Coleção Extensivo 2014 - Cirurgia Vascular e Cirurgia Pediátrica by Medcel

Cirurgia Pediátrica André Ribeiro Morrone - Alexandre Kazantzi Fonseca Ribeiro - Marco Aurélio Ciriaco Padilha - Elaine Cristina Soares Martins-Moura

Atílio G. B. Barbosa - Sandriani Darine Caldeira Fátima Rodrigues Morais Martha Nazareth Fernandes Leite Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito R2 - Criações Denis de Jesus Souza Vanessa Araújo Henrique Tadeu Malfará de Souza Hélen Xavier - Isabela Biz - Leandro Martins - Lívia Stevaux Luiz Filipe Armani - Mariana Rezende Goulart Assistência de Produção Gráﬁca: Daniel Del Fiore Serviços Editoriais: Andreza Queiroz - Eliane Cordeiro - Luan Vanderlinde Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Principais temas em Cirurgia Vascular e Cirurgia Pediátrica para residência médica / Luciana Ragazzo - Allison Roxo Fernandes - André Ribeiro Morrone - Alexandre Kazantzi Fonseca Ribeiro - Marco Aurélio Ciriaco Padilha - Elaine Cristina Soares Martins-Moura 1. ed. - São Paulo: Medcel, 2014. -(Principais temas para residência médica) Bibliograﬁa. ISBN: 978-85-7925-452-9 1. Cirurgia Vascular e Cirurgia Pediátrica - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográﬁco. O conteúdo deste livro é especíﬁco para provas de Residência, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências dessas avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Março, 2014 Proibida a reprodução total ou parcial. Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil www.medcel.com.br (11) 3511 6161

AUTORIA E COLABORAÇÃO

CIRURGIA VASCULAR Luciana Ragazzo Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Atualmente é médica-assistente do Instituto de Câncer do Estado de São Paulo. Allison Roxo Fernandes Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Residência em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

Atualização 2014 Luciana Ragazzo

CIRURGIA PEDIÁTRICA André Ribeiro Morrone Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP. Alexandre Kazantzi Fonseca Ribeiro Graduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Pediátrica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) e em Cirurgia Torácica pela UNIFESP. Marco Aurélio Ciriaco Padilha Graduado pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Cirurgião Geral pelo Hospital Municipal Dr. Mário Gatti. Residente em Cirurgia Pediátrica e mestrando pelo programa de Mestrado Proﬁssional Associado à Residência Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Elaine Cristina Soares Martins-Moura Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro da CIPE e da Associação Paulista de Cirurgia Pediátrica (CIPESP), de cuja diretoria também faz parte. Médica da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP.

Atualização 2014 Elaine Cristina Soares Martins-Moura

APRESENTAÇÃO

e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o

primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.

Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

CIRURGIA VASCULAR

11. Aneurismas viscerais ................................................. 50 12. Resumo ...................................................................... 51

Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ............................................................ 21

Capítulo 5 - Insuﬁciência venosa crônica ......53

1. Introdução ................................................................... 21 2. Epidemiologia .............................................................. 21 3. Fatores de risco ........................................................... 21 4. História natural ............................................................ 21 5. Aspectos ﬁsiológicos.................................................... 22 6. Quadro clínico ............................................................. 22 7. Diagnóstico .................................................................. 22 8. Classiﬁcações ............................................................... 24 9. Tratamento clínico ....................................................... 24 10. Tratamento cirúrgico ................................................. 25 11. Resumo ...................................................................... 27

r s O 0

Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana ..................................................29 1. Introdução ................................................................... 29 2. Etiopatogenia .............................................................. 29 3. Quadro clínico ............................................................. 29 4. Diagnóstico .................................................................. 30 5. Tratamento .................................................................. 31 6. Artérias vertebrais ....................................................... 32 7. Resumo ........................................................................ 32

Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda ...........35 1. Introdução ................................................................... 35 2. Fisiopatologia .............................................................. 35 3. Classiﬁcação ................................................................ 36 4. Etiopatogenia .............................................................. 37 5. Diagnóstico diferencial ................................................ 39 6. Síndrome da reperfusão .............................................. 40 7. Resumo ........................................................................ 41

Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal .43 1. Introdução ................................................................... 43 2. Etiologia ....................................................................... 43 3. Fatores de risco ........................................................... 44 4. Quadro clínico e diagnóstico ....................................... 44 5. História natural e indicação cirúrgica .......................... 45 6. Tratamento cirúrgico ................................................... 45 7. Aneurismas da artéria ilíaca ........................................ 47 8. Aneurismas toracoabdominais .................................... 47 9. Dissecção da aorta....................................................... 48 10. Aneurismas periféricos .............................................. 50

lugar!

1. Introdução ................................................................... 53 2. Fisiopatologia e história natural .................................. 54 3. Quadro clínico ............................................................ 54 4. Classiﬁcação ................................................................ 55 5. Diagnóstico ................................................................. 55 6. Complicações............................................................... 56 7. Tratamento .................................................................. 56 8. Resumo ........................................................................ 57

Capítulo 6 - Trombose venosa profunda........59 1. Introdução ................................................................... 59 2. Fisiopatologia .............................................................. 59 3. Fatores de risco ........................................................... 60 4. Quadro clínico ............................................................. 60 5. Complicações............................................................... 61 6. Diagnóstico diferencial ............................................... 61 7. Métodos diagnósticos ................................................ 62 8. Tratamento .................................................................. 62 9. Recorrência e sequelas ................................................ 64 10. Resumo ...................................................................... 64

CIRURGIA PEDIÁTRICA Capítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral ............67 1. Sistema respiratório .................................................... 67 2. Sistema cardiovascular ................................................ 67 3. Sistema nervoso central .............................................. 67 4. Homeostase térmica.................................................... 67 5. Hematologia e coagulação .......................................... 67 6. Água e eletrólitos ........................................................ 68 7. Necessidades hidroeletrolíticas e nutricionais ........... 68 8. Sistema imunológico ................................................... 68 9. Anestesia pediátrica .................................................... 68 10. Resumo ...................................................................... 69

Capítulo 2 - Gastrocirurgia Pediátrica ............ 71 1. Sinais e sintomas de alerta .......................................... 71 2. Atresia de esôfago ....................................................... 71 3. Estenose cáustica do esôfago ...................................... 72 4. Enterocolite necrosante .............................................. 72 5. Estenose hipertróﬁca do piloro ................................... 73 6. Atresias e obstruções duodenais ................................. 74

7. Má rotação intestinal .................................................. 74 8. Atresia intestinal .......................................................... 75 9. Íleo meconial ............................................................... 77 10. Doença de Hirschsprung (megacólon congênito) ...... 77 11. Anomalia anorretal ................................................... 78 12. Invaginação intestinal (intussuscepção) .................... 79 13. Polipose adenomatosa familiar ................................. 80 14. Apendicite aguda....................................................... 80 15. Peritonite meconial ................................................... 81 16. Divertículo de Meckel ................................................ 81 17. Atresia de vias biliares ............................................... 82 18. Dilatação congênita das vias biliares ......................... 82 19. Hérnia inguinal .......................................................... 83 20. Hérnia umbilical......................................................... 83 21. Hidrocele comunicante.............................................. 84 22. Distopias testiculares ................................................. 84 23. Escroto agudo ............................................................ 84 24. Hérnia diafragmática de Bochdalek........................... 85 25. Hérnia diafragmática de Morgagni ............................ 86 26. Onfalocele ................................................................ 86 27. Gastrosquise .............................................................. 87 28. Doença do reﬂuxo gastroesofágico ........................... 87 29. Resumo ...................................................................... 88

