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PRESENTACIÓN El Servicio de Cardiología del Hospital General de México es, desde su fundación por el Dr. Ignacio Chávez, una Unidad al servicio del pueblo de México, que se dedica fundamentalmente a la resolución de problemas relacionados con la enorme epidemia que abarca a toda la humanidad y en especial a los países en vías de desarrollo, que es el conjunto de enfermedades del corazón, hoy por hoy una prioridad fundamental. Su atención es prioritaria porque actualmente representan, aproximadamente, Dr. Luis A. Alcocer Díaz Barreiro el 30% de la Titular de la Cátedra Ignacio Chávez carga global Hospital General de México, SSA. de enfermedad para la especie humana, (pérdida de años de calidad de vida, hospitalizaciones y gasto en salud). Están comprendidas dentro del grupo de enfermedades crónicas no transmisibles, que representan actualmente el 80% del problema de salud para la especie humana. Las enfermedades crónicas no transmisibles se han convertido en los últimos años en el principal problema de salud de la humanidad y no estamos muy acostumbrados a entender la evolución o el proceso que está detrás de ellas, sino que estamos más familiarizados con el concepto relacionado a aquellas enfermedades que fueron muy importantes hasta hace apenas menos de 50 años, que eran las enfermedades transmisibles, cuyo modelo es muy sencillo de entender: empiezan con una causa clara, por ejemplo un germen en el caso de las infecciosas, o en las traumáticas con un accidente. Previo a la exposición a este agente la persona es totalmente sana y el proceso empieza precisamente al ponerse en contacto con el agente causal. Luego pasa algún tiempo, generalmente corto, en el cual no se manifiesta sintomatología, para después aparecer manifestaciones evidentes que desaparecen espontáneamente, por efecto del tratamiento o por la muerte de la persona. De tal manera, en estas enfermedades es muy sencillo el concepto de prevención, porque basta con no ponerse en contacto con el agente etiológico para no padecer la enfermedad. Hospital General de México: Cuna de la Cardiología Mexicana

Sin embargo, el modelo tradicional de las enfermedades transmisibles no aplica a las cardiovasculares, las cuales tienen una etiología multifactorial donde intervienen aspectos genéticos y del medio ambiente, pasan por un largo periodo durante el cual se va generando el daño y después en más del 50 % de los casos irrumpen en el horizonte clínico sintomático en forma de un accidente grave, tal como el infarto del miocardio, el accidente cerebral vascular o la enfermedad de los miembros inferiores y es generalmente hasta este momento cuando la persona se da cuenta de su existencia y busca ayuda. El concepto de la Cardiología nace en el mundo apenas hace unos 100 años, con la idea de que las enfermedades cardiovasculares se caracterizan por situaciones graves que requieren solución, la mayoría de las veces en el hospital. De hecho, el Servicio de Cardiología del Hospital General de México es fundado por el Dr. Ignacio Chávez como el primer Servicio de Cardiología en Latinoamérica y nace con este concepto de resolver problemas ya establecidos de enfermedad cardiovascular. En la primera época del Servicio, toda la patología giraba alrededor de cardiopatías estructurales y los Servicios de Cardiología estaban llenos por personas con cardiopatías reumáticas o con cardiopatías congénitas que llegaban a la edad del adulto, en condiciones de insuficiencia cardiaca y que permanecían en los hospitales por largo tiempo hasta que se estabilizaban o morían. Curiosamente, la enfermedad reumática es la secuela de una enfermedad trasmisible y su historia natural es comprensible en el modelo de este tipo de enfermedades y el advenimiento de la era de antibióticos, a través de la profilaxis del estreptococo ya sea directa o indirectamente por el uso indiscriminado de antibióticos, ha resultado en la casi desaparición de la cardiopatía reumática y ahora los Servicios de Cardiología están dedicados a la resolución de problemas ligados fundamentalmente

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a las complicaciones de la ateroesclerosis coronaria, de la hipertensión arterial y eventualmente también de complicaciones relacionadas con la diabetes.

presentaran las complicaciones y si estas se presentan debería estar listo para resolverlas plenamente con la tecnología actual.

En la actualidad la solución de las complicaciones sintomáticas de la enfermedad cardiovascular ha avanzado muchísimo y el Servicio de Cardiología del Hospital General de México está constituido con esta idea: se ocupa de atender la parte final del ciclo que se conoce como el continuo cardiovascular y opera fundamentalmente después de la aparición de las complicaciones.

El Servicio de Cardiología del Hospital General de México es un Servicio grande y de gran tradición que tiene una población enorme, con aproximadamente 200 consultas diarias de personas que buscan la resolución específica de su problema cardiovascular, la mayoría de las ocasiones por un procedimiento resolutivo. Se da la paradoja de una creciente demanda de procesos y de una disminución casi nulificante de su capacidad resolutiva, por la limitación de equipos e insumos.

En nuestro país las acciones relacionadas con la prevención cardiovascular son muy primitivas, se trata en la mayoría de las veces por simples exhortos, se le pide a la gente que deje de fumar, que baje de peso o que haga ejercicio y hasta muy recientemente se inician intentos de intervenciones activas como son el prohibir fumar en lugares públicos o el intentar disminuir la disponibilidad de alimentos inapropiados en las escuelas. La existencia de complicaciones cardiovasculares va en aumento en el país porque por un lado la gente vive más tiempo y por el otro la prevención cardiovascular es muy limitada, de tal manera entonces que los requerimientos de Servicios de Cardiología con capacidad resolutiva para las complicaciones cardiovasculares es muy grande, va en aumento y no existe una política clara para que éstos aumenten su capacidad. De esta manera, la respuesta a la necesidad de centros resolutivos en Cardiología es muy limitada: los Servicios de Cardiología en el país son pocos para la población que tenemos y para la cantidad de problemas que tienen que ser resueltos y porque de alguna manera todavía estamos inmersos en este paradigma o concepto de atención de hace 40 ó 50 años, que entiende que la función de los servicios hospitalarios de Cardiología es fundamentalmente la estabilización del paciente cuando aparecen las incapacitantes y peligrosas complicaciones de la enfermedad cardiovascular. En realidad en la actualidad los pacientes deben ingresar a los servicios hospitalarios de Cardiología para que se les resuelva un problema específico generado muchos años atrás; que representan fallas de la prevención y llegan a los hospitales para que se les ponga un marcapaso, para que se les abra una arteria que se ha tapado violentamente o vienen para ser operados del corazón. Esta es la función actual de dichos servicios y esta situación no es bien comprendida aún por el sistema, que debería haber evitado, por la prevención, que se

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Es por esta razón que invito a mis colegas cardiólogos representantes de las diferentes instituciones de salud, a que trabajemos con las autoridades para convertir los Servicios de Cardiología en aéreas resolutivas, al mismo tiempo que participemos en la estructuración de programas activos de prevención cardiovascular pues tenemos que ser portavoces de acciones que nos permitan educar, enseñar y prevenir, empezando desde la niñez, con la creación de hábitos saludables desde el principio de la vida, ya que resulta mucho más eficiente crear conductas saludables que intentar cambiar las no saludables cuando ya están establecidas en la edad adulta. La intención del presente número de esta revista, coordinada por la Cátedra Ignacio Chávez del Hospital General de México, es brindar información útil para fomentar un mejor servicio de salud en el ámbito cardiológico, pero también es un intento para tratar de crear una mayor conciencia entre los profesionales de la salud relacionados con el tema, puesto que es primordial convertir nuestros grandes hospitales, que cuentan con muy variados adelantos tecnológicos, con infraestructuras muy heterogéneas, pero con Cardiólogos de excelente nivel, en instituciones resolutivas, enfocadas claramente a mejorar en forma sustancial la calidad y tiempo de vida de nuestros pacientes. En esta edición precisamente buscamos compartir con la comunidad médica nacional, con la cardiológica y con el público en general lo que se realiza en el Servicio de Cardiología del Hospital General de México, donde orgullosamente nació y se ha desarrollado esta especialidad, siempre con la finalidad de salvar vidas y mejorar la calidad de éstas. Vaya pues nuestra más cordial invitación a adentrarse en estas páginas y conocer tan sólo un poco de lo mucho que día a día realiza el Servicio de Cardiología del Hospital General de México, con muchos esfuerzos y amplias limitaciones, en favor de la población mexicana. Hospital General de México: Cuna de la Cardiología Mexicana


CONTENIDO 3 Presentación DIRECTORIO Director Editorial Santiago Fuentes Sáenz Directora de Relaciones Públicas Patricia Aceves Aguirre Director Administrativo Rogelio Reyes Baca Director de Prospectiva Lic. Carlos Domínguez Ruiz • Director de Relaciones Comerciales Zona Oriente Lic. Carlos Domínguez Aceves • Coordinadora de Vinculación Académica María Trinidad García Delgado • Concepto, Arte, Diseño, Producción y Realización Santiago Fuentes Sáenz sfs.corp@ymail.com • Fotografía Santiago A. Fuentes Sáenz Fotografía adicional: Liderazgo y Excelencia Médica • Colaboradores Patricia Aceves Aguirre Rodrigo Aceves Díaz-González • Webmaster Liderazgo y Experiencia Médica • Ventas Cynthia I. Luebbert Moreno • Contabilidad CP David Guarneros Sauza

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6 Dr. Francisco P. Navarro Reynoso Director del Hospital General de México 12 Dr. Luis Alcocer Díaz Barreiro El HGM, Cuna de la Cardiología en México 18 Presencia del Dr. Ignacio Chávez Sánchez en el Hospital General de México 20 El Ser vicio de Cardiología del HGM 24 Asistencia Cardiológica Moderna 30 Dr. Guillermo Fanghänel Salmón Unidad de Factores de Riesgo Cardiovascular 34 Dr. Rubén Argüero Sánchez Unidad de Trasplantes de Células Madre 40 Prof. Luis Molina Fernández de Lara M.D., Ph. D Unidad de Electrofisiología Cardiaca 46 Dr. Carlos Figueroa López Unidad de Cardiología Conductual 50 Dr. Abel Pavía López Cardiología Inter vencionista en el HGM 54 Dr. Javier Castrejón Mar tínez Impacto Asistencial del Ser vicio de Cardiología 60 Dr. Carlos Fink Serralde Cirugía Cardiovascular 64 Dr. Francisco González Mar tínez El Servicio de Cardiología, centro de enseñanza 70 Dra. Lilia Ávila Ramírez Enseñanza de Cardiología del HGM 76 Lic. Mar tha García Flores Enfermería Cardiológica en el HGM 82 Dr. Luis Alcocer Díaz Barreiro Visión Futura de la Cardiología

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Dr. Francisco P. Navarro Reynoso

Director General HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO cardiopatía eleva su riesgo para poder ser sometido a otro tipo de tratamientos, incluidas las intervenciones quirúrgicas”.

