Propuesta de protocolo atención UAPO (Unidad Atención Primaria Oftalmológica).
Departamento de Oftalmología Colegio de Tecnólogos Médicos A.G. Marzo 2011
Índice
Introducción La Unidad de Atención Primaria Oftalmológica UAPO fue creada con el objetivo de disminuir las listas de espera en dicha área, entregando una atención de calidad para cubrir las necesidades de atención visual de la población. Según estipula el MINSAL, se atiende personas de más de 45 años, en comunas de más de cien mil habitantes, priorizando comunas con dificultades de acceso, y características propias de la población como ruralidad, numero de adultos mayores, entre otros. A pesar de esto, en algunas UAPO se atienden pacientes de MENOS de 15 años. En la actualidad, el Departamento de Oftalmología del Colegio de Tecnólogos Médicos de Chile A.G. tiene en sus registros la existencia de entre 43 a 45 Unidades a lo largo del país, distribuidas en su gran mayoría en las regiones V, RM y VIII. Por lo tanto, es de importancia desarrollar este tipo de documentos que norme los protocolos realizados en cada una de estas unidades.
Unidad de Atención Primaria Oftalmológica CARACTERISTICAS TECNICAS Dimensión y Distribución Física. La dimensiónes físicas que debe contar la UAPO corresponde a una sala de 20 m2, la cual se subdivide en 2 box, uno de consulta oftalmologica y la otro correspondiente a procedimientos y/o exámenes (ver plano). El detalle de las dimensiones son las sigueintes: ͻ
Largo: 5.0 mts.
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Ancho: 4.0 mts.
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Ancho vía de Acceso: 80 cms aprox (Ancho silla ruedas).
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Ventanas (2) 1.20 mts x 1.20 mts.
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Tabique separador: 3.50 mts.
ͻ
Sala Exámenes
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ͻ
Ancho: 2.0 mts.
ͻ
Largo: 5.0 mts.
Sala Consulta ͻ
Ancho: 2.0 mts.
ͻ
Largo: 5.0 mts.
Dicho espacio físico debiera contar con lo siguiente: Un lavamanos Escritorio con cajonera y 3 sillas (1 para profesional, 1 para paciente y 1 para acompañante) Reguladores de intensidad de luz Repisa con adornos o juguetes infantiles para atención pediátrica Mesa y 2 sillas para lámpara de hendidura Material de oficina: corchetera, perforadora, linterna, basureros, papelería, pilas AA recargables, entre otros El Instrumental básico necesario es el siguiente: Tonómetro Aplanático Oftalmoscopio directo Autorefractómetro Perímetro de doble frecuencia (FDT) Lámpara de hendidura Caja de lentes Oftalmoscopio indirecto Cartilla de Prueba o Proyector Equipamiento de Estrabismo para screening: Paletas con objetos de fijación, oclusores, espejo
plano, linterna, test de estereopsis, filtro rojo. Montura de prueba universal MONTURA DE PRUEBA pediátrica Cartilla de Lectura visión próxima Lensómetro Retinoscopio Cilindros Cruzados Cajas de Prismas EN BARRA Y SUELTOS. Los Insumos con que debe contar el box son: Arsenal farmacológico para procedimientos diagnósticos Anestésicos: Proparacaína Midriáticos: Tropicamida 1%, Fenilefrina 2,5% Ciclopléjicos: Ciclopentolato 1% CINTAS de Fluoresceína Estéril CINTAS de Schirmer Estériles Arsenal Farmacológico para procedimientos terapéuticos básicos (de urgencia): Mióticos: Pilocarpina 1% en colirio Lágrimas Artificiales en colirio Antibióticos en colirio Tela Adhesiva Gasa Torulas de algodón. Alcohol 95% Alcohol Isopropílico 125 cc o 250cc
Recurso Humano
