Ciências básicas | Mão e punho |
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Pé e Tornozelo | Quadril | Coluna |
Joelho | Ortopedia pediátrIca Apostila intensivão de véspera
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João Victor Brígido –
○ Graduação em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB)
○ Ortopedista e traumatologista pelo Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)
○ Aprovado no 49° TEOT de 2020
O Ortopcurso é composto por oito blocos principais segmentados nas articulações do nosso corpo e nos assuntos mais relevantes para concursos: Princípios em ortopedia e doenças osteometabólicas, Pé e tornozelo, Joelho, Ortopedia Pediátrica, Quadril e pelve, Coluna vertebral e tumor, Ombro e cotovelo, Mão e punho. No entanto, esta é uma Apostila Extra que servirá de base para o aluno entender os Acessos Cirúrgicos e os Princípios da Osteossíntese que serão discutidos ao longo das demais capítulos da Coleção Ortopcurso. Além disso, ela contém também um RESUMÃO sobre o Exame Físico, que servirá para a véspera de prova.
Assim como o trabalho do aluno, a preparação das apostilas do Ortopcurso foi árdua, porém, gratificante.
Agradecemos à equipe de professores por acreditar no projeto e, mesmo nos momentos de indecisão e ansiedade, ter se mostrado coesa e confidente no objetivo de criar um material didático eficiente e de alta qualidade teórica.
Qualquer dúvida, crítica ou sugestão, você pode utilizar o link “Professores” dentro da sala de aula virtual ou enviar um email para atendimento@medaula.com.br.
Manual de Ortopedia para Concursos - Volume único Editor
João Victor Brígido - Primeira Edição - Belo Horizonte - MG. Med e_Learning Cursos Interativos, 2022. 82P . Ilustradas.
ISBN
1. Ortopedia I. Concursos II. Brígido III.
CDU: 617.7
CDD 617.7
Produção visual: Erick Matheus Wallace de Jesus Viana
Revisão ortográfica: Pollyanna Marques de Abreu
Ilustradores: Rejane Silva e Michel Paixão
©Copyright 2022 - MED E_LEARNING©
Prefixo Editorial: 62824
Esta obra é protegida pela lei número 9.610 dos Direitos Autoriais de 19 de Fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de Fevereiro de 1998.
Em vigor a lei número 10.693, de 1 de Julho de 2003, que altera os artigos 184 e 186 do Código Penal em acrescenta Parágrafos ao artigo 525 do Código de Processo Penal.
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Epidemiologia:
- Fraturas cervicais são 2-3% dos traumas não penetrantes, há aumento de incidência recente, mais em militares e homens brancos e jovens, apresenta distribuição bimodal. 12% de incidência em traumas automobilísticos. Mortalidade de 2,5%, se lesão medular, 10%. 35% Cervical alta, 65% Subaxiais, das Subaxiais 40% são C6-C7.
Mecanismo de trauma:
- Em jovens, alta energia (> 50% acidentes automotores), queda de altura (23%), violência (3%), recente aumento por traumas penetrantes. Em idosos, baixa energia, por queda de altura ou hiperextensão associada a condições hiperostóticas (ex.: espondilite anquilosante).
Clínica:
- Manejo inicial: Colar cervical em ATLS, não retirar até descartar lesão em rx.
- 79 a 83% de sensibilidade por lesões cervicais. Avaliar orientação da cabeça (alteração sugere luxação facetaria), áreas equimóticas, lesões expostas, palpar processos e musculatura e exame neurológico completo em sensibilidade, motricidade e reflexos.
Anatomia aplicada:
- 50 graus de rotação nos segmentos C1-C2, aproximadamente metade da rotação cervical. Rotação subaxial 2-7 graus por segmento. Maior flexoextensão: 20 graus, em C4-C5 e C5-C6. Flexão lateral: 2 graus na transição cervicotorácica, 10-11 graus por nível C2 até C5.
- Artéria vertebral: Passa por C1 a C6, entra no foramen transverso em C7 em apenas 7% da pop. (Fx em processo transverso sugere lesão ou oclusão da mesma. Tubérculo de Chassaignac: Processo acessório protuberante na área do foramen transverso em C6, é marco anatômico para acesso anterior. Processos espinhosos são bífidos de C2 a C6. Massas laterais: Locais para parafusos posteriores ou estabilização por fio. Articulações zigoapofisárias: Diartroses altamente móveis, tem 45 graus de inclinação transversa em cada segmento, com pouca angulação coronal.
- Espaço do canal medular em trauma: 17 mm em média quando sem déficit neurológico. 13 mm em média quando lesão incompleta. 10,5 mm quando lesão completa.
Imagem:
- RX AP Transoral, AP e Perfil de cervical. Parâmetros a avaliar: Cifose segmentar pela técnica de Cobb: Cifose > 11 graus indica comprometimento de complexo ligamentar posterior e instabilidade. Cifose segmentar pela técnica da tangente a posterior do corpo vertebral: Linhas desenhadas pela margem posterior de 2 corpos vertebrais adjacentes, aferido o ângulo.
- Distância entre linhas extrapoladas dos corpos vertebrais posteriores: Avaliação da translação cervical subaxial, translação > 3,5 mm sugere instabilidade mecânica (Em rx e tc).
- No AP, Translação lateral: Avaliar linhas verticais pelas massas laterais.
- Perda de altura do corpo vertebral: Diferença percentual entre altura dos corpos anterior e posterior no nível lesionado comparado com médias adjacentes.
- Avaliação de luxação occipitocervical pela Power’s ratio (Dividir distância entre basion e arco posterior de C1 pela distância entre opisthion e Arco anterior de C1, sendo > de 1 sugestivo de luxação atlanto-occipital) ou pela Regra de 12 de Harris (Intervalo Basion Axis e Basion Dente devem ser < 12 mm),Harris é mais aplicável.
- Intervalo Atlanto-odontoide (normal < 3 mm. Se +, lesão de ligamento transverso). Intervalo Atlanto-odontoide posterior (Normal > 13 mm, se menor há comprometimento de canal espinhal).
- Índice de Torg-Pavlov: Diâmetro do canal dividido pelo diâmetro do corpo: Normal > 1, se < 0,8 indica estenose.
- Linha de Wackenheim: É linha tangente ao bordo interno anterior do forame magno, deve tangenciar metade posterior do dente. Se não, luxação.
- Deslocamento do odontoide: Distância entre linhar paralelas à cortical anterior do odontóide, nos fragmentos proximal e distal. Ângulo de fratura do odontoide: Medido pelo ângulo entre linhas paralelas a cortical posterior do fragmento proximal e distal.
- Linhas basilares: Linha da base do crânio ao opístono deve ter topo do dente sobre a mesma. Linha de Chamberlain: Do posterior do palato duro ao opístono, odontoide deve ficar a 3 mm da mesma. Linha de McGregor: Da posterior do palato duro ao posteroinferior do occipital, odontoide não deve passar 4,5 a 5 mm da mesma.
- TC: Screening na maioria dos centros de trauma. Maior sensibilidade para fraturas em “divisão”, nível de cominuição e retropulsão de fragmentos. Translação de corpos vertebrais e luxações. Luxação facetaria bilateral apresenta “sinal do duplo lúmen”. Ausência de superfícies articulares opostas – “sinal da faceta vazia”.
- RM: Superior à TC para partes moles, lesões compressivas sutis, fraturas não desviadas (edema ósseo), hematoma epidural, lesão a artéria vertebral. Indicada em Déficit neurológico, Integridade de complexo ligamentar posterior incerto em que definição alteraria conduta, Luxação facetaria em que há dúvidas quanto a herniação de disco no canal medular que possa impedir uma redução segura e dificultar decisão de acesso cirúrgico. Melhor avaliação inicial em T2. Arteriografia por RM: Indicada se luxação facetaria transversa ou fraturas que estendem ao forame transverso.
Retirada de colar cervical:
- Critérios de Nexus: > 65 anos, Glasgow < 15 agudamente, sinais de intoxicação, Índice de suspeição (pelo mecanismo), Lesões de distração, Circunstâncias que reduzem confiabilidade na vítima, Dor e/ou sensibilidade em dorso ou cervical, Sinais neurológicos focais, Deformidade anatômica na coluna, Barreira linguística. Caso nenhum dos critérios acima, pode-se retirar colar cervical sem exames de imagem.
Fratura de côndilo occipital:
- Mecanismo: Impacção axial da cabeça sobre coluna (fraturas, estáveis) ou Distração (Ruptura ligamentar +/- fratura, é instável) Clínica: Possível disfunção de pares cranianos IX, X e XI, compressão de sulco jugular, presença de espasmos musculares. Imagem: TC melhor exame para avaliação inicial; solicitar RM se suspeição de avulsão
- Classificação: Anderson e Montezano. Tipo 1 – Cominuta por impactação (Estável, ligamentos íntegros, cominuição de côndilo occipital sem desvio ou desvio mínimo, por carga axial). Tipo 2 – Fratura do côndilo com extensão para base do crânio (Instável, por trauma diret/Impactação, ligamentos íntegros). Tipo 3 – Fratura por avulsão com desvio (Instável, Avulsão pelo ligamento alar com rotação ou inclinação lateral da cabeça, pode haver lesão ligamentar). Classificação de Tuli: I: Estável sem desvio. IIA Estável com Desvio. IIB: Instável.
