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volume 8

R3 Clínica Médica – Vol. 2 Endocrinologia R3 Clínica Médica – Vol. 3 Cardiologia R3 Clínica Médica – Vol. 4 Medicina Intensiva Pneumologia R3 Clínica Médica – Vol. 5 Nefrologia Neurologia

R3 Clínica Médica – Vol. 7 Hematologia Psiquiatria R3 Clínica Médica – Vol. 8 Geriatria e Cuidados Paliativos Gastroclínica Cirurgia Geral Urologia SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica

VOLUME 8

R3 Clínica Médica – Vol. 6 Reumatologia Dermatologia

MAIS DE

GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS, GASTROCLÍNICA, CIRURGIA GERAL E UROLOGIA

R3 Clínica Médica – Vol. 1 Infectologia

GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS, GASTROCLÍNICA, CIRURGIA GERAL E UROLOGIA

A Coleção R3 – Clínica Médica reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requisito em Clínica Médica, sempre realçando as últimas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 8 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e figuras que auxiliam na fixação dos temas, o que facilita a interpretação dos casos clínicos e a compreensão dos gabaritos. Os capítulos são preparados pelos maiores especialistas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas – ao todo, mais de 4.500, incluindo 2013 – foram extraídas de exames de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minuciosamente comentadas pelos autores. Para a Coleção, a Editora Medcel também publica os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica e SIC Resumão R3 Clínica Médica.

550

QUESTÕES

SIC Resumão R3 Clínica Médica

CM_R3_vol8_2013.indd 1

01/02/13 17:15


AUTORIA E COLABORAÇÃO

Geriatria César Augusto Guerra Graduado em medicina e especialista em Clínica Médica e em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Gastroclínica José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Fábio Freire José Graduado pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela UNIFESP, onde é pós-graduando da disciplina de Reumatologia e médico assistente da disciplina de Clínica Médica.

Cirurgia Geral Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia.

Urologia Roberto Gomes Junqueira Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Marcelo José Sette Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York. Ernesto Reggio Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.


APRESENTAÇÃO

Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estudante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante da necessidade de um novo processo seletivo: um desafio a ser vencido levando em conta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. E, considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Clínica Médica, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 8 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.


ÍNDICE

GERIATRIA Capítulo 1 - Aspectos biológicos do envelhecimento ...................................... 19 1. Introdução ....................................................................19 2. Senilidade versus senescência ......................................20 3. Teorias do envelhecimento ..........................................20 4. Resumo .........................................................................22

Capítulo 2 - Fisiologia do envelhecimento ..23 1. Introdução ....................................................................23 2. Composição corporal ....................................................23 3. Sistema respiratório .....................................................23 4. Sistema cardiovascular .................................................24 5. Sistema gastrintestinal .................................................24 6. Sistema urinário ...........................................................25 7. Sistema nervoso ...........................................................25 8. Sistema endócrino ........................................................26 9. Resumo .........................................................................27

Capítulo 3 - Avaliação funcional ............... 29 1. Introdução ....................................................................29 2. Avaliação geriátrica ampla............................................31 3. Conclusão .....................................................................32 4. Resumo .........................................................................32

Capítulo 4 - Promoção à saúde e vacinação ................................................ 33 1. Introdução ....................................................................33 2. Promoção ao envelhecimento bem-sucedido ..............33 3. Vacinação......................................................................35 4. Resumo .........................................................................37

Capítulo 5 - Demências ............................ 39 1. Introdução ....................................................................39 2. Transtorno cognitivo leve .............................................39 3. Demência......................................................................40 4. Avaliação cognitiva .......................................................40 5. Tipos de demência .......................................................41 6. Demências potencialmente reversíveis ........................43 7. Tratamento ...................................................................44 8. Prevenção ....................................................................44 9. Miniexame do estado mental ......................................45 10. Resumo ......................................................................46

Capítulo 6 - Delirium ................................ 47 1. Introdução ....................................................................47 2. Fisiopatologia e fatores predisponentes ......................47 3. Etiologia ........................................................................47 4. Diagnóstico ...................................................................48

5. Diagnóstico diferencial .................................................49 6. Desfechos ....................................................................49 7. Tratamento ...................................................................49 8. Resumo .........................................................................50

Capítulo 7 - Fragilidade ............................ 51 1. Introdução ....................................................................51 2. Fisiopatologia ...............................................................51 3. Diagnóstico ...................................................................52 4. Tratamento ...................................................................53 5. Resumo .........................................................................53

Capítulo 8 - Polifarmácia.......................... 55 1. Introdução ....................................................................55 2. Farmacocinética ...........................................................55 3. Reações adversas a medicações ...................................56 4. Subutilização de medicamentos ...................................57 5. Introdução e descontinuação .......................................57 6. Conclusão .....................................................................58 7. Resumo .........................................................................58

Capítulo 9 - Quedas ................................. 59 1. Introdução ....................................................................59 2. Epidemiologia ...............................................................59 3. Alterações fisiológicas da marcha.................................59 4. Alterações patológicas da marcha ................................60 5. Complicações decorrentes de quedas ..........................60 6. Fatores de risco ............................................................60 7. Resumo .........................................................................64

Capítulo 10 - Nutrição.............................. 65 1. Introdução ....................................................................65 2. Avaliação nutricional ....................................................65 3. Avaliação bucal .............................................................67 4. Resumo .........................................................................68

Capítulo 11 - Imobilismo .......................... 69 1. Introdução ....................................................................69 2. Definição.......................................................................69 3. Consequências .............................................................69 4. Resumo .........................................................................71

Capítulo 12 - Cuidados paliativos ............. 73 1. Introdução ....................................................................73 2. Histórico .......................................................................73 3. Princípios .....................................................................74 4. Aspectos éticos .............................................................75 5. Definições .....................................................................75 6. Tratamentos..................................................................76 7. Aspectos legais .............................................................76 8. Indicações ....................................................................77


9. Avaliação de sintomas...................................................78 10. Controle de sintomas..................................................78 11. Comunicação de más notícias.....................................83 12. Resumo........................................................................83

GASTROCLÍNICA Capítulo 1 - Doença do refluxo gastroesofágico........................................ 87 Pontos essenciais...............................................................87 1. Definição........................................................................87 2. Fisiopatologia ...............................................................87 3. Etiologia.........................................................................87 4. Diagnóstico....................................................................88 5. Tratamento clínico.........................................................91 6. Tratamento cirúrgico.....................................................92 7. Esôfago de Barrett.........................................................93 8. Resumo..........................................................................94

Capítulo 2 - Dispepsia e Helicobacter pylori........................................................ 95 Pontos essenciais...............................................................95 1. Definições......................................................................95 2. Epidemiologia................................................................95 3. Classificação..................................................................96 4. Fisiopatologia................................................................96 5. Diagnóstico....................................................................97 6. Tratamento....................................................................98 7. Helicobacter pylori.........................................................99 8. Resumo........................................................................101

Capítulo 3 - Doença ulcerosa péptica...... 103 Pontos essenciais.............................................................103 1. Epidemiologia..............................................................103 2. Úlcera gástrica.............................................................103 3. Úlcera duodenal..........................................................105 4. Úlcera péptica associada a anti-inflamatórios não esteroides ..................................................................106 5. Complicações ..............................................................106 6. Resumo........................................................................109

Capítulo 4 - Câncer gástrico.................... 111 Pontos essenciais.............................................................111 1. Epidemiologia..............................................................111 2. Lesões pré-malignas....................................................112 3. Classificações...............................................................113 4. Diagnóstico..................................................................113 5. Estadiamento...............................................................114 6. Tratamento..................................................................115 7. Prognóstico .................................................................116 8. Resumo........................................................................116

Capítulo 5 - Alterações funcionais dos intestinos............................................... 117 Pontos essenciais.............................................................117 1. Má absorção intestinal................................................117

2. Diarreia aguda.............................................................122 3. Diarreia crônica...........................................................126 4. Resumo........................................................................128

Capítulo 6 - Doenças inflamatórias intestinais............................................... 131 Pontos essenciais.............................................................131 1. Introdução...................................................................131 2. Fisiopatologia..............................................................131 3. Doença de Crohn.........................................................131 4. Retocolite ulcerativa idiopática ou inespecífica...........134 5. Manifestações extraintestinais ...................................136 6. Resumo........................................................................137

Capítulo 7 - Afecções benignas dos cólons..................................................... 139 Pontos essenciais.............................................................139 1. Doença diverticular dos cólons...................................139 2. Diverticulite.................................................................140 3. Hemorragia diverticular...............................................142 4. Megacólon chagásico..................................................142 5. Resumo........................................................................143

Capítulo 8 - Câncer colorretal................. 145 Pontos essenciais.............................................................145 1. Considerações gerais...................................................145 2. Etiopatogenia..............................................................145 3. Fatores de risco para o desenvolvimento ...................146 4. Prevenção primária ....................................................148 5. Rastreamento (prevenção secundária) .......................148 6. Diagnóstico..................................................................148 7. Estadiamento...............................................................150 8. Tratamento..................................................................150 9. Seguimento.................................................................152 10. Prognóstico................................................................153 11. Resumo......................................................................153

Capítulo 9 - Cirrose hepática .................. 155 Pontos essenciais ............................................................155 1. Introdução...................................................................155 2. Quadro clínico.............................................................155 3. Classificação................................................................156 4. Complicações...............................................................157 5. Classificação................................................................157 6. Etiopatogenia..............................................................157 7. Diagnóstico..................................................................158 8. Tratamento da ascite...................................................159 9. Tratamento .................................................................162 10. Resumo......................................................................163

Capítulo 10 - Síndrome da hipertensão portal..................................................... 165 Pontos essenciais.............................................................165 1. Introdução...................................................................165 2. Etiologia.......................................................................166 3. Fisiopatologia..............................................................166 4. Quadro clínico.............................................................167 5. Diagnóstico..................................................................167


6. Tratamento..................................................................167 7. Resumo........................................................................169

Capítulo 11 - Icterícia obstrutiva............. 171 Pontos essenciais.............................................................171 1. Introdução...................................................................171 2. Metabolismo da bilirrubina.........................................171 3. Causas .........................................................................172 4. Aspectos clínicos .........................................................173 5. Diagnóstico..................................................................173 6. Resumo........................................................................175

Capítulo 12 - Litíase biliar e suas complicações.......................................... 177 Pontos essenciais.............................................................177 1. Anatomia das vias biliares...........................................177 2. Etiologia e tipos de cálculos........................................178 3. Diagnóstico..................................................................179 4. Colelitíase assintomática.............................................179 5. Litíase biliar sintomática..............................................180 6. Colecistite aguda.........................................................181 7. Coledocolitíase............................................................183 8. Colangite.....................................................................185 9. Resumo........................................................................186

Capítulo 2 - Complicações pós-operatórias.....223 Pontos essenciais.............................................................223 1. Introdução...................................................................223 2. Febre...........................................................................224 3. Complicações respiratórias..........................................224 4. Complicações da ferida operatória..............................229 5. Deiscências anastomóticas..........................................230 6. Complicações urológicas.............................................231 7. Complicações cardíacas...............................................231 8. Complicações intracavitárias.......................................233 9. Complicações gastrintestinais.....................................234 10. Complicações do sistema nervoso central................235 11. Rabdomiólise.............................................................236 12. Disfunção sexual........................................................236 13. Resumo......................................................................236

Capítulo 3 - Abdome agudo.................... 237 Pontos essenciais.............................................................237 1. Introdução...................................................................237 2. Avaliação.....................................................................237 3. Classificação................................................................238 4. Resumo........................................................................244

Capítulo 13 - Pancreatite aguda.............. 187

Capítulo 4 - Hemorragia digestiva alta.... 245

Pontos essenciais ............................................................187 1. Introdução...................................................................187 2. Etiologia.......................................................................187 3. Quadro clínico e diagnóstico ......................................188 4. Complicações...............................................................189 5. Fatores de prognóstico................................................189 6. Tratamento..................................................................190 7. Resumo........................................................................191

Pontos essenciais.............................................................245 1. Definição......................................................................245 2. Quadro clínico.............................................................245 3. Conduta ......................................................................246 4. Hemorragia varicosa....................................................247 5. Hemorragia não varicosa.............................................250 6. Resumo........................................................................252

Capítulo 14 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos.................................... 193

Capítulo 5 - Bases da cirurgia oncológica...253

Pontos essenciais.............................................................193 1. Introdução...................................................................193 2. Adenocarcinoma de pâncreas.....................................193 3. Tumores da papila duodenal.......................................196 4. Lesões císticas..............................................................196 5. Tumores neuroendócrinos..........................................197 6. Resumo........................................................................199

CIRURGIA GERAL Capítulo 1 - Anestesia............................. 203 Pontos essenciais.............................................................203 1. Avaliação pré-anestésica.............................................203 2. Manejo das vias aéreas...............................................206 3. Farmacologia dos anestésicos locais...........................211 4. Anestesia subaracnóidea.............................................211 5. Anestesia peridural......................................................213 6. Farmacologia dos anestésicos venosos.......................216 7. Recuperação pós-anestésica ......................................219 8. Hipertermia maligna....................................................221 9. Resumo........................................................................222

Pontos essenciais.............................................................253 1. Introdução...................................................................253 2. Tratamento do tumor primário...................................253 3. Sarcomas de partes moles...........................................255 4. Melanoma maligno.....................................................257 5. Resumo........................................................................258