Secretaria. Su función es administrativa: recepcionar al paciente, a cargo de las fichas clinicas, otorgación de horas de procedimientos y médicas y orientación atención al usuario. Técnico en Enfermería de Nivel Superior (TENS). Apoyo técnico a la labor del Tecnólogo Médico y/o Médico Oftalmólogo, sus funciones son : preparar al paciente previo a la consulta, medir AV, instilar algunas gotas, verificar existencia de insumos, preocuparse también por el aseo del ambiente de trabajo. Debe estar contratado por 44 horas semanales. Tecnólogo Médico con especialidad en Oftalmología Debe estar contratado por 44 horas semanales, sus funciones serán detalladas mas adelante, pero fundamentalmente son las siguientes: Realizar el screening visual y derivación con pertinencia Realizar examenes previos a la consulta con Oftalmólogo, de acuerdo a lo observado en el screening inicial Educación de la población y del personal del consultorio Verificar equipos, insumos, y elementos de trabajo De acuerdo a la ley número número 20.470 se agregan las siguientes funciones: Detectar Vicios de Refracción ocular, mediante la ejecución, análisis, interpretación y evaluación de pruebas y exámenes destinados a ese fin. Prescribir, adaptar y verificar lentes ópticos. Prescribir y administrar los fármacos del área oftalmológica de aplicación tópica que sean precisos. Controlar las ayudas técnicas destinadas a corregir vicios de refracción. Detectar alteraciones del globo ocular y disfunciones visuales. Derivar oportunamente al médico cirujano especialista que corresponda en caso de detectar alguna patología. Médico Oftalmólogo Debe estar contratado por 11 horas semanales y sus funciones son las siguientes: Diagnóstico, TTO, seguimiento y control en la misma UAPO de enfermedades crónicas p. ej. Glaucoma Derivación a sector terciario de Patologías GES Resolucion a nivel primario de Urgencias complejas que no requieran intervención en nivel terciario. Participar en jornadas de educación ya sea del personal como de la comunidad.
Protocolo de Procedimientos realizados por Tecnólogo Médico en Oftalmología
EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL Objetivo ͻ Determinar el grado de visión del paciente, según optotipos determinados. Ejecutante ͻ Medico, Tecnólogo Medico, Técnico Paramédico. Material ͻ Tabla de optotipos o proyector de optotipos ͻ Montura de prueba, oclusor o parche ͻ Agujero estenopeico ͻ Procedimiento ͻ Identificar al paciente ͻ Ubicar al paciente a la distancia establecida (5 mt) ͻ Explicar el examen ͻ Examinar cada ojo por separado, comenzando con el ojo derecho, ocluyendo el contralateral sin comprimirlo. ͻ Si tiene lentes para lejos realizar el examen con ellos. ͻ Mostrar optotipos en orden decreciente según tamaño, registrando la visión del ojo examinado hasta donde el paciente logre ver los optotipos ͻ Si la visión obtenida es menor que 1.0, se repite el procedimiento anteponiendo un agujero estenopeico. ͻ Registrar los grados de visión indistintamente en fracciones o decimales, según la tabla de optotipos usada. ͻ Se repite el mismo procedimiento con el ojo contralateral. ͻ Si el paciente no logra ver el mayor de los optotipos, se acerca al paciente, gradualmente a distintas distancias hasta que logre verlo. ͻ Si al acercar al paciente a 1 mt del optotipos y aun así no es reconocido por el, se le indica al paciente volver a tomar asiento y se evalúa la visión cuenta dedos, mostrando los dedos de una mano a distintas distancias hasta que sea percibido por el paciente, con iluminación adecuada ,pidiendo que cuente los dedos, consignándolo en la historia clínica como visión cuenta dedos a la distancia que corresponda. ͻ Si no logra visión cuenta dedos, se evalúa la visión movimiento de mano, acercando la mano hasta que sea vista por el paciente. ͻ Si no ve movimiento de mano se evalúa visión luz, mostrando un punto de luz, cuidando que el ojo ocluido no pueda verla. Si ve la luz se pregunta de que dirección viene proyectada. Si responde dirección correcta, se anota visión luz buena proyección. Si no percibe dirección pero ve igualmente la luz se anota, visión luz mala proyección. ͻ Si el paciente no percibe luz en ninguna dirección, se informa como visión cero (0)
AUTOREFRACTOMETRIA Objetivo ͻ Medida objetiva del error refractivo Ejecutante ͻ Tecnólogo Médico ͻ Médico Oftalmólogo Materiales ͻ Auto refractómetro ͻ Papel de impresión Procedimiento ͻ Identificar al paciente ͻ Ingresar al box y explicar el examen ͻ Ubicar al paciente en la mentonera y frente del equipo ͻ Comenzar con ojo derecho ͻ Centralizar fijación, medir e imprimir ͻ Continuar con ojo contralateral ͻ Registrar examen en ficha.
