FRATURAS E LESÕES LIGAMENTARES DO PUNHO
Neste capítulo, vamos estudar as lesões traumáticas do punho. Gente, este assunto é gigantesco e um dos mais difíceis da ortopedia! A má notícia é que ele é frequentemente cobrado nas provas. Mas calma... vamos discutir esse assunto priorizando os assuntos que mais são cobrados e destacando o que mais aparece nas provas. É muito importante que o aluno assista as aulas para adquirir os principais fundamentos deste assunto e complementar com a leitura deste capítulo.
Aproveite para ver o que apareceu sobre o tema nas últimas provas.
- TARO 2018: Agulação dorsal do rádio distal;
- TARO 2018: Acesso volar ao escafoide;
- TARO 2018: Biomecânica do punho;
- TARO 2018: Mecanismo da fratura-luxação perilunar do carpo;
- TARO 2019: Parâmetros radigráficos nas fraturas do rádio distal;
- TARO 2019: Dissociação escafossemilunar;
- TARO 2020: Mecanismo da fratura do escafoide;
- TEOT 2018: Acesso cirúrgico dorsal nas fraturas do rádio distal;
- TEOT 2018: Estrutura comumente interposta nas luxações da ARUD;
- TEOT 2018: Estágios de Mayfield na instabilidade do punho;
- TEOT 2019: Lesão VISI;
- TEOT 2019: Uso do fixador externo nas fraturas do rádio distal;
- TEOT 2021: Lesões associadas das fraturas do rádio distal;
- TEOT 2021: Mecanismo das fraturas do osso piramidal;
- TEOT 2022: Pseudoartrose do escafoide;
- TEOT 2022: Classificação IDEAL para fraturas do rádio distal.
1. FRATURAS DO RÁDIO DISTAL Introdução às fraturas do rádio distal
As fraturas do rádio distal são lesões comuns e bastante conhecidas da prática ortopédica. É um tema que sempre aparece nas provas orais e cai com certa frequência nas provas escritas. Então, devemos ficar atentos com alguns pontos. As provas costumam abordar os parâmetros radiográficos das fraturas do rádios distal, como o comprimento radial, variância ulnar, angulação dorsal (TARO 2019). Além disso, devemos conhecer as classificações, que, no caso das fraturas do rádio distal, são inúmeras, porém sabemos que as bancas cobram com mais frequência as classificações de Fernandez e Jupiter e a classificação universal. Em 2018, houve uma mudança na classificação AO para essas fraturas, portanto, sugerimos que você também conheça essa nova classificação. Outro detalhe que as provas orais sempre cobram são os critérios de instabilidade de Lafonteine! Esses são clássicos e você deve memorizá-los. Por último, as provas têm abordado alguns detalhes dos métodos de tratamento, como possível complicação de rigidez articular com uso de fixador externo (TEOT 2019) e acessos cirúrgicos ao rádio distal (TEOT 2018). Então, vamos focar nesses detalhes para acertar as questões deste assunto na prova.
Definição de fraturas do rádio distal
São fraturas situadas dentro do quadrado de Hein na extremidade distal do rádio. Tal quadrado tem lado com comprimento traçado por uma linha que envolve a superfície articular do rádio e da ulna.
Punho e mão 6 01 1. Fraturas do rádio distal ........................................... 5 2. Instabilidade do carpo ............................................. 11 3. Fratura do escafoide ................................................ 14
Epidemiologia das fraturas do rádio distal
As fraturas do rádio distal correspondem a 10 a 20% das fraturas atendidas em serviços de emergência. A principal faixa etária acometida são pessoas acima de 35 anos, sendo que as mulheres são mais atingidas do que os homens, uma vez que apresentam uma incidência de 37 casos para cada 10 mil pessoas, contra 9 em 10 mil para os homens. Habitualmente, são decorrentes de traumas de baixa energia, mas quando a população afetada é a população jovem, os traumas de alta energia são os mais identificados. De maneira geral, podemos dizer que as fraturas do rádio distal apresentam um pico trimodal: crianças, homens adultos (geralmente por traumas de mais alta energia) e mulheres jovens. Existem alguns fatores de risco associados para essas fraturas, como osteoporose, sexo feminino e menopausa. Um detalhe importante relacionado a fraturas do rádio distal é que elas acontecem em indivíduos que têm reflexos preservados e eficientes, uma vez que ela é resultado de uma queda, em que o paciente, com a MÃO ESPALMADA, para proteger partes mais nobres do corpo, como o rosto, apoia sua mão contra o chão.
Mecanismo de trauma das fraturas do rádio distal
As fraturas do rádio distal, de maneira geral, surgem após uma queda com a mão espalmada ao solo, com punho em flexão dorsal e pronação do antebraço. Essa flexão tem cerca de 40-90º. Algumas variações no movimento, durante o mecanismo de trauma, podem levar a padrões distintos de fratura. Um desvio radial associado, por exemplo, pode levar a uma fratura da estiloide da ulna associada. Já um desvio ulnar associado pode levar a uma fratura do estiloide do rádio.
Diagnóstico das fraturas do rádio distal
Quadro clínico
Geralmente, o paciente com fratura do rádio distal vai chegar ao consultório relatando história de queda sobre a mão espalmada com lesão do punho. Existe uma deformidade característica chamada “deformidade em dorso de garfo” secundária ao desvio dorsal dessas fraturas. Além disso, devemos nos atentar para avaliação do exame neurovascular e possíveis sinais de dormência e parestesia no território do nervo mediano, que podem caracterizar síndrome do túnel do carpo. Nesse caso, deve-se abordar e tratar a fratura em caráter de emergência!!! Portanto, nunca se esqueça de citar essa reocupação na prova oral para seu examinador!!!
