S IC ORTO PEDI A c) Diagnóstico O diagnóstico é feito por meio de história, exame físico, exames laboratoriais e imagens radiográficas. Os exames de rotina são: hemograma, VHS, PCR, hemocultura e punção aspirativa da área afetada. Pode haver leucocitose ou leucopenia, aumento da VHS e PCR. A hemocultura é positiva somente em 50% dos casos. Associada à punção aspirativa do osso ou abscesso, ajuda a identificar o agente em 70% dos casos. Os exames radiográficos podem ser normais na fase inicial ou mostrar um edema nas partes moles. As alterações se tornam evidentes entre 10 e 14 dias, com elevação do periósteo e áreas radioluscentes com esclerose ao redor, devido à formação óssea reativa na metáfise (Figura 2).
A ressonância é o exame de imagem mais sensível e específico para o diagnóstico de osteomielite, porém, devido ao alto custo e à necessidade de anestesia geral em crianças muito pequenas, não é feita de rotina (Figura 4).
Figura 4 - Imagem de RM ponderada em T2 que evidencia sinais consistentes com osteomielite aguda na porção distal do fêmur; paciente apresentava radiografia normal
O diagnóstico diferencial deve ser feito com artrite séptica, celulite, infarto ósseo, fratura e neoplasia, inclusive tumor de Ewing, devido à sua característica de invasão de partes moles e reação periosteal.
Figura 2 - Áreas radiotransparentes na região metafisária; a seta mostra levantamento do periósteo
Outros exames complementares podem ser úteis quando há dúvida diagnóstica. A cintilografia com tecnécio tem boa sensibilidade e especificidade para osteomielite aguda (Figura 3). É útil para áreas atípicas, como clavícula, pelve etc. Em geral, não é necessária de rotina, pois o resultado não altera o tratamento.
d) Tratamento O tratamento com antibiótico venoso deve ser instituído o quanto antes. Até 48 horas de história, a maioria dos pacientes responde prontamente ao tratamento com antibiótico sistêmico. Crianças que são levadas ao médico com mais tempo de evolução já podem apresentar um abscesso subperiosteal e necessitar de drenagem cirúrgica, além da antibioticoterapia. O antibiótico deve ser iniciado mesmo que a punção não produza material purulento. A escolha inicial é empírica e varia com a idade, mas sempre incluindo S. aureus. A resposta ao tratamento e as evidências radiológicas subsequentes confirmam o diagnóstico. O antibiótico venoso deve ser mantido por 6 semanas após limpeza cirúrgica, ou até quando os exames laboratoriais estão normalizados, mantendo via oral na alta hospitalar. As possíveis complicações durante o tratamento são fratura patológica, colonização a distância ou artrite séptica concomitante. Como sequela, pode ocorrer lesão da placa fisária por proximidade com o processo infeccioso, levando à interrupção do crescimento ou deformidade angular. Pode ocorrer cronificação.
B - Osteomielite hematogênica subaguda Figura 3 - Hipercaptação no calcâneo direito (D); paciente apresentava radiografia normal
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A osteomielite subaguda decorre de um micro-organismo menos virulento, aliado a uma resposta mais eficaz do