Katalog dijagnostickih laboratorijskih pretraga

Jadranka Sertić i suradnici

KATALOG DIJAGNOSTIČKIH LABORATORIJSKIH PRETRAGA S PRIMJERIMA IZ KLINIČKE PRAKSE

KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR ZAGREB KLINIČKI ZAVOD ZA LABORATORIJSKU DIJAGNOSTIKU MEDICINSKOGA FAKULTETA SVEUČILIŠTA U ZAGREBU MEDICINSKA NAKLADA – ZAGREB BIBLIOTEKA PRIRUČNICI Jadranka Sertić i suradnici KATALOG DIJAGNOSTIČKIH LABORATORIJSKIH PRETRAGA S PRIMJERIMA IZ KLINIČKE PRAKSE Urednica: prof. dr. sc. Jadranka Sertić Recezenti: doc. dr. sc. Nada Vrkić prof. dr. sc. Drago Batinić, doc. dr. sc. Fran Borovečki, prof. dr. sc. Bojan Jelaković Adresa uredništva: KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR ZAGREB KLINIČKI ZAVOD ZA LABORATORIJSKU DIJAGNOSTIKU MEDICINSKOGA FAKULTETA SVEUČILIŠTA U ZAGREBU 10000 Zagreb, Kišpatićeva 12 Referentni centar Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi za kliničku biokemiju i molekularnu dijagnostiku Referentni centar Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi za kliničko-laboratorijsku imunodijagnostiku hematoloških i imunoloških bolesti

MEDICINSKI FAKULTET SVEUČILIŠTA U ZAGREBU Katedra za medicinsku kemiju, biokemiju i kliničku kemiju 10000 Zagreb, Šalata 3

CIP zapis dostupan u računalnom katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem 775803

ISBN 978-953-176-532-9

© Medicinska naklada, Zagreb, 2011.

Nijedan dio ove knjige ne smije se umnožavati niti reproducirati u bilo kojem obliku ili na bilo koji način, elektronski ili mehanički, uključujući fotokopiranje, osim za kratke citate, bez nakladnikova pismenog dopuštenja.

Jadranka Sertić i suradnici

Katalog dijagnostičkih laboratorijskih pretraga S PRIMJERIMA IZ KLINIČKE PRAKSE

Zagreb, 2011.

Vrste epruveta prema pretragama Biokemijske pretrage Epruveta

Pretraga

Inak vna smola • Opće biokemijske (crveni ili žu čep) pretrage • Homocistein

Napomena

Odmah pohrani u posudu s ledom i donije u sobu za prijam materijala

• Specijalne biokemijske pretrage • NSE Krv dostavi u lab. unutar 45 min • Krioglobulini

Hormoni: • Adiponek n i lep n • Aldosteron

Epruveta iz termostata (37 °C), ponovno pohrani u termostat Obavezna visina i težina na uputnici Obavezno mirovanje 20 min prije uzimanja uzorka

• DHEAs • Androstendion • Estradiol (E2) • Hormon rasta (GH) • Inzulinu sličan faktor rasta (IGF1) • Kor zol

Uzorkova ujutro i u 15 h; uz mirovanje 20 min prije uzimanja krvi

• Hormon luteinizacije (LH) • 17-OHP • Progesteron • Prolak n

Obavezno mirovanje 20 min prije uzimanja uzorka Nastavak na idućoj strani

Laboratorijske pretrage

| 7

A

ACIDOBAZNA RAVNOTEŽA Kratki naziv pretrage: ABS (acidobazni status) Referentni inter val: pH 7,35–7,45; pCO2 4,30–6,20; suvišak baze (BE) –3 do +3 mmol/L; bikarbona 22,0–22,7 mmol/L; Tot CO2 23,0–29,0 mmol/L; pO2 10,6–12,8 kPa; zasićenje kisikom 92–96% Metoda: Ion-selek vna elektroda (potenciometrija, amperometrija) i konduktometrija – Gem Premier 3 000; potenciometrija, amperometrija, oksimetrija – RapidLab 1 265 Literatura: Bur s CA, Ashwood ER, Bruns DE. Tietz fundamentals of clinical chemistry. 6. izd. Saunders Elsevier, 2008.

RapidLab 1 200 Systems, Operator’s Guide. Siemens Healthcare Diagnos cs Inc., 2009.