Capítulo 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica ....... 91 1. Introdução ................................................................... 91 2. Enﬁsema lobar congênito ........................................... 91 3. Sequestro pulmonar .................................................... 92 4. Malformação adenomatoide cística ............................ 93 5. Cisto broncogênico ...................................................... 94 6. Empiema pleural ......................................................... 95 7. Lesões mediastinais ..................................................... 96 8. Resumo ........................................................................ 96

Capítulo 4 - Oncologia Pediátrica ................... 97 1. Introdução ................................................................... 97 2. Tumores de suprarrenal .............................................. 98 3. Tumores renais ............................................................ 99 4. Linfoma de Hodgkin................................................... 101 5. Linfoma não Hodgkin de abdome ............................. 101 6. Rabdomiossarcomas e sarcomas de partes moles .... 102 7. Tumores hepáticos .................................................... 102 8. Tumores testiculares ................................................. 103 9. Tumores ovarianos .................................................... 103 10. Teratoma sacrococcígeo .......................................... 103 11. Resumo .................................................................... 104

Capítulo 5 - Outras malformações ...............107 1. Linfadenopatia cervical.............................................. 107 2. Torcicolo congênito ................................................... 108 3. Cisto tireoglosso ........................................................ 109 4. Vestígios branquiais ................................................... 109 5. Higroma cístico ......................................................... 110

6. Resumo ...................................................................... 110

Casos Clínicos ...............................................111

QUESTÕES Cirurgia Vascular Cap. 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ................. 119 Cap. 2 - Doença cerebrovascular extracraniana ............ 124 Cap. 3 - Obstrução arterial aguda.................................. 125 Cap. 4 - Aneurisma de aorta abdominal ........................ 132 Cap. 5 - Insuﬁciência venosa crônica ............................. 138 Cap. 6 - Trombose venosa profunda ............................. 141 Outros temas ................................................................ 149

Cirurgia Pediátrica Cap. 1 - Cirurgia Pediátrica Geral................................... 153 Cap. 2 - Gastrocirurgia Pediátrica .................................. 160 Cap. 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica .............................. 178 Cap. 4 - Oncologia Pediátrica ........................................ 179 Cap. 5 - Outras malformações ....................................... 183 Outros temas ................................................................ 185

COMENTÁRIOS Cirurgia Vascular Cap. 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ................. 191 Cap. 2 - Doença cerebrovascular extracraniana ............ 196 Cap. 3 - Obstrução arterial aguda.................................. 197 Cap. 4 - Aneurisma de aorta abdominal ........................ 203 Cap. 5 - Insuﬁciência venosa crônica ............................. 208 Cap. 6 - Trombose venosa profunda ............................. 211 Outros temas ................................................................ 217

Cirurgia Pediátrica Cap. 1 - Cirurgia Pediátrica Geral................................... 221 Cap. 2 - Gastrocirurgia Pediátrica .................................. 231 Cap. 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica .............................. 257 Cap. 4 - Oncologia Pediátrica ........................................ 258 Cap. 5 - Outras malformações ....................................... 263 Outros temas ................................................................ 268

Referências bibliográﬁcas ............................ 271

CIRURGIA VASCULAR CAPÍTULO

Obstrução arterial crônica de MMII Luciana Ragazzo

1. Introdução A isquemia crônica de membros inferiores (MMII), também conhecida como doença arterial obstrutiva periférica, é uma das causas mais comuns de perda da capacidade de andar. A manifestação geralmente se dá por dor de diversos tipos e graus variados de isquemia muscular, levando aos sintomas de claudicação até isquemia crítica. A arteriosclerose constitui a principal causa de insuﬁciência arterial crônica nos MMII.

2. Epidemiologia Estima-se que a prevalência da arteriopatia obstrutiva crônica periférica avaliada pelos sintomas da claudicação intermitente seja menor que 2% para homens com menos de 50 anos, aumentando para mais de 5% naqueles com mais de 70 anos. Em mulheres, essa prevalência é quase semelhante, considerando 1 década de diferença. Quando são utilizados testes não invasivos, como índice tornozelo–braço com uso do Doppler, a incidência aumenta de 3 a 4 vezes, com prevalência de 5% abaixo de 50 anos e chegando a 20% em homens com mais de 70 anos.

3. Fatores de risco A - Tabagismo É o principal fator predisponente, com impacto em ambos os sexos, dobrando o risco.

B - Hipertensão arterial sistêmica Com o aumento da pressão, cresce o risco nos homens em 2,5 vezes, e nas mulheres, 4 vezes. A presença de hiper-

troﬁa ventricular esquerda é fator preditivo de claudicação intermitente em ambos os sexos.

C - Hiperlipidemia Relação entre níveis elevados de lipídios plasmáticos e desenvolvimento de arteriosclerose.

D - Idade e sexo Predominam na faixa etária de 50 a 70 anos, principalmente entre homens. O risco de arteriosclerose aumenta de 1,5 a 2 vezes a cada 10 anos na idade.

4. História natural Pacientes com doença arterial obstrutiva periférica assintomática podem desenvolver sintomas que inicialmente se caracterizam pela claudicação intermitente e raramente progridem para dor de repouso e isquemia crítica. Independentemente dos sintomas, pacientes com índice tornozelo–braço (razão entre a medida da pressão arterial sistólica medida no tornozelo pela do braço, com aparelho de Doppler para detecção de ﬂuxo) abaixo de 0,9 têm maior morbimortalidade do que pacientes com índice normal. Os riscos são inversamente proporcionais à quantidade de atividade física feita por dia. Atividade física reduzida está relacionada a aumento de eventos cardiovasculares e de mortes relacionadas a eles. O risco de amputação entre os claudicantes é de aproximadamente 1,4% ao ano. A expectativa de vida desses casos é menor do que a da população sem claudicação da mesma faixa etária, estimando-se índice de mortalidade de 3 a 5% ao ano.

A doença aterosclerótica, de caráter sistêmico, compromete, principalmente, os territórios coronariano e carotídeo. A principal causa de óbito em 10 a 15% dos claudicantes são a isquemia miocárdica e a doença cerebrovascular.

5. Aspectos fisiológicos As artérias constituem um sistema de condução com alta pressão e baixa resistência. Assim, do coração até as artérias terminais, o sangue é transportado com pequena perda de pressão e pequeno gasto de energia. As artérias terminais e as arteríolas têm alta resistência e grande capacidade de variar seu calibre, regulando a resistência ao fluxo. Desta forma, é nessa região do sistema arterial que se concentra quase todo o controle da resistência periférica (pressão arterial e pulso). Quando ocorre estenose ou obstrução em um tronco arterial, surge resistência fixa ao fluxo (r1). Em repouso, se a resistência periférica nas arteríolas (r2) distalmente à obstrução for maior do que essa resistência (r1), não haverá sinal de isquemia.

Figura 3 - Resistência fixa ao fluxo >resistência periférica da arteríola: fluxo insuficiente

6. Quadro clínico A arteriosclerose acomete, principalmente, artérias de grande e médio calibre. Nos MMII, a sintomatologia pode variar de assintomática à presença de úlcera ou gangrena.

A - Claudicação intermitente Dor em aperto ou sensação de cãibra, acometendo a musculatura isquêmica, durante caminhada e melhora com repouso. A dor corresponde ao território da obstrução arterial, ou seja, quando a obstrução é femoropoplítea, a manifestação dolorosa se dá na panturrilha. Nas obstruções mais altas, aortoilíacas, a dor pode estender-se à musculatura glútea e da coxa.

B - Dor isquêmica em repouso

Figura 1 - Resistência periférica da arteríola ≥resistência ﬁxa ao ﬂuxo: sem sinais de isquemia

Em condições de exercícios, há aumento do metabolismo muscular, e a resistência (r2) cai.