UROLOGIA Capítulo 1 - Infecção do trato urinário.... 261 1. Definição......................................................................261 2. Conceitos.....................................................................261 3. Etiologia e fisiopatologia.............................................262 4. Classificação................................................................263 5. Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da infecção.......................................................................263 6. Achados clínicos..........................................................264 7. Exames complementares............................................266 8. Diagnóstico diferencial................................................266 9. Tratamento..................................................................266 10. Profilaxia....................................................................268 11. Resumo .....................................................................268


Capítulo 2 - Litíase urinária..................... 269 1. Epidemiologia..............................................................269 2. Etiologia e fisiopatologia.............................................269 3. Apresentação clínica e tratamento..............................273 4. Resumo........................................................................276

Capítulo 3 - Câncer de próstata............... 277 1. Introdução...................................................................277 2. Epidemiologia e fatores de risco.................................277 3. História natural e quadro clínico.................................278 4. Diagnóstico..................................................................278 5. Histologia e graduação................................................279 6. Estadiamento...............................................................279 7. Tratamento .................................................................281 8. Prognóstico..................................................................284 9. Tratamento..................................................................284 10. Resumo......................................................................284

Casos clínicos......................................... 285 QUESTÕES GERIATRIA Capítulo 1 - Aspectos biológicos do envelhecimento......317 Capítulo 2 - Fisiologia do envelhecimento......................318 Capítulo 3 - Avaliação funcional......................................319 Capítulo 4 - Promoção à saúde e vacinação....................319 Capítulo 5 - Demências....................................................321 Capítulo 6 - Delirium........................................................323 Capítulo 7 - Fragilidade....................................................325 Capítulo 8 - Polifarmácia.................................................326 Capítulo 9 - Quedas.........................................................328 Capítulo 10 - Nutrição.....................................................329 Capítulo 11 - Imobilismo.................................................330 Capítulo 12 - Cuidados paliativos....................................330 Outros temas...................................................................332

GASTROCLÍNICA Capítulo 1 - Doença do refluxo gastroesofágico..............333 Capítulo 2 - Dispepsia e Helicobacter pylori....................335 Capítulo 3 - Doença ulcerosa péptica..............................337 Capítulo 4 - Câncer gástrico.............................................340 Capítulo 5 - Alterações funcionais dos intestinos............342 Capítulo 6 - Doenças inflamatórias intestinais................345 Capítulo 7 - Afecções benignas dos cólons......................348 Capítulo 8 - Câncer colorretal..........................................349 Capítulo 9 - Cirrose hepática...........................................352 Capítulo 10 - Síndrome da hipertensão portal................361 Capítulo 11 - Icterícia obstrutiva.....................................364 Capítulo 12 - Litíase biliar e suas complicações...............365 Capítulo 13 - Pancreatite aguda......................................369 Capítulo 14 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos....372 Outros temas...................................................................373

Capítulo 3 - Abdome agudo.............................................387 Capítulo 4 - Hemorragia digestiva alta............................390 Capítulo 5 - Princípios de cirurgia oncológica..................393 Outros temas...................................................................396

UROLOGIA Capítulo 1 - Infecção do trato urinário............................397 Capítulo 2 - Litíase urinária..............................................401 Capítulo 3 - Câncer de próstata.......................................404

COMENTÁRIOS GERIATRIA Capítulo 1 - Aspectos biológicos do envelhecimento......409 Capítulo 2 - Fisiologia do envelhecimento......................410 Capítulo 3 - Avaliação funcional......................................410 Capítulo 4 - Promoção à saúde e vacinação....................410 Capítulo 5 - Demências....................................................411 Capítulo 6 - Delirium........................................................412 Capítulo 7 - Fragilidade....................................................413 Capítulo 8 - Polifarmácia.................................................414 Capítulo 9 - Quedas.........................................................415 Capítulo 10 - Nutrição.....................................................416 Capítulo 11 - Imobilismo.................................................416 Capítulo 12 - Cuidados paliativos....................................417 Outros temas...................................................................417

GASTROCLÍNICA Capítulo 1 - Doença do refluxo gastroesofágico..............419 Capítulo 2 - Dispepsia e Helicobacter pylori....................420 Capítulo 3 - Doença ulcerosa péptica..............................422 Capítulo 4 - Câncer gástrico.............................................425 Capítulo 5 - Alterações funcionais dos intestinos............426 Capítulo 6 - Doenças inflamatórias intestinais................429 Capítulo 7 - Afecções benignas dos cólons......................432 Capítulo 8 - Câncer colorretal..........................................433 Capítulo 9 - Cirrose hepática...........................................436 Capítulo 10 - Síndrome da hipertensão portal................443 Capítulo 11 - Icterícia obstrutiva.....................................445 Capítulo 12 - Litíase biliar e suas complicações...............446 Capítulo 13 - Pancreatite aguda......................................448 Capítulo 14 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos....451 Outros temas...................................................................452

CIRURGIA GERAL Capítulo 1 - Anestesia......................................................461 Capítulo 2 - Complicações pós-operatórias.....................462 Capítulo 3 - Abdome agudo.............................................465 Capítulo 4 - Hemorragia digestiva alta............................468 Capítulo 5 - Princípios de cirurgia oncológica..................470 Outros temas...................................................................473

UROLOGIA

CIRURGIA GERAL

Capítulo 1 - Infecção do trato urinário............................475 Capítulo 2 - Litíase urinária..............................................478 Capítulo 3 - Câncer de próstata.......................................480

Capítulo 1 - Anestesia......................................................381 Capítulo 2 - Complicações pós-operatórias.....................382

Referências bibliográficas....................... 483


CLÍNICA MÉDICA VOLUME 8 GERIATRIA


G E R I AT R I A GERIATRIA CAPÍTULO

1

1. Introdução Primeiramente, vamos definir o que é envelhecimento. É preciso compreender que existem diversos tipos de envelhecimento, sendo os mais comuns aqueles que caracterizam as seguintes idades: biológica, cronológica, psicológica e social. Do ponto de vista social, define-se idoso aquele acima de 65 anos, em países desenvolvidos, e acima de 60 anos na maioria dos países em desenvolvimento. No Brasil, em alguns aspectos (principalmente no âmbito legal), é considerado idoso aquele com mais de 60 anos. Muito se discute sobre o processo de envelhecimento, e, embora seja tão presente na natureza, seus determinantes biológicos ainda não estão bem esclarecidos. Alguns afirmam que o envelhecimento começa logo após a concepção, porém se aceita que as suas alterações tenham início a partir do final da 3ª década de vida, ao passo que outros afirmam que ocorre somente próximo ao final da vida. Observando o processo da vida como um continuum, percebe-se a mudança entre faixas etárias com mais clareza durante a infância e a adolescência, com a presença de eventos biológicos marcantes, como a maturidade do sistema reprodutor. Porém, da idade adulta até a velhice, os limites se tornam mais tênues e dependentes de fatores genéticos, ambientais e do estilo de vida. O envelhecimento é um processo que evidencia uma dificuldade de adaptação do organismo ao meio ambiente, levando a maior incidência de doenças e maior risco de morte. Toda essa dificuldade em definir envelhecimento decorre da diferença entre idade cronológica e idade biológica. Vemos, com certa frequência, na mídia, histórias de idosos extremamente ativos ou realizando feitos inacredi-

Aspectos biológicos do envelhecimento César Augusto Guerra

táveis para a idade. No Brasil, tivemos um grande exemplo de envelhecimento bem-sucedido: Oscar Niemeyer, que produziu até os 104 anos, quando desenvolveu seu último projeto – o Museu Pelé, em Santos –, embora não tenha visto sua conclusão. Um britânico, chamado Buster Martin, que não teve grande repercussão na mídia nacional, faleceu também aos 104 anos, tendo trabalhado por mais de 90 anos para o governo britânico e, em 2008, completado a Maratona de Londres. Conclui-se que o envelhecimento humano é um dos fenômenos mais complexos e heterogêneos da natureza. Obviamente, o envelhecimento saudável não é a regra. Para cada pessoa de 100 anos ativa, certamente haverá uma grande maioria de acamados e dependentes. Os determinantes dessas diferenças são o grande objeto de estudo da Geriatria e da Gerontologia atual. O objetivo é mudar o curso de um envelhecimento com debilidade, fragilidade e dependência para um envelhecimento ativo, funcional e com qualidade de vida. Estima-se que o Brasil, em 2025, terá uma população de idosos (acima de 60 anos) de 32 milhões. É uma grande cifra, e seu significado cultural, econômico e social já deve ser encarado como realidade. Serão necessários planejamentos em gestão de saúde, previdência social, adequação ambiental e inclusão social. Soma-se a isso a presença cada vez maior de doenças crônicas não transmissíveis, como diabetes, hipertensão, dislipidemia e osteoartrose, que não trazem mortalidade per se, mas aumentam o risco de doenças cardiovasculares, trazem limitações funcionais e dores crônicas e comprometem a qualidade de vida. Essa é a mudança de paradigma da saúde atual e a visão do geriatra, que se baseia na funcionalidade mais do que na mera presença ou na ausência de doenças.

19


GERIATRIA GERIATRIA

2. Senilidade versus senescência Senescência e senectude são sinônimos e incluem as alterações orgânicas e funcionais inerentes ao envelhecimento normal. Já senilidade se refere às modificações determinadas por afecções bastante frequentes entre os idosos. Seguindo com o raciocínio, osteoartrose é uma doença muito prevalente no idoso, porém não é natural do envelhecimento, logo é classificada como senilidade. O mesmo serve para demência, catarata, incontinência urinária ou mesmo câncer. Presbiopia, presbiacusia, alterações tróficas cutâneas ou genitais são naturais com o envelhecimento dos sistemas orgânicos aos quais pertencem, logo podem ser definidos como senescência. Tabela 1 - Diferenças entre senescência e senilidade

Senescência

Senilidade

Presbiopia

Catarata

Presbiacusia

Transtorno cognitivo/demência

Xerodermia

Osteoartrose

Alteração trófica genital

Incontinência urinária

Diminuição do metabolismo Hipotireoidismo basal Boca seca

Perda dentária

3. Teorias do envelhecimento Diversas são as teorias do envelhecimento. Após a premiação Nobel pelo seu trabalho, em 1960, Sir Peter Medawar instigou muitos pesquisadores a investirem nesse campo de pesquisa. Houve um grande avanço, porém ainda estamos muito longe de uma teoria definitiva ou de um entendimento completo desse processo.

A - Teorias estocásticas a) Uso e desgaste A teoria do uso e do desgaste postula que o envelhecimento decorre de danos acumulados pelos usos celular, orgânico ou sistêmico. Infecções, ferimentos e agressões durante o período de vida levam a células envelhecidas. Apesar de parecer intuitivo, não é uma teoria muito aceita, pois não está de acordo com conhecimentos científicos atuais. Danos são reparados incessantemente no nosso organismo, níveis moderados de estresse tecidual podem aumentar a longevidade, e animais criados em contexto superprotetor não são mais longevos. b) Proteínas alteradas Alterações estruturais em proteínas, dependentes do tempo, levariam a uma alteração da função e comprometeriam a eficiência celular. Possivelmente enzimas alteradas são moléculas de longa vida, com baixo turnover, desta forma permanecendo por longo tempo dentro da célula, podendo causar alteração significativa no ambiente cito-

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plasmático. Exemplo: o aumento de ligações cruzadas nas moléculas de colágeno leva a um enrijecimento arterial conhecido que aumenta a pressão sistólica, alterando, assim, a função de diversos outros sistemas. Tendo em vista que 1/3 do conteúdo proteico de um mamífero é colágeno, é possível imaginar o impacto da alteração deste componente no envelhecimento como um todo. c) Mutações somáticas e dano ao DNA São 2 os tipos de agressões que o DNA pode sofrer: mutação e danos. As mutações são alterações nas sequências de polinucleotídeos, de modo que os pares de bases sofram deleções, acréscimos, substituições ou rearranjos. Cromossomos humanos idosos parecem ser mais sujeitos a agressões do que os jovens. Os danos ao DNA podem ser causados por fatores intrínsecos ou extrínsecos, essas alterações produzem erros estruturais que interrompem, modificam ou quebram a cadeia de DNA. Os efeitos de dano e mutações são similares, mas os processos são distintos. Ambos podem interferir na expressão gênica. Há um aumento no número de anormalidades cromossômicas em células somáticas ao longo da vida, principalmente em resposta a radiação ou a mutagênicos, mas não há suporte experimental para que tais anormalidades estejam relacionadas à redução de longevidade. As evidências de alteração de material gênico estão mais correlacionadas à presença de câncer do que à alteração de função. d) Erro catastrófico Algum processo incorreto de transcrição ou de tradução de ácidos nucleotídicos levaria a um efeito cascata, que culminaria com uma ineficiência celular letal. Se ocorressem em número de células suficiente, levariam a declínio na capacidade funcional, característica do envelhecimento. Testes eletroforéticos de transcrição proteica de DNA foram realizados e observou-se que o maquinário de síntese proteica tem uma margem de erro minúscula, quase imperceptível. e) Dano oxidativo/radicais livres A respiração celular aeróbica é responsável pela produção de energia necessária para manter todos os processos orgânicos ativos. O oxigênio é vital para a respiração que ocorre nas mitocôndrias e, apesar de ser capaz de fornecer uma grande quantidade de energia, também é responsável por um processo de oxidação molecular. A oxidação em substâncias inorgânicas leva a formação de ferrugem, por exemplo, e nos organismos pode lesar proteínas, DNA etc. Diversos distúrbios estão relacionados ao efeito de espécies ativas de oxigênio, como catarata e doença cardiovascular. Esta teoria postula que os níveis de estresse oxidativo aumentam com a idade. Um contraponto dessa teoria é a variabilidade de longevidade em espécies animais e suas diferentes taxas metabólicas. f) Acúmulo de lipofuscina As lipofuscinas são produzidas como resultado da auto-oxidação de componentes de membrana, primeiramente


G E R I AT R I A GERIATRIA CAPÍTULO

11 1. Introdução Imobilismo, ou imobilidade, é um fim comum a muitos idosos, resultante da interação do envelhecimento do sistema orgânico com as comorbidades apresentadas pelo mesmo. É definida como uma restrição ou limitação do movimento para desempenhar as atividades de vida diária, terminando em incapacidade ou fragilidade. A mobilidade de um paciente (e sua independência para as atividades de vida diária) depende da interação de diversos fatores. Podemos citar, como exemplos, a integridade do sistema sensorial – visão, tato, propriocepção, audição, etc; habilidade motora, coordenação, condicionamento físico, reserva funcional, e cognição. Há também fatores externos e ambientais que se tornam mais importantes quanto maiores os déficits apresentados pelo paciente. Quando um paciente se torna acamado, sofre de imobilismo, seu organismo começa a padecer de um processo de degeneração que afeta todos os sistemas, correspondendo a uma situação clínica completamente diferente do processo original que a ocasionou. Os principais determinantes de imobilismo são: - Disfunção osteoarticular; - Disfunção cardiovascular; - Disfunção neuromuscular; - Tratamentos ortopédicos (gesso, órteses, próteses); - Repouso prolongado no leito; - Permanência prolongada em uma mesma posição (antálgica ou vício de postura).

