Bullous Pemphigoid as first clinical manifestation of Rheumatoid Arthriris by Revista Medicina y Salud Pública (MSP)

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Exaltan labor educativa de especialistas y declaran Día de la Diabetes en Puerto Rico

Manifestaciones cutáneas de la diabetes

Melanoma: Presentación clínica, diagnóstico y prevención

Servicios de telemedicina para pacientes de reumatología en Puerto Rico: Una encuesta piloto de experiencias y niveles de satisfacción de pacientes y reumatólogos, 20202022.

Manejo de COPD: cómo evitar errores comunes y optimizar el tratamiento

Bullous Pemphigoid as first clinical manifestation of

Rheumatoid Arthritis Por: Amarilis J. Perez De Jesus, MD, Andrea C. Vincenti Perez, BS, CRC Centro Reumatológico de Caguas Caguas Puerto Rico 00725

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SKYRIZI (sky-RIZZ-ee) (risankizumab-rzaa) injection, for subcutaneous use ®

150 mg/mL single-dose pen and prefilled syringe 600 mg/10 mL single-dose vial 360 mg/2.4 mL single-dose prefilled cartridge with on-body injector INDICATIONS AND USAGE Plaque Psoriasis SKYRIZI® is indicated for the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis in adults who are candidates for systemic therapy or phototherapy. Psoriatic Arthritis SKYRIZI is indicated for the treatment of active psoriatic arthritis in adults. Crohn’s Disease SKYRIZI is indicated for the treatment of moderately to severely active Crohn’s disease in adults. CONTRAINDICATIONS SKYRIZI is contraindicated in patients with a history of serious hypersensitivity reaction to risankizumab-rzaa or any of the excipients [see Warnings and Precautions]. WARNINGS AND PRECAUTIONS Hypersensitivity Reactions Serious hypersensitivity reactions, including anaphylaxis, have been reported with use of SKYRIZI. If a serious hypersensitivity reaction occurs, discontinue SKYRIZI and initiate appropriate therapy immediately [see Adverse Reactions]. Infections SKYRIZI may increase the risk of infections [see Adverse Reactions]. Treatment with SKYRIZI should not be initiated in patients with any clinically important active infection until the infection resolves or is adequately treated. In patients with a chronic infection or a history of recurrent infection, consider the risks and benefits prior to prescribing SKYRIZI. Instruct patients to seek medical advice if signs or symptoms of clinically important infection occur. If a patient develops such an infection or is not responding to standard therapy, monitor the patient closely and do not administer SKYRIZI until the infection resolves. Tuberculosis Evaluate patients for tuberculosis (TB) infection prior to initiating treatment with SKYRIZI. Across the Phase 3 psoriasis clinical studies, of the 72 subjects with latent TB who were concurrently treated with SKYRIZI and appropriate TB prophylaxis during the studies, none developed active TB during the mean follow-up of 61 weeks on SKYRIZI. Two subjects taking isoniazid for treatment of latent TB discontinued treatment due to liver injury. Of the 31 subjects from the PsO-3 study with latent TB who did not receive prophylaxis during the study, none developed active TB during the mean follow-up of 55 weeks on SKYRIZI. Consider anti-TB therapy prior to initiating SKYRIZI in patients with a past history of latent or active TB in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed. Monitor patients for signs and symptoms of active TB during and after SKYRIZI treatment. Do not administer SKYRIZI to patients with active TB. Hepatotoxicity in Treatment of Crohn’s Disease A serious adverse reaction of drug-induced liver injury was reported in a patient with Crohn’s disease (ALT 54x ULN, AST 30x ULN, and total bilirubin 2.2x ULN) following two intravenous doses of SKYRIZI 600 mg in conjunction with a rash that required hospitalization. The liver test abnormalities resolved following administration of steroids. SKYRIZI was subsequently discontinued. For the treatment of Crohn’s disease, evaluate liver enzymes and bilirubin at baseline, and during induction at least up to 12 weeks of treatment. Monitor thereafter according to routine patient management. Consider other treatment options in patients with evidence of liver cirrhosis. Prompt investigation of the cause of liver enzyme elevation is recommended to identify potential cases of drug-induced liver injury. Interrupt treatment if drug-induced liver injury is suspected, until this diagnosis is excluded. Instruct patients to seek immediate medical attention if they experience symptoms suggestive of hepatic dysfunction. Administration of Vaccines Avoid use of live vaccines in patients treated with SKYRIZI. Medications that interact with the immune system may increase the risk of infection following administration of live vaccines. Prior to initiating therapy with SKYRIZI, complete all age-appropriate vaccinations according to current immunization guidelines. No data are available on the response to live or inactive vaccines. ADVERSE REACTIONS The following adverse reactions are discussed in other sections of labeling: • Hypersensitivity Reactions [see Warnings and Precautions] • Infections [see Warnings and Precautions] • Tuberculosis [see Warnings and Precautions] • Hepatotoxicity in Treatment of Crohn’s disease [see Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse drug reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared with rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice. Plaque Psoriasis A total of 2234 subjects were treated with SKYRIZI in clinical development trials in plaque psoriasis. Of these, 1208 subjects with psoriasis were exposed to SKYRIZI for at least one year. Data from placebo- and active-controlled trials were pooled to evaluate the safety of SKYRIZI for up to 16 weeks. In total, 1306 subjects were evaluated in the SKYRIZI 150 mg group. Table 1 summarizes the adverse drug reactions that occurred at a rate of at least 1% and at a higher rate in the SKYRIZI group than the placebo group during the 16-week controlled period of pooled clinical trials.

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Table 1. Adverse Drug Reactions Occurring in ≥ 1% of Subjects on SKYRIZI through Week 16 Adverse Drug Reactions a

SKYRIZI N = 1306 n (%)

Placebo N = 300 n (%)

Upper respiratory infections

170 (13.0)

29 (9.7)

Headacheb

46 (3.5)

6 (2.0)

Fatiguec

33 (2.5)

3 (1.0)

Injection site reactionsd

19 (1.5)

3 (1.0)

Tinea infectionse

15 (1.1)

1 (0.3)

a Includes: respiratory tract infection (viral, bacterial or unspecified),

sinusitis (including acute), rhinitis, nasopharyngitis, pharyngitis (including viral), tonsillitis b Includes: headache, tension headache, sinus headache, cervicogenic headache c Includes: fatigue, asthenia d Includes: injection site bruising, erythema, extravasation, hematoma, hemorrhage, infection, inflammation, irritation, pain, pruritus, reaction, swelling, warmth e Includes: tinea pedis, tinea cruris, body tinea, tinea versicolor, tinea manuum, tinea infection, onychomycosis Adverse drug reactions that occurred in < 1% but > 0.1% of subjects in the SKYRIZI group and at a higher rate than in the placebo group through Week 16 were folliculitis and urticaria. Specific Adverse Drug Reactions Infections In the first 16 weeks, infections occurred in 22.1% of the SKYRIZI group (90.8 events per 100 subject-years) compared with 14.7% of the placebo group (56.5 events per 100 subject-years) and did not lead to discontinuation of SKYRIZI. The rates of serious infections for the SKYRIZI group and the placebo group were ≤0.4%. Serious infections in the SKYRIZI group included cellulitis, osteomyelitis, sepsis, and herpes zoster. In Studies PsO-1 and PsO-2, through Week 52, the rate of infections (73.9 events per 100 subject-years) was similar to the rate observed during the first 16 weeks of treatment. Safety Through Week 52 Through Week 52, no new adverse reactions were identified, and the rates of the adverse reactions were similar to those observed during the first 16 weeks of treatment. During this period, serious infections that led to study discontinuation included pneumonia. Psoriatic Arthritis The overall safety profile observed in subjects with psoriatic arthritis treated with SKYRIZI is generally consistent with the safety profile in subjects with plaque psoriasis. Additionally, in the Phase 3 placebo-controlled trials the incidence of hepatic events was higher in the SKYRIZI group (5.4%, 16.7 events per 100 patient years) compared to the placebo group (3.9%, 12.6 events per 100 patient years). Of these, the most common events that were reported more frequently in both the placebo group and the SKYRIZI group were ALT increased (placebo: n=12 (1.7%); SKYRIZI: n=16 (2.3%)), AST increased (placebo: n=9 (1.3%); SKYRIZI: n=13 (1.8%)), and GGT increased (placebo: n=5 (0.7%); SKYRIZI: n=8 (1.1%)). There were no serious hepatic events reported. The incidence of hypersensitivity reactions was higher in the SKYRIZI group (n=16, 2.3%) compared to the placebo group (n=9, 1.3%). In the Phase 3 placebo-controlled trials, hypersensitivity reactions reported at a higher rate in the SKYRIZI group included rash (placebo: n=4 (0.6%); SKYRIZI: n=5 (0.7%), allergic rhinitis (placebo: n=1 (0.1%); SKYRIZI: n=2 (0.3%), and facial swelling (placebo: n=0 (0.0%); SKYRIZI n=1 (0.1%). One case of anaphylaxis was reported in a subject who received SKYRIZI in the Phase 2 clinical trial. Crohn’s Disease SKYRIZI was studied up to 12 weeks in subjects with moderately to severely active Crohn’s disease in two randomized, double-blind, placebo-controlled induction studies (CD-1, CD-2) and a randomized, double-blind, placebocontrolled, dose-finding study (CD-4; NCT02031276). Long-term safety up to 52 weeks was evaluated in subjects who responded to induction therapy in a randomized, double-blind, placebo-controlled maintenance study (CD-3). In the two induction studies (CD-1, CD-2) and the dose finding study (CD-4), 620 subjects received the SKYRIZI intravenous induction regimen. In the maintenance study (CD-3), 142 subjects who achieved clinical response defined as a reduction in CDAI of at least 100 points from baseline after 12 weeks of induction treatment with intravenous SKYRIZI in studies CD-1 and CD-2, received SKYRIZI subcutaneously as a maintenance regimen. Adverse reactions reported in > 3% of subjects in induction studies and at a higher rate than placebo are shown in Table 2.

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Table 2. Adverse Drug Reactions Reported in > 3% of Subjects with Crohn’s Disease Treated with SKYRIZI in Placebo-Controlled 12-Week Induction Studies

Adverse Drug Reactions

SKYRIZI 600 mg Intravenous Infusiona N = 620 n (%)

Placebo N = 432 n (%)

Upper respiratory infectionsb

66 (10.6)

40 (9.3)

Headachec

41 (6.6)

24 (5.6)

Arthralgia

31 (5.0)

19 (4.4)

a SKYRIZI 600 mg as an intravenous infusion at Week 0, Week 4, and Week 8. b Includes: influenza like illness, nasopharyngitis, influenza, pharyngitis, upper respiratory tract infection, viral upper respiratory tract infection, COVID-19, nasal congestion, respiratory tract infection viral, viral pharyngitis, tonsillitis, upper respiratory tract inflammation c Includes: headache, tension headache

Adverse reactions reported in >3% of subjects in the maintenance study and at a higher rate than placebo are shown in Table 3. Table 3. Adverse Reactions Reported in >3% of Subjects with Crohn’s Disease Treated with SKYRIZI in Placebo-Controlled 52-Week Maintenance Study (CD-3) Adverse Drug Reactions

SKYRIZI 360 mg Subcutaneous Injectiona N = 142 n (%)

Placebo N = 143 n (%)

Arthralgia

13 (9.2)

12 (8.4)

Injection site reactionsb,c

8 (5.6)

4 (2.8)

Abdominal paind

12 (8.5)

6 (4.2)

Anemia

7 (4.9)

6 (4.2)

Pyrexia

7 (4.9)

4 (2.8)

Back pain

6 (4.2)

3 (2.1)

Arthropathy

5 (3.5)

2 (1.4)

Urinary tract infection

5 (3.5)

4 (2.8)

a SKYRIZI 360 mg at Week 12 and every 8 weeks thereafter for up to an

additional 52 weeks b Includes: injection site rash, injection site erythema, injection site swelling, injection site urticaria, injection site warmth, injection site pain, injection site hypersensitivity, injection site reaction c Some subjects had multiple occurrences of injection site reactions. The adverse reaction is included only once per subject. dIncludes: abdominal pain, abdominal pain upper, abdominal pain lower Specific Adverse Drug Reactions Infections In the maintenance study (CD-3) through Week 52, the rate of infections was 36.6% (60.8 events per 100 subject-years) in subjects who received SKYRIZI compared to 36.4% (60.3 events per 100 subject-years) in subjects who received placebo after SKYRIZI induction. The rate of serious infections was 5.6% (7.4 events per 100 subject-years) in subjects who received SKYRIZI compared to 2.1% (2.4 events per 100 subject-years) in subjects who received placebo after SKYRIZI induction. Lipid Elevations Elevations in lipid parameters (total cholesterol and low-density lipoprotein cholesterol [LDL-C]) were first assessed at 4 weeks following initiation of SKYRIZI in the induction trials (CD-1, CD-2). Increases from baseline and increases relative to placebo were observed at Week 4 and remained stable to Week 12. Following SKYRIZI induction, mean total cholesterol increased by 9.4 mg/dL from baseline to a mean absolute value of 175.1 mg/dL at Week 12. Similarly, mean LDL-C increased by 6.6 mg/dL from baseline to a mean absolute value of 92.6 mg/dL Week 12. Following maintenance treatment with SKYRIZI, mean LDL-C increased by 2.3 mg/dL from baseline to Week 52, to an absolute value of 102.2 mg/dL. Immunogenicity As with all therapeutic proteins, there is potential for immunogenicity. The detection of antibody formation is highly dependent on the sensitivity and specificity of the assay. Additionally, the observed incidence of antibody (including neutralizing antibody) positivity in an assay may be influenced by several factors including assay methodology, sample handling, timing of sample collection, concomitant medications, and underlying disease. For these reasons, comparison of the incidence of antibodies in the studies described below with the incidence of antibodies in other studies or to other products, including other risankizumab products, may be misleading. Plaque Psoriasis By Week 52, approximately 24% (263/1079) of subjects treated with SKYRIZI at the recommended dose developed antibodies to risankizumabrzaa. Of the subjects who developed antibodies to risankizumab-rzaa, approximately 57% (14% of all subjects treated with SKYRIZI) had antibodies that were classified as neutralizing. Higher antibody titers in approximately 1% of subjects treated with SKYRIZI were associated with lower risankizumab-rzaa concentrations and reduced clinical response. Psoriatic Arthritis By Week 28, approximately 12.1% (79/652) of subjects treated with SKYRIZI at the recommended dose developed antibodies to risankizumab-rzaa. None of the subjects who developed antibodies to risankizumab-rzaa had antibodies that were classified as neutralizing. Antibodies to risankizumab-

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rzaa were not associated with changes in clinical response for psoriatic arthritis. A higher proportion of subjects with anti-drug antibodies experienced hypersensitivity reactions (6.3% (5/79)) and injection site reactions (2.5% (2/79)) compared to subjects without anti-drug antibodies (3.8% (22/574) with hypersensitivity reactions and 0.7% (4/574) with injection site reactions). None of these hypersensitivity and injection site reactions led to discontinuation of risankizumab-rzaa. Crohn’s Disease By Week 64, approximately 3.4% (2/58) of subjects treated with SKYRIZI at the recommended induction and maintenance dosages developed antibodies to risankizumab-rzaa. None of the subjects who developed antibodies to risankizumab-rzaa had antibodies that were classified as neutralizing. Postmarketing Experience The following adverse reactions have been reported during post-approval of SKYRIZI. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to SKYRIZI exposure: • Skin and subcutaneous tissue disorders: eczema and rash USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Pregnancy Exposure Registry There is a pregnancy exposure registry that monitors outcomes in women who become pregnant while treated with SKYRIZI. Patients should be encouraged to enroll by calling 1-877-302-2161 or visiting http://glowpregnancyregistry.com. Risk Summary Available pharmacovigilance and clinical trial data with risankizumab use in pregnant women are insufficient to establish a drug-associated risk of major birth defects, miscarriage or other adverse maternal or fetal outcomes. Although there are no data on risankizumab-rzaa, monoclonal antibodies can be actively transported across the placenta, and SKYRIZI may cause immunosuppression in the in utero-exposed infant. There are adverse pregnancy outcomes in women with inflammatory bowel disease (see Clinical Considerations). In an enhanced pre- and post-natal developmental toxicity study, pregnant cynomolgus monkeys were administered subcutaneous doses of 5 or 50 mg/kg risankizumab-rzaa once weekly during the period of organogenesis up to parturition. Increased fetal/infant loss was noted in pregnant monkeys at the 50 mg/kg dose (see Data). The 50 mg/kg dose in pregnant monkeys resulted in approximately 10 times the exposure (AUC) in humans administered the 600 mg induction regimen and 39 times the exposure (AUC) to the 360 mg maintenance doses, respectively. No risankizumab-rzaa-related effects on functional or immunological development were observed in infant monkeys from birth through 6 months of age. The clinical significance of these findings for humans is unknown. All pregnancies have a background risk of birth defect, loss, or other adverse outcomes. The background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated population is unknown. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2% to 4% and 15% to 20%, respectively. Clinical Considerations Disease-associated maternal and embryo/fetal risk Published data suggest that the risk of adverse pregnancy outcomes in women with inflammatory bowel disease is associated with increased disease activity. Adverse pregnancy outcomes include preterm delivery (before 37 weeks of gestation), low birth weight (less than 2500 g) infants, and small for gestational age at birth. Fetal/Neonatal adverse reactions Transport of endogenous IgG antibodies across the placenta increases as pregnancy progresses, and peaks during the third trimester. Because risankizumab may interfere with immune response to infections, risks and benefits should be considered prior to administering live vaccines to infants exposed to SKYRIZI in utero. There are insufficient data regarding infant serum levels of risankizumab at birth and the duration of persistence of risankizumab in infant serum after birth. Although a specific timeframe to delay live virus immunizations in infants exposed in utero is unknown, a minimum of 5 months after birth should be considered because of the half-life of the product. Data Animal Data An enhanced pre- and post-natal developmental toxicity study was conducted in cynomolgus monkeys. Pregnant cynomolgus monkeys were administered weekly subcutaneous doses of risankizumab-rzaa of 5 or 50 mg/kg from gestation day 20 to parturition, and the cynomolgus monkeys (mother and infants) were monitored for 6 months after

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delivery. No maternal toxicity was noted in this study. There were no treatment-related effects on growth and development, malformations, developmental immunotoxicology, or neurobehavioral development. However, a dose-dependent increase in fetal/infant loss was noted in the risankizumab-rzaa-treated groups (32% and 43% in the 5 mg/kg and 50 mg/kg groups, respectively) compared with the vehicle control group (19%). The increased fetal/infant loss in the 50 mg/kg group was considered to be related to risankizumab-rzaa treatment. The no observed adverse effect level (NOAEL) for maternal toxicity was identified as 50 mg/kg and the NOAEL for developmental toxicity was identified as 5 mg/kg. On an exposure (AUC) basis, the 5 mg/kg dose in pregnant monkeys resulted in approximately 1.24 times the exposure in humans administered the 600 mg induction regimen and 5 times the exposure in humans administered the 360 mg maintenance doses, respectively. In the infants, mean serum concentrations increased in a dose-dependent manner and were approximately 17%-86% of the respective maternal concentrations. Following delivery, most adult female cynomolgus monkeys and all infants from the risankizumab-rzaa-treated groups had measurable serum concentrations of risankizumab-rzaa up to 91 days postpartum. Serum concentrations were below detectable levels at 180 days postpartum. Lactation Risk Summary There are no data on the presence of risankizumab-rzaa in human milk, the effects on the breastfed infant, or the effects on milk production. Endogenous maternal IgG and monoclonal antibodies are transferred in human milk. The effects of local gastrointestinal exposure and limited systemic exposure in the breastfed infant to risankizumab-rzaa are unknown. The developmental and health benefits of breastfeeding should be considered along with the mother’s clinical need for SKYRIZI and any potential adverse effects on the breastfed infant from SKYRIZI or from the underlying maternal condition. Pediatric Use The safety and effectiveness of SKYRIZI have not been established in pediatric patients. Geriatric Use Of the 2234 subjects with plaque psoriasis exposed to SKYRIZI, 243 subjects were 65 years or older and 24 subjects were 75 years or older. No overall differences in SKYRIZI exposure, safety, or effectiveness were observed between older and younger subjects who received SKYRIZI. However, the number of subjects aged 65 years and older was not sufficient to determine whether they respond differently from younger subjects. Clinical studies of SKYRIZI for the treatment of Crohn’s disease did not include sufficient numbers of subjects 65 years of age and older to determine whether they respond differently from younger adult subjects. No clinically meaningful differences in the pharmacokinetics of risankizumab-rzaa were observed in geriatric subjects compared to younger adult subjects with Crohn’s disease. PATIENT COUNSELING INFORMATION Advise the patient and/or caregiver to read the FDA-approved patient labeling (Medication Guide and Instructions for Use). Hypersensitivity Reactions Advise patients to discontinue SKYRIZI and seek immediate medical attention if they experience any symptoms of serious hypersensitivity reactions [see Warnings and Precautions]. Infections Inform patients that SKYRIZI may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct patients of the importance of communicating any history of infections to the healthcare provider and contacting their healthcare provider if they develop any symptoms of an infection [see Warnings and Precautions]. Hepatotoxicity in Treatment of Crohn’s Disease Inform patients that SKYRIZI may cause liver injury, especially during the initial 12 weeks of treatment. Instruct patients to seek immediate medical attention if they experience symptoms suggestive of liver dysfunction. (e.g., unexplained rash, nausea, vomiting, abdominal pain, fatigue, anorexia, or jaundice and/or dark urine) [see Warnings and Precautions]. Administration of Vaccines Advise patients that vaccination with live vaccines is not recommended during SKYRIZI treatment and immediately prior to or after SKYRIZI treatment. Medications that interact with the immune system may increase the risk of infection following administration of live vaccines. Instruct patients to inform the healthcare practitioner that they are taking SKYRIZI prior to a potential vaccination [see Warnings and Precautions].

Administration Instruction Instruct patients or caregivers to perform the first self-injected dose under the supervision and guidance of a qualified healthcare professional for training in preparation and administration of SKYRIZI, including choosing anatomical sites for administration, and proper subcutaneous injection technique. If using SKYRIZI 75 mg/0.83 mL, instruct patients or caregivers to administer two 75 mg single-dose syringes to achieve the full 150 mg dose of SKYRIZI. Instruct patients or caregivers in the technique of pen or syringe disposal. Pregnancy Advise patients that there is a pregnancy registry that monitors pregnancy outcomes in women exposed to SKYRIZI during pregnancy and patients can call 1-877-302-2161 [see Use in Specific Populations]. Manufactured by: AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064, USA US License Number 1889 SKYRIZI® is a registered trademark of AbbVie Biotechnology Ltd. © 2019-2022 AbbVie Inc. Ref: 20070464 Revised: June, 2022 LAB-7523 MASTER

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EXALTAN LABOR EDUCATIVA DE ESPECIALISTAS Y DECLARAN DÍA DE LA DIABETES EN PUERTO RICO Desde La Fortaleza se llevó a cabo la inauguración del Paseo de Concienciación de la Diabetes, como muestra de solidaridad hacia las casi 500.000 personas que conviven diariamente con esta enfermedad en la isla. Durante el acto protocolar, Pedro Pierluisi, Gobernador de Puerto Rico, exaltó al personal salubrista que lidera campañas de educación y concienciación sobre la diabetes en la isla.

Dr. Carlos Mellado, Secretario de Salud de Puerto Rico; Dr. Carlos Leyva, endocrinólogo pediátrico y paciente de diabetes; Sr. Bernardo Maldonado, Presidente de la Fundación Pediátrica de Diabetes; Pedro Pierluisi, Gobernador de Puerto Rico; Yiselly Vázquez Guzmán, Vicepresidente de la Junta de Directores de la Asociación Puertorriqueña de Diabetes; Dra. Leticia Hernández, endocrinóloga y Presidenta de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología. Foto: Gobierno de Puerto Rico

El evento contó con la participación del Secretario de Salud, Carlos Mellado; la Dra. Leticia Hernández, endocrinóloga y Presidenta de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología; el Dr. Carlos Leyva, endocrinólogo pediátrico y paciente de diabetes; Sr. Bernardo Maldonado, Presidente de la Fundación Pediátrica de Diabetes y Yiselly Vázquez Guzmán, Vicepresidente de la Junta de Directores de la Asociación Puertorriqueña de Diabetes.

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CONTENIDO 35 MELANOMA: PRESENTACIÓN CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN

EXALTAN LABOR EDUCATIVA DE ESPECIALISTAS Y DECLARAN DÍA DE LA DIABETES EN PUERTO RICO

BULLOUS PEMPHIGOID AS FIRST CLINICAL MANIFESTATION OF RHEUMATOID ARTHRITIS

APUNTES HISTÓRICOS SOBRE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN PUERTO RICO HASTA EL SIGLO XX

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LA DIABETES

SERVICIOS DE TELEMEDICINA PARA PACIENTES DE REUMATOLOGÍA EN PUERTO RICO UNA ENCUESTA PILOTO DE EXPERIENCIAS Y NIVELES DE SATISFACCIÓN DE PACIENTES Y REUMATÓLOGOS, 2020-2022.

MANEJO DE COPD: CÓMO EVITAR ERRORES COMUNES Y OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO

EDITOR FUNDADOR Juan Carlos Orengo Valverde, MD, MPH, PhD EDITOR Alberto Santiago Cornier, MD, PhD CONSEJO ASESOR Oscar Soto Raíces, MD, Ahmed Morales, MD, FACP, FACG, FASGE, AGAF, Lcda. Wanda González fisióloga del ejercicio PRINCIPAL OFICIAL EJECUTIVO Pedro Carlos Lugo Hernández III, P.A.C. PRESIDENTA Y FUNDADORA Glorybelle Hernández Figueroa, MBA VICEPRESIDENTA Y FUNDADORA Laila Paloma Lugo, MBA CONTABILIDAD Julio Soto ADMINISTRACIÓN Marta Ivelisse Vélez Ramos, MBA, MARKETING Y SERVICIOS 360 Darlene Rodríguez, Yasmin Morell, Belinda Burgos PERIODISTAS Mayra Acevedo, Luis Penchi, Limarys Suárez DIRECCIÓN GRÁFICA Natalia Zoé Rivera Torres ARTISTA GRÁFICO Jhorman González DIRECTOR AUDIOVISUAL Christopher Soto REALIZADORA AUDIOVISIAL Salomé Mateus, Duban Valencia FOTOS Revista Medicina y Salud Pública DIRECCIÓN GENERAL / FUNDADOR Carlos Alexis Lugo Marrero DISTRIBUCIÓN OFICINAS Y TORRES MÉDICAS Editorial Mundo ENVÍO DE REVISTAS Y DISTRIBUCIÓN A GRUPOS MÉDICOS Servicio de correo postal/Comunicación Inteligente Para ventas y otros servicios pueden comunicarse al 787.848.3333, msp@editorialmundo.com o www.medicinaysaludpublica.com Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública ISSN 1937-8521 COMITÉ EDITORIAL CIENTÍFICO COMITÉ EDITORIAL Olga Rodríguez, MD - Decana Escuela de Medicina de Ponce (Puerto Rico), Vivian Green, LND, MS, PhD, Sub editora y fundadora (Puerto Rico), José Cordero, MD, MPH - Exdecano Escuela Graduada Salud Pública Recinto de Ciencias Médicas UPR (Puerto Rico), Ángeles Rodríguez, MD, MPH (Puerto Rico), Simón Carlo, MD (Puerto Rico), Bárbara Rosado, MD (Puerto Rico), Idhaliz Flores PhD (Puerto Rico), Jesús Cruz-Correa, MD, FACOG (Puerto Rico), Rafael Bredy, MD, LicMTo, MBE, MS (Puerto Rico), David Caseida, MD, FACOG, (Puerto Rico), José Capriles, MD, MHSA (Puerto Rico) Joaquín Laboy, MD, FACOG (Puerto Rico), Luis Adrian Rivera Pomales, MD, PEMBA, MPH, CMQ (Puerto Rico), Juan Fernández, MS, PhD (Puerto Rico), Nuria Sebate, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Nydia Cappas, PsyD (Puerto Rico), Luis Franco, MD (Puerto Rico), Federico Montealegre, DVM, PhD, Msc (Puerto Rico), Nydia Ortiz, PsyD (Puerto Rico), José Pons, PhD, FPPR (Puerto Rico), Esdrás Vélez, JD, MPH (Puerto Rico), Diego Zavala, MSc, PhD, (Puerto Rico), Ana Torres-Martín, MD (Puerto Rico), Julio Cádiz, MD, MPH (Puerto Rico), Rafael Gómez-Cuevas (Colombia), José Javier Orengo, PhD(c) (España), Cesar A. Del Rey, MD (Panamá), Pedro Serrano, MD, PhD (España), Luis Serra-Majem, MD, PhD (España), José Ramón Calvo, MD, PhD (España).

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ACTUALIDAD / CONGRESO AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY

UNA HERRAMIENTA DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL PERFECTA PARA ESTUDIAR LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS En exclusiva, y como parte de la cobertura exclusiva que realizó la Revista Medicina y Salud Pública, desde la ACR Convergence 2023, la convención anual del American College of Rheumatology, el Dr. Oscar Soto, reumatólogo y presidente de la Fundación FER, reportó los temas tratados desde el Centro de Convenciones de San Diego, California. “Se dio la primicia de temas muy interesantes alrededor de la condición de lupus”. POTENCIAL MEDICAMENTO PARA LA NEFRITIS LÚPICA Dr. Oscar Soto Raíces, reumatólogo y presidente de la Fundación Enfermedades Reumáticas (FER) en el American En la misma conferencia, se presentó College of Rheumatology ACR Convergence 2023. Foto: Glorianis Valentín, Revista Medicina y Salud Pública. un novedoso estudio en el cual se utilizó Obinutuzumab, un medicamento relativamente nuevo, para el tratamiento de un paciente diagnosticado con nefritis lúpica.

