Ανασκόπηση
ΕΞΩΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ RSV ΛΟΙΜΩΞΗΣ
Γκουτάκη Μυροφόρα NEΠΘ 7/10/2010
RSV -ΙΟΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΓΚΥΤΙΟΥ Απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1956 (Morris et al.) Ανήκει στο γένος Pneumovirus της οικογένειας των Paramyxoviridae 2 υποομάδες ιού: Α και Β RNA γονιδίωμα G γλυκοπρωτεΐνη (σύνδεσης)
F γλυκοπρωτεΐνη (σύντηξης)
Λιπιδικός φάκελος
RSV ΛΟΙΜΩΞΗ Το συχνότερο αίτιο λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού σε ηλικίες <2 ετών παγκόσμια Οξεία βρογχιολίτιδα Συνήθεις εκδηλώσεις Λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα Πνευμονία
RSV ΛΟΙΜΩΞΗ Μέχρι την ηλικία του 1 έτους θα προσβληθεί το 50% του πληθυσμού ενώ μέχρι την ηλικία των 3 ετών σχεδόν το
100%
RSV ΛΟΙΜΩΞΗ
ΟΜΑΔΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΣΟΒΑΡΗ RSV ΛΟΙΜΩΞΗ Βρογχοπνευμονική δυσπλασία Συγγενείς καρδιοπάθειες Προωρότητα Ανοσοανεπάρκεια (συγγενής και επίκτητη) Κυστική Ίνωση
ΕΞΩΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΟΒΑΡΗΣ RSV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ
ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ 1,2 - 1,8% σε νοσηλεία σε κλινική Έως και 39% σε νοσηλεία σε ΜΕΝ Άπνοιες Συχνότερες εκδηλώσεις Σπασμοί
ΑΠΝΟΙΕΣ • Συσχετίζονται με τον RSV από το 1977 • Μπορεί να αποτελέσουν την πρώτη εκδήλωση (κυρίως σε νεογνά) • Παράγοντες κινδύνου - μικρή χρονολογική ηλικία(<2 μηνών) - ιστορικό προωρότητας
ΑΠΝΟΙΕΣ RSV:μεγαλύτερη συσχέτιση απ’ όλους τους αναπνευστικούς ιούς με την εκδήλωση απνοιών Καταγράφονται στο 16-21% (κυρίως τις πρώτες 48hr από την εισαγωγή) Άπνοια κατά την εισαγωγή
υποτροπιάζοντα απνοϊκά επεισόδια ανάγκη μηχανικού αερισμού
ΑΠΝΟΙΕΣ Άπνοιες κεντρικού τύπου Πειραματική διέγερση του αντανακλαστικού του λάρυγγα
αντανακλαστική άπνοια
Σε RSV λοίμωξη: - διάρκεια 1ου απνοϊκού επεισοδίου - συνολική διάρκεια επεισοδίων
ΣΠΑΣΜΟΙ Αναφέρονται στο 0,7%(κλινική) έως 6,6% (ΜΕΝ)
Γενικευμένοι τονικοκλονικοί Εστιακοί Status epilepticus
ΑΛΛΕΣ ΝΕΥΡΟΛ. ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ • • • • • • •
Εγκεφαλίτιδα Μηνιγγίτιδα Μυελίτιδα Αταξία Υποτονία Λήθαργος Ημιπληγία
• • • • •
Στραβισμός (εσωφορία) Παράλυση προσωπικού Δ/χες κατάποσης- σίτισης Δ/χες συμπεριφοράς Παθολογικά ευρήματα στο ΕΝΥ • Πτερυγισμός διαφράγματος
RSV ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ
RSV ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ
ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Απελευθέρωση προφλεγμονωδών παραγόντων Απευθείας δράση του RSV στο ΚΝΣ
Απομόνωση RSV τύπου Β στο ΕΝΥ ασθενούς με RSV πνευμονία και εγκεφαλίτιδα
ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Αντιδιουρητική Ορμόνη (ADH)- Επίπεδα Na+ •ΥποNaαιμία: 33% νεογνών (ΜΕΝ) •Συμπτωματική υποNaαιμία (<130mmol/l): - 11% (MEN) - 0.6% (κλινική)
Σημαντικό αίτιο πρόκλησης σπασμών
ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Αντιδιουρητική Ορμόνη (ADH)- Επίπεδα Na+ Σημαντική
