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© 2014 by PRINCIPAIS TEMAS EM DERMATOLOGIA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues

Todos os direitos reservados.

Organizadores: Produção Editorial: Coordenação Editorial e de Arte: Diagramação: Criação de Capa: Assistência Editorial: Edição de Texto: Revisão Final: Revisão:

Atílio G. B. Barbosa - Sandriani Darine Caldeira Fátima Rodrigues Morais Martha Nazareth Fernandes Leite Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito R2 - Criações Denis de Jesus Souza Vanessa Araújo Henrique Tadeu Malfará de Souza Hélen Xavier - Isabela Biz - Leandro Martins - Lívia Stevaux Luiz Filipe Armani - Mariana Rezende Goulart Assistência de Produção Gráfica: Daniel Del Fiore Serviços Editoriais: Andreza Queiroz - Eliane Cordeiro - Luan Vanderlinde

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Principais temas em Dermatologia para residência médica / Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues -- 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2014. -(Principais temas para residência médica) Bibliografia. ISBN: 978-85-7925-449-9 1. Dermatologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfico.

O conteúdo deste livro é específico para provas de Residência, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências dessas avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Março, 2014 Proibida a reprodução total ou parcial. Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil www.medcel.com.br (11) 3511 6161


AUTORIA E ATUALIZAÇÃO 2014

Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assistente do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU).


APRESENTAÇÃO

S

e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o

primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.

Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.


ÍNDICE

Capítulo 1 - Dermatologia normal ..................19 1. Da anatomia à fisiologia .............................................. 19 2. Lesões elementares ..................................................... 21

4. Resumo ........................................................................ 53

Capítulo 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses profundas........................55

5. Resumo ........................................................................ 25

1. Introdução ................................................................... 55

Capítulo 2 - Doenças infectocontagiosas virais ................................................................ 27

2. Esporotricose ............................................................... 55

1. Introdução ................................................................... 27 2. Verrugas....................................................................... 27

3. Cromomicose............................................................... 56 4. Paracoccidioidomicose ................................................ 56 5. Resumo ........................................................................ 58

4. Molusco contagioso..................................................... 31

Capítulo 7 - Doenças infectocontagiosas – protozoárias e parasitárias .............................59

5. Nódulo dos ordenhadores ........................................... 31

1. Introdução ................................................................... 59

3. Herpes ......................................................................... 28

6. Doenças exantemáticas ............................................... 32 7. Doença mão–pé–boca ................................................. 35 8. Resumo ........................................................................ 35

Capítulo 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas agudas ........................................ 37 1. Introdução ................................................................... 37 2. Impetigo e ectima........................................................ 37 3. Furúnculos, carbúnculos e abscessos .......................... 38 4. Erisipela ...................................................................... 39 5. Celulite ........................................................................ 39 6. Síndrome estafilocócica da pele escaldada ................. 40 7. Resumo ........................................................................ 40

2. Leishmaniose ............................................................... 59 3. Escabiose ..................................................................... 61 4. Pediculose ................................................................... 62 5. Miíase .......................................................................... 62 6. Tungíase....................................................................... 63 7. Resumo ........................................................................ 64

Capítulo 8 - Doenças eczematosas ...............65 1. Introdução ................................................................... 65 2. Eczema de contato ...................................................... 65 3. Eczema atópico ............................................................ 67 4. Eczema seborreico ....................................................... 69 5. Eczema numular .......................................................... 70

Capítulo 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas crônicas ...................................... 41

6. Eczema disidrótico ....................................................... 71

1. Hanseníase .................................................................. 41

8. Resumo ........................................................................ 73

2. Sífilis ............................................................................ 44

Capítulo 9 - Doenças eritematodescamativas .................................75

3. Sífilis congênita ............................................................ 47 4. Resumo ........................................................................ 48

lugar!