Figura 2 - Resistência periférica da arteríola <resistência fixa ao fluxo: fluxo insuficiente

Quando há fluxo insuficiente, as células musculares utilizam o metabolismo anaeróbio, acumulando catabólitos ácidos, responsáveis pelo aparecimento da dor tipo claudicação. Em caso de progressão da doença troncular, a resistência fixa aumenta, desencadeando a isquemia de repouso, pois o volume de sangue que irriga a extremidade é insuficiente para promover as necessidades metabólicas básicas teciduais.

O paciente tem dor mesmo em repouso, nas porções distais da extremidade. O indivíduo dorme sentado com o pé pendente, o que favorece o aparecimento do edema e, em fase mais avançada, de petéquias (lesão isquêmica capilar).

C - Úlceras e gangrenas Podem ocorrer pós-trauma ou espontaneamente, caracterizando estágio avançado da doença. Observação A chamada síndrome de Leriche ocorre nos pacientes com insuﬁciência arterial crônica aortoilíaca bilateral com trombo na bifurcação aórtica e caracteriza-se pela tríade de Leriche, cujos componentes são: ausência de pulso femoral bilateral, claudicação de glúteos, impotência nos homens e amenorreia secundária nas mulheres.

7. Diagnóstico A - História e exame físico Queixa de dor tipo claudicação intermitente indica doença arterial do membro. - Inspeção estática: alterações decorrentes da diminuição do ﬂuxo sanguíneo, como rarefação dos pelos, pele brilhante, edema de extremidades, palidez, cianose, atroﬁa muscular, úlceras e necrose;

CIRURGIA VASCULAR CAPÍTULO

Doença cerebrovascular extracraniana Luciana Ragazzo

1. Introdução A insuficiência vascular cerebral é a 3ª causa de óbito na população, a 2ª causa de óbito entre as moléstias cardiovasculares e a principal causa de óbito de origem neurológica. A incidência de Acidente Vascular Cerebral (AVC) é de 150 para cada 100.000 habitantes por ano nos Estados Unidos. Além de ser importante causa de óbito, a disfunção decorrente do infarto cerebral é um fator socioeconômico relevante.

Tabela 1 - Causas de insuficiência vascular cerebral - Arteriosclerose; - Arterite de Takayasu; - Displasia fibromuscular; - Aneurisma; - Dissecção; - Acotovelamento da artéria carótida; - Embolia de origem cardíaca; - Tumores do pescoço; - Radioterapia.

2. Etiopatogenia

3. Quadro clínico

O fluxo sanguíneo cerebral corresponde a 20% do débito cardíaco. A vascularização encefálica apresenta um mecanismo de autorregulação que implica proteção à instalação de isquemia. Quando há alguma região isquêmica, pequenos ramos arteriais formam a circulação colateral, podendo haver recuperação total ou parcial do trofismo do tecido nervoso. A aterosclerose é a causa mais frequente de AVC e de Ataque Isquêmico Transitório (AIT) em pacientes com lesões das artérias extracranianas. Na sua localização extracraniana, o ponto mais frequentemente acometido é a bifurcação carotídea, seguida das artérias carótida comum, subclávia e vertebral. A isquemia cerebral decorre não só do estreitamento provocado pela placa arteriosclerótica, mas também de alterações dentro dela, principalmente as hemorrágicas (acidente intraplaca). A microembolização de fragmentos da placa aterosclerótica ou de trombos murais das artérias carótidas é muito comum, e é mais frequente na retina e no território da artéria carótida interna (Tabela 1).

A insuficiência cerebrovascular causada pela doença carotídea leva a manifestações neurológicas por alterações isquêmicas nas artérias da retina e dos hemisférios cerebral, frontal, parietal e temporal do mesmo lado da lesão, com repercussões sensitivas e motoras contralaterais. A sintomatologia pode ser maior ou menor, de acordo com o território acometido. Podem ocorrer os seguintes sintomas: --Amaurose fugaz homolateral; --Hemianopsia homolateral; --Cefaleia; --Sonolência; --Deterioração mental; --Sensação de fraqueza e de cansaço; --Hemiparesia e hemiplegia; --Déficit sensitivo em hemicorpo. As manifestações clínicas podem variar de episódios de ligeira disfunção cerebral com rápida recuperação a quadros de acentuado comprometimento cerebral, que deixam sequelas definitivas ou culminam em óbito.

Considerando o período de duração dos sintomas, o tempo de demora para o estabelecimento definitivo do quadro clínico e a recuperação, é possível classificar os quadros clínicos em:

A - Ataque isquêmico transitório Trata-se do surgimento súbito dos sintomas, que desaparecem em até 24 horas, sem deixar sequelas. O principal exemplo é o distúrbio visual denominado amaurose fugaz, associado ou não às manifestações motoras contralaterais. - AIT “em crescendo” Caracteriza-se pela ocorrência de AITs consecutivos. Alguns apresentam vários episódios em períodos curtos. É considerado emergência cirúrgica.

B - Déficit neurológico reversível Como no AIT, também não deixa sequelas, porém a sua duração é superior a 24 horas.

estenose das artérias carotídeas. Porém, o método tem algumas limitações, pois calcificações arteriais, tortuosidade arterial, bifurcação alta e pescoço curto limitam a confiabilidade diagnóstica. Por ser um método de baixo custo, seguro e sensível, é a escolha inicial para a avaliação da doença carotídea. É um método indireto que avalia a estenose pela medida da velocidade de fluxo.

C - Tomografia computadorizada de crânio A Tomografia Computadorizada (TC) é de grande importância, principalmente na manifestação aguda da doença isquêmica cerebral. Estabelece o diagnóstico diferencial entre hemorragia e isquemia e identifica lesões antigas que ocorrem de forma assintomática. A angiotomografia é de fácil execução, não é examinador-dependente, e a reconstrução 3D é muito utilizada para o planejamento cirúrgico que engloba relação com o ângulo da mandíbula, a altura da bifurcação, as características da placa, entre outros. Há concordância de aproximadamente 95% com a arteriografia.

C - Acidente vascular cerebral Caracteriza-se pela perda súbita da função neurológica, decorrente de lesão cerebral provocada por isquemia aguda, e deixa sequelas variáveis. - AVC em progressão Caracteriza-se por ser progressivo, ou seja, as manifestações tornam-se mais intensas, acometendo maior número de áreas com o passar do tempo. Pode ser considerado emergência cirúrgica.

D - Isquemia cerebral generalizada Trata-se da perda contínua da função cerebral, decorrente de isquemia crônica. É notada em pacientes que apresentam oclusões e estenoses significativas das artérias que irrigam o cérebro.

4. Diagnóstico As lesões obstrutivas ou estenosantes das artérias carótidas podem ser detectadas pelo quadro clínico já descrito, pelo exame físico e por exames de imagem e de fluxo.

A - Exame físico Deve ser completo, iniciando-se pelos sinais vitais, com observação de arritmias e sopros cardíacos. Segue o exame físico vascular, com a palpação de todos os pulsos (especialmente cervicais e da artéria temporal superficial), ausculta dos trajetos vasculares na busca de sopros, e, em seguida, deve-se realizar o exame físico neurológico, visando avaliar possíveis déficits estabelecidos em quadros isquêmicos prévios.

B - Ultrassonografia com Doppler A ultrassonografia com Doppler é um exame não invasivo com alta sensibilidade e especificidade para avaliar a

Figura 1 - TC em 3D mostrando irrigação nervosa e vascular de coluna vertebral

D - Ressonância nuclear magnética de crânio Assim como a TC, a Ressonância Nuclear Magnética (RNM) pode mostrar alterações cerebrais em pacientes com doença carotídea, é mais sensível e capaz de detectar pequenas lesões isquêmicas no cerebelo, as quais são oriundas de embolização das artérias vertebrais.

E - Oculopletismografia A pressão negativa aplicada sobre a esclera de um olho anestesiado leva ao aumento da pressão intraocular até a parada da circulação da artéria oftálmica. A partir desse momento, é reduzida a pressão de forma gradativa até a detecção do 1º fluxo pela artéria oftálmica. A medida é feita em ambos os olhos simultaneamente. O valor absoluto da pressão sistólica é comparado com a pressão braquial, que é medida ao mesmo tempo.

