GLOMERULOPATIAS
1. INTRODUÇÃO
As doenças glomerulares, independente da causa, podem se apresentar de duas formas: síndrome nefrítica ou síndrome nefrótica.
A relação entre as glomerulopatias e o consumo do complemento sérico é tema muito cobrado em provas. Dentre as doenças glomerulares que se apresentam com síndrome nefrítica não haverá redução do complemento sérico nas seguintes: Doença de Berger, Doença de Goodpasture e vasculites em geral; já na lesão glomerular que se manifesta com Síndrome Nefrótica somente a Glomerulonefrite membranoproliferativa acarreta redução do complemento sérico.
O complemento e a síndrome nefrítica
Patologia
Queda do complemento
Glomerulonefrite pós-estreptocócica SIM (por 8 semanas)
Glomerulonefrite infecciosa não pós-estreptocócica SIM
Glomerulonefrite do LES ou da crioglobulinemia SIM
Glomerulonefrite da doença de Berger NÃO
Glomerulonefrite da doença de Goodpasture (ou Glomerulonefrite Anti-MBG) NÃO
Glomerulonefrite das vasculites em geral (ou Glomerulonefrite pauci-imune) NÃO
*Alguns estudos mostraram que, nos casos de GN relacionada a infecções supurativas crônicas, a dosagem do complemento sérico pode não se alterar.
O complemento e a síndrome nefrótica
Patologia Queda do complemento
Doença por lesão mínima NÃO
Glomeruloesclerose focal e segmentar NÃO
Glomerulonefrite proliferativa mesangial NÃO
Glomerulonefrite membranosa NÃO
Glomerulonefrite membranoproliferativa SIM
Nefrologia 5
1. Introdução .................................................................... 13
2. Glomerulopatias no espectro nefrítico ............. 14 3. Glomerulopatias no espectro nefrótico ............ 18
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2. GLOMERULOPATIAS NO ESPECTRO NEFRÍTICO
Hematúria glomerular assintomática (Sem lesão renal aguda)
Hematúria macroscópica ou microscópica Proteinúria(<1g/dia) associada ou não à hematúria
Hematúria glomerular assintomática
ESPECTRO NEFRÍTICO
Síndrome nefrítica (Lesão renal aguda)
CILINDROS HEMÁTICOS
Proteinúria 1-3 g/dia HAS Edema
A doença de Berger e a doença de Alport são glomerulopatias caracterizadas por hematúria micro ou macroscópica, sem outras queixas.
Doença de Berger ou Nefropatia por IgA
Glomerulopatia primária mais comum do mundo acomete tipicamente homens jovens de origem asiática. É caracterizada por lesão mesangial glomerular imuno-mediada por IgA (nefropatia por IgA). Se apresenta de 3 formas: 1) hematúria macroscópica recorrente (após episódios de infecção viral das vias aéreas superiores ou após prática de exercícios físicos extenuantes); 2) hematúria microscópica (assintomática, detectada em EAS); 3) síndrome nefrítica (8% casos). Na maioria das vezes, o diagnóstico é feito no paciente assintomático pela detecção de hematúria microscópica em EAS de rotina.
*Existem outras formas de apresentação (como proteinúria subnefrótica), mas não representam o quadro típico.
Sinopse – Doença de Berger
• Hematúria (micro ou macro) + depósitos de IgA na biópsia renal;
• Hematúria durante infecção de vias áreas superiores ou logo após, com reduzido período de incubação (1 a 2 dias após início dos sintomas);
• NÃO CONSOME COMPLEMENTO;
• Tratar hipertensão e a proteinúria > 1 g/dia com IECA ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA);
• Proteinúria > 1 g/dia ou Cr > 1,5 mg/dl ou HAS = Corticoide
• 1/3 remissão espontânea;
• 5% evoluem para TSR – transplante
• Púrpura de Henoch-Schölein é uma vasculite SISTÊMICA imunomediada por IgA. Doença de Berger é considerada a forma monossintomática da PHS (IgA ataca só o Rim).
Glomerulonefrite rapidamente progressiva (Lesão renal aguda)
CILINDROS HEMÁTICOS
Proteinúria 1-3 g/dia Hematúria SINTOMAS SISTÊMICOS
Dica de prova – Doença de Berger x GNPE
Na doença de Berger não há consumo do complemento e a hematúria ocorre ao mesmo tempo ou dias após a infecção de VAS, sem outras queixas. Na GNPE a hematúria se inicia semanas após a infecção pelo S. pyogenes, o complemento está reduzido, além de haver HAS e oligúria.
QUESTÃO EXEMPLO
1. FESO - Um paciente de 14 anos comparece ao ambulatório por apresentar urina avermelhada há alguns anos, de modo intermitente, geralmente durante episódios de resfriado. Ele não tem outras queixas e está bem de saúde. Ninguém em sua família tem queixa semelhante, nem há história familiar de doença renal. A causa mais provável para a hematúria intermitente deste adolescente é:
a) Glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda
b) Nefrite por púrpura de Henoch-Schönlein
c) Nefropatia por IgA
d) Cálculos renais recorrentes
e) Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Paciente com hematúria isolada e recorrente, principalmente DURANTE episódios de infecção do trato respiratório, sem HAS ou oligúria pode ser portador de doença de Berger. Alternativa correta é a letra “C”: nefropatia por IgA.
Doença de Alport
Doença hereditária autossômica dominante ligada ao cromossomo X que se apresenta com hematúria microscópica duradoura, episódios de hematúria macroscópica e evolução para insuficiência renal crônica. Manifesta-se na infância e afeta ambos os sexos, com pior prognóstico no sexo masculino (herança ligada ao cromossomo X).