En el contexto de la atención que brinda el Hospital General de México respecto a las enfermedades crónicodegenerativas, señala el titular de la institución, Dr. Francisco Navarro Reynoso, las cardiopatías están dentro de las primeras diez causas de consulta, siendo el propio hospital un reflejo de lo que sucede a nivel nacional.

Panorámica de las cardiopatías y sus factores de riesgo Tal y como lo plasmó el Dr. Navarro Reynoso en el Programa de Trabajo 2009-2014 del HGM, la hipertensión arterial, además de ser un factor de riesgo para el desarrollo de las enfermedades isquémicas del corazón, las enfermedades cerebro-vasculares y la insuficiencia renal, es la causa directa de un número importante de muertes en el país.

Pero dentro de esas 10 causas y como consecuencia de la transición epidemiológica y el envejecimiento poblacional, así como por la adopción de modelos de vida de sociedades desarrolladas, explica, las cardiopatías están dentro de las primeras cinco causas de muerte.

Dentro de las causas que favorecen el desarrollo de la hipertensión –continúa en el mismo documento– se cuentan la obesidad, el sedentarismo, el consumo de sal y el consumo excesivo de alcohol. A nivel nacional, la prevalencia de este padecimiento en la población de 20 años o más es de 30.8%; a partir de los 60 años de edad, más de 50% de los hombres y más de 60% de las mujeres presentan hipertensión arterial.

“Sobre todo ahora que la expectativa de vida de la gente es mayor a la que había anteriormente, la aparición de enfermedades crónicas relacionadas con otras como la diabetes, niveles altos de colesterol, triglicéridos y lípidos en la sangre, evidentemente hace que las cardiopatías ocupen un lugar preponderante. “Esas cardiopatías generalmente se acompañan con la hipertensión arterial, que si bien puede tener una relación directa con el colesterol y triglicéridos, no necesariamente la tiene con la presentación de la enfermedad. Pero la

hipertensión mal controlada puede tener efectos en la retina de los pacientes, el cerebro o problemas de infartos cardiacos, entre otros. Además, el paciente con

Por otro lado, en el mismo programa de trabajo se señala que el uso de dietas ricas en grasas saturadas, la herencia y ciertos problemas metabólicos,

Desde el momento de asumir el cargo, el Dr. Navarro Reynoso estableció el compromiso de lograr una institución moderna y eficiente que responda a las demandas de la población en materia de salud, donde la Cardiología juega un papel determinante y primordial.

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como la diabetes mellitus, se asocian a cifras elevadas de colesterol sérico. "La hipercolesterolemia produce otras enfermedades, entre las que se encuentran las de cerebro y cardiovasculares. El colesterol elevado es responsable del 18% de las enfermedades cerebrovasculares y del 56% de las cardiopatías isquémicas a nivel mundial. En México la prevalencia de dislipidemias es de 28.8% en mujeres y 26.5% en hombres".

De igual manera, en cuanto a los problemas emergentes de salud, en el documento referido el Dr. Navarro Reynoso señala que “dentro de los padecimientos emergentes se encuentran el sobrepeso y obesidad, entidades que las enfrenta tanto el paciente como las instituciones de Salud, en donde están inmersas ambas. El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades incapacitantes mostrando un incremento

el especialista en su programa de trabajo ya mencionado, "es más frecuente en los hombres (42.5%) que en mujeres (37.4%), mientras que la prevalencia de obesidad es mayor en las mujeres (34.5%) que en los hombres (24.2%). "Si se suman, ambas prevalencias arrojan cifras de 71.9% de sobrepeso y obesidad en mujeres mayores de 20 años (24.9 millones de mujeres) y de 66.7% en hombres mayores de 20 años (16.2 millones de hombres). Los niños no están exentos de estos padecimientos, siendo en el rango de 5 a 11 años y en adolescentes en México ascienden a 26% (4.1 millones de escolares) y 31% (5.7 millones de adolescentes), respectivamente”.

Impulsando una cultura de salud en materia de cardiopatías De todo lo anterior, señala el Dr. Navarro Reynoso, nace el interés por desarrollar programas de atención y prevención que permitan combatir estas enfermedades y las que se relacionan estrechamente con ellas:

en adultos del 34.5% en 1988 a 69.3% en 2006. Entre las enfermedades que se encuentran asociadas está la diabetes, las enfermedades cardio y cerebrovasculares y el cáncer de mama; estos padecimientos causan alrededor de 50 mil muertes directas al año". El sobrepeso, añade

“Las cardiopatías hoy por hoy son una epidemia que engloba problemas no sólo del propio corazón sino a nivel circulatorio y toda una serie de enfermedades cuyo tratamiento es caro pero que, paradójicamente, muchas de ellas podrían prevenirse si se actúa efectiva y oportunamente y se siguen hábitos saludables desde que uno es joven”. Desde hace años las autoridades de salud han emprendido una serie de campañas para informar a la población sobre riesgos y medidas preventivas que la gente puede tomar en este rubro en particular. Desde la perspectiva de la atención que se brinda en el Hospital General de México a pacientes con enfermedades cardiovasculares, su titular señala que es necesario incidir todavía más en este aspecto. “Yo creo que los programas de prevención deben de extenderse e incrementarse más; las instituciones tenemos que trabajar hacia dentro con información a los pacientes, sus familias y a los trabajadores, pero trabajar también para salir de nuestros propios muros y tender lazos a la comunidad e incidir más sobre ella. “Entre las diferentes acciones que desarrollamos al respecto, tenemos un proyecto que se llama Hospital General de México TV y Hospital General de México Radio, por medio de nuestra página de Internet, con lo que podemos establecer

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vínculos con la comunidad en general, con el paciente y su familia, así como con los propios médicos a nivel nacional e internacional.

el Hospital General de México ya se está preparando para enfrentar las eventualidades que respecto a éste y otros padecimientos se presenten a futuro.

"Es un proyecto importante porque puede llevar información tanto médica como no médica, fomentar actividades de educación para la salud, de prevención, de rehabilitación y de promoción de la salud.

“Tenemos un proyecto muy avanzado, con la aprobación y mención pública del Secretario de Salud, en el que se incluye la construcción de un edificio nuevo para las especialidades de Cardiología y Neumología.

"Además, dentro de sus actividades cotidianas el Hospital General de México tiene un programa que se llama Intervención en Enfermería, en el que un grupo de enfermeras especializadas y capacitadas para atender pacientes cardiópatas se mantienen en contacto con los pacientes que ya están en su casa, para mediante la comunicación permanente y la aplicación de cuestionarios específicamente diseñados,

"La lógica para ubicar ambas especialidades en el mismo lugar es porque las dos no sólo se centran en el tórax, es decir, corazón y

pulmones, sino que tienen elementos que se pueden compartir, como lo son las áreas de diagnóstico y de tratamiento. "En esta interacción, quizás un paciente cardiópata necesite una prueba respiratoria, o un paciente neumópata requiera un electro o un ecocardiograma, prueba de esfuerzo, etcétera; es decir, ambas especialidades se complementan en mucho. “Este edificio albergará a las dos especialidades pero ambas estarán debidamente separadas. "Esta ubicación estratégica permitirá contender no sólo con las cardiopatías que están entre las primeras cinco causas de consulta y de muerte, sino también contender con la sexta causa, que es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), que si se le suma el cáncer de pulmón, entonces se les relaciona estrechamente como la primera y segunda causas de muerte de las enfermedades neoplásicas”. Para desarrollar las acciones que hoy en día se llevan a cabo en el HGM tanto en cardiopatías como en diversas especialidades y partiendo de un preciso diagnóstico de las necesidades de atención, al asumir el cargo el titular de la institución elaboró un plan de trabajo que, refiere, se orientó precisamente a modernizar tanto la infraestructura física como el equipamiento, lo que permitirá garantizar una atención integral en los próximos años. “Para esto el hospital ha aplicado recursos federales en la compra de equipo y también los provenientes de donativos hechos por diferentes fundaciones.

poder orientarlos e indicarles cuándo asistir a consultas o a Urgencias, cómo cuidarse, etcétera”.