CIRURGIA PEDIÁTRICA CAPÍTULO

Cirurgia Pediátrica Geral André Ribeiro Morrone / Elaine Cristina Soares Martins-Moura

1. Sistema respiratório A resistência das vias aéreas é alta no Recém-Nascido (RN), que respira, quase exclusivamente, pelas narinas; por isso, usa-se sonda orogástrica para descomprimir o estômago e o trato digestório. As vias aéreas são ﬁnas e secretantes, facilmente obstruídas por rolhas de muco, principalmente no período pós-operatório, já que os anestésicos não só diminuem a atividade do surfactante como também paralisam a atividade ciliar da árvore brônquica, favorecendo o acúmulo das secreções. O consumo de oxigênio no RN é de cerca de 7mL/kg/min (2 vezes maior que no adulto) e 90% da mecânica ventilatória é diafragmática; a atividade diafragmática pode alterar bastante no período pós-operatório, por dor ou secundária a distensão abdominal, o que justiﬁca a maior necessidade tanto de suporte ventilatório quanto de observação intra-hospitalar (cerca de 24 horas) no pós-operatório, mesmo que para pequenos procedimentos.

2. Sistema cardiovascular O miocárdio do neonato tem capacidade limitada de elevar o volume de ejeção; assim, o aumento do débito cardíaco depende, exclusivamente, da capacidade de elevação da frequência cardíaca. Cerca de 50% dos prematuros têm ducto arterioso pérvio. Dessa forma, a administração excessiva de volume pode reabrir o ducto arterioso recém-fechado.

3. Sistema nervoso central Variações no ﬂuxo sanguíneo cerebral do RN, com vasos sanguíneos subependimários ainda não adequadamente desenvolvidos, parecem ser a causa principal da alta incidência de hemorragias intracranianas nessa faixa etária (frequente

em prematuros). Outras causas de sangramento no sistema nervoso central são a rápida infusão de coloides ou soluções hiperosmolares, hiponatremia, acidose e ventilação com pressão positiva intermitente. Os RNs são particularmente sensíveis aos efeitos depressores do sistema respiratório decorrentes da utilização de agentes anestésicos.

4. Homeostase térmica A manutenção da temperatura constante é um elemento crítico no RN em razão da grande superfície corpórea em relação ao peso, da pequena quantidade de gordura subcutânea, da circulação sanguínea mais superﬁcial, do intenso anabolismo e do prejuízo no controle do ﬂuxo sanguíneo cutâneo pela imaturidade do sistema nervoso simpático. A associação desses fatores à perda de calor por meio da exposição de grandes superfícies durante a cirurgia, à administração de soluções intravenosas em temperatura ambiente e ao bloqueio do processo de autorregulação decorrente dos agentes anestésicos faz o RN mais suscetível à hipotermia. A queda da temperatura leva a gasto maior de energia para manter a homeotermia corpórea. Esse gasto de energia leva ao consumo maior de glicose e oxigênio. A hipoglicemia e a hipóxia resultantes desse processo levam à acidose metabólica por produção excessiva de ácido láctico. Ocorre aumento da resistência vascular periférica, diminuição do inotropismo e do cronotropismo cardíaco, depressão do sistema nervoso central, redução da atividade enzimática e alteração do sistema de coagulação.

5. Hematologia e coagulação Os RNs têm concentração de hemoglobina dependente do grau de transfusão placentária, em geral, por volta de 18g%, com predomínio de hemoglobina do tipo fetal

(HbF), que tem maior aﬁnidade pelo oxigênio em relação à hemoglobina do adulto, resultando em desvio da curva de dissociação de hemoglobina para a esquerda. Pela maior velocidade de destruição e limitada produção, tem-se anemia ﬁsiológica nos primeiros 6 meses de vida. Nos primeiros dias de vida, em particular no prematuro, a síntese de fatores da coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X) é inadequada, gerando um estado de hipocoagulabilidade que favorece a ocorrência de hemorragias (doença hemorrágica do RN). Tal condição pode ser prevenida e corrigida pela administração de vitamina K.

6. Água e eletrólitos No prematuro, 80% do peso corpóreo são representados por água, caindo para 65% após o 1º ano de vida. Aos 2 anos, tal porcentagem assemelha-se à do adulto (55%). O volume plasmático intravascular varia de 5% do peso corpóreo no adulto a 8% (80mL/kg) no neonato. A água total corpórea é dividida em 2 compartimentos: intracelular e extracelular. O fluido extracelular representa 1/3 da água corpórea total e contém o sódio como principal cátion e o cloreto e o bicarbonato como principais ânions. Já o fluido intracelular representa 2/3 da água corpórea total e tem o potássio como principal cátion. A função renal do RN tem como características baixa taxa de filtração glomerular (cerca de 25% da taxa do adulto) e baixa capacidade de concentração urinária, que o torna menos tolerante à desidratação. O rim imaturo do RN leva a menor capacidade de filtração glomerular e a menor capacidade de concentração urinária. No RN a taxa de concentração é entre 500 e 600mOsm/L e no prematuro em torno de 400mOsm/L (o do adulto chega a 1.200mOsm/L). Devido a esta diferença, as necessidades hídricas são diferentes nas diversas faixas etárias. O RN requer de 2 a 4mL/kg/h para excretar os solutos, a criança necessita de 1 a 2mL/kg/h, e o adulto, 0,5mL/kg/h.

7. Necessidades hidroeletrolíticas e nutricionais

Tabela 2 - Necessidades basais de sódio e potássio Sódio

3mEq/kg/d (máximo 80mEq/d) 2,5mEq/kg/d (máximo 40mEq/d)

O preparo pré-operatório na cirurgia pediátrica é fundamental. Nas cirurgias eletivas, a consulta pré-anestésica é um instrumento muito importante para quantiﬁcar os riscos durante o ato anestésico-cirúrgico e esclarecer as dúvidas dos pais. A anamnese e o exame físico detalhados são fundamentais na avaliação. Não existe obrigatoriedade de colher exames pré-operatórios, que podem ser solicitados de acordo com as características da criança e da cirurgia a ser realizada. Geralmente, procedimentos de menor porte não necessitam de exames laboratoriais. Na anamnese, é importante perguntar sobre problemas cardiopulmonares, alergias (alimentar, medicamentos e látex), nascimento prematuro, história familiar de morte ou complicações durante atos anestésico-cirúrgicos e doenças recentes. Segundo a Sociedade Americana de Anestesia Pediátrica, a incidência de mortalidade relacionada à anestesia é de 0,36 para cada 10.000 realizadas. No Brasil, estima-se em 9,8 para cada 10.000 anestesias realizadas. As principais causas são cardiovascular (36%), respiratória (27%), medicamentosa (18%) e de equipamentos (5%). Durante a anestesia, são observados os seguintes parâmetros: frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão sanguínea, saturação periférica de oxigênio (oximetria de pulso), temperatura e dor. O jejum é fundamental nos procedimentos eletivos, pois diminui o risco de aspiração e hipoglicemia. Tabela 4 - Jejum pré-operatório

Sólidos

Líquidos sem resíduos

A - Medicação pré-anestésica

Tabela 3 - Necessidades nutricionais básicas diárias Calorias Proteínas

9. Anestesia pediátrica

<6 meses 4 horas 2 horas 6 a 36 meses 6 horas 3 horas >36 meses 8 horas 3 horas - Sólidos: fórmula, leite de origem animal e derivados; outros alimentos; - Líquidos sem resíduos: água, chá, sucos sem polpa, gelatina; - Leite materno: idade até 28 dias: 4 horas; até 2 anos: 6 horas.

