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CAPITOLO 1
confusa con il passaggio attraverso il setto di tessuto connettivo dell’orbita. Un importante campanello di allarme è il dolore localizzato percepito dal paziente all’iniezione dell’anesteico, riferito principalmente all’immediato aumento pressorio endobulbare. Nel dubbio di un trauma penetrante è d’obbligo rimuovere l’ago in quanto, anche la sola iniezione di pochi ml di anestetico, potrebbe indurre l’occlusione della vena centrale della retina o fenomeni retinici necrotizzanti. Altri segni indiretti sono la scomparsa del riflesso rosso del fondo oculare dovuta ad emorragie vitreali, distacco di retina, emorragie coroideali. Il trauma perforante invece è caratterizzato dall’uscita dell’ago dal bulbo oculare in prossimità del polo posteriore. In tal caso il danno iatrogeno è da riferirsi alle strutture direttamente lese dal passaggio dell’ago. Ne derivano rotture retiniche talora con diretto interessamento maculare. Il blocco in questi casi è perfetto con acinesia totale per l’iniezione intraconica localizzata di anesteico. Per tali ragioni il trauma perforante può rimanere misconosciuto durante la somministrazione di anestetico. La pressione intraoculare è il parametro più importante da tenere in considerazione. In casi di traumi penetranti con iniezione intrabulbare di anestetico ed aumento della IOP, bisogna ricercare un controllo farmacologico (mannitolo) o chirurgico dell’incremento pressorio. In tal caso una vitrectomia detensiva d’urgenza è consigliabile.
Emorragia retrobulbare Il passaggio dell’ago attraverso l’orbita può indurre la lesione di strutture vascolari venose o arteriose ed il conseguente accumulo di sangue retrobulbare con pericolosi fenomeni compressivi. L’ematoma retrobulbare è una complicanza rara, ma con conseguenze visive potenzialmente irreversibili per fenomeni compressivi a carico del nervo ottico. La sintomatologia è caratterizzata da dolore oculare, vomito, seguiti da proptosi e disabilità visiva. Un adeguato trattamento decompressivo garantisce un buon recupero funzionale.
Allo scopo di evitare tale complicanza è consigliato procedere con un’iniezione nel quadrante inferotemporale per un approccio intraconico, e nel quadrante infero-temporale e supero-nasale per un approccio extraconico, in quanto localizzazioni anatomiche relativamente avascolari dell’orbita anteriore. Inoltre l’uso di un ago di lunghezza non superiore ai 30 mm, diminuisce la probabilità di indurre lesioni dei grossi vasi localizzati all’apice dell’orbita. La lesione di un vaso venoso genera un lento accumulo di sangue con un fenomeno spesso autolimitante, laddove la resezione di un vaso arterioso retrobulbare induce un accumulo di sangue molto più rapido. In tal caso i sintomi sono rapidi ed evidenti, caratterizzati da una marcata proptosi ed immobilità del bulbo. L’incidenza di emorragia retrobulbare varia dallo 0.44% al 3%, e risulta più frequente nei pazienti che fanno uso di farmaci emoreologici. In caso di evidente compressione retrobulbare dell’arteria centrale della retina, riscontrato all’esame oftalmoscopio, bisogna provvedere ad immediate manovre decompressive dell’orbita anteriore. Le manovre più comuni sono l’incisione del fornice inferiore e la disinserzione del tendine del canto laterale. Talora è possibile controllare la IOP con un massaggio digitale e l’iniezione intravascolare di mannitolo. Bisogna inoltre considerare che un aumento pressorio retrobulbare, esito di emorragia orbitaria, induce una alterata pressione di perfusione oculare anche in assenza di occlusione dell’arteria centrale della retina. I pazienti diabetici, i pazienti con disturbi emoreologici ed i pazienti glaucomatosi risultano più sensibili anche a piccole variazioni della pressione di perfusione, talora con esiti irreversibili e non spiegabili a dispetto di una chirurgia senza complicanze e di un ottimo decorso post operatorio11. La difficoltà di intervento chirurgico condotto in presenza di emorragia retrobulbare è relativo alla pressione intraoculare indotta da tale complicanza. In condizioni di buon controllo pressorio intraoculare è possibile procedere con la chirurgia, in caso contrario è consigliato di rimandare la chirurgia a 3-5 giorni