных эпикардиальных артериях, что также приводит к активации синтеза оксида азота с эндотелиальными клетками. Нерешенным остается вопрос о вкладе мелких резистивных артерий

ния миниатюрных датчиков, позволяющих проводить регистрацию скоростных характеристик потока непосредственно в коронарной артерии [23]. Выполненные исследования показали, что микроциркуляторное русло у пациентов с ишемической болезнью сердца также в состоянии демонстрировать парадоксальный спазм [24]. Особое значение придается способности генерировать оксид азота в микрососудах пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых отсу��ствуют коронарографические признаки поражения артерий [25–27]. Для более полного представления о состоянии эндотелиальной функции у пациентов с заболеваниями сердца необходима информация о способности генерировать оксид азота как крупными эпикардиальными, так и мелкими резистивными артериями [28]. Предложенный в 1992 году Celermaier с соавт. неинвазивный тест с реактивной гиперемией, выполняемый на плечевой артерии, сразу привлек большое внимание. Отказ от внутриартериального введения ацетилхолина и использование ультразвуковой техники позволили полностью неинвазивно проводить тест по оценке функции эндотелия [8]. Для визуализации размеров плечевой артерии до и после выполнения окклюзии использовался ультразвуковой сканер, регистрирующий передне-задний размер артерии. Плечевая артерия сканируется в В-режиме в продольном сечении, на 3–5 см выше локтевого сгиба. В течение всего исследования изображение плечевой артерии синхронизируется с R-зубцом ЭКГ, все измерения диаметра проводятся в конце диастолы. Для выполнения окклюзии на плечо испытуемого накладывается стандартная → №4 июнь – август 2009


24 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

манжета сфигмаманометра, которая надувается до давления, превышающего систолическое на 50 мм рт. ст. Длительность окклюзии составляет 5 мин., после чего давление в манжете быстро стравливают, что приводит к кратковременному повышению скорости кровотока в плечевой артерии (рис. 2). Повышение скорости кровотока приводит к увеличению напряжения сдвига на поверхности эндотелиального слоя. Механорецепторы эндотелиальных клеток способствуют активации синтеза оксида азота из L-аргинина с помощью фермента еNO-синтазы. Синтезированный оксид азота, действуя на гладкие мышцы стенки плечевой артерии, приводит к ее дилатации (рис. 3). Для регистрации этого эффекта проводится мониторирование ультразвукового изображения в течение 90 сек. Результат теста определяется как процент прироста диаметра плечевой артерии до и после окклюзии. Величина прироста диаметра у здоровых людей составляет 8–10%. Значение этого параметра, равного 4–8%, расценивается как незначительное нарушение, а его снижение ниже 4% – как выраженное нарушение эндотелиальной функции. Пример ультра-

Рис. 4. Пример результатов ультразвукового дуплексного сканирования плечевой артерии до и через 60 сек. после выполнения окклюзионной пробы

ные исследования не только подтвердили возможность использования этого теста для выявления лиц, находящихся в зоне высокого риска развития сердечнососудистых заболеваний, но и для предсказания прогноза течения уже имеющегося заболевания [34]. По мнению профессора Vita, примеры этих исследований позволяют говорить о начале эры «функциональной сосудистой эпидемиологии», которая позволит изменить

НЕИНВАЗИВНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПОЗВОЛИЛА РАСШИРИТЬ КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЭТОГО ТЕСТА. В РЯДЕ ИССЛЕДОВАНИЙ ОЦЕНИВАЛАСЬ ФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ, ОХВАТЫВАЮЩАЯ ВЫБОРКУ В НЕСКОЛЬКО ТЫСЯЧ ОБСЛЕДУЕМЫХ звуковой визуализации плечевой артерии до и после окклюзии приведен на рис. 4. Неинвазивная ультразвуковая методика оценки эндотелиальной функции позволила существенно расширить клиническое применение этого важного теста. В ряде исследований проводилась оценка функции эндотелия, охватывающая выборку в несколько тысяч обследуемых, в том числе и детей [29–32]. В Швеции проведено исследование (PUVIS), охватывающее все население старше 50 лет [33]. Такие широкомасштабРис. 3. Схематическое изображение последовательности событий при проведении окклюзионной пробы. Увеличенная скорость кровотока после окклюзии приводит к росту напряжения сдвига – силы, действующей по поверхность эндотелиальных клеток. Напряжение сдвига приводит к активации синтеза эндотелиальными клетками оксида азота из аргинина. Оксид азота, действуя на гладкие мышцы артериальной стенки, приводит к снижению их тонуса. Понижение тонуса приводит к увеличению диаметра и, соответственно, просвета артерии NO Напряжение сдвига Увеличение просвета Эндотелий

Фермент Аргинин

Гладкая мышца

№4 июнь – август 2009

NO

Оксид азота

Снижение тонуса

существующую ситуацию с ростом сердечно-сосудистых заболеваний [29]. Вместе с тем широкое применение теста выявило и присущие ему недостатки. Celermajer D., автор ультразвуковой методики оценки функции эндотелия, неоднократно отмечал зависимость результатов теста от подготовки оператора, большую вариабельность теста в зависимости от времени суток и приема пищи, а также отсутствие стандартизации, что в итоге приводит к большим различиям результатов теста [35, 36]. Даже после публикации рекомендаций в 2002 году по стандартизации данного теста оценки эндотелиальной функции ситуация не изменилась. По рекомендациям Международной рабочей группы экспертов по изучению состояния эндотелия врач-оператор, приступающий к самостоятельной работе, должен провести не менее 100 проб под руководством наставника, а для поддержания навыка выполнять не менее 100 исследований в год [37]. Для проведения пробы с реактивной гиперемией на плечевой артерии в разных лабораториях используют различные варианты наложения манжеты, так называемое «верхнее» и «нижнее» наложение [38]. При «верхнем» наложении манжету сфигмаманометра накладывают на плечо проксимальнее места сканирования артерии, затем производится артериальная окклюзия с помощью нагнетания в манжету воздуха. При «нижнем» расположении манжета устанавливается на предплечье, ниже места локации артерии. При различном расположении манжеты процент увеличения диаметра плечевой артерии после окклюзии существенно меняется. Так при «верхнем» расположении манжеты процент


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 25

прироста диаметра колеблется в пределах от 5 до 25%, в то время при «нижнем» от 0 до 12% в той же исследуемой группе. В настоящее время в большинстве лабораторий используется «нижнее» расположение манжеты при проведении теста [39]. Высокая вариабельность результатов теста оценки эндотелия, который проводится с использованием УЗтехники, определяется не только подготовкой и опытом врача его проводящего. В самом тесте имеется момент, когда отклик по приросту диаметра плечевой артерии определяется величиной напряжения сдвига, который, в свою очередь, зависит от способности микрососудов в ответ на создаваемую окклюзию увеличить свой диаметр. Всю цепь событий, которые включены в этот тест, можно представить следующим образом: 1) окклюзия плечевой артерии с помощью манжеты приводит к развитию гипоксии тканей, располагающихся дистально места окклюзии; 2) в ответ на гипоксию все мелкие резистивные артерии дилатируют, что и обеспечивает увеличение кровотока, который, в свою очередь, приводит к росту напря-

зию можно сделать однозначное заключение о наличии эндотелиальной дисфункции. Во многих исследованиях пробу с нитроглицерином не проводят, так как считается, что гладкие мышцы плечевой артерии не меняют свою способность снижать свой тонус при действии экзогенного оксида азота. На самом деле у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеется нарушенный отклик артериальной стенки на введение нитроглицерина. Особенно часто это наблюдается у лиц старшей возрастной группы, где артериальная стенка имеет повышенную жесткость [41–43]. Существенно сложнее ситуация с оценкой вклада микроциркуляторного звена в результат проводимого окклюзионного теста. Как указывалось выше, в ответ на гипоксию в ходе выполнения окклюзии все мелкие резистивные артерии снижают свой тонус, что и приводит к росту напряжения сдвига. При этом у пациентов после снятия окклюзии прирост напряжения сдвига может сильно варьировать. Tschakovsky M. с соавт. показано, что для проведения теста оценки состояния эндотелия чрезвычайно важно нормировать величину

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ВЫЯВЛЕННЫЙ У 267 ЧЕЛОВЕК ИЗ ВСЕЙ ОБСЛЕДУЕМОЙ ГРУППЫ, КОРРЕЛИРУЕТ С НАРУШЕННЫМ МИКРОСОСУДИСТЫМ КРОВОТОКОМ, А НЕ С ПРИРОСТОМ ДИАМЕТРА ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ жения сдвига на поверхности эндотелиальных клеток; 3) возросшее напряжение сдвига инициирует активацию синтеза оксида азота, который, достигая гладкомышечного аппарата стенки плечевой артерии, приводит к снижению их тонуса; 4) понижение тонуса артериальной стенки приводит к увеличению диаметра просвета плечевой артерии, по величине которого и оценивается результат теста. Два важнейших момента участвуют в формировании отклика плечевой артерии, первый – это дилатационный ответ мелких резистивных артерий, и второй – способность гладкомышечного аппарата стенки артерии ответить на синтезированный в ходе окклюзии оксид азота. Только при оценке этих двух ключевых моментов можно правильно интерпретировать результаты теста. Снижение процента прироста диаметра плечевой артерии после проведенного теста можно увидеть, как за счет неспособности гладких мышц артериальной стенки ответить на NO (увеличенная жесткость артерии, ремоделирование гладкомышечного аппарата), так и при недостаточном напряжении сдвига, возникшем в ходе теста. Сниженную способность гладких мышц артериальной стенки можно подтвердить или опровергнуть при использовании экзогенного оксида азота в ходе фармакологического теста с нитроглицерином. Для этого через 10 мин. после проведения окклюзионного теста подъязычно, с помощью спрея, вводят 0,4 мг нитроглицерина и на 3–5 мин. регистрируют процент прироста диаметра плечевой артерии. В случае сохраненного ответа на эндотелий независимый оксид азота (эффект нитроглицерина) и отсутствие должного ответа на окклю-

напряжения сдвига [44]. При этом только реактивная гиперемия может быть использована для генерации высокого напряжения сдвига в тесте оценки функции эндотелия. Ни физические упражнения, ни гипертермия, которые также сопровождаются ростом напряжения сдвига, не имеют той диагностической значимости, которой обладает окклюзионная проба. Все это указывает на важность отклика мелких резистивных артерий на гипоксию, так как именно он и определяет величину напряжения сдвига в крупной проводящей артерии, какой является плечевая артерия. Представленная на рис. 5 схема последовательности событий, развивающихся в ходе проведения окклюзионного теста, свидетельствует о том, что стимул для вазомоторного ответа плечевой артерии создается в мелких резистивных сосудах. Также чрезвычайно важным является тот факт, что дилатацию артериол вызывает оксид азота, сгенерированный без потребления кислорода. В крупных проводящих артериях при синтезе NO с помощью eNO-синтазы необходим кислород. В последние годы внимание к микрососудистому отклику при проведении окклюзионной пробы чрезвычайно выросло. Появился ряд серьезных исследований, в которых показана высокая диагностическая значимость выраженности реактивной гиперемии при проведении окклюзионной пробы [45–49]. По результатам одновременного изучения микрососудистого кровотока и индуцируемой потоком вазодилатации плечевой артерии, выполненной у 1417 обследуемых (многоцентровое исследование FATE), авторы пришли к заключению, что метаболический синдром, → №4 июнь – август 2009


26 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

выявленный у 267 человек из всей обследуемой группы, коррелирует с нарушенным микрососудистым кровотоком, а не с приростом диаметра плечевой артерии [50]. В исследовании, выполненном в лаборатории профессора Vita, продемонстрировано прогностическое значение оценки реактивной гиперемии у пациентов с периферическим атеросклерозом нижних конечностей [51]. Сравнительный анализ клинических данных, полученных с помощью оценки состояния микрососудистого кровотока и вазодилатации плечевой артерии, свидетельствует о высокой диагностической и прогностической ценности изучения микрососудистого русла, особенно на доклинической стадии болезни. Оценка вазомоторики крупной проводящей артерии в ходе выполнения окклюзионной пробы хорошо отражает выраженность стенозирующего атеросклероза. Поэтому в специализированных лабораториях наряду с ультразвуковым тестом, оценивающим крупные артерии (плечевая, лучевая, бедренная), проводится оценка эндотелиальной функции в мелких резистивных артериях

ком синтеза оксида азота, определяющего вазомоторику как крупных артерий проводящего типа, так и мелких резистивных. Для ее каталитической деятельности требуется наличие кислорода, но при развитии гипоксии этот механизм образования оксида азота блокируется. Поэтому чрезвычайно важно иметь возможность генерации оксида азота в условиях гипоксии. В последнее время стало ясно, что такой возможностью обладает нитрит-ион, который в условиях гипоксии восстанавливается до оксида азота [58]. Долгое время считалось, что оксид азота, оказавшийся в просвете сосуда, необратимо связывается с эритроцитами, после чего разрушается [59]. Эритроциты рассматривались в качестве «мусорщиков» NO, оказавшегося в просвете сосуда. Сейчас установлено, что выделившийся в просвет артерии оксид азота связывается с гемоглобином эритроцитов, а эритроциты рассматриваются как средство доставки оксида азота к органам и тканям. При гипоксических состояниях нитрит-ион при взаимодействии с восстановленным гемоглобином образует оксид азота [60, 61] (рис. 6).

ЧРЕЗВЫЧАЙНО ВАЖНО ИМЕТЬ ВОЗМОЖНОСТЬ ГЕНЕРАЦИИ ОКСИДА АЗОТА В УСЛОВИЯХ ГИПОКСИИ. ТАКОЙ ВОЗМОЖНОСТЬЮ ОБЛАДАЕТ НИТРИТИОН, КОТОРЫЙ В УСЛОВИЯХ ГИПОКСИИ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ ДО ОКСИДА АЗОТА [52–56]. При этом корреляция между состоянием эндотелиальных клеток в крупных и мелких резистивных артериях либо очень слабая, либо полностью отсутствует [52]. Такой подход к оценке эндотелия в различных участках циркуляции приветствуется и автором ультразвуковой методики [57]. Интерес к оценке эндотелиальной функции в мелких резистивных артериях при проведении окклюзионной пробы объясняется тем фактом, что эндотелиальная NO-синтаза (eNOS) является доминирующим источни-

Раскрытие механизма восстановления нитрит-иона с помощью гемоглобина не только открывает новые возможности коррекции дефицита оксида азота у пациентов с дисфункцией эндотелия, но и позволяет понять феномен развития гипоксической вазодилатации во время проведения окклюзионной пробы. Гипоксическая вазодилатация является важнейшим физиологическим звеном поддержания адекватной доставки кислорода к тканям. Для запуска гипоксической дилатации необходимы два главных условия:

Рис. 5. Схема взаимодействия процессов, происходящих в мелких резистивных артериях (правая часть) и крупной проводящей артерии (левая часть). После окклюзии плечевой артерии в кровоснабжаемых этой артерией тканях начинает развиваться гипоксия, которая сопровождается снижением рН, повышением концентрации аденозин, восстановлением из нитрит-йона оксида азота без участия фермента NO-синтазы, что сопровождается выраженной дилатацией мелких резистивных артерий. После окончания окклюзии величина кровотока в плечевой артерии резко возрастает из-за снижения сосудистого сопротивления в артериолах. Увеличенный кровоток вызывает повышение напряжения сдвига на эндотелиальный слой, и только после этого начинается синтез оксида азота эндотелиальными клетками плечевой артерии. Синтезированный оксид азота достигает гладких мышц артериальной стенки, после чего они начинают снижать свой тонус, что на ультразвуковом изображении наблюдается в виде увеличения диаметра плечевой артерии

Рис. 6. Участие эритроцитарного звена в транспорте и восстановлении (нитрит-редуктазная активность) метаболитов оксида азота. Используемые на рисунке сокращения: RBC – эритроцит, SMC – гладкомышечные клетки артериальной стенки, eNOS – NO синтаза, L-Arg – L-аргинин, L-Cit – L-цитрулин

Увеличение напряжения сдвига

Манж ета

NO Артерия

Состояние микрососудистого русла определяет величину напряжения сдвига после окколюзии

Кровоток

№4 июнь – август 2009

Гипоксия

H+ NO2 NO Аденозин


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 27

снижение парциального напряжения кислорода в перфузируемом участке тканей и смещение рН в кислую область (ацидоз). Те же условия необходимы и для запуска нитрит-редуктазной активности гемоглобина. Таким образом, можно предположить участие нитрита в качестве источника образования оксида азота и дальнейшего расширения сосудов в феномене гипоксической дилатации. С приведенных выше позиций можно рассматривать гипоксический (окклюзионный) тест генерации оксида азота в мелких резистивных артериях. При использовании блокаторов eNOS амплитуда прироста сигнала после выполнения теста снижается на 50% [62]. Оставшаяся половина прироста сигнала связана с эффектом NO, образованным без участия фермента еNOS. Для оценки эндотелиальной функции в микрососудах могут быть использованы различные методы, оценивающие послеокклюзионную реактивную гиперемию. Такими методами могут быть: венозная окклюзионная плетизмографии, лазерная доплерометрия, фотоплетизмография, импедансометрия. Местом для

телия необходимо наряду с оценкой функции в крупных проводящих артериях, какой является плечевая артерия, иметь информацию о способности генерировать оксид азота в мелких резистивных артериях. Так как от состояния микрососудистого русла зависит величина стимула (напряжения сдвига), влияющего на вазомоторный отклик проводящей крупной артерии. 2. Прирост диаметра плечевой артерии в ходе выполнения окклюзионной пробы во многом зависит от ее жесткости и состояния гладкомышечного аппарата артериальной стенки. Для исключения ложноположительного результата теста необходимо проводить фармакологическую пробу с нитроглицерином. 3. Способность генерировать оксид азота в условиях гипоксии без участия фермента eNO-синтазы представляет большой клинико-диагностический интерес. 4. Для оценки нитрит-редуктазной активности можно использовать гипоксический тест и регистрацию сигнала с области концевой фаланги пальцев рук. 

ИЗ ВОЗМОЖНЫХ ОБЛАСТЕЙ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТОВ НАИБОЛЕЕ ПЕРСПЕКТИВНА ОБЛАСТЬ КОНЦЕВЫХ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ РУК. ЭТО ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ОСОБЕННОСТЯМИ ИННЕРВАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ СЕТИ КОЖИ ПАЛЬЦА. СОСУДЫ ЭТОЙ ОБЛАСТИ СОДЕРЖАТ БОЛЬШОЕ ЧИСЛО 움-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ проведения этих тестов могут быть области, где возможно проведение окклюзионного (гипоксического) теста. Из возможных областей проведения тестов наиболее перспективна область концевых фаланг пальцев рук. Это определяется особенностями иннервации артериальной сети кожи пальца. Сосуды этой области содержат большое число 움-адренорецепторов, что делает ее наиболее чувствительной к повышению тонуса симпатической нервной системы [63, 68]. Высокая диагностическая ценность оценки эндотелиальной функции мелких резистивных артерий в области концевой фаланги пальцев руки была продемонстрирована при сравнении с «золотым стандартом» – коронарографией с введением ацетилхолина [47, 66]. В большинстве исследований, выполненных в последнее время, указывается на необходимость изучения состояния эндотелия в мелких резистивных артериях [45, 49, 51–53, 64, 67–68]. Это предложение обосновывается тем, что состояние микрососудов определяет величину стимула для вазодилатации крупной артерии, а также дает информацию о генерации оксида азота без участия ферментных процессов и потребления кислорода. Последнее чрезвычайно важно, так как наибольшее значение оксид азота имеет в условиях гипоксии и ишемии. Эта информация также необходима для прогноза выраженности феномена гипоксия – реперфузия, который определяет размеры гипоксического повреждения тканей миокарда и мозга [65]. Выводы 1. Для более полного представления о состоянии эндо-

1. 2.

3.

4.

5. 6.

7.

8.

9. 10.

11.

Литература Vane JR, Anggard EE, Botting RM. Regulatory functions of the vascular endothelium. N Engl J Med. – 1990; 323:27–36. Bonetti, P. O., Lerman, L. O., Lerman, A. (2003). Endothelial Dysfunction: A Marker of Atherosclerotic Risk. Arterioscler. Thromb. Vasc. Bio. 23:168–175. Verma, S., Buchanan, M. R., Anderson, T. J. (2003). Endothelial Function Testing as a Biomarker of Vascular Disease. Circulation. 108:2054–2059. Widlansky, M. E., Gokce, N., Keaney, J. F. Jr, Vita, J. A. (2003). The clinical implications of endothelial dysfunction. J Am Coll Cardiol. 42:1149–1160. Vita JA, Keaney JF Jr. Endothelial function: a barometer for cardiovascular risk (2002) Circulation. 106:640–642. Golding J, Pembrey M, Jones R; ALSPAC Study Team. ALSPAC–the Avon Longitudinal Study of Parents and Children: I: study methodology. Paediatr Perinat Epidemiol. – 2001; 15:74–87. Ludmer PL, Selwyn AP, Shook TL, Wayne RR, Mudge GH, Alexander RW, Ganz P. Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine in atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med. – 1986; 315:1046– 1051. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet. – 1992; 340:1111–1115. Drexler H and Hornig B. Endothelial dysfunction in human disease. J Mol Cell Cardiol. – 1999; 31:51–60. Li J, Zhao SP, Li XP, Zhuo QC, Gao M, Lu SK. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in patients with essential hypertension. Int J Cardiol. – 1997; 61:165–169. Shige H, Ishikawa T, Suzukawa M, Ito T, Nakajima K, Higashi K et al.Endothelium-dependent flow-mediated vasodilation in the →

№4 июнь – август 2009


28 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26. 27. 28.

postprandial state in type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol. – 1999; 84:1272–1274. Anastasiou E, Lekakis JP, Alevizaki M, Papamichael CM, Megas J,Souvatzoglou A et al. Impaired endothelium-dependent vasodilatation in women with previous gestational diabetes. Diabetes Care. – 1998; 21:2111–2115. Berger R, Stanek B, Hulsmann M, Frey B, Heher S, Pacher R et al. Effects of endothelin a receptor blockade on endothelial function in patients with chronic heart failure. Circulation. – 2001; 103:981– 986. De Angelis L, Marfella MA, Siniscalchi M, Marino L, Nappo F, Giugliano F, De Lucia D,Giugliano D. Erectile and endothelial dysfunction in type II diabetes: a possible link. Diabetologi. – 2001; 44:1155–1160. Vita JA, Treasure CB, Nabel EG, McLenachan JM, Fish RD, Yeung AC, Vekshtein VI, Selwyn AP, Ganz P. Coronary vasomotor response to acetylcholine relates to risk factors for coronary artery disease. Circulation. – 1990; 81:491–497. Perticone F, Ceravolo R, Pujia A, Ventura G, Iacopino S, Scozzafava A, Ferraro A, Chello M, Mastroroberto P, Verdecchia P, Schillaci G. Prognostic significance of endothelial dysfunction in hypertensive patients. Circulation. – 2001; 104:191–196. Modena MG, Bonetti L, Coppi F, Bursi F, Rossi R. Prognostic role of reversible endothelial dysfunction in hypertensive postmenopausal women. J Am Coll Cardiol. – 2002; 40:505–510. Halcox JP, Schenke WH, Zalos G, Mincemoyer R, Prasad A, Waclawiw MA, Nour KR, Quyyumi AA. Prognostic value of coronary vascular endothelial dysfunction. Circulation. – 2002; 106:653–658. Fichtlscherer S, Breuer S, Zeiher AM. Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronary syndromes: further evidence for the existence of the “vulnerable” patient. Circulation. – 2004; 110:1926–1932. Bugiardini R, Manfrini O, Pizzi C, Fontana F, Morgagni G. Endothelial function predicts future development of coronary artery disease: a study of women with chest pain and normal coronary angiograms. Circulation. – 2004; 109:2518–2523. Bugiardini R, Manfrini O, De Ferrari GM. Unanswered questions for management of acute coronary syndrome: risk stratification of patients with minimal disease or normal findings on coronary angiography. Arch Intern Med. – 2006; 166:1391–1395. Zeiher AM, Drexler H, Wollschlager H, Just H. Endothelial dysfunction of the coronary microvasculature is associated with coronary blood flow regulation in patients with early atherosclerosis. Circulation. – 1991; 84:1984–1992. Haude M, Baumgart D, Verna E, Piek JJ, Vrints C, Probst P et al. Intracoronary Doppler- and quantitative coronary angiography-derived predictors of major adverse cardiac events after stent implantation. Circulation. – 2001; 103:1212–1217. Sun H, Mohri M, Shimokawa H, Usui M, Urakami L, Takeshita A. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. J Am Coll Cardiol. – 2002; 39:847–851. Kaski JC. Pathophysiology and management of patients with chest pain and normal coronary arteriograms (cardiac syndrome X). Circulation. – 2004;109:568–572. Bugiardini R, Bairey Merz CN. Angina with ‘normal’ coronary arteries: a changing philosophy. JAMA. – 2005; 293:477–484. Lanza GA. Cardiac syndrome X: a critical overview and future perspectives. Heart. – 2007; 93:159–166. Camici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med. – 2007; 356:830–840.

№4 июнь – август 2009

29. Vita JA, Keaney JF Jr, Larson MG, Keyes MJ, Massaro JM, Lipinska I, Lehman BT, Fan S, Osypiuk E, Wilson PW, Vasan RS, Mitchell GF, Benjamin EJ. Brachial artery vasodilator function and systemic inflammation in the Framingham Offspring Study. Circulation. – 2004; 110: 3604–3609. 30. Juonala M, Viikari JS, Laitinen T, Marniemi J, Helenius H, Ronnemaa T, Raitakari OT. Interrelations between brachial endothelial function and carotid intima-media thickness in young adults: the Cardiovascular Risk in Young Finns study. Circulation. – 2004; 110:2918–2923. 31. Anderson TJ, Roberts AC, Hildebrand K, Conradson HE, Jones C, Bridge P, Edworthy S, Lonn E, Verma S, Charbonneau F. The fate of endothelial function testing: rationale and design of the Firefighters and Their Endothelium (FATE) study. Can J Cardiol. – 2003; 19:61–66. 32. Lloyd-Jones DM, Leip EP, Larson MG, D’Agostino RB, Beiser A, Wilson PW, Wolf PA, Levy D. Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation. – 2006; 113:791–798. 33. Lind L, Hall J, Johansson K. Evaluation of four different methods to measure endothelium-dependent vasodilation in the human peripheral circulation. Clin Sci. – 2002; 102:561–567. 34. Deanfield JE, Halcox JP, Rabelink TJ. Endothelial Function and Dysfunction: Testing and Clinical Relevance. Circulation. – 2007; 115:1285–1295. 35. Celermajer D. Statins, skin, and the search for a test of endothelial function. J. Am. Coll. Cardiol. – 2003; 42:78–80. 36. Sorensen KE, Celermajer DS, Spiegelhalter DJ, et al. Non-invasive measurement of human endothelium dependent arterial responses: accuracy and reproducibility. Br Heart J. – 1995; 74:247–253. 37. Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin EJ, Celermajer D, Charbonneau F, Creager MA, et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelialdependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. J Am Coll Cardiol. – 2002; 39:257–265. 38. Agewall S, Doughty RN, Bagg W, Whalley GA, Braatvedt G, and Sharpe N. Comparison of ultrasound assessment of flow-mediated dilatation in the radial and brachial artery with upper and forearm cuff positions. Clin Physiol. – 2001; 21:9–14. 39. Barac A., Campia U., Panza J. Methods for Evaluating Endothelial Function in Humans. Hypertension. – 2007; 49:748–760. 40. Lauer T, Heiss C, Preik M, Balzer J, Hafner D, Strauer BE, and Kelm M. Reduction of peripheral flow reserve impairs endothelial function in conduit arteries of patients with essential hypertension. J Hypertens. – 2005; 23:563–569. 41. Adams MR, Robinson J, McCredie R, et al. Smooth muscle dysfunction occurs independently of impaired endothelium-dependent dilation in adults at risk of atherosclerosis.J Am Coll Cardiol. – 1998; 32:123– 127. 42. Zhang X, Zhao SP, Li XP, et al. Endothelium-dependent and –independent functions are impaired in patients with coronary heart disease. Atherosclerosis. – 2000; 149:19–24. 43. Komai H, Higami Y, Tanaka H, Honda K, Juri M. and Okamura Y. Impaired Flow-Mediated Endothelium-Dependent and EndotheliumIndependent Vasodilation of the Brachial Artery in Patients With Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease. Angiology. – 2008; 59:52– 56. 44. Pyke K., Tschakovsky M. The relationship between shear stress and flow-mediated dilatation: implications for the assessment of endothelial function. J Physiol. – 2005; 568:357–369. 45. Mitchell GF, Parise H, Vita JA, Larson Mg, Warner E, Keaney JF Jr, Keyes MJ, Levy D, Vasan RS, Benjamin EJ. Local shear stress and


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 29

46. 47.

48.

49. 50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57. 58.

59.

60.

61.

62.

brachial artery flow-mediated dilation: the Framingham Heart Study. Hypertension. – 2004; 44:134–139. Feihl F., Liaudet L., Waeber B., Levy B. Hypertension: A Disease of the Microcirculation? Hypertension. – 2006; 48:1012–1017. Bonetti PO, Pumper GM, Higano ST, Holmes DR Jr, Kuvin JT, Lerman A. Noninvasive identification of patients with early coronary atherosclerosis by assessment of digital reactive hyperemia. J Am Coll Cardiol. – 2004; 44:2137–2141. Tardif JC, Heinonen T, Orloff D, Libby P. Vascular biomarkers and surrogates in cardiovascular disease. Circulation. – 2006; 113:2936– 2942. Philpott A. and Anderson T. Reactive hyperemia and cardiovascular risk. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 2007; 27:2065–2067. Title L., Lonn E., Charbonneau F., Fung M., Mather K., Verma S., Anderson T. Relationship between brachial artery flow-mediated dilatation, hyperemic shear stress, and the metabolic syndrome. Vascular Medicine. – 2008; 13:263–270. Huang AL, Silver AE, Shvenke E, Schopfer DW, Jahangir E, Titas MA, Shpilman A, Menzoian JO, Watkins M, Raffetto JD, Gibbons G, Woodson J, Shaw PM, Dhadly M, Eberhardt RT, Keaney JF, Gokce N, Vita J.A. Predictive Value of Reactive Hyperemia for Cardiovascular Events in Patients With Peripheral Arterial Disease Undergoing Vascular Surgery. Arterioscler Thromb Vasc Biol. – 2007; 27:2113– 2119. Lind, L., Fors, N., Hall, J., Marttala, K., Stenborg, A. A Comparison of Three Different Methods to Evaluate Endothelium-Dependent Vasodilation in the Elderly: The Prospective Investigation of the Vasculature in Uppsala Seniors (PIVUS) Study. Arterioscler. Thromb. Vasc. Bio. – 2005; 25:2368–2375. Higashi Y, Sasaki S, Nakagawa K, Matsuura H, Kajiyama G, Oshima T. A noninvasive measurement of reactive hyperemia that can be used to assess resistance artery endothelial function in humans. Am J Cardiol. – 2001; 87:121–125. Jorneskog G., Kalani M., Kuhl J., Katz A., Brismar K. Early microvascular dysfunction in healthy normal-weight males with heredity for type 2 diabetes. Diabetis care. – 2005; 28:1495–1497. Kuvin, J. T., Mammen, A., Mooney, P., Alsheikh-Ali, A. A., Karas, R. H. Assessment of peripheral vascular endothelial function in the ambulatory setting. Vasc Med. – 2007; 12:13–16. Green D., Walsh J., Maiorana A., Burke V., Taylor R., O’Driscoll J. Comparison of resistance and conduit vessel nitric oxide-mediated vascular function in vivo: effects of exercise training. 2004; J Appl Physiol. – 97:749–755. Celermajer D. Reliable Endothelial Function Testing: At Our Fingertips? Circulation. – 2008; 117 (19):2428–2430. Gladwin MT, Crawford JH, Patel RP. The biochemistry of nitric oxide, nitrite, and hemoglobin: role in blood flow regulation. Free Radic Biol Med. – 2004; 36:707–17. Lauer T, Preik M, Rassaf T, Strauer BE, Deussen A, Feelisch M, et al. Plasma nitrite rather than nitrate reflects regional endothelial nitric oxide synthase activity but lacks intrinsic vasodilator action. Proc Natl Acad Sci USA. – 2001; 98:12814–12819. Huang Z, Shiva S, Kim-Shapiro DB, Patel RP, Ringwood LA, Irby CE, et al. Enzymatic function of hemoglobin as a nitrite reductase that produces NO under allosteric control. J Clin Invest. – 2005; 115:2099– 107. Kleinbongard P, Dejam A, Lauer T, Jax T, Kerber S, Gharini P, et al. Plasma nitrite concentrations reflect the degree of endothelial dysfunction in humans. Free Radic Biol Med. – 2006; 40:295–302. Nohria A, Gerhard-Herman M, Creager MA, Hurley S, Mitra D, Ganz

63. 64.

65.

66.

67.

68.

P. Role of nitric oxide in the regulation of digital pulse volume amplitude in humans. J Appl Physiol. – 2006; 101:545–548. Shelley K. Photoplethysmography: Beyond the calculation of arterial oxygen saturation and heart rate. Anesth Analg. – 2007; 105:31–36. Kullo IJ, Malik AR, Santos S, Ehrsam JE, Turner ST. Association of cardiovascular risk factors with microvascular and conduit artery function in hypertensive subjects. Am J Hypertens. – 2007; 20:735– 742. Dezfulian C., Raat N., Shiva S., and Gladwin M.T. Role of the anion nitrite in ischemia-reperfusion cytoprotection and therapeutics Cardiovasc Res. – 2007; 75(2):327–338. Kuvin J, Patel A, Sliney K et al. Assessment of peripheral vascular endothelial function with finger arterial pulse wave amplitude. Am Heart J. – 2003; 146: 168–74. Hamburg NM, Keyes MJ, Larson MG, Vasan RS, Schnabel R, Pryde MM, Mitchell GF, Sheffy J, Vita JA, Benjamin EJ, Cross-Sectional Relations of Digital Vascular Function to Cardiovascular Risk Factors in the Framingham Heart Study. Circulation. – 2008; 117:2467– 2474. Serne EH, de Jongh RT, Eringa EC, Ijzerman RG, Stehouwer CD. Microvascular dysfunction: a potential pathophysiological role in the metabolic syndrome. Hypertension. – 2007; 50:204–211.

№4 июнь – август 2009


30 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ГРИППА: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ АЛГОРИТМЫ

Александр Григорьевич ЧУЧАЛИН, д.м.н., профессор, академик РАМН, главный внештатный специалист эксперт-терапевт Минздравсоцразвития России Научно-исследовательский институт пульмонологии

В

клинической практике врачей осложненные формы гриппа встречаются даже в тех случаях, когда он носит сезонный характер. Число больных с тяжелыми формами гриппа значительно возрастает в период эпидемии и пандемии. Много факторов влияет на тяжесть заболевания: генетическая и антигенная характеристика возбудителя, процент вакцинированных людей в общей популяции, группой риска являются также больные с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями и другие. Дети до пяти лет и беременные женщины составляют ту часть популяции, в которой наиболее часто встречаются тяжелые формы заболевания. Число больных с тяжелыми формами гриппа, которые поступают в стационары, может колебаться от 20 до 1000 на 10 0000 населения. Необходимо подчеркнуть, что вакцинация против гриппа снижает более чем на 60% заболеваемость, и осложненные формы гриппа встречаются крайне редко. Критериями тяжести заболевания является выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушение в сфере сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония. В первые дни заболевания больные предъявляют жалобы на интенсивную головную и ретробульбарную боль, а также фотофобию, интенсивность их проявлений нарастает при движении глазных яблок. Центральная нервная система может вовлекаться в патологический процесс и характеризуется определенным полиморфизмом: клиническая картина асептического менингита, энцефалит и синдром Guillain – Barre. Кар-

№4 июнь – август 2009

тина неврологических симптомов при осложненном течении гриппа может дополняться признаками миозита и рабдомиолиза. Эти проявления чаще встречаются у детей. Превалируют признаки миалгии, в то время как истинный миозит встречается крайне редко. Боли локализуются чаще всего в ногах и поясничной области. Необходимо исследовать сыворотку крови на креатинин фосфокиназу, концентрация которой резко возрастает с развитием миозита. Миоглобинурия является биохимическим маркером рабдомиолиза и свидетельствует о присоединении почечной недостаточности. Наиболее грозным осложнением при гриппе является развитие пневмонии. В настоящее время выделяют первичную (гриппозную) пневмонию; вторичную, как правило, бактериальную. Наконец, смешанную пневмонию (вирусно-бактериальную), имея виду характер возбудителей. Под первичной пневмонией понимается прямое вовлечение легких в патологический процесс, вызванный вирусом гриппа. Подобного рода пневмония всегда протекает тяжело, о чем могут свидетельствовать признаки острой дыхательной недостаточности: число дыхательных экскурсий превышает 30 и более в одну минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислорода ниже 90%. Кашель, как правило, носит непродуктивный характер, его появление усугубляет тягостное чувство одышки, нарастает цианоз. Аускультация легких выявляет характерные хрипы, которые по своей характеристике напоминают крепитирующие: на высоте вдоха выслушиваются влажные хрипы преимущественно в базальных отделах легких. Первичная пневмония развивается на второй-третий день от острого начала


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 31

гриппа. Признаки острой дыхательной недостаточности должны насторожить на развитие пневмонии. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с респираторным дистресс синдромом, некардиогенным отеком легких. Вторичная пневмония носит бактериальный характер и встречается у значительной части больных, которые перенесли грипп. Строгих эпидемиологических данных нет. Принято считать, что более 25% больным проводится лечение в связи с развитием такого осложнения при гриппе, каким является вторичная бактериальная пневмония. Вирус гриппа поражает эпителиальные клетки трахеи и бронхов, что способствует адгезии микроорганизмов и последующей их инвазии в дыхательные пути. Пневмония развивается в конце первой и начале второй недели от того срока, как человек заболел гриппом. Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются: Streptococcus pneumoniae (48%), Staphylococcus aureus (19%) часто встречаются штаммы, которые резистенты к метициллину. Третье место среди патогеннов, приводящих к развитию пневмонии, зани-

дование грудной клетки, которая в подобной ситуации выявляет консолидирующие пневмонические очаги. Среди других осложнений следует указать на возможность развития инфекционно-аллергического миокардита, перикардита. Эпидемии и пандемии гриппа сопровождались в последующем постэпидемическом периоде ростом числа больных ревматической лихорадкой, бронхиальной астмой, нефритом и другими заболеваниями. В системном обзоре по клиническим проявлениям гриппа, который включил 16 исследований, указано, что более чем в 95% встречается холодный озноб с повышением температуры и выраженное недомогание. Тяжелое течение гриппа характеризуется выраженной головной болью, часто сопровождается тошнотой и рвотой, болями в мышцах преимущественно нижних конечностей. Жизнь угрожающие признаки при тяжелой форме гриппа связаны с поражением легких. Неэффективный и непродуктивный кашель, цианоз слизистых и кожных покровов, одышка, превышающая 30 экскурсий в минуту, снижение сатурации кислорода (кислородный пульс)

ДЕТИ ДО ПЯТИ ЛЕТ И БЕРЕМЕННЫЕ ЖЕНЩИНЫ СОСТАВЛЯЮТ ТУ ЧАСТЬ ПОПУЛЯЦИИ, В КОТОРОЙ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРИППОМ. ВАКЦИНАЦИЯ СНИЖАЕТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ БОЛЕЕ ЧЕМ НА 60% мает Haemophilus influenza. Характерной особенностью в развитии вторичной бактериальной пневмонии у больных, переносящих грипп, является усиление кашля, нарастает его продолжительность, он становится мучительным для больного человека, вновь нарастают общие интоксикационные проявления: повышается температура тела, возрастает потоотделение, снижается аппетит и другие признаки. Больной человек может жаловаться на боль в грудной клетке, связанную с актом дыхания. Мокрота приобретает гнойный характер, при рентгенологическом исследовании выявляются пневмонические очаги. Пневмония у больных, перенесших грипп, протекает тяжело, она приобретает затяжной характер, период выздоровления затягивается до двух-трех месяцев. Особенно тяжело протекает пневмония, возбудителем которой являются метициллин резистентные штаммы золотистого стафилококка. Клиническая практика свидетельствует, что подобного рода пневмония часто осложняется развитием абсцессов легкого. Третий тип относят к вирусно-бактериальным пневмониям. В мокроте таких больных обнаруживают как вирусы, так и бактерии. В клинической картине таких больных отмечается проградиентное течение гриппа. Температура тела не нормализуется, сохраняются и другие признаки вирусной интоксикации, и в то же самое время присоединяется влажный кашель, больной начинает отделять гнойного характера мокроту, иногда она носит кровянистый характер. При аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные хрипы, так и влажные. Необходимо провести рентгенологическое иссле-

ниже 90% свидетельствуют о присоединении к течению осложненной формы гриппа острой дыхательной недостаточности. Реализация лечебных программ при тяжелых формах гриппа требует особой организации всего лечебного процесса, которая исходит из того, что больной является источником дальнейшего распространения вирусной инфекции. Медицинский персонал является группой высокого риска, так же как и ослабленные больные, которые могут находиться в окружении человека болеющего гриппом. Тяжелые больные должны поступать на стационарное лечение. Больных, у которых выявляются признаки угрозы жизни, необходимо помещать в блоки интенсивной терапии. Персонал блока должен быть специально подготовлен к оказанию квалифицированной помощи: неинвазивная вентиляция легких, искусственная вентиляция легких, умение проводить легочно-сердечную реанимацию, при необходимости санационную бронхоскопию. Лечебным учреждениям рекомендуется каждую осень проводить обучение медицинского персонала. Необходимо совершенствовать прием и оказание помощи, больным с тяжелыми формами гриппа. В лечебные мероприятия входит первичная профилакти��а врачей и медицинского персонала, занятых лечебным процессом больного с тяжелой формой гриппа. Персонал должен быть одет в одноразовую рабочую одежду, носить маску и очки, защищающие глаза от проникновения вируса гриппа. С профилактической целью рекомендуется принимать ингибиторы нейраминидазы (zanamivir, oseltamivir). В период вспышки, которая была вызвана новым коро- → №4 июнь – август 2009


32 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

навирусом, успешно проявил себя озелтамивир (тамифлю). Так, в госпиталях США не было отмечено ни одного случая заражения врачей и медицинского персонала, принимавших с профилактической целью тамифлю. Однако данная рекомендация потеряла свою силу, так как циркулирующие сезонные подтипы вируса гриппа стали резистентны к тамифлю. Правда, если возбудителем является Калифорнийский подтип H1N1, то у него восстановлена чувствительность к тамифлю. Необходимо подчеркнуть, что вакцинация играет важную роль в защите от вирусной инфекции. Из лекарственных средств, которые выпускаются в России, такую задачу может выполнять ингавирин. Его рекомендуется принимать по 90 мг в капсуле один раз в день в течение пяти дней. В профилактических программах рекомендуется строго соблюдать правила личной гигиены. Лечение больных с тяжелой формой гриппа включает антивирусные лекарственные средства, которые изложены в соответствующем разделе. Лечебные программы тяжелых форм гриппа, осложненных первичной или бактериальной или же вирусно-бактериальной пневмонией, включают назначение адекватной респираторной поддержки. Она состоит из трех методов: ингаляция чистым медицинским кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Кислород ингалируют через маску или же носовую канюлю и подают его со скоростью 2–4 л в минуту. Перед назначением ингаляции кислорода определяют сатурацию кислорода и в последующем через 10–15 минут повторно производят измерение. Положительный ответ проявляется в приросте на 2 и более процентов сатурации кислорода. Если этого не произошло, то необходимо подготовить аппаратуру к проведению неинвазивной вентиляции легких. Неинвазивная вентиляция легких особенно показана тем больным, у которых выраженное тахипноэ, в акте дыхания активно участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса. Желательно сочетать неинвазивную вентиляцию легких с назначением лекарственных средств через небулайзер. К таким лекарственным средствам можно отнести теплый физиологический раствор, ацетилцистеин, глюкокортикостериоды (будезонид – 0,5–1,0 мг в 2 млЛ раствора), симпатомиметики (сальбутамол 2,5–5 мг в 5 млЛ физиологического раствора). Назначение этих лекарственных средств направлено на улучшение мукоцилиарного клиренса, борьбе с неэффективным и непродуктивным кашлем. Показанием к механической вентиляции легких является нарастающая в своей интенсивности гипоксемия, истощение больного человека (синдром утомления дыхательных мышц). Прямыми показаниями к механической вентиляции является Pao2\FiO2<200 mmHg, несмотря на попытки с помощью PEEP вывести больного из тяжелой гипоксемии. Дополнительными показаниями является двусторонние легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенографии органов грудной клетки. Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным №4 июнь – август 2009

рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный. Выше уже обсуждался вопрос о наиболее частых возбудителях пневмонии, поэтому стартовая эмпирическая терапия пневмонии включает назначение цефалоспоринов третей или же четвертой генерации, карбапены, фторхинолоны четвертой генерации. Однако если высока вероятность стафилококковой колонизации, то антибиотиками выбора являются ванкомицин или же линоцолид. Таким образом, алгоритм лечебной программы включает адекватную респираторную поддержку (ингаляция чистого медицинского кислорода, неинвазивная вентиляция легких и механическая вентиляция легких); эмпирическое назначение антибиотиков в ранние сроки постановки диагноза: пневмония; а также местная ингаляционная терапия, направленная на улучшение мукоцилиарного клиренса и противовоспалительный эффект. Стратегия ведения больных гриппом направлена на минимизацию числа больных с тяжелыми осложненными формами гриппа. Поэтому так важно раннее выявление болезни, раннее назначение лекарственных средств с противовирусной активностью и ранней оценки эффективности проводимой терапии. В профилактических программах большая роль отводится вакцинации против гриппа. Учитывая, что ведущим возбудителем пневмонии у больных с бактериальной и вирусно-бактериальной пневмоней является S. Pneumoniae, то особый статус занимает поливалентная антипневмококковая вакцина. Данная рекомендация распространяется в первую очередь на группу высокого риска осложненного течения гриппа. Подобная рекомендация сделана CDC (2009). Российским аналогом является назначение вакцины иммуновак, разработанной академиком РАМН Б.Ф. Семеновым и широко внедренной в последние десять лет. 


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 33

ВОЗРАСТНАЯ МАКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ

Татьяна Николаевна КИСЕЛЁВА, д.м.н., профессор, НИИ глазных болезней РАМН

Эпидемиология, классификация Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – одно из самых распространенных заболеваний глаз, угрожающее значительным снижением зрения и инвалидностью во второй половине жизни. По официальным материалам Центра ВОЗ по профилактике устранимой слепоты (2003), распространенность этой патологии по обращаемости – 300 чел. на 100 тыс. населения. По данным R. Klein, B. Klein [12], заболевание встречается у 40% старше 40 лет, по данным R.A. Williams [19] – у 58–100% старше 60 лет. В экономически развитых странах мира ВМД, как причина слабовидения, занимает 3-е место в структуре глазной патологии после глаукомы и диабетической ретинопатии. Оба глаза оказываются пораженными в 60% случаев. В США 10% в возрасте от 65 до 75 лет и 30% старше 75 лет имеют потерю центрального зрения вследствие ВМД [11, 17, 18]. Терминальная стадия ВМД (слепота) встречается у 1,7% всего населения старше 50 лет и около 18% старше 85 лет. В России заболеваемость ВМД составляет 15 человек на 1000 населения [5]. Поскольку клиническая картина заболевания очень разнообразна, в отечественной и зарубежной литературе возникло множество различных терминов: центральная хориоретинальная дистрофия, дистрофия типа Кунта-Юниуса, сенильная макулярная дистрофия, центральная инволюционная дистрофия, ВМД и т. д. В настоящее время большинство офтальмологов считают, что этими терминами определяется проявление одного заболевания. В зарубежной офтальмологической практике применяют классификации AREDS (Age-related Eye Disease Study) и Wisconsin Age-related Maculopathy Grading System, удобные для клинической практики, и отражают основные стадии заболевания [7, 13].

1. Ранняя стадия ВМД, или возрастная макулопатия (ВМП), – «нормальный» возрастной процесс, характеризующийся появлением друз и/или зон дегенерации ретинального пигментного эпителия (РПЭ). Острота зрения у категории пациентов, имеющих эту патологию, остается в пределах возрастной нормы. 2. Поздняя или далеко зашедшая, угрожающая зрению стадия ВМД характеризуется следующими клиническими симптомами: • Географическая атрофия пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя в области центральной ямки сетчатки (фовеа); • Мягкие сливные друзы; • Отслойка пигментного эпителия (ОПЭ) с отслойРис. 1. Зрение левого глаза пациента с «влажной» формой ВМД

→ №4 июнь – август 2009


34 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

Рис. 2. Зрение пациента при наличии ВМД обоих глаз

кой нейроэпителия или без нее; • Субретинальная или суб-РПЭ хориоидальная неоваскуляризация;

Рис. 3. Зрение пациента с терминальной стадией ВМД

Многочисленные исследования последних лет показали семейный, наследственный характер ВМД с аутосомнодоминантным типом наследования. Есть сведения о кли-

ОСТАЮТСЯ НЕВЫЯСНЕННЫМИ ПРОЦЕССЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СТАРЕНИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ВМД, А ТАКЖЕ ВОПРОС О ТОМ, ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ЗАБОЛЕВАНИЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ИЛИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПРОЦЕССАМ СТАРЕНИЯ • Фиброглиальная рубцовая ткань, кровоизлияния или экссудация. Наиболее распространенные клинические формы заболевания – неэкссудативные, или «сухие», встречающиеся в 90% случаев и характеризующиеся медленным прогрессирующим снижением зрения. Более редкие – экссудативные, или «влажные», формы ВМД, наблюдающиеся примерно в 10% случаев, приводят к развитию хориоидальной неоваскуляризации и потере зрения (рис. 1, 2, 3). Этиология и патогенез Патогенез ВМД до сих пор остается неизвестным. Кроме возраста, главного фактора риска, существуют дополнительные факторы. К ним относятся генетическая предрасположенность, атеросклероз, артериальная гипертензия, а также курение, воздействие ультрафиолетового излучения, несбалансированное питание [1–3, 7, 9, 16, 18]. В настоящее время рассматривают 4 основополагающих теории патогенеза ВМД: • первичное старение ретинального пигментного эпителия и мембраны Бруха; • повреждение продуктами перекисного окисления липидов (ПОЛ); • первичные генетические дефекты; • патологические изменения кровоснабжения глазного яблока. Существует определенная генетическая предрасположенность: дети родителей, страдающих ВМД, впоследствии имеют высокий риск развития заболевания. №4 июнь – август 2009

нических проявлениях ВМД в больших семьях, отмечающихся у нескольких поколений. Ученые определили, что за развитие ВМД могут отвечать 50 генов. Люди со светлой кожей и повышенной чувствительностью к воздействию яркого света страдают ВМД значительно чаще. Женщины болеют чаще мужчин. Доказано, что ряд изменений в макулярной области относится к процессам нормального старения: скопление продуктов обмена в клетках пигментного эпителия, изменения коллагеновых соединительнотканных волокон и утолщение мембраны Бруха, возрастные изменения сосудов хориоидеи. Однако, по данным R.Klein и соавт. [13], только у 30% старше 60 лет развивается ВМД. Остаются невыясненными процессы физиологического старения, способствующие развитию ВМД, а также вопрос о том, является ли заболевание самостоятельной патологией или сопутствующей процессам старения. Кроме того, уровень макулярной пигментации также имеет огромное значение в развитии ВМД. Есть данные, что макулярный пигмент – единственный антиоксидант сетчатой оболочки, работающий как активно (нейтрализует действие свободных радикалов), так и пассивно (ограничивает голубой свет, вызывающий фотооксидантное повреждение, активируя фильтр для голубого света на дорецепторном уровне). В патогенезе большинства заболеваний, связанных с возрастом, в том числе при ВМД, существенную роль играет окислительный стресс. Что это означает? С точки зрения химии процесс окисления – это удаление электронов из атома или молекулы. В связи с тем, что кислород довольно легко получает дополнительные электроны от


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 35

атомов и молекул, окисление относится к процессу связывания молекул с кислородом, присутствующим всюду, но, к счастью, в инертном состоянии. Именно этим можно объяснить, что воспламеняющиеся материалы (например, дерево) не загораются самопроизвольно. Однако, если кислород получит дополнительный электрон или дополнительную энергию (синглетный кислород), он становится агрессивным и атакует другие молекулы. В этом случае такое явление и называется окислительным стрессом. Он характеризует окислительное повреждение, протекающее в клетке, тканях или органах. Поскольку в клетках нашего организма процесс образования энергии происходит непрерывно, то и кислород постоянно с ними взаимодействует. Это субстанция, без которой мы не можем жить, но которая в большинстве случаев может вызвать повреждение. Процесс метаболизма кислорода способствует образованию его активных, повреждающих форм – свободных радикалов, которые при взаимодействии с другими молекулами в клетках становятся причиной повреждения белков, мембран и генов. В нормальных условиях клетки организма имеют множество защитных механизмов в форме антиоксидантов и восстанавливающих ферментов, успешно защищающих клетки от окислительного повреждения, вызванного свободными радикалами. И хотя окислительный стресс действует в течение всей жизни, его результаты особенно ощутимы с возрастом. Полагают, что по мере старения организма происходит истощение его защитных резервов, что проявляется ухудшением физического и интеллектуального здоровья. Сетчатка нашего глаза особенно чувствительна к окислительному стрессу, поскольку она нуждается в большом количестве кислорода, подвергаясь чрезвычайно высокому уровню воздействия света, способного инициировать выработку свободных радикалов, а мем-

браны клеток содержат большое количество легко окисляемых полиненасыщенных жирных кислот (рис. 4). Активация свободнорадикального окисления вызывает повреждение белков, нуклеиновых кислот, но прежде всего липидов биологических мембран, которые чрезвычайно легко вовлекаются в цепные свободнорадикальные реакции. Окислительный стресс рассматривается как универсальное звено гибели клеток, имеющей место при некрозе, апоптозе, токсических повреждениях клетки. В результате нарушения баланса между окислительными и антиоксидантными системами нарушается целостность комплекса фоторецепторов и РПЭ, происходит накопление продуктов распада клеток и липофусциновых гранул и образование друз. Снижение центрального зрения при ВМД – результат перемещения в мембрану Бруха патологического материала, который происходит из РПЭ и накапливается вследствие недостаточного устранения его обломков, высвобождающихся в эту область. Друзы состоят из отдельных отложений патологического материала и располагаются между базальной мембраной РПЭ и внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха. Основной компонент друз – липофусцин. Утолщение мембраны Бруха дополняется избыточной продукцией основного мембраноподобного материала из РПЭ. Установлено, что липидное содержимое друзы может определять ее последующее клиническое течение [14, 15]. Другой фактор риска возникновения ВМД – атеросклероз. Причины его развития: курение и повышенный уровень артериального давления. В связи с этим значительную роль в развитии ВМД имеют общие и местные сосудистые заболевания, приводящие к ухудшению кровоснабжения и трофических процессов в глазу (рис. 5). Развитие ВМД связано с атеросклеротическими изменениями сосудов хориокапиллярного слоя глазного

Рис. 4. Влияние окислительного стресса на развитие ВМД

Рис. 5. Факторы риска атеросклеротических поражений сосудов глаза (M.Wiederholt, H.und B. Brauer, 1999)

→ №4 июнь – август 2009


36 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

яблока. Изменения мембраны Бруха и сосудистой оболочки, сопровождающие развитие этого заболевания, выявлены у 75% больных атеросклерозом. Нарушение микроциркуляции в хориокапиллярах, являющихся единственным источником кровоснабжения макулярной зоны, на фоне возрастных изменений в РПЭ и мембране Бруха, могут послужить толчком к дебюту дистрофического процесса, а затем влиять и на тяжесть его проявления. При проведении ультразвукового исследования сосудов глаза и орбиты у пациентов с «сухими» формами ВМД обнаружен дефицит кровотока в артериях, осуществляющих кровоснабжение сетчатки [1, 4, 8]. Кроме того, дефицит витаминов в организме (в особенности витаминов Е и С) также ускоряет развитие ВМД. Основные правила, установленные для профилактики развития атеросклероза, соответствуют профилактике ВМД: отказ от курения, пища, богатая витаминами, снижение веса, физические упражнения и т. д. Поскольку влияние света играет значительную роль в патогенезе ВМД, рекомендуют ношение солнцезащитных очков высокого качества, которые абсорбируют

Рис. 6. Сетка Амслера для диагностики «влажных» форм ВМД. В центре поля зрения возникает «пятно» (размытость изображения), размеры которого со временем увеличиваются, острота зрения снижается. При взгляде на сетку Амслера некоторые прямые линии кажутся волнистыми, узлы сетки – пустыми. На поздних стадиях заболевания пациент уже не различает черты лица собеседника. При дальнейшем прогрессировании ВМД наступает слепота

чатки. Мягкие друзы более крупные, не имеют четких границ, отмечается тенденция к их слиянию. Этот тип друз сопровождается отслойкой пигментного эпителия

СНИЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ЗРЕНИЯ ПРИ ВМД – РЕЗУЛЬТАТ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ В МЕМБРАНУ БРУХА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, КОТОРЫЙ ПРОИСХОДИТ ИЗ РПЭ И НАКАПЛИВАЕТСЯ ВСЛЕДСТВИЕ НЕДОСТАТОЧНОГО УСТРАНЕНИЯ ЕГО ОБЛОМКОВ, ВЫСВОБОЖДАЮЩИХСЯ В ЭТУ ОБЛАСТЬ голубой свет, в особенности при нахождении на море, вблизи воды, снега и в горах. Современные методы диагностики В последние годы значительно расширились возможности диагностики патологии сетчатки. Наряду с традиционными методами диагностики ВМД, включающими определение остроты зрения, тест Амслера (рис. 6), прямую и обратную офтальмоскопию, широко применяют новые методы исследования глазного дна. В диагностике различных клинических форм ВМД используют флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГД), что значительно расширяет диагностические возможности при ВМД. Это ценный метод определения субретинальной неоваскуляризации, контроля за динамикой патологических изменений, эффективности лечения и прогнозирования течения заболевания. Изменения хориокапилляров, пигментного эпителия и мембраны Бруха при ФАГД устанавливаются до появления видимых офтальмоскопических признаков. Огромное значение имеет ФАГД в диагностике отслойки РПЭ, в дифференциальной диагностике «сухих» и «влажных» форм и уточнении локализации патологического процесса [8]. Ранняя диагностика друз осуществляется при помощи ФАГД и аутофлюоресценции глазного дна. Установлены диагностические критерии для ретинальных друз при ФАГД. Твердые друзы – маленькие («с булавочную головку») и характеризуются гиперфлюоресценцией, с угасанием в позднюю венозную фазу и не сопровождаются серозной отслойкой пигментного эпителия сет№4 июнь – август 2009

сетчатки. В месте их скопления могут отмечаться локальные участки гиперфлюоресценции [10]. При экссудативной отслойке пигментного эпителия на флюоресцентной ангиограмме серозная жидкость в области отслойки пигментного эпителия прокрашивается контрастом в ранней фазе, обуславливая очаг гиперфлюоресценции с четкими границами. ФАГД играет большую роль в диагностике субретинальной неоваскуляризации. Основной ангиографический признак формирования классической субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) – хорошо визуализируемая сеть новообразованных хориоидальных сосудов, контрастирующая на ранних фазах. Иногда это называют «симптомом кружева» или «симптомом велосипедного колеса» (рис. 7). Для клиницистов представляет трудности дифференциальная диагностика классической субретинальной неоваскуляризации от зон атрофии РПЭ. На ранних фазах ФАГД сеть хориокапилляров при атрофии РПЭ и сеть новообразованных сосудов при субретинальной неоваскуляризации имеют сходную ангиографическую картину. В дальнейшем дифференцируют гиперфлюоресценцию хориокапилляров сквозь дефект РПЭ (transmission – трансмиссия), которая в отличие от нарастающей по интенсивности и расширяющейся гиперфлюоресценции при неоваскуляризации имеет одинаковую интенсивность и границы. В поздних венозных фазах флюоресценция при дефектах РПЭ значительно снижается. Огромное значение в диагностике и оценке степени тяжести поражения сетчатки при ВМД принадлежит


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 37

Рис. 8. Оптическая когерентная томография сетчатки. Ретинальные друзы при ВМД

ствии офтальмоскопических признаков патологии для повышения качества диагностики на доклинической и ранней стадии заболевания. Рис. 7. Флюоресцентная ангиография глазного дна (артериальная фаза) пациента с СНМ при ВМД

функциональным методам исследования. Электроретинография (ЭРГ) применяется для количественной оценки функционального состояния нейронов сетчатки и более точного определения локализации патологического процесса. ЭРГ представляет собой графическое выражение биоэлектрической активности функциональных элементов сетчатки в ответ на световое раздражение. В зависимости от условий исследования электроретинография может быть зарегистрирована от всего поля сетчатки – общая ЭРГ (в норме составляет 250–400 мкВ) и от разных областей сетчатки – локальная ЭРГ. Известно, что ВМД сопровождается значительным снижением функциональной активности сетчатки [6]. Замедленное восстановление чувствительности палочек после экспозиции на свету – клиническая характеристика данной патологии, поэтому исследование темновой адаптации является ценным и достоверным методом для диагностики ВМД, так как субъективные методы при данной патологии весьма ненадежны. В настоящее время за рубежом и в ведущих глазных клиниках России используют метод аутофлюоресценции глазного дна. Это эффективный метод оценки состояния РПЭ и ранней диагностики ВМД. Флюоресценция липофусцина может быть изучена неинвазивно посредством спектрального исследования аутофлюоресценции глазного дна. Характерным признаком при ВМД считают появление пятнистого поражения РПЭ и мягких друз, наличие беловатых пятен с нечеткими краями на глазном дне. С 1995 года в клинической практике применяется метод оптической когерентной томографии (ОКТ), позволяющий получать послойное изображение с высоким разрешением (до 10 микрон) структур сетчатки в виде «среза» и обеспечивающий возможность измерения глубины поражения (рис. 8). При ОКТ количественно и качественно оценивается состояние сетчатки при ВМД, позволяя дифференцировать неэкссудативные формы ВМД от экссудативных. Предложено проводить скрининговое обследование пациентов с минимальной симптоматикой и при отсут-