2. Definição A presença de 1 critério maior e 2 menores (ou 2 maiores) define imobilismo.

Imobilismo César Augusto Guerra

Tabela 1 - Critérios para definir o imobilismo

Critérios maiores - Déficit cognitivo moderado a grave; - Contraturas.

Critérios menores - Úlcera por pressão; - Disfagia; - Incontinência (fecal ou urinária); - Afasia.

3. Consequências A - Musculoesquelético Sabemos já que o repouso prolongado resulta em catabolismo, com balanço de nitrogênio negativo (também de cálcio, fósforo, dentre outros eletrólitos), levando a hipoproteinemia. A taxa de perda aumenta a partir do 5º e 6º dia de imobilização e atinge seu máximo a partir da 2ª semana. A perda de massa muscular já é conhecida como alteração decorrente do envelhecimento. A sarcopenia é tão importante que um indivíduo de 90 anos tem aproximadamente metade da massa muscular de sua juventude. Essa diminuição é causa de comprometimento no desempenho físico, afetando diretamente na independência e qualidade de vida do idoso. Um paciente acamado perde 10 a 15% de força muscular por semana. Em 5 semanas já terá perdido metade de sua força muscular. Alguns grupos musculares sofrem perdas mais rápidas, como quadríceps, flexores da coluna e plantares (músculos antigravitacionais). Da mesma maneira que ocorre perda muscular, a massa óssea sofre alterações graves também, pois o processo

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GERIATRIA GERIATRIA de formação óssea é dependente de forças de tração e distração (gravitacionais ou musculares), logo há diminuição de atividade osteoblástica, reabsorção óssea e hipercalcemia, levando a perda de cálcio. Há descrição, em estudos, de perda de 45% de massa óssea em calcâneo (osso de sustentação) após 30 semanas de imobilidade. As vértebras perdem 1% por semana, aumentando a chance de fraturas. O tecido conectivo articular rapidamente desenvolve aumento no número de ligações cruzadas, que afetam progressivamente a movimentação entre as interfaces articulares. A formação de contratura é muito comum no imobilismo e tem um impacto enorme sobre o desempenho funcional. Os locais mais comuns de contraturas são os flexores do quadril, joelho, cotovelo, punho e dedos, bem como rotadores de quadril e ombros.

B - Pele

II

III

As alterações do líquido extracelular afetam a resistência do tecido subcutâneo e da derme. A pele perde elasticidade e resistência a tração e cisalhamento. Há diminuição de vasculatura. As lesões cutâneas mais comuns do imobilismo são as dermatites – de dobras de pele e amoniacal (fraldas) e as úlceras por pressão. Há muito o que falar sobre as úlceras por pressão (também chamadas de “escaras”), sua patogenia, classificação e tratamento. Porém, resumiremos aqui alguns aspectos mais importantes. Úlcera por Pressão (UP) é uma lesão aberta de pele em resposta a compressão tecidual. Inicia-se após 2 horas de pressão superior a 32mmHg sobre uma área da pele. Sua fase inicial é caracterizada apenas pela presença de hiperemia fixa, porém se o fator desencadeante não for corrigido, pode chegar a lesão necrótica de planos profundos (inclusive com exposição óssea). Tabela 2 - Estágios de UP

I

IV

Os locais mais comuns de UP são as proeminências ósseas como sacro, calcâneo, occipício, cotovelos e joelhos. O tratamento da UP é complexo e depende de vários fatores (presença ou não de exsudato, infecção, grau da úlcera, tamanho, local etc.). As recomendações universais são a mudança de posição (decúbito) a cada 2 horas e a hidratação da pele íntegra como medidas profiláticas. O trabalho da equipe multiprofissional nesse momento é de suma importância, tendo em vista a relevância das orientações de enfermagem quanto aos cuidados com a posição, pele e curativos.

C - Gastrintestinal A falta de apetite e a constipação são características do imobilismo. A inapetência decorre da inatividade, trânsito intestinal lento e metabolismo basal diminuído. A impactação fecal pode acontecer e frequentemente esses pacientes encontram-se desidratados.

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CLÍNICA MÉDICA VOLUME 8 GASTROCLÍNICA


GASTROCLÍNICA GASTROCLÍNICA CAPÍTULO

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Afecções benignas dos cólons José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli / Fábio Freire José

Pontos essenciais - Doença diverticular dos cólons; - Diverticulite aguda; - Megacólon chagásico.

1. Doença diverticular dos cólons A - Conceitos A presença de formações diverticulares no cólon sem relação com sintomas caracteriza a diverticulose. Na presença de sinais e sintomas decorrentes ou associados a esses divertículos, há a Doença Diverticular dos Cólons (DDC). Diverticulite é o processo inflamatório/infeccioso de um divertículo.

B - Epidemiologia O surgimento dos divertículos colônicos parece ser o resultado de um processo degenerativo dos cólons. Um terço da população apresenta divertículos a partir dos 50 anos, 50% aos 60 anos e 2/3 a partir dos 80 anos. A incidência de doença diverticular independe do sexo.

C - Fisiopatologia Os divertículos formam-se nas áreas de penetração dos vasa recta na parede colônica, que são as regiões de maior fragilidade (Figura 1). Contrações musculares segmentares e não propulsivas em áreas diferentes podem formar zonas de alta pressão intraluminal e, consequentemente, pseudodivertículos de pulsão nas áreas de maior fraqueza da parede colônica, associada à hipertrofia da musculatura local.

Figura 1 - Secção transversa de alça colônica ilustrando os sítios de formação de divertículos

Alterações na composição de fibras de colágeno e elastina que acontecem com o passar dos anos contribuem para a formação dos divertículos. Histologicamente, encontra-se espessamento muscular, e não hipertrofia celular, na camada muscular. Como não são constituídos de todas as camadas da parede intestinal, os divertículos colônicos são divertículos “falsos”, contendo apenas mucosa, submucosa e serosa (Figura 2). Até 95% das diverticuloses envolvem o cólon sigmoide, por ser um local com alto nível de atividade motora colônica, sujeito a elevadas pressões intraluminais. Também, pela lei de Laplace, o sigmoide é o segmento colônico mais propenso à formação de divertículos devido ao seu menor calibre. É importante ressaltar que não existem divertículos no reto.

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GASTROCLÍNICA GASTROCLÍNICA

Diversos fatores parecem estar relacionados com o surgimento de divertículos colônicos. São sugeridos fatores ambientais, como as mudanças nos hábitos alimentares da sociedade ocidental, ou seja, dieta pobre em fibras. A obesidade e a maior longevidade da população também têm sido envolvidas na elevação da incidência dessa afecção. Fatores genéticos, que levem à alteração na composição dos tecidos, são outras possibilidades.

A DDC caracteriza-se por dor principalmente na Fossa Ilíaca Esquerda (FIE), tipo cólica, de caráter intermitente, sem febre ou outras alterações, exceto alteração no ritmo de evacuações. Nesses pacientes, o quadro clínico decorre da dismotilidade que leva à formação dos divertículos. Hemorragia digestiva baixa, perfuração, obstrução e diverticulite são as complicações mais comuns. A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é o principal diagnóstico diferencial da DDC, pois é considerada uma dismotilidade colônica que pode ser colocada num espectro juntamente com a diverticulose. Caracteriza-se a SII com critérios clínicos persistentes por mais de 6 meses, que são dor abdominal que melhora após defecação e eliminação de flatos, associada ou não à alteração na consistência das fezes, e de 2 a 25% das evacuações difíceis são associados a 3 ou mais dos seguintes sintomas: alteração na frequência das evacuações, alteração na forma das fezes, alterações na passagem das fezes (tenesmo ou urgência evacuatória), perda de muco nas fezes e distensão abdominal. O tratamento da SII baseia-se principalmente na regulação da dieta do paciente, rica em fibras vegetais, na redução de lipídios e carboidratos, e orientando ingestão abundante de líquidos e, se necessário, medidas farmacológicas. Outros diagnósticos diferenciais são casos de colite, câncer colorretal e doenças ginecológicas como endometriose, Moléstia Inflamatória Pélvica Aguda (MIPA) e afecções ovarianas.

E - Diagnóstico

F - Tratamento

A diverticulose geralmente é assintomática e representa diagnóstico incidental de enema opaco ou colonoscopia (Figura 3) realizados por alguma outra razão. É importante lembrar que o enema e a colonoscopia devem ser utilizados para o diagnóstico de diverticulose e não na suspeita de diverticulite, devido ao risco de perfuração ou outras complicações advindas desses procedimentos na fase aguda da doença.

Não há meios de regredir a doença. São sugeridas fibras na dieta para a correção da dismotilidade. Antiespasmódicos e outras drogas que alteram a motilidade colônica não são efetivos. Evitar sementes não tem base científica para prevenir diverticulite; trata-se apenas de uma conduta antiga, de origem popular.

Figura 2 - Diferença entre divertículo verdadeiro e falso

D - Etiologia

2. Diverticulite A - Etiologia A diverticulite é causada pela perfuração de um divertículo, resultado da ação erosiva de um fecalito ou do aumento excessivo da pressão intraluminal, levando ao quadro de peritonite. Pode ocorrer em 15 a 20% das diverticuloses.

B - Classificação de Hinchey Figura 3 - (A) Colonoscopia mostrando óstios ventriculares e (B) enema opaco, caracterizando a presença de divertículos em todo o cólon

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A classificação proposta por Hinchey em 1977 (Figura 4) considera a localização dos abscessos e a extensão do processo infeccioso. Por essa classificação, também é possível determinar a conduta perante cada caso.


GASTROCLÍNICA GASTROCLÍNICA CAPÍTULO

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Litíase biliar e suas complicações José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli / Fábio Freire José

Pontos essenciais - Manifestações clínicas da colelitíase; - Discussão acerca de colelitíase assintomática; - Manifestações clínicas da litíase biliar; - Colecistite aguda; - Coledocolitíase; - Colangite.

1. Anatomia das vias biliares Colelitíase significa a presença de cálculos na vesícula biliar (Figura 1) e é uma afecção muito comum e de incidência crescente, atingindo cerca de 20% da população. As manifestações clínicas dependem, dentre outros fatores, da localização e do tamanho do cálculo e da anatomia do paciente. O conhecimento da anatomia (Figura 2) e da fisiologia básica das vias biliares é a chave para a compreensão dessas manifestações.

Figura 1 - (A) Ultrassonografia com múltiplas imagens hiperecoicas com sombra acústica posterior, no interior da vesícula biliar; e (B) colangiografia intraoperatória demonstrando ducto cístico originário de ducto hepático direito acessório

Figura 2 - Anatomia das vias biliares

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GASTROCLÍNICA GASTROCLÍNICA Após ser secretada pelos hepatócitos, a bile passa para as vias biliares, antes de chegar ao duodeno. Os vários ductos microscópicos se juntam até formarem, em última instância, o ducto hepático comum. Este se junta ao ducto cístico, formando o ducto colédoco. A vesícula biliar é uma estrutura sacular e tem a função de armazenar e concentrar a bile, liberando-a no duodeno após as refeições, em resposta a vários estímulos, dos quais se destaca a ação hormonal estimulatória da colecistocinina. O trajeto da bile da vesícula ao duodeno é feito através do fino ducto cístico, com suas válvulas de Heister, pelo ducto colédoco, e pela papila duodenal ou papila de Water. Muitas vezes, o ducto pancreático principal, ou ducto de Wirsung, desemboca no colédoco, formando o chamado canal comum. É importante saber que essa anatomia, dita normal, é passível de múltiplas variações. Desse modo, pode ocorrer implantação da vesícula biliar de forma séssil, com ducto cístico implantado no ducto hepático direito e à esquerda do colédoco e em qualquer outra porção das vias biliares extra-hepáticas (Figura 1B). Em 1891, Calot descreveu a existência de uma área triangular no hilo hepático, que apresenta como limite superior a face inferior do fígado, medialmente, o ducto hepático comum ou colédoco e, inferiormente, o ducto cístico. Esse é o triângulo de Calot, que deve ser dissecado minuciosamente, durante a colecistectomia, por via aberta ou laparoscópica, para a localização e a ligadura da artéria cística (Figura 3).