Atenção com a prova prática!
Em uma situação de suspeita de fratura do rádio distal, deve-se sempre avaliar a função neurovascular, em especial a função do nervo mediano, pois podemos estar diante de um quadro de síndrome do túnel do carpo aguda, que exige abordagem imediata da fratura, caracterizando uma emergência ortopédica.
Essas fraturas apresentam diversos epônimos para suas apresentações clínicas mais frequentes. O mais conhecido deles é a fratura de Colles, descrita por Abraham Colles em 1814. Essa é a fratura da extremidade distal do rádio que apresenta deformidade clínica de desvio angular dorsal, acompanhada de cominuição dorsal e encurtamento radial.
Esquema da fratura do rádio distal à esquerda. À direita, imagem mostrando um jovem sofrendo uma queda sobre o punho direito. Distribuição dos tendões e demais estruturas no punho.
A fratura de Barton, descrita por John Barton em 1838, é a fratura da extremidade distal do rádio que apresenta traço intra-articular com subluxação do carpo que pode ser volar ou dorsal.
Fraturas e lesões ligamentares do punho Punho e Mão 7
Fratura de Colles.
Fratura de Barton.
Em 1847, Robert William Smith descreveu a fratura de Smith, que é a fratura extra-articular da extremidade distal do rádio com desvio volar do fragmento distal da fratura. Em 1962, Scheck descreveu a fratura intra-articular impactada, com depressão dorsal da fossa semilunar do rádio, que ficou conhecida como fratura tipo Die-punch.
EPÔNIMOS DAS FRATURAS DO RÁDIO DISTAL
Colles
Fratura extra-articular do terço distal do rádio com desvio dorsal.
Smith Fratura extra-articular do terço distal do rádio com desvio volar.
Barton Fratura articular parcial do rádio, com cisalhamento da porção volar ou dorsal.
Chauffeur ou Hutchinson Fratura da estiloide do rádio.
Die-punch Fratura secundária à compressão da superfície articular do rádio pelo semilunar.
Dependendo da intensidade do trauma, pode-se encontrar as seguintes lesões associadas: o ligamento escafolunar, o ligamento lunopiramidal, o ligamento radioulnar, a fibrocartilagem triangular e a compressão de nervo mediano, que, como já dito acima, caracteriza uma emergência ortopédica.
QUESTÃO EXEMPLO
1. ORTOPCURSO - A fratura do processo estiloide radial é frequentemente associada à lesão de qual ligamento do carpo?
a) Escafossemilunar.
b) Lunopiramidal.
c) Rádioescafocapitato.
d) Escafotrapeziotrapezoide.
As lesões do estiloide radial ocorrem após um mecanismo de trauma que envolve desvio ulnar súbito, com lesão do ligamento escafossemilunar e posterior fratura da estiloide do rádio. Portanto, resposta é a letra “A”.
ATENÇÃO! QUESTÃO TEOT 2021
Na fratura do rádio distal, a lesão associada mais comum é a lesão da fibrocartilagem triangular.
Avaliação radiográfica
Fratura tipo Die-punch. Fratura de Colles.
Além desses padrões, existe ainda uma fratura da estiloide do rádio, que surge quando há uma flexão do punho associada com desvio ulnar súbito. Essa fratura é conhecida como fratura de Hutchinson ou fratura de Chauffeur, e cursa com lesão do ligamento escafossemilunar. Esse detalhe é muito importante e já foi cobrado na prova do TARO em 2013. Portanto, devemos conhecer os padrões de fratura do rádio distal e seus respectivos epônimos, que seguem resumidos no quadro abaixo:
A avaliação radiográfica deve ser sempre realizada com radiografias em anteroposterior, perfil e oblíquas do punho afetado. Existem alguns parâmetros radiográficos que nos ajudam a definir o grau de desvio e a instabilidade inerente à fratura. Devemos conhecer esses parâmetros e memorizar seus valores, pois eles costumam ser cobrados com certa frequência nos exames.
A angulação radial é em média de 23º, podendo variar entre 13º e 30º. A altura radial gira em torno de 12 mm, variando entre 8 e 18 mm. Já a inclinação volar é de aproximadamente 12º, variando entre 0 e 28º.
ATENÇÃO! QUESTÃO TARO 2019
Devemos saber, além dos valores destes parâmetros, como calculá-los, pois são perguntas frequentes nas provas práticas. Na prova do TARO de 2019, foi perguntado como calcular a medida do comprimento radial.
O comprimento radial pode ser calculado pela distância do processo estiloide do rádio até a superfície articular da ulna, sendo seu valor normal em torno de 12 mm.
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ORTOPCURSO | 2023
Fratura de Smith.
Cálculo do ângulo da gota de lágrima. Parâmetros radiográficos normais do rádio distal e suas relações com a ulna.
Parâmetros radiográficos da fratura do rádio distal
Parâmetros radiográficos normais do rádio distal e suas relações com a ulna.
Um parâmetro um pouco mais detalhado que ainda não apareceu nas provas escritas, mas vez ou outra é perguntado nas provas orais, é o cálculo do “ângulo da gota de lágrima”. A gota de lágrima é uma projeção volar da faceta do semilunar do rádio distal, que representa um batente contra a luxação do semilunar. O ângulo deste acidente anatômico com a diáfise do rádio tem cerca de 70º.
DICA!
