CLM - HEMATOLOGIA - CAPÍTULO GRATUITO SOBRE INTRODUÇÃO ÀS ANEMIAS E ANEMIA FERROPRIVA

NACIONAL + ENARE

Introdução às anemias e anemia ferropriva |

Anemia megaloblástica | Outras causas de anemia|

Hemostasia e coagulograma| Distúrbios plaquetários |

Distúrbios da coagulação | Leucemias agudas |

Leucemias crônicas | Linfomas | Mieloma múltiplo (MM) |

Manual de Hematologia para concursos

– Sérgio Canabrava –

○ Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais

○ Especialização em Oftalmologia pela Clínica de Olhos da Santa Casa de Belo Horizonte

○ Membro do Departamento de Catarata do Centro Oftalmológico de Minas Gerais

○ Fellow em Femtosegundo para Cirurgia de Catarata - Clínica Rementeria - Madrid - ES

Sérgio Canabrava

INTRODUÇÃO ÀS ANEMIAS E ANEMIA FERROPRIVA

HEMATO NAS PROVAS DE 2022

Em 2022, tivemos questões de hemato em todas as principais provas de residência do Brasil. Apenas a AMRIGS não abordou o tema. Com relação à dificuldade das questões e ao número, esteve dentro da média, ou seja, questões tranquilas e com aproximadamente 1 por prova.

HEMATO NAS PROVAS DE 2023

Em 2023, tivemos questões de hemato em praticamente todas as principais provas de residência do Brasil. Apenas a AMP e SES - DF não abordaram o tema. Com relação ao número de questões, o tema ficou dentro da média, ou seja, aproximadamente 1 questão por prova. Com relação aos tópicos, encontramos questões fáceis e batidas como características da anemia ferropriva na AMRIGS, anemia fisiológica no PSU-MG e características da anemia megaloblástica no SURCE. Entre os tópicos um pouco mais difíceis ou raros, podemos citar deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase no SUS-SP e tratamento do Linfoma MALT no SES-GO.

HEMATO NO ENARE

Hemato no ENARE é um tópico pouco frequente com no máximo uma questão por ano, sendo que alguns anos nem é cobrado. Em 2023, tivemos uma questão sobre anticoagulantes e fator Xa.

RELEVÂNCIA DAS ANEMIAS PARA CONCURSOS

Nesta apostila, discutiremos os seguintes temas sobre anemias: anemia ferropriva, anemia megaloblástica, anemia de doença crônica e anemia hemolítica.

O tema anemias é bastante cobrado dentre as questões de hematologia. Os principais temas são etiologia das anemias, casos clínicos, índices laboratoriais, diagnósticos laboratoriais, diagnósticos diferenciais entre as anemias e tratamentos. Portanto, em todos os capítulos de anemias, fique atento às questões exemplo e às questões de concursos ao final da apostila.

Importante: As questões de anemias representam mais de 40% dos temas de hematologia nos concursos.

Valores de referência dos exames hematológicos

Cada um dos concursos segue uma tabela de valores de referência de exames diferentes. Alguns deles apresentam essa tabela na capa do caderno de provas, mas outros não. Por exemplo, os valores de referência do Volume Corpuscular Médio (VCM) para a prova da UNICAMP estão entre 78 e 100 fl. Já o Harrison - Medicina Interna, referência para o concurso, apresenta valores de 80 a 100 fl. Apresentaremos, ao longo da apostila, valores baseados no Harrison. O que recomendamos é utilizar o bom senso, pois, na grande maioria das vezes, o examinador apresentará na questão valores muito alterados para não causar dúvida ao candidato!!!

VALORES DE REFERÊNCIA DO HEMOGRAMA

Hemácias

Hemoglobina

Hematócrito

HCM

VCM

CHCM

RDW (índice de anisocitose)

Leucometria

Plaquetas

1. INTRODUÇÃO ÀS ANEMIAS

4 a 6 milhões

12 a 17 g/dl

Mulher – 34 a 46%

Homem – 41 a 53%

27 a 32 pg

80 a 100 fL (fentolitros)

32 a 36 g/dl

10 a 14%

5.000 a 11.000/mm3

150.000 a 400.000/mm3

A anemia não é um diagnóstico por si só, mas um sinal de doença. Qualquer uma das três medidas de concentração (hemoglobina, hematócrito ou contagem dos eritrócitos) pode ser usada para estabelecer a presença da anemia. No entanto, a concentração de hemoglobina é frequentemente preferida.

Neste tópico, estudaremos alguns conceitos básicos que serão utilizados no estudo de todos os tipos de anemias: índices hematimétricos, níveis de hemoglobina, classificação da anemia e índice de produção reticulocitária.

ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS

Hematócrito Corresponde à relação entre o volume percentual ocupado pelos eritrócitos e o volume de sangue total, que equivale a 100%.

VCM

Volume corpuscular médio. Corresponde ao volume médio de uma população de eritrócitos, com valor de referência de 80 a 100 fentolitros (fL). Quando abaixo de 80 fL, consideraremos microcitose, pensando em anemias como a ferropriva, talassemias e anemia sideroblástica. No entanto, quando acima de 100, classificaremos como anemia macrocítica (macrocitose), pensando em deficiência de folato ou vitamina B12

HCM Hemoglobina corpuscular média. É a quantidade média de hemoglobina em peso em uma população de eritrócitos, expressa em picogramas (pg) e varia de 27 a 32 pg.

CHCM

Concentração de hemoglobina corpuscular média. É a média da concentração interna (saturação) de hemoglobina em uma população de eritrócitos com valores de referência de 32 a 36 g/dl. O HCM e o CHCM abaixo dos valores de referência refletem defeitos na síntese de hemoglobina, indicando hipocromia

RDW Red distribution width. É a determinação quantitativa do grau de anisocitose (diferença de tamanho) dos eritrócitos e pode variar de 10 a 14%. Como dica de provas, a anisocitose é elevada na anemia ferropriva e baixa nas talassemias, por exemplo. Obs.: O Harrison - Medicina Interna foi a referência utilizada para os valores apresentados.

Níveis de hemoglobina

Segundo a OMS, os limites mínimos de hemoglobina permitidos são de 13,5 g/dl para homens, 12 g/dl para mulheres e 11 g/dl para crianças e gestantes. Quando encontramos valores abaixo desses citados, estamos diante de um quadro de anemia.

Classificação das anemias

As anemias são classificadas de acordo com sua base fisiopatológica e tamanho das células.

Classificação fisiopatológica da anemia

Neste caso, as anemias são classificadas em hipoproliferativa (diminuição da produção), distúrbios da maturação e hemólise/hemorragia (aumento da perda ou destruição).