Os pacientes mais graves desenvolvem redução da acuidade auditiva (surdez neurossensorial) e lesões oftalmológicas. O complemento sérico é normal.
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QUESTÃO EXEMPLO
2. UNIRIO – Hematúria, proteinúria leve e glomeruloesclerose crônica, evoluindo para insuficiência renal crônica e associadas à surdez neurossensorial sugere:
a) Doença de Fabry
b) Síndrome de Alport
c) Síndrome unha-patela
d) Doença de membrana basal fina
e) Síndrome de Goodpasture
Guarde estes conceitos: paciente com doença glomerular crônica (glomeruloesclerose), com hematúria e proteinúria leve, associado à SURDEZ NEUROSSENSORIAL, é diagnóstico de síndrome de Alport. Alternativa correta é o item “B”.
Síndrome nefrítica
Alguns fatores causam dano inflamatório aos glomérulos mesmo sem infecção local. Leucócitos obstruem as fendas de filtração com redução da TFG e consequente OLIGÚRIA, EDEMA e HAS. Como o endotélio glomerular está mais permeável, haverá passagem de hemácias para o filtrado, com deformidade e fragmentação das células sanguíneas, o que se apresentará como hemácias dismórficas na urina. Sua principal causa é a glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNPE), mas estudaremos também: Doença de Berger e glomerulonefrite rapidamente progressiva.
• Não confunda! Síndrome nefrítica = proteinúria 350 mg - 3,5 g/24 horas;
• Síndrome nefrótica = proteinúria > 3,5 g/24 horas.
Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica
(GNDA pós-estreptocócica)
Sumário: GNDA pós-estreptocócica
• Hematúria e oligúria com início 1-3 semanas após faringoamigdalite e 2-6 semanas após piodermite;
• ASLO se eleva em 2 semanas (exceto em caso de piodermites e tratamento com ATB);
• Biópsia renal mostra proliferação difusa e depósitos subepiteliais eletrondensos (corcovas: característicos de GNPE);
• Tratamento de suporte.
A glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica é a glomerulonefrite mais cobrada nos concursos de residência. Glomerulopatia mais comum da infância (5-12 anos), caracteriza-se por acometimento glomerular difuso, que sucede uma infecção estreptocócica (cepas nefritogenicas do S.pyogenes) da orofaringe ou da pele. Na infância tem bom prognóstico.
Tipicamente o quadro clínico é composto por HEMATÚRIA, OLIGÚRIA, EDEMA e HAS (60%), podendo apresentar proteinúria leve.
Assim, para fechar o diagnóstico de glomerulonefrite aguda
pós-estreptocócica, é preciso encontrar: síndrome nefrítica + relato de infecção estreptocócica há semanas + queda do complemento (por até 8 semanas) + antiestreptolisina O/anti-DNAse B positivos.
GNDA pós-estreptocócica e a queda do complemento
Na primeira semana dos sintomas, 90% dos pacientes terão um CH50 deprimido, baixos níveis de C3 e níveis normais de C4!
Lembre-se que a antiestreptolisina O é sensível nas faringoamigdalites, sendo negativa em mais da metade das piodermites, quando usaremos o anti-DNAase B para confirmação diagnóstica.
O exame de urina identifica hematúria com dismorfismo eritrocitário (confirma origem glomerular da hematúria) e níveis subnefróticos de proteinúria.
A indicação de biópsia renal é um assunto constantemente cobrado nas provas, então preste atenção. Será indicada Biópsia renal se: 1) Oligúria persiste por mais de uma semana, 2) Complemento não retorna a valores normais em 8 semanas, 3) proteinúria nefrótica; 4) evidência de doença sistêmica; 5) evidência de glomerulonefrite rapidamente progressiva (anúria). Ou seja, se houver um quadro diferente do que seria esperado para aquela doença.
A biópsia renal e as questões de prova!
Segundo o Harrison, uma biópsia renal na vigência de qualquer glomerulonefrite identifica rapidamente o tipo de lesão glomerular e, com frequência, sugere uma sequência de tratamento. A biópsia é processada para a microscopia óptica, utilizando colorações com hematoxilina e eosina (H&E). Além disso, a microscopia eletrônica de alta resolução é utilizada para esclarecer a localização principal dos depósitos imunes, assim como o estado da membrana basal. A biópsia renal na glomerulonefrite pós-estreptocócica demonstra hipercelularidade das células mesangiais e endoteliais, infiltrados glomerulares de leucócitos polimorfonucleares, depósitos imunes subendoteliais granulosos de IgG, IgM, C3, C4 e C5-9.
Prática
clínica x Harrison
Na prática clínica, a biópsia renal é um exame complementar que auxilia o diagnóstico. No entanto, é um exame que demora cerca de 30 dias para ter o seu resultado e que, por isso, não podemos esperar para iniciar o tratamento. É importante lembrar também que, muitas vezes, não ocorre a correlação clínico/anatomopatológica. Ou seja, a biópsia renal é uma ferramenta bastante útil para auxiliar o estabelecimento de um diagnóstico definitivo e guiar o tratamento.
O tratamento da GNPE baseia-se em medidas de suporte como: tratamento da HAS e do edema e diálise (oligúria grave/anúria). As emergências hipertensivas devem ser tratadas com Restrição hídrica, diuréticos de alça (Furosemida), vasodilatadores diretos (Nitroprussiato, hidralazina) e anti-HAS (IECA).