Лечение Специфического лечения «сухих» форм ВМД не существует. Среди соединений, способных защитить сетчатку от окислительного стресса и развития ВМД, в последнее время особую роль отводят каротиноидам – лютеину и зеаксантину, широко распространенным природным пигментам. Около 50 каротиноидов обнаружено в желтооранжевых фруктах и темно-зеленых овощах. Человек не способен синтезировать каротиноиды, поэтому их поступление в организм напрямую связано с питанием. Плазма человека в значительных количествах содержит 6 каротиноидов: 움- и 웁-каротин (из моркови), 웁-криптоксантин (из цитрусов), ликопен (из томатов), лютеин (из шпината) и зеаксантин (из кукурузы). Только лютеин и зеаксантин транспортируются в сетчатку, где они формируют желтый макулярный пигмент или макулярный ксантофилл. Макулярный пигмент осуществляет функцию внутриглазного и пререцепторного ультрафиолетового фильтра. Лютеин и зеаксантин располагаются не только перед фоторецепторами в качестве пассивного оптического фильтра – они обнаружены (хотя и в меньших концентрациях) в наружном сегменте фоторецепторов. Влияние лютеина на зрительные функции у пациентов, страдающих ВМД Лютеинсодержащие препараты – средство для повышения плотности макулярного пигмента и предупреждения развития патологических изменений в центральной зоне сетчатки. Увеличение плотности макулярного пигмента в зависимости от приема лютеинсодержащих витаминно-минеральных комплексов было подтверждено несколькими исследованиями. Лютеин осуществляет антиоксидантную защиту, выполняет функцию светофильтра, поглощая до 40% коротковолнового синего излучения, предохраняя пигментный эпителий от светового повреждения. Значительное повышение плотности макулярного пигмента (приблизительно на 5% в течение четырех недель) может быть достигнуто посредством приема лютеина в виде добавок или с пищей. В клинической практике проводились исследования, доказывающие положительное влияние лютеина на остроту зрения, улучшение показателей световой → №4 июнь – август 2009


38 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

чувствительности и ахроматической пространственной on/off колбочковой чувствительности, положительную динамику показателей биоэлектрической активности нейронов макулярной зоны сетчатки (определяется по данным макулярной электроретинографии), а также стабилизацию и улучшение биоморфометрических показателей центральной зоны сетчатки (по результатам оптической когерентной томографии и компьютерной ретинальной томографии). Огромное значение имеет применение лютеина с целью профилактики развития ВМД. Прием 6 мг лютеина ежедневно уменьшает риск дегенерации макулы на 43%. Роль фотопротекции сетчатки в профилактике ВМД Физиологические комплексы защиты сетчатки от опасности фотоповреждения включают: • постоянное обновление светочувствительного наружного сегмента фоторецепторной клетки; • систему антиоксидантной защиты;

Однако не следует расценивать данный метод как самый лучший, поскольку: a) при любом лазерном воздействии здоровые ткани также подвергаются разрушению; б) отсутствует влияние на основную причину ВМД. В последние годы направление лазерного лечения достигло своего совершенствования при появлении фотодинамической терапии. Выполнение этой лечебной манипуляции связано с внутривенным введением фотосенсибилизатора, который первично адгезируется на стенках новообразованных и патологических сосудов и в минимальной степени – на стенках здоровых. Активация фотосенсибилизатора с помощью нетермального лазерного воздействия приводит к биохимической реакции, вследствие которой происходит закрытие и разрушение «маркированных» новообразованных сосудов. В дальнейшем, в большинстве случаев, необходимо частое проведение детального обследования пациента и повторное лечение, потому что причины заболевания не устранены. Фотодинамическая терапия повысила

СУЩЕСТВУЕТ ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ РАЗВИТИЕМ ВМД И КОЛИЧЕСТВОМ ПОГЛОЩЕННОГО СЕТЧАТКОЙ СОЛНЕЧНОГО СВЕТА В ВИДИМОЙ ОБЛАСТИ СПЕКТРА (400–700 НМ). В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРИМЕНЯЮТ СПЕЦИАЛЬНЫЕ СВЕТОФИЛЬТРЫ • светофильтрующую систему глаза (роговица, хрусталик, макулярный пигмент, меланин). Ослабление или нарушение любого из звеньев этой тонко сбалансированной защитной системы ведет к дистрофическим изменениям в сетчатке. Роговица «отфильтровывает» дальний и средний ультрафиолет (длина волны<320 нм), а хрусталик – ближний ультрафиолет (385 нм). Желтеющий с возрастом хрусталик поглощает свет в синей области спектра, предотвращая фотоповреждение сетчатки и пигментного эпителия. Существует взаимосвязь между развитием ВМД и количеством поглощенного сетчаткой солнечного света в видимой области спектра (400–700 нм). В настоящее время применяют специальные светофильтры с физиологически обоснованной спектральной характеристикой: интраокулярные линзы, светофильтрующие очки. Примером служат интраокулярные линзы с ультрафиолетовой защитой AcrySoft (SA60AT) и с синим фильтром AcrySoft Natural (SN60AT), обладающие наибольшей охранной способностью в отношении сетчатки. Методы лечения «влажных» форм ВМД При «влажных» формах ВМД осуществляют попытку деструкции новообразованных сосудов с помощью лазера, действительно исчезающих после его воздействия. При раннем выявлении заболевание более вероятно поддается лечению. В связи с этим необходимо ежедневное тестирование при помощи сетки Амслера пациентов с высоким риском возникновении субретинальной неоваскуляризации. №4 июнь – август 2009

шансы и остается способом лечения, который оказывает существенную пользу длительное время. К другим методам лечения новообразованных сосудов относится их хирургическое удаление или полное отслоение сетчатки, ее ротация и фиксация в позиции, создающей контакт макулы с неповрежденным сегментом пигментного эпителия. Однако такой вид лечения возможен лишь в небольшом числе случаев, и исход операции до сих пор предсказать невозможно. При исследовании «влажной» формы ВМД в нашем организме было обнаружено химическое вещество, критический уровень которого является причиной роста аномальных кровеносных сосудов под сетчаткой. Его назвали фактором роста сосудистого эндотелия, или vascular endothelial growth factor (VEGF). Недавно ученым удалось синтезировать новые лекарственные препараты, способные блокировать это образование (анти-VEGF). Они позволяют уменьшить рост аномальных кровеносных сосудов, снижают их проницаемость и способствуют замедлению потери зрения. В связи с этим анти-VEGF особенно полезны при лечении экссудативной формы ВМД. Эти препараты можно считать шагом вперед в лечении «влажной» ВМД, потому что они действуют на основную причину роста патологических сосудов. К анти-VEGF относятся Ранибизумаб (Ranibizumab), Пегаптаниб (Pegaptanib), блокирующие специфические VEGF-рецепторы и препятствующие активации VEGF и Анекортав (Anecortave). Офтальмологи используют инъекции кортикостероидов в сочетании с фотодинамической терапией с целью уменьшения персистенции или роста патоло-


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 39

гических сосудов. Один из главных побочных эффектов стероидов – возможность повышения внутриглазного давления. В данном случае пациентам, получающим стероидную терапию, рекомендуют проводить мониторинг внутриглазного давления. Для внутриглазных инъекций анти-VEGF используют тонкую инъекционную иглу. Процедура осуществляется с соблюдением мер асептики под местной анестезией. Обычно курс лечения требует проведения неоднократных инъекций и длится много месяцев. Как и при других методах терапии, существует определенный риск возникновения осложнений. Большинство их связано непосредственно с инъекцией и угрозой повреждения глазного яблока или инфицирования. Для многих больных с ВМД наиболее сложной проблемой можно считать адаптацию к условиям жизни с пониженным зрением. Однако, тренируя сохраненное периферическое зрение и адаптируясь к окружающей среде, а также благодаря вспомогательным средствам – специальным очкам, пациенты с ВМД имеют возможность продолжать привычный образ жизни. Необходимо участие специализированного медперсонала и экспертов по реабилитации зрения, которые непосредственно работают со слабовидящими. Эти специалисты могут помочь им научиться использовать остаточное зрение и выполнять ежедневные задачи. Специальные очки для слабовидящих помогают пациентам с тяжелой стадией ВМД частично восстановить возможность читать (по крайней мере, некоторые документы и тексты). Реабилитацией низкого зрения занимаются такие специалисты, как оптометристы или офтальмологи, имеющие навыки обследования и лечения пациентов с нарушением зрения. Они обучают больных двигаться и ориентироваться в пространстве в условиях низкого зрения. Не потеряли своей актуальности физиотерапевтические методы лечения: фонофорез, электрофорез спазмолитиков и иглорефлексотерапия, направленные на улучшение вертебробазиллярного кровообращения, а также прямой лазерофорез, магнитотерапия, воздействие низкоэнергетическим импульсным светом. Нашел свое применение в лечении ВМД методы озонотерапии и гипербарической оксигенации крови. Огромное внимание в последние годы уделяется разработке новых методов генной терапии. 

Литература Абдулаева Э.А. Патогенетическое лечение центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Уфа. – 2002. – 21 С. 2. Гваришвили Е.П. Применение метода фармакофизического воздействия при лечении хориоретинальных дистрофий: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Москва. – 1999. – 25 С. 3. Кацнельсон Л.А., Форофонова Е.И., Аникина Е.Б., Лысенко Е.С. Центральные инволюционные дистрофии: Методические рекомендации. – М.: Медицина. – 1990. – с. 14. 4. Киселева Т.Н., Кравчук Е.А., Гавриленко А.В., Куклин А.В., Дутикова Е.Ф., Фатеева И.Е. Особенности глазного кровотока и состояния брахиоцефальных артерий у больных с неэкссудативной

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

1.

19.

возрастной макулярной дегенерацией // Вестник офтальмологии. – 2006. – Том 122, №4. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // Материалы VII съезда офтальмологов России. – М. – 2000. – с. 209–214. Шамшинова А.М. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. – М.: Медицина. – 2001. – с. 229–261. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebocontrolled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss. AREDS report №8 // Arch.Ophthalmol. – 2001. – vol. 119. – p. 1417–1436. Baun O., Vinding T., Krogh E. Natural course in fellow eyes of patients with unilateral age-related exudative maculopathy. A fluorescein angiographic 4 – year follow-up of 45 patients // Acta Ophthalmol. (Copenh). – 1993. – vol. 71. – p. 398–401. Chen C.,Wu L.,Wu D. et al. The local cone and rod system function in early age-related macular degeneration // Doc Ophthalmol. – 2004. – vol. 109.– p. 1–8. Delori F.C. Autofluorescence method to measure macular pigment optical densities fluorometry and autofluorescence imaging //Arch Biochem Biophys.– 2004. – vol. 430, N2. – p. 156–162. Evans J., Wormald K. Is the incident of remittable age-related macular degeneration in increasing // Br. J. Ophthalmol. – 1996. – vol. 80. – p. 9–14. Klein R., Klein B.E.K., Lee K.E., et al. Changes in visual acuity in a population over a 10-year period. The Beaver Dam Eye Study. // Ophthalmology. – 2001. – vol. 108. – p. 1757–1766. Klein R., Klein B.E.K., Tomany S.C., et al. Ten-year incidence and progression of age-related maculopathy. // Ophthalmology. – 2002. – vol. 109. – p. 1767–1778. Laud K., Visaetsilpanonta S., Yannuzzi L.A., Spaide R.F. Autofluorescence imaging of optic pit maculopathy // Retina. – 2007. – vol. 27, N1. – p. 116–119. Milam A.H., Curcio C.A., Cidaciyan A.V., et al. Dominant late-ouset retinal degeneration with regional variation of sub-retinal pigment epithelium deposits, retinal function and photoreceptor degeneration. // Ophthalmology. – 2002. – vol. 107, N12. – p. 2256–2266. Perry W.Y., Christine A.C. Peripapillary chorioretinal atrophy: Bruch’s membrane changes and photoreceptor loss. // Ophthalmology. – 2002. – vol. 107, N2. – p. 334–343. Smith D, Assink J, Klein R, Mitchell P, Klaver C, Klein BE, Hofman A, Jensen S, Wang J, de Jong P. Risk factors for age-related macular degeneration: Pooled findings from three continents // Ophthalmology. – 2001. – vol. 108. – p. 697–704. Vingerling J.R., Dielemans I., Hofman A., et al. The prevalence of age-related maculopathy in the Rotterdam Study. // Ophthalmology. – 1995. – vol. 102, N1. – p. 205–210. Williams R.A., Brady B.L., Thomas R.J. The psychosocial impact of macular degeneration. // Arch. Ophthalmol. – 1998. – vol. 116, N4. – p. 514–520.

№4 июнь – август 2009


40 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

ЛЕЧЕНИЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Елена Михайловна ДЕМИДОВА, д.м.н., профессор Лечебно-диагностический центр ООО «Высокие технологии медикал»

Н

евынашивание беременности – сложная проблема, с которой человечество сталкивается на протяжении всего своего существования. С течением времени происходит видоизменение ведущих причинных факторов и их манифестации, а также отношение в обществе к проблеме в целом. В последние десятилетия на изменение структуры заболеваемости, в том числе гинекологической, влияют экологические и социальные факторы, раннее начало половой жизни, увеличение детородного возраста, возможности сохранения беременности при ее осложнениях, в том числе и таком, как угроза прерывания. Отношение в обществе к лечению невынашивания беременности до настоящего времени весьма неоднозначно – от полного отрицания всякого лечения до попыток пролонгирования беременности без веских к тому оснований. Где лежит «золотая середина», остается до настоящего времени дискутабельным вопросом, не имеющим однозначного ответа. «Выбраковывание» нежизнеспособных и патологических эмбрионов – одна из главных задач репродуктивной системы женщины, закрепленная генетически. Следовательно, невынашивание беременности – это, с одной стороны, целесообразный, генетически детерминированный процесс, направленный на сохранение полноценного здорового генофонда, с другой – патологическое состояние, не позволяющее женщине познать радость материнства. Т. к. в процессе создания новой жизни принимают участие два организма (мужчина и женщина), то многочисленные нарушения состояния их здоровья могут являться причинными факторами невынашивания беременности, а значит, невынашивание беременности можно рассматривать как полиэтиоло-

№4 июнь – август 2009


Клинические рекомендации �� лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 41

гический симптомокомплекс. В ряде случаев к потере беременности приводят патологические состояния, которые можно выявить и коррегировать вне беременности, обеспечив супружеской паре в будущем возможность физиологического течения беременности и рождения здорового ребенка. Наиболее часто при невынашивании беременности выявляются нарушения эндокринной системы, иммунной, различных звеньев системы свертывания крови, аномалии развития внутренних половых органов, хронически протекающие, часто без выраженных клинических проявлений, гинекологические инфекции, как передающиеся половым путем, так и вызванные условнопатогенными микроорганизмами и вирусами в норме вегетирующими в организме. Особо следует отметить неблагоприятное состояние психо-эмоциональной сферы женщин, страдающих невынашиванием беременности. Практически у всех женщин, потерявших желанную беременность, формируются различной степени выраженности депрессивные нарушения, которые не только закрепляют патологические нарушения, а нередко и углубляют их. Не секрет, что после удачного завершения беременности и рождения живого здорового ребенка у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе, в последующем беременности протекают физиологически, без клинических проявле-

тов имеют нежелательные для беременности осложнения или противопоказаны из-за их тератогенного или эмбриотоксического действия на эмбрион или плод, поэтому арсенал средств, используемых в ранние сроки беременности, очень ограничен, и пациенты не должны без рекомендации врача использовать те или иные лекарственные препараты. В то же время сложившееся веками мнение о всегда нежелательном применении в процессе беременности лекарственных препаратов (даже в случае острых инфекционных заболеваний, когда риск губительного воздействия самого возбудителя на плод значительно превышает негативные последствия приема препарата), особенно в первом триместре (до 12 недель), значительно ограничивает возможности врача в получении быстрого и положительного терапевтического эффекта. К сожалению, лечение угрозы выкидыша только постельным режимом (bed rest), витаминами и спазмолитическими средствами (но-шпа) далеко не всегда дает хороший терапевтический эффект, т. к. не коррегирует эндокринных, иммунологических, гемостазиологических нарушений, наблюдаемых у подавляющего большинства женщин с угрозой выкидыша, а также не уменьшает высокий уровень тревоги, отрицательно влияющий на течение беременности. Следовательно, лечение беременных с угрозой выкидыша, особенно при привычном невынашивании в анамнезе,

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ ВЫЯВЛЯЮТСЯ НАРУШЕНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, ИММУННОЙ, РАЗЛИЧНЫХ ЗВЕНЬЕВ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ, АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ДР. ний угрозы выкидыша. Изучением причинных факторов и патогенетических механизмов, формирующих прерывание беременности, занимаются не только акушеры-гинекологи, но и эндокринологи, биохимики, генетики, молекулярные биологи, гематологи, вирусологи, морфологи и многие другие ученые-специалисты. Теоретическая сложность проблемы невынашивания беременности обусловливает и трудности, с которыми сталкиваются клиницисты при ведении супружеских пар с невынашиванием беременности. Безусловно, это, в первую очередь, относится к лечению угрозы выкидыша в процессе беременности. Отсутствие единственного известного причинного фактора невынашивания, однако порой многочисленные, инициированные его взаимодействием с организмом нарушения функционирования в тех системах, которые определяют физиологический или патологический характер течения гестационного процесса, требуют одновременного применения нескольких лекарственных препаратов для коррекции имеющихся нарушений и пролонгирования беременнсти. В первую очередь, это относится к улучшению настроения, уменьшению тревоги, кроме того, женщина должна верить врачу, что он ей обязательно поможет. Как известно, большинство лекарственных препара-

всегда должно быть комплексным и проводиться высококвалифицированными специалистами. Необходимо особо отметить, что обязательным компонентом терапии угрожающего прерывания беременности являются гестагенные препараты. Именно они, экзогенно введенные, стимулируют экспрессию прогестероновых рецепторов на децидуальных клетках стромы эндометрия, регулируя процессы локального иммунитета, ангиогенеза, гемостаза, всегда нарушенные при угрозе выкидыша и чрезвычайно важные для физиологического течения имплантации и плацентации, профилактики первичной плацентарной недостаточности. Широкое применение в течение последних 20 лет гестагенного препарата Дюфастон, позволившее многим женщинам доносить беременность и родить живых и здоровых детей, – наглядное свидетельство терапевтического успеха в лечении невынашивания беременности. В лечебно-диагностическом центре ООО «Высокие технологии медикал» супружеские пары, страдающие невынашиванием беременности и другими гинекологическими и эндокринными заболеваниями, получат высококвалифицированную медицинскую помощь и успешно решат свои проблемы. Консультируют в Центре профессора, доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей квалификационной категории.  №4 июнь – август 2009


42 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

РЕЗУЛЬТАТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ С.И. ЕМЕЛЬЯНОВ, д.м.н., профессор, главный врач «Стационара МЕДСИ-Центросоюз», президент российского общества эндоскопической хирургии. Больница Центросоюза РФ Д.Ю. БОГДАНОВ, д.м.н., Н.Л. МАТВЕЕВ, д.м.н., профессор, В.А. МАЦАК, М.В. КОЛЕСНИКОВ, к.м.н. Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава»

Реферат: В статье на основании опыта хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (81 операция, из них 45 фундопликаций выполнено лапароскопически) анализируется эффективность лапароскопической техники выполнения фундопликаций. Полученные результаты свидетельствуют о клинической эффективности и явных медико-социальных преимуществах лапароскопической методики. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, фундопликация, лапароскопия.

А

ктуальность и необходимость решения вопросов эффективного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обусловлено в первую очередь частотой распространения данного заболевания – 44% людей, по крайней мере, один раз в месяц появляются симптомы изжоги; 7% испытывают ее ежедневно; 18% вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Таким образом, примерно 1% популяции страдает симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а у 40% – при диагностическом обследовании выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [1, 2]. Таблица 1. Распределение оперированных больных по полу и возрасту Мужчины

Женщины

Возраст

Всего Абс.

%

Абс.

%

%

19–30 лет

4

4,9

4

4,9

8

9,9

31–40 лет

9

11,1

9

11,1

18

22,2

41–50 лет

15

18,5

8

9,9

23

28,4

51–60 лет

19

23,5

13

16,0

32

39,5

Всего

47

58,0

34

41,9

81

100

№4 июнь – август 2009

Количество операций №

Вид оперативного доступа Абс.

%

1.

Лапаротомный (традиционный) доступ

35

43,21

2.

Лапароскопический доступ

46

56,79

81

100

Всего:

Таблица 2. Распределение количества операций в зависимости от оперативного доступа

Преобладание механистической теории развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – наличие приводящего к развитию заболевания анатомического дефекта в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или распрямленного пищеводно-желудочного перехода сказалось на выборе способа коррекции симптомов заболевания – хирургическое лечение [3, 4, 5]. Материалы и методы исследования: Нами был оперирован 81 пациент с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Возраст мужчин и женщин колебался от 19 до 58 лет (табл. 1). В ходе проведения исследований эффективности лапароскопических фундопликаций данное оперативное вмешательство выполнялось нами посредством традиционного, лапаротомного и лапароскопического доступа (табл. 2). При выполнении фундопликаций мы использовали две модификации данного оперативного вмешательства – по методике Nissen и Toupet. Таким образом, в зависимости от используемого оперативного доступа и методики, выполняемой фундопликации, были сформированы группы сравнения: I группу (основную) составили пациенты, которым была выпол-


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 43

Рис. 1. Вскрытие малого сальника

Рис. 2. Препаровка пищеводного отверстия диафрагмы

нена лапароскопическая фундопликация – 46 человек (56,79%); во II группу (контрольную) вошли пациенты, которым была выполнена фундопликация посредством традиционного лапаротомного доступа, – 35 человек (43,21%) (табл. 3). До настоящего времени вопросы выбора метода хирургической коррекции пищеводно-желудочного перехода у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью остаются предметом оживленной дискуссии среди ��ирургов. Для коррекции пищеводно-желудочного перехода

Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни устанавливался на основании тщательной клинической оценки симптоматики, фиброэзофагогастроскопии с биопсией, контрастной рентгеноскопии, пищеводной манометрии и 24-часовой пищеводной pH-метрии. Наиболее характерными для ГЭРБ были симптомы рефлюкс-эзофагита, выявленные от 45,7% до 88,9% случаев. Наиболее распространенными симптомами рефлюкс-эзофагита были: изжога – 72 случая (88,9%), дисфагия – 69 случаев (85,2%) и отрыжка кислым – 66 случаев (81,5%) (табл. 4).

ВОПРОСЫ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПИЩЕВОДНОЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА У БОЛЬНЫХ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ОСТАЮТСЯ ПРЕДМЕТОМ ОЖИВЛЕННОЙ ДИСКУССИИ СРЕДИ ХИРУРГОВ мы выбрали только два типа операций Nissen и Toupet как наиболее распространенные во всем мире. Операцию по Dor мы не выполняли, так как она не в полной мере соответствует принципам антирефлюксных вмешательств (является гастропексией). На наш взгляд, выбор метода оперативного вмешательства непосредственно связан с результатами функциональных методов диагностики, и в первую очередь пищеводной манометрией. Показаниями к хирургическому лечению больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью мы считали: 1. осложненное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (эзофагит II–IV степени); 2. атипичные (псевдокардиальные, бронхопульмональные, ларингеальные) симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; 3. сохранение симптомов заболевания на фоне проводимой медикаментозной терапии; 4. рецидив симптомов заболевания после проведенного антирефлюксного лечения; 5. грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; 6. неудовлетворенность пациента условиями жизни на фоне медикаментозной терапии. По данным пищеводной манометрии, у 23 (28,4%) пациентов выявлена недостаточность пропульсивной силы пищевода в виде слабой или некоординированной перистальтики. Всем этим пациентам была выполнена операция Toupet.

В 51 случае (62,9%) при обследовании у пациентов была выявлена грыжа пищеводного отдела диафрагмы. У 19 пациентов (23,5%) нами были зарегистрированы внепищеводные симптомы, которые представлены в таблице 5. У 6 больных (7,4%) отмечалась изолированная псевдокардиальная симптоматика ГЭРБ, которая проявлялась в виде болей за грудиной с иррадиацией в левую лопатку и левое плечо. На ЭКГ у таких пациентов отмечалось снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии. При тщательном сборе анамнеза была установлена четкая связь возникновения болей с приемом пищи, а также с изменением положения тела – наклоном вперед и переходом в горизонтальное положение. У двух пациенток (2,5%) преобладала бронхопульмональная симптоматика ГЭРБ. Причем одна больная, 58 лет, в течение 15 лет страдала бронхиальной астмой. Таблица 3. Методики фундопликации, примененные в группах сравнения Группы сравнения Всего:

Методика фундопликации Nissen

I

II

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

35

43,2

23

28,4

58

71,6

Toupet

11

13,6

12

14,8

23

28,4

Всего:

46

56,8

35

43,2

81

100

№4 июнь – август 2009


44 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

Кол-во

%

Изжога

72

88,9

2.

Дисфагия

69

85,2

3.

Чувство боли при глотании

37

45,7

4.

Отрыжка кислым

66

81,5

5.

Чувство «комка в горле»

59

72,8

6.

Чувство дискомфорта и боль в эпигастральной области за грудиной

57

70,4

1.

Симптомы

Таблица 4. Выявленные симптомы рефлюкс-эзофагита №

Симптомы

1.

Псевдокардиальная симптоматика

2.

Бронхопульмональная симптоматика

3.

Ларингеальная симптоматика (осиплость голоса)

Колво

%

9

11,1

Бронхиальная Астма

2

2,5

Хронический бронхит

5

6,2

Всего:

3

3,7

19

23,5

Таблица 5. Внепищеводные симптомы ГЭРБ

Рис. 3. Мобилизация дна желудка

Неоднократные курсы стационарного лечения в условиях терапевтического отделения не приносили видимых результатов. При обследовании у больной диагностиро-

в покое и при кашлевой пробе, учитывались вид и кратность применяемых в послеоперационном периоде анальгетиков); длительность стационарного

ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПО TOUPET ПОКАЗАТЕЛИ МАНОМЕТРИИ И СУТОЧНОЙ PH-МЕТРИИ ПРИШЛИ В НОРМУ. В ТЕЧЕНИЕ 18 МЕСЯЦЕВ С МОМЕНТА ОПЕРАЦИИ НЕ ВОЗНИКАЛИ СИМПТОМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ вана большая скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, среднее давление в зоне высокого давления при манометрии НПС составило 9 мм рт. ст., индекс Dе Мееstеr составил 59,3. После выполнения лапароскопической операции по Toupet показатели манометрии и суточной pH-метрии пришли в норму, при длительном наблюдении в течение 18 месяцев с момента операции не было ни одного случая появления симптомов бронхиальной астмы. У одного пациента (1,2%) изолированно отмечалась ларингеальная симптоматика в виде осиплости голоса, которую на основании анамнеза и данных инструментального обследования мы также связали с проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Анализ результатов исследования: При изучении результатов исследования эффективности фундопликаций нами определялись следующие критерии: длительность операции и отдельных ее этапов; количество интраоперационных и послеоперационных осложнений; наличие случаев конверсии (учитывались случаи конверсии лапароскопических операций в открытые); количество рецидивов заболевания; особенности послеоперационного периода – выраженность и длительность болевого синдрома, потребность в обезболивании (болевой синдром оценивали через 4, 8, 12, 24 и 48 часов после операции, по 10 балльной вербальной шкале, через 4 – 8 – 12 – 24 – 48 часов после операции; отсутствие боли оценивали как 1 балл, 2 – 3 балла – незначительная боль, 4 – 7 баллов – умеренная боль, 8 – 9 баллов – сильная, 10 баллов – очень сильная боль; оценка приводилась №4 июнь – август 2009

лечения; сроки восстановления трудоспособности – изучались путем опроса пациентов при контрольном осмотре. Анализ продолжительности этапов фундопликаций проводился на основании разделения всего хода оперативного вмешательства на 9 стандартизированных этапов (табл. 6). Таблица 6. Продолжительность этапов фундопликаций Этап операции

Средняя продолжительность I группа

II группа

1 этап: Операционный доступ

9,5±2,47

7,3±1,75

2 этап: Создание экспозиции операционного поля

16,5±9,17

17,3±±5,23

3 этап: Выделение ножек диафрагмы и пищевода

15,7±4,53

13,1±1,42

4 этап: Диссекция ретроэзофагеального пространства

10,9±1,74

9,86±2,02

5 этап: Крурорафия

15,2±1,38

12,6±1,09

6 этап: Мобилизация дна желудка

17,4±1,08

18,5±1,24

7 этап: Фундопликация

27,3±1,62

21,3±1,72

8 этап: Проба на герметичность

9,7±2,02

9,8±1,78

9 этап: Окончание операции

5,1±1,17

12,2±1,52

Средняя продолжительность операции:

119,4±2,92

115,6±1,27


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 45

Количество Интраоперационные осложнения

Всего: I группа

II группа

Кровотечение из короткой желудочной артерии

3 (3,71%) 4(4,94%)

7 (8,65%)

Кровотечение из аберрантной левой печеночной артерии

1 (1,23%) 1 (1,23%)

2 (2,46%)

Всего:

4 (4,94%) 5 (6,17%) 9 (11,11%)

Таблица 7. Количество интраоперационных осложнений Средний показатель Время после операции

I группа Оценка в покое

Оценка при кашлевой пробе

II группа Оценка в покое

Оценка при кашлевой пробе

4

4,9±1,25

5,3±1,35

7,1±1,57

8,7±1,02

8

4,7±1,37

5,2±1,28

6,9±0,72

8,1±1,13

12

3,5±0,81

4,0±1,12

7,0±1,91

8,2±1,21

24

2,6 ±1,12

3,1±0,11

5,7±1,62

6,8±1,16

48

1,7±0,89

1,9±0,21

2,7±1,07

3,2±0,61

Таблица 8. Субъективная оценка болевого синдрома пациентами после лапароскопических операций

Рис. 5. Крурорафия

изучена субъективная оценка болевого синдрома пациентами в группах сравнения в покое и при кашлевой пробе (табл. 8). Несмотря на невыраженность болевого синдрома, все больные в I-й группе получали инъекции ненарко-

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ДИСФАГИЯ НАБЛЮДАЛАСЬ НАМИ У БОЛЬНЫХ ВСЕХ ГРУПП СРАВНЕНИЯ. ПРИЧЕМ, ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЭТОГО ОСЛОЖНЕНИЯ НЕ ЗАВИСИТ ОТ ТОГО, КАКИМ СПОСОБОМ ВЫПОЛНЯЛАСЬ ОПЕРАЦИЯ – ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ИЛИ ЛАПАРОТОМИЧЕСКИМ Как видно из данных таблицы, продолжительность этапов выполнения фундопликации посредством лапароскопического доступа по методике Nissen и Toupet и лапаротомного доступа достоверно не отличалась друг от друга. В ходе исследования мы зафиксировали 9 случаев (11,11%) интраоперационных осложнений, относящихся к осложнениям, связанным с нарушением принципа прецизионности техники выполнения операции. Данные осложнения были представлены случаями возникновения кровотечения из короткой желудочной артерии (7 случаев – 8,65%) и из аберрантной левой печеночной артерии (2 случая – 2,46%) (табл. 7) Случаев конверсии лапароскопического доступа в лапаротомный в нашем исследовании не было. В раннем послеоперационном периоде нами была

тических анальгетиков, которые в первые сутки послеоперационного периода в 100% случаях вводились пациентам до 3-х раз в день внутримышечно. На вторые сутки послеоперационного периода состояние 10 пациентов I-й группы (12,34%) потребовало ненаркотического обезболивания до 3-х раз в сутки. Инъекций наркотических анальгетиков не потребовалось ни одному больному. Состояние пациентов и степень выраженности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде, после фундопликации посредством лапаротомного доступа, во всех случаях потребовало наркотического обезболивания, трехкратно, внутримышечн��. На вторые сутки послеоперационного периода – обезболивание проводилось наркотическими анальгетиками однократно, внутримышечно, на ночь 17 пациентам (20,98%) и дополнительно ненар-

Рис. 4. Оборачивание пищевода желудком

Таблица 9. Осложнения раннего послеоперационного периода Группы сравнения (N=81) Осложнения Дисфагия Умеренные боли в эпигастрии Нижнедолевая пневмония

Всего: I (n=46)

II (n=35)

2 (2,47%)

4 (4,93%)

6 (7,40%)

0

2 (2,47%)

2 (2,47%)

1 (1,23%)

2 (2,47%)

3 (3,70%)

Парез желудочнокишечного тракта

0

1 (1,23%)

1 (1,23%)

Воспалительные осложнения со стороны послеоперационной раны

0

3 (3,70%)

3 (3,70%)

Пневмомедиастинум

2 (2,47%)

0

2 (2,47%)

Всего:

5 (6,17%)

12 (14,81%)

17 (20,98%)

№4 июнь – август 2009


46 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

Результат

Клинические проявления

I.