100mL/kg/d 1.000mL + 50mL/kg/d para cada kg >10kg 1.500mL + 20mL/kg/d para cada kg >20kg 40mL/kg/d

Potássio

O sistema imune do RN é imaturo, tornando-o mais suscetível a infecção. A atividade total do complemento do RN é 50% a do adulto. A concentração de C3, C4, complexo C5, fator B e properdina também está diminuída em comparação à dos adultos. Dos anticorpos, 80% são devidos à IgG, e a IgM é ausente, pois não passa pela placenta, tornando o RN mais suscetível às infecções por Gram negativo. Existe imaturidade na célula T levando a prejuízo na fagocitose.

Idade

Tabela 1 - Necessidades basais de água ≤10kg 11 a 20kg >20 Adulto

8. Sistema imunológico

Até 10kg

11 a 20kg

>21kg

100cal/kg 2,5g/kg/d

90cal/kg 2g/kg/d

80cal/kg 1,5g/kg/d

Atualmente, é utilizada medicação pré-anestésica, por via intravenosa ou por via oral. Na maior parte dos casos é usado midazolam, que visa deixar a criança mais tranquila e às vezes até sonolenta, possibilitando a separação dos pais na en-

CIRURGIA PEDIÁTRICA CAPÍTULO

Gastrocirurgia Pediátrica André Ribeiro Morrone / Elaine Cristina Soares Martins-Moura

1. Sinais e sintomas de alerta - Vômitos biliosos; - Distensão abdominal; - Retardo, escassez ou não eliminação de mecônio; - Polidrâmnio materno; - Síndrome de Down; - História familiar: doença de Hirschsprung, mãe diabética e atresia jejunal; - Parada na eliminação de gases e fezes; - Sangramento gastrintestinal; - Icterícia com acolia fecal; - Desconforto respiratório; - Malformações visíveis.

2. Atresia de esôfago A atresia de esôfago é uma malformação congênita caracterizada pela interrupção da luz esofágica ao nível da sua porção torácica, com ausência de segmento em maior ou menor extensão. Devem-se conhecer os tipos: atresia de esôfago com fístula distal (86%), atresia de esôfago sem fístula (8%), fístula traqueoesofágica sem atresia (fístula em “H”, 3%), atresia de esôfago com fístula proximal e atresia de esôfago com fístula proximal e distal. A classiﬁcação de “A” até “E” ou de tipo 1 até 4 ou 5 varia conforme a fonte.

Figura 1 - Tipos: (A) atresia esofágica pura; (B) atresia esofágica com fístula traqueoesofágica proximal; (C) atresia esofágica com fístula traqueoesofágica distal; (D) atresia esofágica sem fístula e (E) fístula traqueoesofágica em “H”

A incidência é de 1:3.000 a 1:4.500 nascidos vivos. Na ultrassonografia (USG) pré-natal, podem-se ter, com maior frequência, polidrâmnio, estômago pequeno ou ausente e coto esofágico proximal dilatado. Na sala de parto, não é possível progredir a sonda até o estômago, e, no berçário, ocorrem salivação espumosa excessiva e sintomas respiratórios (tosse, cianose, dispneia, sufocação) pela aspiração da saliva para a via aérea. Nesse momento, com a suspeita, o paciente já deve ser mantido em decúbito elevado, um proclive de 30°, e deve ser iniciado jejum. A avaliação radiológica confirma o diagnóstico mostrando a sonda enrolada no coto. Se há dúvida, com apenas 1mL de contraste iodado pela sonda, pode-se notar o stop no coto e, além de fechar o diagnóstico, ter a medida da distância entre os cotos, para programar o tratamento cirúrgico. O contraste deve ser aspirado na sequência. Há associação de malformações em 50 a 70%, sendo as alterações cardíacas as mais frequentes (35%). Existe a associação de malformações conhecida como síndrome de VACTER, em que cada letra corresponde a uma sigla. Assim: V: Vertebral (hemivértebras e espinha bíﬁda); A: Anal (anomalia anorretal); C: Cardíaca (tetralogia de Fallot, comunicação interatrial, comunicação interventricular e ducto arterial); TE: traqueoesofágica (atresia de esôfago) e R: alterações renais e do osso rádio. A correção cirúrgica é eletiva, descartadas as malformações. Enquanto se aguarda, o Recém-Nascido (RN) deve ser mantido em jejum, decúbito elevado, antibioticoterapia, nutrição parenteral e sonda no coto esofágico em aspiração contínua com sistema de Venturi. O prognóstico dependerá do peso e da presença de cardiopatia ou pneumonia associada. Há 2 classiﬁcações quanto ao prognóstico da atresia de esôfago: Waterston (1962) e Spitz (1994).

Tabela 1 - Classiﬁcação de Waterston

Grupos Sobrevida (%) A

95 a 100

Características Peso >2,5kg e bem. Peso entre 2 e 2,5kg e bem ou peso >2,5kg e pneumonia discreta ou malformação associada de moderada gravidade. Peso <2kg ou >2kg com malformação associada severa ou pneumonia grave.

- Classificação de Spitz: • Grupo I: peso ≥1,5kg sem cardiopatia (97% de sobrevida); • Grupo II: peso <1,5kg ou cardiopatia (59% de sobrevida); • Grupo III: peso <1,5kg e cardiopatia (22% de sobrevida). O tratamento cirúrgico depende das malformações associadas e das condições pulmonares do RN. A via de acesso é a toracotomia posterolateral direita com acesso extrapleural, ligadura da fístula e anastomose terminoterminal do esôfago em 2 planos ou plano único, sempre que possível. Se não existem condições clínicas para a cirurgia, inicialmente se realizam gastrostomia descompressiva e esofagostomia, com posterior correção cirúrgica definitiva. A gastrostomia não pode ser usada para alimentação, em razão da fístula esofagotraqueal. Nestes casos, preferem-se a nutrição enteral e/ou a parenteral. São complicações pós-operatórias estenose ou fístula da anastomose esofágica, refluxo gastroesofágico, traqueomalácia (alteração congênita, não complicação pós-operatória) e recanalização da fístula esofagotraqueal.

Figura 2 - Radiograﬁa simples: atresia de esôfago com fístula distal; notar bolsa de ar e sonda no coto esofágico proximal e ar no abdome

3. Estenose cáustica do esôfago As substâncias alcalinas provocam lesões mais frequentes e mais graves do que as ácidas. A soda cáustica, presente em vários produtos de limpeza, é o agente que mais causa lesões, sendo a necrose de liquefação a mais grave, provocando intenso espasmo esofágico, o que leva toda a circunferência do esôfago ao contato com o agente cáustico. Se a dose ingerida é grande, pode haver necrose de toda a parede e consequente cicatrização com acentuadas estenoses. Não se devem provocar vômitos na criança para não retornar o conteúdo ao esôfago, mas sim proceder à Endoscopia Digestiva Alta (EDA) cuidadosa para avaliar a extensão da lesão. Se houver lesão grave do esôfago, deve-se fazer a passagem de sonda nasoenteral sob visão direta, que servirá como ﬁo-guia nas próximas endoscopias, diminuindo o risco de perfuração, e possibilitando a alimentação precoce. Acredita-se que a administração de corticoides diminua os índices de estenose que não respondem à dilatação. Iniciar tratamento com ampicilina na admissão; após 48 horas, dieta líquida se não houver salivação; após 2 a 3 semanas, novo controle com EDA; se houver estenoses, iniciar programa de dilatação. O prognóstico depende do grau da lesão de assintomáticos até aqueles com indicação de substituição esofágica (esofagocoloplastia ou esofagogastroplastia).

