SUPLEMENTO ESPECIAL REPÚBLICA DOMINICANA
Electrofisiología para el manejo de arritmias
Extirpación de tumor medular a un paciente de 16 años
INCIDENCIA DE LA DIABETES
en la enfermedad periodontal
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CONTENIDO 10
REPÚBLICA DOMINICANA REPORTA PRIMER CASO DE EXTIRPACIÓN DE TUMOR MEDULAR EN UN MENOR DE 16 AÑOS
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INFLUENCIA DE LA NUTRICIÓN EN LAS DIFERENTES CONDICIONES DE SALUD
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REALIZAN CIRUGÍA CARDÍACA A BEBÉ DE 1500 GRAMOS EN REPÚBLICA DOMINICANA POR PRIMERA VEZ ELECTROFISIOLOGÍA PARA EL MANEJO DE ARRITMIAS
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ENFERMEDAD PERIODONTAL Y DIABETES
Lo que hace catorce años inició como un reto de dos periodistas y dos profesionales de la salud pública, con el fin de cambiar paradigmas en la manera de informar lo más relevante para médicos y pacientes, hoy se ha convertido no solo en un medio de comunicación líder en investigación con los más altos estándares del periodismo y la ética, sino también en uno de los más importantes aliados estratégicos del sector salud, comprometido con la más alta calidad en la práctica clínica y la investigación médica en Puerto Rico y toda Latinoamérica. Es por eso que hoy, la Revista Medicina y Salud Pública (MSP) ha logrado crecer y evolucionar junto al sector salud, adaptándose a los nuevos paradigmas y a las necesidades de los nuevos mercados de información y comunicación, lo que nos ha motivado a extrapolar nuestro modelo informativo a la República Dominicana, un país que cuenta una comunidad médico-científica que avanza a pasos agigantados. Este suplemento especial es el primer paso para vislumbrar ese crecimiento y desarrollo. Casos clínicos, entrevistas y artículos de destacados especialistas de la medicina dominicana serán expuestos en estas páginas que marcarán el inicio de una nueva era en las publicaciones médicas de la República Dominicana.
Artículo Original MSP
ENFERMEDAD PERIODONTAL Y DIABETES La periodontitis es una enfermedad infecciosa de los tejidos de soporte y protección del diente causada por bacterias (biofilm). El origen de la enfermedad periodontal es multifactorial, donde es necesario un huésped susceptible, factores de riesgo predisponentes y la presencia de un biofilm dental (microorganismos específicos organizados, generalmente bacterias gramnegativas anaerobias). Los principales signos de la enfermedad periodontal son: sangrado, supuración, bolsas periodontales, pérdida ósea, movilidad dentaria, halitosis, eventual pérdida de dientes. La diabetes es una enfermedad endocrina que se caracteriza por trastornos metabólicos, el cual el más común es la hiperglucemia, alteración en el metabolismo de los lípidos y las proteínas.
4 MSP | SUPLEMENTO ESPECIAL RD 2019
BASADOS EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA SE SABE QUE EXISTE UNA RELACIÓN BIDIRECCIONAL ENTRE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Y LA DIABETES; ES DECIR QUE LA DIABETES SE ASOCIA CON UN AUMENTO EN EL NIVEL DE INCIDENCIA, PREVALENCIA Y SEVERIDAD DE LA PERIODONTITIS (1).
Los principales signos clínicos son polidipsia, polifagia y poliuria. Es una enfermedad que enfrenta un gran desafío en el siglo XXI; se estiman que más de 371 millones de personas tenían diabetes en el año 2012 y se espera que aumente a 552 millones en el 2030 (2). DIABETES COMO FACTOR DE RIESGO PARA PERIODONTITIS La diabetes actúa como factor de riesgo para desarrollar enfermedad periodontal, ya que la hiperglucemia resulta en una alteración en la producción de las proteínas glicociladas conocidas como AGE (productos finales de la glicación avanzada), estos son responsables de los cambios vasculares, los cuales producen un aumento del espesor y rigidez de los vasos sanguíneos, espesamiento de la capa íntima
DRA. ALEJANDRINA SUÁREZ Periodoncista y depósito de lípidos. De esta manera se afectan los microcapilares que se encuentran normalmente en el periodonto, lo que disminuye la quimiotaxis, adherencia y fagocitosis de los neutrófilos polimorfo nucleares (3), alteración en la síntesis de colágeno, y disminución de la actividad plaquetaria, lo que se traduce en una respuesta inmune del huésped deficiente. Se observa también una alteración en el metabolismo del tejido conectivo por el deterioro de los fibroblastos y
el aumento de la colagenasa, lo que produce un deterioro en el sanado de la herida. Lo importante son los aumentos de los niveles sistémicos de lípidos, lo que resulta en un aumento de los mediadores inflamatorios IL1 (interleucina 1), IL6 (interleucina 6), TNF (Factor de necrosis tumoral). La sobreexpresión de estos mediadores origina mayor daño tisular y mayor reabsorción ósea (4), lo que resultó en una periodontitis sumamente agresiva. Como anteriormente se mencionó, la diabetes aumenta la incidencia, prevalencia y severidad de la periodontitis. Existe una asociación entre el control glucémico y la enfermedad periodontal de modo que un peor control glucémico contribuye a una enfermedad periodontal más severa, se considera un buen control diabético valores de HbA1c (hemoglobina glicosilada) valores menores al 7%, HbA1c moderado valores entre 7% y 8%, y pobre HbA1c cuando los valores superan el 8%.
