PEDIATRIA
VOLUME 1
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Adriana Prado Lombardi Graduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia.
José Roberto Vasconcelos de Araújo Graduado em Medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro da Sociedade Médica de Pediatria. Médico pediatra atuante em Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade Básica de Saúde, Campinas.
Marcelo Higa Graduado em Medicina pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Maria Teresa Luis Luis Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Pediatria pelo Hospital Municipal Infantil Menino Jesus. Especialista em Nutrologia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Juliana Tiemi Saito Komati Graduada em Medicina pela Faculdade Evangélica do Paraná. Especialista em Pediatria pela Secretaria de Estado da Saúde – Hospital Infantil Cândido Fontoura. Especialista em Gastroenterologia Pediátrica pelo Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestre em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela UNIFESP. Título de Especialista em Pediatria pela Associação Médica Brasileira (AMB), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Gabriel Fernando Todeschi Variane Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especializando em Neonatologia pelo Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Instrutor do Curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria – PALS (Pediatric Advanced Life Support) –, treinado e credenciado pela American Heart Association.
Danniella Corrêa Netto Pedroso Lenharo Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu (FCMBB). Especialista em Pediatria e em Neonatologia pelo Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr-FMUSP). Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
ATUALIZAÇÃO 2014 Maria Teresa Luis Luis Juliana Tiemi Saito Komati
APRESENTAÇÃO
Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafio ainda maior, a ser vencido apenas quando se conta com um material objetivo e que lhe transmita total segurança. Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Pediatria, enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para oferecer o melhor entendimento possível das respostas. São 4 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seletivo e, consequentemente, na vida acadêmica e na carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
s e
Capítulo 1 - Neonatologia .....................................15 1. Introdução ....................................................................15 2. Conceitos .....................................................................15 3. Avaliação da idade gestacional ao nascimento ............15 4. Retardo/restrição de crescimento intrauterino ............18 5. Tocotraumatismo..........................................................18 6. Triagem neonatal (teste do pezinho) ............................18 7. Resumo .........................................................................18
Capítulo 2 - Reanimação neonatal (atendimento ao recém-nascido na sala de parto) ......................19 1. Introdução ....................................................................19 2. Exame inicial ................................................................22 3. Alimentação do RN .......................................................26 4. Resumo .........................................................................27
r s O 0
Capítulo 3 - Alterações do sistema nervoso do neonato................................................................29 1. Crânio ...........................................................................29 2. Hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular .............................................................29 3. Lesão de nervos periféricos ..........................................31 4. Lesões hipóxico-isquêmicas..........................................31 5. Resumo .........................................................................32
Capítulo 4 - Distúrbios respiratórios no recémnascido .................................................................33 1. Apneia do recém-nascido .............................................33 2. Síndrome da angústia respiratória do recém-nascido (doença da membrana hialina) ....................................34 3. Taquipneia transitória do recém-nascido .....................36 4. Síndrome de aspiração meconial..................................37 5. Resumo .........................................................................38
Capítulo 5 - Enterocolite necrosante neonatal.......41 1. Introdução ....................................................................41 2. Epidemiologia ...............................................................41 3. Manifestações clínicas ..................................................41 4. Diagnóstico ...................................................................41 5. Classificação – estadiamento de Bell ............................42 6. Tratamento ...................................................................43 7. Prevenção .....................................................................43 8. Resumo .........................................................................43 lugar!