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DA ANEMIA

Anemia

HC, contagem de reticulócitos

Índice < 2,5

Morfologia dos eritrócitos

Normociticos normocrômicos

Hipoproliferativa

Lesão da medula

- Infiltração/fibrose

Aplasia

Deficiência de ferro

↓ Estimação

- Inflamação

- Defeito

metabólico

- Doença renal

Micro ou macrócitos

Distúrbio de maturação

Defeitos citoplasmáticos

- Deficiência de ferro

- Talassemia

- Anemia sideroblástica

Defeitos nucleares

- Deficiência de folato

- Deficiência de vitamina B 12

- Toxicidade de farmácos

- Anemia refratária

Índice ≥ 2,5

Hemólise/ hemorragia

Perda de sangue

Hemólise Intravascular

Defeito metabólico

Anormalidade da membrana

Hemoglobinopatia

Destruição imune

Hemólise por fragmentação

Observe neste algoritmo que o índice de reticulócitos (“hemácias jovens”) é o ponto-chave para descobrirmos a etiologia da anemia. Quando o índice de produção é menor do que 2,5, indica que a anemia ocorre devido a alguma deficiência na produção, como deficiência de ferro, doença na medula óssea etc. No lado oposto, quando o índice de produção de reticulócitos está acima de 2,5, indica que a “fábrica” (medula óssea) está funcionando bem. Assim, a causa da anemia é por destruição das hemácias (anemia hemolítica etc.) ou perda sanguínea, como em pacientes com aumento do fluxo menstrual secundário à mioma uterino. No entanto, é importante ressaltar que, no caso de sangramentos crônicos, a paciente com “a fábrica” funcionante pode evoluir para a deficiência de ferro, e passar a apresentar uma anemia ferropriva, hipoproliferativa (deficiência de produção).

Classificação das anemias quanto ao tamanho das células

Neste caso, as anemias são classificadas de acordo com o tamanho das células em: microcítica, normocítica e macrocítica

CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS QUANTO AO VCM

Deficiência de ferro Megaloblástica: deficiência de vitamina B12 (cobalamina) e folato.

Diversas causas (anemia de doença crônica, insuficiência renal, anemia aplástica, invasão medular como nas leucemias, linfomas, metástases, fibrose). Obs.: A anemia de doença crônica também pode ser hipocrômica e microcítica!

Talassemia e anemia

sideroblástica

Não megaloblástica: mielodisplasia, quimioterapia, doença hepática, doenças endócrinas, mixedema, reticulocitose. Nas anemias hemolíticas também é comum a macrocitose, devido à presença de reticulócitos na corrente sanguínea (os reticulócitos apresentam tamanho superior aos eritrócitos maduros).

Índice de produção reticulocitária

A velocidade de produção da série vermelha na medula óssea é medida pelo Índice de Produção Reticulocitária (IPR), que traduz o real aumento da eritropoiese em resposta à eritropoietina, após a correção da saída precoce dos reticulócitos da medula.

Desenho esquemático da eritropoiese. Com ele, podemos entender a diferença entre a anemia ferropriva e a megaloblástica. Nesta última, que é tópico de outro capítulo da apostila, temos um bloqueio na síntese de DNA, devido à deficiência de folato ou vitamina B12. Com isso, teremos problema na síntese de todas as células sanguíneas, consequentemente encontraremos plaquetopenia, leucopenia e até pancitopenia, além da anemia. Isso não ocorre na deficiência de ferro, que afeta apenas a linhagem das hemácias.

Os reticulócitos são hemácias jovens que contêm RNA citoplasmático residual. Duas correções são necessárias para o cálculo do IPR. A primeira é a correção dos reticulócitos para o grau de anemia e pode ser feita pela hemoglobina ou pelo hematócrito.

A segunda correção é necessária por causa da saída precoce dos reticulócitos da medula óssea para o sangue periférico, em razão dos altos níveis de eritropoietina. Dependendo do grau de anemia, os reticulócitos chegam a durar 2 a 3 dias no sangue periférico. A tabela a seguir detalha a relação entre o grau de anemia e a duração dos reticulócitos na circulação.

Relação entre o grau de anemia e a duração dos reticulócitos na circulação

Hematócrito Tempo do reticulócito na circulação

> 40% 1 dia

30 a 40% 1,5 dia

20 a 30% 2 dias

< 20% 2,5 dias

Observe os reticulócitos nas pontas das setas.

A mediana normal do IPR na ausência de anemia é de 1, mas, na presença de anemia, é esperado um aumento nesse valor. Se for maior do que 2,5, diz-se que a produção está aumentada, sendo classificada como anemia hiperproliferativa, secundária à perda sanguínea aguda ou à destruição de hemácias.

Se o IPR for menor que 2,5, há um defeito na produção, uma anemia hipoproliferativa, provavelmente por falta de algum substrato (ferro, vitamina B12, folato etc.).

Obs.: Claro que estamos falando em valores de índice de reticulócitos para a prova, pois, na prática clínica, se o IPR estiver entre 2 e 3, a situação da cinética é incerta.

QUESTÃO EXEMPLO

1. UFG - São causas de anemias hipoproliferativas, EXCETO:

a) Hemólise

b) Infiltração da medula óssea

c) Diseritropoiese

d) Deficiência de vitamina B12 e ácido fólico

O valor médio para o Índice de Produção de Reticulócitos (IPR) na ausência de anemia é de 1, mas, na presença de anemia, é esperado um aumento nesse valor, ou seja, aumento na produção de reticulócitos para compensar a anemia. Se for maior do que 2,5, diz-se que a produção está aumentada, sendo a anemia classificada como hiperproliferativa, provavelmente uma anemia hemolítica, pois não existe deficiência de matéria prima (ferro, vitamina B12 etc.). Se o IPR for menor que 2,5, há um defeito na produção, uma anemia hipoproliferativa, provavelmente por falta de algum substrato (ferro, vitamina B12, folato etc.). Portanto, a resposta da questão é a letra “A”, pois a hemólise é uma causa de anemia hiperproliferativa. Todas as outras opções são anemias hipoproliferativas.

Valor de Referência dos Reticulócitos em números absolutos

A contagem de reticulócitos é reportada como uma porcentagem em relação ao total de hemácias examinadas, cujos valores referenciais estão entre 0,5 e 2,5 %, sendo de 20.000 a 120.000 em números absolutos.

Atenção: este tópico é pouco cobrado em provas!

2. ANEMIA FERROPRIVA

Devemos ter em mente que a anemia ferropriva é a principal causa de anemia em todas as faixas etárias. Ela acomete aproximadamente 25% da população mundial! Quase sempre existe uma doença de base com perda crônica de sangue, determinando essa anemia. Assim, precisamos entender mais um conceito para as provas: toda anemia ferropriva deve ter sua causa investigada, seja através do laboratório do ferro (hemograma, ferritina, transferrina etc.), seja através de colonoscopia ou endoscopia para encontrar uma possível perda sanguínea gastrointestinal.

Importante para provas: O sangramento crônico é a principal etiologia da anemia ferropriva, pois a medula sempre precisará de mais ferro para sintetizar novas hemácias, devido à perda sanguínea. No entanto, em algum momento, o estoque de ferro (ferritina) se esgotará.

Outro dado é que a prevalência é maior em países subdesenvolvidos, onde a dieta é pobre em ferro e rica em cereais que inibem a absorção intestinal desse elemento.

Introduzindo conceitos - Laboratório de paciente com anemia ferropriva em provas!

Hemoglobina: 7,8 g/dl (VR = 12 - 16 g/dl); hematócrito: 25% (VR = 36% - 46%); volume corpuscular médio: 70 fL (VR= 80 - 98 fL); RDW de 21% (VR = 11,5% a 14%).

Perceba que temos hemoglobina, hematócrito, VCM diminuídos, com RDW (índice de anisocitose) aumentado.

Veja uma sinopse do laboratório da anemia ferropriva no quadro a seguir. Não se preocupe, pois estamos apenas introduzindo conceitos. Os itens do quadro serão discutidos ao longo do capítulo.