CICLOPLEGIA Objetivo ͻ Lograr parálisis de la acomodación ͻ Obtener el vicio de refracción total o puro en niños menores de 15 años (edad relativa) Ejecutante ͻ Tecnólogo Médico con especialidad de Oftalmología ͻ Medico oftalmólogo Materiales ͻ Anestésico tópico ͻ Colirio de cicloyil ͻ Tórulas de algodón ͻ Auto refractómetro ͻ Papel de impresión Procedimiento ͻ Preguntar al paciente si es alérgico ͻ Se instila anestésico tópico en fondo de saco de ambos ojos ͻ Se instila colirio de ciclogyl en fondo de saco de ambos ojos, comprimiendo ambos puntos lagrimales para evitar que se escurra por vía lagrimal evitando de esta forma su absorción y deglución. ͻ Se espera 5 minutos para luego instilar nuevamente ciclogyl en ambos ojos ͻ Se espera entre 35 ʹ 40 minutos para realizar técnica de autorefractometria ͻ Se informa examen en ficha Observación ͻ Indicación de tipo general a los padres: El niño/a debe ingerir bastante liquido luego del examen ͻ Si existiera rash cutáneo o cualquier reacción alérgica luego del examen, acudir a su centro de atención mas cercano para su atención medica general
TONOMETRÍA DE APLANACIÓN Objetivo ͻ Medición de la presión intraocular mediante el método de aplanación. Ejecutante ͻ Tecnólogo Médico ͻ Médico Oftalmólogo Materiales -‐ Tonómetro de Aplanación ͻ Anestésico: Proparacaína u Anestalcón ͻ Cintas de Fluoresceína ͻ Tórulas de algodón. ͻ Depósito de desechos Procedimiento ͻ Reunir materiales necesarios ͻ Verificar calibración de Tonómetro ͻ Identificar al paciente ͻ Verificar Orden Médica ͻ Pedir que tome asiento ͻ Explicar al paciente procedimiento y efectos ͻ Averiguar si usa lentes de contacto ͻ Realizar anamnesis preguntando el uso de tratamiento tópico ͻ Lavado de manos ͻ Instilar anestésico en ojo derecho y luego en ojo izquierdo ͻ Colocar 1 cinta de fluoresceína en conjuntiva inferior de ambos ojos ͻ Solicitar al paciente que mantenga mirada derecho al frente ͻ Indicar al paciente no apretar sus parpados ni contener respiración ͻ Posar el cono suavemente sobre la córnea con el Tonómetro encendido en 1 ͻ Observar semicírculos centrados ͻ Con la imagen deseada, rotar el tornillo hasta hacerlos coincidir por su lado interno ͻ Leer directamente la PIO en mmHG encontrada ͻ Repetir procedimiento con el otro ojo ͻ Registrar tensión obtenida consignando nombre de paciente, fecha y hora de la medición ͻ Retirar cono limpiándolo con algodón y alcohol isopropílico ͻ Guardar Tonómetro ͻ Ordenar resto del material ͻ Lavado de manos
CURVA DE TENSIÓN APLANÁTICA Objetivo ͻ Medir la presión ocular mediante el método de aplanación durante varias veces al día durante 1 ó 2 días (de acuerdo a horario y duración establecidos con anterioridad) Ejecutante ͻ Tecnólogo Médico en Oftalmología Equipo ͻ Tonómetro de aplanación ͻ Anestésico tópico ocular ͻ Tórulas de Algodón ͻ Cintas de Fluoresceína ͻ Alcohol isopropilico ͻ Cuaderno de registro ͻ Informe Procedimiento ͻ Reunir materiales necesarios ͻ Identificar al paciente ͻ Verificar orden médica ͻ Verificar calibración de Tonómetro ͻ Pedirle que tome asiento explicar al paciente examen