__MAIN_TEXT__

Page 1

2020.

Specijalno izdanje za pacijente sa dijabetesom

,,Ono što činite danas, može da popravi sve sjutrašnje dane.” Ralf Marston


4

6

Sadržaj

Impresum

Dijabetes melitus, definicija, klasifikacija i parametri za praćenje stanja Prof. dr Snežana Vujošević

Časopis MedicalCG

Edukacija i motivacija pacijenata ključ uspjeha u dobroj kontroli šećerne bolesti Dr Valentina Kalinić

10

Sindrom policističnih jajnika i insulinska rezistencija Dr Aleksandar Đogo

12

Ciljevi u liječenju pacijenata oboljelih od dijabetesa Dr Sreten Kavarić

14

Hiperglikemija našte Dr Violeta Vukićević

16

Važnost mjerenja šećera nakon obroka/dijabetsko stopalo Dr Snežana Radovanić

19

Važnost HbA1C u dobroj kontroli dijabetesa Dr Vesna Dujović

20

Kako je pravilno raditi profil šećera Dr Suzana Ivanović

22

Varijabilnost glikemije, kontinuirani glukozni monitoring (CGM) i važnost parametara TIR (time in range) Dr Emir Muzurović

25

Higijensko-dijetetski režim kod oboljelih od šećerne bolesti Dr Zorica Rabrenović

Specijalno izdanje za pacijente sa dijabetesom 2020. godina Izdavači: Medical d.o.o. i NVO Medicalcg Momišići, S1-3, Podgorica Tel.: 020 238 841 Za izdavače: Slavica Pantelić Urednik: Dragan Nikolić Dizajn, tehnički urednik: Petar Nikolić Ilustracije: Irena Milačić Štampa:

28

Komplikacije Diabetes Mellitus-a Dr Aleksandra Furtula

AP Print, Podgorica

30

Dijabetes i srce Dr Elzana Čikić

Tiraž:

32 35

3.000

Dijabetes i bubreg Dr Igor Bjeladinović

ISSN1800-7708

Terapija dijabetes melitusa tip 2 oralnim preparatima Dr Đorđije Krnjević

Zahvaljujemo na podršci kompanijama

38

Insulini i iglice u terapiji dijabetes melitusa Dr Verica Milosavljević

41

Štitasta žlijezda i šećerna bolest Dr Nataša Radović

42

Gestacijski dijabetes melitus (GDM) Dr Ivan Božović

44

Pitanja pacijenata sa dijabetesom u ambulanti i odgovori na njih u vrijeme pandemije COVID-19 Dr Olivera Bošković

Astra Zeneca i Novo Nordisk


DIJABETES MELITUS, DEFINICIJA, KLASIFIKACIJA I PARAMETRI ZA PRAĆENJE STANJA

ŠTA JE DIJABETES MELITUS? Grupa metaboličkih bolesti koje se karakterišu hiperglikemijom nastalom zbog defekta u sekreciji insulina, ili zbog defekta u njegovom djelovanju u ciljnim tkivima. KAKO SE KLASIFIKUJE DM? Dijabetes se može klasifikovati u sljedeće kategorije: 1. Dijabetes tip 1 (zbog autoimunog uništavanja β-ćelija, što obično dovodi do apsolutnog nedostatka insulina);

4

2. Dijabetes tip 2 (zbog progresivnog gubitka odgovarajuće sekrecije insulina β-ćelija često u pozadini insulinske rezistencije); 3. Gestacijski dijabetes melitus (dijabetes dijagnostifikovan u drugom ili trećem trimestru trudnoće koji prije trudnoće nije bio prisutan); 4. Specifični tipovi dijabetesa zbog drugih uzroka, npr. Sindromi monogenog dijabetesa (poput dijabetesa novorođenčadi i dijabetesa kod mladih), bolesti egzokrine gušterače (poput


cistiÄ?ne fibroze i pankreatitisa) i ljekova ili hemikalija koji indukuju dijabetes (poput upotrebe glukokortikoida, u lijeÄ?enju HIV-a/ AIDS-a, ili nakon transplantacije organa). KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA DIJABETES MELITUSA? DIJAGNOSTIÄŒKI TESTOVI ZA DIJABETES Dijabetes se moĹže dijagnostifikovati na osnovu vrijednosti glukoze u plazmi nataĹĄte (FPG) ili vrijednosti 2-satne glukoze u plazmi (2-sat PG), oralnog testa tolerancije glukoze sa 75 g (OGTT), ili vrijednosti HbA1C. Kriterijumi za dijagnozu dijabetesa: FPG ≼126 mg/dL (7,0 mmol/L) (nakon najmanje 8 h gladovanja), ili 2-satni PG ≼200 mg / dL (11,1 mmol/L) tokom OGTT-a, ili A1C ≼6,5% (48 mmol/mol),

ili U bolesnika s klasiÄ?nim simptomima hiperglikemije ili hiperglikemijske krize, sluÄ?ajna glukoza u plazmi ≼200 mg/dL (11,1 mmol/L). KOJI SU SIMPTOMI DM?  t1PKBĘŠBOPäFĂżBOKF  t4VĂ?FOKFVTUB  t6ĘŠFTUBMPNPLSFOKF  t/PʉOPNPLSFOKF  t1PKBĘŠBOBHMBE  t1SPNKFOBUKFMFTOFNBTF  t1PSFNFʉBKWJEB KOJI SU PARAMETRI ZA PRAĆENJE DM?  t(-*,&.*+"OBUBĂ?UF  t(-*,&.*+"IOBLPOPCSPLB  t63*/QSJTVTUWPĂ?FʉFSBJBDFUPOBVVSJOV  t)C"D  t5+&-&4/"."4"

Literatura: "NFSJDBO%JBCFUFT"TTPDJBUJPO$MBTTJÄ•DBUJPOBOE%JBHOPTJTPG%JBCFUFT4UBOEBSETPG.FEJDBM$BSFJO%JBCFUFT%JBCFUFT$BSF+BO 43 (Supplement 1): S14-S31.

Prof. dr SneĹžana VujoĹĄević KliniÄ?ki centar Crne Gore

5


EDUKACIJA I MOTIVACIJA PACIJENATA KLJUČ USPJEHA U DOBROJ KONTROLI ŠEĆERNE BOLESTI POVEŽI SE – MIJENJAMO DIJABETES Dijabetes predstavlja hroničnu nezaraznu bolest, koja znatno opterećuje zdravlje stanovništva, nacionalni zdravstveni sistem i sistem zdravstvenog osiguranja. Hronično nezarazno stanje – dijabetes mellitus „tihi ubica“ poprima pandemijski karakter, preko 400 miliona ljudi širom svijeta bolovalo je od dijabetesa u 2014. godini, a od 1980. godine taj broj se povećao za čak 314 miliona. Broj odraslih osoba sa dijabetesom sada je je četiri puta veći nego 1980. godine, objavila je Svjetska zdravstvena organizacija (SZO). Procijenjeno je da je u Crnoj Gori u 2014. godini bilo oko 50 hiljada osoba u stanju dijabetesa, odnosno, svaki osmi građanin stariji od 20 godina je u stanju dijabetesa, a svaki 23. ima dijabetes, a to ne zna.

6

BBC piše da se svijet suočava sa nezaustavljivim maršom dijabetesa od kojeg danas boluje jedna od 11 osoba širom svijeta. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) upozorava da je visok nivo šećera u krvi nevidljivi ubica, jer svake godine zbog toga u svijetu umre 3,7 miliona osoba. Ovi brojevi mogli bi porasti u narednim godinama ukoliko se ne poduzmu drastične mjere, navodi ova organizacija. Dijabetes ima nevjerovatan uticaj na ljudske živote, na porodice i na društvo. Ukoliko se potrudimo, mislim da ovu bolest možemo iskorijeniti", rekao je doktor Etienne Krug. Upravo zbog velikog broja oboljelih i visoke učestalosti ozbiljnih komplikacija koje prate ovu bolest, dijabetes je jedan od vodećih javno-zdravstvenih problema. Da bi se spriječile komplikacije šećerne bolesti potrebna


je edukacija osoba sa dijabetesom. Osoba sa dijabetesom treba da kontroliše bolest, a ne da dozvoli da bolest kontroliše nju. Preduslov je primjena zdravog načina ishrane i povećana fizička aktivnost, samokontrola i redovno uzimanje propisane terapije. Kako doživjeti 100 godina, a već je postavljena dijagnoza dijabetesa? Prvo što je potrebno da uradite je da prihvatite novi način života - što nikada nije lako u početku. Očuvanje kvaliteta života dijabetičara suštinski se zasniva na ulozi pacijenta koji u liječenju učestvuje s dvije trećine, a jednom trećinom ljekari.

Bez izuzetka - osnovna pravila u uspješnom tretmanu dijabetesa su: - Pravilan način ishrane – četri do šest manjih obroka (tri glavna i dvije do tri užine); - Redovna fizička aktivnost; - Samokontrola; - Uzimanje propisane terapije; - Učite o dijabetesu - edukacija!! Na timu za dijabetes je odgovornost da se osobama oboljelim od dijabetesa (tipa 1 i tipa 2) obezbijedi odluka o promjeni načina života kako bi se doprinijelo boljem liječenju i odlaganju komplikacija dijabetesa. Pacijent sa dijabetesom treba da stekne znanje o različitim

7


problemima koji se javljaju u toku šećerne bolesti, da promijeni navike i da pokaže sopstvenu odgovornost. Edukacija je posebno važna kada se radi o navikama kao što su pušenje, nedostatak fizičke aktivnosti, navike u ishrani, alkohol i dr. Ovo su, istovremeno, i faktori rizika za razvoj, kako makrovaskularnih, tako i mikrovaskularnih komplikacija dijabetesa. Po postavljanju dijagnoze, pored ljekara, značajan doprinos daju medicinske sestre u bolnici, savjetovalištima, obučene za rad s pacijentima. Mjesto edukacije predstavljaju kampovi kao kolektivni grupni rad pacijenata i ljekara, psihologa, profesora fizičke kulture, gdje se radi na edukaciji o komplikacijama i upoznavanju s njima i sprječavanja istih, postizanje motivacije pacijenta koje su osnova dobre kontrole šećerne bolesti. Suočavanje sa činjenicom da bolujete od hronične bolesti (dijabetes) je složen i težak proces: na početku, pojedinac (kao i njegova porodica) može negirati samo stanje ili osjećati ljutnju, šok od susreta sa nepoznatim, strah, očajanje, a potom slijedi depresivna faza i na kraju pomirenje sa situacijom. Emocionalne reakcije, poput plača, ispoljavanja ljutnje, bijesa, tuge... služe trenutnom „ventiliranju“, tj. pražnjenju napetosti, i to je djelotvorna reakcija na bolest samo tokom kratkog razdoblja, ali dugoročno, takve reakcije nisu dobre i ukazuju da je kvalitet života oboljelih narušen. Isto tako, izbjegavanje suočavanja sa situacijom, ignorisanje problema i sl. nije dobro i povezano je sa lošom i rizičnom organizacijom života. Da li će stres zbog bolesti negativno uticati na psihičko zdravlje pojedinca najviše zavisi od strategije suočavanja s bolešću koje pojedinac primjenjuje. Ono što pomaže prilagođavanju na dijabetes je aktivno suočavanje s bolešću i to putem edukacije o potrebnim mjerama i načinima držanja dijabetesa pod kontrolom, i putem traženja informacija i socijalne podrške: Posjećivanje korisnih i stručnih adresa na kojima se možete informisati su dio edukacije i postizanja motivacije: www.dijabetes.me; www.diabeta.net; www.pobedidijabetes.rs i dr. Socijalna podrška treba da bude primjerena, važno je okružiti se ljudima na koje možete da računate, koji će vas razumjeti, podržati, ohrabriti i pružiti pomoć kad je to najpotrebnije. Veoma je važno da u svojoj okolini tražite i susrijećete prihvatanje, razumijevanje i odobravanje, a ne pretjeranu pomoć oko samog tretmana bolesti. U porodičnoj sredini važno je da su članovi, kao i sami dijabetičari, prvenstveno dobro informisani, i da pružaju podršku. Ono što je posebno važno je podrška od strane drugih osoba sa dijabetesom kroz sastanke, okupljanja, kampove, radionice i dr. Razmjena iskustava i znanja, tj. primanje i davanje podrške od strane ljudi koji su u sličnoj situaciji, višestruko su korisni za poboljšanje kvaliteta života i psihičkog nošenja s dijabetesom. Ukoliko pozitivno i ozbiljno pristupite ovoj bolesti, uz poštovanje nekoliko vrlo jednostavnih pravila, obezbijedićete sebi dug i kvalitetan život. Stručna pomoć psihologa podrazumijeva pružanje podrške u razumijevanju i prevazilaženju konkretnih problema

8

življenja: suočavanje sa bolešću, dugotrajni pritisak-stres, problemi u školi, na poslu, različite krize, nezadovoljstvo, depresivno raspoloženje, strahovi, nagomilane brige, poremećaji pažnje... a za uspješan ishod psihološkog rada i savjetovanja neopodna je spremnost pojedinca i porodice da budu otvoreni i spremni da rade na sebi. Edukovana medicinska sestra, kao osoba za rad s pacijentima, prolazi i sama edukaciju. Edukativni seminar iz dijabetologije za medicinske sestre, pod nazivom “Savremena terapija šećerne bolesti, edukacija i samokontrola”,u više navrata održan pod pokroviteljstvom farmaceutskih kuća, daje na značaju edukaciji, kao i prisustvo na kampovima pacijenata i osoblja koji su sastavni dio tima. Prevencija, dijagnoza, a zatim i terapija dijabetesa predstavljaju veliki izazov. Mjesto medicinske sestre u timu dijabetološke zaštite je od velikog značaja. Prva je u kontaktu i najviše vremena provodi sa pacijentom, poznaje svakodnevne aktivnosti i probleme pacijenta, ima veoma važnu ulogu na početku i čitavom toku liječenja. Strukovna sestra Kliničkog centra Podgorica, Biljana Kraljević ističe da su edukacije mnogo važne jer sestra provodi dosta vremena sa pacijentom. Prema njenim riječima, bilo bi dobro da edukacije budu što češće. Jedan od važnijih savjeta koji osoba sa dijabetesom treba da primjenjuje je “jedan ubod - jedna igla”. Dug i kvalitetan životni vijek pacijenta sa dijebetesom su primarni zadatak tima za dijabetes, ujedno društva u cjelini, a za taj cilj se treba boriti!! Svaki uspješno regulisan pacijent, predstavlja društveno korisnu osobu, koja je aktivan član društva. Od ukupnih troškova jedne države koji se izdvajaju za liječenje, za ovu najbrojniju nezaraznu bolest i rješavanje njenih komplikacija, izdvaja se 2/3 ukupnog iznosa. Edukativni kampovi za osobe sa dijabetesom održavaju se unazad 9 godina, u Baru, čiji su polaznici osobe sa tipom 1 šečerne bolesti, njih oko tridesetak sa prostora bivše Jugoslavije i Crne Gore. Polaznici su 5 dana gosti Bara i tu se, putem interaktivnih radionica - izmedju učesnika, ljekara svih profila (endokrinologa, nefrologa, neurologa, oftalmologa, specijalista higijena ishrane, neuropsihijatra, kardiologa), psihologa, profesora fizičke kulture, kroz zabavu, druženja, radionice, obradjuju teme od značaja za uspješno vođenje dijabetesa, dodatno se motivišu pacijenti i radi se na povezivanju osoba sa dijabetesom i svih stručnih profila koji im mogu biti od koristi. Dobra atmosfera, druženja, ljubavi i prijateljstva ostavljaju utisak da struka i pacijenti van okvira ordinacije znaju da budu uzajamno jedni drugima od koristi - pacijenti uče a doktori, i svi ostali iz tima, dobijaju smjernice kako treba raditi s pacijentima, šta su prioriteti – i, na radost svih, dolazi se do saznanja da je korist ovakvih zajedničkih druženja obostrana. More, Sunce, dobra atmosfera u Baru, dio su podrške na putu trajanja ovog hroničnog stanja i, iz godine u godinu, sa više ideja, postao je prepoznatljiv i jedinstven za sve, mjesto gdje se učesnici rado vraćaju i odakle se nose lijepe, a korisne uspomene. U kampovima u Baru je tokom prethodnih godina edukaciju prošlo oko 250 osoba, uglavnom mlađe populacije sa dijabetesom TIP 1. Na svakom kampu je radilo tridesetak ljekara iz