2. Etiologia e tipos de cálculos Os cálculos biliares formam-se quando há desequilíbrio entre os solventes e os solutos da bile, que são formados predominantemente por água, e têm como principais solutos envolvidos na gênese de cálculos, o colesterol e os pigmentos biliares. O solvente é representado pelos sais biliares e pela lecitina. Compõem a bile: - Pigmentos; - Água; - Sais inorgânicos; - Sais biliares → emulsificação lipídica. Outros fatores que concorrem para a formação de cálculos são a baixa atividade motora da vesícula, responsável pela estase de bile, e a presença de bactérias que desconjugam os sais biliares. A presença de desbalanço entre tais secreções predispõe à formação de cálculos, esquematicamente descrito através do triângulo de Admirand-Small.

Figura 4 - Triângulo de Admirand-Small

Figura 3 - Visão laparoscópica com esquematização dos limites do trígono de Calot

Quanto à irrigação, a artéria cística origina-se, em 85% das vezes, da artéria hepática direita. Alguns ramos diretamente intra-hepáticos também podem irrigar a vesícula biliar. A drenagem venosa é feita de maneira inversa. Pequena porcentagem (menos de 10%) drena para o hilo vesicular, enquanto grande parte da vesícula drena, diretamente, para o leito hepático.

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Dentre as principais situações associadas à colelitíase, podem-se destacar: - Sexo feminino, relacionado à atividade hormonal tanto estrogênica quanto progestágena, que levam a hipomotilidade vesicular e a alterações na saturação de colesterol; - Aumento da atividade hemolítica, com hipersaturação de pigmentos biliares; - Diminuição do pool de sais biliares, devido a ressecções intestinais; - Aumento da concentração biliar de colesterol, como acontece na obesidade, e perda acentuada de peso; - Doenças sistêmicas com interações multifatoriais, como no diabetes mellitus. Os cálculos, classicamente, podem ser classificados como pigmentares (marrons ou negros) ou de colesterol (amarelos), dependendo de sua composição (Figura 5). Os tipos de cálculos biliares dependem da população estudada, sendo, em nosso meio, a maior parte de colesterol. Apesar disso, sabe-se que, na população em geral, o tipo de cálculo mais comum é o de origem mista. Os cálculos de colesterol puro com aspecto perolado são raros. Entre os pacientes com doença hemolítica ou cirrose, os cálculos pigmentares


CLÍNICA MÉDICA VOLUME 8 CIRURGIA GERAL


C I R U RGERAL GIA GERAL CIRURGIA CAPÍTULO

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Pontos essenciais - Sinais clínicos clássicos do abdome agudo; - Diagnóstico diferencial dos diversos tipos de abdome agudo: • Perfurativo; • Inflamatório; • Obstrutivo; • Hemorrágico; • Isquêmico.

1. Introdução Define-se abdome agudo como uma síndrome dolorosa aguda de intensidade variável, que leva o doente a procurar o serviço de urgência e requer tratamento imediato clínico ou operatório. Não tratado, evolui para piora dos sintomas e progressiva deterioração do estado geral. As características semiológicas, observadas no exame clínico por meio da anamnese e do exame físico, são os principais fatores que conduzirão o médico ao diagnóstico e à possível conduta. As condições clínicas que simulam um abdome agudo devem ser afastadas para uma correta abordagem terapêutica.

2. Avaliação

Abdome agudo José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli

abdominal, ruídos hidroaéreos intestinais, hematêmese e/ ou melena, entre outros, são de vital importância. A dor é o principal sintoma na síndrome do abdome agudo. A investigação das características da dor pode muitas vezes orientar a etiologia do quadro (Tabela 1). É possível classificar a dor em 3 tipos: visceral, somática e referida. A dor visceral normalmente é mal-localizada, ao longo da linha média, causada por distensão ou estiramento dos órgãos e costuma ser a 1ª manifestação das afecções intra-abdominais. A dor somática é mediada por receptores ligados a nervos somáticos existentes no peritônio parietal e na raiz do mesentério, sendo responsável por sinais propedêuticos como a contratura involuntária e o “abdome em tábua”. Por fim, a dor referida leva à percepção da sensação dolorosa no ponto de inserção da origem do órgão no segmento medular do corno posterior da medula. Como esta via faz sinapse na medula espinal com alguns dos neurônios que recebem fibras de dor da pele, esse tipo de dor pode ser sentida como se fosse superficial (Figura 1). Tabela 1 - Características da dor nos diversos tipos de abdome agudo

Abdome agudo

Intervalos entre o início da Tipos de dor dor e a admissão no serviço de emergência

Inflamatório

Insidiosa, progressiva

Geralmente longo

A - Anamnese e exame físico

Obstrutivo

Cólica

Variável

Muitas das afecções agudas do abdome apresentam características peculiares que podem ser sugeridas no momento da anamnese e do exame físico. Para tanto, dados relevantes, como início dos sinais e sintomas, características semiológicas da dor, febre, náuseas, vômitos, distensão

Perfurativo

Súbita, difusão Geralmente curto precoce

Hemorrágico Súbita, difusa Vascular

Súbita, progressiva

Curto Curto

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CIRURGIA GERAL CIRURGIA GERAL

3. Classificação Didaticamente, é possível classificar o abdome agudo em 5 categorias: - Perfurativo; - Inflamatório; - Obstrutivo; - Hemorrágico; - Vascular.

A - Abdome agudo perfurativo Figura 1 - Principais localizações de dor referida de acordo com a etiologia

A febre é uma manifestação comum, geralmente discreta, nas fases iniciais de afecções inflamatórias e infecciosas, tornando-se elevada em fases mais avançadas. Em pacientes imunodeprimidos, idosos e com doenças crônicas como o diabetes mellitus, a febre pode estar ausente, assim como outros sinais de alerta. Por vezes, o abdome agudo se apresenta como infecção grave acompanhada de manifestações sistêmicas como calafrios e toxemia, evoluindo, inclusive, para choque séptico, o que é mais frequente nos casos de peritonites graves. O exame físico é imprescindível para o diagnóstico. O paciente deve ser examinado em decúbito dorsal, com o abdome totalmente descoberto. As regiões do abdome, os movimentos, os aumentos de volume e as alterações na epiderme devem ser observados. A presença de cicatrizes abdominais tem importância e pode sugerir a etiologia da obstrução associada a aderências. A percussão auxilia nos casos de perfuração e suboclusão. A palpação é considerada a parte mais importante, pois é por meio dela que o médico poderá sentir a presença de peritonite localizada (apendicite e colecistite) ou difusa (úlcera perfurada) que se traduz pela contratilidade da musculatura de forma involuntária.

B - Exames complementares Devem-se solicitar exames laboratoriais como hemograma, amilase, lipase, bilirrubinas, transaminases e enzimas canaliculares, além de eletrólitos e gasometria. A urina I auxilia em diagnósticos diferenciais. Entre os exames de imagem, a rotina para o abdome agudo deve constar de uma radiografia do abdome em incidência anteroposterior em pé e em decúbito, e da radiografia do tórax anteroposterior com visualização das cúpulas diafragmáticas. O decúbito lateral esquerdo com raios transversais (posição de Laurel) pode ser utilizado na suspeita de perfuração de víscera oca. A ultrassonografia (USG) abdominal e a Tomografia Computadorizada (TC) podem ser solicitadas de acordo com a suspeita diagnóstica. Alguns exames podem ser diagnósticos e terapêuticos. É o caso da videolaparoscopia, da endoscopia digestiva alta e da colonoscopia, cada qual com indicações e contraindicações.

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O abdome agudo perfurativo resulta da peritonite secundária a uma perfuração de víscera oca com extravasamento de material na cavidade abdominal. Em perfurações gástricas, as etiologias mais comuns são as úlceras pépticas, de modo que é comum o relato de uso de Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINEs) nesses pacientes. Perfurações de delgado são raras e devem alertar para a ingestão de corpo estranho. As perfurações colônicas normalmente estão associadas a patologias de base como divertículos ou tumores. Doenças infecciosas como citomegalovírus e tuberculose podem ser causas de perfuração intestinal em doentes imunodeprimidos. Independente da etiologia, o quadro clínico costuma ser semelhante. O paciente relata uma dor súbita e intensa, de início bem determinado. Os antecedentes listados podem ser pesquisados para diagnóstico etiológico. Ao exame físico, o dado principal é o chamado abdome “em tábua”, com contratura generalizada. Outro dado propedêutico importante é o sinal de Joubert, que consiste no som timpânico à percussão do hipocôndrio direito pela interposição gasosa. Exames laboratoriais podem ser solicitados para avaliação global do doente, mas não alteram a hipótese diagnóstica. O diagnóstico pode ser confirmado com a visualização de pneumoperitônio ao raio x ou TC (Figura 2). Normalmente, grandes pneumoperitônios associam-se a perfurações colônicas.


C I R U RGERAL GIA GERAL CIRURGIA CAPÍTULO

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Pontos essenciais - Noções básicas de cirurgia oncológica; - Particularidades no manejo dos sarcomas de partes moles; - Particularidades no manejo do melanoma.

1. Introdução Câncer significa o crescimento anormal de células em qualquer tecido corporal do hospedeiro. Essas células anormais proliferam-se localmente, invadem e atravessam as barreiras tissulares normais, reproduzindo-se indefinidamente. As massas de células neoplásicas disseminam-se pelo organismo, levando à morte se não erradicadas. Por muito tempo, a cirurgia foi o único método de tratamento do câncer. Atualmente, com os avanços da farmacologia e dos estudos da biologia tumoral, foi possível compreender a evolução dos tumores e o uso terapêutico de drogas antineoplásicas. A radiação ionizante de alta energia também se mostrou útil na terapia do câncer. Utilizam-se ondas eletromagnéticas de raio x e raios gama ou partículas subatômicas, como as partículas beta, elétrons e nêutrons. Dessa maneira, cirurgia e radioterapia constituem medidas de tratamento locorregional, enquanto a quimioterapia é utilizada como tratamento sistêmico, nos casos em que estão presentes metástases. O uso de quimioterapia e/ou radioterapia antes de uma cirurgia, seja com intuito de diminuir o tamanho do tumor primário ou de melhorar o controle locorregional, é chamado tratamento neoadjuvante. Quando essas modalidades são usadas após a cirurgia, com intuito curativo, diz-se que é tratamento adjuvante. O uso de quimioterapia ou radioterapia em lesões irressecáveis ou disseminadas, onde há poucas chances de controle da doença, é chamado de paliativo.

Bases da cirurgia oncológica José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli

2. Tratamento do tumor primário A cirurgia oncológica segue os princípios propostos por Halsted, ou halstedianos (Tabela 1). Tabela 1 - Princípios halstedianos - Determinação do diagnóstico histopatológico por meio de biópsias; - Assepsia oncológica (proteção de tecidos sadios, troca de material cirúrgico após manipulação do tumor etc.); - Remoção em bloco do(s) órgão(s) acometido(s) pela doença maligna com margens cirúrgicas livres, macro e microscópicas, associadas à retirada da área de drenagem linfática locorregional; - Reparação, reconstrução e restauração das funções dos órgãos. Essa etapa depende da extensão da ressecção e do local anatômico, podendo ser grandes reconstruções ósseas e de partes moles com retalhos pediculados, retalhos microcirúrgicos e próteses ou uma simples sutura.

A - Biópsia A biópsia pode ser incisional, quando retira um fragmento da lesão, ou excisional, quando retira toda a lesão. A biópsia por punção com agulha grossa (tipo Tru-Cut® ou core biopsy – Figuras 1A, 1B e 1C) permite a avaliação histológica, enquanto a punção com agulha fina (Figura 1D) permite a avaliação citológica e tem indicações precisas (exemplo: tireoide e linfonodos). Deve-se planejar a biópsia de modo a não comprometer o tratamento definitivo. Assim, as de membro devem ser feitas sempre no sentido longitudinal, seguindo o maior eixo do membro. Já as biópsias em tronco e dorso devem acompanhar as linhas de força da pele. É comum a prática de congelação em alguns tipos de tumor. O material retirado durante a cirurgia é imediatamente avaliado pelo patologista que pode determinar comprometimento de margens, linfonodos etc.

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CIRURGIA GERAL CIRURGIA GERAL

Figura 1 - (A), (B) e (C) biópsia com agulha tipo Tru-Cut® e (D) biópsia com agulha fina

B - Cirurgia Os tumores podem se disseminar por contiguidade por vias linfática e hematogênica. Esses mecanismos justificam a retirada em bloco e a necessidade da linfadenectomia nas cirurgias com intuito curativo. A retirada da área de drenagem linfática faz parte da cirurgia de diversos tipos de tumor. Em alguns casos, pode ser feita para amostragem (exemplo: linfadenectomia ilía-

co-obturatória na prostatectomia radical), para completar estadiamento (exemplo: linfadenectomia regional no câncer colorretal) ou até com valor terapêutico (exemplo: linfadenectomia em cadeia acometida por melanoma maligno e câncer de mama). O uso combinado de radioterapia e cirurgia proporciona melhor controle locorregional. Atualmente, é possível empregar a radioterapia intraoperatória, que consiste em aplicar, no próprio leito cirúrgico, a radiação ionizante após a retirada do tumor primário. A quimioterapia no leito cirúrgico é empregada para patologias específicas (exemplos: pseudomixoma peritoneal e mesotelioma peritoneal), além da aplicação em outras patologias, como disseminação peritoneal em câncer colorretal, de ovário e gástrico. São poucos os centros médicos que realizam essas modalidades de tratamento (Figura 2).

