Revista Medicina y Salud Pública (MSP) - Edición Especial Diabetes

D ABETES LXXI Año XI 2018

@revistamsp

EDICIÓN ESPECIAL

en la práctica clínica

LA NUEVA EPIDEMIA

Tendencias Diabetes Mellitus Complicaciones avanzandas en Enfermedad en la piel del el tratamiento paciente diabético cardiometabólica de la diabetes

LOS MISTERIOS DEL PÁNCREAS

Retrato hablado del páncreas Es un órgano peritoneal mixto. Las enzimas favorecen el metabolismo de carbohidratos, grasas, proteínas y ácidos en el duodeno.

Vesícula biliar

Vena cava inferior

Síntomas Dolor en los hombros, cuello, cadera Dificultad para levantar los brazos.

Amplitud de movimiento limitada en algunas zonas.

Rigidez en zonas afectadas, sobre todo luego de períodos de descanso.

Vena aorta

Cola Cabeza

Cuerpo

Duodeno del intestino delgado

Conductos pancreáticos

Características Peso: 70 a 110 gramos

Longitud: 12 a 15 centímetros Las nuevas tecnologías en las terapias de reemplazo de enzimas pancreáticas (TREP) hacen más efectivo el tratamiento.

Osteoporosis y padecimientos cardiovasculares van ligados a este trastorno.La IPE ocurre cuando el páncreas no produce suficientes enzimas digestivas y el cuerpo es menos capaz de digerir los alimentos

Enfermedades asociadas La inadecuada absorción de nutrientes causada por este padecimiento está asociada a una amplia gama de enfermedades: Diabetes

Causa una disminucion en los niveles de insulina que favorecen la aparición de IPE. En promedio la padecen 51% de los pacientes con diabetes tipo 1, así como 32% con el tipo 2.

Cáncer de Pácreas

Reducción de disponibilidad de enzimas pancreáticas resultado de la destrucción del páncreas por las células cancerosas. entre el 68% y 92% de estos pacientes pueden tener IPE.

Pancreatitis Crónica (pc)

Inflamación progresiva del páncreas.

Más del 94 % de los pacientes con pancreatitis crónica severa pueden tener IPE.

Fibrosis quística

Puede dañar las células encargadas de la producción de enzimas pancreáticas y el bloqueo de los canales que la transportan

Cirugía Gástrica Las intervenciones en el estómago pueden causar activación y desactivación de enzimas pancreáticas

Cirugía pancreática

La resección total del páncreas resulta en 100% de probabilidades de desarrollar IPE

Pancreatitis aguda (PA) Inflamación aguda de inicio repentino de la glándula pancreática Diseño: Julián David Herrera Fuente: CRÉDITOS 2015 EL UNIVERSAL Online S.A. de C.V.

D

La importancia de un análisis de “cash flow”, realizar una buena radiografía financiera, analizar estrategias financieras y seleccionar una firma de asesores con buenos credenciales, es de suma importancia. Pero, más aún es importante realizar un análisis de los contratos que respaldan lo anterior escrito.

urante el transcurso de nuestras vidas tendremos que firmar muchos contratos como por ejemplo, el contrato de arrendamiento de un apartamento, el préstamo de un auto, un contrato de empleo y hasta la hipoteca de nuestro primer hogar. Sin embargo, durante la planificación financiera tenemos que evaluar y firmar muchos contratos de productos financieros que, en los momentos más cruciales, podrían ayudarnos o perjudicarnos si no prestamos atención “a las letras pequeñas”.

Cuando concretamos un contrato, estos incluyen los costos de manejo y en ocasiones, costos internos administrativos de los productos los cuales en múltiples ocasiones, muchos de estos incrementan anualmente y ocasionan una erosión en nuestras ganancias.

Los contratos también pueden incluir posibles cláusulas de penalidad a la hora de retiro prematuro y endosos muy costosos que benefician más a las compañías que, a los mismos individuos que son quienes más lo necesitan. Es por esto que, en el momento más crucial necesitamos, siempre, que nuestros contratos estén a nuestro favor y no en nuestra contra.

Es por esto que, las hojas de trabajo sobre lo pactos escritos son interesantes y requieren pensamiento. Pero, realizar un buen análisis de un contrato, entender su lenguaje, términos y condiciones así como entender las estrategias financieras que trae consigo, será la diferencia entre el éxito y las sorpresas que puedan surgir a la hora de tomar una decisión de futuro.

Basado en una experiencia de 16 años, y con un amplio peritaje en análisis de contratos, exhortamos a exigir a los profesionales de servicios financieros que le presenten todas las opciones existentes, siempre con un enfoque educativo y conducente a trabajar en las metas trazadas a corto, mediano y largo plazo.

En Trust MD, nuestros clientes reciben de manera gratuita un análisis profundo financiero el cual incluyo una radiografía financiera y análisis de “cash flow”. De esta manera nos aseguramos que se cumplan todos los objetivos.

Para más información, puede llamarnos al 787-507-2237 ó 7875 07-2236. También puede escribirnos un correo electrónico a info@trustmdcorp.com.

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CONTENIDO 32

Evaluación y tratamiento del pies diabético

08

13

30

44

Diabetes Mellitus Enfermedad cardiometabólica

Tendencias avanzadas en el tratamiento de la diabetes

En la lucha contra la diabetes en Puerto Rico

Prevención cardiovascular para el paciente diabético

25

18

Intervención integral para abordar la Diabetes Mellitus Tipo 2 y la depresión concomitante en un entorno de atención primaria

46

Los riñones en el paciente diabético

48

Complicaciones de la piel en el paciente diabético

Noticias de medicinaysaludpublica.com

50

A ciencia cierta

Comité Editorial Científico

José Cordero, MD, MPH - Pasado Decano Escuela Graduada Salud Pública Recinto de Ciencias Médicas UPR (Puerto Rico), Olga Rodríguez, MD - Decana Escuela de Medicina de Ponce (Puerto Rico), Vivian Green, LND, MS, PhD, Sub editora y fundadora (Puerto Rico), Ángeles Rodríguez, MD, MPH (Puerto Rico), Simón Carlo, MD (Puerto Rico), Bárbara Rosado, MD (Puerto Rico), Idhaliz Flores PhD (Puerto Rico), Jesús Cruz-Correa, MD, FACOG (Puerto Rico), Rafael Bredy, MD, LicMTo, MBE, MS (Puerto Rico), David Caseida, MD, FACOG, (Puerto Rico), José Capriles, MD, MHSA (Puerto Rico) Joaquín Laboy, MD, FACOG (Puerto Rico), Luis A. Rivera Pomales, MD, MBA, MPH (Puerto Rico), Juan Fernández, MS, PhD (Puerto Rico), Nuria Sebate, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Nydia Cappas, PsyD (Puerto Rico), Luis Franco, MD (Puerto Rico), Federico Montealegre, DVM, PhD, Msc (Puerto Rico), Nydia Ortiz, PsyD (Puerto Rico), José Pons, PhD, FPPR (Puerto Rico), Esdrás Vélez, JD, MPH (Puerto Rico), Diego Zavala, MSc, PhD, (Puerto Rico), Ana Torres-Martín, MD (Puerto Rico), Julio Cádiz, MD, MPH (Puerto Rico), Rafael Gómez-Cuevas (Colombia), José Javier Orengo, PhD(c) (España), Cesar A. Del Rey, MD (Panamá), Pedro Serrano, MD, PhD (España), Luis Serra-Majem, MD, PhD (España), José Ramón Calvo, MD, PhD (España).

COMITÉ EDITORIAL

Juan Carlos Orengo Valverde, MD, MPH, PhD EDITOR Alberto Santiago Cornier, MD, PhD Ileana Santiago Álvarez, MBA VICEPRESIDENTA EDITORIAL MUNDO Y FUNDADORA Laila Paloma Lorraine CONTABILIDAD Julio Soto ADMINISTRACIÓN Marta Ivelisse Vélez Ramos, MBA PERIODISTAS Mayra Acevedo, Susana María Rico, César Fuquen, Laura Mojica, Solangy Lozano REALIZADORA AUDIOVIZUAL Alejandra Montenegro Arango PROGRAMADORES WEB Diego Esteban Gutiérrez, Frank Arley Carvajal Rincón ARTISTAS GRÁFICOS Pablo Bermúdez, Daniela Martínez, Julian Herrera FOTOS Revista Medicina y Salud Pública ASISTENTE DE PRODUCCIÓN Marta I. Vélez Ramos DIRECCIÓN GENERAL Y PRESIDENTE FUNDADOR Carlos Alexis Lugo Marrero JEFE DE OPERACIONES Y FUNDADOR Pedro Carlos Lugo Hernández III DISTRIBUCIÓN OFICINAS Y TORRES MÉDICAS Editorial Mundo ENVÍO DE REVISTAS Y DISTRIBUCIÓN A GRUPOS MÉDICOS Servicio de correo postal/Comunicación Inteligente EDITOR FUNDADOR

PRINCIPAL OFICIAL EJECUTIVA

Para ventas y otros servicios pueden comunicarse al 787.848.3333, msp@editorialmundo.com o www.medicinaysaludpublica.com Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública ISSN 1937-8521

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ALBERTO SANTIAGO CORNIER, MD, PHD Jefe División de Genética del San Jorge Children’s Hospital en San Juan, Puerto Rico Director Centro Investigaciones Clínicas del San Jorge Children’s Hospital en San Juan, Puerto Rico Catedrático Asociado de la Universidad Central del Caribe, Departamento de Pediatría, Bayamón Puerto Rico Catedrático Asoaciado de la Esucela de Medicina de Ponce, Departamento de Bioquímica, Ponce, Puerto Rico Práctica Privada Torre Médica Hospital San Jorge y SER de Puerto Rico

E

l Foro Económico Mundial, sobre la visión global de riesgos a la salud, identificó a la diabetes “como uno de los riesgos más significativos que enfrentan las economías, sólo superados por la elevación del precio de los combustibles y el recorte de gastos por la globalización”. Al respecto, Puerto Rico muestra cifras que deben llamar la atención a las autoridades de Salud: la diabetes es la tercera causa de muerte donde más de 450.000 personas la padecen y la cifra de niños diagnosticados con la de tipo 2, ha registrado un significativo aumento en la última década.

Entre 8,000 y 10,000 nuevos casos son reportados anualmente, mientras tipo 1 son 200 casos nuevos en menores.

Desde 1996 somos uno de los territorios con mayor incidencia de diabetes en todo Estados Unidos llegando a ocupar la primera posición en pacientes diagnosticados.

Entre un 16 por ciento y 17 por ciento mientras que en la población de Estados Unidos es alrededor del 10 por ciento Estas alarmantes cifras demuestran que Puerto Rico debe reforzar estrategias, instrumentar y poner en ejecución, lo antes posible, un Plan de Atención al Paciente Diabético y a su Grupo Familiar. A esto, deben implementarse los análisis de prevalencia y los análisis de complicaciones crónicas, en relación con variables de asistencia médica originadas en el Sistema Nacional de Salud.

Las leyes relacionadas con la diabetes han sido valiosas pero se necesita fortalecer la Ley 177 del 13 de agosto de 2016, que requiere a todo asegurador y organización de servicios de salud incluir como parte de la cubierta básica de los planes médicos privados y del estado,

ciertas coberturas específicas para el tratamiento y mantenimiento de pacientes menores de 21 años con el diagnóstico. Este paciente tiene derecho a que su plan médico cubra el suministro de un monitor de glucosa cada tres años y un mínimo de ciento cincuenta tirillas y ciento cincuenta lancetas mensuales A su vez, la ley ordena que se incluya como parte de la cubierta básica de los planes médicos, la bomba portátil de infusión de insulina, como terapia para pacientes con diabetes menores de 21 años. El paciente debe haber sido diagnosticado con diabetes tipo I por un especialista en endocrinología y debe de visitar a su endocrino cada tres meses.

En el ámbito legal, otra ley destacada y útil en en Puerto Rico es la 199, firmada el 4 de diciembre de 2015.Esta ley establece el protocolo para atender, manejar y garantizar el acomodo razonable y adecuado del estudiante con diabetes tipo 1 y 2 en el ambiente escolar. Esto obliga a todas las escuelas de Puerto Rico, tanto públicas como privadas, a cumplirla.

Buscar y apoyarse en las políticas de prevención, tratamiento y rehabilitación elaboradas por la Organización Mundial de la Salud, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y en Puerto Rico, la Asociación Puertorriqueña de Diabetes y la destacada labor de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED), será un extraordinario paso positivo. Los recursos existen y es urgente utilizarlos, pues la diabetes amenaza el bienestar de nuestros habitantes y el Sistema de Salud.

Está plenamente demostrado que la prevención de las complicaciones crónicas de esta afección, en términos económicos, cuesta menos que tratarlas, con el dolor humano y la incapacidad física y mental que también producen.

Referencias:

Sistema de Monitoreo de Comportamiento y Factor de Riesgo (BRFSS, en inglés), que lleva a cabo los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos.

Mariana Benítez, directora ejecutiva de la Fundación Pediátrica de Diabetes en la isla.

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DIABETES EN PUERT O RICO

La diabetes

es la tercera causa de muerte en Puerto Rico

3 adultos de padece de diabetes

Tendencias avanzadas en el tratamiento de la diabetes Por: Dr. Luis Ruiz Endocrinólogo Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED)

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de los casos y su inicio es característico en niños, y/o .

16.4% es la

prevalencia de diabetes en adultos puertoriqueños

90

de los casos padecen diabetes tipo 2 y 10 diabetes tipo 1

“La diabetes es la tercera causa de muerte en Puerto Rico” Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud OMS: La diabetes es una enfermedad crónica que afectaba en 2014 a 422 millones de adultos en todo el mundo.

Cada año acaba con la vida de 1.6 millones de personas y puede conducir a una muerte lenta, con propensión a ataque cardiacos, 2 a 4 veces más que la población general, insuficiencia renal, ceguera, 25 veces más que la población general y amputación de extremidades, 28 veces más que la población general.

En Estados Unidos la prevalencia es de 30.2 millones, de los cuales hay 23 millones diagnosticados y 7.2 millones no diagnosticados.

La depresión tiene un papel importante en la incidencia y prevalencia de diabetes tipo 2: Para ello, analizaron a 2,861 pacientes con edades comprendidas entre los 40 y los 75 años, que tuvieron que responder a un cuestionario sobre el tamaño de la red de amigos, la frecuencia de contacto y la distancia que vivían. Los resultados, que se publicaron en BMC Public Health, muestran que tener una red más pequeña se relacionaba directamente con un diagnóstico nuevo o previo de diabetes tipo 2 entre hombres y mujeres. Aunque las razones subyacentes detrás del enlace no se conocen.

L

a edad, el sobre peso y tener familiares afectados son factores de riesgo para la enfermedad, además de, el sedentarismo, colesterol alto e hipertensión. La dolencia actualmente no tiene cura y los pacientes se ven obligados a recibir un tratamiento de por vida. Sin embargo, son muchos los equipos dedicados a encontrar un tratamiento o una mejora de la calidad de vida de estas personas. Esto es lo que han dado de sí, las investigaciones para cada unos de los tipos de diabetes en 2017:

DIABETES TIPO 1 Una vacuna que se probará en humanos Este tipo se suministra a menudo durante de los primeros años de vida, y tras más de 20 años de investigación, un prototipo de la vacuna que podría prevenir esta enfermedad en niños, comenzó los ensayos clínicos en 2018. De acuerdo con un artículo publicado en julio en Vaccine, los científicos han proporcionado evidencia sólida del vínculo entre el enterovirus coxsackievirus B1 y la reacción autoinmune que hace que el cuerpo destruya las células en su propio páncreas. No es una cura, y no eliminará la enfermedad por completo, pero se espera que la vacuna, creada por investigadores 10

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hospitalización de niños hasta los 18 años, comparando la salud de los bebés prematuros con la de los que nacieron a término (54,073 partos tempranos y 171,000 partos a término): las hospitalizaciones hasta los 18 años estuvieron relacionadas Existe más riesgo en a la morbilidad endocrina y bebés prematuros Los bebés que nacen antes de metabólica, más frecuentemente en las 37 semanas de gestación y bajo el grupo de bebés prematuros que en peso, se relacionan con un mayor los nacidos a término, especialmente riesgo de diabetes y enfermedades desde que cumplen cinco años. relacionadas con la obesidad en la adultez, así como una vida Inmunoterapia efectiva más corta, según un estudio de la con proinsulina El avance de la diabetes tipo Universidad Ben-Gurion de Israel.

La investigación, publicada en 1 exige gradualmente dosis más agosto por el American Journal altas de insulina. Hasta ahora, of Obstetrics and Gynecology, todas las inmunoterapias para analizó informaciones sobre regular la actividad de las células de la Universidad de Tampere (Finlandia), proporcione inmunidad contra el virus y consiga reducir potencialmente el número de nuevos casos de diabetes cada año.

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

T y así resguardar el correcto funcionamiento del páncreas, han resultado infructuosas. Ahora, un equipo del King’s College de Londres, parece que ha logrado dar con una inmunoterapia segura para los pacientes, que frena el avance de la enfermedad.

Los resultados preliminares del ensayo, publicados en la revista Science Translational Medicine en agosto, fueron alcanzados gracias a la inyección de segmentos cortos de proinsulina, una molécula producida por las células beta del páncreas que luego se convierte en insulina.

En el torrente sanguíneo de los pacientes, los segmentos entrenan a las células T para que reconozcan a las células pancreáticas como inofensivas y dejen de atacar a las células beta que producen proinsulina. A los 12 meses del inicio del estudio, los pacientes que recibieron el placebo, habían necesitado aumentar sus dosis de insulina en 50%. Los que recibieron proinsulina mantuvieron sus dosis estables, sin reacciones adversas.

Novedosa terapia con células madre implantadas En agosto, ViaCyte, una firma especializada en medicina regenerativa, informó de un ensayo exitoso en dos pacientes con diabetes tipo 1, los primeros en recibir una nueva terapia de reemplazo de células de islote que consiste en la implantación de células generadas a partir de células madre embrionarias.

Como se trata de una enfermedad autoinmune, la cura definitiva de este tipo de desorden consistiría en que el sistema inmune del paciente dejará de afectar el desempeño de las células pancreáticas. Por ello, los desarrolladores de la terapia consideran que esta cura es “funcional”: no ataca el problema de fondo, sino que soluciona la consecuencia grave en la salud.

Cuando los niveles de azúcar en la sangre suban, los implantes liberarán insulina para restaurarlos a la normalidad. Dicho sea de paso, un puertorriqueño, el doctor Rodolfo Alejandro, es un pionero en el implante de células beta en el

páncreas que ulteriomente producen insulina y mejoran la diabetes.

Un tumor de páncreas benigno podría esconder la clave para acabar con ella Además de la insulina, otro factor crítico son las células beta, que la producen. La diabetes tipo 1, tiene al sistema inmune atacando y destruye por error a las células beta. Mientras que la deficiencia de funcionamiento de las células beta también contribuye de manera importante a la diabetes tipo 2. El desarrollo de fármacos que pueden aumentar el número de células beta sanas, por tanto, es una prioridad en la lucha contra la diabetes. Los insulinomas, inusuales tumores pancreáticos benignos, derivados de las células beta productoras de insulina, encierran la clave para el desarrollo de mejores fármacos contra la diabetes, de acuerdo con una investigación de la Icahn School of Medicine en Mount Sinai (EE.UU.) publicada en Nature Communications.

DIABETES TIPO 2 Se cree que el secreto para mantenerla a raya puede estar vinculado a hormonas segregadas en el estómago y el intestino, además de lo que se llama la microbiota intestinal. Una investigación conjunta de las Universidades de Gotemburgo (Suecia) y Girona (España) explicaba en mayo el mecanismo de acción de la más efectiva terapia contra la diabetes tipo 2, a través del maquillaje de bacterias intestinales. La metformina, medicamento que se prescribe para reducir la cantidad de glucosa producida por el hígado, parece ser eficaz, pese a que solo pequeñas cantidades de ella lleguen al hígado, incluso en personas con variantes genéticas que

le impiden llegar al hígado. Esto levantó las sospechas sobre que las miles de millones de bacterias intestinales serían los agentes de la acción del fármaco, lo que podría ser el paso para el establecimiento de dietas y terapias que propicien el crecimiento de bacterias, a fin de mejorar la calidad de vida de los diabéticos.

Tiene un origen bacteriano, lo que abre la posibilidad a nueva terapia Aunque las terapias actuales para mantener a raya el mal se enfocan en administrar fármacos que regulen los niveles de glucosa en la sangre, pocos han enfocado su Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

trabajo en dilucidar de las bacterias en esta enfermedad inf lamatoria. Un equipo de investigadores de las Universidades de Stellenbosch (Sudáfrica) y Manchester (Reino Unido), afirmaba en un artículo publicado en agosto: “Ahora tenemos una cantidad considerable de pruebas, muchas de ellas nuevas, que a diferencia de las actuales estrategias para atacar la diabetes tipo 2, involucran el reconocimiento de microbios latentes, procesos inf lamatorios crónicos y coagulopatías, ofreciendo nuevas oportunidades para el tratamiento”.

Los SMS ayudan a controlarla Según el estudio publicado en junio en Diabetes Care por Investigadores de Scripps Whittier Diabetes Institute, de la Universidad de San Diego (EE. UU.), hispanos de bajos ingresos con diabetes tipo 2 que recibieron mensajes de texto sobre su salud -a diario y por seis meses- vieron mejoras en sus niveles de azúcar en la sangre similares a las que causan algunos medicamentos reductores de glucosa. Los SMS ayudan a controlar esta condición con el apoyo adecuado de un especialista en diabetes.

Se trata la primera investigación controlada aleatoria para examinar el uso de mensajes de texto para asistir a pacientes hispanos, sin acceso óptimo a servicios de salud, a controlar su diabetes. El estudio del proyecto Dulce Digital se llevó a cabo entre octubre de 2012 y agosto de 2014 con 126 participantes reclutados en clínicas médicas operadas por Neighborhood Healthcare, una organización de salud comunitaria sin fines de lucro, en los condados del sur de California de San Diego y Riverside. Los participantes estaban sin seguro o recibieron cobertura a través de MediCal.

con el riesgo de padecer cáncer y casi el 6% de todos los casos de esta enfermedad en el mundo están relacionados con la combinación de este factor y la diabetes. Los cálculos fueron realizados por científicos franceses y publicados en The Lancet el pasado noviembre.

Los investigadores estudiaron todas las publicaciones en las que los autores establecieron un vínculo entre el IMC, la diabetes y el cáncer para evaluar los riesgos de cada factor. Después, analizaron los datos sobre el IMC de la población y la prevalencia de la diabetes, tanto del primero como del segundo tipo entre 1980 y 2002.

También analizaron los datos GLOBOCAN sobre el cáncer en 2012. De este modo recogieron todos los datos de 175 países del mundo. Los datos sobre el IMC, diabetes y cáncer se compararon con los principales indicadores demográf icos. Aunque es imposible establecer exactamente las relaciones causa-efecto, estos resultados enfatizan la importancia de combatir la diabetes y el alto índice de masa corporal.

Un tercio de los pacientes abandona el tratamiento por efectos secundarios Un metaanálisis publicado en la revista Diabetes, Obesity and Metabolism afirma que uno de cada tres afectados por diabetes de tipo 2, abandona el tratamiento debido a sus efectos secundarios. Los investigadores de la Universidad de Surrey (Reino Unido), examinaron en detalle la adherencia al tratamiento de 1.6 millones de personas y descubrieron que los que tomaron metformina, el medicamento más común, fueron los más propensos a dejar de tomar las dosis requeridas, concretamente el 30%, en comparación con otros medicamentos para la diabetes: 23% de tasa de abandono de las sulfonilureas (como la El sobrepeso, la obesidad y la diabetes están gliclazida) y 20% de la pioglitazona. relacionados con el cáncer El alto índice de masa corporal (IMC) está relacionado 12

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Diabetes mellitus: enfermedad cardiometabólica

Por: Jorge De Jesús, MD, FACE Endocrinólogo Ex Presidente, Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología

Palabras claves: Diabetes mellitus, glucosa, hiperglucemia, colesterol, trigliceridos, enfermedad cardíaca, fallo cardíaco, diabetes, presión

Keywords: Diabetes mellitus, glucose, hyperglycemia, cholesterol, triglycerides, heart disease, heart failure, diabetes, pression.

Resumen: La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva. Antes de que se manifieste la hiperglucemia que caracteriza la enfermedad; hay un periodo de pre-diabetes en donde el proceso arteriosclerótico del individuo ha progresado.

El control de glucosa ayuda a evitar complicaciones como la retinopatía y la nefropatía. Pero necesitamos mucho más: controlar la presión, el colesterol y los triglicéridos para evitar complicaciones cardíacas y la reducción en el progreso de la arteriosclerosis.

Siempre al tratar al paciente diabético hay que individualizar y considerar -además de los cambios en el estilo de vida- el nivel de elevación de la hemoglobina glucosilada, ya que esto determina si se debe utilizar monoterapia, terapia combinada o iniciar insulina, según sea el caso.

Es evidente la importancia del tratamiento individualizado ya que a pesar de demostrar reducciόn de eventos cardiosculares, muerte cardiovascular, hospitalizaciones por fallo cardiaco, regresión de albuminuria, disminuciόn en el progreso de proteinuria, hubo un aumento en amputaciones de extremidades inferiores y dedos de los pies. Principalmente en pacientes que habian tenido ya amputaciones previas, neuropatía periférica y enfermedad periferovascular significativa. La Adminstración de Drogas y Alimentos (FDA) añade esta precauciόn en la hoja de empaque del producto.

Abstract Type 2 diabetes is a progressive disease. Before the hypoglycemia that characterizes the disease is manifested, there’s a period of pre-diabetes in which the arteriosclerotic process of the individual has progressed.

Glucose control helps prevent complications such as retinopathy and nephropathy. However, we need much more: controlling the pressure, cholesterol and triglycerides helps avoid cardiac complications and a reduction in the arteriosclerosis process.

When it comes to treating a diabetic patient, it’s important to individualize and consider - in addition to the lifestyle changes - the levels of the glycosylated hemoglobin because this determines if you should or should not use monotherapy, combine therapy or initialize insulin, depending on each case.

The importance of the individualized treatment is evident because although it demonstrates reduction in the cardiovascular events, cardiovascular death, hospitalizations for cardiac failure, albuminuria regression, a decline in the progress of proteinuria, there was an increase in amputations of lower extremities and toes, mainly in patients who had already had previous amputations, peripheral neuropathy and significant peripheral vascular disease. The Food and Drug Administration (FDA) adds this caution on the sheet of product packaging.

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13

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

A

“La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad de alta prevalencia en Puerto Rico; estadísticamente, es la tercera causa de muerte siendo el caso que la mayoría de personas con diabetes mueren de infarto cardíaco ˮ

S

olemos asociar a la diabetes con la glucosa y su diagnóstico lo hacemos determinando niveles de glucosa en sangre (glucosa en ayunas mayor a 126 mg/dl, o una hemoglobina glucosilada sobre 6.5 %, o niveles de glucosa sobre 200 mg/dl con síntomas típicos de la enfermedad).

Sin embargo, la diabetes es una enfermedad mucho más compleja ya que, además de alterarse el metabolismo de la glucosa lo está también el de las grasas y las proteínas. Se trata de una enfermedad inflamatoria que acelera la arteriosclerosis, lo que altera la función principal de los vasos sanguíneos y capilares, que es llevar oxígeno a nuestros órganos y tejidos.

La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva. Antes de que se manifieste la hiperglucemia que caracteriza la enfermedad, hay un periodo de pre-diabetes en donde el proceso arteriosclerótico del individuo ha progresado.

Se han hecho estudios en donde se hacen relaciones entre la perdida de adiponectina (adipocina producida por el adipocito) que es protectora al sistema vascular.

En esta figura se puede apreciar (teñido en rojo); como al perderse la adiponectina a través del glomérulo (adiponecturia) se va engrosando las paredes de la íntima de la carótida (intima -media thickness) El paciente diabético tiene más riesgo de desarrollar fallo cardíaco al igual que el paciente de fallo cardíaco tiene mayor riesgo de desarrollar diabetes.

B

C

* E

D

100 80 75

75 kDA

trimer (68 kDa)

50 kDA

dimer (56 kDa)

37 kDA 25 kDA

50

p=0,000

25

monomer (28 kDa)

20 kDA Cont.

Norm.

Norm.

Alb.

0

Alb.

Controls

Type 2 Diabetes

grasa intraabdominal) es de suma importancia, ya que, diabetes tipo 2 aumenta en los obesos. Debemos medir la cintura: más de 35 pulgadas en mujeres y de 40 pulgadas en hombres es una mala señal para la salud cardiovascular. Un buen ensayo de prevención se basa en llevar una dieta apropiada y aumentar el gasto de calorías con ejercicio regular.

El control de glucosa ayuda a evitar complicaciones como la retinopatía y la nefropatía. Pero necesitamos mucho más: controlar la presión, el colesterol y los triglicéridos para evitar complicaciones cardiacas y la reducción en el progreso de la arteriosclerosis (que se asocia a problemas circulatorios e infartos cardíacos y cerebrales).

El tratamiento debe ser individualizado -pues no se puede dar a todos las mismas recomendaciones- y es importante mantener comunicación con todos los especialistas que estén trabajando en un caso. Se deben hacer evaluaciones periódicas sobre niveles de glucosa, hemoglobina glucosilada, colesterol y control de la presión sanguínea, así como consultar a un oftalmólogo para que evalúe la retina del paciente en adición a la detección de glaucoma.

T2DM is a progressice diasease: Do microvascular and macrovascular complications begin at different time?

Macrovascular complications Microvascular complications

Evaluación y tratamiento

El enfoque del tratamiento debe dirigirse a minimizar el impacto de esta condición en las complicaciones: - Manteniendo unos niveles de glucosa adecuados.

- Controlando el nivel de colesterol de triglicéridos.

- La presión sanguínea debe estar en un nivel óptimo.

-La reducción de la grasa corporal (en especial la 14

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Insulin resistance Blood glucose -10

Prevention

IFG/GT

Diagnosis

Years

Trearment

T2DM

+10

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

p<0.001

Risk for HF by HbA1c

15 10 10 5

5

0

carotid IMT (mm)

15

Proportion of Population (%)

Adjusted incidence rate of HF (per 1000 pyrs)

20

p<0.001

1.1

p=0.001

1.0

p<0.001 p=0.012

.9

.8

ANOVA p<0.001

0 4.5

5

5.5

6

6.5

.7

HbA1c (%) Matsushita K, et al. Diabetes Care. 2010; 59:2020-2026. American Diabetes Association Diabetes Care, American Diabetes Association, 2010 Copyright and all rights reserved. Material from this publication has been used with the permission of American Diabetes Association.

Es impor tante seleccionar tratamientos seguros y efectivos. La FDA evalúa que se hagan estudios sobre los distintos medicamentos para el control de la glucosa y que, a su vez, prueben su seguridad cardiovascular. Esto es una herramienta útil para el médico, al seleccionar aquellos medicamentos que sean efectivos controlando la glucosa pero que no causen problemas cardiovasculares.

El paciente, que es el centro en todo este complicado esquema de tratamiento, debe participar activamente del proceso y, en esto, la educación es fundamental. Así, estará más dispuesto a cooperar para lograr el éxito que queremos en las metas para el tratamiento.

La metformina es la piedra angular en el tratamiento de diabetes tipo 2. No es nefrotóxica pero no debe utilizarse si la depuración de creatinina es menor de 30 ml/min, pudiendo hacerse ajustes de dosificación siguiendo las últimas guías publicadas por la FDA. Siempre al tratar al paciente diabético hay que individualizar y considerar -además de los cambios

<1.05

1.05 - 1.89

1.90 - 7.20

>7.20

Urinary adiponectin quartiles (ug/g creatinine)

en el estilo de vida- el nivel de elevación de la hemoglobina glucosilada, ya que esto va a determinar si vamos a utilizar monoterapia, terapia combinada o iniciar insulina, según sea el caso.

En caso de que la metformina no sea útil en el paciente a tratar tenemos disponibles otros agentes como los agonistas de GLP-1, los inhibidores de DPP4 o los inhibidores del transporte tubular de glucosa/sodio a nivel del túbulo renal (SGLT-2).

Con estos agentes hay que considerar la función renal del paciente para los ajustes en su dosificación: Cuando el paciente requiere terapia combinada y no desea utilizar los agonistas de GLP-1 (ya que son agentes inyectables) podemos utilizar (entre otros)un inhibidor de DPP4 (sitagliptina, alogliptina, saxagliptina, linagliptina –(esta última no requiere ajuste por función renal-). Estos agentes, de efectividad similar, fueron señalados en estudios de eventos cardiovasculares debido a un señalamiento de hospitalizaciones

por fallos cardíacos asociados al uso de saxaglipitina y aloglipitina.

Por ello, en abril de 2016, la FDA modificó la hoja de empaque de estos fármacos (saxagliptina y alogliptina) para añadir una advertencia de estos riesgos (aumento de fallo cardíaco de 2.8% y 3.3% en grupo placebo a 3.5% y 3.9% en grupo medicado, respectivamente).

Los inhibidores de SGLT-2 Los inhibidores del transporte tubular de glucosa (SGLT-2) disminuyeron el riego de fallo cardíaco y de hospitalizaciones por fallo cardíaco, así como de muerte cardiovascular. Este no fue el caso con los agonistas de GLP-1, a pesar del benef icio demostrado en reducción de eventos cardiovasculares con liraglutide y semaglutide. Liraglutide no demostró benef icio en fallo congestivo tal como se vio en los inhibidores de SGLT-2.

E l est ud io C A N VA S – C A N VA S -R pa r a ev a lua r c a n a g l i fo z i n c on f i r m a la importancia del tratamiento individualizado, ya que a pesar de demostrar reducciόn de eventos Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

15

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Overview on the Predominant Distribution of SGLT1 and SGLT2 Receptors Along the Nephron Glucose

SGLT2

SGLT1

S1 segment of proximal tubule

-90%

Reabsorption

-10% Distal S2/S3 segment of proximal tubule

Collecting duct Normal glucose < 65 md/d 180 g glucose = 720 kcal

Vlotides G, et al. Nephrol Dial Transplant. 2015; 30:1272-1276.

“Los inhibidores del transporte tubular de glucosa (SGLT-2) disminuyeron el riego de fallo cardíaco y de hospitalizaciones por fallo cardíaco, así como de muerte cardiovascularˮ cardiosculares, muerte cardiovascular, hospitalizaciones por fallo cardíaco, regresión de albuminuria, disminuciόn en el progreso de proteinuria, hubo un aumento en amputaciones de extremidades inferiores y dedos de los pies. Principalmente en pacientes que habian tenido ya amputaciones previas, neuropatía periférica y enfermedad periferovascular significativa.

La Adminstración de Drogas y Alimentos (FDA) añade esta precauciόn en la hoja de empaque del producto Agonistas de GLP-1 De acuerdo con el estudio LEADER, para evaluar Liraglutide y eventos cardiovasculares, se determinó beneficio en eventos cardiovasculares pero no en fallo cardíaco.

efectos sobre la función renal (CREDENCE: para canaglif lozin; DAPA-R: para dapaglif lozin y BI/ Lilly para empagliflozin) y esperamos ansiosos estos resultados.

Comentario El futuro nos depara interesantes oportunidades para tratar al paciente con diabetes tipo 2. Es importante que demos atención a las señales de fallo cardíaco y P-value for SGLT2i vs oGLD: < 0.001 Heterogeneity p-value: 0;09

CVD-REAL Study: SGLT2 Inhibitors are Associated With a Significantly Reduced Risk for All-Cause Mortality Secondary outcome: risk of all-cause mortality between treatment groups

Database

N

#of events

HR (95% CI)

US

143,264

250

0.38 (0.29, 0.50)

Norway

25,050

364

0.55 (0.44, 0.68)

Denmark

18,468

323

0.46 (0.37, 0.57)

Sweden

18,378

317

0.47 (0.37, 0.60)

UK

10,468

80

0.73 (0.47, 1.15)

Total

215,622

1334

0.49 (0.41, 0.57)

Favor SGLT2i

Otros estudios Se están realizando otros estudios para evaluar los 16

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Hazard Ratio: 0.25

Favor oGLD 0.50

1.00

2.00

Kosiborod M, et al. Circulation. 2017. (Epub ahead of print) With permission from Walters Kluwer Health

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

de enfermedad periferovascular y que utilicemos agentes que no estén asociados con aumento de peso -de ser posible- y evitemos la hipoglucemia en la búsqueda del buen control glucémico.

La diabetes no es solo un problema de la glucosa, es una

enfermedad cardio metabólica en que la principal causa de muerte es cardiovascular. Muchos de los pacientes en diálisis son diabéticos.

Además, todo lo que podamos hacer para prevenir la diabetes será en beneficio de nuestra población. estos fármacos (saxagliptina y

CVD-REAL Study: SGLT2 Inhibitors are Associated With a Significantly Lower Risk for Total (New and Recurrent) hHF

Now 4 CVOTs Demonstrate CV Benefit

Treatment with SGLT2i vs other GLDs was associated with significantly lower risk for total (new and recurrent) hHF*:

Empaglifiozin (n=4687)

Placebo (n=2333)

HR (95% CI)

CV death, nonfatal MI, or nonfatal stroke

490 (10.5)

282 (12.1)

0.86 (0.74, 0.99) p=.04

LEADER(b)

Liraglutide (n=4668)

Placebo (n=4672)

HR (95% CI)

EMPA-REG OUTCOME(a) Endpoint, n (%)

Endpoint, n (%)

CV death, nonfatal MI, or nonfatal stroke SUSTAIN-6

(c)

Endpoint, n (%)

Endpoint, participants with event per 1000 patient years (%)

On treatment, unadjusted analysis; ps, 001 Database

N

No. of events

RR (95% CI)

US

233,798

325

0.64(0.51, 0.80)

Norway

25,050

692

0.56 (0.48, 0.65) 0.68 (0.51, 0.90)

608 (13.0)

694 (14.9)

0.87 (0.78, 0.97) p=.001

Semaglutide* (n=1648)

Placebo (n=1649)

HR (95% CI)

Denmark

18,468

211

Swenden

18,378

323

0.47 (0.37, 0.60)

108 (6.6)

146 (8.9)

0.74 (0.58, 0.95) p=.02

Germany

2900

18

0.07 (0.02, 0.30)

Total

298,594

1569

0.49 (0.41, 0.57)

CV death, nonfatal MI, or nonfatal stroke CANVAS(d)

alogliptina) para añadir una advertencia de estos riesgos (aumento de fallo cardíaco de 2.8% y 3.3% en grupo placebo a 3.5% y 3.9% en grupo medicado, respectivamente).

Canagliflozin (n=4795)

Placebo (n=4347)

HR (95% CI)

26.9

31.5

0.86 (0.75, 0.97 p=.02

CV death, nonfatal MI, or nonfatal stroke

With 183,732 p - y of follow - up there was a total hHF event rate of 0,85/100 p-y.