Capítulo 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido ......................................................45 1. Introdução ...................................................................45 2. Fisiologia da bilirrubina ................................................45 3. Etiologia da hiperbilirrubinemia indireta .....................45 4. Icterícia neonatal ..........................................................46 5. Manifestações clínicas ..................................................46 6. Diagnóstico diferencial entre as causas de icterícias neonatais .....................................................................47 7. Kernicterus ....................................................................48 8. Tratamento da hiperbilirrubinemia ..............................48 9. Resumo .........................................................................49
Capítulo 7 - Alterações sanguíneas do recém-nascido ......................................................51 1. Anemia no recém-nascido ............................................51 2. Doença hemolítica do recém-nascido ..........................51 3. Policitemia ....................................................................54 4. Doença hemorrágica do recém-nascido .......................54 5. Resumo .........................................................................55
Capítulo 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas...57 1. Introdução ....................................................................57 2. Fisiopatologia ...............................................................57 3. Manifestações clínicas ..................................................57 4. Exames laboratoriais ....................................................58 5. Tratamento ...................................................................58 6. Outras causas de hipoglicemia ....................................58 7. Resumo .........................................................................58
Capítulo 9 - Infecções no período neonatal ...........59 1. Sepse neonatal .............................................................59 2. Infecções congênitas ....................................................61 3. Mortalidade neonatal x prematuridade .......................65 4. Resumo .........................................................................65
Capítulo 10 - Nutrição do lactente ........................67 1. Introdução ....................................................................67 2. Aleitamento materno ...................................................67 3. Fisiologia da amamentação .........................................69 4. Técnicas de amamentação............................................69 5. Contraindicações .........................................................71 6. Introdução de novos alimentos ...................................73 7. Alimentação no 2º ano de vida ....................................75 8. Suplementação de vitaminas e ferro ...........................75 9. Resumo .........................................................................77
Capítulo 11 - Cardiopatias congênitas ...................79 1. Circulação fetal .............................................................79 2. Apresentação clínica ....................................................80 3. Avaliação da criança com cardiopatia congênita ...........81 4. Lesões cardíacas congênitas acianóticas ......................81 5. Lesões cardíacas congênitas cianóticas ........................86 6. Resumo .........................................................................90
QUESTÕES Cap. 1 - Neonatologia .....................................................131 Cap. 2 - Reanimação neonatal (atendimento ao recémnascido na sala de parto) ..................................140 Cap. 3 - Alterações do sistema nervoso do neonato ......144 Cap. 4 - Distúrbios respiratórios no recém-nascido .......145
Capítulo 12 - Síndrome do lactente sibilante .........91
Cap. 5 - Enterocolite necrosante neonatal .....................149
1. Introdução ....................................................................91 2. Definição.......................................................................91 3. Epidemiologia ..............................................................91 4. Etiologia ........................................................................91 5. Fisiopatogenia ..............................................................92 6. Diagnóstico ...................................................................93 7. Asma no período de lactente .......................................94 8. Fenótipos ......................................................................94 9. Tratamento ...................................................................94 10. Resumo .......................................................................95
Cap. 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido ..149
Capítulo 13 - Refluxo gastroesofágico ...................97 1. Introdução ....................................................................97 2. Refluxo fisiológico .........................................................97 3. Doença do refluxo gastroesofágico ..............................97 4. Fisiopatologia ...............................................................97 5. Quadro clínico ..............................................................97 6. Diagnóstico ...................................................................98 7. Tratamento ...................................................................99 8. Conclusão ...................................................................100 9. Resumo .......................................................................100
Cap. 7 - Alterações sanguíneas do recém-nascido .........152 Cap. 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas .................154 Cap. 9 - Infecções no período neonatal ..........................156 Cap. 10 - Nutrição do lactente........................................161 Cap. 11 - Cardiopatias congênitas ..................................168 Cap. 12 - Síndrome do lactente sibilante........................171 Cap. 13 - Refluxo gastroesofágico...................................173 Cap. 14 - Doença diarreica .............................................174 Cap. 15 - Desidratação ...................................................181
COMENTÁRIOS Cap. 1 - Neonatologia .....................................................189 Cap. 2 - Reanimação neonatal (atendimento ao recémnascido na sala de parto) ..................................198 Cap. 3 - Alterações do sistema nervoso do neonato ......203
Capítulo 14 - Doença diarreica ...........................101
Cap. 4 - Distúrbios respiratórios no recém-nascido .......204
1. Definição.....................................................................101 2. Classificação quanto à duração ..................................101 3. Fisiopatologia .............................................................101 4. Doença diarreica aguda ..............................................102 5. Diarreia persistente ...................................................107 6. Diarreia crônica ..........................................................107 7. Resumo .......................................................................108
Cap. 5 - Enterocolite necrosante neonatal .....................208
Capítulo 15 - Desidratação ..................................109
Cap. 11 - Cardiopatias congênitas ..................................233
1. Introdução ..................................................................109 2. Fatores de risco na infância ........................................109 3. Fisiopatologia .............................................................109 4. Classificação ...............................................................109 5. Quadro clínico (desidratação isonatrêmica) ...............110 6. Tratamento (desidratação isonatrêmica) ...................110 7. Desidratação hiponatrêmica e hipernatrêmica ..........113 8. Resumo .......................................................................114
Cap. 12 - Síndrome do lactente sibilante........................239
Casos Clínicos .....................................................115
Cap. 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido..209 Cap. 7 - Alterações sanguíneas do recém-nascido .........213 Cap. 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas .................215 Cap. 9 - Infecções no período neonatal ..........................217 Cap. 10 - Nutrição do lactente........................................223
Cap. 13 - Refluxo gastroesofágico...................................242 Cap. 14 - Doença diarreica .............................................243 Cap. 15 - Desidratação ...................................................254
Referências bibliográficas ...................................261
PEDIATRIA CAPÍTULO
1
Neonatologia Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa / Maria Teresa Luis Luis
1. Introdução A palavra “neonatologia” deriva de natos, que em latim significa nascer, e logos, tratado ou estudo. Em resumo, é o “conhecimento do recém-nascido humano”. Logo, é uma das especialidades pediátricas com a atenção voltada ao recém-nascido sadio ou com problemas de saúde. Recém-Nascido (RN), por definição, é a criança cuja idade vai desde o nascimento até o 28º dia de vida. Recentemente, houve muitos progressos com relação aos cuidados do RN, o que vem propiciando maior e melhor sobrevida, principalmente aos pequenos prematuros.
