Cirurgia
na Clínica de Pequenos Animais
José Rodríguez Gómez Jaime Graus Morales María José Martínez Sañudo
A cirurgia em imagens, passo a passo
Porção caudal São Paulo – 2020
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Cirurgia na clínica de pequenos animais Porção caudal
Autores Da esquerda para a direita: Jaime Graus, Professor Associado de Cirurgia Veterinária do HCVZ, Maria José Martínez, Professsora Titular de Clínica Médica e Cirurgia Veterinárias e subdiretora do HCVZ e José Rodríguez, Professor Titular de Clínica e Cirurgia Veterinária.
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Porção caudal
Índice Princípios gerais da cirurgia retal, anal e perineal
13
Princípios gerais da cirurgia da região perineal
14
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Reto
17
Prolapso retal
18 21 24
Neoplasias anais
76 78 81
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Caso 1 / Adenoma pequeno Caso 2 / Adenoma grande
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Caso 1 / Amputação de reto Caso 2 / Colopexia
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Estenose
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Caso 1 / Ressecção retal transanal Caso 2 / Colectomia abdominal
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26 27 30
Fístulas perianais
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Caso 1 / Tratamento clínico Caso 2 / Ressecção cirúrgica radical Caso 3 / Ressecção cirúrgica radical Complicação pós-operatória Caso 4 / Ressecção cirúrgica superficial Caso 5 / Ressecção cirúrgica e tratamento clínico
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Hérnias
10
35
Hérnia perineal
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36 39 42
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45
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Caso 1 / Herniorrafia simples Caso 2 /Implante de malha Caso 3 / Transposição do glúteo superficial e elevação do obturador interno Caso 4 / Transposição muscular dupla (obturador interno e glúteo superficial) Caso 5 / Deferentopexia
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48 53
Pregas cutâneas da cauda
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Caso 1 / Ressecção cirúrgica
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Atresia anal
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Caso 1 / Atresia em gatas Caso 2 / Atresia em cadelas
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92 95 99
102 103 108 109 114
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Vulva-vagina Neoplasias
82 84 88
117
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118 119 121 123 125 127 128 130
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134
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62 63 64
Caso 1 / Tumor no lábio vulvar Caso 2 / Tumor venéreo transmissível Caso 3 / Tumor no assoalho vaginal Caso 4 / Tumor no teto vaginal Caso 5 / Pólipos vulvares Caso 6 / Tumor vaginal Caso 7 / Lipoma subcutâneo
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65
Hímen persistente
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Ânus
61
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Saculite anal
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Caso 1 / Tratamento preventivo Caso 2 / Tratamento clínico Caso 3 / Tratamento cirúrgico Saculectomia – técnica fechada Caso 4 / Tratamento cirúrgico Saculectomia – técnica com resina acrílica Caso 5 / Saculectomia em furões
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69 73
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Índice
Uretra
137
Obstrução uretral em cães
Cálculos uretrais em cães Caso 1 / Técnica de uro-hidropropulsão Caso 2 / Uretrotomia pré-escrotal Caso 3 / Uretrostomia escrotal
138 139 142 145 148
Estenoses uretrais Caso 1 / Uretrostomia escrotal
154 155
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207
Fimose
Caso 1 / Abertura-ampliação do orifício prepucial Caso 2 / Reconstrução do orifício prepucial
208 209 210
Parafimose
212
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Feridas
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Caso 1 / Feridas no prepúcio Caso 2 / Feridas no pênis (porção distal) Caso 3 / Feridas no pênis (região perineal)
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Doença do trato urinário inferior dos felinos
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Caso 1 / Uretrostomia perineal Caso 2 / Estenose cicatricial Caso 3 / Inflamação e necrose cutâneas
Pênis-prepúcio
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158 160 166 169
Tumores
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Caso 1 / Tratamento clínico Caso 2 / Tratamento cirúrgico
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171
Neoplasias testiculares
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Caso 1 / Tumor de células de Sertoli Caso 2 / Seminoma e adenomas perianais Caso 3 / Tumor de células de Sertoli e cistos prostáticos Caso 4 / Tumor de células de Leydig
172 173 178 181 185
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Testículos ectópicos
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222
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228
Hipospadia
Técnicas gerais
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232
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236
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240
Sondagem uretral em cães
188 189 192 195 197
Cistocentese
Lesões escrotais
202
Episiotomia
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Anestesia epidural lombossacral
242
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Posicionamento do paciente
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Sutura do ânus em “bolsa de tabaco” Vasectomia
11
231
Sondagem uretral em gatos
Caso 1 / Monorquidia abdominal Caso 2 / Monorquidia inguinal Caso 3 / Criptorquidia inguinal Caso 4 / Criptorquidia abdominal
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220 220 221
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Prolapso da mucosa uretral
Testículos
214 214 215 217
248
...............................