Mean follow - up time of 239 d (SGLT2i) and 209 d (oGLD) Similar results observed in sensitivity analyses, including multivariable adjustment on top of propensity score matching and ITY like approach

Results were consistent in patients both with and without established HF at baseline On treatment, unadjusted analysis

*The FDA has not yet approved this medication for use. a.Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015. 373:2117-2128. b.Marso SP, et al. N Engl j Med. 2016, 375:311-322. c. Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016:375:1834. d. Neal B, et al. N Engl J Med.2017. (epub ahead of print)

Database With prior HF

N

No. of events

9007

9007

0.59(0.41, 0.86)

584

0.58 (0.42, 0.81)

286,687

Norway

RR (95% CI)

Relative risk (95% confidence interval) estimated by country and pooled to provide an overall weighted average Koisborod M, et aL ESC HF 2017. Poster P3009.v

Ongoing Renal Outcome Studies CANVAS - R (a) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

CREDENCE Canagliflozin

DAPAR - R Dapagliflozin

BI/Lilly Empagliflozin

EMPA-REG OUTCOME RENAL [b] Annual Rate of eGFR Decline = 1,83 mL/min/1.73 m2 78

Composite of 40% Reduction in eGFR, ESRD, or Renal Death HR = 0,60 (95% CL: 0,47 , 0,77)

Canagliflozin

76

Placebo

74

Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg Placebo

72 70 68

Canagliflozin

5795

5444

Time,y 4454 2654

Placebo

4347

4227

3029

No. at Risk

1274

2576

2495

1781

1229

1173

819

66

0

4

52

108

150

192

Time, wk

a. Neal B, et al N. Engl J Med. 2017 jUN 12; b Wanner C, et al, N Engl J Med. 2016;375:323-334.

Referencias

1. Neal B., Perkovic V., Mahaffey KW., et al, on behalf of the CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and CV and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 377; 644-57.

2. Wanner C, et al. N Engl J Med 2016; 375;323-334.

3. Margulies K, University of Pennsylvania, PA, Aug. 2017.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

DIABETES MELLITUS tipo 2 De acuerdo con el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), en Puerto Rico:

1

er lugar en prevalenvia de la diabetes

1

er Lugar en

21 y 85 años

prevalenvia del trastorno depresivo mayor y general

Población diabética de tipo 2 del AMC, Barcelona, Puerto Rico

Intervención integral para abordar la Diabetes Mellitus Tipo 2 y la depresión concomitante en un entorno de atención primaria Por: Felix M. Marti Rivera, MD PGY-31; Fares Yasin, MD, PGY-31; Yanira Maldonado Allende, BHE2; Diana Núñez Padín, PsyD3; María de los Ángeles De Jesús, PhD4; Martha L. Villarreal Morales, PhD5; Yadira Reyes, MD4; Afiliación: 1Programa de Residencia de Medicina Familiar, Manatí Medical Center. 2Programa de Educación del Paciente, Atlantic Medical Center, Barceloneta. 3Departamento de Medicina del Comportamiento, Atlantic Medical Center, Barceloneta. 4Departamento de Medicina de Familia, Manatí Medical Center, Manatí. 5Departamento de Educación Médica, Manatí Medical Center.

Resumen La depresión está asociada a un autocuidado deficiente de la diabetes mellitus (DM) lo que resulta en un empeoramiento de los resultados clínicos del paciente. Este estudio tiene como objetivo evaluar el impacto de una intervención educativa multidisciplinaria en pacientes diabéticos tipo 2 con depresión en un entorno de atención primaria. El objetivo secundario es describir las caractericticas sociodemográficas y clínicas de estos pacientes en nuestra comunidad. Para esto un estudio, en dos etapas, fue realizado entre los pacientes diabéticos tipo 2 que acuden a Atlantic Medical Center (AMC), Barceloneta. En la Etapa 1 a cada participante se le administró el cuestionario sobre la salud del paciente PHQ-9, se le midió el nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y se recogieron datos biopsicosociales. En la etapa 2, fue realizada una intervención de atención integral durante 6 meses por un equipo multidisciplinario.

El nivel de HbA1c fue utilizado para medir el control glucémico y la puntuación PHQ-9 para evaluar la depresión. Hubo 152 personas al inicio del estudio con una edad media de 62,8 (± 12,26), HbA1c media de 7,97% (± 1,7) de los cuales el

66,9% eran mujeres. Entre los participantes 52,7% tenían depresión mínima, el 28,7% tenía depresión leve y 18.42% depresión entre moderada y severa.

El 49,7% de los sujetos no entendía lo que era DM. Solo el 40.78% completaron la segunda fase del estudio. Sin embargo, el grupo que abandonó y el que terminó no dijeron estadísticamente en sus valores iniciales. Entre los que completaron el estudio hubo una disminución ligera pero no estadísticamente significativa en la HbAlc final (p›0,005). Sin embargo, hubo una reducción estadísticamente significativa en la puntuación del cuestionario PHQ-9 (p <0,001). Existe una correlación positiva y estadísticamente significativa entre PHQ-9 y la HbAlC final, r=0,32 (IC del 95%: 0,08 a 0,53 p = 0,01). Un enfoque integrado para el tratamiento de la diabetes tipo 2 y la depresión puede mejorar los resultados clínicos de los pacientes en el ámbito de la atención primaria.

Nuestros resultados ponen un mayor énfasis en la necesidad de programas clínicos que ayuden al paciente a comprender mejor su enfermedad, a mejorar la adherencia al tratamiento y prevención de las complicaciones de la diabetes.

Palabras claves Diabetes Mellitus tipo 2, depresión, comorbilidad, atención primaria de salud, Puerto Rico 18

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Abstract Depression is associated with poor adherence to diabetes mellitus (DM) self-care resulting in worse overall clinical outcomes. This study aims to evaluate the impact of a multidisciplinary educational intervention in the outcome of diabetic and depressed patients in a primary care setting.

A two-stage design study was implemented among type II diabetes patients: Stage 1, participants were administered the PHQ-9 questionnaire, Glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels were measured and biopsychosocial data collected.

In Stage 2, an integrated care intervention was done during 6 months by a multidisciplinary team. HbA1c level was used to measure glycemic control and the PHQ-9 score to assess depression.

There were 152 subjects at baseline with a mean age of 62.8 (±12.26), mean HbA1C of 7.97 (±1.7), and 66.9% were female. There was 52.7% with minimum depression, 28.7% had mild depression

and 18.42% had moderate to severe depression.

When questioned 49.7% of the subjects did not understand what DM was. Only 40.78% completed the study; however the group which dropped out and the one which completed did not differ statistically in baseline measures.

Among those who completed the study there was a slight but not statistically significant (p›0.05) decrease in final Hbalc. There was a statistically reduction in the PHQ-9 score (p‹0.001). There is a positive correlation between Final PHQ-9 and Final HbA1C, r=0.32, (95% CI: 0.08 to 0.53), p=0.01. An integrated approach to depression and type 2 diabetes treatment may improve outcomes in primary care. Our results call for greater emphasis on the development of clinical programs to help the patient to better understand theirs diseases, to enhance medication adherence and to prevent further diabetes complications.

Keywords Diabetes Mellitus type 2, depression, comorbidity, primary health care, Puerto Rico.

Introducción Varios estudios han examinado la asociación de la diabetes con la depresión y la naturaleza bidireccional de esta relación, teniendo en cuenta que la depresión puede ocurrir como consecuencia de padecer diabetes, pero también puede ser un factor de riesgo para la aparición de diabetes tipo 21.

De acuerdo con Mezuk et al. 2 padecer de depresión aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en un 60%. Esta enfermedad se asocia con un riesgo del 15% de sufrir depresión. El curso de la depresión en pacientes con diabetes y depresión es crónico y severo.

Hasta el 80% de los pacientes con diabetes y depresión experimentan

una recaída de los síntomas depresivos durante un período de 5 años3. La depresión está asociada con una pobre adherencia al autocuidado de la diabetes, lo que incluye seguir las restricciones en la dieta, el cumplimiento de la medicación y la monitorización de la glucosa en sangre, dando lugar a peores resultados clínicos generales3, 4. Los síntomas clásicos de la depresión son la falta de energía, anhedonia, trastornos del sueño, trastornos del apetito y el aislamiento social. La depresión es uno de los problemas de salud más graves en el país, asociado con el sufrimiento sustancial, la pérdida de productividad y la pérdida de la vida5. La depresión se produce con

frecuencia asociada a la diabetes variando entre 5,4% a 41,3%, dependiendo de la herramienta que se utiliza para evaluar la depresión.

Sin embargo no es reconocida y tratada en aproximadamente dos tercios de los pacientes con ambas condiciones 6 . La prevalencia de diabetes en el mundo continua en constante aumento en todos los grupos de edad. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia de la diabetes estimada en todo el mundo fue del 2,8% en 2000 y se estima que aumente a 4,4% en 20307. Por otra parte, según la OMS la depresión es altamente prevalente siendo la principal causa de discapacidad en el mundo entre los trastornos Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

“LA POBLACIÓN DE PUERTO RICO COMPRENDE SÓLO EL 1.5% DE LA POBLACIÓN TOTAL DE ESTADOS UNIDOS, AÚN ASÍ ENTRE 1996 - 2010 PUERTO RICO OCUPÓ EL PRIMER LUGAR EN LA PREVALENCIA DE DIABETES EN EL PAÍS” psiquiátricos y se prevé que sea la segunda condición médica más frecuente en 20208.

La población de Puerto Rico comprende sólo el 1,5% de la población total de Estados Unidos, sin embargo, de acuerdo con el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS, de sus siglas en inglés) entre1996 - 2010 Puerto Rico ocupó el primer lugar en la prevalencia de la diabetes entre todos los estados y territorios de Estados Unidos9. La tasa ajustada por edad en Puerto Rico (12.8 / 1 000) fue la más alta de todos los estados y territorios reportados. De acuerdo con el mismo estudio, la prevalencia de DM en el municipio de Barceloneta es del 15,3%. Este valor es el segundo más alto de la isla, sólo superado por el municipio de Arecibo con un 15,4%. Adicionalmente, de acuerdo 20

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

con el CDC, durante el 2006 y el 2008, Puerto Rico ocupó el primer puesto en el porcentaje de adultos que satisfacen los criterios de depresión mayor y cualquier tipo de depresión (reuniendo solo 2,3 ó 4 de los criterios para la depresión) con el 4,5% y el 14,7%, respectivamente.

Este estud io t iene como objetivo evaluar el impacto de una inter vención educat iva multidisciplinaria en el resultado clínico de los pacientes diabéticos tipo 2 con depresión en un entorno de atención primaria. El objetivo secundario es describir las características los pacientes diabéticos que tienen depresión en nuestra comunidad.

Métodos y materiales Participantes: Los sujetos fueron reclutados entre la población diabética tipo 2 que acude a Atlantic Medical Center (AMC), Barceloneta, Puerto Rico. AMC es un centro de atención primaria que opera mediante fondos federales y fondos de Mi Salud que ofrece servicios primarios y preventivos de salud y sirve como clínica ambulatoria del programa de Residencia de Medicina de Familia de Manatí Medical Center. Se incluyeron pacientes de ambos sexos y de edades comprendidas entre los 21 y 85 años. Fueron excluidos pacientes con enfermedad mental grave conocida (psicosis, demencia y problemas de aprendizaje) y pacientes con complicaciones de la diabetes en etapa avanzada y/o enfermedad terminal. Este protocolo fue aprobado por el Consejo de Revisión Institucional de Ponce Health and Sciences University (Protocolo número 141124 - YR el 17/12/2014) y un formulario de consentimiento fue firmado por los

pacientes al inicio del estudio.

Diseño del estudio: La investigación se realizó en dos etapas. En la Etapa 1, se utilizó un estudio transversal para evaluar las caracteristicas sociodemográf icas y clínicas asociadas a los pacientes diabéticos tipo 2 en nuestra comunidad. Para esto, se midieron los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y fueron utilizados el inventario de depresión PHQ-9 y una encuesta de 10 preguntas (ver Tabla 1), para evaluar el estado y el sistema psico-socioeconómico de apoyo del paciente. Los datos recogidos se utilizaron para establecer el estado

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

inicial del paciente para la siguiente fase. En la etapa 2, una intervención integ rada que proporcionó educación y recomendaciones de tratamiento, seguimiento al estado clínico y adherencia al tratamiento fue realizado durante 6 meses por un equipo multidisciplinario.

Este equipo estuvo integrado por médicos del último año de Residencia de Medicina de Familia del Manatí Medical Center, médicos de atención primaria, psicólogo clínico, trabajador social, nutricionista y educadora de salud.

Además, los pacientes identificados con depresión moderada o grave (puntuación PHQ-9 ≥ 10) fueron remitidos para evaluación psicológica y terapia conductual al Departamento de Medicina Conductual de AMC. El curso del tratamiento fue decidido por el psicólogo a cargo en función de las necesidades individuales de cada paciente. Después de este período se midieron una vez más los niveles de HbA1c y la puntuación PHQ-9 y se evaluó el impacto potencial del manejo de la depresión en los niveles de HbA1c de los pacientes. Como variable primaria fueron evaluados los niveles de HbA1c y como variables secundarias se utilizó la puntuación del cuestionario de depresión PHQ-9 y de la encuesta psico-económica de los pacientes.

Instrumentos Con el fin de evaluar la presencia y la gravedad de los síntomas de depresión en nuestros pacientes se utilizó el cuestionario sobre la depresión PHQ-9, debidamente traducido al español y estandarizado para la aplicación por los médicos11. El inventario de depresión PHQ-9 fue elegido por su capacidad para evaluar parámetros como: el estado de ánimo, problemas de sueño, ideas

suicidas, falta de concentración, problemas de alimentación, retraso psicomotor, etc. La puntuación de este cuestionario sirvió para estratificar los pacientes según el índice de gravedad PHQ-9.

La depresión fue definida por los criterios del DSM IV TR12.

En el caso que un paciente fuese identif icado con interacciones suicidas fue establecido un protocolo para su remisión al departamento de urgencias para su evaluación psiquiátr ica, eva luación de

riesgos y tratamiento. Se utilizó la hemoglobina glucosilada (HbA1c) parte del paciente. Las muestras de sangre para la medida de HbA1C se obtuvieron en el mismo día, antes o inmediatamente después de completar los cuestionarios.

Las mismas fueron obtenidas por un flebotonista y se enviaron a un laboratorio local certificado con un número de identificación codificada.

A todos los participantes se les pidió responder a una serie de 10 preguntas para evaluar su situación psico-socioeconómica su sistema de apoyo y posibles factores que conducen a la falta de adhesión

o depresión. La adherencia a la terapia, dieta y medicamentos, fue evaluada durante la entrevista médica y combinada a los resultados de hemoglobina glucosilada.

El análisis de datos fue realizado con el software SPSS 20.0 (IBM SPSS, Chicago, IL, EE.UU.). El análisis de estadística descriptiva fue realizado para todas las variables y expresado como media ± desviación estándar para las variables continuas con distribución normal.

La distribución de las características iniciales fue analizada por síntomas depresivos o estado de la diabetes mediante prueba t de Student para variables continuas y X2 para variables categóricas. Un valor de p ≤ 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados De todos los pacientes diabéticos tipo 2 del AMC (n = 531), inicialmemte solo se pudieron contactara 331, de los cuales 223 cumplían con los criterios de inclusión y solo 152 estuvieron de acuerdo en participar y comenzar la primera fase del estudio.

Las principales características demográficas y clínicas de los 152 pacientes evaluados se muestran en la Tabla 1. Al inicio del estudio, la edad media fue de 62,8 (± 12,26), con una media de los niveles de HbA1C de 8,09 (± 1,7), con una media de IMC de 30,2 (± 7,0), y el 66,9% eran mujeres. Entre los participantes 12,9% no presentaban síntomas de depresión, el 32,3% presentaban depresión mínima, el 35,4% depresión leve, 11,4% tenían depresión moderada, 6,4% tenían depresión moderadamente grave y el 1,6% tenía depresión severa. De nuestra población, el 52% era casado, con un alto porcentaje de desempleo (55%) y aproximadamente la mitad de ellos Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

contaban con educación primaria (42%) o sin educación formal (3%).

El 76% tenían un seguro médico proporcionado por las ayudas gubernamentales como Medicare o Medicaid y sólo el 16.6% contaba con un seguro médico privado.

Las respuestas a las preguntas realizadas a los participantes concernientes al conocimiento acercala DM, asequibilidad a los medicamentos y apoyo social se resumen en la Tabla 1. Cuando se les preguntó acerca de la comprensión de su condición médica, el 49,7% refirío no entender lo que era la DM y a pesar de que el 91% de los pacientes refirieron saber cómo tomar sus medicamentos, el 73,8% declaró no tener los medios para pagar sus recetas en caso de que el seguro no los cubriese. Solo el 40,78% (n = 62) de los participantes completaron la fase II del estudio. Sin embargo, el grupo que abandonó y el que terminó no difirío estadísticamente en las características iniciales (p> 0,05). Las principales razones dadas por los pacientes para el abandono fueron el transporte (36,6%), la falta de interés (23,3%) y los conflictos con sus horarios de trabajo (23,2%)(Figura 2). Al inicio del estudio este grupo de pacientes fue estratificado de acuerdo con el índice de gravedad del inventario PHQ- 9 como sigue: 12,9% (n = 8) con puntuación 0; 32,2% (n = 20) depresión mínima, el 35,4% (n = 22) depresión leve; 11,3% (n = 7) depresión moderada; 6,5% (n = 4) depresión moderadamente grave y 1,6% (n = 1) depresión severa.

Este grupo recibió semanalmente a c t i v id a d e s educat ivas y motivacionales acerca de la nutrición, la higiene, la actividad física, control de las emociones, y el manejo de la depresión durante 6 meses. Los pacientes con depresión 22

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

moderada o más (PHQ-9 ≥10) recibieron adicionalmente terapia psicológica con depresión moderada o más (PHQ-9 ≥10) recibieron adicionalmente terapia psicológica Entre los que completaron el estudio se observó una disminución ligera pero no estadísticamente significativa en la HbAlc final diferencias de medias -0,12:IC del 95%, -0,42 a 0,18; p = 0,424).

Sin embargo, hubo una menor puntuación estadpiasticamente significativa en el PHQ-9 al final del peíodo de estudio (diferencia de medias -0,89; IC del 95%, -1.58-0.19, p = 0,01). Adicionalmente, fue observada una correlación positiva entre el PHQ-9 final y la HbAlc final, r=0,32 (IC del 95%:0,08 a la 0,53 p = 0,01). El grupo de pacientes que recibieron psicoterapia individual (PHQ-9 ≥10) tuvo un cambio mayor y estadísticamente significativo en la puntació PHQ9 que los que no recibieron la psicoterapia individual (diferencia de medias 3,14; IC del 95, 1,56 a 4,71; p = 0,0002) (Tabla 2).

Discusión La principal limitación de nuestro estudio fue la alta tasa de abandono durante la primera fase del estudio.

Pero, la respuesta de los pacientes que permanecieron en el estudio fue altamente positiva con 80% de ellos con una o ninguna sesión perdida.

Aunque no hubo diferencias estadísticamente signif icativas en las variables iniciales entre estos dos grupos, el alto grado de abandono nos conf irmó la necesidad de adaptar el contenido de las intervenciones y los modos de la entrega a las necesidades de nuestra comunidad. Teniendo en cuenta que aproximadamente la mitad de nuestros pacientes refirieron no entender lo que es la

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

“LA DIABETES Y DEPRESIÓN CONCOMITANTE PUEDE AUMENTAR SIGNIFICATIVAMENTE LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES” Diabetes Mellitus, podemos inferir que las complicaciones debido a la no adherencia al tratamiento y la necesidad de una dieta especial y actividad física puede no ser entendida de igual forma. La motivación e implicación de los pacientes entre otros obstáculos, cont inúan siendo un reto importante.