Antibioticoterapia está indicada em todos os pacientes e co-habitantes (após cultura positiva para S.pyogenes). Essa conduta não evita nem muda o curso da GNPE, mesmo se realizada no início do quadro das faringites/piodermites. O uso de antibióticos visa a erradicação do germe, evitando sua transmissão.
Corticoterapia não demonstrou benefício no tratamento de GNPE.
Glomerulopatias Nefrologia 7
QUESTÃO EXEMPLO
3. ENARE - A glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica é a mais comum das glomerulopatias da infância. Sobre essa glomerulonefrite, assinale a alternativa correta.
a) A dosagem do complemento sérico é obrigatória, tendo seus valores diminuídos em 95% a 98% dos casos, sendo que sua normalização em 4 a 8 semanas é um marcador importante de prognóstico e diagnóstico diferencial.
b) Nas alterações urinárias, observa-se hematúria, macroscópica ou microscópica, em cerca de 95% dos casos e proteinúria, raramente em níveis nefróticos, o que, na fase aguda, é um importante indicador de gravidade da nefropatia.
c) A insuficiência renal aguda é uma das complicações mais comuns, apresentando oligoanúria intensa, retenção de escórias proteicas no plasma e distúrbios hidroeletrolíticos graves, com tendência à hiperpotassemia.
d) A encefalopatia hipertensiva é uma complicação que se deve essencialmente à hipertensão e pode cursar com cefaleia, vômitos, alterações visuais, agitação, sonolência, crise convulsiva ou coma e, ao exame de fundo de olho, observam- se as alterações características de hipertensão arterial, na maioria dos casos.
e) Congestão circulatória é a complicação mais frequente, caracterizada por sinais clínicos de hipervolemia e que pode ser agravada por hipertensão, levando a insuficiência cardíaca congestiva e edema agudo de pulmão, com evidência de dano miocárdico intrínseco.
Comentário: Questão presente todo ano em provas de residência médica. Este ano, no ENARE, não foi diferente, pois temos uma questão de nefrologia abordada na prova de pediatria. Vamos à resolução: é obrigatória/está nos critérios diagnósticos a dosagem do complemento? Ele está reduzido e retorna até 8 semanas? Correta e é a resposta conceitual! O que está errado na letra B? A proteinúria não é marcador de gravidade. Lembrem-se: as complicações mais comuns de GNPE são decorrentes de hipervolemia, como as urgências hipertensivas, portanto, apesar de as possibilidades serem viáveis, não são comuns. Letra D: para se ter alterações em fundoscopia, eu preciso de agressão persistente, ou seja, de caráter crônico, portanto, não podemos ratificar como correta essa alternativa. Assim como a letra E, o erro também é sutil... não há alteração estrutural e intrínseca do coração e, por isso, o gabarito é a letra A.
As seguir tabela com tempo para resolução dos principais parâmetros:
Oligúria 7 dias
Redução do complemento Até 8 semanas
Hematúria MICROSCÓPICA Até 2 anos
Proteinúria LEVE Até 5 anos
Complicações – questão de prova!
Uma questão um pouco mais complexa é sobre um paciente com síndrome nefrítica que não teve o quadro controlado após tratamento suportivo com diuréticos/hipotensores. Esse paciente evoluirá com manutenção da HAS e edema generalizado. No entanto, a grande dica será a hipercalemia. Nesse caso, tipicamente estará indicada a hemodiálise para correção da hipervolemia e da hiperpotassemia. Fique atento, pois o examinador te cobrará este tipo de questão!
QUESTÃO EXEMPLO
4. UERJ - Há dois dias, homem de 25 anos apresenta dispneia aos grandes esforços, com piora no último dia, associada à diminuição de volume urinário e edema de membros inferiores. Há 14 dias, apresenta lesões crostosas e pustulosas em membros inferiores. Ao exame físico: FR = 32 irpm, FC = 120 bpm, temperatura = 37,5°C, PA = 160 x 100 mmHg, estertores crepitantes em bases, com tiragem intercostal, dor à palpação abdominal, fígado a 5 cm do rebordo costal direito, de consistência aumentada e edema de membros inferiores ++/4. Nesse caso, a hipótese diagnóstica e os melhores exames para confirmação dessa hipótese, respectivamente, são:
a) Miocardite aguda/eletrocardiograma, sorologia e ecocardiograma bidimensional
b) Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica/ASLO e pesquisa de crioaglutininas
c) Miocardite aguda/eletrocardiograma, sorologia e ressonância magnética
d) Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica/EAS e dosagem do CH50
Esta questão possui uma pegadinha, cuidado com ela. O enunciado demonstra uma paciente que apresenta um quadro típico de glomerulopatia (hipertensão, edema, oligúria) que se inicia após infecção estreptocócica, no caso o impetigo. Ao saber isso você já descarta as opções “A” e “C”. Como decidir entre “B” e “D”? As duas parecem estar corretas! Mas aqui é que entra a pegadinha. Quando a infecção estreptocócica é causada por impetigo a antiestreptolisina O é negativa em cerca de metade dos casos. Portanto, sobra a opção “D”, EAS e dosagem do CH50, que se encontra diminuído em até 90% dos casos na 1a semana.
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Raramente a GNPE pode evoluir com gravidade e declínio da função renal em dias ou semanas. Essa condição é chamada de Glomerulonefrite rapidamente progressiva.
Ocorre pela formação de crescentes que ocorre por 2 mecanismos principais: 1) ataque imune a membrana basal, por anticorpos (Doença de Goodpasture) ou complexos Ag-Ac (Doença de Berger, GNPE, Lupus, Hepatites B e C) e 2) Ataque não imune a membrana basal/pauci-imune, lesão ocorre por vasculite (poliarterite nodosa).