3. Doenças por leveduras ................................................ 51

4. Queloides .................................................................... 25

3. Cicatrização normal ..................................................... 24

r s O 0

2. Dermatofitoses ........................................................... 49

7. Fotoeczemas ................................................................ 72

1. Psoríase ....................................................................... 75

Capítulo 5 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses superficiais .....................49

2. Pitiríase rósea de Gilbert ............................................. 78

1. Introdução ................................................................... 49

4. Parapsoríases............................................................... 80

3. Pitiríase rubra pilar ...................................................... 79


5. Eritrodermias ............................................................... 82 6. Eritemas figurados ....................................................... 83 7. Resumo ........................................................................ 84

Capítulo 10 - Doenças inflamatórias .............85

Cap. 5 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses superficiais ....................................................... 155 Cap. 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses profundas ......................................................... 158

1. Doenças papulopruriginosas ....................................... 85

Cap. 7 - Doenças infectocontagiosas – protozoárias e parasitárias....................................................... 159

2. Pitiríase liquenoide ...................................................... 86

Cap. 8 - Doenças eczematosas ...................................... 163

3. Prurigo ......................................................................... 87 4. Doenças bolhosas ........................................................ 88 5. Penfigoides .................................................................. 92

Cap. 9 - Doenças eritematodescamativas ..................... 167 Cap. 10 - Doenças inflamatórias .................................... 170

6. Doenças de vasos e lesões ulceradas .......................... 94

Cap. 11 - Medicina interna ............................................ 178

7. Farmacodermias (lato sensu) .................................... 102

Cap. 12 - Tumores malignos .......................................... 180

8. Resumo ...................................................................... 108

Outros temas ................................................................ 187

Capítulo 11 - Medicina interna.....................109 1. Introdução ................................................................. 109 2. Sarcoidose ................................................................. 109 3. Amiloidoses ............................................................... 110 4. Porfirias ..................................................................... 112 5. Pelagra ....................................................................... 115 6. Doenças do colágeno ................................................ 116 7. Resumo ...................................................................... 124

Capítulo 12 - Tumores malignos ................. 125 1. Pré-malignos.............................................................. 125 2. Carcinoma basocelular .............................................. 127 3. Carcinoma espinocelular ........................................... 129 4. Melanoma cutâneo ................................................... 131

COMENTÁRIOS Cap. 1 - Dermatologia normal ....................................... 191 Cap. 2 - Doenças infectocontagiosas virais .................... 191 Cap. 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas agudas .............................................................. 193 Cap. 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas crônicas ............................................................ 194 Cap. 5 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses superficiais ....................................................... 196 Cap. 6 - Doenças infectocontagiosas fúngicas – micoses profundas ......................................................... 197

5. Linfomas e leucemias ................................................ 133

Cap. 7 - Doenças infectocontagiosas – protozoárias e parasitárias....................................................... 198

6. Resumo ...................................................................... 135

Cap. 8 - Doenças eczematosas ...................................... 200

Casos Clínicos ...............................................137

Cap. 9 - Doenças eritematodescamativas ..................... 202 Cap. 10 - Doenças inflamatórias .................................... 204

QUESTÕES

Cap. 11 - Medicina interna ............................................ 208

Cap. 1 - Dermatologia normal ....................................... 145

Outros temas ................................................................ 212

Cap. 2 - Doenças infectocontagiosas virais .................... 146 Cap. 3 - Doenças infectocontagiosas bacterianas agudas............................................................ 150 Cap. 4 - Doenças infectocontagiosas bacterianas crônicas ............................................................ 151

Cap. 12 - Tumores malignos .......................................... 209

Referências bibliográficas ............................215


DERMATOLOGIA CAPÍTULO

1

Dermatologia normal Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues

1. Da anatomia à fisiologia A - Introdução Longe de ser um tratado para esses 2 temas, neste capítulo são consideradas informações relevantes que aparecem com maior frequência em questões de provas para Residência.

B - Histologia e fisiologia A pele divide-se em 3 camadas distintas, sendo a epiderme de origem embrionária ectodérmica, e a derme e o subcutâneo de origem mesodérmica (notar que o sistema nervoso central também tem origem ectodérmica, daí a provável relação dos quadros dermatológicos com aspectos emocionais).

Figura 1 - Principais estruturas da pele

a) Epiderme A epiderme é um epitélio escamoso pluriestratificado, formado basicamente por queratinócitos que vão se maturando e diferenciando, gerando, assim, as 4 camadas que a compõem. Tabela 1 - Camadas que compõem a epiderme - Basal (mais profunda); - Espinhosa (logo acima da basal); - Granulosa (penúltima); - Córnea (a mais externa/superficial).