y procedimiento (horas: 08:00 -‐ 12:00-‐ 16:00 durante 2 días) ͻ Interrogar sobre el uso de tratamiento tópico y de que forma lo utiliza, revisando el carné de glaucoma y su ficha clínica. ͻ Si usa lentes de contacto, debe retirarselos para la toma del exámen. ͻ Si presenta secreción ocular se debe postergar la ejecución del exámen. ͻ Lavado de manos ͻ Instilar anestésico en ambos ojos ͻ Colocar 1 cinta de fluoresceína en conjuntiva inferior de ambos ojos. ͻ Solicitar al paciente que mantenga mirada derecho al frente ͻ No apretar los párpados ni contener respiración. ͻ Posar el cono suavemente sobre la córnea con el Tonómetro encendido en 1 ͻ Observar semicírculos centrados ͻ Con la imagen deseada, rotar el tornillo hasta hacerlos coincidir por su lado interno ͻ Leer directamente la PIO en mmHG encontrada ͻ Repetir procedimiento con el otro ojo ͻ Retirar el cono, limpiando con algodón y alcohol isopropílico ͻ Registrar presión obtenida en cuaderno de Curva de Tensión con: ͻ Nombre paciente ͻ Fecha y hora de la medición ͻ Tratamiento tópico o ausencia de el ͻ Indicación final del paciente, entregar citación a su medico tratante
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Ordenar y guardar resto del material Lavado de manos Indicar al paciente la próxima hora de examen y repetir todo el proceso. Una vez terminado el examen dar orden de citación medica.
TEST DE SHIRMER Objetivo ͻ Medir objetivamente la cantidad de lágrima producida en un tiempo determinado Ejecutante ͻ Tecnólogo Medico ʹ Medico oftalmólogo Material ͻ Papel filtro especial (Whatman n·∙ 41) ͻ Anestésico tópico ͻ Tórulas de algodón Procedimiento ͻ Sentar al paciente y explicar el procedimiento ͻ Box en penumbras o con poca iluminación. ͻ Se realiza con y sin anestesia (según indicación medica) ͻ Si es con anestésico( Jones )se instila anestésico en fondo de saco de ambos ojos ͻ Secar el ojo cuidando que no haya liquido excesivo del anestésico. ͻ el papel filtro se dobla 5 mm en un extremo y se inserta en el fondo de saco del parpado inferior, sin tocar la cornea ͻ Se pide al paciente mantener los ojos cerrados y sin apretar ͻ Después de 5 minutos el papel filtro se retira y se mide en milímetros con una regla la cantidad de lagrima producida ͻ Se informa en ficha el resultado del examen
REJILLA DE AMSLER Objetivo ͻ Evalúa los 10 grados centrales del campo visual y se usa principalmente para la detección,confirmación y monitorización de alteración macular Ejecutante ͻ Tecnólogo medico-‐ Medico oftalmólogo Material ͻ Rejilla de Amsler:Rejilla impresa de líneas horizontales y verticales en color negro o blanco y que posee un punto central de fijación. ͻ Lente para cerca Procedimiento ͻ Box de examen con buena iluminación ambiental ͻ Se ubica la cartilla a 33 cm del paciente ͻ Se coloca lentes para cerca, ocluyendo el ojo izquierdo ͻ Se le indica que debe fijar el punto central de esta rejilla; indicando lo que observa ,si la cuadrícula se mantiene o dibujando la posible metamorfopsia o escotoma que percibe. ͻ Realizarlo con el ojo contralateral ͻ Dejar examen en ficha clínica.