Diagnóstico é feito pela dosagem de anticorpos séricos, biópsia renal com presença de lesões em meia lua (crescentes) e deposição de imunocomplexos com diferentes padrões.
Seu tratamento varia de acordo com a etiologia, e, de um modo geral, se inicia com plasmaférese seguida por corticosteroides (pulsoterapia) e imunossupressores (ciclofosfamida). Nos casos pauci-imunes usa-se anticoagulantes ou trombolíticos.
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QUESTÃO EXEMPLO
5. UNICAMP – Um paciente branco com 61 anos, procurou serviço médico com adinamia, mal-estar, diminuição do volume urinário, febre, dispneia e “chiado” no peito, com início há 10 dias e piora progressiva. Ao exame clínico: PA = 120 x 80 mmHg, FR = 30/ minuto. Pulmões: estertores subcrepitantes finos disseminados bilateralmente. Propedêuticas cardíaca e abdominal normais. Edema ++/4+ de membros inferiores. Hálito urêmico e presença de flapping. Exames laboratoriais: creatinina sérica = 12 mg/dl, ureia = 220 mg/dl. Exame de urina: hematúria superior a 100/ campo (com presença de dismorfismo eritrocitário), leucocitúria (20/campo) e proteinúria (0,5 g/L). Complemento sérico normal. Radiografia de tórax: infiltrado pulmonar intersticial bilateral, até campo médio com área cardíaca normal. Rins de tamanho normal à ultrassonografia. Em relação a este quadro clínico, é CORRETO:
a) O diagnóstico mais provável é de insuficiência renal aguda isquêmica.
b) Trata-se possivelmente de um quadro de insuficiência renal crônica agudizada por uma glomerulonefrite aguda pós-infecciosa.
c) Não há indicação de biópsia renal, porque o paciente encontra-se em uremia.
d) Trata-se de uma insuficiência renal crônica, com suspeita diagnóstica de pielonefrite associada à tuberculose renal.
e) A hipótese diagnóstica clínico-laboratorial é de insuficiência renal aguda associada à doença glomerular, possivelmente uma glomerulonefrite crescêntica, e a biópsia renal é indicada de urgência.
Em questões grandes como essa, devemos ser objetivos e atentos ao enunciado. O item mais importante é o dismorfismo eritrocitário. Jamais se esqueça: dismorfismo eritrocitário é igual à doença glomerular. Ótimo, já sabemos como iniciar a resolução da questão: trata-se de uma doença glomerular.
Continuando nosso objetivo, percebemos que ele apresenta uma proteinúria não nefrótica (0,5 g/L). Assim, concluímos ser uma glomerulonefrite e não uma doença nefrótica. Excelente! No entanto, o examinador não falou em nenhum momento em infecção estreptocócica. Portanto, descartarmos a glomerulonefrite mais comum, a GNPE, mas deu uma outra grande dica: creatinina de 12 mg/dl, ou seja:
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
“Sempre pensar no diagnóstico quando encontrar uma questão com glomerulonefrite na qual a perda progressiva da função renal ocorreu no decorrer de dias a semanas”.
Assim, ficamos com a letra “E”. Ressaltamos a importância da biópsia para finalizar o diagnóstico. Abaixo, discutiremos todas as assertivas.
O paciente em questão encontra-se com insuficiência renal sintomática (síndrome urêmica) de início há 10 dias. Observe:
1. O quadro renal é agudo e podemos pensar em: insuficiência renal aguda e insuficiência renal crônica agudizada - A presença, ao US, de rins de tamanho normal fala a favor de insuficiência renal aguda (IRA).
2. Se pensarmos em insuficiência renal aguda, percebemos que o quadro parece estar muito avançado (hálito urêmico, sintomas pulmonares, 12 mg/dl de creatinina e 220 mg/dl de ureia) para quem só tem 10 dias de evolução de doença clínica.
- Eliminamos as opções “B” e “D”, pois estamos frente a um quadro de insuficiência renal aguda de evolução rápida e desfavorável. No entanto, qual sua origem?
“DISMORFISMO ERITROCITÁRIO” e os “CILINDROS HEMÁTICOS”
Esses são dois achados que remetem à síndrome nefrítica (glo-
merulonefrite). Ele também apresenta os sinais e sintomas típicos de lesão glomerular inflamatória: hematúria, oligúria e edema.
- Eliminamos a opção “A”, pois se trata de uma glomerulonefrite aguda com evolução rápida e desfavorável (que se classifica dentro da síndrome “glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)”, conhecida por muitos como “glomerulonefrite crescêntica”. Nesses casos, a biópsia renal é indicada de urgência, eliminando a opção “C”.
Obs.: A existência de uremia não contraindica a realização de biópsia renal, a não ser quando justifica uma diátese hemorrágica grave.
Por fim, como o paciente tem um quadro pulmonar associado à GNRP com complemento normal, ficaríamos com duas hipóteses diagnósticas, em ordem de importância: (1) vasculite sistêmica, (2) síndrome de Goodpasture, mesmo sendo uma doença mais comum em homens jovens e sem descrição de hemoptise. Exames que ajudariam muito seriam o ANCA e o anticorpo Anti-MBG.
QUESTÃO EXEMPLO
6. UFPE – Mulher de 20 anos apresenta artralgias, febre baixa, mal-estar e fenômeno de Reynaud. Ao exame físico, a pressão arterial é de 150 x 95 mmHg, frequência cardíaca de 96 bpm, temperatura de 37,9ºC. Eritema malar e livedo reticularis estão presentes. Sopro sistólico ao exame cardíaco, as articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais estão inchadas.