- Tratamento: Tipo 1 e 2 – Colar cervical ou halo-gesso por 8 a 12 semanas. Tipo 3 – Fazer RM -> Sem lesão ligamentar e membrana tectória íntegra, conservador com halo veste; se não íntegros, artrodese occipitocervical.
Dissociação Occipitocervical:
- Lesão por distração, alta energia, com alta mortalidade. Translação > 2 mm indicativo de instabilidade.
- Classificação de Traynellis: I. Delocamento anterior. II. Separação axial/Distração (A. Occipito-C1 ou B. Atlanto Axial). III. Deslocamento posterior (Mais comum).
- Tratamento: Cirúrgico, com artrodese + fixação com placa occipital. Manter haloveste compressivo até cirurgia.
Fratura do Atlas (C1):
- 2% das fraturas cervicais, maioria sem déficit neurológico, pode levar raramente a oclusão de artérias vertebrais. Mecanismo: Trauma axial +/- Hiperextensão (que levaria a fratura de arco posterior). Associação: Fratura de C2 (Enforcado + Odontoide) em 43%.
- Classificações: Lewine-Edwards: A – Processo transverso/ apófise. B – Isolada arco posterior. C – Isolada arco anterior. D – Cominuta de 1 massa lateral (Cock Robin). E – de Jefferson/dupla em arco anterior e posterior (+ comum, impacção axial/compressão, lesão ligamentar se Spencer > 7 ou Desvio > 2 mm no rx transoral. Instável se lesão de ligamento transverso). Classificação de Landellis: Tipo 1 – Fratura anterior ou posterior. Tipo 2 – Fratura de Jefferson. Tipo 3 – Fratura com acometimento de massa lateral.
- Tratamento: Maioria conservador com Órtese cervical ou Halo-Gesso 8-12 semanas. Se lesão de ligamento transverso, artrodese C1-C2 ou Occipito-C1.
Luxação C1-C2:
- Mecanismo: Hiperflexão ou trauma direto. Leva a ruptura de ligamento transverso. Classificação de Dickmann: 1A, 1B, 2A, 2B. 1. Lesão de ligamento transverso A Intrasubstancial, B Periosteal. 2. Fratura A com cominução de massa lateral B com avulsão de tubérculo. Tratamento: Tipo 1 – Ligamento não cicatriza, é instável, tratamento cirúrgico. Tipo 2 – Se Spencer < 7, conservador. Se > 7, Cirúrgico, com: Amarrilha posterior, Parafuso transarticular C1 C2, Parafuso em massa lateral de C1 e Pedículo de C2, ou Parafuso em Massa lateral de C1 e intralaminar em C2.
Fratura do Odontoide:
- Epidemiologia: Homens 3:1 Mulheres, Mais entre 20-40 anos, Fratura mais comum de C2, Fratura mais comum da cervical em idosos e crianças. 5-15% das fx cervicais, 25% com déficit neurológico, mortalidade 5-10%.
- Classificação de Anderson e D’Alonzo: Tipo I – Ápice, por avulsão pelo ligamento alar, e apical. Estável. Tipo menos comum e de melhor consolidação. Tipo II – Base e cintura do odontoide. Mais comum e mais grave, Mais pseudoartrose. Ocorre por forças laterais ou oblíquas. É instável. Tipo III – Envolve base + corpo de C2, ocorre por hiperextensão, instáveis, porém menos que tipo II. Classificação de Grauer: Subdivide Tipo II de Anderson. IIA – Fratura transversa sem desvio. IIB – Anterosuperior a posteroinferior ou Transversa Desviada (Uso de parafuso de tração). IIC – Anteroinferior para posterosuperior ou cominuída. Classificação de Roy-Camille: Tipo IIN – Transversa com desvio anterior ou posterior, subtipo mais comum (49%).
Tipo IIP: Oblíqua posterior com luxação posterior do odontoide. Tipo IIA – Oblíqua anterior e luxação anterior de odontoide (mecanismo em flexão).
- Tratamento: Conservador – Fraturas sem desvio, com colar cervical (estáveis), minerva ou halo-gesso (em instáveis; e deve-se reduzir em extensão e compressão). Cirúrgico – Indicações: Desvio > 5 mm em qualquer direção, angulação > 10 graus, cominução, politrauma, déficit neurológico, tabagismo (relativo). Fixar com canulado 4,0 mm (Tipo IIB de Grauer), Artrodese C1-C2 (Tipo II e desviadas, pseudoartrose sintomática, osteopenia, fraturas patológicas).
Fratura do Enforcado:
- Espondilólise traumática do axis, é fx na lâmina entre facetas superior e inferior. Fratura de pars C2 com subluxação C2-C4. TRM em 3 a 10%. Associa a fx de coluna subaxial em 23% e lesão de crânio em 15%. Mecanismo: Acidentes automobilísticos (70%), Mergulho em águas rasas.
- Classificação de Effendi modificada por Lewine-Edwards: Tipo 1 – Desvio < 3 mm sem angulação; por Extensão + carga axial, tipo mais comum, disco C2-C3 íntegro. Tipo 1A – Estende para porção posterior de C2. Tipo 2 – Desvio > 3 mm com angulação < 10º, por hiperextensão + carga axial + flexão (em chicote). É instável, e há leve angulação C2-C3, e disco C2-C3 lesado. Tipo 2A – Flexão + Distração, desvio pequeno, mas lesão de disco C2-C3 com angulação > 10º. Tipo 3 – Tipo 2 com dissociação facetária C2-C3 bilateral, totalmente instável, raro.
- Tratamento: Tipo 1 – Colar Philadelphia ou órtese cervicotorácica por 4 a 6 semanas. Tipo 1A – Sem desvio, colar. Desvio importante ou déficit neurológico, Artrodese. Tipo 2 – Desvio entre 3-5 mm, conservador com tração + halo-colete. Desvio > 5 mm ou déficit neurológico, cirúrgico. Tipo 2ª – Não fazer tração. Halo com compressão. Se cifose não controlada, artrodese C2-C3. Tipo 3 – Cirúrgico – Artrodese C2-C3 com parafuso de massa lateral.
Fratura cervical baixa
Classificação e mecanismos de força:
- Mecanística, de Allen e Ferguson: Classifica em Compressão flexão, compressão vertical, Distração flexão, Compressão extensão, Distração extensão, Flexão lateral. Cada uma com estágios.
• Compressão Flexão: Estágio 1 – Lesão de margem anterossuperior do corpo. 2 – Aparência em bico da margem do corpo, quebra vertical sagital pode ocorrer. 3 – Linha primária oblíqua do corpo vertebral anteriormente à placa terminal inferior (Fratura em lágrima). 4 – 3 + Translação posterior da vértebra superior em < 3 mm. 5 – Trans-
lação > 3 mm + gap facetário indicando lesão ligamentar anterior e posterior.
• Compressão Vertical: Estágio 1 – Fratura de placa terminal central superior ou inferior. 2 – Fx superior e inferior, às vezes com linhas de fratura de corpo que dão aparência de fragmento fraturário quadrangular. 3 – Cominuição de corpo, com ou sem retropulsão de fragmentos, com ou não cifose (se flexão associada) ou translação (se extensão associada).
• Distração flexão: Estágio 1 – Subluxação facetaria + Gap dos processos espinhosos indicando falha de complexo ligamentar posterior +/- impacto de corpo vertebral anterossuperior (Similar CF 1). 2 – Luxação facetaria unilateral, complexo posterior intacto, deformidade rotacional. 3 – Luxação facetária bilateral, 50% translação superior sobre inferior. 4 – 100% Translação superior sobre inferior (vértebra flutuante).
• Compressão Extensão: Estágio 1 – Fx de arco posterior com ou sem rotação +/- translação anterior leve (Fx de massa lateral). 2 – Fx laminar bilateral a múltiplos níveis. 3 – Fx laminar + faceta + pedículo, porém sem desvio de corpo. Massa lateral flutuante. 4 – 3 + Desvio parcial anterior do corpo. 5 – 3 + Translação 100%.
• Distração extensão: Estágio 1 – Alargamento anormal do espaço do disco +/- fx de avulsão da margem anterior do corpo. 2 – 1 + Translação posterior.
• Flexão Lateral: 1 – Fx uncovertebral unilateral ou compressão de corpo assimétrica. 2 – Fx de corpo vertebral ou arco posterior, com translação lateral ou gap facetário unilateral, com deformidade angular coronal em AP ou TC coronal.
- SLIC (Subaxial Cervical Injury Classification). Até 3 pontos conservador, 5 ou + Cirúrgico. Morfologia de lesão: Sem alteração 0, Compressão 1, Explosão 2, Distração 3, Translação 4. Integridade de complexo disco ligamentar: Intacto 0, Indeterminado 1, Lesado 2. Estado neurológico: Intacto 0, Lesão de raíz nervosa 1, Completa 2, Incompleta 3; se compressão persistente da medula somar 1.