Predanalitički postupak: Lagano miješanje uzorka (20 sec.)

Uzorak: Heparinizirana kapilarna krv, arterijska krv Izdavanje nalaza: U roku 10–15 minuta Klinička informacija: Analiza acidobazne ravnoteže temelji se na direktnom mjerenju tri glavna parametra plinske analize u krvi: pH, pCO2 i pO2. Vrijednos bikarbonata, ukupnog ugljičnog dioksida (TCO2), suviška baze (BE) i zasićenja kisikom dobivaju se računskim putem. Vrijednos gornjih parametara daju uvid u respiracijsku i metaboličku acidozu, odnosno alkalozu, što je bitno za procjenu komatoznih stanja, u kontroli bolesnika s dijabetesom, te plućnim i bubrežnim boles ma.

Napomena: Novijim uređajima uz navedene parametre moguće je odredi metabolite (glukoza, laktat, bilirubin, krea nin), elektrolite (natrij, kalij, kalcij), hematokrit i hemoglobin (POCT).

36

|

Katalog dijagnostičkih laboratorijskih pretraga

A

APOLIPOPROTEIN B – mutacije Kratki naziv pretrage: APO B Nalaz: Geno p: R/R, R/Q, Q/Q, R’/R’, R’/C, C/C Metoda: RT-PCR Literatura: Whi ield AJ i sur. Clin Chem 2004;50:1725-1732 Ser ć J. i sur. KliniÄ?ka kemija i molekularna dijagnos ka. Zagreb: Medicinska naklada, 2008.

Uzorak: 5 mL periferne krvi s EDTA Izdavanje nalaza: U roku 3 tjedna KliniÄ?ka informacija: Apolipoprotein B je glavni strukturni protein lipoproteinskih Ä?es ca male gustoće (LDL) koji posreduje u njihovom uklanjanju iz cirkulacije. Tri najÄ?eťće mutacije u genu za APO B su R3500Q, R3500W i R3531C. Geno pizacijom se utvrÄ‘uju dvije toÄ?kaste mutacije u troslovnom zapisu 3500, i to mutacija C → T na 9774 i G → A na 9775 mjestu gena za apo B100. Taj nam postupak pruĹža informaciju o zdravom alelu, heterozigotu ili homozigotu. Posljedica mutacija apo B-100 jesu hiperkolesterolemija i povećani rizik za kardiovaskularne boles .

Napomena: Informirani pristanak PodruÄ?je: Molekularna dijagnos ka Vanjska procjena kvalitete: DGKL Prof. dr. sc. Jadranka Ser ć, spec. med. biokemije Hana Ljubić, mag. biol.

Livija Cvitković, mag. med. biochem.

Laboratorijske pretrage

| 111

LAKTAT U LIKVORU Kratki naziv pretrage: Lk-laktat Referentni inter val: 1,2–2,2 mmol/L Metoda: Enzimska, preporučena metoda po IFCC-u Literatura: Fishman RA. Cerebrospinal fluid in disease of the nervous system. 2. izd. Philadelphia: WB Saunders, 1992.

Predanalitički postupak: Centrifugiranje Uzorak: Likvor Izdavanje nalaza: U roku 1 dana Klinička informacija: Laktat u likvoru nije ovisan o koncentracijama u krvi. Povišene vrijednos u likvoru su posljedica pojačane anaerobne glikolize u moždanom tkivu. Test ima diferencijalnodijagnos čki i prognos čki značaj (infekcije, cerebrovaskularne boles , metabolički poremećaji, diferencijalna dijagnoza kome).

Izrazito povišene vrijednos (> 10 mmol/L) se nalaze kod pneumokoknog i meningokoknog meningi sa. Koristan je laboratorijski parametar i za razlikovanje uzroka snižene glukoze u likvoru.

Područje: Neurobiokemija Vanjska procjena kvalitete: RfB Prof. dr. sc. Milica Trbojević-Čepe, dipl. ing. med. biokemije Dr. sc. Željka Vogrinc, spec. med. biokemije

Laboratorijske pretrage

| 349

L

VON WILLEBRANDOV FAKTOR – RISTOCETIN KOFAKTOR Kratki naziv pretrage: VWF:RCo Referentni interval: 50,0–150,0% Metoda: Agregometrija Literatura: Sadler JE. Mannucci PM, Berntorp N, Bochkov V, Boulyenkov D, Ginsburg D, Meyer D, Peake I, Rodeghiero F, Srivastava A. Thromb Haemost 2000;84:160-74.