371 MILLONES SE ESTIMAN QUE MÁS DE 371 MILLONES DE PERSONAS TENÍAN DIABETES EN EL AÑO 2012 Y SE ESPERA QUE AUMENTE A 552 MILLONES EN EL 2030 (2).
TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS EN PACIENTES DIABÉTICOS
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Es importante confirmar que el paciente acude con frecuencia a su diabetólogo, para asegurarnos que tiene controlada su glicemia y que es un paciente comprometido.
2
Terapia básica: instrucción de higiene oral específica para cada área bucal: raspado y alisado radicular; antibioticoterapia, Una de las más utilizadas es la doxiciclina, ya que además de la actividad antibacteriana contra muchas especies gramnegativas tiene acción antiinflamatoria, inhibición de la colagenasa y de la reabsorción del hueso y capacidad de promover la unión de los fibroblastos a la superficie del diente.(8)(9)(10). Preferentemente deben ser atendidos a primera hora de la mañana para reducir el riesgo de hipoglucemia.
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Terapia complementaria: los pacientes controlados son aptos para recibir cualquier tipo de cirugía periodontal que sea necesaria.
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Terapia de mantenimiento: establecer un plan de visitas en períodos no mayores a los 3 meses, de esta manera evitamos riesgos de reinfección.
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Artículo Original MSP La hemoglobina glicosilada arroja el control de la glucemia en los últimos 3 meses. PERIODONTITIS COMO FACTOR DE RIESGO PARA DIABETES La enfermedad periodontal actúa como factor de riesgo para la diabetes. La de esta enfermedad en pacientes con periodontitis es casi 2 veces más que en pacientes sin periodontitis (5). Los estudios longitudinales demuestran que los pacientes con periodontitis severa tienen 6 veces más probabilidades de tener peor control glucémico (6). Lo mismo se observa en pacientes diabéticos con un buen control de su estado periodontal que pueden mantener adecuados valores de glucemia. El mecanismo por el cual se produce dicho efecto es porque la interacción de los productos bacteriológicos del tejido periodontal inflamado con las células mononucleares faocíticas desata la activación de la cascada inflamatoria liberando factores TNF, IL1, IL6, la sobreexpresión de dichos mediadores actúan como antagonistas de la insulina, ya que se produce en una disminución de la captación
6 MSP | SUPLEMENTO ESPECIAL RD 2019
LA ENFERMEDAD PERIODONTAL ACTÚA COMO FACTOR DE RIESGO PARA LA DIABETES. LA PREVALENCIA DE DIABETES EN PACIENTES CON PERIODONTITIS ES CASI 2 VECES MÁS QUE EN PACIENTES SIN PERIODONTITIS.
de glucosa por parte del receptor de insulina responsable de la hiperglicemia. Existiría también un tipo de huésped susceptible a ambas enfermedades, en los cuales interviene un patrón genético y una respuesta inadecuada (7). ENFERMEDAD PERIODONTAL Y DIABETES Basados en la evidencia científica sabemos que existe una relación bidireccional entre la enfermedad periodontal y la diabetes. Es decir, esta afección se asocia con un aumento en el
en el siglo XXI, se estiman que más de 371 millones de personas tenían diabetes en el año 2012 y se espera que aumente a 552 millones en el 2030 (2).
nivel de Incidencia, Prevalencia y Severidad de la periodontitis (1). La periodontitis es una enfermedad infecciosa de los tejidos de soporte y protección del diente, causada por bacterias (biofilm). El origen de la enfermedad periodontal es multifactorial, donde es necesario un huésped susceptible, factores de riesgo predisponentes y la presencia de un biofilm dental (microorganismos específicos organizados, generalmente bacterias gramnegativas anaerobias).
Los principales signos de la enfermedad periodontal son: sangrado, supuración, bolsas periodontales, pérdida ósea, movilidad dentaria, halitosis, eventual pérdida de dientes. La diabetes es una enfermedad endocrina que se caracteriza por trastornos metabólicos, el cual el más común es la hiperglucemia, alteración en el metabolismo de los lípidos y las proteínas. Los principales signos clínicos son polidipsia, polifagia y poliuria. Es una enfermedad que enfrenta un gran desafío
DIABETES COMO FACTOR DE RIESGO PARA PERIODONTITIs La diabetes actúa como factor de riesgo para desarrollar enfermedad periodontal, ya que la hiperglucemia resulta en una alteración en la producción de las proteínas glicociladas conocidas como AGEs (productos finales de la glicación avanzada), estos son responsables de los cambios vasculares, produciendo aumento de espesor y rigidez de los vasos sanguíneos, espesamiento de la capa íntima y depósito de lípidos. De esta manera se afectan los microcapilares que se encuentran normalmente en el periodonto, lo que disminuye la quimiotaxis, adherencia y fagocitosis de los neutrófilos polimorfo nucleares (3), alteración en la síntesis de colágeno, y disminución de la actividad plaquetaria, traduciéndose en una respuesta inmune del huésped deficiente. Se observa también una alteración en el metabolismo del tejido conectivo por el deterioro de los fibroblastos y el aumento de la colagenasa,
7 MSP | SUPLEMENTO ESPECIAL RD 2019
Artículo Original MSP lo que produce un deterioro en el sanado de la herida. Otro rasgo importante son los aumentos de los niveles sistémicos de lípidos, lo que resulta en un aumento de los mediadores inflamatorios IL1 (interleucina 1), IL6 (interleucina 6), TNF (Factor de necrosis tumoral). La sobreexpresión de estos mediadores origina mayor daño tisular y mayor reabsorción ósea (4), resultando en una periodontitis sumamente agresiva. Como anteriormente se mencionó, la diabetes aumenta la Incidencia, Prevalencia y Severidad de la periodontitis. Existe una asociación entre el control glucémico y la enfermedad periodontal de modo que un peor control glucémico contribuye a una enfermedad periodontal más severa, se considera un buen control diabético valores de HbA1c (hemoglobina glicosilada) valores menores al 7%, HbA1c moderado valores entre 7% y 8%, y pobre HbA1c cuando los valores superan el 8%. La hemoglobina glicosilada nos arroja el control de la glucemia en los últimos 3 meses PERIODONTITIS COMO FACTOR DE RIESGO PARA DIABETES La enfermedad periodontal actúa como factor de riesgo para la
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TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS EN PACIENTES DIABÉTICOS
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Es importante confirmar que el paciente acude con frecuencia a su diabetologo, para asegurarnos que tiene controlada su glicemia y que es un paciente comprometido.