- Por região anatômica: Corpo vertebral, Facetária, Pedículo e Lâmica, Rotura de banda de tensão anterior.
Tratamento:
- Compressão: Conservador se ansência de lesão do complexo ligamentar posterior ou lesão neurológica pelo SLIC, feito com órtese até consolidação. Controle evolutivo com RX Perfil com 3 meses de evolução em ortostase e com incidência em extensão. C3-C6 – Colar cervical rígido. C7 ou T1 – Órtese cervicotorácica. Cirúrgico em lesão ligamentar posterior (> 11 graus cifose, cunhamento significativo, RM de lesão), feito com estabilização anterior ou posterior.
- Explosão (Burst): Conservador se neurológico preservado, pouca cominução, pouco comprometimento de canal medular, cifose < 5 graus e ausência de lesão ligamentar posterior. Com Halo Vest ou CTO rígida pelo potencial de colapso vertebral. Acompanhamento semanal no primeiro mês e imobilização por 12 semanas. Cirúrgico: Corpectomia anterior e estabilização se retropulsão de fragmento; instrumentação e fusão posterior se lesão do PLC.
- Flexão em lágrima: Conservador em minimamente desviadas sem cifose ou lesão de complexo ligamentar posterior, fazer com colar cervical rígido ou CTO a depender de nível. Se desvio posterior, indicada corpectomia anterior +- discectomia 1 nível. Se > 3 a 3,5 mm deformidade translacional, associar abordagem posterior.
- Fratura facetaria sem luxação: Conservador – Maioria, com colar cervical rígido por 6 a 12 semanas com rx periódico. Cirúrgico – Se instabilidade, por via anterior (fusão intercorpo) ou posterior (por parafusos em massas laterais).
- Luxação facetaria: Conservador – Se unilateral, sem lesão neurológica apenas. Cirúrgico – Todos outros, abordagem anterior ou posterior.
Epidemiologia:
- 5 a 10% dos politrauma tem fx ou luxação vertebral associada, destas 65 a 80% são toracolombar. Maioria entre T11 a L2 (torácica rígida e cifótica a lombar flexível e lordótica). Distribuição bimodal Homens < 40 anos e M > H entre 50-70 anos, com evolução para unimodal em idosos. Incidência aumenta exponencialmente entre os 60 e 80 anos. Mais cirúrgicas em jovens e conservadoras em idosos. 4% de mortalidade em 1 ano se paraplegia.
Mecanismo de trauma:
- Idosos: Queda da própria altura (60% das fx em idoso), associa a osteoporose e demência. Jovens: Trauma automobilístico, queda de altura, lesões esportivas, e particularmente acidentes de moto, e incidência crescente por PAF.
- 1 ou + padrões de força incluindo compressão axial, flexão, extensão, cisalhamento e rotação.
- Força axial em coluna fletida: Fx de compressão com lesão de vértebra anteriormente e preservação de porção média e posterior do corpo; uma fx em cunha, geralmente estável. Se mais grave: Força estende-se posteriormente por todo o corpo, levando a “burst injury”. Instável, compressão de elementos neurais por retropulsão no canal.
- Flexão com centro de rotação na coluna: Compressão vertebral e distração de elementos posteriores. Flexão com centro anteriormente à coluna; “Fratura do cinto de segurança” em que toda a coluna falha em tensão (lesões intra-abdominais associadas).
- Hiperextensão: Fratura-luxação com cisalhamento; “Lesão do Lenhador”, em que corpo sofre distração e elementos posteriores sofrem compressão ou forças tênseis.
Lesões associadas:
- 50% lesão fora de coluna associada, 20% déficit neurológico, 17 a 20% de incidência de fraturas de coluna não contíguas. 45% das fx de cinto de segurança com lesão intra-abdominal (laceração de baço ou fígado principalmente), em trauma automobilístico ou queda de altura fraturas de extremidade e TCE associados.
Clínica:
- Manejo inicial: Suspeitar em todo politrauma, imobilização com colar cervical e prancha rígida pré-hospitalar, ATLS, só retirar imobilização se descartada lesão, se lesão de medula 30 mg/kg bolus de metilprednisolona seguido por 5,4 mg/kg/h, fazer por 24 h se início em até 3 h, se entre 3 e 8 horas fazer por 48 h, uso discutível.
- Pele: Marcas de cinto de segurança, lesões cutâneas. Palpação: Edema em local de fratura, declive entre processos espinhosos, crepitação, defeitos de partes moles, desalinhamento.
Neurológico: Testar motor, sensório, reflexos (bulbo cavernoso é o melhor para prognóstico de choque medular).
Exames complementares:
- RX: AP – Desvio de fragmentos de fx em explosão ou aumento de distancia de processo espinhoso, sugerem lesão ao Complexo Ligamentar Posterior (CLP). Perfil – Quantificar cifose, me-
dida de cobb, magnitude de compressão (percentual de perda de altura comparado a vértebras adjacentes), ângulo vertebral posterior, translação no plano sagital, indicativos de lesão do CLP (Cifose segmentar > 30 graus, Translação > 2,5 mm em qualquer plano, Perda de altura de corpo em 50% ou +). RX em ortostase: em pacientes a princípio conservadores, para avaliar colapso ou cifose progressiva (indicações cirúrgicas)
- TC: Diagnóstico, estudo de cominuição do corpo, localização de fragmentos retropulsados, e planejamento cirúrgico, preferência por cortes finos < 2 mm. RM: Padrão-ouro para lesão de partes moles associadas como hérnias discais, hematoma epidural, lesão ligamentar, lesão intrassubstância à medula espinhal. Padrão-ouro para estudo do CLP. Edema entre processos espinhosos no sagital T2: alta suspeição de lesão de banda de tensão posterior.
- Afastar lesões associadas com outras radiografias conforme mecanismo e exame clínico TC abdominal ou FAST em lesões de cinto de segurança.
Classificação:
- Denis: Divide vértebra em 3 colunas. Anterior – Metade anterior de corpo vertebral, disco e ligamento longitudinal anterior. Média – Metade posterior de corpo vertebral, disco e ligamento longitudinal posterior. Posterior – Pedículos, articulações facetarias e ligamentos posteriores. Denis classifica fraturas em 4 tipos com inúmeros subtipos: Compressão (A. Amplas placas terminais. B. Placa terminal superior. C. Placa terminal inferior. D. Corpo anterior); Explosão (A. Ambas placas terminais. B. Placa superior. C. Placa inferior. D. Deformidade rotacional. E. Translação lateral); Flexão distração (A. Acomete 1 segmento ósseo. B. Partes moles de 1 segmento. C. 2 segmentos ósseos. D. Partes moles de 2 segmentos); Fratura-Luxação (A. Envolvimento ósseo em 1 segmento. B. Partes moles 1 segmento. C. Dois segmentos).
- AO (Sistema de Magerl): XX.YZZ XX: Cervical 51, Torácica 52, Lombar 53, Sacro 54. Y: Número da vértebra. ZZ: A0: Insignificante. A1: Impacção/Cunha. A2: Split. A3: Explosão incompleta. A4: Explosão completa B: Lesões de banda de tensão, sendo B1: Transóssea pura. B2: Osteoligamentar. B3: Hiperextensão. C: Fratura transladada. Exemplo: 52.11A4: Fratura em explosão completa de 11ª vértebra torácica.
- McAfee: 6 tipos, com base no mecanismo de falha da coluna média: Cunha/Compressão; Explosão estável; Explosão instável; Fratura de Chance; Flexão-distração; Translação.
- Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS): Indica tratamento conservador (</= 3 pontos), indeterminado (4) ou cirúrgico (>/= 5) baseado na morfologia, estado neurológico e estado do CLP. Morfologia: Compressão 1 pt, Explosão 2 pts, Translação ou rotação 3 pts, Distração 4 pts. Estado neurológico: Intacto 0 pts, Lesão de raíz neural 2 pts, Lesão medular ou cone medular completo 2 pts, incompleto 3 pts, cauda equina 3 pts. CLP: Intacto 0 pts; Indeterminado 2 pts, lesado 3 pts.
Tratamento conservador:
- Indicado em ausência de achados clínicos ou radiológicos de compressão neural ou instabilidade. Em explosão: Se < 50% perda de altura, até 25 graus de cifose e < 50% comprometimento do canal; ou em instáveis em pacientes que não toleram cirurgia, ou em lesão completa de medula. Em flexodistração e fx luxação: Chance puramente ósseas com neurológico normal e < 15 graus cifose.
- Imobilização com Colete gessado (antigo e pouco usado), Aparelho de Jewett (mantém hiperextensão, mas não controla rotação e inclinação), TLSO (Melhor em mais instáveis), imobilizar cervical também se fx acima de T7, até consolidação. Se
fratura-luxação ou flexodistração, órteses em hiperextensão até consolidação.