4. Enterocolite necrosante Doença de origem multifatorial que atinge o trato gastrintestinal do RN, provocando necrose parcial ou completa da parede intestinal. A lesão inicia-se após fenômeno de isquemia (reperfusão) e é mais frequente em prematuros, pois apresentam imaturidade da mucosa com maior permeabilidade a bactérias. Também pode estar associada a outros fatores, como início de dieta enteral, asfixia perinatal, cateter umbilical e outros casos de enterocolite necrosante na unidade de Neonatologia, sugerindo a etiologia infecciosa concomitante. O quadro inicial confunde-se com outras infecções por inespecificidade, queda do estado geral, hipoatividade, irritabilidade e má aceitação da dieta com alterações laboratoriais de hemograma e proteína C reativa, associada ou não ao quadro abdominal. Com o desenvolvimento da doença, o quadro abdominal se torna mais exuberante, com variedade de sintomas. Os mais comuns, dor e distensão abdominal, são seguidos de vômitos, evacuação com sangue e resíduo gástrico. Nesta fase, deve-se iniciar o tratamento clínico precocemente, mesmo sem evidências de enterocolite necrosante. Antibióticos, sondagem orogástrica com sonda calibrosa e jejum, além de todo o suporte clínico, são indicados. A radiografia mostra edema de parede das alças, níveis hidroaéreos e ar na parede das alças (pneumatose intestinal), achado patognomônico da doença.

CASOS CLÍNICOS

CIRURGIA VASCULAR E CIRURGIA PEDIÁTRICA

Cirurgia Vascular

d) Cite 3 medidas que podem ser instituídas para reduzir o risco de TVP nessa paciente.

2011 - UNICAMP

a) Qual é a classiﬁcação de risco para Trombose Venosa Profunda (TVP) nessa paciente?

b) Cite os fatores que foram considerados para estimar o risco de TVP nesse caso.

MEDCEL

Um paciente de 58 anos, sabidamente hipertenso e portador de aneurisma de aorta torácica (Figura), em programação de tratamento cirúrgico, é admitido no pronto-socorro com história de dor torácica de grande intensidade, de início súbito, que agora “parece estar descendo pelas costas” [sic]. Ao exame físico, está em regular estado geral, descorado (2+/4+); desidratado (1+/4+); MV+ bilateral; FC = 120bpm; PA = 190x110mmHg; restante do exame sem alterações. Foi realizado ECG na sala de emergência, que evidenciou taquicardia e sinais de sobrecarga do ventrículo esquerdo, mas não caracterizou isquemia coronariana ou arritmias (Figura). CASOS CLÍNICOS

Uma mulher, de 74 anos, é internada para realizar artroplastia do quadril esquerdo devido à osteoartrose. A paciente é caucasiana e foi submetida à histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral há 25 anos, tendo feito reposição hormonal com estrógenos até 5 anos atrás. O exame físico mostra: IMC = 23kg/m2, fígado palpável a 1cm do rebordo costal direito e com bordas ﬁnas, pulsos palpáveis e simétricos, presença de varizes em membro inferior direito, de grosso calibre, porém não complicadas.

c) Explique como esses fatores se associam à tríade de Virchow.

a) Qual é a principal hipótese diagnóstica? Justiﬁque.

113

CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS Cirurgia Vascular

d) A artéria carótida direita tem origem no tronco braquiocefálico, que, por sua vez, origina-se na aorta. Já a artéria carótida esquerda é ramo direto da aorta.

Cirurgia Pediátrica

Caso 1 a) A paciente em questão é de alto risco para TVP, pois apresenta varizes em MI. Ela fez uso de reposição hormonal com estrógenos e vai ser submetida à cirurgia de alto risco embólico, além de ter a necessidade, como qualquer paciente, de ficar imobilizada por um tempo no pós-cirúrgico. b) - Idade >40 anos; - Cirurgia ortopédica de grande porte; - Presença de varizes. c) A tríade de Virchow é composta pela lesão endotelial, maior viscosidade e estase sanguínea. É sabido, entretanto, que a causa de TVP é multifatorial. A maior parte dos fatores de risco está associada à imobilização e ao fluxo venoso lentificado. Este pode causar hipóxia das válvulas cúspides e induzir a lesão endotelial. As varizes podem predispor ao fluxo mais lentificado pela estase venosa ou, ainda, pode haver lesão endotelial direta durante artroplastia de quadril (veia femoral). d) - Profilaxia para TVP com heparina de baixo peso molecular; - Uso de massageadores de perna durante a cirurgia; - Hidratação.

Caso 2 a) A principal hipótese diagnóstica é dissecção aguda da aorta torácica. O quadro clínico de dor súbita de forte intensidade, com evolução migratória, é típico. Além disso, o paciente apresenta fatores de risco bem estabelecidos, como aneurisma de aorta torácica e hipertensão arterial, em quase 100% dos casos de dissecção da aorta descendente. O diagnóstico diferencial com isquemia coronariana foi excluído pelo eletrocardiograma. b) A ultrassonografia transesofágica pode fazer o diagnóstico, mas é pouco disponível e operador-dependente. A arteriografia era considerada padrão-ouro, mas está perdendo seu espaço para a angiotomografia. c) A escolha entre tratamento clínico e cirúrgico na dissecção de aorta torácica descendente vai depender da existência ou não de lesão em órgão-alvo. Caso exista, o tratamento será cirurgia de emergência. Caso contrário, inicialmente é clínico, de preferência em unidade de terapia intensiva, com redução da pressão arterial (nitroprussiato de sódio), diminuição da força de contração e velocidade de ejeção do ventrículo esquerdo e analgesia.

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Caso 3 a) Estenose hipertrófica de piloro. b) Ultrassonografia de abdome (para avaliação do piloro). São considerados alterados piloros com as seguintes medidas: comprimento ≥17mm; diâmetro ≥14mm; espessura ≥4mm. c) A conduta imediata é a estabilização clínica, seguida de cirurgia. O paciente deve ser mantido em jejum, com ou sem sonda orogástrica para descompressão (dependendo da intensidade dos vômitos). Frequentemente apresenta desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos (os mais frequentes são a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica), que deverão ser corrigidos antes que a cirurgia definitiva (piloromiotomia) possa ser realizada.

Caso 4 a) A principal hipótese diagnóstica é megacólon congênito (ou doença de Hirschsprung). O quadro clínico é clássico, de recém-nascido que não elimina mecônio nas primeiras 24 horas de vida e que evoluiu com distensão abdominal progressiva e vômitos biliosos. O raio x mostra distensão de cólon, em especial na região de sigmoide, com pouco gás na região correspondente ao reto. O enema baritado evidencia zona de aﬁlamento na região retal, que pode corresponder à zona de transição (achado mais frequente após 15 dias de vida). b) A doença de Hirschsprung caracteriza-se pela ausência de células ganglionares nos plexos mioentéricos (de Auerbach) e submucosos (de Meissner). A anormalidade neurogênica se acompanha de espasmo muscular do cólon distal e do esfíncter anal interno, resultando em obstrução funcional. c) A biópsia intestinal é considerada padrão-ouro no diagnóstico, mais habitualmente feita na região retal. d) O tratamento deﬁnitivo é cirúrgico, caracterizado pela ressecção do cólon aganglionar e abaixamento do cólon ganglionar, orientado por biópsias. Há várias técnicas operatórias para o abaixamento de cólon, mas em todas se obedece a esses princípios.