DETECCIÓN TEMPRANA DE COMPLICACIONES EN LUPUS NEONATAL Por otro lado, otra investigación se centró en el riesgo de bloqueo en la conducción del corazón en bebés. Se centra en los anticuerpos dirigidos contra el antígeno Ro, los cuales pueden ser transferidos de la madre con lupus al bebé a través de la placenta. INTELIGENCIA ARTIFICIAL En el congreso, pediatras de Texas revelaron que se enfrentaron a un enigma durante la pandemia. El tifus endémico, una rickettsiosis exantemática transmitida por pulgas, común en la región, es casi indistinguible del síndrome inflamatorio multisistémico infantil (MIS-C), una afección poco frecuente desencadenada por la infección por SARS-CoV-2. La población pediátrica con una u otra afección presenta síntomas aparentemente idénticos: fiebre, erupción cutánea, problemas gastrointestinales y necesidad de tratamiento rápido. El diagnóstico de tifus endémico puede tardar de 4 a 6 días en confirmarse. La Dra. Tiphanie Vogel, Ph. D., reumatóloga pediátrica del Texas Children’s Hospital en Houston, Estados Unidos, y sus colaboradores buscaron crear una herramienta para acelerar el diagnóstico e, idealmente, el tratamiento. Para ello, incorporaron el aprendizaje automático y los factores clínicos disponibles dentro de las primeras 6 horas de la aparición de los síntomas. El equipo analizó 49 parámetros demográficos, clínicos y de laboratorio de las historias clínicas de 133 niños con síndrome inflamatorio multisistémico infantil y 87 con tifus endémico. Mediante aprendizaje profundo redujeron el modelo a 30 características esenciales que se convirtieron en la columna vertebral de AI-MET, un sistema de apoyo para la toma de decisiones clínicas en dos fases. En la fase 1 se utilizan 17 factores clínicos y puede realizarse en papel. Si la puntuación de un paciente en la fase 1 no es determinante, los médicos pasan a la fase 2, que utiliza otros 13 factores ponderados y aprendizaje automático. En las pruebas, la herramienta de dos partes clasificó perfectamente a cada uno de los 220 pacientes de prueba, y diagnosticó a un segundo grupo de 111 pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico infantil con una precisión de 99% (110/111).

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MESA EDITORIAL

Carta del Editor

CARGA DE ENFERMEDAD DE LA COVID-19 EN PUERTO RICO (2020-2023) ESTIMADO LECTOR: El 5 de mayo del 2023 la Organización Mundial de la Salud declaró el fin de la Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII) debida a la COVID-19, en los Estados Unidos de América la fecha establecida fue el 11 de mayo del mismo año. Sin embargo, esto no significaba que la COVID-19 había “dejado de ser una amenza para la salud mundial” (Organización Mundial de la salud, 6 de mayo del 2023). Debemos tener presente que la COVID-19 causada por el virus SARS -Cov-2 son una enfermedad y virus emergentes de los cuales seguimos incrementando nuestro conocimiento. Po r t al motivo estamos presentando los resultados generales preliminares del estudio de Carga de

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Juan C. Orengo, MD, MPH, PhD Professor and Director of Laboratory of Biodiversity, Ecology, Evolution and Vector-borne Diseases. Public Health Program Vivian S. Green PhD, MS, LND Associate Dean of Public Health Program Ponce Health Sciences University

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Enfermedad de la COVID-19 en Puerto Rico desde la notificación del primer caso en el mes de marzo del 2020 hasta el 30 de septiembre del 2023; los resultados específicos por ola de la pandemia, periodo post-pandémico, variantes del virus y otras variables serán contenido de una comunicación final. La fuente de datos fueron los datos disponibles en la página web Estadisticas V2 (pr.gov) del Departamento de Salud de Puerto Rico. Los resultados que presentamos para Puerto Rico por sexo y grupo de edad son: 1) los Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) debidos a la mortalidad prematura, basados en la esperanza de vida nacional fronteriza proyectada para el año 2050 por World Population Prospects 2019; 2) Valor Estadístico de un Año de Vida (VEV), que nos permite conocer que valor le asignamos a un año de vida cuando reducimos los riesgos de mortalidad, en nuestro estudio fue de $240,676 ajustando según el Producto Interior Bruto per capita de Puerto Rico; 3) Los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD)1 - 3.

El total de AVPP fue de 136,288.39 años de los cuales el 58.2% c o r re sp o n dian a l os hombres y el 42.8% a las mujeres, los AVAD totales fueron 142,434.4 años correspondiendo el 57.6% y el 42.4% a los hombres y mujeres respectivamente. El VEV para Puerto Rico fue de $16.4 billones, para las mujeres de $6.8 billones y para los hombres de $9.5 billones. En la Tabla 1 podemos observar por sexo y por grupo edad los valores especificos de los AVPP y VEV. Con estos resultados generales preliminares podemos establecer el impacto que la COVID-19 ha tenido y tiene en la población de Puerto Rico, por tal motivo el establecimiento de un robusto sistema de salud pública en el que las comunidades estén integradas es esencial para la detección, prevención y control de futuros eventos de salud.

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MSP CASE REPORT

Bullous Pemphigoid as first clinical manifestation of

Image by: American Academy of Dermatology Association

Rheumatoid Arthritis Palabras Clave: Bulluos pemphigoid, Rheumatoid arthritis, Autoimmune diseases.

RESUMEN

Image by: Dr. Amarilis J. Perez De Jesus, MD

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l penfigoide ampolloso es una enfermedad ampollosa subepidérmica autoinmune inducida por anticuerpos contra los hemidesmosomas en la unión dermoepidérmica. El penfigoide ampolloso se asocia con muchas enfermedades autoinmunes inflamatorias, como la artritis reumatoide. La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune caracterizada por artritis inflamatoria y afecta órganos sistémicos como la piel. Reportamos un paciente con penfigoide ampolloso como la primera manifestación clínica de artritis reumatoide. Los resultados de laboratorio mostraron niveles elevados de anti-CCP, proteína reactiva C, velocidad de sedimentación y factor reumatoide positivo. El examen físico no mostró ningún síntoma de artritis reumatoide. Después de un tratamiento con dosis altas de esteroides y MTX, los síntomas de penfigoide ampolloso y los marcadores biológicos de AR mejoraron.

MSP CASE REPORT

Amarilis J. Perez De Jesus, MD

Andrea C. Vincenti Perez

Centro Reumatológico de Caguas Caguas Puerto Rico 00725

BS, CRC

ABSTRACT Bullous pemphigoid is an autoimmune subepidermal blistering disease induced by antibodies against hemidesmosomes on the dermal-epidermal junction. Bullous pemphigoid is associated with many inflammatory autoimmune diseases, such as rheumatoid arthritis. Rheumatoid arthritis is an autoimmune disorder characterized by inflammatory arthritis and involvement of systemic organs, such as the skin. We report a patient with bullous pemphigoid as a first clinical manifestation of rheumatoid arthritis. Laboratory results showed elevated Anti CCP, CRP, sedimentation rate and a positive rheumatoid factor. Physical examination did not show any symptom of rheumatoid arthritis. After high dose steroid and MTX treatment, symptoms of bullous pemphigoid and biological markers of RA improved. INTRODUCTION Bullous pemphigoid (BP) is an autoimmune subepidermal blistering disease induced by antibodies against hemidesmosomes. BP is more prevalent between the ages of 60-80 years.

(Fang, 2018). Contributing factors that can trigger bullous pemphigoid are medications, burns, surgical procedures, trauma, UV light and infections. Rheumatoid Arthritis is a systemic autoimmune disorder that is characterized by inflammatory arthritis and involvement of other organs including the heart, lungs, skin, and kidneys. (Krati Chauhan). The typical symptoms of rheumatoid arthritis are warm, swollen and painful joints, weakness, exhaustion, rheumatoid nodules, weight loss, among others. Skin involvement of rheumatoid arthritis can appear before or after the course of the disease. Skin lesions include rheumatoid nodules, skin atrophy, xerosis, nail discoloration, longitudinal grooves, and onycholysis. (Ziemer, 2016). The occurrence of rheumatoid arthritis and bullous pemphigoid in the same patient has been reported infrequently in medical literature (Giannini, 1981). Up to date, the association of BP and RA is inconclusive. We report a patient with bullous pemphigoid as a first clinical manifestation of rheumatoid arthritis.

CASE PRESENTATION A 78 year old male patient with a medical history of hypertension and a family history of rheumatoid arthritis. Current medications are metoprolol, chlorthalidone and amlodipine. Patient denies toxic habits and denies drug or food allergies. Patient presented for the first time to clinical practice with one month prior to evaluation history of itchy bullous lesions of different sizes in his face, trunk, back, upper, and lower extremities. Patient states lesions began suddenly preceded by itching on skin, not responsive to antibiotics. Patient stated a weight loss of 40 pounds in a period of 1 month. Denies joint pain, swelling nor morning stiffness. On physical examination, the patient looks chronically ill, anxious due to itching, communicative, cooperative and oriented to person, time, and space. Bullous skin lesions on different stages were present on the face, upper and lower extremities, torso and back. Musculoskeletal examination was unremarkable.

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MSP CASE REPORT TABLE 1: LABORATORY RESULTS CLINICAL EVOLUTION

Hands sonogram: moderate to severe synovial thickening with areas of hyperemia suggestive of active synovitis.

he patient was treated with oral steroids on high doses. Dermatology service consulted and diagnosis of bullous pemphigoid was confirmed by biopsy. Steroid dosages were taper down but patients had exacerbation of skin lesions, and also began to present pain and swelling on bilateral 2, 3 metacarpophalangeal joints (MCP), and bilateral 2 proximal interphalangeal joints. In view of this, methotrexate was added to treatment in order to manage RA symptoms and as a steroid sparing agent. After beginning on methotrexate the patient continues stable and with no flare of BP, steroids are discontinued and the subject continues with methotrexate.

CONCLUSION

ullous pemphigoid is an autoimmune disorder that can present with other autoimmune diseases. Published literature on the coexistence of both entities is limited , but we know this can occur. Most of the time this entity presents after Rheumatoid Arthritis, in this case BP presented prior to RA presentation. This case even presented with positive RA immunological markers prior to presenting the clinical picture of RA. Our goal with this case presentation is to create awareness that the coexistence of more than one autoimmune disease in the same patient. RA is a possible entity in patients with BP. In this case although initially there were no clinical signs or symptoms of RA, we suspected it on basis of strong family history of double positive RA.

REFERENCES Fang, H., Zhang, Y., Li, N., Wang, G., & Liu, Z. (2018). The Autoimmune Skin Disease Bullous Pemphigoid: The Role of Mast Cells in Autoantibody-Induced Tissue Injury. Frontiers in Immunology, 9(MAR). https://doi.org/10.3389/ fimmu.2018.00407 Chauhan K, Jandu JS, Brent LH, et al. Rheumatoid Arthritis. [Updated 2023 May 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK441999/ Ziemer M, Müller AK, Hein G, Oelzner P, Elsner P. Incidence and classification of cutaneous manifestations in rheumatoid arthritis. J Dtsch Dermatol Ges. 2016 Dec;14(12):1237-1246. doi: 10.1111/ddg.12680. Epub 2016 16

Nov 25. PMID: 27886444. Giannini, J. M., Callen, J. P., & Gruber, G. G. (1981). Bullous pemphigoid and rheumatoid arthritis. Journal of the American Academy of Dermatology, 4(6), 695–697. doi:10.1016/s01909622(81)80202-2 Hammers CM, Stanley JR. Mechanisms of Disease: Pemphigus and Bullous Pemphigoid. Annu Rev Pathol. 2016 May 23;11:175-97. doi: 10.1146/ annurev-pathol-012615-044313. Epub 2016 Feb 22. PMID: 26907530; PMCID: PMC5560122. Deane KD, Holers VM. Rheumatoid Arthritis Pathogenesis, Prediction, and Prevention: An Emerging Paradigm Shift. Arthritis Rheumatol. 2021

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Feb;73(2):181-193. doi: 10.1002/ art.41417. Epub 2020 Dec 8. PMID: 32602263; PMCID: PMC7772259. Sundaram, M., Adikrishnan, S., & Murugan, S. (2014). Co-existence of Rheumatoid Arthritis, Vitiligo, and Bullous Pemphigoid as Multiple Autoimmune Syndrome. Indian Journal of Dermatology, 59(3), 306. https://doi. org/10.4103/0019-5154.131427 Tanaka, Y. (2020). Rheumatoid arthritis. Inflammation and Regeneration, 40(1). https://doi.org/10.1186/ S41232-020-00133-8

Medicina y 1 2/10/23 5:58 DAMAS DAMAS - Cardiologia-Anuncio Medicina y Salud-FP-NEW-FINAL.pdf 1 2/10/23 5:58 PM DAMAS - Cardiologia-Anuncio Cardiologia-Anuncio Medicina y Salud-FP-NEW-FINAL.pdf Salud-FP-NEW-FINAL.pdf 1 2/10/23 5:58 PM PM - Cardiologia-Anuncio Medicina y Salud-FP-NEW-FINAL.pdf 1 2/10/23 5:58 PM DAMAS DAMAS - Cardiologia-Anuncio Medicina y Salud-FP-NEW-FINAL.pdf 1 2/10/23 5:58 PM DAMAS DAMAS - Cardiologia-Anuncio Medicina y Salud-FP-NEW-FINAL.pdf 1 2/10/23 5:58 PM - Cardiologia-Anuncio Medicina y Salud-FP-NEW-FINAL.pdf 1 2/10/23 5:58 PM DAMAS DAMAS - Cardiologia-Anuncio - Cardiologia-Anuncio Medicina Medicina y Salud-FP-NEW-FINAL.pdf y Salud-FP-NEW-FINAL.pdf 1 1 2/10/23 2/10/23 5:58 PM 5:58 PM

C C M M C Y Y M C CM CM Y M C MY MY CM Y M CY CY MY CM Y CMY CMY CY MY CM K K CMY CY MY K CMY CY K CMY

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For moderate to severe rheumatoid arthritis (RA) in adult TNFi-IR patients1

1 1 For moderate For moderate to severe to severe rheumatoid rheumatoid arthritis arthritis (RA)(RA) in adult in adult TNFi-IR TNFi-IR patients patients

EXPECTATIONS EXPECTATIONS EXPECTATIONS CHALLENGE TREATMENT GOALS IN RA WITH A ONCE-DAILY ORAL JAK INHIBITOR

CHALLENGE CHALLENGE TREATMENT TREATMENT GOALS GOALS IN or RA IN14) RA WITH WITH RINVOQ met primary (ACR20 or ACR50 at Week 12 A ONCE-DAILY A ONCE-DAILY ORAL ORAL JAK JAK INHIBITOR INHIBITOR and ranked secondary endpoints in clinical trials, with some patients 1-3,a,b achieving ACR20 as early as Week 1 in SELECT-BEYOND RINVOQ RINVOQ metmet primary primary (ACR20 (ACR20 or ACR50 or ACR50 at Week at Week 12 or 1214) or 14) andand ranked ranked secondary secondary endpoints endpoints in clinical in clinical trials, trials, with with some some patients patients LONG-TERM REMISSION AND LOW DISEASE ACTIVITY DATA 1-3,a,b 1-3,a,b achieving achieving ACR20 ACR20 as early as early astoWeek as 1 in1with SELECT-BEYOND in SELECT-BEYOND observed up 84Week weeks or without MTX1,3-6

• DAS28-CRP<2.6* and DAS28-CRP≤3.2 evaluated at Week 12 or 14, with response rates from 60 to 84 weeks (in SELECT-BEYOND and LONG-TERM LONG-TERM REMISSION REMISSION AND AND LOW LOW DISEASE DISEASE ACTIVITY ACTIVITY DATA DATA SELECT-MONOTHERAPY, respectively) 1,3-6 1,3-6 observed observed up to up84 toweeks 84 weeks withwith or without or without MTXMTX •*Clinical DAS28-CRP<2.6* • DAS28-CRP<2.6* andand DAS28-CRP≤3.2 DAS28-CRP≤3.2 evaluated at complete Week at Week 12 or 1214, or 14,of remission does not mean drug-freeevaluated remission or absence disease activity. withwith response response rates rates from from 60 to 6084 to weeks 84 weeks (in SELECT-BEYOND (in SELECT-BEYOND andand SELECT-MONOTHERAPY, SELECT-MONOTHERAPY, respectively) respectively) LONG-TERM SAFETY DATA *Clinical *AEs Clinical remission remission does does not mean not mean drug-free drug-free remission remission complete or complete absence absence of of observed in long-term analysis with ~4.5 or years maximum and disease disease activity. activity. ~2.6 years median exposure to RINVOQ 15 mg as of 6/30/207,a,b • >4400 patients evaluated on upadacitinib,c with >7000 patientLONG-TERM LONG-TERM SAFETY SAFETY DATA DATA years of long-term exposure to RINVOQ 15 mg as of 6/30/207,a,b AEsAEs observed observed in long-term in long-term analysis analysis withwith ~4.5~4.5 years years maximum maximum andand 7,a,b 7,a,b ~2.6~2.6 years years median median exposure exposure to RINVOQ to RINVOQ 15 mg 15 mg as of as6/30/20 of 6/30/20 c c • >4400 • >4400 patients patients evaluated evaluated on upadacitinib, on upadacitinib, with with >7000 >7000 patientpatient7,a,b 7,a,b years years of long-term of long-term exposure to RINVOQ to RINVOQ 15 mg 15 mg as of as6/30/20 of 6/30/20 Discover our commitment toexposure exceptional access

and patient support at RinvoqHCPPR.com

Discover Discover ourour commitment commitment to exceptional to exceptional access access and and patient patient support support at at RinvoqHCPPR.com RinvoqHCPPR.com MTX]; SELECT-MONOTHERAPY (RA-II; MTX-IR) [primary endpoint at Week 14: ACR20 response vs MTX, select ranked secondary endpoints at

a SELECT-EARLY (RA-I; MTX-naïve) [primary endpoint at Week 12: ACR50 response vs MTX, select ranked secondary endpoint at Week 24: ΔmTSS vs

Week 14: DAS28-CRP<2.6 vs MTX, DAS28-CRP≤3.2 vs MTX]; SELECT-NEXT (RA-III; csDMARD-IR) [RINVOQ + csDMARD; primary endpoint at Week 12: ACR20 response vs placebo + csDMARD]; SELECT-COMPARE (RA-IV; MTX-IR) [RINVOQ + MTX; primary endpoint at Week 12: ACR20 response vs placebo + MTX, select ranked secondary endpoints at Week 26: ΔmTSS vs placebo + MTX]; SELECT-BEYOND (RA-V; bDMARD-IR) [RINVOQ + csDMARD; primary a SELECT-EARLY a SELECT-EARLY (RA-I; (RA-I; MTX-naïve) MTX-naïve) [primary [primary endpoint endpoint at Week at Week 12: ACR50 12: ACR50 response response vs MTX, vs MTX, select select ranked ranked secondary secondary endpoint endpoint at Week at Week 24: ΔmTSS 24: ΔmTSS vs vs endpoint at Week 12: ACR20 response vs placebo + csDMARD, select ranked secondary endpoints at Week 12: DAS28-CRP≤3.2 vs placebo + csDMARD.] 1,2 MTX]; MTX]; SELECT-MONOTHERAPY SELECT-MONOTHERAPY (RA-II; (RA-II; MTX-IR) MTX-IR) [primary [primary endpoint endpoint at Week at Week 14: ACR20 14: ACR20 response response vs MTX, vs MTX, select select ranked ranked secondary secondary endpoints endpoints at at bSELECT-CHOICE (bDMARD-IR) [RINVOQ + csDMARDs; primary endpoint at Week 12: ΔDAS28-CRP (noninferiority) vs active comparator + csDMARDs].8 Week Week 14: DAS28-CRP<2.6 14: DAS28-CRP<2.6 vs MTX, vs MTX, DAS28-CRP≤3.2 DAS28-CRP≤3.2 vs MTX]; vs MTX]; SELECT-NEXT SELECT-NEXT (RA-III; (RA-III; csDMARD-IR) csDMARD-IR) [RINVOQ [RINVOQ + csDMARD; + csDMARD; primary primary endpoint endpoint at Week at Week 12: 12: c RINVOQ 15 mg; upadacitinib 30 mg; RINVOQ 15 mg is the approved dose.1,7 ACR20 ACR20 response response vs placebo vs placebo + csDMARD]; + csDMARD]; SELECT-COMPARE SELECT-COMPARE (RA-IV; (RA-IV; MTX-IR) MTX-IR) [RINVOQ [RINVOQ + MTX; + MTX; primary primary endpoint endpoint at Week at Week 12: ACR20 12: ACR20 response response vs placebo vs placebo + MTX, + MTX, select select ranked ranked secondary secondary endpoints endpoints at Week at Week 26: ΔmTSS 26: ΔmTSS vs placebo vs placebo + MTX]; + MTX]; SELECT-BEYOND SELECT-BEYOND (RA-V; (RA-V; bDMARD-IR) bDMARD-IR) [RINVOQ [RINVOQ + csDMARD; + csDMARD; primary primary 1,2 1,2 endpoint endpoint at Week at Week 12: ACR20 12: ACR20 response response vs placebo vs placebo + csDMARD, + csDMARD, select select ranked ranked secondary secondary endpoints endpoints at Week at Week 12: DAS28-CRP≤3.2 12: DAS28-CRP≤3.2 vs placebo vs placebo + csDMARD.] + csDMARD.] 1 INDICATION 8 8 bSELECT-CHOICE b SELECT-CHOICE (bDMARD-IR) (bDMARD-IR) [RINVOQ [RINVOQ + csDMARDs; + csDMARDs; primary primary endpoint endpoint at Week at Week 12: ΔDAS28-CRP 12: ΔDAS28-CRP (noninferiority) (noninferiority) vs active vs active comparator comparator + csDMARDs]. + csDMARDs]. 1,7 1,7 c RINVOQ c RINVOQ 15 mg; mg; upadacitinib upadacitinib 30 mg; 30 mg; RINVOQ RINVOQ 15 mg 15ismg the isapproved the approved dose. RINVOQ is15 indicated for the treatment of adults with moderately todose. severely Malignancies: Malignancies have occurred in RINVOQ-treated patients. active rheumatoid arthritis (RA) who have had an inadequate response or A higher rate of lymphomas and lung cancer (in current or past smokers) intolerance to one or more tumor necrosis factor (TNF) blockers. was observed with another JAKi when compared with TNF blockers in RA 1 1 patients. INDICATION INDICATION Limitations of Use: RINVOQ is not recommended for use in combination RINVOQ RINVOQ is indicated is indicated for the for treatment the treatment of adults of adults with with moderately moderately to severely to severely Malignancies: Malignancies: Malignancies Malignancies havehave occurred occurred inhigher RINVOQ-treated in RINVOQ-treated patients. patients. with other Janus kinase (JAK) inhibitors, biologic disease-modifying Major Adverse Cardiovascular Events: A rate of CV death, active active rheumatoid rheumatoid arthritis arthritis (RA) (RA) who who have have hadpotent an hadinadequate animmunosuppressants inadequate response response or such or A higher A higher rate rate of lymphomas of lymphomas andstroke lung and lung cancer (in current (in current orapast or past smokers) antirheumatic drugs (bDMARDs), or with myocardial infarction, and wascancer observed with JAKi in a smokers) study intolerance intolerance to one to or one more orcyclosporine. more tumor tumor necrosis necrosis factor factor (TNF)(TNF) blockers. blockers. was was observed observed with with another another JAKi JAKi when when compared compared with TNF TNF blockers blockers in RAin RA as azathioprine and comparing another JAKi with TNF blockers inwith RA patients ≥50 years with patients. patients. ≥1 CV risk factor. History of smoking increases risk. Limitations Limitations of Use: of Use: RINVOQ RINVOQ is notisrecommended not recommended for use for in use combination in combination 1 disease-modifying with with otherother Janus Janus kinase kinase (JAK)(JAK) inhibitors, inhibitors, biologic biologic disease-modifying Major Major Adverse Adverse Cardiovascular Cardiovascular Events: Events: A higher A higher rate rate of CV ofdeath, CV death, SAFETY CONSIDERATIONS Thrombosis: Deep venous thrombosis, pulmonary embolism, and arterial antirheumatic antirheumatic drugs drugs (bDMARDs), (bDMARDs), or with or with potent potent immunosuppressants immunosuppressants suchsuch myocardial myocardial infarction, infarction, and stroke and in stroke was was observed observed with with a JAKi a JAKi in a study in a study thrombosis have occurred patients treated with JAK inhibitors used to Serious Infections: RINVOQ-treated patients are at increased risk as azathioprine as azathioprine and cyclosporine. and cyclosporine. comparing comparing another another JAKi JAKi with with TNF TNF blockers blockers in RA in patients RA patients ≥50 years ≥50 years withwith treat inflammatory conditions. A higher rate of thrombosis was observed of serious bacterial (including tuberculosis [TB]), fungal, viral, and ≥1 CV ≥1 risk CV factor. risk factor. History History of smoking of smoking increases increases risk. risk. with another JAKi when compared with TNF blockers in RA patients. opportunistic infections leading to hospitalization or death. 1 Most patients who developed these1 infections were taking concomitant Thrombosis: SAFETY SAFETY CONSIDERATIONS CONSIDERATIONS Thrombosis: DeepDeep venous venous thrombosis, thrombosis, pulmonary pulmonary embolism, embolism, and arterial and arterial Hypersensitivity: RINVOQ is contraindicated in patients with immunosuppressants, such as methotrexate or corticosteroids. thrombosis thrombosis havehave occurred occurred in patients inor patients treated withwith JAK JAK inhibitors inhibitors usedused to to hypersensitivity to RINVOQ its treated excipients. Serious Serious Infections: Infections: RINVOQ-treated RINVOQ-treated patients patients are at are increased at increased risk risk treattreat inflammatory inflammatory conditions. conditions. A higher A higher rate rate of thrombosis of thrombosis was was observed observed of serious of serious bacterial bacterial (including (including tuberculosis [TB]), [TB]), fungal, fungal, viral, viral, and and Mortality: A higher rate of tuberculosis all-cause mortality, including sudden with with another another JAKi JAKi when when compared compared with with TNF TNF blockers blockers in RA in patients. RA patients. Other Serious Adverse Reactions: Hypersensitivity Reactions, opportunistic opportunistic infections infections leading leading to hospitalization to hospitalization death. or death. cardiovascular (CV) death, was observed with or a Janus kinase inhibitor Gastrointestinal Perforations, Laboratory Abnormalities, and Embryo-Fetal MostMost patients patients who developed developed these these infections infections were were taking taking concomitant concomitant (JAKi) in awho study comparing another JAKi with tumor necrosis factor Hypersensitivity: Hypersensitivity: RINVOQ RINVOQ is contraindicated is contraindicated in patients in patients withwith Toxicity. immunosuppressants, immunosuppressants, suchsuch as methotrexate asarthritis methotrexate or patients corticosteroids. or corticosteroids. (TNF) blockers in rheumatoid (RA) ≥50 years with ≥1 CV hypersensitivity hypersensitivity to RINVOQ to RINVOQ or itsor excipients. its excipients. risk factor. Mortality: Mortality: A higher A higher rate rate of all-cause of all-cause mortality, mortality, including including sudden sudden Other Serious Serious Adverse Adverse Reactions: Reactions: Hypersensitivity Hypersensitivity Reactions, Reactions, cardiovascular cardiovascular (CV)(CV) death, death, was was observed observed withwith a Janus a Janus kinase kinase inhibitor inhibitor Other Gastrointestinal Gastrointestinal Perforations, Perforations, Laboratory Laboratory Abnormalities, Abnormalities, and Embryo-Fetal and Embryo-Fetal (JAKi) (JAKi) in a study in a study comparing comparing another another JAKiJAKi withwith tumor tumor necrosis necrosis factor factor Toxicity. Toxicity. Please seein additional Important Safety Information, including BOXED WARNING on Serious Infections, Mortality, Malignancies, Major Adverse (TNF) (TNF) blockers blockers rheumatoid in rheumatoid arthritis arthritis (RA)(RA) patients patients ≥50 years ≥50 years withwith ≥1 CV ≥1 CV Cardiovascular Events, and Thrombosis, on the previous page of this advertisement. risk factor. risk factor. Please see Brief Summary of full Prescribing Information on previous pages of this advertisement. ACR=American College of Rheumatology; AEs=adverse events; bDMARD=biologic DMARD; csDMARD=conventional synthetic DMARD; Please Please see additional see additional Important Important Safety Safety Information, Information, including including BOXED BOXED WARNING WARNING on Serious on Serious Infections, Infections, Mortality, Mortality, Malignancies, Malignancies, Major Major Adverse Adverse DAS28-CRP=Disease Activity Score 28 joints, C-reactive protein; DMARD=disease-modifying antirheumatic drug; HAQ-DI=Health Assessment Cardiovascular Cardiovascular Events, and Thrombosis, and Thrombosis, on onprevious the previous pagepage of this of advertisement. this advertisement. QuestionnaireEvents, Disability Index; IR=intolerance orthe inadequate response; JAK=Janus kinase; mTSS=modified total Sharp score; MTX=methotrexate; TNFi=tumor necrosis factor inhibitor.

Please Please see Brief see Brief Summary Summary of full ofPrescribing full Prescribing Information Information on previous on previous pages pages of this of advertisement. this advertisement. ACR=American ACR=American College College of Rheumatology; of Rheumatology; AEs=adverse AEs=adverse events; events; bDMARD=biologic bDMARD=biologic DMARD; DMARD; csDMARD=conventional csDMARD=conventional synthetic synthetic DMARD; DMARD; DAS28-CRP=Disease DAS28-CRP=Disease Activity Activity ScoreScore 28 joints, 28 joints, C-reactive C-reactive protein; protein; DMARD=disease-modifying DMARD=disease-modifying antirheumatic antirheumatic drug;drug; HAQ-DI=Health HAQ-DI=Health Assessment Assessment Questionnaire Questionnaire Disability Disability Index;Index; IR=intolerance IR=intolerance or inadequate or inadequate response; response; JAK=Janus JAK=Janus kinase; kinase; mTSS=modified mTSS=modified total Sharp total Sharp score;score; MTX=methotrexate; MTX=methotrexate; TNFi=tumor TNFi=tumor necrosis necrosis factorfactor inhibitor. inhibitor.