Tratamento cirúrgico:
- Objetiva estabilizar coluna, permitir correção de deformidade, melhora neurológica por alívio imediato de pinçamento de elementos neurais, facilitar reabilitação. Melhores resultados em < 72 h da lesão. Indicado em quaisquer sinais de fratura instável associada a cifose em progressão, translação intersegmental, déficit neurológico incompleto em compressão persistente de medula, evidência radiológica de dano ao CLP, ou pacientes que não toleram imobilização externa por postura ou lesões maiores de extremidades.
- Método: Artrodese, envolver o mínimo de níveis possível, associado a instrumentação para manter redução e garantir estabilidade. Abordagem essencialmente posterior; considerar anterior em: Fraturas tipo A, necessidade de enxerto anterior, fragmento reverso, comprometimento de canal > 2/3, cifose focal > 30º, fratura de elementos posteriores e limitações anatômicas que impeçam parafusos, lesões subagudas há mais de 5 dias (pela dificuldade de redução), e lesão medular incompleta (indicação relativa).
- Posição de parafuso pedicular: Torácico – Lateral ao ponto médio facetário ao longo do terço superior do processo transverso. Lombar – Margem lateral da articulação facetaria, a ponto médio do processo transverso.
- Complicações: Infecção, fístula liquórica, sangramento, pseudoartrose, falha de material de síntese, lesão neurológica iatrogênica.
Imagem:
- Indicações de Radiografia em Dor lombar aguda: Idade > 50 anos, Trauma significativo, déficit neuromuscular, perda ponderal não explicada, suspeita de espondilite anquilosante, abuso de álcool ou drogas, história de câncer, corticoterapia, febre, atendimento de emergência há < 1 mês para mesma queixa sem melhora, suspeita de ganhos secundários.
Classificação:
- Beattie – Para deformação de nervo espinhal e saco tecal em RM. Deformação de nervo espinhal em recesso lateral ou foramen intervertebral: 0 – Ausente. I – Mínimo (Contato de disco com nervo, mas desvio < 2 mm). II – Moderado (Contato com disco desviando >/= 2 mm nervo visível e não comprimido). III
– Grave (Contato com disco completamente obliterando nervo). Deformação de saco tecal em canal vertebral: O – Ausente. I – Mínimo (Contato de disco com saco tecal. II – Moderado (Disco deforma saco tecal, distância AP de saco >/= 7 mm). III
– Grave (Distância < 7 mm).
Anatomia:
- Disco intervertebral é inervado por nervo sinovertebral posteriormente e por ramos ventrais anteriormente, cujos corpos vertebrais dos axônios ficam no gânglio da raíz dorsal correspondente assim como os GRD de 2 a 3 níveis adjacentes, assim como inervação intraóssea.
Epidemiologia:
- Incidência de 1% da população, 30% das patologias cirúrgicas da coluna.
- Lombar: 4 a 5% de dores lombares e ciatalgia são devido à hérnia de disco, mais entre 3ª e 4ª décadas de vida, 95% entre L4-L5. - Torácica: 1/1 milhão, 0,25 a 0,75% de todas as hérnias sintomáticas, mais entre 4ª e 6ª décadas de vida, raramente cirúrgico. Dermátomo acometido + comum T10.
- Cervical: 40% das pessoas apresentam cervicalgia na vida. Hérnia cervical de predomínio em homens 1,4:1, há fatores genéticos associados, fatores de risco incluem levantamento de cargas pesadas, tabagismo, mergulho, e discopatia lombar. Mais comum C6-C7 (70%), seguido por C5-C6 (24%). Disco mais degenerado C5 > C6 > C4.
História natural:
- 15-45 anos – Disfunção, lesões circunferenciais e radiais no ânulo do disco e sinovite localizada facetaria. 35-70 anos – Instabilidade, lesão interna do disco, reabsorção progressiva e degeneração das facetas com laxidade capsular, subluxação e erosão articular. 60+ - Estabilização, Formação hipertrófica ao redor do disco e faceta levam a rigidez ou anquilose. Clínica de episódios recorrentes de dor seguido por alívio marcante ou completo.
Clínica:
- Lombar: Dor lombar remitente deflagrada por exercícios físicos, levantamento de peso, ou movimentos torcionais ou sem evento elicitante, de início em lombar baixa, irradiando para sacroilíaca, glúteos, posterior da coxa. Se radicular, segue além do joelho e segue dermátomo. Na linha média, possibilidade de síndrome da cauda equina.
- Cervical: Cervicalgia, dor em ombros e região interescapular, assim como dor irradiada para braço, tórax, com parestesias e fraqueza, e pode simular patologia cardíaca. Pode associar a mielopatia, com síndrome do primeiro neurônio motor, ou com espondilose cervical, com sintomas de compressão de artéria vertebral. Sinal de Bakody (Especial compressão C4-C5), Teste de Distração, Spurling (Radiculopatia), Hoffman (Mielopatia).
Imagem:
- Necessário imagens para exclusão de diagnósticos diferenciais. RX: Exclusão de tumores, infecção e planejamento cirúrgico. RM e Mielografia: Diagnósticos para herniação. TC: Planejamento cirúrgico.
- RX Incidência de Fergusson (20 graus cefálico): Verificação de processo transverso largo de L5 pinçando sacro, indicativo de compressão de raíz L5 (Far out syndrome). Em RM T2 disco escurecido -> Desidratação discal.
Classificação:
- Protrusão (Abaulamento sem ruptura completa de ânulo fibroso), Extrusão (Extravasamento de conteúdo discal ao canal vertebral) e Sequestro (Extravasamento que perde contato com disco intervertebral).
- Localização: Mediana, Centro-Lateral, Foraminal, Extraforaminal.
Tratamento:
- Conservador: Por 1 a 3 dias repouso associado a miorrelaxantes e AINE. Ao fim da fase aguda, fisioterapia para fortale-
cimento abdominal e de MMII. (Retorno ao trabalho 95% em 3 meses, se não retornou em 1 ano probabilidade de 21%).
- Cirúrgico: Indicado em síndrome de cauda equina, déficit neurológico progressivo, falha de tratamento conservador e episódios de dor recorrente frequente. Ideal em dor em perna unilateral até abaixo do joelho por ao menos 6 semanas; RM deve confirmar nível de envolvimento, e cirurgia deve focar na melhora de dor radicular. Possibilidades: discectomia posterior aberta, microcirúrgica (menos tempo internado PO e menos dor) ou videoendoscópica, e nucleoplastia (para protrusões centrais ou centrolaterais).
- Cervical: Conservador semelhante, fisioterapia com fortalecimento paravertebral e cervical. Cirúrgico: Omdocadp e, façja de conservador, déficit neurológico significativo e progressivo, e mielopatia cervical. Abordagens são discectomia e fusão anterior com possível ressecção de osteófitos e ligamento longitudinal posterior, podendo ou não associar instrumentação. Outros: Foraminotomia anterior (em compressão foraminal unilateral) e artroplastia discal cervical (mantém algum movimento e leva a menos artrose em níveis adjacentes.
Definição e Epidemiologia:
- Condição degenerativa da coluna lombar caracterizada pelo estreitamento do canal espinhal lombar.
- Causa mais comum de cirurgia em coluna lombar em > 65 anos, presente em 20 a 25% da população idosa, mais frequente em brancos e obesos.
Fisiopatologia:
- Pode-se dar por condições congênitas (acondroplasia, espondilolistese congênita, escoliose congênita, cifose congênita); Idiopática; Degenerativa e inflamatória (Osteoartrite, artrite inflamatória, hiperostose difusa idiopática, escoliose, cifose, espondilolistese degenerativa), e Metabólica (Paget, Fluorose). Pode acometer um ou viários níveis.
- Mais comum é Degenerativa: Envelhecimento > Desidratação e afrouxamento de discos intervertebrais > Afrouxamento e redundância ligamentar > Instabilidade e hipermobilidade entre segmentos > Osteófitos facetários e Hipertrofia ligamentar. L4L5 mais envolvido, 2º L5-S1, 3º L3-L4.
- Se hipertrofia de ligamento amarelo para recesso lateral -> Compressão de raiz neural.
- Anatomicamente: Estenose central – Protrusão de disco, osteófitos, espessamento de ligamento amarelo. Recesso lateral (Zona de Entrada, Zona 1 de Lee) – Artrite facetaria, protrusão discal. Região foraminal (Zona média, Zona 2 de Lee) – Fratura de pars com proliferação de fibrocartilagem, herniação lateral de disco. Zona de saída (Zona 3 de Lee) – Artrite facetaria, espondilolistese, hérnia discal.
Clínica:
- Variável, 95% lombalgia, 91% ciatalgia, 70% alteração sensitiva em MMII, 33% perda de força em MMII, 12% alterações urinárias. Se estenose central, sintomas em glúteos e posterior da coxa não distribuído por dermátomos. Em recesso lateral, sintomas por dermátomos. Exame neurológico geralmente normal, mas torna-se anormal após caminhada.
- Claudicação, se presente, é neurológica (Melhora com flexão de tronco, empurrar carrinho de supermercado, subir ladeira, andar de bicicleta, e ao deitar demora cerca de 20 min para melhorar), e deve ser diferenciada da vascular (Melhora rapidamente ao repouso ainda de pé, não melhora ao agachar, bicicleta ou subir ladeira).