Predanalitika: Zbog točnog omjera plazme i an koagulanta, volumen krvi u epruve mora bi do oznake.

Uzorak: Plazma, 3,2% citrat (epruveta s plavim čepom) Izdavanje nalaza: U roku 30 dana Klinička informacija: Određivanje VWF:RCo služi za postavljanje dijagnoze i klasifikaciju von Wilebrandove boles , kao i isključivanje hemofilije A. Napomena: Ak vnost VWF:RCo ovisi o krvnoj grupi, a povišena ak vnost nalazi se u trudnoći i akutnoj fazi.

Područje: Koagulacija Vanjska procjena kvalitete: UK NEQAS Désirée Coen Herak, spec. med. biokemije

V

538

|

Katalog dijagnostičkih laboratorijskih pretraga

#

15

16

Kratko ime

ZNF9 (CCTG tetraple )

HTT (CAG triple )

Dugo ime

ZNF9 (CCTG tetraple ), geno- HTT (CAG triple ), pizacija miotonične distrofije geno pizacija Hun ngtonove pa 2 (MD2, PROMM) koreje (HD)

Vrsta uzorka

EDTA krv

EDTA krv

Preporučena metoda

1. PCR/hibridizacija

1. PCR/kapilarna elektroforeza 2. PCR/gel elektroforeza

Izražavanje rezultata

Odsutnost / prisutnost tes rane varijante gena

Odsutnost / prisutnost tes rane varijante gena

Ref. geno p

homozigot 104 -176 pb/104 -176 pb

<27 CAG/<27 CAG

Genske varijacije (tes rane varijante gena)

Broj parova baza: • 104–176 pb normalni alel, • 177–372 pb premutacijski alel, • > 372 pb alel s punom mutacijom

Broj CAG tripleta: • < 27 CAG: normalan rezultat • 27–35 CAG: normalan rezultat, ali može se očekiva povećanje broja tripleta u alelu u sljedećim generacijama • 36–39 CAG: mutacija prisutna, osoba može razvi simptome HD kasno ili uopće ne • ≥ 40 CAG: mutacija prisutna, simptomi će se vrlo vjerojatno očitova u ranijoj dobi

Kontrola kvalitete /

EMQN

Literatura (kratko) Liquori CL i sur. Science 2001;293:864-7.

Warner JP i sur. Mol Cell Probes 1993;7:235-39. Blanco S i sur. Scand J Clin Lab Invest 2008, Vol. 68, No.7:577-584.

Mjesto obavljanja KBC Zagreb, Klinički zavod za pretrage i broj laboratorijsku dijagnos ku, telefona Klinička jedinica za molekularnu dijagnos ku, tel. 01/2367-268

KBC Zagreb, Klinički zavod za laboratorijsku dijagnos ku, Klinička jedinica za molekularnu dijagnos ku, tel. 01/2367-268

566

|

Katalog dijagnostičkih laboratorijskih pretraga

Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku u novoizgrađenom kompleksu KBC Zagreb

Središnji laboratorij za kliničku kemiju 614

|

Katalog dijagnostičkih laboratorijskih pretraga

II. PRETRAGE UZ BOLESNIKA

6 6.

POCT – HEMATOLOŠKI BROJAČ

Uputna dijagnoza i dostupni klinički podatci: Bolesnica iz hematološke dnevne bolnice. Anamneza: nepoznata Tražene pretrage i rezultati: Pretraga

Rezultat

Jedinice 109/L

Leukoci

2,3

×

Eritroci

2,81

× 1012/L

Hemoglobin

Referentni interval 3,4–9,7 3,86–5,08

80

g/L

119–157

HCT

0,243

L/L

0,356–0,470

MCV

86,5

fL

82,0–97,0

MCH

28,5

pg

27,4–33,9

MCHC

329

g/L

320–355

Tromboci

!9

109/L

158–424

Neutrofili %

61,0

Limfoci % Ostale stanice %

×

%

44–72

34,7

%

20–46

4,3

%

2–12

109/L

2,0–6,5

Neutrofili #

1,4

×

Limfoci #

0,8

× 109/L

1,2–3,4

Ostale stanice #

0,1

× 109/L

0,1–1,2

Tumačenje nalaza: Uzorak pune krvi s EDTA analiziran je na hematološkom brojaču pocH-100i. Brojač ovog pa je idealan za 5–30 uzoraka dnevno i potrebno mu je 15 μL krvi pri čemu izvještava o 17 hematoloških parametara. Radi na principu impedancije i uključuje trodijelnu diferencijalnu krvnu sliku.