Crne Gore i zemalja regiona, kao i psiholozi i profesori fizičke kulture. Ovogodišnji edukativni kamp za osobe sa dijabetesom, koji se tradicionalno, održava devetu godinu, uprkos pandemiji koronavirusa, organizovan je i ovog septembra. Kamp je počeo u četvrtak, 10. septembra i još uvijek traje, a u odnosu na prethodne se razlikuje, druženje je u skladu sa pandemijom on line-u vidu webinara, svakog četvrtka od 18-19h, na youtube linku, sa mogućnošču direktnog uključivanja, su gostovanja raznih profila ljekara, psihologa… Ovogodišnji slogan kampa je “Poveži se, mijenjamo dijabetes”. Na osam webinara do sada su obradili interesantne teme - pacijente i njiihov odnos, majke djece s dijabetesom, razgovor s psihologom, osobom sa insulinskom pumpom - pomagala koja uljepšavaju život sa dijabetesom, temu da dijabetes nije prepreka za trudnoću, ljekari pojasnili teme na svoj način, a pacijenti pitali… Jedan od naslova: Hrana kao lijek a fizička aktivnost kao antidepresiv - daje značaja najbitnijim karikama u tretiranju gojaznosti i dijabetesa, na koje svi znamo da treba uticati, ali je to ujedno i najteži zadatak ovom profilu pacijenata, lako ostvarljiv cilj a teško održiv, izmjena životnog stila je imperativ saznanjem da ste dobili dijabetes. Do sada je obrađeno 8 tema, interaktivnim razgovorom

sa ciljem da se edukuju, podrže napori, pojasne sve teme vezane za dijebetes, sa osvrtom na covid infekciju, jer pandemija i dalje traje a rizična grupa su osobe sa dijabetesom, dobro regulisan pacijent dugo je bez komplikacija a uz to lakše se nosi i sa respiratornim i bilo kojim drugim infekcijama. Webinar sa temom - “Prihvati stanje i daj doprinos zdravlju” je u najavi za jedan od sljedećih sastanaka gdje naši psiholozi Tanja i Nadja u ovoj sitauciji pandemije poručuju: Prihvatimo realnost onakvu kakva jeste. Uviđamo da se svijet i stanje u kome se nalazimo neće promijeniti zato što mi to želimo. Na neke stvari možemo, a na neke ne možemo da utičemo, imajmo mudrosti da ih razlikujemo. I zato sa porodicom, koja daje snagu, prijateljima, a naoružani znanjem, svjesni svojih mana i vrlina, uz terapiju, uz adekvatnu ishranu, samokontrolu, fizičku aktivnost... u dijabetesu, iako je hronično stanje, kada se pravila jednom usvoje, uspijeva se u borbi, gdje se život bez kompilikacija smiješi svakom ko unese sebe u to. Moto da “Tražiti pomoć je vještina, a ne znak slabosti“ ostaje da ga prihvatimo i sprovedemo u svim situacijama, bez obzira da li imamo dijebetes ili ne, i samo realnim sagledavanjem, edukacijom, smiješi nam se uspjeh. Dr Valentina Kalinić, internista endokrinolog Klinički centar Crne Gore

9


SINDROM POLICISTIČNIH JAJNIKA I INSULINSKA REZISTENCIJA Šta je sindrom policističnih jajnika? Sindrom policističnih janika (PCO sindrom), predstavlja, u širem smislu riječi, skup kliničkih elemenata, kao što su oligomenoreja/polimenoreja, tj. produženje ili skraćenje menstrualnih ciklusa, sa uobičajenih 21 do 35 dana na manje ili više od toga, zatim cistična transformacija jajnika, povišen nivo androgenih (tzv. muških polnih hormona), kao i insulinska rezistencija, koja predstavlja veoma važan element u dijagnostici ovog sindroma. Prema relativno novijim kriterijumima, PCO sindrom može se dijagnostikovati ukoliko postoje najmanje 2 od 3 elementa: nepravilni menstrualni ciklusi, ultrazvučno verifikovane ciste na janicima i visok nivo androgenih hormona. Šta su androgeni hormoni? U užem smislu riječi, radi se o muškim polnim hormonima, ali se mora poentirati činjenica da u humanoj biologiji ne postoji jasna distinkcija između ova dva tipa hormona (uslovno rečeno ženskih i muških).Naime, prisustvo muških hormona u ženskim tkivima je neophodno radi njihovog fiziološkog funkcionisanja, kao i obrnuto. Na primjer, testosteron kod žene uslovljava voljni afekt, uslovljava njen libido (polni nagon) i pokreće njene mentalne i fizičke aktivnosti. Kod muškarca, prisustvo estrogenih (uslovno rečeno ženskih hormona) obezbjeđuje mentalne funkcije, u smislu fokusiranja pažnje, odnosno tenaciteta. Lako se može zaključiti kakve bi posljedice po humanu biologiju bile ukoliko bi izostala akcija hormona suprotnog pola. Medjutim, u slučaju PCO sindroma, nivo androgenih hormona je visočiji nego što je to u prosjeku slučaj. Ovi hormoni kod žene uslovljavaju pojavu akni na koži,kao i pojačanu maljavost. Važno je istaći da je povišen nivo androgenih hormona i izraženija maljavost praktično fiziološka pojava kod žena mediteranskog podneblja, odnosno u cijeloj Južnoj Evropi. Šta je insulinska rezistencija? Mnogi stari endokrinolozi su govorili da je insulin praotac, odnosno preteča ostalih hormona. Naime, insulin ima ulogu da omogući molekulu šećera da uđe u ljudsku ćeliju i da joj na taj način obezbijedi energiju. Insulin to radi putem svojih receptora, odnosno prijemnika koji se nalaze na površini, odnosno na membrani ćelije. Ukoliko postoji blokada receptora, insulin

10

ne može da uđe u ćeliju i da donese željeni molekul šećera. Gladna ćelija šalje signal centralnom nervnom sistemu da nije dobila energetski supstrat, i kao posljedica toga, mozak vraća signal pankreasu, koji proizvodi insulin, da pojača njegovo lučenje. Na taj način, stvara se visoka koncentracija insulina u krvi, koji ne može da uđe u ćeliju jer je insulinski receptor blokiran. Insulin pripada grupi tzv. anaboličkih hormona, koji povećavaju tjelesnu težinu. To je uzrok činjenice da najmanje 50% žena sa PCO sindromom ima problem sa prekomjernom tjelesnom težinom, dok se smatra da manji ili veći stepen insulinske rezistencije ima 70% žena sa PCO sindromom. Osim toga, višak insulina mobiliše ćelije jajnika da proizvode androgene homrone, i ometa fiziološki mehanizam ovulacije, koja je neophodna da bi žena ostvarila trudnoću. Koliko je česta pojava ovog sindroma? Smatra se da oko 10% ženske populacije ima ovaj sindrom, značajan broj žena uopšte i ne zna da ga ima, nego se dijagnostikuje prilikom rutinskih pregleda. Da li je nasljednog karaktera? Jeste. Iz anamnestičkih podataka obično saznajemo o učestalijoj pojavi dijabetesa u porodici, kao i podatak o porođajnoj težini beba koja prelazi 4kg. Često ćemo čuti podatak da je majka, baka ili neka od tetaka, imala u mladosti menstrualne neurednosti. Kako se postavlja dijagnoza sindroma policističnih jajnika? Dijagnoza se postavlja na osnovu već gore pomenutih kriterijuma. Osim toga, potrebni su anamnestički podaci o menstrualnim neurednostima, ultrazvučni pregled jajnika i laboratorijski nalazi hormonskog statusa. Karakteristike hormonskog statusa su specifičan LH/FSH odnos, povišen nivo testosterona i pomenuta insulinska rezistencija. Rezistencija na insulin se provjerava putem testa opterećenja šećerom i praćenjem nivoa glikemije i nivoa insulina tokom trajanja testa. Kakav je tretman sindroma policističnih jajnika? Medicinski tretman se uvijek počinje sa promjenama


životnog stila. Gubitak od samo 5% tjelesne težine pomaže u regulaciji menstrualnog ciklusa. Neke dijete imaju prednost u odnosu na druge. Brojne studije su pokazale da dijete sa niskim glikemijskim indeksom, koje najviše ugljenih hidrata obezbjeđuju iz voća, povrća i integralnih žitarica, u većoj mjeri stabilizuju menstrualni ciklus nego klasične dijete za prostu redukciju tjelesne težine. Uz to, 30 minuta aerobne gimnastike, odnosno umjerenog vježbanja dnevno, tri puta u toku nedjelje, uz već pomenutu korekciju ishrane, ima najbolji efekat na insulinsku rezistenciju i samim tim na simptome ovog sindroma. Medikamentni tretman obuhvata kontraceptivna sredstva, odnosno primjenu estroprogesteronskih preparata, koji u sintetičkom obliku imaju ulogu da uspostave fiziološku ravnotežu prirodnih hormona i ublaže simptome hiperandrogenizma (maljavost i akne). Ovi preparati se nalaze u obliku tableta, flastera i vaginalnog prstena. Insulinski senzitajzeri su ljekovi koji popravljaju insulinsku rezistenciju. Metformin, zlatni standard u terapiji dijabetesa

tip II, predstavlja i nezaobilazni tretman insulinske rezistencije kod gojaznih žena sa PCO sindromom. Kada su u pitanju normalno uhranjene i vitke žene, u obzir dolaze i ostali insulinski senzitajzeri, kao što je alfa lipoinska kisjelina ili inozitol trifosfat. Da li PCO sindrom nosi neke rizike? Tačno je da grupa žena u srednjim godinama života ima veći rizik od obolijevanja od dijabetesa tip II, kao i karcinoma endometrijuma, ali pravovremene pomenute medicinske mjere svakako smanjuju taj rizik na minimum. Napomenuo bih da je PCO sindrom samo jedan od brojnih genotipova koji egzistiraju u humanoj populaciji, i svaki od njih nosi različite medicinske rizike koji se ipak mogu smanjiti, pa i prevazići poštovanjem savremenih, nama poznatih naučnih saznanja. Dr Aleksandar Đogo, internista endokrinolog Klinički centar Crne Gore

11


CILJEVI U LIJEČENJU PACIJENATA OBOLJELIH OD DIJABETESA Doktore, zbog čega se ja liječim od dijabetesa? Dijabetes (Šećerna bolest) predstavlja poremećaj povišenog šećera u krvi (glukoze), tj. radi se o poremećenom metabolizmu glukoze (šećer u krvi), koji predstavlja osnovni izvor energije za život ćelija u organizmu čovjeka. Nastaje zbog više razloga, a najvažniji je nemogućnost djelovanja insulina (insulinska rezistencija) i/ili nedovoljnost u proizvodnji insulina. Insulin je hormon koji omogućava korišćenje glukoze na nivou ćelija u organizmu. Liječenjem povišenog šećera u krvi, omogućavamo uredno funkcionisanje ćelija, tkiva i organa u organizmu oboljelog. Šta treba da promijenim u životu nakon postavljanja dijagnoze dijabetesa? Neophodno je korigovati određene životne navike: Usvojiti principe zdrave ishrane, koji podrazumijevaju povećan dnevni broj obroka, ograničiti količinu hrane i pažljivo birati vrstu hrane. Poštovanjem navedenih preporuka moguće je uticati na dnevni nivo šećera u krvi, što predstavlja jedan od ciljeva u liječenju ovog oboljenja. Povećanje dnevnih fizičkih aktivnosti takođe pomaže u boljoj regulaciji šećera u krvi (povećanjem potrošnje glukoze u mišićima, i do 20 puta), prevenciji gojaznosti i podizanju nivoa kondicije organizma. Fizičke aktivnosti treba da budu prilagođene individualno. Kako da kontrolišem nivo šećera u krvi? Samokontrolu ili kontrolu nivoa šećera u krvi od strane samog pacijenta, poželjno je kontrolisati nekoliko puta na dan: u kućnim uslovima, na radnom mjestu, u toku fizičkih aktivnosti... Najčešće predlažemo da se rade dnevni profili, u određenim vremenskim intervalima. Putem profila dobijamo podatke o dnevnom kretanju nivoa šećera u krvi. Na osnovu profila ordiniramo ljekove, kojima dodatno regulišemo nivo šećera u krvi. Na početku

12

liječenja predlažemo svakodnevno određivanje profila. Kasnije, u zavisnosti od dogovora doktora i oboljelog od dijabetesa, mogu se planirati profili na nedjeljnom nivou. Fond za zdravstveno osiguranje Crne Gore je obezbijedio glukometre, trakice i lancete za kontrolu nivoa šećera u krvi za sve pacijente koji su na insulinskoj terapiji. Zašto je neophodan glikozilirani hemoglobin HbA1c? U procjeni stepena regulacije dijabetesa koristimo više parametara. Jedan od njih je i glikozilirani hemoglobin HbA1c. Smatra se zlatnim standardom za procjenu regulacije dijabetesa, za period od 3-4 mjeseca u odnosu na datum određivanja. Pored ovog parametra, koristimo i dnevne profile, kretanje tjelesne težine (mase), ostale laboratorijske parametre iz krvi u ocjeni regulacije šećerne bolesti. Jedan od ciljeva je da dnevni nivoi šećera u krvi budu u granicama koje odgovaraju i osobama koje ne boluju od dijabetesa. Da li mogu da nastavim da obavljam posao koji inače obavljam? Jedan od važnih ciljeva u liječenju šećerne bolesti je da oboljeli od šećerne bolesti mogu da budu radno aktivni. Uslov je odlična regulacija šećerne bolesti. U neposrednom razgovoru sa ordinirajućim endokrinologom moguće je napraviti procjenu uslova pod kojima se može nastaviti sa radnim angažmanom na specifičnim poslovima. Šta je hipoglikemija? Hipoglikemija je posljedica pada nivoa šećera u krvi. Oboljeli od šećerne bolesti moraju znati sve o ovoj potencijalno životno ugrožavajućoj komplikaciji. Najčešće se dešava kada se koristi insulinska terapija i kod nekih oralnih ljekova za liječenje dijabetesa, kada se ne poštuje režim konzimiranja obroka i užina,


kod previše vježbanja, kod konzumiranja alkohola... Simptomi hipoglikemije: pojačano znojenje, strah, drhtanje tijela i ruku, opšta slabost, zbunjenost, ubrzan rad srca, stezanje iza grudne kosti, gubitak svijesti... Da imate neku poruku za mene kao pacijenta? Zajedno, mi zdravstveni radnici i vi pacijenti, putem edukacija možemo postići odličnu regulaciju šećerne bolesti.

Održavanjem odlične regulacije, poštovanjem predloženih korekcija životnih navika, postižemo visok kvalitet života i umanjujemo vjerovatnoću nastanka komplikacija od šećerne bolesti.

Dr sci med. Sreten Kavarić, internista endokrinolog Klinički centar Crne Gore

13


HIPERGLIKEMIJA NAŠTE Nerijetko od pacijenata čujemo komentare kao: Već nekoliko jutara za redom budim se sa hiperglikemijom koja jako utiče na moj san. Budim se umoran, sa bolom u glavi i suvim ustima razmišljajući o košmarima koje sam sanjao prethodne noći. To mi u velikoj mjeri utiče na produktivnost i kvalitet samog dana. Ovakva vrsta problema u dijabetesu može biti nezgodna ukoliko se često dešava, jer utiče na san koji je ključan za odmor i spremnost da se osoba bori sa svakodnevnim zadacima, kao i onim što život sa dijabetesom nosi. Ili: U posljednje vrijeme primijetio sam da mi je jutarnja glikemija viša od one prije spavanja, kao i da nakon doručka nastavlja da raste. Prvo sam mislio da problem leži u pogrešnoj dozi dugodjelujućeg insulina koji ubrizgavam prije spavanja. Tada sam počeo s korigovanjem upravo te doze, što nije dovelo do bilo kakve promjene i poboljšanja jutarnje glikemije. Najprije sam povećavao doze, ali to je prouzrokovalo hipoglikemije. Zatim sam smanjio dozu što je dovelo do problema sa povišenom jutarnjom glikemijom. Problemi poput ovih dovode do otežane regulacije glikemije tokom jutra i mogu stvoriti loš osjećaj, kad pored toga što ne uradite ništa loše, rezultat svega nije pozitivan. Tada počinjemo da se pitamo šta sve to uzrokuje i šta se zapravo dešava u našem tijelu. Neki od razloga su: Nedovoljna doza dugodjelujućeg insulina može biti jedan od glavnih uzroka hiperglikemije ujutru. Doziranje “noćnog” insulina je jako bitno, jer odgovarajućom dozom pokrivamo skokove šećera u krvi prouzrokovane hormonskim radom tokom sna. Ukoliko je doza neodgovarajuća, bitno je učestalije mjerenje glikemije tokom noći, nekoliko noći za redom kako bi se utvrdio efekat doze insulina. Loše odabrana večera: Samo zato što je prije spavanja glikemija bila u normali, to ne mora da znači da će ona i ujutru biti takva. To može zavisiti i od večere koju ste pojeli. Ukoliko je sadržala dosta ugljenih hidrata i masti, produžava se period varenja i razgradnje hrane na 4 do 8 časova, što znači da će glikemija rasti i nakon završetka djelovanja brzodjelujućeg insulina. Hormoni mogu izazvati jutranju hiperglikemiju - šta je to fenomen zore U vremenskom razmaku između 3 i 8 sati ujutru (u zavisnosti od toga kad ste zaspali) tijelo luči razne hormone, poput kortizola, glukagona i epinefrina, hormona rasta, kako bi obezbijedilo dovoljnu količinu energije za početak dana i buđenje. Ovo se dešava u tijelu svakog čovjeka, nezavisno od toga da li je osoba oboljela od dijabetesa ili nije, samo što kod onih koji nijesu oboljeli ovaj proces sam pankreas reguliše lučenjem dovoljne količine insulina, održavajući glikemiju stabilnom. Kod osoba s