Imagem:
- RX: Solicitada em Lombalgia há > 6 semanas ou red flags para patologias mais graves. AP e Perfil com carga. Incidências em Flexão e extensão: Se translação >/= 4 mm ou rotação > 10 a 15 graus -> Instabilidade. TC: cortes axiais suplanta RX no diagnóstico. < 10 mm AP ou Área < 100 mm² tem boa correlação com estenose. RM: Solicitar em claudicação neurogênica ou radiculopatia. Protrusões em Zona 3 identificadas pela ausência de gordura entre disco e raíz no T1. Em Zona 2, avaliar obliteração da gordura peri raiz em cortes sagitais e axiais. Mielografia por TC: complementa diagnóstico, pode apresentar lesão em assintomáticos em 24 a 34%. Doppler, Teste ergométrico: Exclusão de diagnósticos diferenciais.
Tratamento:
- Conservador: AINE, Fisioterapia, Fortalecimento, repouso na dor aguda em no máximo 3 dias. Infiltração epidural de corticoide: auxilia 60% dos pacientes a curto prazo, bom para permitir início de reabilitação.
- Cirúrgico: Indicado em dor crescente resistente a tratamento conservador. Prognóstico bom: Hérnia discal, estenose de nível único, fraqueza há < 6 semanas, monoradiculopatia, idade < 65 anos. Mau prognóstico: Depressão, doença psiquiátrica, cardiovascular, IMC elevado, escoliose, transtornos da deambulação. Cirurgias: Descompressão por laminectomia ou fenestração. Fusão: Se ressecção óssea excessiva que comprometa estabilidade, espondilolistese degenerativa ou ístmica, escoliose ou cifose concomitantes, e em estenose em segmentos adjacentes a fusão prévia ou em segmento em que houve descompressão prévia.
Definição:
- Desvio lateral da linha vertical normal da espinha, associada a rotação das vértebras. É congênita quando surgimento ao nascimento, Infantil quando do nascimento até 3 anos, Juvenil quando entre 4 a 10 anos, do Adolescente quando entre 10 anos e maturidade esquelética. Pode estar associada a distúrbios neuromusculares, síndromes genéticas e doenças generalizadas.
Epidemiologia, Fisiopatologia, Condições associadas:
- 1/1000 nascidos vivos, anomalias congênitas da coluna desenvolvem nas primeiras 6 semanas de gestação (Momento crítico da embriologia da coluna entre 5 e 6 semanas). Sem etiologia genética encontrada, associação com genes HOX/ Homeobox (responsáveis pelo desenvolvimento do esqueleto axial). Sugere-se exposição materna a toxinas dentre monóxido de carbono; diabetes mellitus e antiepilépticos na gestação; mais aceito é que maioria dos casos por fatores ambientais fetais ainda não determinados.
- Associado a anormalidades do eixo neural em 35% dos pacientes; cardiopatia congênita em 25 a 54% (triagem com ECO antes de toda cirurgia); anormalidades de TGU em 20-40% (Triar com USG renal) sendo 18% alterações urológicas e destas 2,5% doença obstrutiva urinária fatal; Anomalias musculoesqueléticas; Disrafismo espinhal (10% clinicamente, 43% em RM).
História natural:
- Variável, depende de tipo e localização da anomalia. 75% são progressivas. Progressão mais rápida nos 5 primeiros anos e puberdade. Principal fator prognóstico de progressão: Estudo tridimensional do crescimento da coluna -> Avaliar potencial de crescimento em cada lado. Se curva antes dos 10 anos, vai crescer na adolescência.
- Anomalia mais progressiva quanto a tipo: Barra não segmentada, unilateral e côncava em hemivértebra convexa. Segunda mais progressiva: Barra não segmentada unilateral. Terceira mais: Dupla hemivértebra complexa. Deformidades por falha de formação: Difícil de prever crescimento. Menos cresce deformidade: Vértebra em bloco.
- Mais progressiva quanto a localização: Toracolombar > Torácica > Torácica alta.
Classificação:
- MacEwen modificada por Winter, Moe e Eilers: Falhas podem ser – De formação parcial (vértebra em cunha) ou De Formação Total (Hemivértebra); De Segmentação Unilateral (Barra não segmentada unilateral) ou De Segmentação Bilateral (Vértebra em Bloco); ou Mista. Dentre as De Formação, incluem: Defeito central anterior, Hemivértebra encarcerada (não aumenta deformidade), Hemivértebra livre, Vértebra em Cunha, Múltiplas Hemivértebras.
- Descritiva: Falha de formação, de segmentação ou combinada (mista); em coluna cervicotorácica, torácica, toracolombar, lombossacra.
- Kawakami: Baseado em TC 3D. Tipo 1. Simples solitária. Tipo 2. Simples múltipla. Tipo 3. Complexa. Tipo 4. Falha de segmentação.
Clínica e Imagem:
- Avaliar pele no dorso, buscar tufos de cabelo, lipomas, cavidades e cicatrizes que podem indicar vértebra anômala subjacente; evidências de comprometimento neurológico, como reflexos superficiais, profundos, infantis, atrofia, tônus alterado, dentre outros. Buscar condições associadas (triagens).
- RX: Rotina para avaliar deformidade, classificar, avaliar alargamento de pedículos, defeitos ósseos em linha média, potencial de crescimento de curva, ângulo de Cobb para curva primária e secundárias. TC e RM: Triagem para disrafismo espinhal. RM: Triagem para anomalias intraespinhais congênitas, delinear deformidades anatômicas.
Tratamento:
- Conservador: Uso limitado, em curvas não progressivas, com observação clínica em RX 6/6 meses. Órteses: Controle de curvas secundárias quando primária conservadora, impedir progressão de curva secundária que cause problema de equilíbrio. Acompanhar com RX 6/6 meses.
- Cirúrgico: Maioria. Objetiva evitar progressão da deformidade ou corrigir, gradual ou imediatamente, a deformidade.
- Fusão in situ sem instrumentação: Evita progressão, é realizada precocemente em curvas pequenas, inclui geralmente só vértebra acometida, abordagem anterior ou posterior. Gesso ou órtese PO mantendo redução.
- Fusão posterior com instrumentação: Permite maior redução, menor risco de pseudoartrose, reservado para curvas maiores em mais velhos. Instrumentação mais estabiliza do que corrige significativamente.
- Fusão anterior e posterior combinada. Indicada em alteração de eixo sagital, aumentar flexibilidade da correção, diminuir risco de fenômeno virabrequim, e tratamento de curvas com potencial grande. Anteriormente remover disco, placas terminais e
enxertia óssea, posteriormente instrumentar e fusão posterior. Dubousset: Fusão anterior e posterior em jovens fundidos a nível lombar antes de Risser 0 e com deformidade residual significativa de 30 graus com 10 graus de rotação.
- Hemiepifisiodese anterior e posterior combinada: Em menores de 5 anos com curva progressiva, menos de 50 graus, 6 segmentos ou menos, potencial de crescimento existente do lado côncavo, e sem cifose ou lordose patológica.
- Excisão de hemivértebra: Correção imediata da escoliose, em pacientes com < 5 anos com hemivértebra toracolombar, lombar ou lombossacra associada com desbalanço de tronco ou curva progressiva, que ainda não tenha mudanças estruturais.
Epidemiologia, Fatores de risco e Condições associadas:
- Mais em meninos de 1:1 a 2:1; São 2 a 3% das escolioses idiopáticas nos EUA e 30% no Reino Unido (esta associada a posição supina dos bebês para dormir naquele país), curvatura torácica geralmente é convexa para esquerda na proporção 2:1 em relação à direita.
- Associação com deficiência intelectual (13%), Hérnias inguinais (7,4% das progressivas), DDQ (3,5%), plagiocefalia (aplainamento da cabeça postural ou progressivo do lado da deformidade) e defeitos cardíacos congênitos (2,5%). Alto risco de comprometimento cardiopulmonar. Anormalidades do eixo neural em 21,7% que fazem RM, como achado.
Clínica e Imagem:
- Curva geralmente não progride se início com < 6 meses, e progride caso início > 1 ano. Autolimitada com resolução espontânea em 70 a 90%. Progressão geralmente de 2 a 3 graus por ano, se progressão maligna, 10 graus por ano.
- Avaliação quanto a risco de progressão: Método de James: Resolução espontânea em dx antes de 1 ano de idade, com curvas menores e sem curvas compensatórias. Curvas compensatórias ou secundárias e curva + 37º pelo Cobb na primeira avaliação predizem progressão. Lloyd Roberts: Se associado a Plagiocefalia, há resolução.