O tempo que uma célula leva a partir da formação na camada basal, por meio de divisões mitóticas, até chegar ao desprendimento final na camada córnea, é de 15 a 30 dias, sendo o turnover celular epidérmico. Em algumas doenças, como a psoríase, esse turnover fica reduzido para 4 a 5 dias (doença hiperproliferativa). A maturação das células epidérmicas consiste na transformação das células colunares da camada basal em células achatadas e queratinizadas na córnea. As células da camada basal ficam aderidas à derme por hemidesmossomos (Figura 2), que se encontram na zona da membrana basal (lâmina lúcida). A camada espinhosa recebe esse nome porque é nela que ficam mais evidentes as pontes intercelulares (como se fossem espinhos), responsáveis pela adesão entre os queratinócitos, e são chamadas desmossomos (Figura 2). Integrinas é o nome geral que se dá às moléculas de adesão entre os queratinócitos que compõem os desmossomos. Estes, por sua vez, ancoram os filamentos intermediários, que são estruturas proteicas (queratinas). Quando essas aderências são quebradas, ocorrem bolhas como no pênfigo e na epidermólise bolhosa.

19


Tabela 3 - Partes da derme

Figura 2 - Mecanismos de adesão dos queratinócitos

Na epiderme, diferentes pares de queratina são produzidos conforme as células se diferenciam em direção à superfície: queratinas 5 e 14 são expressas na camada basal, e 1 e 10, na camada espinhosa. A granulosa é denominada desta forma porque nela são mais visíveis os grânulos de querato-hialina que serão liberados envolvendo as células epidérmicas e gerando, assim, a corneificação. Na córnea, as células ficam fortemente ligadas por pontes de sulfeto e querato-hialina; além disso, grânulos lipídicos cobrem as membranas celulares, e tudo isso confere uma capacidade de 98% de retenção de água, uma importante função cutânea. Outra destacada função que acontece na epiderme é a conversão da vitamina D pela luz solar. Tabela 2 - Figuras celulares importantes na epiderme

Células melanócitos

Derivadas da crista neural e residentes na camada basal, onde produzem a melanina e a distribuem para cerca de 30 queratinócitos. O substrato para a elaboração da melanina é a tirosina. Todos os humanos têm o mesmo número de melanócitos, porém os afrodescendentes têm maior produção de melanina, ao passo que os albinos, nenhuma produção.

Células de Langerhans

Derivam de monócitos oriundos da medula óssea que residem na camada espinhosa, sendo apresentadoras de antígenos para os linfócitos T, desenvolvendo importante papel em quadros alérgicos e na imunidade celular.

Células de Merkel

Residem na camada basal, são queratinócitos modificados que assumem atividades neurossensoriais táteis.

Papilar

É a porção mais superficial, que se apresenta como “dedos” (papilas) que invadem a epiderme. Nela estão a lâmina basal, que suporta a última camada da epiderme, figuras celulares (mastócitos, macrófagos e fibroblastos) e estruturas sensoriais.

Reticular

Possui poucas células e é composta, basicamente, pelo tecido conectivo amorfo (colágeno e fibras elásticas).

Observações: ainda fazem parte da derme as estruturas vasculares (capilares que formam o plexo profundo junto à hipoderme e o superficial na derme papilar), fibras musculares do folículo piloso e neurônios que interagem com receptores sensoriais (os de Meissner, responsáveis pelo tato, os de Pacini, pela pressão, os de Ruffini, pela sensação térmica de calor, e os de Krause, pelo frio).

Figura 3 - Receptores sensoriais na pele

c) Hipoderme A hipoderme fornece a proteção mecânica e o isolamento térmico, além de ser fonte de armazenamento energético na forma lipídica. Contém o maior plexo vascular que nutre a pele e é composta por grupos de adipócitos, formando ácinos lobulados separados por septos fibrosos. Em processos inflamatórios denominados paniculites, é importante diferenciar se a inflamação é predominantemente septal ou lobular. Além disso, abriga os seguintes apêndices cutâneos: Tabela 4 - Apêndices cutâneos abrigados pela hipoderme Fonte de regeneração epidérmica no caso de lesões profundas da pele (revestido por epitélio escamoso estratificado); o número de folíFolículo piloso culos é definido na fase embrionária e não aumenta durante a vida (uma vez destruído, não é possível a sua regeneração).

b) Derme A derme é um tecido conectivo denso, composto sobretudo de colágeno (maior parte tipo I), elastina e glicosaminoglicanas. Essas fibras colágenas e elásticas oferecem proteção mecânica de barreira e mantêm a coesão da epiderme.