Preparándose para el futuro Sin embargo, señala el Dr. Navarro Reynoso, las acciones desarrolladas no quedan en lo estrictamente inmediato:

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"Esta inversión se ha realizado sobre todo en el área de Cardiología y Neumología, aunque también se han destinado para otras especialidades como Gastroenterología, Urología, Nefrología y Oncología. Ahora, Hospital General de México: Cuna de la Cardiología Mexicana


con la próxima construcción del edificio para ambas especialidades, en donde ya tenemos todo, simplemente falta la autorización final por parte del gobierno federal para poder disponer de esos recursos. "Calculamos iniciar las obras antes de que termine el presente año; posteriormente vendrá una serie de procesos que cumplir, que van desde las licitaciones, licencia de construcción y demás”.

los equipos de ultrasonido, Holter, banda de esfuerzo, Hemodinamia, además de que en Neumología que, como ya se dijo anteriormente, está estrechamente vinculada, tenemos equipos de pruebas funcionales respiratorias que están entre los mejores del país y nuestro equipo de endoscopía sin duda es el mejor, lo cual puedo afirmarlo con toda certeza: no hay

otra institución que tenga mejor equipo endoscópico en Neumología que la nuestra”.

Investigación y formación de recursos humanos En estos dos rubros, que complementan la parte asistencial de cualquier institución de salud, comenta el Dr. Navarro Reynoso, también se ha puesto especial atención para ofrecer un programa integral de atención a los pacientes. “En el área clínica tenemos la residencia de Cardiología y la de Neumología de adultos, pero dentro de ellas también tenemos las especialidades de Hemodinamia, Cirugía Cardiovascular, Cirugía Toracopulmonar y la subespecialidad de Endoscopía del Aparato Respiratorio. "En la Unidad de Factores de Riesgo, que es de reciente creación, se va a investigar y a tratar de atender y prevenir los factores de riesgo de manera temprana y en el edificio nuevo vamos a tener un área especial para tratar el Síndrome Metabólico y la Obesidad con mayor profundidad, independientemente de que haya otros grupos de trabajo y otras clínicas en el área de Cardiología, como son las de Cardiopatía Valvular, Arritmias, Congénitos, Cardiopatía Isquémica, Hipertensión y Cardiología Conductual. “Lo que se requiere y precisamente estamos incrementando es la investigación en Cardiología, lo cual por cierto está estrechamente vinculado con las acciones que lleva a cabo el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. "Tal y como se hace en otros países, considero que los Institutos Nacionales

Y precisamente en el rubro de equipamiento, es éste el complemento de la experiencia y dominio de la especialidad por parte de los médicos, por lo que ninguna institución puede quedar rezagada respecto a los avances tecnológicos que surgen día a día. Por ello comenta el Director General del HGM que se ha enfatizado en este aspecto “y sobre todo en el área de Cardiología, donde vamos a modernizar Hospital General de México: Cuna de la Cardiología Mexicana

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de Salud, que son la cúpula de las especialidades médicas, deben tener una vinculación mayor entre sí y con hospitales como este que es de tercer nivel pero que también es de alta especialidad, porque muchas de las cosas que se hacen aquí también se hacen en dichos institutos. “El resto de la estructura de atención que existe en México, como son hospitales de segundo nivel y especialmente de primero, que son de las de primer contacto porque es a donde llega el mayor número de gente, deben beneficiarse de los frutos de esta investigación: dicha estructura es como una pirámide y ellos son la base”.

Retos Sobre los retos que la institución tiene en este rubro, pero también los que

e infraestructura física que permita brindar la mejor de las atenciones. "Me corresponden cinco años como titular en un primer periodo, de los cuales ha transcurrido año y medio: me quedan tres años y medio para poder entregar una institución moderna, renovada, con cinco edificios nuevos.

“De unos años para acá se ha venido gestando un cambio que considero ha estado conformándose en varias fases, pero la etapa de empuje y de verdadera producción de resultados con una verdadera relevancia ya debe surgir. "La institución ha gastado muchos recursos en renovarse y en capacitar a la gente en diferentes aspectos médicos y administrativos; ahora el compromiso que adquirieron al haberse inscrito a esos cursos debe verse reflejado en bien de la institución y por ende de la población a la que atiende; es una exigencia el que se desarrollen con el mayor de los empeños”, concluye el Dr. Francisco Navarro Reynoso, titular del Hospital General de México.

el propio titular del HGM tiene en su cargo y como profesional de la salud, el Dr. Francisco Navarro Reynoso comenta: “En cuanto a Cardiología, el reto es contar con un Servicio altamente efectivo, donde el paciente ingrese, sea diagnosticado y tratado en el menor tiempo posible y con los más altos niveles de calidad y eficiencia, con estancias muy cortas si así lo permite la problemática de cada uno. “En lo personal, el reto para mí es poder entregar un hospital moderno, tanto en su funcionamiento como en su pensamiento, proyección a futuro

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Dr. Luis Alcocer Díaz Barreiro

Hospital General de México: CUNA DE LA CARDIOLOGÍA MEXICANA El Hospital General de México surge a principios del siglo XX como respuesta médica hacia la modernidad: el gobierno del general Porfirio Díaz independientemente de sus característica sociopolíticas discutibles, tenía un componente intelectual muy importante surgido de la visión positivista de un grupo que quería cambiar los esquemas del siglo XIX hacia lo que ellos llamaban la modernidad, vista en contraposición a las tendencias socialistas que empezaban a surgir en Europa. Estos intelectuales mexicanos en el poder creían firmemente y tenían la idea muy clara que pensaba que el progreso se debía fundamentar específicamente en el orden y el conocimiento como ejes para el desarrollo de la modernidad.

a los enfermos de la comunidad, y el concepto inicia siglos antes de que siquiera se tuviera la idea de enfermedades por contagio. El otro aspecto conceptual que daba razón de ser a los hospitales era el de caridad, debían ser instituciones caritativas en donde se cuidaba a los enfermos porque eran seres humanos.

Nace el Hospital General de México

Para entonces en Europa empiezan a aparecer los primeros barruntos de hospitales asistenciales y empieza a aparecer la idea de incluso curar enfermos; los hospitales antiguos no estaban diseñados para la restauración de la salud. Ya algunos de los hospitales comenzaban a considerar aspectos terapéuticos, pero predominaba la idea del aislamiento y la atención caritativa a los pacientes como función principal, la mayoría de las veces con un componente religioso muy importante.

Aunque todavía en un poema de Amado Nervo sobre de la inauguración del hospital se menciona que es “la casa del vencido, la casa del refugio para el que está derrotado”, en la práctica se supera ese concepto decimonónico del hospital. Con la fundación del Hospital General de México surge una idea de cambio donde se crea una subestructura ideal para la práctica de un modelo de Medicina asistencial, no solamente caritativa.

El Hospital General de México nace con una concepción diferente: es el primer hospital pensado de una manera laica, no religiosa, donde, ya no se trataba solamente del aislamiento de los pacientes sino de la recuperación de la salud.

Bajo este concepto avanzado, el HGM es probablemente el primer centro en

A pesar de ser contrarios a las tendencias socialistas de entonces, tenían ideas progresistas, restos del liberalismo como la de salir del dominio intelectual y práctico que tuvo la Iglesia católica en el siglo XIX en México. Sus modelos de atención a la salud giraban en torno al modelo alemán y el francés más que del norteamericano. La Medicina de fines del siglo XIX estaba muy relacionada a las viejas ideas donde el hospital nace fundamentalmente como un lugar de aislamiento de los enfermos: la función hospitalaria primordial era separar

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Latinoamérica dedicado a la posibilidad de curar a los pacientes, destinado a gente sin recursos. Es el primer hospital que funciona bajo el concepto de asistencia médica pero con otro significado muy interesante, nuevo en aquel entonces, el de la dignidad: un hospital con espacios amplios, camas limpias, servicios de higiene, además de que abre por primera vez en México la posibilidad de que la Enfermería deje de ser religiosa.

Surge la Enfermería laica Es el hospital General de México, si no el primero, sí el más importante donde aparece ya la Enfermería laica, con una escuela para enfermeras que empieza

desde su fundación. Su sentido de dignidad humana es bien definido; se planea el hospital con una autosuficiencia para la alimentación y para la producción de sus propios insumos, diseñándose con una granja para tener autosuficiencia en la producción de sus propios alimentos, donde se cultivarían granos y vegetales para el mantenimiento de las personas y de ganado para la producción de leche y carne.

aparición, en aquel entonces rudimentaria, de especialidades.

También se crea la primera planta de sueros en el país, pues existía la idea que el hospital produjera sus propios medicamentos, para lo cual tenía también huertas de plantas curativas. Además, contaba con servicios entonces muy avanzados como calderas para calentar el agua, lo que entonces era un avance extraordinario y representaba un cambio muy importante para Latinoamérica.

El hospital tiene una época inicial muy buena, pero la Revolución Mexicana lo lleva a problemas muy grandes desde el punto de vista económico, nunca se termina la idea de la autosuficiencia y por lo tanto el hospital seguía dependiendo de los presupuestos federales en una época de guerra en que estos prácticamente no se aplicaban a aspectos sociales.

El hospital se integró a través de una estructura horizontal muy similar a los hospitales alemanes, de hecho fue concebido como un típico hospital europeo distribuido en pabellones, que comienzan a tener otra característica que es la

Se separan desde luego a los hombres de las mujeres, los pacientes quirúrgicos de los pacientes médicos y de alguna manera se empieza a concebir ya esta idea de la especialización.

Efectos de la Revolución Mexicana en el HGM

Esto hace que el hospital empiece a descender de una manera importante en cuanto a la idea fundamental de modernismo, sin embargo juega un papel importante en la epidemia de tifo, que azotó al país por ese entonces, y toma un predominio muy importante como un centro para la atención de esta enfermedad y buena parte del conocimiento de la historia natural del tifo se investiga en él. Cuando la revolución empieza a consolidarse y comienzan a aparecer los regímenes posrevolucionarios más estables, empieza a cambiar la condición del país y también los aspectos intelectuales, nace una nueva oleada de la intelectualidad mexicana en esos años 20´s y 30´s con gente de muchísimo valor en la ciencia y las artes y nace el concepto de la nacionalidad mexicana. Al mismo tiempo, en la Medicina surgen algunas personalidades muy importantes: la figura señera de aquel entonces era la del doctor Gustavo Baz, que cuando estudiaba el primer año de Medicina en Santo Domingo, es llevado por error ante el general Zapata, quien había enviado a su gente a la ciudad de México a conseguir médicos por la fuerza.