S obzirom da smo uzorak obradili na Odjelu hematološke dnevne bolnice za pretpostavi je kako se radi o bolesniku na kemoterapiji.

Prikazi slučajeva iz kliničke prakse

|

651

36. KRONIČNA MIJELOIČNA LEUKEMIJA

Uputna dijagnoza i dostupni klinički podatci: Bolesnik xy.

Tražene pretrage i rezultati: Pretraga

Rezultat

Jedinice

Referentni interval

Eritroci

2,98

× 1012/L

4,34–5,72

Hemoglobin

36

108

g/L

138–175

Hct

0,276

L/L

0,415–0,530

MCV

82,7

fL

83,0–97,2

MCH

36,3

pg

27,4–33,9

MCHC

392

g/L

320–345

RDW

17,9

%

9,0–15,0

Tromboci

191

× 109/L

158–424

MPV

8,7

fL

6,8–10,4

317,2

× 109/L

3,4–9,7

Segmen rani neutrofilni granuloci

37

%

44–72

Leukoci

Limfoci

4

%

20–46

Eozinofilni granuloci

1

%

0–7

Bazofilni granuloci

3

%

0–1

Nesegmen rani neutrofilni granuloci

14

%

0–2

Metamijeloci

7

%

Mijeloci

18

%

Promijeloci

15

%

Blas

1

%

DKS – opis: hipokromija, anizocitoza

Tumačenje nalaza: Na osnovu rezultata hematološkog brojača i morfološkog pregleda perifernog razmaza krvi nađena je izrazita leukocitoza sa skretanjem u lijevo sa svim razvojnim oblicima do stadija blasta uz povišeni broj bazofila. Dobiveni nalaz upućuje na kroničnu mijeloprolifera vnu bolest. Prisutna je prevladavaju-

736

|

Katalog dijagnostičkih laboratorijskih pretraga

50. AUTOIMUNOSNI HEPATITIS TIP I

Uputna dijagnoza i dostupni klinički podatci: Uzorak krvi bolesnice dobi 78 godina iz Centra za kronične boles jetara poslan je na analizu u Klinički zavod za laboratorijsku dijagnos ku. Zatražene su opširne imunološke pretrage, elektroforeza serumskih proteina, biokemijske pretrage, koagulacijske pretrage i krvna slika.

Tražene pretrage i rezultati:

5O

Imunologija ANA (IIF) dsDNA Histoni SS-A SS-B Sm U1-RNP DNA-topo 1 Jo-1 CENP-B AMHA (IIF) AGLM (IIF) LKM-1 (IIF)

Rezultat pozi vno 166 181 nega vno nega vno nega vno nega vno nega vno nega vno nega vno nega vno pozi vno nega vno

CH50

normalan

Imunologija RF CCP CRP AST (ASL-O) C3 C4

772

|

2 <7 3,0 15 0,99 0,28

Jedinice Referentni interval Nap. tar < 1 : 20 1 : 320 IU/mL IU/mL IU/mL < 100 nega van IU/mL 100–120 slabo IU/mL pozi van IU/mL > 120 pozi van IU/mL IU/mL IU/mL tar < 1:20 tar < 1:20 1 : 2 560 tar < 1:20 50% hemolize kod: 0,2–0,5 (normalan) tar 0,7 (slabo snižen) 0,3 0,9 (snižen) > 0,9 (jako snižen) IU/mL U/mL mg/L IU/mL g/L g/L

< 14 < 17 < 5,0 < 200 0,90–1,80 0,10–0,40

Katalog dijagnostičkih laboratorijskih pretraga

dnos ukupnog kalcija što pra hipoalbuminemiju. Sedimentacija je lagano povišena kao i α2-globulini što u pozadini može bi uzrokovano promjenama na jetrima i autoimunosnim procesima.