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Glândulas sebáceas

Produzem o sebum (mistura de colesterol e ácidos graxos), que serve como proteção antibacteriana e hidratação da pele. São ligadas aos folículos pilosos, onde liberam a secreção, e do tipo holócrina, ou seja, toda a porção celular da glândula é excretada junto com o sebum. Estão presentes em todo o tegumento, exceto na região palmoplantar.


DERMATOLOGIA CAPÍTULO

2

Doenças infectocontagiosas virais Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues

1. Introdução Este capítulo aborda as doenças provocadas por vírus, que podem ser exclusivas da pele (dermatoviroses) ou as que têm manifestações sistêmicas (como as exantemáticas, por exemplo, rubéola e sarampo, que muitas vezes são debatidas com foco da Infectologia).

2. Verrugas A - Introdução São lesões benignas, porém contagiosas, restritas à epiderme e provocadas pelo papilomavírus humano (HPV), com diversos subtipos (mais de 100).

B - Epidemiologia As verrugas são doenças universais, afetando qualquer faixa etária (comuns nas crianças e raras nos idosos) e sem predileção por sexo. Também são importantes causadoras de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs), tendo alguns subtipos de HPV com implicação na oncogênese dos tumores de colo uterino.

C - Fisiopatologia Um pequeno trauma serve como porta para a entrada do vírus, que infecta as células epidérmicas. Em pessoas normais, a infecção é controlada pela resposta imune celular, mas alguns indivíduos parecem ter deficiência específica nessa resposta ou imunossupressão mais generalizada, como portadores de HIV e pacientes em uso de terapia imunossupressora.

Tabela 1 - Associações dos vírus HPV HPV 16 e 18

- Malignização. - Papilomatose respiratória;

HPV 6 e 11

- Lesões anogenitais; - Carcinoma de pulmão.

HPV 2, 3 e 10

- Epidermodisplasia verruciforme.

D - Quadro clínico As verrugas vulgares, conhecidas por todos, são pápulas ceratósicas normocrômicas com pontos enegrecidos na superfície, além de serem assintomáticas. Esses pontos enegrecidos representam a trombose de vasos sanguíneos superficiais. Existem algumas variantes especiais com particularidades, como as verrugas filiformes (mais alongadas), as plantares (conhecidas popularmente como “olho de peixe”), as planas (mais achatadas) e as periungueais (de difícil tratamento). Na região genital, normalmente são planas e podem ser consideradas DST em algumas situações. Quando assumem coloração acastanhada, recebem o nome de papulose bowenoide, que tem maior potencial de malignização para o carcinoma espinocelular.

E - Métodos diagnósticos O diagnóstico é clínico. Em casos de dúvida, a biópsia para exame anatomopatológico pode ajudar. A tipagem do DNA do vírus com métodos de biologia molecular pode definir os pacientes que apresentam infecções pelos vírus potencialmente oncogênicos: HPV 6 e 11 e HPV 16 e 18.

27


F - Tratamentos Os tratamentos visam ao início de uma resposta imune por intermédio da inflamação da lesão. Para isso, são usados irritantes locais, como ácidos salicílico e láctico, podofilina, cantaridina e outros. Métodos destrutivos também são usados, como cauterização química com ácido tricloroacético (ATA), eletrocoagulação e criocirurgia com nitrogênio líquido. O imiquimode tópico é um imunomodulador que aumenta a resposta celular contra o vírus, levando à melhora das lesões, principalmente nos casos de infecções genitais, em que os métodos destrutivos são agressivos. Estão contraindicadas excisão e sutura das verrugas pelo risco de disseminação com o sangramento. Recentemente foram desenvolvidas vacinas para os subtipos oncogênicos 6, 11, 16 e 18 e que podem ser administradas em adolescentes.