O peso de nascimento deve ser classificado de acordo com a IG. Para tal, utiliza-se o gráfico de crescimento intrauterino desenvolvido por Lubchenco e colaboradores. Aqueles com peso entre os percentis 10 e 90 (de acordo com a IG) são classificados como AIGs; aqueles abaixo do percentil 10 são PIGs; e, por último, os que estão acima do percentil 90 são GIGs.
2. Conceitos Os RNs são classificados de acordo com a Idade Gestacional (IG) e o peso ao nascimento, conforme ilustrado na Tabela 1. Tabela 1 - Classificação RN a termo RN pós-termo
Entre 37 e 42 semanas de gestação Após 42 semanas de gestação Nascidos antes de completarem 37 RN pré-termo semanas de gestação Pré-termo extremo 26 a 30 6/7 semanas Pré-termo limítrofe 36 a 36 6/7 semanas Baixo peso ao nascimento* Peso <2.500g Muito baixo peso ao nasPeso <1.500g cimento* Extremo baixo peso ao Peso <1.000g nascimento* PIG** Pequeno para IG AIG** Adequado para a IG GIG** Grande para a IG * Peso absoluto do RN. Não importa a IG do nascimento. ** Peso de nascimento em relação ao peso esperado para a IG.
Figura 1 - Curva de adequação peso/IG
3. Avaliação da idade gestacional ao nascimento Pode ser estimada pela Data da Última Menstruação (DUM), pela ultrassonografia (USG) gestacional precoce (até 14 semanas) ou pelo exame físico do RN. Os sinais físi-
15
PEDIATRIA cos recebem pontuação para o cálculo da IG. É importante lembrar que o melhor método para estimá-la continua a ser a DUM (quando a mãe sabe quando os ciclos são regulares), seguida da USG precoce e, por último, o escore do exame físico. Dois escores podem ser utilizados: o de New Ballard e o de Capurro (Tabela 2). No exame do RN prematuro, é preferível o primeiro, pois avalia mais critérios neurológicos do que somáticos. Tabela 2 - Capurro: avaliação da IG pelo exame do RN
Capurro somático (para RNs maiores que 34 semanas de IG) Pregas plantares
Glândulas mamárias
Capurro somático (para RNs maiores que 34 semanas de IG) 0 = muito fina, gelatinosa
Formação do mamilo
5 = fina e lisa Textura da pele
10 = algo mais grossa, com discreta descamação superficial 15 = grossa, com gretas superficiais e descamação de mãos e pés 20 = grossa, apergaminhada, com gretas profundas
Pregas plantares
Formato da orelha
0 = sem pregas 5 = marcas mal definidas sobre a metade anterior da planta
Capurro somático
10 = marcas mal definidas sobre a metade anterior e sulcos no terço anterior 15 = sulcos na metade anterior da planta 20 = sulcos além da metade anterior da planta 0 = não palpável 5 = <5mm 10 = entre 5 e 10mm 15 = >10mm 0 = apenas visível 5 = aréola pigmentada, diâmetro <7,5mm 10 = aréola pigmentada, pontiaguda, borda não levantada, diâmetro <7,5mm 15 = borda levantada, diâmetro <7,5mm 0 = chata, disforme, pavilhão achatado 8 = pavilhão parcialmente encurvado na borda 16 = pavilhão parcialmente encurvado em toda a parte superior 24 = pavilhão totalmente encurvado Soma da pontuação + 204 = ________ dias C.S.: _________ sem ________ dias
Tabela 3 - Método de New Ballard para estimativa da IG do RN
-1 Postura
0
+1
+2
+3
+4
--
--
Ângulo de flexão do punho
Retração do braço
+5
--
--
--
Ângulo poplíteo
Sinal do xale
--
Calcanhar/ orelha
--
Pele
16
- Pegajosa; - Friável; - Transparente.