Wilsonova bolest, hemakromatoza i poremećaj α1-an tripsina su isključene s obzirom da su vrijednos željeza, bakra, feri na, ceruloplazmina i α1-an tripsina unutar zadanih referentnih intervala. Razvijena je šećerna bolest vjerovatno kao posljedica kronične boles jetara na što možemo posumnja s obzirom da je tražen HbA1C. Metodom probira indirektne imunofluorescencije (IIF) pronađena su an nuklearna an jela u tru 1 : 320. Luminex anali čkim sustavom potvrđena su an jela dsDNA (166 IU/mL) i an jela na histone (181 IU/mL). An jela na glatku muskulaturu također su pronađena i to u tru 1 : 2 560 (IIF).

Autoimunosni hepa s kronična je bolest koja može bi nasljedno uvjetovana, a može bi posljedica preboljene virusne infekcije nakon koje se razvila molekulska mimikrija. Zbog sličnos molekulskih struktura između virusa i nekih dijelova vlas te stanice, stvaraju se an jela usmjerena na vlas te an gene. ANA u AIH I usmjerena su na funkcijske i strukturne dijelove membrane i stanične jezgre, a AGLM protiv dijelova citoskeleta (uglavnom F-ak n) i u visokom tru udružena su s ANA. Visoki tar AGLM (> 1 : 160), karakteris čan je za ak vnu fazu boles . ANA i AGLM pojavljuju se s učestalošću 95–100% u AIH I. U AIH I mogu se pronaći i an jela na asijaloglikoproteinski receptor (ASGPR 83–87%) koji se nalazi na sinusoidnoj i bazolateralnoj membrani hepatocita, a posreduje pri unosu i razgradnji asijaliziranih glikoproteina. Titar ASGPR u dobroj je korelaciji s imunosupresivnom terapijom. U 50–90% slučajeva mogu se pronaći i p-ANCA sa specifičnošću za ak n, baktericidni protein ili visoko mobilne skupine nehistonskih proteina. Kod starijih osoba AIH I može bi povezan s RA, PBC i sistemskom sklerozom. Autoimunosni hepa s I manifes ra se nespecifičnim simptomima i 25% bolesnika u trenutku dijagnos ciranja imaju već razvijenu cirozu jetara. Profil autoan jela u AIH I ovisan je i o drugim popratnim autoimunosnim boles ma.

Prikazi slučajeva iz kliničke prakse

|

775

5O

53. CISTIČNA FIBROZA

Uputna dijagnoza i dostupni klinički podatci: Bolesnik je dijete dobi godinu dana, upućeno u Zavod za boles metabolizma.

Tražene pretrage i rezultati: Standardni laboratorijski postupak za otkrivanje cis čne fibroze je određivanje klorida u znoju nakon po canja znojenja s pilokarpinom. Nakon toga slijedi potvrdni postupak, dokazivanje mutacija gena za CFTR (cys c fibrosis transmembrane conductance regulator protein – transmembranski regulator provodljivos u cis čnoj fibrozi).

53

Postupak određivanja klorida u znoju obavlja se u 3 koraka: 1. po canje znojenja 2. skupljanje znoja 3. određivanje klorida u prikupljenom znoju Pretraga Cl–

Rezultat Jedinice

u znoju

104

Ponovljeni nalaz Cl– u znoju nakon 4. dana

97

Referentni interval

mmol/L • normalno: konc. Cl– < 40 mmol/L • granično: konc. Cl– 40–60 mmol/L mmol/L • patološki: konc. Cl– > 60 mmol/L

Standardnim laboratorijskim postupkom dobivene su visoke koncentracije Cl– u znoju, nakon čega slijedi potvrdni postupak, koji uključuje molekularno-gene čku analizu mutacije gena za protein CFTR. Molekularno-gene čka analiza za cis čnu fibrozu Rezultat

Geno p gena CFTR je ΔF508/ΔF508.

Tumačenje

Bolesnik je homozigot za mutaciju F508del u genu CFTR.