14

dijabetesom, organizam ne može da proizvede dovoljnu količinu insulina, što narušava ovaj osjetljivi balans i šećer do jutra prelazi optimalne granice. Primjetno je da se sindrom jutarnje zore kod dijabetesa tipa 1 često nalazi kod djece i adolescenata jer somatotropin (hormon rasta) doprinosi nastanku ove pojave. Ali zbog činjenice da je razvoj djetetovog tijela ciklički, jutarnji skokovi glukoze takođe neće biti stalni, posebno jer koncentracija hormona rasta opada kako odrasta. Takozvani fenomen zore može varirati od osobe do osobe, pa čak i od dana do dana. Neki od uzroka mogu biti i uzimanje nedovoljno insulina pred odlazak na spavanje, previše ili nedovoljno terapije ili pogrešno izbalansiran obrok pred san. Pokušajte da večerate ranije, kao i da budete aktivni nakon posljednjeg obroka, recimo prošetajte. Konsultujte se sa ljekarom oko korekcije doze, vrste terapije (savremeni insulinski analozi svakako imaju prednost u prevazilaženju ovog fenomena) i vremena davanja insulina (ako se radi o NPH insulinima pomjeriti davanje insulina na 22-23h). Fenomen zore može predstavljati ozbiljan problem, jer stvara nezadovoljstvo zbog otežane regulacije glikemije tokom jutra, koja nekad traje i do podneva. Takođe, prema istraživanju koje je sprovela Američka dijabetes asocijacija, kod osoba oboljelih od dijabetesa kod kojih je izražen ovaj fenomen, dolazi do rasta HbA1C za 0,7%, što samim tim šteti cjelokupnoj kontroli bolesti i dovodi do nezadovoljstva i pada raspoloženja, čiji je uzrok dijabetes. Zato je veoma važno pronaći način da se jutarnja glikemija stabilizuje i izbjegne hiperglikemija, koju tijelo lučenjem hormona izaziva. Tijelo se bori sa hipoglikemijom koja se desila u toku noći Ukoliko se probudite preznojeni, ili vam je ekstremno hladno, imate glavobolju, imali ste košmarne snove, tada je najverovatnije da se radi o ovoj pojavi koja se naziva “Somogijev efekat”. Javlja se kod pacijenata na insulinskoj terapiji, mnogo češće se javlja u tipu 1 šećerne bolesti. Ukoliko je doza insulina bila prevelika, ili nijeste uzeli užinu pred spavanje, dolazi do hipoglikemije u toku noći. Odgovor tijela na noćnu hipoglikemiju je lučenje kontraregulatornih hormona glukagona i epinefrina. Tada se može desiti da se probudite sa neočekivanom hiperglikemijom ujutru. Razgovarajte sa vašim ljekarom koji je najbolji plan za vas. Ljekar vam može preporučiti da smanjite dozu noćnog insulina, ili da isprobate drugu vrstu insulina, ili postavljanje malo višeg, ali i dalje sigurnog ciljnog nivoa šećera u krvi za vrijeme spavanja. Pri povećanju doze insulina možda je najbolje da se nekoliko noći budite oko 02-03h i mjerite glikemiju. Užina pred


spavanje bi trebala sadržati visok nivo proteina, zdrave masti, ograničeni ugljeni hidrati. ADA savjetuje da je uz obrano mlijeko i neke sireve sa smanjenom masnoćom, jogurt jedna od najzdravijih vrsta mlijeka jer sadrži kalcijum i visokokvalitetne proteine. Šaka orašastih plodova: bademi, orasi i kikiriki sadrže puno vitamina, minerala i zdravih masti. Bademi sadrže i puno vitamina E, a orasi su posebno bogati omega-3 masnim kiselinama. Šaka sjemenki kao i orašasti plodovi su odličan izvor proteina, zdravih masti i vlakana. Probajte za užinu pred spavanje koristiti malu šaku mješavine sjemena suncokreta, susama i bundeve. Nemasni sir i krekeri od integralne pšenice: sir daje proteine, dok krekeri od integralnog brašna dodaju dijetalna vlakna koja usporavaju proces varenja i oslobađaju energiju tokom dužeg perioda. Krekeri od integralne pšenice i cijelih zrna imaju niži glikemijski indeks, što znači da imaju manji uticaj na nivo glukoze u krvi. Kako bi otkrili šta je tačan uzrok jutarnje hiperglikemije, poželjno je obratiti pažnju na ova četiri razloga. Potrebno je

mjeriti glikemiju prije spavanja i oko 02-03 sata ujutru nekoliko noći zaredom, kako bi otkrili pravi uzrok i preduzeli pravu akciju. Ako je vaša glukoza u krvi niska kada je provjerite u to vrijeme, vjerovatno je Somogyi učinak. Ako je glikemija normalna ili visoka u 02-03 sata, vjerojatno je fenomen zore. Druga mogućnost je kontinuirani monitoring glukoze (CGM), mali uređaj koji mjeri glukozu u realnom vremenu 24 sata dnevno. Saznanje kako vaše tijelo reaguje na hranu, inuslin i vježbanje, što će vam olakšati kontrolu vaše bolesti. Kada dođe do ovakvih situacija, shvatamo koliko je bitan „taj“ dugodjelujući insulin koji ubrizgavamo samo jednom dnevno, za cjelokupno vođenje kontrole nad dijabetesom.

Dr Violeta Vukićević, internista endokrinolog Dom zdravlja, Nikšić

15


VAŽNOST MJERENJA ŠEĆERA NAKON OBROKA DIJABETSKO STOPALO Šećerna bolest je bolest metabolizma izazvana višestrukim uzrocima. Karakterišu je stalno povećanje vrijednosti šećera u krvi koje su posljedica poremećaja metabolizma ugljenih hidrata, masti i bjelančevina. Sve se to javlja kao posljedica smanjenog lučenja insulina ili nedovoljnog djelovanja insulina na oboljelog. Iako Vas kroz šećernu bolest vode Vaš ljekar i medicinska sestra, ne smijete zanemariti svoju ulogu, koja je od neprocjenjive važnosti za cjelokupni razvoj bolesti i njen nadzor. Nije važno je li na pregledu kod Vašeg ljekara, koji ćete napraviti jednom u tri mjeseca, nivo šećera u krvi dobar ili idealan. Znatno važnije je uspjeti postići svakodnevno dobru regulaciju šećera u krvi. Održavati njen nivo između 4 i 9 mmol/l, danju i noću, nije jednostavno. To je, ipak, moguće postići učestalim mjerenjem nivoa šećera u krvi, prilagođavanjem terapije, pravilnom ishranom i redovnom fizičkom aktivnošću. Uspijete li u tom, spriječićete nastanak i napredovanje komplikacija bolesti, a samim tim i poboljšanje kvaliteta života.

To je određivanje nivoa šećera u krvi pred obrok i 2 sata poslije, tokom jednog dana. Na osnovu tih vrijednosti određuje se terapija. Profili se rade 1-2 puta nedjeljno u zavisnosti od poremećaja. Ukoliko se ne postigne zadovoljavajuća glikoregulacija, dolazi do pojave kasnih komplikacija šećerne bolesti koje mogu biti: mikro i makrovaskularne.

Šta je postprandijalna glikemija? To je određivanje nivoa šećera u krvi 2 sata nakon obroka. Ono je važno radi ranog otkrivanja šećerne bolesti i procjene razvoja kasnih komplikacija.

Znaci i simptomi dijabetskog stopala su: Hladna i bolna stopala tokom noći, bol u stanju mirovanja, oslabljen puls, sjajna i istanjena koža, zadebljali nokti i gljivične infekcije, gangrena.

Koje su normalne vrijednosti postprandijalne glikemije? Šećerna bolest je dobro kontrolisana kada je vrijednost glikemije 2 sata poslije obroka do 9 mmol/l.

Znaci neuropatije su: Ukočenost, žarenje, peckanje, bol, gubitak osjećaja na stopalu. Neophodno je svakodnevno provjeravati stopalo pregledujući djelove sa zadebljalom, tvrdom kožom i ragade (rane) na koži.

Šta ako su vrijednosti veće? To znači da je šećerna bolest loše regulisana te je vrlo važno prilagoditi terapiju vrijednostima glikemije, povećati dozu ljekova ili insulina, prilagoditi fizičku aktivnost i ishranu! Šta ako su vrijednosti niže? Smanjiti oralne antidijabetike (ljekove) i insulin da ne dođe do pada šećera (hipoglikemija). Šta je to dnevni profil glikemije i koliko često se radi?

16

Dijabetsko stopalo je kasna komplikacija šećerne bolesti gdje nastaju promjene na velikim i sitnim krvnim sudovima (kapilarima) kao i nervima. To dovodi do funkcionalne i strukturne promjene kože, potkožnog tkiva donjih ekstremiteta (nogu). Tako nastaju uslovi za nastanak kožnih oštećenja, infekcije (upale) i gangrene (propadanja tkiva), što dovodi do amputacije dijela ili cijelog stopala. Od velike važnosti je utvrditi na vrijeme kožne promjene koje karakteriše: suvoća kože, crvenilo i nastajanje sitnih ragada (otvora, pukotina) kože. Ulceracije najčešće nastaju na mjestu najvećeg pritiska na stopalo u visini glavice prve, druge i pete stopalne kosti.

Može li se spriječiti dijabetičko stopalo? Šta mogu učiniti sami, a šta uz pomoć porodice? Kada se obratiti ljekaru? Pregled stopala: svakodnevno održavati stopala čistim i toplim. Ne dozvoliti da koža bude suva. Svakodnevno prati stopala mlakom vodom i blagim sapunom, temeljno masirati mekanom tkaninom. Dobro osušiti prostor između prstiju. Obratiti pažnju na ispucale pete i za to koristiti hidratantne kreme, ali ih ne nanositi između prstiju. Čarape moraju biti od prirodnih


materijala (pamuk, vuna, svila) i treba nositi odgovarajuće veličine kako bi se spriječilo nabiranje u cipeli. Čarape mijenjati svakog dana, pregledati da li između prstiju postoji gljivična infekcija. Nikada na otvorene rane ne treba nanositi kreme ili masti bez predhodne konsultacije ljekara. Nokti i njihovo održavanje: nokti na nogama se moraju rezati pod jakim svijetlom, nakon pranja, kada su mekani. Koristiti odgovarajući čisti pribor za nokte. Ne upotrebljavati nož i grube turpije, a zanoktice se ne smiju kidati. Nokti se moraju rezati ravno. Ne rezati ih u uglovima ili niže. Kurije oči i kalusi (žuljevi): nastaju nošenjem neodgovarajuće i tijesne obuće. Ne tretirati ih raznim preparatima jer postoji mogućnost oštećenja i zdravog tkiva. Potrebno je tražiti pomoć ljekara. Preporučuje se izbjegavanje nošenja sandala i cipela na bosa stopala a obuća treba da bude mekana i udobna. Pokazalo se korisnim korišćenje više različite obuće koja se mijenja tokom

dana. Svaki par obuće različito opterećuje stopalo pa se tako postiže rasterećenje i poboljšanje cirkulacije. Noge ne smijemo zagrijavati vrućom vodom, grijalicom i približavanjem vatri. Kod oštećenja nerava je smanjen osjećaj za toplotu pa mogu nastati opekotine. Šta oboljelima treba savjetovati? Da prestanu sa pušenjem, da ne sjede sa prekrštenim nogama ili dugo stoje, da redovno vježbaju i, ako pate od grčeva u nogama, da budu aktivni u granicama do koje to problem dopušta. Treba naglasiti važnost redovne kontrole šećera u krvi i drugih laboratorijskih vrijednosti. „Pomagati drugima je dobro, učiti druge da pomažu sami sebi je mnogo bolje“- Džordž Orvel Mr sci dr Snežana Radovanić, internista endokrinolog Opšta bolnica Berane

17


18


VAĹ˝NOST HbA1C U DOBROJ KONTROLI DIJABETESA Ĺ ta je HbA1C? Sastavni dio krvi su crvena krvna zrnca, tj. eritrociti. Njihov sastavni dio je bjelanÄ?evina hemoglobin. Hemoglobin ima glavnu ulogu da prenosi kiseonik kroz tijelo. Glukoza se za hemoglobin vezuje neenzimskim putem i jednom vezana tako ostaje do kraja Ĺživotnog vijeka eritrocita (120 dana). Ĺ to je u krvi viĹĄe glukoze, viĹĄe je i vrijednosti glikoliziranog hemoglobina (HbA1C). HbA1C pokazuje srednju vrijednost glukoze u krvi zadnjih 8-12 nedjelja, ali ne pruĹža uvid u oscilacije nivoa glikemije u krvi tokom dana (ne otkriva eventualne hipoglikemije). Zbog toga su neophodna Ä?esta mjerenja glikemije u krvi prema odreÄ‘enom ritmu, pomoću samomjeraÄ?a, i taÄ?no evidentiranje. Tek na osnovu rezultata ove dvije analize ljekar vrĹĄi procjenu uspjeĹĄnosti lijeÄ?enja i pravi plan dalje terapije u narednom periodu. Kada treba raditi HbA1C?  t,BEBQBDJKFOUJJNBKVLMBTJĘŠOFTJNQUPNFIJQFSHMJLFNJ je (povećana ĹžeÄ‘ – polidipsija; povećan osjećaj gladi – polifagija; povećano mokrenje – poliuroija; muÄ?nina; zamućen vid; infekcije koje sporo prolaze).  t Gojazni pacijenti koji imaju joĹĄ neki faktor rizika za razvoj dijabetesa (fiziÄ?ka neaktivnost; dijabetes u porodici; visok krvni pritisak; poremećen lipidni status; policistiÄ?ni jajnici; kardiovaskularna oboljenja).  t1 – 2 puta godiĹĄnje kada je kod pacijenata utvrÄ‘eno predijabetesno stanje.  tNakon postavljanja dijagnoze dijabetesa ova analiza se radi na svaka tri mjeseca ako nije postignut terapijski cilj. Ako je postignut terapijski cilj i dobro kontrolisan dijabetes, onda se moĹže raditi na svakih ĹĄest mjseci. Koriťćenje HbA1C parametra za dijagnozu dijabetesa?  tZa osobe koje nemaju dijabetes normalan nivo HbA1C je izmeÄ‘u 4% - 5.6%;  tHbA1C izmeÄ‘u 5.7% - 6.4% predstavlja nivo u kome je povećan rizik za dijabetes;  t)C"$QSFETUBWMKBEJKBCFUFT Za osobe sa dijagnostikovanim dijabetesom ciljni rezul-

tat za HbA1C < 7%. MeÄ&#x2018;utim, AmeriÄ?ka i Evropska asocijacija za dijabetes (ADA i EASD) preporuÄ?uju da se ciljne vrijednosti kod dijabetiÄ?ara tipa 2 moraju odreÄ&#x2018;ivati za svakog pacijenta pojedinaÄ?no, uzimajuÄ&#x2021;i u obzir razliÄ?ite individualne faktore svakog pacijenta (duĹžina vremena od dijagnoze, prisustvo drugih bolesti, kao i komplikacije dijabetesa, rizik od komplikacija uslovljenih hipoglikemijom). Nivo HbA1C je u direktnoj vezi sa rizikom za razvoj svih komplikacija dijabetesa. Smanjenje vrijednosti HbA1C dovodi do:  t4NBOKFOKBSJ[JLB[BSB[WPKTWJILPNQMJLBDJKB[B  t4NBOKFOKFSJ[JLBPETNSUOPHJTIPEBJ[B[WBOPHEJKBCF tesom za Ä?ak 21%;  t1BESJ[JLBPEOBTUBOLBJOGBSLUBTSDB[B  t4NBOKFOKFVĘ&#x160;FTUBMPTUJNJLSPWBTLVMBSOJILPNQMJLBDJKB (neuropatija, oĹĄteÄ&#x2021;enje bubrega i oĹĄteÄ&#x2021;enje vida) za Ä?ak 37%. Dr Vesna DujoviÄ&#x2021;, internista endokrinolog OpĹĄta bolnica, Pljevlja

19


KAKO JE PRAVILNO RADITI PROFIL ŠECERA Šta je profil glikemije? Određivanje profila glikemije je, u stvari, mjerenje vrijednosti šećera u krvi u predviđenim vremenskim intervalima, što predstavlja najbolji način da šećerna bolest bude dobro regulisana. Takođe, na taj način možemo da procijenimo da li je terapija šećerne bolesti odgovarajuća, obroci dobro raspoređeni i hrana koja se uzima adekvatna.

Zašto je važno da mjerimo PPG? Veći dio života čovjek provodi u postprandijalnom stanju. To je jako važno, jer najveći uticaj na razvoj komplikacija šećerne bolesti i nivo šećera u krvi ima upravo nivo šećera u krvi nakon obroka. Zato se oboljelima od šećerne bolesti preporučuje mjerenje šećera u krvi i 2h nakon obroka.

Zašto je važno redovno mjeriti profil glikemije? Profil glikemije pomaže pacijentu i ljekaru da odrede pravu terapiju za pacijenta, na osnovu njega koriguje se doza insulina, isključuje pojava hipoglikemija, boljom glikoregulacijom sprječava nastajanje hroničnih i akutnih komplikacija šećerne bolesti, a samim tim poboljšava kvalitet života.

Zbog čega mjerimo vrijednost glikemije u 03h ujutru? Mjerenje glikemije u 03h ujutru je bitno jer su u tom periodu najčešći padovi šećera u krvi. Ova vrijednost je neophodna za pacijente koji su na insulinskoj terapiji. Na osnovu izmjerene vrijednosti ostaje terapija ista, ili ju je potrebno korigovati.

Zašto je potrebno raditi profil glikemije? Na osnovu profila glikemije možemo dobiti najpreciznije podatke o nivou šećera u krvi.

Koje su preporučene vrijednosti glikemije natašte i postprandijalne glikemije? Preporučene vrijednosti glikemije natašte su od 4,4 do 7 mmol/l a vrijednosti postprandijalne glikemije do 9 mmol/l. U T1DM se može tolerisati vrijednost postprandijalne glikemije i do 10 mmol/l, ukoliko se ne može postići ciljna postprandijalna glikemija, bez epizoda hipoglikemije (pad šećera u krvi).