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IMPORTANT SAFETY INFORMATION1 SERIOUS INFECTIONS Patients treated with RINVOQ are at increased risk for developing serious 1 infections that may lead to hospitalization or death. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants, such as methotrexate SERIOUS INFECTIONSor corticosteroids. If a serious infection develops, interrupt RINVOQ until the infection is controlled. Patients treated with RINVOQ are at increased risk for developing serious

IMPORTANT SAFETY INFORMATION

infectionsinfections that may lead to hospitalization or death. Most patients who Reported include: developed these infections were taking concomitant immunosuppressants, • Active tuberculosis (TB), which may present with pulmonary or extrapulmonary such as methotrexate or corticosteroids. If a serious infection develops, disease. Test patients for latent TB before RINVOQ use and during therapy. interrupt RINVOQ until the infection is controlled. Consider treatment for latent TB infection prior to RINVOQ use. Reported infections include: • Invasive fungal infections, including cryptococcosis and pneumocystosis. • Active tuberculosis (TB), which may present with pulmonary or extrapulmonary • Bacterial, viral, including herpesTB zoster, and other infections due to disease. Test patients for latent before RINVOQ use and during therapy. opportunistic pathogens. Consider treatment for latent TB infection prior to RINVOQ use. Carefully the risks and benefits of treatment with RINVOQ prior • Invasive consider fungal infections, including cryptococcosis and pneumocystosis. to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor • Bacterial, viral,for including herpes zoster, and and other infectionsofdue to patients closely the development of signs symptoms infection during opportunistic pathogens. and after treatment with RINVOQ, including the possible development of TB in patients testedthe negative forbenefits latent TBofinfection prior toRINVOQ initiatingprior therapy. Carefullywho consider risks and treatment with to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor MORTALITY patients closely for the development of signs and symptoms of infection during In a large, randomized, postmarketing safety study comparing another Janus and after treatment with RINVOQ, including the possible development of TB in kinase (JAK) inhibitor with tumor necrosis factor (TNF) blockers in rheumatoid patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy. arthritis (RA) patients ≥50 years old with at least one cardiovascular (CV) risk factor, a higher rate of all-cause mortality, including sudden CV death, was MORTALITY observed the JAK inhibitor. Consider the study benefits and risks another for the individual In a large, with randomized, postmarketing safety comparing Janus patient (JAK) prior to initiating or continuing therapy with(TNF) RINVOQ. kinase inhibitor with tumor necrosis factor blockers in rheumatoid

arthritis (RA) patients ≥50 years old with at least one cardiovascular (CV) risk MALIGNANCIES factor, a higher ofmalignancies all-cause mortality, including sudden CV death, was with Lymphoma and rate other have been observed in patients treated observed RINVOQ. with the JAK inhibitor. Consider the benefits and risks for the individual patient prior to initiating or continuing therapy with RINVOQ. In a large, randomized, postmarketing safety study comparing another JAK MALIGNANCIES inhibitor with TNF blockers in RA patients, a higher rate of malignancies Lymphoma and other malignancies have been observed in patients treated with (excluding non-melanoma skin cancer [NMSC]), lymphomas, and lung cancer RINVOQ. (in current or past smokers) was observed with the JAK inhibitor. Patients who are or past smokers are at additional risk. In a current large, randomized, postmarketing safetyincreased study comparing another JAK inhibitor with TNF blockers in RA patients, higher rate of malignancies With RINVOQ, consider the benefits and risksa for the individual patient prior to (excluding skinparticularly cancer [NMSC]), lymphomas, and lung cancer initiating or non-melanoma continuing therapy, in patients with a known malignancy (in current past smokers) was observed with the JAK inhibitor. Patients who (other than or a successfully treated NMSC), patients who develop a malignancy are current or past smokers are at additional increased risk. when on treatment, and patients who are current or past smokers. NMSCs have been reported consider in patients treated with RINVOQ. skin examination is to With RINVOQ, the benefits and risks forPeriodic the individual patient prior recommended for patients who particularly are at increased risk forwith skinacancer. initiating or continuing therapy, in patients known Advise malignancy patients to limit sunlight exposure by wearing protective clothinga and using (other than a successfully treated NMSC), patients who develop malignancy sunscreen. when on treatment, and patients who are current or past smokers. NMSCs have

been reported in patients treated with RINVOQ. MAJOR ADVERSE CARDIOVASCULAR EVENTSPeriodic skin examination is recommended for patients who are at increased risk for skin cancer.JAK Advise In a large, randomized, postmarketing study comparing another inhibitor patients limit sunlight by wearing protective clothing using with TNFtoblockers in RA exposure patients ≥50 years old with at least one and CV risk factor, sunscreen. a higher rate of major adverse cardiovascular events (MACE) (defined as cardiovascular death, myocardial infarction, and stroke) was observed with MAJOR ADVERSE CARDIOVASCULAR EVENTS the inhibitor. Patients who are current orcomparing past smokers are atJAK additional In a JAK large, randomized, postmarketing study another inhibitor increased risk. Discontinue RINVOQ patients thatat have experienced with TNF blockers in RA patients ≥50in years old with least one CV risk afactor, myocardial infarction or stroke. a higher rate of major adverse cardiovascular events (MACE) (defined as

cardiovascular death,and myocardial infarction, and stroke) wastoobserved Consider the benefits risks for the individual patient prior initiating with or the JAK inhibitor. who are current orinpast smokers additional continuing therapyPatients with RINVOQ, particularly patients who are are at current or past increased risk. Discontinue RINVOQ in factors. patientsPatients that have experienced a about smokers and patients with other CV risk should be informed myocardial infarction orCV stroke. the symptoms of serious events and the steps to take if they occur. Consider the benefits and risks for the individual patient prior to initiating or THROMBOSIS continuing therapy with RINVOQ, particularly in patients who are current or past Thrombosis, including deep venous thrombosis, pulmonary embolism, and smokers and patients with other CV risk factors. Patients should be informed about arterial thrombosis have occurred in patients treated with JAK inhibitors used the symptoms of serious CV events and the steps to take if they occur. to treat inflammatory conditions. Many of these adverse events were serious and some resulted in death. THROMBOSIS Thrombosis, including deep venous thrombosis, pulmonary embolism, and In a large, randomized, postmarketing study comparing another JAK inhibitor arterial thrombosis have occurred patients treated with JAK inhibitors used to TNF blockers in RA patients ≥50 in years old with at least one CV risk factor, a to treatrate inflammatory conditions. Many of these eventsAvoid were RINVOQ serious higher of thrombosis was observed with theadverse JAK inhibitor. and some resulted in death.with symptoms of thrombosis should discontinue in patients at risk. Patients

RINVOQ be promptly evaluated. study comparing another JAK inhibitor In a large,and randomized, postmarketing to TNF blockers in RA patients ≥50 years old with at least one CV risk factor, a HYPERSENSITIVITY higher rate of thrombosis was observed with the JAK inhibitor. Avoid RINVOQ RINVOQ is contraindicated in patients with known hypersensitivity to upadacitinib in patients risk. Patients withhypersensitivity symptoms of thrombosis should discontinue or any of itsat excipients. Serious reactions, such as anaphylaxis RINVOQ and be promptly evaluated. and angioedema, were reported in patients receiving RINVOQ in clinical trials. If a clinically significant hypersensitivity reaction occurs, discontinue RINVOQ and HYPERSENSITIVITY institute therapy.in patients with known hypersensitivity to upadacitinib RINVOQ appropriate is contraindicated

GASTROINTESTINAL PERFORATIONS Gastrointestinal (GI) perforations have been reported in clinical trials with RINVOQ. Monitor RINVOQtreated patients who may be at risk for gastrointestinal perforation (e.g., patients with a history of diverticulitis and patients taking NSAIDs or corticosteroids). Promptly evaluate patients presenting with new onset abdominal pain for early GASTROINTESTINAL PERFORATIONS identification of (GI) GI perforation. Gastrointestinal perforations have been reported in clinical trials with RINVOQ. Monitor RINVOQtreated patients who may be at risk for gastrointestinal perforation (e.g., LABORATORY ABNORMALITIES patients with a history of diverticulitis and patients taking NSAIDs or corticosteroids). Neutropenia Promptly evaluate patients presenting with new onset abdominal painoffor early Treatment with RINVOQ was associated with an increased incidence neutropenia identification of GI perforation. (absolute neutrophil count [ANC] <1000 cells/mm3). Treatment with RINVOQ is not recommended ABNORMALITIES in patients with an ANC <1000 cells/mm3. Evaluate neutrophil counts at LABORATORY baseline and thereafter according to routine patient management. Neutropenia

Treatment with RINVOQ was associated with an increased incidence of neutropenia Lymphopenia Treatment withinRINVOQ is not (absolute neutrophil count [ANC] Absolute lymphocyte counts (ALC)<1000 <500cells/mm cells/mm33).were reported RINVOQ-treated 3 recommended in patients with anis ANC cells/mmin . Evaluate neutrophil at patients. Treatment with RINVOQ not <1000 recommended patients with an ALCcounts <500 cells/ 3 baseline and thereafter according to routine patientto management. mm . Evaluate at baseline and thereafter according routine patient management. Lymphopenia Anemia 3 Absolute lymphocyte counts (ALC) <500 cells/mm were reported in RINVOQ-treated Decreases in hemoglobin levels to <8 g/dL were reported in RINVOQ-treated patients. patients. Treatment with recommended in patients withwith an ALC <500 cells/ Treatment should not be RINVOQ initiated is ornot should be interrupted in patients hemoglobin mm3. Evaluate baseline thereafter accordingaccording to routinetopatient levels <8 g/dL. at Evaluate at and baseline and thereafter routinemanagement. patient management. Anemia Decreases in hemoglobin levels to <8 g/dL were reported in RINVOQ-treated patients. Lipids should not bewas initiated or should interrupted in patients with hemoglobin Treatment with RINVOQ associated withbe increases in lipid parameters, including levelscholesterol, <8 g/dL. Evaluate at baseline and thereafter according to high-density routine patient total low-density lipoprotein (LDL) cholesterol, and lipoprotein management. (HDL) cholesterol. Manage patients according to clinical guidelines for the management of hyperlipidemia. Evaluate patients 12 weeks after initiation of treatment and thereafter Lipids according to theRINVOQ clinical was guidelines for hyperlipidemia. Treatment with associated with increases in lipid parameters, including

total cholesterol, low-density lipoprotein (LDL) cholesterol, and high-density lipoprotein Liver enzyme elevations (HDL) cholesterol. Manage patients according to clinicalincidence guidelines theenzyme management Treatment with RINVOQ was associated with increased offor liver of hyperlipidemia. Evaluate patients 12 weeks after initiation of treatment and thereafter elevation compared to placebo. Evaluate at baseline and thereafter according to routine according to the clinical guidelines for hyperlipidemia. patient management. Prompt investigation of the cause of liver enzyme elevation is recommended to identify potential cases of druginduced liver injury. If increases in Liver enzyme elevations aspartate or alanine (ALT) observed Treatmentaminotransferase with RINVOQ was(AST) associated withaminotransferase increased incidence ofare liver enzyme during routine patient management andEvaluate drug-induced liver injury is suspected, RINVOQ should elevation compared to placebo. at baseline and thereafter according to routine be interrupted until this diagnosis is excluded. patient management. Prompt investigation of the cause of liver enzyme elevation is

recommended to identify potential cases of druginduced liver injury. If increases in EMBRYO-FETAL TOXICITY aspartate aminotransferase (AST) or alanine aminotransferase (ALT) are observed during Based on findings in animal studies, RINVOQ may cause fetal harm when administered to routine patient management and drug-induced liver injury is suspected, RINVOQ should a pregnant woman. Advise pregnant women of the potential risk to a fetus. Advise females be interrupted until this diagnosis is excluded. of reproductive potential to use effective contraception during treatment with RINVOQ and for 4 weeks after the final dose. Verify pregnancy status of females of reproductive EMBRYO-FETAL TOXICITY potential to starting treatment RINVOQ. Based on prior findings in animal studies, with RINVOQ may cause fetal harm when administered to a pregnant woman. Advise pregnant women of the potential risk to a fetus. Advise females VACCINATION of reproductive potential to use effective contraception during treatment with RINVOQ Avoid use of live vaccines during, or immediately prior to, RINVOQ therapy. Prior to and for 4 weeks after the final dose. Verify pregnancy status of females of reproductive initiating RINVOQ, patients should be brought up to date on all immunizations, including potential prior to starting treatment with RINVOQ. varicella zoster or prophylactic herpes zoster vaccinations, in agreement with current immunization guidelines. VACCINATION Avoid use of live vaccines during, or immediately prior to, RINVOQ therapy. Prior to MEDICATION RESIDUE IN STOOL initiating RINVOQ, patients should be brought up to date on all immunizations, including Reports of medication residue in stool or ostomy output have occurred in patients taking varicella zoster or prophylactic herpes zoster vaccinations, in agreement with current RINVOQ. Most reports described anatomic or functional GI conditions with shortened GI immunization guidelines. transit times. Instruct patients to contact their healthcare provider if medication residue is observed repeatedly. Monitor patients clinically and consider alternative treatment if there MEDICATION RESIDUE IN STOOL is an inadequate therapeutic response. Reports of medication residue in stool or ostomy output have occurred in patients taking RINVOQ. Most reports described anatomic or functional GI conditions with shortened GI LACTATION transit times. Instruct patients to contact their healthcare provider if medication residue is There are repeatedly. no data on the presence of RINVOQ human milk, the effects treatment on the breastfed observed Monitor patients clinicallyinand consider alternative if there infant, or the effects on milk production. is an inadequate therapeutic response. Available data in animals have shown the excretion of RINVOQ in milk. Advise patients that breastfeeding is not recommended during treatment with RINVOQ and for 6 days after the last dose. LACTATION There are no data on the presence of RINVOQ in human milk, the effects on the breastfed HEPATIC IMPAIRMENT infant, or the effects on milk production. Available data in animals have shown the RINVOQ recommended for usepatients in patients severe hepatic excretionisofnot RINVOQ in milk. Advise thatwith breastfeeding is notimpairment. recommended during treatment with RINVOQ and for 6 days after the last dose. ADVERSE REACTIONS The most common adverse reactions in RINVOQ clinical trials were upper respiratory HEPATIC IMPAIRMENT tract infections, herpes zoster, herpes simplex, bronchitis, nausea, cough, pyrexia, RINVOQ is not recommended for use in patients with severe hepatic impairment. acne, headache, increased blood creatine phosphokinase, hypersensitivity, folliculitis, abdominalREACTIONS pain, increased weight, influenza, fatigue, neutropenia, myalgia, influenza-like ADVERSE illness, elevated liver enzymes, rash, and anemia.clinical trials were upper respiratory The most common adverse reactions in RINVOQ Inform patients that retinal detachment has been reported nausea, in clinical trials with RINVOQ. tract infections, herpes zoster, herpes simplex, bronchitis, cough, pyrexia, Advise patients toincreased immediately inform theirphosphokinase, healthcare provider if they develop any acne, headache, blood creatine hypersensitivity, folliculitis, sudden changes in vision while receiving RINVOQ. abdominal pain, increased weight, influenza, fatigue, neutropenia, myalgia, influenza-like illness, elevated liver enzymes, rash, and anemia. Dosage Forms and Strengths: RINVOQ is available in 15 mg, 30 mg, and 45 mg Inform patients that retinal detachment has been reported in clinical trials with RINVOQ. extended-release tablets. Advise patients to immediately inform their healthcare provider if they develop any sudden changes in vision while receiving RINVOQ.

or any of its excipients. Serious hypersensitivity reactions, such as anaphylaxis and angioedema, were reported in patients receiving RINVOQ in clinical trials. If References: 1. RINVOQ [package insert]. North Chicago, IL: AbbVie Inc; 2022. 2. Data on file, AbbVie Inc. ABVRRTI68885. 3. Genovese MC, Fleischmann R, Combe B, et al. Safety and efficacy of upadacitinib a clinically significant hypersensitivity reactiontooccurs, RINVOQ and in patients with active rheumatoid arthritis refractory biologicdiscontinue disease-modifying anti-rheumatic drugs (SELECT-BEYOND): a double-blind, randomised controlled phase 3 trial. Lancet. 2018;391(10139): Dosage Forms and Strengths: RINVOQ is available in 15 mg, 30 mg, and 45 mg 2513-2524.appropriate 4. Smolen JS,therapy. Emery P, Rigby W, et al. Upadacitinib as monotherapy in patients with rheumatoid arthritis and prior inadequate response to methotrexate: results at 84 weeks from the SELECTinstitute extended-release tablets. MONOTHERAPY study. Poster presented at: The European Congress of Rheumatology; June 3-6, 2020; E-Congress. 5. Smolen JS, Pangan AL, Emery P, et al. Upadacitinib as monotherapy in patients with active rheumatoid arthritis and inadequate response to methotrexate (SELECT-MONOTHERAPY): a randomised, placebo-controlled, double-blind phase 3 study. Lancet. 2019;393(10188):2303-2311. Erratum in: Lancet. 2019;393(10191):2590. 6. Genovese MC, Combe B, Hall S, et al. Upadacitinib in patients with rheumatoid arthritis and inadequate response or intolerance to biological DMARDs: Results at 60 References: 1. RINVOQ [packagestudy. insert].Poster Northpresented Chicago, IL: Inc; 2022. 2. Data on file, AbbVie Inc. ABVRRTI68885. 3.7. Genovese MC, Fleischmann and efficacy of upadacitinib weeks from the SELECT-BEYOND at: AbbVie The American College of Rheumatology; November 8-13, 2019. Cohen SB, van VollenhovenR,R,Combe Curtis B, JR,etetal. al.Safety Integrated safety profile of in patients with active refractory to biologic disease-modifying anti-rheumatic (SELECT-BEYOND): a double-blind, randomised controlled phase 3 trial. Lancet. 2018;391(10139): upadacitinib with up torheumatoid 4.5 years ofarthritis exposure in patients with rheumatoid arthritis. Poster presenteddrugs at: The European Congress of Rheumatology; June 2-5, 2021; E-Congress. 8. Rubbert-Roth A, Enejosa J, 2513-2524. 4. Smolen JS, Emery P, Rigby W, et al. Upadacitinib as monotherapy in patients with rheumatoid arthritis and prior inadequate response to methotrexate: results at 84 weeks from the SELECTPangan AL, et al. Trial of upadacitinib or abatacept in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2020;383(16):1511-1521. MONOTHERAPY study. Poster presented at: The European Congress of Rheumatology; June 3-6, 2020; E-Congress. 5. Smolen JS, Pangan AL, Emery P, et al. Upadacitinib as monotherapy in patients with active rheumatoid arthritis and inadequate response to methotrexate (SELECT-MONOTHERAPY): a randomised, placebo-controlled, double-blind phase 3 study. Lancet. 2019;393(10188):2303-2311. Erratum in: Lancet. 2019;393(10191):2590. 6. Summary Genovese MC, Combe Hall S, et al. Upadacitinib in patients with rheumatoid arthritis andof inadequate response or intolerance to biological DMARDs: Results at 60 Please see Brief of fullB,Prescribing Information on previous pages this advertisement. weeks from the SELECT-BEYOND study. Poster presented at: The American College of Rheumatology; November 8-13, 2019. 7. Cohen SB, van Vollenhoven R, Curtis JR, et al. Integrated safety profile of upadacitinib with up to 4.5 years of exposure in patients with rheumatoid arthritis. Poster presented at: The European Congress of Rheumatology; June 2-5, 2021; E-Congress. 8. Rubbert-Roth A, Enejosa J, © 2023 AbbVie. AllNrights Pangan AL, et al. Trial of upadacitinib or abatacept in rheumatoid arthritis. Engl Jreserved. Med. 2020;383(16):1511-1521.

US-RNQR-230557 July 2023

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

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RINVOQ (RIN-VOKE) (upadacitinib) extended-release tablets, for oral use ®

WARNING: SERIOUS INFECTIONS, MORTALITY, MALIGNANCY, MAJOR ADVERSE CARDIOVASCULAR EVENTS, and THROMBOSIS SERIOUS INFECTIONS Patients treated with RINVOQ are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death [see Warnings and Precautions, Adverse Reactions]. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. If a serious infection develops, interrupt RINVOQ until the infection is controlled. Reported infections include: • Active tuberculosis, which may present with pulmonary or extrapulmonary disease. Patients should be tested for latent tuberculosis before RINVOQ use and during therapy. Treatment for latent infection should be considered prior to RINVOQ use. • Invasive fungal infections, including cryptococcosis and pneumocystosis. • Bacterial, viral, including herpes zoster, and other infections due to opportunistic pathogens. The risks and benefits of treatment with RINVOQ should be carefully considered prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Patients should be closely monitored for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with RINVOQ, including the possible development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy [see Warnings and Precautions]. MORTALITY In a large, randomized, postmarketing safety study in rheumatoid arthritis (RA) patients 50 years of age and older with at least one cardiovascular risk factor comparing another Janus kinase (JAK) inhibitor to tumor necrosis factor (TNF) blockers, a higher rate of all-cause mortality, including sudden cardiovascular death, was observed with the JAK inhibitor [see Warnings and Precautions]. MALIGNANCIES Lymphoma and other malignancies have been observed in patients treated with RINVOQ. In RA patients treated with another JAK inhibitor, a higher rate of malignancies (excluding non-melanoma skin cancer (NMSC)) was observed when compared with TNF blockers. Patients who are current or past smokers are at additional increased risk [see Warnings and Precautions]. MAJOR ADVERSE CARDIOVASCULAR EVENTS In RA patients 50 years of age and older with at least one cardiovascular risk factor treated with another JAK inhibitor, a higher rate of major adverse cardiovascular events (MACE) (defined as cardiovascular death, myocardial infarction, and stroke), was observed when compared with TNF blockers. Patients who are current or past smokers are at additional increased risk. Discontinue RINVOQ in patients that have experienced a myocardial infarction or stroke [see Warnings and Precautions]. THROMBOSIS Thrombosis, including deep venous thrombosis, pulmonary embolism, and arterial thrombosis have occurred in patients treated with JAK inhibitors used to treat inflammatory conditions. Many of these adverse events were serious and some resulted in death. In RA patients 50 years of age and older with at least one cardiovascular risk factor treated with another JAK inhibitor, a higher rate of thrombosis was observed when compared with TNF blockers. Avoid RINVOQ in patients at risk. Patients with symptoms of thrombosis should discontinue RINVOQ and be promptly evaluated [see Warnings and Precautions]. INDICATIONS AND USAGE Rheumatoid Arthritis RINVOQ® is indicated for the treatment of adults with moderately to severely active rheumatoid arthritis who have had an inadequate response or intolerance to one or more TNF blockers. • Limitations of Use: RINVOQ is not recommended for use in combination with other JAK inhibitors, biologic disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), or with potent immunosuppressants such as azathioprine and cyclosporine. Psoriatic Arthritis RINVOQ is indicated for the treatment of adults with active psoriatic arthritis who have had an inadequate response or intolerance to one or more TNF blockers. • Limitations of Use: RINVOQ is not recommended for use in combination with other JAK inhibitors, biologic DMARDs, or with potent immunosuppressants such as azathioprine and cyclosporine. Atopic Dermatitis RINVOQ is indicated for the treatment of adults and pediatric patients 12 years of age and older with refractory, moderate to severe atopic dermatitis whose disease is not adequately controlled with other systemic drug products, including biologics, or when use of those therapies are inadvisable. • Limitations of Use: RINVOQ is not recommended for use in combination with other JAK inhibitors, biologic immunomodulators, or with other immunosuppressants. Ulcerative Colitis RINVOQ is indicated for the treatment of adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis who have had an inadequate response or intolerance to one or more TNF blockers. • Limitations of Use: RINVOQ is not recommended for use in combination with other JAK inhibitors, biological therapies for ulcerative colitis, or with potent immunosuppressants such as azathioprine and cyclosporine. Crohn’s Disease RINVOQ is indicated for the treatment of adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response or intolerance to one or more TNF blockers. • Limitations of Use: RINVOQ is not recommended for use in combination with other JAK inhibitors, biological therapies for Crohn’s disease, or with potent immunosuppressants such as azathioprine and cyclosporine.

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Ankylosing Spondylitis RINVOQ is indicated for the treatment of adults with active ankylosing spondylitis who have had an inadequate response or intolerance to one or more TNF blockers. • Limitations of Use: RINVOQ is not recommended for use in combination with other JAK inhibitors, biologic DMARDs, or with potent immunosuppressants such as azathioprine and cyclosporine. Non-radiographic Axial Spondyloarthritis RINVOQ is indicated for the treatment of adults with active non-radiographic axial spondyloarthritis with objective signs of inflammation who have had an inadequate response or intolerance to TNF blocker therapy. • Limitations of Use: RINVOQ is not recommended for use in combination with other JAK inhibitors, biologic DMARDs, or with potent immunosuppressants such as azathioprine and cyclosporine. CONTRAINDICATIONS RINVOQ is contraindicated in patients with known hypersensitivity to upadacitinib or any of its excipients [see Warnings and Precautions]. WARNINGS AND PRECAUTIONS Serious Infections Serious and sometimes fatal infections have been reported in patients receiving RINVOQ. The most frequent serious infections reported with RINVOQ included pneumonia and cellulitis [see Adverse Reactions]. Among opportunistic infections, tuberculosis, multidermatomal herpes zoster, oral/esophageal candidiasis, and cryptococcosis, were reported with RINVOQ. Avoid use of RINVOQ in patients with an active, serious infection, including localized infections. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating RINVOQ in patients: • with chronic or recurrent infection • who have been exposed to tuberculosis • with a history of a serious or an opportunistic infection • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses; or • with underlying conditions that may predispose them to infection. Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with RINVOQ. Interrupt RINVOQ if a patient develops a serious or opportunistic infection. A patient who develops a new infection during treatment with RINVOQ should undergo prompt and complete diagnostic testing appropriate for an immunocompromised patient; appropriate antimicrobial therapy should be initiated, the patient should be closely monitored, and RINVOQ should be interrupted if the patient is not responding to antimicrobial therapy. RINVOQ may be resumed once the infection is controlled. Tuberculosis Evaluate and test patients for latent and active tuberculosis (TB) infection prior to administration of RINVOQ. Patients with latent TB should be treated with standard antimycobacterial therapy before initiating RINVOQ. RINVOQ should not be given to patients with active TB. Consider anti-TB therapy prior to initiation of RINVOQ in patients with previously untreated latent TB or active TB in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent TB but who have risk factors for TB infection. Consultation with a physician with expertise in the treatment of TB is recommended to aid in the decision about whether initiating anti-TB therapy is appropriate for an individual patient. During RINVOQ use, monitor patients for the development of signs and symptoms of TB, including patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy. Viral Reactivation Viral reactivation, including cases of herpes virus reactivation (e.g., herpes zoster) and hepatitis B virus reactivation, were reported in clinical trials with RINVOQ [see Adverse Reactions]. The risk of herpes zoster appears to be higher in patients treated with RINVOQ in Japan. If a patient develops herpes zoster, consider temporarily interrupting RINVOQ until the episode resolves. Screening for viral hepatitis and monitoring for reactivation should be performed in accordance with clinical guidelines before starting and during therapy with RINVOQ. Patients who were positive for hepatitis C antibody and hepatitis C virus RNA, were excluded from clinical trials. Patients who were positive for hepatitis B surface antigen or hepatitis B virus DNA were excluded from clinical trials. However, cases of hepatitis B reactivation were still reported in patients enrolled in the Phase 3 trials of RINVOQ. If hepatitis B virus DNA is detected while receiving RINVOQ, a liver specialist should be consulted. Mortality In a large, randomized, postmarketing safety study of another JAK inhibitor in RA patients 50 years of age and older with at least one cardiovascular risk factor, a higher rate of all-cause mortality, including sudden cardiovascular death, was observed in patients treated with the JAK inhibitor compared with TNF blockers. Consider the benefits and risks for the individual patient prior to initiating or continuing therapy with RINVOQ. Malignancy and Lymphoproliferative Disorders Malignancies, including lymphomas, were observed in clinical trials of RINVOQ [see Adverse Reactions]. In a large, randomized, postmarketing safety study of another JAK inhibitor in RA patients, a higher rate of malignancies (excluding NMSC) was observed in patients treated with the JAK inhibitor compared to those treated with TNF blockers. A higher rate of lymphomas was observed in patients treated with the JAK inhibitor compared to those treated with TNF blockers. A higher rate of lung cancers was observed in current or past smokers treated with the JAK inhibitor compared to those treated with TNF blockers. In this study, current or past smokers had an additional increased risk of overall malignancies. Consider the benefits and risks for the individual patient prior to initiating or continuing therapy with RINVOQ, particularly in patients with a known malignancy (other than a successfully treated NMSC), patients who develop a malignancy when on treatment, and patients who are current or past smokers. Non-Melanoma Skin Cancer NMSCs have been reported in patients treated with RINVOQ. Periodic skin examination is recommended for patients who are at increased risk for skin cancer.