Diferentes vías de acercamiento a la población han sido evaluadas en varios estudios con diferentes grados de éxito13. Una evaluación de la depresión y vigilancia del control glucémico a través del correo no fue exitosa en los Países Bajos14. Sin embargo, en un estudio similar en que un programa individualizado que reconocía el contexto social y cultural de los pacientes se llevó a cabo, mostró tasas más altas de adherencia a los medicamentos, así como un mayor control de la glucosa y menos síntomas depresivos al final delestudio15. Una intervención basada en el modelo de habilidades motivacionales y comportamiento (IMB por sus siglas en inglés) hecho en Puerto Rico, demostró una mejoría significativa en los valores de HbAIc en el grupo de intervención desde el inicio hasta el final (p-o,oo8), confirmando mejorías en las conductas de autocuidado, cuando se establece una intervención culturalmente adaptada17. En nuestro caso, el grupo que recibió psicoterapia individual (PHQ-9 ≥10) tuvo una mayor reducción de la HbA1c (0,25% promedio) que la reducción

de la HbA1c global observada al final de la intervenvpion (0,12%).

De acuerdo con un meta-análisis realizado por Huang et al., las intervenciones integradas con los pacientes diabéticos que sufren depresión mostraron una mejora general en el cumplimiento de la medicación, el tratamiento y remisión de la depresión, pero de manera similar a nuestro estudio, no observaron una disminución estadísticamente significativa en los niveles de HbALc (diferencia de media -0.13%, (IC del 95% = -0,46 a 0,19, p> 0,05)18. Este estudio también mostró que la reducción de la HbA1c, enpacientes que inician los medicamentos antidiabéticos orales (OAD) por primera vez, alcanza un pico (media de 1,5%) en 4-6 meses, pero después la reducción parece ser modesta18 . Las varias clases de medicamentos ofrecen diferentes reducciones en los valores de HbA1c. Por ejemplo agonistas de receptores GLP-1 tienden a disminuir la HbA1c en promedio 0,5% a 1,0% mientras que los inhibidores de la DPP-4 ofrece un beficio aún menor con reducciones de 0,5%) a 0,8%. Aunque en nuestro estudio, los cambios en los niveles de HbAlc no fueron estadisticamente

significativos, el efecto de acciones educativas y del comportamiento deben ser consideradas, junto con el uso de medicación antidiabética, como parte de un enfoque holístico en el tratamiento de los pacientes diabéticos.

La correlación positiva y estadísticamente signif icativa obsercada entre las puntuaciones de depresión y los níveles de HbA1c en nuestra población al final de la investigación indica la utilidad de este tipo de intervención del manejo del cuidado integral en la mejoría de los síntomas de la depresión en los pacientes. La depresión continua sin ser reconocida y tratada adecuadamente en aproximadamente dos tercios de los pacientes con diabetes, a pesar de las importantes implicaciones clínicas asociadas con la comorbilidad de las condiciones19. De acuerdo con la Asociación Americana de Diabetes, los pacientes diabéticos, particularmente aquellos con un autocuidado def iciente, deben recibir evaluaciones de depresión de forma rutinaria20, sin embargo, muchos pacientes con diabetes tipo 2 no se manejan adecuadamente.

Mejorías en el manejo de ambas condiciones puede tener un impacto importante sobre el estado funcional del paciente y la mortalidad.

Conclusión En conclusión, este estudio sugiere que el manejo integrado de la diabetes y depresión concomitante puede aumentar

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significativamente la calidad de vida de los pacientes. Por otra parte, nuestros resultados deben estimular estrategias de investigación y correctivas adecuadas para mejorar consistentemente los resultados de estos pacientes en la asistencia primaria. Una muestra más grande de población y enfoques alternativos deben ser abordados en estudios futuros.

Agradecimientos L os autores ag radecen a Iván Iriarte, MD, DABFM del Departamento de Medicina de Familia y Pediatría de Ponce Health Science University por la asistencia en el análisis estadístico así como a Norman Ramírez- Lluch, MD FAAP/FAAOS y Félix Betancourt Bojos, MD, DABFM para la revisión crítica del manuscrito. También agradecemos, a Loida Ruiz, MD: Lissette Díaz, MS4; Tania M. Okundaye, MS4 y Nelvin Acevedo MS4 por su ayuda con las actividades educativas y la recopilación de datos.

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Complicaciones de la piel en el paciente diabético Por: José M. García Mateo, MD, FACE. Endocrinólogo y Lipidólogo. Certificado por American Board of Endocrinology, Diabetes and Metabolism y American Board of Clinical Lipidology

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Resumen La piel en el paciente diabético también puede mostrar los efectos de la enfermedad. Los pacientes diabéticos están expuestos a problemas en la pie de diferentes tipos. Hasta un 33% de las personas con diabetes presentan manifestaciones cutáneas. Hay un gran número de alteraciones en la pie que se asocian en mayor o menor grado con la presencia de la diabetes. De hecho, estas manifestaciones cutáneas pueden ser expresión de la enfermedad o, simplemente, predecirla. Algunas manifestaciones cutáneas podrían no parecer importantes, sin embargo, deben recibir atención médica inmediata. Mantener la diabetes bajo control es lo más importante para prevenir complicaciones en la piel asociadas a la enfermedad.

Palabras claves: diabetes, manifestaciones cutáneas, enfermedades de la piel, infecciones en el paciente diabético Abstrat The skin in diabetic patients may also indicate the effects of the disease. Many people with diabetes are exposed to skin problems of different types. Sometimes skin problems can be the first sign that a person has diabetes. In fact, up to 33% of people with diabetes have cutaneous manifestations. Keeping your diabetes under control is the most important factor in preventing the skin-related complications of diabetes. It is important to be able to recognize these signs in order to treat them appropriately. Some skin manifestations may not seem important, however, they should receive immediate medical attention.

Keywords: diabetes, skin manifestations, skin diseases, infections in diabetic patients.

L

a diabetes puede afectar cualquier parte del cuerpo, incluida la piel. Hasta 33% de las personas con diabetes tienen en algún momento de la vida una afección en la piel causada por la diabetes. De hecho, a veces tales problemas son el primer indicio de que la persona padece la condición. Afortunadamente, es posible prevenir o tratar fácilmente la mayoría de las afecciones de la piel si se detectan a tiempo. Algunos de estos problemas son trastornos de la piel que cualquier persona puede tener, pero son más comunes en las personas que sufren la enfermedad. Incluyen infecciones con bacterias y con hongos, y picazón. Otros problemas de piel se presentan particular o solamente en personas con diabetes. Incluyen dermopatía diabética, necrobiosis lipoídica diabética, ampollas diabéticas y xantomatosis eruptiva.

Enfermedades de la piel en general Infecciones con bacterias Se presentan varios tipos de infecciones con bacterias en las personas con diabetes: 26

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• Orzuelos (infecciones de las glándulas del párpado) • Forúnculos foliculitis (infección de los folículos del pelo) • Carbuncos (infecciones más profundas de la piel y el tejido debajo de ésta) • Infecciones alrededor de las uñas.

Por lo general, los tejidos inflamados están calientes, hinchados, rojizos y duelen. Las bacterias más comunes son los estafilococos. Anteriormente, las infecciones bacterianas eran potencialmente mortales, especialmente para las personas con diabetes. Hoy en día, este tipo de muerte es poco común gracias a los antibióticos y mejores métodos de control de la glucosa en la sangre. Pero incluso ahora, las personas con diabetes tienen más infecciones bacterianas que otras personas. Los médicos consideran que personas sanas o con otras enfermedades con diabetes pueden reducir la posibilidad de estas infecciones mediante un buen cuidado de la piel.

Infecciones con hongos Las infecciones micóticas o con hongos en personas con diabetes a menudo se deben a Cándida albicans. Este

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hongo tipo levadura puede causar erupciones que causan picazón en áreas húmedas, rojizas, rodeadas de pequeñas ampollas y escamas.

Estas infecciones a menudo surgen en los pliegues calientes y húmedos de la piel. Las áreas problemáticas son debajo de los senos, alrededor de las uñas, entre los dedos, en las comisuras de la boca, debajo del prepucio (en los hombres sin circuncisión) y en las axilas y la ingle. Las infecciones fúngicas comunes incluyen tiña inguinal, pie

"HOY EN DÍA, ESTE TIPO DE MUERTE ES POCO COMÚN GRACIAS A LOS ANTIBIÓTICOS Y MEJORES MÉTODOS DE CONTROL DE LA GLUCOSA EN LA SANGRE"

de atleta, tiña e infección vaginal que causa comezón. Si cree que tiene una infección de hongos, llame a su médico.

Afecciones de la piel relacionadas con la diabetes: acantosis nigricans Es una afección en la que se presentan parches elevados de apariencia bronceada o marrón en los lados del cuello, las axilas y la ingle. A veces, también salen en las manos, codos y rodillas. La acantosis nigricans generalmente afecta a las personas que tienen mucho sobrepeso. El mejor tratamiento es perder peso. Algunas cremas pueden ayudar a que las manchas mejoren.

Dermopatía diabética La diabetes puede causar cambios en los vasos sanguíneos más pequeños. Estos cambios pueden causar problemas de la piel llamados dermopatía diabética. A menudo, la dermopatía se presenta como manchas escamosas marrones, que pueden ser ovaladas o circulares.

Algunas personas piensan que son manchas por la edad. Por lo general, la afección se presenta en la parte frontal de las piernas. Sin

embargo, es probable que no se afecten al mismo nivel. zz z tLas manchas no duelen, ni se abren ni pican.

La dermopatía es inofensiva y no requiere tratamiento.

Necrobiosis lipoídica diabética Esta produce manchas similares a la dermopatía diabética, pero en menor cantidad, más grandes y más profundas. La necrobiosis a menudo surge como una zona opaca, rojiza y elevada. Después de un tiempo, parece una cicatriz brillante con borde violeta. Es posible ver los vasos sanguíneos debajo de la piel más fácilmente. A veces, causa picazón y dolor y en otras ocasiones las manchas se abren. La necrobiosis es poco común. Las mujeres adultas son más propensas a ella. Mientras las llagas no se abran, no necesita tratamiento. Pero si tiene llagas abiertas, vaya al médico para que le haga un tratamiento.

Reacciones alérgicas Pueden ocurrir como reacción a medicamentos como las pastillas de insulina o para la diabetes. Si piensa que está teniendo una reacción a

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Incluso ahora, las personas con diabetes tienen más infecciones bacterianas que otras personas. Los médicos consideran que las personas con diabetes pueden reducir la posibilidad de estas infecciones mediante un buen cuidado de la piel. un medicamento, debe consultar con su médico. Esté estas protuberancias desaparecen cuando se restablece atento a erupciones, depresiones o protuberancias en los el control de la diabetes. puntos donde se inyecta insulina.

Esclerosis digital A veces, las personas con diabetes tienen la piel Ampollas diabéticas En ocasiones poco frecuentes, a las personas con apretada, gruesa y cerosa en el revés de las manos. La diabetes les salen ampollas. Las ampollas diabéticas piel en los dedos de los pies y la frente también suele pueden salir en el dorso de las manos, dedos, pies engrosarse. Las articulaciones de los dedos se ponen y a veces en las piernas o antebrazos. Estas llagas rígidas y no pueden moverse como deberían. En pocas parecen ampollas debidas a quemaduras y a menudo ocasiones, las rodillas, tobillos o codos también se ponen les salen a personas con neuropatía diabética. A veces tiesos. Esta afección se presenta en, aproximadamente, son grandes, pero no duelen ni causan enrojecimiento un tercio de las personas que tienen diabetes de tipo 1. a su alrededor. Se curan solas, generalmente sin El único tratamiento es controlar el nivel de glucosa en causar cicatrices, en aproximadamente tres semanas. la sangre.

Todas estas afecciones deben ser evaluadas y tratadas El único tratamiento es controlar el nivel de glucosa adecuadamente para prevenir complicaciones, unas en la sangre. son más comunes que otras. Su médico evaluará y decidirá si necesita la intervención de un especialista en Xantomatosis eruptiva Es otra afección causada por la diabetes no controlada. condiciones de la piel (dermatólogo).

Consiste en dilataciones de la piel que se ven firmes, amarillentas y parecen guisantes o arvejas. Cada bulto Referencias: tiene un halo rojo y quizá pique. Esta afección ocurre ADA Practice Guidelines 2015 con mayor frecuencia en el dorso de las manos, pies, AACE / ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm brazos, piernas y glúteos. El trastorno generalmente 2015. Endocrine Practice Vol. 21 No 4. April 2015 ocurre en hombres jóvenes con diabetes de tipo 1. A ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Supp Diabetes menudo, la persona tiene un alto nivel de triglicéridos y Care. January 2015 grasa en la sangre. Al igual que las ampollas diabéticas, Clinical Diabetes. V Fonseca. Textbook. Saunders. 2006

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En lucha contra la diabetes en Puerto Rico Entrevista a: Manuel Alegre MD, Endocrinólogo Director del Centro de Diabetes y Osteoporosis de Puerto Rico Por: Angélica Claudio Merced

El Departamento de Salud de Puerto Rico sitúa a la diabetes como la tercera causa de muerte en el país.

Año tras año y pese a las extensas campañas de cómo llevar un estilo de vida saludable, cerca de un 17% de la población es diagnosticada con algún tipo de diabetes, siendo la diabetes tipo 2 la más común entre los habitantes. Lo preocupante es que la prevalencia de esta enfermedad parece ir en aumento.

diabetes es de 71.9 muertes por cada 100 mil habitantes en la isla. Para el 2015, más de 460 mil personas en Puerto Rico de 18 años o más padecían de esta enfermedad. De estos, un 65.4 % tenía una condición de salud regular o pobre.

“La educación, la buena alimentación y los medicamentos apropiados en el paciente diabético siguen siendo la piedra angular para mantener un buen control, sin ninguna complicación a corto o largo plazo”, destacó el Mortalidad endocrinólogo Manuel Alegre.

En la mayoría de los casos, la tasa de Según datos de la División de Prevención y Control de Enfermedades moralidad de esta enfermedad se debe Crónicas del Departamento de Salud, la a otras afecciones que se manifiestan tasa ajustada por edad de mortalidad en como una complicación de la diabetes, 30

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entre estas las condiciones cardiovasculares. “Más en más del 80% y donde la genética familiar juega un de un 70% de estos pacientes mueren de condiciones papel importante”, dijo el galeno. cardiovasculares como lo son infarto al miocardio, una apoplejía y otros factores de riesgo que están asociados, El diagnóstico de la diabetes como la presión arterial elevada, insuficiencia renal y De acuerdo al doctor Alegre, en Puerto Rico existen el colesterol alto con predisposición a formar placas de más de medio millón de personas diagnosticadas con colesterol en los vasos sanguíneos. Por eso seguimos diabetes y otros más que están en pre-diabetes (que es enfatizando en que la dieta y el ejercicio siguen siendo cuando el nivel de azúcar se encuentra en 100 mg/dl de vital importancia antes de comenzar al paciente en en ayunas). El diagnóstico de diabetes se da a través medicamentos. Tenemos que aprender a individualizar de una prueba de hemoglobina glicosilada, que mide sus mecanismos de acción para así disminuir la el control glicémico del paciente cada tres meses. “Esta mortalidad en nuestros pacientes y ejercer un buen es la prueba que nos permite ver que tan controlado control de su diabetes”, señaló el doctor Alegre. está el paciente y qué medidas tenemos que tomar en Para este médico, con más de 31 años de experiencia términos de dieta, ejercicio o cambio en medicamento en la endocrinología, la prevención para mejorar su condición y el es clave para disminuir el porcentaje promedio de azúcar deber ser de “La educación, la de mortalidad de esta enfermedad. un 7%”, explicó. buena alimentación “Es una pena que a pesar de El diagnóstico se conf irma tanta educación en los medios cuando el nivel de azúcar en la y los medicamentos de comunicación del país, aún el mañana es mayor de 125 mg/ apropiados en el paciente diabético no reconoce dl en más de dos ocasiones. “El paciente diabético la importancia de ello. Creo que ser enfático con el diagnóstico las entidades gubernamentales, siguen siendo la piedra y explicar lo que ello conlleva las asociaciones médicas y las de ahí en adelante es de suma angular para mantener aseguradoras de salud deben hacer importancia para el paciente. un buen control, sin un mayor esfuerzo para reeducar El enviarlo a la nutricionista e y llevar el mensaje al paciente ninguna complicación individualizar su tratamiento es diabético y a su médico primario”, desde el principio. a corto o largo plazo” imperativo expresó.

Sin duda la educación, la dieta y el ejercicio juegan el papel más Diabetes tipo 1 y 2 importante en este Síndrome Metabólico que es la raíz La diabetes es una enfermedad crónica en la que los del problema de la diabetes”, advirtió el endocrinólogo. niveles de azúcar o glucosa en la sangre se descontrolan porque el cuerpo no puede convertir esa glucosa, El impacto del médico que conseguimos de los alimentos que ingerimos, en Por último, el doctor Alegre enfatizó en que energía. Existen dos clases de diabetes, la tipo 1 (que la colaboración entre el paciente y su médico es puede iniciar desde recién nacido hasta la adultez fundamental para prevenir complicaciones mayores y temprana) y la tipo 2 (que se desarrolla en la adultez). que la persona reciba el tratamiento adecuado tras un “La diabetes tipo 1 es una condición autoinmune diagnóstico de diabetes. “La motivación y el impacto donde hay una destrucción total de las células Beta que su médico le dé al paciente desde un principio que del páncreas, causada por anticuerpos y virus que se diagnostique con diabetes, los medios adecuados de hacen que este paciente necesite insulina de por vida. tratamiento individual y el compromiso del paciente Mientras que la diabetes tipo 2 es una enfermedad con su condición van a jugar un papel fundamental sindrómica que se caracteriza por una deficiencia en la para evitar complicaciones futuras, además de los costos secreción de insulina por las células beta pancreáticas sociales y económicos que esta condición conlleva”, y por una resistencia a la insulina a través de los años. precisó.

Por lo general, los diabéticos tipo 2 son pacientes obesos Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Evaluación y tratamiento del pie diabético Por: Lourdes Kutbi, MD, FACE Cirujana Ortopeda Presidenta de la Sociedad para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares

Palabras claves: Neuropatía, motilidad, estenosis,

Keywords: Neuropathy, motility, stenosis,

prevención, amputación, úlceras.

prevention, amputation, ulcers.

Resumen: Los problemas de pie diabético son una preocupación importante en la atención médica y una causa común de hospitalización. La mayoría de los problemas de pie que enfrentan las personas con diabetes surgen a raíz de dos complicaciones serias de la enfermedad: daño de los nervios y mala circulación.

Las complicaciones vasculares de la Diabetes Mellitus representan la principal causa de morbi-mortalidad entre la población diabética y dan lugar a un importante número de secuelas invalidantes como la ceguera, la de la extremidad inferior, lo que provoca un marcado deterioro de la calidad de vida de los pacientes y un elevado costo económico y social.

En Puerto Rico existen cerca de 550.000 pacientes con un diagnóstico de diabetes y 2.500 amputaciones anuales de las cuales el 70% se realiza en pacientes diabéticos. El 85 % de las amputaciones no traumáticas de la extremidad inferior ocurren debido a problemas vasculares. El riesgo de mortalidad a los 5 años de un paciente amputado es aproximadamente de un 70%.

Por ello, la importancia de diagnosticar de manera precoz al paciente diabético con enfermedad vascular Abstract Puerto Rico is the number one country in diagnosis 32

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of diabetes. It is estimated that the number of diabetics continue in ascent due to a diet high in calories, fat, sugar and carbohydrates. Diabetic foot is a health problem of great importance because of its high prevalence and consequences that may result. Knowledge of risk factors, design prevention plans and the creation of multidisciplinary teams with dedication to this pathology is the best option available today to improve living conditions of people.