Kako se određuje profil glikemije? Koncentracija šećera u krvi se mjeri: - Prije doručka (na primjer oko 8h ujutru); - 2h nakon doručka (na primjer oko 10h); - Prije ručka (oko 13h); - Dva sata nakon ručka (oko 15h); - Prije večere (oko 18h); - 2h nakon večere (oko 20h); - Prije spavanja (oko 22h); - I u 03h izjutra. Na koju vrijednost šećera u krvi mislimo kada kažemo glikemija natašte? Termin glikemija natašte se odnosi na vrijednost glukoze koja je izmjerena ujutru, 8h nakon posljednjeg obroka. Šta znači termin postprandijalna glikemija (PPG)? Postprandijalna glikemija predstavlja nivo šećera u krvi nakon obroka.

20

Od čega zavisi koliko često je potrebno raditi profil glikemije? Učestalost mjerenja glikemije zavisi od terapije koju pacijent koristi. Ukoliko je pacijent na terapiji tabletama, profil glikemije se određuje jedan put mjesečno, u međuvremenu kontrola glikemije natašte i postprandijalne glikemije još jednom nedjeljno. Za pacijente koji su na kombinovanoj terapiji insulinom i tabletama, kao i za one koji su samo na insulinskoj terapiji, potrebno je mjerenje glikemije jedan put nedjeljno i kontrola glikemije natašte, kao i postprandijalne glikemije bar još jednom nedjeljno. Da li je potrebno češće mjeriti profil glikemije i kada?


U situacijama kada imamo promjene režima ishrane, infekcije ili veću fizičku aktivnost, neophodno je intenzivnije pratiti vrijednosti glikemije u krvi i često raditi profil. Šta je dnevnik samokontrole? Dnevnik samokontrole predstavlja svesku gdje se upisuju profili glikemije. Važno je naglasiti da, prilikom svake posjete ljekaru, treba ponijeti sa sobom svoj dnevnik samokontrole. On pruža pacijentu i ljekaru neophodne informacije o tome koliko je uspješna terapija koju pacijent prima. Na osnovu toga može se donijeti odluka o eventualnoj promjeni terapije i životnih navika.

Kakve su preporuke za mjerenje šećera u krvi u toku trudnoće? U trudnoći je potrebno određivati nivo glikemije natašte svakodnevno i/ili postprandijalne glikemije 2-3 puta na dan. Koje su ciljne vrijednosti glikemije u trudnoći? Poželjno je da vrijednost glikemije natašte, prije obroka, pred spavanje i u toku noći bude 3,3 do 5,4 mmol/l, a postprandijalna glikemija 5,4-7,1 mmol/l. Dr Suzana Ivanović, internista endokrinolog Opšta bolnica Danilo Prvi, Cetinje

21


VARIJABILNOST GLIKEMIJE, KONTINUIRANI GLUKOZNI MONITORING (CGM) I VAŽNOST PARAMETRA TIR (TIME IN RANGE) Pacijent: Da li su profil glikemije i nivo glikoziliranog hemoglobina sasvim dovoljni da dobijem odgovor da li sam adekvatno liječen? Ljekar: Postoje situacije kada i nisu. Kao što znate, za procjenu kvaliteta liječenja u šećernoj bolesti najčešće koristimo glikemiju našte (jutarnja, mjerena nakon 8-12 h gladovanja), postprandijalnu glikemiju (2h nakon obroka) i nivo glikoziliranog hemoglobina (HbA1c, parametar koji ukazuje na prosječan nivo šećera u krvi u posljednja tri mjeseca). Iako vrlo prihvatljivi i utemeljeni za procjenu kvaliteta liječenja u šećernoj bolesti, u pojedinim situacijama ovi nalazi imaju svoja ograničenja. Može se dogoditi da vrijednosti glikemija u dnevnom profilu (npr. mjerenja glukoze 4 puta na dan), ukazuju na zadovoljavajuće nivoe glikemije u krvi, a vrijednost glukoziliranog hemoglobina je znatno iznad poželjnog nivoa. Tada se mora misliti i na oscilacije tj. varijabilnost glikemije, posebno u tipu 1 šećerne bolesti. Pacijent: A šta je to “varijabilnost glikemije” i zašto je ona bitna? Ljekar: Varijabilnost glikemije je pojam koji se odnosi na brze oscilacije nivoa glukoze u krvi, uključujući pojavu i hipo i hiperglikemijskih epizoda. Bitno je istaći da se nivo glukoze u krvi može mijenjati značajno unutar nekoliko minuta, i povremeno varira i više od 10 mmol/l unutar istog sata. To najčešće znači da uobičajeni profil glikemije može propustiti ove oscilacije šećera u krvi, tj. ne može nam služiti za procjenu varijabilnosti. U takvim situacijama se moramo okrenuti kontinuiranom glukoznom monitoringu (CGM). Varijabilnost dobija na značaju u slučajevima neprepoznatih nižih vrijednosti šećera (hipoglikemije), nejasnih noćnih događaja, velikih varijacija glikemije (pada i/ili porasta), nejasnih kretanja glikemije u nekim djelovima dana (noć, fizički napor, nakon obroka), ili neusklađenosti laboratorijskih nalaza. Pacijent: A šta je kontinuirani glukozni monitoring (CGM)? Ljekar: Kontinuirano mjerenje glukoze (ili kontinuirani glukozni monitoring - CGM) je novija endokrinološka metoda

22

ili parametar koji se koristi za procjenu nivoa regulacije šećerne bolesti, koja djeluje kroz mali senzor umetnut ispod kože (obično na stomaku ili ruci). Senzor mjeri nivo šećera u potkožnom tkivu, a koji odgovara nivou šećera u krvi. Mjeri glukozu svakih nekoliko minuta i predajnik bežično šalje informacije na monitor, koji može biti dio zasebnog uređaja (koji se može nositi u džepu/ torbici), ili insulinske pumpe. Takođe, neki od ovih uređaja šalju informacije direktno na pametni telefon, ili tablet. Senzor se koristi jednokratno za pojedinačnog bolesnika, i, u zavisnosti od tipa senzora, može trajati i do dvije nedjelje. CGM prati nivo šećera u krvi tokom minuta, sati i dana, i danju i noću (tokom spavanja). Takođe nam pruža mogućnost praćenja trendova u stvarnom vremenu i može nam pomoći da tokom dana donosimo kvalitetnije odluke o tome kako uravnotežiti ishranu, fizičku aktivnost i ljekove (doze insulina). Ipak, mora se istaći da CGM ne može zamijeniti klasično mjerenje glukometrom kod većine bolesnika, već predstavlja samo korak dalje u praćenju kretanja glikemije kod zahtjevnijih (težih) bolesnika sa šećernom bolešću. Pacijent: Koje mi sve mogućnosti može pružiti kontinuirani glukozni monitoring? Ljekar: CGM-ovi su uvijek uključeni i bilježe nivo glukoze, bez obzira da li se tuširate, radite, vježbate ili spavate. Mnogi CGM-ovi imaju i posebne funkcije – mogućnosti, kao što su: - mogućnosti alarma - može se oglasiti kada vam je nivo glukoze prenizak ili previsok, - mogućnost pisanja i svojih obroka, tjelesne aktivnosti i ljekova, - mogućnost preuzimanja podataka na računar, ili pametni uređaj, da biste lakše vidjeli svoje trendove šećera u krvi, - mogućnost slanja podataka na pametni telefon druge osobe - možda roditelju, partneru ili staratelju (npr. ako djetetova glukoza opasno padne tokom noći, CGM se može podesiti da probudi roditelja u susjednoj sobi). Pacijent: Koje je značenje parametra “time in range” (TIR) na koji često nailazim na internetu u posljednjem periodu?


Ljekar: Sve češće korištenje kontinuiranog glukoznog monitoringa je istaklo poseban značaj procenta “vremena provedenog u zadatom opsegu (TIR)” kao važnog parametra i prave pomoći u liječenju šećerne bolesti. Da biste znali procenat “vremena provedenog u zadatom opsegu”(TIR), šećer u krvi se mora nadgledati pomoću CGM, i podaci o glukozi se mogu preuzeti i pregledati u izvještaju ili grafičkom prikazu koje nude ovi sistemi za mjerenje glukoze (npr. Medtrum S7 EasySense, FreeStyle Libre, Dexcom etc.). TIR treba, takođe, razlikovati od glikoziliranog hemoglobina (HbA1c), koji pruža retrospektivni prikaz prosječnih nivoa glukoze u prethodna 3 mjeseca. Za razliku od njega TIR mjeri procenat vremena koje pacijent provodi u određenom ciljanom rasponu šećera u krvi. Pacijent: Da li to znači da GCM može dati signal ukoliko mi je šećer nizak ili previše visok? Ljekar: Da, znači. Na primjer, ciljni opseg glukoze koji vam možemo postaviti na ovim uređajima može biti između 3.9-10 mmol/l (slika 1), a ukoliko glikemija ide van ovog opsega senzor nam može dati znak Ovaj ciljni opseg se može razlikovati jer se individualno podešava, zavisno od ciljeva u liječenju šećerne bolesti, a najčešće ga odrede ljekar i pacijent zajedno. Savremeni pristupi liječenja preporučuju da pacijenti sa šećernom bolešću tipa 1 ili tipa 2 nastoje provesti 70% ili više vremena unutar svog ciljnog opsega glukoze (TIR), manje od 4% ispod 3.9 mmol/l (hipoglikemija) i manje od 1% ispod 3.0 mmol/l (teška hipoglikemija).

10 mmol/l 3.9 mmol/l

10 mmol/l 3.9 mmol/l

Slika 1. “Time in range”, grafički prikaz uz pomoć senzora za kontinuirani glukozni monitoring

Pacijent: Da li je ispravno da zaključim da od svih parametara, korištenje GCM najviše može pomoći u predviđanju varijacija glikemije tokom dana, kao i čime su uzrokovane ove varijacije? Ljekar: Da, potpuno ste u pravu. TIR može biti koristan način za praćenje Vašeg napretka i, najbitnije, pruža uvid u ono što dominantno i konkretno utiče na vrijednosti šećera u krvi. Primarni cilj liječenja šećerne bolesti je povećati procenat vremena provedenog u zadatom opsegu (TIR). TIR može biti potpuno specifičan, npr. danas vaše vrijeme može biti 50%, ali sljedeći mjesec može biti 60%. Pacijent: Da li je CGM prihvatljiv baš za svakog pacijenta? Ljekar: Pa, i nije baš. Prvo, bitno je izabrati pravog pacijenta koji može imati koristi od CGM. Drugo, korištenje CGM zahtijeva baš edukovanog pacijenta, koji je spreman da ulaže dodatne napore u cilju adekvatne kontrole svoje bolesti. I na kraju, kao zaključak, kod najvećeg procenta pacijenata možemo održavati nivo šećera u krvi u željenom opsegu uz pomoć jednostavnijih metoda za praćenje nivoa šećera u krvi (glikemije našte, postprandijalno i glikoziliranim hemoglobinom). Ipak, postoji grupa pacijenata (posebno oni kod kojih je jako izražena varijabilnost glikemije), kod kojih kontinuirano praćenje glukoze uz pomoć senzora predstavlja nezaobilazan metod u praćenju glikemije, a sve sa ciljem adekvatnijeg liječenja pacijenata sa šećernom bolešću.

Reference: - Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, Amiel SA, Beck R, Biester T, et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care. 2019;42:1593-1603. - Vigersky RA, McMahon C. The Relationship of Hemoglobin A1C to Time-in-Range in Patients with Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2019; 21:81-85. - Time-In-Range | Hormone Health Network [Internet]. Hormone.org. 2020 [cited 31 October 2020]. Available from: https://www.hormone.org/ diseases-and-conditions/diabetes/time-in-range

Dr Emir Muzurović, internista endokrinolog Klinički centar Crne Gore

23


24


HIGIJENSKO-DIJETETSKI REŽIM KOD OBOLJELIH OD ŠEĆERNE BOLESTI Osnovni princip liječenja šećerne bolesti nijesu ljekovi. Osnovni princip liječenja su dijeta i fizička aktivnost. Ne postoji lijek i ne postoji insulin koji može regulisati šećernu bolest ukoliko pacijent ne drži dijetu i nema fizičku aktivnost. To stalno ponavljam pacijentima u ordinaciji i van nje. Ali, i pored toga, često se ponavljaju pitanja:

Mogu li pojesti kukuruzu? Ne, morate i nju izbjegavati, pošto je kukuruz pun skroba, što dovodi do skoka šećera.

Da li mora Insulin? U Vašem slučaju mora, jer je vaš šećer u krvi toliko visok da nam je za početak neophodan Insulin. Možda ćemo ga kasnije isključiti, ako budete poštovali ono što Vam kažem. Mada, samo da znate, još nijesu izmislili, niti napravili bolji lijek od Insulina.

Koliko jogurta mogu popiti? Možete 1 litar jogurta dnevno sa 0,5% mliječne masti.

Mogu li da probam samo tabletama? Sada moram da Vam uključim malo Insulina, a kasnije ćemo vidjeti. Možete li mi vi ukratko napisati šta smijem, a šta ne smijem da jedem? Lako ćete zapamtiti – ne smijete šećer, bijelo brašno i ništa od bijelog brašna, ne smijete krompir i ne smijete grožđe, lubenicu i smokve. Lako je zapamtiti, zar ne? Mogu li da pojedem nešto slatko pa da povećam dozu Insulina? Ja bih Vas zamolila da to ne radite, ali ako Vam se baš desi, možete povećati dozu Insulina za dvije jedinice. Koliko hljeba mogu pojesti? Hljeba je poželjno što manje, čak i integralnog. Ako možete, najbolje bez hljeba. Mora li hljeb biti od integralnog brašna? Da, hljeb može samo od integralnog brašna i njega samo po pola kriške uz glavne obroke. Mogu li od integralnog brašna /crnog hljeba/ pojesti koliko hoću? Ne, samo po pola kriške i to samo uz glavne obroke.

Mogu li piti kiselo mlijeko i jogurt? Da, možete, ali obrano i mlijeko i jogurt sa 0,5% masti.

Mogu li piti vareniku? Ako možete, bolje bi bilo da pijete jogurt. Dokazano je da šećeri manje skaču od jogurta nego od varenike. Mogu li po malo kajmaka sa hljebom? Ne, nikako. U kajmaku ima visoka koncentracija masnoća što za Vašu bolest svakako nije dobro, jer Vi, osim visokih šećera u krvi, imate i povišene masnoće i visok pritisak, tako da bi Vam taj kajmak doveo i do skoka pritiska i do povišenih masnoća u krvi i pored terapije koju uzimate. Mogu li piti kupovne sokove na kojima piše ,,bez šećera“? Ne, nikako. Još uvijek ne smijemo vjerovati svemu što piše na ambalaži. Poželjno je izbjegavati sve sokove, osim limunade bez šećera. Mogu li piti Koka Kolu nero? Ne, nikako! Iako piše na njoj da je bez šećera, dolazi do velikog skoka šećera poslije čaše tog napitka. Mogu li piti kiselu vodu? Da, kiselu vodu možete, naravno, u ograničenim količinama, na primjer 0,75l dnevno. Da li mogu jesti krompir, bez njega ne mogu? Ne, molim Vas. Znam da je to naše tradicionalno jelo, ali ipak nemojte. Krompir je takođe pun skroba i dovodi do velikog skoka šećera u krvi. Ima toliko drugog lijepog, ukusnog

25


i zdravog povrća, tako da ga možete potpuno isključiti iz ishrane. Evo, na primjer, daću Vam ideju za musaku, umjesto krompira možete spremiti sjajno jelo sa plavim patlidžanom i tikvicama.

26

Mogu li popiti čašu rakije ujutru? Ne. Rakija takođe ima puno šećera, tako da bih Vas molila ni čašicu.


Mogu li popiti čašu vina poslije ručka? Vino je piće Bogova kažu, tako da, ponekad, da. Da li smijem jesti rižu? Ne, i riža ima skroba tako da je nemojte jesti, naročito bijelu rižu. Možete koristiti integralnu rižu za spremanje nekih ukusnih obroka, kao na primjer sarme i punjene paprike. Mogu li jesti meso spremljeno na roštilju? Da, možete, ali poželjno je komad mesa sa manje masnoća, na primjer pileći file, las kare ili biftek. Mogu li, kad su rođendani unucima, pojesti parče torte? Zavisi koliko unuka imate. Ukoliko taj broj prelazi tri, onda ne. Doktorka, imam prelijepo grožđe, sam sam ga sadio, neprskano, mogu li pojesti jedan grozd svakog dana? Ne. Ja bih Vas zamolila da ipak odolite. Možete i sami provjeriti koliki su Vam šećeri poslije jednog grozda /ne mislim na zrno/. Imam prelijepe smokve. Mogu li po dvije smokve dnevno dok im je sezona? Ne. Isto važi i za smokve. Možete provjeriti poslije jedne smokve, koliki su Vam šećeri. A suve smokve? Nikako! Mogu li jesti lubenicu? Ne. Mogu li jesti mandarine? Da, naročito ako su kisjele. Možete pojesti i tri mandarine dnevno. Mogu li piti limunadu? Da. Bez šećera, naravno. Mogu li jesti jabuke? Da. Naročito ako su kisjele. Možete ih jesti svaki dan /po tri/. Mogu li jesti banane? Možete. Tri banane nedjeljno, pa Vi rasporedite. Koje povrće biste mi preporučili? Lako ćete upamtiti, sve osim krompira možete. Mahunasti plodovi – kao grašak i pasulj imaju u sebi skroba, ali jednom nedjeljno može, svakako.