SINOPSE LABORATÓRIO - ANEMIA FERROPRIVA

Hemoglobina Diminuída

VCM Diminuído

Ferro sérico Diminuído

Saturação de transferrina Diminuída

Ferritina Diminuída

TIBC Aumentado

Transferrina e ferritina

Antes de iniciarmos o estudo do metabolismo do ferro, precisamos conhecer a transferrina e a ferritina. Esses dois nomes serão constantemente utilizados nas provas e, se os entendermos bem, já será um grande passo para acertarmos as questões. Em resumo, faça a seguinte tradução sempre que encontrar esses termos:

Transferrina = transporte

Ferritina = estoque!!!

Transferrina

A transferrina é uma β-Globulina constituída de uma única cadeia polipeptídica com dois locais de ligação para os átomos do ferro. Ela é sintetizada principalmente no fígado e tem como função captar e transportar o ferro em condições solúveis das regiões de absorção (intestino) até as regiões de utilização e armazenamento, além de proteger o organismo contra os efeitos tóxicos do ferro livre. Aproximadamente, 2% de todo o ferro do organismo está ligado a essa molécula.

Outro termo importante para concursos é saturação de transferrina. Ela será estudada mais à frente no tópico “laboratório do ferro”. No entanto, o candidato precisa entender que, quando falamos de saturação de transferrina, nos referimos ao conjunto de todas as transferrinas do organismo e qual a porcentagem desse conjunto que se encontra ligada ao ferro. Por exemplo, se o organismo está com uma saturação de transferrina de 30%, isso significa que 30% de todos os sítios de ligação (2 sítios por molécula) encontram-se ocupados pelo ferro. Essa saturação pode diminuir tanto pelo aumento da produção de transferrina pelo fígado quanto pela redução do ferro disponível no organismo (anemia). Não se preocupe, estamos apenas introduzindo conceitos. À frente estudaremos tanto a saturação de transferrina quanto o TIBC (capacidade total de ligação do ferro).

Imagem de uma molécula de transferrina. Observe que existem apenas dois sítios de ligação para íon de ferro.

Ferritina

A ferritina é constituída de uma proteína denominada apoferritina e pelo ferro. Cada molécula de ferritina pode estocar até 4.500 átomos de ferro. Portanto, precisamos sempre lembrar que a ferritina representa o estoque de ferro do organismo.

A ferritina é o exame mais indicado para se detectar uma deficiência de ferro inicial!!!

Precisamos entender que a ferritina será importante para acertarmos uma questão. Por exemplo, existem três diagnósticos diferenciais da anemia ferropriva: talassemias, anemia de doença crônica (muitas vezes normocítica e normocrômica) e síndromes mielodisplásicas. Nessas três patologias, encontraremos a ferritina (estoque de ferro) dentro dos valores da normalidade, contra estoque reduzido na anemia ferropriva. No decorrer deste capítulo, discutiremos um pouco mais sobre outras características para realizar o diagnóstico diferencial.

QUESTÃO EXEMPLO

2. UFMA - Dentre os testes abaixo, marque o mais sensível e específico para o diagnóstico de anemia ferropriva.

a) Saturação de transferrina

b) VCM

c) Ferritina sérica

d) Protoporfirina

Em provas de residência, a ferritina sérica pode ser considerada o teste mais sensível e específico para o diagnóstico de anemia ferropriva, pois a sua concentração sérica é diretamente proporcional às reservas de ferro no organismo. Portanto, em provas, é o exame mais indicado para se detectar uma deficiência de ferro inicial. Porém, na prática clínica, inúmeras vezes a ferritina está falsamente elevada, ou normal, mesmo na presença de ferropenia, por se tratar de proteína de fase aguda. Portanto, existem muitos pacientes com anemia ferropriva com ferritina normal, quando há presença de algum quadro inflamatório concomitante, o que diminui a sensibilidade do teste. Por fim, lembre-se de que qualquer outra anemia microcítica não ferropriva apresentará ferritina normal ou elevada.

Plaquetas

Sabe-se que na anemia ferropriva ocorre um aumento do número de plaquetas. Em princípio, não existe uma teoria definida, mas a principal delas coloca o fato das hemácias e das plaquetas terem um mesmo precursor. Assim, com a baixa de hemoglobina, a medula óssea aumenta a produção desse precursor e, consequentemente, há aumento das plaquetas.

Metabolismo do ferro - IMPORTANTE!!!

Depois de estudarmos a ferritina (estoque) e a transferrina (transporte), entenderemos mais facilmente como ocorre o metabolismo do ferro. Se o candidato entende o básico, ou seja, que ele é absorvido no intestino, transportado pela transferrina e armazenado na medula pela ferritina já terá uma base para entender itens importantes para acertar uma questão de anemia ferropriva. Agora, vamos entender um pouco mais sobre distribuição de ferro no organismo, absorção, armazenamento e transporte do ferro.

Distribuição do ferro no organismo

A quantidade corporal total de ferro no homem é de aproximadamente 50 mg/Kg, sendo que cerca de 70% está ligada ao grupo heme da hemoglobina e 20% encontra-se nas proteínas ferritina e hemossiderina, responsáveis pelo armazenamento de ferro. Também encontramos ferro na mioglobina, enzimas, citocromos e no plasma circulante ligado à transferrina sérica (apenas 2%).

Absorção do ferro

O ferro férrico +3 ingerido é carregado até o intestino, onde é reduzido a ferroso +2 e absorvido no duodeno. Antes de ser repassado para a transferrina (transporte), o ferro fica armazenado nas células da mucosa intestinal. Ele somente será entregue para a transferrina em caso de necessidade do organismo. Caso contrário, será eliminado por via fecal (única via de eliminação do organismo) através do processo normal de descamação e renovação celular do intestino.

O ferro também pode ser conseguido pelo organismo através de sua reutilização a partir da degradação dos eritrócitos senis. O ferro circula no sangue ligado à transferrina, que faz seu transporte para os tecidos de utilização e também para depósito, nas formas de ferritina e hemossiderina.

Cerca de 30% a no máximo 50% do ferro ingerido é absorvido, sendo que a forma heme, originária de alimentos de origem animal, é mais bem absorvida em relação à forma não heme, de origem vegetal. Produtos como o ácido ascórbico e as proteínas da carne estimulam a absorção do ferro. Já fibras, cereais, chás, refrigerantes, café, fosfatos (leite), aditivos (EDTA), albumina, caseína, cálcio, zinco e cobalto são inibidores da absorção do ferro não heme.

Armazenamento e transporte do ferro

O ferro absorvido no intestino fica armazenado nas células da mucosa intestinal e só será repassado para a transferrina, responsável pelo transporte do ferro, caso haja necessidade corpórea.

O ferro ligado à transferrina é transportado até atingir os receptores nas membranas dos eritroblastos. Na medula óssea, ele será armazenado na forma de ferritina ou incorporado em uma protoporfirina para formar o grupo heme.

Após 120 dias, as hemácias são fagocitadas por macrófagos nos sinusoides do baço, sendo, então, liberados o ferro e a biliverdina.