- Ao RX AP: Avaliar fases de Progressão (Herring): Se cabeça das costelas em ambos os lados não sobrepõem corpo vertebral da vértebra apical, Fase 1 -> Seguir para cálculo do RVAD. Se há sobreposição entre cabeça de costela ao lado convexo do corpo vertebral, Curva de Fase 2 -> É progressiva, e RVAD é desnecessário. RVAD (Mehta) (Rib Vertebral Angle Difference): Calcular, na vértebra apical, diferença entre os 2 lados na angulação entre linha perpendicular à superfície articular inferior da vértebra, e linha formada pelos pontos médios da cabeça e colo de cada costela. < 20% Resolução espontânea em 83%, > 20º Progressão em 84%.
- RM: Indicada em crianças com curvatura > 20 graus (pode ser necessário com sedação, pela idade).
Tratamento:
- Observação: Acompanhar com RX a cada 6 meses. Indicado em Curva inicial inferior a 25 graus e RVAD < 20 graus. Maioria se corrige até 3 anos.
- Imobilização Gessada Seriada, Órtese sob medida: Cobb Progressivo ou RVAD > 20 graus ou Curva Fase 2 ou Curva dupla. Se curvas pequenas, TLSO ou CTLSO (Associado a cervical), usado até curvatura estável por ao menos 2 anos e interrupção gradual. Se Gesso, troca a cada 2 a 3 meses. Técnica de imobilização gessada em Mesa de Risser ou de Sanders, com criança intubada, moldando com gesso não sintético com pressão em vértebras rodadas posteriores de posterior a anterior,
incluir braços caso apical acima de T9, e lado côncavo com janela posterior.
- Cirúrgico: Se curva grave ou curva progressiva apesar de órtese ou gesso. Possibilidades: Implante torácico vertical expansivo de titânio sem Fusão (VEPTR), Instrumentação sem fusão (revisão a cada 6 meses), e artrodeses.
- Complicação principal de artrodeses: Fenômeno Crankshaft -> Recidiva de curva devido a artrodese posterior enquanto corpos continuam a crescer e ganham curvatura compensatória. Em 30% levam a revisão cirúrgica.
Epidemiologia, Fatores de Risco e Condições associadas:
- Entre 4 e 9 anos, convexidade a direita (6:1 Direita:Esquerda), mais em meninas (Se < 6 anos, 3:1; se > 6 anos, 6:1 em relação a meninos), risco moderado de comprometimento cardiovascular, 67% de chance de progressão, sem achados associados, são 12 a 15% das escolioses idiopáticas.
Clínica e Imagem:
- Resolução espontânea em 20%, Progressão leve a moderada antes da puberdade. Na puberdade, por ano, há 6 graus de progressão se benigna e 10 graus se maligna. 67% tem progressão; 100% dos que tem curva > 20 graus tem progressão. Maioria é curva convexa à direita ou torácica dupla, similar ao adolescente. Poucos tem curva toracolombar ou lombar. Predizem maior risco de progressão: Cifose torácica < 20 graus, curvas duplas.
- RM indicada em dor, progressão rápida, deformidade a esquerda, alterações neurológicas mesmo que sutis, planejamento cirúrgico.
Classificação:
- Lenke (de escoliose idiopática do adolescente) modificada por Dobbs: 6 tipos de curva. Diferença de Lenke original: Uso da linha de prumo a partir de C7 para determinar desvios de linha média, em vez de rx com inclinação lateral. Se ápice fora da linha, curva menor estrutural presente. Se dentro da linha, curva não estrutural.
Tratamento:
- Similar a Escoliose Idiopática do Adolescente.
- Observação, com RX AP a cada 4 a 6 meses: Para curvas < 20 graus.
- Órtese: Se progressão de 5 a 7 graus ou curvas > 20 graus. TLSO entre 22 a 24 h por dia em curvas ápice T8 ou inferior, com posterior diminuição progressiva de tempo de uso. Órtese Milwaukee é outra possibilidade. Acompanhamento da órtese: RVAD aumenta 10 graus -> Progressão. RVAD diminui com órtese -> Possibilidade de diminuir tempo diário. RVAD próximo de 0: usar por curto período. Órtese mesmo que sem regressão da curva é capaz de retardar cirurgia, melhorando prognóstico. Pacientes com curva ápice T8, T9 ou T10 tem 80% chance de artrodese aos 15 anos.
- Cirúrgico: Abaixo de 8 anos, haste de crescimento (seguir de colete para proteção). 8 ou 10 anos: Fusão + haste de crescimento. Acima de 10 anos: Fusão, favorecendo posterior + anterior se cartilagem trirradiada aberta, Risser 0 ou 1, Tanner < 2, ou deformidade tridimensional significativa, para evitar Crankshaft.
Epidemiologia:
- De 10 anos a maturidade esquelética, 6:1 Mulheres:Homens, são 55 a 85% das escolioses idiopáticas, Prevalece a curva a direita em 8:1, sem achados associados, baixo risco de comprometimento cardiovascular, e risco de 23% de progressão de curva.
Avaliação do crescimento e risco de progressão:
- Classificação de Risser para ossificação da apófise ilíaca, a mesma é dividida em 4 quartos, que ossificam de lateral para medial. Usada para determinar maturidade esquelética e risco de progressão. 5 estágios. I. Ossificação de até ¼ laterais. (6070% progride) II. Até 2/4 laterais. III. Até ¾ Laterais. (Em III, IV e V, 10% progridem). IV. Ossificação de toda apófise ilíaca sem fusão ao ilíaco. V. Fusão da apófise ao ilíaco (fim de progressão da escoliose).
- Pico de velocidade do crescimento: Alto risco de efeito virabrequim em artrodese antes do pico, Baixo risco após crescimento. Melhor marcador de maturidade, calculado por medida seriada de altura. 8 cm/ano em meninas e 9,5 cm/ano em meninos.
- Fechamento da cartilagem trirradiada: Ocorre após o pico de velocidade do crescimento, bom preditor de baixo risco de efeito virabrequim.
- Ordem cronológica: Pico de Velocidade de Crescimento, Fechamento da Cartilagem Trirradiada, Risser I e Menarca, Risser II, em diante.
- Charles: Fusão do olecrano prediz fim do pico de crescimento e fechamento da cartilagem trirradiada.
- Sanders: Maturidade esquelética quanto a ossificação de metacarpos e falanges. Estágios 1 a 8, pouco usada em escoliose.
- Weinstein: Avalia risco de progressão após maturidade esquelética. < 30º baixo risco ao longo da vida; 30-50º - 1 a 15 graus de progressão ao longo da vida; 50-75º progressão 1º ao ano.
Clínica e Imagem:
- Em geral progride 1 a 2 graus ao mês durante puberdade. Estão associados a progressão: Em mulheres, Pré menarca, Risser 0, Curva dupla, Curva torácica, e curvas acentuadas na apresentação inicial. O manejo baseia-se na definição do risco de progressão.
- História natural: Piora da deformidade durante crescimento; quando adulto dor toracolombar, compressão medular, lesões degenerativas, distúrbios psicológicos, risco de complicações cardiorrespiratórias por deformidade torácica, risco de morte por cor pulmonale em curvas > 100 graus.
- Exame físico: Atentar para fácies sindrômica, fâneros, manchas (Neurofibromatose), Equilíbrio do tronco pela altura dos ombros, tronco centrado sobre a pelve, flexibilidade quanto a inclinações laterais, e estado puberal (telarca, menarca e pubarca); exame neurológico completo em especial alterações discretas como assimetria de reflexo cutâneo abdominal, clônus e fraqueza muscular.
- Manobra de Adams: Na flexão de tronco com membros inferiores estendidos, visualizar por trás do paciente se há desvio rotacional. Cada 5 a 7 graus de inclinação equivalem a Cobb 15 a 20 graus.
- Imagem: RX Panorâmico em ortostase PA, incluindo bacia e cervical. RX Panorâmica supina; Avaliação de flexibilidade por inclinações laterais e com tração. Incidência de Stagnara: Elimina o efeito rotacional, é uma radiografia oblíqua no eixo da proeminência da gibosidade.
- Medida da curva pelo Método de Cobb: Ângulo entre linha paralela ao platô inferior da vértebra distal da curva, e platô
superior da vértebra proximal da curva.
- Conceitos quanto a imagem da vértebra: Vértebra apical: Vértebra do Ápice da Curva. Neutra: Imediatamente a seguir do fim da curva. Estável: Vértebra lombar mais superior que é dividida pela linha sagital.
- Balanço sagital pela linha de plumo: Linha de plumo posicionada a nível central de C7 deve atravessar margem posterossuperior de vértebra S1. Distância da linha de plumo horizontalmente em relação a margem anterior da superfície articular superior de S1 determina o Eixo Sagital Vertical da coluna; se a linha passar posterior, é negativo, se passar anterior, é positivo.
- RM: Indicada em sintomas neurológicos, dor, curva fora do usual, rapidamente progressiva, ou grande na primeira visita, e em pré-operatório para excluir siringomielia e diastematomielia. 10% dos pacientes têm alteração.
Classificação:
- Nash e Moe: Avalia rotação vertebral, em imagem PA. Vai de Grau Neutro a Grau IV. Hemivértebra do lado convexo é dividida em 3 terços. Neutro: Pedículos equidistantes de laterais dos corpos vertebrais. I: Pedículo em lado convexo migra para 1/3 mais lateral, em lado côncavo começa a desaparecer. II: Em lado convexo migra para 2/3 mais laterais, desaparece no côncavo. III: Pedículo do lado convexo centrado na vértebra. IV: Pedículo convexo migra para lado do côncavo.