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Terapia básica: instrucción de higiene oral específica para cada área bucal; raspaje y alisado radicular; antibioticoterapia, una de las más utilizadas es la doxiciclina, ya que además de la actividad antibacteriana contra muchas especies gramnegativas tienen acción antiinflamatoria, inhibición de la colagenasa y de la reabsorción del hueso y capacidad de promover la unión de los fibroblastos a la superficie del diente.(8)(9)(10) Preferentemente deben ser atendidos a primera hora de la mañana para reducir el riesgo de hipoglucemia.
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Terapia complementaria: los pacientes controlados son aptos para recibir cualquier tipo de cirugía periodontal que sea necesaria. Terapia de mantenimiento: establecer un plan de visitas en periodos no mayor a los 3 meses, de esta manera se evita riesgos de reinfección. Se puede concluir que los pacientes diabéticos compensados, con un buen valor de la HbA1c, no presentan ninguna contraindicación para ser tratado en la práctica odontologica, lo cual a su vez va a favorecer un mejor control de la glucemia.
diabetes. La prevalencia de diabetes en pacientes con periodontitis es casi 2 veces más que en pacientes sin periodontitis (5). Los estudios longitudinales demuestran que los pacientes con periodontitis severa tienen 6 veces más probabilidades de tener peor control glucémico (6). Lo mismo se observa en pacientes diabéticos con un buen control de su estado periodontal que pueden mantener adecuados valores de glucemia. El mecanismo por el cual se produce dicho efecto es porque la interacción de los productos bacteriológicos del tejido periodontal inflamado con las células mononucleares fagociticas desata la activación de la cascada inflamatoria liberando factores TNF, IL1, IL6, la sobreexpresión de dichos mediadores actúan como antagonistas de la insulina, ya que se produce en una disminución de la captación de glucosa por parte del receptor de insulina responsable de la hiperglicemia. Existiría también un tipo de huésped susceptible a ambas enfermedades, en los cuales interviene un patrón genético y una respuesta inmunológica inadecuada (7).
BIBLIOGRAFIA 1.Taylor GW. Bidirectional interrelationships between diabetes and periodontal diseases: an epidemiological perspective. Ann Periodontol 2001;6:99-112. 2. M.B. Manignasso J. Juranked, R. Ramasamy, et.al. Unlocking the biology of RAGE in diabetic micro vascular complication. Trends endocrinal metab, 25 (2014) pp.15-22 3. Lalla E, Lamster IB, Drury S, Fu C, Schmidt AM. Hyperglycemia, glycoxidation and receptor for advanced glycation end products: potential mechanisms underlying diabetic complications, including diabetes-associated periodontitis. Periodontology 2000;23:50-62. 4. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2006;29Suppl 1:S43-8. 5. Escudero-Castaño N, Perea-García MA, Bascones-Martínez A. Otras enfermedades periodontales: I: Periodontitis como manifestación de nefermedaes sistémicas. Avances en Periodoncia, Abril 2008;20(1):59-66. 6. Soskolne WA, Klinger A. The relationship between periodontal diseases and diabetes: an overview. Ann Periodontol 2001;6:917. Pérez-Salcedo, L, Bascones-Martínez A. Revisión de la periodontitis Crónica: Evolución y su aplicación clínica. Avances en Periodoncia, Abril 2008;20(1):27-37. 8. Mombelli A. Antibiotics in periodontal therapy; Clinical Periodontology and Implant Dentistry; 488-510 Munksgaard 1995 9. Garcia Sanchez JE, Fresnadillo MMJ, García Sanchez E. Microbiologia bucal y antimi crobianos. Ediciones Avance. 10. Seymour RA, Hensman PA. Tetracyclines in the management of periodontal diseases. A review. J Clin Periodontol 1995; 22: 22-35.