Apresenta edema de tornozelo 2+/4+. Os exames laboratoriais mostram hematócrito de 25%, plaquetas 100.000, ureia 80 mg/ dl, creatinina de 2,4 mg/dl, C3 de 41, C4 de 9, FAN positivo de 1/640, anti-DNA positivo 1/840, exame de urina com proteína 4+, hemoglobina 3+, hemácias 10 a 15 por campo, cilindros hemáticos, proteinúria 7 g/24 h. O achado histológico mais provável, no caso de uma biópsia renal, é:
a) Nefropatia membranosa por lúpus
b) Nefrite lúpica mesangial
c) Nefrite lúpica proliferativa focal
d) Nefrite lúpica proliferativa difusa
A paciente apresenta critérios para o diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico (Rash malar eritematoso, poliartrite, plaquetopenia, lesão renal, FAN positivo e anti-DNA positivo). No exame de urina (EAS), encontramos uma proteinúria de +4, hematúria e cilindros hemáticos.
A proteinúria de +4, correspondente a uma dosagem de 7 g/24 h (> 3,5 g/24 h), indica “síndrome nefrótica”. Devemos pensar também em síndrome nefrítica (glomerulonefrite), pois temos hematúria com cilindros hemáticos.
Portanto, nefropatia lúpica que cursa ao mesmo tempo com síndrome nefrítica e nefrótica é a nefrite lúpica proliferativa (Classe IV), que é uma das causas de GNRP por imunocomplexos. Essa é uma das dicas para acertar este tipo de questão em prova.
Esta lesão é também a que mais diminui o complemento plasmático (hipocomplementenemia = C3 < 55 mg/dl, C4 < 20 mg/ dl). Os achados da biópsia renal são muito semelhantes aos da glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I (proliferação celular, duplicação da membrana basal e imunodepósitos subendoteliais). Resposta: item “D”.
Glomerulopatias Nefrologia 9
3. GLOMERULOPATIAS NO ESPECTRO NEFRÓTICO
Espectro Nefrótico
Proteinúra assintomática Síndrome nefrótica
Proteinúria 300mg a 10g/dia
Sedimento inespecífico
Proteinúria assintomática
Proteinúria >3,5g/dia
Hipoalbuminemia
Edema
Dislipidemia
Ocorre em pacientes assintomáticos que apresentam proteinúria detectada em exames de rotina ou na pesquisa de outras condições patológicas.
Síndrome nefrótica
Definida pela presença de proteinúria acima de 3- 3,5 g/24 horas ou > 50 mg/Kg/dia nas crianças. A dosagem da proteinúria é realizada pela análise da urina de 24 horas (padrão-ouro) ou spot urinário matinal, exame que estabelece a relação entre a dosagem de creatinina e proteína na primeira urina do dia. Pelo spot urinário, será diagnosticado com síndrome nefrótica a criança que apresentar relação proteinúria/ creatinina urinárias maior que 2 mg de proteína/mg de creatinina, no adulto essa relação precisa estar maior que 3 mg proteína/mg de creatinina.
A síndrome nefrótica se desenvolve pela perda da barreira mecânica e de carga glomerular, permitindo perda de grande quantidade de proteínas na urina (> 3 g/24 horas). Essa proteinúria causa hipoalbuminemia (redução pressão oncótica) e consequente, edema. O edema é tipicamente periorbitário e pior pela manhã.
Pela perda urinária de lipídeos atrelados as lipoproteínas (LDL, HDL) o fígado aumenta a produção dessas proteínas exageradamente, ocasionando hiperlipidemia e lipidúria.
A complicação principal ocorre pela perda urinária de imunoglobulinas IgG e de componentes da via do complemento, o que aumenta o risco de infecções por germes encapsulados. Nessa perspectiva, o pneumococo aparece como causador de peritonite bacteriana espontânea, infecção grave que acomete pacientes com ascite. Haverá também um estado de hipercoagulabilidade em decorrência da perda de antitrombina III (co-fator da Heparina) pela urina. O paciente terá risco aumentado de fenômenos tromboembólicos, sendo a trombose venosa profunda de veias renais o mais característico.
É importante recordar que as principais formas de síndrome nefrótica associadas à trombose da veia renal são glomerulopatia membranosa e glomerulopatia membranoproliferativa.
Após a confirmação do diagnóstico pela urina de 24 horas/spot urinário, a biópsia renal é indicada para seguimento da investigação.
Síndrome nefrótica
- Proteinúria nefrótica (> 3,5 g/24 h);
- Hipoproteinemia;
- Edema;
- Hiperlipidemia - Lipidúria.
QUESTÃO EXEMPLO
7. PSU-MG - Mulher de 23 anos procura UBS com queixa de edema generalizado. Informa que o edema se iniciou há alguns meses, sendo que no início era localizado nos MMII distalmente e aparecia à tarde. Posteriormente, observou também edema palpebral após acordar. O quadro foi se agravando progressivamente até o edema aparecer de forma generalizada, nas últimas 2-3 semanas. Quando questionada, refere que o volume urinário está normal, mas a urina está espumosa. Sem outras queixas. O exame físico não apresenta alterações além do edema generalizado 2+/4+; PA 110/655mmHg, FC 82bpm, FR 18ipm, Tax 36,5ºC. Trouxe consigo exames recentes que evidenciavam: hemograma e função renal dentro da normalidade, albumina plasmática 2,19/dL, relação proteína/creatinina na urina 3,89/g (VR <0,2/g). Dentre os achados relacionados abaixo, qual é aquele que NÃO é habitualmente observado na síndrome apresentada pela paciente?
a) Cilindros graxos ao exame do sedimento urinário
b) Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
c) Susceptibilidade aumentada a infecções
d) Tendência a sangramentos
A paciente apresenta síndrome nefrótica, condição definida pelo valor de proteína/creatinina na urina > 3 g/g. Podem fazer parte da síndrome: Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, maior chance de eventos tromboembólicos e risco aumentado de infecções.