επιπέδων ADH :
-Λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού (μ.τ. 6,1ng/l) -Λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού (μ.τ. 9,3 ng/l) -Βαριά λοίμωξη με ανάγκη μηχανικού αερισμού (μ.τ. 18ng/l)
Υπερφόρτωση με υγρά
SIADH
ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Νευροενδοκρινική απάντηση στο stress PRL GH Λεπτίνη IGF-1
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ * * * * *
Διαταραχές καρδιακού ρυθμού Διαταραχές αγωγιμότητας Υπόταση Μυοκαρδίτιδα Περικαρδίτιδα/ Καρδιακός επιπωματισμός
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΡΥΘΜΟΥ • Υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες - έκτακτη κολπική ταχυκαρδία - χαώδης κολπική ταχυκαρδία - κολπικός πτερυγισμός • Κοιλιακές ταχυκαρδίες - πρώιμες κοιλιακές συστολές - torsade de pointes - κοιλιακή μαρμαρυγή • Βραδυκαρδία
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΓΩΓΙΜΟΤΗΤΑΣ • Κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2ου και 3ου βαθμού
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Καρδιακή Τροπονίνη - cTn •
επίπεδα cTn στο 35- 54% (ΜΕΝ) • Το peak 2η ημ, επαναφορά μέσα σε μια εβδ
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Καρδιακή Τροπονίνη - cTn Συσχέτιση με μικρή ηλικία αυξημένη βαρύτητα λοίμωξης καρδιαγγειακές εκδηλώσεις
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Τοξική επίδραση προφλεγμονωδών παραγόντων στα μυοκαρδιακά κύτταρα Παραγωγή αυτοαντισωμάτων Ανεπάρκεια ΔΕ κοιλίας λόγω strain από την ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης Άμεση δράση του RSV στο μυοκάρδιο
Απομόνωση του ιού από το μυοκάρδιο νεογνού με μυοκαρδίτιδα και RSV λοίμωξη
ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ • 46-49% παρουσίασαν SGOT και SGPT • Το peak των τρανσαμινασών μεταξύ 2ης -4ης ημέρας • Στους ασθενείς με τρανσαμινάσες παρατηρήθηκαν (p=0.02) αυξημένες ανάγκες για μηχανικό αερισμό (8.6ημ έναντι 5,8ημ) και αυξημένη θνητότητα • Έλεγχος για συλλοίμωξη από ιούς με γνωστή ηπατοτρόπο δράση έδειξε μόνο σε ένα ασθενή συλλοίμωξη με Influenza A
ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Η σοβαρή λοίμωξη από RSV συσχετίζεται με την ανάπτυξη ηπατίτιδας
ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ • Οι ασθενείς με υπόβαθρο ΣΚ παρουσίασαν τρανσαμινασών στο 80% (p<0.001) • Όλοι οι ασθενείς με SGPT/SGOT <1 είχαν υπόβαθρο ΣΚ και στο 50% των περιπτώσεων βρέθηκε cTnT
ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Πιθανότεροι μηχανισμοί Ιογενής ηπατίτιδα Ισχαιμική ηπατίτιδα Ηπατίτιδα λόγω υποξίας
Ο RSV έχει απομονωθεί από τον ηπατικό ιστό
ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Ενοφθαλμισμός RSV σε υγιείς μύες: • Εργαστηριακά (2η-4η εβδ): - πρωτεΐνης στα ούρα - αλβουμίνης ορού • Οπτικό Μικροσκόπιο (4η-8η ημέρα): - μικρή ωσμωτικότητας στα νεφρικά σπειράματα - οίδημα σε επιθηλιακά σωληναριακά κύτ
ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Ενοφθαλμισμός RSV σε υγιείς μύες: • Ηλεκτρονικό Μικροσκόπιο (>2η εβδ): - εκτεταμένη εξάλειψη ποδοκυττάρων
ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΕΤ’ΕΛΑΧΙΣΤΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ
ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ Δ/ΧΕΣ • Λεμφοπενία • Ουδετεροφιλία • Θρομβοκυττάρωση
ΑΙΜΑ : ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ RSV • Ιαιμία: αποτελεί τη βάση για την εξήγηση της πιθανής δράσης του RSV πέρα από το αναπνευστικό σύστημα • Απομόνωση γενετικού υλικού και mRNA σε μονοκύτταρα του αίματος • 13% έως 20% σε βρέφη/ 63% σε νεογνά • Έχει αποδειχθεί in vitro η αναπαραγωγή του ιού σε ανθρώπινα μονοκύτταρα και μακροφάγα
ΑΛΛΕΣ ΕΞΩΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ • Υποθερμία • Εξανθήματα • Οξεία μέση ωτίτιδα •Επιπεφυκίτιδα
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ • Οι επιπλοκές είναι σπάνιες αλλά συχνότητα του RSV πάρα πολύ υψηλή • Οι περισσότερες επιπλοκές συνδέονται με τη βαρύτητα της λοίμωξης • Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε ήδη επιβαρημένους ασθενείς με παθολογικό υπόβαθρο (πχ ΣΚ) • Πιο επικίνδυνες επιπλοκές - άπνοιες
- κοιλιακές ταχυκαρδίες
- status epilepticus
- κοιλιακή μαρμαρυγή - καρδιακός επιπωματισμός
ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Palivizumab μονοκλωνικό αντι-F IgG1 αντίσωμα Συνδέεται σε έναν επίτοπο στο Α αντιγονικό τμήμα της F πρωτεϊνης (εξουδερωτική και ανασταλτική της σύντηξης δράση έναντι του RSV) χορηγείται ΕΜ σε δόση 15mg/kg μια φορά το μήνα κατά την RSV επιδημική περίοδο ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ:
• Εύκολη ΕΜ χορήγηση • Δεν επηρεάζει τους εμβολιασμούς • Ενδείκνυται και για άτομα με συγγενή καρδιοπάθεια
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ 1. Παιδιά <2 χρ με βρογχοπνευμονική δυσπλασία υπό αγωγή το τελευταίο 6μηνο πριν την έναρξη της RSV επιδημικής περιόδου 2. Παιδιά με σοβαρή ανοσοανεπάρκεια ιδίως των Τ και Β-κυττάρων
RED BOOK 2006: AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2003 revised
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ 3. Παιδιά ≤2 χρ με σοβαρή αιμοδυναμικά καρδιακή νόσο και κυριότερα σε • Παιδιά υπό αγωγή για ΣΚΑ • Παιδιά με πνευμονική υπέρταση • Παιδιά με κυανωτική καρδιοπάθεια • Παιδιά που υπόκεινται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση
RED BOOK 2006: AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2003 revised
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ 4. Πρόωρα νεογνά a) ≤28 εβδ κύησης: έως την ηλικία του 1 έτους b) 29-32 εβδ κύησης: έως την ηλικία των 6 μηνών c) 32-35 εβδ κύησης: έως την ηλικία των 6 μηνών αν και εφόσον συνυπάρχουν ≥2 από τα παρακάτω: • Παρακολούθηση παιδικού σταθμού • Αδέρφια σχολικής ηλικίας • Συγγενείς ανωμαλίες αεροφόρων οδών • Σοβαρή νευρομυϊκή νόσος • Έκθεση σε περιβαλλοντικούς αέριους ρύπους RED BOOK 2006: AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2003 revised
Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας