Guia prático de interpretação laboratorial e diagnóstico diferencial de pequenos animais HEMATOLOGIA E BIOQUÍMICA Ignacio López Villalba Ignacio Mesa Sánchez
São Paulo – 2021
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Sumário Índice de abreviações...............................
XII
1. Hematologia.................................................
1
Aditivos para obtenção de amostras sanguíneas........................... Avaliação do esfregaço sanguíneo.... Escalas de avaliação do esfregaço sanguíneo............................................................. Concentração plaquetária........................ Anormalidades eritrocitárias ................... Anormalidades leucocitárias.................... Sistematização de avaliação do esfregaço sanguíneo....................................... Alterações dos eritrócitos no esfregaço sanguíneo................................ Formulário modelo de avaliação do esfregaço sanguíneo................................ Interpretação do hemograma................ Anemia.................................................................. Tipos de anemia................................................ Conforme o grau de regeneração........ Anemias regenerativas. ............................. Anemias semirregenerativas.................... Anemias não regenerativas......................
2 2 2 2 3 3 4 6 9 10 12 13 13 13 14 15
Conforme a etiologia................................... 16 Anemia hemolítica....................................... Anemia por DRC.......................................... Anemias infecciosas................................... Anemia por deficiência de ferro.............. Anemia por doença crônica. ................... Fluxograma para diagnóstico diferencial entre anemia por deficiência de ferro e anemia por doença crônica.................
Eritrocitose......................................................... Alterações do leucograma ..................... Padrões de leucogramas.............................. Neutrofilia. ............................................................. Neutropenia......................................................... Linfocitose.............................................................
16 17 20 23 25
26 27 31 31 32 33 34
Linfopenia.............................................................. Monocitose.......................................................... Eosinofilia. ............................................................. Alterações leucocitárias............................ Classificação das leucemias....................... Linfoma.................................................................. Mieloma múltiplo............................................... Lúpus eritematoso sistêmico (no cão). ................................................................. Imunodeficiências hereditárias prevalentes........................................................... Reações de hipersensibilidade. ................. Alterações dos órgãos linfáticos e do baço............................................................ Linfadenopatias ................................................ Febre de origem desconhecida ............... Esplenomegalia ................................................
35
2. Hemostasia....................................................
53
Técnicas diagnósticas. ............................... Diagnóstico diferencial............................... Testes de avaliação rápida........................... Testes definitivos. .............................................. Investigação diagnóstica do paciente com hemorragias.............................................. Alterações da hemostasia........................ Petéquias e equimose.................................... Trombocitopenia................................................ Coagulopatias hereditárias........................... Coagulopatias adquiridas............................. CID. ..........................................................................
54
3. Medicina transfusional: transfusão de sangue e hemocomponentes......................... Seleção do doador. ...................................... Grupos sanguíneos. ..................................... Cães........................................................................ Gatos. .....................................................................
36 37 38 38 40 41 42 43 45 46 46 47 50
55 55 55 56 58 58 60 61 62 64
67 68 68 68 70
X
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Testes de compatibilidade....................... Hemocomponentes...................................... Transfusão prática......................................... Reações transfusionais..............................
71
4. Alterações eletrolíticas......................
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Potássio............................................................... Hiperfosfatemia.................................................. Hipopotassemia................................................. Sódio...................................................................... Hipernatremia. .................................................... Tipo de fluidos e concentração de Na........................................ Hiponatremia....................................................... Cloro....................................................................... Hipercloremia...................................................... Hipocloremia. ...................................................... Cálcio..................................................................... Hipercalcemia..................................................... Hipocalcemia. ..................................................... Fósforo.................................................................. Hiperfosfatemia.................................................. Hipofosfatemia................................................... Magnésio............................................................. Hipomagnesemia..............................................
78
5. Alterações do equilíbrio ácido-base. .................................................... Acidemia: etiologia e tratamento ......................................................... Alcalemia: etiologia e tratamento.......................................................... Valores referenciais de gases sanguíneos e parâmetros ácido-base ........................................................ Respostas compensatórias esperadas às alterações ácido-base primárias...................................