Отличный

Нет жалоб, превосходные результаты

II.

Очень хороший

Пациенты оценивают самочувствие на «отлично», но редко возникают умеренные симптомы, не требующие медикаментозной коррекции.

III.

Удовлетворительный

Умеренные или легкие симптомы вызывают легкий дискомфорт, который существенно не влияет на жизнь и работу больного, однако больной и хирург удовлетворены результатом лечения.

IV.

Неудовлетворительные

Симптомы средние или тяжелые, которые резко влияют на жизнь и работу больного, больной или врач не удовлетворены результатом лечения, инструментально доказан рецидив заболевания и необходимость повторной операции, несмотря на последующее улучшение.

Таблица 10. Шкала оценки результатов хирургического лечения ГЭРБ – Visick

котическими анальгетиками до 3-х раз в сутки у всех пациентов.

Рис. 6. Окончательный вид реконструкции

II. Поздние послеоперационные осложнения: рецидив симптомов заболевания, рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стойкая дисфагия, мигра-

БОЛЬШИНСТВО ДИАГНОСТИРОВАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ НЕ ПОВЛИЯЛИ НА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ВРЕМЕННУЮ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ. ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ В НАШЕМ ИССЛЕДОВАНИИ НЕ БЫЛО После выполнения фундопликаций с использованием лапароскопической оперативной техники больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 7,17±3,52 часа, общая продолжительность болевого синдрома по оценке больных составила от 12 до 35 часов, в среднем 21,90±7,52 часа. При выполнении операций посредством лапаротомного оперативного доступа больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 23,41±6,17 часа, общая продолжительность болевого синдрома по оценке больных составила от 16 до 47 часов, в среднем 32,14±11,17 часа. Мы полностью разделяем точку зрения большинства хирургов [6, 7, 8, 9], которые считают, что неудовлетворительные результаты хирургического лечения ГЭРБ во многом зависят как от интраоперационных осложнений, так и от течения послеоперационного периода. Эффективность лапароскопических антирефлюксных операций связана с непосредственными и отдаленными результатами хирургического лечения. Мы взяли за основу классификацию послеоперационных осложнений, предложенную Б.С. Корняком (2001) [10], незначительно дополнив ее: I. Ранние послеоперационные осложнения: дисфагия, кровотечения из сосудов кардии и коротких сосудов желудка, перитонит при недиагностированной перфорации полых органов, поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы, миграция фундопликационной манжетки, пневмоторакс/пневмомедиастинум, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочнокишечного тракта, воспалительные осложнения со стороны послеоперационной раны. №4 июнь – август 2009

ция фундопликационной манжетки в грудную полость, спаечная кишечная непроходимость, послеоперационная грыжа. В раннем послеоперационном периоде мы диагностировали 17 осложнений (20,98%), из них в I-й группе сравнения было диагностировано 5 осложнений (6,17%), во II-й – 12 осложнений (14,81%) (табл. 9). Анализ представленных в таблице данных позволил нам выделить две основные группы осложнений раннего послеоперационного периода: специфические, развитие которых напрямую связано с особенностями оперативного пособия, т. е. с формированием фундопликационной манжетки в зоне пищеводно-кардиального перехода, и неспецифические, которые связаны с особенностями оперативного доступа. Таким образом, к специфическим осложнениям мы отнесли дисфагию и умеренные боли в эпигастрии. Таблица 11. Результаты эндоскопического исследования пациентов до операции, через 3 и 6 месяцев после выполнения вмешательства Количество (%)

Недостаточность кардии

79 (97,53)

-

Через 6 мес. -

Эзофагит I степени

39 (48,15)

8 (9,88)

-

Эзофагит II степени

21 (25,93)

2 (2,47)

-

Эзофагит III степени

11 (13,58)

-

-

Эзофагит IV степени

1 (1,23)

-

-

46 (56,79)

-

-

5 (6,17)

-

-

Результат

Аксиальная грыжа диафрагмы Параэзофагеальная грыжа диафрагмы

До операции

Через 3 мес.


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 47

Дисфагия считается наиболее частым осложнением в антирефлюксной хирургии. Это осложнение диагностировано нами у 6 (7,40%) пациентов. Следует отметить, что послеоперационная дисфагия наблюдалась нами у больных всех групп сравнения. Причем возникновение этого осложнения не зависит от того, каким способом выполнялась операция – лапароскопическим или лапаротомическим. К моменту выписки из стационара дисфагия купировалась у всех пациентов. На наш взгляд, возникновение дисфагии в раннем послеоперационном периоде обусловлено рядом причин. Во-первых, в ранних наблюдениях мы не акцентировали внимание на результатах манометрии пищевода, при которой зачастую определялись признаки угнетения моторики (5 пациентов). В литературе именно эта теория послеоперационной дисфагии получила широкое признание и в настоящее время не является предметом дискуссии [11, 12, 13]. Во-вторых, у одного пациента при выполнении операции Nissen отмечались некоторые трудности при формировании манжетки, что, по всей видимости, привело к возникновению этого послеоперационного осложнения.

Умеренные боли в эпигастрии также были отмечены во всех группах сравнения и не коррелировались со способом выполнения операции. Группу неспецифических для данного оперативного пособия осложнений раннего послеоперационного периода составили осложнения, связанные с техническими особенностями операций: травматичность и обширность лапаротомного оперативного доступа, необходимость выполнения операции в условиях напряженного пневмоперитонеума при лапароскопическом оперативном доступе. Данные осложнения были соответственно диагностированы: нижнедолевая пневмония – в 3-х случаях (3,70%), парез желудочно-кишечного тракта – в 1-м случае (1,23%), пневмомедиастинум (разрешившийся у обоих пациентов в течение 4-х суток без дополнительных лечебных мероприятий) – в 2-х случаях (2,47%) и раневые осложнения воспалительного генеза – в 3-х случаях (3,70%). Большинство диагностированных осложнений не повлияли на продолжительность стационарного лечения и временную нетрудоспособность пациентов. Летальных исходов в нашем исследовании не было. Больные I-й группы находились в стационаре после операции от 7 до 12 суток, в среднем 9,50±1,74 суток. В II-й группе сроки стационарного лечения колебались от 11 до 16 суток, средний койко-день составил 13,59±1,75 суток. Продолжительность временной нетрудоспособности у пациентов, оперированных посредством лапароскопического оперативного доступа, составила в среднем 16,94±4,83 дня, в II-й группе соответственно – 26,2±3,71 дня. Таким образом, полученные непосредственные результаты свидетельствуют, что применение лапароскопической оперативной техники выполнения фундопликаций сокращает количество койко-дней в среднем в 1,45 раза, а продолжительность временной нетрудоспособности пациентов в среднем в 1,51 раза. Оценка результатов хирургического лечения пациентов с ГЭРБ в позднем послеоперационном периоде выполнена нами по шкале Visick – на основании субъективных симптомов, выявляемых самими пациентами, и данных объективного инструментально-аппаратного обследования (табл. 10).

Рис. 7. Крурорафия

Рис. 8. Окончательный вид реконструкции

Результаты манометрии, средние значения Время проведения исследования

Длина НПС (мм)

До операции После операции

Длина абдоминального сегмента (мм)

Давление НПС (мм Hg)

28,5±1,4

8,7±4,2

8,9±4,1

Nissen

38,6±6,2

22,8±8,3

19,2±6,2

Toupet

38,2±7,1

22,3±6,5

13,3±5,3

Таблица 12. Результаты манометрии пищевода Число больных (%) Результаты

Всего: I группа

II группа

Visick I

43 (53,09)

29 (35,79)

72 (88,89)

Visick II

2 (2,47)

5 (6,17)

7 (8,64)

Visick III

1 (1,23)

1 (1,23)

2 (2,47)

Visick IV

0

0

0

ВсегоО:

46 (56,79)

35 (41,21)

81 (100)

Таблица 13. Отдаленные результаты антирефлюксных вмешательств

→ №4 июнь – август 2009


48 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

Всем пациентам проводилось обследование в сроки 1, 3, 6, и 12 месяцев после операции, которое включало рентгенологическое исследование желудка, эзофагогастроскопию и функциональные методы диагностики. Самый большой срок наблюдения составил 24 месяца. Рентгенологическое исследование выполнялось с водной взвесью сульфата бария. Было установлено, что нарушения акта глотания не отмечено ни у одного из 81 пациентов. Во всех случаях желудок располагался в брюшной полости, кардия смыкалась, а рефлюкса контрастного вещества в пищевод при полипозиционном исследовании не выявлено. Эндоскопическое исследование выполнено 81 пациенту в сроки 3 и 6 месяцев после операции (табл. 11). Явления эзофагита были отмечены у 10 пациентов (12,35%), у которых до операции диагностировался эзофагит III–IV степени, через 3 месяца после операции сохранялись явления эзофагита I–II степени. В дальнейшем, через 6 месяцев после операции, у всех пациентов явления эзофагита отсутствовали. Манометрия пищевода в послеоперационном периоде выполнялась практически всем пациентам в сроки 3 и 6 месяцев после операции. Результаты функционального послеоперационного обследования представлены в таблице 12. Анализ результатов показывает соответствие всех примененных методик выполнения фундопликации требованиям антирефлюксной хирургии. Однако методика фундопликации по Nissen имеет явные преимущества – при применении методики фундопликации по Nissen отмечается увеличение длины НПС в среднем в 1,33 раза по сравнению с дооперационными результатами и в 1,08 раза по сравнению с методикой фундопликации по Toupet; увеличение длины абдоминального сегмента пищевода соответственно в среднем в 2,63 и 1,04 раза; увеличение давления НПС соответственно в среднем в 2,17 и 1,45 раза. Следует отметить, что анализ результатов рентгенологического исследования желудка, эзофагогастроскопии и манометрии пищевода по группам сравнения не выявил статистически значимых отличий, что свидетельствует о соответствии лапароскопически адаптированной оперативной техники фундопликации требованиям антирефлюксной хирургии. Нами не было выявлено рецидивов заболевания (рецидивов рефлюксэзофагита) и рецидивов грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы показали, что отличные результаты хирургического лечения отметили 72 (88,89%) больных, очень хорошие – 7 (8,64%) и удовлетворительные – 2 (2,47%) пациента (табл. 13). Следует отметить, что пациенты, оперированные лапароскопически, в 1,5 раза чаще отмечали отличные результаты, что напрямую связано с минимальной инвазивностью и прецизионностью лапароскопической техники. Таким образом, на основании анализа результатов №4 июнь – август 2009

проведенных исследований оперативной техники лапароскопических фундопликаций, мы можем констатировать, что способы лапароскопического выполнения фундопликаций по эффективности сравнимы с традиционными оперативными вмешательствами, но имеют ряд существенных медико-экономических и социальных преимуществ. 

Литература 1. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. – М. – 1999. – 223 С. 2. Jamieson G.G., Duranceau A. Gastroesophageal reflux. Philadelphia, WB Saunders. – 1988. – p. 65. 3. Вуколов А.В., Кубышкин В.А. Рефлюкс-эзофагит: терапия или хирургия? // Эндоскопическая хирургия. – 1996. – №1. – с. 25–29. 4. Abid S., Champion G., Richter J.E. Treatment of achalasia: the best of both worlds. // Am. J. Gastroenterol. – 1994. – v. 89. – p. 979. 5. Cuschieri A. Hiatal hernia and reflux esophagitis. In Minimally Invasive Surgery. J.G. Hunter, J.M. Sackier (Eds.). McGraw-Hill, Inc. – 1993. – p. 87–111. 6. Федоров А.В., Протасов А.В., Чистяков А.А., Кривцов Г.А., Богданов Д.Ю., Ходос Г.В., Матвеев Н.Л. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – №5. – с. 9–15. 7. Галимов О.В., Ханов В.О., Гаптракипов Э.Х., Рылова Т.В. Лапароскопическая коррекция грыж пищеводного отверстия и рефлюкс-эзофагита. // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – №6. – с. 14–15. 8. Khajanchee Y. S., Urbach D. R., Butler N., Hansen P. D., Swanstrom L. L. Laparoscopic antireflux surgery in the elderly. Surgical outcome and effect on quality of life. // Surg.Endosc. – 2002. – 16. – p. 25– 30. 9. Hahnloser D., Schumacher M., Cavin R., Cosendey B., Petropoulos P. Risk factors for complications of laparoscopic Nissen fundoplication. // Surg.Endosc. – 2002. – 16. – p. 43–47. 10. Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Диагностика и хирургическое лечение. // Автореф. Дис. д.м.н. – М. – 2001. – 29 С. 11. Чернова Т.Г., Кубышкин В.А. Функциональное состояние пищевода и нижнего пищеводного сфинктера после лапароскопических антирефлюксных операций. // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – №5. – с. 3–8. 12. Корняк Б.С., Кочатков А.В. Неудачи антирефлюксной хирургии. Показания к повторным операциям и результаты лечения. // Эндоскопическая хирургия. – 2004. – № 2. – с. 4–11. 13. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Иванова Т.Б., Осипов В.В., Иванов В.В. Результаты хирургического лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и некоторые аспекты выбора метода фундопликации и профилактики послеоперационной дисфагии. // Эндоскопическая хирургия. – 2004. – № 4. – с. 3–10.


Клинические рекомендации| Вестник «МЕДСИ» | 49

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОМПОНЕНТОВ ЭНДОПРОТЕЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

В.П. АБЕЛЬЦЕВ, д.м.н., профессор, В.Г. КРЫМЗЛОВ, П.В. ПЕРЕЯРЧЕНКО ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ

А

ктуальной проблемой эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) остается продление срока «жизни» эндопротеза после его имплантации. Причины, приводящие к нестабильности эндопротеза ТБС, можно разделить на две группы: инфекционные и асептические. Инфекционные осложнения (нагноение мягких тканей в области эндопротеза) при соблюдении мер асептики и антисептики в раннем и позднем послеоперационном периоде, по нашим наблюдениям, составляют менее 1%. Асептическая резорбция костной ткани в зоне фиксации компонентов эндопротеза является основной причиной их нестабильности. Поэтому более подробно проанализируем причины этого вида нестабильности, к которым мы относим следующие факторы: • Биологический (коксартрозы при системных заболеваниях, особенности иммунной системы, реакции организма на имплантируемые компоненты эндопротеза, особенности кровоснабжения сустава, а также сопутствующие заболевания). • Медицинский (ошибки предоперационного планирования при недооценки: качества кости ТБС; анатомических особенностей проксимального отдела бедренной кости (БК) и вертлужной впадины (ВВ); соблюдения центра вращения сустава; учета веса пациента и его физической активности. Неправильный выбор типа имплантата, вида и технологии его фиксации; некомпенсированное укорочение нижней конечности. Ошибка в выборе операционного доступа. Интраоперационные осложнения, влияющие на стабильность компонентов эндопротеза (перепротезные переломы).

• Биомеханический (взаимодействие мышц и связочного аппарата оперированной конечности и всей костномышечной системы пациента, и способы ее восстановления в короткие сроки). • Технический (качество материала и допущенные дефекты при изготовлении эндопротеза, конструктивные его особенности, трибологическая характеристика пары трения – см. рис. 6, 7 [5]. При оценке факторов, составляющих биологические причины несостоятельности эндопротеза ТБС, следует отметить, что отторжение имплантата из-за реакции иммунной системы на внедренное «инородное тело» мы не наблюдали, т. к. в своей практике используем современные эндопротезы, свойства материалов которых соответствуют высоким международным стандартам качества по ISO и ASTM [7, 9]. Основной причиной развития нестабильности компонентов эндопротеза являются продукты износа (степень которого зависит от выбора вида пары трения), обладающие агрессивными свойствами по отношению к окружающей ткани и костным структурам (рис. 3). Пациенты с коксартрозом, имевшие в анамнезе системные заболевания, после эндопротезирования нуждаются в постоянном наблюдении и оценке плотности кости в зоне имплантации (которая оценивается методом денситометрии и уровнем ионизированного кальция в сыворотки крови). Профилактику и лечение выявленного остеопороза необходимо проводить, начиная с догоспитального этапа. Во многом сроки «выживаемости» эндопротеза ТБС зависят от адекватной и правильной терапии, назначенной ревматологом (рис. 4). Мы рекомендуем при этом избегать прием кортикостероидных препаратов, а в  №4 июнь – август 2009


50 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации

Рис. 1. Компьютерное моделирование обоих ТБС позволило четко выявить сегментарные дефекты ВВ на левом ТБС (передний, верхний и задний) и комбинированные – на правом ТБС (сегментарные – передний, верхний; вертлужные – центральный и задний)

случае необходимости сочетать их прием с препаратами кальция в сочетании с витамином D3, биофосфатов и миокальцика.

Даже точный расчет в подборе эндопротеза во время предоперационного планирования не позволяет хирургу идти на операцию с одним типоразмером выбранного

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА АНАТОМИИ ТБС, ЕГО БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ, СОСТОЯНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, КОСТНОЙ ПЛОТНОСТИ ПОЗВОЛЯЮТ ПРАВИЛЬНО ВЫБРАТЬ ТИП ЭНДОПРОТЕЗА, СПОСОБ ЕГО ФИКСАЦИИ И ТЕХНИКУ ОПЕРАЦИИ Медицинским аспектом, приводящим к нестабильности эндопротеза, являются ошибки предоперационного планирования (рис. 5). При рентгенографическом обследовании пациента необходимо делать снимки ТБС в двух проекциях для начальной и последующей оценки его состояния (после эндопротезирования) с обязательным соблюдением масштаба. Это позволяет более точно определить размеры имплантата с использованием стандартных шаблонов компонентов эндопротезов. В процессе ��ланирования, особенно при дисплазии 2, 3 степени с послеоперационными деформациями ВВ и проксимального отдела БК (когда обычная рентгенограмма мало информативна), мы использовали данные компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии, а также методы компьютерного моделирования, которые позволили четко дифференцировать дефекты и детализировать изменения в костной ткани. На основании технологии лазерной стереолитографии результаты компьютерного моделирования преобразовывались в полномасштабные 3-мерные пластиковые модели ТБС (см. рис. 1, 2). На этих моделях определялись объем имеющихся дефектов ВВ, необходимое количество и вид костнопластического материала (структурированных костных трансплантатов – СКТ и костной стружки), потребность в дополнительном костном материале с донорского участка (крыла подвздошной кости) или chronOS. Такое предоперационное планирование с использованием современных диагностических технологий открывает новые горизонты для ортопеда-хирурга, давая возможность 3-мерного видения сустава. №4 июнь – август 2009

имплантата. Необходимо иметь в запасе комплект эндопротеза на размер больше и меньше запланированного. Предоперационная оценка анатомии ТБС, его биомеханических особенностей, состояния мягких тканей, костной плотности позволяют правильно выбрать тип эндопротеза, способ его фиксации и технику операции. Так, недооценка особенностей шеечно-диафизарного угла, длины шейки БК приводит к неправильному выбору бедренного компонента, и, как следствие, к медиализация бедра. Это негативно отражается на ходьбе пациента из-за нарушения мышечного баланса в области сустава и вызывает риск вывиха в искусственном суставе. Рис. 2. Лазерная стереолитография левого ТБС больной О


Клинические рекомендации| Вестник «МЕДСИ» | 51

Рис. 3. Рентгенограмма больного Ч., 54-х лет А – укорочение правой нижней конечности на 1,5 см. Сегментарный дефект заднего края ВВ; Б – рентгенограммы того же больного в динамике. Костная интеграция АК в динамике (через 35 мес. в зоне 2 АК и в зоне 7 БК отмечена костная резорбция, клинический проявлений не выявлено –УБ = 3,5 балла; через 42 мес. отмечено увеличение зон резорбции, клинический проявлений не выявлено; через 61 мес. – пациентом отмечена боль в области правого ТБС, УБ = 10 баллов, рентгенологически – распространение резорбции на все зоны АК и его дислокация, сохраняются зоны резорбции в проксимальном отделе бедренной кости (зоны 1,7) . В – рентгенограмма больного Ч. через 1 мес. после ревизионной операции. Ревизионная операция на правом ТБС. Замена АК (Споторно на ОКМ) в сочетании с костной пластикой аутокостью и chronOS.

В этих случаях показано применение латерализованных ножек эндопротезов. Удлинения, собственно, шейки БК при установке данного протеза не происходит, т. е. при одинаковом размере головок и ножки протеза (по сравнению со стандартной ножкой) осуществляется только латерализация бедра [1]. В эндопротезировании мы используем ацетабулярные компоненты только бесцементной фиксации. Применяя ножки цементной фиксации необходимо соблюдать ее технологию: • полное заполнение полостей канала БК для хорошего контакта цемента с костью и эндопротезом; • проведение цементирования в сухих условиях с заданной экспозицией. Все это обеспечивает первичную стабильность имплантируемых компонентов [8]. С развитием цементной техники протезирования усовершенствованию подверглись не только свойство костного цемента и способы его изготовления, но и методика подготовки бедренного канала, хирургические приемы для повышения прочности цементной мантии, способ введения костного цемента в подготовленный для этого костномозговой канал БК. Очистка костномозгового канала выполняется с помощью специальный устройств, подающих в полость БК струю воды под высоким давлением (лаваж), смешанную с воздухом, а также с применением специальных щеточек и «ершиков». Это обеспечивает более тщательную очистку канала БК от сгустков крови, остатков костных крошек и мягких тканей. Приготовленная вручную цементная масса обладает высокой пористостью за счет пузырьков

воздуха, снижающих ее прочностные свойства, поэтому для правильного смешивания цемента используются специальные миксеры с вакуумным разрежением [4]. При введении приготовленной цементной смеси в полость костномозгового канала БК целесообразно использовать специальный шприц и пластиковый обтуратор с целью полного заполнения полостей БК. Для равномерного распределения и эвакуации остатков жидкости и крови используется специальный дренажный выпускник [4]. С целью экономного использования костного цемента необходимо блокировать канал БК костной пробкой, изготовленной из резецированной головки бедра, или пластиковой пробкой, соответствующей диаметру канала, она обеспечивает равномерное распределение цементной мантии [1]. В отделении мы предпочитаем использовать коническую ножку Мюллера цементной фиксации. В отличие от принципа фиксации ножки в сплошной массивной мантии, предложенного Д. Чарнли [8], специальная коническая форма протеза ножки Мюллера имеет точку контакта с костью, благодаря которой ножка заклинивается в костномозговом канале, обеспечивая опору имплантата, а цементная мантия разделяется в области контакта ножки с костью. В результате на остальных участках цемент подвергается меньшей нагрузке, поскольку частично она передается непосредственно на кость. Возвратнопоступательные движения на контактную поверхность практически отсутствуют, что также уменьшают нагрузку на цементную мантию. Такой принцип фиксации, как показали наши клинические наблюдения и данные зарубежных авторов [10], является более эффективным. Все это исключает возможность возникновения микроподвижности и развития нестабильности протеза [6]. При современном цементном способе фиксации используется цемент с низкой температурой полимеризации, что уменьшает риск ожога кости, не вызывает нарушений ее кровоснабжения, трофики и развитие некроза, который приводит к нестабильности эндопротеза. Биомеханический фактор. Недооценка состояния сил мышц бедра и ягодичной группы, нарушение центра вращения сустава, некомпенсированное укорочение коРис. 4. Рентгенограмма больной М., 26 лет А, Б – ревматоидный артрит, приведший к нестабильности АК через 48 мес. В – то же наблюдение после ревизионного эндопротезирования левого ТБС с установкой опорного кольца Мюллера

 №4 июнь – август 2009


52 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации

Рис. 5. А, Б. Рентгенограмма больной С., 54-х лет А – тотальная двусторонняя нестабильность эндопротезов «Безноско»; Б, В – то же наблюдение после ревизионных операций на обоих ТБС с установкой опорного кольца Мюллера и ревизионной ножки Вагнера

нечности, сохраняющиеся контрактуры и сколиотические изменения позвоночника приводят к изменению биомеханики не только в оперированном, но и в контралатеральном суставе, а также к расшатыванию и последующей нестабильности эндопротеза.

димо проводить в до- и послеоперационном периодах. А пациенты, имеющие выраженные биомеханические нарушения в ТБС, должны проходить восстановительное лечение в специализированных центрах реабилитации.

РЕЗОРБЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ В ЗОНЕ ФИКСАЦИИ КОМПОНЕНТОВ ЭНДОПРОТЕЗА, ВОЗНИКАЮЩАЯ ИЗ-ЗА ИХ ИЗНОСА (МИКРО- И МАКРО ЧАСТИЦЫ), ПО НАШИМ НАБЛЮДЕНИЯМ, ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ АСЕПТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ Это обстоятельство диктует необходимость проведения занятий лечебной гимнастикой с обучением пациента ходьбе в новых условиях. Поэтому восстановительное лечение, направленное на устранение вышеперечисленных изменений, необхоРис. 6. – рентгенограмма больной К., 58 лет А – разрушение керамической головки эндопротеза «Споторно» правого ТБС; Б – то же наблюдение после ревизионного эндопротезирования правого ТБС с установкой новой головки.

№4 июнь – август 2009

Обязательным условием при лечении является компенсация длины конечности за счет ортопедической обуви или вставок. В случаях, когда одномоментное эндопротезирование невозможно провести из-за значительного укорочения нижней конечности (свыше 5 см), нами применяется метод двухэтапного эндопротезирования. В этом случае на первом этапе проводится имплантация ацетабулярного компонента эндопротеза и интрооперационная мобилизация проксимального отдела БК с последующим скелетным вытяжением до заживления раны с низведением бедра до устранения укорочения конечности с одновременной адаптацией сосудисто-нервных стволов оперированной конечности к восстановленной длине. На втором этапе производится имплантация БК эндопротеза. При такой методике снижается риск интра- и послеоперационных осложнений [1]. Резорбция костной ткани в зоне фиксации компонентов эндопротеза, возникающая из-за их износа (микро- и макро частицы), по нашим наблюдениям, является основной причиной асептической нестабильности. Клинические проявления износа полиэтилена появляются достаточно рано. Ранними симптомами нестабильности следует считать упорно сохраняющиеся или часто рецидивирующие синовиты, которые в некоторых случаях приводят к появлению свищей в области оперированного сустава. В этих случаях необходимо учитывать, что асептические свищи не вызывают повышение температуры тела и клинически значимого роста флоры при посеве отделяемого.


Клинические рекомендации| Вестник «МЕДСИ» | 53

Другими проявлениями нестабильности могут быть отек и гиперемия мягких тканей с болью в оперируемом суставе, что требует дифференциальной диагностики для пациента с послеоперационным остеомиелитом или инфекцией в области установленного эндопротеза. Токсическое действие продуктов износа полиэтилена на биологическую ткань позволяет выявить морфологические исследования, которые выявляют: • резкое увеличение числа макрофагов в мягких тканях; • фибриноидный некроз с замещением нормальной ткани грануляционной; • диффузную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию с примесью большого числа гистиоцитов, сегментоядерных – нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. Применение пары трения «металл-полиэтилен» показало неудовлетворительный результат. Линейный износ, или проникновение головки протеза в искусственную впадину, составляет от 0 до 0,2 мм в год для полиэтилена и 0,002 мм в год для металла. При этом отмечено, что изнашиваемость полиэтилена напрямую зависит от его толщины. Так, при толщине полиэтиленовой прокладки в 7 мм износ составляет 0,15 мм, при 8 мм – 0,12 мм, 9 мм – 0,08 мм, 10 мм – 0,06 мм в год [7]. Большое число ревизионных операций у пациентов, имевших эндопротезы с парой трения «металлполиэтилен», определило новые направления в создании эндопротезов с парами трения «полиэтиленкерамика» и «металл-металл». При сочетании «полиэтилен-керамика» износ чашки составляет 0,05–0,15 мм в год, что предпочтительнее при сравнении с парой «полиэтилен-металл» (0,1– 0,3 мм) [7]. Применение пары трения «металл-металл» с появлением сплава CoCrMo вновь получило свое развитие и нашло воплощение в эндопротезах с покрытием контактирующих поверхностей Metasul. Высокое качество этого сплава определяет его механическую прочность, коррозионную устойчивость и крайне низкую степень износа, которая составляет не более 0,002 мм в год. Стоимость таких эндопротезов выше по сравнению с эндопротезами «полиэтилен-металл» и «полиэтилен-керамика». Популярность эндопротезов «полиэтилен-керамика» определяется еще и соотношением цены и качества, что позволяет широко применять эти эндопротезы в России. Сочетание вышеперечисленных факторов, как правило, является основной причиной нестабильности компонентов эндопротеза. Выявление этих факторов в ранние сроки возможно при регулярном наблюдении за пациентами в послеоперационном периоде. С этой целью, нами используется методика оценки «условной боли» (УБ) пациента в до- и послеоперационные периоды лечения [2]. При выявлении у пациента ранних причин развития нестабильности компонентов эндопротеза необходимо применять медикаментозную терапию, коррекцию восстановительного лечения и двигательного режима. Если у пациента обнаружены признаки износа компо-

Рис. 7. Рентгенограмма больной П., 38 лет А – посттравматический перелом «лепестка» чашки «Споторно»; Б – то же наблюдение после ревизионного эндопротезирования правого ТБС с установкой опорного кольца Мюллера и выполнением костной пластики

нентов эндопротеза, необходимо убедить его в проведении ревизионной операции, объем которой может ограничиться лишь заменой «пары трения» эндопротеза. Данный подход позволяет продлить срок службы эндопротеза. 