784

|

Katalog dijagnostičkih laboratorijskih pretraga

XIII. FARMAKOGENOMIKA I INDIVIDUALIZACIJA TERAPIJE 60. FARMAKOGENETIKA VARFARINA

Uputna dijagnoza i dostupni klinički podatci: Bolesnica, dobi 76 godina, s kardiomiopa jom, ugrađenim stentom, unazad 6 godina ima šećernu bolest s cerebrovaskularnim inzultom u anamnezi. Na odjelu je uvedena farmakoterapija: losartan, amlodipin, me ldigoksin, inzulin, varfarin, an mikrobna terapija sa sulfametoksazolom i trimetoprimom. Pri dozi Marivarina (varfarin) od 3 mg PV/INR je iznosio 0,08/5,5. Nakon oporavka PV/INR je iznosio 0,33/2,2. Pri dozi od 1,5 mg Marivarina PV/INR iznosi 0,14/4,3.

Otpuštena je s nestabilnim vrijednos ma PV i preporukom da uzima Marivarin ¼ tablete od 3 mg svaka 3–4 dana uz svakodnevno pažljivo praćenje PV (INR) do stabilnih vrijednos . Napisana preporuka za farmakogene čko tes ranje za varfarin.

Tražene pretrage i rezultati: Farmakogene čko tes ranje za varfarin: CYP2C9 (*2,*3) i VKORC1 1173C>T Rezultati: CYP2C9*2*/*3, VKORC1 1173C/T Tumačenje nalaza: Nalaz geno pizacije upućuje na spori metabolički feno p za CYP2C9 i intermedijarnu ak vnost vitamin K epoksid reduktaze. Prema nalazu u bolesnice bi mogle bi indicirane značajno niže doze an koagulantnih lijekova kumarinskog pa, a zbog sporog metaboličkog feno pa i drugih lijekova supstrata CYP2C9 (fenitoin, fluvasta n, nesteroidni an reuma ci, sartani, sulfametoksazol, trimetoprim, tolbutamid, glipizid i drugi).

Zaključujemo da bolesnica ima farmakogene čku predispoziciju, zbog varijantnih oblika gena CYP2C9 i VKORC1, koja zah jeva pažljivu individualizaciju terapije kumarinskim an koagulansima posebno zbog rizika prekomjernog an koagulacijskog učinka pri Prikazi slučajeva iz kliničke prakse

|

805

6O

61. FARMAKOGENETIKA STATINA

Uputna dijagnoza i dostupni klinički podatci: Bolesnica, dobi 56 godina, razvila je rabdomiolizu nakon primjene atorvasta na 20 mg/dan kroz 20 dana.

Tražene pretrage i rezultati: a) Laboratorijski nalazi Pretraga

Rezultat

Jedinice

Referentni interval

CK

40 638

U/L

< 153

AST

726

U/L

8–30

ALT

474

U/L

10–36

Krea nin

736

µmol/L

63–107

Pri prijemu u bolnicu bolesnica je također uzimala pantoprazol, amlodipin, lorazepam, ramipril. Atorvasta n i pantoprazol, lijekovi za koje se sumnja da su doprinijeli razvoju miopa je su ukinu . Liječenje nuspojava je uključivalo i hemodijalizu, nakon čega se pacijen ca oporavila. b) Farmakogene čko tes ranje za SLCO1B1(388 A>G, 521T>C) i CYP2C19 (*2*3).

Rezultati: SLCO1B1 388AG, 521CC; CYP2C19*2/*2 Tumačenje nalaza: Nalaz geno pizacije SLCO1B1 (kodira OATP1B1) upućuje na smanjenu ak vnost transportnog proteina OATP1B1, važnog za hepatobilijarni prijenos statina. Smanjena funkcija OATP1B1 pri primjeni sta na, prvenstveno simvasta na i atorvasta na, može bi podloga za razvoj nuspojava, najčešće miopa je uključujući i rabdomiolizu. Nalaz geno pizacije CYP2C19 upućuje na spori metabolički feno p za CYP2C19. Stoga se preporučuju značajno niže doze ili treba izbjegava lijekove supstrate CYP2C19 (barbitura , neki benzodiazepini, gliklazid, inhibitori protonske pumpe, valproa ). Također bi mogla bi značajno usporena konverzija klopidogrela u ak vni metabolit.

Prikazi slučajeva iz kliničke prakse

|

807

61