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Caso Clínico
República Dominicana reporta primer caso de extirpación de tumor medular en un menor de 16 años Agencia Latina de Noticias Medicina y Salud Pública
Fue realizada en República Dominicana la primera extirpación de tumor medular a un paciente de 16 años, el cual presentaba una lesión dentro de la médula espinal que estaba comprimiendo los nervios que envían la información para caminar, lo que dificultaba la movilidad del paciente. La Revista Medicina y Salud Pública (MSP) dialogó con el Dr. Ismael Peralta, especialista en enfermedades del cerebro y columna vertebral, quien llevó a cabo la intervención del tumor medular en el Hospital Dr. Alejandro Cabral, San Juan, ubicado en la región Sur de la isla. Es la primera vez -desde hace un año- que un equipo de neurocirugía instalado en la región sur realiza un procedimiento quirúrgico en la recepción de tumor medular teniendo en cuenta que esta región siempre ha estado desprovista de neurocientíficos. Aunque ya en otras regiones del país se han realizado este tipo de procedimientos, “somos los pioneros en la región sur completa”, expresó el galeno. CARACTERÍSTICAS DEL CASO La intervención fue realizada a un paciente
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DR. ISMAEL PERALTA Especialista en enfermedades del cerebro y columna vertebral. “ES RARO A NIVEL DE LA MÉDULA ESPINAL. PERO, DENTRO DE LA MÉDULA ESPINAL ES EL SEGUNDO TUMOR MÁS FRECUENTE. AUNQUE, AUN SIENDO EL SEGUNDO TUMOR MÁS FRECUENTE EN LA MÉDULA, NO DEJA DE SER RARO QUE OCURRA”
El aparato indicaba dónde estaba cada nervio cerca del tumor con el fin de que pudiera realizarse la remoción con el menor daño posible a la médula. Sin embargo, indistintamente, “por el tamaño del tumor y porque además tenía que cortar la médula un poco, era lógico que las funciones iban a disminuir un poco, pero eso se recobra con terapias de rehabilitación”, añadió el doctor. Lo que permitió el neuromonitoreo fue quitarlo con la mayor precisión, es decir, con la menor pérdida de función posible. “Logramos realizar una resección del 100% de la lesión”. RECUPERACIÓN El paciente requerirá dos meses de rehabilitación intensa durante tres o cuatro horas diarias para recuperación después de la cirugía. No obstante, Peralta garantiza que quizás con dos meses de rehabilitación el joven ya podrá empezar a caminar mejor.
masculino de 16 años de edad que hace dos meses debutó con dificultad para caminar. El paciente se caía repetitivamente, por lo que familiares lo llevaron a consulta con el fin de conocer la causa. Por consiguiente, se le hicieron estudios de resonancia magnética de la columna vertebral dorsal donde se halló una lesión dentro de la médula espinal. Para efectuar dicha intervención se dispuso de un aparato especial llamado ‘neuromonitoreo intraoperatorio’, el cual permitía que, mientras se removía el tumor, se observara con mucha precisión a través de un microscopio.
UN CASO SINGULAR El hecho de que el tumor haya aparecido en esta persona tan joven es un caso raro porque, aunque ocurre generalmente en niños, se manifiesta más a niveles del cerebro. Si no se hubiera extirpado dicho tumor existían riesgos de que se generarán más siembras en la parte posterior de su localización inicial; es decir, en la región de la columna lumbar. Por lo que, de una u otra manera, tenía riesgo de quedar inválido. Para realizar dicha cirugía se tuvo apoyo de la seguridad social, incluso cuando este tipo de padecimientos y procedimientos son conocidos como ‘patologías de alto costo y alta complejidad’. Desde que el Dr. Peralta llegó al país se han realizado aproximadamente 64 procedimientos quirúrgicos que nunca se habían realizado en la región sur, tanto a nivel cerebral como a nivel de la médula espinal y de los nervios periféricos.
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Entrevista Exclusiva
Influencia de la nutrición en las diferentes condiciones de salud Numerosos estudios demuestran que la nutrición es un pilar fundamental en la prevención de enfermedades. Esta influye totalmente en la salud, motivo por el cual algunos profesionales de la salud se esfuerzan por sensibilizar a las personas sobre ello. Tales son los casos de los doctores Sócrates Montás, gastroenterólogo y Viviana Hernández, quien es nutricionista; ambos pertenecientes a la Clínica Corazones Unidos. Teniendo en cuenta la crucial importancia del tema de la nutrición en el manejo de las enfermedades, la Revista Medicina y Salud Pública realizó una entrevista a estos dos especialistas de la salud. Según afirma el Dr. Montás, uno de los elementos fundamentales en la atención al paciente es la nutrición. Por ello, afirma que siempre inicia
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“LA MEDICINA DE ANTES DABA UN MEDICAMENTO, UN ANTIBIÓTICO NECESARIO Y YA, PERO NUNCA SE INTEGRABA LA NUTRICIÓN. ¿Y QUÉ HEMOS VISTO NOSOTROS? QUE CUANDO INTEGRAMOS LA NUTRICIÓN Y TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS, EL PACIENTE REALMENTE MEJORA Y ES TAMBIÉN A LARGO PLAZO”.
LAS EVALUACIONES CARDIOVASCULARES Y MÉDICAS DE LOS GIMNASIOS SON CARENTES DE UNA EVALUACIÓN CORRECTA, PORQUE DE ALGUNA FORMA ESTÁN INTERESADOS EN QUE LA GENTE ACCEDA AL GIMNASIO.
el proceso con sus pacientes mediante una revisión de nutriólogos y una nutrición adecuada. Por otro lado, la doctora Hernández plantea que “la nutrición no es solamente bajar o subir de peso, sino que tiene un impacto en todas las áreas: gastroenterología, cardiología, nefrología, dermatología, entre otras especialidades.”
La nutrición y su impacto fisiológico “¿Por qué nosotros tenemos que utilizar medicamentos de inmediato cuando llega el paciente?”. El galeno plantea que así se posee una idea amnésica de cómo el paciente se siente, pero no de qué está haciendo con su cuerpo. Por ende, es necesario crear una fiel alianza entre la gastroenterología y nutrición. De esta manera no solo se disminuye la probabilidad de un hígado graso o un aumento de la glucemia, cuando se trata de casos de diabetes, por ejemplo. “No hay que esperar diagnosticar al paciente con diabetes para tratarlo”, agregó el gastroenterólogo. A través de un buen plan nutricional adecuado para ese paciente, fácilmente se puede revertir cualquier tipo de intolerancia a la glucosa,
Doctores Sócrates Montás, gastroenterólogo y Viviana Hernández, nutricionista. prediabetes u otra enfermedad, comentó. La doctora, por su parte, plantea que: “Queremos que se empiece a ver a la nutrición como algo integrado a cualquier otra especialidad de medicina interna; no como algo aparte, no como una moda, no como algo estético, sino como algo realmente fisiológico y necesario”. Además agregó que, si un paciente no está bien nutrido empeorará cualquier condición que esté presentando, indistintamente de cuál sea a especialidad que la trate.