Figura 2 - Citorredução com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, realizada no Hospital A.C. Camargo, São Paulo/SP: (A) disseminação peritoneal; (B) tumor mucinoso de apêndice cecal; (C) cavidade abdominal com cânulas de perfusão e termômetros e (D) sistema de perfusão intraperitoneal hipertérmico

A cirurgia pode ser empregada para tratamentos paliativos, oferecendo maior qualidade de vida ao paciente com tumores avançados ou em casos de recorrência tumoral. Pode ser empregada para alívio de sintomas obstrutivos, controle de hemorragia e anemia, fixação de fraturas patológicas, entre outros. Em algumas condições, a cirurgia mesmo paliativa pode trazer aumento da sobrevida (exemplo: câncer gástrico).

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A radioterapia proporciona um controle local com taxas semelhantes à cirurgia em alguns tipos de tumores. Essa modalidade é utilizada em casos em que o risco de complicações cirúrgicas é grande (exemplo: câncer de próstata) nos locais onde se desejam manter as funções orgânicas preservadas (exemplo: câncer de laringe) ou em locais de difícil reconstrução pós-operatória (exemplo: tumores de face e pescoço). Nesses casos, os pacientes devem realizar


CLÍNICA MÉDICA VOLUME 8 UROLOGIA


U R O LO G I A UROLOGIA CAPÍTULO

1

1. Definição A Infecção do Trato Urinário (ITU) é definida como uma resposta inflamatória dos tecidos de qualquer parte do trato urinário à invasão bacteriana ou, mais raramente, a outros agentes infecciosos, como fungos e vírus. A presença de patógenos na urina implica infecção, pois se espera que esta seja estéril. Essas infecções podem ser sintomáticas ou assintomáticas e, em alguns casos, evoluir com sepse e até morte, caso não sejam tratadas. A bacteriúria assintomática é um termo muito utilizado e significa isolamento de bactérias na urina, em contagens significativas, porém sem sintomas locais ou sistêmicos. Conforme o Guidelines 2011 da European Association of Urology (EAU), a bacteriúria assintomática é definida por 2 uroculturas positivas, colhidas com um intervalo superior a 24 horas e contendo 105 uropatógenos/mL da mesma cepa bacteriana (geralmente apenas a espécie pode ser detectada). A ITU é considerada a infecção bacteriana mais comum, porém sua real incidência não é totalmente conhecida. Nos Estados Unidos, estima-se que, anualmente, cause cerca de 7.000.000 de consultas ambulatoriais, 1.000.000 de consultas de emergência e 100.000 hospitalizações, e que a sua incidência entre mulheres seja o dobro daquela entre homens. Dentre as infecções nosocomiais, a ITU é a 1ª em incidência, embora a mortalidade das pneumonias nosocomiais seja maior. Entre os homens, as ITUs são incomuns até os 50 anos. Após essa idade, pode ocorrer hipertrofia prostática, causando obstrução ao fluxo urinário, com aumento da incidência de ITU. Além disso, algumas populações são especialmente suscetíveis à ITU, incluindo:

Infecção do trato urinário Roberto Gomes Junqueira

- Crianças pequenas; - Mulheres grávidas; - Idosos; - Pacientes com lesões medulares; - Usuários de sondas vesicais; - Diabéticos; - Imunossuprimidos.

2. Conceitos Diversos termos relacionados às ITUs, usados de forma muitas vezes indevida, devem ser conhecidos para melhor caracterização das infecções.

A - Bacteriúria É anormal a presença de bactéria na urina, em qualquer quantidade. Muitas vezes, é difícil diferenciar bacteriúria decorrente de infecção ou contaminação. Assim, em 1956, foi introduzido, por Kass et al., o termo bacteriúria significativa, ou seja, mais de 100.000 colônias/mL. Estudos recentes consideram infecção em mulheres sintomáticas com contagem de 103 bactérias/mL, pacientes homens com contagem de 104 bactérias/mL e pacientes com uso de cateteres urinários com contagem de 102 bactérias/mL. Aproximadamente, 5% dos adultos jovens terão bacteriúria pelo menos 1 vez, e a incidência aumenta com a idade na taxa de 1 a 2% por década. Desenvolve-se muito mais em mulheres com história de infecções urinárias frequentes, e se não existe história de infecção sintomática, há a tendência de, em poucos dias, desaparecer espontaneamente. Contudo, 52% das mulheres nas quais desaparece a bacteriúria, sofrerão recorrência da bacteriúria assintomática, algumas vezes sintomática, pelo menos 1 vez, nos próximos 2 anos.

261


UROLOGIA UROLOGIA Tabela 1 - Definição de ITU – contagem de colônia com piúria

Tipos de infecção

Definição (cc*/mL) ≥

- Cistite aguda não complicada em mulher: · Causada por GNB**; · Causada por Staphylococcus ou GNB + piúria.

103 102

- Pielonefrite aguda não complicada: · Causada por GNB**; · Causada por Staphylococcus.

104 103

A presença de leucócitos na urina, conhecida como piúria, não é uma indicação absoluta de infecção urinária inespecífica. É importante salientar que é muito comum a interpretação equivocada de piúria como esse tipo de infecção. Não se deve esquecer que a presença de bactérias é importante para tal diagnóstico. Podem causar piúria: tuberculose urinária, cálculos renais e uretrites.

- ITU complicada; - ITU em homens.

104 105

E - Infecção urinária não complicada

- Bacteriúria assintomática – crescimento puro: · + piúria; · + 2 espécimes + piúria.

104 105

Caracteriza-se por não apresentar alterações anatômicas ou doenças associadas, sistêmicas ou locais (diabetes, cálculos). As ITUs não complicadas apresentam-se como cistite e pielonefrite, e comumente deixam poucas sequelas.

* cc: contagem de colônias. ** GNB: bactérias Gram negativas.

B - Bacteriúria assintomática Como norma geral, segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia, pacientes idosos e com disfunções neurogênicas não devem ser tratados com antibióticos, pois existe o risco desnecessário de seleção de bactérias mais resistentes e da interação alérgica às drogas, além dos custos dos tratamentos. Essa regra não deve ser seguida em algumas situações: quando há sintomas, nos casos de obstrução do trato urinário com a necessidade de procedimentos invasivos, e em doenças com potencial de interferir na resposta orgânica, como no diabetes. Tabela 2 - Bacteriúria significativa em adultos - ≥103 uropatógenos/mL no jato médio da urina em cistite aguda não complicada em mulheres; - ≥104 uropatógenos/mL no jato médio em pielonefrite aguda não complicada em mulheres; - ≥105 uropatógenos/mL no jato médio da urina em mulheres, ou ≥104 uropatógenos/mL no jato médio da urina em homens (ou em urina colhida diretamente por cateterismo em mulheres) com ITU complicada; - Na amostra colhida por punção suprapúbica, qualquer contagem de bactérias é relevante.

- Infecção urinária recorrente por reinfecção Trata-se de infecção das vias urinárias causada por novos micro-organismos em intervalos variáveis após a erradicação de uma infecção prévia. É provável que 80% de todas as infecções recorrentes do trato urinário sejam reinfecções, cujas causas ainda não estão completamente esclarecidas. Porém, técnicas modernas de imagem têm demonstrado estruturas celulares bacterianas chamadas fímbrias ou pilis, que são apêndices proteicos filamentosos e longos, que se aderem às células uroteliais, como causa de reinfecção.

C - Infecção urinária recorrente por recidiva Trata-se de infecção das vias urinárias causada pelo mesmo micro-organismo durante ou após a conclusão do tratamento.

262

D - Piúria

Tabela 3 - Categorias de ITU - ITU aguda (baixa) em mulheres não complicadas; - Pielonefrite aguda não complicada; - ITU complicada e ITU em homens; - Bacteriúria assintomática; - ITU recorrente (profilaxia com antibiótico).

F - Infecção urinária complicada É uma infecção em um indivíduo com o trato geniturinário anormal, funcional ou de forma estrutural.

3. Etiologia e fisiopatologia As ITUs desenvolvem-se mais frequentemente em mulheres, quando uropatógenos da flora fecal colonizam o introito vaginal. Ao discutir ITU, devem ser considerados fatores relacionados ao micro-organismo e ao hospedeiro. Entre os fatores do micro-organismo, estão a virulência e a resistência a antimicrobianos. As infecções urinárias são causadas, principalmente, por germes Gram negativos, sendo cerca de 85% pela bactéria Escherichia coli, cujos fatores de virulência já foram amplamente estudados. Considera-se vir de fonte intestinal, sendo o seu reservatório a colonização colônica. Infecções nosocomiais são causadas, principalmente, por Pseudomonas aeruginosa e Serratia marcescens, que requerem tratamentos diferenciados. Cerca de 10% das infecções urinárias sintomáticas do trato urinário inferior, em mulheres sexualmente ativas, são causadas pelo Staphylococcus saprophyticus. Outros agentes importantes são Enterococcus spp. e outros bacilos Gram negativos, como Klebsiella, Proteus e Enterobacter, que têm outros mecanismos de adesão epitelial. Os Proteus mirabilis são importantes por produzirem uréase, uma enzima que decompõe a ureia, tornando a urina alcalina, o que favorece a precipitação de fosfatos e a formação de cálculos de fosfato amoníaco-magnesiano (estruvita). Alguns fatores são importantes para o aparecimento de ITU. Dentre os relacionados ao hospedeiro, estão idade, fatores comportamentais, Diabetes Mellitus (DM), lesão espinal, cateterização vesical e gravidez.


U R O LO G I A UROLOGIA CAPÍTULO

2

1. Epidemiologia A litíase urinária é uma das doenças mais frequentes do trato urinário (de 1 a 5% da população adulta dos países industrializados), com recorrência de 50% em 5 anos e maior incidência entre a 3ª e a 5ª décadas. Ocorre à proporção de 3 homens para cada mulher acometida.

2. Etiologia e fisiopatologia Os sais de cálcio estão presentes na maioria dos casos (80%), e o oxalato de cálcio (Figura 1), que representa o composto mais comumente encontrado (até 70% dos casos), apresenta 2 tipos de cristais (mono-hidratado e o di-hidratado), que diferem na sua morfologia e em propriedades. O fosfato de cálcio (apatita) tem diferentes composições, a mais comum a hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2]. Na Tabela 1, observam-se a composição e a frequência dos cálculos.

Litíase urinária Marcelo José Sette

Tabela 1 - Composição e frequência dos cálculos urinários

Tipos de cálculo Cálculo de cálcio

80

Oxalato (mono e di-hidratado)

35

Fosfato

10

Oxalato e fosfato

35

Outros cristais

20

Estruvita

10

Ácido úrico

8

Cistina

1

Outros tipos

1

Triantereno

--

Xantina

--

Matriz

--

Tabela 2 - Fatores etiológicos de alguns cálculos

Tipos de cálculo

Figura 1 - Cálculo de oxalato de cálcio bilateral: radiografia simples e UIV (urografia excretora)

Frequência (%)

Fatores etiológicos

Oxalato de cálcio

Supersaturação urinária de cálcio por: a) Perda renal. b) Absorção intestinal. c) Reabsorção óssea, hiperoxalúria.

Fosfato de cálcio

pH urinário alcalino, hipercalciúria

Carbonato de cálcio

Hipercalciúria

Ácido úrico

Hiperuricosúria

Cistina

Cistinúria

Estruvita (fosfato amônio de magnésio)

Urina alcalina produzida por bactérias desdobradoras de ureia

Matriz

Urina alcalina produzida por bactérias desdobradoras de ureia

269


UROLOGIA UROLOGIA O desenvolvimento de litíase no trato urinário é complexo e multifatorial. Os fatores epidemiológicos mais conhecidos são climático (clima seco), ocupacional, dietético e hereditário.

