KOMORINI STIPENDISTI

INTESTINALNI ULTRAZVUK

Važan dio mozaika u razvoju modernog IBD centra

DOMINIK KRALJ, dr. med. Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju, Klinika za unutarnje bolesti, KBC Sestre milosrdnice

Kao stipendist Hrvatske liječničke Komore bio sam u svibnju 2019. u Tel Avivu, Izrael, na intenzivnoj edukaciji iz intestinalnog ultrazvuka i od tada je ova metoda u našem Zavodu postala dio rutinske prakse. Želim kolegama približiti sve prednosti ove dijagnostičke metode i prikazati kako se znanja stečena zahvaljujući natječajima Komore za stručno usavršavanje mogu uvesti u strategiju razvoja organizacijske jedinice. Organizator radionice u Tel Avivu bio je Dan Carter iz bolnice Sheba Medical Center u ime IBUS grupe („International Bowel Ultrasound“), međunarodne udruge koju je osnovala skupina eksperata za ultrazvuk crijeva, mahom gastroenterologa, čijom praksom dominiraju bolesnici s upalnim bolestima crijeva. U sve više zemalja, pri čemu primat imaju Njemačka, Italija i Kanada, ultrazvuk crijeva postaje neizostavna pretraga u svakodnevnom radu. Od važnijih imena za izdvojiti su Giovanni Maconi, Christian Maaser, Kerri L. Novak i Torsten Kucharzik, koji su autori na svim relevantnim smjernicama vezanih za intestinalni ultrazvuk, ali i crijevne upalne bolesti. Zahvaljujući aktivnosti članova ove skupine, koji su zaslužni i za nekoliko nedavno objavljenih studija ključnih za pozicioniranje intestinalnog ultrazvuka, ova pretraga doživljava strelovit uzlet. Na posljednjem ECCO (Europsko udruženje za Crohn i kolitis) kongresu završio sam i naprednu radionicu u organizaciji ECCO-ESGAR (Europsko društvo za gastrointestinalnu i abdominalnu radiologiju) koju su vodili članovi iste grupacije. Prvi radovi u kojima se opširnije opisuje primjena ehosonografije za dijagnostiku i praćenje crijevnih poremećaja stari su gotovo dva desetljeća, no do posljednjih se nekoliko godina u većem dijelu svijeta značajnija primjena u kliničkoj praksi svodila na manji broj entuzijasta. Većina kolega svjesna je svih prednosti i mogućnosti prikaza organa transabdominalnim ultrazvukom, no čak ni oni koji ga aktivno izvode, često nisu svjesni dometa mogućnosti prikaza crijevne patologije. Prva predrasuda koju treba otkloniti jest da se crijeva ultrazvukom, kao „šuplji“ organi, jednostavno ne vide ili da nije moguća njihova primjerena procjena. Uistinu, perspektiva ultrasoničara često je takva da se crijevo doživljava kao smetnja pri pokušaju vizualizacije parenhimnih organa. Mogućnost prikaza crijeva ultrazvukom je, dakako, prvenstveno dobro poznata radiolozima, no u radiologiji se koristi najčešće ciljano u hitnim stanjima, a dio svog potencijala primjene za dugotrajno praćenje bolesnika dostiže tek u pojedinim pedijatrijskim centrima. Nedostatak standardizacije parametara kod pretrage crijeva ultrazvukom, a posljedično i strukturirane edukacije, uz ideju da će naprednije slikovne pretrage (u prvom redu magnetska rezonancija) učiniti ovu metodu suvišnom, bile su glavne prepreke za veće prihvaćanje među liječnicima. Pojavom sve većeg broja sve učinkovitijih terapija za upalne crijevne bolesti, uz napredak tehnologije i kvalitete ultrazvučnog prikaza te porast potrebe za primjerenim monitoriranjem odgovora na terapiju, a uzevši u obzir limitirane kapacitete endoskopije i MR-a, ultrazvukom se u svijetu počinju sve više baviti gastroenterolozi. Za pretragu i najbolji prikaz potrebna je linearna ultrazvučna sonda visoke frekvencije, a tehnika pregleda uključuje sistematski pregled tankog i debelog crijeva po segmentima u standardiziranim projekcijama. U bolesnika s Crohnovom bolesti fokus se stavlja na ileocekalnu područje i terminalni ileum, dok nam je u bolesnika s ulceroznim kolitisom najjednostavnije prikazati sigmoidni dio kolona. Kao anatomski orijentir nam s obje strane služe m. psoas i ilijačna arterija. Najvažniji je parametar procjene aktivnosti upalnog procesa debljina crijevne stijenke koja, u načelu, ne bi trebala prelaziti tri mm. Stijenka se, gledana ultrazvučno, od lumena prema van dijeli (pojednostavljeno) na mukozu (hipoehogeni sloj), submukozu (hiperehogeni sloj) i mišićni sloj (hipoehogeni sloj). Bitno je promatrati održanost kontinuiteta svih slojeva, odnosno stratifikacije stijenke, te prisutnost i intenzitet vaskularnog protoka u samoj stijenci prema obojenom dopleru ocijenjen semikvantitativnom Limberg skalom. Također se procjenjuje prisutnost stenoze lumena, odnosno prestenotičke dilatacije, prisutnost i stupanj reakcije priležećega masnog tkiva mezenterija, limfadenopatije i slobodne teku-