Литература 1. Абельцев В.П. Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе (оптимальные методы лечения).// Диссертация на соиск. ученой степени доктора мед. наук.– М., –2004. 2. Абельцев В.П. Методика оценки клинических показателей состояния тазобедренного сустава до- и после оперативного лечения при диспластическом коксартрозе. // Вестн. травматол. ортопед. – 2004. – №2. – С. 22–26. 3. Буачидзе О.Ш. Хирургия тазобедренного сустава. // О.Ш. Буачидзе, Г.А. Оноприенко, В.П. Волошин, В.С. Зубков. М.: Медицина. – 2002. 4. Куропаткин Г.В. Костный цемент в травматологии и ортопедии // Куропаткин Г.В. Самара., – 2006. – 47 с. 5. Материалы симпозиума Эндопротезирование крупных суставов. М.: 17–19 мая 2000г. 6. Мюллер М.Е. Оригинальная система замещения тазобедренного сустава. Protek/A Company of sulser medica. Edition 4/1994, English. 7. Фокин В.А. Пары трения для тотальных эндопротезов тазобедренного сустава и проблема износа. // Материалы Margo Anterior. – 2000. –№ 4. – С. 1–7. 8. Charnley. Low fraction artroplasty of hip // J.Charnley. New-York: Springler Verlag. – 1979. 9. Ortrun E.M. Pohier. Использование титана в производстве имплантатов для костной хирургии.// Материалы Margo Anterior. – 2001. –№ 1–2. – С. 5–9. 10. Mulier J.C. Improvements of the Chamley technique of .total hip replacement and future developments. //Acta Orthop. Belg. – 1986. – Т. 52. – N. 3. – Р. 392–403.

№4 июнь – август 2009


54 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

РОЛЬ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ В ЭТИОЛОГИИ ИНФЕКЦИОННОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ

Наталья Эдуардовна ДОРОЩЕНКО, к.м.н; Наталья Владимировна КИРЮХИНА, ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ

В

настоящее время самым распространенным методом микробиологической диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей является бактериологический метод. Чувствительность и специфичность бактериологического метода исследования достаточно высока. Наиболее часто встречающимися возбудителями острых заболеваний верхних дыхательных путей, идентифицированными с помощью бактериологического метода исследования, являются: Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp., Moraxella catarrhalis. При хронической патологии верхних дыхательных путей основную массу возбудителей составляют различные виды стафилококков, различные представители рода Streptococcus, бактерии семейства Enterobaccteriaceace, значительно возрастает доля грибковой патологии, часто высеваются ассоциации микроорганизмов [5]. В последние годы в мировой медицинской литературе возросло число сообщений о причастности внутриклеточных возбудителей (хламидии, микоплазмы) к формированию инфекционного воспаления при острой и хронической патологии верхних дыхательных путей и уха. Внутриклеточные микроорганизмы не идентифицируются с помощью стандартных бактериологических методик, в связи с чем роль хламидий и микоплазм в развитии и поддержании воспалительного процесса ЛОР-органов зачастую оказывается недооцененной. Основным методом диагностики внутриклеточных инфекций является полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая представляет собой диагностический метод, позволяющий выявить единичные клетки – воз№4 июнь – август 2009

будители многих инфекционных заболеваний. Однако идентификацию ДНК возбудителя в исследуемом материале целесообразно сочетать с серологическим исследованием – выявлением специфических антител в сыворотке крови. Наиболее информативным методом считается иммуноферментный анализ (ИФА), позволяющий определять в крови больного антитела, относящиеся к разному классу иммуноглобулинов. Тем не менее серологические исследования не обладают 100%-ной чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики инфекционных заболеваний. Оценивать их результаты необходимо с осторожностью. Инфекции, вызываемые микоплазмами Микоплазмы – грамотрицательные бактерии, вызывающие микоплазмоз. На данный момент известно около 14 видов этих микроорганизмов, некоторые из


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 55

которых патогенны для человека: они вызывают мочеполовой или респираторный микоплазмоз. В сочетании с другими патогенными организмами способны вызвать инфекционно-воспалительные процессы [1, 6, 7]. В организм проникают воздушно-капельным или контактным путями (в том числе половым) и имеют способность к длительному существованию в организме инфицированного. Эти бактерии имеют удлиненную змееподобную форму, очень маленький размер позволяет им проходить даже через самые мелкие поры. Как и все прокариоты, они отличаются простой организацией: не имеют типичного клеточного ядра и хромосомного аппарата. Размножаются делением. Не будучи приспособленными существовать самостоятельно, паразитируют на клетках бактерионосителя, получая из них питательные вещества. Обычно прикрепляются на клетки эпителия – слизистой оболочки кишечной, дыхательной, мочеполовой систем. Mycoplasma pneumoniae – возбудители поражений дыхательной системы – первые микоплазмы с установленной патогенностью. Резервуар и источник инфекции – человек (больной или носитель). Больной выделяет бактерии в среднем 7–10 дней от начала болезни, иногда несколько дольше. Механизм передачи – аэрозольный. Возможно заражение воздушно-пылевым, а также контактно-бытовым путем. Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 1 мес. Микоплазменная респираторная инфекция клинически может протекать в виде различных вариантов ОРВИ, фарингита, ринофарингита, ларингофарингита, бронхита и пневмонии. Отличить микоплазменные острые респираторные заболевания от ОРВИ только по клинической картине невозможно. Острая микоплазменная пневмония – наиболее характерная форма, развивающаяся значительно чаще, чем проявление микоплазменной инфекции в виде ОРВИ.

Анализируя результаты современных исследований, можно отметить, что фарингиты оказываются наиболее часто наблюдаемой клинической формой инфекций верхних дыхательных путей, вызванных M. pneumoniae [38, 56]. Так W.C. Williams, H.A. Jr. Williamson, M.L. LeFevre [65], изучая этиологию острого фарингита у 419 пациентов (в исследовании участвовали пациенты с фарингитами нестрептококковой этиологии), выявили инфекцию, вызванную M. pneumoniae у 13% больных. Причем у пациентов с микоплазменным фарингитом чаще отмечалась осиплость и гораздо реже – так называемый «синдром постназального затекания». D. Dionisio, M. Valassina, M. Uberti [17] описали случай фарингита, полиартрита и локализованной экзантемы у пациента с острой инфекцией, вызванной M. pneumoniae и не затронувшей нижние дыхательные пути. S. Esposito, R. Cavagna, S. Bosis [19] выявили 23,9% случаев микоплазменной инфекции среди 184 детей с нестрептококковым фарингитом. Авторы обращают особое внимание на большую вероятность выявления данного инфекционного агента в случае рецидивирующих фарингитов. S. Esposito, F. Blasi, S. Bosis [18], изучая этиологию острых фарингитов у 127 пациентов, показали, что M. pneumoniae была наиболее часто встречающимся возбудителем острых фарингитов, причем, как правило, являлась единственным патогеном. Таким образом, видно, что микоплазменная этиология фарингита не является редкостью. Причем обследованию подлежат пациенты с затяжными, рецидивирующими и хроническими фарингитами, трудно поддающимися лечению. Если обратить внимание на этиологическую роль M. pneumoniae в возникновении риносинуситов, то можно увидеть, что в современной медицинской литературе не сложилось на этот счет единого мнения. Например, в исследовании S. Savolainen, H. JousimiesSomer, M. Kleemola, J. Ylikoski [55] у 31% больных (от обследованных 310 человек с острым верхнечелюстным синуситом) удалось обнаружить нарастание антител к M. pneumoniae и вирусным инфекциям в парных сыворотках. В 1996 году P.A. Gurr, A. Chakraverty, V. Callanan, S. J. Gurr [27] обнаружили ДНК M. pneumoniae методом ПЦР в 13 из 14 исследованных полипов полости носа, а также в 4 из 5 образцов слизистых оболочек, полученных от больных с риносинуситом. G.A. Bucholtz, S. A. Salzman, F.B. Bersalona [13] в 2002 году исследовали 41 образец слизистой оболочки (полипы, слизистая оболочка носовых раковин и околоносовых пазух) методом ПЦР у больных хроническим риносинуситом и не выявили ДНК M. pneumoniae ни в одном из образцов. В 2005 году R.E. Lee, S. Kaza, G.V. Plano, R.R. Casiano [39], также исследуя слизистую оболочку полости носа больных хроническим риносинуситом (11 образцов), не выявили присутствия ДНК M. pneumoniae. Серологические исследования с целью определения титра антител к микоплазменной инфекции не проводились. Авторы предположили, что данный инфекционный агент не → №4 июнь – август 2009


56 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

играет существенной роли в этиологии хронического риносинусита. Роль M. pneumoniae в этиологии риносинуситов, как острых, так и хронических, до конца не выяснена, так как в настоящее время отсутствуют исследования, основанные на достаточно объемном клиническом материале. В современной литературе представлены сообщения, показывающие о возможности развития воспаления среднего уха, ассоциированного с респираторной микоплазменной инфекцией [60]. В 2004 году японский оториноларинголог Y. Uno описал случай экссудативного среднего отита у 10-летнего ребенка, не поддающегося терапии бета-лактамными антибиотиками. Учитывая неэффективность антибактериальной терапии, была произведена тимпанотомия. Аспират из среднего уха, а также соскоб из носоглотки были исследованы на M. pneumoniae, которая была обнаружена методом ПЦР. Серологическое исследование крови подтвердило диагноз респираторного микоплазмоза. Выявление причастности M. pneumoniae к внезапной потере слуха также стало объектом интереса современных исследователей [50]. Так E. Shanon, D. Zikk, C. Redianu, E. Eylan [58] 1982 году описали случай острой односторонней сенсоневральной тугоухости у пациента

B. Schonweiler, M. Held, R. Schonweiler [57] сообщили о случае острой односторонней сенсоневральной тугоу-

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ЭТИОЛОГИЯ ФАРИНГИТА НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕДКОСТЬЮ. ПРИЧЕМ ОБСЛЕДОВАНИЮ ПОДЛЕЖАТ ПАЦИЕНТЫ С ЗАТЯЖНЫМИ, РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ФАРИНГИТАМИ, ТРУДНО ПОДДАЮЩИМИСЯ ЛЕЧЕНИЮ с респираторным микоплазмозом. Уже на 3-й день лечения тетрациклином слух был восстановлен. Авторы обращают внимание на необходимость проведения дополнительных лабораторных исследований для выявления атипичных возбудителей в случае острой сенсоневральной тугоухости, возникшей на фоне инфекции респираторного тракта. В 1985 году S. Hassid [33] описал случай двустороннего острого среднего отита, сопровождавшегося двусторонней глухотой у пациента с инфекцией, вызванной M pneumoniae. Слух был полностью восстановлен после 10 дней лечения эритромицином. K. Nishioka, Y. Masuda, S. Okada [43] в 1987 году сообщили о случаях двусторонней сенсоневральной тугоухости у трех пациентов, развившейся на фоне двустороннего среднего отита и микоплазменной пневмонии. В 1996 году T. Okada, I. Kato, I. Miho [50] описали 4 случая развития острой сенсоневралной тугоухости, ассоциированной с респираторным микоплазмозом. Особенность заболевания выражалась в том, что у всех пациентов на раннем этапе течения обычной простуды развились кохлеарные симптомы. Назначенное лечение (гормональная, сосудистая, а также антибактериальная терапия – кларитромицин в течение 10 дней) позволила добиться полного восстановления слуха у двоих и значительного восстановления слуха – у остальных больных. В 2001 году №4 июнь – август 2009

хости, развившейся на фоне респираторного микоплазмоза у 10-летнего ребенка. Максимальная потеря слуха достигала 30 дБ. Авторы указывают на возможность причинно-следственных отношений между инфекцией, вызванной M pneumoniae, и внезапной потерей слуха. Существуют отдельные сообщения, показывающие связь респираторного микоплазмоза с развитием паралича Белла. A. Klar, E. Gross-Kieselstein, H. Hurvitz, D. Branski [37] в 1985 году сообщают о случае микоплазменной инфекции у 12-месячного ребенка, протекавшей с явлениями тонзиллита и бронхопневмонии и осложнившейся двусторонним параличом Белла. В 2004 году в Германии С. Volter, J. Helms, B. Weissbrich [63] провели серологическое исследование крови с целью выявления антител к M pneumoniae у 91 больного с идиопатическим параличом Белла. Диагноз текущего респираторного микоплазмоза (основанный на серологическом исследовании крови) был выявлен у 24 пациентов (26,4%). Причем только двое пациентов предъявляли жалобы со стороны органов дыхания. Авторы утверждают, что даже в случае отсутствия симптоматики со стороны дыхательных путей пациенты с идиопатическим параличом Белла должны быть обследованы на наличие микоплазменной инфекции. В клинической практике диагностика респираторного микоплазмоза, как правило, осуществляется


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 57

молекулярно-генетическими (ПЦР) и серологическими методами. Идентификацию возбудителей проводят методом ПЦР. Для этого материал, забранный со слизистой оболочки носо- или ротоглотки (при необходимости из придаточных пазух), помещают в специальные пробирки-контейнеры и доставляют в лабораторию молекулярной биологии. При этом особое внимание следует уделять минимальному присутствию активного гноя в исследуемом материале из-за большого содержания протеолитических ферментов, способных лизировать генетический материал микроорганизмов. Серологическая диагностика основана на выявлении титра антител к M. pneumoniae в сыворотке крови [4]. Наиболее широкое распространение получили РПГА, РСК, ИФА. При использовании наиболее чувствительного и специфичного метода ИФА можно определить антитела класса Ig A, Ig M, Ig G. Уровни антител должны быть определены в острый период заболевания и через 2–4 недели. Антитела Ig M появляются в течение 1-й недели заболевания и исчезают после выздоровления,

Возбудители урогенитальных микоплазмозов Ureaplasma urealyticum и M hominis обычно обитают только на слизистой оболочке половых органов, но в редких случаях становятся причиной экстрагенитальных инфекций [52]. Mycoplasma hominis – грамотрицательные неподвижные прокариоты. Факультативные анаэробы. Вызывают у мужчин уретриты и простатиты, у женщин – уретриты, цервициты, воспалительные заболевания тазовых органов. Ureaplasma urealyticum – грамотрицательные неподвижные прокариоты. Факультативные анаэробы. Вызывают до 50% уретритов у мужчин, а также уреаплазмальные простатиты, у женщин – вагиниты, сальпингиты, циститы, могут стать причиной самопроизвольных абортов. Заражение Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum происходит половым или вертикальным путем. В 1979 году S.G. Sackel, S. Alpert, N.E. Fiumara [54] выявили Ureaplasma urealyticum в глотке у 14,2%, а Mycoplasma hominis у 14,8% из 1044 пациентов кли-

ВОЗБУДИТЕЛИ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ МИКОПЛАЗМОЗОВ UREAPLASMA UREALYTICUM И M HOMINIS ОБЫЧНО ОБИТАЮТ ТОЛЬКО НА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, НО В РЕДКИХ СЛУЧАЯХ СТАНОВЯТСЯ ПРИЧИНОЙ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ однако в отдельных случаях могут сохраняться в крови до года. Уровень антител Ig G начин��ет повышаться несколько позже, чем Ig M, но остается повышенным дольше. Титр Ig M выше 1:10 или 4-кратное увеличение уровней Ig А и/или Ig G-антител в парных сыворотках указывают на инфекцию в настоящее время. Учитывая тот факт, что антитела Ig М относительно быстро исчезают из крови, в ряде случаев для диагностики достаточно обнаружения их в единичном образце сыворотки крови. Уровень Ig А-антител у пожилых пациентов повышается более значительно, чем антител Ig М, что необходимо учитывать при диагностике инфекции. При выздоровлении антитела Ig М могут не определяться в сыворотке крови, а уровни Ig А- и Ig G-антител существенно снижаются. Реинфекция сопровождается быстрым подъемом Ig А- и/или Ig G-антител. Время 4-кратного возрастания титра антимикоплазменных антител при последовательном исследовании проб крови, взятых в остром периоде заболевания и в период реконвалесценции, составляет 3–8 недель [4]. Специфические антитела Ig М к M. pneumoniae обнаруживают у 80% пациентов на 9-й день после появления первых симптомов заболевания. На 7-8-й день антитела Ig М выявляют у 88% больных в возрасте до 20 лет и у 40% пациентов более старшего возраста. У больных с микоплазменной инфекцией старше 60 лет повышение уровня антител Ig М может отсутствовать. Одновременное определение антител Ig М и Ig G позволяет выявить 99% микоплазменных инфекций (первичных и реинфекций), а исследование только антител Ig М – 78% первичных заболеваний [4].

ник Бостона, обратившихся по поводу фарингеальной инфекции. Авторы полагают, что инфицирование возникало после предшествующего орогенитального контакта. В 1983 году M.A. Mufson [41] показал, что M. hominis способна в отдельных случаях колонизировать верхние дыхательные пути и может быть обнаружена у 6% пациентов с хроническим фарингитом, причем при экспериментальном интраназальном введении волонтерам M. hominis вызывала симптомы экссудативного фарингита. С. Gil-Juarez, B. A. Calderon, J. Montero [28] в 1996 году сообщили об изоляции M. hominis и U. urealyticum из ротовой полости у сексуально активных женщин. Идентификацию возбудителей проводят методом ПЦР. Инфекции глотки, вызванные M. hominis и U. Urealyticum, крайне редки. Тем не менее в случаях фарингитов, не поддающихся стандартной терапии (при наличии соответствующего анамнеза), целесообразно провести ПЦР-исследование соскоба из глотки для выявления урогенитальных микоплазм. Инфекции, вызываемые хламидиями Хламидии (Chlamydia) – мелкие грамотрицательные кокковидные бактерии. По современной классификации хламидиии помещены в одну таксономическую группу с риккетсиями, с которыми их объединяет внутриклеточный паразитизм [6, 7]. Вызывает респираторный хламидиоз – заболевание, относящееся к антропонозам, характеризуется острым началом, лихорадкой и преимущественным поражением органов дыхания. → №4 июнь – август 2009


58 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

Источником инфекции является больной человек. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем. Воротами инфекции являются дыхательные пути. В процесс вовлекаются слизистые оболочки верхних отделов респираторного тракта, глотки, придаточных пазух носа [1]. Как и при других хламидиозах наблюдается длительное персистирование хламидий в организме. Респираторный хламидиоз может протекать в острой и хронической формах. Острый хламидиоз чаще протекает в пневмонической, назофарингеальной и бессимптомной форме. Хронический респираторный хламидиоз проявляется в легочных (бронхиальная астма, астматический хронический бронхит) и сердечнососудистой формах (эндокардиты, коронарная болезнь), возможно длительное бессимптомное носительство хламидий, а также сочетание хламидиоза с бактериальными инфекционными болезнями. Тот факт, что C. pneumoniae способна вызывать не только поражения бронхолегочной системы, но и инфекционно-воспалительные процессы верхних дыхательных путей – носоглотки и околоносовых пазух,

ным отитом. G. Falck, L. Engstrand, J. Gnarpe, H. Gnarpe [22] в 1998 году обследовали 85 детей с инфекциями респираторного тракта. У 38 (45%) детей обнаружили C. pneumoniae в глотке методом ПЦР. 6 из 9 детей с сопутствующим острым средним отитом были ПЦР-

ТОТ ФАКТ, ЧТО C. PNEUMONIAE СПОСОБНА ВЫЗЫВАТЬ НЕ ТОЛЬКО ПОРАЖЕНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ, НО И ИНФЕКЦИОННОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ НАШЕЛ ОТРАЖЕНИЕ В СОВРЕМЕННОЙ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЕ а также среднего уха, – нашел отражение в современной научной литературе [9, 10, 11, 12, 14, 16, 21, 25, 29, 34, 48, 49, 66, 67]. В 1992 году K. Hashiguchi, H. Ogawa, Y. Kazuyama [31, 32] провели исследование, подтверждающее связь некоторых заболеваний ЛОР-органов с респираторным хламидиозом. У пациентов с различными инфекционно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов исследовались антитела к C. pneumoniae. Сывороточные антитела к возбудителю были найдены у 10,5% пациентов с синуситом, 19,2% пациентов с тонзиллитом, 23,5% пациентов со средним отитом, 18,2% – с ларингитом. D.H. Thom, J.T. Grayston, L.A. Campbell [61] в 1994 году выявили острый респираторный хламидиоз у троих пациентов с острым синуситом и у двоих – с острым фарингитом. G. Falck, L. Heyman, J. Gnarpe и H. Gnarpe [24] в 1995 году описали 4 случая хронического фарингита (клинические проявления сохранялась более 6 месяцев), вызванного хламидиями. Симптомы заболевания удалось купировать только после назначения курса адекватной антибактериальной терапии. G. Falck, I. Engstrand, A. Gad [23] в 1997 году наблюдали 12 пациентов с длительным течением фарингита. Хламидия пневмонии была выявлена в глотке методом ПЦР у 4 пациентов. У 9 пациентов имело место нарастание специфических антител в сыворотке крови. M. Storgaard, L. Ostergaard, J.S. Jensen [59] в 1997 году исследовали 118 аспиратов из барабанной полости у 20 детей с острым средним отитом и 53 детей со средним экссудативным отитом. C. pneumoniae была найдена в 8 образцах, взятых от 5 детей с экссудативным отитом, и в одном образце, полученном от ребенка с экссудатив№4 июнь – август 2009

позитивны, причем 7 из 9 были серопозитивны. 10 из 17 детей с экссудативным средним отитом были ПЦРпозитивны, у одного ребенка ДНК возбудителя была найдена в аспирате из барабанной полости. Указанные результаты, по мнению авторов, говорят о том, что C. pneumoniae может быть являться этиологическим фактором развития средних отитов у детей. G. Zhang, B. Ning, Li Y [68] в 2000 году обследовали 175 человек с острыми, подострыми ринитами, фаринголарингитами и синуситами. В 28% удалось выявить ДНК возбудителя в исследуемом материале (соскобы из носо- и ротоглотки). 25,7% пациентов были серопозитивны. F. Ronchetti, R. Ronchetti, F. Guglielmi [53] провели в 2003 году интересное исследование, которое показало, что C. pneumoniae может являться этиологическим фактором в развитии хронического среднего гнойного отита. Было оперировано 32 пациента с хроническим средним гнойным отитом и холестеатомой. 32 образца холестеатом с помощью микротома были фрагментированы на 3 части каждая: внутреннюю (матрикс), промежуточную (периматрикс) и наружную (грануляционная ткань). Методом ПЦР исследовался каждый фрагмент с целью обнаружения ДНК C. pneumoniae, M. pneumoniae и H. influenzae. В 16 из 32 образцов была найдена ДНК C. pneumoniae на уровне внутренней части (матрикса) холестеатомы, 4 образца содержали ДНК H. influenzae в грануляциях, M. pneumoniae не была найдена ни в одном из образцов. Таким образом, авторы предполагают, что респираторная хламидийная инфекция может провоцировать развитие хронического гнойного воспаления в среднем ухе.


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 59

Y. Uno [62] в 2006 году описал 3 случая развития острого синусита и один случай острого фарингита хламидийной этиологии. После назначения этиотропной терапии автору удалось достичь полного излечения во всех четырех случаях. S. Esposito, S. Bosis, E. Begliatti [20] в 2006 году наблюдали острые тонзиллофарингиты у детей, ассоциированные с C. pneumoniae. Авторы обращают особое внимание на то, что без адекватной терапии подобные инфекции могут способствовать развитию рецидивирующих респираторных заболеваний. В 2007 году в Турции T.Z. Apan, D. Alpay, Y. Alpay [8] было проведено исследование, целью которого стало выявление C. pneumoniae как возможного этиологического агента в развитии полипозного риносинусита. Повышение специфических антител (Ig G) к C. pneumoniae было выявлено у 53,3% больных полипозным риносинуситом (26,6% в группе контроля). Указанные данные могут говорить о возможной причастности C. pneumoniae к развитию полипозных изменений слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Т.А. Капустина, Е.В. Белова, В.Т Манчук, О.А. Колен-

ческая чувствительность обнаружения антител Ig G для установления этиологии заболевания составляет 99%, специфичность – 95%, для антител Ig А – 95 и 93% соответственно. Для выявления антигенов C. pneumoniae в соскобах из носо- и ротоглотки, а при необходимости в смыве из верхнечелюстной пазухи используют метод ПЦР. Оптимальный культуральный метод выделения не разработан. Важно знать, что любое серологическое исследование, проводимое без одновременного использования ПЦР, а также отсутствия парных сывороток носит ретроспективный, а не диагностический характер [4]. Chlamydia trachomatis – мелкие грамотрицательные неподвижные облигатно паразитические бактерии, относящиеся к роду Chlamydia семейства Chlamydiaceae [6, 7]. Chlamydia trachomatis вызывают уро��енитальный хламидиоз – антропонозную инфекцию. Ее источником служат больные люди. Основной механизм заражения – контактный, путь передачи – половой. Новорожденные могут заразиться от больной матери при прохождении через родовые пути. Возможна

ЛЮБОЕ СЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, ПРОВОДИМОЕ БЕЗ ОДНОВРЕМЕННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПЦР, А ТАКЖЕ ОТСУТСТВИЯ ПАРНЫХ СЫВОРОТОК НОСИТ РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ, А НЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР чукова [3] в 2008 году обследовали 169 детей в возрасте от 3 до 15 лет, госпитализированных в ЛОР-отделение с обострением хронического аденоидита. Авторы показали высокую инфицированность слизистой оболочки глотки хламидиями. Для идентификации хламидийных структур и специфических антител применялись ПЦР, ПИФ и ИФА. Для этиологического подтверждения инфекции используется несколько методов. Чувствительность и специфичность такого метода, как иммуноферментный анализ, достаточно высока. Антитела класса Ig М к C. pneumoniae, которые образуются при первичном инфицировании и подтверждают этиологический диагноз заболевания, даже при однократном исследовании можно обнаружить с помощью ИФА. Однако рациональная антибактериальная терапия может препятствовать образованию антител и приводить к отрицательным результатам анализа. При реинфекции титр антител класса Ig М к C. pneumoniae увеличивается незначительно, поэтому оценка результатов исследования спорна. Антитела класса Ig G и Ig А при использовании ИФА выявляются позже антител Ig М при первичном инфицировании. Их совместное обнаружение в крови больного указывает на острую и/или манифестную хроническую инфекцию. Антитела класса Ig А служат маркёрами реинфицирования, так как присутствуют в крови на протяжении короткого периода времени. Антитела класса Ig G имеют диагностическую ценность только при исследовании парных сывороток. Нарастание титра антител дает возможность предполагать наличие острой или манифестной инфекции. Диагности-

также трансплацентарная передача возбудителя от матери плоду в процессе его внутриутробного развития. Особенностью хламидиоза, вызванного C. trachomatis, является как разнообразие клинических проявлений, так и отсутствие выраженной симптоматики. В настоящее время насчитывается более 20 нозологических форм, ассоциированных с хламидийной инфекцией: цистит, эндометрит, простатит, конъюнктивит, артрит, пневмония и др. Среди экстрагенитальных нозологических форм, связанных с поражением ЛОР-органов, различают фарингит и назофарингит (по МКБ-10). В современной мировой литературе описаны фарингиты, а также тонзиллиты, связанные с инфицированием C. Trachomatis [35, 40, 42, 45]. В 1989 году A. Ottolenghi, E.M. Magliano, A. De Chiara [51] обследовали 200 детей в возрасте от 1 года до 12 лет с симптомами и без симптомов фарингита. Производился забор мазков из ротоглотки и с миндалин для проведения реакции прямой иммунофлюресценции. C. trachomatis были выявлены у 12% детей с симптомами фарингита и у 4% здоровых детей. В 1993 году японские оториноларингологии H. Ogawa, K. Hashiguchi, Y. Kazuyama [47] описали 6 клинических случаев урогенитального хламидиоза, сопровождавшихся клиникой тонзиллита. При обследовании C. trachomatis была выделена из крипт нёбных миндалин у всех 6 пациентов, а из урогенитального тракта у 5 пациентов. У всех больных заболевание было связано с предшествующим сексуальным контактом. В 2000 году Е.В. Демченко, Г.Ф. Иванченко, К.Н. Прозроровская [2] и соавт. представили данные о лечении 12 → №4 июнь – август 2009


60 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

случаев рецидивирующего ларингита, связанного с инфекцией, вызванной C. trachomatis. В исследование было включено 9 мужчин и 3 женщины в возрасте от 16 до 72 лет. Диагноз хламидийной инфекции был подтвержден с помощью ПЦР-диагностики. У всех пациентов было выявлено снижение продукции альфа- и гамма- интерферонов. При лечении пациентов авторы использовали индуктор интерферона – амиксин в комбинации с азитромицином. Излечения удалось добиться у 8 пациентов. 4 пациентам потребовались дополнительные курсы терапии. В 1990 году японские оториноларингологи H. Ogawa, K. Hashiguchi, Y. Kazuyama [44] описали случай респираторной инфекции, ассоциированной с C. trachomatis у 8-летней девочки с хроническим тонзиллитом в анамнезе. При осмотре ребенка, которого беспокоил продуктивный кашель, насморк и заложенность ушей, был поставлен диагноз острый синусит с дисфункцией слуховых труб и назначен цефиксим. На фоне лечения фиксировалось временное улучшение, но спустя неделю появилась боль в ушах. После повторного осмотра и импедансометрии был поставлен диагноз левосторонний

ДЛЯ АДЕКВАТНОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕОБХОДИМО СОЧЕТАТЬ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ САМОГО ВОЗБУДИТЕЛЯ (ПЦР) И СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ экссудативный отит. После проведения парацентеза аспират из барабанной полости был исследован на наличие ДНК C. trachomatis, которая была выявлена. Назначение антихламидийной терапии в течение 1 недели позволило купировать симптомы. Тем не менее рецидив инфекции, наступивший через месяц, потребовал хирургического лечения: шунтирования барабанной полости, проведения аденотонзиллэктомии, а также назначения повторного курса противохламидийной терапии. Зарубежные медицинские исследования показали, что одним из клинических проявлений инфекции, ассоциированной с C. trachomatis, может быть средний экссудативный отит [30, 46, 64]. В 1992 году K. Hashiguchi, H. Ogawa, Y. Kazuyama [32] провели исследование аспиратов из барабанной полости у 66 пациентов с острой формой экссудативного отита и 36 пациентов с хронической формой экссудативного отита. C. trachomatis была обнаружена у 7 пациентов с острой формой отита у 8 пациентов с хронической (всего 13). Повышение титра антител фиксировалось у 11 из 13 пациентов. По мнению авторов C. trachomatis играет этиологическую роль в патогенезе экссудативного отита. В 1999 году G. Zhang, B. Ning, Li Y [69] предположили наличие связи между хламидийной инфекцией (C. pneumoniae и C. trachomatis) и развитием экссудативного среднего отита. Аспират из барабанной полости, полученный после тимпаноцентеза у 44 пациентов со средним экссудативным отитом, исследовался на наличие ДНК и антител к C. pneumoniae и C. trachomatis. В результате исследования инфекция, вызванная C. Pneumonia, была выявлена в одном случае, инфекция, №4 июнь – август 2009

вызванная C. Trachomatis, – в 14 случаях. Авторы называют урогенитальную хламидию обычным патогеном при экссудативном отите. В 2005 году E. Keles, Y. Bulut, I. Kaygusuz [36] провели исследование 78 аспиратов из барабанной полости, полученных от 59 детей, с средним экссудативным отитом. В 8,9% случаев (7 образцов аспирата) авторам удалось обнаружить ДНК C. trachomatis, что говорит о необходимости учитывать C. trachomatis при постановке этиологического диагноза экссудативного отита и его лечении. B.T. Goh, J.M. Hadley, N.J. Lomax [26] в 2006 году описали 4 случая острого среднего отита, ассоциированного с конъюнктивитом хламидийной этиологии. Для адекватной лабораторной диагностики заболевания необходимо сочетать методы выявления самого возбудителя (ПЦР) и серологические методы определения специфических антител. Для установления диагноза необходимо одновременно определять антитела класса Ig A и Ig G. При неясном результате Ig A – дополнительное исследование антител Ig M. Вследствие «большой» антигенной массы хламидий при инфекциях сывороточные антитела Ig G обнаруживаются довольно часто в высоких титрах. Антитела класса Ig М выявляются в острый период инфекции, их пик приходится на 1-2-ю неделю. Наличие антител Ig М свидетельствует об активности хламидиоза. Уровень Ig М-антител может повышаться при реактивации, реинфицировании или суперинфицировании. Уровень Ig А-антител выявляется через 10–14 дней после начала заболевания. При реинфекции уровень Ig А возрастает. Определение антител к Chlamydia trachomatis является вспомогательным


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 61

методом диагностики хламидиоза, так как из-за низкой иммуногенности у 50% больных хламидиозом антитела не обнаруживают [4]. Традиционными для лечения внутриклеточных инфекций принято считать макролиды и линкозамиды, а также фторхинолоны. Важно помнить, что лечение респираторных заболеваний без учета этиологии приводит лишь к кратковременному эффекту, увеличивает риск развития осложнений и способствует формированию рецидивирующего и хронического течения болезни. 