Uma dica que podemos usar para memorizar esses valores é lembrar da matemática. Como assim? 12+ 11 = 23! Então altura radial (que tem cerca de 12 mm) + angulação volar (que tem cerca de 11º) = angulação do rádio (que é cerca de 23º)!!!
Classificação
Diversas são as classificações existentes para as fraturas do rádio distal, no entanto, vamos nos ater nas 4 mais prevalentes em provas de Ortopedia.
A primeira delas e mais clássica é a Classificação Universal, onde as fraturas do Tipo I e II são as fraturas extra-articulares, sendo as do tipo I as não desviadas e as do tipo II são as desviadas. As fraturas do tipo III e IV são as intra-articulares, sendo que as do tipo III são as sem desvio e as do tipo IV são as desviadas. Todos os quatro tipos podem ser subdivididos em outros 3 subtipos, sendo as do tipo A as redutíveis estáveis, as do tipo B são as redutíveis instáveis e as do tipo C são as irredutíveis.
Fraturas e lesões ligamentares do punho Punho e Mão 9
Altura radial 12 mm Inclinação radial 23º Angulação volar 11º Variância ulnar + ou – 1 mm Ângulo da gota de lágrima 70º
Classificação Universal.
São consideradas instáveis por La Fontaine e colaboradores, ou seja, com uma maior probabilidade de colapso, as fraturas do rádio distal que apresentem pelo menos 3 desses dos seguintes fatores: (1) as fraturas com desvio dorsal maior que 20º, (2) fraturas cominuídas dorsalmente, (3) fraturas com traço intra-articular radiocarpal, (4) fraturas do rádio distal com fraturas da ulna associadas, (5) pacientes maiores de 60 anos. No entanto, vários estudos já demostraram que o encurtamento inicial é um dos fatores isolados capaz de indicar a instabilidade. Estes critérios SEMPRE são perguntados em provas orais e devem ser memorizados pelo aluno!
Atenção!
Os critérios de instabilidade de La Fontaine para as fraturas do rádio distal são:
1 – Idade acima dos 60 anos;
2 – Desvio dorsal maior do que 20º;
3 – Cominuição dorsal;
4 – Traço intra-articular;
5 – Fratura da ulna associada.
A presença de pelo menos 3 desses fatores indicam a instabilidade da fratura.
A Classificação de Frykman subdivide as fraturas do punho em 8 tipos. As do tipo I são as fraturas extra-articulares do rádio. As do tipo III são aquelas que acometem a articulação radiocarpal. As fraturas do tipo V são aquelas que acometem a articulação radioulnar distal e as fraturas do tipo VII atingem a articulação radiocarpal e articulação radioulnar distal. As classificações pares correspondem à associação da fratura do estiloide ulnar ao tipo anterior.
das como fratura de Barton, e as B3 são as fraturas articulares parciais da borda volar do rádio, também conhecidas com fratura reversa de Barton. As fraturas do tipo C são subdivididas em C1, que são as fraturas articulares completas do rádio, sendo tanto o traço articular quanto metafisário simples, as tipo C2 aquelas com traço articular simples e com multifragmentação da metáfise, e as C3 são aquelas com cominuição tanto da superfície articular quanto da metáfise. Em 2018, houve uma mudança no padrão de classificação. De maneira geral, o aluno deve saber que a numeração continua similar, contudo, houve uma separação entre as fraturas do rádio e da ulna. Portanto, uma fratura do rádio distal será descrita como 2R3, onde a letra R se refere ao rádio. De maneira similar, uma fratura da ulna distal será descrita como 2U3, onde a letra U se refere à ulna. Como o manual AO está fora das referências bibliográficas para a prova do TEOT, não vamos nos ater muito a esses detalhes das mudanças. Citamos aqui a título de curiosidade para o aluno.
Classificação de Frykman.
A classificação AO, que é uma classificação alfanumérica, onde o punho é a região 23, que subdivide suas fraturas em tipo A, que são as extra-articulares, as do tipo B, que são as parcialmente articulares do rádio ou da ulna distais e as do Tipo C, que são as articulares completas do rádio ou da ulna distais. As fraturas A1 são as fraturas isoladas da ulna com rádio intacto, as A2 são as fraturas do rádio com ulna intacta e as A3 são aquelas multifragmentadas extra-articulares do rádio. As fraturas do tipo B1 são as fraturas articulares parciais sagitais do rádio, as B2 são aquelas articulares parciais da borda dorsal do rádio, também conheci-
Classificação AO.
Finalmente, uma classificação muito importante que deve ser conhedida pelo aluno, que envolve o mecanismo de trauma das lesões, é a classificação de Fernandez e Jupiter.
CLASSIFICAÇÃO DE FERNANDES E JUPITER
Tipo I Flexão metafisária do rádio.
Tipo II Cisalhamento da superfície articular.
Tipo III Compressão da superfície articular.
Tipo IV Fratura do estiloide do rádio ou fratura-luxação.
Tipo V Combinação de mecanismos.
Por fim, também temos os critérios de irredutibilidade, como o desvio dos fragmentos intra-articulares maior que 2 mm após tentativas de redução incruenta, a presença de um fragmento volar no compartimento flexor; a fratura articular com desvio rotacional do fragmento ósseo; a presença de um fragmento tipo die-punch; e um ângulo de inclinação dorsal do fragmento distal do rádio maior que 25º.
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2023
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Rádio simples
Rádio
Rádio Extraarticular
Classificação ideal para fraturas do rádio distal – TEOT 2022
Tratamento das fraturas do rádio distal
Tratamento conservador das fraturas do rádio distal
O tratamento das fraturas do rádio distal deve ser definido de acordo com a personalidade da lesão, que inclui o paciente, as alterações das partes moles e o tipo de fratura.