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Exposure to sunlight and UV light should be limited by wearing protective clothing and using a broad-spectrum sunscreen. Major Adverse Cardiovascular Events In a large, randomized, postmarketing safety study of another JAK inhibitor in RA patients 50 years of age and older with at least one cardiovascular risk factor, a higher rate of major adverse cardiovascular events (MACE) defined as cardiovascular death, non-fatal myocardial infarction (MI), and non-fatal stroke was observed with the JAK inhibitor compared to those treated with TNF blockers. Patients who are current or past smokers are at additional increased risk. Consider the benefits and risks for the individual patient prior to initiating or continuing therapy with RINVOQ, particularly in patients who are current or past smokers and patients with other cardiovascular risk factors. Patients should be informed about the symptoms of serious cardiovascular events and the steps to take if they occur. Discontinue RINVOQ in patients that have experienced a myocardial infarction or stroke. Thrombosis Thrombosis, including deep venous thrombosis (DVT), pulmonary embolism (PE), and arterial thrombosis, have occurred in patients treated for inflammatory conditions with JAK inhibitors, including RINVOQ. Many of these adverse events were serious and some resulted in death. In a large, randomized, postmarketing safety study of another JAK inhibitor in RA patients 50 years of age and older with at least one cardiovascular risk factor, higher rates of overall thrombosis, DVT, and PE were observed compared to those treated with TNF blockers. If symptoms of thrombosis occur, patients should discontinue RINVOQ and be evaluated promptly and treated appropriately. Avoid RINVOQ in patients that may be at increased risk of thrombosis. Hypersensitivity Reactions Serious hypersensitivity reactions such as anaphylaxis and angioedema were reported in patients receiving RINVOQ in clinical trials. If a clinically significant hypersensitivity reaction occurs, discontinue RINVOQ and institute appropriate therapy [see Adverse Reactions]. Gastrointestinal Perforations Gastrointestinal perforations have been reported in clinical trials with RINVOQ [see Adverse Reactions]. Monitor RINVOQ-treated patients who may be at risk for gastrointestinal perforation (e.g., patients with a history of diverticulitis and those taking concomitant medications including NSAIDs or corticosteroids). Evaluate promptly patients presenting with new onset abdominal pain for early identification of gastrointestinal perforation. Laboratory Abnormalities Neutropenia Treatment with RINVOQ was associated with an increased incidence of neutropenia (ANC less than 1000 cells/mm3). Evaluate neutrophil counts at baseline and thereafter according to routine patient management. Avoid RINVOQ initiation and interrupt RINVOQ treatment in patients with a low neutrophil count (i.e., ANC less than 1000 cells/mm3). Lymphopenia ALC less than 500 cells/mm3 were reported in RINVOQ-treated patients in clinical trials. Evaluate lymphocyte counts at baseline and thereafter according to routine patient management. Avoid RINVOQ initiation or interrupt RINVOQ treatment in patients with a low lymphocyte count (i.e., less than 500 cells/mm3). Anemia Decreases in hemoglobin levels to less than 8 g/dL were reported in RINVOQ-treated patients in clinical trials. Evaluate hemoglobin at baseline and thereafter according to routine patient management. Avoid RINVOQ initiation or interrupt RINVOQ treatment in patients with a low hemoglobin level (i.e., less than 8 g/dL). Lipids Treatment with RINVOQ was associated with increases in lipid parameters, including total cholesterol, low-density lipoprotein (LDL) cholesterol, and high-density lipoprotein (HDL) cholesterol [see Adverse Reactions]. Elevations in LDL cholesterol decreased to pre-treatment levels in response to statin therapy. The effect of these lipid parameter elevations on cardiovascular morbidity and mortality has not been determined. Assess lipid parameters approximately 12 weeks after initiation of treatment, and thereafter according to the clinical guidelines for hyperlipidemia. Manage patients according to clinical guidelines for the management of hyperlipidemia. Liver Enzyme Elevations Treatment with RINVOQ was associated with increased incidence of liver enzyme elevations compared to treatment with placebo. Evaluate liver enzymes at baseline and thereafter according to routine patient management. Prompt investigation of the cause of liver enzyme elevation is recommended to identify potential cases of drug-induced liver injury. If increases in ALT or AST are observed during routine patient management and drug-induced liver injury is suspected, RINVOQ should be interrupted until this diagnosis is excluded. Embryo-Fetal Toxicity Based on findings in animal studies, RINVOQ may cause fetal harm when administered to a pregnant woman. Administration of upadacitinib to rats and rabbits during organogenesis caused increases in fetal malformations. Verify the pregnancy status of patients of reproductive potential prior to starting treatment. Advise females of reproductive potential of the potential risk to the fetus and to use effective contraception during treatment with RINVOQ and for 4 weeks following completion of therapy [see Use in Specific Populations]. Vaccinations Avoid use of live vaccines during or immediately prior to RINVOQ therapy initiation. Prior to initiating RINVOQ, it is recommended that patients be brought up to date with all immunizations, including varicella zoster or prophylactic herpes zoster vaccinations, in agreement with current immunization guidelines. Medication Residue in Stool Reports of medication residue in stool or ostomy output have occurred in patients taking RINVOQ. Most reports described anatomic (e.g., ileostomy, colostomy, intestinal resection) or functional gastrointestinal conditions with shortened gastrointestinal transit times. Instruct patients to contact

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their healthcare provider if medication residue is observed repeatedly. Monitor patients clinically and consider alternative treatment if there is an inadequate therapeutic response. ADVERSE REACTIONS The following clinically significant adverse reactions are described elsewhere in the labeling: • Serious Infections [see Warnings and Precautions] • Mortality [see Warnings and Precautions] • Malignancy and Lymphoproliferative Disorders [see Warnings and Precautions] • Major Adverse Cardiovascular Events [see Warnings and Precautions] • Thrombosis [see Warnings and Precautions] • Hypersensitivity Reactions [see Warnings and Precautions] • Gastrointestinal Perforations [see Warnings and Precautions] • Laboratory Abnormalities [see Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice. Adverse Reactions in Patients with Rheumatoid Arthritis A total of 3833 patients with rheumatoid arthritis were treated with upadacitinib in the Phase 3 clinical trials of whom 2806 were exposed for at least one year. Patients could advance or switch to RINVOQ 15 mg from placebo, or be rescued to RINVOQ from active comparator or placebo from as early as Week 12 depending on the trial design. A total of 2630 patients received at least 1 dose of RINVOQ 15 mg, of whom 1860 were exposed for at least one year. In trials RA-I, RA-II, RA-III and RA-V, 1213 patients received at least 1 dose of RINVOQ 15 mg, of which 986 patients were exposed for at least one year, and 1203 patients received at least 1 dose of upadacitinib 30 mg, of which 946 were exposed for at least one year. Table 1: Adverse Reactions Reported in ≥ 1% of Rheumatoid Arthritis Patients Treated with RINVOQ 15 mg in Placebo-controlled Trials Placebo RINVOQ 15 mg Adverse Reaction N = 1042 N = 1035 (%) (%) Upper respiratory tract infection (URTI)* 9.5 13.5 Nausea

2.2

3.5

Cough

1.0

2.2

Pyrexia

1.2

*URTI includes: acute sinusitis, laryngitis, nasopharyngitis, oropharyngeal pain, pharyngitis, pharyngotonsillitis, rhinitis, sinusitis, tonsillitis, viral upper respiratory tract infection Other adverse reactions reported in less than 1% of patients in the RINVOQ 15 mg group and at a higher rate than in the placebo group through Week 12 included pneumonia, herpes zoster, herpes simplex (includes oral herpes), and oral candidiasis. Four integrated datasets are presented in the Specific Adverse Reaction section: Placebo-controlled Trials: Trials RA-III, RA-IV, and RA-V were integrated to represent safety through 12/14 weeks for placebo (n=1042) and RINVOQ 15 mg (n=1035). Trials RA-III and RA-V were integrated to represent safety through 12 weeks for placebo (n=390), RINVOQ 15 mg (n=385), and upadacitinib 30 mg (n=384). Trial RA-IV did not include the 30 mg dose and, therefore, safety data for upadacitinib 30 mg can only be compared with placebo and RINVOQ 15 mg rates from pooling trials RA-III and RA-V. MTX-controlled Trials: Trials RA-I and RA-II were integrated to represent safety through 12/14 weeks for MTX (n=530), RINVOQ 15 mg (n=534), and upadacitinib 30 mg (n=529). 12-Month Exposure Dataset: Trials RA-I, II, III, and V were integrated to represent the long-term safety of RINVOQ 15 mg (n=1213) and upadacitinib 30 mg (n=1203). Exposure adjusted incidence rates were adjusted by trial for all the adverse events reported in this section. Specific Adverse Reactions Infections Placebo-controlled Trials: In RA-III, RA-IV, and RA-V, infections were reported in 218 patients (95.7 per 100 patient-years) treated with placebo and 284 patients (127.8 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg. In RA-III and RA-V, infections were reported in 99 patients (136.5 per 100 patient-years) treated with placebo, 118 patients (164.5 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg, and 126 patients (180.3 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg. MTX-controlled Trials: Infections were reported in 127 patients (119.5 per 100 patient-years) treated with MTX monotherapy, 104 patients (91.8 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg monotherapy, and 128 patients (115.1 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg monotherapy. 12-Month Exposure Dataset: Infections were reported in 615 patients (83.8 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg and 674 patients (99.7 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg. Serious Infections Placebo-controlled Trials: In RA-III, RA-IV, and RA-V, serious infections were reported in 6 patients (2.3 per 100 patient-years) treated with placebo, and 12 patients (4.6 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg. In RA-III and RA-V, serious infections were reported in 1 patient (1.2 per 100 patientyears) treated with placebo, 2 patients (2.3 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg, and 7 patients (8.2 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg. MTX-controlled Trials: Serious infections were reported in 2 patients (1.6 per 100 patient-years) treated with MTX monotherapy, 3 patients (2.4 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg monotherapy, and 8 patients (6.4 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg monotherapy. 12-Month Exposure Dataset: Serious infections were reported in 38 patients (3.5 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg and 59 patients (5.6 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg. The most frequently reported serious infections were pneumonia and cellulitis.

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Tuberculosis Placebo-controlled Trials and MTX-controlled Trials: In the placebocontrolled period, there were no active cases of tuberculosis reported in the placebo, RINVOQ 15 mg, and upadacitinib 30 mg groups. In the MTXcontrolled period, there were no active cases of tuberculosis reported in the MTX monotherapy, RINVOQ 15 mg monotherapy, and upadacitinib 30 mg monotherapy groups. 12-Month Exposure Dataset: Active tuberculosis was reported for 2 patients treated with RINVOQ 15 mg and 1 patient treated with upadacitinib 30 mg. Cases of extra-pulmonary tuberculosis were reported. Opportunistic Infections (excluding tuberculosis) Placebo-controlled Trials: In RA-III, RA-IV, and RA-V, opportunistic infections were reported in 3 patients (1.2 per 100 patient-years) treated with placebo, and 5 patients (1.9 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg. In RA-III and RA-V, opportunistic infections were reported in 1 patient (1.2 per 100 patient-years) treated with placebo, 2 patients (2.3 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg, and 6 patients (7.1 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg. MTX-controlled Trials: Opportunistic infections were reported in 1 patient (0.8 per 100 patient-years) treated with MTX monotherapy, 0 patients treated with RINVOQ 15 mg monotherapy, and 4 patients (3.2 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg monotherapy. 12-Month Exposure Dataset: Opportunistic infections were reported in 7 patients (0.6 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg and 15 patients (1.4 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg. Malignancies Placebo-controlled Trials: In RA-III, RA-IV, and RA-V, malignancies excluding NMSC were reported in 1 patient (0.4 per 100 patient-years) treated with placebo, and 1 patient (0.4 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg. In RA-III and RA-V, malignancies excluding NMSC were reported in 0 patients treated with placebo, 1 patient (1.1 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg, and 3 patients (3.5 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg. MTX-controlled Trials: Malignancies excluding NMSC were reported in 1 patient (0.8 per 100 patient-years) treated with MTX monotherapy, 3 patients (2.4 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg monotherapy, and 0 patients treated with upadacitinib 30 mg monotherapy. 12-Month Exposure Dataset: Malignancies excluding NMSC were reported in 13 patients (1.2 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg and 14 patients (1.3 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg. Gastrointestinal Perforations Placebo-controlled Trials: There were no gastrointestinal perforations (based on medical review) reported in patients treated with placebo, RINVOQ 15 mg, and upadacitinib 30 mg. MTX-controlled Trials: There were no cases of gastrointestinal perforations reported in the MTX and RINVOQ 15 mg group through 12/14 weeks. Two cases of gastrointestinal perforations were observed in the upadacitinib 30 mg group. 12-Month Exposure Dataset: Gastrointestinal perforations were reported in 1 patient treated with RINVOQ 15 mg and 4 patients treated with upadacitinib 30 mg. Thrombosis Placebo-controlled Trials: In RA-IV, venous thrombosis (pulmonary embolism or deep vein thrombosis) was observed in 1 patient treated with placebo and 1 patient treated with RINVOQ 15 mg. In RA-V, venous thrombosis was observed in 1 patient treated with RINVOQ 15 mg. There were no observed cases of venous thrombosis reported in RA-III. No cases of arterial thrombosis were observed through 12/14 weeks. MTX-controlled Trials: In RA-II, venous thrombosis was observed in 0 patients treated with MTX monotherapy, 1 patient treated with RINVOQ 15 mg monotherapy and 0 patients treated with upadacitinib 30 mg monotherapy through Week 14. In RA-II, no cases of arterial thrombosis were observed through 12/14 weeks. In RA-I, venous thrombosis was observed in 1 patient treated with MTX, 0 patients treated with RINVOQ 15 mg and 1 patient treated with upadacitinib 30 mg through Week 24. In RA-I, arterial thrombosis was observed in 1 patient treated with upadacitinib 30 mg through Week 24. 12-Month Exposure Dataset: Venous thrombosis events were reported in 5 patients (0.5 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg and 4 patients (0.4 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg. Arterial thrombosis events were reported in 0 patients treated with RINVOQ 15 mg and 2 patients (0.2 per 100 patient-years) treated with upadacitinib 30 mg. Laboratory Abnormalities Hepatic Transaminase Elevations In placebo-controlled trials (RA-III, RA-IV, and RA-V) with background DMARDs, for up to 12/14 weeks, alanine transaminase (ALT) and aspartate transaminase (AST) elevations ≥ 3 x upper limit of normal (ULN) in at least one measurement were observed in 2.1% and 1.5% of patients treated with RINVOQ 15 mg, and in 1.5% and 0.7% of patients treated with placebo, respectively. In RA-III and RA-V, ALT and AST elevations ≥ 3 x ULN in at least one measurement were observed in 0.8% and 1.0% of patients treated with RINVOQ 15 mg, 1.0% and 0% of patients treated with upadacitinib 30 mg and in 1.3% and 1.0% of patients treated with placebo, respectively. In MTX-controlled trials, for up to 12/14 weeks, ALT and AST elevations ≥ 3 x ULN in at least one measurement were observed in 0.8% and 0.4% of patients treated with RINVOQ 15 mg, 1.7% and 1.3% of patients treated with upadacitinib 30 mg and in 1.9% and 0.9% of patients treated with MTX, respectively. Lipid Elevations Upadacitinib treatment was associated with dose-related increases in total cholesterol, triglycerides and LDL cholesterol. Upadacitinib was also associated with increases in HDL cholesterol. Elevations in LDL and HDL cholesterol peaked by Week 8 and remained stable thereafter. In controlled trials, for up to 12/14 weeks, changes from baseline in lipid parameters in patients treated with RINVOQ 15 mg and upadacitinib 30 mg, respectively, are summarized below: • Mean LDL cholesterol increased by 14.81 mg/dL and 17.17 mg/dL. • Mean HDL cholesterol increased by 8.16 mg/dL and 9.01 mg/dL. • The mean LDL/HDL ratio remained stable. • Mean triglycerides increased by 13.55 mg/dL and 14.44 mg/dL. Creatine Phosphokinase Elevations In placebo-controlled trials (RA-III, RA-IV, and RA-V) with background DMARDs, for up to 12/14 weeks, dose-related increases in creatine phosphokinase (CPK) values were observed. CPK elevations > 5 x ULN were reported in 1.0%, and 0.3% of patients over 12/14 weeks in the RINVOQ

15 mg and placebo groups, respectively. Most elevations >5 x ULN were transient and did not require treatment discontinuation. In RA-III and RA-V, CPK elevations > 5 x ULN were observed in 0.3% of patients treated with placebo, 1.6% of patients treated with RINVOQ 15 mg, and none in patients treated with upadacitinib 30 mg. Neutropenia In placebo-controlled trials (RA-III, RA-IV, and RA-V) with background DMARDs, for up to 12/14 weeks, dose-related decreases in neutrophil counts, below 1000 cells/mm3 in at least one measurement occurred in 1.1% and <0.1% of patients in the RINVOQ 15 mg and placebo groups, respectively. In RA-III and RA-V, decreases in neutrophil counts below 1000 cells/mm3 in at least one measurement occurred in 0.3% of patients treated with placebo, 1.3% of patients treated with RINVOQ 15 mg, and 2.4% of patients treated with upadacitinib 30 mg. In clinical trials, treatment was interrupted in response to ANC less than 1000 cells/mm3. Lymphopenia In placebo-controlled trials (RA-III, RA-IV, and RA-V) with background DMARDs, for up to 12/14 weeks, dose-related decreases in lymphocyte counts below 500 cells/mm3 in at least one measurement occurred in 0.9% and 0.7% of patients in the RINVOQ 15 mg and placebo groups, respectively. In RA-III and RA-V, decreases in lymphocyte counts below 500 cells/mm3 in at least one measurement occurred in 0.5% of patients treated with placebo, 0.5% of patients treated with RINVOQ 15 mg, and 2.4% of patients treated with upadacitinib 30 mg. Anemia In placebo-controlled trials (RA-III, RA-IV, and RA-V) with background DMARDs, for up to 12/14 weeks, hemoglobin decreases below 8 g/dL in at least one measurement occurred in <0.1% of patients in both the RINVOQ 15 mg and placebo groups. In RA-III and RA-V, hemoglobin decreases below 8 g/dL in at least one measurement were observed in 0.3% of patients treated with placebo, and none in patients treated with RINVOQ 15 mg and upadacitinib 30 mg. Adverse Reactions in Patients with Psoriatic Arthritis A total of 1827 patients with psoriatic arthritis were treated with upadacitinib in clinical trials representing 1639.2 patient-years of exposure, of whom 722 were exposed to upadacitinib for at least one year. In the two Phase 3 trials, 907 patients received at least 1 dose of RINVOQ 15 mg, of whom 359 were exposed for at least one year. Two placebo-controlled trials were integrated (640 patients on RINVOQ 15 mg once daily and 635 patients on placebo) to evaluate the safety of RINVOQ 15 mg in comparison to placebo for up to 24 weeks after treatment initiation. Overall, the safety profile observed in patients with active psoriatic arthritis treated with RINVOQ 15 mg was consistent with the safety profile observed in patients with rheumatoid arthritis. During the 24-week placebo-controlled period, the frequencies of herpes zoster and herpes simplex were ≥1% (1.1% and 1.4%, respectively) with RINVOQ 15 mg and 0.8% and 1.3%, respectively with placebo. A higher incidence of acne and bronchitis was also observed in patients treated with RINVOQ 15 mg (1.3% and 3.9%, respectively) compared to placebo (0.3% and 2.7%, respectively). Adverse Reactions in Patients with Atopic Dermatitis Three Phase 3 (AD-1, AD-2, and AD-3) and one Phase 2b (AD-4) randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trials evaluated the safety of RINVOQ in patients with moderate-to-severe atopic dermatitis. The majority of patients were White (68%) and male (57%). The mean age was 34 years (ranged from 12 to 75 years) and 13% of the patients were 12 to less than 18 years. In these 4 trials, 2612 patients were treated with RINVOQ 15 mg or 30 mg orally once daily, with or without concomitant topical corticosteroids (TCS). In the Phase 3 clinical trials (AD-1, AD-2, and AD-3), a total of 1239 patients received RINVOQ 15 mg, of whom 791 were exposed for at least one year and 1246 patients received RINVOQ 30 mg, of whom 826 were exposed for at least one year. Trials AD-1, AD-2, and AD-4 compared the safety of RINVOQ monotherapy to placebo through Week 16. Trial AD-3 compared the safety of RINVOQ + TCS to placebo + TCS through Week 16. Weeks 0 to 16 (Trials AD-1 to AD-4) In RINVOQ trials with and without TCS (Trials AD-1, 2, 3 and 4) through Week 16, the proportion of patients who discontinued treatment because of adverse reactions in the RINVOQ 15 mg, 30 mg and placebo groups were 2.3%, 2.9% and 3.8%, respectively. Table 2 summarizes the adverse reactions that occurred at a rate of at least 1% in the RINVOQ 15 mg or 30 mg groups during the first 16 weeks of treatment. Table 2: Adverse Reactions Reported in ≥ 1% of Patients with Atopic Dermatitis Treated with RINVOQ 15 mg or 30 mg Adverse Reaction Upper respiratory tract infection (URTI)* Acne** Herpes simplex*** Headache Increased blood creatine phosphokinase Cough Hypersensitivity**** Folliculitis Nausea Abdominal pain***** Pyrexia Increased Weight Herpes zoster****** Influenza Fatigue Neutropenia Myalgia

Placebo RINVOQ RINVOQ 15 mg 30 mg N = 902 N = 899 N = 906 (%) (%) (%) 17 23 25 2 10 16 2 4 8 4 6 6 2 5 6 1 3 3 2 2 3 1 2 3 1 3 3 1 3 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 <1 2 2 1 1 2 <1 1 2 1 1 2

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

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Placebo RINVOQ RINVOQ 15 mg 30 mg N = 902 N = 899 N = 906 (%) (%) (%) Influenza like illness 1 1 2 * Includes: laryngitis, laryngitis viral, nasopharyngitis, oropharyngeal pain, pharyngeal abscess, pharyngitis, pharyngitis streptococcal, pharyngotonsillitis, respiratory tract infection, respiratory tract infection viral, rhinitis, rhinolaryngitis, sinusitis, tonsillitis, tonsillitis bacterial, upper respiratory tract infection, viral pharyngitis, viral upper respiratory tract infection ** Includes: acne and dermatitis acneiform *** Includes: genital herpes, genital herpes simplex, herpes dermatitis, herpes ophthalmic, herpes simplex, nasal herpes, ophthalmic herpes simplex, herpes virus infection, oral herpes **** Includes anaphylactic reaction, anaphylactic shock, angioedema, dermatitis exfoliative generalized, drug hypersensitivity, eyelid oedema, face oedema, hypersensitivity, periorbital swelling, pharyngeal swelling, swelling face, toxic skin eruption, type I hypersensitivity, urticaria ***** Includes abdominal pain and abdominal pain upper ****** Includes herpes zoster and varicella Other adverse reactions reported in less than 1% of patients in the RINVOQ 15 mg and/or 30 mg group and at a higher rate than in the placebo group through Week 16 included anemia, oral candidiasis, pneumonia, nonmelanoma skin cancer, and the adverse event of retinal detachment. The safety profile of RINVOQ through Week 52 was generally consistent with the safety profile observed at Week 16. Overall, the safety profile observed in patients with AD treated with RINVOQ was similar to the safety profile in patients with RA. Other specific adverse reactions that were reported in patients with AD included eczema herpeticum/Kaposi’s varicelliform eruption. Eczema Herpeticum/Kaposi’s Varicelliform Eruption Placebo-controlled Period (16 weeks): Eczema herpeticum was reported in 4 patients (1.6 per 100 patient-years) treated with placebo, 6 patients (2.2 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg and 7 patients (2.6 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 30 mg. 12-Month Exposure (Weeks 0 to 52): Eczema herpeticum was reported in 18 patients (1.6 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg and 17 patients (1.5 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 30 mg. Adverse Reactions in Patients with Ulcerative Colitis RINVOQ was studied up to 8 weeks in patients with moderately to severely active ulcerative colitis in two randomized, double-blind, placebo-controlled induction studies (UC-1, UC-2) and a randomized, double-blind, placebo controlled, dose-finding study (UC-4; NCT02819635). Long term safety up to 52-weeks was evaluated in patients who responded to induction therapy in a randomized, double-blind, placebo-controlled maintenance study (UC-3) and a long-term extension study. In the two induction studies (UC-1, UC-2) and a dose finding study (UC-4), 1097 patients were enrolled of whom 719 patients received RINVOQ 45 mg once daily. In the maintenance study (UC-3), 746 patients were enrolled of whom 250 patients received RINVOQ 15 mg once daily and 251 patients received RINVOQ 30 mg once daily. Adverse reactions reported in ≥2% of patients in any treatment arm in the induction and maintenance studies are shown in Tables 3 and 4, respectively. Table 3: Adverse Reactions Reported in ≥2% of Patients with Ulcerative Colitis Treated with RINVOQ 45 mg in Placebo-Controlled Induction Studies (UC-1, UC-2 and UC-4) Adverse Reaction

RINVOQ Placebo 45 mg Once Daily N = 378 N = 719 (%) (%) 7 9 1 6 1 5 <1 5 1 4 2 3 1 3 1 2 <1 2

Adverse Reaction

Upper respiratory tract infection* Acne* Increased blood creatine phosphokinase Neutropenia* Rash* Elevated liver enzymes** Lymphopenia* Folliculitis Herpes simplex* * Composed of several similar terms ** Elevated liver enzymes composed of elevated ALT, AST, GGT, ALP, liver transaminases, hepatic enzymes, bilirubin, drug-induced liver injury and cholestasis.

Other adverse reactions reported in less than 2% of patients in the RINVOQ 45 mg group and at a higher rate than in the placebo group through Week 8 included herpes zoster and pneumonia. Table 4: Adverse Reactions Reported in ≥2% of Patients with Ulcerative Colitis Treated with RINVOQ 15 mg or 30 mg in the Placebo-Controlled Maintenance Study (UC-3)1

Adverse Reaction Upper respiratory tract infection* Increased blood creatine phosphokinase Neutropenia* Elevated liver enzymes** Rash* Herpes zoster Folliculitis Hypercholesterolemia*

Placebo N = 245 (%) 18 2

RINVOQ RINVOQ 15 mg Once 30 mg Once Daily Daily N = 250 N = 251 (%) (%) 16 20 6 8

2 1 4 0 2 1

3 6 5 4 2 2

6 4 5 4 4 4

RINVOQ RINVOQ 15 mg Once 30 mg Once Placebo Daily Daily Adverse Reaction N = 245 N = 250 N = 251 (%) (%) (%) Influenza 1 3 3 Herpes simplex* 1 2 3 Lymphopenia* 2 3 2 Hyperlipidemia* 0 2 2 1 Patients who were responders to 8 weeks induction therapy with RINVOQ 45 mg once daily * Composed of several similar terms ** Elevated liver enzymes composed of elevated ALT, AST, GGT, ALP, liver transaminases, hepatic enzymes, bilirubin, drug-induced liver injury, and cholestasis. The adverse reaction of non-melanoma skin cancer was reported in 1% of patients in the RINVOQ 30 mg group and none of the patients in the RINVOQ 15 mg or placebo group through Week 52. The safety profile of RINVOQ in the long-term extension study was similar to the safety profile observed in the placebo-controlled induction and maintenance periods. Overall, the safety profile observed in patients with ulcerative colitis treated with RINVOQ was generally similar to the safety profile in patients with RA and AD. Specific Adverse Reactions Serious Infections Induction Studies: In UC-1, UC-2, and UC-4, serious infections were reported in 5 patients (8.4 per 100 patient-years) treated with placebo and 9 patients (8.4 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 45 mg through 8 weeks. Placebo-controlled Maintenance Study: In UC-3, serious infections were reported in 8 patients (6.3 per 100 patient-years) treated with placebo, 8 patients (4.5 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg, and 6 patients (3.1 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 30 mg through 52 weeks. Laboratory Abnormalities Hepatic Transaminase Elevations In studies UC-1, UC-2, and UC-4, elevations of ALT to ≥ 3 x ULN in at least one measurement were observed in 1.5% of patients treated with RINVOQ 45 mg, and 0% of patients treated with placebo for 8 weeks. AST elevations to ≥ 3 x ULN occurred in 1.5% of patients treated with RINVOQ 45 mg, and 0.3% of patients treated with placebo. Elevations of ALT to ≥ 5 x ULN occurred in 0.4% of patients treated with RINVOQ 45 mg and 0% of patients treated with placebo. In UC-3, elevations of ALT to ≥ 3 x ULN in at least one measurement were observed in 4% of patients treated with RINVOQ 30 mg, 2% of patients treated with RINVOQ 15 mg, and 0.8% of patients treated with placebo for 52 weeks. Elevations of AST to ≥ 3 x ULN in at least one measurement were observed in 2% of patients treated with RINVOQ 30 mg, 1.6% of patients treated with RINVOQ 15 mg and 0.4% of patients treated with placebo. Elevations of ALT to ≥ 5 x ULN were observed in 0.8% of patients treated with 30 mg, 0.4% of patients treated with 15 mg, and 0.4% of patients treated with placebo. Overall, laboratory abnormalities observed in patients with ulcerative colitis treated with RINVOQ were similar to those described in patients with RA. Adverse Reactions in Patients with Crohn’s Disease RINVOQ was studied up to 12 weeks in patients with moderately to severely active CD in two randomized, double-blind, placebo-controlled induction studies (CD-1, CD-2). Long term safety up to 52 weeks was evaluated in patients who responded to induction therapy in a randomized, double-blind, placebo-controlled maintenance study (CD-3), with additional data provided from a long-term extension (LTE) period. In the two induction studies (CD-1, CD-2), 1021 patients were enrolled, of whom 674 patients received RINVOQ 45 mg once daily during the placebocontrolled period. In the maintenance study (CD-3), 673 patients were enrolled, of whom 221 patients received RINVOQ 15 mg once daily and 229 patients received RINVOQ 30 mg once daily during the randomized, placebo-controlled period. Overall, the safety profile observed in patients with Crohn’s disease treated with RINVOQ was consistent with the known safety profile for RINVOQ in other indications. Adverse reactions reported in ≥2% of patients treated with RINVOQ and at a higher rate than placebo in the induction and maintenance studies are shown in Tables 5 and 6, respectively. Table 5: Adverse Reactions Reported in ≥2% of Patients with Crohn’s Disease Treated with RINVOQ 45 mg in Placebo-Controlled Induction Studies (CD-1 and CD-2) Adverse Reaction Upper respiratory tract infection* Anemia* Acne* Pyrexia Increased blood creatine phosphokinase Influenza Herpes simplex* Leukopenia* Neutropenia* Herpes zoster * Composed of several similar terms

Placebo 45 mgRINVOQ Once Daily N = 347 N = 674 (%) (%) 8 13 6 7 2 6 3 4 1 3 1 3 1 3 1 2 <1 2 0 2

Adverse reactions reported in less than 2% of patients in the RINVOQ 45 mg group and at a higher rate than in the placebo group through Week 12 included folliculitis, hypercholesterolemia, bronchitis, pneumonia, oral candidiasis, and hyperlipidemia.