Литература 1. Бартлетт Джон Дж. Инфекции дыхательных путей // Пер. с англ. – СПб.: БИНОМ. – Невский диалект. – 2000. 2. Демченко Е.В., Иванченко Г.Ф., Прозоровская К.Н. и др. Клиника и лечение хламидиозного ларингита с применением амиксина // Вестн. оторинолар. – 2000. – №5. – c. 58–60. 3. Капустина Т. А., Белова Е. В., Манчук В. Ф., Коленчукова О. А. Хламидийная инфекция у детей, страдающих хроническим аденоидитом // Вестн. оторинолар. – 2008. – № 2. – c. 23–26. 4. Кишкун А.А. Иммунологические и серологические исследования в клинической практике. – М.: МИА. – 2006. 5. Оториноларингология: национальное руководство // под ред. В.Т. Пальчуна. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008. 6. Поздеев О.К. Медицинская микробиология // под ред. В.И. Покровского. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2005. 7. Шей И.Р., Марри П.Р. Клиническая микробиология. Краткое руководство. – М.: Мир. – 2006. 8. Apan T.Z., Alpay D., Alpay Y. The possible association of Chlamydia pneumoniae infection with nasal polyps // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. – 2007. – vol. 264. – №1. – p. 27–31. 9. Bannai H., Komoda T., Miyazawa H. et al. Isolation and identification of Chlamydia spp. from effusion of otitis media // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 1992. – vol. 101. – №4. – p. 371–372. 10. Bellini M.J., Peel R.N., Terry R.M. Chlamydia: its influence in chronic secretory otitis media // J. Laryngol. Otol. – 1988. – vol. 102. – №8. – p. 673–676. 11. Blasi F., Cosentini R., Denti F., Allegra L. Two family outbreaks of Chlamydia pneumoniae infection // Eur. Respir. J. – 1994. – vol. 7. – №1. – p. 102–104. 12. Block S.L., Hammerschlag M.R., Hedrick J. et al. Chlamydia pneumoniae in acute otitis media // Pediatr. Infect. Dis. J. – 1997. – vol. 16. – № 9. – p. 858–862. 13. Bucholtz G.A., Salzman S.A., Bersalona F.B. et al. PCR analysis of nasal polyps, chronic sinusitis, and hypertrophied turbinates for DNA encoding bacterial 16S rRNA // Am. J. Rhinol. – 2002. – vol. 16. – №3. – p. 169–173. 14. Chang M.J., Rodriguez W.J., Mohla C. Chlamydia trachomatis in otitis media in children // Pediatr. Infect. Dis. – 1982. – vol. 1. – №2. – p. 95–97. 15. Charnock D.R., Chapman G.D., Taylor R.E., Wozniak A. Recurrent tonsillitis. The role of Chlamydia and Mycoplasma // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1992. – vol. 118. – №5. – p. 507–508. 16. Cultrara A., Goldstein N.A., Ovchinsky A. et al. The role of Chlamydia pneumoniae infection in children with chronic sinusitis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2003. – vol. 129. – №10. – p. 1094– 1097. 17. Dionisio D., Valassina M., Uberti M. et al. Mycoplasma pneumoniae non-pulmonary infection presenting with pharyngitis, polyarthritis and

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33. 34.

35.

localized exanthema // Scand. J. Infect. Dis. – 2001. – vol. 33. – №10. – p. 782–783. Esposito S., Blasi F., Bosis S. et al. Aetiology of acute pharyngitis: the role of atypical bacteria // J. Med. Microbiol. – 2004. – vol. 53. – №7. – p. 645–651. Esposito S., Cavagna R., Bosis S. et al. Emerging role of Mycoplasma pneumoniae in children with acute pharyngitis // Eur. J. Clin. Microbiol. Infec.t Dis. – 2002. – vol. 21. – №8. – 607–610. Esposito S., Bosis S., Begliatti E. et al. Acute tonsillopharyngitis associated with atypical bacterial infection in children: natural history and impact of macrolide therapy // Clin. Infect. Dis. – 2006. – vol. 43. – №2. – p. 206–209. Engstrand I., Augustsson I., Bergemalm P.O. et al. Demonstration of Chlamydia pneumoniae in the adenoid from children with and without secretory otitis media using immunohistochemistry and PCR // Scand. J. Infect. Dis. – 2001. – vol. 33. – №2. – p. 132–136. Falck G., Engstrand I., Gnarpe J., Gnarpe H. Association of Chlamydia pneumoniae with otitis media in children // Scand. J. Infect. Dis. – 1998. – vol. 30. – №4. – p. 377–380. Falck G., Engstrand I., Gad A. et al. Demonstration of Chlamydia pneumoniae in patients with chronic pharyngitis // Scand. J. Infect. Dis. – 1997. – vol. 29. – №6. – p. 585–589. Falck G., Heyman L., Gnarpe J., Gnarpe H. Chlamydia pneumoniae and chronic pharyngitis // Scand. J. Infect. Dis. – 1995. – vol. 27. – №2. – p. 179–182. Falck G., Engstrand I., Gnarpe J., Gnarpe H. Association of Chlamydia pneumoniae with otitis media in children // Scand. J. Infect. Dis. – 1998. – vol. 30. – №4. – p. 377–380. Goh B.T., Hadley J.M., Lomax N.J. et al. Otitis media in adults with chlamydial conjunctivitis // Sex. Transm. Infect. – 2006. – vol. 82. – №3. – p. 219–220. Gurr P.A., Chakraverty A., Callanan V., Gurr S.J. The detection of Mycoplasma pneumoniae in nasal polyps // Clin. Otolaryngol. Allied Sci. – 1996. – vol. 21. – №3. – p. 269–273. Gil-Juаrez C., Calderоn B.A., Montero J. Detection of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in women sexually active or not // Rev. Latinoam. Microbiol. – 1996. – vol. 38. – №2. – p. 81–88. Hammerschlag M.R. The Role of Chlamydia in Upper Respiratory Tract Infections // Curr. Infect. Dis. Rep. – 2000. – vol.2. – №2. – p. 115–120. Hashiguchi K., Ogawa H., Koga K. et al. Otitis media with effusion associated with Chlamydia trachomatis infection in children // Auris Nasus Larynx. – 1990. – vol. 17. – №3. – p. 149–155. Hashiguchi K., Ogawa H., Kazuyama Y. Seroprevalence of Chlamydia pneumoniae infections in otolaryngeal diseases // J. Laryngo.l Otol. – 1992. – vol. 106. – №3. – p. 208–210. Hashiguchi K., Ogawa H., Kazuyama Y. The pathogenic role of Chlamydia trachomatis in otitis media with effusion // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. – 1992. – vol. 95. – №11. – p. 1765– 1772. Hassid S. Otitis media caused by Mycoplasma pneumoniae // Acta Otorhinolaryngol. Belg. – 1985. – vol. 39. – №6. – p. 941–945. Huminer D., Pitlik S., Levy R., Samra Z. Mycoplasma and Chlamydia in adenoids and tonsils of children undergoing adenoidectomy or tonsillectomy // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 1994. – vol. 1–3. – №2. – p. 135–138. Kawai A., Sato Y., Yamamoto H. et al. Studies on otolaryngeal Chlamydia trachomatis infection province (a case report and seroepidemiological study) // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. – 1993. – vol. 96. – №3. – p. 371–378. →

№4 июнь – август 2009


62 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

36. Keles E., Bulut Y., Kaygusuz I. et al. Identification of Chlamydia trachomatis with polymerase chain reaction in middle ear fluid in otitis media with effusion // Indian Pediatr. – 2005. – vol. 42. – №7. – p. 686–689. 37. Klar A., Gross-Kieselstein E., Hurvitz H., Branski D. Bilateral Bell's palsy due to Mycoplasma pneumoniae infection // Isr. J. Med. Sci. – 1985. – vol. 21. – №8. – p. 692–694. 38. Komaroff A.L., Aronson M.D., Pass T.M. et al. Serologic evidence of chlamydial and mycoplasmal pharyngitis in adults // Science. – 1983. – vol. 222. – №4626. – p. 927–929. 39. Lee R.E., Kaza S., Plano G.V., Casiano R.R. The role of atypical bacteria in chronic rhinosinusitis // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2005. – vol. 133. – №3. – p. 407–410. 40. Mikamo H., Tamaya T., Tanaka K., Watanabe K. Prevalence and treatment of pharyngeal Chlamydia trachomatis infections // Jpn. J. Antibiot. – 2006. – vol. 59. – №1. – p. 35–40. 41. Mufson M.A. Mycoplasma hominis: a review of its role as a respiratory tract pathogen of humans // Sex. Transm. Dis. – 1983. – vol. 10. – Suppl 4. – p. 335–340. 42. Naher H., Petzoldt D. Chlamydia trachomatis, a pathogen in infections of the upper respiratory tract? // Laryngorhinootologie. – 1989. – vol. 68. – №3. – p. 157–159. 43. Nishioka K., Masuda Y., Okada S. et al. Bilateral sensorineural hearing loss associated with Mycoplasma pneumoniae infection // Laryngoscope. – 1987. – vol. 97. – № 10. – p. 1203–1206. 44. Ogawa H., Hashiguchi K., Kazuyama Y. Tonsillitis associated with Chlamydia trachomatis and antimicrobial therapy with rokitamycin // Kansenshogaku Zasshi. – 1990. – vol. 64. – №12. – p. 1535–1541. 45. Ogawa H., Hashiguchi K., Kazuyama Y. Prolonged and recurrent tonsillitis associated with sexually transmitted Chlamydia trachomatis // J. Laryngol. Otol. – 1993. – vol. 107. – №1. – p. 27–29. 46. Ogawa H., Hashiguchi K., Kazuyama Y. Isolation of Chlamydia trachomatis from the middle ear aspirates of otitis media // Acta Otolaryngol. – 1990. – vol. 110. – №1-2. – p. 105–109. 47. Ogawa H., Hashiguchi K., Kazuyama Y. Recovery of Chlamydia pneumoniae and Chlamydia trachomatis in a patient with recurrent tonsillitis, bronchitis and otitis media with effusion // Kansenshogaku Zasshi. – 1991. – vol. 65. – №2. – p. 234–238. 48. Ogawa H., Hashiguchi K., Kazuyama Y. Recovery of Chlamydia pneumoniae in six patients with otitis media with effusion // J. Laryngol. Otol. – 1992. – vol. 106. – №6. – p. 490–492. 49. Ogawa H., Hashigucci K., Kazuyama Y. Association of Chlamydia pneumoniae infection with otitis media with effusion // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. – 1993. – vol. 96. – №1. – p. 29–34. 50. Okada T, Kato I, Miho I. Acute sensorineural hearing loss caused by Mycoplasma pneumoniae // Acta Otolaryngol. Suppl. – 1996. – vol. 522. – p. 22–25. 51. Ottolenghi A., Magliano E.M., De Chiara A. et al. , Chlamydia and pharyngotonsillitis in childhood // Minerva Pediatr. – 1989. – vol. 41. – №4. – p. 209–214. 52. Payne N.R., Steinberg S.S., Ackerman P et al. New prospective studies of the association of Ureaplasma urealyticum colonization and chronic lung disease // Clin. Infect. Dis. – 1993. – vol. 17. – Suppl. 1. – p. 117–121. 53. Ronchetti F., Ronchetti R., Guglielmi F. et al. Detection of Chlamydia pneumoniae in cholesteatoma tissue: any pathogenetic role? // Otol. Neurotol. – 2003. – vol. 24. – №3. – p. 353–357. 54. Sackel S.G., Alpert S., Fiumara N.J. et al. Orogenital contact and the isolation of Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, and Ureaplasma urealyticum from the pharynx // Sex. Transm. Dis. –

№4 июнь – август 2009

1979. – vol. 6. – №2. – p. 64–68. 55. Savolainen S., Jousimies-Somer H., Kleemola M., Ylikoski J. Serological evidence of viral or Mycoplasma pneumoniae infection in acute maxillary sinusitis // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1989. – vol. 8. – №2. – p. 131–135. 56. Schaaff D.M., Boswell J., Mufson M.A. Viral and mycoplasmal infections in minor respiratory illnesses and nonstreptococcal pharyngitis. A search for coronaviruses using fetal trachea organ cultures // Am. Rev. Respir. Dis. – 1971. – vol. 104. – №1. – p. 41–51. 57. Schonweiler B., Held M., Schonweiler R. Cochlear hearing loss following Mycoplasma pneumoniae infection // Laryngorhinootologie. – 2001. – vol. 80. – №3. – p. 127–131. 58. Shanon E., Zikk D., Redianu C., Eylan E. Sudden deafness due to infection by Mycoplasma pneumoniae // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 1982. – vol. 91. – №2. – p. 163–165. 59. Storgaard M., Ostergaard L., Jensen J.S. et al. Chlamydia pneumoniae in children with otitis media // Clin. Infect. Dis. – 1997. – vol. 25. – №5. – p. 1090–1093. 60. Storgaard M., Tarp B., Ovesen T. et al. The occurrence of Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, and herpesviruses in otitis media with effusion // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. – 2004. – vol. 48. – №2. – p. 97–99. 61. Thom D.H., Grayston J.T., Campbell L.A. et al. Respiratory infection with Chlamydia pneumoniae in middle-aged and older adult outpatients // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1994. – vol. 13. – №10. – p. 785–792. 62. Uno Y. Chlamydia pneumoniae in otorhinolaryngological infection // Kansenshogaku Zasshi. – 2006. – vol. 80. – №4. – p. 428–431. 63. Volter C., Helms J., Weissbrich B. et al. Frequent detection of Mycoplasma pneumoniae in Bell's palsy // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. – 2004. – vol. 261. – №7. – p. 400–404. 64. Weber P.C., Koltai P.J. Chlamydia trachomatis in the etiology of acute otitis media // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 1991. – vol. 100. – №8. – p. 616–619. 65. Williams W.C., Williamson H.A. Jr, LeFevre M.L. The prevalence of Mycoplasma pneumoniae in ambulatory patients with nonstreptococcal sore throat // Fam. Med. – 1991. – vol. 23. – №2. – p. 117–121. 66. Xu Y., Hua Q., Zhou T. et al. Analysis of bacterial culture and C. pneumoniae DNA detection of chronic pharyngitis // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. – 2004. – vol. 18. – №3. – p. 136–138. 67. Zalesska-Krecicka M., Choroszy-Krol I. et al. Chlamydia pneumoniae occurrence in children with adenoid vegetations // Otolaryngol. Pol. – 2006. – vol. 60. – №6. – p. 859–864. 68. Zhang G., Ning B., Li Y. Detection of Chlamydia pneumonia DNA in nasopharyngolaryngeal swab samples from patients with rhinitis and pharyngolaryngitis with polymerase chain reaction // Chin. Med. J. (Engl). – 2000. – vol. 113. – №2. – p. 181–183. 69. Zhang G., Ning B., Li Y. Study on the relationship between Chlamydia infection and otitis media with effusion // Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. – 1999. – vol. 34. – №2. – p. 92–94.


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей| Вестник «МЕДСИ» | 63

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДЕНСИТОМЕТРИИ (OMNISENSE 7000, ИЗРАИЛЬ) В ПЕДИАТРИИ

Н.А. КОРОВИНА, д.м.н., В.И. СВИНЦИЦКАЯ, кафедра педиатрии РМАПО

О

стеопороз (ОП) является системным заболеванием скелета, которое характеризуется снижением костной массы и нарушением ее микроархитектоники, что ведет к снижению прочности кости и повышению риска переломов (12). В настоящее время достаточно хорошо изучены факторы, способные вызывать снижение минеральной плотности кости у детей. Выделяют генетические, гормональные, внешнесредовые (стиль жизни, особенности питания, употребление ряда лекарственных препаратов и т. д.) факторы риска остеопении (3). Кроме того, остеопороз диагностирован у детей с различными хроническими заболеваниями, что позволяет считать детей с хронической патологией группой высокого риска развития остеопороза. Значительная распространенность факторов риска снижения плотности костной массы в детском возрасте все больше убеждает в том, что остеопения может формироваться в детстве. Это определяет необходимость проведения исследований, посвященных изучению возрастных особенностей формирования скелета (10, 11, 29). Для оценки минеральной плотности костной ткани в настоящее время применяется несколько методов: рентгенография костей скелета, фотонная и рентгеновская денситометрия, количественное ультразвуковое исследование, а также количественная компьютерная томография. С 1990-х годов за рубежом активно внедряются методы количественного ультразвукового исследования, основанные на прохождении ультразвуковой волны вдоль кортикального слоя трубчатых костей. Они позволяют оценивать состояние кости по скорости прохож-

дения ультразвука – Speed of Sound – SOS. Показатель SOS характеризует прочность кости, которая зависит от содержания кальция, толщины кортикального слоя, эластичности, архитектоники кости. Для данного метода характерна простота проведения исследования, высокая чувствительность, специфичность, безопасность метода, а также более низкая стоимость по сравнению с рентгеновскими методами (Barkmann R. et al., 2000; Oldenburg A., 2005). В последние годы все шире количественное ультразвуковое исследование костей стали применять в педиатрической практике. Ультразвуковое исследование неинвазивно и не связано с радиационным облучением, что особенно важно у детей раннего возраста. Отмечается простота и удобство УЗ-денситометрии для проведения скрининга и мониторинга по сравнению с рентгеновскими денситометрами (1). Технология Omnisense отражает совокупность всех свойств кости, а не только минеральную плотность костной ткани. Это имеет диагностичеcкое значение для детей, т. к. механические свойства кости определяются не только ее плотностью, но и эластичностью, толщиной коркового слоя и микроархитектоникой кости. Все эти свойства костной ткани влияют на прочность костей, что, в свою очередь, отражается на величине SOS Omnisense (6, 38). Изучение технологии Omnisense, проведенное в Израильском медицинском центре и Гарвардской медицинской школе, продемонстрировало, что SOS, измеренная при исследовании лучевой кости по методике Omnisense, может быть использована в прогнозировании переломов с точностью, соответствующей или более высокой технологии DXA (8). Раз- → №4 июнь – август 2009


64 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

Ультразвуковой остеоденситометр для детей и взрослых OMNISENSE-7000 Для диагностики, мониторинга и скрининга остеопороза, а также определения костного возраста. Показатели SOS для каждой кости сравниваются с нормальными показателями (с учетом пола, возраста и этнической группы), и результаты выводятся на экран монитора в виде наглядного графика, не требующего сложной интерпретации. АТЕС МЕДИКА г. Москва Тел. (495) 925-1102 info@atesmedica.ru www.atesmedica.ru

ИЗУЧЕНИЕ ТЕХНОЛОГИИ OMNISENSE ПРОДЕМОНСТРИРОВАЛО, ЧТО SOS, ИЗМЕРЕННАЯ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ, МОЖЕТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПЕРЕЛОМОВ С ТОЧНОСТЬЮ, СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ИЛИ БОЛЕЕ ВЫСОКОЙ ТЕХНОЛОГИИ DXA личные публикации сообщают о низкой погрешности распознавательной способности Omnisense в процессе ежегодного мониторирования плотности костной ткани. Сравнительные исследования (5, 45, 46) продемонстрировали способность технологии Omnisense обнаруживать изменения в кости в зависимости от возраста больных и от характера лечения, аналогичные данным, полученным на DXA (5, 20, 45, 46). Проведенные Knapp и соавт. (1999) исследования показали, что результаты измерений лучевой кости на аппарате Omnisense хорошо коррелировали с результатами исследования позвоночника с применением ДХА (20, 21). Те же авторы представили данные (1999), свидетельствующие о возможности прогнозирования перелома предплечья на основании измерения SOS лучевой кости. Безопасность исследования на аппарате Omnisense позволила провезти множество исследований плотности костей у недоношенных новорожденных. В третьем триместе беременности содержание минералов у плода достигает 150 mg/rg/d для кальция и 75 mg/rg/d для фосфора (Y. Littner с соавторами, 2001). Таким образом, недоношенные дети при рождении имеют потенциально недостаточный минеральный запас, который постнатально трудно восполним, в особенности если младенец питается полностью парентерально. Y. Littner с соавт. (2001) исследовали группу недоношенных младенцев (27 детей), родившихся в ягодичном предлежании. Все дети были первенцами в семье, гестационный возраст соответствовал от 25 до 34 недель, вес при рождении составлял от 825 до 2400 г. Всем детям измерялась SOS №4 июнь – август 2009

большеберцовой кости в первые 96 часов жизни, а также на 36-й неделе жизни. Полученные данные свидетельствуют о снижении SOS в постнатальном периоде. Динамика SOS от рождения до 36 недель обратно пропорционально коррелировала с гестационным возрастом при рождении (r=0,55, p=0,007 и r=0,63,p=0,001). Таким образом, снижение прочности кости увеличивает риск развития в последующем остеопенических состояний у недоношенных младенцев. Исследование SOS левой большеберцовой кости, проведенное D. Nemeta et al (2001) у 44 новорожденных, из которых 29 недоношенных (средний вес при рождении составил 1264 г, средний гестационный возраст 31 неделя) и 15 доношенных младенцев (средний вес при рождении 3360 г, средний гестационный возраст 40 недель), показало, что SOS доношенных детей был значительно выше (р<0,05), составив в среднем 3101 м/с (диапазон 2899–3314 м/с) по сравнению с недоношенными младенцами, у которых SOS составила в среднем 2821 м/с (диапазон 2516–3139м/с), и по сравнению с недоношенными, достигшими полного срока (SOS=2706 м/с, диапазон 2516–2892 м/с). У детей с очень низкой массой при рождении SOS также был значительно ниже (2745 м/с, диапазон 2533–3036 м/с). Полученные результаты показали снижение плотности кости у недоношенных детей по сравнению с доношенными, даже когда недоношенные дети достигали полного срока. Распространенность остеопении у младенцев с очень низкой массой тела при рождении составила 50%. Множество зарубежных авторов (30, 41, 23), проводивших исследование недоношенных младенцев, пока-


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей| Вестник «МЕДСИ» | 65

зали, что степень выраженности остеопении у них обратно пропорциональна весу при рождении и гестационному возрасту. Развитие у таких детей бронхолегочной дисплазии в периоде новорожденности, применение мочегонных и стероидных препаратов, парентеральное питание, длительная иммобилизация увеличивают риск дальнейшей деминерализации костной ткани. Исследование показателей SOS большеберцовой кости у младенцев, родившихся в ягодичном предлежании (503 ребенка), по сравнению с детьми, рожденными в головном предлежании (74 ребенка) на 38 неделе беременности (M. Tshorny et al, 2007). Авторами отмечено снижение плотности костной ткани у детей, родившихся в ягодичном предлежании, что видимо, связано с ограничением движения в связи с чрезвычайным сгибанием бедер и коленей плода, в котором они пребывают в течение нескольких недель. Авторы предполагают, что недостаточность движения приводит к уменьшению плотности костей, что в последующем нарушает моторную функцию детей до возраста 12–18 месяцев.

прочность большеберцовых костей у недоношенных младенцев с нарушениями мозгового кровообращения и гемипарезами, показав уменьшение SOS на здоровой конечности вследствие малой физической активности той. Недостаточная минеральная плотность костей в раннем возрасте, малоподвижный образ жизни приводит в высокому риску остеопений в подростковом возрасте. Исследования подростков, выполненные с помощью Omnisense 7000Р, подтверждают более низкие значения SOS (Z-критерий – -0,3 на лучевой кости и -0,6 на большеберцовой кости) у детей, не занимающихся спортом (49). В то время как у подростков, играющих в баскетбол и волейбол, определялись значительно более высокие значения SOS по сравнению с другими подростками (Z-критерий 0,15–0,17 на лучевой кости и 0,1 до 0,3 на большеберцовой кости) (14, 51). Современные рекомендации включают ежедневную умеренную физическую активность (33), т. к. чрезмерно напряженные тренировки могут также снижать прочность костей (35).

ДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ С ПОМОЩЬЮ OMNISENSE 7000Р, ПОКАЗАЛИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ РЕГУЛЯРНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ НА УВЕЛИЧЕНИЕ РЕМОДЕЛИРУЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ КОСТИ Динамические исследования, выполненные с помощью Omnisense 7000Р, показали положительное влияние регулярных физических упражнений на увеличение ремоделирующей способности кости (28, 19). Физические упражнения заставляют мышцы сокращаться, оказывая на кости давление и укрепляя их, повышая костную плотность. Подтверждением этого являются исследования, проведенные I. Litmanovtz et al (2002) (22) у 24 недоношенных младенцев с очень низкой массой тела при рождении (M+-m = 1135+247 гр) при среднем гестационнном возрасте 28,5+2,3 мес. Младенцы были разделены на 2 равные группы – основную и контрольную. Всем детям основной группы после рождения проводились сгибательные и разгибательные движения конечностей (рук и ног) в течение 5–10 минут ежедневно, 5 дней в неделю. Проводилось исследование SOS на большеберцовой кости на ультразвуковом аппарате Omnisense до и через 4 недели от начала исследования. Авторы показали, что в группе контроля через 4 недели исследования отмечалось уменьшение SOS с 2892+112 м/сек до 2799+88 м/сек, в то время как в основной группе SOS оставалась стабильной в течение исследуемого периода (2826+11 м/сек и 2828+135 м/сек, соответственно, вначале и через 4 недели). Показано, что у детей, родившихся преждевременно или с маленькой массой тела, низкие значения SOS наблюдаются в течение 6 лет после рождения, что свидетельствует о повышенном риске слабости костей в возрасте значительно более позднем, чем младенчество (50). Мобильность, портативность и безопасность Omnisense позволили Rivka H. et al (2002) (36) оценить

В ряде исследований показано, что избыточный вес также коррелирует с низкими индексами SOS (13). Сходные результаты были получены и в исследованиях Specker BL et all. (39). У детей с избыточной массой тела (как мальчиков, так и девочек) значения SOS значительно ниже, ч��м у их сверстников с нормальным весом, что может служить дополнительным доказательством влияния правильного питания и физической активности на костную ткань. Многими авторами установлена взаимосвязь потребления уровня кальция с пищей и показателями SOS на денситометре Omnisense 7000Р. В исследовании, проведенном у 600 детей, было обнаружено, что значения скорости звука (Speed of Sound) (SOS) у детей с более высокими уровнями потребления кальция (более 1000 мг/день) были значительно выше, чем значения SOS у детей, которые потребляют меньше кальция с продуктами питания (Z-критерий 0,2 на лучевой кости и 0,18 на большеберцовой кости – при высоком потреблении кальция; Z-критерий при меньшем потреблении кальция -0,5 на лучевой кости и -0,4 на большеберцовой кости) (34, 49, 50). Недостаточное количество в рационе питания многих детей продуктов, богатых кальцием, требует своевременной коррекции. Для оценки развития костной ткани немаловажен расчет костного возраста. Одним из методов определения костного возраста является рентгенография левой руки и запястья ребенка или подростка и сравнение рентгеновского снимка с картинами в атласе Greulich и Pyle для выявления совпадения. → №4 июнь – август 2009


66 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей

Новым безлучевым, точным и объективным является ультразвуковой метод BonAge, позволяющий оценить костный возраст у детей и подростков с аномалиями роста (7, 40). Многими зарубежными авторами проводились сравнения определения костного возраста на BonAge и по рентгеновским снимкам костей. Доказано, что BonAge демонстрирует точные данные определения костного возраста, является безопасным, портативным методом (Z. Zadik et al, 2003) (31). Существующие в настоящее время научные исследования отмечают широкую распространенность остеопенических состояний у детей. Безопасность, высокие диагностические возможности ультразвуковой технологии Omnisense и клиническая значимость полученных данных определили возможность исследовать детей разных возрастных групп с различными патологиями, приводящими к развитию остеопении и определении тактики лечения и контроля остеопенических состояний у детей раннего и старшего возраста. 

12. Consensus development conference; diagnosis, prophylaxis,and treatment of osteoporosis. At. J. Med. 94, 646–650. 13. Eliakim, A., D. Nemet, B. Wolach, «Quantitative Ultrasound Measurements of Bone Strength in Obese Children and Adolescents», Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, February 2001, 14(2), p. 159–64. 14. Falk, B., L. Zigel1, Z. Bronstein, O. Paz, «Higher Tibial Ultrasound Velocity In Young Adult Female Basketball Players», Presented at the Congress of Sport Sciences, Finland, July 2000. 15. Farley, D., «Bone Builders: Support Your Bones with Healthy Habits», FDA Consumer, September-October 1997. 16. Fricke O, Tutlewski B, Schwahn B, Schoenau E. Speed of sound: relation to geometric characteristics of bone in children, adolescents, and adults. J Pediatr 2005; 146. 17. Hartman C., Brik et al. Bone quantitave ultrasound and nutritional status in severeli handcapped institutionalized children and adolescents. Clin.Nutr. – 23(1), 89–98. 18. Heaney, R.P., «Perspectives: There Should Be a Dietary Guideline for Calcium», American Journal of Clinical Nutrition, March 2000, 71:3, 658–661. 19. Janz, K.F., T.L. Burns, J.C. Torner, S.M. Levy, R. Paulos, M.C.