As fraturas estáveis, ou seja, que não apresentam os critérios de instabilidade padronizados por La Fontaine, são passíveis de tratamento não cirúrgico. As fraturas que não apresentam desvio no exame radiográfico inicial são adequadamente tratadas com imobilização por gesso axilopalmar, seguido de conversão para gesso luva por 4 a 6 semanas. As fraturas que apresentam deslocamento na avaliação inicial, mas não preenchem pelo menos 3 dos critérios de La Fontaine, necessitam ser submetidas à redução incruenta e à imobilização com gesso circular axilopalmar ou pinça antebraquial bloqueando a pronação e supinação. Caso a opção seja pela imobilização com gesso circular axilopalmar, este deverá ser substituído por uma luva gessada entre a terceira e quarta semana de tratamento, a qual será mantida até completar 6 a 8 semanas de imobilização.
Posições com flexão ou desvio ulnar acentuados (Posição de Coton Loder) devem ser evitados e a modalidade de tratamento repensada. Importante ressaltar que o controle radiográfico é imprescindível para adequada condução do tratamento. Caso a adequada posição entre os fragmentos da fratura seja perdida, o tratamento cirúrgico deve ser instituído.
Tratamento cirúrgico das fraturas do rádio distal
Existem uma série de opções em relação ao tratamento cirúrgico. Elas envolvem o uso de fixação percutânea, fixadores externos ou fixação por placa, que pode ser convencional ou bloqueada.
Mesmo quando opta-se pelas fixações percutâneas existe uma série de técnicas. As mais conhecidas e utilizadas são a técnica de Stein, que utiliza fios cruzados, e a técninca de Kapandji, onde realiza-se uma estabilização da fratura com uma fixação intrafocal.
Diversos tipos de fixação percutânea das fraturas do rádio distal. Classificação AO.
QUESTÃO EXEMPLO
2. ORTOPCURSO - Existem diversos tipos e padrões de fraturas do rádio distal, de modo que o conhecimento destes padrões, que pode ser avaliado pela classificação AO, é de fundamental importância para a escolha do tratamento. Entre as fraturas abaixo, a de melhor indicação para o tratamento com fios de KIRSCHNER percutâneos é a do tipo AO 23:
a) B3.
b) C1.
c) C2.
d) C3.
Questão que envolve o conhecimento da classificação AO e os aspectos do tratamento cirúrgico das fraturas do rádio distal. O tratamento com fios de K é mais eficiente quando temos batentes ósseos mais resistentes e maiores, como no caso das fraturas em traço simples. Das opções da questão, a única alternativa que traz fraturas em traço simples é a letra “B”, em que a fratura tem traço simples na região metafisária e articular, caracterizando o tipo C1. A letra “A” não é uma boa opção, pois tem traço articular com desvio volar, o que dificulta muito o tratamento percutâneo. Portanto, a melhor resposta é a letra “B”.
Os fixadores externos podem ser utilizados como uma fixação temporária para a proteção das fraturas instáveis fixadas percutâneamente, nas fraturas com grave lesão de pares moles ou nas fraturas bilaterais do rádio distal. Um detalhe importante dos fixadores é que, nos casos dos fixadores em ponte, onde a conexão é feita pelo segundo metatarso e o rádio, devido ao bloqueio dos movimentos do punho, pode haver complicação de rigidez articular. Essa situação, inclusive, foi abordada pela prova do TEOT em 2019!
ATENÇÃO! QUESTÃO DO TEOT DE 2019
No tratamento cirúrgico das fraturas do rádio distal, o uso de fixadores externos pode levar o paciente a uma condição de rigidez articular.
A utilização de placas está indicada nas fraturas intra-articulares complexas desviadas dorsalmente e naquelas fraturas com extensa cominuição metafisária. As placas em “T” são utilizadas nas fraturas com desvio volar, por meio de um acesso cirúrgico clássico do tipo Henry, entre os tendão flexor radial do carpo e a artéria radial, como placa de su-
Fraturas e lesões ligamentares do punho Punho e Mão 11
Assista ao video do QRcode e anote, neste quadro, os pontos mais importantes!
porte; e para algumas fraturas com desvio dorsal, por meio de um acesso dorsal ao rádio, entre os tendões flexores do terceiro e quarto compartimentos extensores do rádio. É importante atentar para os planos cirúrgicos utilizados nos acessos, tanto dorsal como volar, pois já foram cobrados na prova do TEOT em 2018.
ATENÇÃO! QUESTÃO DO TEOT DE 2018
No tratamento cirúrgico das fraturas do rádio distal com o uso da placa dorsal, utiliza-se um acesso cirúrgico que tem como plano os tendões do 3º e 4º compartimentos extensores.
Mais recentemente, as placas bloqueadas vêm ganhando espaço no arsenal de opções para o tratamento cirúrgico, principalmente para aquelas fraturas instáveis, cominuídas, e com grande desvio intra-articular.
2. INSTABILIDADE DO CARPO Definição
É a presença de uma disfunção cinética e/ou cinemática do punho que produz sintomas, independente da etiologia (traumática, AR, infecção...).
- Cinética: não suporta cargas sem ceder.
- Cinemática: movimento não é suave, nem previsível, havendo desalinhamento dos ossos.
- Clínica: sinovite dolorosa, com redução da força de preensão.
Obs.: Mas cuidado!!! Para haver a doença “instabilidade do carpo” é preciso que haja manifestação clínica! Assim, jovens com hiperfrouxidão ligamentar podem apresentar certa instabilidade biomecânica do carpo, sem ter clínica, o que não configura doença!