252
....................................................................................................
254 259
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Orquiectomia em cães e gatos
Caso 1 / Orquiectomia pré-escrotal em cão Caso 2 / Orquiectomia escrotal em gato Caso 3 / Orquiectomia com ablação escrotal em cão
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264 265 271 277
Laparotomia retroumbilical
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282
Cistotomia
289 290 292
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Técnica 1 Técnica 2
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Porção caudal Prolapso retal. Caso 2 / Colopexia A colopexia tem a finalidade de criar uma fixação estável entre o cólon e a parede abdominal, o que impede o movimento caudal do reto e o seu prolapso.
Incidência Dificuldade técnica
A colopexia é indicada para prevenir o prolapso retal recorrente.
A técnica começa com uma incisão retroumbilical e a localização do cólon descendente. Ver Laparotomia retroumbilical
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nn O cólon descendente é tracionado para a cavidade abdominal, para se reduzir o prolapso 24
nn Escarifica-se, na borda antimesentérica do cólon descendente próximo à pelve, uma área de 5 a 10 cm. Para isso pode-se utilizar compressa de gaze (Figura 1) Figura 1. Com compressa de gaze escarifica-se
a borda antimesentérica do cólon até se observar irritação e hiperemia do peritônio que o recobre. nn A mesma manobra é repetida na parede abdominal esquerda, respeitandose 3 cm de distância em relação à linha alba (Figura 2) nn Em seguida, sutura-se com material sintético absorvível 3-0, do cólon até a musculatura abdominal (Figuras 3 e 4) nn A intervenção é finalizada com o fechamento da laparotomia como descrito no capítulo correspondente
Figura 2. Irritação da parede parietal para aumentar
a aderência entre o cólon e a parede abdominal.
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Porção caudal
Pré-operatório nn Esvazie o conteúdo fecal da ampola retal nn Não empregue laxantes nas 24 horas anteriores à cirurgia nn Esvazie os sacos anais e os irrigue com solução antisséptica nn Depile e faça correta assepsia da área cirúrgica Ver Posicionamento do paciente
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Figura 6. A passagem da resina ao saco anal faz com que seja expelida a solução antisséptica introduzida anteriormente. Em raças de pequeno porte injeta-se a metade do cartucho em cada saco; nas de grande porte deve-se empregar um cartucho inteiro para cada lado.
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Figura 7. Inoculação da resina acrílica no saco anal direito. Observe que a
agulha não impede a saída da resina quando há repleção do saco; assim, evita-se a ruptura do saco por distensão excessiva.
Figura 9. Graças ao emprego da resina, que já estará endurecida, o saco é identificado perfeitamente entre as fibras musculares do esfíncter anal. Desta forma, a dissecção do saco é mais precisa, minimizando a possibilidade de perfuração acidental.
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Figura 8. Após a preparação do campo cirúrgico e a oclusão do ânus, faz-se a incisão elíptica da pele ao redor do trajeto fistuloso.
Figura 10. Dissecção completa do saco anal. Só permanece unido por seu
ducto. A seguir, procede-se à ligadura do ducto com material absorvível fino, o mais próximo possível do ânus. Para esta ligadura emprega-se fio sintético absorvível 3-0.
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Porção caudal Neoplasias. Caso 6 / Tumor vaginal Cadela Schnauzer de 8 anos de idade, chega ao atendimento, de urgência, pelo aparecimento repentino de tumoração em região vulvar. Observa-se, ao exame físico, uma tumoração congesta, com áreas de necrose, que se exterioriza entre os lábios da vulva. Pode-se supor que o tumor se forma dentro da vagina, exteriorizando-se em um momento específico (Figura 1). Figura 1. Vista caudal da paciente em que se vê a tumoração.