Questão de prova
Formas clássicas de síndrome nefrótica associadas à trombose da veia renal
- Glomerulopatia Membranosa;
- Glomerulopatia Membranoproliferativa;
- Amiloidose.
SÍNDROME NEFRÍTICA SÍNDROME NEFRÓTICA
Hematúria + Oligúria + HAS + proteinúria LEVE
Proteinúria + Edema orbitário
Rara em < 3 anos/5-8 anos Todas idades (depende Etiologia)
Em geral responde a corticoides/ tto com controle dos sintomas
Pode responder a corticoterapia
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QUESTÃO EXEMPLO
8. UFMA - Paciente com 5 anos de idade foi levado à emergência pediátrica pela mãe, que relatou que o filho estava acordando com os olhos inchados e que, há dois dias, esse inchaço havia piorado. A mãe informou, ainda, que o menino parecia estar com o abdome aumentado, além de se mostrar irritadiço, sem apetite e com a urina espumosa. No exame físico, o pediatra constatou edema na face, nos MMII e no abdome, ascite e pressão arterial normal. Foram solicitados exames, que apresentaram os seguintes resultados: EAS (proteinúria /4+); albumina sérica (2,4 g/dl); creatinina sérica (0,6 mg/dl). Foram realizados, ainda, exames de colesterol total e frações e dosagem de complemento C3 e C4, cujos resultados estavam sendo aguardados.
Em relação ao caso clínico apresentado, assinale a alternativa INCORRETA:
a) Em pacientes como o do caso clínico em questão, espera-se que o nível sérico de colesterol esteja aumentado em relação inversa com a albumina.
b) Considerando-se a faixa etária do paciente em questão, é correto afirmar que a forma histológica mais provável da possível doença que acometeu o paciente é a lesão mínima.
c) O médico deverá indicar tratamento com corticoterapia e mantê-la por 6 semanas.
d) Podem ocorrer fenômenos tromboembólicos com a complicação do provável diagnóstico em questão.
e) O encontro de complemento C3 e C4 baixos confirmará o diagnóstico da doença.
Mais uma questão sobre alteração de complemento na síndrome nefrótica vs. síndrome nefrítica! O paciente de 5 anos com urina ‘espumosa’ (proteinúria nefrótica), edema facial matinal e ascite. Não apresenta HAS ou hematúria, ambos sinais de síndrome nefrítica. Pelo quadro clínico exposto, o diagnóstico será síndrome nefrótica, que é causada tipicamente por doença da lesão mínima nessa faixa etária. Todas as alternativas são corretas e conceituais, como veremos abaixo. No entanto, a alternativa incorreta é a letra E, pois não há consumo de complemento na doença por lesões mínimas.
A seguir veremos as causas de síndrome nefrótica.
Doença por lesão mínima
A doença por lesão mínima, nefrose lipoide ou nefropatia por lesão mínima, é a principal causa de síndrome nefrótica em crianças (18 anos). Logo, se a questão da sua prova citar uma criança com síndrome nefrótica, você deve lembrar dessa patologia.
O nome da doença se justifica pela falta de alterações importantes à microscopia óptica, e não tem relação com suas manifestações clínicas ou gravidade. Frequentemente o paciente acometido evolui com proteinúria maciça (urina espumosa), eventos tromboembólicos e peritonite bacteriana aguda pelo Pneumococco
É caracterizada por períodos de melhora intercalados com episódios de piora. A doença por lesão mínima tem forte associação com a doença de Hodgkin (podendo ser a primeira manifestação do linfoma) e com uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
Constitui a ÚNICA forma de Síndrome Nefrótica que responde bem a corticoterapia que deve ser mantida por 4-6 semanas. Recidivas ocorrem em cerca de 30% dos casos.
QUESTÃO EXEMPLO
9. UFSC – Em relação à Síndrome Nefrótica Idiopática da infância, é correto afirmar que:
a) A maioria dos casos ocorre com lesões glomerulares específicas relacionadas com alguma patologia de base.
b) A Síndrome Nefrótica chamada “lesão mínima” apresenta relação íntima com infecção estreptocócica.
c) Na eletroforese de proteína observam-se, frequentemente, hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia.
d) À microscopia óptica observam-se apenas anormalidades histológicas mínimas.
e) Por definição cursa com proteinúria maciça (> 50 mg/kg/dia) e hipocolesterolemia.
Fique atento! Quando a banca começar a falar de síndrome nefrótica em crianças devemos nos lembrar de Glomerulopatia por lesões mínimas, é clássico. A UFSC aproveitou e abordou a doença em vários aspectos, deixando ela um pouco mais difícil. Mas vamos passando por cada alternativa e aproveitando para revisar. Como a própria questão deixou claro no enunciado, a patologia é idiopática, então podemos descartar as alternativas “A” e “B”. Lembrando que a lesão renal com maior correlação com infecção estreptocócica é a Glomerulonefrite Pós-estreptocócica, que se encaixa nos critérios de síndrome nefrítica. Letra “C” descartada também, pois apesar de ocorrer hipoalbuminemia, não há hipergamaglobulinemia. E a letra “E” está incorreta por aquele mecanismo compensatório hepático que aumenta os níveis séricos de colesterol buscando aumentar a pressão oncótica que está em queda devido à proteinúria. Restando a alternativa “D” como correta.