Discusión Un procedimiento de amputación viene precedido de problemas de circulación, tumores cancerosos, trauma o úlcera en el pie, lo que disminuye considerablemente la calidad de vida de los pacientes, ya que tan solo un tercio de los que sufren la amputación de la extremidad vuelve a caminar usando una prótesis. La evolución de los diabéticos con una amputación mayor es negativa, ya que el 30% fallece en el primer año desde la intervención y al cabo de 5 años un 50% sufren la amputación de la otra extremidad inferior.

Se ha demostrado que una prevención adecuada de las lesiones en el pie del diabético, así como un correcto tratamiento puede reducir esta tasa de amputación entre un 50 y un 85%. Dadas las incapacidades, las repercusiones sociales y el elevado coste económico que

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origina la pérdida de la extremidad, se han propuesto la creación de equipos multidisciplinares expertos en este tipo de patología que sepan reconocer los factores de riesgo para desarrollar estrategias preventivas y de tratamiento precoz.

Estadísticas En Puerto Rico existen aproximadamente 550,000 pacientes con diagnóstico de diabetes. Los pacientes con esta condición están a un mayor riesgo de sufrir amputación de su extremidad. El 70% de los pacientes con amputación de extremidad inferior son diabéticos. El costo aproximado en el período periamputación es entre $30-$60 mil dólares. En los 3 años post-amputación el costo promedia entre los $40-$60 mil. Esto se debe al costo de terapias, prótesis, hospitalizaciones y complicaciones post procedimiento.

El riesgo de mortalidad a los 5 años de un paciente amputado es aproximadamente de un 70%.

Un paciente diabético tiene niveles de azúcar elevados, que con el tiempo afectan cómo los nervios envían un mensaje.

Esto quiere decir, que estos pacientes eventualmente desarrollan síntomas de: • • • •

Adormecimiento y debilidad Cosquilleo y hormiguero Dolor punzante Ardor y quemazón

Estadísticas en Puerto Rico 450.000

Pacientes aproximadamente con diagnóstico de diabetes.

2.500

Amputaciones anuales de la extremidad inferior se hacen en Puerto Rico de las cuales el 70% son en pacientes diabéticos

AMPUTACIONES no traumáticas de la extremidad inferior ocurren debido a problemas vasculares.

$30-$60

mil dólares

$40-$60

mil dólares

costo aproximado en el período periamputación.

es el costo promedio de 3 años post-amputación.

Esto se debe al costo de terapias, prótesis, hospitalizaciones y complicaciones post proc

de los pacientes tienen riesgo de mortalidad a los 5 años de una amputación.

anormales que aumentan su riesgo de ulceración. De igual objetos extraños que los lastimen.

La neuropatía es el causante de úlceras número Estos síntomas son más marcados en pacientes con un nivel de azúcar mayor de 150mg/dL y en pacientes con uno. La presencia de ulceración multiplica el riesgo de niveles de azúcar controlados pero con un período de amputación y complicación de la extremidad. diagnóstico de más de 8 años.

Cambios en piel Neuropatía Observar la piel es de suma importancia para la Se sabe que la presencia de neuropatía, Semmes- prevención. El médico debe estar alerta a los siguientes Weinstein, o la presencia de enfermedad arterial cambios: -disminución de vellos/ puede indicar la disminución periférica, determinada por la medición de la presión transcutánea de oxígeno menor de 30 mmHg. Ambos, de flujo sanguíneo son los factores predictivos de principal importancia -zonas de presión callosas/se consideran zonas prepara el desarrollo de úlceras. Igualmente se destaca ulcerativas. Estas se pueden convertir en úlceras donde la presencia de deformidades óseas, de alteraciones se pierde la protección provista por la piel y aumenta el en el apoyo plantar y la historia previa de úlceras. riesgo de infección -grosor excesivo de las uñas/estas ocasionan presión De los factores de riesgo socio-económicos solo se ha podido demostrar relación directa con la duración de la en el área periungal lo que aumenta riesgo de ulceración -cambio de color en la uñas/pueden estar relacionado diabetes. Existen diferencias muy notables según sea la atención sanitaria de que disponga el paciente. a disminución de flujo sanguíneo -áreas enrojecidas por presión indebida/señal de El paciente con neuropatía demuestra insensibilidad a tacto que hace que su pisada tenga puntos de presión alerta por tejido inflamado y propenso a ulceración Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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-deformidad ósea/se consideran puntos de presión Prevención y cuidado del paciente excesivos y pueden estar relacionados a cambios El paciente debe utilizar el calzado apropiado que no neuropáticos haga roce excesivo en su pie. No se recomienda el uso El paciente debe estar de zapato abierto ni andar descalzo. Tampoco se deben alerta a: usar medicamentos que tengan ácidos para remover • Áreas enrojecidas callosidad. El uso de medias de color claro ayudan a • Callosidades y aperturas identificar mejor cualquier secreción. Se recomienda • Presencia de secreciones que sean de materiales de algodón con pocas áreas de • Manchas irregulares en la piel y hematomas costura.

• Incapacidad de caminar distancias cortas por dolor El uso de piedras pomez al bañarse con la piel húmeda ayuda a disminuir callosidad. No se debe Disminuciòn de Circulacion utilizar navajas, ni instrumentos afilados para remover La deficiencia en flujo de sangre a una extremidad es las callosidades. el causante del 85% de las amputaciones. Esto se debe El corte de uñas por parte del especialista del pie es al daño en el epitelio de las arterias, que causa que importante para poder identificar áreas de posibles piernas. La amputación es prevenible si se presentan uñas encarnadas o de presión excesiva en la cama de la síntomas en etapa temprana de la enfermedad vascular. uña que pueden ocasionar ulceración. Mantener niveles Algunas señales de un problema de glucosa controlados ayuda a disminuir el riesgo de -Pérdida de vello complicaciones por infección y por neuropatía.

-Calambres al caminar Control de a glucemia.El buen control de la -Pulsos disminuídos o no palpables diabetes, manteniendo cifras de HbA1C por debajo de -Dolor intenso en reposo 7% de la Hb total, disminuye la presencia de neuropatía -Presencia de úlceras tanto asintomática como la clínica.

-Pies enrojecidos Examen de pie. El examen del pie es fundamental para corregir los factores de riesgo y disminuir la Los estudios vasculares podrian reflejar resultados incidencia de úlceras y de amputación. Este examen falsos. Especialmente, aquellos que no tienen un debe incluir aspectos como el estado de la piel, la componente de lectura digital (i.e. fotopletismografía) y presencia de grietas o callosidades y cualquier cambio en pacientes con calcificación arterial ya que la lectura de temperatura. Debe estudiarse también la presencia del índice de presión tobillo-braquial. Es de suma de neuropatía y de enfermedad arterial periférica. Para importancia poder identificar y tratar a los pacientes estas dos últimas patologías se considera que con una antes de que estos desarrollen gangrena, cambios revisión anual es suficiente. isquémicos y amputaciones.

Algunas formas de tratamiento para restaurar Enfermedad arterial periférica. flujo sanguíneo a las piernas son los procedimientos La arterioesclerosis obliterante de las extremidades endovasculares para romper placas estenóticas, inferiores es la complicación vascular más frecuente posicionar mallas/”stents” y bypass. observada entre los diabéticos. Al diagnosticar la diabetes está presente en un 8% y la cifra se eleva hasta Deformidades el 45% a los 20 años del diagnóstico. Estas lesiones La corrección de deformidades como lo son los dedos ateroescleroticas pueden permanecer asintomáticas o de martillo y juanetes son importantes en un paciente conducir a la necrosis y a la pérdida de la extremidad, diabético. Usualmente, el paciente no puede sentir dependiendo de la localización y extensión de las roce excesivo debido a los cambios neuropáticos y lesiones y de la capacidad de suplencia de la circulación esto puede provocar el surgimiento de úlceras. Debido colateral. al poco tejído que hay entre la piel y los huesos en los dedos, el potencial de desarrollar una infección osea/ Movilidad y calidad de vida. osteomielitis es muy alto.

La calidad de vida de un paciente diabético depende de las complicaciones que surjan por su condición.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

"La arterioesclerosis obliterante de las extremidades inferiores es la complicación vascular más frecuente observada entre los diabéticos"

paciente con un menor nivel de productividad debido al cuidado que conlleva y sus limitaciones.

Estos tendrán un mayor potencial de desempleo, carga socioeconómica, depresión y ansiedad.

Los números de amputación en Puerto Rico son de aproximadamente 2.000 al año.

Doctor midiendo la presión arterial para hacer un diagnóstico.

Las complicaciones que llevan a la pérdida de una extremidad, no sólo afectan al paciente sino a todo su entorno. Esto incluye a su familia y la sociedad.

Mientras más proximal sea el nivel de amputación, más limitado se hace el movimiento del paciente.

Una amputación digital o a nivel de metatarso, permite que el paciente tenga movilidad adecuada con el uso del zapato apropiado para la amputación. La amputación bajo la rodilla (BKA) permite que el paciente ambule con el uso de prótesis y permite que el paciente pueda tener mejores movimientos de traslados de silla y en la cama.

La amputación sobre rodilla (AKA) es sumamente incapacitante para el paciente, ya que limita su capacidad de traslado y está relacionada a un mayor riesgo de mortalidad.

Un paciente diabético, ya sea amputado o con úlcera, es un

Un problema de Salud Pública/ Conclusión Puerto Rico es el país número uno en diagnóstico de diabetes y se estima que el número de diabéticos continúe en acenso debido a una dieta alta en calorías, grasas, azúcares y carbohidratos, acompañado de alto grado de sedentarismo.

Si calculamos que un paciente con úlcera y en proceso de amputación cuesta entre $30,000 -$60,000 y luego este mismo paciente ha de gastar entre $40,000-$60,000 en los 3 años post-amputación, nos damos cuenta del impacto económico que esto conlleva. No de menor importancia, recalcar que se limita la capacidad productiva del paciente e impacta su núcleo familiar al hacerlo más dependiente y disminuir su capacidad funcional.

Los números demuestran que hemos fallado en desarrollar protocolos de prevención que deben estar enfocados en la educación desde etapas tempranas, preferiblemente en la niñez. En resumen, el pie del diabético es un problema sanitario de gran

importancia por su elevada prevalencia y las secuelas que puede originar. El conocimiento de los factores de riesgo, el diseño de planes de prevención y la creación de equipos multidisciplinares con dedicación a esta patología es la mejor opción de que disponemos hoy en día para mejorar las condiciones de vida y las expectativas de los pacientes diabéticos.

Referencias Rogers LC , L aver y L A , Armstrong DG. The right to bear legs - An amendment to healthcare; how preventing amputations can save billions to the US healthcare system. J Am Podiatr Med Assoc.

2008;98(2) Miranda-Palma B, Sosenko JM, Bowker JH, Mizel MS, Boulton AJ. A comparison of the monofilament with other testing modalities for foot ulcer susceptibility. Diabetes Res Clin Pract. Oct 2005;70(1):8-12 Vickie R. Driver, Matteo Fabbi, Lawrence A. Lavery, and Gary Gibbons (2010) The Costs of Diabetic Foot. Journal of the A merican Podiatric Medical Association: September 2010, Vol. 100, No. 5, pp. 335-341.

Lee C. Rogers, DPM (2010) Preventing Amputation In Patients With Diabetes.Podiatry Today.

March 2008, Volume 21, no. 3 Resumen seminal de la salud en PR 2004- 2013/Ana Rius.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Treatment with XARELTO® helps raise the standards of thrombotic care and safeguard more lives CHRONIC CAD/PAD Significantly reduced a composite of CV death, MI, and stroke in combination with aspirin1

+

NVAF Proven stroke risk reduction in high-risk patients and an evidence-based prespecified renal dose2

+

DVT/PE Demonstrated to be superior to aspirin in reduction in the risk of recurrence†3 After 6 months initial treatment.

†

*XARELTO® 2.5 mg twice daily with aspirin (75 mg to 100 mg) once daily.

INDICATIONS XARELTO® is indicated to reduce the risk of stroke and systemic embolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation (AF).

There are limited data on the relative effectiveness of XARELTO® and warfarin in reducing the risk of stroke and systemic embolism when warfarin therapy is well controlled.

XARELTO® is indicated for the treatment of deep vein thrombosis (DVT). XARELTO® is indicated for the treatment of pulmonary embolism (PE). XARELTO® is indicated for the reduction in the risk of recurrence of DVT and/or PE in patients at continued risk for recurrent DVT and/or PE after completion of initial treatment lasting at least 6 months.

XARELTO® is indicated for the prophylaxis of DVT, which may lead to PE in patients undergoing knee or hip replacement surgery.

XARELTO® is indicated, in combination with aspirin, to reduce the risk of major cardiovascular events (cardiovascular [CV] death, myocardial infarction [MI], and stroke) in patients with chronic coronary artery disease (CAD) or peripheral artery disease (PAD).

IMPORTANT SAFETY INFORMATION WARNING: (A) PREMATURE DISCONTINUATION OF XARELTO® INCREASES THE RISK OF THROMBOTIC EVENTS, (B) SPINAL/EPIDURAL HEMATOMA A. Premature discontinuation of XARELTO® increases the risk of thrombotic events Premature discontinuation of any oral anticoagulant, including XARELTO®, increases the risk of thrombotic events. If anticoagulation with XARELTO® is discontinued for a reason other than pathological bleeding or completion of a course of therapy, consider coverage with another anticoagulant.

B. Spinal/epidural hematoma Epidural or spinal hematomas have occurred in patients treated with XARELTO® who are receiving neuraxial anesthesia or undergoing spinal puncture. These hematomas may result in long-term or permanent paralysis. Consider these risks when scheduling patients for spinal

CONTRAINDICATIONS

Active pathological bleeding Severe hypersensitivity reaction to XARELTO® (eg, anaphylactic reactions)

WARNINGS AND PRECAUTIONS

Increased Risk of Thrombotic Events after Premature Discontinuation: Premature discontinuation of any oral anticoagulant, including XARELTO®, in the absence of adequate alternative anticoagulation increases the risk of thrombotic events. An increased rate of stroke was observed during the transition from XARELTO® to warfarin in clinical trials in atrial fibrillation patients. If XARELTO® is discontinued for a reason other than pathological bleeding or completion of a course of therapy, consider coverage with another anticoagulant.

procedures. Factors that can increase the risk of developing epidural or spinal hematomas in these patients include: Use of indwelling epidural catheters Concomitant use of other drugs that affect hemostasis, such as nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), platelet inhibitors, other anticoagulants, see Drug Interactions A history of traumatic or repeated epidural or spinal punctures A history of spinal deformity or spinal surgery Optimal timing between the administration of XARELTO® and neuraxial procedures is not known Monitor patients frequently for signs and symptoms of neurological impairment. If neurological compromise is noted, urgent treatment is necessary.

Consider the benefits and risks before neuraxial intervention in patients anticoagulated or to be anticoagulated for thromboprophylaxis.

Risk of Bleeding: XARELTO® increases the risk of bleeding and can cause serious or fatal bleeding. Promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss and consider the need for blood replacement. Discontinue in patients with active pathological hemorrhage.

• An agent to reverse the anti-factor Xa activity of rivaroxaban is available.

Because of high plasma protein binding, rivaroxaban is not dialyzable.

• Concomitant use of other drugs that impair hemostasis increases risk of bleeding. These include aspirin, P2Y12 platelet inhibitors, dual antiplatelet therapy, other antithrombotic agents, fibrinolytic therapy, NSAIDs, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), and serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs).

CAD = coronary artery disease; CV = cardiovascular; DVT = deep vein thrombosis; MI = myocardial infarction; NVAF = nonvalvular atrial fibrillation; PAD = peripheral artery disease; PE = pulmonary embolism.

Please see accompanying Brief Summary of full Prescribing Information, including Boxed WARNINGS, or visit www.XareltoHCP.com/PI.

WARNINGS AND PRECAUTIONS (cont’d)

Spinal/Epidural Anesthesia or Puncture: When neuraxial anesthesia (spinal/epidural anesthesia) or spinal puncture is employed, patients treated with anticoagulant agents for prevention of thromboembolic complications are at risk of developing an epidural or spinal hematoma, which can result in long-term or permanent paralysis. To reduce the potential risk of bleeding associated with concurrent use of XARELTO® and epidural or spinal anesthesia/analgesia or spinal puncture, consider the pharmacokinetic profile of XARELTO®. Placement or removal of an epidural catheter or lumbar puncture is best performed when the anticoagulant effect of XARELTO® is low; however, the exact timing to reach a sufficiently low anticoagulant effect in each patient is not known. An indwelling epidural or intrathecal catheter should not be removed before at least 2 half-lives have elapsed (ie, 18 hours in young patients aged 20 to 45 years and 26 hours in elderly patients aged 60 to 76 years), after the last administration of XARELTO®.

The next dose should not be administered earlier than 6 hours after the removal of the catheter. If traumatic puncture occurs, delay the administration of XARELTO® for 24 hours. Monitor frequently to detect signs or symptoms of neurological impairment, such as midline back pain, sensory and motor deficits (numbness, tingling, or weakness in lower limbs), or bowel and/or bladder dysfunction.

Instruct patients to immediately report any of the above signs or symptoms. If signs or symptoms of spinal hematoma are suspected, initiate urgent diagnosis and treatment including consideration for spinal cord decompression even though such treatment may not prevent or reverse neurological sequelae.

Use in Patients with Renal Impairment: • Nonvalvular Atrial Fibrillation: Periodically assess renal function as clinically indicated (ie, more frequently in situations in which renal function may decline) and adjust therapy accordingly. Consider dose adjustment or discontinuation in patients who develop acute renal failure while on XARELTO®.

Clinical efficacy and safety studies with XARELTO® did not enroll patients with CrCl ≤30 mL/min or end-stage renal disease (ESRD) on dialysis.

• Treatment of Deep Vein Thrombosis (DVT), Pulmonary Embolism (PE), and Reduction in the Risk of Recurrence of DVT and of PE: Avoid the use of XARELTO® in patients with CrCl <30 mL/min due to an expected increase in rivaroxaban exposure and pharmacodynamics effects in this patient population.

• Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis Following Hip or Knee Replacement Surgery: Avoid the use of XARELTO® in patients with CrCl <30 mL/min due to an expected increase in rivaroxaban exposure and pharmacodynamics effects in this patient population. Observe closely and promptly evaluate signs or symptoms of blood loss in patients with CrCl 30 to 50 mL/min. Patients who develop acute renal failure while on XARELTO® should discontinue treatment.

• Reduction of Risk of Major Cardiovascular Events in Patients with Chronic CAD or PAD: For patients with CrCl <15 mL/min, no data are available, and limited data are available for patients with a CrCl of 15-30 mL/ min. In patients with CrCl ≤30 mL/min, a dose of 2.5 mg XARELTO® twice daily is expected to give an exposure similar to that in patients with moderate renal impairment, whose efficacy and safety outcomes were similar to those with preserved renal function. Clinical efficacy and safety studies with XARELTO® did not enroll patients with end-stage renal disease (ESRD) on dialysis.

Use in Patients with Hepatic Impairment: No clinical data are available for patients with severe hepatic impairment. Avoid use in patients with moderate (Child-Pugh B) and severe (Child-Pugh C) hepatic impairment or with any hepatic disease associated with coagulopathy, since drug exposure and bleeding risk may be increased.

Use with P-gp and Strong CYP3A Inhibitors or Inducers: Avoid concomitant use of XARELTO® with known combined P-gp and strong CYP3A inhibitors or inducers.

Risk of Pregnancy-Related Hemorrhage: In pregnant women, XARELTO® should be used only if the potential benefit justifies the potential risk to the mother and fetus. XARELTO® dosing in pregnancy has not been studied. The anticoagulant effect of XARELTO® cannot be monitored with standard laboratory testing. Promptly evaluate signs or symptoms suggesting blood loss (eg, a drop in hemoglobin and/or hematocrit, hypotension, or fetal distress).