Biomecânica do carpo
Teoria das colunas (Navarro): divide o punho em 3 colunas:
- Lateral: móvel e radial; escafoide + trapézio + trapezoide.
- Central: flexo-extensão; semilunar + capitato + hamato.
- Medial: rotacional e ulnar; piramidal + pisiforme.
Em A, fixação externa associada à fixação percutânea. Em B, fixação com placa bloqueada volar.
Complicações das fraturas do rádio distal
As complicações mais frequentes são a consolidação viciosa, a pseudoartrose, a artrite pós-traumática, as infecções, a rigidez articular, a soltura do material síntese, a dor regional complexa Tipo I, a ruptura extensor longo do polegar, imediata ou tardia, principalmente associada ao tratamento conservador, a lesão neural, principalmente do nervo radial, as tenossinovites, principalmente dos tendões extensores e a síndrome do túnel do carpo.
ATENÇÃO!
No tratamento conservador das fraturas do rádio distal, deve-se atentar para possíveis lesões do tendão do músculo extensor longo do polegar, secundárias ao atrito com o tubérculo de líster.
QUESTÃO EXEMPLO
3. ORTOPCURSO - Na fratura distal do rádio, a ruptura do tendão extensor longo do polegar ocorre mais frequentemente no tratamento
a) conservador.
b) percutâneo com fios de K.
c) com fixador externo.
d) com placa bloqueada.
Questão clássica!!! Portanto, não podemos esquecer que a ruptura do músculo extensor longo do polegar, devido a seu atrito com o tubérculo de líster, ocorre com certa frequência no tratamento conservador das fraturas do rádio distal do adulto. Assim, a reposta correta é a letra “A”.
Movimentos do punho:
- Flexão: 40% radiocarpica/60% mediocárpica.
- Extensão: 66,5% radiocárpica/33,5% mediocárpica.
- Desvio radial: fileira proximal flete e capitato estende.
- Desvio ulnar: fileira proximal estende e capitato flete.
Ângulo escafossemilunar: 30-60 graus.
Ângulo capitatossemilunar: menor do que 10-15 graus.
Conceitos introdutórios a lesão ligamentar do carpo
Classificação:
- Dissociativa: lesão dos ligamentos intrínsecos; dentro da fileira.
- Não dissociativa: lesão dos ligamentos extrínsecos; entre as fileiras.
- Combinada.
Classificação de Taleisnik:
- Estática: radiografia convencional mostra desalinhamento.
- Dinâmica: radiografia convencional normal; alteração na radiografia sob stress.
Classificação de Linscheid:
1 – DISI: mais frequente; extensão do semilunar; ângulo escafossemilunar > 60º, capitatossemilunar > 15º e semilunar estende > 10º.
2 – VISI: flexão do semilunar; ângulo escafossemilunar < 30º, capitatossemilunar > 30º e semilunar flete > 15º.
3 – Translação ulnar: todo o carpo se desloca ulnarmente; espaço estiloescafoide aumentado.
4 – Subluxação dorsal: todo o carpo subluxa dorsalmente; relacionado a consolidação viciosa do rádio distal.
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Fraturas-luxações perilunares do carpo
Epidemiologia das fraturas-luxações perilunares do carpo
É a mais comum das luxações do punho, estando relacionada com mecanismos de alta energia (hiperextensão + desvio ulnar + supinação). Nos jovens, a parte óssea é mais forte, de modo que rompem-se os ligamentos. Em 20% dos casos há associação com síndrome do túnel do carpo aguda.
Estas lesões podem ser dividas em subgrupos de Johnson: pequeno arco (quando há lesão ligamentar pura) X grande arco (quando há lesão ligamentar + fratura/- prefixo “trans” para fraturas e “peri” para luxações).
Estagios de Mayfield
I: escafo-semilunar (ou fratura do escafoide).
II: capitato-semilunar (luxação do semilunar-capitato, lesão do radioescafocapitato, lesão da cápsula).
III: semiluno-piramidal (ruptura do ligamento Piramidal-capitato).
IV: luxação perilunar (luxação dorsal, com semilunar desviando para palmar).
Diagnóstico das fraturas-luxações perilunares do carpo
Clínica: edema, deformidade, proeminência no dorso da mão, dor na interlinha, limitação do ADM, STC aguda.
Imagem:
- AP – escafoide encurtado; formato triangular do semilunar (rotação); descontinuidade dos arcos; sinal do anel do escafoide; espaço intercarpal, carpometacarpal e radiocarpal normalmente é < ou = 2 mm (se > 5 mm = lesão ligamentar).
- Perfil – fossa semilunar vazia, semilunar volar (sinal do “bule virado”/em rotação palmar), capitato dorsal ao semilunar; quebra dos arcos de Gilula.
Estágios de Mayfield.
QUESTÃO EXEMPLO
4. Baseado TEOT - Sobre os estágios de Mayfield, qual a lesão que caracteriza o terceiro estágio?
a) Ligamento semiluno-piramidal.
b) Ligamento escafo-semilunar.
c) Ligamento semiluno-capitato.
d) Luxação semilunar volar.
As lesões ligamentares que levam à instabilidade do carpo podem ser estadiadas conforme estágios de Mayfield, de acordo com a gravidade de acometimento. O estádio I corresponde à lesão escafossemilunar, o estádio II corresponde à lesão capitatossemilunar, o estádio III corresponde a uma lesão que cursa com lesão do ligamento semiluno-piramidal e o estádio IV há comprometimento radiocárpico. Portanto, a resposta é a letra “A”.