El doctor Sócrates narra que existen pacientes con diversos síntomas: dispepsia o diarrea crónica a los cuales se les ha tratado de múltiples formas. Sin embargo, los resultados no se evidencian. En este sentido, aborda que se trata de una mala absorción intestinal: “Así que, ¿cómo tú vas a nutrir un paciente que no absorbe los nutrientes? Bueno, es ahí donde el médico va a tener que averiguar la etimología de esa mala absorción”. La nutrición sería entonces un factor clave. Así sucedería con un paciente celíaco al cual se le suspende la harina; evidentemente mejora su estado de salud.
“Nosotros lo que hacemos es basarnos en la evidencia. Hacemos los anticuerpos que demuestren que pueden favorecer a un diagnóstico. La segunda parte sería hacer la biopsia y para eso tenemos la unidad de gastroenterología. Así que, un diagnóstico tiene que ser etiológico, anatómico y funcional, pero basado en evidencias”, enfatizó. La doctora Viviana recuerda a Hipócrates, el padre de la medicina, el cual señalaba que “tu medicina debe de ser tu alimento y tu alimento tu medicina”. Por tanto, señala que ellos, como médicos son los responsables porque “la gastroenterología es el centro de la nutrición de todos los otros órganos. Esta sin la nutrición adecuada no funciona. Un órgano estaría estéril sin una nutrición adecuada”. Existen pruebas, según declaraciones del doctor, que evidencian la funcionalidad de una mala absorción abdominal. De esta manera se logra determinar qué no está absorbiendo el organismo o cuál segmento del intestino delgado está involucrado. Lo importante es “recuperar a ese paciente desde el punto de vista nutricional, porque seguramente no se está nutriendo adecuadamente”. Nutrición y relación con las enfermedades “En un paciente interno, por ejemplo, hay nutrientes
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Entrevista Exclusiva esenciales para mantener el sistema inmunológico lo mejor que se pueda. Ya se sabe, por ejemplo que es correcto el uso de la glutamina a nivel intrahospitalario. Por tanto, a un paciente que ya no puede comer bien se le debe nutrir con ciertos suplementos necesarios”, afirmó la doctora Hernández. Por otro lado, refiere que los pacientes que tienen limitaciones motoras suelen tener este tipo de complicaciones porque no pueden nutrirse bien. “Entonces, muchas veces aspiran la misma saliva que está contaminada con la flora oral o inclusive puede ser contaminado por la atmósfera en donde se encuentre”, explicó. Enfermedades renales En los casos de enfermedades renales, por otro lado, la nutrición también es un factor importante, pues “en dependencia del compromiso que tenga el paciente a nivel renal se le debe dar una cantidad específica de proteína. Si el paciente tiene una falla renal o hemodiálisis peritoneal, este requiere un tratamiento completamente diferente a un paciente con insuficiencia renal. Se tiene que cuidar el fósforo, potasio, sodio y todos esos alimentos en pacientes con insuficiencia renal”, manifestó la especialista. Pacientes inmunodeprimidos “El intestino delgado es un órgano linfoide, por así decirlo. Raramente se escuchará que alguien tiene un cáncer de intestino delgado porque la utilidad inmunológica que tiene el intestino delgado para retener las bacterias que entran en los alimentos es muy alta. Entonces, la inmunidad del paciente al cual se le atrofie el intestino delgado cae; y esa es la importancia de los pacientes internos: que mantengamos la integridad nutricional a un punto tan alto que esta no tenga que participar por querer salvar al paciente. ¿Por qué? Porque es la última barrera que se puede perder”, aseguró el Dr. Montás.