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Table 6: Adverse Reactions Reported in ≥2% of Patients with Crohn’s Disease Treated with RINVOQ 15 mg or 30 mg in the Placebo-Controlled Maintenance Study (CD-3)1

Adverse Reaction

RINVOQ RINVOQ Placebo 15 mg Once 30 mg Once Daily Daily N = 223 N = 221 N = 229 (%) (%) (%) 11 14 12

Upper respiratory tract infection* Pyrexia 2 3 7 Herpes zoster* 2 3 5 Headache* 1 3 5 Acne* 3 2 5 Gastroenteritis* 2 3 3 Fatigue 2 3 3 Increased blood creatine 1 2 3 phosphokinase <1 2 3 Elevated liver enzymes2 Leukopenia* <1 1 2 Neutropenia* <1 1 2 Bronchitis* 0 1 2 Pneumonia* 1 4 1 Cough 2 3 1 1 Patients who were responders to 12 weeks induction therapy with RINVOQ 45 mg once daily. 2 Elevated liver enzymes includes alanine aminotransferase increased, aspartate aminotransferase increased, blood alkaline phosphatase increased, transaminases increased, blood bilirubin increased. * Composed of several similar terms Adverse reactions reported in less than 2% of patients in the RINVOQ 15 mg or 30 mg group and at a higher rate than in the placebo group through Week 52 included hyperlipidemia, oral candidiasis, and hypercholesterolemia. The safety profile of RINVOQ in the long-term extension study was similar to the safety profile observed in the placebo-controlled induction and maintenance periods. Specific Adverse Reactions Serious Infections Induction Studies: In CD-1 and CD-2, serious infections were reported in 6 patients (8 per 100 patient-years) treated with placebo and 13 patients (9 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 45 mg through 12 weeks of the placebo-controlled period. Maintenance Study/LTE: In the long-term placebo-controlled period, serious infections were reported in 10 patients (7 per 100 patient-years) treated with placebo, 7 patients (4 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg, and 13 patients (6 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 30 mg. Gastrointestinal Perforations Induction Studies: During the induction studies in all patients treated with RINVOQ 45 mg (N=938), gastrointestinal perforation was reported in 4 patients (2 per 100 patient-years). In the placebo-controlled induction period, in CD-1 and CD-2, gastrointestinal perforation was reported in no patients treated with placebo (N=347) and 1 patient (1 per 100 patientyears) treated with RINVOQ 45 mg (N=674) through 12 weeks. Maintenance Study/LTE: In the long-term placebo-controlled period, gastrointestinal perforation was reported in 1 patient (1 per 100 patient-years) treated with placebo, 1 patient (<1 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 15 mg, and 1 patient (<1 per 100 patient-years) treated with RINVOQ 30 mg. Patients who received placebo or RINVOQ 15 mg for maintenance therapy and lost response were treated with rescue RINVOQ 30 mg (N=336). Among these patients, gastrointestinal perforation was reported in 3 patients (1 per 100 patient-years) through long-term treatment. Adverse Reactions in Patients with Ankylosing Spondylitis A total of 596 patients with ankylosing spondylitis were treated with RINVOQ 15 mg in the two clinical trials representing 577.3 patient-years of exposure, of whom 220 were exposed to RINVOQ 15 mg for at least one year. Overall, the safety profile observed in patients with active ankylosing spondylitis treated with RINVOQ 15 mg was consistent with the safety profile observed in patients with rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. During the 14-week placebo-controlled period in Trial AS-I, the frequency of headache was 5.4% with RINVOQ 15 mg and 2.1% with placebo. During the 14-week placebo-controlled period in Trial AS-II, the frequency of headache was 3.3% with RINVOQ 15 mg and 1.4% with placebo. Adverse Reactions in Patients with Non-radiographic Axial Spondyloarthritis A total of 187 patients with non-radiographic axial spondyloarthritis were treated with RINVOQ 15 mg in the clinical trial representing 116.6 patient-years of exposure, of whom 31 were exposed to RINVOQ 15 mg for at least one year. Overall, the safety profile observed in patients with active non-radiographic axial spondyloarthritis treated with RINVOQ 15 mg was consistent with the safety profile observed in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. DRUG INTERACTIONS Strong CYP3A4 Inhibitors Upadacitinib exposure is increased when RINVOQ is co-administered with a strong CYP3A4 inhibitor (such as ketoconazole, clarithromycin, and grapefruit), which may increase the risk of RINVOQ adverse reactions. Monitor patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondylarthritis closely for adverse reactions when co-administering RINVOQ 15 mg once daily with strong CYP3A4 inhibitors. Food or drink containing grapefruit should be avoided during treatment with RINVOQ. For patients with atopic dermatitis, coadministration of RINVOQ 30 mg once daily with strong CYP3A4 inhibitors is not recommended. For patients with ulcerative colitis or Crohn’s disease taking strong CYP3A4 inhibitors, reduce the RINVOQ induction dosage to 30 mg once daily. The recommended maintenance dosage is 15 mg once daily. Strong CYP3A4 Inducers Upadacitinib exposure is decreased when RINVOQ is co-administered with strong CYP3A4 inducers (such as rifampin), which may lead to reduced therapeutic effect of RINVOQ. Coadministration of RINVOQ with strong CYP3A4 inducers is not recommended.

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USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Risk Summary Available data from the pharmacovigilance safety database and postmarketing case reports on use of RINVOQ in pregnant women are not sufficient to evaluate a drug-associated risk for major birth defects or miscarriage. Based on animal studies, RINVOQ has the potential to adversely affect a developing fetus. Advise patients of reproductive potential and pregnant patients of the potential risk to the fetus. In animal embryo-fetal development studies, oral upadacitinib administration to pregnant rats and rabbits at exposures equal to or greater than approximately 1.6 and 15 times the 15 mg dose, 0.8 and 7.6 times the 30 mg dose, and 0.6 and 5.6 times the maximum recommended human dose (MRHD) of 45 mg (on an AUC basis) resulted in dose-related increases in skeletal malformations (rats only), an increased incidence of cardiovascular malformations (rabbits only), increased post-implantation loss (rabbits only), and decreased fetal body weights in both rats and rabbits. No developmental toxicity was observed in pregnant rats and rabbits treated with oral upadacitinib during organogenesis at exposures approximately 0.29 and 2.2 times the 15 mg dose, 0.15 times and 1.1 times the 30 mg dose, and at 0.11 and 0.82 times the MRHD (on an AUC basis). In a pre- and post-natal development study in pregnant female rats, oral upadacitinib administration at exposures approximately 3 times the 15 mg dose, 1.4 times the 30 mg dose, and the same as the MRHD (on an AUC basis) resulted in no maternal or developmental toxicity (see Data). The background risks of major birth defects and miscarriage for the indicated populations are unknown. All pregnancies have a background risk of birth defect, loss, or other adverse outcomes. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriages are 2-4% and 15-20%, respectively. Report pregnancies to the AbbVie Inc.’s Adverse Event reporting line at 1-800-633-9110, or FDA at 1-800-FDA-1088 or www.fda.gov/medwatch. Clinical Considerations Disease-Associated Maternal and/or Embryo/Fetal Risk Published data suggest that increased disease activity is associated with the risk of developing adverse pregnancy outcomes in women with rheumatoid arthritis or inflammatory bowel disease. Adverse pregnancy outcomes include preterm delivery (before 37 weeks of gestation), low birth weight (less than 2500 g) infants, and small for gestational age at birth. Data Animal Data In an oral embryo-fetal development study, pregnant rats received upadacitinib at doses of 5, 25, and 75 mg/kg/day during the period of organogenesis from gestation day 6 to 17. Upadacitinib was teratogenic (skeletal malformations that consisted of misshapen humerus and bent scapula) at exposures equal to or greater than approximately 1.7 times the 15 mg dose, 0.9 times the 30 mg dose, and 0.6 times the MRHD (on an AUC basis at maternal oral doses of 5 mg/kg/day and higher). Additional skeletal malformations (bent forelimbs/ hindlimbs and rib/vertebral defects) and decreased fetal body weights were observed in the absence of maternal toxicity at an exposure approximately 84 times the 15 mg dose, 43 times the 30 mg dose, and 31 times the MRHD (on an AUC basis at a maternal oral dose of 75 mg/kg/day). In a second oral embryo-fetal development study, pregnant rats received upadacitinib at doses of 1.5 and 4 mg/kg/day during the period of organogenesis from gestation day 6 to 17. Upadacitinib was teratogenic (skeletal malformations that included bent humerus and scapula) at exposures approximately 1.6 times the 15 mg dose, 0.8 times the 30 mg dose, and 0.6 times the MRHD (on an AUC basis at maternal oral doses of 4 mg/kg/day). No developmental toxicity was observed in rats at an exposure approximately 0.29 times the 15 mg dose, 0.15 times the 30 mg dose, and 0.11 times the MRHD (on an AUC basis at a maternal oral dose of 1.5 mg/kg/day). In an oral embryo-fetal developmental study, pregnant rabbits received upadacitinib at doses of 2.5, 10, and 25 mg/kg/day during the period of organogenesis from gestation day 7 to 19. Embryolethality, decreased fetal body weights, and cardiovascular malformations were observed in the presence of maternal toxicity at an exposure approximately 15 times the 15 mg dose, 7.6 times the 30 mg dose, and 5.6 times the MRHD (on an AUC basis at a maternal oral dose of 25 mg/kg/day). Embryolethality consisted of increased post-implantation loss that was due to elevated incidences of both total and early resorptions. No developmental toxicity was observed in rabbits at an exposure approximately 2.2 times the 15 mg dose, 1.1 times the 30 mg dose, and 0.82 times the MRHD (on an AUC basis at a maternal oral dose of 10 mg/kg/day). In an oral pre- and post-natal development study, pregnant female rats received upadacitinib at doses of 2.5, 5, and 10 mg/kg/day from gestation day 6 through lactation day 20. No maternal or developmental toxicity was observed in either mothers or offspring, respectively, at an exposure approximately 3 times the 15 mg dose, 1.4 times the 30 mg dose, and at approximately the same exposure as the MRHD (on an AUC basis at a maternal oral dose of 10 mg/kg/day). Lactation Risk Summary There are no data on the presence of upadacitinib in human milk, the effects on the breastfed infant, or the effects on milk production. Available pharmacodynamic/toxicological data in animals have shown excretion of upadacitinib in milk (see Data). When a drug is present in animal milk, it is likely that the drug will be present in human milk. Because of the potential for serious adverse reactions in the breastfed infant, advise patients that breastfeeding is not recommended during treatment with RINVOQ, and for 6 days (approximately 10 half-lives) after the last dose. Data A single oral dose of 10 mg/kg radiolabeled upadacitinib was administered to lactating female Sprague-Dawley rats on post-partum days 7-8. Drug exposure was approximately 30-fold greater in milk than in maternal plasma based on AUC0-t values. Approximately 97% of drug-related material in milk was parent drug. Females and Males of Reproductive Potential Pregnancy Testing Verify the pregnancy status of females of reproductive potential prior to starting treatment with RINVOQ [see Use in Specific Populations]. Contraception Females Based on animal studies, upadacitinib may cause embryo-fetal harm when administered to pregnant women [see Use in Specific Populations]. Advise female patients of reproductive potential to use effective contraception during treatment with RINVOQ and for 4 weeks after the final dose.

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Pediatric Use Juvenile Idiopathic Arthritis, Psoriatic Arthritis, Ankylosing Spondylitis, and Non-radiographic Axial Spondyloarthritis The safety and effectiveness of RINVOQ in pediatric patients with juvenile idiopathic arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis, or non-radiographic axial spondyloarthritis have not been established. Atopic Dermatitis The safety and effectiveness of RINVOQ in pediatric patients 12 years of age and older weighing at least 40 kg with atopic dermatitis have been established. A total of 344 pediatric patients aged 12 to 17 years with moderate to severe atopic dermatitis were randomized across three trials (AD-1, AD-2 and AD-3) to receive either RINVOQ 15 mg (N=114) or 30 mg (N=114) or matching placebo (N=116) in monotherapy or combination with topical corticosteroids. Efficacy was consistent between the pediatric patients and adults. The adverse reaction profile in the pediatric patients was similar to the adults [see Adverse Reactions]. The safety and effectiveness of RINVOQ in pediatric patients less than 12 years of age with atopic dermatitis have not been established. Ulcerative Colitis and Crohn’s Disease The safety and effectiveness of RINVOQ in pediatric patients with ulcerative colitis and Crohn’s disease have not been established. Geriatric Use Rheumatoid Arthritis and Psoriatic Arthritis Of the 4381 patients treated in the five clinical trials, a total of 906 rheumatoid arthritis patients were 65 years of age or older, including 146 patients 75 years and older. Of the 1827 patients treated in the two psoriatic arthritis Phase 3 clinical trials, a total of 274 patients were 65 years of age or older, including 34 patients 75 years and older. No differences in effectiveness were observed between these patients and younger patients; however, there was a higher rate of overall adverse events, including serious infections, in patients 65 years of age and older. Atopic Dermatitis Of the 2583 patients treated in the three Phase 3 clinical trials, a total of 120 patients with atopic dermatitis were 65 years of age or older, including 6 patients 75 years of age. No differences in effectiveness were observed between these patients and younger patients; however, there was a higher rate of serious infections and malignancies in those patients 65 years of age or older in the 30 mg dosing group in the long-term trials. Ulcerative Colitis Of the 1097 patients treated in the controlled clinical trials, a total of 95 patients with ulcerative colitis were 65 years and older. Clinical studies of RINVOQ did not include sufficient numbers of patients 65 years of age and older with ulcerative colitis to determine whether they respond differently from younger adult patients. Crohn’s Disease Of the 1021 patients who were treated in the controlled induction clinical trials, a total of 39 patients with Crohn’s disease were 65 years of age or older, and no patients were 75 years of age or older. Clinical studies of RINVOQ did not include sufficient numbers of patients 65 years of age and older with Crohn’s disease to determine whether they respond differently from younger adult patients. Ankylosing Spondylitis Of the 607 patients treated in the controlled clinical trials, a total of 32 patients with ankylosing spondylitis were 65 years and older. Clinical studies of RINVOQ did not include sufficient numbers of patients 65 years of age and older with ankylosing spondylitis to determine whether they respond differently from younger adult patients. Non-radiographic Axial Spondyloarthritis Of the 313 patients treated in a phase 3 clinical trial, a total of 9 patients with non-radiographic axial spondyloarthritis were 65 years and older. Clinical studies of RINVOQ did not include sufficient numbers of patients 65 years of age and older with non-radiographic axial spondyloarthritis to determine whether they respond differently from younger adult patients. Renal Impairment For patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis, or non-radiographic axial spondyloarthritis, no dosage adjustment is needed in patients with mild (eGFR 60 to < 90 mL/min/1.73 m2), moderate (eGFR 30 to < 60 mL/min/1.73 m2), or severe renal impairment (eGFR 15 to < 30 mL/min/1.73 m2). For patients with atopic dermatitis, the maximum recommended dosage is 15 mg once daily for patients with severe renal impairment. No dosage adjustment is needed in patients with mild or moderate renal impairment. For patients with ulcerative colitis or Crohn’s disease, the recommended dosage for severe renal impairment is 30 mg once daily for induction and 15 mg once daily for maintenance. No dosage adjustment is needed in patients with mild or moderate renal impairment. RINVOQ has not been studied in patients with end stage renal disease (eGFR <15 mL/min/1.73m2). Use in patients with atopic dermatitis, ulcerative colitis, or Crohn’s disease with end stage renal disease is not recommended. Hepatic Impairment The use of RINVOQ has not been studied in patients with severe hepatic impairment (Child Pugh C), and therefore not recommended for use in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, atopic dermatitis, ulcerative colitis, Crohn’s disease, ankylosing spondylitis, and nonradiographic axial spondyloarthritis. For patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, atopic dermatitis, ankylosing spondylitis, and non-radiographic axial spondyloarthritis no dosage adjustment is needed in patients with mild (Child Pugh A) or moderate (Child Pugh B) hepatic impairment. For patients with ulcerative colitis or Crohn’s disease, the recommended dosage for mild to moderate hepatic impairment is 30 mg once daily for induction and 15 mg once daily for maintenance. PATIENT COUNSELING INFORMATION Advise the patient to read the FDA-approved patient labeling (Medication Guide). Serious Infections Inform patients that they may be more likely to develop infections when taking RINVOQ. Instruct patients to contact their healthcare provider immediately during treatment if they develop any signs or symptoms of an infection [see Warnings and Precautions]. Advise patients that the risk of herpes zoster is increased in patients taking RINVOQ and in some cases can be serious [see Warnings and Precautions].

Malignancies Inform patients that RINVOQ may increase their risk of certain cancers and that periodic skin examinations should be performed while using RINVOQ. Advise patients that exposure to sunlight and UV light should be limited by wearing protective clothing and using a broad-spectrum sunscreen [see Warnings and Precautions]. Major Adverse Cardiovascular Events Inform patients that RINVOQ may increase their risk of major adverse cardiovascular events (MACE) including myocardial infarction, stroke, and cardiovascular death. Instruct all patients, especially current or past smokers or patients with other cardiovascular risk factors, to be alert for the development of signs and symptoms of cardiovascular events [see Warnings and Precautions]. Thrombosis Inform patients that events of deep venous thrombosis and pulmonary embolism have been reported in clinical trials with RINVOQ. Instruct patients to seek immediate medical attention if they develop any signs or symptoms of a DVT or PE [see Warnings and Precautions]. Hypersensitivity Reactions Advise patients to discontinue RINVOQ and seek immediate medical attention if they develop any signs and symptoms of allergic reactions [see Warnings and Precautions]. Gastrointestinal Perforations Inform patients that gastrointestinal perforations have been reported in clinical trials with RINVOQ and that risk factors include the use of NSAIDs, corticosteroids, or history of diverticulitis. Instruct patients to seek medical care immediately if they experience new onset of abdominal pain, fever, chills, nausea, or vomiting [see Warnings and Precautions]. Retinal Detachment Inform patients that retinal detachment has been reported in clinical trials with RINVOQ. Advise patients to immediately inform their healthcare provider if they develop any sudden changes in vision while receiving RINVOQ [see Adverse Reactions]. Laboratory Abnormalities Inform patients that RINVOQ may affect certain lab tests, and that blood tests are required before and during RINVOQ treatment [see Warnings and Precautions]. Vaccinations Advise patients to avoid use of live vaccines with RINVOQ. Instruct patients to inform their healthcare practitioner that they are taking RINVOQ prior to a potential vaccination [see Warnings and Precautions]. Embryo-Fetal Toxicity Advise pregnant women and females of reproductive potential that exposure to RINVOQ during pregnancy may result in fetal harm. Advise females to inform their healthcare provider of a known or suspected pregnancy [see Warnings and Precautions and Use in Specific Populations]. Advise females of reproductive potential that effective contraception should be used during treatment and for 4 weeks following the final dose of upadacitinib [see Use in Specific Populations]. Advise females patients who are exposed to RINVOQ during pregnancy to contact AbbVie Inc. at 1-800-633-9110 or FDA at 1-800-FDA-1088 or www.fda.gov/medwatch. Lactation Advise women not to breastfeed during treatment with RINVOQ and for 6 days after the last dose [see Use in Specific Populations]. Administration Advise patients not to chew, crush, or split RINVOQ tablets. Advise patients to avoid food or drink containing grapefruit during treatment with RINVOQ [see Drug Interactions]. Medication Residue in Stool Instruct patients to notify their healthcare provider if they repeatedly notice medication residue (e.g., intact RINVOQ tablet or fragments) in stool or ostomy output [see Warnings and Precautions]. Manufactured by: AbbVie Inc., North Chicago, IL 60064, USA RINVOQ® is a registered trademark of AbbVie Biotechnology Ltd. ©2019-2023 AbbVie Inc. Ref: 20078707 R1

Revised: May 2023

LAB-9407 MASTER

US-RNQR-230557

07 Jun 2023 11:35 AM

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP / ARTÍCULO ORIGINAL

APUNTES HISTÓRICOS SOBRE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN PUERTO RICO HASTA EL SIGLO XX

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP / ARTÍCULO ORIGINAL

BERNARD CHRISTENSON MD FACP FIDSA Miembro de Asociación Americana para la Historia de la Medicina y el Museo de la Historia de Medicina de Puerto Rico

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LO QUE ES VERDAD DE TODOS LOS MALES EN EL MUNDO ES IGUALMENTE CIERTO PARA LA PLAGA. LA MISMA AYUDA A LOS HOMBRES A ELEVARSE SOBRE ELLOS MISMOS. SIENDO TODO IGUAL, CUANDO VES LO QUE CONLLEVA LA MISERIA, NECESITAS SER UN LOCO, O UN COBARDE O UN CIEGO, PARA CEDER CON GENTILEZA A LA PLAGA.

“

Albert Camus, La Plaga, 1948

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

esde la aparición del hombre prehistórico, siempre hemos tenido un temor irracional a las pestes y las epidemias que atacaron a la Humanidad por los siglos. A pesar de los avances de la Medicina y del convencimiento de curar cualquier enfermedad infecciosa emergente, recientemente se demostró que el hombre moderno no puede enfrentar una epidemia altamente letal, como el virus de ébola, sin sentir ese temor ancestral que en ocasiones lo incapacita para reaccionar con rapidez a nivel nacional y mundial. Con la creación de la subespecialidad de Enfermedades Infecciosas en Puerto Rico, más de una ventena de nuevas condiciones infecciosas han aparecido; todas ellas han estado impactando la práctica médica. A pesar de nuestros temores, nos hemos enfrentado con éxito a enfermedades milenarias, como la viruela y el polio. En las últimas décadas hemos luchado en contra del temible SIDA, y ahora nos tocan de cerca las infecciones bacterianas multiresistentes y el virus zika. Ante los retos de un futuro desconocido, no podemos olvidar nuestro pasado, ni a los colegas y compatriotas del ayer que enfrentaron los brotes y las epidemias que nos atacaron sin piedad durante los primeros cuatro siglos de nuestra historia. Esta reseña histórica sobre esas epidemias y brotes nos muestra la valentía y el compromiso de hombres y mujeres puertorriqueños en su lucha incansable contra males desconocidos para ellos. Nunca serán olvidados. Antes de la colonización europea del Nuevo Mundo se ha documentado evidencia definitiva de ADN antiguo (aDNA) de enfermedades infecciosas como la tuberculosis en la población indígena, pero se desconoce si esta infección ocurrió en proporciones epidémicas, como la sífilis. Sin embargo, todavía no se ha podido determinar si las

cepas de M. tuberculosis encontradas en la América pre-colombina son diferentes a las cepas virulentas asociadas con las epidemias del siglo XVIII en Europa occidental. Hay referencias de cronistas de Indias, como Bernardino de Sahagún que afirman que los mexicanos “tienen una tos perpetua y echan mucha flema, materia y sangraza cuajada” llamada chaqui oncoy, similar a la tuberculosis. Como enfermedad endémica en Puerto Rico, la peste blanca o la tisis consumían a sus víctimas en plena juventud, infectando a todos, ricos y pobres, de la sociedad puertorriqueña. Desafortunamente, tuvimos que esperar hasta el descubrimiento del bacilo de Koch, y en Puerto Rico, hasta la contribución monográfica del médico puertorriqueño, Martín R. Corchado Juarbe, a finales de siglo XIX, para comenzar la búsqueda de su cura en el siglo XX.

UNA DE LAS PRIMERAS FUENTES SOBRE ENFERMEDADES ES LA BREVÍSIMA RELACIÓN DE LA DESTRUCCIÓN DE LAS INDIAS DEL PADRE BARTOLOMÉ DE LAS CASAS, PUBLICADA EN EL 1552.

Nos relata la destrucción de la población indígena, en gran parte por los abusos de los españoles, y las enfermedades infecciosas que fueron introducidas por los españoles en la Española y “… las islas de Cuba, San Juan (Puerto Rico), Jamaica… e otras islas grandes e chicas…” Se ha estimado un descenso de un 95 por ciento de la población indígena precolombina hacia el 1650 por los efectos de las epidemias; o sea, de unos 100 millones

de habitantes indígenas en las Américas solo quedaron unos 4,5 millones hacia el 1650. Hasta hace unos pocos años se creía que la primera gran epidemia en el Caribe y Puerto Rico fue causada por el virus de la viruela, pero durante la segunda expedición de Colón en 1494, el Almirante se contagió, junto con otros colonos. Era una epidemia de influenza, causada por un mixovirus, transmitido por los cerdos y caballos traídos por ellos mismos desde España en ese viaje. Esta infección, según el padre las Casas, pudo haber infectado a más de 40,000 habitantes solamente en La Española. Reapareció posteriormente en México en 1519 y recurrentemente en el Nuevo Mundo hasta el siglo XVIII. Más tarde, de acuerdo con las descripciones del cronista Fray Iñigo Abbad y Lasierra, surgió otra gran epidemia en el 1519. Esa vez los negros esclavos traídos desde La Española fueron los responsables de una epidemia de viruelas, por lo que murió una tercera parte de los indios, junto con los españoles en la Isla. En sus escritos, Fray Iñigo Abbad atribuía a la naturaleza y al hábitat mismo las enfermedades que padecían los puertorriqueños: …“se ha buscado la causa de rápidos progresos que hizo la viruela, en los vientos australes, que son periódicos; pero es más verosímil sean las demás exhalaciones, que arroja esta tierra; y a la verdad que estos vapores crasos, y los que elevan frecuentemente de las lagunas, ríos y tierras anegadas, forma atmosfera cubierta siempre de álitos pestíferos, que puedan imprimir y disponer la naturaleza de estos habitantes a mayores estragos”. Estas epidemias recurrentes de la viruela y otras que se vieron en la Isla, en gran parte, fueron traídas a consecuencia del contrabando, desde 1582 hasta el 1815, en ausencia de un comercio transatlántico estable con la Península Ibérica.

Fray Iñigo también menciona el “mal gálico” o la sífilis como cómplice de la epidemia de bubas: “Esta enfermedad cruel fue el azote terrible con que el cielo irritado quiso castigar en esta vida la licencia desenfrenada de los lascivos”. Pero fray Iñigo, sabiamente, tenía dudas sobre su origen: “Es opinión muy recibida que los indios la comunicaron a los españoles en cambio de las viruelas; pero antes que se descubrieran las Indias o se hiciese su conquista, había bubas en España.” pero estaba seguro que “estas dos calamidades han sepultado muchos millones de vivientes en uno y otro hemisferio, porque las bubas cundieron en pocos años por toda la Europa con síntomas violentos, progresos rápidos y tan funestos que eran inútiles todos los esfuerzos de la medicina”.

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Gracias a estudios recientes en los que se evaluaron miles de esqueletos de cementerios prehistóricos en América, hoy en día se puede concluir que la sífilis se manifestaba en la Isla mucho antes de 1492, aunque probablemente se manifestaba de una forma leve, pero no venérea, como la frambesia. Se encontraron marcas características de la enfermedad, mejor conocida como pinta en el mundo hispánico. No fue hasta el 1904, cuando los doctores Agustín Stahl y Coll y Toste continuaron con el debate sobre origen de la sífilis en Puerto Rico. El Dr. Coll y Toste afirmaba, y los estudios actuales le dan la razón, que nuestros indígenas la padecían antes que los europeos conquistadores. Sin embargo, la percepción de los cronistas de la época y el saber popular europeo apuntaban a que no había duda de que la sífilis venía del Nuevo Mundo y que había exterminado a la mayoría de las grandes familias de Europa. El remedio indígena era el guayaco, una decocción del árbol guayaco, llamado el Palo Santo, traído desde la Española, por sus propiedades

farmacológicas. Fray Iñigo comenta que “los indios para su curación, usaban el guayacán, palo santo…que abundaba en aquellas regiones, queriendo Dios poner el remedio junto con el mal…” Luego el cronista francés, don André Pierre Ledrú, quien se enfermó, en su Viaje a Puerto Rico en 1797, nos cuenta que las enfermedades que sufrían los puertorriqueños y los europeos que llegaban a la Isla eran causadas por “la simultánea acción del calor y humedad, las frecuentes lluvias, los pantanos, una atmósfera impregnada a menudo de vapores nocivos, particularmente en las llanuras donde el aire circula difícilmente a través de los bosques, y los vientos del Sudoeste y del Norte…” “A estas causas físicas y propias del clima de la Isla, hay agregar las accidentales y morales— la falta del ejercicio, el inmoderado uso de los licores y bebidas cálidas, los desvelos, las pasiones de amor llevadas a su ultimo grado; todo revela la efervescencia que produce en la sangre el calor”. Señalaba además que las más comunes que atacaban a

los europeos y a los habitantes eran el tétano (el llamado mocezuelo en los recién nacidos); las fiebres intermitentes y catarrales; la sarna; las enfermedades venéreas y la disentería, igual que la viruela y las bubas. Otras enfermedades letales y endémicas como la viruela en las poblaciones del Viejo Mundo fueron el sarampión y el tifus exantemático (el tabardillo) epidémico, los cuales llegaron al Nuevo Mundo con los viajes transatlánticos. A finales de 1495, el sarampión entró a Santo Domingo, pero fue mucho peor cuando arribó la expedición de Ovando (1502), que afectó a los indígenas sobrevivientes de la viruela y otras pestilencias. Pasó a Puerto Rico en 1508 y se extendió a las Antillas y Panamá (1523), México (1531), y luego se propagó a América Central (1532) y luego hacia el sur, facilitando la conquista del imperio Inca. Luego en Puerto Rico surgieron brotes sucesivos hasta que hubo una gran epidemia de tifus en la villa de San Germán en los años 1794 y 1799.