- Ponseti e Friedman modificada por Moe: Quanto a localização e número de curvas estruturadas. 1. Única maior lombar. 2. Única maior toracolombar. 3. Combinada torácica e lombar. 4. Única torácica. 5. Única torácica alta. 6. Torácica dupla.
- King: Padrão de curvas. 1. Curva lombar > torácica, com lombar menos flexível. 2. Torácica maior ou = lombar, com lombar mais flexível. 3. Escoliose torácica e curva lombar não atravessa linha média. 4. Curva torácica longa simples (L4 fica inclinada para lado da curva e L5 equilibrada). 5. Dupla curva torácica estrutural (Ombro esquerdo elevado).
- Lenke: Guia tratamento. Dada por um número de 1 a 6, uma letra A, B ou C, e -, N ou +. Exemplo: Curva Tipo 3B+.
- Qual ou quais curvas são estruturais (Cobb >= 25º em AP Ortostase com inclinação), dentre região Torácica Proximal (TP) (T2-T5), Torácica Principal (T) (T2-T12), Toracolombar (TL) (T12-L1), ou Lombar (L) (L1-L4) em Tipos 1 a 6. Tipo 1 – Torácica principal (T estrutural). Tipo 2 – Dupla Torácica (TP e T estruturais, T maior). Tipo 3 – Dupla Maior (T + TL ou L estruturais, T maior). Tipo 4 – Tripla Maior (Todas estruturais, T é maior). Tipo 5 – Toracolombar/Lombar (Apenas TL ou L estruturais). Tipo 6 – Toracolombar/lombar estrutural + Torácica principal (T + TL ou L estruturais, TL ou L maiores que T em >= 10º).
- É modificada quanto a posição da lombar em A, B ou C, baseada na relação entre CSVL (Linha Sacral Vertical Central, traçada no AP do centro do sacro seguindo cranialmente) e o pedículo côncavo da vértebra apical lombar. Tipo A – CSVL Entre pedículos. Tipo B – Entre parede medial do pedículo e vértebra. Tipo C – Medial a toda a vértebra.
- Complemento -, N ou + é baseado no perfil torácico sagital de T5 a T12, chamados Hipocifótico, normocifótico ou hipercifótico. – (Negativo, ou Hipocifótico): Cifose < 10º. N (Normal): Cifose 10º-40º. + (Positivo, ou Hipercifótico): Cifose > 40º.
Tratamento:
- Observação: Curvas < 25 graus. Radiografias periódicas a cada 4 a 12 meses e observação clínica.
- Conservador: Curvas 25-40 graus. Uso de órteses (Milwaukee, ou TLSO – Esta somente se ápice inferior a T6) em Risser 1 a 3, e fisioterapia. Uso 23 h por dia, uso de almofadas laterais no vértice da deformidade, correção inicial de 50%.
- Tratamento cirúrgico: Objetiva evitar progressão, correção da
deformidade com o mínimo de artrodese possível, correção de deformidade, manutenção de balanço sagita, prevenção da função pulmonar, minimização de morbidade e dor, manutenção de estrutura lombar. Indicações: Curva > 40 graus em esqueleticamente imaturos (> 60 graus sempre, 40-60 pesar riscos e benefícios. Curvas > 50 graus em esqueleticamente maduros, pelo risco de progressão. Dor incontrolável com tratamento conservador, lordose torácica, deformidade cosmética significante, curvas que progridem apesar de conservador. No preparo, avaliar enxertia autóloga, suplementação oral de ferro e teste de função pulmonar especialmente em casos mais graves. Regras: Curva principal sempre artrodesada, secundárias artrodesadas caso estruturadas. Via Anterior ou Posterior são viáveis.
Definição:
- Cifose rígida juvenil, estrutural do tórax ou da coluna toracolombar.
Epidemiologia:
- 0,4 a 8,3% da população, pouco mais frequente em homens, pico no início de crescimento puberal entre 10 e 12 anos. Se atípica, associação com atividade física extenuante (levantadores de peso e trabalhadores rurais).
Etiologia:
- Provavelmente multifatorial. Teoria de Scheuermann: Osteonecrose da apófise do anel do corpo vertebral. Teoria de Schmorl: Encurtamento vertebral por herniação do material do disco no corpo vertebral formando Nódulos de Schmorl e encunhamento vertebral. Ferguson: Defeitos, sulcos vasculares anteriores nos corpos vertebrais na infância e adolescência.
- Considerações da atualidade: Aumento da pressão anterior sobre placas terminais vertebrais levando a crescimento desigual pela lei de Wolff; Anormalidades bioquímicas do colágeno e da matriz da cartilagem da placa terminal com menor proporção Colágeno/proteoglicanos; Sugere-se fator genético com doença em gêmeos e padrão autossômico dominante.
- No caso de atípica, atividades extenuantes.
Classificação:
- Típica: Em torácica, 3 ou mais vertebras consecutivas com cunha de 5 graus em cada levando a cifose. Atípica: Toracolombar ou lombar com alterações na placa terminal vertebral, estreitamento de espaço do disco e nódulos de Schmorl, não necessariamente 3 vértebras consecutivas.
Condições associadas:
- Escoliose leve a moderada em 1/3 dos pacientes, com curva de 10 a 20 graus. Classificação de Deacon para Cifose + Escoliose: 1. Ápice de ambos é o mesmo, curva voltada à convexidade e rotação da curva escoliótica contrária à escoliose idiopática.
2. Ápice de escoliose acima ou abaixo de ápice de cifose, curva escoliótica voltada para concavidade da escoliose similar à escoliose idiopática, é a forma mais comum em Scheuermann, raramente progride.
- Espondilólise lombar: 50 a 54% de associação, hiperlordose compensatória associada de coluna lombar leva a estresse em pars e fratura de fadica com espondilólise.
- Anormalidades endócrinas, Hipovitaminose, Distúrbios inflamatórios, Cistos durais, dentre outros inespecífico.
História natural e clínica:
- Maioria dos casos deformidade mínima e poucos sintomas ou preocupação do paciente com postura, com cifose que pode progredir rapidamente durante crescimento puberal, e dor lombar ou fadiga que desaparecem na maturidade esquelética. Fatores de risco para progressão continuada: Número de anos restantes de crescimento e número de vértebras em cunha. Maiores causas de déficit neurológico: Hérnia de disco torácica, cisto epidural, deformidade cifótica grave com compressão medular.
- Na idade adulta progride em 80% mas raramente é grave. Se a cifose é inferior a 60 graus, anterações foram na infância.
- Limitação funcional não comprometedora, perda de extensão de tronco, mais dor lombar quando adulto quando comparado a pacientes não Scheuermann.
- Função pulmonar comprometida se cifose > 100 graus.
- No caso de atípica, sem sequelas a longo prazo se cessamento de atividade extenuante.
- Ao exame apresenta cifose angular torácica ou toracolombar com hiperlordose compensatória lombar, cifose não corrige com teste de extensão em posição prona, encurtamento de isquiotibiais e peitorais, geralmente sem déficits neurológicos, e cifose restrita a uma área da coluna se comparado à postural.
Exames complementares:
- RX AP e Perfil de coluna vertebral, determinar graus de cifose pelo método de Cobb em Perfil (Linha desenhada ao longo da placa terminal da vértebra cifótica mais cranial e inferior da mais caudal, ângulo entre elas é a cifose).
- Critérios radiológicos de diagnóstico: Encunhamento > 5 graus em 3 ou + vértebras adjacentes ao ápice, irregularidades da placa terminal vertebral com cifose torácica de mais de 50 graus. Modificação de Bradford: Retirado critério das 3 vértebras. Adicionado que cifose anormal e rígida é indicativa de diagnóstico.
- Determinação de flexibilidade e natureza estrutural: RX PA em perfil, deitado sobre travesseiro no ápice da deformidade, para hiperextensão da coluna. RX Perfil: Equilíbrio sagital negativo medido pelo fio de prumo.
- RX em Scheuermann Atípica: Irregularidade de placas terminais vertebrais, nódulos de Schmorl, Estreitamento de discos, Ausência de encunhamento de corpos ou cifose.
- RM: Solicitar se sintomas neurológicos. TC e Cintilografia: Exclusão de diagnósticos diferenciais. Laboratório: Exclusão de diagnósticos diferenciais.
Diagnósticos Diferenciais:
- Deformidade do dorso curvo postural (Cifose corrigível no teste de extensão em posição prona), Espondilite infecciosa (Dor presente, exclusão por clínica + laboratório. Traumas: Encunhamento de compressão em uma única vértebra). Osteocondrodistrofias (Síndrome de Morquio, Síndrome de Hurler), Tumores, Cifose congênita, Espondilite Anquilosante (HLA-B27 +).