Proyecto del Hospital General de México, autores: Dr. Eduardo Liceaga e Ing. Roberto Gayol, 1898 Hospital General de México: Cuna de la Cardiología Mexicana

Como el Dr. Baz era estudiante de Medicina y vestía de blanco es tomado como médico, los revolucionarios lo llevan al General y el Dr. Baz acepta esta condición y hace una maravillosa carrera

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médica junto al Ejercito Zapatista con toda la práctica que conlleva para un cirujano el trabajar en el frente de guerra. Con su dedicación y habilidad gana todo el aprecio de Zapata y cuando el doctor Baz cumple 21 años de edad el general le regala un caballo blanco, un traje de charro, el grado de general y el gobierno del Estado de México. Entonces el Dr. Baz le pide al general que le permita terminar la carrera médica, lo que hace rápidamente por sus conocimientos médicos, sus habilidades e influencia. Después va a Europa y regresa siendo el cirujano más prestigioso del país y con un poder político muy importante. Pronto inicia una relación muy fructífera con un joven brillante y visionario, el Dr. Ignacio Chávez, a

quien brinda un apoyo decidido y fundan el modernismo en la medicina mexicana

Nacimiento del Servicio de Cardiología del Hospital General de México Cuando el doctor Chávez se va al Instituto Nacional de Cardiología se lleva con él a gran parte de su equipo de colaboradores pero queda el más joven de ellos en el hospital, el Dr. Enrique Arce Gómez, quien se encarga del pabellón 18, clasificado como de Medicina Interna, pero que en realidad continúa con el concepto de Cardiología. Otro distinguidísimo médico cardiólogo, el Dr. Guillermo Bosque Pichardo, se queda en el pabellón 12 y crea otra corriente cardiológica también dentro del hospital. Así, durante muchos años el HGM contaba con dos pabellones de Cardiología: el pabellón 18 a cargo del Dr. Arce Gómez y el pabellón 12 a mando del Dr. Bosque Pichardo. A finales de los años 50´s y principios de los años 60´s se establece el primer Servicio de Cateterismo Cardiaco en el hospital, por gestiones del doctor Arce Gómez y se inicia en el pabellón 18 el cateterismo

cardiaco, muy de la mano de lo que sucedía en otros centros importantes como el Instituto Nacional de Cardiología y el Hospital Militar, en los que también se hicieron esfuerzos muy importantes en este sentido. Por cierto, la historia misma de la Hemodinamia tiene un fuerte componente en el HGM cuando el doctor Alejandro Celis a la época jefe del servicio de Neumología, junto con otro de los médicos de su servicio, se les ocurre inyectar a través de sonda en la yugular un medio de contraste. Con ello consiguen plasmar imágenes de lo que ahora conocemos como angiocardiografía; este trabajo pionero del doctor Celis se apoya con el doctor Chávez que estaba ya en el Instituto Nacional de Cardiología y el Dr. Narno Dorbecker Casasús que estaba también como radiólogo con el instituto, y se hacen publicaciones muy importantes sobre la angiocardiografía, sobre todo de cavidades derechas, este es uno de los hitos de la Cardiología mexicana y mundial que de alguna manera nacen en el Hospital General de México.

Época contemporánea Para finales del sexenio del Lic. Adolfo López Mateos se construye un edificio nuevo en el hospital, que es el pabellón 25, dedicado a la Cardiología y se reúnen en él a los médicos de los pabellones 12 y 18 e inicialmente se nombra como jefe de este pabellón 25 al Dr. Clemente Robles, quien era un renombrado cirujano, que forma parte de la historia del hospital y que durante muchos años fue jefe del Servicio de Cirugía Cardiológica en el Instituto Nacional de Cardiología, pero que solo es jefe de esta Unidad llamada de Enfermedades Cardiovasculares durante apenas unos meses. Nuevamente queda el Dr. Arce Gómez a cargo de la Unidad Cardiovascular, ahora pabellón 25; el Dr. Bosque Pichardo abandona el hospital y el Dr. Clemente Robles se va como jefe de Servicio de Neurología del propio hospital. Entonces la Unidad Cardiovascular del pabellón 25 toma un auge muy grande en vista de que se reúnen en este Servicio médicos jóvenes muy pujantes, un grupo de cirujanos cardiovasculares también de alta preparación en el extranjero y esto se conjunta con un equipo muy avanzado de Hemodinamia igual al del hospital Karolinska de Suecia, que se consigue entonces

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por la relación del Dr. Enrique Arce Gómez. Esta es otra época de oro del Servicio de Cardiología, cuando se cuenta con equipos muy avanzados, que dura hasta el momento dramático para el país y el Hospital General de México que representó el sismo de 1985, cuando uno de los Servicios que se daña severamente es precisamente el pabellón de Cardiología.

Sismo de 1985 Con este terremoto se daña el edificio, que contaba con todas las posibilidades: tenía tres quirófanos; dos salas de Hemodinámica; una sala de terapia coronaria; diez salas de seis pacientes cada una; un área de consulta externa muy grande con diez consultorios. Ahí se efectuaba con mucha facilidad y comodidad el desarrollo de la Cardiología, pero cuando sucede este percance, el hospital baja muchísimo sus capacidades de atención. De hecho, antes del sismo el hospital contaba con alrededor de 2,000 camas. Después en las fases de reconstrucción, el hospital se restringe a un tamaño aproximado al de ahora, que es poco menos de 1,000 camas. Un año después del sismo se termina de

reacondicionar el edificio del pabellón 25 para regresar a trabajar a él, pero ya con muchas limitaciones, prácticamente sin equipo o equipo muy dañado u obsoleto. Por ese entonces llega al hospital un equipo de Hemodinámica nuevo, pero es acomodado en el Servicio de Radiología en vez del de Cardiología y es manejado por los radiólogos, lo cual limita mucho las capacidades del diagnóstico y resolutivas del Servicio de Cardiología. Posteriormente en otro sismo, registrado el 9 de octubre de 1995, con epicentro en el estado de Colima y una magnitud de 8.0 grados en la escala de Richter, se vuelve a dañar el edificio y entonces el Servicio es dispersado hacia varias aéreas diferentes; se le dan entonces camas en dos pabellones de Cirugía general y se practica Hemodinámica solamente en el Servicio de Radiología, en turnos muy limitados; la consulta externa se da en el edificio de Consulta Externa General y se acondiciona un pabellón para las acciones de gobierno y de la terapia coronaria. Así se mantiene hasta el año de 2000; en el que se termina la primera fase del muy anunciado nuevo edificio para el Servicio de Cardiología, que es dedicado fundamentalmente a la Consulta Externa, áreas de gobierno y aulas. Se reacondicionó otro de los pabellones del hospital para el área de hospitalización y terapia, con una limitación muy importante en el número de camas. A partir del año 2006, se separa la Unidad de Cirugía Cardiovascular del Servicio de Cardiología y los cuidados postoperatorios, que son agregados a la Unidad de Neumología y Cirugía Torácica. El Servicio en 2009 se reordena con la aparición de las Unidades de Cardiología Conductual y la de Prevención de Riesgos Cardiovasculares y se agrupan las Unidades de Electrofisiología, Consulta Externa, Cardiología intervencionista y de métodos diagnósticos no intervencionistas. En el mes de junio de 2011 toma posesión como Jefe del Servicio de Cardiología el Dr. Rubén Argüero Sánchez, conocido cirujano cardiovascular y ex director del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social.

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Dr. Luis Alcocer Díaz Barreiro

PRESENCIA DEL DR. IGNACIO CHÁVEZ EN EL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO La Cardiología mexicana en su aspecto formal y que dio paso a su posterior evolución hasta alcanzar los niveles que hoy conocemos, nace por esfuerzos del doctor Ignacio Chávez Sánchez precisamente en el pabellón 25 del Hospital General de México, esfuerzos y desarrollo que después continúa en el Instituto Nacional de Cardiología, que funda en 1944 y que ha brindado grandes aportaciones a esta especialidad médica.

Directiva de la Beneficencia Pública, en el que se establecía que el personal médico del hospital se ubicaría dentro de las siguientes categorías: médicos aspirantes, médicos internos, médicos adjuntos, jefes de servicio y consultores honorarios. Salvo los médicos aspirantes, todos los demás deberían acceder al cargo mediante concurso por oposición. De la misma manera se dio inicio a los concursos por oposición para el nombramiento de los diferentes puestos. Se da un impulso importante en la enseñanza a todos los

A su llegada al HGM, el doctor Ignacio Chávez era un joven con grandes virtudes, pero una que lo distinguió siempre fue la de ser un orador extraordinario, muy profundo y conceptual. En algún acto que se hace para el presidente de la república lo llevan a él, hace un discurso maravilloso y entonces el primer mandatario lo beca y envía a Francia, en donde tiene contacto con los barruntos de la Cardiología de aquel entonces. Al maestro Chávez le encanta el aspecto cardiológico y regresa al Hospital General de México con la idea de fundar un Servicio de Cardiología; lo logra, tiene su nombramiento, se hace el pabellón 21 y se rodea de jóvenes de aquel entonces también muy brillantes, llegando a ser director de la institución. El General Lázaro Cárdenas nombra al Dr. Ignacio Chávez como nuevo director del Hospital General de México. La primera acción que toma el Dr. Chávez es formar un Consejo Consultivo, del que emana el Reglamento de Provisión de Médicos del Hospital General publicado el 11 de mayo de 1937, aprobado un día antes por la Junta

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niveles, resurge la Sociedad Médica en abril de 1938 y asume la presidencia el Dr. Abraham Ayala González; resurge en julio de ese mismo año la Revista Médica del Hospital General. Las buenas relaciones del Dr. Ignacio Chávez le permiten trabajar en el proyecto del Instituto de Cardiología y para marzo de 1939 pone su renuncia a la dirección del Hospital General de México. Con el maestro Chávez, por primera vez en Latinoamérica se crea un área específica de Cardiología en el pabellón 21, coincidiendo precisamente con la época del nacimiento de las especialidades típicas del siglo XX organizadas por aparatos y sistemas. En este hospital se dan los primeros pasos para la formación por ejemplo de la Urología con el doctor Aquilino Villanueva en el pabellón numero 5; también inicia de alguna manera la

"Ignacio Chávez Sánchez", autor Nicolás de la Torre. Óleo sobre Tela, 1985. 39 x 49cm Centro Cultural Universitario, Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo.