Sangramento crônico x agudo e o desenvolvimento de anemia

Em razão do metabolismo do ferro ser fechado e regulado pela absorção e não pela excreção, há aumento da necessidade diária quando quantidades acima do normal são perdidas ou requeridas. É por esse motivo que as maiores causas de anemia ferropriva estão associadas a sangramentos crônicos, aumento da necessidade de ferro ou, mais raramente, à pobre ingestão alimentar

O sangramento agudo não causa anemia ferropriva, pois a perda de hemácias é compensada pelo aumento medular da produção de reticulócitos, sendo o ferro requisitado dos compartimentos armazenadores. É necessário que haja um balanço negativo do ferro corporal durante meses a anos para consumir o estoque do metal armazenado

FATORES ETIOLÓGICOS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO

Balanço de ferro negativo Aumento do requerimento

Aumento da perda: sangramento no TGI (hemorroida, doença péptica ulcerosa, tumores, doenças inflamatórias intestinais), fluxo menstrual aumentado, doação de sangue (uma doação corresponde a cerca de 250 mg de ferro), hemoglobinúria, hemossiderose pulmonar idiopática, atletas, parasitose (Necator americanus, Ancylostoma duodenale, Trichuris trichiura).

Infância: criança a termo nasce com reserva de cerca de 70 mg/ Kg suficiente até 4 a 6 meses. Prematuros nascem com menos estoque e têm uma maior velocidade de crescimento da massa eritrocitária. De 6 a 24 meses é o período mais propenso à anemia: o ferro do leite de vaca é muito pouco absorvido (10%), desmame, pico de crescimento da criança, esgotamento dos estoques do nascimento.

Diminuição da absorção: acloridria, gastrectomia, doença celíaca e cirurgia bariátrica.

Gestação: aumento da massa de hemácias, perda para o feto e perda sanguínea no parto.

Ingestão inadequada (principalmente vegetarianos e veganos). Lactação

Doença celíaca e dermatite herpetiforme - DH *Muito raro em provas!

A doença celíaca causa diminuição da absorção intestinal de ferro, levando à anemia ferropriva. Mas, Sérgio, o que tem o glúten com a dermatite herpetiforme?

Acontece que praticamente todos os pacientes com essa dermatite apresentam em conjunto uma enteropatia associada ao glúten, o que levará à alteração na absorção de ferro, causando anemia microcítica. Nesses casos, estaremos diante de um paciente com lesões vesiculosas ou papulovesiculosas e pruriginosas em cotovelos, joelhos, nuca e nádegas, ou seja, DH. Assim, deve-se orientar dieta sem glúten e iniciar Dapsona.

Em atletas, a deficiência de ferro em geral é causada por hemólise leve decorrente de exercícios extenuantes, resultando em hemoglobinemia e hemoglobinúria e, sobretudo, de perda pelo TGI provavelmente causada por estresse e isquemia intestinal, chegando à perda de 5 a 7 ml/dia após um treinamento intenso.

Sangramento no trato gastrointestinal

O sangramento no trato gastrointestinal (TGI) é QUESTÃO TÍPICA das provas de residência. Trata-se da principal causa de anemia ferropriva nos homens adultos e a segunda maior causa em mulheres na pré-menopausa, ficando atrás apenas do sangramento menstrual. Pacientes com mais de 50 anos, com anemia ferropriva, sem causa definida, devem ser submetidos à colonoscopia e/ou à endoscopia

QUESTÃO EXEMPLO

3. SES – RJ – Mulher de 62 anos, com queixa de fadiga, dispneia e intolerância aos exercícios há algumas semanas, nega emagrecimento e uso de medicamentos. No exame físico, apresenta palidez cutâneo-mucosa (++/4+), queilose, sopro sistólico II/VI, audível em todo o precórdio e síndrome das pernas inquietas. Os exames complementares mostram hemoglobina = 9,5g/dL, VCM = 72fl, CHCM = 28g/dL, reticulócitos = 2%, ferro sérico = 20mcg/dL (VR = 50-150mcg/dL), capacidade total de ligação do ferro = 450mcg/dL (VR = 250- 370mcg/dL) e ferritina = 14ng/ mL. O próximo passo na abordagem da anemia apresentada pela paciente deve ser:

a) realizar TC de tórax e abdômen

b) iniciar sulfato ferroso 40mg 3x/dia

c) realizar colonoscopia e endoscopia digestiva alta

d) iniciar ácido fólico 1mg/dia e vitamina B12 1.000U/dia

Questão tranquila! Este caso é sugestivo de anemia por deficiência de ferro. Trata-se de um paciente com anemia hipocrômica, microcítica e com poucos reticulócitos, ou seja, está faltando substrato (ferro) na medula óssea. Ela apresenta mais de 50 anos, portanto, em provas de residência, a melhor resposta é ser submetida à colonoscopia para exclusão de causas gastrointestinais de sangramento, como o câncer de cólon. Em

mulheres, a maior causa é o sangramento genital, mas devemos lembrar ainda que, mesmo nessas pacientes, o sangramento do trato gastrointestinal ainda é uma causa significativa. Portanto, ficamos com a letra “C”.

Clínica da anemia ferropriva

A apresentação clínica do paciente com anemia ferropriva pode incluir tanto manifestações da doença de base quanto do próprio estado anêmico. O início geralmente é insidioso, e a progressão dos sintomas evolui de maneira gradual. Os sintomas, inicialmente, fazem parte de qualquer quadro anêmico e incluem fadiga, taquicardia, palpitação, irritabilidade, tontura, cefaleia, sopro sistólico e taquipneia.

A ferropenia também pode induzir sinais e sintomas, como queilose angular (fissuras no ângulo da boca), glossite (língua sem papilas), coiloníquia (unhas em colher), perversão do apetite por alimentos como gelo e terra (pica), gastrite e esplenomegalia. Pode também ocorrer alteração nos mecanismos de imunidade, principalmente relacionados à imunidade celular e macrofágica.

Glossite por anemia ferropriva.

Coiloníquias (unhas em colher) por anemia ferropriva.

Queilose angular por anemia ferropriva.

Síndrome de Plummer-Vinson em anemia ferropriva

A síndrome de Plummer-Vinson, também conhecida como Paterson-Kelly, refere-se à disfagia, devido à formação de membrana fibrosa localizada na junção entre a hipofaringe e o esôfago. Deve-se fazer constante monitoramento endoscópico, devido ao risco de desenvolvimento de carcinoma em esôfago e faringe.

2º Estágio -

Eritropoiese

deficiente em ferro

Trata-se do estágio em que a síntese de hemoglobina passa a ser afetada. O esfregaço de sangue periférico revela as primeiras células microcíticas. No laboratório, encontraremos redução do ferro sérico (< 60 mcg/dl), da saturação de transferrina para níveis entre 15% e 20% e o aumento da capacidade total de ligação do ferro - TIBC (> 380 mcg/dl).

3º Estágio - Anemia ferropriva propriamente dita

Nesta fase, a quantidade de protoporfirina eritrocitária livre aumenta (> 200 mcg/dl), dando início à produção de hemácias microcíticas e hipocrômicas. Com a progressão, desenvolve-se anisocitose, aumento do RDW, poiquilocitose e redução do nível de hemoglobina.

SINOPSE DOS ESTÁGIOS DA ANEMIA OU DA DEFICIÊNCIA DE FERRO

Balanço de ferro negativo Eritropoiese deficiente Anemia ferropriva

Hemoglobina Normal Diminuída Diminuída

VCM Normal Normal Diminuído

Ferro sérico Normal Diminuído Diminuído

Saturação de transferrina Normal Diminuída Diminuída

QUESTÃO EXEMPLO

4. UFPR - São manifestações clínicas da anemia ferropriva, EXCETO:

a) Bradicardia

b) Queilite angular

c) Tontura

d) Coiloníquia

A apresentação clínica da anemia ferropriva pode incluir tanto manifestações da doença de base como do próprio estado anêmico. O início geralmente é insidioso, e a progressão dos sintomas evolui de maneira gradual. Inicialmente, os sintomas fazem parte de qualquer quadro anêmico e incluem fadiga, taquicardia, palpitação, irritabilidade, tontura, cefaleia, sopro sistólico e taquipneia. A ferropenia também pode induzir sinais e sintomas, como queilite angular, glossite (língua sem papilas), coiloníquia (unhas em colher), perversão do apetite por alimentos como gelo e terra, gastrite e esplenomegalia. Portanto, a resposta errada é a letra “A”, bradicardia.