73 75 76
78 80 82 82 84 85 87 87 88 89 89 94 96 96 97 98 98
99
102 103
104
104
6. Alterações na bioquímica sérica e urinálise.......................................
105
Doenças renais................................................ Síndrome de poliúria/polidipsia.................. Azotemia aguda (IRA)..................................... Azotemia crônica (DRC). ............................... Proteinúria............................................................. Hematúria............................................................. Interpretação das tiras reativas.................. Interpretação do sedimento urinário. ...... Doenças hepáticas....................................... Icterícia. .................................................................. Aumento das transaminases...................... Aumento da fosfatase alcalina................... Aumento dos ácidos biliares....................... Aumento da amônia........................................ Resumo: interpretação clínica e laboratorial das doenças hepáticas......... Resumo: condições extra-hepáticas que aumentam as enzimas hepáticas. .. Doenças gastrointestinais........................ Doenças pancreáticas................................ Alterações da glicose.................................. Hiperglicemia....................................................... Hipoglicemia........................................................ Alterações lipídicas....................................... Hiperlipidemia. .................................................... Alterações nas proteínas plasmáticas........................................................ Hipoalbuminemia.............................................. Hiperglobulinemia............................................. Proteinograma.................................................... Creatina quinase.............................................
106
7. Efusões corporais...................................
149
106 109 111 115 116 118 120 123 123 124 126 128 130 131 133 134 136 137 137 138 139 139 141 141 142 144 148
Análise de efusões corporais................. 150 Doenças articulares...................................... 152
Bibliografía............................................................
154
XI
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hematologIa
Guia prático de interpretação laboratorial e diagnóstico diferencial de pequenos animais
Aditivos para obtenção de amostras sanguíneas Aditivo
Efeito
Propriedades
Indicação
Formato
Heparina Na ou Li
Anticoagulante que inibe a conversão de protrombina em trombina
Preserva o sangue por 10-12 horas sem alterar a pressão oncótica
Provas bioquímicas
Tubo verde
EDTA
Anticoagulante quelante do Ca
Preserva a morfologia das células
Provas de hematologia
Tubo roxo/lavanda
Citrato de sódio
Anticoagulante quelante do Ca
Evita a agregação plaquetária
• Contagem de
Tubo azul/negro
Fluoreto de sódio
Inibe a enzima enolase
Evita a degradação da glicose e do lactato
Determinação de glicose e lactato
Tubo cinza
Sem aditivo Seco
Ação prócoagulante
Evita a interferência da fibrina
• Sorologia
Tubo vermelho/ marrom
plaquetas • Provas de coagulação
• Bioquímica
Avaliação do esfregaço sanguíneo Escalas de avaliação do esfregaço sanguíneo Concentração plaquetária Estimativas em um campo 1.000× em “janela de contagem” Espécie
Diminuição acentuada
Diminuição moderada
Diminuição Variação de Possivelmente leve referência aumentada
Canina
≤3
4-7
8-9
10-25
26-30
>30
Felina
≤3
4-11
12-14
15-40
41-48
>48
Aumentada
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Guia prático de interpretação laboratorial e diagnóstico diferencial de pequenos animais
Sistematização de avaliação do esfregaço sanguíneo Cauda
Corpo
Cabeça
Borda em franja
Média aumento (100×)
Examinar todo o esfregaço: • Qualidade do esfregaço • Detectar a área de monocamada • Agregados plaquetários • Microfilárias • Avaliar o espaço entre os eritrócitos (normal [a], anemia [b]) • Detectar a aglutinação ou Rouleaux • Estimar a quantidade total de eritrócitos
Examinar a borda em pluma: • Agregados plaquetários (c) • Microfilárias • Células grandes (leucemia) • Detectar a área de monocamada • Estimar a quantidade total de leucócitos (leucocitose [d])
a
c
b
d
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Alterações dos eritrócitos no esfregaço sanguíneo Nome
Mecanismo
Relacionado
Microcitose
Defeito na maturação do citoplasma
• Anemia por
Macrocitose
Defeito na maturação do núcleo
• Deficiência de
Imagem
deficiência de ferro • Intoxicação por Pb • Deficiência de vitamina B6 ácido fólico
• Infecção por FeLV • Normal em Poodles
Regeneração
Eliptócitos
Dacriócitos
Alteração no desenvolvimento dos eritrócitos na médula óssea
• Neoplasias medulares
Alteração no desenvolvimento dos eritrócitos na medula óssea
• Neoplasias medulares
• Lipidose hepática
e shunt
• Doenças hereditárias
• Glomerulonefrite e
hiperesplenismo
• Deficiência de Fe
(ruminantes)
Esferócitos
Perda de parte da membrana plasmática
• Anemia hemolítica
imunomediada
• Doenças hereditárias • Veneno de serpente
Células fantasmas
Lise celular intravascular
• Anemias hemolíticas:
imunomediadas, por agentes oxidantes etc.