Figura 4 - Verruga periungueal de difícil tratamento

3. Herpes A Tabela 2 apresenta os 8 tipos de herpes-vírus (HHV) que causam infecções nos humanos: Tabela 2 - Família Herpesviridae HSV-1

Herpes-simples tipo 1

HSV-2

Herpes-simples tipo 2

HHV-3

Herpes-zóster

HHV-4

Epstein-Barr

HHV-5

Citomegalovírus

HHV-6 HHV-7 Figura 1 - Verruga filiforme: pápula normocrômica alongada na região glabelar

HHV-8

Exantema súbito Sarcoma de Kaposi

Destes, o HHV-4 e o HHV-8 são os únicos com potencial de malignização. Neste capítulo, o foco maior está nas doenças estritamente dermatológicas (tipos 1, 2, 3, 6 e 7). Todos os HHVs têm a capacidade de permanecer num estado latente, com reativação futura posterior que provoca as manifestações. Enquanto são portadores assintomáticos dos vírus latentes, os pacientes acabam por infectar outros contactantes íntimos, propagando o vírus.

A - Herpes-simples Figura 2 - Verruga comum: pápulas e nódulos acastanhados de superfície áspera na região tibial

a) Introdução Os vírus do herpes-simples (HSV-1 e HSV-2), na maioria dos casos, causam infecções benignas mais recorrentes na pele (genitais e lábios) ou nos olhos. Podem, eventualmente, estar associados a quadros mais graves, como meningites e encefalites. b) Epidemiologia

Figura 3 - Verruga plana: pápulas normocrômicas achatadas no antebraço

28

O herpes-simples é universal, afeta todas as faixas etárias, dependendo da apresentação clínica, e não tem predileção por sexo. Os quadros recorrentes genitais muitas vezes são considerados DSTs, pois o contágio se dá por meio de contato íntimo.


CASOS CLÍNICOS


DERMATOLOGIA

1.

Uma paciente de 45 anos refere quadro de astenia, tosse persistente há 2 meses e perda ponderal de 5kg no período. Afirma início recente de lesões eritematosas nos membros inferiores e faz uso de AINE após surgimento das lesões, sem melhora. A paciente não tem antecedentes patológicos. Ao exame, em BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica. PA = 110x70mmHg; FC = 75bpm; aparelho respiratório = MV+, sem RA; aparelho cardiovascular = BRNF, sem sopros; TGI = plano, flácido, RHA+, indolor à palpação, sem visceromegalias e massas palpáveis; MMII = pulsos presentes, artralgia à mobilização passiva e ativa dos joelhos, sem edema. A paciente apresenta as seguintes lesões:

c) Quais exames devem ser solicitados para a investigação inicial da paciente?

- Hb = 11g/dL; - Ht = 33%; - 6.500 leucócitos; - 200.000 plaquetas por mm3; - Biópsia da lesão cutânea = paniculite septal compatível com suspeita de eritema nodoso; - PPD = 25mm; - Raio x de tórax = adenomegalia hilar associado à imagem sugestiva de cavitação no ápice pulmonar direito. d) Qual é o principal diagnóstico diferencial?

e) Quais exames complementares devem ser realizados para o diagnóstico dessa paciente? a) Classifique as lesões dermatológicas encontradas no terço distal da perna direita.

f) Qual é o tratamento?

b) Qual é a suspeita diagnóstica sindrômica e o diagnóstico etiológico?

MEDCEL

2.

N.A.C., 57 anos, branca, divorciada, trabalhadora autônoma (vendas), natural de Minas Gerais e procedente