Sudionici i organizatori radionice u Tel Avivu (s lijeve strane Torsten Kucharzik, Christian Maaser, Dan Carter, Kerri L Novak, Giovanni Maconi)

ćine. Prikaz izvancrijevnih očitovanja, najčešće vezanih uz Crohnovu bolest u vidu flegmona, fistula i apscesa, od posebne je važnosti. U slučajevima nedoumica oko postojanja apscesa ili procjene intenziteta upale stijenke, pretragu nadopunjujemo uporabom intravenskog kontrasta, a pod ultrazvučnim nadzorom možemo i perkutano drenirati tako dokazani apsces. Prije pretrage može se primjenjivati i peroralni kontrast koji omogućuje bolji prikaz tankog crijeva, osobito proksimalnog dijela, no u većini slučajeva se pretraga može raditi bez prethodne pripreme. Trajanje pregleda kod prvog susreta s bolesnikom može biti i do pola sata, dok je za praćenje često dovoljno izdvojiti do 5 minuta kao nadopunu redovitom ambulantnom pregledu. Danas se ultrazvuk crijeva najviše primjenjuje u dijagnostici i monitoriranju aktivnosti, odnosno pojave komplikacija upalnih crijevnih bolesti, a značajno mjesto ima i u području funkcijskih poremećaja i ispitivanjima crijevnog motiliteta. Zbog neinvazivnosti je ultrazvuk posebno pogodan u pedijatrijskoj populaciji. U aktualnim smjernicama ECCO-ESGAR iz 2018. godine ultrazvuk crijeva je naveden kao ravnopravan magnetskoj rezonanciji i endoskopiji. Jedan od važnih elemenata kvalitete života naših bolesnika je učestalost invazivne obrade. Prema aktualnom konceptu liječenja prema cilju, a koji uključuje postizanje kliničke i endoskopske remisije u oboljelih od upalnih crijevnih bolesti, predviđen je intenzivan endoskopski i slikovni nadzor, što rezultira značajnim povećanjem broja kolonoskopija i MR enterografija. Intestinalni ultrazvuk je iz perspektive bolesnika s upalnim crijevnim bolestima, prema literaturnim podacima, a i iz našeg iskustva, poželjna alternativa navedenim postupcima. Ultrazvukom se također mogu detektirati divertikuli kolona, veće tumorske mase tankog i debelog crijeva, upalne promjene crijeva druge geneze (ishemija, infekcija) i ekstraintestinalne komplikacije (apscesi, fistule), dok je u hitnoj ambulanti od interesa prikaz apendiksa kao i smetnji crijevne pasaže. Ultrazvuk, dakako, ima svoja ograničenja i nije prikladan za detekciju manjih fokalnih crijevnih promjena, primjerice polipa ili neoplazmi u ranom stadiju te (ako uzmemo u obzir samo transabdominalni pristup) limitirano prikazuje rektum i područje zdjelice. Stanje nakon resekcije crijeva s promijenjenim anatomskim odnosima, kao i adipoznost, odnosno izrazito zadebljala abdominalna stijenka, također su limitirajući čimbenici za procjenu crijevne patologije u određenih bolesnika. Krivulja učenja ovisi o prethodnom poznavanju osnova transabdominalnog ultrazvuka, no uz stručno vodstvo i izloženost većem broju slučajeva može se u razmjerno kratkom vremenu steći osnove vještine prikaza pojedinih crijevnih segmenata kao i uočavanja patologije probavne cijevi. Ehosonografska tradicija našeg Zavoda broji više od četiri desetljeća i očituje se u redovitim edukacijskim aktivnostima i primjeni najsuvremenijih dijagnostič-