Estágios de deficiência de ferro

A evolução da deficiência de ferro pode ser dividida em três estágios: balanço negativo de ferro, eritropoiese deficiente em ferro e anemia ferropriva. É importante ressaltar que alguns concursos poderão chamar estágios de deficiência de ferro de estágios da anemia. Ficar atento quanto a isso!

1º Estágio - Balanço negativo de ferro

Trata-se do período em que as perdas de ferro são maiores do que a capacidade do organismo em absorver o ferro da dieta. Caracteriza-se pela depleção dos estoques de ferro (ferritina) e ocorre antes da anemia propriamente dita, com redução da ferritina sérica (< 20 mcg/L). É importante ressaltar que, enquanto ainda existirem reservas de ferro, o ferro sérico, os níveis de protoporfirina eritrocitária e a capacidade total de ligação do ferro (TIBC) estarão dentro dos limites da normalidade.

Ferritina Diminuída Diminuída Diminuída

TIBC Normal Aumentado Aumentado

QUESTÃO EXEMPLO

5. AMRIGS - A deficiência de ferro é a carência nutricional mais prevalente no mundo, causando importantes problemas de saúde na infância. No diagnóstico laboratorial de anemia ferropriva na criança, considerando-se o 1º estágio da doença em que ocorre depleção de estoques de ferro no organismo, o hemograma mostrará:

a) Hemoglobina diminuída, Volume Corpuscular Médio (VCM) diminuído, ferro sérico baixo e ferritina diminuída

b) Hemoglobina normal, VCM aumentado, ferro sérico baixo e ferritina diminuída

c) Hemoglobina diminuída, VCM normal, ferro sérico baixo e ferritina diminuída

d) Hemoglobina normal, VCM normal, ferro sérico normal e ferritina diminuída

e) Hemoglobina normal, VCM diminuído, ferro sérico baixo e ferritina diminuída

Esta é uma típica questão que aborda os estágios de deficiência de ferro ou estágios da doença. Cada concurso aborda de uma forma. O Harrison coloca como “evolução da deficiência de ferro”, outros definem como estágios da doença. A resposta da questão é a letra “D”. O paciente com depleção dos estoques de ferro ou balanço negativo de ferro apresentará estoque (ferritina) diminuído, acompanhado de hemoglobina, VCM e ferro sérico normais, pois o estoque (ferritina) ainda não acabou. A letra “A” indica o terceiro estágio, ou anemia ferropriva propriamente dita. Caracteriza-se por Hb diminuída, VCM diminuído, ferro sérico baixo e ferritina (estoque) baixo. A Letra “C” indica o segundo estágio, ou eritropoiese deficiente. Devemos lembrar que, quando o ferro sérico passa a estar diminuído, ou seja, não temos mais estoque de ferro, começaremos a encontrar alteração na síntese de hemoglobina.

Membrana fibrosa localizada na junção entre a hipofaringe e o esôfago (seta) na síndrome de Plummer-Vinson.

Laboratório da anemia ferropriva

Dentre os testes ferritina sérica, VCM, saturação de transferrina, RDW e protoporfirina, a ferritina sérica é o teste mais sensível e específico para o diagnóstico de anemia ferropriva. A sua concentração é diretamente proporcional às reservas de ferro no organismo: cada ng de ferritina corresponde a 10 mg de ferro armazenado. Na prática clínica, é o principal exame diagnóstico para a detecção da anemia ferropriva. A ferritina é o melhor exame para estimar o ferro total do organismo Porém, deve-se ficar atento, durante episódios inflamatórios, como infecções e doença inflamatória intestinal em atividade, a ferritina pode-se apresentar falsamente elevada.

Ferritina sérica: Teste mais sensível e específico para o diagnóstico de anemia ferropriva!

Manifestações laboratoriais da anemia ferropriva

1ª fase: anemia normocítica e normocrômica;

2ª fase: anemia microcítica e hipocrômica; Trombocitose (500.000 mm3);

RDW > 14%;

Contagem de reticulócitos corrigida normal (anemia hipoproliferativa).

Laboratório do Ferro

Capacidade total de ligação do ferro

(TIBC) ou (CTLF)

É o somatório dos sítios ligados com os sítios livres das moléculas de transferrina. Representa a concentração de transferrina sérica e não sofre influência das variações do ferro sérico. O TIBC varia de acordo com a concentração de transferrina sérica. Na anemia ferropriva, o TIBC encontra-se elevado, não pelo aumento da avidez da ligação, mas sim pelo aumento da produção de transferrina pelo fígado. Em resumo, teremos mais sítios de transferrina livres!!!

TIBC = “Sítios de transferrina ligados ao ferro” + “Sítios de transferrina não ligados ao ferro”. VR 250 a 360 mcg/dl, sendo maior que 360 mcg/dl na anemia ferropriva. Na anemia de doença crônica, o TIBC encontra-se abaixo de 300, pois existe estoque de ferro, assim o fígado não interpreta que é necessária a produção de transferrina.

Ferro sérico

Saturação de transferrina

O ferro sérico dosado é o ferro ligado à transferrina. Deve ser interpretado junto com ferritina e capacidade total de ligação do ferro (TIBC). VR. 60 a 150 mcg/dl.

Nem sempre aumenta com o aumento do ferro sérico, pois transferrina pode ser sintetizada pelo fígado. Quase todo o ferro circulante encontra-se ligado à transferrina. Precisamos entender que a transferrina representa um conjunto de moléculas presentes no organismo e que, se encontrarmos uma saturação de 30%, por exemplo, indica que 30% dessa massa de moléculas estão ocupadas com ferro. Na anemia ferropriva, a saturação estará diminuída, pois teremos menos ferro sérico no organismo para se ligar à massa de transferrina.

Obs.: Segundo o Harrison, os valores de referência encontram-se entre 25 e 50%.

O fígado é o principal local de produção da transferrina. Algumas situações podem aumentar ou diminuir a sua produção.

Aumento da produção de transferrina: deficiência de ferro, gestação e anticoncepcionais à base de progesterona.

Variação da transferrina sérica

*Neste caso, com MAIS “transferrinas disponíveis” encontraremos uma diminuição da saturação de transferrina, pois teremos menos moléculas ocupadas.

Diminuição da produção de transferrina: síndrome nefrótica, hipertireoidismo, desnutrição e anemia de doença crônica.

*Apesar disso, como o ferro está retido no sistema reticuloendotelial, a saturação de transferrina é normal à baixa na anemia inflamatória ou de doença crônica.

