Santé Magazine by Douali Nassim

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Février 2012

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Votre magazine des sciences médicales en ligne

Actualités médicales – Recherches médicales – Nouvelles technologies – Revue de presse - Articles scientifiques - Aout 2013 N° 0009 – Gratuit

Articles du mois

Drépanocytose homozygote et grossesse A propos de 4 observations et revue de littérature Une cause rare de l’hypocalcémie néonatale : l'hyperparathyroïdie maternelle méconnue au cours de la grossesse

Conseils médicaux

- L’enfant et l’épilepsie - Dentition du bébé - Prévention du sida

Actualités médicales

Culture Médicale

Qui a inventé le stéthoscope ?

L'obésité peut conduire à la transplantation hépatique Travail de nuit peut augmenter le risque de diabète

Interview du mois

Dr Driss Cherif : Chirurgien (Bizert - Tunisie)

Viagra contre l'insuffisance cardiaque: Des chercheurs expliquent le mécanisme Test de liquide céphalo-rachidien peut ramasser Alzheimer Avant l'apparition des symptômes L'autoprélèvement vaginal pour la recherche d'ADN du papillomavirus humain

MedeSpace Magazine est une revue scientifique spécialisée en sciences médicales et actualités

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Edito MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013 Comité de rédaction: - Pr Yamouni : Professeur en Oncologie CHU Oran - Dr Benatta : Maitre de conférences en chirurgie urologique EHU Oran - Dr Guerbouz : Maitre assistant en Neurochirurgie EHU Oran - Dr Oufriha : Maitre assistante en imagerie médicale CHU Oran - Dr Bentaleb : Pneumologue - Amiens - Dr Hannouche : assistante en médecine interne EHU Oran

Edition en ligne MedeSpace.net

Administrateur : Dr Douali Assistant HospitaloUniversitaire Paris

Modérateur : Dr Hammar

Site Web : www.medespace.net

Edito Chers Collègues, Chers Amis,

La recherche a permis le développement de la cardiologie et de la chirurgie cardiovasculaire à tous les niveaux. La prise en charge thérapeutique a également bénéficié de cette recherche, il suffit de citer l’arsenal antithrombotique dont dispose le cardiologue actuellement sans oublier l’essor considérable de la cardiologie interventionnelle, cette prouesse technologique continue à réduire le champ du chirurgien cependant le développement de la chirurgie hybride et la reconversion vers des techniques moins invasives et la persistance des cardiopathies dites ‘’historiques’’ et les cardiopathies congénitales dans certains pays poussent à revoir les scores et les consensus d’évaluations. L’informatique fournit une illustration marquante de ce processus, c’est pour cela que nous recevons comme thème invité « l’informatique et les pathologies cardiovasculaires » ou les experts européens vont nous éclaircir les idées. L’objectif général que nous souhaitons, est l’accroissement des connaissances scientifiques dans le domaine de la santé. Cette mouture attractive et interactive, du programme devrait permettre à chacun deparfaire ses connaissances et d’optimiser sa pratique. Merci encore au Comité Scientifique et au Comité d’Organisation de ces Journées, comme aux orateurs et modérateurs nationaux et internationaux, pour leur participation bénévole à l’élaboration de ce programme, avec pour seul but d’échanger, seul gage desuccès.

Dr M. BELGHIT Maitre assistant en Chirurgie Cardiaque CHU de Sidi Belabess

Tel/Fax : (0033) 972115501

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013

Sommaire Actualités Médicales

................................ ..4 ................................................................

............................ ................................ 4 L'obésité peut conduire à la transplantation hépatique ................................ 5. ................................ Travail de nuit peut augmenter le risque de diabète ... 5 Viagra contre l'insuffisance cardiaque: Des chercheurs expliquent le mécanisme

Test de liquide céphalo-rachidien peut ramasser Alzheimer Avant l'apparition des symptômes ....................... 8 La chirurgie bariatrique protège contre les maladies cardio-vasculaires ....................... ................................ 9 Une nouvelle crème pour traiter le cancer sans chirurgie ................................ ........... 9 ................................ Imagerie médicale, une alternative à l'autopsie Un nouveau protocole réduit le saignement après extractions dentaires chez les patients cardiaques ................................ 10 ... ................................................................................................ sous anticoagulants.

......................... ................................ 11

Drépanocytose homozygote et grossesse

Une cause rare de l’hypocalcémie néonatale : l'hyperparathyroïdie maternelle méconnue au

.............................. 16................................................................

cours de la grossesse

.............................. 21................................................................

L’enfant et l’épilepsie Dentition du bébé

................................ ..... 22 ................................................................

Le Traitement symptomatique local dans les accidents banaux d’éruption des dents temporaires est à ......... 23 base d’antalgiques (paracétamol), anti inflammatoires (nifluril, ibuproféne). On insiste sur une bonne hygiène, désinfection, massage et friction à l’aide de baumes anesthésiants, ..................... ................................ 23 ................................ Sans oublier de surveiller l’alimentation. Prévention du sida

................................ 24 ... ................................................................

Culture médicale

................................ ...... 27 ................................................................ ................................ ............... 27 ................................................................

Qui a inventé le stéthoscope? Geste utile pour votre santé

.................. ................................ 28 ................................ ................................ ........ 28 ................................................................

Comment nettoyer son dentier ? Interview du mois

................................ .... 29 ................................................................

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Actualités Médicales

L'obésité peut conduire à la transplantation hépatique

e syndrome de stéatose non alcoolique

(NASH syndrom des anglo-saxons) voit sa prévalence augmenter rapidement, en particulier dans les pays occidentaux avec une vague allant de l’ouest vers l’est, ce phénomène se superposant à celui de l’obésité et du diabète de type 2. Selon les hépatologues américains, près d’un tiers de la population adulte des Etats-Unis vivrait actuellement avec une surcharge hépatique en lipides dont 15 à 20% avec une authentique stéatose non alcoolique, laquelle peut évoluer vers la cirrhose.

Sur les 53.738 transplantations hépatiques effectuées sur des receveurs de plus de 18 ans entre le 1er janvier 1997 et le 30 octobre 2010, 279 seulement ont pour cause une cirrhose compliquant un NASH, soit 1.2%, entre 1997 et 2003. En revanche, après 2003, la progression est littéralement spectaculaire pour s’établir en moyenne, de 2004 à 2010, à 7.4%. A la fin de la période d’analyse, la cirrhose sur NASH était devenue le 4e motif de transplantation hépatique après le carcinome hépatocellulaire (34%), l’hépatite C (22%) et la cirrhose alcoolique (11%). La survie à 5 ans de ces patients transplantés en raison d’une cirrhose sur NASH était de 77%, soit plus que pour les patients transplantés pour cancer, hépatite C ou cirrhose alcoolique mais moins que pour les patients transplantés en raison d’une cirrhose biliaire primitive ou d’une cholangite sclérosante primitive.Face à la pénurie d’organes à transplanter, l’augmentation rapide des cas de cirrhose sur NASH est un sujet de grande préoccupation pour les hépatologues et les chirurgiens spécialistes de la transplantation hépatique.

Dans l’une des revues référentes de l’hépatologie mondiale, Liver Transplantation, A.Afzali et coll. estiment la part de NASH dans l’ensemble des transplantations hépatiques effectuées outre-Atlantique.

Source : Anita Afzali et coll. Excellent posttransplantation survival in patients with non-alcoholic steatohepatitis in the United States. Liver Transplantation 2011, Publié online DOI: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/lt.22435/ abstract

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Travail de nuit peut augmenter le risque de diabète

Les

scientifiques à l'Ecole Harvard de Santé

Publique ont constaté que les femmes qui travaillent pendant les heures que la plupart des gens dorment peut affecter la capacité du corps à utiliser correctement l'insuline pour dégrader les sucres dans le sang. Les détails de l'étude apparaissent dans la revue PLoS Medicine. Les travailleurs de nuit peuvent grignoter pendant les heures du sommeil. Le métabolisme du corps ralentit naturellement vers le bas pendant la nuit, ce qui empêche vraisemblablement l'apport calorique supplémentaire d'être brûlé, et le fait d'être stocké sous forme de graisse, et le surpoids est un facteur de risque connu pour le diabète.En outre, dormir à des heures bizarres, ou ne pas dormir suffisamment, peut perturber le métabolisme.L'horloge circadienne du corps est

également indirectement responsable de la régulation du poids corporel, par la température du corps et de contrôler la glycémie. Selon de hauts auteur de l'étude le Dr Frank Hu, professeur de nutrition et d'épidémiologie à la Harvard School of Public Health, il reste difficile de savoir si ou non les personnes qui travaillent régulièrement la nuit ont la capacité d'ajuster leurs horloges internes du corps pour éviter une augmentation du risque de diabète.Le diabète est diagnostiqué chez environ une personne sur 12 adultes américains, tandis que environ 346 millions de personnes dans le monde vivent avec la maladie. La majorité souffre de diabète de type 2, qui est généralement causée par l'excès de poids et l'inactivité physique. Comme la maladie progresse, les dommages aux organes vitaux, tels que les reins, les nerfs et le cœur peut se produire.Si vous effectuez le travail par quarts rotatifs, vous pouvez réduire le risque de développer un diabète, de dormir suffisamment pour diminuer les effets de la privation de sommeil tout en travaillant pendant les heures de nuit. En outre, s'engager dans un exercice de routine au quotidien pour améliorer votre qualité de sommeil, et de minimiser la consommation de caféine pendant les heures de travail de nuit pour éviter les interférences sommeil après votre quart de travail.