®

XARELTO is licensed from Bayer HealthCare AG, 51368 Leverkusen, Germany. © Janssen Pharmaceuticals, Inc. 2018 October 2018 cp-66067v1

Janssen Pharmaceuticals, Inc.

Patients with Prosthetic Heart Valves: Safety and efficacy of XARELTO® have not been studied in patients with prosthetic heart valves. Use of XARELTO® is not recommended in these patients.

Acute PE in Hemodynamically Unstable Patients/Patients Who Require Thrombolysis or Pulmonary Embolectomy: Initiation of XARELTO® is not recommended acutely as an alternative to unfractionated heparin in patients with pulmonary embolism who present with hemodynamic instability or who may receive thrombolysis or pulmonary embolectomy.

DRUG INTERACTIONS

Combined P-gp and strong CYP3A inhibitors increase exposure to rivaroxaban and may increase risk of bleeding.

Combined P-gp and strong CYP3A inducers decrease exposure to rivaroxaban and may increase risk of thromboembolic events.

XARELTO® should not be used in patients with CrCl 15 to <80 mL/min who are receiving concomitant combined P-gp and moderate CYP3A inhibitors (eg, erythromycin) unless the potential benefit justifies the potential risk.

Coadministration of enoxaparin, warfarin, aspirin, clopidogrel, and chronic NSAID use may increase risk of bleeding.

Avoid concurrent use of XARELTO® with other anticoagulants due to increased bleeding risk, unless benefit outweighs risk. Promptly evaluate signs or symptoms of blood loss if patients are treated concomitantly with aspirin, other platelet aggregation inhibitors, or NSAIDs.

USE IN SPECIFIC POPULATIONS

Pregnancy: The limited available data on XARELTO® in pregnant women are insufficient to inform a drug-associated risk of adverse developmental outcomes.

Use XARELTO® with caution in pregnant patients because of the potential for pregnancy-related hemorrhage and/or emergent delivery. The anticoagulant effect of XARELTO® cannot be reliably monitored with standard laboratory testing.

Consider the benefits and risks of XARELTO® for the mother and possible risks to the fetus when prescribing to a pregnant woman.

• Fetal/Neonatal adverse reactions: Based on the pharmacologic activity of Factor Xa inhibitors and the potential to cross the placenta, bleeding may occur at any site in the fetus and/or neonate.

• Labor or delivery: The risk of bleeding should be balanced with the risk of thrombotic events when considering use in this setting.

• There are no adequate or well-controlled studies of XARELTO® in pregnant women, and dosing for pregnant women has not been established. Postmarketing experience is currently insufficient to determine a rivaroxabanassociated risk for major birth defects or miscarriage.

Lactation: Rivaroxaban has been detected in human milk. There are insufficient data to determine the effects of rivaroxaban on the breastfed child or on milk production. Consider the developmental and health benefits of breastfeeding along with the mother’s clinical need for XARELTO® and any potential adverse effects on the breastfed infant from XARELTO® or from the underlying maternal condition.

Females and Males of Reproductive Potential: Females of reproductive potential requiring anticoagulation should discuss pregnancy planning with their physician.

Pediatric Use: Safety and effectiveness in pediatric patients have not been established.

OVERDOSAGE

Overdose of XARELTO® may lead to hemorrhage. Discontinue XARELTO® and initiate appropriate therapy if bleeding complications associated with overdosage occur. An agent to reverse the anti-factor Xa activity of rivaroxaban is available.

ADVERSE REACTIONS IN CLINICAL STUDIES

Most common adverse reactions with XARELTO® were bleeding complications.

cp-62551v2

IMPORTANT SAFETY INFORMATION (cont’d)

Please see accompanying Brief Summary of full Prescribing Information, including Boxed WARNINGS, or visit www.XareltoHCP.com/PI. References: 1. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al; for the COMPASS Investigators.

Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;377(14):1319-1330. 2. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al; and the ROCKET AF Steering Committee, for the ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883891. 3. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al; for the EINSTEIN CHOICE Investigators.

Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2017;376(13):1211-1222.

Brief Summary of Prescribing Information for XARELTO® (rivaroxaban) XARELTO® (rivaroxaban) tablets, for oral use See package insert for full Prescribing Information WARNING: (A) PREMATURE DISCONTINUATION OF XARELTO INCREASES THE RISK OF THROMBOTIC EVENTS, (B) SPINAL/EPIDURAL HEMATOMA A. Premature discontinuation of XARELTO increases the risk of thrombotic events Premature discontinuation of any oral anticoagulant, including XARELTO, increases the risk of thrombotic events. If anticoagulation with XARELTO is discontinued for a reason other than pathological bleeding or completion of a course of therapy, consider coverage with another anticoagulant [see Dosage and Administration (2.2, 2.3) in Full Prescribing Information, Warnings and Precautions, and Clinical Studies (14.1) in Full Prescribing Information].

B. Spinal/epidural hematoma Epidural or spinal hematomas have occurred in patients treated with XARELTO who are receiving neuraxial anesthesia or undergoing spinal puncture. These hematomas may result in long-term or permanent paralysis. Consider these risks when scheduling patients for spinal procedures. Factors that can increase the risk of developing epidural or spinal hematomas in these patients include: • use of indwelling epidural catheters • concomitant use of other drugs that affect hemostasis, such as nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), platelet inhibitors, other anticoagulants • a history of traumatic or repeated epidural or spinal punctures • a history of spinal deformity or spinal surgery • optimal timing between the administration of XARELTO and neuraxial procedures is not known [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions].

Monitor patients frequently for signs and symptoms of neurological impairment. If neurological compromise is noted, urgent treatment is necessary [see Warnings and Precautions].

Consider the benefits and risks before neuraxial intervention in patients anticoagulated or to be anticoagulated for thromboprophylaxis [see Warnings and Precautions].

INDICATIONS AND USAGE Reduction of Risk of Stroke and Systemic Embolism in Nonvalvular Atrial Fibrillation XARELTO is indicated to reduce the risk of stroke and systemic embolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation.

There are limited data on the relative effectiveness of XARELTO and warfarin in reducing the risk of stroke and systemic embolism when warfarin therapy is well-controlled [see Clinical Studies (14.1) in Full Prescribing Information].

Treatment of Deep Vein Thrombosis XARELTO is indicated for the treatment of deep vein thrombosis (DVT).

Treatment of Pulmonary Embolism XARELTO is indicated for the treatment of pulmonary embolism (PE).

Reduction in the Risk of Recurrence of Deep Vein Thrombosis and/or Pulmonary Embolism XARELTO is indicated for the reduction in the risk of recurrence of DVT and/or PE in patients at continued risk for recurrent DVT and/or PE after completion of initial treatment lasting at least 6 months.

Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis Following Hip or Knee Replacement Surgery XARELTO is indicated for the prophylaxis of DVT, which may lead to PE in patients undergoing knee or hip replacement surgery.

Reduction of Risk of Major Cardiovascular Events in Patients with Chronic Coronary Artery Disease (CAD) or Peripheral Artery Disease (PAD) XARELTO, in combination with aspirin, is indicated to reduce the risk of major cardiovascular events (cardiovascular (CV) death, myocardial infarction (MI) and stroke) in patients with chronic coronary artery disease (CAD) or peripheral artery disease (PAD).

CONTRAINDICATIONS XARELTO is contraindicated in patients with: • active pathological bleeding [see Warnings and Precautions] • severe hypersensitivity reaction to XARELTO (e.g., anaphylactic reactions) [see Adverse Reactions] WARNINGS AND PRECAUTIONS Increased Risk of Thrombotic Events after Premature Discontinuation Premature discontinuation of any oral anticoagulant, including XARELTO, in the absence of adequate alternative anticoagulation increases the risk of thrombotic events. An increased rate of stroke was observed during the

XARELTO® (rivaroxaban) tablets transition from XARELTO to warfarin in clinical trials in atrial fibrillation patients. If XARELTO is discontinued for a reason other than pathological bleeding or completion of a course of therapy, consider coverage with another anticoagulant [see Dosage and Administration (2.2, 2.3) and Clinical Studies (14.1) in Full Prescribing Information].

Risk of Bleeding XARELTO increases the risk of bleeding and can cause serious or fatal bleeding. In deciding whether to prescribe XARELTO to patients at increased risk of bleeding, the risk of thrombotic events should be weighed against the risk of bleeding.

Promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss and consider the need for blood replacement. Discontinue XARELTO in patients with active pathological hemorrhage. The terminal elimination half-life of rivaroxaban is 5 to 9 hours in healthy subjects aged 20 to 45 years.

Concomitant use of other drugs that impair hemostasis increases the risk of bleeding. These include aspirin, P2Y12 platelet inhibitors, dual antiplatelet therapy, other antithrombotic agents, fibrinolytic therapy, non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) [see Drug Interactions], selective serotonin reuptake inhibitors, and serotonin norepinephrine reuptake inhibitors.

Concomitant use of drugs that are known combined P-gp and strong CYP3A inhibitors increases rivaroxaban exposure and may increase bleeding risk [see Drug Interactions].

Reversal of Anticoagulant Effect An agent to reverse the anti-factor Xa activity of rivaroxaban is available.

Because of high plasma protein binding, rivaroxaban is not dialyzable [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Protamine sulfate and vitamin K are not expected to affect the anticoagulant activity of rivaroxaban. Use of procoagulant reversal agents, such as prothrombin complex concentrate (PCC), activated prothrombin complex concentrate or recombinant factor VIIa, may be considered but has not been evaluated in clinical efficacy and safety studies. Monitoring for the anticoagulation effect of rivaroxaban using a clotting test (PT, INR or aPTT) or anti-factor Xa (FXa) activity is not recommended.

Spinal/Epidural Anesthesia or Puncture When neuraxial anesthesia (spinal/epidural anesthesia) or spinal puncture is employed, patients treated with anticoagulant agents for prevention of thromboembolic complications are at risk of developing an epidural or spinal hematoma which can result in long-term or permanent paralysis [see Boxed Warning].

To reduce the potential risk of bleeding associated with the concurrent use of XARELTO and epidural or spinal anesthesia/analgesia or spinal puncture, consider the pharmacokinetic profile of XARELTO [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Placement or removal of an epidural catheter or lumbar puncture is best performed when the anticoagulant effect of XARELTO is low; however, the exact timing to reach a sufficiently low anticoagulant effect in each patient is not known.

An indwelling epidural or intrathecal catheter should not be removed before at least 2 half-lives have elapsed (i.e., 18 hours in young patients aged 20 to 45 years and 26 hours in elderly patients aged 60 to 76 years), after the last administration of XARELTO [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. The next XARELTO dose should not be administered earlier than 6 hours after the removal of the catheter. If traumatic puncture occurs, delay the administration of XARELTO for 24 hours.

Should the physician decide to administer anticoagulation in the context of epidural or spinal anesthesia/analgesia or lumbar puncture, monitor frequently to detect any signs or symptoms of neurological impairment, such as midline back pain, sensory and motor deficits (numbness, tingling, or weakness in lower limbs), bowel and/or bladder dysfunction. Instruct patients to immediately report if they experience any of the above signs or symptoms. If signs or symptoms of spinal hematoma are suspected, initiate urgent diagnosis and treatment including consideration for spinal cord decompression even though such treatment may not prevent or reverse neurological sequelae.

Use in Patients with Renal Impairment Nonvalvular Atrial Fibrillation Periodically assess renal function as clinically indicated (i.e., more frequently in situations in which renal function may decline) and adjust therapy accordingly [see Dosage and Administration (2.1) in Full Prescribing Information]. Consider dose adjustment or discontinuation of XARELTO in patients who develop acute renal failure while on XARELTO [see Use in Specific Populations].

Treatment of Deep Vein Thrombosis (DVT), Pulmonary Embolism (PE), and Reduction in the Risk of Recurrence of DVT and of PE Avoid the use of XARELTO in patients with CrCl <30 mL/min due to an expected increase in rivaroxaban exposure and pharmacodynamic effects in this patient population [see Use in Specific Populations].

XARELTO® (rivaroxaban) tablets

XARELTO® (rivaroxaban) tablets

Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis Following Hip or Knee Replacement Surgery Avoid the use of XARELTO in patients with CrCl <30 mL/min due to an expected increase in rivaroxaban exposure and pharmacodynamic effects in this patient population. Observe closely and promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss in patients with CrCl 30 to 50 mL/min. Patients who develop acute renal failure while on XARELTO should discontinue the treatment [see Use in Specific Populations].

Use in Patients with Hepatic Impairment No clinical data are available for patients with severe hepatic impairment.

Avoid use of XARELTO in patients with moderate (Child-Pugh B) and severe (Child-Pugh C) hepatic impairment or with any hepatic disease associated with coagulopathy since drug exposure and bleeding risk may be increased [see Use in Specific Populations].

Use with P-gp and Strong CYP3A Inhibitors or Inducers Avoid concomitant use of XARELTO with known combined P-gp and strong CYP3A inhibitors [see Drug Interactions].

Avoid concomitant use of XARELTO with drugs that are known combined P-gp and strong CYP3A inducers [see Drug Interactions].

Risk of Pregnancy-Related Hemorrhage In pregnant women, XARELTO should be used only if the potential benefit justifies the potential risk to the mother and fetus. XARELTO dosing in pregnancy has not been studied. The anticoagulant effect of XARELTO cannot be monitored with standard laboratory testing. Promptly evaluate any signs or symptoms suggesting blood loss (e.g., a drop in hemoglobin and/or hematocrit, hypotension, or fetal distress) [see Warnings and Precautions].

Patients with Prosthetic Heart Valves The safety and efficacy of XARELTO have not been studied in patients with prosthetic heart valves. Therefore, use of XARELTO is not recommended in these patients.

Acute PE in Hemodynamically Unstable Patients or Patients Who Require Thrombolysis or Pulmonary Embolectomy Initiation of XARELTO is not recommended acutely as an alternative to unfractionated heparin in patients with pulmonary embolism who present with hemodynamic instability or who may receive thrombolysis or pulmonary embolectomy.

ADVERSE REACTIONS The following adverse reactions are also discussed in other sections of the labeling: • Increased risk of stroke after discontinuation in nonvalvular atrial fibrillation [see Boxed Warning and Warnings and Precautions] • Bleeding risk [see Warnings and Precautions] • Spinal/epidural hematoma [see Boxed Warning and Warnings and Precautions]

Table 1: Bleeding Events in ROCKET AF*- On Treatment Plus 2 Days

Clinical Trials Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in clinical practice.

During clinical development for the approved indications, 27,694 patients were exposed to XARELTO. These included 7111 patients who received XARELTO 15 mg or 20 mg orally once daily for a mean of 19 months (5558 for 12 months and 2512 for 24 months) to reduce the risk of stroke and systemic embolism in nonvalvular atrial fibrillation (ROCKET AF); 6962 patients who received XARELTO 15 mg orally twice daily for three weeks followed by 20 mg orally once daily to treat DVT or PE (EINSTEIN DVT, EINSTEIN PE), 10 mg or 20 mg orally once daily (EINSTEIN Extension, EINSTEIN CHOICE) to reduce the risk of recurrence of DVT and/or PE; 4487 patients who received XARELTO 10 mg orally once daily for prophylaxis of DVT following hip or knee replacement surgery (RECORD 1-3); and 9134 patients who received XARELTO 2.5 mg orally twice daily, in combination with aspirin 100 mg once daily, for the reduction in risk of major cardiovascular events in patients with chronic CAD or PAD (COMPASS).

Hemorrhage The most common adverse reactions with XARELTO were bleeding complications [see Warnings and Precautions].

Nonvalvular Atrial Fibrillation In the ROCKET AF trial, the most frequent adverse reactions associated with permanent drug discontinuation were bleeding events, with incidence rates of 4.3% for XARELTO vs. 3.1% for warfarin. The incidence of discontinuations for non-bleeding adverse events was similar in both treatment groups.

Table 1 shows the number of patients experiencing various types of bleeding events in the ROCKET AF trial.

Parameter

XARELTO Warfarin N=7111 N=7125 n (%/year) n (%/year)

Major Bleeding†

XARELTO vs. Warfarin HR (95% CI)

395 (3.6)

386 (3.5)

1.04 (0.90, 1.20)

55 (0.5)

84 (0.7)

0.67 (0.47, 0.93)

Hemorrhagic Stroke§

36 (0.3)

58 (0.5)

0.63 (0.42, 0.96)

Other ICH

19 (0.2)

26 (0.2)

0.74 (0.41, 1.34)

221 (2.0)

140 (1.2)

1.61 (1.30, 1.99)

27 (0.2)

55 (0.5)

0.50 (0.31, 0.79)

ICH

24 (0.2)

42 (0.4)

0.58 (0.35, 0.96)

Non-intracranial

3 (0.0)

13 (0.1)

0.23 (0.07, 0.82)

Intracranial Hemorrhage (ICH)‡

Gastrointestinal

(GI)¶

Fatal Bleeding#

Abbreviations: HR = Hazard Ratio, CI = Confidence interval, CRNM = Clinically Relevant Non-Major. * Major bleeding events within each subcategory were counted once per patient, but patients may have contributed events to multiple subcategories. These events occurred during treatment or within 2 days of stopping treatment. † Defined as clinically overt bleeding associated with a decrease in hemoglobin of ≥2 g/dL, a transfusion of ≥2 units of packed red blood cells or whole blood, bleeding at a critical site, or with a fatal outcome. ‡ Intracranial bleeding events included intraparenchymal, intraventricular, subdural, subarachnoid and/or epidural hematoma. § Hemorrhagic stroke in this table specifically refers to non-traumatic intraparenchymal and/or intraventricular hematoma in patients on treatment plus 2 days. ¶ Gastrointestinal bleeding events included upper GI, lower GI, and rectal bleeding. # Fatal bleeding is adjudicated death with the primary cause of death from bleeding.

Figure 1 shows the risk of major bleeding events across major subgroups.

Figure 1: Risk of Major Bleeding Events by Baseline Characteristics in ROCKET AF – On Treatment Plus 2 Days

Note: The figure above presents effects in various subgroups all of which are baseline characteristics and all of which were pre-specified (diabetic status was not pre-specified in the subgroup, but was a criterion for the CHADS2 score). The 95% confidence limits that are shown do not take into account how many comparisons were made, nor do they reflect the effect of a particular factor after adjustment for all other factors. Apparent homogeneity or heterogeneity among groups should not be over-interpreted.

Treatment of Deep Vein Thrombosis (DVT) and/or Pulmonary Embolism (PE) EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE Studies In the pooled analysis of the EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE clinical studies, the most frequent adverse reactions leading to permanent drug discontinuation were bleeding events, with XARELTO vs. enoxaparin/Vitamin K antagonist (VKA) incidence rates of 1.7% vs. 1.5%, respectively. The mean duration of treatment was 208 days for XARELTO-treated patients and 204 days for enoxaparin/VKA-treated patients.

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Table 2 shows the number of patients experiencing major bleeding events in the pooled analysis of the EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE studies.

In the EINSTEIN CHOICE study, there was an increased incidence of bleeding, including major and CRNM bleeding in the XARELTO 20 mg group compared to the XARELTO 10 mg or aspirin 100 mg groups.

Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis Following Hip or Knee Replacement Surgery In the RECORD clinical trials, the overall incidence rate of adverse reactions leading to permanent treatment discontinuation was 3.7% with XARELTO. The rates of major bleeding events and any bleeding events observed in patients in the RECORD clinical trials are shown in Table 4.