Tratamento conservador:
- Observação: Cifose < 50 graus sem evidência de progressão, realizar rx perfil em ortostase a cada 4 a 6 meses até fim de crescimento, exercícios para fortalecimento e alongamento de musculatura core e isquiotibiais, evitar trabalhos braçais.
- Conservador com órteses: Indicado em curva com ápice a nível T9 ou inferior, associado a ao menos 1 ano de crescimento restante, a flexibilidade de curva em ao menos 40-50%, ou a cifose a 50 graus. Uso por tempo integral por 12 a 18 meses. Opções. Colete Milwaukee (Boa prevenção de progressão,
adolescentes em geral recusam), Colete de Boston lombar (Reduz lordose lombar levando paciente a alongar cifose torácica, não pode em contratura de flexão do quadril, mais tolerado em adolescentes), TLSO axilar modificado para Scheuermann toracolombar (similar a Milwaukee, porém esteticamente aceitável), e aparelho gessado de hiperextensão (problemas de pele, restrição de atividade física, trocas frequentes).
Tratamento cirúrgico:
- Indicações: Cifose progressiva de > 75 graus, Cifose significativa associada à dor refratária a conservador.
- Princípios: Alongar coluna anterior (liberação anterior), suporte anterior (fusão intercorporal), e encurtamento e estabilização de coluna posterior (Instrumentação com compressão e artrodese. Abordagens anterior, posterior, ou A + P.
- Métodos: Instrumentação anterior de Kostuik (Pouco usada), Instrumentação posterior sem osteotomia (Cifose flexível e corrigida e mantida em menos de 50 graus), liberação anterior + fusão anterior e posterior (em 1 ou 2 tempos, uso de cage intercorporal ou enxerto autólogo de costela), fusão anterior + posterior com fios sublaminares e haste de Luque (Cifose juncional pós-operatória por não haver encurtamento de coluna posterior), osteotomia espinhal posterior de ponte (Encurtamento de coluna posterior, fusão deve incluir vértebra proximal à deformidade e primeiro disco lordótico distalmente).
- Descompensação juncional/cifose juncional ocorre em 30% no pós operatório, para evitar, não corrigir mais de 50% da cifose pré-operatória e cifose final deve ser > 40 graus. Evitar equilíbrio sagital muito negativo.
Definição:
Translação de vértebra sobre a outra em sentido anterior ou posterior. Do grego Spondylos (vértebra) e olisthesis (deslizar).
Epidemiologia:
- Espondilólise com incidência de 6%, variável entre 2x mais em homens a 5x mais em mulheres. Listese em 2,6% em crianças e 5,4% em adultos, presença de 47% em atletas de elite em esportes de alto risco. Incidência varia conforme etnia e gênero: 1,1% em mulheres negras adultas, 6 a 7% em homens brancos adultos, 50% em comunidades de esquimós.
- Epidemiologia variável conforme apresentação (ver classificação de Wiltze).
Fatores de risco:
- Anatômicos: Displasia de pars interarticularis, fratura ou alongamento e espinha bífida; Displasia de facetas lombar inferior e sacral superior; perda da arquitetura de gancho normal entre facetas articulares superior e inferior. Orientação facetaria > 45 graus em sagital levam a 25x chance de espondilolistese degenerativa.
- Genética: Etnia e sexo (já descritos), 26% de parentes de 1º grau apresentam espondilolistese.
- Ambientais: Esportes que aumentam lordose e movimentos de hiperextensão: Ginástica olímpica, mergulho, levantamento de peso, vôlei, futebol americano.
Clínica:
- Buscam atendimento por lombalgia, ou por deformidade postural ou de marcha. Na criança, dor em pico de crescimento puberal. Piora de dor em excessos de atividade, melhora com restrição e repouso. Irritação de raízes nervosas pode levar a radiculopatia.
- Exame clínico variável pela gravidade. Podem estar presentes step off na junção lombossacra palpável, movimento restrito de lombar, encurtamento de isquiotibiais, posição lordótica compensatória, vesticalização de sacro e nádegas em forma de coração. Se grave, encurtamento de tronco, ausência de cintura, Marcha de Newman (marcha de pato) por encurtamento dos isquiotibiais e cifose lombossacra). Déficits neurológicos mais comuns no adulto.
Exames complementares:
- RX: AP (sinal do chapéu de napoleão) e Perfil em ortostase; Coronal de Ferguson (Feixe paralelo ao disco L5-S1, para estudar pedículos de L5, processos transversos e asa do sacro); incidências oblíquas da lombar (pars interarticularis em relevo).
- Parâmetros ao RX perfil: Incidência pélvica: Aumenta em degenerativa e displásica. Ângulo entre linha perpendicular à placa terminal de sacro no ponto médio descendo caudalmente, e linha entre esse ponto e eixo de quadril. Slope Sacral: Ângulo formado por linha paralela à placa terminal sacral e linha horizontal. Tilt Pélvico: Ângulo entre linha vertical passando pelo quadril e linha do eixo do quadril ao ponto médio da placa terminal sacral. Slope Sacral + Tilt pélvico = Incidência pélvica. Ângulo de deslizamento: Linha perpendicular à margem posterior do superior do sacro e linha paralela à placa terminal L5. Prediz progressão se > 30 graus. Ângulo Lombossacral: Entre linha perpendicular ao sacro superior e linha paralela à placa superior de L5. Se > 10 graus, prediz progressão.
- Cintilografia: Suspeita de defeito adquirido não confirmada ao rx; pode detectar reatividade por estresse repetitivo que antecede fratura. SPECT: Avaliar hipercaptação na pars. TC: Espessamento cortical reacional a estresse, fraturas agudas de pars. RM: Condição do disco ao nível da listese, compressão de raízes nervosas, estaciamento com cortes axiais a nível do pedículo e espaço do disco parasagital.
Classificação:
- Meyerding: Radiográfica. Grau 1: Até 25% de listese. Grau 2: Até 50%. Grau 3: Até 75%. Grau 4: > 75%. Grau 5: L5 termina inferior a margem superior de sacro - Espondiloptose.
- DeWald (Newman Modificado) para listese L5-S1: Divide cúpula e superfície anterior do sacro em 10 partes iguais, pontuação é de 0 a 10 referida em A + B. A é posição de canto inferoposterior do corpo de L5 em relação à Cúpula; B é posição inferoanterior de L5 em relação à superfície anterossuperior do sacro.
- Equilíbrio espinopélvico: Classifica a espondilolistese quanto ao equilíbrio. Equilibrado -> Alta inclinação sacral, baixa inclinação pélvica. Desequilibrado -> Sacro verticalizado, baixa inclinação sacral, alta inclinação pélvica.
- Alto ou baixo grau: Alto: > de 50% de escorregamento. Baixo: < 50% escorregamento.
- Wiltze, Newman e Macnab: Quanto a Etiologia, 6 tipos. Tipo I: Displásica (alterações congênitas das facetas, mais em L5S1); Tipo II: Ístmica (Defeito na pars, de tipo Lítico, Intacta com alongamento, ou Fratura Aguda; em crianças, adolescentes e jovens, 95% envolvem L5-S1 seguido por L4-L5; deslizamento ocorre entre 9 e 15 anos geralmente); Tipo III: Degenerativa (Longa duração com remodelamento. Tipo mais comum. Mais em L4-L5, depois L3-L4, depois L5-S1, em mulheres > 50 anos, raça negra, risco maior em ooforectomia prévia); Tipo IV: Traumática (Fratura de pedículo, lâminas ou facetas); Tipo V: Patológica. (Doença óssea local ou generalizada levando a fraqueza estrutural). Tipo VI: Iatrogênica.
- Marchetti e Bartolozzi: Quanto à etiologia: Do Desenvolvimento – altamente displásica, pouco displásica; ou adquirida – traumática, pós-cirúrgica, patológica, degenerativa.
- Herman e Pizzutillo: Baseado em apresentação clínica e morfologia; Tipo I – Displásica. Tipo II – De desenvolvimento. Tipo III – Traumática A. Aguda; B. Crônica (Reação por estresse, fratura por estresse, defeito espondilolítico, pseudoartrose de pars). Tipo IV – Patológica.
Tratamento conservador:
- Maioria dos pacientes, com Repouso, AINE, relaxantes musculares, exercícios de estabilização de tronco e alongamento de isquiotibiais.
Tratamento cirúrgico:
- Indicado em sintomáticos com falha em tratamento conservador durante 6 meses a 1 ano, Deslizamento > 30 a 50% em crianças assintomáticas (fase de crescimento); Deslizamento < 50% em maturidade esquelética assintomáticos, ou em progressão de deslizamento de fase 1 para 2 com instabilidade; déficit neurológico não responsivo a tratamento conservador havendo piora ou não.
- Dor mecânica com escorregamento < 25%: Estabilização sem redução. Escorregamento > 50%: Redução e estabilização. Déficits neurológicos significantes: Descompressão direta. Sintomas neurológicos sem déficits: Descompressão indireta. Se ângulo de Deslizamento > 55 graus, considerar acrescentar L4 à fusão L5-S1. Risser < 3 = Enxertia óssea e imobilização.