Ferritina

Ferritina na presença de inflamação aguda

Exame simples e de maior acurácia. Junto com diminuição dos estoques medulares, é o primeiro parâmetro a se alterar. Proteína de depósito (estoque), quanto maior a quantidade de ferro nos estoques, maior o valor da ferritina sérica e vice-versa. Na anemia ferropriva, os valores costumam ser menores que 15 ng/ml. Nas talassemias e na anemia sideroblástica, maiores que 200 ng/ml. Na doença crônica, entre 50 a 500 ng/ml. A administração de ferro parenteral eleva a ferritina em 24 horas e a mantém por 4 a 6 semanas.

VR homem: 90 a 100 ng/ml ou micrograma/L; VR mulher: 30 a 50 ng/ml ou micrograma/L.

Fique atento, pois, na presença de inflamação aguda ou crônica, os valores da ferritina sérica podem estar muito aumentados. Isso ocorre pelo fato de as citocinas liberadas pelo processo inflamatório levarem ao acúmulo de ferro no sistema reticuloendotelial. Portanto, estoque de ferro aumentado no organismo.

Entendendo a saturação de transferrina e o TIBC

Observe na imagem que temos uma massa central de moléculas de transferrina. Apenas 40% dos sítios dessas moléculas (8 de 20 sítios) estão ocupados, ou seja, a saturação da transferrina é de 40%. Agora, perceba que o fígado produz transferrina, então, se ele aumentar sua produção, a saturação dessa massa diminuirá, mesmo que o estoque do organismo esteja normal. Agora, imagine que o estoque de ferro (ferritina) diminua. Naturalmente, teremos menos sítios de transferrina ocupados, ou seja, menor saturação, mas não pelo aumento da produção de transferrina pelo fígado, mas sim pela menor quantidade de ferro disponível para ser transportado para as células do organismo. E o TIBC? Ele representa a quantidade de sítios livres e ocupados de transferrina. Na anemia ferropriva, ele estará elevado pelo aumento da produção de transferrina pelo fígado. Esse órgão interpreta que está faltando moléculas de transferrina para o transporte de ferro, pois esse elemento não está chegando às células.

QUESTÃO EXEMPLO

6. UFSC - Paciente com 45 anos, do sexo feminino, apresenta os seguintes exames: Hb: 10 mg/dl, VCM: 78 fl, saturação de transferrina: 10%, TIBC: 450 mcg/dl, ferritina sérica de 10 ng/ml. Qual o diagnóstico?

a) Deficiência de vitamina B12

b) Anemia ferropriva

c) Anemia de doença crônica

d) Anemia hemolítica

Nesta questão, encontramos um paciente com diminuição de saturação de transferrina (mais moléculas de transferrina livres), acompanhado de aumento do TIBC. Observe agora que o estoque (ferritina) está baixo, ou seja, os resultados da saturação estão alterados por falta de ferro ligado à massa de transferrina, o que consequentemente leva ao aumento do número de moléculas de transferrina livres que, neste caso, ocorreu pelo aumento da produção de transferrina pelo fígado, pois estamos diante de uma anemia ferropriva, e esse órgão interpreta que está faltando moléculas de transporte para carrear o ferro até as células.

Hematoscopia na anemia ferropriva

Na anemia ferropriva, são observados microcitose, hipocromia (HCM e CHCM baixos) e até poiquilocitose quando a anemia é grave. É a anemia com maior grau de anisopoiquilocitose (hemácias com vários tamanhos diferentes).

Aspirado de sangue periférico na anemia ferropriva. Observe que as hemácias são menores (microcíticas), podendo ser comparadas com o linfócito normal no campo. As hemácias também são mais pálidas (hipocrômicas) e apresentam diferentes tamanhos (anisocitose) e formatos (poiquilocitose).

Observe a diferença entre uma amostra de sangue normal e anemia ferropriva.

Mielograma na anemia ferropriva

O exame de mielograma é o padrão-ouro. Ele deve ser solicitado somente em casos duvidosos. Neste caso, não se observa ferro corável na medula óssea.

Pegadinha de prova sobre mielograma

Como o mielograma é o padrão-ouro não só para a avaliação da anemia ferropriva, mas para outras patologias hematológicas, o examinador vai tentar confundir o candidato colocando este exame como o primeiro a ser solicitado em pacientes com alterações hematológicas. No entanto, o candidato precisa entender que, na avaliação do paciente com distúrbio hematológico, ele sempre deverá partir dos exames menos invasivos (índices hematimétricos, reticulócitos, avaliação de sangue periférico etc.), antes de partir para o mielograma, que é um exame invasivo. Normalmente, com os exames menos invasivos, conseguimos fechar o diagnóstico! Em resumo, na prática clínica, o diagnóstico clínico/laboratorial da anemia ferropriva é relativamente fácil, por isso, muito raramente é necessário realizar mielograma para exclusão de diagnósticos diferenciais.

Aspirado medular de paciente com anemia ferropriva. Os precursores eritroides apresentam menor quantidade de hemoglobina e borda citoplasmática irregular.

Diagnóstico diferencial da anemia ferropriva

Entre os diagnósticos diferenciais da anemia ferropriva, podemos citar talassemias, anemia de doença crônica e anemia sideroblástica.

As talassemias (defeito hereditário na síntese das cadeias de globina) e a anemia sideroblástica são mais facilmente diferenciadas da anemia ferropriva, pois elas se caracterizam por um VCM muito baixo (< 70) e por níveis normais ou elevados de ferro sérico e ferritina (estoque), contra níveis baixos na anemia ferropriva.

Na anemia sideroblástica, ocorre síntese reduzida de hemoglobina com disfunção mitocondrial e, consequentemente, comprometimento da incorporação do ferro não heme.

Presença de depósitos de ferro nas mitocôndrias dos eritroblastos em paciente com anemia sideroblástica.

Com relação ao RDW, ou índice de anisocitose, é baixo nas talassemias e, pelo contrário, é alto na anemia ferropriva.

Importante - Anemia Ferropriva x Talassemias!

Uma informação muito útil e que ajuda a diferenciar entre a anemia ferropriva e as talassemias, que são disparadamente as duas principais causas de anemia microcítica, é que o grau de microcitose das talassemias é muito maior. Vemos VCMs extremamente baixos (60-70) nas talassemias, mesmo que o nível de hemoglobina não esteja tão baixo. Já nas anemias ferroprivas, existe uma maior proporcionalidade. O VCM só estará muito baixo caso a anemia encontre-se muito grave, com níveis de hemoglobina inferiores a 7,0.

A anemia de doença crônica com suprimento inadequado de ferro para a medula é outro diagnóstico diferencial da doença. Geralmente, a anemia da inflamação crônica é normocítica e normocrômica, e os valores de ferro acabam de selar o diagnóstico com nível de ferritina normal ou elevada e porcentagem de saturação de transferrina e TIBC abaixo do normal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ANEMIA MICROCÍTICA

QUESTÃO EXEMPLO

7. USP - Homem de 32 anos de idade queixa-se de fadiga associada à sobrecarga de trabalho. Exame clínico sem alterações. Realizou exames complementares cujos resultados estão apresentados a seguir. Qual exame está indicado nesse momento para investigação etiológica da anemia?