Mogu li da vozim sobno biciklo, pošto je korona, ne smijem izlaziti iz kuće? Naravno. Sjajno. Svakog dana vožnja bicikla kada Vi hoćete i koliko možete. Ne mogu Vas remetiti ni vremenske prilike, tj. neprilike, a ni Korona. Mogu li da plivam? Plivanje je sjajan sport i za zdrave osobe, a Vama pogotovo koji ste imali tu sreću da se rodite i živite na moru. Tako da, molim Vas, iskoristite tu blagodet. Ja cio dan spremam po kući, to je isto kao da sam trčala, jel da? Ne, naravno da nije. Kada završite sve te kućne poslove, kada više tapkate u mjestu nego što se stvarno krećete, obucite Vašu trenerku i poslije ukusnog ručka jedan krug od par kilometara, najbrže što Vi možete. Obavezno, prije kretanja, izmjerite šećer na Vašem aparatu i izmjerite ga odmah nakon Vaše fizičke aktivnosti. Kada vidite da je Vaš šećer, nakon fizičke aktivnosti, niži i za nekoliko jedinica, shvatićete koliko Vam je fizička aktivnost i te kako bitna. Ukoliko imate problema sa kretanjem /reuma, problemi sa kukovima, kičmom/, pravite krugove oko kuće ili zgrade u kojoj živite, tempom kako Vi možete, naravno uz svo poštovanje mjera NKT – maska, distanca... Doktorka, zašto baš ja? Ovako, zapamtite: jedan mali procenat udjela u Vašoj bolesti su, možda geni, a ostali dio, možda čak i 99% ste krivi Vi – Vaš način života – ishrana i smanjena fizička aktivnost! Vjerovatno provodite cio dan za kompjuterom, idete kolima na posao i volite da jedete sve što nije zdravo – pice, pašte, čokolade, peciva, pite, bureke, grickalice... i tu počinje problem. U početku glikemije budu granične oko 6 mmol/l a onda, ako Vi i zaboravite na to, na sljedeći pregled kod doktora dođete tek kada dobijete simptome – smršate, žednite, mokrite. Ali, zapamtite, imam veliki broj mlađih pacijenata koji su na prvi pregled u moju ordinaciju došli sa glikemijama koje su bile i do 25 mmol/l. Ali, ukoliko su poslušali sve ovo što sam Vam ja napisala do sada, u početku je terapija bila - dvije ili tri vrste lijeka, nekad i sa manjom dozom Insulina i njihova disciplina. Na sljedeću kontrolu u moju ordinaciju su došli sa čak, normalnim vrijednostima šećera. Šta to znači, normalne vrijednosti šećera? To znači da su im jutarnji šećeri bili manji od 6 mmol/l / oko 5,7...5,8 mmol/l/. Za ubuduće, takve disciplinovane pacijente ostavim uvijek na dvije doze Metformina po 500 mg /to je Siofor, Glucophage/. I, Sjajno! Srećni pacijenti, srećna i zadovoljna ja! Dakle, da zaključimo. I onda kada Vam je postavljena dijagnoza Šećerne bolesti to nije smak svijeta, to Vam je opomena da se vratite zdravim stilovima života i ne samo da ćete regulisati Vaš šećer, već ćete se osjećati mnogo ljepše, odnosno, zdravije. To je i naš i Vaš zajednički cilj - Zdrav pacijent, zdrava porodica, zdrava nacija!

Mogu li piti kafu? Da, bez šećera, naravno. Mogu li jesti jaja? Možete, ali samo kuvana. Tri jaja nedjeljno.

Dr Zorica Rabrenović, internista endokrinolog Specijalna bolnica CODRA

27


KOMPLIKACIJE DIABETES MELLITUS-a U posljednje vrijeme mi je oslabio vid. Da li to može biti od šećera? Šećerna bolest (Dijabetes mellitus) je vodeći uzročnik sljepila u svijetu. Dugogodišnji dijabetičar, posebno loše regulisanog šećera, ima promjene na najsitnijim krvnim sudovima mrežnjače oka. To su promjene koje su u početnoj fazi reverizbilne, tj. mogu se zaustaviti i liječiti ali ako se na vrijeme otkriju. Ako se komplikacija otkrije kasno, kada su promjene ireverzibilne, terapija nema efekta i završava se sljepilom. Visok krvni pritisak i povišene masnoće – holesterol i trigliceridi takođe utiču i podstiču razvoj komplikacija na očnom dnu kod dijabetičara. Svaki dijabeticar sa tipom 2 dijabetesa u momentu postavljanja dijagnoze već ima određeni stepen promjena na očnom dnu. Dijabetičari sa tip 1 dijabetesom razvijaju promjene poslije 5 godina od postavjanja dijagnoze. Da bi se spriječio razvoj dijabetesne retinopatije i sljepila potrebna je dobra kontrola šećera, postizanje ciljanih vrijednosti glikemije, našte do 7 mmol/l i poslije obroka do 9 mmol/L, kao i kontrola visokog krvnog pritiska i masnoća u krvi. Zato bi svaki dijabetičar trebao jednom godišnje da uradi pregled kod oftalmologa. Osjećam se loše, malaksalo, povratio sam nekoliko puta. Danas imam povišenu temperaturu. Ukoliko ste dijabetičar i osjećate se loše, imate povišenu tjelesnu temperaturu, bolove u trbuhu ili povraćete, potrebno je da češće mjerite šećer, pred obroke i pred spavanje, da testirate urin na ketone, da unosite više tečnosti i da ne preskačete doze insulina, iako slabo jedete. Ukoliko su glikemije visoke i ketoni u urinu pozitivni, morate zatražiti medicinsku pomoć. Svako akutno stanje ili bolest, pa čak i prehlada, može dovesti do poremećaja metabolizma dijabetičara i uvesti ga u ketoacidozu. Ketoacidoza je najčešća i najteža akutna komplikacija dijabetesa koja se češće javlja u tip 1 dijabetesu, ali je vrlo česta i u tip 2 dijabetičara koji ima malo svog insulina. Ketoacidoza je po život opasna komplikacija koja ukoliko se ne dijagnostikuje na vrijeme i ne liječi, završava se poremećajem svijesti - komom i smrtnim ishodom. Šta da uradim kada mi je šećer nizak? Nizak šećer u krvi ispod 3,3 mmol/l zove se hipoglikemija i česta je pojava kod dijabetičara na insulinskoj terapiji ali i kod

28

dijabetičara na tabletama (oralnim antihiperglikemicima) iz grupe stimulatora insulinske sekrecije. Ukoliko se osjećate slabo, malaksalo, preznojavate se, drhtite, osjećate jaku glad, izmjerite glikemiju odmah, i ukoliko je 3,3 mmol/L ili niža pojedite 15 gr koncentrovanih slatkiša (med, čokolada, kocke šećera). Ponovite glikemiju nakon deset minuta i ukoliko se nije povećala ponovite isto. Ako se toliko loše osjećate i ruke vam drhte i ne možete da izmjerite glikemiju, obavijestite ljude iz okoline o vašem stanju i upozorite da vas dovedu do prve ustanove da vam se ukaže medicinska pomoć. Zbog rizika od hipoglikemije, koja se može završiti komom i grčevima, svaki dijabetičar treba uvijek da ima sa sobom tablete glukoze, ili bilo kakav slatkiš, ili jednu dozu glukagona, da sebi da u slučaju da se desi hipoglikemija a daleko je od medicinske ustanove. Svoju porodicu, prijatelje i kolege treba da edukujete šta je hipoglikemija, kako da je prepoznaju i kako da reaguju. Noću imam trnjenje stopala i grčeve u listovima, zato loše spavam. To može biti komplikacija u sklopu dijabetesa. Dijabetes oštećuje najsitnije krvne sudove nerava (vasa nervorum) i dovodi do oštećenja nerva u smislu senzibiliteta (senzorna neuropatija) i poremećaja motorne funkcije (motorna neuropatija). Ove promjene su najizraženije na nogama (potkoljenicama i stopalima) i one su zadužene za taj osjećaj mravinjanja, trnjenja u stopalima, ali i grčeva u listovima, koje budu najizraženije noću kada pacijent miruje. Da bi spriječili nastanak oštećenja nerva (neuropatije) potrebno je da imate dobro kontrolisan šećer (dobru glikoregulaciju), da adekvatno liječite i druge bolesti u smislu povećanih masnoća u krvi (holesterol i trigliceridi) i povišenog krvnog pritiska, i da sprovodite svakodnevnu fizičku aktivnost. Ljekar me je uputio kod kardiologa, a ja nemam problema sa srcem. Šećerna bolest je snažan faktor koji ubrzava razvoj ateroskleroze tj. zadebljanje i deformacija zida, praćeno suženjem lumena krvnog suda. Najčešće zahvaćeni su krvni sudovi srca, mozga i nogu, što dovodi do nastanka infarkta srca, moždanog udara i tromboze arterija nogu. Ove bolesti nastaju veoma rano kod dijabetičara i praćene su teškim komplikacijama. Najčešća


komplikacija ateroskleroze kod dijabetičara je infarkt srca i srčana slabost, zbog čega se preporučuju redovne i rane kontrole kod kardiologa. Osnovni put da spriječite nastanak ovih fatalnih i teških bolesti je dobra kontrola šećera (dobra glikoregulacija), liječenje povišenog krvnog pritiska i masnoća u krvi. Takođe je bitna redovna fizička aktivnost i zdrava ishrana. Rečeno mi je da su mi oslabili bubrezi, ali mene nikad ne bole bubrezi. Šećerna bolest, ili dijabetes je tihi ubica koji dovodi do oštećenja skoro svih organa u organizmu pa tako i bubrega, ali ne daje nikakve tegobe ili simptome koje pacijent može da prepozna. Onda kada se pojave prvi znaci u vidu otoka na nogama, tada je već kasna faza bolesti koja nema mnogo opcija za liječenje. Šećerna bolest oštećuje najsitnije krvne sudove bubrega, koji postaju istrošeni i propustljivi za neke materije koje treba

da ostanu u organizmu, a to su proteini. Prvi znak oštećenja bubrega jeste prisustvo određene količine proteina u mokraći (tkz. mikroalbuminurija). U svakoj našoj zdravstvenoj ustanovi postoji mogućnost da se uradi pregled mokraće na prisustvo albumina, koji će nam pomoći da rano otkijemo bubrežnu slabost. Ukoliko se bolest ne prepozna na vrijeme, a pri tome šećer nije kontrolisan adekvatno, a ako uz to imate i visok krvni pritisak (hipertenziju), nastaje teško bubrežno oštećenje i potpuna bubrežna slabost. Tada je jedini izbor koji spašava život pacijenta vještački bubreg, ili mašina koja će prečišćavati krv, a to je hemodijaliza ili transplantacija bubrega. Zato su potrebne redovne kontrole dijabetičara kod nefrologa, dobra kontrola šećera u krvi i liječenje hipertenzije. Dr Aleksandra Furtula, internista endokrinolog Klinički centar Crne Gore

29


DIJABETES I SRCE Osim što povremeno imam pojačanu žeđ, povišen šećer u krvi praktično ne osjećam. Zašto ga treba liječiti? Povišen šećer u krvi, ukoliko se ne radi o jako visokim vrijednostima, ne daje intenzivne tegobe, ali svakako ostavlja trag na krvnim sudovima, u vidu takozvane metaboličke memorije, što praktično znači da krvni sudovi ubrzano stare, i oni veliki, pa nastaju takozvane makrovaskularne komplikacije, i oni mali, te nastaju mikrovaskularne komplikacije koje značajno smanjuju kvalitet života, te ih je potrebno prevenirati ili odložiti pravovremenim liječenjem.

Rizik od srčane slabosti se povećava kod osoba koje istovremeno sa dijabetesom imaju visok krvni pritisak, a višestruko se povećava ako su imale infarkt srca. Zbog svega navedenog je potrebno kod osoba sa dijabetesom na vrijeme uvesti ljekove iz grupe SGLT-2i koji dokazano, ne samo da preveniraju nastanak srčane slabosti već i redukuju stopu umiranja zbog kardiovaskularnih komplikacija za gotovo 25%.

Od čega najčešće umiru oboljeli od dijabetesa? Vodeći uzrok smrtnosti osoba sa dijabetesom su aterosklerotske kardiovaskularne bolesti (ASCVD). Šta su to aterosklerotske kardiovaskularne bolesti? To su bolesti velikih krvnih sudova uslovljene ubrzanim stvaranjem plakova na arterijama mozga, srca i donjih ekstremiteta, koji ih sužavaju, a kad nastane začepljenje takvog krvnog suda trombom razvija se infarkt mozga, infarkt srca, ili gangrena donjih ekstremiteta. Da li je samo povišen šećer u krvi razlog za nastanak (ASCVD)? Koji još kardiovaskularni faktori rizika postoje? Dijabetes je, sam po sebi, nezavistan faktor rizika za ASCVD. Pozitivna porodična anamneza za ASCVD je nepromjenjiv faktor rizika. Faktori rizika koji su promjenjivi i koje možemo korigovati su pušenje cigareta, gojaznost, povišen krvni pritisak ili hipertenzija, povišene masnoće u krvi ili dislipidemija, hronična bolest bubrega/povećano izlučivanje albumina urinom ili UACR≥ 30 mg/g. Da li to znači da pored liječenja povišenog šećera u krvi treba liječiti i ostale faktore rizika? Dokazano je da su se obolijevanje i smrtnost od ASCVD istovremenim, agresivnim liječenjem svih faktora rizika kod pacijenata sa dijabetesom značajno smanjili. Da li se aterosklerotske bolesti javljaju kao najranije komplikacije dijabetesa? Srčana slabost je rana komplikacija dijabetesa i javlja se puno prije infarkta miokarda i šloga. Takođe, srčana slabost je još jedan od glavnih uzroka obolijevanja i smrtnosti osoba sa dijabetesom. Stopa hospitalizacija od srčane insuficijencije dvostruko je veća u pacijenata sa dijabetesom u odnosu na one koje ga nemaju. Smatra se da 60% osoba sa trajanjem dijabetesa dužim od 5 godina ima početnu srčanu insuficijenciju, a statistika govori da je smrtni ishod neizbježan kod gotovo 90% pacijenata koji boluju od dijabetesa i srčane slabosti već nakon 5 godina.

30

Postoji više grupa ljekova za liječenje povišenog šećera u krvi. Na koji način ih birate? Odabir antihiperglikemika se prilagođava svakom pacijentu individualno. Bazični principi liječenja, izbalansirana dijeta i prilagođena fizička aktivnost se podrazumijevaju kod svih pacijenata sa dijabetesom, uz metformin ukoliko nije kontraindikovan i ako se dobro podnosi. Koje karakteristike pacijenta su bitne pri odabiru ljekova? Svakom pacijentu sa tipom 2 dijabetesa se uzima detaljna anamneza. Ako je pacijent već imao kardiovaskularnu bolest (ASCVD) ili ima visok rizik za ASCVD, a taj rizik postoji kod starijih od 55 godina, sa stenozom koronarnih, karotidnih ili perifernih arterija donjih ekstremiteta >50%, ili imaju hipertofiju lijeve srčane komore, uvode se ljekovi koji su pokazali benefit u redukciji kardiovaskularnih događaja: GLP-1-RA ili SGLT2i sa dokazanim kardiovaskularnim benefitom. Ukoliko se radi o pacijentu sa srčanom slabošću ili dijabetesnom bolešću bubrega (UACR≥ 30mg/g, naročito onom sa UACR≥ 300 mg/g), uvodi se lijek iz grupe SGLT-2i sa dokazanim benefitom u redukciji progresije srčane insuficijencije, ili progresije bubrežne bolesti. Znači, pacijenti sa kardiovaskularnim bolestima, srčanom ili bubrežnom insuficijencijom su posebna kategorija pacijenata pri izboru ljekova. Da li postoje neke posebne karakteristike koronarne srčane bolesti kod osoba sa dijabetesom? Koronarna bolest se u dijabetesu javlja u mlađem životnom dobu nego kod nedijabetičara, često se ubrzano pogoršava, a promjene na krvnim sudovima su difuzne i rasprostranjene.


Klinički često izostaju klasični anginozni bolovi zbog vegetativne neuropatiije. Zato se ovaj tip bolesti naziva “nijema angina pektoris”. Kao ekvivalenti anginoznih bolova kod osoba sa dijabetesom se javljaju: kratak dah, stezanje u grudima, malaksalost, preznojavanje. Ako je razvijena autonomna vegetativina neuropatija kardiovaskularnog sistema, rizik za nastanak brojnih komplikacija je veliki. S obzirom na nijemu anginu pektoris, da li postoji poseban postupak provjere postojanja angine pektoris kod osoba sa dijabetesom? U asimptomatskih pacijenata sa dijabetesom rutinski skrining za koronarnu srčanu bolest se ne preporučuje sve dok su KV faktori rizika pod kontrolom. Dijagnoza koronarne bolesti se postavlja na isti način kao i kod osoba koje nemaju dijabetes. Test opterećenja, stresehokardiografija ili koronarografija se sprovode kada postoje tipični ili atipični kardijalni simptomi, promjene na EKG-u, periferna arterijska bolest ili karotidna bolest, tranzitorni ishemijski atak ili moždani udar. Koliko često treba provjeravati kardiovaskularne faktore rizika? Za prevenciju i liječenje ASCVD i srčane slabosti, faktore rizika treba sistematski, detaljno procjenjivati najmanje jednom godišnje kod svih pacijenata sa dijabetesom. Da li je u redukciji gojaznosti kao faktora rizika za ASCVD, pored dijete i fizičke aktivnosti bitan izbor antidijabetesnih ljekova? Promjena načina života sa fokusom na redukciju tjelesne težine, mediteranski način ishrane, redukciju unosa zasićenih masti, zabranu unosa prostih šećera, te povećan unos voća, povrća i biljnih vlakana su osnovni dijetetski principi. Antihiperglikemijski ljekovi koji dovode do redukcije tjelesne težine su GLP-1RA i SGLT-2i. Kada se može reći da osoba ima visok krvni pritisak? Ako je krvni pritisak ≥ 140/90 mmHg u najmanje dva odvojena mjerenja, u različitim danima. Krvni pritisak treba mjeriti u sjedećem položaju, poslije 5 min odmora, sa stopalima na podu i nadlakticom u visini srca. Poveska aparata za mjerenje mora biti odgovarajuće dužine. Svi hipertenzivni pacijenti sa dijabetesom treba da prate krvni pritisak kod kuće kako bi se izbjegao “efekat bijelog mantila”. Koji se ljekovi koriste za liječenje povišenog krvnog pritiska kod osoba sa dijabetesom? Započinje se liječenje klasama ljekova koji dokazano smanjuju kardiovaskularne događaje kod pacijenata sa dijabetesom: ACE inhibitori, ARBs, diuretici, dihidropiridinski blokatori kalcijumskih kanala. Za pacijente sa mikroalbuminurijom (albumin/creatinine UACR≥ 30 mg/g) ili albuminurijom (albumin/ creatinine UACR≥ 300 mg/g), počinje se sa ACE inhibitorom ili ARBs u cilju redukcije progresije bubrežne bolesti. Da li se liječenje započinje jednim lijekom? Liječenje započinje sa dva antihipertenzivna lijeka ako je krvni pritisak ≥ 160/100 mmHg.

Koji ciljni nivo krvnog pritiska treba dostići liječenjem? Ciljni pritisak zavisi od procijenjenog rizika za ASCVD. Sve osobe sa dijabetesom trebaju imati TA<140/90mmHg. Ako je rizik veoma visok ili ako je prisutna albuminurija veća od 1 gram/g, ciljni krvni pritisak je 120/ 75 mmHg. Kada se uvode ljekovi za povišene masnoće kod pacijenata sa dijabetesom? Liječenje dislipidemije statinima se provodi zavisno od procijenjenog desetogodišnjeg rizika za ASCVD, onda kada se poslije postizanja dobre glikoregulacije, promjenom načina života, dijetom i fizičkom aktivnošću ne mogu postići potrebni nivoi masnoća u krvi. Da li je prvi cilj liječenja postizanje poželjnog nivoa lošeg, LDL holesterola? Prvi cilj liječenja dislipidemije jeste postizanje ciljnog nivoa LDL-a. Kako se procjenjuje ciljni LDL. Da li je on isti za sve? Ciljni LDL se određuje na osnovu procijenjenog rizika za ASCVD. Osobe koje su već imale ASCVD imaju veoma visok rizik i trebale bi spustiti LDL od početnog nivoa za 50% ili dostići LDL<1,4 mmol/l. Šta ako je snižen zaštitni HDL holesterol i povišeni trigliceridi? Dobra glikoregulacija i intenzivna promjena načina života su prva preporuka kod povišenih triglicerida preko 1.7 mmol/L i HDL<1.0 mmol/L kod muškaraca i 1.3 mmol/L kod žena.

Dr Elzana Čikić, internista endokrinolog Klinički centar Crne Gore

31


DIJABETES I BUBREG Dijabetesna nefropatija je hronična komplikacija dugotrajne šećerne bolesti na bubrezima. Najčešći je uzrok otkazivanja bubrega. Javlja se kod 20 – 40% oboljelih od šećerne bolesti. Ranije je bila češća kod pacijenata sa dijabetesom tip 1, a sada se produžetkom života pacijenata sa dijabetesom tip 2 i kod njih se sve češće srijeće. Najveći broj pacijenata na dijalizi je zbog dijabetesne nefropatije. Što je mikroalbuminurija i koji je njen značaj? Mikroalbuminurija je rani stadijum dijabetesne nefropatije koji se ne ispoljava nikakvim tegobama. U mokraći su prisutne male količine albumina (30 do 300mg/24h). Vrlo je važno otkriti bolest u ovoj fazi jer se može spriječiti njeno napredovanje i potpuno propadanje bubrega. U razvijenoj bolesti bjelančevine su stalno prisutne u mokraći u vrijednostima većim od 500mg/24h. Bjelančevine mogu biti prisutne u mokraći i kod visokog krvnog pritiska, srčane slabosti i drugih bubrežnih bolesti. Hronična bubrežna slabost je završna faza nefropatije, koja nastaje kada dođe do propadanja 70% bubrežnih ćelija. Nagomilavaju se uremijski toksini, nastali metabolizmom bjelančevina, mijenja se volumen i sastav tjelesnih tečnosti i elektrolita, kao nivo brojnih hormona. Kako dijabetes može oštetiti bubrege? Bubrezi su filteri za krv, tj. pročišćavaju krv od otpadnih materija i izlučuju višak tečnosti. Mali filteri u bubrezima nazivaju se glomeruli. Kod zdravih bubrega arterije u bubreg donose krv i otpadne produkte metabolizma. Glomeruli pročišćavaju krv. Otpadne materije i višak tečnosti idu u mokraću a pročišćena krv venama nazad u cirkulaciju. Povišen šećer i povišen krvni pritisak oštećuju bubrežni filter. Oštećeni bubrezi propuštaju bjelančevine u mokraću, ne izlučuju dovoljno tečnosti i otpadnih materija i dolazi do njihovog nakupljanja u cirkulaciji. Koji su faktori rizika za nastanak dijabetesne nefropatije? Pušenje; Povišen krvni pritisak; Povišen šećer u krvi; Porodična istorija dijabetesnog bubrežnog oboljenja. Koji su simptomi i znaci dijabetesnog oštećenja bubrega? Pojava bjelančevina u mokraći; Opadanje bubrežne funkcije; Otoci; Učestalo noćno mokrenje; Smanjena potreba za insulinom;

32

Mučnina i povraćanje; Slabost, bljedilo i anemija. Da li je moguće povratiti normalnu funkciju bubrega? Kada jednom dođe do dijabetesnog oštećenja bubrega više se ne može povratiti njihova normalna funkcija, ali se proces pravilnim liječenjem može usporiti. Danas postoje ljekovi za liječenje dijabetesa koji povoljno utiču na usporavanje bubrežne bolesti u dijabetesu. Medicina već dugo vremena traži načine da uspori napredak hronične bolesti bubrega. Moderna terapija koja je napravljena da smanji nivo šećera u krvi, vremenom je pokazala značajne rezultate i kada je u pitanju funkcija bubrega. Naime, ovi ljekovi, SGLT2 inhibitori, su pokazali da imaju efekte i kod bolesnika koji imaju normalnu funkciju bubrega, odnosno da odlažu nastanak simptoma i znaka hronične bolesti burbega. S druge strane, kod bolesnika koji već imaju bubrežno oštećenje ovi ljekovi usporavaju progresiju hronične bolesti bubrega. Uz ovakvu terapiju značajno se odlaže početak dijalize. Oštećenje bubrega ima tako spor tok da oboljela osoba nema nikakvih tegoba sve dok bubrezi gotovo potpuno ne prestanu sa radom (bubreg je nijem ali nije gluv). Bubrežna funkcija se mora redovno kontrolisati pregledom mokraće i određivanjem azotnih materija u krvi. A na koji način djeluje ta grupa ljekova? Ovi ljekovi (SGLT2 inhibitori) djeluju preko bubrega, povećavajući izlučivanje viška glukoze (šećera) urinom. Pored smanjivanja nivoa šećera u krvi dolazi do eliminacije viška kalorija i smanjenja tjelesne težine. Ovo je posebno značajno jer je poznato da uobičajeni ljekovi za liječenje dijabetesa, kao što su insulin i sulfonilureja, dovode do povećanja tjelesne težine Postoje li mjere prevencije dijabetesnog oštećenja bubrega? Prevencija težih oblika nefropatije i njeno liječenje su iste. Potrebno je šećer u krvi držati na normali ili što bliže njoj. Krvni pritisak mora da bude pod kontrolom. Poželjno je da bude ispod 130/80, idealno bi bilo ispod 120/75. Dobra regulacija krvnog pritiska znatno usporava napredovanje bolesti. Pojedini antihipertenzivni ljekovi, posebno ACE inhibitori usporavaju napredovanje bolesti i mogu se davati i kod bolesnika sa normalnim pritiskom, ako imaju mikroalbuminuriju. Često nije lako normalizovati krvni pritisak i sniziti vrijednosti šećera u krvi ali treba težiti ka tome, jer to znači prevenciju težih oblika nefropatije i napredovanja bolesti ka bubrežnoj slabosti. Koje su mogućnosti liječenja i kakvi su ciljevi terapije? Liječenjem poremećaja masnoća (snižavati povišene vrijednosti masnoća u krvi), malokrvnosti (anemija), sprječavanjem


i liječenjem infekcije mokraćnih puteva i liječenjem drugih hroničnih komplikacija dijabetesa kao što su retinopatija, dijabetesno stopalo, neuropatija, koronarna bolest, usporava se tok bolesti. Ciljevi terapije su: Šećer u krvi ispod 6.1 mmol/l; Hemoglobin A1c manji od 6%; Krvni pritisak ispod 130/80 mm Hg; HDL holesterol veći od 1.1 mmol/l; LDL holesterol do 2.6 mmol/l; Trigliceridi manji od 1.7 mmol/l; Indeks tjelesne mase manji od 25 – za muškarce; Indeks tjelesne mase manji od 24 – za žene. Ukoliko uprkos liječenju dođe do otkazivanja bubrega koje su opcije za pacijenta? Pored svih napora - saradnje pacijenata i primjene svih sredstva koja nam stoje na raspolaganju, nažalost, u najvećem broju slučajeva bubrežna slabost napreduje i dođe do otkazivanja bubrega. Dijaliza je tada metoda izbora u liječenju. Peritonealna dijaliza, bolnička ili kućna dijaliza su opcije kao i transplantacija bubrega. Svaka od ovih metoda kod oboljelih od dijabetesa predstavlja poseban izazov i sa njima je najteže raditi. Krvni sudovi dijabetičara su jako loši, već na početku je problem uraditi vaskularni pristup za dijalizu. Peritonealna dijaliza je najpogodnija i najkomfornija za osobe oboljele od dijabetesa, iako postoji šansa

da dobiju peritonitis i infekciju, jer su dijabetičari manje otporni na infekcije. Ako se radi o transplantaciji, bilo bubrega ili bubrega i pankreasa - to je veliki izazov kod dijabetičara i može se raditi u iskusnim centrima koji mogu da liječe ove veoma delikatne bolesnike. Koja je poruka za ponijeti sa sobom? Jasnih simptoma koji bi upućivali na bubrežnu bolest jednostavno nema. To nam otežava prepoznavanje i liječenje nefropatije u ranijoj fazi bolesti, kada je ono najefikasnije. Cilj moderne terapije dijabetesa nije samo uspostavljanje adekvatne kontrole šećera u krvi, već je i smanjenje rizika i smrtnosti od bubrežnih oboljenja. Ovi terapijski ciljevi su sada sastavni dio vodiča za liječenje dijabetesa. Uz zadovoljavajuće liječenje šećerne bolesti i održavanje urednih vrijednosti šećera u krvi, vrlo je važno liječiti i pridružene bolesti koje su česte kod dijabetičara, povišeni krvni pritisak, neregulisane masnoća, srčanu slabost i koronarne bolesti. Redovna edukacija naših bolesnika, godišnja kontrola mikroalbuminurije i stalna motivacija u smjeru promjena loših životnih navika, uz kretanje, tjelesnu aktivnost i uzimanje preporučenih ljekova, kao i uvođenje ljekova koji, pored snižavanja šećera, pozitivno utiču na rad bubrega, neizostavni su u dugotrajnom procesu liječenja i odgađanja neželjenih komplikacija. Dr Igor Bjeladinović, spec. internista endokrinolog Opšta bolnica Kotor

33


34


TERAPIJA DIJABETES MELITUSA TIP 2 ORALNIM PREPARATIMA Liječenje diabetesa tip 2 je kompleksno i zahtijeva upotrebu savremenih agenasa, promjenu životnih navika, u smislu adekvatne ishrane i upražnjavanja fizičke aktivnosti, kao i saradnju, disciplinu i motivisanost samog pacijenta. Koji lijek ćemo primjeniti zavisi od očekivane efikasnosti, godina života, prisustva komorbiditeta (neko drugo oboljenje), neželjenih efekata, rizika za razvoj kardiovaskularnog oboljenja i, na kraju, i same cijene koštanja terapije. Kod izbora lijeka vrlo je važno da on ne povećava rizik za nastanak hipoglikemija, tj. naglih i prekomjernih padova šećera u krvi, kao i da ima povoljan ili bar neutralan uticaj na nivo krvnog pritiska, masnoća u krvi i tjelesnu težinu. Posebno je važno da lijek ne povećava rizik od nastanka kardiovaskularnih oboljenja (srčana slabost, infarkt miokarda, moždani udar), tj. da ima kardioprotektivno dejstvo. Sve oralne antidijabetike možemo podijeliti na insulinske sekretagoge (stimulišu lučenje insulina iz pankreasa) i insulinske senzitajzere (poboljšavaju dejstvo insulina). Kao posebna grupa ljekova izdvajaju se SGLT 2 inhibitori koji omogućavaju izbacivanje viška šećera putem urina i djeluju potpuno nezavisno od insulina. Kako se najčešće započinje liječenje DM tip 2? Promjena životnih navika u smislu pravilne i uravnotežene ishrane i fizička aktivnost su prvi koraci koji se primjenjuju, kako u cilju liječenja, tako i u svrhu prevencije dijabetesa. Metformin, zajedno sa promjenom životnih navika, najčešće predstavlja prvi korak u liječenju šećerne bolesti na osnovu preporuka velikog broja nacionalnih vodiča dobre kliničke prakse. Osnovni mehanizam dejstva metformina jeste da smanjuje količinu šećera koji se proizvodi od strane jetre, kao i da poboljša dejstvo insulina smanjujući tzv. insulinsku rezistenciju. Metformin je kontraindikovan kod pacijenata sa teškom slabošću jetre, srca ili bubrega. Takođe se ne preporučuje u akutnim infektivnim stanjima. Ukoliko se planira opsežniji hirurški zahvat, lijek se uobičajeno ukida 24h pred intervenciju. Može se koristiti i kao monoterapija, a takođe se dobro kombinuje sa ostalim oralnim preparatima, kao i sa insulinom. Obično se ordinira dva puta dnevno, uz obroke, a maksimalna dnevna doza

je 2 grama. Neželjeni efekti uzimanja ovog lijeka su vezani za probavni trakt (osjećaj gađenja, blaga mučnina, učestale tečnije stolice ili nadutost). Ovi neželjeni efekti su rijetki i obično spontano prestaju nakon nekoliko dana uzimanja lijeka. Noviji preparati metformina su oblici sa postepenim oslobađanjem koji imaju manje navedenih neželjenih efekata i ordiniraju se jednom dnevno, obično uz posljednji dnevni obrok. Zašto neke pacijente sa dijabetesom tip 2 liječimo sa tabletama, a kod drugih je neophodno uvesti insulin u terapiju? Koji terapijski protokol će se primjeniti zavisi prevashodno od činjenice da li je i dalje sačuvana sposobnost pankreasa da sekretuje insulin (tzv. endogena rezerva insulina). Ukoliko ta rezerva postoji dobra glikoregulacija se u većini slučajeva može postići sa oralnim preparatima. Tim tabletama ćemo postići da insulin postane potentniji tj. smanjiće se insulinska rezistencija (u tu svrhu se daje metformin), a sa primjenom drugih oralnih preparata iz grupe sulfonilureje ili DPP-4 inhibitora pospješiće se sekrecija insulina. S druge strane ako je endogena rezerva iscrpljena, a to se obično dešava ukoliko dijabetes duže traje, onda je u terapiju neophodno uvesti insulin. Činjenica je da potreba za insulinskom terapijom korelira sa dužim trajanjem dijabetesa i prisustvom većeg broja komplikacija. Izuzetak predstavljaju ljekovi iz grupe SGLT2 inhibitora. Ovi ljekovi se mogu davati i onim pacijenatima kod kojih je istrošena već pomenuta endogena rezerva insulina, tj. njihovo dejstvo je nezavisno od ovog hormona. Djeluju na nivou bubrežnih kanalića, gdje sprječavaju reapsorpciju glikoze, tj. njeno vraćanje u krvotok. Time dovode do povećanog izbacivanja glikoze iz organizma, pa samim tim i do smanjivanja nivoa šećera u krvi. Da bi ostvarili zadovoljavajući terapijski efekat mora biti očuvana bubrežna funkcija. Primjena ljekova iz ove grupe moguća je i kod pacijenata sa dijabetesom tip 1, kod kojih postoji apsolutni deficit insulina. Važno je napomenuti da se trudnice koje boluju od dijabetesa tip 2, iskljućivo liječe insulinskom terapijom, jer su oralni preparati u trudnoći kontraindikovani.

35


Da li oralni antidijabetesni ljekovi mogu izazvati hipoglikemije? Hipoglikemija, tj. naglo i prekomjerno sniženje vrijednosti šećera ispod 4 mmol/l u krvi je najčešća akutna komplikacija kod liječenja dijabetesa. Gotovo da nema pacijenta koji se liječi od šećerne bolesti, a da makar jednom nije imao hipoglikemijsku krizu koja je vrlo neprijatna za pacijenta, a može dovesti i do dalekosežnih posljedica, pa čak i smrti. Simptomi su jaka glad, opšte loše stanje, malaksalost, drhtanje ruku, pojačano znojenje, lupanje srca, konfuznost, dezorjentisanost, pospanost, a ponekad i gubitak svijesti. Ljekovi iz grupe sulfonilureje su se do skora najčešće

36

davali u drugom koraku liječenja dijabetesa, obično u kombinaciji sa metforminom. Njihova efikasnost u smislu snižavanja nivoa šećera u krvi je velika, ali sa druge strane ljekovi iz ove grupe mogu izazvati česte i ozbiljne hipoglikemije. Poseban oprez treba da imaju pacijenti koji u terapiji imaju preparate sulfonilureje u kombinaciji sa insulinom, jer su kod njih padovi šećera u krvi češći i intenzivniji. Tada obično treba smanjiti dozu sulfonilureje, a nerijetko je indikovano i prestati sa uzimanjem ovih ljekova. Novija generacija sulfonilureje sa postepenim oslobađanjem ljekovite supstance ima povoljniji učinak na ove neželjene događaje. Metformin, DPP-4 inhibitori i SGLT2 inhibitori imaju manje-više neutralan efekat što se tiče izazivanja hipoglikemija.


Hipoglikemijske epizode izazvane ovim ljekovima su izrazito rijetke i u većini slučajeva asimptomatske. Kada dođe do hipoglikemije, ukoliko je pacijent svjestan osnovno je da se unese jedna količina slatkiša ili ugljenih hidrata da bi se brzo podigao nivo šećera u krvi. Kašičica meda, 15 grama ugljenih hidrata, tj. šećera, sok, čokolada ili neki drugi koncentrovani slatkiš koji će brzo da podigne šećer. Bilo bi poželjno nakon toga na svakih 15 minuta provjeravati nivo šećera u krvi, pa ako je neophodno, tj. ako su vrijednosti šećera u krvi i dalje niske, ponoviti postupak. U apotekama ili bolje snabdjevenim samoposlugama može se naći koncentrovani šećer koji je glukoza u tabletama ili u tečnom stanju i koji pacijenti mogu da nose sa sobom i da u svakom trenutku pomognu sebi kada dođe do hipoglikemijske epizode. Problem kod hipoglikemija jeste kada je praćena gubitkom svijesti. Tada govorimo o ozbiljnim hipoglikemijama i u tom slučaju mora da reaguje hitna pomoć i glukoza mora da se da venski. To su ozbiljna stanja koja zahtijevaju i hospitalizaciju. Kako oralni antidijabetesni ljekovi utiču na tjelesnu težinu? Pri odabiru terapije za liječenje dijabetesa tip 2 treba voditi računa da upotrebom tih agenasa ne prouzrokujemo povećanje tjelesne težine. Ovo je posebno važno jer većina pacijenata sa dijabetesom inicijalno ima višak kilograma, tj. ili su sa prekomjernom tjelesnom težinom, ili su već u zoni gojaznosti. Dodatno povećanje tjelesne mase bi se nepovoljno odrazilo na uspješnost liječenja, a povećao bi se i rizik od hroničnih komplikacija dijabetesa, pogotovo kardiovaskularnih oboljenja. Ljekovi iz grupe sulfonilureje s obzirom da su potentni stimulatori lučenja insulina, anaboličkog hormona, nisu najbolji izbor kod gojaznih pacijenata. Njihovom primjenom doprinosi se dodatnom dobijanju na kilaži. DPP-4 inhibitori imaju neutralan efekat na tjelesnu težinu, kao i metformin, mada kod pojedinih pacijenata metformin može doprinijeti i umjerenom gubitku kilograma. Jedina grupa oralnih antidijabetika koji dokazano doprinose gubitku kilograma su SGLT2 inhibitori, pa su stoga dobar izbor terapije kod pacijenata sa prekomjernom tjelesnom težinom. Koji oralni antidijabetesni ljekovi se preporučuju kod kardioloških pacijenata? U posljednje vrijeme se na osnovu preporuke mnogih vodiča za liječenje dijabetesa, posebna pažnja poklanja uticaju tih ljekova na postojeća kardiovaskularna oboljenja pacijenata, među koje spadaju srčano popuštanje, akutni infarkt miokarda ili šlog, odnosno procjenjuje rizik od nastanka novih događaja. Jako je važno da prepisana terapija ne pogoršava stanje pacijenta u tom smislu, a ako je moguće, poželjno je da ordiniranom terapijom i preveniramo nastanak novih kardiovaskularnih događaja, tj. da djelujemo u pravcu sekundarne prevencije. Imajući to u vidu, apsolutnu prednost u odnosu na ostale oralne preparate imaju SGLT2 inhibitori, što je potvrđeno mnogobrojim naučnim studijama. Kako se sa gubitkom glikoze iz organizma gubi i dio unijetih kalorija, ovi ljekovi imaju efekat i na smanjenje tjelesne težine. Gubitak vode i soli iz organizma ima povoljan efekat kod osoba sa visokim krvnim pritiskom. Takođe, mogu povoljno uticati i na nivo holesterola u krvi. Pošto

se zajedno sa glikozom izlučuje i veća količina vode, pacijentima koji su na ovoj terapiji preporučuje se da piju više tečnosti. Neželjeni efekti ove terapije ogledaju se u simptomina koji potiču od strane genitourinarnog trakta i to su najčešće peckanje ili žarenje prilkom mokrenja, svrab u predjelu genitalija, diskretni bolovi u donjem dijelu leđa, učestalo noćno mokrenje. Stoga je, uz već pomenuto uzimanje tečnosti tokom dana od 1.5 do 2 l/24h, neophodno voditi računa o higijeni genitourinarne regije. Da li se mogu kombinovati oralni antidijabetesni ljekovi? Oralni antidijabetesni ljekovi se međusobno mogu kombinovati, pa često u terapiji imamo zastupljena 2, 3 ili više oralnih preparata istovremeno. Najčešće su kombinacije metformina sa drugim klasama ljekova. Naravno, poželjnije je u terapiji imati što manji broj ljekova sa kojima se postiže adekvatna glikoregulacija, a smanjuje mogućnost pojave hipoglikemijskih epizoda. Upravo da bi se olakšalo pacijentima koji uzimaju svakodnevno veliki broj tableta, kako antidijabetesnih tako i za ostala pridružena oboljenja, na tržištu postoje i fiksne kombinacije pojedinih oralnih agenasa, dakle dva lijeka u jednoj tableti. Za sada su kod nas dostupne fiksne kombinacije metformina i DPP-4 inhibitora i ti ljekovi se uzimaju u dvije dnevne doze. Ciljevi terapije sa oralnim antidijabeticima Cilj terapije dijabetesa tip 2, kako sa oralnim preparatima, tako i sa insulinskom terapijom je dobra regulacija nivoa šećera u krvi, uz minimum komplikacija. Treba izbjeći akutne komplikacije među kojima su dominantne hipoglikemije i ketoacidoza, ali i prevenirati hronične koje se tiču kardiovaskularnih oboljenja, bubrežne slabosti i polineuropatije. Dobra glikoregulacija podrazumijeva zadovoljavajuće vrijednosti glikoziliranog hemoglobina Hba1c, vrijednosti šećera našte, odnosno na prazan stomak, kao i one izmjerene postprandijalno, tj. nakon obroka. Ciljne vrijednosti Hba1c treba da budu <7%, naročito kod mlađih pacijentata kao i kod onih koji nemaju komorbiditete, odnosno pridružene bolesti. Kod populacije starije od 65 godina sa pridruženim bolestima, vrijednosti Hba1c između 7 i 8% su zadovoljavajuće. Ukoliko je Hba1c >8% to nije dobro ni za jednu kategoriju pacijenata. Vrijednosti šećera u krvi našte treba da budu u opsegu između 4-7 mmol/l, a nakon obroka 6-8 mmol. Tada možemo govoriti o dobro regulisanom pacijentu. Dijabetes je hronično oboljenje koje se ne može izliječiti, ali se može uspješno kontrolisati i liječiti primjenom savremenih terapijskih principa i upotrebom ljekova novije generacije, uz adekvatnu komunikaciju i saradnju pacijenta i njegovog terapeuta. Time se omogućava izbjegavanje mnogobrojnih komplikacija šećerne bolesti, što vodi dugovječnijem i kvalitetnijem životu.

Dr Đorđije Krnjević, internista endokrinolog Klinički centar Crne Gore

37


INSULINI I IGLICE U TERAPIJI DIJABETES MELITUSA Moderna insulinska terapija dijabetes melitusa danas ima na raspolaganju više vrsta insulinskih preparata. Ali za uspješnu terapiju nije dovoljan samo dobar lijek, već pored toga veliku ulogu igra i edukovan pacijent. Zato je neophodno da pacijenti budu upoznati sa najosnovnijim stavkama u vezi sa pravilnom upotrebom insulina i insulinske pen brizgalice, a to su sljedeće: 1. Odgovarajuća vrsta insulina: doziranje i vrijeme davanja Što se tiče vrsta insulina, oni mogu biti humani i analozi. Humani insulini su identični molekuli onima koje proizvodi ljudski pankreas, dok su analozi molekuli koji su u određenoj mjeri modifikovani u odnosu na humane radi bolje efikasnosti, s obzirom da je dejstvo insulina kao lijeka izmijenjeno u odnosu na njegovo prirodno dejstvo i put koji prolazi tokom djelovanja. Insulini se takođe dijele i na bazalne, prandijalne (bolusne) i premikse, u odnosu na dužinu njihovog dejstva i vremena njihove primjene. Bazalni insulini su dugog dejstva, uobičajeno je njihovo davanje na kraju dana, nakon svih obroka, obično oko 21-22h, i njihovo doziranje je u zavisnosti od vrijednosti jutarnje glikemije na tašte, a oni obezbjeđuju osnovnu insulinizaciju, bez unosa

38

hrane. Prandijalni ili bolusni insulini su oni koji su brzog odnosno kratkog dejstva i služe da „pokriju“ obroke. Humani prandijalni insulini se primjenjuju 30 minuta pred planirani obrok. Prandijalni insulinski analozi se zbog brzine svog dejstva daju neposredno pred obrok ili odmah nakon obroka. Premiksi su bifazni insulini koji imaju dvokomponentno dejstvo – brzi pik i produženo dejstvo i daju se jednom do tri puta dnevno, najčešće dvaput dnevno uz doručak odnosno večeru, treća doza uz ručak se daje kada se jave hipoglikemije u toku dana, zbog čega se onda jutarnja doza podijeli na dvije manje. 2. Odgovarajuća pen brizgalica: pravilna primjena i uslovi čuvanja Insulinski preparati se mogu primjenjivati u vidu karpula i penova za višekratnu upotrebu ili u vidu napunjenih injekcionih penova za jednokratnu upotrebu. Koriste se samo neoštećene pen brizgalice, koje su odgovarajućeg roka trajanja i koje su prethodno pravilno bile čuvane. U apoteci se insulinski preparati skladište isključivo u frižideru na temperaturi 2-8ºC. Prije davanja potrebno je insulin izvaditi iz frižidera da bi bio na sobnoj temperaturi bar 30 minuta. Insulin koji se redovno koristi se drži na sobnoj temperaturi do 25ºC ili 30ºC, u zavisnosti od vrste


i njegov rok upotrebe je 4 nedjelje od prvog korišćenja. Uvijek je neophodno vraćanje poklopca na pen radi zaštite od svjetlosti. Ukoliko je insulin u brizgalici zamućen, potrebno je da se brizgalica okreće gore-dolje i valja između dlanova sve dok insulin ne postane ujednačene bjeličaste boje. Prije ubrizgavanja se zavrne nova igla na brizgalicu. Potom se odredi željena doza insulina okretanjem dugmeta za doziranje u smjeru kazaljke na satu, ako se odabere veća doza, vraćanjem dugmeta se ona može korigovati. 3. Odgovarajuća iglica i tehnika primjene: promjena iglice, mjesto i način davanja insulina Savremene insulinske igle su veoma tanke, debljine oko 0.25-0.30 mm. Ubod ovakvim iglama gotovo je bezbolan. Igle su namijenjene isključivo za jednokratnu upotrebu. Ponovljeno upotrebljavanje iste igle može dovesti do začepljenja i zatupljenja igle, skidanja zaštitnog silikonskog nanosa i curenja insulina kroz iglu, što za posljedicu ima neadekvatnu dozu primijenjenog insulina. Dužina igle je od 4, 6 ili 8 mm. S obzirom da se insulin

primjenjuje potkožno, a da bi se izbjegla intramuskularna primjena, neophodno je voditi računa o dužini igle, s obzirom da li se insulin daje djetetu, normalno uhranjenoj ili gojaznoj odrasloj osobi. Zato se i pribjegava pravljenju kožnog nabora metodom dva prsta na mjestu željene primjene insulina. Pravljenje kožnog nabora nije neophodno ukoliko se insulin daje u predio stomaka kod gojazne osobe. Mjesta primjene insulina su stomak, bedra, debelo meso, nadlaktica i natkoljenica. Mjesta ubrizgavanja treba stalno mijenjati da ne bi došlo do oštećenja potkožnog masnog tkiva. Ne treba ubrizgavati insulin u predjelu ožiljaka, kao i drugih promjena na koži. Takođe, treba imati u vidu i to da je najbrža apsorpcija insulina kada se daje u predio stomaka, srednje brza kada se daje u predio nadlaktice a spora u predio butine. Fizička aktivnost mišića u predjelu davanja insulina ubrzava njegovu apsorpciju. Dr Verica Milosavljević, internista endokrinolog Opšta bolnica, Bar

39


40


ŠTITASTA ŽLIJEZDA I ŠEĆERNA BOLEST

Postoji li povezanost između oboljenja štitaste žlijezde i dijabetesa? Bolesti štitaste žlijezde i šećerna bolest su dvije najčešće endokrinološke bolesti koje utiču jedna na drugu. Oboljeli od šećerne bolesti češće razvijaju i oboljenje štitaste žlijezde. Više od 30% žena sa tipom 1 šećerne bolesti ima neki oblik autoimune bolesti štitaste žlijezde. Takođe je pokazano da oboljeli sa tipom 2 šećerne bolesti češće imaju poremećaj funkcije štitaste žlijezde, posebno smanjenu funkciju, iako je razlog tome još uvijek nepoznat. Koji su simptomi oboljenja štitaste žlijezde? Oboljenja štitaste žlijezde mogu dovesti do poremećaja funkcije štitaste žlijezde. Ukoliko neko ima pojačan rad štitaste žlijezde ili hipertireozu, može osjećati ubrzani srčani rad, nesanicu, uznemirenost, gubitak u tjelesnoj težini, znojenje, prolive, dok se smanjen rad ispoljava u vidu umora, pospanosti, dobijanja u tjelesnoj težini, opadanja kose, suvoće kože, krtosti noktiju, opstipacije, nepodnošenja hladnoće. Da li oboljenja štitaste žlijezde utiču na kontrolu šećerne bolesti? Budući da štitasta žlijezda ima centralnu ulogu u regulaciji metabolizma (proces stvaranja i čuvanja energije), poremećena funkcija može imati veliki uticaj na kontrolu šećerne bolesti i pojavu komplikacija dijabetesa. Pojačana funkcija štitaste žlijezde je često povezana sa pogoršanjem kontrole glikemije i povećanim potrebama za insulinom. Povišeni hormoni štitaste žlijezde izazivaju povećanu proizvodnju glukoze u jetri, brže apsorbovanje glukoze iz crijeva i insulinsku rezistenciju (stanje u kojem organizam ne može efikasno koristiti insulin). Simptomi pojačanog

rada štitaste žlijezde u vidu znojenja, drhtanja ruku, mogu se pogrešno protumačiti kao simptomi hipoglikemije, radi čega bolesnici uzimaju dodatni obrok. Kod osoba koje gube u težini, teško regulišu šećer ili povećavaju dozu insulina, preporučuje se provjeriti funkciju štitaste žlijezde. Isto tako, ubrzani srčani rad koji izaziva hipetireoza može pogoršati srčane probleme ukoliko ih oboljeli već ima. Smanjen rad štitaste žlijezde, ili hipotireoza, može dovesti do smanjenja potrebe za insulinom. Ponavljane epizode hipoglikemije kod oboljelih od tipa 1 šećerne bolesti mogu biti znak smanjene funkcije štitaste žlijezde. Značajno je i to da je hipotireoza povezana sa promjenom u nivou masnoća, što dovodi do povećanja rizika od nastanka srčanih i moždanih udara. Kako se postavlja dijagnoza poremećaja funkcije štitaste žlijezde? Dijagnoza poremećaja funkcije štitaste žlijezde se postavlja ne samo na osnovu simptoma nego i jednostavnom analizom krvi, određivanjem nivoa TSH, Ft4 i anti TPO antitijela. Preporuka je da se bolesnicima sa tipom 1 šećerne bolesti kontroliše funkcija štitaste žlijezde jednom godišnje, a oboljelima od tipa 2 šećerne bolesti jednom u 3-5 godina. Na koji način se liječe bolesti štitaste žlijezde? Hipotireoza se liječi nadoknadom hormona koju bolesnik uzima svakodnevno dok se hipertireoza liječi ljekovima, operacijom ili primjenom radioaktivnog joda. Dr Nataša Radović, internista endokrinolog Bolnica Meljine

41


GESTACIJSKI DIJABETES MELITUS (GDM)