Antiguo Instituto Nacional de Cardiología construido en los terrenos del Hospital General de México

"Ignacio Chávez", autora Marcela Ramírez. Óleo sobre Tela 116 x 231 cm. 1992. Imagen cortesía de la Coordinación de Innovación Educativa, Centro Cultural Universitario, Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo.

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Oftalmología, un grupo muy fuerte de Dermatología y también surge el concepto del nacimiento de los Institutos Nacionales de Salud. En uno de sus brillantísimos discursos, en la época de la Segunda Guerra Mundial el doctor Chávez consigue del entonces presidente Ávila Camacho que se le autorice la formación del Instituto Nacional de Cardiología. Para esto el doctor Chávez no queriendo abandonar el área geográfica del HGM, construye el instituto en terrenos que fueron del hospital y es cuando sale del mismo para dirigir el instituto. Y aunque queda aquí la estructura y equipo, con él salen del HGM la mayor parte de integrantes de su grupo filosófico y de pensamiento, pero después de haber fundado y llevado a la realidad el primer Servicio de Cardiología del país y tal vez en especifico el primer servicio de Cardiología en Latinoamérica. Murió en la ciudad de México. Por decreto presidencial sus restos fueron trasladados a la hoy Rotonda de las Personas Ilustres el 26 de febrero de 1997 Este es el nacimiento de la Cardiología en nuestro país, que desde luego toma un impulso enorme en el Instituto Nacional de Cardiología y da origen a lo que se ha llamado la “Escuela Nacional de Cardiología”.

Ignacio Chávez Sánchez. Biografía Nació el 31 de enero de 1897 en el pueblo de Zirándaro, Michoacán (hoy Guerrero), estudiando en Morelia, donde realizó sus estudios preparatorios, de 1908 a 1913, en el Colegio Primitivo y Nacional de San Nicolás de Hidalgo y donde, en 1914, ingresó a la Escuela de Medicina, institución en la que cursó los primeros dos años de la carrera. Los cuatro restantes los cursó en la Facultad de Medicina de la Universidad de México, en la que se graduó como médico cirujano el 4 de mayo de 1920. De 1917 a 1920 fue practicante del Hospital General y poco después de titulado fue nombrado rector de la Universidad de San Nicolás de Hidalgo, puesto que ocupó entre 1920 y 1921, en cuya Escuela de Medicina ejerció la docencia a partir de 1920. Las labores docentes ahí iniciadas las continuó a partir de 1922 en la Facultad Nacional de Medicina. Pocos años después, entre 1926 y 1927, se especializó en Cardiología en París, al lado del profesor Henri Vaquez y del doctor Charles Laubry. Después de estudiar la organización y el funcionamiento de las clínicas de Cardiología de Berlín, Praga, Viena, Roma y Bruselas por cuenta de la Universidad Nacional, el doctor Chávez regresó a México y fundó el primer servicio de Cardiología en el Hospital General de México (1924-1944), del que fue director entre 1936 y 1939. Posteriormente fundó y fue el primer director del Instituto Nacional de Cardiología, el primero en su tipo en el mundo (1944-1961), cargo al que renunció debido a las agresiones de que fue objeto en un movimiento subversivo. La reivindicación le llegó en 1976, cuando nuevamente ocupó el cargo de director de dicha institución. Fue rector de la Universidad Nacional Autónoma de México, de marzo de 1965 a abril de 1966. Fundó y presidió la Sociedad Mexicana de Cardiología (1935), así como la Sociedad Interamericana de Cardiología (1946). Fue vicepresidente (1958-1962) y presidente honorario vitalicio a partir de 1962 de la Sociedad Internacional de

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Cardiología. Ha sido miembro del comité consultivo de la Organización Mundial de la Salud (1955) y de la Organización de Estados Americanos (1958-1966). El Dr. Chávez fue también el fundador y director de las revistas Archivos del Instituto de Cardiología de México (19441961) y Archivos Latinoamericanos de Cardiología y Hematología, revista creada por voto del VII Congreso Médico Latino Americano y que se publicó en México de 1930 a 1943. Fue miembro de la Sociedad Mexicana de Medicina Interna (electo en 1928 y presidente de ella en 1930; reelecto en 1931); miembro de la Academia Nacional de Medicina (electo en 1927, vicepresidente de la misma en 1932-1933 y presidente en 1933-1934): miembro honorario del Ateneo de Ciencias y Artes de México (nombrado en 1933); Fellow del American College of Physicians (electo en 1934); miembro honorario de la Academia de Medicina de Buenos Aires (electo en 1934) y miembro del Comité Internacional de Colaboradores de la revista Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux, de París, entre otros. Perteneció a 18 sociedades de Cardiología en América y Europa y recibió incontables condecoraciones y preseas; sobresalen la Orden Nacional de la Legión de Honor (Francia: 1933, 1951,1966), su nombramiento como Miembro Fundador de El Colegio Nacional (15 de mayo de 1943), el Premio de Ciencias Manuel Ávila Camacho (1945), la medalla al Mérito Cívico de la Ciudad de México (1945), la condecoración del Generalísimo Morelos (Michoacán, 1954), la medalla de oro “Eduardo Liceaga” (1960), el Premio Nacional de Ciencias (1961), la medalla de oro del American College of Physicians (Atlantic City, 1963) y la medalla “Belisario Domínguez”, otorgada por el Senado de la República (9 de octubre de 1975). Se le nombró doctor o rector Honoris Causa de 95 universidades del mundo. Impartió cursos y conferencias tanto en el país como en el extranjero. Es autor, entre otras obras, de Lecciones de clínica cardiológica (1931), Enfermedades del corazón, cirugía y embarazo (1945), Diego Rivera. Sus frescos en el Instituto Nacional de Cardiología (1946), y México en la cultura médica (1947). Mundialmente respetado como maestro y creador de instituciones, murió en la ciudad de México el 13 de julio de 1979. Era el último sobreviviente de los Miembros Fundadores de El Colegio Nacional. SFS

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Anatomía de un área a la vanguardia*

EL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DEL HGM El Hospital General de México, Organismo Descentralizado, es idealmente un centro médico de alta especialidad que atiende a la población abierta de escasos recursos económicos, haciéndolo con capacidad resolutiva, criterios de equidad social y plena satisfacción de los usuarios, para preservar o restaurar su estado de salud; forma recursos humanos para la salud con altos niveles de calidad técnica y humanística y un enfoque social hacia la comunidad; investiga sobre la patología actual del pueblo de México y crea sistemas de atención costo-eficiente, fundando sus acciones en una ética enfocada a las personas. a enfermedades cardiovasculares. El Sistema Nacional de Salud cuenta con el Instituto Nacional de Cardiología como hospital insignia de la especialidad, el cual a pesar de su intensa y fructífera labor no logra resolver el número de casos que requieren de alta tecnología cardiológica en el área urbana de la Ciudad de México.

Desde hace varios años ya es conocido que las enfermedades cardiovasculares como grupo ocupan en nuestro país la primera causa de mortalidad general y esta mortalidad va en aumento, situación que sucede en América sólo en México, pues en otras naciones esta mortalidad va en descenso y en otras es estable. Dicha tendencia se debe en México a varias razones: el aumento en la expectativa de vida ha cambiado la pirámide poblacional en el país, incrementándose el número de adultos que pueden ser motivo de enfermedad cardiovascular; por otro lado, hasta hace muy poco tiempo no existían en el país campañas de prevención para aterosclerosis y por último la capacidad resolutiva de los hospitales en México es muy baja para evitar muertes por complicaciones relacionadas

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Las capacidades resolutivas cardiológicas del Hospital General de México deberán repercutir en forma importante para dar solución a la demanda de servicios de hospitalización cardiovascular en el área de la Ciudad de México, junto con otras instituciones con instalaciones cardiológicas que se suman a las del Instituto Nacional de Cardiología y que son el Instituto Nacional de Nutrición "Salvador Zubirán", el Hospital Juárez de México, el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y algún hospital regional del Gobierno del Distrito Federal.

La práctica y la enseñanza moderna de la Cardiología y la Cirugía General requiere de un programa integrado y con una visión diferente de la que existe actualmente, que si bien representó un modelo exitoso en los años 60 y 70 del siglo pasado, ya no es operacional en el momento actual y dista mucho de serlo para el siglo XXI, en vista de los cambios en la patología cardiovascular, del advenimiento de nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento, que diluyen las fronteras entre las especialidades de cardiólogo y cirujano cardiovascular. El Servicio de Cardiología del Hospital General de México es el más antiguo del país y deberá ingresar a la segunda década este nuevo milenio con un cambio sustancial, que le permita reincorporarse a la práctica de la asistencia, docencia e investigación de la Cardiología moderna como un protagonista activo.