Hemograma

Hb 10,2 g/dl

Ht 30%

VCM 78 fl

HCM 28 pg

Leucócitos 6000/mm3

Plaquetas 280000/mm3

Exames séricos

Ferro 100 µg/dl

Ferritina 200 ng/ml

a) Cobalamina sérica

b) Eletroforese de hemoglobina

c) Teste de Coombs

d) Atividades de G6PD

Questão sobre diagnóstico diferencial de anemia microcítica, que acertaríamos pelo fato de cobalamina sérica, teste de Coombs (anemia hemolítica) e atividade de G6PD (anemia hemolítica) serem exames para diferenciar anemias macrocíticas. Neste caso, devemos pensar em deficiência de ferro, talassemias ou anemia sideroblástica. Como estamos diante de estoques de ferro (ferritina) elevados (200 ng/ml – VR homem: 90 e 100 ng/ml), descartamos a anemia ferropriva, pois encontraríamos um estoque muito baixo (< 30 ng/ml). O examinador queria que pensássemos em talassemias e em anemia sideroblástica. Na prática clínica, realiza-se uma eletroforese de hemoglobinas para diferenciar talassemias de anemia sideroblástica. Se a eletroforese vier normal, pensamos em sideroblástica. Não se esqueça disso, pois é típico de provas! Assim, nossa resposta é a letra “B”. Mas e a anemia de doença crônica, em que podemos encontrar uma ferritina entre 50 a 500 ng/ml? Realmente, isso é verdade, mas observe que o examinador não apresentou uma questão com uma clínica de paciente com doença de longa duração. Portanto, precisamos primeiro pensar em anemia sideroblástica e talassemias. Outra dica importante sobre anemia sideroblástica para as provas é que ela possui presença de depósitos de ferro nas mitocôndrias dos eritroblastos, por isso os estoques (ferritina) e a saturação de transferrina estão normais, mesmo com índices tão baixos de hemoglobina e hematócrito. Já a dica de talassemia é a microcitose acentuada (VCM entre 60-70).

Tratamento da anemia ferropriva

O tratamento baseia-se na resolução das causas de base e na reposição dos estoques de ferro. O ferro pode ser administrado por via intramuscular, venosa ou oral, sendo esta última via a mais segura e barata. Devido à baixa disponibilidade de ferro nos alimentos, a terapia dietética não tem valor. Em pacientes adultos, do sexo masculino, é obrigatória a exclusão de causas gastrointestinais de sangramento, como o câncer de cólon. Em mulheres, a maior causa é o sangramento genital, mas deve-se lembrar ainda de que, mesmo nessas pacientes, o sangramento do trato gastrointestinal ainda é uma causa significativa.

Reposição de ferro - preparações orais

A dose do ferro elementar para adultos é de 3 mg/Kg por dia e a dose pediátrica é de 3 a 5 mg de ferro elementar/kg/dia, divididos em 3 tomadas.

Reposição oral de ferro

- Adultos: Sulfato Ferroso – VO – 15 mg/kg/dia (3 mg/kg/dia de ferro elementar) – 2 a 3 vezes ao dia;

- Crianças: Sulfato Ferroso – VO – 15 a 25 mg/Kg/dia (3 a 5 mg/kg/dia de ferro elementar);

- Melhor absorção (duodeno/jejuno): 1 a 2 horas antes das refeições associado à vitamina C;

- Efeitos colaterais: Náuseas, vômitos, diarreia, desconforto epigástrico. Nesses casos, administrar com as refeições.

Importante para não se confundir

- Antes de tudo, lembre-se de que em 5 mg de sulfato ferroso, temos 1 mg de ferro elementar.

- Em geral, ministramos comprimidos de 300 mg sulfato ferroso (60 mg de ferro elementar).

- Portanto, uma pessoa 60 kg precisará de 180 mg de ferro elementar (3 mg × 60 kg) por dia. Assim, nas provas, encontraremos o uso de cerca de 3 comprimidos de sulfato ferroso de 300 mg, pois, para cada 5 mg de sulfato ferroso, temos 1 mg de ferro elementar.

Falha na terapia de reposição oral de ferro

- Doenças coexistentes, como infecções, doenças inflamatórias (p. ex.: artrite reumatoide), neoplasias, deficiência de vitamina B12 e folato.

- Diagnóstico incorreto de anemia ferropriva, como nos casos de talassemias, intoxicação por chumbo, anemia de doença crônica.

- Má absorção intestinal, como doenças intestinais de má absorção, uso de produtos que interferem na absorção como chás, antiácidos, tetraciclinas.

- Persistência do sangramento ou velocidade de perda maior que a quantidade de ferro absorvida.

Reposição de ferro - preparações parenterais (Sacarato de hidróxido férrico)

A reposição de ferro por preparações parenterais (principalmente o Sacarato de Hidróxido Férrico) está indicada em pacientes com anemia ferropriva nos seguintes casos:

- Intolerância às preparações orais;

- Velocidade de sangramento superior à capacidade de reposição oral para compensar as perdas;

- Distúrbios no tubo digestivo, como colite ulcerativa, em que os sintomas podem ser agravados com a terapia oral;

- Má absorção intestinal;

- Incapacidade de manter o balanço de ferro nos pacientes em hemodiálise;

- Doação de sangue em grande volume para programas de autotransfusão;

- Anemias mais graves e sintomáticas, com necessidade de correção mais imediata;

- Presença de quadros inflamatórios crônicos (doenças crônicas) que prejudicam a absorção do ferro.

Cálculo para dose total do ferro parenteral

- 1.15 – Hb x peso (Kg) x 2,3 + 1.000 (Homem).

- 2.15 – Hb x peso (Kg) x 2,3 + 600 (Mulher).

O hidróxido de ferro III ou Noripurum® é uma maneira de reposição de ferro segura em dialíticos.

Resposta ao tratamento

Monitoram-se índices hematimétricos para verificar a resposta ao tratamento. Veja o esperado no quadro a seguir. Fique atento, pois, com este quadro, você acertará várias questões de prova!!!

Reticulócitos

Hemoglobina

Hematócrito

Eleva-se precocemente após o início do tratamento (entre 4 e 7 dias), com pico entre 7 e 10 dias.

Aumenta aproximadamente 1 g/dl por semana. O seu aumento começa a ser observado em 7 a 10 dias do início do tratamento. No entanto, normaliza-se em aproximadamente 2 meses.

Aumento em 7 a 10 dias do tratamento, mas ocorre a normalização em aproximadamente 2 meses.

Melhora do quadro clínico Após 1 ou 2 semanas.

Obs.: Manter a reposição de ferro, mesmo após a normalização dos níveis hematimétricos, por 6 a 12 meses, para repor os estoques de ferro.

QUESTÃO EXEMPLO

8. AMRIGS - Sobre anemia ferropriva, assinale a alternativa correta:

a) O tratamento com gluconato de ferro é superior ao tratamento com sulfato de ferro

b) A resposta ao tratamento geralmente é rápida, e o aumento da hemoglobina começa a ser observado 7 a 10 dias após o início do tratamento

c) A resposta ao tratamento geralmente é rápida, e o aumento dos reticulócitos começa a ser observado 14 a 18 dias após início do tratamento

d) A resposta ao tratamento geralmente é rápida, e os pacientes apresentam normalização da hemoglobina 14 a 21 dias após o início do tratamento

O tratamento usual da anemia ferropriva é realizado com o Sulfato Ferroso, via oral. Entretanto, em algumas situações específicas, a terapia por via oral é insuficiente para normalizar a hemoblogina e/ou restabelecer os depósitos normais de ferro. Nesses casos, a administração de ferro por via parenteral (por exemplo, terapêutica com gluconato de ferro) pode ser uma alternativa eficaz, efetiva e segura. Letra “A” está incorreta. Aumento dos reticulócitos ocorre nos primeiros dias, em geral de 4 a 7 dias do início do tratamento. Letra “C”, incorreta. Por fim, a hemoglobina e o hematócrito realmente aumentam em aproximadamente 2 semanas. No entanto, normalizam-se em 2 meses. Letra “D” está incorreta. Portanto, nossa resposta é a letra “B”.