Sinal do anel do escafoide.
Tratamento das fraturas-luxações perilunares do carpo
O Tratamento destas lesões é emergencial, devendo-se realizar redução incruenta + fixação com FK ou redução cruenta + reparo ligamentar + osteossíntese direta da lesão.
Redução incruenta + FK: trazer o capitato (que está dorsal) de volta para sua posição à manobra de Tavernier/Watson-Jones (tração 10 min à hiperflexão dorsal (20º) à empurra o semilunar dorsal à flexão palmar).
- Se estável: tala por 12 sem (Raro. Atualmente, alguns autores advogam que é inaceitável pelo risco de perda de redução).
- Se instável: estabilização percutânea com FK após redução fechada: 1 FK do escafoide ao semilunar (ou do rádio ao semilunar) + 1 FK do escafoide ao capitato.
Redução cruenta: incisão dorsal + 1 FK do escafoide ao semilunar + 1 FK do escafoide ao capitato; Se ligamento lesado: reparo com âncora óssea – escafossemilunar e/ou semilunopiramidal.
Fraturas e lesões ligamentares do punho Punho e Mão 13
Prognóstico das fraturas-luxações perilunares do carpo
De maneira geral, o prognóstico é ruim, com punho com déficit de movimento no final do arco, necrose avascular do polo proximal do escafoide, cicatrização ligamentar insuficiente; PSA do escafoide e artrose pós-traumática.
Instabilidade carpal lateral (dissociação escafossemilunar)
Definição da dissociação escafossemilunar
Ocorre quando há instabilidade escafo-semilunar, com subluxação rotatória do escafoide. Trata-se da instabilidade crônica mais frequente. Aqui há ruptura dos ligamentos escafossemilunar (intrínseco), radioescafocapitato (Weitbrecht) e radioescafossemilunar (Kuentz-Testut). Portanto, uma lesão com padrão DISI: semilunar flete dorsal e escafoide flete volar.
A lesão se dá por hiperextensão violenta com algum grau de desvio ulnar e supinação mediocarpal, geralmente um Mayfied grau I.
QUESTÃO EXEMPLO
5. TARO - Na dissociação entre o escafoide e o semilunar, no mecanismo de trauma, ocorre hiperextensão do punho, e desvio
a) ulnar e pronação do carpo.
b) ulnar e supinação do carpo.
c) radial e pronação do carpo.
d) radial e supinação do carpo.
No mecanismo da dissociação escafossemilunar, há lesão quando ocorre hiperextensão do punho, associada ao desvio ulnar e à supinação do carpo. Portanto, a resposta é a letra “B”.
Diagnóstico da dissociação escafossemilunar
Muitos pacientes se apresentam com sintomas leves (subdiagnosticada), como dor aos movimentos no polo proximal do escafoide; estalos; diminuição de força; alteração na sensibilidade. Pode haver síndrome do túnel do carpo (avaliar neurovascular!) e evolução para artrose dolorosa e progressiva do punho.
Com relação ao exame físico, devemos estar atentos para os seguintes testes:
- Shift test (teste de kirk-watson – pressione a tuberosidade A do escafoide com polegar no sentido dorsal à desvio de ulnar para radial à +: polo prox. do escafoide desloca P causando click – 30% + em hígidos).
- Teste da extensão resistida dos dedos (com o punho parcialmente fletido à +: subluxa o escafoide)
- Teste do cisalhamento E-S (Ballotmen test – “gaveta” do escafoide estabilizando o semilunar).
Após quadro clínico compatível, devemos solicitar exames de imagem para complementar a investigação. Deve-se avaliar fraturas associadas, quebra do arco de Gilula, sinal de Terry-Thomas (alargamento do espaço escafossemilunar > 5 mm/3 mm sugere); sinal do anel cortical (escafoide fletido); encurtamento do escafoide (flexão volar); colapso do carpo; face do semilunar triangular.
Na incidência em perfil, deve-se avaliar os ângulos: escafossemilunar (N: 30-60º/> 60-80º: dissociação); capitatossemilunar (N: até 1015º/> 15-20º: confirma dissociação).
Se disponível, a ressonância magnética pode determinar com mais precisão a extensão da lesão. Por fim, a artroscopia do punho é o exame padrão-ouro, fornecendo diagnóstico + classificação + tratamento. Usa-se a classificação de Geissler para estadiar a lesão.
Principais ângulos na instabilidade do carpo
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Classificação artroscópica de Geissler:
- I. atenuação ou hemorragia do ligamento;
- II. incongruência do espaço mediocárpico;
- III. gap entre os ossos do carpo que permite entrada de probe de 1 mm;
- IV. gap que permite entrada de probe de 2,7 mm.
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Sinal de Terry-Thomas.
Tratamento da dissociação escafossemilunar
Antes de iniciar o tratamento, é preciso saber a duração da lesão: agudo (até 4 semanas) X subagudo (4 – 24 semanas) X crônico (acima de 6 meses).
Os fatores prognósticos incluem duração, extensão da lesão do ligamento e lesões associadas (ligamentares ou fraturas).
Nas lesões agudas, pode-se realizar a redução incruenta + fixação percutânea com FK escafocapitato e escafossemilunar ou redução aberta + sutura do ligamento + fixação interna com FK (reconstruir com flexor radial do carpo, se lesão grave – técnica de Brunelli).
Para lesões subagudas, pode-se usar a técnica de Blatt, quando retração ou má condição do ligamento (capsulodese dorsal do escafoide – Blatt – com ou sem reparo do ligamento escafossemilunar).