Ultrazvuk crijeva u dnevnoj gastroenterološkoj bolnici prilikom praćenja bolesnice na biološkoj terapiji zbog teškog ulceroznog kolitisa; nakon 12 tjedana terapije infliksimabom je uz kliničko poboljšanje vidljiva normalizacija debljine i stratifikacije stijenke sigmoidnog kolona

Komplikacija Crohnove bolesti u mladog muškarca; gore desno je vidljiva inflamirana vijuga tankog crijeva s fistuloznim traktom koji završava u hipoehogenoj nepravilnoj kolekciji s hiperehogenim odjecima (apsces) Komplikacija Crohnove bolesti u neadekvatno liječene bolesnice - stenoza neoterminalnog ileuma (desno) s prestenotičkom dilatacijom (lijevo); prisutan pojačan vaskularni protok u zadebljanoj hipoehogenoj stijenci tankog crijeva narušene stratifikacije

kih i intervencijskih metoda. Edukacija iz intestinalnog ultrazvuka uvrštena je i u naš godišnji poslijediplomski tečaj I. kategorije ultrazvuka abdomena. Navedeno nam je, uz značajnu ekspanziju Zavoda na području skrbi za bolesnike s upalnim crijevnim bolestima, omogućilo brzu i uspješnu primjenu ultrazvuka crijeva u svakodnevnom radu. U našem Centru se svim hospitaliziranim bolesnicima s upalnim crijevnim bolestima radi kao dio standardne obrade ultrazvuk crijeva te je do sada u našem Zavodu napravljeno već više od 400 takvih pregleda, najvećim dijelom iz naše populacije od 200 bolesnika s crijevnim upalnim bolestima pod biološkom terapijom. Najveća vrijednost pretrage se ostvaruje tijekom praćenja putem ambulante ili u sklopu boravka u Dnevnoj gastroenterološkoj bolnici. Ovakvo učinkovito i brzo uvođenje nove pretrage u rutinski rad bilo je moguće isključivo zahvaljujući bezrezervnoj podršci kolega, sestara, tehničara i drugih djelatnika Zavoda i Klinike. Također, svakim danom kolege iz drugih klinika i ustanova sa sve manje skepse upućuju bolesnike na intestinalni ultrazvuk umjesto na invanzivne i/ili teže dostupne pretrage, a znanje i svjesnost o metodi se širi, što stvara dobru podlogu za budućnost. Intestinalni ultrazvuk sigurno ne može i neće istisnuti endoskopiju ni radiologiju kao temeljne dijagnostičke metode za praćenje i detektiranje komplikacija upalnih crijevnih bolesti, no može značajno smanjiti njihov broj uz održanu visoku kvalitetu skrbi. Praktičnost, dostupnost i pouzdanost, kao karakteristike koje smo navikli očekivati od ultrazvuka u većini medicinskih specijalnosti, same će po sebi, i to u skoroj budućnosti, na primjereno mjesto pozicionirati intestinalni ultrazvuk u skrbi za ove bolesnike.

U našem je Zavodu svakim danom ta pozicija sve čvršća i uz ostale aktivnosti Tima za upalne crijevne bolesti čini okosnicu daljnjeg razvoja. Kao što je i svrha ovih stipendija, daljnje prenošenje svih znanja stečenih edukacijama u inozemstvu je u tijeku u samom Zavodu za gastroenterologiju i hepatologiju te stojimo na raspolaganju za edukaciju svima koji su voljni pobliže se upoznati s ovom temom.

e-mail: dominik.kralj@kbcsm.hr

Iznajmljujem prostor i opremu GINEKOLOŠKE ORDINACIJE

za rad u suprotnoj smjeni!

IVANIĆGRADSKA 73/III, ZAGREB

Upit na telefon, svaki dan iza 20.00 sati!

TEL.: 091 526 9994