Po definiciji - Gestacijski dijabetes melitus je bilo koji stepen poremećaja tolerancije glukoze koji je prvi put otkriven u trudnoći i koji može komplikovati tok trudnoće, porođaja ili biti uzrok fetalnih malformacija. Prevalenca javljanja u opštoj populaciji Evrope i Svijeta ovog poremećaja je - od 1 do 14%, što govori da je problem vrlo aktuelan i da ga nikako ne smijemo potcijeniti. Obzirom da je Crna Gora mediteranska država, prevalenca GDM se kreće između 6 i 8%. Zemlje sjeverne Evrope imaju znatno nižu stopu javljanja ovog metaboličkog poremećaja. Problem nastaje kada nezadovoljavajuća metabolička kontrola dijabetesa u trudnoći postane uvod u povišen rizik od neželjenog ishoda za majku i novorođenče, što mi kao ljekari moramo i kroz oblike prevencije i kroz metode liječenja preduprijediti na vrijeme. Koji su to neželjeni ishodi koji nas moraju zabrinuti zbog Gestacijskog dijabetesa u trudnoci? Pokazano je tokom istraživanja da povišen šećer u trudnoći majke zajedno sa antitijelima posredovanim transferom insulina preko placente, stvara uslove za fetalnu hiperglikemiju i hiperinsulinemiju, koje su u osnovi nastanka neželjenih ishoda - krupnog ploda, nasljednih malformacija ploda, kao i

42

komplikacija vezanih za novorođenče prilikom porođaja. Ukoliko šećer kod trudnice nije regulisan kako treba, izrazito se povećava rizik za pojavu najčešće srčanih i neuroloških defekata kod tako rođene djece. Od najtežih neželjenih ishoda su i prevremeni porođaj, asfiksija na rođenju, te mrtvorođenost djeteta. Visok šećer u krvi trudnica može dovesti do viška plodove vode, te time iskomplikovati sam porođaj, a neželjeni ishod bi bio i preeklampsija. Kod koje trudnice možemo da očekujemo Gestacijski dijabetes? Koji su to faktori rizika koji bi nam ukazali da posumnjamo da neko može imati Gestacijski dijabetes? Mnogi faktori rizika za GDM su slični onima koji važe i za pacijente sa tipom 2 šećerne bolesti, a to bi podrazumijevalo prekomjernu tjelesnu težinu prije trudnoće, to jest da je tzv. Indeks tjelesne mase ili Body mass index veći ili jednak broju 28 kg/m2, ili težina prije trudnoće veća od 80 kg, zatim podatak trudnice da se neko u njenoj porodici liječio od šećerne bolesti, obično mislimo na najbliže srodnike, oca, majku, brata, sestru... Dodatni faktori rizika koji bi pobudili našu sumnju su - životna dob majke, naročito ako je starija od 35 godina, zatim


podatak da je u prethodnoj trudnoći dijete imalo više od 4,5 kg na rođenju, kao i podatak da sama trudnica već ima neki od oblika sećerne bolesti ili predijabetes. Osim ovih faktora rizika, manje bitni, ali jednako vazni su i da li trudnica zna za prethodno postojeći sindrom Policističnih jajnika, kao i da li ima višak plodove vode tokom praćenja od strane ginekologa. Po zvaničnim preporukama, trebalo bi obratiti pažnju i na etničku pripadnost pojedinih pacijentkinja. U kom periodu testirati trudnicu? Brojne preporuke nam daju prilično ujednačen odgovor koji kaže - kao prvo, zbog određenog broja žena sa neotkrivenom šećernom bolešću, razumno bi bi bilo testirati sve žene ako imaju i samo jedan prisutan od gore pomenutih faktora rizika za tip 2 Dijabetes melitusa, i to u prvoj posjeti svom ginekologu, tj. kada se potvrdi postojanje trudnoće. Pod dva, sve trudnice koje prethodno nemaju, ili ne znaju za dijabetes, treba testirati na Gestacijski dijabetes melitus u vremenu između 24 i 28 nedjelje od potvrđivanja postojanja trudnoće. I pod tri, sve žene koje su tokom trudnoće imale postavljenu dijagnozu Gestacijskog dijabetesa treba testirati na Dijabetes melitus u periodu od 4 do 12 nedjelje nakon porođaja, uz pomoć Oralnog testa na toleranciju glukoze. Kako će se postaviti dijagnoza Gestacijskog dijabetesa? Dijagnoza GDM se postavlja na osnovu dvosatnog OGT testa sa 75 gr glukoze koju trudnica popije. Test se radi bilo kog dana između 24 i 28 nedjelje trudnoće. Nakon što popije glukozu, mjerenje glikemije se sprovodi nakon 1h i 2h. Testiranje se obavlja našte, nakon minimum 8h gladovanja. Koji su kriterijumi za postavljanje dijagnoze GDM? Po svjetskim preporukama rezultati testa nam kažu da je dovoljna makar 1 izmjerena vrijednost glikemije tokom testa veća ili jednaka u odnosu na navedene vrijednosti: na početku mjerenja, tj. našte, ako je glikemija veća ili jednjaka 5,1 mmol∕l, i/ili ako je glikemija nakon 1h ≥10 mmol∕l i/ili ako je glikemija nakon 2h ≥8,5 mmol∕l. Koje su to poželjne vrijednosti glikemije kod trudnica sa GDM? Ciljne vrijednosti glikemije kod trudnica sa Gestacijskim dijabetesom bi bile da našte i prije obroka šećer u krvi bude manji od 5,3 mmol/L, da jedan sat nakon obroka bude manji od 7,8 mmol/L i/ili da dva sata nakon obroka bude manji od 6,7 mmol/L. U tom slučaju bi smatrali da je metabolička kontrola GDM zadovoljavajuća. Koje su to poželjne vrijednosti glikoziliranog hemoglobina za koncepciju? Svaka žena koja ima Dijabetes melitus bilo tip 1 ili tip 2, i planira trudnoću trebala bi da zna da nivo HbA1C iliti glikoziliranog hemoglobina mora biti manji od 7%. Međutim, preporuke savjetuju da bi najbolje bilo da te vrijednosti budu što je bliže broju od 6%. U GDM je glikozilrani hemoglobin obično normalan.

Kako se liječi Gestacijski dijabetes melitus? Nakon postavljanja dijagnoze GDM, svim pacijentkinjama se savjetuje promjena higijensko-dijetetskog režima i umjerena fizička aktivnost. Procijenjeno je da 70–85% svih trudnica može biti kontrolisano samo promjenama životnog stila. Ukoliko ciljne vrijednosti nisu ostvarene promjenom higijensko-dijetetskog režima i umjerenom fizičkom aktivnošću u periodu od dvije nedjelje, preporuka je da se u terapiju trudnica sa GDM uvodi insulin. Da li se može umjesto insulina uzimati neka druga terapija? Međunarodna upotreba metformina u trudnoći značajno se povećala u posljednjoj deceniji. Lijek je široko rasprostranjen, relativno jeftin i jednostavan za primjenu, sa jasno pokazanim prednostima u terapiji hiperglikemije tokom trudnoće. Obično se preporučuje u prvom trimestru trudnoće. Ipak, još uvjek ne postoje jasne preporuke za primjenu metformina u trudnoći kako u GDM, tako i u T2D. Da li metformin može negativno uticati na plod? Na osnovu dosadašnjih studija ne postoje podaci koji bi ukazali da primjena metformina ima negativne efekte na plod, ali i dalje nema dovoljnih dokaza o potpunoj bezbjednosti primjene metformina tokom trudnoće komplikovane GDM ili T2D. Koje su prednosti insulinske terapije? Insulin je agens izbora u terapiji kako GDM tako i tipa 2 dijabetesa, kada se dijetom, umjerenom fizičkom aktivnošću i metforminom ne postiže adekvatna glikoregulacija. Glikemijska kontrola se lakše postiže u tipu 2 dijabetesa u odnosu na tip 1, uz veće dnevne doze, ponekad i koncentrovanije insulinske formulacije. Koliko često trebam dolaziti kod endokrinologa radi kontrole ako imam GDM? Trudnice sa tipom 1 i 2 DM treba da budu kontrolisane na svake 2 do 4 nedjelje tokom prvog i drugog trimestra, nakon toga na svake 2 nedjelje do termina porođaja, što važi i za pacijentkinje sa GDM. Ako je tokom trudnoće verifikovan GDM, da li znači da će pacijentkinja stalno imati šećernu bolest? Žene sa istorijom GDM treba doživotno testirati kroz skrininge na svake 3 godine na eventualni razvoj dijabetesa i predijabetesa. Kod onih kod kojih je Gestacijski dijabetes potvrđen, treba insistirati na promjeni životnog stila, konstantnog higijensko–dijetetskog režima ishrane, ili čak uvođenja metformina u prevenciji dijabetesa. U cjelini, kao zaključak - u postizanju i održavanju optimalne metaboličke kontrole dijabetesa, u prekoncepcijskom periodu i tokom trudnoće, ostaje neophodnost u cilju smanjenja rizika za pojavu neželjenih ishoda za majku i novorođenče, kako u GDM, tako i u trudnoća komplikovanih T1D ili T2D. Dr Ivan Božović, internista endokrinolog Opšta bolnica Bijelo Polje

43


PITANJA PACIJENATA SA DIJABETESOM U AMBULANTI I ODGOVORI NA NJIH U VRIJEME PANDEMIJE COVID-19 Virus COVID-19 svima je preokrenuo život, a kako se ljudima koji žive sa dijabetesom govori da su „rizična grupa“ i da preduzimaju dodatne mjere predostrožnosti da bi se zaštitili, nije ni čudo što njihov nivo anksioznosti raste. Budući da u sredstvima informisanja i na društvenim mrežama kruži mnogo (ponekad i oprečnih) informacija o dijabetesu i COVID-19, mnogi ljudi koji žive sa dijabetesom zbunjeni su oko toga u šta da vjeruju. Shodno tome, mnogi će potražiti podršku i smjernice o tome šta je potrebno raditi u trenutnoj situaciji od svog ljekara. Zbunjenost, frustraciju i anksioznost doživljavam iz prve ruke, prilikom posjete pacijenta endokrinološkoj ambulanti. Izdvojila sam deset pitanja koja muče naše pacijente dijabetičare u eri pandemije COVID-19, kao i zablude u vezi sa istim. Stručnjaci koji učestvuju u liječenju i edukaciji mogu imati snažnu ulogu u vođenju ljudi koji žive sa dijabetesom kroz činjenice o dijabetesu i COVID-19. Da li je veća vjerovatnoća da će ljudi sa dijabetesom dobiti COVID-19? Kratki odgovor je ne. Ljudi koji žive sa dijabetesom nisu imunološki ugroženi i nema dokaza da je veća vjerovatnoća da će se ljudi koji žive sa dijabetesom tipa 1 ili tipa 2 inficirati COVID-om-19. Ukoliko se pridržavate propisanih epidemioloških mjera (maska, pranje ruku, fizička distanca) značajno smanjujete mogućnost da dobijete infekciju. Da li imate veći rizik da dobijete COVID-19 ako dijabetes nije dobro regulisan? Ne, iz razloga navedenih u prethodnom pitanju. Međutim, ako je nivo šećera u krvi iznad 11 mmol/L, to će uticati na to koliko dobro ćete biti u stanju da se borite protiv virusa ako ste zaraženi. Visok šećer je problem za liječenje, jer čini ćelije za borbu protiv virusa manje efikasnim. Koje komplikacije povećavaju rizik? Ako neko živi sa kardiovaskularnim bolestima ili boles-

44

tima bubrega, u većem je riziku ako se zarazi COVID-19. Drugi faktori poput starosti i astme takođe mogu povećati rizik ukoliko se neko zarazi. Koje simptome treba prepoznati ako mislimo da imamo COVID-19? Da li je to drugačije za ljude koji žive sa dijabetesom nego za druge ljude? Simptomi COVID-19 se ne razlikuju kod ljudi koji žive sa dijabetesom, i dalje uključuju temperaturu, kašalj i otežano disanje. Mogu se javiti i simptomi kao što su glavobolja, mučnina, bolovi u želucu, bolovi u mišićima, malaksalost, umor. Neki pacijenti svakodnevno mjere temperaturu kako bi provjerili da li imaju povišenu temperaturu. Ako neko ko živi sa dijabetesom ima temperaturu, možda će takođe primijetiti da mu šećer u krvi počinje da raste više od normalnog. Mogu li neki ljekovi za dijabetes uticati na imunološki odgovor na COVID-19? Trenutno ne znamo nijedan lijek za dijabetes koji pojačava imunološki odgovor na COVID-19. Niko ne bi trebao da prestane da uzima ljekove, osim ako na to nije upućen od strane ljekara. U slučaju obolijevanja veoma je važno da kontaktirate ljekara ukoliko imate nedoumicu oko ljekova. Da li treba da budemo zabrinuti zbog dostupnosti ljekova i zaliha za dijabetes? Ne, vodeće kompanije za ljekove za dijabetes i snabdjevači osigurale su nam da neće imati uticaja na njihovu proizvodnju i distribuciju. Jedino potencijalno usko grlo može biti vaša sposobnost da posjetite ljekara i obnovite svoje recepte. Pošto je online i telefonska platforma Fonda zdravstvenog osiguranja Crne Gore u funkciji, i uvezani su Domovi zdravlja i apoteke, recepte možete obnoviti bez odlaska i fizičkog kontakta. Zabrinutost je da će, kako se sve više ljudi razboli, postajati sve teže dobiti svog ljekara za novi recept, pa bi stvaranje zalihe ljekova, insulina, test tračica, lanceta, alkohola za dva mjeseca bilo poželjno.


Šta da radimo ako dobijemo COVID-19? Svi koji žive sa dijabetesom treba da imaju plan bolovanja. Plan će se razlikovati u zavisnosti od načina upravljanja dijabetesom pojedinca. Pri liječenju bolova u mišićima i visoke tjelesne temperature potrebno je da u kućnoj apoteci imate preparat paracetamola. Takođe, svi ljudi sa dijabetesom tipa 1 treba da imaju na raspolaganju testne trake za otkrivanje ketona u urinu. Za one koji zavise od insulina, rizik od dijabetesne ketoacidoze raste kada je bolestan. Često, kada su ljudi bolesni, ne mogu ili ne žele da jedu, a zatim prestanu da uzimaju insulin. U tom slučaju bih preporučila tečne ugljene hidrate, kao i elektrolite kako bi spriječili nastanak ketoze, eventualnu korekciju i smanjenje doze insulina, nikako prekid terapije. Svako takođe treba da ima zalihu i dugotrajnog i brzo djelujućeg insulina. Ljudi sa dijabetesom tipa 2 koji nisu zavisni od insulina takođe će možda morati da smanje doze ljekove za dijabetes ako počnu da dobijaju previše epizoda hipoglikemije. Naročito sulfonilurea i insulin povećavaju rizik od hipoglikemije i možda će biti potrebno prilagoditi, tj. smanjiti njihove doze. Takođe, treba uzeti u obzir inhibitore SGLT-2, jer oni u slučaju obolijevanja mogu doprinijeti dehidrataciji. Na kraju, možda će biti potrebno zadržati GLP-1 RA ako su osobe bez apetita ili imaju mučnine kao simptom i dio kliničke slike COVID-19. Ako smo imali virus i oporavili se, možemo li ga ponovo dobiti ili smo sada imuni? Ne znamo precizno jer ima informacija o ponovnom obolijevanju. Do danas za COVID-19 ne postoji lijek i vakcine još uvijek nisu spremne za upotrebu iako je postignut značajan napredak u radu na njima. Baš kao i kod gripe, možda ćemo vidjeti da COVID-19 mutira i predstavlja ponovni virus, ali još ne znamo.

Ako radite posao na kom se ne možete fizički distancirati kako bi se zaštitili - da li imate pravo na odsustvo? Sa Vašom službom za ljudske resurse razgovarajte o svojoj situaciji. Iako ljudi koji žive sa dijabetesom nemaju veći rizik da se zaraze COVID-19, neki postanu toliko zabrinuti da im je teško da funkcionišu na radnom mjestu. Poslodavci bi trebalo da, pod nadzorom, obezbijede razuman obrazac za rad u nastalim uslovima, za zaposlene sa dijabetesom. Ovo se odnosi na sve, ne samo na ljude koji rade „neophodne“ poslove. Preporuke su: tzv. “rad na daljinu”, privremeni premještaj određenih funkcija posla kako bi se omogućilo fizičko distanciranje, privremeni premještaj na drugo radno mjesto koje je upražnjeno. Obezbjedjivanje lične zaštitne opreme kao što su rukavice/maske. Dakle, Vaš savjet koji ću lako da upamtim je…? Poštujte propisane epidemiološke mjere, vodite računa o ishrani, hidrataciji, hrani. Obezbijedite ljekove za dijabetes, test tračice i trake za ketone. U kućnoj apoteci obezbijedite da imate paracetamol, preparat vitamina D, preparat sa vitaminima B complexa, preparat Cinka, acetilsalicilne kisjeline, probiotik. U slučaju obolijevanja, obezbijedite sebi logistiku (snabdijevanje potrebnim namirnicima i eventualno ljekovima). Imajte na vidnom mjestu potrebne brojeve telefona epidemiološke službe, hitne službe, izabranog ljekara, savjetovališta za dijabetes, endokrinološke ambulante, Covid ambulante koja Vam je najbliža. Redovno kontrolišite svoje šećere i ne oklijevajte da tražite pomoć ako Vam je potrebna. Dr Olivera Bošković, internista endokrinolog Klinički centar Crne Gore

45


www.medicalcg.me


Profile for medical cg

Medical dijabetes  

Advertisement
Advertisement
Advertisement