Viagra contre l'insuffisance cardiaque: Des chercheurs expliquent le mécanisme

Sildénafil,

l'ingrédient actif du Viagra, peut atténuer les problèmes cardiaques signalent les chercheurs de Bochum, en coopération avec des

collègues de la Mayo Clinic à Rochester (Minnesota) dans la revue Circulation. Ils ont étudié les chiens souffrant d'insuffisance cardiaque diastolique, une condition dans laquelle la cavité cardiaque ne remplit pas suffisamment de sang. Les scientifiques ont montré que le sildénafil fait raidi parois cardiaques plus élastique à nouveau. La drogue active une enzyme qui provoque la titine protéines géantes dans les cellules du myocarde à la détente."Nous avons développé une thérapie dans un modèle animal qui, pour la première fois, soulève aussi des espoirs pour la réussite du traitement des patients », explique Dr. Wolfgang Linke de l'Institut de Physiologie RUB. «De tous les patients âgés de plus de 60 ans qui sont à l'hôpital en raison d'une faiblesse cardiaque, la moitié souffrent d'insuffisance cardiaque diastolique», explique Linke. «Bien que

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013 nous savons que la diminution de la distensibilité murs cardiaque est la cause, la maladie ne peut pas être traitée correctement avec des médicaments d'aujourd'hui."

chez les personnes déjà testées. «Si, pour la première fois, le médicament trouve un effet positif sur l'insuffisance cardiaque, nous aurions déjà un mécanisme moléculaire sur place pour expliquer l'effet» dit Linke.

Dans la soi-disant "Relax" étude du Réseau de l'insuffisance cardiaque, l'efficacité du sildénafil

Test de liquide céphalo-rachidien peut ramasser Alzheimer Avant l'apparition des symptômes

analyse du liquide céphalorachidien peut

détecter si une personne a la maladie d'Alzheimer avant l'apparition des symptômes. Des chercheurs de l'Académie Sahlgrenska ont étudié les biomarqueurs qui offrent un diagnostic plus fiable et, à plus long terme, la possibilité de nouveaux traitements efficaces.Dans la maladie d'Alzheimer, un fragment de protéine appelée bêta-amyloïde touffes se forme entre les cellules nerveuses du cerveau, provoquant des effets caractéristiques de la maladie sur la mémoire et la fonction. Les fibres nerveuses aussi s'emmêler, causant la libéralisation de certains protéines dans le liquide céphalo-rachidien (LCR).Dirigée par Kaj Blennow, l'un des principaux experts mondiaux de la maladie d'Alzheimer, les chercheurs de l'Université de Göteborg Académie Sahlgrenska ont développé une façon de mesurer ces protéines et des fragments de protéines dans le LCR afin qu'ils puissent être utilisés comme biomarqueurs - des substances qui reflètent les processus biologiques dans le corps et permettent des diagnostics plus fiables chez les personnes souffrant de troubles cognitifs.

Pour promouvoir une plus large utilisation de ces nouveaux biomarqueurs, les chercheurs ont établi à Göteborg un programme de qualité internationale de contrôle de ces mesures. En plus de faciliter le diagnostic, les biomarqueurs pourrait aussi être utilisé lorsque de nouveaux médicaments pour la maladie d'Alzheimer sont testés.

Détection précoce: «Nous avons constaté que les niveaux de ces protéines dans le LCR changement, même avec les premiers symptômes, et nous allons probablement être en mesure de détecter des changements dans le cerveau à un stade très précoce de la maladie», explique le doctorant Niklas Mattsson, dont la thèse s'appuie sur les des résultats.

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L'autoprélèvement vaginal pour la recherche d'ADN du papillomavirus humain On a effectué des analyses conforme au protocole et en intention de dépister. Cet essai était enregistré auprès de l'Instituto Nacional de Salud Pública, Mexique, numéro INSP 590.

Résultats :

Introduction : L'autoprélèvement vaginal pour la recherche d'ADN du papillomavirus humain (HPV) pourrait permettre d'augmenter le taux de dépistage. Dans le contexte clinique, la recherche du HPV dans les prélèvements vaginaux est au moins aussi sensible que la cytologie pour détecter la néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN) de grade 2 ou plus ; toutefois, on ne connaît pas son efficacité à domicile. Cette étude visait à établir la sensibilité relative et la valeur prédictive positive du dépistage du HPV dans des échantillons vaginaux autoprélevés à la maison par rapport à la cytologie cervicale dans un contexte clinique.

Méthodes : Nous avons effectué un essai d'équivalence randomisé communautaire chez des femmes mexicaines âgées de 25 à 65 ans et de statut socioéconomique faible. Les participantes venaient de 540 communautés majoritairement rurales, sous-médicalisées, dans les États de Morelos, Guerrero et Mexico. Le principal critère de jugement était une CIN de grade 2 ou plus, détectée par coloscopie. Nous avons réparti les patientes de manière aléatoire selon une séquence de randomisation générée par ordinateur pour subir un dépistage du HPV ou une cytologie cervicale. Huit infirmières

communautaires, qui n'avaient pas connaissance de la répartition des patientes, recevaient des listes quotidiennes des noms et adresses des femmes, et effectuaient les visites à domicile demandées. On faisait passer une colposcopie aux femmes dont le résultat était positif à un test ou l'autre.

Après la répartition aléatoire, 12 330 femmes ont subi un dépistage HPV et 12 731 une cytologie cervicale ; 9202 femmes dans le groupe de dépistage HPV ont suivi le protocole, 11 054 dans le groupe de cytologie cervicale. La prévalence du HPV était de 9·8% (IC 95% 9·1-10·4) et le taux de cytologie anormale était de 0·38% (0·230·45). Le dépistage HPV identifiait 117·4 femmes atteintes de CIN de grade 2 ou plus pour 10 000 (95·2-139·5), contre 34·4 pour 10 000 (23·445·3) avec la cytologie ; la sensibilité relative du dépistage du HPV était 3·4 fois supérieure (2·44·9). De manière similaire, le dépistage HPV détectait 4·2 fois plus (1·9-9·2) de cancers invasifs que la cytologie (30·4 pour 10 000 [19·141·7] / 7·2 pour 10 000 [2·2-12·3]). En revanche, la valeur prédictive positive du dépistage du HPV pour la CIN de grade 2 ou plus était de 12·2% (9·9-14·5), contre 90·5% (61·7-100) pour la cytologie.

Interprétation : Malgré la valeur prédictive positive beaucoup plus faible du dépistage du HPV dans les échantillons vaginaux autoprélevés par rapport à la cytologie, ce type de test peut être privilégié pour détecter la CIN de grades 2 ou pires dans les environnements disposant de peu de ressources, où la limitation des infrastructures réduit l'efficacité des programmes de dépistage cytologique. Comme les femmes sur ces sites ne seront testées que peu de fois dans leur vie, la forte sensibilité du dépistage est d'une importance cruciale.

Source

Lazcano-Ponce E, Lorincz AT, Cruz-Valdez A, et al. Self-collection of vaginal specimens for human papillomavirus testing in cervical cancer prevention (MARCH): a community-based randomised controlled trial. The Lancet. 2011;DOI:10.1016/S0140-6736(11)61522-5.

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La chirurgie bariatrique protège contre les maladies cardio-vasculaires pour 13.2 % des patients, un anneau pour 18.7 % ou une gastroplastie verticale pour 68.1 %. La chirurgie bariatrique est associée à une réduction du nombre de décès cardiovasculaires (28 décès de cause cardiovasculaire chez les 2010 patients du groupe chirurgical et 49 décès chez les 2037 patients du groupe témoin, hazard ratio ajusté = 0.47, IC 95 % 0.29-0.76, p = 0.002). Le nombre total de premiers événements cardiovasculaires (infarctus du myocarde et AVC, qu’ils soient fatals ou non fatals) était inférieur dans le groupe « chirurgie » (199 événements pour 2010 patients) que dans le groupe témoin (134 événements pour 2037 patients ; HR ajusté = 0.67, IC 95 % 0.54-0.83, p < 0.001).

n article vient d'être publié dans le JAMA

(Journal of American Medical Association) sur les effets bénifiques de la chirurgie bariatrique sur les patients obèses. Les auteurs suédois de l’étude SOS (Swedish Obese Subjects) ont analysé l’association entre la perte de poids induite par chirurgie bariatrique et les événements cardiovasculaires. L’étude SOS est une étude non randomisée, prospective, contrôlée, conduite dans 25 départements chirurgicaux et dans 480 centres de Médecine Générale en Suède auprès de 2010 participants obèses qui ont eu une chirurgie bariatrique et qui ont été comparés à 2037 témoins obèses appariés qui ont reçu une prise en charge habituelle. Les patients ont été recrutés entre

Cette étude confirme, après l’effet sur la mortalité globale, que la chirurgie bariatrique est associée à une diminution du nombre des décès cardiovasculaires et une diminution de l’incidence des événements cardiovasculaires chez les sujets obèses. Source: Sjöström L. et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA 2012 ; 307 : 56-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22215166

Septembre 1987 et janvier 2001. La date de l’analyse des événements cardiovasculaires est le 31 décembre 2009 avec un suivi médian de 14.7 années (0-20 ans). Rappelons que pour être inclus dans l’étude, il fallait que les patients soient âgés de 37 à 60 ans et aient un IMC >34 chez les hommes et >38 chez les femmes. Les différentes techniques de chirurgie bariatrique sont un bypass gastrique

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Une nouvelle crème pour traiter le cancer sans chirurgie présentant un carcinome basocellulaire et carcinome spinocellulaire, une forme moins

agressive du cancer de la peau, avec un taux de réussite de 95 pour cent après un à trois traitements. Alors que le carcinome basocellulaire - causés par l'exposition aux rayons UV nocifs - représente environ 80 pour cent des cas de cancer de peau, non métastatique, dont le traitement nécessite généralement une chirurgie qui peut laisser des cicatrices, particulièrement problématique sur le visage.

es scientifiques italiens ont découvert

indolore, le traitement non chirurgical du cancer de la peau avec une crème radioactives qui pourraient traiter le cancer en deux heures.

Même si les essais sont actuellement détenus en Allemagne et en Australie, les chercheurs croient que la crème pourrait être disponible sur le marché d'ici deux ans.

Selon les médias ces derniers jours, le traitement révolutionnaire a été testé sur 700 patients

Imagerie médicale, une alternative à l'autopsie

autopsie

n'est

jamais

acceptée

bras

ouverts par les familles des victimes. Plusieurs recherches étaient menées pour trouver une alternative moins invasive à l'autopsie. L'imagerie médicale peut être la solution surtout avec son développement important ces dernières années, des techniques comme la TDM, l'IRM peuvent être envisagées mais on ignore leurs précisions. Une étude réalisée dans les deux plus grands centres de recherche en Anglettere : Oxford et Manchester pendant 2 ans entre 2006 et 2008. La méthode de cette étude est de pratiquer des IRM et TDM du corps entier avant d'effectuer l'autopsie par le médecin légiste. Les deux techniques d'imagerie n'ont aucune conséquence sur l'autopsie et l'étude des images médicales est réalisée par 4 radiologues indépendants qui n'avaient pas connaissance des résultats de l'autopsie.

L'évaluation est menée sur 182 cas pris sans sélection préalable. Les radiologues ont montré que l'autopsie n'était pas nécessaire dans 62 cas ou la TDM était suffisante et 76 cas pour l'IRM. En Conclusion : La TDM est plus précise que l'IRM pour indiquer la cause de décès et les résultats de cette méthode montrent l'intérêt de l'imagerie

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013 médicale en médecine légale mais toute fois ces

courantes du décès soudain.

Un nouveau protocole réduit le saignement après extractions dentaires chez les patients cardiaques sous anticoagulants.

n peut prévenir les complications

hémorragiques après des extractions dentaires chez les patients qui ont subi une chirurgie cardiaque sous traitement anticoagulant par l'utilisation des leucocytes et de fibrine riche en plaquettes.

l'étude. Les patients ont été traités à la L-PRF caillots placés dans les alvéoles, en post extraction sans modification de traitement anticoagulant. Seulement 2 patients rapportés de complications hémorragiques (4%), qui entaient toutes résolues quelques heures après la chirurgie par compression et hémostatiques locales. Dix patients (20%) ont montré un léger saignement qui a disparu spontanément ou a été résolu par une compression minimale de moins de 2 heures après la chirurgie. Aucun cas d'hémorragie retardée n'a été signalé. Les 38 patients restants (76%) ont montré une hémostase normale après les extractions dentaires. Dans tous les cas, aucun événement alvéolite ou douloureuse ont été signalés, cicatrisation des tissus mous était rapide, et fermeture de la plaie était toujours complète au moment de la suture.

Leucocytes et des plaquettes riches fibrine (LPRF) sont des biomatériaux couramment utilisés en parodontologie et en dentisterie implantaire pour améliorer la cicatrisation et la régénération tissulaire, en particulier comme matériau de remplissage dans les alvéoles, pour régénérer l'os et pour le placement optimal des implants dentaires. L'objectif de ce travail était d'évaluer l'utilisation de L-PRF comme matériau hémostatique après extractions dentaire (avulsions) pour la prévention des complications hémorragiques chez les patients sous l'anticoagulant orale.

Le protocole propose est une option thérapeutique fiable pour éviter les saignements importants après extractions dentaires sans la suspension de traitement anticoagulant chez les patients de chirurgie cardiaque. D'autres applications de l'hémostase et la cicatrisation Source : Gilberto Sammartino, David M. Dohan Ehrenfest, Francesco Carile, Mariano Tia, Paolo Bucci ,Prevention of Hemorrhagic Complications After Dental Extractions Into Open Heart Surgery Patients Under Anticoagulant Therapy: The Use of Leukocyte- and Platelet-Rich Fibrin. Journal of Oral Implantology Volume 37, Issue 6 (December 2011)

Cinquante patients de chirurgie cardiaque sous orale traitement anticoagulant qui avaient besoin d'extractions dentaires ont été sélectionnés pour

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013

Drépanocytose homozygote et grossesse A propos de 4 observations et revue de littérature Sickle cell disease about 4 cases and review of literature M.ASlaoui *, S.Benkirane* , C. Bouchikhi**, A. Banani** Résident*, Professeur agrégé** Service de gynécologie-obstétrique, CHU Hassan II, Fès

Résumé La drépanocytose est une maladie génétique autosomique récessive, elle constitue la plus fréquente des hémoglobinopathies. Elle est caractérisée par la présence d’une hémoglobine anormale, l’hémoglobine S,à l’origine de manifestations vaso-occlusives. L’association à la grossesse fait de la drépanocytose une situation à haut risque maternel et fœtal. A travers quatre cas de drépanocytose non suivis associés à la grossesse ; nous étayons les aspects épidémiologiques,diagnostique, évolutif et thérapeutique de cette entité particulière

demonstrationsThe association in the pregnancy makes of the sickle cell anemia a situation for high maternal and foetal risk. Through four cases of sickle cell anemia partners in the pregnancy ,we revised literature to support aspects epidemiological, diagnose, evolutif and therapeutics of this particular entity

Introduction La drépanocytose est une maladie génétique autosomique récessive, elle constitue la plus fréquente des hémoglobinopathies [1]. L’amélioration récente de l’espérance de vie et de la prise en charge des patientes drépanocytaires explique l’augmentation régulière du nombre de grossesses dans cette population (2) C’est une grossesse à risque du fait que les complications obstétricales, maternelles et fœtales sont augmentées lors cette hémoglobinopathie

Observations

Summary The sickle cell anemia is the most frequent, recessive autosomal genetic disease of hemoglobinopathies It is characterized by the presence of an abnormal hemoglobin, the hemoglobin S, at the origin of vaso-occlusive

Observation1 Il s’agit de madame I B, âgée de 28 ans, ayant comme antécédent un rhumatisme articulaire aigu traité il y a 10ans ,suivie pour une drépanocytose depuis 8ans dont le diagnostic a été fait lors d’ une exploration d’ anémie associée à des adénopathies médiastinales(test de falciformation positif ,électrophorèse de HB : HgS) C’est une primipare, hospitalisée dans un tableau de pâleur cutanéo-muqueuse avec subictère et une asthénie importante depuis un mois sur une grossesse estimée à 35SA(semaine d’ aménorrhée) avec disparition des mouvements

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013 actifs fœtaux depuis 15 jours et rupture de la poche des eaux 6 heures avant son admission. L’examen à l’admission trouve une patiente, normo tendue, apyrétique, BCF (bruits cardiaques fœtaux) non perçu au pinard et non visualisés à l’échographie. Le bilan biologique a montré une anémie à 4 g/dl d’hémoglobine ayant nécessité une transfusion sanguine de cinq culots globulaires. L’accouchement s’est déroulé par voie basse après déclenchement du travail, sous couverture antibiotique, donnant naissance à un mort né macéré, sans malformations apparentes et les suites des couches se sont passés sans anomalie. Observation 2 Il s’agit de Mme S B, d'une fratrie de neuf, antécédent un ictère rhumatisme articulaire 10ans et traité.

âgée de 30 ans, sixième primipare, ayant comme à l’âge de 7ans et un aigu découvert à l’âge de

Le diagnostic de drépanocytose s’est fait à l’âge de 12 ans lors de l’exploration d’une anémie associée à des douleurs osseuses. La patiente fut hospitalisée pour suspicion d’une embolie pulmonaire sur grossesse estimée à 32SA (dyspnée, douleur basithoracique, ictère cutané et muqueux).

sévère(Hb :3 .5g /dl ) et ictère depuis 8 jours avant son admission avec une rupture de la poche des eaux. L’examen initial objective une patiente apyrétique ,normotendue , BCF régulier ,contractions utérines rapprochées et conditions obstétricales favorables. L’accouchement s’est déroulé par voie basse, sous anesthésie péridurale, après transfusion de 6 culots globulaire donnant naissance à un nouveau né de sexe féminin, score d’apgar à 10. Les suites de couches étaient simples (Hb : 11,3 g /dl, ECBU : stérile) Observation 4 Il s’agit madame F D, âgée de 33 ans, deuxième geste, deuxième pare, sans notion de consanguinité, ayant comme antécédent d’ ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (18 ans) Le diagnostic de drépanocytose a été retenue secondairement après avoir éliminé un tableau simulateur d’endocardite infectieuse (anémie, ictère, fièvre, douleurs ostéo-articulaires et souffle cardiaque) deux ans après la première grossesse (accouchement prématuré avec mort périnatal) Au cours de cette grossesse, la patiente a présenté deux crises d’hémolyse avec aggravation de l’anémie et de douleurs osseuses surtout au 3 trimestre. L’accouchement s’est fait par voie haute (bassin chirurgical) , le nouveau né est de sexe masculin, poids 2 250 grammes, apgar à 10.

L’examen général trouve une patiente normo tendue, tachycarde et subfébrile (37.8) , une hauteur utérine correcte correspondant à l’ âge gestationnel. L’hémogramme révèle une anémie normo chrome normocytaire. La patiente a bénéficié d’une transfusion sanguine, d’un traitement anticoagulant et l’évolution clinique ultérieure était favorable. Un mois plus tard, la patiente fut hospitalisée dans un tableau de menace d’accouchement prématuré secondaire à une pyélonéphrite jugulée sous traitement médical (antibiothérapie en fonction de l’antibiogramme et tocolyse.) Une échographie réalisée à 36 SA objective un oligoamnios sévère, complétée par un doppler cette l’échographie objective un flux cérébral et ombilical pathologique d’ ou l’extraction fœtale en urgence par césarienne, donnant naissance à un nouveau né vivant de sexe masculin, qui a pesé 2200 grammes et a été scoré à 10 apgar. Observation3 Il s’ agit madame A M, âgée de 40 ans, primigeste , suivie depuis l’ enfance pour drépanocytose, hospitalisée sur grossesse estimée à 39 SA dans un tableau d’ anémie

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013

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Observation 4

Deuxièm e geste

Crise d’hémolyse Anémie

Voie

haute

Eutrophique

Sans

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de 2250g

particularit

chirurgical)

Tableau 1 : tableau récapitulatif des caractéristiques de nos 4 observations SA : semaine d’aménorrhée, MAP : menace d’accouchementprématuré, RPM : primipare rupture prématuré des membranes

Discussion : la fertilité chez la femme drépanocytaire reste normale [1 . 3.4] ,cependant la majorité des femmes concernées sont paucipares ( cas de notre série) vu que cette population drépanocytaire meurent assez jeune du fait des complications de la maladie. Effet de la grossesse sur la drépanocytose La grossesse aggrave et augmente le risque des complications habituelles sur ce terrain surtout au cours du dernier trimestre, du travail et du postpartum. Ceci s'explique par les modifications anatomiques et physiologiques accompagnant l'état gravidique et le post-partum immédiat. L’anémie est constante surtout dans sa forme homozyote SS (cas de nos patientes) du fait de hémolyse chronique et de séquestration splénique, aggravée par l’hémodilution physiologique, le déficit en fer et état d’hypoxie . Les crises vaso occlusives varient de 40% à 72% selon la littérature, elles sont majorées par les

thromboses intéressant la microcirculation engendrant des infarctus viscéraux, de la moelle osseuse, avec des ostéonécroses aseptiques susceptibles de se compliquer d'embolies graisseuses pulmonaires avec un syndrome thoracique aigu ; Les infections uro génitales sont fréquentes surtout à E coli , les pneumonies à pneumocoque et rarement des septicémies à listeria monocytogène ( 5) Effet de la drépanocytose sur la grossesse Le déroulement de la grossesse est souvent compromis chez la femme drépanocytaire (6) Le taux d’avortement spontanéest double par rapport à la population générale, il varie de 20 à 32 % [7] selon la littérature. La menace d’accouchement prématuré se dans 14% à 30% des cas La pré éclampsie est deux fois plus élevée chez la femme drépanocytaire (8) du fait de la perturbation de circulation utéro placentaire par les micro infarctus des crises vas occlusives et aggravée par la micro angiopathie thrombotique.

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013 Le retard de croissance intra utérin est augmenté dans 15% des cas, tous ces complications augmente le risque de mort fœtal in utéro

en charge multidisciplinaire en milieu de réanimation. A distance, un suivi maternel et fœtal est obligatoire ainsi qu’une contraception efficace.

Aucun cas d’avortement ou de pré éclampsie n’a été constaté au sein de notre série, cependant la prématurité et l’hypotrophie ont été décelées. Prise en charge La prise en charge de la grossesse chez la femme drépanocytaire n’est pas univoque, cependant une prise multidisciplinaire entre obstétricien, hématologue, anesthésiste est indispensable pour améliorer aussi bien le pronostic maternel que fœtal. Compte tenue de l’absence de traitement prophylactique de la drépanocytose , des mesures préventives s’imposent en évitant toute situation favorisant la falciformation et le déclenchement des crises vasoocclusives ,en se vaccinant contre le pneumocoque et l’ hémophilus et en corrigeant l’ anémie chronique par des culots globulaires phénotypés et déleucocytés . La prise en charge de la drépanocytose par un programme transfusionnel ne fait pas l’unanimité, certains préconisent une transfusion dès 22SA ou plus tôt en cas de complications ou antécédents obstétricaux ou fœtaux graves, autres préconisent une transfusion juste avant l’accouchement chez la femme asymptomatique (9) Ce programme transfusionnel fait appel à une transfusion simple ,une exsanguino transfusion ou une erythrocytaphèrese ,réduisant ainsi la mortalité périnatale par sept et morbidité maternelle de moitié(10) Le suivi obstétrical par des consultations rapprochées, par un bilan de retentissement maternel répété et un bilan de bien être fœtal, permet une amélioration du déroulement de la grossesse et son issue. Une hospitalisation de péripartum s’avère nécessaire, le déclenchement par l’ocytocine ou par prostaglandine n’est pas contre indiqué à 3839SA et la césarienne s’impose en cas d’indication obstétricale. (11) Au cours de l’accouchement, une oxygénation satisfaisante est nécessaire, un réchauffement est systématique, l’analgésie péridurale permet le contrôle de la douleur tout en maintenant une vasodilatation pulmonaire (12) Le post partum incite à une surveillance armée, une antibioprophylaxie à large spectre visant E coli et streptocoque B est préconisée. Enfin, le traitement de des crises vaso occlusives qui s’aggravent en post partum en particulier le syndrome thoracique aigu fait appel à une prise 5. Kone B, Ouedraogo C et Guiguemde TR. Affections tropicales et grossesse. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,

Pronostic : Grâce au progrès de la biologie moléculaire, dès le stade fœtal et plus récemment même au stade préimplantatoire, le diagnostic prénatal de la drépanocytose et ses différentes formes est possible [13.14]. Le diagnostic prénatal est indiqué en cas de la drépanocytose majeure, seule la moitié des couples à risque l’accepte pour des raisons culturelles, religieuses, d'éducation, ce qui représente un obstacle à la démarche préventive de la maladie, seul moyen actuel pour cerner ce problème(15)

Conclusion : L’association drépanocytose et grossesse pose des problèmes tant sur le plan morbidité drépanocytaire que sur le plan obstétrical. Elle représente une situation à risque élevé pour le couple mère – enfant, justifiant une surveillance rapprochée multidisciplinaire. La forme homozygote est particulièrement émaillée de complications gravissimes, comme en témoigne la plupart des études. Le pronostic maternel et fœtal est de plus en plus amélioré grâce aux progrès accomplis dans le domaine de la surveillance materno-fœtale et de la néonatologie, fait que les drépanocytaires peuvent croire en un avenir meilleur de leur grossesse. Le conseil génétique renseigne sur la transmission de la maladie dans la descendance

Référence : 1-Arnal C, Girot R. Drépanocytose chez l’adulte. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, Hématologie, 13 – 006 – D - 16, 2002, 15 p. 2-Bachir D, Bonnet -Gajdos M, Galacteros F. La transfusion dans la drépanocytose. La presse médicale 1990 oct, 19 (35) : 1627-1631. 3. Mounanga M, Awassi-Ndouono A, Zinsou R.D. Drépanocytose Majeure et Fécondité. J.Gyecol Obstet Reprod 1986, 15: 773-778. 4. Levardon M, Seneze J, Thoyer-Rozat J. Conduite thérapeutique dans les grossesses drépanocytaires. Revue Française de Gynecologie 1975; 70 (11) : 629-634. Paris). Gynécologie/Obstétrique, 5 – 043 – A - 40, 2002, 17 p.

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L’histoire de la découverte des antibiotiques La découverte de la pénicilline En septembre 1928, de retour de vacances, le docteur Alexander Fleming retrouve son laboratoire londonien et ses cultures de staphylocoques. Il a la mauvaise surprise de constater leur contamination par un champignon microscopique, Penicillium notatum utilisé dans un laboratoire voisin. Ce genre de contamination n'est pas rare, mais avant de se débarrasser des cultures désormais inutilisables, il a le réflexe de les examiner attentivement. Il constate que les staphylocoques ne se développent pas à proximité du champignon, il émet alors l'hypothèse que ce dernier synthétise une substance qui bloque le développement de la bactérie et l'appelle « pénicilline ». Fleming publie sa découverte en 1929 et signale les possibilités thérapeutiques « la pénicilline utilisée en doses massives n’est ni toxique ni irritante… elle peut constituer, par applications ou en injections, un antiseptique efficace contre les microbes ». Mais la pénicilline est très difficile à purifier et isoler en quantités appréciables et elle est bientôt oubliée. Il faut attendre une dizaine d'années avant qu'elle revienne sur le devant de la scène.

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013

Une cause rare de l’hypocalcémienéonatale : l'hyperparathyroïdie maternelle méconnue au cours de la grossesse - A propos d’un cas – A rare cause of the neonatalhypocalcemia : The maternel hyperparathyroidism underestimeted during the pregnancy -a case reportS.HAJJA*, MA SLAOUI*** ; A.BOUHARROU*, M.HIDA**. ; C. Bouchikhi***, A. Banani*** * service de neonatalogie et de reanimation neonatale. ** service de pediatrie *** service de gynécologie-obstétrique CHU HASSAN II ; FES. retard de croissance intra utérin, le nouveau né de mère diabétique ou macrosome, hypovitaminose D maternelle ou prise de traitement anti épileptique) ( 80mg/l) plusieurs étiologies sont responsables mais l’hyperparathyroidie maternelle reste relativement rare .

Summary:

Résumé: La naissance modifie brutalement non seulement l’apport de calcium au nouveau-né mais aussi le système de régulation de la calcémie. Ce bouleversement peut facilement basculer de la physiologie à la pathologie si l’un des acteurs fait défaut ou si environnement est défavorable L’hypocalcémie néonatale se définit par une calcémie < 2 mmol/l (80mg/l)), plusieurs étiologies en sont responsables mais l’hyperparathyroidie maternelle reste relativement rare .La symptomatologie clinique est trompeuse et très variée expliquant les difficultés diagnostiques mais sa survenue est plus fréquente dans des populations dites à risque (prématuré,

The birth modifies brutally not only the contribution of calcium to the newborn child but also the regulation system of the calcemia. This turnover can easily tip over of physiology in the pathology if one of the actors is lacking or if the environment is unfavourable The neonatal hypocalcemia defines itself by a calcemia < 2 mmol / l (80mg / l) some etiology are responsible for it but the maternal hyperparathyroidie remains relatively rare. The clinical symptomatology is misleading and very varied explaining the diagnostic difficulties but its occurrence is more frequent in populations said at risk (premature baby, uterine intra underdevelopment, the newborn child of diabetic mother or macrosome, hypovitaminosis D maternal or taken by treatment anti epileptic)

Introduction La naissance modifie brutalement non seulement l’apport de calcium au nouveau-né mais aussi le système de régulation de la calcémie. Ce

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013 bouleversement peut facilement basculer de la physiologie à la pathologie si l’un des acteurs fait défaut ou si l’environnement est défavorable (1). L’hypocalcémie néonatale se définit par une calcémie < 2 mmol/l (80mg/l) (table 1) Observation : ZAKARIA, unique de sa famille, a été admis au service de néonatologie et de réanimation néonatale pour macrosomie avec suspicion d’infection materno- fœtale à H+24 de vie. La mère est âgée de 40 ans; père de 39 ans, primipare, primigeste, grossesse suivie, à terme, avec notion de diabète gestationnel au 3ème trimestre équilibré sous régime, goitre euthyroidien bien équilibré sous traitement, infection urinaire 21 jours avant l’accouchement traitée par céphalosporines de troisième génération pendant 10 jours, L'accouchement s'est déroulé par voie haute pour macrosomie sur diabète gestationnel, avec bonne adaptation à la vie extra utérine, macrosomie à 4100g, l'examen neurologique note une hypotonie avec réflexes archaïques absents, l’examen abdominal note un ballonnement abdominal, transit effectif, sans malformation cliniquement décelable. Le bilan biologique initial a montré une hypoglycémie à 0,46g/l corrigée au bout de 24 heures, calcémie et phosphorémie normales, le bilan infectieux fut négatif, le bilan thyroïdien à j+3 de vie était normal, l'enfant est déclaré dès lors sortant. Le nouveau né fut réadmis à j+8 de vie pour crises convulsives tonico- cloniques généralisées; l'examen clinique était sans anomalies, le bilan avait montré une HYPOCALCEMIE SEVERE à 50mg/l isolée pour laquelle il a bénéficié d’une correction parentérale pendant 24 h puis majoration des apports et maintien de l’allaitement chaque 2 h avec supplémentation en vitamine D. Le nouveau né a refait deux crises convulsives à H+24 d’hospitalisation traité par le diazépam en intra rectal avec 2 bolus de phénobarbital. La calcémie s’est normalisée au bout de 72 heures, et le bilan maternel avait objectivé UNE HYPERCALCEMIE SEVERE à 122mg/l, avec un taux de parathormone élevé à 298 ng/ml (5 fois la normale) avec

parathyroïdes visibles et goitre euthyroidien à l’échographie cervicale. L'évolution était favorable avec notamment arrêt des crises convulsives après H+24 d’hospitalisation, diminution de la distension abdominale, bon état neurologique, prise de poids, sorti à j+23 de vie sous calcium oral et vitamine D, bonne évolution clinique sur un recul de 5 mois. Le diagnostic retenu fut une hypocalcémie néonatale secondaire à une hyperparathyroidie maternelle en rapport avec une hyperplasie, la mère fut opérée au troisième mois du post partum avec succès.

Commentaires: L’hypocalcémie néonatale est définie par une calcémie inférieure à 2,2 mmol/l (80 mg/l) avec une calcémie ionisée inférieure à 1,22 mmol/l chez les nouveaux nés à terme ou ayant un poids de naissance au-delà de 1500g, et une calcémie inférieure à 1.75 mmol/l avec une calcémie ionisée inférieure à 1 mmol/l chez les prématurés de moins de 1500g [1] En 1939, Hunter et Turnbull ont rapporté le premier cas d' hyperparathyroïdie primaire pendant la grossesse [2]. Friedrichsen en 1938 était le premier à élucider une tétanie néonatale suite à une hyperparathyroïdie maternelle [3]Ce qui a posé le diagnostic de l'hyperparathyroïdie maternelle asymptomatique non détectée pendant la grossesse [2-3] Au cours de la grossesse, le taux de PTH maternelle augmente normalement pour augmenter l'absorption gastrointestinale du calcium, facilitant ainsi le transport placentaire du calcium au fœtus (4). D'ailleurs, le calcium maternel est diminué suite à l'hypo albuminémie physiologique de la grossesse, ainsi que le calcium ionisé après la 21ème SA en raison des besoins foetaux accrus [5]. L'hypercalcémie maternelle accompagnant l'hyperparathyroidie déprime la fonction parathyroïde fœtale [6]. Après la naissance, le nouveau-né n'ayant plus accès au calcium maternel, et ne pouvant pas mobiliser en juste proportion le

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013 calcium de l'os en raison de sa fonction parathyroïde déprimée, présentera une tétanie néonatale, qui est la présentation la plus commune du hyperparathyroidie pendant la grossesse [6-7]. Réciproquement, la mère est en danger de crise d'hypercalcémie, qui a les mêmes manifestations que chez un patient normal [8]Le passage transplacentaire du calcium au foetus, qui est plus grand au troisième trimestre, est protecteur pour la mère [89] Par conséquent, tandis que le nouveauné est au plus grand risque de tétanie plusieurs heures après ce passage, la mère est également au plus grand risque de crise d'hypercalcémie, ce qui peut être extrêmement délétère [10]. Chez une maman asymptomatique, il existe le danger d'une crise d'hyperparathyroidie aigue. Dans cette situation, la calcémie dépasse de 15 à 20 mg/l le taux normal, incluant une faiblesse musculaire, fatigabilité, nausées, vomissements, déshydratation, pancréatite, confusion, voir un coma et même le décès [11]. Chez l'enfant en bas âge, les complications les plus fréquentes de l'hypercalcémie maternelle sont l'avortement, la tétanie néonatale, voir le décès. La tétanie peut habituellement être contrôlée par supplémentation en calcium et en vitamine D, avec restriction en phosphore [4-10]. La plupart des cas de résolution spontanée de l'hyperparathyroïdie surviennent après traitement de 3 à 5 mois, bien qu'on ait rapporté des cas de prolongation de traitement et même des cas d'hypoparathyroïdie permanente; En outre, un bas poids de naissance, la prématurité, et le retard de croissance intra-utérin sont plus fréquents chez les mères atteintes [2-3-6] En 1962, Ludwig a rapporté un taux de complication de 50% dans les grossesses associées à une hyperparathyroidie [12]. Vingt ans après dans un examen de 63 cas, Shanghold et al a décrit un taux de 45% de complications néonatales et un taux également inquiétant de 46% de complications périnatales 13). Dans la revue de Shanghold, seulement 16 cas ont bénéficié d'une cure chirurgicale pendant la grossesse, réussie dans seulement quatorze cas, et une évolution favorable dans douze cas, ce nombre inclut tt les

cas rapportés depuis 1930, même lorsque les symptômes se sont développés longtemps après la grossesse (13). Bien qu’il est difficile de conclure que toute complication prénatale peut être attribuée à un adénome parathyroïde, ces auteurs croient qu'en incluant seulement les grossesses où le diagnostic est certain tend à surestimer la morbidité (10-11). Avant 1970, le traitement chirurgical de l'hyperparathyroïdie chez la femme enceinte se faisait après la délivrance (8). Actuellement la parathyroidectomie chirurgicale est le traitement de choix pour l' hyperparathyroïdie diagnostiquée pendant la grossesse (9-11). Le diagnostic de l'hyperparathyroïdie chez la femme enceinte est plus généralement fait au post-partum quand le nouveau né développe les crises de tétanie - comme le cas de notre patient-. Chez la patiente asymptomatique, l'hypercalcémie peut être constatée sur les bilans de dépistage prénatal ordinaire [11-12-13]. Il est important de considérer que la calcémie maternelle est souvent diminuée par réduction de la fraction attachée à la protéine de transport [14]. Si une hypercalcémie est suspectée, le calcium ionisé devrait être dosé. La patiente enceinte peut présenter n'importe quel symptôme typique de l'hypercalcémie comme la léthargie, nausées et vomissements, qui peuvent être attribués à la grossesse [15]. Certains de ces symptômes classiques devraient alerter l'obstétricien immédiatement (colique néphrétique en rapport avec un calcul, confusion ou symptômes psychiatriques, polydipsie et faiblesse musculaire) [1314]. En plus, on doit toujours considérer le diagnostic chez une femme enceinte qui développe l'ostéoporose, pancréatite ou un ulcère gastrique [14] Le risque de complications obstétricales est sensiblement plus grand chez les femmes qui ne bénéficient pas du traitement chirurgical au cours de la grossesse (15). La parathyroidectomie est le traitement définitif de l' hyperparathyroïdie primaire. Une hypercalcémie préopératoire significative peut être contrôlée par les fluides, la diurèse, et le phosphate oral [[15-16]La mithramycine ne devrait pas être employée pendant la grossesse car elle est fortement toxique pour la moelle, le foie, et les reins.

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013 Une certaine polémique existe concernant la vraie nécessité de la cure chirurgicale [17]. Gelister et al soutiennent le point de vue que la seule hyperparathyroïdie au cours de la grossesse n'est pas nécessairement une indication pour l'exploration de cou chez toutes les patientes [[4-16]. Ces auteurs pensent que la tétanie néonatale est passagère, et que chez la patiente enceinte avec hyperparathyroïdie connue, le traitement approprié peut être institué électivement. Tandis qu'ils sont d'accord que des patientes sévèrement symptomatiques devraient être soignées chirurgicalement, ils sont d'accord avec d'autres auteurs que des cas asymptomatiques peuvent être traités médicalement et la chirurgie sera reportée au post partum [16-17]Au contraire, Nudelman et al croient que, symptomatiques ou pas, toutes les patientes enceintes présentant l'hyperparathyroïdie devraient bénéficier de la cure chirurgicale [5]. L'intérêt en est que des taux de complications néonatales élevés sont trouvés chez les mères asymptomatiques. La chirurgie devrait être effectuée pendant le deuxième [trimestre (14). On devra peser le risque aussi bien chez le foetus que chez la mère en cas d' hyperparathyroïdie non traitée[ 4-6]Bien que la probabilité de précipiter le travail prématuré augmente au cours du troisième trimestre, le risque d'avortement spontané au cours de l'anesthésie générale est minimal, particulièrement lors d'un abord extraperitonéal [7-9]. L'enfant né d'une mère porteuse d'une hyperparathyroïdie doit être surveillé étroitement au cours de la période néonatale [11] Les risques maternels de la parathyroidectomie sont minimaux et incluent le risque lié à n'importe quel anesthésique général, un petit mais possible risque de dommages du nerf récurrent, et l'hypocalcémie postopératoire, qui peut être facilement contrôlée par la supplémentation en calcium et en vitamine D [4-17]. La patiente asymptomatique diagnostiquée en post partum quand son nouveau-né est secondairement symptomatique devrait subir une parathyroidectomie élective pour éviter de futures complications -

comme le cas de notre patiente-. Le diagnostic est le plus généralement un adénome (80% à 90%), bien que l'hyperplasie (8% à 9%) et le carcinome parathyroïde (1% à 2%) aient été rapportés [15-17]

Conclusion: La grossesse est une situation physiologique qui aggrave probablement les manifestations métaboliques des maladies endocriniennes). La femme enceinte est plus difficile à évaluer autant que des symptômes non spécifiques peuvent simplement être attribués à la grossesse La vigilance de la part du médecin traitant est exigée pour diagnostiquer et traiter cette maladie en temps utile. L'hyperparathyroïdie primaire pendant la grossesse est censément rare, mais elle représente une cause évitable de morbidité et de mortalité néonatales Basés sur ces résultats et la revue de littérature, la chirurgie reste le traitement de choix et est considérée efficace si exécutée pendant le deuxième trimestre après l'organogenèse

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L’enfant et l’épilepsie Dr Guerbouz.R * *Maitre assistant en Neurochirurgie, EHU Oran

e que l’enseignant et/ou le parent doit savoir sur l’enfant épileptique scolarisé.

Il est pénible de se sentir impuissant d’intervenir devant une crise de son enfant et/ou de son élève .Dans l’intérêt de ces enfants malades et dans la perspective de toucher une large population de leur entourage ; il s’avère de droit de mettre au clair quelques informations nécessaires pour aider ces personne en cas de crise. Le service de Neurochirurgie de L’EHU d’Oran a jugé de bon de discuter des conseils de premiers soins avec des membres de la famille, des enseignants et d’autres parents qui font parti de la vie quotidienne de l’enfant. Pour un parent et/ou un enseignant, voici quelques précautions à prendre , et certaines choses à éviter , en vue de réduire l’impact de la crise sur votre enfant

1. Restez calme. Rassurez votre enfant et les autres personnes présentes. 2. Eloignez les objets coupants ou dangereux. 3. S’il porte des lunettes, retirez- les. 4. Relâchez un col ou des vêtements serrés 5. Essuyez la salive autour de sa bouche 6. Laissez la crise suivre son cours ,rien ne peut écourter une crise ,et il est vain de chercher à l’arrêter .il est inutile et même nuisible de gifler ou secouer votre enfant ou de l’arroser d’eau froide. 7. Tournez notre enfant sur le coté afin de garder libres les voies aériennes supérieures.

8. Placez un objet mou sous la tête, un coussin, un manteau enroulé ou une serviette. 9. N’immobilisez ou ne retenez pas votre enfant .ne le déplacez que s’il se trouve en position dangereuse. 10. Ne paniquez pas si votre enfant semble cesser de respirer, devient pâle ou bleu momentanément .ces phénomènes font naturellement parti de la crise. 11. N’insérez pas d’objets entre les dents de votre enfant .il pourrait mordre l’objet et avaler des morceaux et s’étouffer. S’il apparaît du sang dans la bouche , ne vous inquiétez pas :il s’est probablement mordu la langue. 12. Ne tentez pas de donner des médicaments ou toute autre substance à votre enfant durant la crise. 13. Demandez une aide d’urgence si la crise dure plus de 5 minutes, si une deuxième crise suit immédiatement la première ou si votre enfant se blesse à la tête. 14. A mesure que votre enfant reprend conscience, parlez-lui doucement de façon à l’apaiser et de rassurer .laissez votre enfant se reposer quelques minutes et aidez-le à se réorienter.

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013 15. Dans les crises partielles simples et les absences : sans crises tonico-cloniques ni

de perte de connaissance aucun premiers soins ne sont nécessaire.

Ce document à titre d’information et ne présente en aucun cas un justificatif de maladied’épilepsie Les salutations de l‘équipe de Neurochirurgie de l’EHU d’Oran.

Dentition du bébé Dr A.Hammar * * Chirurgienne dentiste • •

CANINES du 2ème MOLAIRES

18° au 24° du 24° au 30°

*ordre d’éruption des incisives latérales sup. et • INC. CENTRALE • INC. CENTRALE • INC. LATERALE • INC. LATERALE INFERIEURE

mois mois

centrales

et inf. INFERIEURE SUPERIEURE SUPERIEURE

Mais il peut y avoir Des éruptions retardées et des éruptions précoces … Une éruption avant l’âge de 5 mois est une éruption précoce…une éruption après l’âge de 10 mois est une éruption retardée.

Définition de la dentition : La dentition, au sens propre du terme, est un processus dynamique correspondant non seulement à la formation des dents, mais aussi à leur éruption. Ce phénomène complexe amène les dents sur l’arcade, depuis leur site de développement jusqu’à leur positionfonctionnelle1: Chronologie d’éruption des dents temporaire : L'âge d'apparition des dents est presque le même avec tous les bébés, mais ça reste des variétés individuelles : L’éruption des dents temporaires chez un nourrisson sain se fait par groupe de dents par semestre. • •

INCISIVES : du 6° au 12° 1ère MOLAIRES du 12° au 18°

Les étiologies de ces éruptions précoces ou retardées ne sont pas clairement déterminées, elles sont d’origine génétique, malformative, systémique (endocrinienne, infectieuse..)Ou encore d’origine locale (traumatisme, tumeurs…)

Troubles et maux au cours de la dentition : Teething syndrome : C’est l’ensemble des signes cliniques qui apparait brutalement et cesse après que les dents prennent leur position sur l’arcade. L’éruption dentaire est accompagnée de multiples signes locaux, régionaux et parfois généraux.

Parmi les signes locaux :

mois mois

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013

Prurit gingivodentaire,Péricoronarite,Gingivites ulcéronécrotiques ou suppurées,Kyste péricoronaire d’éruption,stomatite Signes

régionaux :

Ils sont fréquents (l’enfant a les joues très rouges, larmoiements, d’hydrorrhée nasale, d’hypersialorrhée ou d’adénopathies cervicales).

Signes généraux : Ils sont beaucoup plus rares en denture temporaire (érythème fessier, asthénie et insomnie, irritabilité, ﬁévre, crises convulsives, perte d’appétit, diarrhées, vomissements ou troubles respiratoires comme la toux sèche, la bronchite ou l’asthme.

Traitements prescrits pour soulager le bébé au cours de dentition : Le Traitement symptomatique local dans les accidents banaux d’éruption des dents temporaires est à base d’antalgiques (paracétamol), anti inflammatoires (nifluril, ibuproféne). On insiste sur une bonne hygiène, désinfection, massage et friction à l’aide de baumes anesthésiants, Sans oublier de surveiller l’alimentation.

1 :Anomalies de l’éruption, EMC stomatologie.

Bibliographie : E Moulis,C Favre De Thierrens,MC Goldsmith, JH Torres, Anomalies de l’éruption. EMC2002, 1,2, 3 B Michel, B Pulvermacker ,C Bertolus ,G Couly, Stomatites du nourrisson et de l’enfant,EMC 2002,3 cahier d'internat d'odontologie, Numéro présenté par le centre hospitalo-universitaire faculté et service d’odontologie de Toulouse

Comment garder un sourire lumineux pendant les vacances ? Les vacances peuvent perturber les routines quotidiennes des gens, mais à cette époque de l'année il est particulièrement important de se souvenir de s'occuper de ses dents. Vacances et rencontres ont tendance à conduire les gens à consommer les sucreries et les boissons acides et même alcoolisées plus que d'habitude Y a un certain nombre de façon qui permet de protéger les dents pendant la saison des vacances. Pour réduire le risque de dommage causé par la consommation excessive des boissons qui sont souvent très acides et peuvent ronger l'émail d'une dent, on conseille de boire de l'eau entre les verres de boissons pour se rincer l'acide de vos dents. Biscuits, chocolat et les bonbons sont tentants, le sucre en eux favorise les caries. Si on ne peut pas se brosser les dents on conseil de boire de l'eau ou mâcher de la gomme sans sucre, qui augmente le flux de salive pour neutraliser le milieu de la cavité buccale. Pendant les vacances, on oublie de se brosser les dents, cela favorise l’accumulation bactérienne dans la bouche, ce qui donne par la suite des problèmes gingivaux (saignement, rougeur de la gencive, parfois des douleurs), on 23 conseille l’utilisation des bains de bouches trois fois par jour pendant cinq jours.

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Février 2012

Prévention du sida Dr G.Safi* * Chirurgienne dentiste

Le sida, Origine et découverte !

Janvier 1982 : Libération, Le quotidien de Paris, le Monde, publient des articles sur « un mystérieux cancer des homosexuels américains ». Courant 1982 : Aux États-Unis, des cas similaires sont signalés chez des hétérosexuels toxicomanes, des immigrés d’origine haïtienne et des hémophiles(qui presente un probleme de coagulation sanguine)Dans les esprits, la maladie reste pourtant le « cancer gay ». Mars 1983 :

Les origines du Sida ne sont pas certaines. Les chercheurs ne sont pas très sûrs du lieu où a débuté la maladie. L'hypothèse la plus probable est que le Sida vient d'Afrique. Ce serait un singe qui aurait donné le virus aux humains par des morsures. Les premiers signes de l'épidémie remontent à la fin des années 1970, lorsque des médecins de New York et de San Francisco s'aperçoivent que beaucoup de leurs patients homosexuels souffrent d'asthénie, de perte de poids et parfois même de forme rare et atypique de cancer Juin 1981 : Cinq cas graves de pneumonie sont signalés par le Center for disease control (CDC) d’Atlanta. Une précision est apportée : les patients sont homosexuels. À Paris, Willy Rozenbaum, jeune chef de clinique, reçoit un patient aux symptômes similaires. Juillet 1981 : Le CDC signale une centaine de personnes atteintes de cancers de la peau, de maladies se manifestant lors d’une dépression immunitaire. La majorité d’entre elles sont de jeunes hommes homosexuels.

L’appellation Acquired immuno-deficiency syndrome (AIDS), ou syndrome de l’immunodéfience acquise (Sida) apparaît dans le monde médical. Mai 1983 : Science publie les travaux de l’équipe du Pr. Montagnier qui identifient un rétrovirus(c quoi un ritrovirus à l’origine de la maladie. Décembre 1983 : L’Institut Pasteur dépose une demande de brevet pour un test de dépistage sanguin. C'est en 1983 qu'une équipe de l'Institut Pasteur isole pour la première fois le virus responsable du sida. C'est à partir de cette découverte et de l'interaction exemplaire qu'il y a eu entre les spécialistes des différentes disciplines que des progrès ont pu être réalisés Mai 1984 : Science publie les travaux du Pr. Robert Gallo (National Institutes of Health, États-Unis) qui identifie aussi un rétrovirus. Une controverse s’installe entre équipes française et américaine. Janvier 1985 : Chercheurs français et américains reconnaissent que les deux virus sont identiques.

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013 Mars 1985 : La transmission par voie sexuelle : Note interne de la Direction générale de la santé (DGS) sur la contamination probable des produits sanguins.

-Toute relation sexuelle non protégée c'est-à-dire sans préservatif présente un risque de contamination.

Août 1985 : Dépistage obligatoire des donneurs de sang par décision gouvernementale en France. Mai 1986 : Une commission internationale de nomenclature virologique donne au virus un nom anglais et français : « HIV » ou « VIH ». Juin 1986 : Inscription du sida sur la liste des maladies à déclaration obligatoire à l’autorité sanitaire en France.

Sida, différents transmission La transmission de la pendant la grossesse :

modes

mère

l'enfant

-La transmission mère-enfant du virus peut survenir in utero dans les dernières semaines de la grossesse, et au moment de l'accouchement.

-La transmission sexuelle se fait par contact entre les sécrétions sexuelles (sperme, liquide préséminal chez l'homme, secrétions vaginales chez la femme) et les muqueuses génitales, rectales ou buccales. -Quand il y a pénétration vaginale ou anale, les muqueuses du gland, du vagin, ou de l’anus sont en contact avec les secrétions sexuelles du ou de la partenaire (liquide pré-séminal, secrétions vaginales, sang en cas de pénétration anale). -L’éjaculation ou la présence de sang (pendant les règles, lors des premiers rapports ou lorsque le rapport est forcé) peuvent augmenter le risque de transmission. -Si l’un des partenaires (ou les deux) est porteur d’une infection sexuellement transmissible (IST), le risque de transmission du VIH est plus important. Sida, transmission sanguine.. Ce mode de contamination concerne tout particulièrement les usagers de drogues injectables, les hémophiles et les transfusés. Les professionnels de santé (soins infirmiers, laboratoires) sont aussi concernés. Dans le cadre de leur activité professionnelle, les infirmier(e)s, médecins, aides-soignants, auxiliaires de vie, etc... Peuvent être exposés à une contamination, essentiellement par blessure avec un matériel souillé par le sang d’un patient séropositif.

En l'absence de traitement, le taux de transmission, entre la mère et le fœtus, avoisine les 20 %

L'usage de drogue (toxicomanie) peut permettre la contamination par le partage de seringues par exemple, avec au moins une personne infectée mais de plus certaines drogues peuvent avoir en elles-mêmes une action nocive.

-L'allaitement présente aussi un risque supplémentaire de contamination du bébé, de l'ordre de 5 %, ce qui explique qu'il soit déconseillé en cas d'infection de la mère.

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013 - Se laver dans une douche publique ou dans celle d’une personne séropositive, -Serrer la main d’une personne séropositive - Nager dans la mer, une rivière ou une piscine, etc.

Comment savoir contaminé ?

est

Grâce à un test de dépistage qui peut être prescrit par un médecin et fait en laboratoire, mais aussi, sans prescription médicale, dans un Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit

sur le système immunitaire ; le risque pour la santé peut donc être double Le partage et la réutilisation de seringues usagées et souillées par du sang contaminé constituent un risque majeur de contamination par le VIH, mais aussi par les virus des hépatites B et C. Il ne faut pas négliger les risques de contamination par aiguilles souillées et non ou mal désinfectées. La probabilité de transmission varie entre 0,67 % pour le partage de seringue avec un toxicomane séropositif au VIH et 90 % pour la transfusion sanguine avec du sang contaminé

Le sida ne se transmet pas comme ça... - Prêter ou échanger des vêtements - Approcher ou caresser des animaux (chats, chiens, etc.), - Visiter ou toucher une personne séropositive ou malade à l’hôpital,

Ce qu’on ne doit pas faire après une extraction dentaire -Gardez une hygiène rigoureuse et régulière -Surtout Ne fumer pas ! -N’utilisez pas les bains de bouches qu’après deux ou trois jours après l’extraction dentaire. -Ne mettez ni votre ni votre doigt dans le site de la dent extraite. -Éviter la succion de la plaie. -Ne pas manger chaud au mois les premières 24h. -éviter de se rincer la bouche après l’eau salée. Prenez les médicaments qu’on vous a prescrits

- Se faire piquer par un moustique, - S’embrasser, - Partager la nourriture, - Partager les toilettes,

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013

Culture médicale

Qui a inventé le stéthoscope? Dr K. Hannouche * *Assistante en médecine interne, EHU Oran

Sa soif de découverte s'étanche dans domaines, depuis la pathologie bronchectasique jusqu'aux maladies et anévrysmales, en passant par hépatique et la tuberculose.

de multiples pulmonaire ischémiques la cirrhose

Ironie du sort, il est lui-même atteint de cette dernière, qui le contraint à diminuer son activité. En 1826, le bacille l'emporte dans son manoir près de Douarnenez.