- Gelatinosa; - Vermelha; - Translúcida.
- Homogeneamente rósea; - Veias visíveis.
- Descamação - Rash ou descagrosseira; mação super- Áreas de ficial; palidez; - Poucas veias. - Raras veias.
- Apergaminha-da; - Fissuras profundas; - Sem vasos.
- Coriácea; - Fissuras profundas enrugadas.
PEDIATRIA CAPÍTULO
11
Cardiopatias congênitas Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa / Maria Teresa Luis Luis
1. Circulação fetal Para compreender a dinâmica das cardiopatias congênitas, é importante recordar alguns aspectos da circulação fetal (Figura 1). O sangue oxigenado retorna da placenta pela veia umbilical. Cerca de metade do sangue proveniente da placenta passa através dos sinusoides hepáticos, enquanto o restante é desviado do fígado e segue pelo ducto venoso para a veia cava inferior. Caminhando por essa veia, o sangue penetra no átrio direito do coração. Como ela também contém sangue desoxigenado oriundo dos membros inferiores, do abdome e da pelve, o sangue que entra no átrio direito não é tão oxigenado quanto aquele presente na veia umbilical, mas ainda tem bom teor de oxigênio. A maior parte do sangue que penetra no átrio direito é dirigida pela crista dividens, para o orifício oval, chegando, então, ao átrio esquerdo. O restante do sangue da veia cava inferior (cerca de 5 a 10% que passam para o ventrículo direito) é levado aos pulmões pelas artérias pulmonares e deles volta, sem ser oxigenado, ao átrio esquerdo. Uma parte desse sangue, entretanto, é desviada para a aorta, antes de alcançar os pulmões por meio do ducto arterioso ou ducto arterial. No átrio esquerdo, o sangue proveniente do pulmão e aquele desviado por intermédio do forame oval se misturam e, do átrio, chegam ao ventrículo esquerdo e à aorta ascendente. As artérias do coração, da cabeça, do pescoço e dos membros superiores recebem sangue com maior teor de oxigênio do que o restante do corpo. Cerca de 40 a 50% do sangue da aorta descendente passam pelas artérias umbilicais e retornam à placenta para reoxigenação. O restante suprirá as vísceras e a metade inferior do corpo. Como os pulmões do feto não são funcionantes, oferecem grande resistência à circulação proveniente do ventrículo direito;
dessa forma, as paredes do mesmo ventrículo são praticamente da mesma espessura que as do esquerdo.
Figura 1 - Circulação fetal
Com o nascimento, após o clampeamento do cordão umbilical e a ventilação pulmonar, ocorrem alterações importantes na circulação descrita. Ao ser ventilado (e insuflado) o pulmão, a sua resistência vascular cai expressivamente, e a circulação no ducto arterial é reduzida quase completamente. Quando persiste alguma circulação pelo canal, ocorre da aorta para a artéria pulmonar esquerda (o contrário do que acontecia), desde que não haja hipertensão pulmonar. O ducto arterioso contrai-se ao nascimento, porém há, com certa frequência, uma pequena ligação sanguínea
79
PEDIATRIA entre a aorta e a artéria pulmonar esquerda, que persiste por alguns dias. O ducto arterioso geralmente deixa de ser funcional nas primeiras 10 a 15 horas pós-parto, exceto em prematuros e naqueles com hipóxia persistente, situações em que pode permanecer aberto por mais tempo. O oxigênio constitui o fator mais importante do controle do fechamento do ducto arterioso. Durante a vida fetal, a abertura deste é controlada pelo baixo nível de oxigênio no sangue, já que o feto vive em ambiente com baixo teor de oxigênio, mantendo, então, o ducto pérvio. O ducto arterial também é mantido pérvio por meio da produção de prostaglandinas durante a vida intrauterina, por esse motivo alguns inibidores da síntese de prostaglandinas, como a indometacina, são usados para promover o fechamento do ducto arterioso que persiste pérvio após o nascimento. Em algumas semanas ou meses, processa-se o fechamento anatômico e o ducto arterial se oblitera e passa a constituir o ligamento arterioso fibroso. A oclusão da circulação placentária provoca queda imediata da pressão sanguínea na veia cava inferior e no átrio direito. Devido ao fluxo sanguíneo pulmonar aumentado, a pressão no interior do átrio esquerdo fica maior que a do átrio direito, e essa pressão acarreta fechamento funcional do orifício do forame oval. Já o fechamento anatômico acontece mais tardiamente. Entendendo a circulação fetal, pode-se observar que o coração fetal funciona praticamente como bomba única, pois a oxigenação sanguínea se apresenta na placenta, e os pulmões fetais não são funcionantes, ocorrendo um shunt direito-esquerdo por meio do forame oval e do ducto arterial. O coração fetal atua apenas na circulação sistêmica, em que a oxigenação do sangue fetal é feita em série. Com o nascimento, ocorrem as alterações descritas e fundamentais para o acoplamento cardíaco à necessidade de oxigenação sanguínea nos alvéolos pulmonares. Por isso, a grande maioria das malformações cardíacas é bem tolerada durante a vida intrauterina, produzindo sinais após o nascimento, ou seja, quando o coração passa a controlar 2 circulações.