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Neurología Respecto a la parte neurológica, los pacientes que tienen afección neurológica tienen ese problema en común: la nutrición. Entonces hay que valorar cómo está ese paciente, si puede comer por vía oral o si es necesario hacer una gastrostomía. “Nosotros señalamos que el departamento de gastroenterología y todos los centros tienen que trabajar muy de cerca con el departamento de nutrición y que todas las especialidades deben tenerla en cuenta”, dijo el galeno. Constipación y diverticulitis “Hay diverticulosis social a la constipación. Claro, los que tienen colágeno tipo 2 pueden tener mayor incidencia de problemas en la vesícula, hernia hiatal y diverticulosis. Así que siempre
que yo veo un paciente con hernia o con infecciones de la vesícula, voy hacia el colon y le pregunto si tiene estreñimiento y, efectivamente hay divertículos. Pero tú con divertículos sufres constipación, va a ser diverticulitis más frecuentemente. Y eso lleva a otro plan nutricional muy diferente, pues no es lo mismo tratar una diverticulosis a una diverticulitis, que en esta última es cuando ya se infecta. Entonces, la nutrición -en este caso- es preventiva para la constipación y para la diverticulitis”, puntualizó el doctor. La nutrición en la sociedad “Si nos vamos afuera, vemos que la gente hoy en día está muy enterada de lo que es el veganismo, están haciendo ejercicio, las mujeres cuidándose más que los hombres
en cuanto a la salud y los ejercicios”, explica la Dr. Hernández. Sin embargo, se posee la intervención de los que están dirigiendo este grupo de ejercicios, los cuales administran proteínas y aminoácidos y muchísimas sustancias. Las evaluaciones cardiovasculares y médicas de los gimnasios son carentes de una evaluación correcta, porque de alguna forma están interesados en que la gente acceda al gimnasio. No obstante, refiere la doctora, las evaluaciones de los médicos no deben ser en el gimnasio, deben ser médicos de consultas tradicionales. “Por querer hipertrofiar un músculo, más allá de mejorar su condición cardiovascular, le estás añadiendo mucha proteína y aminoácido para que duplique su tamaño. Pero, ¿qué significa para el riñón esa carga de proteína que tú le estás añadiendo?”, afirmó. La doctora señala la posible consecuencia de una falla renal que traería consigo una dieta especial. Por tanto, su mensaje a la población es que sepan que hay nutricionistas certificados que pueden encargarse de su nutrición durante el proceso de los ejercicios que están haciendo para mejorar su peso. “Tienen que tener un cardiólogo y un nutriólogo para que científicamente lo lleven por buen camino. Esa sería la mejor conclusión de cómo nosotros estamos enfocando las cosas hacia afuera y hacia adentro”, dijo. Enfoque multidisciplinario de la gastroenterología Tradicionalmente el gastroenterólogo manejaba nutrición. Sin embargo, en los últimos años han surgido múltiples subespecialidades; en cada una de ellas de debe tener en cuenta el enfoque multidisciplinario y la importancia de la nutrición en los pacientes hospitalizados. “La medicina antes era así: ´Yo voy donde el gastroenterólogo, cardiólogo… tome esta pastilla y ya´. Ya la medicina cambió y el paciente es integral; es todo en uno, no es solamente un órgano”, concluyó el Dr. Montás.
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Caso Clínico
Realizan cirugía cardíaca a bebé de 1500 gramos en República Dominicana por primera vez POR PRIMERA VEZ EN LA REPÚBLICA DOMINICANA SE REALIZÓ UNA CIRUGÍA DE CORAZÓN ABIERTO A UN BEBÉ PREMATURO DE APENAS 1500 GRAMOS DE PESO, UN HALLAZGO DE ALTO IMPACTO PARA LA COMUNIDAD MÉDICO-CIENTÍFICA DEL PAÍS. DR. JUAN LEÓN WYSS
Gerente de Cirugía Cardiovascular Pediátrica de los Centros de Diagnóstico, Medicina Avanzada y Telemedicina (CEDIMAT),
El procedimiento estuvo a cargo del doctor Juan León Wyss, Gerente de Cirugía Cardiovascular Pediátrica de los Centros de Diagnóstico, Medicina Avanzada y Telemedicina (CEDIMAT), quien dijo que el bebé, de apenas un mes y pocos días de nacido, es el primer paciente con este peso que padecía endocarditis micótica, una infección que obstruía la vena cava inferior, aurícula derecha y la válvula tricúspide.
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El especialista explicó que este tipo de intervención es compleja por diversas situaciones, entre ellas: el bajo peso del infante, la prematuridad y la masa en la aurícula derecha de origen infeccioso en el corazón. Dijo que en este caso, el catéter umbilical probablemente llevó una infección al corazón por hongos, llamada micosis, específicamente candidiasis. Recordó que al llegar al centro, su estado clínico era muy crítico, debido a las condiciones extrema de inestabilidad, situación que hubiese provocado una inminente muerte de no haber sido intervenido a tiempo. “En República Dominicana no ha sido sometido ningún bebé de tres libras y tres onzas a cirugía de corazón abierto, por lo que esto representa un hito para la ciencia médica local”, aseguró el galeno.
EL DR. LEÓN WYSS ATRIBUYÓ LA FALTA DE ESTE TIPO DE INTERVENCIONES EN PACIENTES SIMILARES A LA DESINFORMACIÓN Y A LA INCAPACIDAD DE DIAGNOSTICAR UNA CARDIOPATÍA O UN PROBLEMA COMO ÉSTE CORRECTAMENTE Y A TIEMPO.
Además, manifestó que su evolución fue muy buena y que le fue retirada la ventilación mecánica y que se empezó a alimentarse del pecho de la madre y por sondas para ayudar en su crecimiento. Luego de la intervención, fue necesario varias semanas de terapia antifúngica vía intravenosa antes de irse a su casa. Un caso clínico de alto impacto para la medicina local El Dr. León Wyss atribuyó la falta de este tipo de intervenciones en pacientes similares a la desinformación y a la incapacidad de diagnosticar una cardiopatía o un problema como éste correctamente y a tiempo. A su entender, esto haría que la mortalidad neonatal e infantil en República Dominicana cambiara radicalmente, al recordar que este es un país con un índice importante de desarrollo, pero que tiene una de las peores tasas de mortalidad materno-infantil. Al hablar del embarazo, la madre del bebé, el cual lleva por nombre Justin, destacó que durante la gestación tuvo ciertas molestias. Al cumplir las 34 semanas, empezó a perder líquido amniótico, por lo que su doctor le recomendó desembarazarla. Además, el doctor puntualizó que el bebé fue dejado interno y que le realizaron un electrocardiograma, en el cual se podía ver una masa, por lo que fue referido a dicho centro de salud. El caso fue llevado a discusión médica y al estudiarlo, los doctores decidieron intervenir al niño de inmediato.