Nos casos crônico, a artrodese STT pode ser tentada, além da ressecção do escafoide + artrodese dos 4 cantos (para jovens com artrose grave – artrodese do capitato, semilunar, hamato e piramidal). Casos crônicos não tratados evoluem com colapso avançado escafossemilunar (SLAC), cujo tratamento exigem maior agressividade e procedimentos de salvação, como ressecção da primeira fileira (cabeça do capitato tem que estar íntegra), artroplastia de substituição do escafoide (Swanson – silicone à evolui com sinovite), artrodese de quatro cantos (semilunar + piramidal + capitato + hamato); artrodese radiocárpica (para trabalhadores braçais ou no insucesso de outras técnicas).
As lesões crônicas podem ser classificadas de acordo com o grau de degeneração, segundo Watson, em:
- I. artrose no estiloide radial;
- II. artrose na fossa do escafoide;
- III. artrose capitatossemilunar;
- IV. artrose pancarpal (modificação).
Instabilidade carpal medial (dissociação semilunopiramidal)
Epidemiologia da dissociação semilunopiramidal
A instabilidade carpal medial é muito menos frequente, podendo haver associação com lesão da fibrocartilagem triangular. Pode-se dividir em aguda (estática), em que há o componente de luxação perilunar ou variante (rompe ligamento semilunarpiramidal - VISI); e crônica (dinâmica), em que há dor no lado ulnar da mão sem história de traumatismo.
Diagnóstico da dissociação semilunopiramidal
De maneira geral, o paciente relata queda súbita com trauma em carga axial com mão apoiada, com dor no lado ulna do carpo. Ao exame, pode haver click mal definido quando se desvia o punho de radial para ulnar, dor que melhora ao repouso, ponto doloroso na articulação semilunopiramidal.
Além disso, pode haver diminuição de força; teste de cisalhamento semilunopiramidal (Kleinman – pressiona-se o pisiforme para dorsal e semilunar para palmar à +: dor ou creptação - mais sensível!).
Frente a um quadro clínico compatível, solicita-se radiografias do punho.
- AP com desvio ulnar e radial à quebra do arco de Gilula.
- Perfil: VISI (casos + avançados – ângulo escafossemilunar < 30º/semilunar flete > 15º).
A artroscopia é o exame padrão-ouro, com visualização direta das lesões.
Como diagnóstico diferencial, devemos lembrar da lesão da fibrocartilagem triangular, impacto ulno-carpal, subluxação radioulnar, condromalácia radioulnar e subluxação do tendão extensor ulnar do carpo.
Tratamento da dissociação semilunopiramidal
- Agudo: conservador ou redução incruenta + fixação percutânea;
Obs.: RAFI + reparo ligamentar à em caso de redução incruenta não anatômica – acesso geralmente dorsal.
- Crônico: inicialmente conservador (tala + repouso + AINE).
Obs.: Cirurgia em caso de perda funcional, dor intratável - artrodese piramidal-semilunar.
3. FRATURA DO ESCAFOIDE
Introdução as fraturas do escafoide
As fraturas do escafoide representam cerca de 2.9% de todas as fraturas, 10% das fraturas na mão, 60 a 80% de todas as lesões do carpo, sendo mais frequente em homens (2,5:1), com média de idade de 25 a 35 anos (em homens ocorre em idade menor).
Anatomia das fraturas do escafoide
Oescafoideestá naporçãomaisradialdopunhoefazconexãoentre a primeira e segunda fileira do carpo, de modo que qualquer força de cisalhamento na articulação mediocárpica passa pelo escafoide. Articula-se medialmente com o semilunar através do polo proximal e com o capitato na altura do colo. A porção distal articula-se com o trapézio e trapezoide. A articulação mediocárpica tende a assumir uma postura de extensão do semilunar, exceto se for contida pelo escafoide íntegro. Ele possui uma orientação ventral, formando um ângulo de 45 graus com o eixo longitudinal do radio. O polo distal se posiciona em pronação, flexão e angulação ulnar em relação ao polo proximal. Forma, juntamente com o trapézio e trapezoide, a parede lateral do túnel do carpo. Na face ventral tem origem a aponeurose dos flexores e o músculo abdutor curto do polegar.
Esse osso é recoberto em 80% por superfície articular, o que aumenta a chance de pseudoartrose e não consolidação. Na face ventral passa o ligamento radioescafocapitato (não se insere no escafoide). Esse ligamento forma um laço ao redor do terço médio do escafoide. Não existem inserções tendíneas no escafoide.
Na face posterior há uma crista onde se inserem os ligamentos dorsais (componente dorsal do ligamento escafossemilunar e o ligamento intercarpal) e são os locais de entrada para os vasos que nutrem os 2/3 proximais, sendo que grande parte dos vasos seguem para o polo proximal.
As inserções ligamentares são predominantemente observadas na superfície não articular dorsorradial. Os ligamentos intrínsecos curtos proporcionam estabilidade, principalmente para o semilunar, e se fundem com a cápsula e os ligamentos extrínsecos.
A irrigação do escafoide é grande parte retrógrada e se origina de dois pedículos vasculares:
- Ramo dorsal --> penetra por forames ao longo do sulco espiral e da crista dorsal do escafoide; atende 70-80% do escafoide proximalmente, incluindo o polo proximal;
- Ramo volar –> penetra através do tubérculo do escafoide; irriga 20 a 30% do escafoide distal.
O colo do escafoide não exibe vascularização perfurante e nenhum vaso perfura a área cartilaginosa dorsal proximal.