139

CASOS CLÍNICOS

MEDCEL


DERMATOLOGIA

Caso 1 a) Nódulos eritematosos contusiformes, profundos, nos membros inferiores. b) Sindromicamente, temos síndrome de paniculite; o eritema nodoso é o diagnóstico etiológico. Cerca de 50% dos casos são idiopáticos, porém, neste, suspeita-se de eritema nodoso como manifestação de doença sistêmica (tuberculose, sarcoidose, micose profunda). Em nosso meio, é comum eritema nodoso pós-infecção estreptocócica, bem como pelo uso de anticoncepcionais orais. Entretanto, a anamnese descarta as 2 possibilidades. c) - Hemograma com contagem de plaquetas; - Biópsia da lesão cutânea; - Proteína purificada derivada; - Raio x de tórax. d) Micoses profundas (paracoccidioidomicose, histoplasmose) e sarcoidose. Ambas cursam com comprometimento do estado geral e sintomatologia pulmonar semelhante. As micoses profundas devem sempre fazer parte do diagnóstico diferencial da tuberculose, sendo importante achar o fungo no exame direto. A sarcoidose constitui diagnóstico de exclusão, assim que descartamos as demais possibilidades em um paciente com adenomegalia hilar bilateral tipicamente associada à sintomatologia pulmonar. e) Pesquisa de BAAR e fungos no escarro; lavado broncoalveolar com pesquisa de fungos e micobactéria. O diagnóstico da causa do eritema nodoso depende da história clínica e do exame físico, associados a exames direcionados para a suspeita. A maioria dos casos não tem etiologia definida. Entretanto, devemos sempre questionar sobre o uso de medicações e infecções estreptocócicas prévias. Cerca de 30% dos pacientes com tuberculose podem cursar com eritema nodoso, e, como no Brasil há alta prevalência dessa micobactéria, devemos sempre pensar nessa possibilidade diagnóstica. No caso de suspeita clínica importante, devemos pesquisar BAAR no escarro, pela maior prevalência de tuberculose pulmonar. Entretanto, a tuberculose pode afetar qualquer órgão. Outro exame complementar importante é o lavado broncoalveolar com pesquisa de BAAR, principalmente nos casos com essa pesquisa no escarro negativa e história clínica sugestiva. Em virtude da possibilidade de micoses profundas no diagnóstico diferencial, a pesquisa de fungos tanto no escarro como no lavado broncoalveolar também se faz necessária.

f) Esquema I: rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 2 meses + rifampicina e isoniazida por 4 meses. O tratamento deve ser orientado para tuberculose com rifampicina 600mg/d nos primeiros 6 meses, associada a isoniazida 400mg/d por 6 meses e pirazinamida 2g/d nos 2 primeiros meses. O quadro cutâneo melhora conforme o controle do quadro infeccioso.

Caso 2 a) Nesse caso clínico, o mais provável é que seja herpes-zóster (sendo o agente o vírus varicela herpes-zóster – VZV ou HHV-3), pois a paciente apresenta quadro típico dessa patologia (dores nevrálgicas antecedendo as lesões cutâneas). Como características, temos vesículas sobre base eritematosa, erupção unilateral, que raramente ultrapassa a linha mediana, seguindo um nervo (distribuição dermatômica), surgindo gradualmente entre 2 e 4 dias. Cerca de 53% dos casos acometem a região toracodorsal, que é o caso dessa paciente. O VZV, em geral, infecta o homem na infância, causando a varicela. Após a fase de disseminação hematogênica, atinge a pele e caminha pelos nervos periféricos até os gânglios nervosos, onde poderá ficar em latência por toda a vida, até que diversos estímulos imunossupressores façam que o vírus seja reativado e desenvolva quadro patológico de herpes-zóster. Sendo este o meio mais frequente de desenvolvimento da doença, também pode surgir após o contato com doentes de varicela ou até mesmo com outro doente de zóster, o que indica a possibilidade de reinfecção em paciente previamente imunizado. É também possível uma criança adquirir varicela por contato de doente com zóster. A infecção é mais comum em adultos e idosos, mas também é encontrada em adolescentes e adultos jovens, nos quais se deve sempre investigar imunossupressão. b) O diagnóstico é basicamente clínico, a partir da análise da história clínica e das lesões. Para verificar a histologia das lesões cutâneas é realizado o esfregaço de Tzanck. Mas o diagnóstico definitivo só é obtido pelo isolamento do vírus em cultura de células inoculadas com o líquido de vesícula, sangue, líquido espinal, tecido infectado ou por identificação direta dos antígenos ou do ácido nucleico do VZV. c) A complicação mais frequente é a infecção secundária bacteriana das vesículas, geralmente por Staphylococcus ou Streptococcus, que podem produzir impetigo, furúnculo, celulite, erisipela e até gangrena. Mas muitas pessoas confundem como sendo a mais frequente (anterior) com a neuralgia pós-herpética, que é, na realidade, a complicação mais severa, acometendo 8 a