A - Fisiologia e litogênese Com a alimentação normal, ingere-se 1g de cálcio por dia, e 25% deste são absorvidos ativamente pelo intestino (duodeno e jejuno proximal) com o auxílio da vitamina D. Em contrapartida, 10g de cálcio são filtrados no rim, dos quais 98% são reabsorvidos pelos túbulos renais. Esse equilíbrio é mantido pela regulação do cálcio sérico controlado pelo paratormônio, por meio da mobilização do cálcio ósseo. O mecanismo de formação do cálculo implica um estado de supersaturação de solutos associado a certas condições que levam à precipitação de cristais sobre uma base de características bioquímicas semelhantes (nucleação homogênea), uma base de características bioquímicas diferentes e/ou sobre outros cristais (nucleação heterogênea ou epitaxial). Como exemplos de nucleação heterogênea, têm-se moléculas de oxalato de cálcio depositando-se sobre fragmentos de células epiteliais descamadas ou cálculos de oxalato de cálcio que, frequentemente, contêm moléculas de ácido úrico. A adição de novas moléculas do mesmo soluto denomina-se crescimento do cristal; quando ocorre a adesão de 2 ou mais núcleos em crescimento, chama-se agregação do cristal. A cristalização do soluto não costuma acontecer em condições normais, pois o organismo possui substâncias que inibem esse mecanismo, denominados inibidores da cristalização. Estes atuam ligando-se aos solutos ou aumentando o solvente (diluindo o soluto). Para ocorrer a litogênese, os inibidores de cristalização urinária geralmente estão com níveis abaixo do necessário. A água é um grande inibidor da formação do cálculo, pois, quando ingerida em grande quantidade, aumenta o solvente. O citrato liga-se ao cálcio (citrato de cálcio), e o magnésio, ao oxalato (oxalato de magnésio). Também são inibidores da cristalização as proteínas de Tamm-Horsfall, nefrocalcina e uropontina. Matriz é uma mucoproteína não cristalina geralmente associada ao cálculo renal. Em pacientes não formadores de cálculo renal, essa substância atua como inibidor da cristalização, mas em formadores de cálculo serve como base para a deposição dos cristais. Cálculo de matriz puro é visto somente em associação à infecção por Proteus mirabilis. Disfunção tubular renal pode ser um importante fator na formação do cálculo. O crescimento do cristal inicia-se no túbulo coletor distal, e, gradualmente, ocorre a extrusão para o sistema coletor, tornando-se um cálculo urinário livre. Existem substâncias exógenas que, ao serem ingeridas, podem formar cálculo urinário. O indinavir é um inibidor de protease utilizado no tratamento da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) que produz cálculos moles e gelatinosos. Esses cálculos são radiotransparentes, portanto não visíveis em raio x convencional ou tomografia compu-

270

tadorizada. O triantereno também pode produzir cálculos radiotransparentes. a) Diagnóstico A avaliação metabólica demonstra a etiologia da litíase em 90% dos pacientes. A passagem de um único cálculo pela via urinária sugere a avaliação com dosagem sérica de cálcio, fósforo e ácido úrico, além da dosagem urinária de 24 horas da creatinina, cálcio, fósforo, ácido úrico e oxalato. Pacientes com alguma anormalidade nesses exames devem ser avaliados com mais detalhes. b) Avaliação metabólica - Avaliação inicial: em pacientes com dieta normal, são dosados, na urina de 24 horas, creatinina, cálcio, fósforo, ácido úrico, oxalato e citrato. Associados ao pH e ao volume urinário total, dosagem sérica de cálcio, creatinina, fósforo e ácido úrico também são pesquisados; Tabela 3 - Dosagem dos componentes bioquímicos do cálculo urinário

Componentes bioquímicos

Homens (mg)

Mulheres (mg)

Cálcio

<300

<250

Ácido úrico

<800

<750

Oxalato

<50

<50

Citrato

450 a 600

650 a 800

- Restrição dietética: os pacientes são submetidos a uma dieta pobre em cálcio (400mg) e sódio (100mEq) por 1 semana. Após esse período, faz-se uma nova coleta dos mesmos exames; - Sobrecarga de cálcio: após a ingestão de água somente no período da noite, o paciente vai ao laboratório às 7 horas da manhã. Após desprezar a urina da noite, é coletada a das 7 às 9 horas. O paciente recebe 1g de gluconato de cálcio oral às 9 horas, e é coletada a urina das 9 às 13 horas.

B - Alterações bioquímicas nos formadores de cálculos renais a) Hipercalciúria A hipercalciúria pode ser causada por reabsorção óssea (mais comumente, hiperparatireoidismo), aumento da absorção do trato intestinal ou lesão de filtração renal. Observam-se 3 tipos de hipercalciúria (Tabela 4). Tabela 4 - Tipos de hipercalciúria

Cálcio Tipos

Sérico

Cálcio urinário

Cálcio urinário

Restrição cálcio Sobrecarga cálcio

Reabsortiva Aumentado Aumentado

Aumentado

Absortiva

Normal

Normal

Aumentado

Renal

Normal

Aumentado

Aumentado


volume 8

CASOS CLÍNICOS


CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS a) Com base nas hipóteses diagnósticas sindrômica e anatômica, há indicação para uso de antibióticos? Caso haja, qual(is) pode(m) ser prescrito(s)?

b) O que é a classificação de Hinchey? Descreva-a.

fezes nesse período. Sua única comorbidade clínica é o hipotireoidismo controlado com medicação. Há 15 meses, foi submetida a uma laparotomia exploradora para biópsia de linfonodos retroperitoneais, cuja evolução pós-operatória não teve intercorrências. É admitida em regular estado geral, desidratada (+/4+), corada, afebril, MV+ bilateral, FC = 104bpm; PA = 117x84mmg; abdome distendido, hipertimpânico, RHA aumentados, doloroso à palpação difusa, mas sem sinais de peritonite. Não há evidências de hérnias ao exame físico, e o toque retal não evidencia fezes na ampola retal. Seus exames de admissão são Hb = 14,7; Ht = 43,1; leucócitos = 13.700 com 5% de bastonetes; plaquetas: 220.000; U = 60; Cr = 1,5; Na = 140; K = 2,9; amilase = 45. O raio x de abdome (Figura) evidencia distensão de delgado, sem ar no cólon.

c) O cirurgião que acompanha o caso indica laparotomia exploradora. Justifique a indicação cirúrgica a partir de dados clínicos e dos achados da TC.

d) A paciente apresenta fatores de risco para desenvolver hérnia incisional no pós-operatório? Justifique.

a) Qual(is) a(s) hipótese(s) diagnóstica(s) sindrômica e etiológica?

Cirurgia Geral

b) Qual(is) conduta(s) deve(m) ser tomada(s) nesse momento?

MEDCEL

20. Uma paciente de 57 anos, admitida no serviço de

emergência com história de dor abdominal e vômitos há 2 dias, relata que os vômitos são de aspecto bilioso, nos intervalos das refeições, e que parou de eliminar flatos e

298


CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS Geriatria e Cuidados Paliativos Caso 1 a) Síndrome demencial (provável doença de Alzheimer). b) Não há exame confirmatório, somente a biópsia cerebral confirma o diagnóstico de Alzheimer. Exames devem ser realizados para exclusão de causa secundária de demência – sorologia HIV, VDRL, dosagem de vitamina B12 e ácido fólico, bem como um exame de neuroimagem e função tireoidiana. c) Donepezila, rivastigmina ou galantamina – inibidores da acetilcolinesterase. d) É muito importante esclarecer para a família que a doença é progressiva e incurável, as medicações servem apenas para controle de sintomas e tentar retardar a evolução da doença. Explicar também que as manifestações comportamentais são muito comuns e são reflexo da deterioração da cognição da paciente.

a) A paciente é portadora de neoplasia metastática em quimioterapia paliativa – fora de perspectiva de cura. Nesse caso, frente a uma doença terminal e incurável a paciente merece paliação de seus sintomas. Deve visar o conforto do doente, sem a realização de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos de natureza fútil ou que causem desconforto. b) A intubação orotraqueal e a ressuscitação cardiopulmonar são terapias fúteis no caso desta paciente, e podem ser caracterizadas como distanásia, pois levam a um prolongamento artificial da vida e do sofrimento de um paciente com uma doença terminal e incurável. c) Opioides (codeína, morfina etc.). Para controle de dor e dispneia. d) O principal efeito colateral de opioides é a constipação intestinal por inibição de musculatura lisa intestinal. Prescrever laxativos (bisacodil, supositório glicerinado etc.).

Gastroclínica

Caso 2

Caso 5

a) Delirium hipoativo.

a) Todo paciente com cirrose hepática que se apresenta com quadro de alteração do nível de consciência deve ser avaliado para as seguintes possibilidades: encefalopatia hepática relacionada à evolução da enfermidade, pois apresenta sinais de insuficiência hepática; paciente pode apresentar encefalopatia hepática devido a desenvolvimento de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). Como se trata de alcoolista, é possível que tenha feito hepatopatia aguda relacionada a álcool que foi superimposta; a cirrose hepática e o cálculo do índice de Maddrey levam a este diagnóstico.

b) Infecciosa (urinária), retenção urinária (bexigoma – hiperplasia prostática benigna) e medicamentosa (parou de usar medicações). c) Hemograma, eletrólitos, função renal, provas inflamatórias, ultrassonografia de rins e vias urinárias (próstata, opcional) e análise de sedimento urinário (e cultura opcional). d) Haloperidol 0,5mg a cada meia hora ou risperidona 0,5mg.

Caso 3 a) Sim, ela utiliza 10 medicações e, dentre elas, diversas inadequadas ao idoso. b) Amitriptilina, oxibutinina, ranitidina, clonazepam. c) Suspender a furosemida e orientar medidas gravitacionais e exercício para edema de membros inferiores. Trocar amitriptilina e clonazepam por venlafaxina ou duloxetina para melhor controle do quadro de dor, ansiedade e fibromialgia. Suspender oxibutinina e orientar exercícios pélvicos e micção programada. Avaliar necessidade de AAS e ranitidina. Se necessário, utilizar omeprazol.

304

Caso 4

b) A PBE poderia confundir alguns médicos neste caso, mas foi descartada pelos achados do líquido ascítico. A paracentese abdominal e análise do LA são essenciais para o diagnóstico da PBE e suas variantes. Devem ser realizadas de rotina em quadros de ascite de início recente, em pacientes cirróticos que se internam com ascite ou que apresentem quaisquer sinais e sintomas compatíveis com PBE. Três variantes de PBE têm sido descritas. Um diagnóstico presuntivo é feito com a contagem de leucócitos polimorfonucleares do LA (PMN) acima de 250 células/mm3. O diagnóstico de certeza é feito pelo isolamento de um micro-organismo da cultura do LA. Se a cultura é negativa, um diagnóstico de Ascite Neutrocítica com Cultura Negativa (ANCN) é feito, desde que excluído o uso recente de antibióticos e outras causas para ascite neutrocítica (hemorragia, carcinomatose, pancreatite).


volume 8

QUESTÕES


Aspectos biológicos do envelhecimento 2013 AMP CLÍNICA MÉDICA 1. Várias classes de ação gênica tramam para modular o ciclo de vida, inclusive algumas que escapam da força da seleção natural. O termo “bom alelo” refere-se a uma variedade de genes que funciona bem e é adaptável, ou seja, que contribui para a viabilidade e a durabilidade do organismo. Naturalmente, alguns bons alelos podem ser melhores do que outros. Em relação a esse assunto, analise as alternativas a seguir e assinale a resposta correta: a) pleiotropia antagonista são alterações estocásticas nas sequências primárias de nucleotídeos ou números de cópias dos loci gênicos, conhecidas por mutações somáticas b) epimutação é a suprarregulação dos loci gênicos durante o processo de sageing c) o acúmulo de mutação pode ser definido como alelos de uma sequência de loci de reparo de DNA d) a infrarregulação de genes refere-se a alelos associados a efeitos adaptativos no início do ciclo da vida, mas com efeitos deletérios no final desse ciclo e) exemplos de genes de garantia de longevidade são aqueles alelos que funcionam para espécies de oxigênio reativas varredoras e alelos que reduzem o sulfóxido de metionina … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2013 MEDCEL 2. O processo de envelhecimento se dá de maneira individual e heterogênea na população. No organismo, os diversos sistemas passam pelo processo de envelhecimento sofrendo determinantes ambientais, genéticos e de estilo de vida, que moldam esses sistemas e determinam sua idade “funcional” na velhice. Esse fato explica as diferenças que encontramos entre indivíduos de mesma idade. Porém no âmbito legal, no Brasil, idoso é aquele que tem mais que: a) 65 anos b) 60 anos c) 55 anos, com doença incapacitante

GERIATRIA

d) 70 anos e) 60 anos, com doença incapacitante … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2013 MEDCEL 3. Assinale a alternativa que contenha apenas características de senescência: a) boca seca, perda dentária, catarata, xerodermia b) redução da capacidade de trabalho, xerodermia, depressão, perda dentária c) isolamento social, xerodermia, catarata, osteoartrose d) presbiacusia, xerodermia, diminuição do metabolismo basal, boca seca e) boca seca, incontinência urinária, presbiopia, xerodermia … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2013 MEDCEL 4. Sobre as teorias do envelhecimento, assinale a correta: a) a liberação de radicais livres e o estresse oxidativo aumentam com a idade b) acúmulo de lipofuscina é responsável pela insuficiência cardíaca diastólica leve encontrada na maioria dos idosos c) o acumulo de mutações e danos a estrutura do DNA leva a apoptose celular que está relacionado ao declínio funcional do idoso d) a prática de exercício físico aeróbico aumenta o consumo de oxigênio e a produção de radicais livres, levando a maior estresse oxidativo e maior atividade inflamatória e) a restrição calórica diminui a longevidade em modelos experimentais com animais

QUESTÕES

1

G E R I AT R I A

… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2013 MEDCEL 5. Sobre o estudo do envelhecimento em seres humanos, assinale a correta: a) já temos evidências suficientes de que não há limite para a longevidade humana

317


Doença do refluxo gastroesofágico 2013 UFES 102. Com relação à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é correto afirmar que: a) a intensidade e a frequência de sintomas de DRGE são excelentes preditores da presença e da gravidade da esofagite ao exame de endoscopia digestiva alta b) o esôfago de Barrett é uma complicação pouco frequente da DRGE e se caracteriza pela presença de metaplasia gástrica em qualquer extensão do esôfago c) os melhores resultados do tratamento cirúrgico da DRGE são observados nos pacientes que não apresentam melhora com uso de inibidores de bomba de prótons d) o risco da malignização no esôfago de Barrett está relacionado à extensão do epitélio metaplásico e) na presença de esôfago de Barrett, o tratamento cirúrgico é a melhor opção terapêutica, pois se mostrou eficaz em reduzir a extensão da mucosa metaplásica e em eliminar do risco de adenocarcinoma … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 UEL CLÍNICA MÉDICA 103. Observe a imagem a seguir.