Glomerulonefrite membranosa ou Nefropatia membranosa
Segunda maior causa de síndrome nefrótica primária em adultos (30 a 50 anos), 2 vezes mais comum em homens. Ocorre em consequência de lesão a membrana basal com espessamento capilar (MO). Na maioria das vezes tem origem idiopática, mas também ocorre em associação a condições sistêmicas (Hepatite B, Lúpus, neoplasias sólidas, Uso de: IECA, sais de ouro, d-Penicilamina).
A GN membranosa cursa com síndrome nefrótica típica além de grande propensão a eventos tromboembólicos (maior dentre todas formas de síndrome nefrótica) evoluindo frequentemente com trombose de veia renal, TVP e TEP.
Nos portadores da doença, as mulheres jovens, não hipertensas e sem proteinúria recorrente tem melhor prognóstico.
O tratamento é indicado em casos de HAS ou eventos tromboembólicos e é baseado na associação de imunossupressores e corticoides. Estatinas e IECA evitam a rápida progressão da doença.
Principais doenças associadas à GM
Hepatite B, Sífilis, Hanseníase, Esquistossomose, Neoplasias (pulmão, cólon, gástrico), Medicações (Sais de ouro, Captopril e Fenoprofeno), LES.
Questão de prova: É a glomerulopatia que mais comumente associase a neoplasias (síndrome paraneoplásica). O examinador apresentará um paciente idoso com síndrome nefrótica, e você precisa entender que é necessária a pesquisa de neoplasias em órgãos sólidos.
Glomerulopatias Nefrologia 11
- Sinais de bom prognóstico: jovens, mulheres, proteinúria < 10 g/dia e ausência de insuficiência renal.
- Sinais de mau prognóstico: sexo masculino, hipertensão, idade avançada, proteinúria maciça persistente, insuficiência renal no diagnóstico, esclerose focal e lesão tubulointersticial no diagnóstico.
QUESTÃO EXEMPLO
10. IAMSPE – Paciente masculino, 70 anos, procura atendimento por edema de membros inferiores há 2 meses. Nega doenças prévias. É tabagista há 40 anos, 2 maços por dia, e é etilista. Ao exame físico, chama atenção discreta cianose labial e de extremidades, baqueteamento digital, edema de membros inferiores com cacifo e pressão arterial de 130 x 80 mmHg. Traz os seguintes exames: urina I com proteinúria, zero hemácias e leucócitos; proteinúria de 24 horas com 5 g/dia, albumina sérica de 2 g/dl, creatinina sérica de 0,9 mg/dl e hemoglobina sérica de 16 g/dl. Face ao exposto, o dignóstico para o paciente é:
a) Síndrome nefrótica por lesões mínimas, devendo ser investigada neoplasia maligna em órgãos sólidos.
b) Síndrome nefrótica por nefropatia da IgA, devendo ser investigada doença hepática.
c) Síndrome nefrótica por amiloidose, devendo ser investigado linfoma.
d) Síndrome nefrótica por glomerulopatia membranosa, devendo ser investigadas neoplasias hematológicas.
e) Síndrome nefrótica por glomerulopatia membranosa, devendo ser investigada neoplasia maligna em órgãos sólidos.
Típica questão! O paciente apresenta síndrome nefrótica, pois há um resultado de proteinúria maior que 3,5 g/dia. Dentre as causas de síndrome nefrótica, a causa primária mais comum em idosos é a Glomerulopatia Membranosa. Sempre devem ser pesquisadas causas secundárias para a nefropatia membranosa, principalmente neoplasias em pacientes acima de 50 anos. As neoplasias sólidas estão mais relacionadas com esse tipo. Outras condições associadas são o uso de medicamentos como captopril, sais de ouro e D-penicilamina, hepatite B, esquistossomose, malária, hanseníanse, sífilis. No entanto, no enunciado temos a descrição de um paciente idoso, tabagista, com sinais de má perfusão periférica. Provavelmente sua causa é neoplásica! A doença por Lesão Mínima é a principal causa de síndrome nefrótica em crianças. A glomerulonefrite proliferativa mesangial se deve aos depósitos de IgA, mas também tem causa idiopática. Pode também ser secundária às vasculites, LES, púrpura de Henoch-Schonlein, esquistossomose, HIV, etc., e cursar com complemento normal e hematúria, sinais que não estão presentes no enunciado. A resposta é a letra “E”.
Glomeruloesclerose focal e segmentar (*Síndrome nefrótica do HIV)
É a principal causa de Síndrome nefrótica em adultos. Sua definição histológica consiste em lesão esclerótica em menos de 50 % do número total de glomérulos (lesão focal), com acometimento de segmentos (partes) dos glomérulos afetados (lesão segmentar). Pode ser causada por: anemia falciforme, refluxo VE, infecção por HIV, HAS (hiperfluxo glomerular), heroína e obesidade mórbida. Se apresenta de duas formas: 1) idiopática: mais comum, acomete pacientes negros de 25 a 35 anos e evolui subitamente com síndrome nefrótica clássica; 2) secundária: forma insidiosa, com proteinúria não seletiva e insuficiência renal. O diagnóstico é feito por biópsia renal que apresenta esclerose focal e segmentar. O tratamento preconizado é a corticoterapia com resposta variável. IECA devem ser usados para redução de proteinúria.