Un evento de trascendencia histórica en la medicina puertorriqueña fue cuando el catalán doctor y militar Francisco Oller (1751-1831), con argumentos convincentes, se acercó al gobernador de Puerto Rico, don Ramón de Castro, para hacer gestiones para obtener la vacuna de Jenner mediante la cual prevenir una epidemia de viruela (muy conocida como el Herodes de los niños) en Puerto Rico. Por sus contactos con un colega médico en la isla danesa de San Tomás, pudo obtener un inóculo de linfa vivo y, utilizando la metodología de Jenner, comenzó, junto con el doctor Emigdio Antique, a vacunar a unos 1557 residentes de la isleta de San Juan el 28 de noviembre del 1803

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o solamente vacunó a sus dos hijas, sino también a las dos hijas del gobernador, al obispo Juan Alejo de Arizmendi y al alcalde don José Dávila. La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna, ordenada por el rey Carlos IV y liderada por el doctor Francisco Javier de Balmis, arribó a las costas puertorriqueñas el 9 de febrero del 1804, en la corbeta María Pita con los niños expósitos. Con llegada con doctor de Balmis, la vacunación contra la viruela no resultó una novedad en Puerto Rico. Su recepción fue un tanto fría e indiferente debido a los costos de esta inesperada visita. Esto enfureció al doctor de Balmis, quien reaccionó en contra de los médicos locales, particularmente en contra del doctor Francisco Oller y del gobierno de turno. El doctor de Balmis alegó que su vacuna era la única la verdadera, y comenzó a revacunar a los habitantes. Pero debido a la vacunación previamente exitosa, no hubo la esperada variolación. Con su orgullo un tanto lastimado, de Balmis, insultado, partió de la isla con prontitud y viajó hacia Venezuela para continuar su expedición el 12 de marzo de 1804. Su contribución organizada en la prevención de la viruela a nivel mundial no se puede ignorar pues contribuyó a establecer compromisos de los gobiernos con juntas, con el propósito de continuar la vacunación para el pueblo. Lamentamente hubo muchas lagunas y fallas en este proceso y surgieron otros brotes en la isla durante el restante del siglo XIX.

Igualmente, con el desastre ecológico causado por la destrucción de los bosques para el monocultivo de la caña, también se permitió la introducción de otros mosquitos, como el Anopheles albimanus, que contribuyó a la aparición de la malaria vivax en el Caribe y luego en Méjico. De la malaria, una enfermedad febril con una historia milenaria, se desconoce su introducción en Puerto Rico, por falta de documentación histórica. No hay evidencia histórica que confirme que la malaria estuviera presente la América precolombina. Cuando en sus escritos de 1797, el cronista Ledrú nos habla de las fiebres tercianas que afectaban los colonos que habitaban en las costas de la isla, ya era conocida como enfermedad endémica en la cuenca mediterránea en los siglos XVI y XVII. Como nos relata Fray Iñigo Abbad, unos diez años antes que Ledrú: “las calenturas de costa, de tercianas… atacan a los criollos, a los europeos y africanos, especialmente los habitantes de los valles, tierras húmedas o nuevamente desmontadas. La espesura de exhalaciones pútridas que la fuerza del sol levanta de las tierras nuevas y lagunas, impregna el aire; este inficiona la masa de la sangre y resultan estas calenturas intermitentes, 28

La introducción de esclavos africanos a Barbados por los holandeses refugiados de Brasil en los años de la década del 1640 para el trabajo arduo del cultivo de la caña, para satisfacer el apetito insaciable de la población europea por lo dulce, también trajo en las entrañas de los barcos una nueva amenaza: el mosquito Aedes aegypti. De origen africano, el virus de la fiebre amarilla o el vómito negro no afectaba la población africana nativa significativamente, por tener ya cierta inmunidad a la misma. Pero dentro de este conocido vector, el mismo que transmite los virus del dengue, chikungunya y el zika, su introducción al Caribe y el Nuevo Mundo en el siglo XVIII causó estragos en los europeos, los indios, los esclavos nacidos en las islas. Más de 50 por ciento de europeos colonizadores fallecieron en las islas del Caribe y en las costas de América Central hasta Florida. Epidemiológicamente, luego de 1648, la fiebre amarilla causó poca mortalidad hasta 1804 en Puerto Rico, cuando debido a la epidemia fallecieron inesperadamente las dos hijas del gobernador Ramón de Castro. Sin embargo, hubo terribles epidemias de fiebre amarilla y viruelas durante los años 1883 y 1884. Se sabe que fallecieron varios cantantes de una tropa de ópera que se encontraban en gira en la ciudad señorial de Ponce y el gobernador de turno, don Miquel de la Vega Inclán, víctimas de fiebre amarilla, pero la epidemia de viruela se pudo controlar con vacunación.

que suelen guardar en las accesiones la crisis de tercianas o cuartanas, cuya duración llega a cuatro o seis años, sin que hasta ahora, hayan encontrado medio de cortarlas.” Gradualmente con la colonización de Brasil,, la malaria llegó a todos los ríos de la Amazonia, donde había por lo menos especies del mosquito Anopheles, ya listas para infectar a los nuevos colonizadores con el parásito P. falciparum, su especie más virulenta. Con el descubrimiento de la corteza de la quina en Perú en 1630 para el tratamiento de las fiebres intermitentes, su uso fue gradualmente ganando aceptación por la clase médica española e europea, aunque siempre con algunas lagunas de importación y distribución para los enfermos febriles hasta el siglo XX. De la disentería, nos comenta Fray Iñigo Abbad: “Los naturales y extranjeros de esta Isla padecen generalmente diarreas y cursos de sangre. Esta incendiada con la fuerza del calor, se aplica con mayor o menor exceso, según la complexión más o menos ardiente del individuo. La disolución de este líquido debilita tanto las fuerzas, y

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pulsos del paciente, que suele ocasionar síncopes fatales. Algunas veces los cursos de sangre producen calenturas pestilentes, y suelen extenderse por toda la Isla como accidente epidémico. En los años que padecen tormenta o huracán, atribuyen este mal …como el causante de las evacuaciones de sangre.” Posteriormente, el doctor Oscar Mandry pudo asociar estos eventos climáticos epidemiológicamente con otras epidemias de disentería bacteriana en Puerto Rico después de San Ciriaco (1899), San Felipe (1928) y San Ciprián (1932) en los comienzos de siglo XX.

EN PUERTO RICO, “Y JUNTO CON EL CLIMA LOS INSECTOS” … (LAS NIGUAS), “PARÁSITOS Y RATONES” …SON LOS MOSQUITOS Y LAS HORMIGAS EN CAPARRA, EN GRAN PARTE, LOS RESPONSABLES DEL TRASLADO DE LOS COLONIZADORES HACIA LA ISLETA DE SAN JUAN ENTRE 1519 Y 1521.

Indudamente, el evento epidémico más significativo durante los primeros cuatro siglos de la historia puertorriqueña fue la gran epidemia del cólera del 1855 a 1856. Desde la aparición del vibro de cólera en Europa, en el verano de 1832, cruzó el Atlántico y emigró al Nuevo Mundo, convirtiéndose en la primera enfermedad de globalización contemporánea. Llegó la epidemia a La Habana en 1833, afectó más de 30,000 en la isla de Cuba, dejando más de 9,000 víctimas. Estas noticias de la epidemia en Cuba causaron pánico en Puerto Rico, y el gobierno español tuvo que adoptar medidas de vigilancia en sus puertos para evitar la difusión hacia la Isla. Todavía se desconoce porqué la epidemia del cólera nunca llegó a Puerto Rico desde Cuba hasta la década de 1850: si las condiciones eran favorables por el comercio marítimo entre las islas o si las medidas de cuarentena de los barcos fueron efectivas. El 10 de noviembre de 1855, el cólera morbo entró por Naguabo, por el puerto de Húcares en un bergantín inglés desde la isla de San Tomás, como apocalipsis bíblico con el contacto de los infectados y el consumo de aguas y comidas contaminadas. Según el Dr.

Manuel Quevedo Báez, el cólera morbo hizo estragos en Puerto Rico “debido a la mala situación topográfica, los escasos recursos, los pantanos, que rodean la población, difíciles de segar, la mísera y el abandono en que viven algunas familias, circunstancias todas que la Junta creyó abonadas, para que el mal se intensificarse, con pleno y fácil desarrollo”. Llegó a Mayagüez para el mes de agosto de 1856. El evento epidémico está muy bien documentado por las crónicas de la época y en la novela histórica puertorriqueña, El niño azul de Bernard Christenson. Por lo menos se infectaron 50,000 habitantes de la isla, 26,820 murieron (posiblemente murieron muchos más que no se reportaron) incluyendo por lo menos 5,469 esclavos o sea 12% de la población de la isla. Naturalmente, la epidemia perjudicó económicamente a la isla, (muchos dueños de haciendas perdieron la mayoría de sus esclavos como en Mayagüez y Santa Isabel), por la ausencia de mano de obra para agricultura y la falta de construcción de nueva infraestructura. Hubo otro brote de cólera morbo en los municipios de Ponce, Utuado, Aguadilla, Guayama y Añasco en 1886, pero se pudo controlar

por las Juntas de Sanidad. En conclusión, las pestes y epidemias que afectaron la población puertorriqueña durante los primeros cuatro siglos marcaron la vida cotidiana de nuestro pueblo; ni las súplicas, ni las rogativas, ni los rezos de los feligreses en las iglesias pudieron contener las mismas. Solamente con extraordinaria valentía y enormes sacrificios, unos pocos médicos puertorriqueños durante estos siglos lucharon, a solas con escasos recursos. Al igual que durante la epidemia del cólera morbo, los doctores Betances y Basora en Mayagüez y el doctor Lluveras en Naguabo, todos lucharon sin cuartel contra un enemigo invisible y mortal. No fue hasta el siglo XX que, con el tratamiento de muchas enfermedades infecciosas con nuevos fármacos y los avances en la salud pública, se pudo reflejar una disminución significativa en la morbilidad y la mortalidad puertorriqueña. Hoy debemos continuar esta lucha en contra de los nuevos retos infecciosos emergentes, como el ébola y el zika, en gran parte causados por el cambio climático y la globalización de patógenos infecciosos.

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MSP / ARTÍCULO DE REVISIÓN

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LA DIABETES

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP / ARTÍCULO DE REVISIÓN Andrés Fantauzzi, MD.

Lorna Torres, MD.

Departamento de Dermatología Escuela de Medicina Ponce Health Sciences University

María G. Rodríguez, MD.

Néstor Sánchez, MD.

Departamento de Dermatología Escuela de Medicina Ponce Health Sciences University

RESUMEN

a diabetes mellitus, ya sea tipo 1 o tipo 2, es una condición crónica donde el cuerpo se mantiene en un estado de deficiencia de insulina. El pobre manejo de esta condición puede llevar a repercusiones severas para los pacientes. Manifestaciones sistémicas como daño a los ojos y riñones son parte del espectro de la diabetes, pero es importante recordar que la piel igualmente es afectada por la diabetes. Manifestaciones cutáneas son numerosas; aquí presentamos cuatro de las manifestaciones más comunes de pacientes diabéticos crónicos: prurito (picor), acantosis nigricans, ulceras diabéticas e infecciones de piel. De hecho, algunas manifestaciones de piel pueden ser la primera señal que indique al paciente que puede padecer de diabetes. Es importante examinar su piel y buscar evaluaciones médicas para cada una de las manifestaciones discutidas.

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INTRODUCCIÓN

a diabetes es una enfermedad crónica que afecta la regulación de los niveles de glucosa o azúcar en sangre. Hay dos tipos principales: la diabetes tipo 1, donde el cuerpo no produce insulina y requiere inyecciones diarias de esta hormona, y la diabetes tipo 2, donde el cuerpo no utiliza eficazmente la insulina que produce o no produce suficiente. La prevalencia de esta enfermedad ha ido aumentando mundialmente y se ha visto una prevalencia más alta dentro de las poblaciones hispanas. Según algunos estudios del CDC, el porcentaje de adultos viviendo con diabetes diagnosticada y no-diagnosticada es de 22% para los puertorriqueños ajustado a sexo y edad.

ESTA CONDICIÓN PUEDE AFECTAR MÚLTIPLES SISTEMAS Y ÓRGANOS, INCLUYENDO LA PIEL. Las manifestaciones cutáneas se pueden ver dentro de 30-79% de los pacientes con diabetes y puede señalar a la presencia de diabetes antes de la persona ser diagnosticada por su médico. Las manifestaciones cutáneas pueden tener varias implicaciones de salud, desde cambios estéticos hasta condiciones con repercusiones negativas en la calidad de vida del paciente. La diabetes puede tener diversas manifestaciones en piel. La patofisiología subyacente de estas complicaciones involucra una combinación de inflamación crónica, estrés oxidativo, daño a las células endoteliales (que recubren los vasos sanguíneos), y la acumulación de productos finales de glicación avanzada (AGEs). Además, la genética y otros factores individuales pueden influir en la susceptibilidad a estas complicaciones. El control adecuado de los niveles de glucosa en sangre, la presión arterial y el colesterol, así como llevar un estilo de vida saludable, son fundamentales para prevenir o retrasar la aparición de estas complicaciones en personas con diabetes. Entre las manifestaciones cutáneas más comunes se encuentran las siguientes: 32

1. Prurito: La diabetes se ha visto asociada con prurito (mejor conocido como “picor”) localizado y es de las manifestaciones cutáneas más comunes en la diabetes. Puede afectar hasta un 49% de los pacientes con diabetes, impactando considerablemente su calidad de vida. Las áreas usualmente afectadas incluyen el cuero cabelludo, tobillos, pies, torso o el área genital. Esta manifestación se suele ver más en pacientes de diabetes con piel reseca o con neuropatía diabética. Algunos factores de riesgos que se han identificado incluyen la edad, neuropatía diabética periferal, la retinopatía diabética, enfermedad crónica del riñón por diabetes y los niveles de glucosa en ayuna. También se ha visto una predisposición para padecer de prurito en pacientes diabéticos fumadores en comparación con pacientes diabéticos que no fuman. La primera meta para tratamiento incluye normalizar los niveles de glucosa en adición a una rutina de cuidado de piel con cremas emolientes, como hidratantes con urea. También se puede utilizar tratamientos como la gabapentina o pregabalina. Otros tratamientos tópicos a considerar incluyen: capsaicina y lidocaína. 2. Acantosis nigricans: Esta es una manifestación cutánea multifactorial caracterizada por el oscurecimiento y engrosamiento de la piel en áreas específicas del cuerpo. Esta suele manifestarse como parchos de piel marrón oscuro o negra, con una textura áspera y rugosa en el cuello, áreas intertriginosas incluyendo las axilas e ingles y las zonas de flexión, como los codos y las rodillas. La acantosis nigricans es un hallazgo clínico que puede estar relacionado a diversas condiciones subyacentes, siendo la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2 las más comunes. También puede estar asociada a la obesidad, trastornos hormonales, medicamentos y, en raras ocasiones, cáncer. La acantosis nigricans comunmente antecede el diagnóstico de diabetes. El hiperinsulinismo promueve la sobreproliferación de los keratinocitos dado a la unión de la insulina a los receptores del factor de crecimiento similar a la insulina 1. El primer paso en el tratamiento de la acantosis nigricans es la reducción de peso y el manejo de desórdenes subyacentes que podrían estar provocándola. Por otra parte, medicamentos tópicos como

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retinoides, análogos de la vitamina D y queratolíticos han sido utilizados; sin embargo, estudios sobre su eficacia son limitados. 3. Úlceras diabéticas: El riesgo de pacientes diabéticos (tipo 1 o 2) de desarrollar úlceras en los pies puede llegar hasta un 34%. Estas son una de las causas más prevalentes de morbididad, mortalidad, hospitalizaciones y disminución en la calidad de vida de los pacientes con diabetes. Las úlceras de pie diabético infectadas o isquémicas componen alrededor de un 25% de todas las hospitalizaciones de los pacientes con diabetes. Úlceras pobremente cuidadas pueden llevar a múltiples procedimientos y hasta a amputación de la extremidad. Curiosamente, las úlceras de pie diabético son más prevalente en pacientes con diabetes tipo 1. Las úlceras pueden ser neuropáticas, isquémicas o mixtas. Las úlceras más comunes son las neuropáticas, las cuales resultan por daño a fibras pequeñas nerviosas provocando perdida de sensación llevando a que pacientes no sientan cuando sufren un trauma o herida. Las úlceras asociadas a isquemia periferal vascular son dolorosas, pero menos comunes. Es muy importante que los pacientes diabéticos examinen sus pies diariamente y utilicen zapatos cómodos, preferiblemente cerrados. 4. Infecciones de piel: Dado a la combinación de mecanismos patogénicos que ocurren en pacientes con diabetes crónica (disfunción del sistema inmunológico, neuropatía por daño a los nervios, y circulación sanguínea defectuosa) estos pacientes están a mayor riesgo de desarrollar infecciones de piel comparado a la población no-diabética. Riesgos incluyen hospitalización por infección y mortalidad asociada a infección severa, mientras que complicaciones en el paciente incluyen osteomielitis (infección de hueso), celulitis (inflamación de la piel), e infecciones postoperatorias. Organismos que más común están implicados en infecciones de piel son la cándida y los dermatofitos, hongos que tienen preferencia a áreas intertriginosas del cuerpo y se manifiestan como intertrigo.

TRATAMIENTO Y CONCLUSIÓN

a diabetes es una enfermedad que puede afectar la piel de diversas maneras. Una de las manifestaciones más comunes es el picor y la acantosis nigricans, que se caracteriza por el oscurecimiento y engrosamiento de la piel en áreas como el cuello, las axilas y las ingles. Además, las personas con diabetes son propensas a desarrollar infecciones cutáneas, como candidiasis y celulitis, debido a un sistema inmunológico debilitado. La neuropatía diabética puede causar sequedad, picazón y quemazón en la piel, mientras que la mala circulación sanguínea puede llevar a la aparición de úlceras en las extremidades. El cuidado adecuado de la piel es esencial para prevenir estas complicaciones. El reconocimiento de estas manifestaciones cutáneas permite un diagnóstico más temprano de la diabetes en pacientes no diagnosticados y señala a un manejo subóptimo en pacientes diagnosticados. Adicionalmente la detección y tratamiento temprano es fundamental para reducir las complicaciones asociadas a la diabetes. Siempre recuerde visitar a su médico primario, endocrinólogo o dermatólogo en caso de desarrollar alguna de las manifestaciones discutidas para comenzar tratamiento.

REFERENCIAS Bustan, R. S., Wasim, D., Yderstræde, K. B., & Bygum, A. (2017). Specific skin signs as a cutaneous marker of diabetes mellitus and the prediabetic state - a systematic review. Danish medical journal, 64(1), A5316. Das, A., Datta, D., Kassir, M., Wollina, U., Galadari, H., Lotti, T., Jafferany, M., Grabbe, S., & Goldust, M. (2020). Acanthosis nigricans: A review. Journal of cosmetic dermatology, 19(8), 1857–1865. https:// doi.org/10.1111/jocd.13544 David, P., Singh, S., & Ankar, R. (2023). A Comprehensive Overview of Skin Complications in Diabetes and Their Prevention. Cureus, 15(5), e38961. https://

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MSP / ARTÍCULO DE REVISIÓN Lorna M. Torres Rosario, MD

Néstor Sánchez Colón, MD FAAD

Departamento de Dermatología Escuela de Medicina Ponce Health Sciences University

MELANOMA: PRESENTACIÓN CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN

RESUMEN

l melanoma es un tipo de cáncer de piel que se origina en las células productoras de pigmento, llamadas melanocitos. Según el Registro de Cáncer de Puerto Rico, entre 2010 y 2019, se reportaron 1,385 nuevos casos de melanoma. Este cáncer puede afectar a personas con cualquier tono o color de piel. Es importante mantenerse atento a la aparición de manchas o lunares nuevos en la piel, incluyendo las palmas de las manos, las plantas de los pies y uñas. Los factores de riesgo para el melanoma incluyen la exposición excesiva al sol, especialmente con quemaduras solares previas, predisposición genética, tez clara, antecedentes familiares de melanoma, entre otros. La protección solar es fundamental para evitar el desarrollo de melanoma. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

INTRODUCCIÓN

n el año 2021, se estableció en Puerto Rico el mes de mayo de cada año como el “Mes de la Prevención y Alerta de Cáncer de Piel”. Existen distintos tipos de cáncer de piel y se clasifican de acuerdo con su origen en relación con las estructuras que componen nuestra piel. Las tres formas principales de cáncer de piel son el melanoma, el carcinoma de células basales (CCB) y el carcinoma de células escamosas cutáneas (CEEC). El melanoma se desarrolla a partir de los melanocitos, mientras que el CCB y el CEEC se originan en los queratinocitos epidérmicos, la capa más superficial de la piel, lo que les otorga la clasificación de carcinomas queratinocíticos y también se conocen como cáncer de piel no melanoma (NMSC). El melanoma es la forma más mortal de cáncer de piel debido a su comportamiento agresivo, crecimiento rápido y capacidad de metastatizar a otros órganos. En los Estados Unidos, según el Instituto Nacional del Cáncer, la tasa de incidencia de melanoma se estima en 22.8 por cada 100,000 personas anualmente, con predominio en hombres, y la incidencia de melanoma ha estado aumentando en promedio un 1.4% anualmente. En Puerto Rico, se reportaron un total de 6,568 casos de cáncer de piel en 2005, de los cuales 100 fueron de melanoma maligno, y la mayoría se reportaron en mujeres de 35 a 59 años (De la Torre et al., 2010). Según el Registro de Cáncer de Puerto Rico, entre 2010 y 2019, se reportaron 1,385 nuevos casos de melanoma. PRESENTACIÓN CLÍNICA El diagnóstico de melanoma puede ser retante ya que puede tener múltiples presentaciones con características muy variadas. El subtipo más común es el melanoma de extensión superficial (en inglés superficial spreading melanoma -SSM), que corresponde al 70% de los casos y se caracteriza por manchas irregulares de forma y color variados que pueden evolucionar a partir de lunares existentes. Estos suelen presentar una fase de crecimiento radial seguida de una fase de crecimiento vertical en las presentaciones avanzadas. Por otra parte, el subtipo de melanoma nodular se manifiesta como un bulto elevado de forma redonda, típicamente negro o marrón oscuro. Adicional, el melanoma maligno lentiginoso afecta

principalmente a personas mayores y surge en la piel dañada por el sol, apareciendo como una mancha plana e irregularmente pigmentada. El melanoma lentiginoso acral se encuentra predominantemente en las palmas, plantas de los pies o debajo de las uñas, a menudo se asemeja a rayas oscuras o decoloraciones y tiene una proporción más alta de casos en personas con piel de color o negras. Entre otras presentaciones atípicas, el melanoma amelanótico carece de la pigmentación clásica y el melanoma desmoplástico puede presentarse con apariencia de cicatriz sin pigmentación. Otras presentaciones aún más raras existen, incluyen el melanoma en mucosa, melanoma ocular, leptomeninges y melanoma en las uñas, entre otros. DIAGNÓSTICO El diagnóstico del melanoma es un proceso que combina varios pasos para evaluar y confirmar la presencia de esta enfermedad. Aunque tiene mayor incidencia en pacientes con tez blanca, los pacientes con piel de color también pueden padecer la enfermedad y suelen tener lesiones en extremidades inferiores, plantas de los pies y palmas de las manos. Inicialmente, un dermatólogo realiza una evaluación clínica, examinando la piel en su totalidad en busca de lunares, manchas o lesiones sospechosas. Es importante examinar con cuidado las palmas de las manos y las plantas de los pies en pacientes de tez negra ya que son áreas donde podría presentarse el melanoma en esta población. En pacientes hispanos se debe enfatizar el área de las piernas. Durante esta revisión, el médico observa características claves como la asimetría, los bordes irregulares, el color y el tamaño de las lesiones. La historia clínica del paciente también es fundamental, incluyendo historial de exposición solar, ocupación, uso de máquinas de bronceados e indagar sobre cuando notó la lesión, su evolución o si ha cambiado su aspecto. Adicionalmente, los antecedentes familiares de cáncer de piel pueden aumentar el riesgo de desarrollar melanoma debido a la predisposición genética. Si se identifica una lesión sospechosa durante la evaluación clínica, el siguiente paso es realizar una biopsia de piel. Durante este procedimiento, se

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extrae una muestra de la lesión para su posterior análisis por un patólogo. La biopsia es la forma más definitiva de confirmar el diagnóstico de melanoma y determinar su tipo y grado. El tratamiento y el pronóstico del melanoma dependerán en gran medida de la etapa en la que se encuentre el cáncer en el momento del diagnóstico. Los melanomas en etapas tempranas generalmente tienen un pronóstico más favorable que aquellos en etapas avanzadas. Por lo tanto, es fundamental realizar un diagnóstico temprano y buscar atención médica si nota algún cambio sospechoso en su piel, como un lunar que cambia de tamaño, forma o color, o una nueva lesión cutánea que aparece. La detección y el diagnóstico precoces son clave para un tratamiento exitoso del melanoma. TRATAMIENTO El tratamiento del melanoma varía según la etapa de la enfermedad en el momento del diagnóstico. En etapas tempranas, cuando el melanoma se encuentra confinado a la piel y no se ha diseminado a otras partes del cuerpo, la cirugía es el enfoque principal. En estos casos, se puede realizar una excisión amplia para extirpar el tumor y un margen de tejido normal circundante para asegurarse de que todas las células cancerosas se eliminen por completo. En algunos casos, puede ser necesario realizar una biopsia de ganglios linfáticos cercanos para determinar si el cáncer se ha diseminado a estas estructuras. Sin embargo, en etapas avanzadas o metastásicas del melanoma, donde el cáncer se ha propagado a órganos distantes, el tratamiento se vuelve más complejo. La terapia dirigida y la inmunoterapia son enfoques prometedores que se utilizan en estas situaciones. La terapia dirigida apunta a mutaciones genéticas específicas que pueden estar impulsando el crecimiento del cáncer, mientras que la inmunoterapia fortalece el sistema inmunológico del paciente para que pueda reconocer y combatir las células cancerosas. Estos tratamientos pueden administrarse de manera individual o en combinación, y a menudo son efectivos para controlar la progresión del melanoma en etapas avanzadas, mejorando la calidad de vida y prolongando la supervivencia.

Prevención La prevención del melanoma es esencial para reducir el riesgo de desarrollar esta enfermedad. Aquí se presentan estrategias clave para prevenir el melanoma:

3 Protección solar: Limitar la exposición al sol, especialmente en los horarios de 10am a 2pm. Use protector solar de amplio espectro con un SPF de al menos 30, aplíquelo generosamente y vuelva a aplicarlo cada dos horas (o de acuerdo con las indicaciones del producto) y después de nadar o sudar. También use ropa protectora, como camisas de manga larga, sombreros y gafas de sol. Proteger la piel de los daños causados por la radiación ultravioleta (UV) es fundamental.

Autoexamen de la piel: Conozca su piel y haga un autoexamen regularmente en busca de cambios en los lunares o nuevas lesiones. Recuerda también revisar áreas como las plantas de los pies y las palmas de las manos. Consulte a un dermatólogo si nota algún lunar que cambia de tamaño, forma, color o si desarrolla una nueva lesión.

4 Evitar las camas de bronceado: La exposición a camas de bronceado aumenta significativamente el riesgo de melanoma y otros tipos de cáncer de piel. Evite su uso por completo.

Educación sobre el riesgo: Cualquier persona puede desarrollar cáncer de piel melanoma. Conozca los factores de riesgo como la facilidad al quemarse luego de exponerse a la luz solar, ocupaciones con exposición solar prolongado o antecedentes familiares.

CONCLUSIÓN

REFERENCIAS

El melanoma es un tipo de cáncer de piel que puede desarrollarse en Puerto Rico al igual que en otras regiones del mundo. El melanoma se origina en las células productoras de pigmento de la piel, conocidas como melanocitos. Aunque no es el tipo de cáncer de piel más común, es uno de los más agresivos y peligrosos debido a su capacidad de propagarse a otras partes del cuerpo. En Puerto Rico, como en muchas regiones de clima cálido y soleado, la exposición al sol y radiación de luz ultravioleta es un factor de riesgo importante para el melanoma. Las personas de piel clara y aquellas con antecedentes familiares de melanoma también están en mayor riesgo. Es fundamental fomentar la conciencia sobre la importancia de la detección temprana del melanoma a través de exámenes regulares de la piel y el uso de protector solar. Los programas de prevención y educación pueden desempeñar un papel crucial en la reducción de la incidencia y la mortalidad por melanoma en Puerto Rico.

Banerjee, S. S., & Eyden, B. (2008). Divergent differentiation in malignant melanomas: a review. Histopathology, 52(2), 119–129. https://doi.org/10.1111/ j.1365-2559.2007.02823.x Brunsgaard, E. K., Wu, Y. P., & Grossman, D. (2023). Melanoma in skin of color: Part I. Epidemiology and clinical presentation. Journal of the American Academy of Dermatology, 89(3), 445–456. https://doi. org/10.1016/j.jaad.2022.04.056 Cabrera, R., & Recule, F. (2018). Unusual Clinical Presentations of Malignant Melanoma: A Review of Clinical and Histologic Features with Special Emphasis on Dermatoscopic Findings. American journal of clinical dermatology, 19(Suppl 1), 15–23. https://doi.org/10.1007/s40257-0180373-6 Chen, L. L., Jaimes, N., Barker, C. A., Busam, K. J., & Marghoob, A. A. (2013). Desmoplastic melanoma: a review. Journal of the American Academy of Dermatology, 68(5), 825–833. https://doi. org/10.1016/j.jaad.2012.10.041

Coups, E. J., Stapleton, J. L., MedinaForrester, A., Natale-Pereira, A., & Tortolero‐ Luna, G. (2014, August 1). Sun Protection Behaviors Among Puerto Rican Adults. JAMA Dermatology; American Medical Association. https://doi.org/10.1001/ jamadermatol.2013.8852 De La Torre-Lugo, E. M., Figueroa, L. D., Sánchez, J. L., Morales-Burgos, A., & Conde, D. (2010). Skin cancer in Puerto Rico: a multiannual incidence comparative study. Puerto Rico health sciences journal, 29(3), 312–316. Leonardi, G. C., Falzone, L., Salemi, R., Zanghì, A., Spandidos, D. A., Mccubrey, J. A., Candido, S., & Libra, M. (2018). Cutaneous melanoma: From pathogenesis to therapy (Review). International journal of oncology, 52(4), 1071–1080. https://doi. org/10.3892/ijo.2018.4287 Piipponen, M., Riihilä, P., Nissinen, L., & Kähäri, V. M. (2021). The Role of p53 in Progression of Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Cancers, 13(18), 4507. https:// doi.org/10.3390/cancers1184507

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MSP / ARTÍCULO ORIGINAL

SERVICIOS DE TELEMEDICINA PARA PACIENTES DE REUMATOLOGÍA EN PUERTO RICO Una encuesta piloto de experiencias y niveles de satisfacción de pacientes y reumatólogos, 2020-2022.