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Guia prático de interpretação laboratorial e diagnóstico diferencial de pequenos animais
Resumo das principais anemias de origem infecciosa Agente infeccioso
Alterações laboratoriais
Sinais clínicos
Diagnóstico
Tratamento
Leptospira spp
Febre, PU/PD, desidratação, vômito, hemorragia, dispneia, icterícia
Anemia hemolítica ou hemorrágica, leucocitose, trombocitopenia, ALT, AST, CK, azotemia, hipoalbuminemia, hiperglobulinemia, proteinúria, hemoglobinúria, coagulopatia
Sorologia e PCR
Ampicilina, doxiciclina
Micoplasmas hemotróficos
Apatia, febre, palidez das mucosas
Anemia hemolítica
Observação direta, PCR
Doxiciclina, quinolonas
Figura 7. Babesia canis.
Figura 8. Ehrlichia canis.
Figura 9. Leishmania spp.
Figura 10. Dirofilaria immitis.
Figura 11. Mycoplasma haemofelis. 22
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Hemostasia
Figura 1. Petéquias em um caso de trombocitopenia imunomediada.
Figura 2. Sangramento da mucosa conjuntival em um caso de trombocitopenia imunomediada.
Figura 3. Hipema em um cão com trombocitopenia grave por ehrlichiose.
Figura 4. Hematomas profusos em uma cadela com trombocitopenia grave por Ehrlichia spp.
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hematologIa
Guia prático de interpretação laboratorial e diagnóstico diferencial de pequenos animais
Trombocitopenia Trombocitopenia
Avaliar o esfregaço sanguíneo
Presença de agregados plaquetários
• Erro na obtenção de amostras • Uso inadequado de anticoagulante • Pseudotrombocitopenia EDTA-dependente
Obter uma segunda amostra (usar citrato em vez de EDTA)
Ausência de agregados plaquetários
Trombocitopenia específica da raça (Cavalier King Charles Spaniel
• Testes de Acs plaquetários • Sorologia (agentes infecciosos) • Neoplasia (linfoma, leucemia, síndrome mielodisplásica etc.)
Realizar testes de coagulação
Anormais • Coagulopatia de consumo (CID) • Coagulopatia dilucional • Hemorragia massiva
Hipoplasia megacariótica Defeito na produção plaquetária
Trombocitopenia não específica da raça
Normais Examinar a medula óssea (avaliar a megacariopoiese)
Normo/Hiperplasia megacariocítica • Perda ou consumo de plaquetas • Destruição (imunomediada primária/secundária não imunomediada) • Sequestro plaquetário
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hematologIa
Guia prático de interpretação laboratorial e diagnóstico diferencial de pequenos animais
Seleção do doador Doador canino
Doador felino
Idade
1-8 anos
2-8 anos
Peso
>25 kg
>4 kg
Ht
>40%
>35%
Leishmania spp, Ehrlichia spp, Brucella spp, Babesia spp, Dirofilaria spp, Borrelia spp, Rickettsia spp, Bartonella spp
FIV, FeLV, Mycoplasma spp, Bartonella spp, Dirofilaria spp, Babesia spp
Ausência
Bom temperamento, sem alterações no exame físico, hemograma, bioquímica, urinálise e exame coprológico. Corretamente vacinado (mais de 10 dias da última vacina) e desparasitado. Sem terapia farmacológica nem transfusões prévias.
Outras características
Grupos sanguíneos Os grupos sanguíneos são definidos por antígenos herdados sobre a superficie dos eritrócitos. São responsáveis pelas reações hemolíticas na transfusão quando existem anticorpos (Acs) contra tal antígeno, sejam eles naturais ou por sensibilização após uma transfusão prévia.
Cães Aloanticorpos naturais pré-formados
Reação transfusional
1.1
Não
Hemólise intravascular aguda
1.2
Não
Hemólise intravascular
3
Sim
Hemólise extravascular tardia
4
Não
Possível hemólise intravascular
5
Sim
Hemólise extravascular tardia
7
Sim
Hemólise extravascular tardia
Grupo
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Medicina transfusional
• Doador universal: DEA 1.1, 1.2, 3, 5 e 7. DEA 4 positivo ou negativo. • Possíveis doadores: todos os animais DEA 1.1 negativos.
Reação transfusional associada a DEA 1.1 Sensibilização do receptor Receptor DEA 1.1 negativo Sangue DEA 1.1 positivo
Segunda transfusão com sangue DEA 1.1 positivo Reação hemolítica Intravascular
Teste rápido de tipificação do DEA 1.1 DEA 1.1 positivo
DEA 1.1 negativo
Tela de solução salina de autoaglutinação
Tela de solução salina de autoaglutinação
Controle positivo DEA 1.1
Controle positivo DEA 1.1
Teste do paciente
Teste do paciente
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hematologIa
Guia prático de interpretação laboratorial e diagnóstico diferencial de pequenos animais
Procedimento resumido 1. Coletar o sangue do doador e do receptor em EDTA e identificar os tubos de maneira adequada. 2. Centrifugar e separar o plasma dos eritrócitos, e identificar adequadamente os tubos. 3. Rotular três lâminas de microscópio: maior, menor e controle. 4. Pôr uma gota das hemácias e duas gotas de plasma em cada lâmina de microscópio. 5. Maior: hemácias do doador + plasma do receptor. 6. Menor: hemácias do receptor + plasma do doador. 7. Controle: hemácias e plasma do receptor. 8. Incubar por 2 minutos à temperatura ambiente. 9. Avaliar a aglutinação macroscópica e microscópica. Plasma
Suspensão de hemácias
Sangue do doador
Sangue do receptor
Maior Cruzamento principal
Plasma
Menor Cruzamento secundário
Suspensão de hemácias
Controle
Plasma
Suspensão de hemácias
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Medicina transfusional
Hemocomponentes Sangue fresco
Sangue armazenado (a partir das 8 horas de sua obtenção)
Concentrado de eritrócitos (centrifugação de sangue fresco e retirada do plasma
PFC (obtido antes das 8 horas por centrifugação e retirada dos eritrócitos)
Criossobrenadante (sobrenadante após centrifugação de PFC) Crioprecipitado (precipitado após centrifugação do PFC)
PRP (centrifugação lenta e retirada dos eritrócitos)
Concentrado de plaquetas (centrifugação elevada do PRP)
PC (obtido por centrifugação depois de 8 horas após a extração ou PFC armazenado por mais de 1 ano)
Sangue total processado para obtenção de diferentes hemocomponentes. 73
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BIOQUÍMICA
Guia prático de interpretação laboratorial e diagnóstico diferencial de pequenos animais
Potássio Hiperfosfatemia Níveis baixos de Na
Diminuição da relação Na/K Mucosas secas, prega cutânea, Hto, PT, albumina
Hipoadrenocorticismo DRC
Desidratação
IRA
HCO , PCO2, pH
Acidemia
Uroperitônio (ruptura da bexiga, ureter ou uretra)
Ureia, creatinina, P
Globo vesical?
História de traumatismo
Dano tecidual massivo
3
Hiperpotassemia
Diminuição do cortisol basal e pós-estimulação com ACTH
NÃO SIM Obstrução uretral
Suplemento oral Suplemento IV Iatrogênica
Antagonistas da aldosterona IECAs
Níveis normais ou altos de Na
Falsa
Cálculo Neoplasia Tampão uretral
β-bloqueadores
Uretrite
Trombocitose
Estenose
Hemólise Leucocitose grave
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Alterações na bioquímica sérica e urinálise
Azotemia aguda (IRA) Etiologia Pré-renal
Renal
Pós-renal
• Desidratação
• Isquemia prolongada
• Retenção de urina
• Hemorragia
• Nefrotoxinas (AINEs,
• Obstrução das
• Insuficiência cardíaca
congestiva Perfusão renal
aminoglicosídeos, pigmentos hemáticos etc.) • Infecções (Leptospira spp) • Glomerulonefropatia congênita • Hipercalcemia • Doença imunomediada
vias urinárias: • Tumores • Cálculos • Coágulos • Tampões mucosos
Sintomas Pré-renal
Renal
Pós-renal
• Desidratação
• Oligúria-anúria
• Anúria
• Urina concentrada
• Sinais digestórios
• Disúria, estrangúria
• Estado de choque
• Animal deprimido-comatoso
• Globo vesical • Hematúria
Figura 1. Radiografia abdominal de um gato com globo vesical causado por uma obstrução uretral. 109
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BIOQUÍMICA
Guia prático de interpretação laboratorial e diagnóstico diferencial de pequenos animais
Figura 4. Cristais de oxalato de cálcio di-hidratado.
Figura 5. Cristais de urato de amônio.
Figura 6. Cristais de estruvita.
Figura 7. Cristais de carbonato de cálcio.
Figura 8. Cristais de xantina em um cão tratado com alopurinol.
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