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Entrevista Exclusiva
DRA. KENIA TORRES,
Gastroenteróloga y hepatóloga.
Hepatitis C, un problema de salud mundial Agencia Latina de Noticias Medicina y Salud Pública
El virus de la hepatitis es un problema de salud mundial; alrededor de 71 millones de personas en todo el mundo viven con el virus, solo el 20% de ellas está diagnosticado y menos del 10% ha accedido al tratamiento. Esta realidad hizo que en mayo de 2016 la Asamblea Mundial de la Salud adoptara la primera estrategia mundial del sector de salud contra las hepatitis víricas, cuyo objetivo final es eliminar las hepatitis B y C, reducir los casos en un 90 % y la mortalidad en un 65 % en 15 años.
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En República Dominicana, por ejemplo, alrededor de 115 000 personas viven con el virus de la hepatitis C, y el 90% de quienes padecen de dicha enfermedad no lo sabe. De ahí la importancia de hacerse la prueba para detectar la enfermedad que puede curarse en más del 95% de los casos. La doctora Kenia Torres, gastroenteróloga y hepatóloga, directora del capítulo de hígado de la Sociedad Dominicana de Gastroenterología, respondió en exclusiva para la Revista Medicina y Salud Pública (MSP) algunas preguntas esenciales para estar informados sobre la hepatitis viral, en especial la hepatitis C. MSP: ¿Por qué la hepatitis C es un problema de salud mundial? KENIA TORRES: Las hepatitis virales son condiciones prácticamente asintomáticas, donde el paciente puede tenerla sin saberlo y llegar incluso a enterarse cuando deriva en la complicación de una enfermedad hepática avanzada. La Organización Mundial de la Salud ha querido despertar en la población la necesidad de que el paciente sea estudiado y evaluado, se determine la presencia o no del virus y que, si está presente, el paciente tenga la oportunidad de medicarse y curarse.
En República Dominicana contamos con retrovirales de acción directa que curan el virus C en más del 90% de los casos. Además, con la vacuna podemos controlar la progresión del virus B. MSP: En el caso de enfermedad con mínimos síntomas visibles es necesario conocer los métodos de contagios más comunes para que la población se cuide. ¿Cómo se contagia la hepatitis C? KT: Las vías de contagio pueden ser varias, pero debe haber definitivamente un contacto con sangre infectada, que puede ser a través de transfusiones sanguíneas o en procesos quirúrgicos u odontológicos, cuando no hay una esterilización correcta de los instrumentos. También durante la realización de tatuajes y piercing cuando se comparten agujas o incluso a través de la inyección de drogas endovenosas. MSP: ¿Es posible que se contagie la hepatitis C a través de las relaciones sexuales? KT: Esa es una duda muy frecuente, pero la transmisión del virus mediante relaciones sexuales tiene muy pocas probabilidades de suceder, ya que tendría que haber sangrado durante la relación, ya que el contagio se da solo cuando se entra
en contacto con sangre infectada. La hepatitis C no se transmite a través del contagio ocasional como un saludo de manos, abrazo, besos, comer del mismo plato, dormir en la misma cama o amamantar a tu bebé. MSP: ¿Qué medidas está tomando la comunidad médica para educar sobre este virus y ayudar a detectar más personas que podrían tenerlo y no saberlo? KT: Varios especialistas médicos están incluyendo dentro de sus analíticas de rutina la prueba de las virales (A, B, C, D), generalmente antes de un procedimiento quirúrgico o endoscópico. Se sigue motivando a que otros especialistas (sin necesidad de un proceso quirúrgico) indiquen a sus pacientes la prueba que detecta los anticuerpos VHC al menos una vez en la vida a cada persona. Si estos detectan una presencia positiva, deben referir al paciente a un especialista que continuaría la evaluación con una segunda prueba que determinará la carga viral y los pasos a seguir. MSP: ¿Cuáles son sus recomendaciones para quienes ya se han curado y a los que están en el proceso? KT: Un paciente de hepatitis C que se haya curado no se puede olvidar de su seguimiento, debe visitar a su especialista
mínimo una vez al año. Aunque el hígado no haya sufrido daños, en un futuro, si no se da el seguimiento adecuado, podrían aparecer lesiones nodulares, aunque se haya curado el virus totalmente. Por otro lado, un paciente que sufrió afecciones serias en el hígado durante el tiempo que la enfermedad estuvo en el cuerpo, aunque se haya curado del virus, también debe continuar un tratamiento con su especialista. A los pacientes que actualmente padecen la enfermedad, además del seguimiento continuo, les recomiendo no ingerir alcohol, ya que este de por sí es un detractor de la función natural del hígado. Además, llevar una alimentación balanceada y hacer ejercicio físico para evitar acumular grasa a nivel de la superficie hepática.
Finalmente, la doctora Torres, a nombre de la Sociedad Dominicana de Gastroenterología y su presidente, la Dra. Alejandra Peña, hizo un llamado a todas las personas que creen haber estado expuestas al contacto con sangre infectada a ir con su médico de cabecera y solicitar una prueba de determinación de todos los virus de hepatitis, ya que un diagnóstico temprano es importante para salvar la vida.
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Artículo Original MSP
Electrofisiología para el manejo de arritmias LA ELECTROFISIOLOGÍA ES LA CIENCIA QUE ESTUDIA TODAS LAS ARRITMIAS CARDÍACAS Y LOS TRASTORNOS ELÉCTRICOS DEL CORAZÓN. ESTE ES UN MÚSCULO QUE, PARA PODER CONTRAERSE, NECESITA ELECTRICIDAD Y ESA ELECTRICIDAD LA APORTA UN SISTEMA DE CONDUCCIÓN DEL SISTEMA ELÉCTRICO QUE POSEE ESTE ÓRGANO. EN ESE SENTIDO, LA ELECTROFISIOLOGÍA ESTUDIA TODOS LOS TRASTORNOS DEL SISTEMA ELÉCTRICO QUE SE PUEDEN DAR EN EL CORAZÓN.