QUESTÃO EXEMPLO

9. AMRIGS - Sobre anemia ferropriva, assinale a alternativa correta:

a) O tratamento com gluconato de ferro é superior ao tratamento com sulfato de ferro

b) A resposta ao tratamento geralmente é rápida, e o aumento da hemoglobina começa a ser observado 7 a 10 dias após o início do tratamento

c) A resposta ao tratamento geralmente é rápida, e o aumento dos reticulócitos começa a ser observado 14 a 18 dias após início do tratamento

d) A resposta ao tratamento geralmente é rápida, e os pacientes apresentam normalização da hemoglobina 14 a 21 dias após o início do tratamento

O tratamento usual da anemia ferropriva é realizado com o Sulfato Ferroso, via oral. Entretanto, em algumas situações específicas, a terapia por via oral é insuficiente para normalizar a hemoblogina e/ou restabelecer os depósitos normais de ferro. Nesses casos, a administração de ferro por via parenteral (por exemplo, terapêutica com gluconato de ferro) pode ser uma alternativa eficaz, efetiva e segura. Letra “A” está incorreta. Aumento dos reticulócitos ocorre nos primeiros dias, em geral de 4 a 7 dias do início do tratamento. Letra “C”, incorreta. Por fim, a hemoglobina e o hematócrito realmente aumentam em aproximadamente 2 semanas. No entanto, normalizam-se em 2 meses. Letra “D” está incorreta. Portanto, nossa resposta é a letra “B”.

Transfusão de hemácias

A transfusão de hemácias está reservada para pacientes que apresentam perda excessiva de sangue, anemia mais grave e sintomática, instabilidade cardiovascular e necessidade de intervenção imediata Portanto, o tratamento relaciona-se mais com as consequências da anemia grave do que com a deficiência de ferro. Além disso, as hemácias transfundidas proporcionam uma fonte de ferro para reutilização. Estima-se que cada unidade de concentrado de hemácias contém cerca de 200 a 250 mg de ferro.

Questões sobre transfusão de hemoderivados

É importante saber que, segundo a “Lei do sangue”, no Brasil, são 3 exames os obrigatórios para se transfundir um paciente. A tipagem sanguínea (ABO e Rh), a prova de reação cruzada entre uma amostra da bolsa e do paciente (prova de compatibilidade) e o screening de aloanticorpos antieritrocitários, também chamados de anticorpos irregulares (PAI 1 e 2, ou seja: pesquisa de anticorpos irregulares 1 e 2). Nesse último teste, o objetivo é a avaliação da presença de aloanticorpos antieritrocitários para se determinar a presença de antígenos eritrocitários que não são evidenciados por aglutinação direta (antígenos Duffy, Kidd, Kell etc.).

Reação febril não hemolítica

A reação febril não hemolítica é a reação mais comum nas transfusões sanguíneas. Ela ocorre entre 1 a 4 casos para cada 100 bolsas. Ela relaciona-se com a presença de anticorpos do receptor contra antígeno leucocitário da unidade transfundida. O paciente cursa com febre, acompanhada de tremores, rubor, cefaleia e até náuseas. EM QUESTÕES DE PROVA, deve-se suspender a transfusão imediatamente e essa bolsa não deve ser mais reinfundida. Trata-se de uma reação benigna, sendo tratada com antitérmico. No entanto, na prática clínica, no caso de reações leves, pode-se tentar finalizar a infusão da bolsa, após medicação adequada, com dipirona, anti-histamínicos, corticoides e se os sintomas forem resolvidos. No caso de recorrência da reação, o restante da bolsa deve ser desprezado. A transfusão de hemácias de desleucocitadas minimiza a ocorrência dessa intercorrência.

Efeitos adversos da reposição de ferro

Os efeitos colaterais das preparações orais são principalmente gastrointestinais; alguns pacientes apresentam reações de hipersensibilidade. As apresentações parenterais podem apresentar quadros de artralgias, mialgias e, ocasionalmente, reações de hipersensibilidade com hipotensão, calafrios, dores torácicas, prurido e erupções cutâneas. Porém, a reação mais comumente presenciada à reposição endovenosa do ferro é a hipotensão, relacionada a infusões demasiadamente rápidas da solução, em menos de 1 hora).

3. POLICITEMIA

Policitemia refere-se ao aumento da hemoglobina ou do hematócrito para níveis acima dos valores de referência. Esse aumento pode ser primário, quando ele é chamado de Policitemia Vera. Nesse caso, ocorre um distúrbio clonal, que envolve uma célula progenitora hematopoiética multipotente aumentando também os valores de granulócitos e plaquetas. Na policitemia vera, os níveis de eritropoietina estarão diminuídos, pois o rim vai identificar valores altos de hemoglobina, diminuindo, assim, a produção do hormônio. Já os casos secundários, ocorrem por diminuição do volume plasmático, por superprodução anormal de eritropoietina (cistos renais, estenose de artéria renal e tumores com produção ectópica de eritropoietina) ou por hipoxemia crônica, como no DPOC, outras pneumopatias crônicas, ou até mesmo na hipoxemia noturna devido à apneia obstrutiva do sono. O próprio tabagismo é relacionado com maiores níveis de hemoglobina, independentemente da presença de hipoxemia.

Tumores que produzem eritropoietina

- Mioma uterino;

- Hepatoma;

- Tumores suprarrenais;

- Meningioma;

- Feocromocitoma.

Segundo o Harrison, deve-se ter uma preocupação com o nível elevado de hemoglobina quando acima de 17 g/dl em homens e maior que 15 g/dl em mulheres. Já o hematócrito deve ser acima 60% em homens e maior que 55% em mulheres. Os sintomas que devem nos preocupar são os relacionados ao aumento da massa eritrocitária, que podem provocar hiperviscosidade e trombose (venosa e arterial). Outros sintomas que podemos encontrar: prurido aquagênico (distingue a policitemia de outros tipos de eritrocitose), HAS, cefaleias, sangramento gastrointestinal e úlcera péptica.

Dica para a prova!

- Hematócrito ou Hb aumentados associado ao aumento da contagem de plaquetas: pensar em policitemia vera.

- Hematócrito elevado isoladamente: pensar em causa secundária, como um tumor que secreta eritropoietina ectópica (ou hipoxemia crônica, como no DPOC, outras pneumopatias, e apneia obstrutiva do sono).

QUESTÃO EXEMPLO

10. UNICAMP - Homem de 47 anos refere cefaleia recorrente, que piora com o exercício. O exame físico revela um homem pletórico com PA = 150 X 85 mmHg, FC = 72 bpm. O restante do exame é inexpressivo. O hematócrito é 65% e plaquetas de 450.000. A eritropoietina sérica é baixa. A melhor hipótese diagnóstica é:

a) Policitemia vera

b) Hemoconcentração

c) Policitemia secundária ao tabagismo

d) Tromboembolismo pulmonar crônico

A melhor resposta é a policitemia vera. Observe que estamos diante de um paciente com sintomas inespecíficos da patologia (pletórico e cefaleia recorrente). Mas o que faz o candidato acertar a questão é o hematócrito de 65% associado à eritropoietina sérica baixa. Quadro típico de policitemia primária (vera).

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