GASTROCLÍNICA

c) lesão do plexo de Auerbach d) disfagia de evolução rapidamente progressiva e) lesões erosivas do terço médio esofágico … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 UEL CLÍNICA MÉDICA 104. Um paciente com 58 anos, procedente de zona rural, queixa-se de disfagia há 10 anos. No último ano, houve piora desse sintoma, referindo também regurgitação e perda de 5kg. Procurou médico, que solicitou Endoscopia Digestiva Alta (EDA), cujo laudo foi: “esôfago, estômago-duodeno sem lesões ativas. Houve dificuldade de passagem do aparelho pela cárdia. Acalasia?”. Sobre o caso relatado, considere as afirmativas a seguir: I - Os exames a serem solicitados a seguir seriam: sorologia para doença de Chagas, raio x de esôfago técnica padrão e manometria esofágica. II - Se a manometria esofágica mostrar megaesôfago grau IV, a melhor conduta terapêutica seria cirurgia (cardiomiotomia à Heller). III - Se o raio x técnica padrão mostrar esôfago com 5cm de calibre, ondas terciárias no terço distal, retardo de esvaziamento e sinal de bird beak em nível da cárdia, o diagnóstico será megaesôfago grau II. IV - Se a sorologia para doença de Chagas for negativa, afasta-se o diagnóstico de acalasia. Estão corretas: a) I, II b) I, III c) III, IV d) I, II, IV e) II, III, IV

QUESTÕES

2

GASTROCLÍNICA

… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

O esôfago é sede comum de alterações da motilidade. A alteração demonstrada na radiografia está geralmente relacionada a: a) alteração nos neurotransmissores e mediadores do esôfago b) paciente em idade jovem do sexo masculino

2011 UFPE CLÍNICA MÉDICA 105. Uma paciente de 25 anos está em tratamento para doença do refluxo gastroesofágico com omeprazol 20mg 2x/d, mas persiste com sintomas de pirose e desconforto retroesternal. As seguintes afirmativas são explicações possíveis para a refratariedade dos sintomas, exceto:

333


CIRURGIA GERAL

3

CIRURGIA GERAL

2013 SANTA CASA DE BH CLÍNICA MÉDICA 406. Um paciente de 62 anos chega ao pronto-socorro trazido por familiares. Estava em uma festa e ingeriu canapés de camarão, e, 20 minutos após, teve início uma sensação de prurido na garganta, falta de ar e vermelhidão na pele. O exame clínico inicial foi PA = 150x100mmHg, FC = 100bpm, FR = 26irpm e SpO2 = 94% em ar ambiente. Está alerta e orientado, porém com rash cutâneo na face, no dorso e nos membros. Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, com bulhas normofonéticas; aparelho respiratório = esforço moderado, tempo expiratório prolongado e sibilos expiratórios difusos importantes; ruídos hidroaéreos presentes; e mais: dor difusa à palpação abdominal e abdome flácido. O médico que atendeu o paciente em pauta estabeleceu um acesso venoso e o medicou com hidrocortisona e prometazina intravenosa, micronebulização com fenoterol e brometo de ipratrópio e oxigênio por máscara facial. Em 10 minutos, houve importante piora clínica, com aumento do esforço respiratório, cianose e hipotensão (PAS = 60mmHg). O plantonista optou então pela intubação orotraqueal e prescreveu fentanila, etomidato e succinilcolina para a sequência rápida de intubação. Sobre a última prescrição, analise as seguintes alternativas e assinale a incorreta: a) o etomidato é um sedativo hipnótico sem propriedade analgésica, e seu pior efeito adverso é a instabilidade hemodinâmica b) o fentanila pode levar à diminuição da expansibilidade torácica se administrado rapidamente c) a succinilcolina é uma droga que tem alto índice de sucesso nas intubações quando comparada a outros bloqueadores neuromusculares d) o fentanila pode levar a depressão respiratória, hipotensão e bradicardia se usado em doses altas … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2012 UFSC CLÍNICA MÉDICA 407. Um paciente necessita ser submetido à cardioversão elétrica. É hipertenso e refere ter história de asma na infância. Qual a sedoanalgesia de escolha para este paciente?

a) b) c) d) e)

propofol + morfina propofol + fentanil midazolam + morfina etomidato + dipirona cetamina … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 UEL ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 408. O índice de Mallampati estratifica a dificuldade da intubação traqueal. Sua classificação está relacionada com: a) a mobilidade atlantoccipital b) o tamanho, em centímetros, da abertura da boca c) a distância entre os incisivos d) a baixa sensibilidade e a alta especificidade e) a desproporção entre a língua e a cavidade oral … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2011 UEL ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 409. Com relação à cefaleia pós-punção da dura-máter, assinale a alternativa correta: a) melhora com o retorno à posição horizontal b) a incidência não tem relação com a idade c) as fibras colágenas da dura-máter estão dispostas longitudinalmente d) o tratamento conservador está contraindicado e) a cafeína não é usada para o alívio sintomático … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

QUESTÕES

Anestesia

2011 UEL ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 410. Com relação à ação dos medicamentos, relacione a 1ª coluna com a 2ª: I - Haloperidol II - Fentanil III - Midazolam IV - Succinilcolina V - Pancurônio A - Relaxante muscular não despolarizante de efeito prolongado.

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Infecção do trato urinário 2013 UNICAMP 513. Um homem de 25 anos está paraplégico, após trauma raquimedular por ferimento de arma de fogo, há 2 anos. Usa sonda vesical de demora desde o acidente, com troca a cada 3 meses. Vem consultar-se pela 1ª vez com o urologista, pois tem apresentado urina fétida e com grumos. A avaliação diagnóstica inicial obrigatória deve incluir: a) cintilografia com ácido dimercaptossuccínico (DMSA), tomografia computadorizada de abdome e pelve, função renal, urinálise e urocultura b) ultrassonografia de vias urinárias, avaliação urodinâmica, função renal, urinálise e urocultura c) DMSA, avaliação urodinâmica, urinálise e urocultura, cistoscopia e função renal d) tomografia computadorizada de abdome e pelve, avaliação urodinâmica, função renal e urinálise … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2013 UFF 514. Uma mulher de 18 anos é atendida em unidade básica de saúde com calafrios, vômitos, polaciúria e disúria. Não tem comorbidades e não faz uso de medicação regular, mas diz que não aferiu a temperatura axilar por não ter termômetro em casa. Também nega relações sexuais. O exame físico é normal, com PA = 120x80mmHg, FC = 84bpm e FR = 14irpm. Em vista desse quadro, deduz-se que se está diante de um caso de: a) infecção urinária baixa (cistite) não complicada, sendo sulfametoxazol-trimetoprima oral 400x80mg 12/12h por 3 dias a opção terapêutica adequada b) sepse urinária, devendo a paciente ser internada, com início de antibioticoterapia intravenosa em até 1 hora após a admissão c) infecção urinária alta (pielonefrite) não complicada, sendo opção terapêutica adequada ciprofloxacino oral 400mg 12/12h por 14 dias d) infecção urinária alta complicada por abscesso, com indicação de exame de imagem, como a ultrassonografia

UROLOGIA

e) doença sexualmente transmissível, como uretrite não gonocócica, devendo a terapia incluir ceftriaxona, 1g IV, associada a azitromicina, 1g VO, em dose única … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2013 UFES 515. Em relação à Infecção do Trato Urinário (ITU), assinale a alternativa mais adequada: a) ITUs baixo de repetição são comuns em mulheres jovens; nesse caso, a coleta de urocultura é mandatória para avaliar o patógeno em questão b) pacientes com pielonefrite já com tratamento em curso devem realizar exames de imagem abdominal (ultrassonografia ou tomografia computadorizada) em caso de recorrência da febre, para avaliar a presença de coleções c) no caso de infecção urinária baixa em mulheres, o patógeno mais comum é a Escherichia coli, mas o crescimento de Staphylococcus saprophyticus também deve ser valorizado d) infecções polimicrobianas são comuns em casos de infecção urinária de repetição e) “b” e “c” estão corretas … Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão … Reler o comentário … Encontrei dificuldade para responder

2013 UFSC 516. Juliana, de 25 anos, procura seu médico de família com queixa de disúria, polaciúria e dor no hipogástrio há 2 dias. Nega febre, corrimento vaginal ou outras queixas, mas relata episódio semelhante há 1 mês. Ao exame, apresenta apenas dor à palpação do hipogástrio. O seu médico concluiu que seria infecção urinária baixa. Em relação à infecção do trato urinário em adultos, é correto afirmar que: a) deve ser feito exame de urina a todas as mulheres antes de iniciar tratamento antimicrobiano b) nos casos de exame mostrando bacteriúria assintomática, o paciente deve ser sempre tratado com antibioticoterapia c) o tratamento antimicrobiano para a infecção urinária não complicada deve ser de, no mínimo, 5 dias

QUESTÕES

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U R O LO G I A

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volume 8

COMENTÁRIOS


GERIATRIA GERIATRIA Fisiologia do envelhecimento

Avaliação funcional

Questão 8. A única alteração não considerada fisiológica das descritas é a insuficiência tricúspide – pode ocorrer calcificação porém sem insuficiência manifestada clinicamente. Gabarito = B

Questão 16. Autonomia é a capacidade de se autogerir, geralmente comprometida no déficit cognitivo, e independência é a qualidade das atividades as quais a paciente consegue realizar por si, logo esta é independente e não autônoma. Gabarito = B

Questão 9. Ocorre diminuição da complacência pulmonar por calcificação costocondral e alteração óssea da caixa torácica, logo a alternativa “d” está incorreta. Gabarito = D Questão 10. A resposta correta é “c”, pois ocorrem rarefação e afinamento de fâneros em todo o corpo no idoso, inclusive no couro cabeludo. A formação de bolhas ocorre com maior frequência no idoso e as fibras elásticas diminuem, assim como o leito vascular e o número de melanócitos. Gabarito = C Questão 11. A frase se refere à teoria do erro catastrófico, que postula que os processos incorretos de transcrição e de tradução de DNA reduziriam a eficiência celular até atingir um ponto incompatível com a vida. Gabarito = B Questão 12. O sinal de Osler positivo é quando se palpa a artéria com o manguito insuflado acima da PA sistólica e representa a arteriosclerose (enrijecimento arterial), logo, não tem correlação com pele, equilíbrio, cristalino ou articulação. Não confundir com os nódulos de Osler presentes na endocardite, representando fenômenos imunológicos na pele. Gabarito = E Questão 13. Utiliza-se, como preditor de função renal, o clearance de creatinina. O metabolismo da fase II pouco se altera no idoso. A massa magra diminui, e, normalmente, a gordura corpórea aumenta. Há diminuição de massa e fluxo hepático, porém não de hepatócitos. E o metabolismo da fase I se constitui de oxidação e de redução. Gabarito = D Questão 14. Já sabemos que a massa muscular no idoso se reduz, há aumento do espaço morto, a rigidez aumenta e a mobilidade da caixa torácica diminui. Gabarito = C Questão 15. A absorção de medicamentos pouco se altera com o envelhecimento. O volume de distribuição de drogas hidrossolúveis diminui, pois há redução da água corporal total. E o clearance renal de substâncias diminui em vista da redução da função renal com a idade. Gabarito = D

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Questão 17. Questão conceitual. As Atividades Básicas da Vida Diária (ABVDs ou AVDs) são de autoria de Katz, e as Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVDs) são de autoria de Lawton. Gabarito = D Questão 18. Portaria nº 2.528, de 19 de outubro de 2006, aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa: “Considera-se o idoso independente aquele que é capaz de realizar sem dificuldades e sem ajuda todas as atividades da vida diária. Esses comporão a base da pirâmide. Considera-se idoso frágil ou em situação de fragilidade aquele que: vive em ILPI, encontra-se acamado, esteve hospitalizado recentemente por qualquer razão, apresente doenças sabidamente causadoras de incapacidade funcional – acidente vascular encefálico, síndromes demenciais e outras doenças neurodegenerativas, etilismo, neoplasia terminal, amputações de membros –, encontra-se com pelo menos 1 incapacidade funcional básica, ou viva situações de violência doméstica”. Logo, os cuidados despendidos são norteados pela capacidade funcional – frágeis ou independentes –, ao contrário das alternativas “a”, “b”, “c” e “d”, imprecisas ou incompletas. Gabarito = E Questão 19. Parte da avaliação geriátrica ampla não constitui diagnóstico, e sim problemas que podem afetar a funcionalidade do idoso – justamente o oposto está correto. Avalia dimensões física, emocional, social etc., e a equipe multiprofissional também contribui; testes como AVDs, AIVDs, miniexame do estado mental e escala de depressão geriátrica são quantitativos e validados. Depressão, incontinência, desnutrição e déficit cognitivo estão entre os problemas mais prevalentes entre os idosos e são alvos de rastreio da AGA. Gabarito = B

Promoção à saúde e vacinação Questão 20. As vacinas recomendadas a esta idosa, pelo Ministério da Saúde e presentes no calendário de vacinação, são influenza, dupla adulto e pneumocócica. Gabarito = E Questão 21. Paciente não tem indicação de citologia oncótica, pois está sem atividade sexual há 15 anos. Ela tem