VIA LAGRIMAL Objetivo ͻ verificar permeabilidad vía lagrimal ͻ efectuar lavados con antibióticos en caso de infección por obstrucción de los conductos lagrimales. ͻ determinar el sitio de obstrucción de la vía lagrimal. Ejecutante ͻ Médico Oftalmólogo ͻ Tecnólogo Médico en Oftalmología Insumo ͻ 1 jeringa de 3 a 5 cc estéril ͻ 1 cánula de vía lagrimal estéril ͻ 1 dilatador de punto lagrimal estéril ͻ Guantes de procedimiento, si procede ͻ Anestésico tópico ͻ Ampolla de suero fisiológico ͻ Colirio de Antibiótico, si procede. ͻ Tórulas estériles ͻ Depósito de desecho corto punzante ͻ Bolsa de basura Procedimiento ͻ Reunir materiales y medicamentos a utilizar ͻ Identificar al paciente ͻ Explicar el procedimiento al paciente ͻ Ubicar al paciente sentado o de cubito dorsal ͻ Lavado de manos ͻ Colocar guantes de procedimiento, si procede ͻ Instilar anestésico tópico en los ojo o en el ojo ͻ Preparar con técnica aséptica, jeringa con suero fisiológico y conectar jeringa con cánula de vía lagrimal. ͻ Indicar al paciente mirar hacia atrás o hacia abajo, según corresponda, con el fin ͻ de no tocar la córnea ͻ Abrir parpado inferior e identificar puntos lagrimales introduciendo dilatador en punto lagrimal inferior.Retirar dilatador. ͻ Introducir verticalmente la cánula en el punto lagrimal y luego cambiar la posición a horizontal, introduciéndola así en el canalículo e inyectar el líquido con lentitud. ͻ Observar salida de liquido por ambos puntos lagrimales (si hubiese) ͻ Consultar al paciente si siente que la solución escurre por su garganta ͻ Observar e interpretar correctamente el resultado ͻ Repetir técnica al ojo contralateral ͻ Registrar examen en ficha
ESTUDIO MOTOR COVER TEST Objetivo ͻ Examen objetivo para determinar desviación ocular Ejecutante ͻ Tecnólogo medico-‐ Medico oftalmólogo Instrumentos ͻ Luz u objeto de fijación a distancia y para cerca ͻ Oclusor Procedimiento previo ͻ Anamnesis ͻ Agudeza visual Cover test ͻ Se realiza para cerca y para lejos ͻ Se le pide al paciente que fije la luz o el objeto de fijación ͻ Se ocluye un ojo y luego el otro en forma intermitente o alternante dependiendo de lo buscado por el examinador ͻ Se realiza cover test alternado que indica el sentido de la desviación ͻ Se realiza cover test intermitente que establece el sentido forico o tropico de la desviación ͻ Se registra en la ficha clínica
MOTILIDAD Objetivo ͻ Examen objetivo que se realiza en todas las posiciones de la mirada para determinar alteraciones de la musculatura ocular ͻ Ejecutante ͻ Tecnólogo medico-‐ Medico oftalmólogo Instrumento ͻ Objeto o luz de fijación Procedimiento ͻ Se le pide al paciente que siga el objeto a fijar, sólo con los ojos sin mover la cabeza ͻ Se explora cada posición de la mirada. ͻ Se explora cada músculo haciendo un cover test en cada posición de la mirada para determinar normalidad o anormalidad de cada músculo ͻ Se informa el o los músculos afectados y algún signo importante si es que lo hubiera.