Symbole et objet indissociable du personnage médical, le stéthoscope est partout présent dès qu'il s'agit d'évoquer le domaine de la Santé, des lithographies du XIXème illustrant de théâtrales scènes de consultation jusqu'aux logos actuels des pages Santé des magazines. René Laënnec est né le 17 Février 1781 à Quimper. Sous l'impulsion de son oncle médecin, il débute ses études de médecine alors qu'il n'a pas quinze ans, et s'engage ensuite dans le corps de santé des Armées.

-L'on raconte qu'en 1817, Laennec, au chevet d'une patiente, a l'idée de rouler en cône un cahier, afin d'amplifier les bruits cardiaques. Satisfait de cette ébauche d'amplificateur, il perfectionne ce «stéthoscope», d'abord en collant le papier, puis en utilisant le bois comme matière première. Laennec aurait adapté le cylindre d'un hautbois aux fréquences sonores cardiaques. Il fait état de son invention et des multiples découvertes qu'elle autorise dans son fameux traité de 1819 sur l'auscultation et le diagnostic cardio-pulmonaire.

A partir de 1801, il perfectionne ses connaissances dans les Ecoles parisiennes, et développe le concept de diagnostic anatomoclinique qu'il expose dans ses propres conférences. Il est nommé Docteur en 1804. Fort d'une notoriété croissante, médecin très courtisé, il fonde plusieurs revues médicales.

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Geste utile pour votre santé

Comment nettoyer son dentier ?

éviter que des débris alimentaire s’y logent et donnent un jaunissement des dents artificielles. Tremper la prothèse dentaire dans un verre d’eau plus une pastille de nettoyage spéciale dentier Après le nettoyage, il faut bien rincer la bouche avant de la remettre en bouche. L’utilisation abusive de certains bains de bouche peut colorer votre dentier, donc il faut faire attention ! Eviter de nettoyer la prothèse dentaire avec un instrument tranchant (couteau, ciseau) La prothèse dentaire doit être conservée dans un milieu humide lors qu’elle n’est pas porter, sinon l’assèchement va la déformation.

L’importance de l’eau vec

technologie

d'aujourd'hui,

les

prothèses dentaires (dentier) peuvent être faites à l'air si naturel, faite sur mesure bien adapter à votre bouche, donc ils prennent le caractère de vos dents d'origine, laissant votre apparence la même que précédemment. La couleur des dents est soigneusement sélectionnée, que ce soit pour répondre à vos dents restantes, ou tout simplement pour paraître aussi naturel que possible. C’est pour cette qu’on doit prendre soins de ses dents et d’une manière aussi approfondie que vous le feriez avec vos propres dents. Les prothèses dentaires doivent être nettoyées matin et soir de la même manière que vos dents naturelles, il faut les retirer de votre bouche à l'avance pour les nettoyer correctement, brosser l’intérieur et l’extérieur de la prothèse, avec une brosse et un dentifrice spécial dentier qu’on trouve sur le marché.

Le corps humain est composé de 60 % à 70 % d'eau, l’eau est indispensable à l'ensemble des processus vitaux de l’organisme, l’eau est un constituant principal du sang, de la lymphe, et de la salive, l’eau intervient dans toutes les réactions chimiques cellulaires ,l’activité du cerveau ,l’hydratation de la peau ,et la température du corps ,l’eau permet aussi l’absorption et le transport des nutriments ingérés et élimine les déchets de la digestion et des divers processus métaboliques. L’Institute of Medicine américain recommande aux hommes de boire quotidiennement 3 litres de boisson et aux femmes, 2,2 litres.

On peut utiliser le fil de sois pour nettoyer les espaces inter-dentaire de votre dentier, pour

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Interview du mois Dr Driss Cherif : Chirurgien (Bizert - Tunisie)

MedeSpace.fr : Vous intéressez beaucoup à l'histoire de la médecine,pouvez nous parler comment est venue l'idée? L'histoire de la médecine : eh bien l'idée est venue tout à fait par hasard par la lecture d'un ouvrage que m'avait emprunté un collègue et ami, le docteur Slim KHAMMASSI,il y a plus de dix ans. Ce livre parle de la vie d'IBN SINA (AVICENNE) sous forme d'un roman et s'intitule "AVICENNE ou la route d'Isphahan écrit par Gilbert SINOUE.

Medespace.fr : Bonjour, tout d’abord merci d’avoir accepter notre invitation. Dr Driss, pouvez-vous vous présenter à nos lecteurs ? Je suis le docteur Driss CHERIF, 54 ans, tunisien originaire de la ville de Bizerte dans le nord de la Tunisie. Je suis chirurgien viscéral, diplômé de la faculté de médecine de Tunis, installé dans le privé depuis 1990.Je suis titulaire du DIU de coeliochirurgie de la faculté de médecine de Paris 11 et du DIU de robotique chirurgicale de la faculté de médecine Pierre et Marie Curie.

A partir de ce moment là, je me suis intéréssé à l'histoire de la médecine et en particulier de la médecine arabo-musulmane. J'en étais tellement mordu que j'ai proposé aux organisateurs des journées de médecine libérale de Bizerte, de consacrer une séance à l'histoire de la médecine. En fait, depuis mai 2006, je présente cette séance intitulée " Flash Rétro ", qui ne dure qu'une demi heure, durant laquelle je présente chaque année l'histoire d'une invention médicale, la biographie d'un médecin arabo-musulman, ainsi que l'histoire de la médecine en Tunisie, avec la collaboration d'un ami aussi imprégné que moi d'histoire de la médecine, le docteur Ridha LIMAM.

Medespace.fr : Quels sont vos centres d’intérêts actuellement ? Mes centres d'intérêt actuellement : c'est à la fois l'histoire de la médecine donc l'ancien, mais aussi toutes les innovations chirurgicales donc les nouveautés. Je m'intéresse également à la publication des livres que je rédige ou que je rédigerai, et surtout des ouvrages qui ont été écrit par mon père ( il était poète), ou par mon grand père qui était aussi poète et écrivain. Ce qui représente un volume de travail non négligeable. Enfin je participe activement à quelques sociétés savantes en particulier la société tunisienne d'hygiène et de sécurité des soins, l'association tunisienne de chirurgie.

MedeSpace.fr : Vous êtes l'auteur du livre "Petites histoires de la médecine", vous pouvez nous parler un peu plus de cet ouvrage? Petites Histoires de la médecine : En fait, après quelques années de présentation de la séance "Flash Rétro " tous les ans, j'avais rassemblé un certain nombre d'histoires de la médecine. L'idée de les publier dans un livre m'a été soufflée par un ami le docteur Mounir JERBI.

MedeSpace Magazine –n°: 09 /Aout 2013 Donc je me suis mis à rédiger ce livre qui parle de six histoires se rapportant à la médecine : le caducée, la seringue, l'anesthésie, les sutures, le bimaristan c'est à dire l'hôpital dans le monde arabo-musulman, et enfin les femmes médecins.

L'histoire de la médecine pourrait devenir une spécialité en médecine, mais je pense qu'on est encore loin de tout cela. Ce serait déjà très bien si l'on enseignait cette discipline dans les facultés de médecine.

MedeSpace.fr : Le livre est disponible en Tunisie (éditer par Cotim) et prochainement en France?

MedeSpace.fr : Quelles sont vos prochaines publications?

Effectivement ce livre est disponible en Tunisie depuis juillet 2011 et sera bientôt édité en France par la Société des Ecrivains.

Mes projets : J'envisage la publication d'une série d'ouvrages intitulés toujours Petites Histoires de la Médecine afin de raconter l'histoire de toutes ces inventions médicales : le volume 2 traitera de l'histoire de la circulation sanguine, de l'accouchement, de l'hygiène hospitalière, de chirurgie herniaire, et de la circoncision.

MedeSpace.fr : Quel est le message que vous voulez passer aux jeunes médecins et aux étudiants en médecine concernant l'histoire de la médecine? Quel message : Je voudrais dire aux étudiants et aux jeunes médecins qui ont la chance d'utiliser des instruments et des appareils de médecine, que ces inventions ont une histoire qu'il est absolument nécessaire de connaitre afin de pouvoir progresser. En effet, l'histoire de la médecine peut aider à comprendre le présent des médecins et de la profession médicale.

Je compte aussi publier une deuxième série d'ouvrages relatant la biographie des médecins arabo-musulmans.

MedeSpace.fr : Un dernier mot aux lecteurs, Dr Idris, notamment aux MedeSpaciens qui sont des étudiants et des collègues praticiens Je voudrais remercier les responsables MedeSpace de m'avoir donné l'occasion m'exprimer à travers votre revue.

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Si vous permettez, je voudrais vous proposer de créer une rubrique consacrée à l'histoire de la médecine dans votre revue et je pense que ça plairait à beaucoup de lecteurs. Vous savez, depuis tout petits, on aimerait bien que quelqu'un nous raconte une histoire avant de s'endormir; et ça reste toujours valable même chez les grands.

MedeSpace.fr : De nouvelles spécialités naissent en médecine, vous ne voyez pas l'histoire de la médecine suivre ce chemin?