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mucha orientación. Lo que no se necesita muchas veces es hacerse una catarata de estudios donde, además de ser innecesarios, pueden arrojar algo que lleve a diagnósticos erróneos. Es importante que el dominicano tenga un buen conocimiento de lo que es el síncope y qué hay que hacer cuando hay un desmayo. Para eso están las unidades de síncope las cuales cuentan con especialistas de diferentes áreas, comenzando con el cardiólogo, electrofisiólogo (especialista en arritmias), neurólogo, un otorrinolaringólogo y el soporte de enfermeras entrenadas.
DR. FERNANDO VIDAL
Gerente de electrofisiología de CEDIMAT
Específicamente, esta especialidad analiza las taquicardias (arritmia rápida) y la bradicardia (arritmia lenta), los desfibriladores, la muerte súbita cardíaca en los atletas y también el síncope o desmayo común, que es la pérdida de conciencia repentina con recuperación espontánea y completa. En general eso suele ser una condición benigna que no altera la sobrevida pero sí dificulta la calidad de vida. Entonces se necesita
Es importante saber que el desmayo es síncope, perder la conciencia también; no hay que ir al neurólogo. Y si las unidades de síncope son serias deben tener un neurólogo. Eso hace parte de un trabajo integral, coordinado por electrofisiólogos. ¿Por qué? Porque el síncope puede ser arrítmico también. Y eso sí altera la sobrevida. En cambio, por lo general las causas neurológicas no la alteran, pero las causas cardiacas sí. Así que, si una persona se desmaya, lo mejor o más saludable es ir al cardiólogo que al neurólogo.
ES IMPORTANTE SABER QUE EL DESMAYO ES SÍNCOPE, PERDER LA CONCIENCIA TAMBIÉN; NO HAY QUE IR AL NEURÓLOGO. Y SI LAS UNIDADES DE SÍNCOPE SON SERIAS DEBEN TENER UN NEURÓLOGO.
Sin embargo, tendrían que haber más unidades de este tipo en el país porque el gasto en salud se eleva muchísimo por esta falta de orientación respecto al síncope, que es el desmayo común. Sistema de mapeo 3D para el manejo de arritmias Con relación a las arritmias, uno de los hallazgos más importantes que se materialización en el país fue empezar a tener sistemas de mapeo
3D para ablación de arritmias complejas. Esto consiste en que a través de los catéteres insertados dentro del corazón para tratar las taquicardias y las arritmias se reconstruye tridimensionalmente una figura, así pues se va realizando movimientos en el catéter hasta formar la silueta del corazón. Entonces, en esas estructuras hacemos aplicaciones de calor de radiofrecuencia para eliminar las arritmias.
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Artículo Original MSP His bundle pacing (HBP) o estimulación del His Otra alternativa es el His bundle pacing (HBP) o estimulación del His, que es una modalidad de estimulación que se ha encargado de tratar de estimular a los pacientes cuando tienen algún tipo de bloqueo en el sistema de conducción, es decir, cables conectados a una fuente y esa fuente o pila es la que detecta y si no detecta, estimula. Pero tiene muchas otras funciones, por ejemplo, hoy en día los marcapasos son computadoras muy avanzadas, por eso es que el electrofisiólogo debe darle seguimiento. Entonces, esta es una modalidad de estimulación nueva que intenta capturar el sistema eléctrico nativo del paciente. Es decir, lo transforma en la modalidad más fisiológica de estimulación. ¿Por qué? Y ahora viene una paradoja: porque los pacientes, muchos que necesitan estimulación, luego se ven perjudicados por la misma. “Lo que yo necesito me hace mal”. Hay muchos pacientes -entre un once y catorce por ciento- que necesitan el marcapasos, pero luego le hace mal, debido a que sufren de algo llamado cardiopatía inducida por estimulación. Es ahí donde
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entramos los electrofisiólogos. En febrero del 2018 se puso el primer ‘bundle pacing’ en el país, llevado a cabo por mi. Esta, es la forma más fisiológica y se puede usar en pacientes con falla cardíaca, también; una opción para falla cardíaca. Respecto a los niños, este método es una ventana muy buena para los niños. De hecho, cuando hicimos el caso en febrero del 2018 acerca de his, habían solo 106 casos publicados en el mundo. Así pues, tenemos la herramienta necesaria para poder estimular el sistema propio del corazón del paciente y con eso generarle menos daño por la estimulación. O sea, el paciente que lo necesita ahora, este le va a hacer bien para siempre.
Sistema de mapeo 3D para el manejo de arritmias
Home monitoring system En el segmento de estimulación cardíaca también está el home monitoring, que es monitoreo a distancia o monitoreo remoto. La única compañía que lo tiene es Biotronics. Consiste en que si un paciente se pone un marcapasos que trae consigo, un pequeño aparato que el paciente puede poner en la mesa de noche y todo el tiempo está en comunicación y llega a pasar algo, el aparato le manda una alerta a un especialista aunque el paciente no sienta nada. Además, funciona con red celular. De hecho, la guía en Estados unidos y Europa plantea que a todos los pacientes se le debería estar ofreciendo home monitoring system, debido a que es un sistema de detección precoz muy efectivo
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