141

CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS


QUESTÕES


DERMATOLOGIA QUESTÕES

2013 AMP 1. Com relação à terminologia descritiva da morfologia de lesões cutâneas individuais, considere as alternativas a seguir e assinale a correta: a) erosão é a perda circunscrita da epiderme e da derme, podendo acometer a hipoderme e tecidos subjacentes b) dermatite de contato se manifesta a lesão tipo bolha c) vesícula é uma lesão elevada e circunscrita, com fluido seroso claro ou hemorrágico de menos de 1cm de diâmetro d) nódulo é a elevação firme, circunscrita e achatada da pele, com margens palpáveis e bem demarcadas e) ictiose se manifesta com lesão tipo placa e urtica … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 UERJ 2. Em uma noite escura, ao caminhar pela calçada de uma avenida pouco iluminada, uma trocadora de ônibus tropeçou ao fugir de assaltantes e caiu em valão de águas turvas, machucando-se bastante no ombro esquerdo e nas costas. No hospital, as feridas foram tratadas, e, ao mesmo tempo, foi-lhe explicado que as 2 regiões são propensas a desenvolver queloides. Com relação a essas cicatrizes, verifica-se que: a) têm predisposição genética autossômica recessiva em indivíduos da raça negra b) costumam estender-se profundamente no tecido celular subcutâneo adjacente c) há aumento da produção local de fibronectina, elastina e proteoglicanos d) tendem a regredir de modo espontâneo se não há tração tecidual … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 PUC PR 3. Um paciente de 18 anos procura atendimento clínico devido ao aparecimento de lesões papulovesiculares localizadas no membro superior direito, que tiveram diagnóstico de dermatite herpetiforme. O paciente foi manejado com dapsona e orientado a investigar associação com doença do trato gastrintestinal. Qual doença gastrintestinal pode estar associada ao quadro de dermatite herpetiforme? a) giardíase b) doença de Ménétrier c) divertículo de Meckel d) intolerância a lactose e) doença celíaca … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 HSPE BASEADA NA PROVA 4. Sabendo-se que é um processo autoimune, qual das seguintes alternativas melhor se enquadra na alopecia areata clássica? a) área delimitada, com normalidade do couro cabeludo b) área delimitada, com eritema e descamação do couro cabeludo c) área delimitada, com eritema e fibrose do couro cabeludo d) área difusa, com eritema e fibrose do couro cabeludo e) área difusa, com eritema e descamação do couro cabeludo … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 UFRJ CLÍNICA MÉDICA 5. Um homem de 30 anos, 1 semana após o início de antibioticoterapia para sinusite, apresenta febre, leucocitose e pequenas pústulas não foliculares sobrejacentes à pele eritematosa e edematosa na face e no tronco. O diagnóstico provável é: a) dermatite pustulosa transitória b) pustulose exantemática aguda generalizada c) dermatose pustulosa subcórnea d) vasculite pustulosa … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2008 AMP CLÍNICA MÉDICA 6. Assinale a alternativa correta em relação à associação entre a categorização morfológica das lesões e das doenças cutâneas: I - Lesões vesiculosas II - Lesões pigmentadas III - Lesões descamativas IV - Lesões bolhosas V - Lesões pustulosas A - Acne vulgar, candidíase B - Herpes-simples, disidrose C - Impetigo, pênfigo D - Lentigo, nevo halo E - Psoríase, líquen simples a) I-D, II-B, III-E, IV-A, V-C b) I-B, II-D, III-E, IV-C, V-A c) I-C, II-D, III-E, IV-A, V-B d) I-B, II-E, III-D, IV-A, V-C e) I-A, II-C, III-E, IV-D, V-B … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2008 UEL CLÍNICA MÉDICA 7. Com relação à definição das lesões elementares da pele e seus exemplos, é correto afirmar que:

