MILLE CAS DE FISTULES OPEREES
Classification de l’incontinence Centre Barhirdar , Ethiopie24 : Degré
Description de l’incontinence
1
Soignée, pas d’incontinence
2
Incontinente pour : toux, tension, effort
3
Incontinente quand elle marche
4
Incontinente quand elle marche, est assise ou allongée ; mais elle évacue de l’urine
5
Incontinente quand elle marche, est assise ou allongée ; elle n’évacue pas d’urine
Cependant, cette classification ne prend pas en considération l’incontinence fécale.
Matériel et Méthodes Le protocole opératoire Préparation : - Bilan biologique avec numération globulaire, urée, dépistage sida et hépatite - Echographie urinaire si fistule complexe ou récidivée - Renutrition si nécessaire avec régime hyperprotéinique - Traitement éventuel d’une parasitose significative et en particulier de la bilharziose par praziquentel - Traitement cutané local des lésions de vulvite par macération par asséchage et polyvidone iodée. - Au jour J-1 : lavement évacuateur - Au jour J : une dose antibiotique (ampicilline) Intervention Anesthésie - La rachianesthésie à la bupivacaine est le standard, prolongée éventuellement par injection de Kétamine si l’intervention dure plus de deux heures. Installation - position de Tredelenbourg avec position gynécologique extrême, les fesses débordant largement la table, le sacrum soulevé par un coussin, la vulve devenant presque horizontale et la paroi vaginale antérieure presque verticale pour l’opérateur. Badigeonnage et champtage permettant un éventuel abord mixte. Eclairage mobile multiple si possible et lampe frontale de complément si nécessaire. Aspiration et bistouri électrique.
Techniques opératoires Technique de base La meilleure chance de guérir se situe lors de la première intervention. La technique de base, menée huit fois sur dix par voie basse, repose sur les principes énoncés par Couvelaire : bien voir, bien dédoubler, bien affronter, bien drainer. L’épisiotomie unilatérale ou bilatérale est souvent nécessaire. La dissection est plutôt large, la suture doit être étanche, vérifiée par injection de 120 ml d’eau colorée de bleu ou de Bétadine. Les interpositions L’interposition d’un tissu graisseux ou musculo-cutané entre les deux plans permet un apport vasculaire et un renforcement éventuel de l’étanchéité ainsi que la couverture d’un défect. - Martius Cette technique consiste à prélever un greffon de tissu graisseux au niveau d’une grande lèvre, à le passer par un tunnel sous-vaginal et à l’interposer entre la suture vésicale et la suture vaginale. - Martius peau Il s’agit de la même technique que présentée ci-dessus avec en sus une pastille de peau destinée à combler un éventuel défect vaginal. - Epiploon Cette interposition est utilisée pour les voies hautes et sert aussi bien pour les fistules vésico-vaginales que les fistules recto-vaginales. - Le droit interne (gracilis) ou intervention de Garlock Cette technique utilise le muscle droit interne de la cuisse que l’on désinsère à son extrémité distale. On prend garde à ne pas léser le pédicule, on le passe par un tunnel sous-vaginal ou alors à travers le trou obturateur et on l’interpose de la même façon qu’un greffon de Martius. L’apport tissulaire est excellent. Ceci peut se faire aux dépens de la capacité vaginale et rendre difficile les rapports sexuels ultérieurs. - Le lambeau de peau Le lambeau de peau de Wee et Joseph est un prélèvement fascio-cutané inguinal que l’on passe aussi par un tunnel sous-vaginal. La portion qui doit rester dans le tunnel est desépithélialisée. Il sert plutôt à combler un défect vaginal par la suture bord à bord de la pastille de peau et de la muqueuse vaginale. - Le lambeau de fesse (Waaldijk) C’est un lambeau cutanéo graisseux à pédicule postérieur utile pour combler une large épisiotomie.
24 A Barhirdar on utilise la classification des Fistules de Judith T.W. Goh.
Rapport Mille femmes de Mopti - Médecins du Monde
31