ИССЛЕДОВАНИЯ ОТМЕЧАЮТ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОСТЕОПЕНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ. НОВЫМ БЕЗЛУЧЕВЫМ, ТОЧНЫМ И ОБЪЕКТИВНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД BONAGE, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ОЦЕНИТЬ КОСТНЫЙ ВОЗРАСТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АНОМАЛИЯМИ РОСТА Литература 1. Кудрявцев П.С. Методы и аппаратура для ультразвуковой денситометрии. Остеопороз и остеопатии. – 1999; (2):44–7. 2. Руденко Э.В. Остеопороз, диагностика, лечение, профилактика. – Минск. – 2001. – 153 С. 3. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Круглова И.В., Богатырева А.О. Проблемы подросткового возраста. – М. – 2003. – с. 291–321. 4. Bachrach, L.K. D. Guido, D. Katzman, I.F. Litt, and R. Marcus, «Decreased Bone Density in Adolescent Girls with Anorexia Nervosa», Pediatrics, September 1990, 86:3, 440–447. 5. Barkman et al., «A new method for Quantitative Ultrasound measurements at multiple skeletal sites – fist results of precision and fracture discrimination», J. Clinical Densiometry, vol. 3, N1, 1–7, spring 2000. 6. Ben Shlomo A, Weiss M et al., «Thyroid Dysfunctional State Detected by QUS Measurement at Multiple Skeletal Sites» (abstract), presented at the ASBMR 2nd Joint Meeting, California, USA, December, 1998. Also In Press. 7. Bayley N, Pinneau S., «Tables for predicting adult height from skeletal age: Revised for use with the Greulich-Pyle hand standards», Journal of Pediatrics, 1952; 14:423–41. 8. Bouxsein, ML et al., «Prediction of Femoral Failure Load from Femoral BMD and Ultrasonic Velocity at the Femur, Radius and Phalanx» (abstract), presented at the ASBMR 21st Annual Meeting in St. Louis, MI, USA, September 1999. 9. Brodish, P.H., «The Irreversible Health Effects of Cigarette Smoking», American Council on Science and Health, June 1998. 10. Carrie Fassler A.L., Bongiorur LP., Osteoporosis as pediatric problem // Pediatr.Clin. North Am. –1995. –v. 43. – n. 4. – p. 811–24. 11. Cassidy J.T., Osteopenia and osteoporosis inchildren. //Clin.Exp. Rheumatol. – 1999. – v. 17. – n. 2. – p. 245–50.

№4 июнь – август 2009

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

Willing, and J.J. Warren, «Physical Activity and Bone Measures in Young Children: The Iowa Bone Development Study», Pediatrics, June 2001, 107:6, p. 1387–1393. Knapp, K et al. «Quantitative Ultrasound Measurements Detect Skeletal Changes in Cortical Bone Following HRT Use” (abstract), presented at the 11th International Workshop on Calcified Tissues, Eilat, Israel, February 1999. Knapp et al. «Ultrasound Measurements at the Radius Predict Wrist Fractures in Postmenopausal Women» (abstract), the Annual Meeting of the Bone and Tooth Society in Bristol, UK, June 1999. Litmanovitz I, Friedland Ot, Dolfin T, Arnon S, Regev R, Eliakim A Early Physical Activity Intervention Prevents Decrease of Bone Mass in Very Low Birth Weight Infants Presented at: The 2002 PAS Annual Meeting, Baltimore, May 2002. Littner Y, Mandel D., Mimouni F.B., Dollberg, S. Intrauterine Growth Curves Of Bone Ultrasound Velocity. Presented at the Americal College of Nutrition, October 2001, Orlando, Florida, USA. Littner Y, Mandel D, Mimouni FB, Dollberg S. Bone ultrasound velocity of infants bornsmall for gestational age. J Pediatr Endocrinol Metab, 2005; 18:793–797. Littner Y, Mandel D, Cohen S, Mimouni FB, Dollberg S. Bone ultrasound velocity ofappropriately grown for gestational age concordant twins. Am J Perinatol, 2004; 21:269–273. Littner Y, Mandel D, Mimouni FB, Dollberg S. Bone ultrasound velocity curves of newlyborn term and preterm infants. J Pediatr Endocrinol Metab, 2003; 16:43–47. Littner Y, Mandel Dror, Mimouni Francis B., Dollberg Shaul. Bone Speed of Sound in Appropriate for Gestational Age Twin Neonates Presented at: The 2002 PAS Annual Meeting, Baltimore, May 2002. Lloyd, T., V.M. Chinchilli, N. Johnson-Rollings, K. Kieselohorst, D.F. Eggli, and R. Marcus, «Adult Female Hip Bone Density Reflects Teenage


Клинические рекомендации и лекции для практикующих врачей| Вестник «МЕДСИ» | 67

29. 30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37. 38.

39.

40.

41.

42.

43.

44. 45.

46.

Sports-Exercise Patterns But Not Teenage Calcium Intake», Pediatrics, July 2000, 106:1, p.40–44. Lorenc R.S.,Pediatric aspect of osteoporosis. // Pediatr. Pol. – 1996. – v. 71. – n. 2. – p. 83–92. Lourdes A. Pereda, Terri Ashmeade Bone Strength Measurement in Premature Infants During First Week of Life by Quantitative Ultrasound Presented at: The 2002 PAS Annual Meeting, Baltimore, May 2002. Metzel H.J., Vilser C., Eulenstein M., Schwartz T., Bottcher J., Vogt S. Yaniv, I Kauf E Kaiser WA Assessment of skeletal age in children and adolescents using radius sonography in comparison to standardized radiograph Presented at 43rd Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology in Basel Switseland, September 10–13. New, S.A., «Nutritional Factors Influencing the Development and Maintenance of Bone Health Throughout the Life Cycle», World Congress on Osteoporosis 2000, June 15, 2000. «Physical Activity and Health – A Report of the Surgeon General», Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, President’s Council on Physical Fitness and Sports, 1996. Prais, D., G. Diamond, D. Inbar, Z. Zadik, «Calcium Intake and Bone Mineralization in Children», Presented at thePediatric Academic Societies Annual Meeting, Baltimore, May 2001. Rencken, M.L., C.H. Chestnut III, B.L. Drinkwater, «Bone Density at Multiple Skeletal Sites in Ammenorrheic Athletes», Journal of the American Medical Association, 1996, 276:3, p. 238–240. Rivka H. Regev, Dan Nemet, Orit Friedland, Tzipora Dolfin, Alon Eliakim Reduced Bone Speed of Sound in Very Low Birth Weight Premature Infants with Unilateral Decreased Motility Due to Brain Insult Presented at: The 2002 PAS Annual Meeting, Baltimore, May 2002. Saggese G., Baroncelli G.I., Btrtelloni S. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. – 2001. – v. 14. – №7. – р. 833–59. Sievanen H, and the Bone research Group at the UKK Institute in Tampere, Finland «QUS Derived Speed of Souund and Cortical Bone Structure», (abstract) presented at the ASBMR 21st Annual Meeting in St. Louis, MI, USA, September 1999. Specker B.L., Johannsen N., Binkley T., Finn K., «Total Body Bone Mineral Content and Tibial Cortical Bone Measures in Preschool Children», J. Bone Miner Res 16:(or 12):2298–2305. Tanner J.M., Landt K.W., Cameron N., Carter B.S. and Patel J., «Prediction of adult height from height and bone age in childhood», Archives in Diseases in Childhood, 1983, 58, 767–776. Terri L. Ashmeade, Lourdes Pereda, Bridget Diaz Longitudinal Assessment of Bone Strength in Premature Infants by Quantitative Ultrasound Presented at: The 2002 PAS Annual Meeting, Baltimore, May 2002. «Topics in Osteoporosis: Alcohol and Bone Health» National Institutes of Health – Osteoporosis and Related Bone Diseases Center, August 2001. Tshorny M., Mimouni F.B., Littner Y., Alper A. and Mandel D. Decreased neonatal tibial bone ultrasound velocity in term infants born after breech presentation. Journal of Perinatology (2007) 27, 693– 696. Van der Sluis IM, de Muinck Keizer-Schrama SM. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. – 2001. – v. 14. – №7. – p. 817–32. Weiss M., Ben Shlomo A., Hagag P., Ish-Shalom S. «Assessment of proximal hip fracture risk by quantitative ultrasound measurement at the radius». Osteoporosis Int, 2000. 11:411–416. Weiss M et al., «The impotance of precision – new hopes for monitoring

osteoporosis treatment by QUS» (abstract), submitted to ISCD, 2000. 47. Wyshak, G., «Teenaged Girls, Carbonated Beverage Consumption, and Bone Fractures», Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2000, 154:610–613. 48. Wyshak, G., and R.E. Frisch, Carbonated Beverages, Dietary Calcium, the Dietary Calcium/Phosphorus Ratio, and Bone Fractures in Girls and Boys, Journal of Adolescent Health, 15, 210, 1994. 49. Zadik, Z., E. Burondukov, L. Malach, M. Chen, A. Zung, «Effect Of Growth And Calcium Intake On Bone Development Measured By Quantitative Ultrasound, Birth To Age 18», Presented at the Endocrine Society 83rd meeting – ENDO2001, Denver, June 2001. 50. Zadik Z., A. Shamaev, D. Geva, I. Yaniv, «Late Catch-Up of Bone Strength in Prematurely-Born Children: Preliminary Results», Presented at ISCD Rio, Brazil, May 2000, and at the European Society for Pediatric Endocrinology, September 2000. 51. Zigel, B. Falk, Z. Burstein, N. Constantini, A. Eliakim, «The Effect Of Moderately-Intense Volleyball Training On Bone Quantitative Ultrasound Velocity In Adolescent Boys And Girls», Presented at Advancing Children's Health, 2000, Boston, USA, May 2000.

№4 июнь – август 2009


68 | Вестник «МЕДСИ» | Интервью

ЗА ЗДОРОВЬЕ В ОБРАЗОВАНИИ! Фарис Фахразович ХАРИСОВ: «Мы формируем образ жизни» В конце прошлого года создана общественная организация «За здоровье в образовании». Какие проблемы она будет решать? Специально для «Вестника «Медси» на этот и другие вопросы ответил исполнительный директор новой организации, член-корреспондент РАО, доктор педагогических наук Фарис Фахразович Харисов

– Фарис Фахразович, неужели общественная организация может добиться значительных успехов в оздоровлении учащихся по сравнению с существующей системой здравоохранения? – Когда аргументы врачей и педагогов, например, о вреде курения или алкоголя бессильны, за дело пора браться общественникам. Дети и родители относятся к нам, как к своим, а значит, больше доверяют. В декабре у нас был съезд, где мы приняли программу движения – мы предлагаем новаторскую модель формирования сетевой горизонтальной структуры развития и укрепления оздоровительной системы подрастающего поколения, охватывающую все регионы России. Участие в съезде приняли делегаты от 44 регионов России. Председателем организации был избран Сергей Авдеев, Герой России, летчик-космонавт. В состав Центрального Совета вошло 14 человек, среди них – Серафима Чечельницкая – директор Научно-методического центра «Диагностика. Адаптация. Развитие» имени Л.С. Выготского, Виталий Рубцов – директор Психологического института РАО, Олег Бериев – проректор Северо-Осетинского государственно-педагогического университета. Образовался хороший костяк из профессионалов своего дела. С приветствием к съезду обратилась депутат Госдумы РФ, член Бюро высшего совета партии «Единая Россия», доктор медицинских наук Татьяна Яковлева. Все выступавшие на съезде отмечали, что сегодняшняя статистика здоровья школьников просто ужасающая и отступать дальше некуда. Большинство учащихся не занимаются спортом, страдают гиподинамией. Около 3 млн россиян употребляют наркотики, и ряды наркоманов пополняются, главным образом, за счет учащейся молодежи. По употреблению табака Россия также входит в число стран с наиболее высоким процентом распространенности – у нас курят 70% мужчин и 30% женщин. Современное общество остро нуждается в формировании здорового образа жизни – и мы, в числе прочих, должны и будем решать эту задачу! – Как лично вы пришли к необходимости создания такой организации? №4 июнь – август 2009

– Я обратил внимание на крайне неблагоприятную статистику состояния здоровья нашей подростковой молодежи, еще когда работал министром образования Республики Татарстан. Именно потому нами тогда был создан Институт развития образования, который вел работу по сохранению здоровья всех участников образовательного процесса – от дошкольников и школьников до студентов и самих преподавателей. Наши усилия нашли отклик в других регионах, процесс стал расширяться, и родилась идея организации общероссийского движения «За здоровье в образовании». Мы специально выбрали такое прагматичное название, чтобы всем была понятна суть дела, которым мы занимаемся. – Расскажите о программе организации и о планах по ее реализации. – Чтобы реализовать намеченную программу по оздоровлению учащихся наша организация, в соответствии с передовым отечественным и международным опытом, будет осуществлять образовательно-просветительскую, организационную, законотворческую, научнометодическую, экспертно-аналитическую деятельность и фандрайзинг (поиск средств, привлечение бизнесструктур, негосударственных общественных фондов к финансированию проекта). В этом году мы заканчиваем формирование ячеек организации в регионах, составляем реестры общественных организаций, действующих в сфере охраны здоровья, отлаживаем механизм информационно-образовательного пространства. Далее мы инициируем научно-исследовательскую и научно-методическую деятельность коллективных и индивидуальных членов организации. Начнут работать курсы повышения квалификации для работников образовательных учреждений и общественных организаций. В период 2011–2012 годов организация выйдет на планомерный уровень деятельности – мы станем применять на практике результаты научно-исследовательской работы, наладим выпуск периодических изданий, заработают сетевые региональные экспериментальные площадки. И еще наша важнейшая задача – следить за качеством реализации программы.


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 69

НОВОСТИ МИРОВОЙ МЕДИЦИНЫ У ЛЮДЕЙ, СОСТОЯЩИХ В БРАКЕ, РИСК РАЗВИТИЯ ДЕМЕНЦИИ НАМНОГО НИЖЕ У одиноких людей риск развития деменции и болезни Альцгеймера в два раза выше по сравнению с людьми такого же возраста, но состоящими в браке. Результатом развода или потери супруга в среднем возрасте является увеличение риска развития деменции в три раза. Исследователи из Финляндии и Швеции провели опрос мужчин и женщин, составивших группу из 2000 человек. Впервые участники были опрошены в возрасте около 50 лет и затем спустя 21 год. Участники были разделены на несколько групп: женатые/замужние, холостые, разведенные и овдовевшие. Группа также проверила наличие связи между хо-

лостой жизнью и носительством аллельного аполипротеина Е4, известного генетического фактора развития болезни Альцгеймера. Результаты показали, что у людей, живущих без партнера в среднем возрасте, риск развития когнитивных заболеваний в пожилом возрасте значительно выше. У людей, овдовевших в этом возрасте риск развития деменции в три раза выше. В заключение говорится, что одинокие люди, потерявшие родителей и обладающие аполипротеином Е4, остаются в группе риска развития болезни Альцгеймера. Результаты, полученные в ходе исследования, необходимы для профилактики деменции и когнитивных расстройств. Несмотря на улучшающиеся качество жизни в различных регионах мира, деменция становится ра-

стущей проблемой. По статистике в 2005 году приблизительно 25 млн людей страдали от деменции, а к 2040 году их количество может увеличиться до 81,1 млн. Provided by Karolinska Institutet НОВОЕ УСТРОЙСТВО МОЖЕТ РАСПОЗНАТЬ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПО ОДНОЙ КАПЛЕ КРОВИ В статье, опубликованной в The FASEB Journal, описывается устройство, которое собирает и измеряет количество эндотелиальных клеток-предшественников в 200 микролитрах крови. Эти клетки необходимы для построения сосудистой ткани. У данного устройства большое будущие, т. к. новая технология позволяет собирать клетки намного проще, чем это позволяют современные технологии. В дальнейшем это позволит создавать ткань в лабораторных условиях, а затем использовать в хирургической практике. «Это многообещающее и простое устройство позволит использовать его в профилактической медицине, как у взрослых, так и у детей, позволяя обнаружить, выявить и поставить диагноз сердечно-сосудистого заболевания с помощью капли крови», – говорит ведущий исследователь Шаши К. Мерфи из отделения Химического машиностроения Северо-Восточного университета в Бостоне. Устройство работает как Velcro™ или как магнит. Если говорить более точно, то вну→ №4 июнь – август 2009


70 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины

тренняя поверхность устройства выстлана антителами, которые соединяются только с клеткамипредшественниками. Устройство представляет воронку, кровь попадает в узкую часть и выходит из широкой. Используя достаточно небольшое количество крови, конструкция устройства позволяет симулировать модель движения крови в сосудах и процесс соединения клеток, например, образование тромбов в артериях. «Небольшой размер устройства делает его использование удобным в развивающихся странах, где доступ к лабораториям весьма затруднен», – говорит Джеральд Вейсман, главный редактор The FASEB Journal. К тому же данное изобретение приближает нас ко времени, когда новые кровяные сосуды – вены и артерии для трансплантации не нужно будет пересаживать, а операция и время реабилитации сократятся значительно. The FASEB Journal УЛЬТРАЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ДЕТЕКТОР ВИРУСОВ

Команда ученых, состоящая из специалистов в области химии и биомедицинской инженерии, объединилась для создания детектора респираторных вирусов, достаточно чувствительного для идентификации инфекции на ранних стадиях заболевания. Основными характеристиками устройства должны стать: время исследования – не более нескольких минут, простота в обслуживании и использовании в практике врача. В журнале The Analyst разработчики сообщают, что их технология позволяет обнаружить наличие респираторно-синцитиального вируса (РСВ), ведущую причину возбудителя респираторных №4 июнь – август 2009

инфекций у детей, в значительно меньших концентрациях, чем при использовании стандартных лабораторных методов. Стоит отметить, что большинство фармакологических компаний не инвестируют в развитие антивирусных лекарств от РСВ и других респираторных вирусов, из-за того что отсутствует возможность диагностики инфекции на ранних стадиях заболевания в тот момент, когда лекарства еще могут быть эффективны, не вызывая при этом побочных явлений. Ученые-химики же не останавливали исследования. «Мы разработали некоторые лекарства, часть из них в нашей лаборатории, которые будут работать, если мы успеем обнаружить вирус достаточно рано, до того как он распространится», – заявляет Фредерик Хасельтон, профессор, биомедицинский инженер. При этом симптомы респираторных инфекций, вызванных вирусными возбудителями, идентичны бактериальным симптомам. Как результат, антибиотики, действие которых направлено на бактерию, очень часто неправильно назначаются при вирусных инфекциях. Это не только не эффективно, но и ведет к появлению антибиотикорезистентных штаммов. На данный момент существует несколько стандартных тестов для определения РСВ: культивирование вируса, полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ (ИФА). Обычно для того, чтобы выполнить тесты и получить результаты, необходимо определенное время – один, иногда несколько дней. Однако вирусные инфекции протекают настолько стремительно, что легко можно упустить время, подходящее для начала антивирусной терапии. «Наше устройство может легко поместиться в одноразовую упаковку разм��ром с шариковую ручку», – говорит Ф. Хасельтон. Для осуществления теста необходимо снять колпачок с устройства, обнажив длинную золотую нить, погрузить нить в слизь, затем в устройство, а затем под флуоресцентный сканер. Свечение

означает присутствие вируса. В новом устройстве объединены две технологии. Одна из них filament-based antibody recognition assay (FARA), созданная несколько лет назад Хасельтоном и запатентованная Университетом Вандербилт. FARA использует антитела – специальные протеины, продуцируемые иммунной системой, которые соединяются со специфичными чужеродными веществами, которыми покрыта поверхность полиэстеровых нитей. Когда полиэстеровая нить контактирует со слизью, и если слизь содержит хоть сколько-нибудь молекул, они соединятся с антителом, образуя комплекс, который может быть обнаружен с помощью флуоресценции. Одним из преимуществ метода является то, что образец может быть использован неоднократно. В определении РСВ камеры содержат моющие растворы, которые удаляют неспецифические молекулы. Технология основана на молекулярном освещении проб (подход, использующийся в ПЦР). Предварительные исследования установили, что система определяет наличие РСВ в концентрации в 200 раз ниже, чем она необходима для ИФА. Невероятная чувствительность в совокупности с простотой конструкции и обращения делает метод чрезвычайно привлекательным для дальнейших исследований и может стать методом базисной диагностики вирусов. Следуя Хасельтону, существуют два потенциально возможных направления для дальнейшего развития. В настоящее время команда работает над созданием недорогого реагента и снижением количества ложноположительных результатов. Следующим шагом в развитии технологии будет проведение клинических исследований. Vanderbilt University КАК ВЫБРАТЬ ОПТИМАЛЬНЫЙ МОМЕНТ ДЛЯ ТЕРАПИИ СТАТИНАМИ ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТОМ Ученые из Университета Северной Каролины и клиники Майо


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 71

разработали компьютерную программу, с помощью которой врачи могут рассчитать наилучший момент для начала статинтерапии у пациентов с диабетом для профилактики сердечной недостаточности и инсульта. Статины являются ключевым звеном в современных рекомендациях по лечению сердечнососудистых заболеваний. Они снижают уровень холестерина и могут значительно снизить риск развития инфаркта и инсульта, особенно у людей, находящихся в группе риска. Ученые создали новую математическую модель, которая оценивает различные возможные варианты лечения, позволяя оценить ближайшие и отдаленные результаты. Модель показывает, как диабет влияет на людей и как меняется их здоровье с прогрессированием заболевания и старением пациента. Программа объединяет различные данные пациента. Базируясь на множестве индивидуальных параметрах, таких как возраст, уровень холестерина, давление и т. д., модель рассчитает риск возникновения инсульта и инфаркта. Результаты используются для принятия решения в пользу начала терапии статинами. Новая модель еще не внедрена в практику, но исследователи надеются в ближайшее время передать данную программу в руки клиницистов для проведения исследований. Journal Medical Decision Making The research was co-authored by Denton from NC State; Nilay D. Shah, Sandra C. Bryant and Steven A. Smith of the Mayo Clinic College of Medicine; and University of Pittsburgh graduate ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩЕГО ТЕНДИНИТА ПЛЕЧА Минимально инвазивная процедура лечения тендинита плеча моментально облегчает состояние пациента. В исследовании говорится, что ультразвуковая, не хирургическая терапия значительно уменьшает боль и восстанавливает подвижность плеча.

Кальцифицирующий тендинит плечевого сустава возникает при отложении солей кальция на сухожилиях мышц, окружающих плечевой сустав. При этом возникает реактивное воспаление тканей вокруг кальциевых отложений (депозитов), что может сопровождаться болью и привести к ограничению подвижности. Это довольно распространенное заболевание. Наиболее часто оно возникает у лиц старше 40 лет. В легких случаях может быть вполне достаточно физиотерапии и противовоспалительных лекарств. В тяжелых случаях потребуется хирургическое лечение. Хирургическое лечение требует нахождения в стационаре, необходим период реабилитации, иногда бывают осложнения, например, разрыв сухожилия. «Данный метод лечения может полностью вытеснить другие, которые ограничены к применению и вызывают осложнения», – говорит Др. Сконфиеза, соавтор изобретения, из Отделения радиологии Медицинского университета Милана. Ультразвук, действуя сквозь кожу, представляет эффективную и безопасную альтернативу хирургии. В течение 20 минут под местной анестезией врач делает инъекцию физиологического раствора в ротатор кафф для того, чтобы вымыть и разбить отложения кальция. Вторая инъекция необходима для аспирации и удаления остаточного кальция. Период реабилитации занимает около одного часа. Точно неизвестно, почему развивается кальцифицирующий тендинит. Износ сухожилий, их надрывы, возрастные изменения могут обуславливать развитие дегенеративной кальцификации. «Люди, страдающие кальцифицирующим тендинитом, должны знать, что с помощью простой одномоментной манипуляции они могут полностью избавиться от ужасной боли в плече», – утверждает Др. Сконфиеза. Доктор и его коллеги, используя разработанный ими метод, опробовали его на 235 плечах 133 женщин и 86 мужчин. У всех

пациентов боли в плечах не купировались медикаментозной терапией. Период последующего наблюдения составил 3 месяца, 1, 5 и 10 лет. Результаты лечения свидетельствуют о значительном снижении боли и улучшении подвижности сустава в последующие периоды наблюдения. «В мире миллионы людей, страдающих от кальцифицирующего тендинита. Это лечение может быстро и недорого улучшить их состояние», – утверждает Др. Сконфиеза. Unit of Radiology, IRCCS Policlinico San Donato University of Milan School of Medicine in Milan, Italy КРАСНЫЙ КАРТОФЕЛЬ С АНТИРАКОВЫМИ СВОЙСТВАМИ

Исследователи Университета штата Канзас изучают свойства красного картофеля, предполагая наличие в нем антираковых компонентов. Красный сладкий картофель содержит большое количество антоцианина, пигмента, присутствующего в окрашенных красным цветом овощах. Антоцианин может проявиться красным, синим или пурпурным цветом в зависимости от химической структуры, как, например, в чернике, красном винограде или красной капусте. Антоцианин давно ассоциируется с уменьшением риска развития рака, но антираковые свойства красного картофеля хорошо до сих пор не изучены. Существуют три вида красного картофеля, и содержание антоцианина в них различно. Исследователи провели анализ и выяснили, что наибольшая его концентрация присутству- → №4 июнь – август 2009


72 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины

ет в красном сладком канзасском картофеле. Химический анализ также выявил присутствие двух подвидов антоцианина, которые преобладали: цианидин и пеонидин. Исследователи определяли концентрацию фенолов, химических веществ, обладающих антиоксидантными эффектом, и пришли к выводу, что красный картофель обладает значительно большим содержанием фенолов и антиоксидантными свойствами, чем другие виды картофеля. Исследователи также изучают специфические эффекты цианидина и пеонидина, применяя их в низких концентрациях для лечения рака толстой кишки в комплексе с базисной терапией. Цианидин и пеонидин показали значительное угнетение роста раковых клеток, но не было отмечено изменений в клеточном делении. Открытые свойства всех этих веществ до конца не изучены, ученые продолжают исследование антираковых свойств красного картофеля. Kansas State University

или клеток животного человеку, до тех пор пока не будет собрано больше информации о возможных последствиях. Такой же запрет распространяется на исследование стволовых клеток. Отличие технологии LCT в том, что клетки полностью инкапсулированы и спрятаны от иммунной системы, а следовательно, не отторгаются. Под впечатлением от полученных результатов австралийские доктора требуют пересмотреть позицию и отменить наложенный мораторий. По данным Международной ассоциации диабета, в Австралии зарегистрировано 890 000 людей, страдающих диабетом 1 и 2 типа, и 3,2 млн людей живут с предиабетом. www.lctglobal.com БЫСТРОЕ ПРОТОТИПИРОВАНИЕ НОВЫХ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ

АВСТРАЛИЙСКИЕ ДОКТОРА ТРЕБУЮТ ОТМЕНИТЬ НАЛОЖЕННЫЙ МОРАТОРИЙ НА ТЕХНОЛОГИЮ DIABECELL Два пациента более не нуждаются в ежедневных инъекциях инсулина после имплантации Diabecell, согласно исследованию, проводимому в России под контролем Living Cell Technologies (LCT). Однако людям, больным диабетом, в Австралии придется подождать в связи с мораторием, наложенным правительством Австралии на технологию Diabecell. В этой технологии используются клетки свиньи, которые продуцируют инсулин. Имплантированные, они нормализуют уровень глюкозы, и вместе с тем отпадает необходимость в инъекциях инсулина. Правительство Австралии наложило пять лет моратория на ксенотрансплантацию в 2004 году, запрет на пересадку органов №4 июнь – август 2009

пациента или донора. Их прикрепляют в лаборатории к рассасывающемуся каркасу, который имплантируется для замещения поврежденной тка��и. Наличие структуры каркаса также стимулирует тело восстанавливать поврежденные ткани. Керамика обычно используется для восстановления кости, в то время как полимеры используются для восстановления мягких тканей. В быстром прототипировании компьютер управляет лазером, который обрабатывает полимер слой за слоем, создавая твердый объект. Этот процесс позволяет дизайнерам и производителям быстро произвести компоненты прототипа, созданного в CAD – программе в любом месте на планете. Новое прототипирование преодолело многие недостатки обычной техники создания каркаса, такие как, например, стереолитография. Возможно, в скором будущем быстрое прототипирование позволит создать почку, печень или мышечную ткань из собственных клеток пациента и готовую к немедленной трансплантации. International Journal of Computer Applications in Technology ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПУТЕМ ГЛУБОКОЙ СТИМУЛЯЦИИ МОЗГА

Ученые из Португалии и Объединенного королевства открыли эффективный способ создания пластических каркасов, по которым может быть воссоздана новая ткань и даже целый орган. Каркасные структуры для создания ткани позволяют исследователям выращивать клетки, например, кожи, мышцы и даже почки. Данная технология может позволить создавать искусственные органы в трех измерениях. Подобные каркасы чрезвычайно важны для будущего направления медицины регенерации. Постройка ткани обычно сопряжена с клеточной имплантацией. Клетки должны быть получены от

Глубокая стимуляция мозга – это эволюция двух хирургических процедур, которые зарекомендовали себя, помогая контролировать симптомы определенных расстройств, таких как болезнь Паркинсона, идиопатическое дрожание и рассеянный склероз. На современном этапе исследования направлены на изучение влияния глубокой стимуляции мозга на определенные психические расстройства, включая обсессивно-компульсивное расстройство и глубокую депрессию, которые резистентны к другим формам лечения. «Первые результаты свидетельствуют о значимом эффекте, оказываемом на человека при депрессии, обессивно-компульсивном


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 73

более 20% пациентов невосприимчивы к нехирургическим методам лечения. «Глубокая стимуляция мозга не является панацей и не должна использоваться для лечения всех депрессий, – говорит доктор Ли. – Данный метод можно использовать только лишь после неудачных попыток медикаментозной терапии и других способов». Последние технологические открытия и достижения раскрывают огромное неизведанное поле для нейробиологов и хирургов. Mayo Clinic расстройстве, но технология нуждается в дальнейшем совершенствовании и изучении», – говорит доктор Ли. Эта процедура несет значительные риски, такие как паралич, потеря зрения, потеря речи. В отличие от электрошоковой терапии, которая стимулирует весь мозг, глубокая стимуляция мозга воздействует на определенные части. Она использует техники от таламотомии и паллидотомии, которые представляют собой процедуры, использующиеся для разрушения определенных участков мозга, называемых таламус и бледный шар, соответственно для лечения различных состояний. Пациент находится в сознании, в то время как нейрохирург имплантирует электроды. Пациент не испытывает никакой боли в процессе имплантации, т. к. в мозге отсутствуют рецепторы боли. В развивающемся мире глубокая депрессия занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний как причина преждевременной смерти. У лиц в возрасте от 15 до 44 лет депрессия является лидирующей причиной нетрудоспособности в США. Распространение глубокой депрессии, известной как хроническое и рецидивирующее заболевание, достигло приблизительно 17%, т. е. заболеванию подвержен 1 из 5 человек. Консультация психиатра и медикаментозная терапия может эффективно помочь многим людям с глубокой депрессией, однако