Table 2: Bleeding Events* in the Pooled Analysis of EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE Studies Enoxaparin/ VKA† XARELTO† N=4130 N=4116 Parameter n (%) n (%) Major bleeding event 40 (1.0) 72 (1.7) Fatal bleeding 3 (<0.1) 8 (0.2) Intracranial 2 (<0.1) 4 (<0.1) Non-fatal critical organ bleeding 10 (0.2) 29 (0.7) Intracranial‡ 3 (<0.1) 10 (0.2) 1 (<0.1) 8 (0.2) Retroperitoneal‡ Intraocular‡ 3 (<0.1) 2 (<0.1) 0 4 (<0.1) Intra-articular‡ Non-fatal non-critical organ bleeding§ 27 (0.7) 37 (0.9) Decrease in Hb ≥ 2 g/dL 28 (0.7) 42 (1.0) Transfusion of ≥2 units of whole blood or 18 (0.4) 25 (0.6) packed red blood cells Clinically relevant non-major bleeding 357 (8.6) 357 (8.7) Any bleeding 1169 (28.3) 1153 (28.0) * Bleeding event occurred after randomization and up to 2 days after the last dose of study drug. Although a patient may have had 2 or more events, the patient is counted only once in a category. † Treatment schedule in EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE studies: XARELTO 15 mg twice daily for 3 weeks followed by 20 mg once daily; enoxaparin/ VKA [enoxaparin: 1 mg/kg twice daily, VKA: individually titrated doses to achieve a target INR of 2.5 (range: 2.0-3.0)] ‡ Treatment-emergent major bleeding events with at least >2 subjects in any pooled treatment group § Major bleeding which is not fatal or in a critical organ, but resulting in a decrease in Hb ≥ 2 g/dL and/or transfusion of ≥ 2 units of whole blood or packed red blood cells Reduction in the Risk of Recurrence of DVT and/or PE EINSTEIN CHOICE Study In the EINSTEIN CHOICE clinical study, the most frequent adverse reactions associated with permanent drug discontinuation were bleeding events, with incidence rates of 1% for XARELTO 10 mg, 2% for XARELTO 20 mg, and 1% for acetylsalicylic acid (aspirin) 100 mg. The mean duration of treatment was 293 days for XARELTO 10 mg-treated patients and 286 days for aspirin 100 mg-treated patients.

Table 3 shows the number of patients experiencing bleeding events in the EINSTEIN CHOICE study.

Table 3: Bleeding Events* in EINSTEIN CHOICE XARELTO† 10 mg N=1127 n (%) 5 (0.4) 0 2 (0.2) 3 (0.3) 22 (2.0)

Acetylsalicylic Acid (aspirin)† 100 mg N=1131 n (%) 3 (0.3) 1 (<0.1) 1 (<0.1) 1 (<0.1) 20 (1.8)

Parameter Major bleeding event Fatal bleeding Non-fatal critical organ bleeding Non-fatal non-critical organ bleeding§ Clinically relevant non-major (CRNM) bleeding¶ Any bleeding 151 (13.4) 138 (12.2) * Bleeding event occurred after the first dose and up to 2 days after the last dose of study drug. Although a patient may have had 2 or more events, the patient is counted only once in a category. † Treatment schedule: XARELTO 10 mg once daily or aspirin 100 mg once daily. § Major bleeding which is not fatal or in a critical organ, but resulting in a decrease in Hb ≥ 2 g/dL and/or transfusion of ≥ 2 units of whole blood or packed red blood cells. ¶ Bleeding which was clinically overt, did not meet the criteria for major bleeding, but was associated with medical intervention, unscheduled contact with a physician, temporary cessation of treatment, discomfort for the patient, or impairment of activities of daily life.

Table 4: Bleeding Events* in Patients Undergoing Hip or Knee Replacement Surgeries (RECORD 1-3)

Total treated patients Major bleeding event

XARELTO 10 mg

Enoxaparin†

N=4487 n (%)

N=4524 n (%)

14 (0.3)

9 (0.2)

Fatal bleeding

1 (<0.1)

0

Bleeding into a critical organ

2 (<0.1)

3 (0.1)

Bleeding that required re-operation

7 (0.2)

5 (0.1)

Extra-surgical site bleeding requiring transfusion of >2 units of whole blood or packed cells

4 (0.1)

1 (<0.1)

261 (5.8)

251 (5.6)

N=3281 n (%)

N=3298 n (%)

Any bleeding event‡ Hip Surgery Studies Major bleeding event

7 (0.2)

3 (0.1)

Fatal bleeding

1 (<0.1)

0

Bleeding into a critical organ

1 (<0.1)

1 (<0.1)

Bleeding that required re-operation

2 (0.1)

1 (<0.1)

Extra-surgical site bleeding requiring transfusion of >2 units of whole blood or packed cells

3 (0.1)

1 (<0.1)

201 (6.1)

191 (5.8)

N=1206 n (%)

N=1226 n (%)

7 (0.6)

6 (0.5)

0

0

Bleeding into a critical organ

1 (0.1)

2 (0.2)

Bleeding that required re-operation

5 (0.4)

4 (0.3)

Extra-surgical site bleeding requiring transfusion of >2 units of whole blood or packed cells

1 (0.1)

0

60 (5.0)

60 (4.9)

Any bleeding event‡ Knee Surgery Study Major bleeding event Fatal bleeding

Any bleeding event‡

* Bleeding events occurring any time following the first dose of double-blind study medication (which may have been prior to administration of active drug) until two days after the last dose of double-blind study medication.

Patients may have more than one event. † Includes the placebo-controlled period for RECORD 2, enoxaparin dosing was 40 mg once daily (RECORD 1-3) ‡ Includes major bleeding events Following XARELTO treatment, the majority of major bleeding complications (≥60%) occurred during the first week after surgery.

Reduction of Risk of Major Cardiovascular Events in Patients with Chronic CAD or PAD In the COMPASS trial, the most frequent adverse reactions associated with permanent drug discontinuation were bleeding events, with incidence rates of 2.7% for XARELTO 2.5 mg twice daily in combination with aspirin 100 mg once daily vs. 1.2% for aspirin 100 mg once daily.

Table 5 shows the number of patients experiencing various types of major bleeding events in the COMPASS trial.

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Table 5: Major Bleeding Events* in COMPASS - On Treatment Plus 2 days

Table 6: Other Adverse Reactions* Reported by ≥1% of XARELTO-Treated Patients in EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE Studies Body System Adverse Reaction XARELTO 20 mg Enoxaparin/VKA EINSTEIN DVT Study N=1718 N=1711 n (%) n (%) Gastrointestinal disorders Abdominal pain 46 (2.7) 25 (1.5) General disorders and administration site conditions Fatigue 24 (1.4) 15 (0.9) Musculoskeletal and connective tissue disorders Back pain 50 (2.9) 31 (1.8) Muscle spasm 23 (1.3) 13 (0.8) Nervous system disorders Dizziness 38 (2.2) 22 (1.3) Psychiatric disorders Anxiety 24 (1.4) 11 (0.6) Depression 20 (1.2) 10 (0.6) Insomnia 28 (1.6) 18 (1.1) XARELTO 20 mg Enoxaparin/VKA EINSTEIN PE Study N=2412 N=2405 n (%) n (%) Skin and subcutaneous tissue disorders Pruritus 53 (2.2) 27 (1.1) * Adverse reaction with Relative Risk >1.5 for XARELTO versus comparator

Parameter Modified ISTH Major Bleeding‡

XARELTO plus Aspirin alone† XARELTO plus aspirin† N=9107 aspirin vs.

N=9134 Aspirin alone n (%/year) n (%/year) HR (95 % CI) 263 (1.6)

144 (0.9)

1.84 (1.50, 2.26)

12 (<0.1)

8 (<0.1)

1.51 (0.62, 3.69)

6 (<0.1) 6 (<0.1)

3 (<0.1) 5 (<0.1)

2.01 (0.50, 8.03) 1.21 (0.37, 3.96)

58 (0.3) 23 (0.1) 18 (0.1) 6 (<0.1)

43 (0.3) 21 (0.1) 13 (<0.1) 9 (<0.1)

1.36 (0.91, 2.01) 1.09 (0.61, 1.98) 1.38 (0.68, 2.82) 0.67 (0.24, 1.88)

- Bleeding into the surgical site requiring reoperation (non-fatal, not in critical organ)

7 (<0.1)

6 (<0.1)

1.17 (0.39, 3.48)

- Bleeding leading to hospitalization (nonfatal, not in critical organ, not requiring reoperation)

188 (1.1)

91 (0.5)

2.08 (1.62, 2.67)

117 (0.7)

49 (0.3)

2.40 (1.72, 3.35)

- Fatal bleeding event Intracranial hemorrhage (ICH) Non-intracranial - Symptomatic bleeding in critical organ (non-fatal) ICH Hemorrhagic Stroke Other ICH

Major GI bleeding

* Major bleeding events within each subcategory were counted once per patient, but patients may have contributed events to multiple subcategories. These events occurred during treatment or within 2 days of stopping treatment. † Treatment schedule: XARELTO 2.5 mg twice daily plus aspirin 100 mg once daily, or aspirin 100 mg once daily ‡ Defined as i) fatal bleeding, or ii) symptomatic bleeding in a critical area or organ, such as intraarticular, intramuscular with compartment syndrome, intraspinal, intracranial, intraocular, respiratory, pericardial, liver, pancreas, retroperitoneal, adrenal gland or kidney; or iii) bleeding into the surgical site requiring reoperation, or iv) bleeding leading to hospitalization.

CI: confidence interval; HR: hazard ratio; ISTH: International Society on Thrombosis and Hemostasis Figure 2 shows the risk of modified ISTH major bleeding events across major subgroups.

Figure 2: Risk of Modified ISTH Major Bleeding Events by Baseline Characteristics in COMPASS – On Treatment Plus 2 Days

Other Adverse Reactions Non-hemorrhagic adverse reactions reported in ≥1% of XARELTO-treated patients in the EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE studies are shown in Table 6.

Non-hemorrhagic adverse reactions reported in ≥1% of XARELTO-treated patients in RECORD 1-3 studies are shown in Table 7.

Table 7: Other Adverse Drug Reactions* Reported by ≥1% of XARELTOTreated Patients in RECORD 1-3 Studies XARELTO 10 mg N=4487 n (%)

Enoxaparin† Body System N=4524 Adverse Reaction n (%) Injury, poisoning and procedural complications Wound secretion 125 (2.8) 89 (2.0) Musculoskeletal and connective tissue disorders Pain in extremity 74 (1.7) 55 (1.2) Muscle spasm 52 (1.2) 32 (0.7) Nervous system disorders Syncope 55 (1.2) 32 (0.7) Skin and subcutaneous tissue disorders Pruritus 96 (2.1) 79 (1.8) Blister 63 (1.4) 40 (0.9) * Adverse reaction occurring any time following the first dose of doubleblind medication, which may have been prior to administration of active drug, until two days after the last dose of double-blind study medication † Includes the placebo-controlled period of RECORD 2, enoxaparin dosing was 40 mg once daily (RECORD 1-3) Other clinical trial experience: In an investigational study of acute medically ill patients being treated with XARELTO 10 mg tablets, cases of pulmonary hemorrhage and pulmonary hemorrhage with bronchiectasis were observed.

Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during post-approval use of XARELTO. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to drug exposure.

Blood and lymphatic system disorders: agranulocytosis, thrombocytopenia Gastrointestinal disorders: retroperitoneal hemorrhage Hepatobiliary disorders: jaundice, cholestasis, hepatitis (including hepatocellular injury) Immune system disorders: hypersensitivity, anaphylactic reaction, anaphylactic shock, angioedema Nervous system disorders: cerebral hemorrhage, subdural hematoma, epidural hematoma, hemiparesis Skin and subcutaneous tissue disorders: Stevens-Johnson syndrome, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)

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DRUG INTERACTIONS General Inhibition and Induction Properties Rivaroxaban is a substrate of CYP3A4/5, CYP2J2, and the P-gp and ATPbinding cassette G2 (ABCG2) transporters. Combined P-gp and strong CYP3A inhibitors increase exposure to rivaroxaban and may increase the risk of bleeding. Combined P-gp and strong CYP3A inducers decrease exposure to rivaroxaban and may increase the risk of thromboembolic events.

Drugs that Inhibit Cytochrome P450 3A Enzymes and Drug Transport Systems Interaction with Combined P-gp and Strong CYP3A Inhibitors Avoid concomitant administration of XARELTO with known combined P-gp and strong CYP3A inhibitors (e.g., ketoconazole and ritonavir) [see Warnings and Precautions and Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information].

Although clarithromycin is a combined P-gp and strong CYP3A inhibitor, pharmacokinetic data suggests that no precautions are necessary with concomitant administration with XARELTO as the change in exposure is unlikely to affect the bleeding risk [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information].

Interaction with Combined P-gp and Moderate CYP3A Inhibitors in Patients with Renal Impairment XARELTO should not be used in patients with CrCl 15 to <80 mL/min who are receiving concomitant combined P-gp and moderate CYP3A inhibitors (e.g., erythromycin) unless the potential benefit justifies the potential risk [see Warnings and Precautions and Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information].

Drugs that Induce Cytochrome P450 3A Enzymes and Drug Transport Systems Avoid concomitant use of XARELTO with drugs that are combined P-gp and strong CYP3A inducers (e.g., carbamazepine, phenytoin, rifampin, St. John’s wort) [see Warnings and Precautions and Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information].

Anticoagulants and NSAIDs/Aspirin Coadministration of enoxaparin, warfarin, aspirin, clopidogrel and chronic NSAID use may increase the risk of bleeding [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information].

Avoid concurrent use of XARELTO with other anticoagulants due to increased bleeding risk unless benefit outweighs risk. Promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss if patients are treated concomitantly with aspirin, other platelet aggregation inhibitors, or NSAIDs [see Warnings and Precautions].

USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Risk Summary The limited available data on XARELTO in pregnant women are insufficient to inform a drug-associated risk of adverse developmental outcomes. Use XARELTO with caution in pregnant patients because of the potential for pregnancy related hemorrhage and/or emergent delivery. The anticoagulant effect of XARELTO cannot be reliably monitored with standard laboratory testing. Consider the benefits and risks of XARELTO for the mother and possible risks to the fetus when prescribing XARELTO to a pregnant woman [see Warnings and Precautions].

Adverse outcomes in pregnancy occur regardless of the health of the mother or the use of medications. The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated populations is unknown. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2–4% and 15–20%, respectively.

Clinical Considerations Disease-Associated Maternal and/or Embryo/Fetal Risk Pregnancy is a risk factor for venous thromboembolism and that risk is increased in women with inherited or acquired thrombophilias. Pregnant women with thromboembolic disease have an increased risk of maternal complications including pre-eclampsia. Maternal thromboembolic disease increases the risk for intrauterine growth restriction, placental abruption and early and late pregnancy loss.

Fetal/Neonatal Adverse Reactions Based on the pharmacologic activity of Factor Xa inhibitors and the potential to cross the placenta, bleeding may occur at any site in the fetus and/or neonate.

Labor or Delivery All patients receiving anticoagulants, including pregnant women, are at risk for bleeding and this risk may be increased during labor or delivery [see Warnings and Precautions]. The risk of bleeding should be balanced with the risk of thrombotic events when considering the use of XARELTO in this setting.

Data Human Data There are no adequate or well-controlled studies of XARELTO in pregnant women, and dosing for pregnant women has not been established.

Post-marketing experience is currently insufficient to determine a rivaroxaban-associated risk for major birth defects or miscarriage. In an in vitro placenta perfusion model, unbound rivaroxaban was rapidly transferred across the human placenta.

Animal Data Rivaroxaban crosses the placenta in animals. Rivaroxaban increased fetal toxicity (increased resorptions, decreased number of live fetuses, and decreased fetal body weight) when pregnant rabbits were given oral doses of ≥10 mg/kg rivaroxaban during the period of organogenesis. This dose corresponds to about 4 times the human exposure of unbound drug, based on AUC comparisons at the highest recommended human dose of 20 mg/day. Fetal body weights decreased when pregnant rats were given oral doses of 120 mg/kg during the period of organogenesis. This dose corresponds to about 14 times the human exposure of unbound drug. In rats, peripartal maternal bleeding and maternal and fetal death occurred at the rivaroxaban dose of 40 mg/kg (about 6 times maximum human exposure of the unbound drug at the human dose of 20 mg/day).

Lactation Risk Summary Rivaroxaban has been detected in human milk. There are insufficient data to determine the effects of rivaroxaban on the breastfed child or on milk production. Rivaroxaban and/or its metabolites were present in the milk of rats. The developmental and health benefits of breastfeeding should be considered along with the mother’s clinical need for XARELTO and any potential adverse effects on the breastfed infant from XARELTO or from the underlying maternal condition (see Data).

Data Animal Data Following a single oral administration of 3 mg/kg of radioactive [14C]-rivaroxaban to lactating rats between Day 8 to 10 postpartum, the concentration of total radioactivity was determined in milk samples collected up to 32 hours post-dose. The estimated amount of radioactivity excreted with milk within 32 hours after administration was 2.1% of the maternal dose.

Females and Males of Reproductive Potential Females of reproductive potential requiring anticoagulation should discuss pregnancy planning with their physician.

Pediatric Use Safety and effectiveness in pediatric patients have not been established.

Geriatric Use Of the total number of patients in the RECORD 1-3 clinical studies evaluating XARELTO, about 54% were 65 years and over, while about 15% were >75 years. In ROCKET AF, approximately 77% were 65 years and over and about 38% were >75 years. In the EINSTEIN DVT, PE and Extension clinical studies approximately 37% were 65 years and over and about 16% were >75 years. In EINSTEIN CHOICE, approximately 39% were 65 years and over and about 12% were >75 years. In the COMPASS study, approximately 76% were 65 years and over and about 17% were >75 years. In clinical trials the efficacy of XARELTO in the elderly (65 years or older) was similar to that seen in patients younger than 65 years. Both thrombotic and bleeding event rates were higher in these older patients, but the risk-benefit profile was favorable in all age groups [see Clinical Pharmacology (12.3) and Clinical Studies (14) in Full Prescribing Information].

Renal Impairment In pharmacokinetic studies, compared to healthy subjects with normal creatinine clearance, rivaroxaban exposure increased by approximately 44 to 64% in subjects with renal impairment. Increases in pharmacodynamic effects were also observed [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information].

Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients with Chronic Kidney Disease not on Dialysis In the ROCKET AF trial, patients with CrCl 30 to 50 mL/min were administered XARELTO 15 mg once daily resulting in serum concentrations of rivaroxaban and clinical outcomes similar to those in patients with better renal function administered XARELTO 20 mg once daily. Patients with CrCl ≤30 mL/min were not studied, but administration of XARELTO 15 mg once daily is expected to result in serum concentrations of rivaroxaban similar to those in patients with moderate renal impairment [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information].

Patients with End-Stage Renal Disease on Dialysis Clinical efficacy and safety studies with XARELTO did not enroll patients with end-stage renal disease (ESRD) on dialysis. In patients with ESRD maintained on intermittent hemodialysis, administration of XARELTO 15 mg once daily will result in concentrations of rivaroxaban and pharmacodynamic activity similar

XARELTO® (rivaroxaban) tablets to those observed in the ROCKET AF study [see Clinical Pharmacology (12.2, 12.3) in Full Prescribing Information]. It is not known whether these concentrations will lead to similar stroke reduction and bleeding risk in patients with ESRD on dialysis as was seen in ROCKET AF. Treatment of DVT and/or PE and Reduction in the Risk of Recurrence of DVT and/or PE In the EINSTEIN trials, patients with CrCl values <30 mL/min at screening were excluded from the studies. Avoid the use of XARELTO in patients with CrCl <30 mL/min.

Prophylaxis of DVT Following Hip or Knee Replacement Surgery The combined analysis of the RECORD 1-3 clinical efficacy studies did not show an increase in bleeding risk for patients with CrCl 30 to 50 mL/min and reported a possible increase in total venous thromboemboli in this population. Observe closely and promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss in patients with CrCl 30 to 50 mL/min. Avoid the use of XARELTO in patients with CrCl <30 mL/min.