Palabras Clave: Telemedicina, Reumatología

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP / ARTÍCULO ORIGINAL

Amarilis J. Pérez de Jesús, MD Centro Reumatológico de Caguas Caguas Puerto Rico 00725

Antonio Rodríguez Centro Reumatológico de Caguas Caguas Puerto Rico 00725

Miguel A. Vázquez Padua, PhD Total Outcomes Partners LLC Caguas Puerto Rico 00727

RESUMEN

a telemedicina es la distribución de servicios e información relacionados con la salud utilizando tecnologías de telecomunicaciones. Esto permite a los pacientes tener consultas médicas virtuales. A principios de 2020, el mundo se vio afectado por la pandemia de COVID 19. En marzo de 2020, el gobernador de Puerto Rico declaró un estado de emergencia y un cierre total de la isla. Se solicitó a nuestra población que se quedara en casa y que evitaran la exposición al virus COVID 19. Con el fin de seguir ofreciendo servicios médicos a los pacientes, algunos de los reumatólogos decidieron comenzar a practicar la telemedicina. Hasta ese momento, no existían prácticas virtuales de reumatología en Puerto Rico. Nuestro objetivo en este estudio es evaluar las experiencias y el nivel de satisfacción de pacientes y reumatólogos con el uso de la telemedicina durante el período marzo 2020 - mayo 2022. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

INTRODUCCIÓN

n marzo de 2020, cuando la pandemia emergente de COVID-19 comenzó a propagarse por todo el mundo, se recomendó encarecidamente el distanciamiento social, las mascarillas y la cuarentena como los únicos medios disponibles, en ese momento, para disminuir el número de pacientes infectados. La prestación de servicios médicos ambulatorios se limitó considerablemente. Puerto Rico no fue la excepción y el gobierno alentó fuertemente el aislamiento social y los estrictos protocolos de cuarentena. Una alternativa para brindar atención a nuestros pacientes fue el acceso a servicios de telemedicina. No tenemos datos sobre la frecuencia con la que se usa la telemedicina en Puerto Rico. El uso de la telemedicina en la especialidad de reumatología no está documentado en nuestra isla. El uso de la telemedicina fue de alrededor del 8% de las personas (1). Con la escasez de reumatólogos en Puerto Rico, la telemedicina también podría ser una opción para brindar atención a un gran número de pacientes con

enfermedades reumatológicas y musculoesqueléticas. La telemedicina podría convertirse en una alternativa importante para la prestación de atención médica a nuestros pacientes con problemas de transporte, acceso a servicios médicos y aquellos pacientes más jóvenes que aún están en la fuerza laboral. La telemedicina podría aliviar la carga del consultorio reumatológico dejando más tiempo para la evaluación de nuevos pacientes, proveer tratamientos de infusión y recibir en el consultorio a aquellos pacientes que necesitan otros procedimientos. Antes del COVID -19, la mayoría de la población ni siquiera estaba familiarizada con el concepto de telemedicina. Ahora, después de más de 2 años de la pandemia, ha habido un aumento en el uso de la telemedicina, pero ¿están satisfechos los pacientes y los médicos? Este estudio pretende explorar las experiencias y el nivel de satisfacción de los pacientes y de los reumatólogos en Puerto Rico con el uso de la telemedicina.

DISCUSIÓN Encuestamos a pacientes con afecciones reumatológicas, y reumatólogos en Puerto Rico sobre sus experiencias con los servicios de telemedicina durante el período de marzo de 2020 a junio de 2022. PACIENTES DE REUMATOLOGÍA Entre las noventa y siete (97) encuestas completadas por los pacientes, el 60.8% eran pacientes entre las edades de 40 y 59 años. Setenta y dos (72) de los pacientes (74%) de los pacientes reportaron vivir en un pueblo separado de la oficina de su reumatólogo. De los encuestados, 64 (66%) indicaron haber recibido servicios de telemedicina durante el periodo en referencia. La Tabla 1 muestra un resumen de los resultados obtenidos en esta encuesta solamente entre los pacientes que recibieron servicios de telemedicina. De estos, el 60% de ellos viven en un pueblo diferente a la oficina médica de su reumatólogo. Las afecciones más frecuentes fueron artritis reumatoidea (38%), fibromialgia (17%) y lupus (16%). En este grupo de pacientes, un 31% han recibido atención por un reumatólogo por más de diez años y el 95% hacen más de una visita al reumatólogo por año. Entre los pacientes que recibieron atención por telemedicina, un grupo mayor a 95% indicó tener un teléfono inteligente y acceso a un email personal o de un familiar cercano. 40

Aunque el 39% indicó que los servicios de telemedicina les ayudaron con su afección médica, el 59% indicó que estaba satisfecho con la telemedicina. Sin embargo, en esta población, el 44 % prefirió las visitas al consultorio frente

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al 25 % que prefirió la telemedicina. Un REUMATÓLOGOS La encuesta a reumatólogos (66 proveedores) fue completada por

veintiséis (26) médicos. De estos, el 23% identificó su oficina en San Juan. Las condiciones que más se vieron por los reumatólogos por telemedicina fueron artritis reumatoidea y lupus. Por otro lado, identificaron osteoartritis y fibromialgia fueron las que menos intervinieron. La Tabla 2 muestra una representación de las respuestas de los reumatólogos.

CONCLUSIÓN Esta es la primera publicación que conocemos sobre la telemedicina que se enfoca en pacientes y especialistas de Reumatología en Puerto Rico. Este estudio mostró que los servicios de telemedicina dieron lugar a experiencias satisfactorias, pero un número significativo de pacientes y proveedores aún no lo han adoptado por completo más allá de la pandemia. Estos resultados nos llevan a proponer la implementación de programas educativos efectivos para los pacientes y estrategias de capacitación focalizada para los proveedores. REFERENCIAS 1. J. Cortes, et.al.(2021) Satisfaction with a telemedicine service among patients with rheumatoid arthritis. Science Direct https://doi. org/10.1016/j.rcreu.2021.09.005 2. K. Wipfler, et.al. (2020) Utilization of telehealth among patients with rheumatic diseases in the early months of the covid-19 pandemic. ACR Meeting Abstract https://acrabstracts. org/abstract/utilization-of-telehealthamong-patients-with-rheumatic-diseases-

in-the-early-months-of-the-covid-19pandemic/ 3. A. Nune, et. al. (2020) Challenges in delivering rheumatology care during Covid-19 pandemic. https://doi.org/10.1007/s10067020-05312-z 4. C. Howe, et.al. (2021) Provider assessment of telehealth utility during covid-19. https://acrabstracts.

org/abstract/provider-assessment-oftelehealth-utility-during-covid-19/ 5. D. Fernandez-Avila, et.al. (2020) How did SARS-CoV2/ COVID-19 pandemic affected rheumatology practice in Latin America? A regional survey from PANLAR. https://acrabstracts.org/abstract/ how-did-sars-cov2-covid-19-pandemicaffected-rheumatology-practice-in-latinamerica-a-regional-survey-from-panlar/

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Reseña del libro:

PUNTOS CLAVE

de Jorge Martínez Trabal, M.D.

Por Isamari Castrodad El libro Puntos Clave, la disrupción positiva al sistema de salud de Puerto Rico, del doctor Jorge Martínez Trabal, presenta un análisis riguroso sobre la situación actual del sistema sanitario puertorriqueño; su evolución, los retos que enfrenta y las propuestas que podrían transformarlo.

En la introducción, el autor utiliza la filosofía vinculada al arte japonés del kintsugi como metáfora para resumir el objetivo de su libro. El concepto se origina con una técnica artesanal utilizada para reparar piezas rotas respetando su historia y abrazando sus fracturas con el fin de devolverles la funcionalidad, pero fortaleciendo su composición y brindándoles mayor resistencia. La comparación es una invitación a aceptar la vulnerabilidad del sistema de salud, a comprender su fragilidad y a robustecerlo con los estándares que exige la medicina moderna. Martínez Trabal, como buen cirujano, hace una disección precisa. Examina tomando en cuenta tres componentes básicos del cuidado médico; acceso al cuidado, calidad del servicio y la relación costo-efectividad. Cada 42

renglón provoca otras consideraciones que él pormenoriza en los siguientes catorce capítulos. Sus observaciones discurren por una diversidad de temas; la escasez de especialistas, el rol de los médicos e instituciones de prácticas privadas, la relevancia del médico primario y el cuidado coordinado del paciente, los riesgos del modelo de pago capitado, el análisis de los beneficios y deficiencias de la medicina socializada, su visión sobre la reválida y los internados criollos (considerando el tema de las acreditaciones, las revisiones curriculares y restructuración de las rotaciones), las ventajas de las prácticas médicas grupales y las alianzas entre profesionales e instituciones hospitalarias, la función de los mentores, la integración efectiva de las distintas especialidades relacionadas al campo

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de la salud (como la enfermería, la nutrición o la terapia física), así como los méritos de la colegiación y sus implicaciones, entre otros puntos de discusión. Considerando todo lo anterior, el doctor Martínez Trabal propone una disrupción positiva que genere cambios efectivos. Tomando en cuenta que una disrupción, del latín disruptio, onis (fractura, ruptura) es una interrupción brusca destinada a provocar un cambio radical, entonces Puntos clave resulta en un llamado urgente a romper los paradigmas tradicionales para trabajar en un nuevo modelo de prestación de servicios de salud de manera integrada y responsable. Como el kintsugi, reparar, fortalecer, para garantizar durabilidad y cohesión. El bienestar del país no exige menos.

FASCINADO POR EL “MÉDICO CHINO”

informaron y resaltaron el triunfo de Cuba en la erradicación del VIH, pero nadie comentó que en Puerto Rico ya lo habíamos logrado”, dijo Rigau Pérez al tiempo que pedía un aplauso para los investigadores, médicos y científicos boricuas a cargo de hacer las pruebas, como los doctores Carmen Zorrilla y Clemente Díaz, entre otros, quienes estaban entre la audiencia.

El Dr. José G. Rigau Pérez se adentra en la historia de Juan de Dios Sian POR: Karol Joselyn Sepúlveda

En los escasos documentos del siglo XIX que guarda el archivo general del Puerto Rico sobre el Departamento de Salud habían unos que llamó la atención del doctor José G. Rigau Pérez. Eran los que hablaba de un “médico chino”, de ese que hemos escuchado nombrar como parte de un refrán popular. Seis meses después del inesperado hallazgo, de investigar y reescribir lo que encontró en unas cajas sin clasificar, presentó recientemente la conferencia “Herbolario y sin licencia: un médico chino en Puerto Rico, 1851-1853”. Juan de Dios Sian, el nombre que adoptó en español, llegó a mediados del siglo XIX a la Isla. “Encontré tres peticiones que él hace para que le den licencia de médico en la Isla, desde 1851 a 1853. Este señor se ofrece a curar otros pacientes que los médicos no han podido”, contó a la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) el reconocido historiador antes de comenzar su disertación en la biblioteca Conrado F. Asenjo del Recinto de Ciencias Médicas en Río Piedras. Rigau Pérez quiso documentar la existencia de este médico chino con los casos desesperados. “Sirve para repensar los servicios de aquella época, los que hemos estudiando la historia de la medicina sabemos que había muy pocos médicos licenciados y muchas quejas de la existencia de curanderos, brujos y charlatanes, por lo que a este señor, oriundo de Pekín, se le hacía muy difícil conseguir la licencia”, relata el pediatra, epidemiólogo y Catedrático Asociado, ad honórem del Recinto de Ciencias Médicas.

“Él era un sanador que venía a aliviar al paciente. Hay una carta del jefe de la Policía de Ponce que le escribió al Gobernador (Fernando Norzagaray y Escudero) para que le otorgara la licencia de médico a Sian, porque conocía de cuatro pacientes que había curado. De igual forma exponía que le daba las hierbas gratis a los pacientes”, explica el galeno, quien reconoce que para aquella época la efectividad de la medicina “era bien baja”. “Sian decía que podía curar la lepra, una bacteria muy resistente, de lento crecimiento y difícil de tratar con antibióticos. La teoría bacteriana no se había discutido. Para que tengas una idea, en cuanto a la medicina interna no es a partir de 1940 que los pacientes podían ver un 50% de posibilidad de beneficio en su tratamiento y el caso del médico chino se remonta a 1851”, recordó. Hay muchas preguntas en la mente del Dr. Rigau Pérez, pero las más apremiantes son cómo llegó a Ponce, cómo y cuándo llegó a Cuba (país al que llegó luego de Puerto Rico) y cuál era su verdadero nombre, pues en todas sus firmas con símbolos o signos orientales lo hacía de manera distinta. Dedicatoria muy especial La conferencia “Herbolario y sin licencia: un médico chino en Puerto Rico, 1851-1853” acompaña la exhibición “A History of Medicine in Pictures”, dedicada a los especialistas que hicieron posible eliminar la transmisión perinatal del VIH en Puerto Rico. “En

julio

pasado

los

medios

En 1987 se comienzan a realizar las primeras pruebas para eliminar la transmisión perinatal del VIH en Puerto Rico y en 1994 se publicaron los resultados favorables en el New England Journal of Medicina. Ya para 2009 se logra el objetivo de tener el tratamiento disponible en toda la Isla. La muestra “A History of Medicine in Pictures”, un proyecto comisionado por la farmacéutica Parke-Davis, puede ser apreciada en el Museo de Historia de la Medicina y de las Ciencias de la Salud, ubicado en Bayamón. APOYO / COLUMNA ¿Quién es el Dr. Rigau Pérez? Bajo el nombre de José Gabriel Rigau Pérez este médico e historiador nació en Arecibo, pero a los tres años se mudó con su familia a San Juan. Estudió química en la Universidad de Puerto Rico, a lo que sumó un doctorado en Medicina por la Universidad de Harvard y una maestría en salud pública por la Universidad de Johns Hopkins. Su trayectoria laboral es igualmente impresionante, destacándose como epidemiólogo en el Centers for Disease Control y los National Institutes of Health. Fue director de los programas antecesores a la Oficina de Epidemiología del Departamento de Salud de Puerto Rico y de la Sección de Epidemiología de CDC Dengue Branch. Su experiencia incluye la docencia en universidades en Líbano y ejecutorias en la salud pública en Hawai, California, España, Costa Rica, Ginebra y Vietnam. Sus numerosos artículos y tres libros han sido reproducidos en prestigiosas publicaciones de medicina y actualmente pertenece a la Academia Puertorriqueña de la Historia.

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MANEJO DE COPD CÓMO EVITAR ERRORES COMUNES Y OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO

MCS Solutions te ayuda a cuidar tu salud mental. Dr. Luis C. Torrellas Ruiz

www.mcs.com.pr Neumólogo

Colaborador y Consultor Clínico de MCS

En la Isla, más de 150,000 puertorriqueños padecen de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD). En el caso de adultos mayores con otras condiciones crónicas, y que a @MCSPuertoRico su vez presentan esta enfermedad, su manejo puede ser un reto. Por eso la importancia de un diagnóstico temprano y certero para empezar el tratamiento correspondiente.

www.mcs.com.pr ¿ASMA O COPD? Uno de los problemas más comunes en el manejo de COPD es el error al diagnosticarla, porque sus síntomas pueden confundirse con los del asma. En adultos mayores con sibilancias en el pecho es todavía más complicado diferenciarlos y en pacientes con obesidad se han dado casos de diagnósticos erróneos de COPD en vez de asma, una condición que puede mejorar con la pérdida de peso. Es esencial que a todo paciente con síntomas de COPD se le realice una espirometría para confirmar el diagnóstico con un FEV1% < 70% después del tratamiento con un broncodilatador. Aunque en algunos casos es muy difícil distinguir entre ambas condiciones, hacer un esfuerzo en diagnosticarlas correctamente es clave para elegir el tratamiento adecuado.

LAMAs y esteroides, especialmente en pacientes con eosinofilia. Debido al riesgo de pulmonía en pacientes con COPD en esteroides, se recomienda reevaluar estos medicamentos en ausencia de síntomas de alergia y de exacerbaciones persistentes a pesar de estar en un broncodilatador de larga duración.

OPTIMIZACIÓN DE LA TÉCNICA Y USO ADECUADO DE LOS INHALADORES

@MCSPuertoRico

OTRAS CONSIDERACIONES PARA EL MANEJO ADECUADO

Para que un paciente con COPD tenga calidad de vida, se debe promover la actividad física y la vacunación contra influenza, pulmonía y COVID-19. Si el paciente fuma, es imprescindible promover la cesación. En pacientes que sufran alguna exacerbación, visiten una sala de emergencia o sean hospitalizados, el seguimiento con su médico en un periodo no mayor a una semana es de vital importancia para que reciban la terapia apropiada en los días subsiguientes y eviten hospitalizaciones o una readmisión.

Los estudios revelan que la mayoría de los pacientes no usan sus inhaladores correctamente. Un tratamiento efectivo requiere de un alto nivel de adherencia, La toma de decisiones compartida el cual depende del uso correcto del inhalador. Por eso, en cada visita, entre el paciente de COPD y su equipo el paciente debe demostrar cómo de cuidado médico es clave para el está usando el inhalador, y de ser éxito en el manejo de esta condición. Sin necesario, corregir la técnica. Al embargo, para que sea efectiva, se debe recetar un inhalador, es importante crear un ambiente que invite al paciente considerar los retos en pacientes con a expresar y aclarar sus dudas en cada MCS Solutions es un programa de bienestar dirigido SOBREUTILIZACIÓN DE deterioro cognoscitivo severo, pobre visita y educarlo usando lenguaje simple al cuidado de tu ESTEROIDES INHALADOS Y salud USO mental agarre y/o con artritis,servicios y evaluar sucomo: fuerza y preguntas abiertas, para que pueda DE MONTELUKAST inspiratoria para determinar si se debe comprender la información y tomar • Línea de apoyo disponible 24/7 profesionales utilizar otrocon método para administrar el acción. Estas prácticas son esenciales La primera opción de tratamiento para facilitar el automanejo y alcanzar especializados en salud medicamento. mental para COPD no son los esteroides ni el buenos resultados clínicos. • Programa de manejo de casos medicamento montelukast, los cuales a Otro punto importante es reforzar el caso individual personalizado menudo •seManejo recetan de erróneamente. La uso ycorrecto de los medicamentos de primera •línea de tratamiento para el mantenimiento y rescate y la continuidad Terapias grupales e individuales manejo de COPD son los beta agonistas del tratamiento, aunque el paciente se Estrategias y empeoran, de larga •duración (LABAs)de y losautocuidado, agentes sienta tratamientos mejor. Si los síntomas alternativas disponibles muscarínicos de larga duración se debe evaluar la adherencia y educar (LAMAs).• Apoyo De no en haber mejoría, se de la importancia de usar los el proceso de acerca recuperación procede a una triple terapia de LABAs, medicamentos según recomendados. 44

Para tener salud completa, es importante que tuy Salud salud mental. Revistatambién Puertorriqueñacuides de Medicina Pública

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AGENDA MÉDICA 2023 EVENTOS Y CONVENCIONES www.medicinaysaludpublica.com

Puerto Rico TIPO DE EVENTO

Fecha

Actividad

Lugar

15 al 18 de marzo de 2023

Convención anual #49 de la Academia Médica del Sur & Casa del Médico

Ponce Hilton Hotel & Casino Ponce, PR

19 de marzo de 2023

Nephrology Symposium for Primary Physicians 2023

Antonio’s Restaurant, Condado, PR

30 de marzo de 2023

Convención anual de PIA

Sheraton Puerto Rico Hotel & Casino, San Juan

Virginia de los Reyes

Convención

1 al 2 de abril de 2023

Academia de Patología y Medicina de Laboratorio de Puerto Rico

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

Serra & Serra 787 406-4571 / 787 640-5776 patologospr@serrayserra.com

Convención

21 al 22 de abril de 2023

Convención de Médicos de Familia

Marriot Resort, San Juan, Stelaris Casino, Condado, Puerto Rico

Nelly Feliciano

Convención

21 al 22 de abril de 2023

Convención anual American College of Cardiology- PR Chapter

Royal Sonesta San Juan Carolina, PR

Aixa Vélez 787-649-7681 / genteinc@gmail.com

Convención

28 al 29 de abril de 2023

Convención anual Sociedad Radiológica de PR

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

Serra & Serra 787 406-4571 / 787 640-5776 info@socrad.com / info@serrayserra.com

Convención

28 al 30 de abril de 2023

Sociedad de Enfermedades Infecciosas de PR (SEINPR)

Embassy Isla Verde

20 de mayo de 2023

Caribbean Breast Symposium Sociedad Puertorriqueña de Senología

26 al 29 de mayo de 2023

Convención Sociedad Puertorriqueña de Oftalmología

El Conquistador Resort, Fajardo, Puerto Rico

Rivs Marketing 787-294-9185 , 787-409-6497 rinavega@rivsmarketing.com

Convención

26 al 29 de mayo de 2023

Convención Semi anual Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED)

Ponce Hilton Hotel & Casino Ponce, PR

Educational Partners & Coaching 787-646-0780 perez.vilma@gmail.com

Convención

Julio 2023

Convención anual Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

Hyatt Regency Grand Reserve PR Río Grande, PR

Sociedad Puertorriqueña de Cardiología 787-620-2228 socprcardio@gmail.com

Convención

11 al 13 de agosto de 2023

Convención Colegio de Optómetras de Puerto Rico

Ponce Hilton Hotel & Casino Ponce, PR

info@colegiooptometraspr.com

Convención

13ma Convención Anual de la Academia de Médicos Generalistas y Hotel Sheraton Convention Primarios de PR Center, San Juan, PR

SR Consultants & Events 939-292-4115 / 787-649-2367 srconsultants&events@gmail.com

Convención

11 al 13 de agosto de 2023

Contacto Academia Médica del Sur 787-987-8301 / 787-843-0610 academiamedicadelsur@gmail.com Business Planners - Merna Morales 787-645-9914 bplanner21@gmail.com

Enid Rivera

(804) 774-6326 / enidrm27@gmail.com

Embassy Suites, Isla Verde, Priscilla González Puerto Rico 787-615-6796 sociedadsenologapr@gmail.com

Convención Simposio

12 al 13 de agosto de 2023

Convención anual Sociedad de Cirujanos Vasculares y Endovasculares de PR

La Concha Hotel, San Juan, P.R.

AMEC amec@amec-pr.com 787-289-8989

Convención

17 al 19 de agosto de 2023

Convención Sociedad de Médicos Podiatras

El Convento Hotel, San Juan, PR

Aixa Vélez genteinc@gmail.com 787-649-7681

Convención

19 de agosto de 2023

Convención anual de la Asociación de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica de PR

Royal Sonesta SJ Hotel, Carolina, PR

IC Planners ivettecolon@icplannerspr.com 787-504-3655

Convención

19 de agosto de 2023

2023 Excellence in GI Nursing - Sociedad Puertorriqueña de Asistentes de Gastroenterología

Hotel La Concha, San Juan, PR

Rivs Marketing 787-548-0047 / info@rivsmarketing.com

23 al 24 de agosto de 2023

Convención Sociedad Puertorriqueña de Nefrología

Royal Sonesta SJ Hotel, Carolina, PR

Business Planners- Merna Morales 787-645-9914 bplanner21@gmail.com

Convención

ACTIVIDADES ESTÁN SUJETAS A CAMBIO

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

AGENDA MÉDICA 2023 EVENTOS Y CONVENCIONES www.medicinaysaludpublica.com

Puerto Rico

Fecha

Actividad

Lugar

Contacto

TIPO DE EVENTO

14 de octubre de 2023 14 de octubre de 2023

Hot Topics in Internal Medicine - Hospital Metropolitano Dr. Susoni & Pavia Arecibo Medical Faculty Convention Electrophysiology Symposium - American College of Cardiology Puerto Rico Chapter

Embassy Dorado del Mar, Dorado, PR La Concha Resort, an Juan, PR

Rivs Marketing - 787-548-0047 info@rivsmarketing.com

Convención

Aixa Vélez - genteinc@gmail.com 787-649-7681

Simposio

18 al 20 de octubre de 2023

Convención annual de la Asociación de Hospitales de PR

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

Business Planners- Merna Morales 787-645-9914 bplanner21@gmail.com

Convención

26 al 29 de octubre de 2023

Caribe Gyn

Hilton Ponce Golf & Casino Resort, Ponce, PR

Germaine Quiñones ahomprgq@gmail.com 787-608-1477

Convención

26 al 28 de octubre Sheraton Convention Center Convención anual Puerto Rico Urological Association (PRUA) de 2023 HotelSan Juan, PR

Aixa Vélez - genteinc@gmail.com 787-649-7681

Convención

26 de octubre de 2023

Congreso de Salud e Investigación 2023 - Fideicomiso para Ciencia, Tecnología e Investigación

Hotel Caribe HIlton, San Juan, PR

https://congresodesaludpr.com/ 787-646-0780

Congreso

27 al 28 de octubre de 2023

Lazos Creando Fuerzas - Calidad de vida y bienestar en la adultez mayor con VIH - PR Concra

Hotel Caribe HIlton, San Juan, PR

Puerto Rico Concra 787-226-8826 lazos@prconcra.net

28 de octubre de 2023

Congreso anual Asociación Puertorriqueña de Médicos Alergistas

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

28 de octubre de 2023

40ma Conferencia Epilepsia del Caribe - Sociedad Puertorriqueña de Epilepsia

Embassy Suites, Isla Verde, PR

3 al 5 de noviembre de 2023

Puerto Rico HIV Treaters Medical Association Annual Convention

Embassy Suites, Dorado, PR

3 al 5 de noviembre de 2023

Convención Sociedad de Cirugía Plástica de PR

Hyatt Regency Grand Reserve PR Río Grande, PR

IC Planners ivettecolon@icplannerspr.com 787-504-3655 Sociedad Puertorriqueña de Epilepsia info@sociedadepilepsiapr.org 787-782-6200 HIV Treaters Medical Association 787-646-0780 Educational Partners/Vilma Pérez Aixa Vélez genteinc@gmail.com787-649-7681

4 de noviembre de 2023

4th Electro-Cardiovascular Conference 2023 - The Latest Updates in Cardiovascular Diseases The Arrhythmia Group

Hotel La Concha, San Juan, PR

10 de noviembre de 2023

6to Simposio Retinitis Pigmentosa - Fundación Retinitis Pigmentosa de Puerto Rico

Colegio de Ingenieros y Agrimensores, Arecibo, PR

10 al 12 noviembre de 2023

Convención annual de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Este (AMPRE)

Hotel Marriott Condado, San Juan, PR

11 de noviembre de 2023

Diabetes Cases Workshop - Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología

La Concha Hotel, San Juan, PR

15 al 18 de noviembre de 2023

XIII Congreso Asoc Latinoamericana de Nefrología Pediátrica (ALANEPE)

Centro de Convenciones Gobernador Pedro Roselló González, San Juan, PR

Educational Partners 787-646-0780 www.alanepe.org + 56 2 3251 4970 info@alanepe.org

17 al 19 de Convención Anual Sociedad Puertorriqueña de Neumología noviembre de 2023

Royal Sonesta SJ Hotel, Carolina, PR

Business Planners- Merna Morales 787-645-9914 bplanner21@gmail.com

Convención

17 al 19 de noviembre de 2023

Convención de la Asociación de Enfermería Oncológica y Hematológica de Puerto Rico

Caribe Hilton, San Juan, PR

Asociación de Enfermería Oncológica y Hematológica de Puerto Rico / 787-518-3100 asocenfermeria03@yahoo.com

Convención

18 de noviembre de 2023

Improving Elderly Patient Care & 2023 Clinical Vignettes & Research Competition - American College of Physicians

1 al 3 de diciembre de 2023

Convención anual Colegio de Médicos Cirujanos de PR

13mo Simposio Viviendo con Crohn y Colitis Ulcerosa 2 de diciembre de Fundación Esther A. Torres Pro Enfermedades Inflamatorias 2023 del Intestino (FEAT) 8 al 10 de diciembre de 2023

Convención Anual - Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED)

9 de diciembre de Addressing the New Challenges in Chronic Pain Management 2023 - Pain Management Academy of Puerto Rico

AMEC - Advanced Medical Education Consultants 787-289-8989 amec@amec-pr.com 787-439-4027 / 787-717-1340 retinitispigmentosapr@gmail.com / enid39@hotmail.com Business Planners- Merna Morales 787-645-9914 bplanner21@gmail.com

Congreso Conferencia Convención Convención

Simposio Convención

Congreso

Rivs Marketing - 787-548-0047 info@rivsmarketing.com

Sheraton Convention Center, San Juan, PR Centro de Convenciones Gobernador Pedro Roselló González, San Juan, PR

Colegio de Médicos Cirujanos de PR 787-751-5979 info@colegiomedicopr.org

Convención

Por confirmar

Fundación Esther A. Torres Pro Enfermedades Inflamatorias del Intestino (FEAT) - featpr@gmail.com

Simposio

Hyatt Regency Grand Reserve, Río Grande, PR

Educational Partners & Coaching 787-646-0780 perez.vilma@gmail.com

Convención

Hotel A-Loft, Ponce, PR

AMEC - Advanced Medical Education Consultants 787-289-8989 amec@amec-pr.com ACTIVIDADES ESTÁN SUJETAS A CAMBIO

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Tuve Tuvesuerte. suerte. “Estaba “Estaba ocupada ocupada – trabajando – trabajando y disfrutando y disfrutando de la vida. de laYa vida. meYa tocaba me tocaba hacerme hacerme la prueba la prueba de de Papanicolaou Papanicolaou para verificar para verificar si teníasi cáncer tenía cáncer de cuello de cuello uterino. uterino. Cuando Cuando me hicieron me hicieron la prueba, la prueba, creímos creímos que que podríapodría tener cáncer tener cáncer de cuello de cuello uterino. uterino. Finalmente, Finalmente, me llegaron me llegaron resultados resultados buenos buenos – ¡no tuve – ¡nocáncer! tuve cáncer! Mujeres, Mujeres, por favor por háganse favor háganse la prueba la prueba para detectar para detectar el cáncer el cáncer de cuello de cuello uterino. uterino. Infórmense Infórmense sobre sobre el el cáncercáncer ginecológico.” ginecológico.” Cote De Cote Pablo, De Pablo, ActrizActriz

Los cánceres Los cánceres ginecológicos ginecológicos incluyen: incluyen: cáncer cáncer de cuello de cuello uterino, uterino, de ovario, de ovario, de útero, de útero, de vagina de vagina y de vulva. y de vulva. Solo el Solo cáncer el cáncer de cuello de cuello uterino uterino se se puedepuede detectar detectar a través a través de una deprueba. una prueba. Aprenda Aprenda cuáles cuáles son los son síntomas los síntomas y quéypuede qué puede hacerhacer para prevenir para prevenir los cánceres los cánceres ginecológicos. ginecológicos.

http://www.cdc.gov/spanish/ http://www.cdc.gov/spanish/ cancer/knowledge cancer/knowledge 1-800-CDC-INFO 1-800-CDC-INFO

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP / MUNDO DIGITAL

Empleados de Bristol Myers Squibb lideraron la iniciativa Coast 2 Coast 4 Cancer

Los pedalistas de Bristol Myers Squibb lideraron la iniciativa Coast 2 Coast 4 Cancer “We Are Riding For Patients” recorriendo los principales centros de atención oncológica de Puerto Rico.