ПОТРЕБЛЕНИЕ СОИ В ПИЩУ СНИЖАЕТ РИСК РАЗВИТИЯ ХОБЛ

что флавоноиды сои действуют как противовоспалительные вещества в легких и способствуют защите. Однако требуется дальнейшее изучение биологических механизмов, лежащих в основе данного явления. Соя является компонентом многих японских блюд, включая тофу, мисо суп, соевое молоко и т. д. Уже доказано, что соя снижает уровень холестерина и облегчает симптомы менопаузы. Это первое исследование, демонстрирующее связь между потреблением еды и снижением риска развития ХОБЛ. ХОБЛ характеризуется прогрессирующим снижением функции легких и развитием хронического бронхита и эмфиземы. В 90% случаев у курильщиков с большим стажем развивается ХОБЛ. Данное исследование лишь только выявило связь между потреблением сои и снижением риска развития ХОБЛ, лучшим способом профилактики остается полный отказ от курения. Journal Respiratory Research АКУСТИКА ПОМОЖЕТ СЛЕПЫМ ЛЮДЯМ

У людей, потребляющих большое количество сои, функция легких лучше, а риск развития ХОБЛ намного меньше В статье, опубликованной в Respiratory Research, сообщается, что потребление разнообразных продуктов из сои может способствовать снижению риска развития ХОБЛ и других респираторных заболеваний. Доктор Фуми Хирояма и профессор Анди Ли из Университета Curtin, Австралия, работали с командой пульмонологов и группой из 300 пациентов с ХОБЛ из 6 госпиталей, располагающихся в Японии, 340 пациентов составили группу контроля. Доктор Хирояма обнаружил, что потребление сои в пищу положительно влияет на функцию легких. Было доказано,

Европейский Cоюз финансирует проект CASBLiP, направленный на создание миниатюрного устройства с акустическими сигналами, например, очков, которое поможет самостоятельному передвижению слепых людей. Университет Лагуна работает над адаптацией акустической системы, а Университет Бристоля совершенствует необходимый алгоритм действий. Устройство также оснащено гироскопическим сенсором, спроектированным в Университете Марш, Италия. Последний компонент, названный → №4 июнь – август 2009


74 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины

позиционным сенсором головы, реагирует на движения головы обладателя устройства. После трех лет работы консорциум создал два прототипа устройства. Они были опробованы на слепых людях в разных средах, включая и загруженную улицу. Первое устройство (М1) с лазерным сенсором разработано компанией «Сименс». Устройство в состоянии обнаружить объекты на расстоянии от 0–5 метров, поле обзора порядка 60 градусов. Система вмонтирована в очки и не видна окружающим. М1 интенсивно тестировалась, в результате слепые люди при определенной тренировке различали стулья или деревья по издаваемому звуку. Усовершенствованная версия (М2) с двумя цифровыми камерами по бокам шлема в состоянии обнаруживать движущиеся объекты и предугадывать направления их движения. Университет Марш тесно работает с Кавазза Институтом для создания добавочной встроенной GPS-системы. Технология может быть использована для точного определения месторасположения слепого человека, а также снабжена дополнительными базами данных, например, различным картами. «Мы знаем, что технология работает, – говорит Гильермо Перис-Фаярнес, координатор проекта. – Слепые люди в состоянии достаточно комфортно передвигаться на тренировочных тестах и даже вдоль по нормальной улице, но все еще остаются некоторые детали, которые требуют доработок перед тем, как устройство попадет на рынок. Надо доказать, что устройство на 100% надежно. Мы не можем рисковать, устройство не должно сломаться, в то время как человек переходит дорогу». В данный момент на рынке не существует аналогов данному устройству, кроме простой пешеходной палочки. Коммерческий успех устройства будет зависеть от возможности технологии уменьшить его размер и встроить в очки. EU-funded CASBLiP project cordis.europa.eu №4 июнь – август 2009

НОВЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ АЛКОГОЛИЗМА Исследователи из Sahlgrenska Academy, Готебург, открыли механизм возникновения алкогольной зависимости с участием желудочного гормона грелина Если заблокировать действие грелина, то эффект алкоголя на нервную систему снижается. Это важное открытие может дать начало новому методу лечения алкогольной зависимости. «Грелин – гормон, продуцируемый желудком и ответственный за чувство голода. Выяснилось, что он также участвует в формировании алкогольной зависимости. Грелин, возможно, отвечает за возникновение зависимости не только от алкоголя, но и других лекарств, наркотических веществ и даже от еды», – объясняет Сезанна Диксон, профессор физиологии, ведущий эксперт в области регуляции аппетита. В эксперименте у мыши, получавшей грелин, увеличивалось потребление алкоголя. Когда действие грелина блокировалось посредством назначения антагониста, алкоголь переставал оказывать свой характерный эффект. «Если создать лекарство, которое блокирует рецепторы грелина, у нас появился бы эффективный способ лечения алкогольной зависимости. Этот процесс займет, возможно, несколько лет, перед тем как лекарство будет доступно в клинической практике», – говорит профессор Эмеритус Йорген Энгел, глава исследовательской группы в Sahlgrenska Academy. Ученые подали заявку на получение патента на изобретение. Sahlgrenska Academy, Gothenburg БЕЛОК МОЗГА, ВОЗМОЖНО, ЯВЛЯЕТСЯ МАРКЁРОМ АНОРЕКСИИ Расстройства питания – анорексия и булимия считаются психологическими или социальными заболеваниями, но новые исследования подтверждают, что в их основе может лежать биологическая причина.

Анорексия – серьезное и часто смертельное расстройство питания. Страдают от него чаще всего женщины, и причина этого расстройства остается неясной. Исходя из новых исследований, женщины с анорекией по сравнению со здоровыми обладают разными уровнями белка мозга. Ученые из Университета Чиба, Япония, обнаружили, что женщины с анорексией обладают пониженным уровнем нейротрофического фактора головного мозга (BDNF) по сравнению со здоровыми или теми, кто излечился. BDNF является протеином, производимым в головном мозге, который необходим для роста и существования нейронов. Исследователи обнаружили, что женщины с низким уровнем BDNF также обладают низким уровнем самооценки, страдают от постоянного беспокойства, депрессии и обладают низкой когнитивной способностью. Другие исследователи раньше подтверждали связь между анорекией и низким уровнем BDNF. Синтия Билк, ведущий эксперт в области психиатрии и расстройствах питания, утверждает, что уровень BDNF может быть обратим и что данный фактор можно использовать как в диагностических, так и лечебных целях. Chiba University МИКРОРОБОТ, ПРОНИКАЮЩИЙ ВНУТРЬ ЧЕЛОВЕКА Американские ученые разработали прототип дешевого и пригодного к массовому выпуску автономного микроробота, который


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 75

способен брать пробы тканей внутренних органов и доставлять живые клетки для исследования. Методы взятия проб для биопсии, которые существуют на сегодняшний день, основаны на применении различных эндоскопических инструментов. Захваты, берущие пробы, управляются проводами или трубками, что ограничивает их «маневренность». Аппарат, который создали ученые из Университета Джона Хопкинса, лишен этих недостатков. Он являет собой пятиконечную звезду размером в доли миллиметра, которая способна «закрываться», захватывая образцы тканей. Микроробот создан из нескольких слоев металла и полимерных материалов и не нуждается в электронном или механическом управлении. Материалы, из которых он сделан, реагируют на температуру и определенные химические вещества. Слой полимера способен снижать свою жесткость при температуре выше 40 градусов или при влиянии биологических реагентов. При этом полимер «отпускает» слой металла, давая «звезде» сомкнуться и захватить пробы тканей. Пока это лишь прототип, разработчикам надо сделать многое, дабы он превратился в полноценный хирургический инструмент. Но исследователи уже продемонстрировали, что роботом можно управлять с помощью магнитного поля. www.jhu.edu ЕЩЕ ОДИН УДАР ПО АНГИОПЛАСТИКЕ

Серьезное исследование в области сердечно-сосудистых заболеваний показало, что дорогая ангиопла-

стика так и не опередила лекарственную терапию в борьбе за жизни людей. Есть определенная (и даже весьма существенная) логика в утверждении, что люди будут жить дольше и у них будет меньше сердечных приступов, если расширять суженные (поврежденные атеросклерозом) сосуды при помощи процедуры, называемой ангиопластикой. Чаще всего артерии расширяются с помощью баллона, вводимого в сосуды, затем нормальный просвет сосуда сохраняется с помощью специальной металлической конструкции, называемой «стентом». Эта медицинская процедура превратилась в масштабный и очень прибыльный бизнес. Каждый год в США делается более 1,2 млн ангиопластик, а стоимость этих операций превышает 25 млрд долл. Кардиологам, которые расширяют сосуды, приятно думать, что они спасают людей от смерти, а пациенты «думают, что ангиопластика спасает их жизни», говорит Флойд Дж. Фаулер мл. (Floyd J. Fowler Jr.), президент Фонда за информированное принятие медицинских решений. Однако имеющиеся данные показывают, что ошибаются как пациенты, так и врачи. В ходе нескольких завершившихся недавно исследований были получены данные о том, что в сравнении с лекарственной терапией ангиопластика не имеет преимуществ по предотвращению сердечных приступов у пациентов со стабильными сердечнососудистыми заболеваниями. В исследовании, представленном на заседании Американской диабетической ассоциации 7 июня (и опубликованном в издании New England Journal of Medicine (NEJM) от 11 июня), ограниченные возможности ангиопластики были явно продемонстрированы, несмотря на то, что данная процедура была проведена пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, страдающим диабетом. «Для таких пациентов лекарственная терапия, а не (хирургическое) вмешательство, является лучшей терапевтической стратегией

первой линии», – делают вывод доктор Уильям И. Боден (William E. Boden) из Университета штата Нью-Йорк в Буффало и доктор Дэвид П. Таггарт (David P. Taggart) из Оксфордского университета в редакционной статье в NEJM. Новое исследование, которое, несомненно, вызовет общенациональное обсуждение на тему сокращения затрат на здравоохранение, позволяет по-новому оценить проблему того, какая терапия сердечно-сосудистых заболеваний является наиболее эффективной. В отличие от некоторых проведенных ранее клинических испытаний, большому количеству пациентов, которым была проведена ангиопластика, были установлены высокотехнологичные стенты с лекарственным покрытием, реализуемых компаниями «Джонсон и Джонсон» (JNJ) и «Медтроник» (MDT) и другими, которые, как надеются врачи, позволяют надеяться на более благополучный исход в сравнении с ранее применяемыми обычными металлическими стентами. Причем основным объектом исследования были пациенты, страдающие диабетом, у многих из которых были сердечно-сосудистые заболевания. «Основной причиной данного исследования было то, что мы не знали, как наилучшим образом лечить этот смертельный дуэт, поражающий все больше и больше людей, – объясняет Шерил Ф. Келси (Sheryl F. Kelsey), профессор эпидемиологии факультета общественного здравоохранения Университета Питтсбурга и основной исследователь данного проекта. – Мы считали, что, возможно, для этой группы реваскуляризация (ангиопластика) окажется лучше лекарственной терапии». Это не подтвердилось. При сравнении 798 пациентов с диабетом, которые получали только лекарства, и 807 пациентов, которым расширяли артерии в дополнение к аналогичным лекарствам, разницы в статистике смертей или событий вроде сердечного приступа не было. Постоянно растущее число свидетельств того, что ангиопластика не дает особых преиму- → №4 июнь – август 2009


76 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины

ществ, пока не оказало влияния на большое число выполняемых процедур. «В сообществе кардиологов есть люди, которые не верят в результаты. Они не верят, что ангиопластика целесообразна пациентам, – отмечает доктор Джудит С. Хохман (Judith S. Hochman), директор центра по клиническим сердечно-сосудистым исследованиям факультета медицины Университета Нью-Йорка. – Поэтому множество ангиопластик делается пациентам, которые не понимают, что эта процедура не снизит риск сердечного приступа или смерти». Доктор Альберт Дж. Малли (Albert G. Mulley), доцент медицины и здравоохранения Больницы Массачусетса, рассматривает ангиопластику как «живой пример спроса, вызванного предложением». Поскольку больницы вложили огромные средства в лаборатории катетеризации, в которых делаются такие процедуры, они заинтересованы в том, чтобы делать их как можно больше. К тому же пациентам пришлась по душе мысль о том, что «закупоренные» сосуды нужно расширять. «Спрос на быстрое и эффективное излечение является огромным», – говорит Малли. В то же время новые результаты помогают расширить понимание сердечно-сосудистых заболеваний и вызвать из небытия несправедливо отвергнутую научную теорию. Несколько лет назад, еще до расцвета ангиопластики, существовала интересная теория, утверждающая, что причиной сердечных приступов вовсе не являются постепенно сужающиеся артерии. Причиной же их, согласно этой теории, было разрушение нестабильной атеросклеротической бляшки, приводящей к образованию опасных (подчас смертельно) тромбов. Эта идея утратила поддержку после того, как врачи получили возможность расширять или обходить такие суженные артерии. Сейчас на нее вновь обратили внимание. И в случае, если дело действительно в оторвавшемся тромбе, препараты, уменьшающие воспаление и тромбообразо№4 июнь – август 2009

вание, включая самые различные лекарства – от обычного аспирина до статинов, понижающих уровень холестерина в крови и реализуемых такими фармацевтическими гигантами, как «Файзер» (PFE), «Мерк» (MRK) и «АстраЗенека» (AZN), – более терапевтически целесообразны, чем ангиопластика. Доктор Элиотт С. Фишер (Eliott S. Fisher), процессор медицины и директор Центра исследований политики в области здравоохранения медицинского факультета Дартмутского колледжа, говорит, что примерно 40% выполняемых в наше время ангиопластик являются совершенно ненужными. Поэтому проведение этой процедуры в отношении только тех, кто в ней действительно нуждается – к примеру, пациентов с сердечным приступом или острой стенокардией, – поможет сэкономить миллиарды долларов, выделяемых на здравоохранение. Но действительной причиной сокращения количества ангиопластик и других ненужных процедур является стремление повысить уровень здравоохранения. Фишер говорит: «Дело не в затратах. Тут весь смысл в результативности». By John Carey CBS Evening News СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ОТ РАКА НА 90% ПОСЛЕ ЭДТА-ХЕЛАТНОЙ ТЕРАПИИ

Вальтер Блумер, доктор медицины, и Элмер М. Крэнтон, доктор медицины Смертность от рака была снижена на 90% – это показали наблюдения в течение 18 лет 59 участников исследования, получавших ЭДТАхелатную терапию. Только один из 59 участников,

в отношении которых проводилась терапия, умер от рака, в то время как 30 участников из контрольной группы, составлявшей 172 человека (17,6%), умерли от рака (Р=0,002). Также была снижена смертность от атеросклероза. У участников, получавших терапию, не было симптомов рака, когда они были приглашены для участия в исследовании. Наблюдения относятся только к долговременной профилактике смертности от злокачественных опухолей, если хелатная терапия начиналась до появления клинических признаков рака. Представители контрольной группы и участники, получавшие терапию, жили в одном районе небольшого швейцарского города, примыкавшем к оживленному шоссе. Обе группы подвергались воздействию аналогичного количества свинца от автомобильных выхлопных газов, промышленного загрязнения и других карциногенов. Воздействие карциногенов в исследуемых группах было не выше, чем в большинстве других городских районах в разных странах мира. Статистический анализ показал, что ЭДТА-хелатная терапия составляет единственное различие между контрольной группой и группой испытуемых, позволяющее объяснить существенное снижение смертности от рака. Эти данные анализировались факультетом медицины Университета Цюриха. Примечание: Вышеуказанное исследование демонстрирует преимущество (данного метода) только как профилактической меры, до появления признаков рака. Хелатная терапия применялась в отношении молодых пациентов, у которых на момент начала терапии не было симптомов рака. Последующие наблюдения за ними велись на протяжении 18 лет. Таким образом, эти результаты не могут быть применены в отношении пациентов с установленным онкологическим диагнозом. Journal of Advancement in Medicine, том 2, номера 1/2, весна/лето 1989 года. Повторно опубликовано в Руководстве по ЭДТА-хелатной терапии, глава 12.


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 77

ПОРФИРИН. ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ С помощью пигментов, приобретающих под воздействием света разрушительную силу, можно победить рак, слепоту и заболевания сердца. Их сила, обусловленная воздействием света, заставляет вспомнить… истории про вампиров НОВЫЙ СВЕТ В МЕДИЦИНЕ

Историям о вампирах многие тысячи лет. Современное классическое представление о вампирах складывается из впечатлений, полученных после прочтения книги Брема Стокера об изворотливом графе Дракула и благодаря голливудскому актеру Бела Лугоши, изобразившему на экране Дракулу в 1931 году как романтического, сексуального, кровососущего изгоя со смертельной восприимчивостью к солнечному свету, чесноку. При этом в фольклоре вампиры всегда представали как довольно жалкие создания, которых называли мертвецами. В поисках правды, лежащей в основе историй о вампирах, исследователи предположили, что эти истории инспирировались реальными людьми, которые страдали от редкого заболевания крови – порфирии.

В процессе поиска спасения от данного заболевания ученые наткнулись на новые способы лечения других, более распространенных серьезных заболеваний. Порфирия, в сущности, – это группа связанных между собой заболеваний, при которых пигмент, называемый порфирин, накапливается в коже, костях и зубах. Большинство порфиринов в темноте безвредны, но при солнечном свете трансформируются в едкие токсины. Проявления тяжелейшей формы заболевания (врожденная эритропоэтическая порфирия) могут быть чрезвычайно ужасны и уродливы, и пациенты без надлежащего лечения вполне могут быть восприняты окружающими за мертвецов. Органами-мишенями для болезни становятся уши, нос, губы и десны, покрытые эрозиями, болезнь обнажает корни зубов, делая их похожими на клыки. Кожа покрывается множеством шрамов, пигментирована, смертельная бледность лица – все это последствия анемии. В связи с тем, что симптомы анемии возможно лечить переливанием крови, некоторые историки предполагают, что в Средневековье люди с порфирией пытались пить кровь, как упоминается в фольклоре. Что бы ни говорили, но, безу-

словно, люди с врожденной эритропоэтической порфирией старались не появляться в светлое время суток. Наверняка, они избегали чеснока, так как в нем содержатся вещества, вызывающие обострение и мучительную реакцию. В то время как идет борьба за поиск лекарства для лечения порфирии, ученые пришли к выводу, что порфирины могут не только создавать проблемы, но и помочь в разрешении некоторых из них. Если, например, сделать инъекцию порфирина в больную ткань, например в раковую опухоль, а порфирин активировать светом, то в результате ткань распадется. Данная процедура известна как фотодинамическая терапия, или ФДТ, она появилась как маловероятный способ лечения рака в 1970 году и эволюционировала в сложное и эффективное оружие против опухолей в наше время, а в дальнейшем для лечения дистрофии желтого пятна сетчатки, патологической миопии – обычной причины потери зрения у взрослых. В настоящее время исследования направлены на поиски лечения заболеваний коронарных артерий, СПИДа, аутоиммунных заболеваний, отторжения трансплантатов и лейкозов.

→ №4 июнь – август 2009


78 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины

МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Вещества, лежащие в основе порфирии и ФДТ, являются одними из старейших и наиболее важных из всех биологических молекул, потому что они участвуют в двух наиболее важных процессах генерации энергии в жизни: фотосинтезе и дыхании кислородом. Обычно молекулыпорфирины напоминают плоское кольцо (состоящее из углерода и азота) с центральным пустым звеном, которое предоставляется для иона металла, например, железа или магния. Ион металла, занимающий центральное место в кольце порфирина, принимает участие в катализе фундаментальных процессов в биологии – генерации энергии. Хлорофилл – растительный пигмент, который абсорбирует энергию солнца в процессе фотосинтеза, является порфирином, как и гемм, находящийся в центре белка гемоглобина, который участвует в транспорте кислорода, а также многие энзимы, необходимые для жизни, включая цитохромоксидазу (которая генерирует энергию путем переноса электронов к кислороду в момент клеточного дыхания). Порфирия развивается в результате повреждения механизма, создающего гемм. Организм создает гемм и другие порфирины цепочкой реакций, состоящих из 8 ступеней, каждая из которых катализируется отдельным энзимом. Железо добавляется в конце для создания гемма. При порфирии одна из ступеней не срабатывает, в результате это ведет к накоплению промежуточных составляющих, произведенных ранее. Организм не в состоянии использовать эти промежуточные вещества эффективно, и они чаще всего накапливаются в коже. Промежуточные вещества напрямую не повреждают кожу, но многие из них действуют опосредованно. Порфирины без металла (так же как и метал№4 июнь – август 2009

лопорфирины, они содержат металл, но не взаимодействуют с кольцом порфирина) могут активироваться определенной длиной световой волны, при этом электроны переходят на орбиты более высокой энергии. Молекулы могут в дальнейшем передать свое возбуждение другим молекулам, особенно кислороду, для производства высокореактивных и деструктивных молекул, известных как свободные радикалы. Другими словами, свободные от металла порфирины не действуют самостоятельно, они являются лишь посредниками разрушения. Они катализируют продукцию токсических форм кислорода. Фоточувствительные реакции не обязательно вызывают повреждение. Их положительное влияние известно с давних пор. В частности, некоторые семена и фрукты содержат фотосенситивные вещества, называемые псораленами, которые опосредованно привели ученых к экспериментам с порфиринами. Псоралены использовались в древнем Египте и Индии для лечения заболеваний кожи. Они были впервые использованы в современной медицине египетским дерматологом Абдель Монем Эль Мофти из Каирского университета примерно 60 лет назад, когда он начал лечить пациентов с витилиго (заболевание, при котором участки кожи остаются депигментированными) и позже для лечения псориаза, используя очищенный псорален и солнечный свет. Два американских дерматолога – покойный Аарон Б. Лернер из Йельского университета и покойный Томас Б. Фитзпатрик из Гарвардского университета были поражены возможностями псоралена. В 1960 году они показали, что псорален активируется ультрафиолетовыми лучами, позже ученые усовершенствовали терапию псораленом, используя ультрафиолетовую лампу, похожую на ту, что сейчас используют

в соляриях. Их метод теперь изв��стен как ПУВА, и сейчас он является одним из самых эффективных способов лечения псориаза и других заболеваний кожи. ПУТЬ К УНИЧТОЖЕНИЮ КЛЕТОК РАКА?

В начале 1970 годов успех метода ПУВА поразил Томаса Дж. Доэрти из Розвельского института рака в Буффало, Н.Д. и навел его на мысль, а не будет ли эффективен данный метод в борьбе с раком? Активированные псоралены могут разрушать поврежденные клетки, уменьшая воспаление, но в сравнении с порфирином они не настолько светочувствительны. Если псоралены в состоянии разрушать отдельные клетки, могут ли порфирины разрушить опухоль? Его идея была началом истинной фотодинамической терапии, в которой светочувствительные вещества катализировали бы процесс образования свободных радикалов кислорода. Концепция была построена на новаторской работе немецкого терапевта Оскара Рааба, в то время студента медика, и профессора Германа фон Таппиньера, его учителя. В начале XX столетия Рааб и фон Таппиньер показали, что акридин под


Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 79

воздействием света вступает в реакцию с кислородом, убивая при этом простейшие одноклеточные организмы, в частности парамецию. Фон Таппиньер даже применял для лечения пациентов с раком кожи эозин, фоточувствительный компонент дегтя, и белый свет. Однако Доэрти понимал, что эти ранние формы фотодинамической терапии не используют всю силу порфиринов. Он также приблизился к раскрытию двух других полезных свойств порфиринов, открытых в середине ХХ столетия: порфирины могут селективно накапливаться в раковых клетках и активироваться под влиянием красного света, который проникает в биологические ткани глубже, чем короткие волны, как, например, белый свет или УФО. Доэрти делал инъекцию смеси порфиринов. В дальнейшем перед облучением красным светом он ждал несколько дней, пока порфирины накопятся в клетках опухоли. Он использовал примитивное оборудование: свет от старого проектора слайдов проходил сквозь 35-миллиметровый слайд, окрашенный красным цветом. Несмотря на это, результаты его исследований были впечатляющими. Свет активировал порфирины в опухоли, которые

передавали энергию кислороду в клетках, который повреждал окружающие ткани. Почти в каждом случае опухоли распадались после светотерапии. Признаков рецидива не выявлялось. Доэрти и его коллеги опубликовали свои данные в 1975 году в журнале Национального института рака со смелым заголовком «Фоторадиационная терапия II: Лечение опухолей у животных с помощью гематопорфирина и света». Спустя несколько лет они усовершенствовали свою технику, используя лазер низкой мощности с фокусировкой света на проекцию опухоли. В дальнейшем, применяя данный метод, они вылечили более 100 пациентов, включая людей с раком груди, легких, предстательной железы и кожи. Их результаты были потрясающими: «полностью или частично они добились ответной реакции» 111 из 113 опухолей. Несмотря на это, рак не так просто победить. Чем чаще врачи применяли метод ФДТ, тем больше выявлялось недостатков. Привлекательность порфиринов к опухолям оказалась иллюзией, порфирины накапливаются в быстро пролиферирующих тканях, включая кожу, приводя к фоточувствительности. Более 40% пациентов Доэрти, по их сообщениям, получили солнечные ожоги и высыпания после ФДТ. Первые препараты порфирина представляли смеси, они редко были достаточно сильными для разрушения опухоли. Некоторые порфирины неэффективны в передаче энергии кислороду, другие активируются светом, который не может проникнуть в опухоль глубже, чем на несколько миллиметров. Некоторые биологические пигменты в норме присутствуют в тканях, такие как гемоглобин и меланин, которые также абсорбируют свет и, следовательно, предотвращают активирование порфирина. Также

порфирин может стать причиной неэффективности терапии, накапливаясь в поверхностных слоях опухоли и предотвращая проникновение света в глубокие слои. Большинство этих проблем не может быть решено без привлечения специалистов из других дисциплин. От химиков требуется создать новый синтетический порфирин, который будет обладать высокой селективностью в отношении опухолей, большей силой, который можно будет активировать излучением с длиной волны подходящей для проникновения вглубь тканей и опухолей. (Для каждого порфирина активация светом и абсорбция происходят только при определенной длине волны, так что фокус заключается в создании порфирина, максимально абсорбирующегося при длине волны, проникающей в биологические ткани). От физиков требуется создать источник света, который будет производить свет определенной длины волны для активации новых порфиринов или то, что может быть присоединено к эндоскопу или катетеру или даже имплантировано в ткани. От фармакологов требуется придумать пути уменьшения времени циркуляции порфиринов в кровяном русле и таким образом ограничить фоточувствительные побочные эффекты. В заключение клиницистам потребуется разработать программу исследования, для того чтобы доказать эффект и определить наилучший режим лечения. Идеальное лекарство не только должно быть сильнодействующим и высокоселективным в отношении опухолей, но и должно быстро распадаться на безопасные составляющие и выводиться из организма. Первым препаратом для лечения различных раковых заболеваний, одобренным Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США, → №4 июнь – август 2009


80 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины

стал порфимер Фотофрин. Хотя он оказался полезным в отношении определенных раковых заболеваний (включая рак пищевода, мочевого пузыря, головы, шеи, кожи и некоторых стадий рака легкого), он не оправдал надежд в полной мере и не мог считаться неотъемлемой частью лечения рака. Первым светочувствительным препаратом, полностью удовлетворяющим большинству строгих критериев по силе действия и эффективности без побочных эффектов, стал вертепорфин (Визудин), который был одобрен в апреле 2000 года Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США. Правда, предназначался он не для лечения рака, а для предотвращения слепоты. Как только теория столкнулась с практикой, ученые пришли к выводу, что ФДТ можно использовать во многих других сферах медицины и не только для разрушения опухолей. БОРЬБА С ПОТЕРЕЙ ЗРЕНИЯ

ФДТ используют для борьбы с возрастной дистрофией желтого пятна сетчатки (ДЖП) – наиболее частой причиной потери зрения в пожилом возрасте на Западе. У большинства людей развивается доброкачественная форма, и они не теряют зрение, но у 10% развивается намного более агрессивный тип, называемый влажной ДЖП. В этом случае аномальные сосуды, как миниатюрные варикозные вены, прорастают под сетчатку и повреждают центральное поле зрения, необходимое для чтения и вождения. С прогрессированием заболевания центральное поле облитерируется, делая невозможным узнавание лиц людей или деталей предметов. Большинство попыток задержать этот безжалостный неумолимый процесс не имели успеха. Пищевые антиоксиданты в состоянии отложить появление первых симптомов заболевания, №4 июнь – август 2009

но оказывают слабый эффект на прогрессирование уже установленного заболевания. До сих пор единственным доказанным способом затормозить прогрессирование влажной ДЖП была техника лазерной фотокоагуляции. Смысл процедуры заключался в воздействии лазера на сосуды для их расплавления и тем самым ограничения их роста. Безусловно, лазер также выжигал здоровую сетчатку. У большинства людей с диагнозом влажной ДЖП зона поражения слишком большая, чтобы достичь положительного эффекта от лазерной коагуляции. Ученые Гарварда и биотехнологической фирмы QLT в Ванкувере предположили, что ФДТ может остановить рост сосудов и отложить или даже предотвратить развитие слепоты. Если порфирины могут накапливаться в быстро пролиферирующих тканях (основная проблема при раке), тогда, возможно, они могут также накапливаться в сосудах, растущих под сетчаткой. Вертепорфин показал хорошие результаты в исследованиях, проводимых на животных в QLT и в Университете Британской Колумбии в конце 80-х – начале 90-х годов прошлого века. Вертепорфин накапливается в аномальных сосудах сетчатки удивительно быстро: через 15 минут после инъекции в вену руки. Когда он активируется красным светом лазера, вертепорфин спаивает сосуды, прилегающие к сетчатке. Любой сосуд, который начинает расти, может быть разрушен в самом начале, дальнейшим лечением. Два больших клинических исследования подтвердили, что ФДТ может быть проведена 6 или 7 раз за период 3 года без повреждения здоровой сетчатки. У людей с наиболее агрессивной формой ДЖП (с классическими осложнениями) вертепорфин сокращал вдвое риск развития средних или тяжелых степеней потери зрения за период в 2 года.

Пациенты, которые не получали лечение, теряли за 3 месяца зрение сильнее, чем получавшие лечение в течение 3 лет. Некоторым участникам исследования повезло. Если бы не ФДТ, их заболевание прогрессировало бы слишком далеко. Повторный анализ клинических данных, представленных Бресслером в апреле 2002 года на Международном конгрессе офтальмологов в Сиднее, показал, что лечение ранних симптомов заболевания намного более эффективно, чем старых, больших, следовательно ранняя диагностика и лечение могут оптимизировать преимущества от ФДТ. 


Вестник МЕДСИ №4