QUESTÃO EXEMPLO
11. UFRJ – Homem, 29 anos, foi admitido com palidez cutânea, PA 180 x 100 mmHg e edema de membros inferiores. Seus exames mostraram: hematócrito 31%, ureia 120 mg%, creatinina 4,2 mg%, colesterol 295 mg%, complemento C3 normal. EAS com proteínas +++/4, cilindros granulosos e proteinúria de 14,5 g/24 h. A condição mais provável é:
a) Hipertensão renovascular e nefropatia hipertensiva com insuficiência renal associada
b) Síndrome nefrótica devido à glomeruloesclerose segmentar focal
c) Síndrome nefrótica devido à doença de lesão mínima
d) Insuficiência renal crônica devido à glomerulonefrite membranoproliferativa
Esse é um tipo de questão difícil, pois requer o conhecimento amplo sobre as doenças glomerulares. Perceba no enunciado que estamos diante de um paciente com insuficiência renal (ureia = 120 mg/dl, creatinina = 4,2 mg/dl) e hipertensão arterial (PA = 180 x 100 mmHg). A presença de anemia sugere a existência de uma insuficiência renal crônica. Até agora, ainda podemos considerar as quatro opções. Observe ainda que o paciente tem um exame de urina com proteinúria de +++/4+, sendo confirmada uma dosagem urinária bem superior a 3,5 g/24 h (14,5 g/24 h), o que configura a faixa nefrótica de proteinúria. Associa-se a esses valores o edema e colesterol de 295 mg%, temos uma síndrome nefrótica = proteinúria > 3,5 g/24 h + hipoalbuminemia + edema + hiperlipidemia. Portanto, o paciente evolui com uma doença glomerular. A presença de cilindros granulosos pode indicar tanto glomerulopatia quanto doenças tubulares. Em termos de etiologia, podemos dizer que no adulto são 6 causas principais:
Causas de síndrome nefrótica no adulto
1 – NEFROPATIA DIABÉTICA;
2 – Glomerulopatia membranosa;
3 – Glomeruloesclerose focal e segmentar;
4 – Doença por lesão mínima;
5 – Glomerulonefrite membranoproliferativa;
6 – Nefropatia amiloide.
As três primeiras são as causas principais. Todas cursam com dosagem normal do complemento, exceto a quinta (glomerulonefrite membranoproliferativa), que evolui com queda do C3 sérico.
A opção “A” não pode ser, pois não cursa, a princípio, com a síndrome nefrótica. A opção “C” também pode ser descartada, pois a doença por lesão mínima não cursa, normalmente, com insuficiência renal e não está entre as causas mais comuns de síndrome nefrótica no adulto, mas sim na criança. A opção “D” está eliminada, pois, na glomerulonefrite membranoproliferativa, o complemento está diminuído. Como estudamos no início do capítulo, entre as patologias que cursam com síndrome nefrítica, Berger (B) Goodpasture (G) e Vasculites (V) não têm queda do complemento. Entre as que cursam com síndrome nefrótica, somente a glomerulonefrite membranoproliferativa diminui o complemento. Portanto, a opção “B” é a correta – glomeruloesclerose focal e segmentar (GESF). É uma causa relativamente comum de síndrome nefrótica no adulto, principalmente naqueles de raça negra. A GESF pode levar à insuficiência renal crônica e é muito comum o aparecimento de hipertensão arterial, mesmo antes de haver elevação de ureia e creatinina. Esta foi uma questão difícil, em que acertamos eliminando as alternativas. O candidato precisa se preparar para este tipo de prova.,
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Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) ou Glomerulonefrite mesangiocapilar
Forma de agressão glomerular autoimune que acomete crianças e adultos jovens. Se manifesta com síndrome nefrítica associada a proteinúria nefrótica e queda do complemento (‘mistura’ de nefrítica + nefrótica). Histologicamente há proliferação mesangial (duplo contorno da MBG). Tem relação documentada com doenças sistêmicas, principalmente LES e Hepatite C, sendo mandatória a pesquisa de causas subjacentes após biópsia renal diagnóstica. O tratamento é voltado à doença de base (causa secundária) ou é feito com corticoides.
Sumário GNMP
• Corresponde a 8% dos pacientes com doença renal em estágio terminal;
• GNMP secundária ao vírus da hepatite C (mais comum), glomerulonefrite crioglobulinêmica e nefropatia membranosa;
• Superposição de características nefríticas e nefróticas.
QUESTÃO EXEMPLO
12. PUC – RS – Qual a glomerulopatia mais comumente encontrada nos pacientes com infecção pelo vírus da hepatite C?
a) Membranoproliferativa
b) Esclerosante focal
c) Lesão mínima
d) Membranosa
e) Mesangial
Questão objetiva e direta, apenas para fixação. A hepatite C é a hepatite viral que mais comumente cursa com manifestações extra-hepáticas, sendo a maioria delas de origem imunológica, podendo ser hematológicas, glandulares, renais e dermatológicas. A hepatite pelo vírus C afeta o rim de duas maneiras: pacientes com doença renal crônica submetidos à hemodiálise apresentam maior risco de adquirir infecção pelo vírus da hepatite C (VHC). Além disso, o VHC está associado com o desenvolvimento de várias desordens extra-hepáticas, sendo que três tipos de doença renal têm sido associados à infecção pelo VHC, sendo a glomerulonefrite membranoproliferativa a mais comumente encontrada. Portanto, a alternativa correta é a letra “A’: Membranoproliferativa.
Glomerulopatias Nefrologia 13
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