Antecedentes El Servicio de Cardiología del Hospital General de México fue fundado en el antiguo pabellón 21, por el Dr. Ignacio Chávez, en el año de 1937. Para la fundación del Instituto Nacional de Cardiología en el año de 1946 la mayoría de los médicos del Servicio acompañan al Dr. Ignacio Chávez y queda como jefe de Servicio del pabellón 18 el Dr. Enrique Arce Gómez y del pabellón 12 el Hospital General de México: Cuna de la Cardiología Mexicana


Dr. Guillermo Bosque Pichardo, ambos dedicados a la Cardiología. En 1963 se integra la especialidad en el pabellón 25, al inaugurarse la Unidad 501; por un corto tiempo ocupa la jefatura el Dr. Clemente Robles, para nuevamente a finales de 1963 tomar la jefatura el Dr. Enrique Arce Gómez, quién es sustituido por el Dr. Salvador Palma en 1984. En 1986 y hasta mediados de 1999 toma su lugar la Dra. Lilia Ávila.

para la salud cardiológica con altos niveles de calidad técnica y humanística y con un enfoque social hacia la comunidad; que investiga sobre la patología cardiovascular actual del mexicano y que crea sistemas de atención costo-eficientes fundados en una ética enfocada a las personas, alineado a la Visión y Misión del Hospital General de México y a las políticas del Sector Salud.

El 19 de julio de 1999 es nombrado jefe del Servicio el Dr. Luis Alcocer Díaz Barreiro y en junio de 2011 se nombra al Dr. Rubén Argüero Sánchez como titular actual. Los principios que han regido al servicio hasta la fecha son:

Los valores del Servicio de Cardiología son los mismos del Hospital General de México:

Misión

Valores

w Calidad: La mejor posible en la atención brindada a los pacientes, tanto en los servicios médicos como administrativos. w Congruencia: Identificarse con la misión

w Proporcionar asistencia médica cardiológica de alta especialidad, con calidad a la población que acude al Hospital General de México. w Promover y realizar actividades de docencia e investigación de alto nivel, con integración de todo el personal, basados en principios de profesionalismo y responsabilidad compartida para lograr la satisfacción del usuario y del equipo de salud en un ámbito de respeto y honestidad.

Visión w Ser y mantenerse como un centro de alta especialización en Medicina Cardiovascular, que atiende a la población que acude al Hospital General en busca de atención, con criterios preventivos y con capacidad resolutiva, buscando la satisfacción integral del usuario, entendida ésta como la preservación o restitución plena de su estado de salud; el que además forma recursos humanos

y visión de la Institución y comprometerse con ella. w Compromiso: Para con el paciente que solicita nuestros servicios al brindarle nuestro apoyo irrestricto y nuestra mejor capacidad. w Eficacia: Actuar adecuadamente para el logro de los objetivos institucionales, del Sector Salud, en beneficio del paciente. w Eficiencia: Obtención de los mejores resultados en el logro de los objetivos por medio del uso racional de los recursos disponibles. w Equidad: En los recursos y servicios de la institución sin distinción de edad, género, grupo social, ideología y credo, estado de salud o enfermedad. w Ética: Apego a los códigos, normas y principios del actuar del equipo de salud. w Honestidad: Anteponiendo nuestra actitud o vocación por el servicio, sobre los intereses personales o de grupo. w Profesionalismo: Al aplicar y mejorar continuamente los conocimientos técnicos para apoyar los servicios que presta la institución w Respeto: Considerar sin excepción alguna la dignidad de la persona humana, los derechos y las libertades que le son inherentes, siempre con un trato amable y tolerante.

Fortalezas w Recursos humanos altamente capacitados con gran vocación de servicio y solidaridad para su institución. w Tradicional confianza del pueblo de México en la institución. w Política de solución integral de problemas de salud de la población dentro de la propia institución, prácticamente sin envío de referencias a otras instituciones. w Capacidad como centro de formación de recursos humanos de alta calidad técnica, humanística y social para la salud.

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w Capacidad para la investigación en diversos campos de la Medicina Cardiovascular.

Estructura actual de organización Se trata de una organización vertical que cuenta con las siguientes unidades: • Unidad de Consulta Externa • Unidad de Prevención de Riesgos Cardiovasculares • Unidad de Electrofisiología • Unidad de Cardiología Intervencionista • Unidad de Cuidados Coronarios • Unidad de Cuidados Intermedios • Unidad de Hospitalización • Unidad de diagnóstico no intervencionista • Unidad de Cardiología Conductual.

Coronarios, Cuidados Intermedios y Hospitalización.

Instalaciones físicas: w Oficinas administrativas (Unidad 503): Jefatura del Servicio, archivo. w Unidad 503 de Consulta externa: Consulta de Cardiología y valoraciones preoperatorias, Consulta de Vascular Periférico, área administrativa, Departamento de Ecocardiografía, Toma de Electrocardiogramas y pruebas de inclinación, Departamento de Pruebas de esfuerzo, Consulta de Marcapasos, Valvulares, Coronarios, Hipertensión Arterial y Congénitos, Departamento de Electrofisiología y Pruebas de Inclinación, Marcapasos, Clínicas Especializadas de Valvulares, Coronarios, Hipertensión Arterial y Congénitos. w Unidad 302: Cuidados Intensivos

Organización Esta organización obliga a un procedimiento de diagnóstico y tratamiento lentificado por cuellos de botella que se establecen por las programaciones independientes de cada Departamento y por el hecho de que la única toma de decisiones unificada, se realiza una vez por semana en la sesión médico-quirúrgica, por lo que si el estudio de un paciente no se ha terminado en una semana deberá esperar otra más para la toma de decisiones definitivas. El número disponible de horas en quirófano y en el Servicio de Rayos X, más los tiempos perdidos por reparación y espera de insumos, da al Servicio una capacidad resolutiva de aproximadamente 10 casos por semana, lo que equivale a las necesidades de 7 camas de internamiento.

Prioridades y Políticas de Desarrollo: Propuestas de la Cátedra Ignacio Chávez del Hospital General de México El Servicio de Cardiología del Hospital General de México tiene como prioridad fundamental la resolución plena de los problemas de salud cardiológica de la población que acude al Hospital General de México, como coadyuvante para asegurar el derecho a la salud consagrado en el artículo 4 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Alcanzar estos objetivos implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes por lo que se propone el siguiente Programa de Modernización OBJETIVOS:

w Lograr la satisfacción del usuario y del prestador de salud en un ámbito de respeto y honestidad w Lograr una asistencia médica cardiológica de alta especialidad, de carácter resolutivo, con calidad total y calidez humana a la población abierta del Hospital General de México w Promover y realizar actividades de docencia e investigación de alto nivel, con integración de todo el personal basados en principios de profesionalismo y responsabilidad compartida. *Dr. Luis Alcocer Díaz Barreiro. Jefe del Servicio de Cardiología hasta mayo de 2011 y actual titular de la Cátedra Ignacio Chávez del Hospital General de México.

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Dr. Luis Alcocer Díaz Barreiro

ASISTENCIA CARDIOLÓGICA MODERNA

Servicios para población no derechohabiente de escasos recursos económicos El actuar de los Servicios de Cardiología en los hospitales de la Secretaría de Salud de México, se da en los tres ejes fundamentales de la actividad hospitalaria, que son la asistencia, la docencia y la investigación. Forman parte de la organización del sector salud en lo que se refiere a la población llamada antes abierta o no derechohabiente. Asistencia El modelo de atención cardiológica actual, que con algunas modificaciones data del siglo pasado, enfrenta problemas severos por variadas razones: la tradición, la inercia de un sistema razonablemente exitoso, la legislación no adecuada y desde luego la baja inversión en salud. Esto ha traído como consecuencias resultados poco alentadores: los desenlaces duros de la enfermedad cardiovascular aumentan en número y severidad en la población, su mortalidad a diferencia de otros países va en aumento, la accesibilidad de personas de escasos recursos a los procedimientos de alta especialidad es muy baja, la capacidad resolutiva de los hospitales del sector es muy limitada. En respuesta a tres disyuntivas conceptuales que plantean los enfoques actuales, el sistema ha continuado con tres enfoques que constituyen tres anacronías: 1) El concepto de asistencia vs. el concepto de Seguro Popular; 2) Organización vertical de la atención por aparatos y sistemas vs. Organización horizontal por procesos de salud; 3) Subsidio a la oferta Vs. Subsidio a la demanda. Analicemos que representa actualmente el sostenimiento de estas posiciones: Un problema de fondo que enfrenta la Cardiología actual en México se explica por la indefinición del papel de esta especialidad en el modelo de salud actual, porque desde luego que hay Cardiología en los hospitales federales, en los institutos de seguridad social y en ciertas entidades paraestatales como Petróleos Mexicanos, pero para la población que no está cubierta por los sistemas de seguridad social el acceso a esta especialidad no está ni lejanamente asegurado.