Reduction of Risk of Major Cardiovascular Events in Patients with Chronic CAD or PAD Patients with Chronic Kidney Disease not on Dialysis Patients with a CrCl <15 mL/min at screening were excluded from COMPASS, and limited data are available for patients with a CrCl of 15-30 mL/min. In patients with CrCl ≤30 mL/min, a dose of 2.5 mg XARELTO twice daily is expected to give an exposure similar to that in patients with moderate renal impairment [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information], whose efficacy and safety outcomes were similar to those with preserved renal function.

Patients with End-Stage Renal Disease on Dialysis No clinical outcome data is available for the use of XARELTO with aspirin in patients with ESRD on dialysis since these patients were not enrolled in COMPASS. In patients with ESRD maintained on intermittent hemodialysis, administration of XARELTO 2.5 mg twice daily will result in concentrations of rivaroxaban and pharmacodynamic activity similar to those observed in moderate renal impaired patients in the COMPASS study [see Clinical Pharmacology (12.2, 12.3) in Full Prescribing Information]. It is not known whether these concentrations will lead to similar CV risk reduction and bleeding risk in patients with ESRD on dialysis as was seen in COMPASS. Hepatic Impairment In a pharmacokinetic study, compared to healthy subjects with normal liver function, AUC increases of 127% were observed in subjects with moderate hepatic impairment (Child-Pugh B).

The safety or PK of XARELTO in patients with severe hepatic impairment (Child-Pugh C) has not been evaluated [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information].

Avoid the use of XARELTO in patients with moderate (Child-Pugh B) and severe (Child-Pugh C) hepatic impairment or with any hepatic disease associated with coagulopathy.

OVERDOSAGE Overdose of XARELTO may lead to hemorrhage. Discontinue XARELTO and initiate appropriate therapy if bleeding complications associated with overdosage occur. Rivaroxaban systemic exposure is not further increased at single doses >50 mg due to limited absorption. The use of activated charcoal to reduce absorption in case of XARELTO overdose may be considered. Due to the high plasma protein binding, rivaroxaban is not dialyzable [see Warnings and Precautions and Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Partial reversal of laboratory anticoagulation parameters may be achieved with use of plasma products. An agent to reverse the anti-factor Xa activity of rivaroxaban is available.

Active Ingredient Made in Germany Finished Product Manufactured by: Janssen Ortho LLC Gurabo, PR 00778 or Bayer AG 51368 Leverkusen, Germany Manufactured for: Janssen Pharmaceuticals, Inc. Titusville, NJ 08560 Licensed from: Bayer HealthCare AG 51368 Leverkusen, Germany

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Prevención cardiovascular para el paciente diabético Entrevista a: Luis Gely, MD Cardiólogo Por Angélica Claudio Merced

P

“Los diabéticos tipo 1 están a mayor riesgo porque en general comienzan su enfermedad más temprano en la vida, son pacientes más jóvenes...”

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

adecer de niveles elevados de azúcar en la sangre o diabetes trae consigo el riesgo de sufrir de otras enfermedades crónicas como la hipertensión arterial o colesterol alto. Éstas a su vez podrían llevar a una complicación más peligrosa aún como sufrir de padecimientos cardiovasculares,entre esos el síndrome coronario agudo o hasta un derrame cerebral. Por eso se hace indispensable el llamado a la prevención para evitar el riesgo de muerte por condiciones cardiacas en pacientes diabéticos.

La diabetes y sus factores de riesgo La diabetes puede llevar a un paciente a desarrollar enfermedades cardiovasculares ya que el exceso de azúcar en la sangre también causa daños a varias áreas del cuerpo, entre esas los vasos sanguíneos. “El azúcar elevado en la sangre es un factor importante para producir inflamación del endotelio vascular (órgano que cubre la superficie interna de los vasos sanguíneos). Esa circunstancia es un precursor de enfermedad arterioesclerótica, tanto en las coronarias, en el corazón, en

el cerebro y las piernas”, explicó el cardiólogo Luis Gely en entrevista con la Revista Medicina y Salud Pública.

De acuerdo al especialista, existen factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares tanto para los pacientes con diabetes tipo 1 como tipo 2. “Los diabéticos tipo 1 están a mayor riesgo porque en general comienzan su enfermedad más temprano en la vida, son pacientes más jóvenes. Por lo tanto, van a estar expuestos a la diabetes por más tiempo y pueden desarrollar enfermedad coronaria prematura.

Mientras que el paciente diabético tipo 2 (que generalmente se le diagnostica la enfermedad en su adultez) el aumento en la insulina o lo que llamamos hiperinsulinemia es otro factor de riesgo por la inflamación del endotelio vascular, lo que tapiza las arterias en su interior y puede desarrollar enfermedad arterioesclerótica en general”, agregó el doctor con 23 años de experiencia en cardiología.

Otros factores de riesgo para enfermedades coronarias son la obesidad, la hipertensión arterial y el colesterol elevado. Según indicó el galeno, los niveles de estos últimos

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

“Es bien importante en el paciente diabético mantener una presión arterial controlada, que esté en menos de 130/80” dos deben mantenerse controlados porque “mientras más factores de riesgo tenga el paciente, mayor es el riesgo de tener condiciones cardiovasculares”. “Es bien importante en el paciente diabético mantener una presión arterial controlada, que esté en menos de 130/80. En lo que se refiere al colesterol, el paciente diabético que tenga más de 40 años y que tenga un colesterol LDL mayor de 70 se beneficia de tratamiento con medicamentos conocidos como estatina para bajar el colesterol”, agregó el médico.

Complicaciones cardiovasculares asociadas a la diabetes Son varias las enfermedades o condiciones cardiovasculares que podría desarrollar un paciente diabético. Entre estas se encuentra el síndrome coronario agudo, que según la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos se define como “cualquier afección que repentinamente detenga (o reduzca de manera considerable) el flujo de sangre al corazón”.

Un síndrome coronario agudo puede incluir infarto de miocardio y angina o dolor de pecho. De acuerdo al doctor Gely, la angina de pecho es el síntoma cardinal más común de la enfermedad coronaria.

El cardiólogo también indicó que si la enfermedad arterioesclerótica se localiza en el cerebro o en las arterias carótidas la mayor complicación sería el stroke o derrame cerebral, mientras que los pacientes que tienen la enfermedad arterial periférica (que se presenta cuando hay estrechez de los vasos sanguíneos fuera del corazón), en las extremidades inferiores puede aumentar el riesgo de amputaciones, gangrena y claudicación intermitente, que es cuando la persona tiene que detenerse al caminar porque siente dolores en la batata, cadera o muslo.

Tratamientos Los profesionales de la salud coinciden en que la mejor manera de evitar las enfermedades cardiovasculares es la prevención. Y más si se trata de pacientes diabéticos.

Sin embargo, el control de la diabetes se convierte en el tratamiento principal para descartar enfermedades cardiacas en estas personas. “Mientras mejor control

de la diabetes más bajo el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares”, dijo Gely.

Para ello al paciente diabético se le realiza una prueba de sangre de hemoglobina glicosilada, en la que durante 90 días se mide el control de la diabetes. En el paciente diabético se considera como hemoglobina glicosilada ideal una menor de 7 por ciento. “Mientras más descontrolada o alta la hemoglobina glicosilada mayor es el riesgo o probabilidad de desarrollar eventos macrovasculares, como stroke e infarto del miocardio y eventos microvasculares como neuropatía diabética, retinopatía diabética y nefropatía diabética”, indicó el especialista.

También existen medicamentos para disminuir el nivel de azúcar que -según diversos estudios- han demostrado beneficios cardiovasculares. Entre estos están los SGLT2, inhibidores a nivel del riñón y los que funcionan como agonistas para controlar la diabetes, los GLP1. “Esos medicamentos han demostrado beneficios cardiovasculares hasta el punto de que actualmente si un paciente diabético está en alto riesgo o ya padece de enfermedad coronaria, hay que considerar incluir en el tratamiento de diabetes uno de esos tipos de medicamentos”, explicó el cardiólogo.

En cuanto al factor de riesgo de colesterol alto para desarrollar condiciones cardiacas, el médico señaló que las estatinas, medicamentos que se usan para bajar el colesterol “han demostrado reducción significativa de riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos”.

Recomendaciones generales Hacer ejercicio y llevar una dieta balanceada sigue siendo la recomendación por excelencia para prevenir enfermedades como la diabetes y condiciones cardiovasculares. “La diabetes tipo 2 se puede prevenir en algunas ocasiones con cambios terapéuticos en estilo de vida. Una dieta balanceada, visitar un nutricionista para que nos ayude a mantener un peso adecuado (con un índice de masa corporal por debajo de 25) y el ejercicio, ya sea aeróbico o cardiovascular es bien importante en toda población y específicamente en pacientes diabéticos”, puntualizó el doctor Gely con práctica en los municipios de Caguas y San Lorenzo.

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Los riñones en el paciente diabético Entrevista a: Luis Quesada, MD Nefrólogo Por: Angélica Claudio Merced

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n Puerto Rico, la nefropatía diabética o el daño ocasionado por la diabetes en el riñón es la principal causa por la que los pacientes tienen que someterse a un proceso de diálisis, de manera que los riñones continúen funcionando como deberían. Pero con un estilo de vida y tratamiento adecuado el paciente de diabetes podría prevenir sufrir de algún fallo renal.

Insuficiencia renal El objetivo principal de los riñones es filtrar o limpiar la sangre y expulsarla en forma de orina. Pero si por alguna razón los riñones están dañados, los desechos y líquidos se acumulan en la sangre y evitan que salgan del organismo. Esto es lo que le sucede a muchos pacientes con un diagnóstico de diabetes que sufren de un daño renal, lo que se conoce

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como nefropatía diabética. “Usualmente lo que ocurre es que afecta al glomérulo (racimo pequeño de vasos sanguíneos en el interior de los riñones que filtra la sangre) y tienden a soltar la proteína microalbuminaria. Esto va a la par con cambios en la vista de la persona o síntomas que en el paciente diabético tipo 2 pueden tardar de 5 a 6 años en manifestarse.

Tú puedes tener muchos años de pre diabetes y de momento empezar a necesitar medicamentos y a debutar con problemas renales o sencillamente pediste que te hicieran las pruebas de la diabetes para saber cómo estas”, dijo el nefrólogo Luis Quesada.

Controlar la presión disminuye el daño renal Aunque la insuficiencia renal puede ocurrir como una complicación de todos los factores: control de presión, de azúcar y de líquidos”,

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"AUNQUE LA INSUFICIENCIA RENAL PUEDE OCURRIR COMO UNA COMPLICACIÓN CRÓNICA DE LA DIABETES, EXISTE LA POSIBILIDAD DE RETARDAR EL DAÑO EN LOS RIÑONES Y HASTA IMPEDIR QUE EMPEORE"

añadió el médico con práctica en el proteína más pesada y hace sobre además de la condición primaria) Pavía Medical Plaza en Santurce. trabajar el riñón”, agregó. como la enfermedad coronariana”, Otra manera de prevenir la indicó el nefrólogo. nefropatía en el paciente diabético es Diálisis para el paciente Pero no todo paciente de con la utilización de medicamentos con daño renal nefropatía diabética tiene que que actúan como bloqueadores En algunos casos, los pacientes de comenzar un tratamiento de y ayudan a disminuir la presión nefropatía diabética requieren ser diálisis, eso va a depender del arterial. “Muchas veces lo que sometidos a diálisis, el tratamiento cuidado que siga cada persona.” hacemos una vez se diagnostica la que sustituye la función de filtrar Depende de cuánto tú te cuides. Yo diabetes es añadir un bloqueador la sangre cuando los riñones no tengo pacientes que llevan conmigo de receptor de angiotensina (ARB), están funcionando con normalidad. 10 o 12 años y son bien estrictos en con eso lo que estamos buscando es Esto ocurre cuando el estadío de su terapia con medicamentos, en bajar la producción de angiotensina la función renal pasa a estar en un seguir instrucciones, en restricciones 2, que es una de las cosas de dieta y su función que nos puede ocasionar el renal varía, pero no han "Si por alguna razón los desarrollo de la nefropatía llegado a diálisis. Aquí porque aumenta la contracción el 80% va a depender riñones están dañados, los de las arterias dentro del riñón. del paciente, de cuánto desechos y líquidos se Actualmente, hay una serie de se cuide ese paciente”, acumulan en la sangre y evitan medicamentos bajo estudios enfatizó el galeno. para controlar el desarrollo de Finalmente, el doctor que salgan del organismo. proteinuria (exceso de proteína Quesada recalcó la en la orina) en el paciente importancia de que diabético, pero que todavía los pacientes cuiden de no han sido aprobados por la daño severo. “Nosotros decidimos su salud e hizo un llamado a las Administración Federal de Drogas que un paciente debe comenzar agencias del Gobierno de Puerto y Alimentos”, explicó Quesada. diálisis cuando la función del riñón Rico para que contribuyan en la El nefrólogo también recomendó llega a 15 mililitros por minuto, disminución de esta enfermedad. a los pacientes diabéticos evitar con síntomas o sin síntomas, de “Tenemos que hacer énfasis en la recurrir a la medicina alternativa forma tal que preservemos todas las prevención, en el porque “hay muchos medicamentos estructuras del cuarto del daño de referido temprano, y no referir de los cuales no sabemos cuáles las toxinas urétricas, con el propósito cuando necesitas diálisis, y que son realmente sus componentes de que se pueda trasplantar. Una el plan de salud del Gobierno y pueden afectar la función del vez el paciente comienza en diálisis nos aprueben los medicamentos riñón, independientemente de la empezamos a evaluarlo para que necesitamos para prevenir condición de diabetes”. “Otra cosa trasplante renal. Y la decisión del el desarrollo de la nefropatía que recomendamos es la restricción trasplante renal usualmente va a diabética”, manifestó. de proteína animal, especialmente depender de factores comórbidos (la la carne de vaca, porque es una presencia de uno o más trastornos Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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www.medicinaysaludpublica.com Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico Periodistas: Mayra Acevedo, Susana María Rico, César Fuquen, Solangy Lozano, LauraMojica.

Médicos puertorriqueños educan y previenen sobre la diabetes En Puerto Rico existe una población dominante con diabetes tipo 1 y tipo 2, esta se evidencia principalmente en pacientes pediátricos. El tipo 1 es una enfermedad auto inmune que ataca los anticuerpos y el páncreas. El tipo 2 o prediabetes, puede presentarse con síntomas como azúcar alta y en ocasiones puede no ser visible para el paciente. El único tratamiento existente es el uso de insulinas inyectables o un nuevo mecanismo desarrollado que está relacionado con bombas de insulina, adicionalmente se pueden usar medicamentos que ayudan a reducir el control del azúcar y están aprobados para pacientes que sufren diabetes.

Adicionalmente mantener una buena alimentación baja en azúcar ayudará a reducir la prevalencia de esta condición.

Dra. Marina Ruiz, endocrinóloga pediátrica

Más información:

Puertorriqueños lideran prevalencia en diabetes Más información:

Conversatorio de la Asociación Puertorriquena de Diabetes

En el 2016, el 15.3% de los mayores de 18 años, reportaron haber sido diagnosticados con diabetes, lo que representa alrededor de 430,000 adultos diagnosticados con esta enfermedad en Puerto Rico. Actualmente, el Departamento de Salud informó que la isla tiene la más alta prevalencia de diabetes en los Estados Unidos, específicamente en la población de adultos mayores; además, esta condición es la tercera causa de muerte en el país. Oficiales médicos debatieron temas como el impacto, los tipos, las complicaciones y la disfunción eréctil en pacientes con diabetes.

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Niños diabéticos no necesitan una dieta rigurosa No existe una dieta para pacientes pediátricos con diabetes, pero es recomendable que estos pacientes reduzcan el consumo de grasas y fibras, pueden reemplazar estos alimentos con frutas y vegetales. Cuando los niños sufren diabetes se deben tener en cuenta múltiples aspectos; la edad, la dieta que ingiere y cada cuánto se somete a un análisis de insulina.

Asimismo, la obesidad es un factor determinante, si un infante sufre esta condición, se debe reducir el consumo de alimentos que aumenten las calorías, esto incrementa el riesgo de padecer diabetes. De igual manera, incentivar a los niños para que realicen actividad física frecuentemente disminuirá significativamente la prevalencia de diabetes en la niñez.

Revista

Estudian los efectos secundarios de los medicamentos contra la diabetes

Lilly ilumina a Puerto Rico para crear conciencia sobre la diabetes

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Doctora Margarita Ramírez, directora del Departamento de Endocrinología del Recinto de Ciencias Médicas.

En los últimos 15 años no se han desarrollado los suficientes tratamientos para la diabetes, siguen primando la insulina y el sulfonylurea, medicamentos que tienem gran auge debido a factores económicos, pero que causan problemas de peso y bajos niveles de azúcar. Los pacientes que sufren diabetes tipo 2 siguen ingiriendo el Metformin, un medicamento que se utiliza desde hace 20 años y actualmente tiene propiedades para disminuir los factores de las enfermedades cardiovasculares y algunos episodios de cáncer.

Durante más de 50 años, Lilly ha mantenido una fuerte presencia en la isla con sitios de fabricación ubicados en el Municipio de Carolina. La exhibición es parte de los esfuerzos anuales de Lilly cada noviembre para crear conciencia sobre una condición que afecta a más de 420 millones de personas en todo el mundo, la diabetes. Esta organización proporciona recursos educativos a todo el personal médico para apoyar a los pacientes durante su enfermedad y los diferentes procesos a los que se enfrenta el paciente.

La enfermedad coronaria: primera causa de muerte en el mundo Según especialistas en circulación, la enfermedad coronaria es la enfermedad causante del taponamiento de las arterias del cuerpo donde se genera la aterosclerosis. Esta es una enfermedad sistémica que se presenta en las arterias del corazón, del cerebro y las arterias de las piernas y es el causante número uno de infartos en el corazón.

Si esta condición no se trata a tiempo puede desencadenar muerte súbita. Los factores que se atribuyen a la enfermedad son la presión arterial alta, los niveles elevados de colesterol, triglicéridos en la sangre y el tabaquismo.

Eric Carro, especialista en circulación

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Una vida dedicada a la endocrinología

Mirian Allende, MD, Endocrinóloga

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a doctora Miriam Allende encontró en la endocrinología, la más fuerte motivación para ejercer la medicina, una profesión que la cautivó desde temprana edad. A través de materias como la química, la doctora Allende se interesó por el funcionamiento del cuerpo humano y de la salud de las personas.

Sin embargo, solo se decidió por esta rama de la medicina cuando cursaba su etapa como médica interna. En ese momento, descubrió que la endocrinología no solamente busca tratar problemas relacionados con el metabolismo, crecimiento o reproducción sino que permite mantener una relación duradera y de confianza con el paciente. Desde entonces, Allende ha ejercido durante 39 años, con excelentes resultados y enormes oportunidades de aprendizaje de colegas y pacientes.

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Más allá de ser una médica tratante, la doctora Miriam Allende es también profesora retirada del Recinto de Ciencias Médicas, una oportunidad profesional para dar a conocer sus conocimientos a nuevas generaciones de galenos en Puerto Rico. En la actualidad, la especialista trabaja en un centro de educación para pacientes con diabetes.

Este es un proyecto que busca “apoyar a ese paciente que necesita más educación y cuidados especializados” como ella misma lo describe. “Siempre he querido hacer un programa de prevención de diabetes a nivel isla. Seguiré activa mientras Dios me lo permita y tenga fuerza y energía”, afirma con la convicción y el deseo de mejorar el estado y las condiciones de salud de los pacientes que más lo necesitan.

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