PRIKAZ SLUČAJA

ENDOSKOPSKA RESEKCIJA POLIPA U DVANAESNIKU (U 6 SLIKA)

Prim. dr. sc. HRVOJE IVEKOVIć, dr. med. Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju, KBC Zagreb

Sluzničke novotvorine probavne cijevi načelno se dijele na one sa zloćudnim potencijalom (adenomi, karcinomi, neuroendokrini tumori) i dobroćudne (hiperplastički polipi). U većini slučajeva radi se o polipoidnim uzdignućima sluznice (polipima), i u onima sa zloćudnim potencijalom endoskopska resekcija (ER) predstavlja prvu liniju liječenja. U odnosu na standardnu kiruršku resekciju, radi se o minimalno invazivnom zahvatu, koji se u načelu radi u prisvjesnoj sedaciji bolesnika. U ovom tekstu prikazujemo jednu od tehnika ER – endoskopsku mukoznu resekciju (EMR) - u bolesnika s polipom u dvanaesniku. 71-godišnji bolesnik je upućen u našu ustanovu, nakon prethodne obrade u nadležnoj bolnici, u okviru koje je prilikom ezofagogastroduodenoskopije detektiran polip veličine 4 cm u silaznom dijelu dvanaesnika (Slika 1). Postupak EMR polipa započinje injiciranjem fiziološke otopine pomiješane s metilenskim modrilom u podsluznicu stijenke dvanaesnika, čime se postiže učinak odizanja lezije (Slika 2). Odizanje je bitno iz dvaju razloga: prvo, ovime potvrđujemo da lezija pripada sluznici i time da je pogodna za endoskopsku resekciju, te drugo, odizanjem se stvara "jastuk" kojim se lezija odmiče od mišićnice, čime se izbjegava rizik perforacije stijenke dvanaesnika , kao moguće komplikacije postupka. Nakon zaomčavanja lezije dijatermijskom omčom (Slika 3) i resekcije, zaostaje postresekcijski defekt sluznice (Slika 4). Ovaj defekt zatvoren je kombiniranom primjenom kvačica i najlonske omče na sljedeći način: vodič za najlonsku omču je mimo endoskopa transnazalno uveden u jednjak, a potom pod endoskopskim nadzorom i u želudac gdje je vrh vodiča zaomčen i potom uveden u dvanaesnik na mjesto resekcije. Potom je omča otvorena u lumenu dvanaesnika i pomoću kvačica uvedenih kroz radni kanal endoskopa, fiksirana na rubove rane (Slika 5). Stezanjem najlonske omče postignuta je aproksimacija rubova rane i zatvaranje defekta (slika 6). ER polipa u dvanaesniku pripada najsloženijim endoskopskim postupcima iz nekoliko razloga. Naime, postoje anatomska obilježja jedinstvena ovom segmentu probavne cijevi, poput retroperitonejskog smještaja i lumena oblikovanog po tipu slova C. Pored toga, stijenka dvanaesnika je debljine od svega tri mm i postoji bogata žilna opskrba u podsluzničkom sloju. Stoga ne čudi podatak da su stope komplikacija u smislu krvarenja (15 %) i perforacije (4 %) veće nego u drugim dijelovima probavne cijevi. Stoga se preporučuje zatvaranje postresekcijskog defekta stijenke, što je u našem primjeru učinjeno kombiniranom primjenom najlonske omče i kvačica, čime je oponašan kirurški postupak šivanja.

Slika 1. Polip u dvanaesniku

Slika 3. Stezanje polipa dijatermijskom omčom

Slika 5. Fiksacija najlonske omče pomoću kvačica na rubove defekta Slika 2. Odizanje polipa

Slika 4. Postresekcijski defekt sluznice

Slika 6. Zatvoren postresekcijski defekt

Zahvat je protekao bez komplikacija i pacijent je sutradan otpušten kući. Prema nalazu patohistološke analize radilo se o adenomu niskog stupnja displazije i preporučeno je daljnje endoskopsko postresekcijsko praćenje. Referencije:

Yamasaki Y, Uedo N, Takeuchi Y, Ishibara R, Okada H, Iishi H. Current Status of Endoscopic Resection for Superficial Nonampullary Duodenal Epithelial Tumors. Digestion 2018: 97:45-51.

Fujihara S, Mori H, Kobara H, Nishiyama N, Matsunaga T, Ayaki M, Yachida T, Masaki T. Management of a large mucosal defect after duodenal endoscopic resection. World J Gastroenterol 2016; 22(29): 6595-6609