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Figura 2. Uma exploração mais detalhada revela que a origem do tumor está mais caudalmente que o habitual nesses casos. Durante a sondagem uretral, descobre-se
um meato urinário na base do pedículo. Decide-se ressecar o tumor. Por seu acesso fácil, não é necessária a episiotomia.
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Uretra / Obstrução Uretra uretral / Neoplasias em cães
Figura 7. A introdução de uma pinça pelo lúmen
uretral permite confirmar que o objetivo cirúrgico foi atingido.
151 Figura 8. A incisão uretral é ampliada pela linha média da rafe com tesoura de Íris. O comprimento da uretrotomia deve ser de aproximadamente 4 a 5 vezes o diâmetro do lúmen uretral nessa região. Obtém-se hemostasia do tecido esponjoso da uretra com compressa de gaze e com pinças como a Kocker, em casos de hemorragias pontuais e copiosas.
Figura 9. Continua-se a sutura da mucosa uretral à pele com fio sintético monofilamentar fino. A agulha deve ser cilíndrica para não rasgar a mucosa. Neste caso emprega-se fio absorvível 5-0.
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Porção caudal Doença do trato urinário inferior dos felinos. Caso 1 / Uretrostomia perineal Incidência Dificuldade técnica
Ceniza, um gato Europeu de 3 anos de idade, não castrado, desde 1 ano apresenta crises de obstrução em intervalo de poucos meses (Figura 1), as quais não se consegue prevenir com tratamento dietético.
Figura 1. No último episódio Ceniza foi sondado, e se propôs à tutora uma
intervenção cirúrgica. A uretrostomia perineal é indicada aos casos de obstrução uretral quando é impossível sua sondagem, bem como às recidivas que obstruem periodicamente, apesar do tratamento clínico-dietético instaurado para controle. É preciso ter um bom conhecimento anatômico da região para conseguir o objetivo e minimizar complicações.
Pré-operatório 160
nn Descomprima a bexiga por cistocentese ou sondagem uretral nn Controle e corrija alterações sanguíneas (uremia) e eletrolíticas (hepercalemia) Ver Sondagem uretral em gatos
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Ver Cistocentese
p. 240
Anestesia nn Pré-anestésico: cetamina 20 mg/kg + buprenorfina 0,06 mg/kg + maleato de acepromazina 0.01 ml/kg nn Indução: propofol, doses conforme efeito da pré-anestesia nn Manutenção: isoflurano + fentanila, de acordo com a demanda
Técnica cirúrgica Ver Posicionamento do paciente
p. 248
Ver Sutura do ânus em “bolsa de tabaco”
p. 252
Intraoperatório nn Controle as hemorragias com cautério bipolar nn Se possível, sonde a uretra para que seja mais fácil sua identificação durante a cirurgia (Figura 2) nn Irrigue periodicamente os tecidos com soro fisiológico estéril nn Faça correta dissecção das ligações entre o pênis e a pelve nn Tenha cuidado na dissecção profunda do campo cirúrgico
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Figura 2. Preparação do campo cirúrgico estéril. É muito importante fazer sutura
em “bolsa de tabaco” ao redor do ânus para evitar contaminação intraoperatória por fezes. Sonde a uretra, se possível.
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Porção caudal
Figura 9. Ligadura, com material absorvível, do ducto deferente junto com seus vasos.
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Figura 10. Ligadura do plexo pampininforme com
o mesmo material e secção das estruturas ligadas, colocando-se uma pinça próximo ao testículo para evitar sangramento ao corte.
Figura 11. Orquiectomia do testículo atrofiado
através da mesma incisão do tumor.
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Porção caudal Após ressecar um sertolioma intraabdominal, deve-se observar sempre a próstata para descartar possíveis cistos e abscessos prostáticos.
Figura 12. Peças anatômicas: à esquerda, o
testículo com neoplasia; à direita e acima, o testículo atrófico e, abaixo, os cistos encontrados no ducto deferente. O exame histopatológico confirma se tratar efetivamente de um sertolioma. Foto realizada pelo Dr. José Antonio Garcia de Jalón Ciércoles. Professor Titular do Departamento de Patologia Animal da Faculdade de Veterinária de Zaragoza.
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Figura 13. Quatro meses após a cirurgia, Brandy
tem bom aspecto geral e ganha peso.
Figura 14. Note o crescimento de pelo. A região
raspada nos flancos corresponde à preparação do paciente para o exame ultrassonográfico da próstata, que se mostra normal.
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Porção caudal
Fimose Incidência
Fimose é a impossibilidade de exteriorizar o pênis. Pode-se dever a causas congênitas, por falta do orifício prepucial (não é frequente), ou a causas adquiridas, após lesões traumáticas e tumores. Em todos os casos há dificuldade para micção, a urina sai por um ou vários pequenos orifícios localizados no final do prepúcio. A retenção de urina no interior do prepúcio pode causar irritação, balanopostite e dor. E também o paciente fica incapacitado de copular. O tratamento cirúrgico baseia-se em incisão triangular sobre o “orifício prepucial”, chegando-se até a mucosa. Resseca-se a menor quantidade possível de pele, garantindo que o pênis não ficará descoberto. Em seguida, sutura-se a mucosa diretamente à pele com fio monofilamentar (Figura 3).
Figura 1. Rayas é um gato comum, macho, que apresenta dificuldade para urinar e o tutor refere que o prepúcio está muito inchado.
Para casos congênitos, recomenda-se orquiectomia. O fio deve ser monofilamentar sintético e absorvível, assim os pontos não serão removidos, por sua localização ou pelo comportamento do paciente. 208
Figura 2. Ao exame físico da região
observa-se abertura prepucial muito pequena. Como consequência da retenção urinária há balanopostite, dificultando ainda mais a micção.
Figura 3. Resultado da intervenção cirúrgica
(9 dias de pós-operatório) para reabrir o orifício prepucial de um paciente que sofria de fimose pós-traumática.
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Porção caudal
Figura 4. Empurra-se o primeiro testículo até
a incisão, com uma leve pressão, até que seja visualizado envolto na túnica vaginal.
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Figura 5. Com bisturi, incisa-se a túnica vaginal procurando não lesionar o parênquima testicular, evitando a consequente hemorragia.
Figura 6. A túnica vaginal, uma vez aberta, está ligada por uma prega ao polo caudal do testículo junto à inserção do músculo cremaster. Esta união é rompida por divulsão romba utilizando-se os dedos polegar e indicador de ambas as mãos. A vantagem deste procedimento em relação ao corte é a minimização do sangramento.
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Técnicas gerais / Orquiectomia Técnicas gerais em /cães Neoplasias e gatos
Figura 7. Para liberar o testículo de sua união
com a prega da túnica vaginal e a inserção do músculo cremaster, podem-se empregar compressas de gaze.
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Figura 8. No cordão espermático identificam-se, de um lado, o plexo
pampiniforme e, de outro, o ducto deferente com sua vascularização própria. Ambas as estruturas são individualizadas abrindo-se uma janela, com o auxílio de uma pinça romba, no ligamento que as une.
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Figura 9. Em seguida, procede-se à dupla ligadura das estruturas vasculares do cordão espermático constituídas do plexo pampiniforme e da artéria testicular, que não é visível porque corre no interior deste. O material de escolha é um fio monofilamentar absorvível 2-0 ou 0.
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Porção caudal
Figura 4. Concluída a incisão cutânea ao redor da
bolsa escrotal, eleva-se a bolsa em conjunto com os testículos, por divulsão do tecido subcutâneo, expondo o cordão espermático.
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Figura 5. Incisa-se a túnica vaginal sobre o testículo, estendendo-a longitudinalmente sobre o cordão espermático, de forma que sejam expostos os ductos deferentes e o plexo pampiniforme.
Figura 6. Abre-se uma janela entre o plexo pampiniforme e o ducto deferente, deixando as estruturas, assim, independentes. Passa-se, através dela, uma primeira ligadura para o ducto deferente.
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