2. Apresentação clínica A incidência da cardiopatia congênita na população geral é de 8/1.000 nascidos vivos, estando distribuída de acordo com o mostrado na Tabela 1. Durante as primeiras horas após o nascimento, o Recém-Nascido (RN) deve permanecer em observação quanto a qualquer sinal ou sintoma que possa gerar suspeita, embora, com a utilização rotineira da ultrassonografia obstétrica (em especial, a morfológica), cada vez menos cardiopatas têm nascido sem um diagnóstico durante a vida intrauterina. De qualquer forma, deve-se suspeitar de cardiopatia congênita sempre que o RN apresenta quaisquer dos sinais que seguem:
80
- Taquipneia, cansaço ou cianose às mamadas; - Qualquer tipo de sopro cardíaco ou alteração de bulhas cardíacas; - Alteração de pulsos e/ou hipertensão arterial sistêmica ou, ainda, diferença sensível da pressão arterial sistêmica entre os membros superiores e os inferiores; - Arritmias: tais manifestações chamam atenção em qualquer RN. Observação Porém, com o passar dos dias, é possível observar outras manifestações, como impulsão torácica, precórdio hiperdinâmico e dificuldade de ganhar peso, hiperfluxo pulmonar ou, ainda, sinais de hipertensão pulmonar. Tabela 1 - Distribuição da incidência na população
Lesões Defeito do septo ventricular
Todas (%) 25 a 30
Defeito do septo atrial
6a8
Ducto arterioso patente
6a8
Coarctação da aorta
5a7
Tetralogia de Fallot
5a7
Estenose pulmonar valvar
5a7
Transposição de grandes artérias
4a7
Hipoplasia do ventrículo esquerdo
1a3
Hipoplasia do ventrículo direito
1a3
Truncus arteriosus
1a2
Retorno venoso anômalo das veias pulmonares
1a2
Atresia de tricúspide
1a2
Ventrículo único
1a2
Dupla via de saída do ventrículo direito
1a2
Outras
5 a 10
Em função dos tipos de repercussões presentes nas malformações congênitas cardíacas, classificam-se tais repercussões considerando ou não a presença de cianose. A título de recordação, a cianose não se refere diretamente à oxigenação sanguínea, mas à relação de hemoglobina oxidada em comparação à reduzida. É observada quando há hemoglobina reduzida maior ou igual que 3g/dL. Casos em que há déficit de oxigenação podem produzir cianose, contudo, em casos de anemia associada a má oxigenação, pode não haver. Casos em que a circulação e a perfusão estão diminuídas em uma parte do corpo e a oxigenação sanguínea não está prejudicada podem, igualmente, apresentar ausência de cianose, à medida que o pouco sangue que chega àquela área tem relação favorável de hemoglobina oxidada em relação à reduzida.