Con el lema “We Are Riding For Patients”, empleados de Bristol Myers Squibb Puerto Rico recorrieron en bicicleta y visitaron el Centro de Cáncer del Hospital Auxilio Mutuo, Centro Comprensivo de Cáncer UPR, Hospital Municipal de San Juan, el Hospital Oncológico y la Liga Puertorriqueña Contra el Cáncer. Los ciclistas compartieron sus experiencias con los pacientes y el personal de los centros, demostrando su compromiso con las personas que están luchando contra el cáncer. Durante 10 años, los empleados de Bristol Myers Squibb han participado en la iniciativa Coast 2 Coast 4 Cancer, corrida en bicicleta de tres mil millas a través de los Estados Unidos para recaudar fondos para la investigación del cáncer. Este año, los empleados de Bristol Myers Squibb Puerto Rico que participaron en el evento a través de los Estados Unidos, se unieron para recorrer en bicicletas y visitar los cuatro Centros de Cáncer localizados en San Juan.

FDA aprueba pembrolizumab y quimioterapia para adenocarcinoma gástrico metastásico HER2 negativo La aprobación se realizó según los resultados del ensayo fase 3 KEYNOTE-859, que demostró una mejora en la supervivencia global de los pacientes, frente a la quimioterapia sola. Merck (NYSE: MRK), conocida como MSD fuera de Estados Unidos y Canadá, celebra la aprobación por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) de KEYTRUDA, su tratamiento anti-PD-1, en combinación con quimioterapia con fluoropirimidina y platino. Esta aprobación está destinada al tratamiento de primera línea en adultos con adenocarcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica (GEJ) localmente avanzado, irresecable o metastásico negativo para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2). KEYTRUDA (pembrolizumab). Foto: MERCK

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP / REVISTAMSP.COM

Exitosa convención anual de la Asociación de Hematología y Oncología Médica de Puerto Rico

Convención de médicos alergistas presentó las últimas innovaciones de inmunología en Puerto Rico

Dr. Anardi Agosto, presidente de la Asociación Puertorriqueña de Médicos Alergistas. Foto: Revista Medicina y Salud Pública. Dr. Alexis Cruz Chacón, director y fundador del Programa de Trasplante de Médula Ósea del Hospital Auxilio Mutuo. Foto: Revista Medicina y Salud Pública.

La Asociación de Hematología y Oncología Médica de Puerto Rico celebró su convención anual enfocada en los últimos avances terapéuticos en inmuno-oncología. Durante el congreso anual 2023 contó con conferencias sobre el manejo del cáncer colorrectal durante la escasez de quimioterapia; el mieloma múltiple refractario; las actualizaciones en el manejo del cáncer de próstata avanzado y en la gestión del melanoma avanzado; el abordaje del cáncer de mama, entre otros.

La Asociación Puertorriqueña de Médicos Alergistas presentará lo último en alergia e inmunología de la región durante su congreso anual 2023 que se llevará a cabo el próximo 28 de octubre en el Centro de Convenciones del Hotel Sheraton. Entre las principales charlas se reconoce el abordaje de las inmunodeficiencias primarias en Puerto Rico. Las inmunodeficiencias primarias también se conocen como trastornos inmunitarios que debilitan el sistema inmune y exponen a los pacientes a ser más sensibles a infecciones y otros problemas de salud desde la infancia.

Puerto Rico Urological Association conmemoró 74 años de fundación en

su convención anual

Dr. Luis Ambert Valderrama, presidente de Puerto Rico Urological Association

La urología en Puerto Rico avanza a grandes pasos y ante las necesidades médicas de la población el rol de los urólogos cada vez es más indispensable, al igual que su preparación continua en torno al abordaje de diferentes condiciones que afectan el sistema reproductor y urinario. Precisamente se acerca uno de los congresos más importantes para los urólogos de Puerto Rico. Se trata de la convención anual de la Puerto Rico Urological Association, organización sin fines de lucro creada en 1949 para promover el estudio y mejorar la práctica en el campo de la urología pediátrica y de adultos. Este año la asociación celebró su aniversario número 74. El programa científico de este año incluyó diferentes conferencias y actividades que fortalecerán el conocimiento de los urólogos con base en las últimas actualizaciones para el manejo de enfermedades como el cáncer genitourinario, la incontinencia urinaria, el cáncer de vejiga, la nefrolitiasis, entre otros. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP / MUNDO DIGITAL

Cirugía plástica en Puerto Rico: el rigor de la práctica médica acreditada en la seguridad del paciente Dr. Luis Ambert Valderrama, presidente de Puerto Rico Urological Association

En una entrevista exclusiva con la Revista Medicina y Salud Pública conversamos con el Dr. Ricardo Jiménez Lee, cirujano plástico, catedrático auxiliar y actual presidente de la Sociedad de Cirugía Plástica de Puerto Rico, durante la Convención Anual de esta prestigiosa organización. Con un enfoque particular en brindar educación a médicos y profesionales de la salud sobre una amplia variedad de temas relacionados con la cirugía plástica como la práctica médica acreditada, durante la convención, se invitó a profesores eminentes de la cirugía plástica a nivel nacional para compartir sus conocimientos y experiencia con los asistentes. Uno de los temas principales que se trataron durante el evento y que el Dr. Jiménez resaltó con vigor es la necesidad de proteger la salud de la comunidad a través de una práctica médica acreditada de la cirugía plástica en Puerto Rico, pues en este contexto, la sociedad a menudo se enfrenta a la tarea de denunciar a personas que practican cirugía plástica de manera ilegal, atentando contra la salud de un gran número de puertorriqueños.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP / REVISTAMSP.COM Exitosa la vigésima tercera Convención Anual de la Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Saving Young Lives, espacios de improvisación y otras iniciativas expuestas en el XII Congreso de ALANEPE

Dra. Daphne Delgado, presidenta de la Sociedad Puertorriqueña de Neumología. Foto: Revista Medicina y Salud Pública.

Dentro del marco de la vigésima tercera Convención Anual de la Sociedad Puertorriqueña de Neumología, la Revista Medicina y Salud Pública tuvo la oportunidad de entrevistar a su presidenta, la Dra. Daphne Delgado. “Como todos los años, en esta convención básicamente traemos los mejores speakers del área en Puerto Rico y también de Estados Unidos y hablamos de diversos temas de educación continua para la medicina respiratoria. Estos temas tienen que ver con asma, con EPOC, fibrosis pulmonar, discutimos temas novedosos para diferentes tipos de enfermedades”.

Convención anual de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Este

Dr. Juan Delgado, presidente de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Este (AMPRE). Foto: Revista Medicina y Salud Pública.

La Asociación de Médicos Pediatras de la Región Este (AMPRE) de Puerto Rico, llevó a cabo su decimonovena convención anual que reunió a 87 pediatras para abordar y discutir un conjunto variado de temas que se centran en la especialidad médica. Al respecto, el Dr. Juan Delgado, presidente de AMPRE, expresó que, “no hay muchos pediatras en la isla, entre más usted se acerque al centro, menos encontrará. En Cayey, por ejemplo, sólo habemos tres. Generalmente en la región este, hay de 90 a 95 pediatras”. La mencionada reunión congregó a profesionales altamente especializados y expertos en la materia, quienes se dedicaron a analizar y compartir conocimientos sobre cuestiones que abarcan desde las últimas investigaciones científicas y avances tecnológicos en el campo hasta aspectos prácticos relacionados con la atención y el cuidado de los pacientes pediátricos en la región este de Puerto Rico.

Dr. Melvin Bonilla, Presidente de la Asociación Latinoamericana de Nefrólogos Pediátricos. Foto: Revista Medicina y Salud Pública

La Asociación Latinoamericana de Nefrología Pediátrica (ALANEPE), celebró el XIII Congreso de Nefrología, el cual reunió a prestigiosos médicos y científicos internacionales en Puerto Rico. El congreso reunió a cerca de 300 nefrólogos pediátricos de América Latina en distintos espacios educativos y de discusión sobre la nefrología pediátrica. “Estamos tratando toda la enfermedad de riñón, desde cosas más primarias hasta los pacientes que necesitan diálisis peritoneal o un trasplante de riñón”. Asimismo, menciona, se llevaron a cabo “tres cursos pre congreso sobre una iniciativa global que se llama ´Saving Young Lives´, o salvando vidas jóvenes, y lo que así hicimos con eso es que traemos 20 nefrólogos de áreas remotas y pobres en Latinoamérica para enseñarles cómo hacer diálisis peritoneal en o niños que desarrollamos enfermedad del riñón y viven en sitios remotos donde no existe diálisis”, explicó el Dr. Melvin Bonilla.

Novedades de la electrofisiología en Puerto Rico: Exitosa convención de ACC Capítulo Puerto Rico Dr. Valentín Del Río, presidente y gobernador del Colegio Americano de Cardiología Capítulo Puerto Rico y Dr. Juan Nieves, Colegio Americano de Cardiología Capítulo Puerto Rico. Foto: Revista Medicina y Salud Pública.

Expertos en cardiología se reunieron recientemente en el simposio de electrofisiología que lideró el Colegio Americano de Cardiología Capítulo Puerto Rico para explicar los avances y novedades en el campo de la electrofisiología cardíaca. Esta rama de la cardiología se dedica al diagnóstico y tratamiento de pacientes que padecen arritmias cardíacas, por eso, durante esta convención se ofreció un espacio para discutir sus más recientes avances de vanguardia. El evento sirvió como un espacio fundamental para abordar los desafíos y avances en la disciplina de la electrofisiología cardíaca. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP / MUNDO DIGITAL

Exitoso encuentro educativo sobre el cuidado de la dermatitis atópica en Puerto Rico La Revista Medicina y Salud Pública, en alianza con el Grupo de Apoyo Vivir con Dermatitis Atópica de Puerto Rico, lideraron con éxito el gran encuentro educativo sobre ‘Dermatitis Atópica: Vence la condición y abraza una piel saludable’ en el Teatro de la Casa Alcaldía de Aguadilla.

La comprensión de los ingredientes clave en la rutina de cuidado ayuda en la elección del limpiador más adecuado para fortalecer la barrera cutánea. Foto: suministrada.

El evento estuvo moderado por Ketsy Román, paciente con dermatitis atópica y creadora del Grupo de Apoyo que brinda orientación y empodera a los pacientes que día a día enfrentan los retos de vivir con la condición. Asimismo, participaron pacientes y médicos expertos en el manejo de alergias y diferentes condiciones de la piel, quienes compartieron sus experiencias de vida; cuidados que han aprendido y recomendaciones para controlar efectivamente la dermatitis atópica.

Exitosa campaña sobre el 3ra edición de “Puerto Rico cáncer de seno liderado Contra el Cáncer” enfocado en malignidades de la sangre por MSP y Susan G. Komen Puerto Rico

Dr. Alexis Cruz Chacón, director médico de Trasplante de Médula Ósea, Dr. Fernando Cabanillas, director médico del Auxilio Centro de Cáncer, Dr. Cristian Rodríguez, hematólogo oncólogo, Dr. Joel López, hematólogo oncólogo. Foto: Revista Medicina y Salud Pública.

Desde Plaza Las Américas se llevó a cabo el primer conversatorio de cáncer de seno entre la Revista Medicina y Salud Pública y Susan G. Komen Puerto Rico, organización que lleva más de 20 años brindando apoyo a las pacientes diagnosticadas con cáncer de seno.

En octubre, la Revista Medicina y Salud Pública, en alianza con el Hospital Auxilio Mutuo, llevó a cabo la tercera edición de la iniciativa educativa Puerto Rico Contra el Cáncer, con una agenda especial dedicada a abordar las malignidades de la sangre. El evento gratuito contó con la participación del reconocido Dr. Fernando Cabanillas, director médico del Auxilio Centro de Cáncer; el Dr. Alexis Cruz Chacón, director médico del Centro de Trasplante de Médula Ósea, el Dr. Cristian Rodríguez, hematólogo oncólogo y el Dr. Joel López, hematólogo oncólogo.

La iniciativa formó parte de la campaña del mes de sensibilización sobre la lucha contra esta enfermedad altamente prevalente en las mujeres. Con el primer encuentro llamado “Mi diagnóstico, mi nueva vida” pacientes, doctoras y representantes de Susan G. Komen Puerto Rico levantaron la voz para crear conciencia sobre el impacto del cáncer de seno.

Durante 20 años, los especialistas del Auxilio Centro de Cáncer se han distinguido por estar a la vanguardia en el diagnóstico y tratamiento de los diferentes tipos de cáncer, así como de las novedosas y revolucionarias terapias emergentes. En Puerto Rico el abordaje de estas condiciones ha evolucionado en los últimos años y así lo han dado a conocer los especialistas en ediciones anteriores.

Sobrevivientes de cáncer de seno, especialistas y representantes de Susan G. Komen Puerto Rico en conversatorio desde Plaza Las Américas. Foto: Revista Medicina y Salud Pública.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP / REVISTAMSP.COM

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP / MUNDO DIGITAL

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP / REVISTAMSP.COM Éxito en alianza educativa sobre diabetes de Cross The Goal Foundation y Revista MSP para Puerto Rico

Sociedad Americana Contra el Cáncer y Revista MSP unen fuerzas en el Día Mundial del Cáncer de Pulmón

Dra. Amanda Marrero, radióloga diagnóstica, y laSra. María Cristy, vicepresidenta de Control de Cáncer de la Sociedad Americana Contra el Cáncer de Puerto Rico. Fotos: Revista Medicina y Salud Pública.

Lcda. Lilyana Figueroa, nutricionista; Dra. Mariely Sierra, endocrinóloga; Dra. Marina Ruiz Montilla, endocrinóloga pediátrica; Dra. Isabel Hernández, psicóloga clínica; Jahdiel Rosado, entrenador personal; Keishla Hernández, paciente de diabetes; Joe Lebrón, entrenador personal; Lcda. Keila Colón, abogada. Fotomontaje: Revista Medicina y Salud Pública.

En Plaza las Américas se llevó a cabo el evento ´Manejo y control de la diabetes para una vida saludable´, un espacio que busca concienciar a los pacientes de diabetes sobre la importancia de prevenir complicaciones asociadas a esta enfermedad. Como parte de la actividad organizada por la Fundación Cross The Goal y la Revista Medicina y Salud Pública, los expertos asistieron a importantes conferencias relacionadas a la diabetes desde los distintos enfoques de abordaje, impartidas por especialistas en el área, como las endocrinólogas Dra. Marina Ruiz Montilla y Dra Maricely Sierra; la abogada Lcda. Keila Colón; la Dra. Isabel Hernández, psicóloga clínica; la Lcda. Lilyana Figueroa, nutricionista; Joe Lebrón y Jahdiel Rosado, entrenadores personales.

En una alianza sin precedentes, la Sociedad Americana Contra el Cáncer Puerto Rico y la Revista Medicina y Salud Pública se unirán para llevar a cabo un significativo conversatorio destinado a abordar diversos aspectos del cáncer de pulmón, este evento conmemorará su día mundial y contará con la participación de destacados especialistas en el campo médico. El evento reunió a renombrados expertos, entre ellos el Dr. Luis Nieves Garrastegui, distinguido neumólogo, el Dr. Pedro Solivan, hematólogo oncólogo de reconocido prestigio, y la Sra. Maria Cristy, Vicepresidenta de Control de Cáncer de la Sociedad Americana Contra el Cáncer Puerto Rico

Récord de asistencia en clínicas de la Fundación Piel y MSP para pacientes con afecciones dermatológicas

La clínica dermatológica estaba abierta para todos los residentes de Lajas y áreas circundantes, incluyendo a pacientes con enfermedades de la piel. Foto: Revista Medicina y Salud Pública.

La Fundación Piel se trasladó al Centro Cultural de Lajas Anastasio Ruiz Irizarry donde se realizó la primera clínica dermatológica libre de costo, en colaboración con la Revista Medicina y Salud Pública. Durante el evento, aproximadamente con una asistencia sin precedentes de 500 pacientes de Mayagüez, Adjuntas, Lajas y Aguadilla en las áreas oeste y central de Puerto Rico, tuvieron la oportunidad de recibir evaluaciones dermatológicas por parte de especialistas. Además, se llevaron a cabo jornadas de vacunación contra la influenza, COVID-19, pulmonía, tétanos y culebrilla, tanto para niños como para adultos. También se realizaron pruebas de cernimiento de glucosa e hipertensión como parte de los servicios ofrecidos. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP / MUNDO DIGITAL FDA aprueba fármaco Zepbound de Eli Lilly para el tratamiento de obesidad y sobrepeso

Los efectos secundarios más comúnmente reportados incluyen náuseas, diarrea, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal y fatiga, entre otros. La mayoría de estos efectos disminuyeron con el tiempo o al reducir la dosis. Foto: Eli Lilly.

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha anunciado la aprobación de Zepbound™ (tirzepatida), una innovadora inyección desarrollada por Eli Lilly and Company (NYSE: LLY) para el tratamiento de la obesidad y el sobrepeso en adultos con problemas médicos relacionados con el peso.

Colegio de Químicos anuncia a la Lcda. María Santiago como Presidenta para el período 2023-2024

Lcda. María M. Santiago Reyes, presidenta del Colegio de Químicos de Puerto Rico (CQPR). Fotomontaje: Revista Medicina y Salud Pública.

Con 34 años de afiliación al CQPR, la Lcda. Santiago Reyes ha destacado por su compromiso con la organización y el desarrollo de la comunidad científica en Puerto Rico. Este compromiso se traduce en su deseo de contribuir al bienestar de cada colegiado mediante el conocimiento adquirido.

Zepbound es el primer y único tratamiento aprobado que activa dos receptores de la hormona incretina, GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa) y GLP-1 (péptido similar al glucagón-1), para abordar una causa subyacente del exceso de peso.

En palabras de la Lcda. Santiago Reyes: “La química no es solo una ciencia, es el puente que une nuestra curiosidad con las soluciones que mejoran la calidad de vida de nuestra gente. En este nuevo ciclo, estamos comprometidos a fortalecer ese puente para el bienestar de Puerto Rico.”

Fundación de Esclerosis Múltiple de Puerto Rico celebró su sexta gala anual

Novedades de la electrofisiología en Puerto Rico: Exitosa convención de ACC Capítulo Puerto Rico

De izquierda a derecha: Dr. Ángel Chinea, Ineabelle Peña, Iris Santiago, Sonia Flores, Lourdes Fernández, Pablo Ortiz, Johany Santiago, Delia Román y Rudy Torrellas. Foto: suministrada a la Revista Medicina y Salud Pública.

En su misión de mejorar la calidad de vida de los pacientes y educar a la sociedad sobre la esclerosis múltiple, la Fundación de Esclerosis Múltiple de Puerto Rico (FEMPR) llevó a cabo su sexta Gala Anual, el sábado, 21 de octubre en el hotel Sheraton Convention Center en San Juan. Los fondos recaudados garantizarán la continuidad de iniciativas de concienciación sobre la enfermedad, con programas dirigidos como Ayuda y Bienestar al Paciente. Igualmente, la elegante actividad sirvió para compartir los logros de FEMPR en el último año y extenderle un agradecimiento a los auspiciadores comprometidos con la causa. 60

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Dra. Ana Patricia Ortiz, investigadora principal del proyecto. Foto: archivo de la Revista Medicina y Salud Pública.

El Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico (CCCUPR) recibió una subvención del Instituto Nacional de Salud (NIH) R01, dotada de $524,880 en costos directos, para llevar a cabo un proyecto investigativo titulado “La efectividad, rentabilidad y el impacto presupuestario de las intervenciones para mejorar el cernimiento del cáncer cervical en Puerto Rico”. El R01 es un reconocimiento de alto prestigio concedido por el NIH de Estados Unidos, destinado a respaldar iniciativas de investigación innovadoras con el potencial de generar un impacto significativo en sus respectivas áreas de estudio.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP / MUNDO DIGITAL

GRUPO DE APOYO Dermatitis Atópica Puerto Rico Vivir con Dermatitis Atópica

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Vivir con Dermatitis Atópica

MSP / REVISTAMSP.COM FDA amplía aprobación de Abatacept en el tratamiento de artritis psoriásica en pacientes pediátricos

PHSU renueva compromiso en la lucha contra el cáncer y disparidades de salud en Puerto Rico

Abatacept recibió su primera aprobación en 2005 para el tratamiento de la artritis reumatoide moderada a grave, y en 2017 se extendió su aprobación para tratar la APs activa en adultos. Foto: Orencia.

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos ha otorgado la aprobación para una indicación expandida de abatacept (Orencia) destinada al tratamiento de la artritis psoriásica (APs) en pacientes pediátricos a partir de los 2 años de edad. La artritis psoriásica juvenil (APJ) representa una forma de artritis idiopática juvenil (AIJ), siendo una afección poco común que afecta hasta un 5% de los niños con AIJ. Carlos Dortrait, Vicepresidente Senior de Inmunología en Estados Unidos de Bristol-Myers Squibb (BMS), el fabricante de abatacept, expresó: “La aprobación de la FDA para expandir la indicación de Orencia representa una adición crucial en las opciones de tratamiento para niños con AIJ, una enfermedad rara y potencialmente grave caracterizada por inflamación crónica y daño articular”.

De izquierda a derecha: Dra. Julie Dutil, Dr. Jaime Matta y Dr. Harold Saavedra. Foto: Ponce Health Sciences University.

Ponce Health Sciences University (PHSU) anuncia la renovación, por tercera vez, de la subvención Partnership to Advance Cancer Health Equity (PACHE) del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Esta colaboración estratégica, bajo la subvención U54 con el Moffitt Cancer Center (MCC), recibirá una asignación anual de $1,301,440 durante cinco años, totalizando $6,507,200 para el Ponce Research Institute (PRI) de la PHSU. Desde su establecimiento en 2006, esta alianza ha demostrado un compromiso inquebrantable en la reducción de las disparidades en el cáncer en las regiones sur y oeste de Puerto Rico, así como en la población hispana en la región de Tampa y áreas circundantes.

Skilled Nursing Facility: Nuevo centro de cuidados especializados en el Hospital de la Concepción Con una inversión de 11.3 millones de dólares y la creación de 42 empleos, el Hospital de la Concepción en San Germán ha inaugurado su avanzado Skilled Nursing Facility, el cual se ha convertido en el centro líder de cuidado diestro de enfermería en Puerto Rico. Este centro, destinado a personas con condiciones médicas y quirúrgicas que requieren atención de enfermeras las 24 horas y terapias de rehabilitación física, fue anunciado por Gustavo Almodóvar, director ejecutivo de la Junta de Síndicos del Hospital de la Concepción.

El Skilled Nursing Facility iniciará operaciones al culminar el proceso de licenciamiento requerido por el Departamento de Salud. Foto: Skilled Nursing Facility del Hospital de la Concepción.

“Con visión de futuro en el Hospital de la Concepción continuamos innovando y fortaleciendo nuestros servicios de rehabilitación física con la apertura del nuevo Skilled Nursing Facility. Nos enorgullece poner a la disposición de Puerto Rico el más avanzado centro de cuidado diestro de enfermería con los mejores profesionales de la salud y personal experto en rehabilitación física para el beneficio de la población adulta, adolescente, pediátrica y bariátrica que necesite servicios de cuidados especializados para su recuperación”, expresó Almodóvar. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

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‘Nueva era en salud femenina’, el eje central de la Convención Caribe Gyn 2023 Dra. Zaskia Rodríguez, presidenta de Caribe Gyn. Foto: Zaskia M. Rodríguez González, MD, FACOG (Facebook).

La atención a la salud de la mujer cada vez demanda mayores retos de la comunidad médica y científica, por eso, en la próxima convención de Ginecología y Obstetricia Caribe Gyn 2023 se abordará la nueva era en salud femenina. Cabe destacar que la Asociación de ginecólogos y obstetras fue creada en el 2004 con el fin de obtener nuevos conocimientos en los últimos avances en clínica e investigación en lo concerniente al cuidado y salud de la mujer. Actualmente, el grupo reúne a más de 500 especialistas que tienen práctica en todo Puerto Rico, quienes a su vez harán parte de la convención y la celebración del aniversario número 20 de la Asociación. La nueva presidenta de Caribe Gyn es la Dra. Zaskia Rodríguez, ginecóloga y obstetra Board Certified, quien tiene amplia experiencia en intervenciones mínimamente invasivas para tratar condiciones ginecológicas. Entre las principales conferencias que brindaron se destacó la anticoncepción en pacientes complejas; la reproducción, el cáncer y la genética; el prolapso de órganos pélvicos; la menopausia; la incontinencia urinaria; el crecimiento fetal; la endometriosis; el trasplante uterino y la violencia obstétrica.

Convención anual de la HIV Treaters Medical Association of Puerto Rico Dra. Marisel Bosques, infectóloga, especialista en el tratamiento de personas con VIH y presidenta de HIV Treaters Medical Association of Puerto Rico.

En el contexto de la Convención anual HIV Treaters Medical Association of Puerto Rico, se discutieron temas fundamentales relacionados con esta epidemia global, la cual es un problema de salud mundial que ha demandado una atención constante en aspectos clave como la prevención, destacando especialmente, a las pruebas de detección temprana, así como al tratamiento y cuidado. “La importancia de hacerse la prueba es que la persona conozca su estatus. Al conocerlo, si sale positiva, le podemos ofrecer un tratamiento que sabemos que funciona, que es efectivo para esa persona. Se controla el virus y eso tiene el impacto en la salud pública porque al controlar el virus no se transmite”, aseguró la Dra. Marisel Bosques, infectóloga, especialista en el tratamiento de personas con VIH y presidenta de HIV Treaters Medical Association of Puerto Rico. 64

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INCANSABLE LUCHA POR LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS Y SUS CONDICIONES RENALES Su trabajo no cesa y su norte es uno claro: la salud renal de sus pacientes pediátricos. Así se resume la carrera del especialista puertorriqueño Dr. Melvin Bonilla, nefrólogo pediátrico y férreo defensor de la formación académica en Puerto Rico desde las aulas de las escuelas de medicina, sobre todo de su centro, el Recinto de Ciencias Médicas. Los trasplantes de riñones para infantes y niños con enfermedades renales congénitas ha sido parte de la pasión que por años ha caracterizado la carrera del doctor Bonilla Félix, también presidente de la Asociación Latinoamericana de Nefrología Pediátrica, ALANEPE, que exitosamente celebró su convención en Puerto Rico con especialistas de todos los hermanos países de Latinoamérica. El doctor Bonilla también forma parte de los especialistas del Centro de Unidad de Diálisis del Hospital Universitario que día a día dedican esfuerzos para mejorar la calidad de vida de los pacientes pediátricos que enfrentan condiciones crónicas renales y que cambian radicalmente la vida de sus familias. El Centro de Unidad de Diálisis del Hospital Universitario es el único centro en la isla que reúne a un equipo multidisciplinario que se dedican al cuidado especial de esta población que necesitará en algún momento de su vida de un trasplante renal.

Dr. Melvin Bonilla Nefrólogo Pediátrico Presidente de la Asociación Latinoamericana de Nefrología Pediátrica (ALANEPE)

En Puerto Rico existen alrededor de 30 pacientes pediátricos que reciben diálisis y que serán atendidos en dicha unidad médica de diálisis hasta sus 21 años de edad. El reto del Dr. Bonilla Félix no es uno fácil, sabiendo de primera mano el que un paciente con enfermedad renal congénita podría tener hasta un 50% de letalidad cuando sea un adulto, y aún así, no cesa su práctica de buscar todas las herramientas de ofrecerle calidad de vida a esta población de niños y niñas. Reconoce igualmente que se convierte en el héroe de los padres de estos pacientes, aunque se encuentre desde su espacio y pasatiempo personal, debido al miedo continuo de estos progenitores de perder a sus vástagos. Bonilla Félix ha sido reconocido entre los especialistas puertorriqueños precisamente por su vocación y carrera médica y no es para menos, porque ojalá existieran más especialistas puertorriqueños como él. Por tal razón, desde la Revista de Medicina y Salud Pública, le dedicamos este A Ciencia Cierta.

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