GASTROCLÍNICA GASTROCLÍNICA Questão 136. Todas as alternativas representam efeitos colaterais clássicos de AINHs, com exceção da alternativa “d”, pois o mecanismo do sangramento ocorre por alteração da função plaquetária e não por uma indução na queda numérica (plaquetopenia). Gabarito = D Questão 137. O inibidor de bomba de prótons em dose dobrada e o sucralfato seriam úteis para casos de dispepsia do tipo hipersecreção gástrica, invalidando as alternativas “a” e “e”. A domperidona é um agente pró-cinético e seria indicada para dispepsia tipo dismotilidade, e o ansiolítico benzodiazepínico não é habitualmente utilizado para tratamento crônico destas situações. Os antidepressivos tricíclicos podem ser utilizados para dor refratária, tornando verdadeira a alternativa “b”. Gabarito = B Questão 138. O paciente tem quadro de úlcera dispéptica de curso prolongado, aparentemente refratária a tratamento clínico e com presença de múltiplas úlceras gástricas e diarreia. A pHmetria se presta ao diagnóstico em situações de refluxo gastroesofágico, invalidando a alternativa “a”. A colonoscopia poderia auxiliar na investigação da diarreia, porém não esclareceria a sintomatologia relacionada ao trato digestivo alto. A dosagem de ácido vanil mandélico serve para quadros de feocromocitoma, uma doença por excesso de adrenalina e com quadro clínico diferente do relatado. A dosagem de ácido 5-hidroxindolacético serve para diagnóstico da síndrome carcinoide, mas o paciente não apresenta rubor e clínica compatível. O quadro é típico da síndrome de Zollinger-Ellison: o diagnóstico se caracteriza pela presença de úlceras pépticas múltiplas, persistentes, com localizações atípicas, com complicações como sangramento ou perfuração e, em algumas ocasiões (como no caso), fístulas gastroentéricas pós-gastrectomia. Esofagite (50%), diarreia, má absorção intestinal e perda de peso também costumam estar presentes. Os exames laboratoriais que justificam a síndrome são a gastrina sérica elevada (>115pg/mL) e a secreção de ácido basal. Gabarito = E Questão 139. Uma das principais classificações endoscópicas da úlcera é a classificação de Forrest, que divide os pacientes da seguinte forma: I - Úlcera sangrante ativa: · Ia: sangramento importante (esguichando); · Ib: sangramento menor (babando). II - Úlcera sem sangramento ativo: · IIa: vaso visível não sangrante; · IIb: úlcera com coágulo aderido; · IIc: úlcera com marcas vermelhas ou escuras. III - Úlcera com base limpa. A importância desta classificação é que indica a possibilidade de ressangramento de acordo com a gravidade do aspecto da úlcera, facilitando a terapêutica. Gabarito = E

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Questão 140. A resistência a metronidazol e a outros imidazólicos é >50% nos países subdesenvolvidos. A amoxicilina apresenta menor taxa de resistência bacteriana, portanto, a alternativa correta é a letra “e”. Gabarito = E Questão 141. 1ª afirmação: falsa, porque úlcera gástrica é mais comum em idosos, e a distribuição é semelhante entre os sexos. Tem pico entre a 5ª e a 7ª décadas de vida e pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais comum entre os 20 e os 45 anos, no sexo masculino, e em nível socioeconômico baixo. 2ª afirmação: falsa, porque o H. pylori é essencial na fisiopatologia de ambos os tipos de úlcera, portanto sofreram impacto com a erradicação da bactéria. 3ª afirmação: falsa, porque aproximadamente 10% de todos os pacientes com gastrite crônica por H. pylori, eventualmente, desenvolvem úlcera péptica. 4ª afirmação: é bem conhecido que a fisiopatologia da úlcera péptica é multifatorial, e esta alternativa expressa corretamente os fatores de risco, sendo verdadeira. 5ª afirmação: a alternativa descreve as características clássicas da síndrome de Zollinger-Ellison, portanto é verdadeira. Gabarito = C Questão 142. Omeprazol, 80mg IV em bolus e, depois, 8mg IV por hora por 72 horas, em bomba de infusão contínua, é a dose indicada para o tratamento de úlceras pépticas sangrantes. Gabarito = A Questão 143. A alternativa “a” é incorreta, pois a absorção sanguínea continua a ocorrer e acarretará diminuição da proteção gástrica e possibilidade de sangramento. Os corticoides não têm poder ulcerogênico direto, e seus efeitos lesivos são causados pelos mesmos mecanismos dos AINHs. Seguindo o consenso de Maastricht, pacientes que farão uso crônico de AINHs devem ter o H. pylori erradicado. Gabarito = C Questão 144. A deficiência de vitamina B12 é instalada em consequência da falta de ingesta (vegetarianos – falta de ingesta de proteína animal) ou deficiência na absorção. Para a absorção, são necessários acidez gástrica, secreção pancreática, fator intrínseco e receptores ileais funcionantes. A gastrectomia exclui a acidez gástrica e a produção de fator intrínseco; a infecção pelo H. pylori parece ter potencial ligação com gastrite atrófica e deficiência de vitamina B12; a anemia perniciosa diminui o fator intrínseco; e a esplenomegalia não se associa à deficiência de vitamina B12. Gabarito = C Questão 145. Pacientes com varizes esofágicas de etiologia por hipertensão portal cirrótica têm a hemorragia digestiva alta secundária à ruptura de varizes em 60% dos casos, seguida de úlcera gástrica (30%) e de úlceras duodenais (9%). A hematoquezia é característica de sangramento de origem


CIRURGIA GERAL CIRURGIA GERAL Questão 431. Classifica-se a síndrome compartimental abdominal em 4 graus: Grau I

12 a 15mmHg

Grau II

16 a 20mmHg

Grau III

21 a 25mmHg

Grau IV

>25mmHg

O tratamento pode ser norteado pelo fluxograma a seguir: Pacientes sob o risco de SCA: - Politrauma; - Laparotomia em trauma para “controle de danos”; - Hemorragia retroperitoneal; - Ruptura de aneurisma de aorta; - Ascite volumosa.

Medida indireta da PIA (intravesical)

Presença de 2 dos 4: - PIP >35cmH2O; - PaO2/FiO >150; - Diurese <30mL/h; - Abdome rígido ou intenso.

PIA ≤15mmHg

PIA >15 e <25mmHg

PIA ≥25 e <35mmHg

PIA ≥35mmHg

Manter normovolemia e monitorização

Reposição volêmica agressiva e manter monitorização

Descompressão

Descompressão e reexploração abdominal

Gabarito = A Questão 432. Hiper-hidratação causa edema de alças e pode contribuir para um íleo adinâmico prolongado. Drenos cavitários podem, raramente, causar obstrução mecânica. Anestesia peridural só é causa de íleo quando mantida por tempo prolongado no pós-operatório e com opioides. AINEs estão associados ao aumento de incidência de sangramentos digestivos, mas não se relacionam com íleo paralítico. Gabarito = A Questão 433. A fístula da anastomose intratorácica na esofagectomia associa-se a alta morbimortalidade, principalmente quando há mediastinite associada. Nesse caso, indica-se cirurgia para limpeza e drenagem do mediastino. Fístulas de alto débito, mas orientadas para a incisão cervical ou abdominal, podem ser manejadas clinicamente. Na impossibilidade de nutrição enteral, inicia-se a nutrição parenteral, que pode ser mantida por períodos superiores a 10 dias. A época do diagnóstico, per se, não modifica a conduta. Gabarito = C Questão 434. Nestes casos, o agente etiológico mais comum faz parte da flora bacteriana da pele destes pacientes. Dos agentes listados, o mais comumente encontrado nessas situações é o S. aureus. Gabarito = E Questão 435. Deiscências anastomóticas são as complicações mais temidas pelos cirurgiões. Normalmente, ocorrem entre o 4º e o 7º dia de pós-operatório e estão associadas principalmente a suprimento sanguíneo inadequado de pelo menos uma das bordas, contaminação da cirurgia, instabilidade hemodinâmica no intraoperatório e técnica cirúrgica inadequada. A deiscência da anastomose e a

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transfusão não são fatores de risco para recidiva tumoral. O que se observa na prática médica é que esses pacientes acabam submetidos a internações prolongadas, o que retarda o início de tratamentos adjuvantes como a quimioterapia. Dessa maneira, o controle da doença fica prejudicado e pode ocorrer maior possibilidade de recidivas. O tempo ideal para fechamento de uma ileostomia varia, na maioria dos serviços, de 6 a 8 semanas. Gabarito = D Questão 436. Idosos apresentam maior tendência ao desenvolvimento de delirium, principalmente em internações prolongadas. O tratamento consiste em antipsicóticos, eliminação de fatores desencadeantes como acessos e sondas (pelo risco de infecção) e estímulo ao acompanhamento familiar. Infecção abdominal normalmente cursa com outros sintomas sistêmicos como febre, adinamia e dor. TEP e hipóxia apresentariam sintomas respiratórios mais exuberantes. AVC apresentaria déficit motor, e o delirium tremens por abstinência se caracteriza mais pelos tremores e pela agitação do que pela desorientação. Gabarito = B Questão 437. O seroma resulta do acúmulo da gordura e linfa liquefeitas. Frequentemente acompanha operações que envolvem a elevação de retalhos, grandes descolamentos e transecção de inúmeros canais linfáticos. Sua presença faz aumentar o risco de infecção da ferida operatória. Gabarito = D Questão 438. A descrição inicial de eritema em flanco e febre permite o diagnóstico diferencial de fasciite necrosante e abscesso de parede. A descrição de enfisema de subcutâneo praticamente fecha o diagnóstico de fasciite necrosante. Pielonefrite raramente causa lesão cutânea associada. Gangrena gasosa apresenta necrose tecidual associada. A gangrena de Fournier é a fasciite necrosante de períneo, normalmente encontrada em diabéticos. Gabarito = A Questão 439. A complicação mais comum após a anestesia geral, principalmente em cirurgias torácicas e abdominais altas, é a atelectasia pulmonar. Cefaleia pode ocorrer após raquianestesia, assim como retenção urinária. Aspiração pode ocorrer na anestesia geral em pacientes sem jejum pré-operatório. E vômitos podem ocorrer independentemente do tipo de anestesia. Gabarito = D Questão 440. São medidas para o tratamento das fístulas do aparelho digestivo: suporte nutricional, através de nutrição parenteral ou enteral de absorção alta, tratamento de infecções associadas, compensação hidroeletrolítica e, eventualmente, uso de colas biológicas em fístulas de trajeto curto. Não se deve realizar a sutura do orifício fistuloso. Quando a cirurgia é indicada, deve ser ressecado todo o trajeto da fístula. Gabarito = B


UROLOGIA UROLOGIA Questão 558. Cálculos de infecção tendem a se desenvolver mais rapidamente e podem evoluir para cálculos volumosos e eventualmente com quadro de sepse urinária. A ultrassonografia não tem especificidade para caracterizar o tipo de cálculo. O cálculo de ácido úrico é mais bem identificado pela ultrassonografia. A radiografia simples demonstra o cálculo no trajeto ureteral, já que 80 a 90% são radiopacos. A incidência de hematúria microscópica é bastante elevada. Na cólica renal, o cálculo frequentemente está migrando pelo ureter, portanto não é observado pela ultrassonografia. A urografia excretora é menos utilizada pela sua maior morbidade e pelo menor número de informações que os demais exames. Gabarito = D Questão 559. A tomografia computadorizada é o método com maior sensibilidade (97%) e especificidade (96%), permite o diagnóstico diferencial de cálculos, coágulos e tumores e, muitas vezes, pode dispensar o uso de contraste. Gabarito = D Questão 560. O paciente com cálculo ureteral possui dor devido à obstrução da passagem da urina pelo ureter, evoluindo com estiramento do sistema coletor e da cápsula renal, estimulando as terminações nervosas da cápsula renal e do ureter. Gabarito = C

Câncer de próstata Questão 561. Para tratar o câncer de próstata localizado, podemos lançar mão de algumas modalidades: prostatectomia radical, braquiterapia, radioterapia, vigilância ativa. A orquiectomia subcapsular tem como objetivo realizar o bloqueio hormonal da testosterona, que bloqueia o crescimento tumoral e até reduz o tumor, porém esse método não é curativo e é utilizado apenas para tumores avançados. Gabarito = D Questão 562. O escore de Gleason é uma forma de classificar a agressividade do tumor prostático avaliando a arquitetura glandular, devendo ser realizado por patologista experiente. Esse sistema estabelece 5 padrões de morfologia glandular, graduados de 1 a 5, 1 correspondente à arquitetura prostática mais próxima do normal e 5 à mais indiferenciada (Figura). Dessa forma, devem-se considerar os 2 padrões mais frequentes na amostra e somá-los (variando então entre 2 e 10). Com isso, os escores de 2 a 4 são os chamados tumores bem diferenciados, de 5 a 7 os moderadamente diferenciados e 8 a 10 os tumores indiferenciados. Quando esse escore é superior a 6, tem-se pior prognóstico. Sistema de Gleason:

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- Grau 1: a próstata cancerosa se parece muito com o tecido normal. As glândulas são pequenas, bem formadas e muito próximas, compactas e menos invasivas, lembrando que suas células já apresentam anaplasia; - Grau 2: o tecido ainda possui glândulas bem formadas, porém maiores e com mais tecido entre cada uma delas (estroma); - Grau 3: o tecido ainda possui glândulas reconhecíveis, mas com disposição mais aleatória e células de caráter mais acidófilo pela intensa mitose e pelas alterações no núcleo (mais escura); - Grau 4: o tecido possui poucas glândulas normais. Há muitas células invadindo o tecido circundante, com perda da característica estrutural de uma glândula prostática, com oclusão da luz nas glândulas e os núcleos hipercorados; - Grau 5: o tecido não possui glândulas reconhecíveis, com perda total da arquitetura glandular. Gabarito = E


R3 Clinica Medica Vol. 8