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Para los Institutos Nacionales de Salud y los Hospitales Nacionales de Referencia, el modelo de pago para aspectos cardiológicos no es claro, pues actualmente funciona con el sistema antiguo de cuotas de recuperación, en el cual el Estado a través de recursos fiscales cubre la casi totalidad de los gastos originados por la atención de los pacientes. Este sistema es sustituido progresivamente en otras especialidades por el Seguro Popular, sin embargo este modelo cubre actualmente a una mínima proporción de la enfermedad cardiovascular, pues lo hace exclusivamente y solo desde hace unos meses al infarto del miocardio en pacientes menores de 65 años. Sin embargo los pacientes que no tienen recursos ni son sujetos de Seguridad Social,

no tienen otra opción que acudir a estos hospitales oficiales en busca de atención que se supone prácticamente gratuita o con pagos de bolsillo que resultan la mayoría de las veces simbólicos. Esta condición pone a los Servicios de Cardiología dependientes de la Secretaría de Salud, en un grave grado de indefinición, porque ni pueden funcionar adecuadamente dentro de un esquema de asistencia, que ya desapareció prácticamente y no pueden operar dentro del modelo de Seguro Popular que todavía no está en vigencia en estos campos. Por otra parte la posibilidad de que poblaciones de altos recursos económicos puedan recurrir a los servicios de más alta calidad de estos hospitales, con un

pago mucho menor al que realizarían en la práctica privada, implica para estos hospitales la fuerte tentación de aumentar los recursos propios por el ingreso de estas cuotas, muy superiores a las que cobrarían a los pacientes de bajos recursos, que son las cuotas de recuperación tabuladas por la Secretaría de Hacienda. Esto trae como resultado una situación perversa potencial: por un lado al aceptar preferencialmente a pacientes que pagan cuotas altas se registrarían ingresos propios mucho más altos que ayudarían a equilibrar las limitaciones del presupuesto federal, pero por otro lado en realidad se estaría subsidiando a las personas de altas posibilidades económicas, pues estas cuotas cobradas a ellos sólo representan una parte no mayor al 50% de los gastos

que la institución eroga por cada atención. Esto es: los recursos fiscales destinado a la atención para la población de escasos recursos se emplea para atender a aquellos que pueden pagarlos en forma completa desde su bolsillo. La disponibilidad de camas en hospitales de alta tecnología que se requieren para la atención de pacientes con complicaciones cardiológicas resulta a todas luces insuficiente para la población de escasos recursos, sin seguridad social.

En el caso de los Institutos Nacionales de Salud, su principal función no es resolver el problema asistencial de la población, pues sus prioridades son la investigación y la enseñanza y aunque realizan asistencia de muy alta calidad, ésta se da en un volumen

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limitado para el tamaño de la demanda nacional y no cubriría ni siquiera en parte la del área urbana de la ciudad de México donde se localizan. En los hospitales de referencia con servicios de alta especialidad en Cardiología, que son el Hospital General, el Hospital Juárez y el Hospital Manuel Gea González, aunque también hacen investigación y docencia de alta calidad, su misión fundamental es la asistencial y son hospitales destinados a atender la salud de la población, como principal objetivo; sin embargo su capacidad resolutiva en Cardiología es muy limitada, por el número de camas destinadas, los equipos en la mayoría de los casos obsoletos y la falta de provisión de insumos de alto costo y sujetos a la indefinición de quien paga los altos gastos de la atención cardiológica moderna. No existe presupuesto para estos fines y en principio no se puede solicitar al paciente que es sujeto a cuotas de recuperación, que aporte los insumos necesarios para su atención.

especialidades, como la diabetes, la obesidad, la dislipidemia y el tabaquismo y que influyen fundamentalmente en el proceso cardiovascular. Esto implica que en lugar de tener capacitado a un solo experto en todo el proceso cardiovascular para atender el problema de un mismo paciente, actualmente tenemos que recurrir a varios especialistas (endocrinólogos, nefrólogos, radiólogos, neumólogos, nutricionistas, etc.) y para mayor conflicto las especialidades tradicionales se fragmentan en expertos también verticales: ecocardiografistas, electrofisiólogos, intervencionistas, etc. El problema mayor es que no se ha dado ni siquiera el primer paso para reconceptualizar la práctica de la Medicina de esta nueva forma.

Subsidios a la oferta y la demanda Los Servicios de Cardiología de los hospitales nacionales son de puertas abiertas para que la gente que no tenga

desconoce y no regula y no está sujeto a una competencia, de esta forma le va mejor en cuanto menos pacientes atiende. La otra manera es el subsidio a la demanda, dentro de cual si alguien tiene necesidad de atención médica recibe un bono por parte del Estado, por una cantidad de acuerdo a la atención que requiera y que el hará válido en el hospital de su preferencia, tanto en instituciones públicas como en hospitales privados. Esto fomenta la competencia y al hospital le va mejor en cuanto mayor número de pacientes atienda y lo haga con mayor calidad. El sistema de salud y la población todavía no están listos para el subsidio a la demanda, pues se necesita para operar correctamente de un sistema muy claro de costos calculados por evento y no por promedio y de una definición real de normas y legislación para la organización que se requiere para brindar este tipo de atención y esto ni siquiera está en el país en situación de planteamiento. El subsidio a la demanda representa un modelo mucho más sano y eficiente cuando lo que se atiende es todo el proceso de atención y no cada uno de los eventos y procedimiento en forma separada, pues esto último implica la utilización de mayores recursos, por ejemplo por duplicación y la intervención de un mayor número de especialistas.

Hay otro desfase de conceptos que afecta a la atención de pacientes con enfermedad cardiovascular complicada, puesto que la Medicina en México está integrada todavía de la manera en que se desarrolló desde el primer tercio del siglo pasado, en forma de especialidades por aparatos y sistemas y no por procesos: hay especialistas en el corazón, otros en el sistema gastrointestinal, otros que se dedican a la Urología, a la Dermatología, siendo que la Medicina moderna debería organizarse por procesos, por ejemplo en nuestro caso el proceso ya no se debe entender como “enfermedades del corazón” sino realmente como un continuo cardiovascular, donde participan enfermedades antes incluidas en otras

seguridad social venga, pague una cuota de recuperación y después sea atendido, esto es un modelo de economía de la salud que también se ha agotado por ineficiente, que es el llamado de tipo subsidio a la oferta. El Estado puede subsidiar el gasto en salud de la población en dos maneras: subsidio la oferta, que es el modelo clásico, con hospitales listos y subsidiados para recibir y atender pacientes, los cuales acuden con el solo requisito de no estar cubiertos por la seguridad social y para quienes se ofrece la atención que será simbólicamente pagada con una llamada cuota de recuperación. Para cubrir grandes poblaciones el sistema es ineficaz y altamente ineficiente, requiere estar listo para una demanda que

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Lo que ahora debe cuidarse es el proceso de atención a la salud para cada persona: el especialista moderno no es el que está listo para atender el final del proceso, cuando ya se presentó la complicación, sino es el que tiene que ver con que todo el proceso del continuo cardiovascular sea correctamente atendido para que el producto final no sea por ejemplo un infarto al miocardio, por mejor atendido que este último sea. Esto sería como si imprimimos una hoja de computadora y que cada error que se produzca lo arreglemos con un corrector líquido, en lugar de reparar la computadora. La concepción anacrónica de la práctica de la Cardiología no es un problema específico de ésta, ni siquiera de la Medicina en general o de alguna institución en particular, sino en realidad es un grave problema nacional y prácticamente mundial, parecemos estar anclados en los pensamientos predominantes en los años 60 del siglo pasado. Idealmente las políticas de atención deben establecerse para una práctica moderna, pero hoy en día ni siquiera la planeación de nuevas actividades se realiza bajo estos conceptos de atención por procesos, de estructuras

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horizontales o matriciales y de subsidio a la oferta. El terreno de lo conocido y aceptado tradicionalmente es lo aprendido, resulta muy cómodo y de esta forma se planea históricamente en lugar de pensar en cómo serán las condiciones del futuro inmediato. De hecho los procesos actuales de certificación de hospitales, tan necesarios para asegurar la calidad y poder competir incluso internacionalmente, están basados en estándares de la trilogía anacrónica del sistema de salud.

Formación de recursos humanos para la salud Idealmente, debería reducirse drásticamente la necesidad de formar médicos “curativos” enfocados al control de las complicaciones, sin embargo mientras no existan programas exitosos para prevenir las complicaciones del continuo cardio-metabólico, estos devastadores eventos van en aumento y se requiere formar recursos humanos para su atención.

pocas universidades en el país y sólo unas cuantas producían médicos en provincia; la mayoría de los médicos venían a educarse en la Universidad Nacional Autónoma de México y el campo clínico mayor de ella era este hospital, sin embargo la relación que ha existido desde entonces entre el HGM y la UNAM ha sido, por decirlo lo más suave “sui generis”: nunca se definió jurídicamente ni se acepta el concepto del Hospital General como hospital escuela de la UNAM. En aquella época, aunque el HGM oficialmente no era escuela de la UNAM, ofrecía más del 80 ó 90 por ciento de sus campos clínicos. Precisamente un poco antes del parteaguas que fue el temblor de 1985 ya existían nuevas tendencias en México para desaparecer los hospitales grandes. Desde la época en que fue rector de la UNAM el Dr. Guillermo Soberón Acevedo, escribe en alguno de sus libros esta idea que los

Este fenómeno es otra concepción inadecuada de la planeación actual, expliquemos esto: precisamente el mérito del nacimiento del Hospital General a principios del siglo XX es que fue un modelo correcto de planeación porque primero se conceptualizó un cambio en el tipo de atención a la salud y se implementó solo cuando se creó la subestructura necesaria para realizarlo.

hospitales grandes en número de camas son un problema para el sistema de salud y deben hacerse más pequeños.

cómo se permite que una escuela de Medicina se funde sin campos clínicos, probablemente este fenómeno se explica por una imitación “subconsciente”: como no se crea el hospital escuela para la Universidad Nacional Autónoma de México, que es con mucho la mayor del país, se justifica que haya escuelas de Medicina sin hospital universitario o instalaciones propias de atención a la población.