QUESTÕES

1 2014 UEL 1. Um homem de 65 anos, com tratamento irregular de hipertensão arterial e diabetes mellitus, apresenta crises de dor abdominal difusa em cólica, pós-prandial. Ao exame, apresenta PA = 150x100mmHg, pulso = 90bpm, abdome discretamente doloroso, sem descompressão brusca positiva e ruídos hidroaéreos presentes e levemente diminuídos além de pulsos pediosos diminuídos. O diagnóstico será feito por: a) angiografia mesentérica b) ecodoppler das artérias viscerais c) ressonância magnética do abdome d) testes de absorção e excreção intestinal e) tomografia abdominal com contraste Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2014 UFRN 2. No paciente não diabético com história de doença arterial obstrutiva periférica, o fator de risco mais comumente presente é: a) colesterol elevado b) hipertensão c) tabagismo d) hiper-homocisteinemia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2014 UFRN CLÍNICA CIRÚRGICA 3. O diagnóstico de um paciente que afirma ter dor na região glútea ao caminhar pequenas distâncias e disfunção sexual é: a) síndrome de atrofia vascular de Hunter b) síndrome de Leriche c) trombose venosa profunda d) oclusão femoropoplítea bilateral Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 UNICAMP 4. Um homem, de 62 anos, tabagista há 50 anos, hipertenso, queixa-se de dor no membro inferior direito desencadeada ao caminhar cerca de 50 metros, que dificulta a deambulação. Na avaliação desse caso, o teste de suficiência arterial (teste de Leo Buerger) deve ser realizado. Assinale a alternativa que descreve o teste: a) com o paciente em decúbito dorsal, os membros inferiores são elevados a 60°, e é solicitado ao paciente mantê-los estáticos por 30 segundos. Em seguida, com os pés

pendentes, observa-se palidez persistente no membro afetado b) com o paciente em decúbito dorsal, os membros inferiores são elevados a 60°, evidenciando a palidez do membro afetado, ocorrendo dor na musculatura ao realizar movimentos de dorsiflexão do pé c) solicita-se ao paciente caminhar por 1 minuto e, em seguida, em decúbito dorsal, os membros inferiores são elevados a 60°, observando-se hiperemia do pé afetado d) com o paciente sentado, colocam-se os pés pendentes, realizando movimentos de dorsiflexão, observando-se hiperemia reativa no pé afetado Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 UNESP CLÍNICA CIRÚRGICA 5. Uma mulher de 70 anos, negra, hipertensa controlada, ex-tabagista, sem hiperlipidemia, queixa-se, há 2 anos, de claudicação intermitente com dor na panturrilha no membro inferior esquerdo, para 150 metros no plano. Ao exame físico, apresenta ausência de pulsos apenas no membro inferior esquerdo, sem lesões tróficas. Assinale a conduta correta: a) arteriografia para programação cirúrgica de revascularização b) duplex scan para indicação de angioplastia c) tratamento com heparina e Marevan® d) Doppler arterial, indicar tratamento com ácido acetilsalicílico, cilostazol e deambulação sistemática e) angiotomografia e seguimento ambulatorial com controle de fatores de risco Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 UFPR 6. Isquemia crítica é o termo técnico utilizado para denominar a situação clínica emergencial relacionada ao estado isquêmico mais avançado da doença arterial oclusiva dos membros inferiores (DAOP), que ameaça a integridade destes. Essa doença ocorre em 3 a 5% da população geral e em 15 a 20% da população acima de 70 anos, representa o estágio final da doença aterosclerótica crônica e cursa com altas taxas de morbidade e mortalidade. No exame físico, o índice tornozelo–braço que compromete seriamente a vitalidade do pé geralmente se encontra abaixo de: a) 0,2 b) 0,4 c) 0,5 d) 0,6 e) 0,7 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

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QUESTÕES

Obstrução arterial crônica de MMII

2014 UEL 222. Um recém-nascido a termo apresentou, ao final da 3ª semana de vida, quadro de vômito claro e “em jato” após mamadas ao seio materno. Os episódios se agravaram, e a criança começou a perder peso, apresentou letargia e diminuição do débito urinário. Diante desse quadro, é esperado encontrar, nos exames laboratoriais: a) hipercloremia e hipopotassemia com acidose respiratória b) hipernatremia e hipocloremia com acidose metabólica c) hipernatremia e hiperpotassemia com alcalose metabólica d) hipocloremia e hipopotassemia com alcalose metabólica e) hipocloremia e hiperpotassemia com acidose metabólica Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 UFES 223. Um pré-escolar de 4 anos veio para consulta de rotina, e a mãe queixa-se de respiração rápida e de que seus lábios ficam “azulados” quando corre ou está em jogos de competição. Esse quadro desaparece quando cessam as atividades físicas. Apresenta, ao exame, sopro sistólico (++/6) que se irradia para o dorso. A intolerância a exercício é provavelmente devida a: a) asma b) atresia tricúspide c) estenose pulmonar d) comunicação interatrial e) comunicação interventricular Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 UFPR 224. Qual é a necessidade básica de água a uma criança com 10kg de peso em repouso? a) 10mL/h b) 20mL/h c) 30mL/h d) 40mL/h e) 50mL/h Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 AMP 225. Entre pacientes pediátricos vítimas de traumatismo craniano e com hipertensão intracraniana sustentada, a conduta com melhor resultado é: a) manitol a 20% b) solução salina hipertônica a 3% c) barbitúricos d) hiperventilação agressiva e) corticosteroides Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA 226. Uma criança de 6 meses não apresenta testículo na bolsa escrotal esquerda que não é palpável na região inguinal. É correto afirmar que: a) a orquidopexia deve ser realizada após 2 anos, já que a chance de descida espontânea é de 80% b) o número de espermatogônias neste testículo já é menor que no testículo contralateral c) deve ser realizada ultrassonografia para pesquisa de testículo intra-abdominal, possibilitando assim, descartar um caso de agenesia testicular d) entre o 1º e 2º ano de vida, caso o testículo ainda não seja palpável, está indicada a laparoscopia para avaliação de testículo intra-abdominal Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UERJ 227. Com um misto de tristeza, decepção e culpa, uma mãe dizia não entender o motivo de “ninguém querer operar logo o meu neném”. Dez dias antes ele nascera com malformação geniturinária e 2 especialistas tinham tido a mesma opinião. Seguindo o consenso atual da Sociedade Brasileira de Pediatria, eles acharam conveniente que a correção cirúrgica fosse feita mais tarde, entre os 18 e 24 meses de vida, por tratar-se de: a) rotação peniana b) torção testicular c) testículo retrátil d) úraco patente Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

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QUESTÕES

Cirurgia Pediátrica Geral

COMENTÁRIOS

1 Questão 1. O paciente é hipertenso e diabético e já apresenta sinais de doença arterial periférica, caracterizada pela diminuição dos pulsos distais. Logo, os sintomas abdominais isquêmicos podem estar relacionados com doença arterial de base e ser causados por trombose arterial. Assim, o exame que melhor avalia a doença arterial pré-operatória é a angiotomografia, já que analisa tanto a luz do vaso como a sua anatomia. Analisando as alternativas: a) A arteriografia é um exame utilizado para o diagnóstico da doença arterial e ainda para o tratamento nos casos selecionados. b) O Doppler de artérias viscerais não é muito utilizado pela sua dificuldade técnica, já que as vísceras são anteriores às artérias e não é possível visualizar a artéria em sua porção mais distal. c) A ressonância não é o exame mais adequado para a análise de ramos mais distais das artérias viscerais e ainda superestimar o grau de estenose. d) Os testes de absorção e excreção intestinal são da função intestinal e não avaliam a causa, que neste caso é a doença arterial. e) A tomografia simples de abdome também não é o exame mais adequado, pois privilegia o tempo portal e o contraste via oral dificulta a visualização das artérias viscerais. O melhor exame de tomografia é a angiotomografia de abdome sem contraste via oral. Gabarito = A Questão 2. Aterosclerose é um processo patológico relacionado com a idade. Muitos fatores de risco podem acelerar o desenvolvimento e o crescimento das lesões ateroscleróticas. - Os fatores de risco clássicos são: · Hipertensão; · Diabetes; · Tabagismo. - Outros fatores de risco: · Idade avançada; · Sexo masculino; · Hiper-homocisteinemia; · Dislipidemia (etc.). Cada fator de risco é independente, sendo o tabagismo o mais frequente. Gabarito = C Questão 3. Analisando as alternativas: a) A síndrome de Hunter, ou mucopolissacaridose II (MPS II), é uma desordem genética grave que afeta principalmente os homens.