Fraturas e lesões ligamentares do punho Punho e Mão 15
Mecanismo de trauma das fraturas do escafoide
O mecanismo de trauma na fratura do escafoide é queda com a mão espalmada com desvio relativo radial. Nessa posição o polo proximal do escafoide fica preso entre o rádio e o ligamento radioescafocapitato; com a hiperextensão, o escafoide vai para dorsal e fratura. Além disso, a abertura ventral pode permitir a interposição do ligamento radiocapitato.
A fratura ocorre quando o punho está em mais do que 95 graus de extensão e desvio radial de pelo menos 10º.
Dependendo do tipo de força aplicada, o local de fratura no escafoide irá varia:
- Fratura do terço médio e colo –> força de cisalhamento.
- Fratura da tuberosidade –> força de compressão ou avulsão.
▪ D2: pseudoartrose com deformidade inicial;
▪ D3: pseudoartrose esclerótica (deformidade avançada) - snac!!!;
▪ D4: necrose avascular.
Classificação das fraturas do escafoide
- Classificação anatômica: polo proximal, colo e polo distal (tuberosidade).
- Classificação de Russe: traço horizontal oblíquo, vertical oblíquo (mais instável) e transverso (60%; melhor prognóstico).
- Classificação de Hebert-Fisher:
• A) fraturas estáveis agudas:
▪ A1: fratura da tuberosidade;
▪ A2: fratura incompleta da cintura.
• B) fraturas instáveis agudas (< 06 semanas):
▪ B1: fratura oblíqua do polo distal;
▪ B2: fratura completa do colo;
▪ B3: fratura do pólo proximal;
▪ B4: fratura trans-escafo perilunar do carpo;
▪ B5: cominuida.
• C) Retardo de consolidação (> 12 semanas):
• D) Pseudoartrose (> 6 meses);
▪ D1: pseudoartrose fibrosa;
Classificação de Hebert-Fisher.
Classificação de Hebert e Fisher
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Mecanismo de trauma da fratura do escafoide.
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- Classificação Lichtman (para pseudartrose escafoide):
• I (simples),
• II (instável),
• III (com alteração degenerativa recente),
• IV (com alteração degenerativa tardia).
Propedêutica das fraturas do escafoide
Se em suspeita clínica (dor na tabaqueira na tabaqueira anatômica, com história sugestiva...) com radiografias negativas, pode-se fazer TC (apenas para ver consolidação), RNM (melhor) ou cintilografia (inespecífica) ou imobilizar com gesso (longo ou curto) por 2 semanas e repetir radiografias após.
Tratamento
Tratamento conservador (quando até 1 mm desvio no colo ou fratura tuberosidade): gesso longo com polegar em extensão por 6-9 semanas + gesso curto 3-6 semanas ou até consolidar (em média na tuberosidade 6-8 semanas e no colo 12-16 semanas).
O tratamento cirúrgico pode ser feito com redução aberta e fixação interna utilizando fios-k, parafuso canulado ou Hebert por acesso volar de Russe (entre flexor radial do carpo e artéria Radial/não lesa vascularização/para polo médio e distal), dorsal (do tubérculo Lister ao colo do escafoide entre II-III compartimento/para fraturas proximais) ou até percutâneo.
O tratamento da pseudoartrose do escafoide esta indicado após 3-4 meses sem consolidação com tratamento). Pode-se usar as técnicas de:
- Matti-Russe (curetagem e remoção do foco colocando-se enxerto cortico-eponjoso de crista, fixando ou não; acesso volar);
- Fisk-Fernandez (enxerto em cunha; melhor para ganhar comprimento em escafoide fletido);
- Enxerto vascularizado (de rádio distal volar – Mathoulin) ou dorsal (artéria retinacular I-II compartimento; Zaidenberg).
Em casos refratários com degeneração articular, pode-se utilizar técnicas de salvamento, como a estiloidectomia (artrose inicial), carpectomia, artrodese 4 cantos (retira-se o E artrodesando-se SL-C-H-P).
Complicações
Dentre as complicações das fraturas do escafoide, destacam-se a pseudartrose (paciente evolui com dor + fraqueza + redução ADM), necrose avascular (Preisller), infecção de ferida pós-operatória, artrose pós-traumática, etc.
ATENÇÃO! QUESTÃO DO TEOT DE 2022
A pseudoartrose do escafoide não tratada pode evoluir, mais frequentemente, com a instabilidade carpal do tipo DISI.
4. FRATURA DO PIRAMIDAL
O osso piramidal é o 2º mais fraturado do carpo (15% dos casos). Normalmente, o mecanismo de truma envolve avulsão da cortical dorsal (90˚), por mecanismo de hiperextensão + desvio ulnar, levando a impacto do estiloide da ulna.
Raramente, ocorre lesão isolada associada a luxação perilunar (neste caso, por mecanismo de alta energia – fraturas do corpo do piramidal). Neste caso, sempre deve-se pesquisar lesão ligamentar perilunar (teste de reagan).
Como exames complementares, deve-se solicitar série para escafoide ou oblíqua com pronação; Tomografia computadorizada e ressonância magnética pode ser útil em caso de dúvidas diagnósticas e planejamento cirúrgico.
O tratamento deve ser realziado com redução aberta e fixação interna, se instabilidade carpal e/ou lesão ligamentar associada (lesão do ligamento luno-piramidal).
ATENÇÃO! QUESTÃO TEOT 2021
Na fratura do rádio distal, a lesão associada mais comum é a lesão da fibrocartilagem triangular.
Fraturas e lesões ligamentares do punho Punho e Mão 17
João Victor Brígido