PEDIATRIA
CASOS CLÍNICOS VOLUME 1
2014 - UERJ - PEDIATRIA
1. O segmento ambulatorial dos recém-nascidos prema-
turos implica, frequentemente, na ocorrência de morbidades clínicas como a displasia broncopulmonar (DBP), a Doença Metabólica Óssea (DMO) e a Retinopatia Da Prematuridade (RDP). A respeito dessas importantes morbidades, especialmente no grupo dos pré-termos de muito baixo peso ao nascer, responda às questões:
d) A investigação laboratorial da DMO deverá ser iniciada na UTI neonatal. Identifique os marcadores bioquímicos no soro e na urina a serem utilizados.
b) As infecções respiratórias são importantes comorbidades na DBP. Discorra sobre 2 comorbidades da DBP (fatores associados à DBP) que podem prejudicar o desenvolvimento dos pré-termos acometidos.
e) A RDP é uma das maiores causas de cegueira infantil nos países desenvolvidos e que apresentam baixa taxa de mortalidade nos prematuros. Explique como o oxigênio está implicado na fisiopatologia da ROP.
c) Sabendo-se que a etiologia da DMO é multifatorial, enumere 3 fatores predisponentes da mesma.
117
CASOS CLÍNICOS
a) Conceitue DBP.
a) A necessidade de oxigenoterapia após a 36ª semana depois da concepção. b) A doença de membrana hialina provoca um colapso alveolar progressivo produzindo o atelectotrauma e associado a necessidade de uso de ventilação mecânica pulmonar (volumotrauma) e oxigenoterapia que provoca uma reação inflamatória. Essas 3 situações produziriam uma lesão no desenvolvimento da estrutura alveolar e vascular. c) - Imaturidade pulmonar; - Corioamnionite; - Infecção pulmonar; - Canal arterial patente; - Descompensado e a desnutrição.
Caso 7 a) Pericardite e miocardite. b) Ecocardiograma, hemograma completo, VHS, PCR e hemocultura. c) Drenagem do pericárdio e antibioticoterapia venosa.
Caso 8 a) O principal diagnóstico relacionado ao quadro é a hipertensão pulmonar do recém-nascido. Esse quadro resulta de comprometimento da transição circulatória fetal-neonatal no período perinatal normal. O distúrbio caracteriza-se por elevação persistente da resistência vascular pulmonar ao nascimento. b) A remodelagem vascular pulmonar é patognomônica da hipertensão pulmonar idiopática e é o que determina a alteração radiológica mostrada. A muscularização anormal das artérias intra-acinares resulta em menor área transversal do leito vascular pulmonar e elevação da resistência vascular pulmonar. Um estímulo possível à remodelagem vascular pulmonar é a hipoxemia. A hipoplasia pulmonar e o vasoespasmo pulmonar reversível também estão relacionados à origem da alteração vascular. c) Ao exame físico, evidenciam-se principalmente labilidade hemodinâmica e ventilatória à manipulação. Observa-se gradiente de oxigenação entre gasometrias arteriais pré-ductal e pós-ductal, o que documenta a presença de shunt hemodinâmico direita–esquerda pelo canal arterial. O exame de escolha, que define o diagnóstico, é o ecocardiograma que avalia a presença de shunt e a função ventricular, além de excluir cardiopatia congênita cianótica, o principal diagnóstico dife-
rencial. Além das avaliações anatômica e funcional, o Doppler associado fornece a medida do gradiente de pressão na artéria e a intensidade do quadro. d) A hipertensão pulmonar constitui uma emergência médica na qual uma intervenção apropriada imediata é crucial para reverter a hipoxemia, aumentar a perfusão pulmonar e sistêmica e diminuir a lesão hipóxico-isquêmica de órgãos-alvo. Suporte respiratório adequado proporciona normoxemia e equilíbrio acidobásico neutro ou levemente alcalótico, os quais facilitam a transição circulatória perinatal normal. O suplemento de oxigênio adequado é fundamental, pois a hipóxia é um potente vasoconstritor pulmonar. Este deve ser oferecido da maneira mais eficaz possível, e podem ser necessárias intubação traqueal e ventilação pulmonar mecânica, muitas vezes agressiva, de início. O atual tratamento de escolha é o óxido nítrico via inalatória, o qual se difunde para as células musculares lisas, aumenta o monofosfato de guanosina cíclico intracelular, relaxa o músculo liso vascular e causa vasodilatação pulmonar. A analgesia e a sedação são terapias adjuvantes bastante úteis e muitas vezes cruciais. O tratamento da acidose metabólica é tão importante quanto a oferta de oxigênio. E discreta alcalose colabora, sendo um estímulo fisiológico que reduz a resistência vascular pulmonar. Suporte hemodinâmico faz parte da terapia. Um débito cardíaco ideal é necessário para maximizar a oxigenação tecidual e o conteúdo venoso misto de oxigênio. Usam-se ainda expansão de volume e correção das anormalidades metabólicas e da policitemia.
Caso 9 a) A principal hipótese diagnóstica é de sepse neonatal precoce com evolução para choque séptico. O paciente faz parte de um dos principais grupos de risco para essa evolução desfavorável, que é o grupo dos prematuros. Além desse fato, apresenta uma das situações mais associadas à infecção neonatal precoce, que é a rotura prematura de membranas, com 3 dias de bolsa rota. Além disso, foi submetido a muitos procedimentos invasivos, o que também predispõe ao risco de infecção (intubação orotraqueal, cateterismo da veia umbilical, surfactante). Somando-se a tudo isso, houve o jejum prolongado. Como o paciente evoluiu com necessidade progressiva de recursos e apresentou piora clínica ainda dentro das primeiras 48 horas de vida, o diagnóstico é sepse precoce. A existência de bradicardia, queda de SatO2 e sangramento intestinal indica a descompensação do organismo caracterizando a situação de choque, inclusive com distúrbio de coagulação sintomático. b) Nas primeiras 48 horas de vida, quando se considera a sepse precoce, os agentes etiológicos envolvidos são, em sua maioria, os relacionados à flora vaginal materna.
125
CASOS CLÍNICOS
Caso 6
PEDIATRIA
QUESTÕES VOLUME VO OLUME 1
PEDIATRIA 2006 CREMESP
2013 UFSC
77. Um recém-nascido com idade gestacional de 38 semanas, nascido de parto vaginal, após período expulsivo prolongado, necessitou de ventilação com pressão positiva com balão e máscara durante a reanimação. São indicações desse procedimento: a) cianose periférica persistente, presença de mecônio espesso e hipertonia generalizada b) cianose central persistente, hipotonia generalizada e secreção abundante nas vias aéreas c) apneia ou gasping, FC <100bpm e cianose central positiva d) suspeita de hérnia diafragmática, presença de líquido meconial e sangue nas vias aéreas e) respiração regular, FC entre 100 e 160bpm e cianose periférica persistente
Enunciado para as próximas 2 questões: Após o parto, verifica-se um aumento de volume na região do couro cabeludo do recém-nato. A lesão é representada pela Figura a seguir:
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2003 SES DF 78. Um recém-nascido é trazido para a sala de parto. Após a avaliação da FC, com esforço respiratório do neonato, toma-se a decisão de que ele deve receber assistência ventilatória. Após 30 segundos desse tratamento, inicia-se a massagem cardíaca. O escore de Apgar mais provável, nesse momento, é: a) 9 b) 7 c) 6 d) <5 e) 8 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Alterações do sistema nervoso do neonato 2014 UFPR PEDIATRIA 79. Um recém-nascido a termo, após parto traumático, apresenta déficit motor no membro superior direito. Ao exame, observam-se perda da preensão palmar, flexão e supinação do antebraço e extensão do punho, e associa-se síndrome de Horner. Assinale a alternativa que indica o nível da lesão radicular: a) C8 e T1 b) C5 a T3 c) C5 e C6 d) C3 a T1 e) C2 e C3 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
144
2013 UFSC 80. Assinale a alternativa que apresenta corretamente o nome desta alteração: a) bossa serossanguínea b) caput sucedâneo c) hemorragia subdural d) tocosseroma e) céfalo-hematoma Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 UFSC 81. A conduta terapêutica indicada para o recém-nascido com a alteração representada na questão anterior é: a) aguardar resolução espontânea, geralmente é autolimitada b) realizar tomografia de crânio para avaliar alterações associadas c) efetuar drenagem, preferentemente guiada por ultrassonografia d) indicar antibioticoterapia sistêmica devido ao risco de infecção secundária e) decidir conduta de acordo com o volume do conteúdo avaliado por ultrassonografia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UERJ 82. Afamado no distrito em que residia pela competência profissional ímpar e pelos preços módicos das consultas, o pediatra atendeu a um menino franzino de pouco mais de 3 anos, que apresentava nítida deformidade craniana. Pela simples ectoscopia, o pediatra não tardou a diagnosticar trigonocefalia, alteração morfológica do crânio que está vinculada ao fechamento precoce da sutura: a) sagital b) metópica
PEDIATRIA
COMENTÁRIOS VOLUME VO OLUME 1
Penicilina G Intervalo enbenzatina tre as doses
Controle de cura (sorologia)
Dose: 2.400.000UI
Dose única
VDRL mensal
Sífilis secundária Dose: ou latente com menos de 1 ano de 4.800.000UI evolução
1 semana
VDRL mensal
Sífilis terciária ou com mais de 1 ano de evolução ou com duração ignorada
1 semana
VDRL mensal
Estadiamento Sífilis primária
Dose: 7.200.000UI
Tratamento inadequado para sífilis materna: - É todo tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina; ou
- Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou - Tratamento inadequado para a fase clínica da doença; ou - Instituição de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou - Ausência de documentação de tratamento anterior; ou - Ausência de queda dos títulos (sorologia não treponêmica) após tratamento adequado; ou - Parceiro não tratado ou tratado inadequadamente ou quando não se tem a informação disponível sobre o seu tratamento. Gabarito = A Questão 157. Logo ao nascer, as vias aéreas do recém-nascido devem ser aspiradas delicadamente, se necessário, evitando traumatismos em mucosas. Lava-se a criança imediatamente após o parto, com água morna e sabão, para evitar o contato prolongado com o sangue e as secreções maternas. Mesmo que a mãe não tenha recebido antirretrovirais, deve-ser iniciada a quimioprofilaxia do recém-nascido de puérpera portadora de HIV com zidovudina (AZT) imediatamente após o nascimento (ainda na sala de parto ou nas 2 primeiras horas de vida), podendo ser iniciada dentro das primeiras 8 horas caso a parturiente tenha recebido o medicamento durante o trabalho de parto. Não há comprovação de benefícios do início da quimioprofilaxia com AZT após 48 horas do nascimento. Gabarito = C Questão 158. Frequentemente, o recém-nascido com sífilis congênita apresenta hepatomegalia (90%), esplenomegalia (50%), linfadenopatia (50%), podendo estas se resolver espontaneamente ou persistirem com uma leve adenomegalia. A pele pode apresentar exantema maculopapular, que é mais frequente nas regiões perioral, dorsal, plantar e palmar. O pênfigo palmoplantar, geralmente de acometimento neonatal precoce, corresponde a lesões bolhosas ricas em treponemas. Também podem apresentar condiloma plano e placas sifilíticas nos lábios, língua e palato. A rinite sifilítica apresenta secreção amarelo-avermelhada rica em treponemas que surge ao final da 1ª semana de vida. A osteocondrite, periostite e osteomielite sifilíticas acometem ossos longos, costelas e alguns ossos cranianos como o frontal e o parietal, e estão presentes em quase todos os casos de sífilis congênita precoce. As alterações costumam ser bilaterais e simétricas, e ainda podem se complicar com fraturas patológicas. Em 60% dos casos, o envolvimento do sistema nervoso central é assintomático nas crianças com sífilis congênita precoce. Daí a importância da punção lombar com exame do liquor quando houver suspeita. Caso haja sintomatologia, esta se revelará como meningite aguda, em geral até o 6º mês de vida ou com alterações meningovasculares crônicas que resultam em hidrocefalia progressiva, paralisia dos nervos cranianos e/ou lesões cerebrovasculares. Estas podem se complicar com a ocorrência de convulsões.
219
COMENTÁRIOS
Questão 156. A sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via transplacentária. A transmissão vertical pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna. Sabe-se que: - A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna; - Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmissão vertical do T. pallidum são o estágio da sífilis na mãe e a duração da exposição do feto no útero; - A taxa de infecção da transmissão vertical do T. pallidum em mulheres não tratadas é de 70 a 100%, nas fases primária e secundária da doença, reduzindo-se para aproximadamente 30% nas fases tardias da infecção materna (latente tardia e terciária); - Haverá possibilidade de transmissão direta do T. pallidum por meio do contato da criança pelo canal de parto se houver lesões genitais maternas. Durante o aleitamento, ocorrerá apenas se houver lesão mamária por sífilis; - Ocorre aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal em aproximadamente 40% das crianças infectadas a partir de mães não tratadas. Quando a mulher adquire sífilis durante a gravidez, pode haver infecção assintomática ou sintomática ao recém-nascido. Mais de 50% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento, com surgimento dos primeiros sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses, por isso é muito importante a triagem sorológica da mãe na maternidade. Tratamento adequado para a sífilis materna: - É todo tratamento completo, adequado ao estágio da doença, feito com penicilina e finalizado pelo menos 30 dias antes do parto, tendo sido o parceiro tratado concomitantemente. Resumo dos esquemas terapêuticos para sífilis na gestação e controle de cura