PUNTO PROXIMO DE CONVERGENCIA (PPC) Objetivo ͻ Constatar el estado de la convergencia del paciente Ejecutante ͻ Tecnólogo medico-‐ Medico oftalmólogo Instrumento ͻ Lápiz u objeto de fijación ͻ Regla Procedimiento ͻ Se realiza en box bien iluminado ͻ Se le dice al paciente que mire la punta del lápiz u objeto de fijación ͻ El examinador acercará lentamente la punta del lápiz en el eje de la nariz, hasta que el paciente indique que ve dos puntas o en su defecto se advierta por el examinador que hubo ruptura de la convergencia. ͻ Se constata en centímetros hasta donde el paciente logro converger. ͻ Registrar si la convergencia es suficiente o insuficiente
PERIMETRO DOBLE FRECUENCIA Definición ͻ Prueba de detección de defectos del campo visual central de 20 ʹ 30º Objetivo -‐ Se utiliza como screening en el diagnóstico de glaucoma u otras patologías Ejecutante -‐ Tecnólogo medico Instrumento ͻ Perímetro doble frecuencia con mesa ajustable Procedimiento ͻ Box de examen con iluminación tenue ͻ Se explica examen al paciente, solicitando su máxima cooperación e indicando que puede pestañar en forma normal ͻ Se entrega timbre al paciente ͻ Ingresar datos del paciente (edad) ͻ Se elige el programa según la indicación medica ͻ Comenzar con ojo derecho, ocluyendo automáticamente el ojo izquierdo con el instrumental ͻ Se le dice al paciente que mire el punto de fijación, derecho al frente y que presione el timbre a medida que aparezcan estímulos luminosos dentro de su campo visual ͻ Continuar examen con el ojo izquierdo ͻ Registrar examen en ficha Observaciones: ͻ El examen se realiza sin corrección óptica ͻ Repetir examen si los índices de confiabilidad resultan fuera del rango normal ͻ Agregar el examen de mayor sensibilidad en decibeles si el primer PDF de detección resultase alterado
EVALUACION REFRACTIVA DEL PACIENTE Objetivo ͻ Constatar el estado refractivo del paciente Ejecutante ͻ Tecnólogo medico Instrumento ͻ Caja de lentes o Foróptero ͻ Montura de prueba ͻ Proyector de Optotipos o tabla de Snellen ͻ Autorefractómetro o Esquiascopio ͻ Ciclopléjicos en caso de requerirse ͻ Cartilla de lectura para visión próxima ͻ Procedimiento ͻ Se debe realizar una evaluación inicial de la Agudeza Visual del paciente. ͻ Luego, se efectua la refracción Objetiva: Autorrefractometría o Esquiascopía. ͻ Se procede a realizar la Refracción Subjetiva Monocular en visión lejana, realizando las diferentes técnicas que existen para ello según corresponda (Fogging, Cilindro Cruzado, Circulo Horario). ͻ Considerar casos especiales en que se requiera realizar cicloplejia (niños, hipermétropes jóvenes) ͻ Evaluación de refracción en condiciones de binocularidad ͻ Refracción para cerca: Adición por edad a la refracción obtenida para visión lejana.
FICHA CLINICA DE OFTALMOLOGIA ATENCION PRIMARIA
Fecha:
Edad:
Nombre: N° Ficha:
CESFAM:
Tecnólogo Medico DM (
ANAMNESIS
) años ____ Tto.__________________________________________ Ultimo F.O: ______
s/RD RDNP RDP HTA ( ) Otras enf.( ) ________________________ Antecs. Fam.: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ VOD VOI
ssl : _____ : _____
csl _____ _____
Rojo pupilar OD: RFM OD:
cae _____ _____ OI: OI:
Cover Test: Motilidad: Vía Lagrimal OD: Test de Schirmer OD: Test de Amsler OD:
Tn OD: ________ mmHg Tn OI : ________ mmHg Polo anterior Pupilas: Cámara Anterior OD: Sensorio Motor T.Hirshberg: PPC: Exámenes Anexos OI: OI: OI:
OI:
Indicación_____________________________________________________________________
Fecha:
EXAMEN OFTALMOLOGO
Anamnesis OD OI F.O. OD OI Refracción Pl: OD BMC
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cil a
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OI Pc:
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OD OI
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DP:
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Diagnóstico:______________________________________________________________ _________ INDICACION 1. Examen de Tecnología Médica:____________________________________________________ 2. Derivación a nivel de Secundario: __________________________________________________ 3. Alta c/lente
Alta s/lente
Control en_____________________________________
___________________ Firma TMO
Referencias.
1. ¿Qué es una UAPO? Http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/page/minsalcl/g_varios/g_plan90dias/g_noticias/uapo.html 2.UAPO, Departamento de Oftalmología Colegio de Tecnólogos Médicos A.G., exposición realizada durante la I Jornada para Tecnólogos Médicos de Oftalmología de Atención Primaria por TM Juan Sepúlveda Ulloa 3. Manual de procedimientos de tecnologos medicos y medicos oftalmologos en uapo, T.M Ines Scheihing B, T.M Patricia Morales C, Servicio de Oftalmología Hospital Regional Guillermo Grant, Concepción.