b) A síndrome de Leriche caracteriza-se pela obstrução arterial crônica de membros inferiores e atinge principalmente o território aortoilíaco. Apresenta como sintoma a claudicação intermitente da região glútea e disfunção sexual. c) A trombose venosa profunda pode causar claudicação venosa, dor com exercício físico intenso que melhora com repouso e elevação do membro. d) A oclusão femoropoplítea pode cursar com claudicação intermitente, mas geralmente o grupo muscular atingido é o da perna, caracterizando dor na panturrilha. Não está associada a disfunção sexual. Gabarito = B Questão 4. Com a elevação do membro, ocorre um influxo arterial muito restrito, desencadeando a palidez e a dor isquêmica na musculatura com movimentação. Observa-se também coloração avermelhada após abaixar o membro, o que corresponde a hiperemia reativa, provocada pela intensa vasodilatação causada pela diminuição do influxo vascular durante elevação do membro. Gabarito = B Questão 5. A paciente apresenta quadro de claudicação intermitente de MIE sem lesão ou dor isquêmica de repouso. Nestes casos a melhor conduta é o tratamento clínico com ácido acetilsalicílico e vasodilatadores, exercício físico, de preferência supervisionado. O Doppler arterial pode auxiliar no diagnóstico do grau de estenose e dos vasos comprometidos. Gabarito = D Questão 6. Denomina-se isquemia crítica do membro quando há dor isquêmica em repouso persistente ou recorrente que torna necessária a analgesia com opiáceos por pelo menos 2 semanas, ulceração ou gangrena do pé ou dos artelhos e uma pressão sistólica no tornozelo <50mmHg ou pressão sistólica nos artelhos <30mmHg; geralmente está associada a um índice tornozelo–braço <0,4. Gabarito = B Questão 7. Fadiga muscular, síndrome metabólica e embolia não causam os sintomas apresentados pelo paciente e podem ser descartadas. As duvidas ficam entre a claudicação venosa e a insuficiência arterial venosa, que são explicadas em seguida. A claudicação venosa apresenta-se com sintomas de sensação de peso e dor em membros inferiores, principalmente no final do dia, e alguns pacientes referem prurido associado. No exame físico, devem ser observados a hiperpigmentação, lipodermatosclerose, edema depressível, presença de veias varicosas, presença de nevos, aumento do comprimento do membro e varizes de localização atípica.

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Obstrução arterial crônica de MMII

2 Questão 222. A questão descreve quadro clínico de estenose hipertrófica do piloro, em que o principal dado clínico são os vômitos pós-alimentares, em geral a partir da 3ª à 6ª semana de vida em associação a desnutrição e desidratação variáveis. Ocorre perda constante de suco gástrico, manifestando-se hipocalemia e alcalose metabólica hipoclorêmica. Gabarito = D Questão 223. Das doenças mencionadas tanto na comunicação interatrial (CIA) quanto na comunicação interventricular (CIV), o sangue oxigenado do átrio esquerdo (CIA) ou do ventrículo esquerdo (CIV) passa do “coração esquerdo” (maior pressão) para o “coração direito” (menor pressão), levando a um shunt esquerdo–direito, portanto não causando cianose. Na asma brônquica, a dispneia pode causar cianose associada a sibilos e não a sopro cardíaco. A atresia tricúspide causa fechamento da saída do átrio direito e, para ser compatível com a vida, deve apresentar CIA e comunicação entre a circulação pulmonar e sistêmica por CIV ou patência do canal arterial com hipoplasia ventricular direita associada e geralmente com apresentação neonatal com cianose às mamadas e recusa alimentar (quadro precoce). Na maioria das crianças com estenose da válvula pulmonar, esta é um pouco mais estreita do que o normal, o que obriga o ventrículo direito a bombear com mais força e a maior pressão para propulsar o sangue para os pulmões, levando a aumento na pressão no ventrículo e no átrio direitos, hipertensão pulmonar e, nos casos de estresse hemodinâmico como no exercício, cursam com cianose com apresentação precoce somente nos casos mais graves. Gabarito = C Questão 224. A necessidade hídrica no repouso baseia-se na necessidade calórica da criança, e 100mL de água são necessários para queimar 100 calorias. O cálculo da necessidade calórica baseia-se na fórmula de Holliday e Segar, onde a necessidade calórica é calculada pelo peso da seguinte maneira: Até 10kg 100 calorias/kg/d 10 a 20kg (1.000 calorias + 50 calorias/kg acima de 10kg)/d Acima de 20kg (1.500 calorias + 20 calorias/kg acima de 20kg)/d

Ou, de forma simplificada: Até 10kg De 10 a 20kg Acima de 20kg

4mL/kg/h (40mL + 2mL)/kg/h (60mL + 1mL)/kg/h

No caso apresentado, pela fórmula de Holliday e Segar: 10kg x 100 calorias → 1.000 calorias/24h → 1.000mL/24h → 41,67mL/h

E, pela fórmula simplificada: 10kg x 4mL → 40mL Portanto, a alternativa correta é a “d”. Gabarito = D Questão 225. Para a resolução da questão, é importante o conhecimento de alguns princípios dos mecanismos da fisiologia e da lesão cerebral secundária ao trauma cranioencefálico: - Doutrina de Monro-Kellie: o crânio é uma caixa rígida e não expansível (ou pouco expansível no caso de a criança apresentar as fontanelas abertas) e com conteúdo dependente de volume venoso, volume arterial, liquor e cérebro; e na presença de massa ocupando tecido cerebral, a diminuição do volume ocupado pelo liquor e pelo volume venoso até o limite sustentado pela calota craniana mantém a pressão intracraniana dentro de valores normais. Após certo limite, ocorre diminuição do volume arterial (perfusão cerebral) ou herniação do conteúdo encefálico; - Pressão de Perfusão Cerebral (PPC): calculada pela diferença entre a Pressão Arterial Média (PAM) e a pressão intracraniana (PIC), que deve ser mantida entre 50 e 150mmHg para manter o fluxo sanguíneo cerebral adequado; - paCO2: hipercapnia leva a vasoconstrição cerebral, diminuindo a PIC por diminuição do fluxo sanguíneo cerebral (vasoconstrição de arteríolas aferentes); - Hipovolemia e hipóxia: o principal mecanismo de injúria cerebral secundária causado pelo trauma é o decorrente da hipovolemia e da hipóxia associadas. O princípio básico é que, se ao tecido nervoso lesado for oferecido um ambiente adequado para recuperação (com oxigenação e nutrição adequadas), o mesmo poderá recuperar parcial ou totalmente as suas funções; caso o ambiente seja hostil, as consequências podem ser devastadoras. Com esses princípios em mente, podemos avaliar as alternativas: a) O manitol pode ser indicado com parcimônia a casos extremos de herniação iminente, pois além de diminuir a PIC é um potente diurético e pode piorar de forma importante a hipotensão causada pelo trauma, principalmente se outros traumas estão associados. b) Resposta correta: o principal mecanismo de diminuição na injúria cerebral secundária ao trauma é a manutenção da volemia, portanto hidratação volêmica sem sobrecarga de líquidos (solução hipertônica), isotônica ou com Ringer lactato estão indicadas. Soluções glicosadas estão contraindicadas, pois a hiperglicemia é prejudicial ao cérebro lesado. Soluções hipertônicas também ajudam no controle da hiponatremia, que piora o edema cerebral. c) Da mesma forma que o manitol, os barbitúricos podem ser indicados para a redução da PIC refratária, mas são contraindicados aos casos de hipovolemia (como na fase aguda

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Cirurgia Pediátrica Geral