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Questão 1. Analisando as alternativas: a) Erosão é uma perda superficial, podendo chegar, no máximo, à derme superficial e não à hipoderme. b) Pode ter bolhas, mas não é o típico (placas, eritema e descamação, sim). c) Correto (a bolha é maior que 1cm). d) Se o nódulo é elevado, não pode ser achatado. e) Manifesta-se com descamação ictiosiforme (tipo escamas de peixe). Gabarito = C Questão 2. A herança é autossômica dominante. Não ocorre aprofundamento da lesão para a gordura subcutânea, pois é uma alteração no nível da derme, onde se encontram os fibroblastos. Nunca ocorre regressão espontânea e frequentemente recidivam após os tratamentos empregados; a tração tecidual é um fator agravante. Gabarito = C Questão 3. Normalmente a dermatite herpetiforme ou doença de Duhring manifesta-se com pequenas lesões bolhosas e disseminadas com prurido feroz associado. Em uma pequena parcela ela pode vir acompanhada da intolerância a glúten, levando à doença celíaca, que por sua vez tem um risco aumentado de linfoma do TGI. Os demais quadros das alternativas não estão associados. Gabarito = E Questão 4. A lesão elementar da alopecia areata é uma área circunscrita de alopecia não cicatricial e que pode ter pequenos fios em ponto de exclamação, e também poliose (fios brancos). Sobre descrição de lesões elementares temos que as alopecias se dividem em circunscritas versus difusas e cicatriciais versus não cicatriciais (baseado na alteração definitiva do couro cabeludo com aspecto cicatricial). A alopecia areata se enquadra como circunscrita e não cicatricial (pode raramente ser difusa). Outras não cicatriciais difusas são eflúvio telógeno, sífilis, lúpus sistêmico. Entre as circunscritas cicatriciais temos a pseudopelada de Brocq, líquen plano pilar e lúpus discoide. Outros achados devido ao processo inflamatório autoimune da areata são os pelos pelágicos (como um ponto de exclamação invertido) e a poliose. Gabarito = A Questão 5. Questão com quadro de doença pustulosa súbita e disseminada após uso de antibióticos, o que nos remete à alternativa “b”. As demais alternativas, “a” e “d”, sequer são entidades existentes dentro das erupções pustulosas. A pustulose subcórnea (alternativa “c”) é uma dermatose autoimune rara. Gabarito = B

Questão 6. Vesículas agrupadas são comuns no herpes e na disidrose. As lesões pigmentadas planas são vistas no lentigo e nevo halo (cursam com hipopigmentação); já as descamativas são vistas em processos inflamatórios da epiderme, como na psoríase e líquen. Lesões bolhosas podem ser encontradas nos pênfigos e no impetigo causado por Staphylococcus (impetigo bolhoso). As pústulas satélites são vistas na candidíase e as isoladas na acne. Gabarito = B Questão 7. Atrofia é um afinamento da pele como no líquen escleroso; liquenificação é o espessamento da epiderme como na psoríase; nódulo é uma lesão sólida sem cavidade e a pápula tem menos de 1cm. Gabarito = C Questão 8. Os queloides tendem sempre a recidivar se for feita a excisão na pele sã. A forma correta da excisão é intralesional, mantendo uma pequena borda de tecido queloidiano. Gabarito = E Questão 9. Nessa questão, a dica está em se concentrar num sinal clássico muito conhecido, que são as manchas de Köplik do sarampo. A língua “em framboesa” também é bem conhecida da escarlatina. O sinal de Pastia é a palidez perioral. Gabarito = B Questão 10. A epiderme se diferencia tardiamente no período fetal (ao redor do 6º mês). A derme é constituída de uma camada superficial, a derme papilar, e uma profunda, a derme reticular. As superfícies mucosas são áreas de epitélio estratificado não queratinizado. Os desmossomos são estruturas de coesão entre as células epidérmicas e não dérmicas. Gabarito = E Questão 11. A cicatrização se inicia com a chegada das plaquetas e leucócitos; a seguir, passa-se à proliferação dos fibroblastos que promovem a formação do tecido de granulação e a fibroplasia. A última fase de remodelação da cicatriz acontece com mudança do colágeno, caracterizando a maturação da ferida. Gabarito = A

Doenças infectocontagiosas virais Questão 12. Sem dúvida o quadro é típico do molusco contagioso – a alternativa “e” tem as associações de agente e tratamento corretas. Alternativa “a” incorreta, pois o agente da verruga é o HPV. Alternativa “b” incorreta, pois o prurigo não é assintomático.

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Coleção Extensivo 2014 - Dermatologia