Actualmente se ve frecuentemente el fenómeno contrario: se piensa en un proyecto muchas veces ideal y se implementa antes de asegurar que exista la subestructura humana, física y económica para sustentarlo. En años recientes surge la proliferación de escuelas privadas de Medicina sin campos clínicos. No se puede entender

No se contempla a corto o mediano plazo la desaparición en el horizonte clínico de los síndromes isquémicos y por lo contrario la insuficiencia cardiaca y renal se han constituido en la más frecuente y costosa necesidad de camas de hospital. Los hospitales siguen siendo sitios fundamentales para la enseñanza de la Medicina en las fases finales del continuo salud-enfermedad, aunque poco útiles para aprender sobre las fases asintomáticas de la enfermedades no trasmisibles, por lo que nos encontramos en un punto difícil de entender y más difícil de atender. Debemos formar médicos para atender todo el proceso, pero necesitamos grandes cantidades de ellos dedicados a resolver las complicaciones que el sistema no ha evitado. Podríamos tomar la posición filosófica “ideal”: el hospital no es ya el sitio para la enseñanza de la Medicina, sin embargo antes de desechar este modelo que se puede considerar teóricamente agotado pero que ha funcionado muy bien para la formación de especialistas resolutivos, debe contarse con otro sistema idóneo para sustituirlo. Durante muchos años el término para referirse a la formación de médicos fue el de educación o enseñanza médica, hoy el término más usado es formación de recursos humanos o de capital humano para la salud. Los aportes del Hospital General de México para el país en este rubro han sido muy grandes: durante la época de oro de la institución en las décadas de 1930 a 1970 fue el principal centro formador de médicos del país, porque en esas épocas había muy

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Y una manera de deshacerse de la necesidad de hospitales grandes fue precisamente, consciente o inconscientemente en el caso del HGM, disminuir la relación que tenía con la UNAM. Con esa desvinculación empieza a disminuir el impacto dentro de los campos clínicos del hospital a partir de los años 60´s, cuando incluso surge la tendencia, con regulares resultados, de tratar de crear grupos de élite de enseñanza en los Institutos Nacionales de Salud para pregrado. El HGM era el centro por excelencia de la formación de médicos en el país, situación que cambia por esa modificación conceptual y por la situación diferente del país; sin embargo este cambio no se acompañó de la construcción de la subestructura necesaria para hacerlo.

La formación de profesionales en la Medicina tiene un componente presencial y práctico muy importante. En la UNAM, allá por los años 70’s, se hacen los primeros intentos para separar la enseñanza de la Medicina de los hospitales y se empieza a trabajar en este concepto de enseñanza en el campo fuera del hospital. Se decía que la mayoría de la atención que requiere la población es fuera del hospital, entonces no la mayoría sino la totalidad de los médicos

Hospital General de México: Cuna de la Cardiología Mexicana


que hay que formar se destina al primer nivel de atención a la salud y por lo tanto no requieren al hospital para su formación y se desarrolla toda una tendencia paralela en la Facultad de Medicina de la UNAM. Por los años 80´s se tuvo la idea contraria: los Institutos Nacionales de Salud deben de ser los puntos de élite para el pregrado y se crean grupos de ”excelencia”. El Seguro Social no puede atender el pregrado porque es mucho problema para los derechohabientes la presencia de estudiantes, por lo que son los hospitales federales y algunos regionales los que brindan los campos clínicos para la enseñanza, los hospitales grandes con capacidad para la enseñanza son en la Ciudad de México el General de México, el Juárez y el Gea González y continúan en la formación de médicos en el pregrado.

Consejo Mexicano de Cardiología y titula de 2 a 4 especialistas por año. También existe un aporte muy importante de este hospital en la formación de otros recursos para la salud, que es el papel de la Enfermería en Cardiología, que aunque no tenemos una formación integral formal de especialistas en el rubro se aporta activamente con el entrenamiento en sitio de trabajo. Asimismo, recientemente el hospital irrumpe también en la formación de alta especialidad en Administración, abriendo la posibilidad de que muchos de sus médicos hagan maestrías y doctorados en Administración de Hospitales y en Salud Pública; actualmente el HGM es la institución en salud con el mayor número de maestros en Administración Pública en puestos de alta dirección y mandos medios.

terminan produciendo en el extranjero. La historia de la investigación cardiológica en México da algunos destellos, basada en el genio y la tenacidad de sus investigadores. La investigación del Servicio de Cardiología del HGM se inicia con impactos importantes desde la década de 1940 con los estudios realizados por el Dr. Alejandro Celis, con el apoyo de los doctores Ignacio Chávez y Guillermo Dorbecker, en angiocardiografía. Después el Servicio participa de una manera muy importante en los años 50´s y 60´s fundamentalmente en la caracterización de los nuevos medicamentos cardiovasculares que surgían, los que son estudiados, en forma avanzada, en grupos pequeños. El Servicio de Cardiología de esta institución hacía aportes importantes al respecto, principalmente sobre la caracterización hemodinámica y los aspectos relacionados con la ecocardiografía y el hospital participa en la creación del conocimiento específicamente para algunos medicamentos cardiovasculares. Después esto cambia, desde los años 80 empieza haber una nueva manera de investigación cardiovascular con los grandes estudios que necesitan miles de pacientes y entre los años 90´s y principio de los años 2000 el Servicio de Cardiología del Hospital General de México aporta a estos grandes estudios un número importante de pacientes, pero participando en el diseño y la publicación del estudio. Más recientemente la participación en estos estudios se limita a una actividad que podríamos llamar "de maquila", esos grandes estudios que vienen a comprar casos clínicos para formar parte de una enorme base de datos que otra gente planea, organiza y publica.

Las indefiniciones conceptuales continúan en la educación médica en México y nuevamente el Hospital General de México se queda en una situación intermedia: ni es el hospital escuela de ninguna universidad y acepta estudiantes de las universidades privadas con una relación todavía más irregular que con la UNAM; con acuerdos locales, sin relaciones contractuales con los profesores y con el empleo de la subestructura del hospital incluidos sus médicos, sin inversión en ella. Durante muchos años los campos clínicos para enseñar Cardiología de pregrado fueron muy importantes en el Hospital General de México, en algunos momentos se llegó a tener en el HGM más de la mitad de los campos clínicos para enseñar Cardiología de pregrado. En la enseñanza de posgrado de la Cardiología, el HGM está acreditado como centro de enseñanza por el

Investigación La investigación, no sólo en este hospital o en la Secretaría de Salud federal sino en todo el país es un problema muy mal entendido: el gobierno mexicano desde su estabilización post-revolucionaria optó por un modelo de no gastar en investigación; se pensó de una manera cómoda que "si estamos tan cerca del país que mayor investigación produce, pues no investiguemos y usemos la investigación que hacen allá". Pero nunca se pensó correctamente, pues ese modelo es mucho más caro a mediano y largo plazo, porque el que no hace investigación tiene que pagar al que la hace por los productos de ella un precio mayor que el que le hubiera costado el desarrollarla y además los mejores cerebros para la investigación o no se forman o si lo hacen

Hospital General de México: Cuna de la Cardiología Mexicana

Así, por criterio del anterior jefe de Servicio de Cardiología, no pareció que fuera una participación propia de nuestra tradición y de alguna manera el servicio se retiró de ese tipo de investigación, iniciado con muy buen éxito investigación en nuevos rubros, que empieza a ser sustancial en el campo de la Psicología, de la Cardiología Conductual y se empieza a tener una productividad ya significativa en la literatura internacional. También se ha iniciado una línea para la publicación y el análisis en otro campo nuevo, que es la economía de la salud cardiológica. La mayoría de las líneas de investigación se han estado dirigiendo hacia esos campos, lo que ha derivado en que las tesis de especialización en Cardiología de los últimos años se hayan dirigido a los mismos y a otro más en el cual el Servicio ha tenido una antigua tradición: la epidemiología cardiovascular, donde se han registrado muy importantes aportes históricamente, y más en años recientes.

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Mantenerse en metas: reto compartido entre médicos y pacientes

IMPACTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN MÉXICO La hipertensión arterial, refiere el Dr. Luis Alcocer Díaz Barreiro, cardiólogo del Hospital General de México y de diferentes instituciones de salud, es un problema prioritario para la especie humana por varias razones. Se calcula que uno de cada tres adultos en el mundo la padece y de esto no escapa México, donde la prevalencia es alta, ubicándonos entre los países con elevados niveles de hipertensión arterial a nivel mundial. En México, como en todo el mundo, la hipertensión arterial es un padecimiento frecuente: en la Encuesta Nacional de Salud estamos en 30.6 por ciento; un tercio de las personas tiene la presión arterial alta y esto va aumentando con la edad, de tal manera que en México, a los 50 años la mitad de la población tiene la presión arterial alta. La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante y prevalente para las enfermedades cardiovasculares que terminan siendo la causa número uno de muerte en todo el mundo, además de que dentro de las enfermedades cardiovasculares representa un factor de riesgo que por su alta frecuencia e impacto explica la mayoría del impacto poblacional de la enfermedad: un tercio de lo que pierde la humanidad en cantidad y calidad de vida y un tercio de lo que se gasta en atención médica es en la enfermedad cardiovascular y una parte muy importante de ella por la hipertensión arterial. El proceso hipertensivo es un factor muy importante de riesgo para la persona que lo sufre, no es un hecho aislado sino un proceso para el resto de la vida y si no se hace nada por el paciente hipertenso, el daño progresa, lo que desemboca en acortar sustancialmente el tiempo de vida y la calidad de ésta. Cada persona con hipertensión arterial pierde en promedio 7.5 años de vida, pero entre más alta la presión arterial más años de vida de calidad perdida, aunque esto también depende de qué tanto tiempo haya estado expuesto a la hipertensión arterial y de qué manera se le trate. La hipertensión en sí tiene síntomas poco claros y su control no debe ligarse al aspecto sintomático, esta condición de las enfermedades crónicas no transmisibles es

diferente del concepto de enfermedad tradicional muy ligado a la sintomatología, ya que la forma de pensar predominante en la población y en los médicos consiste en concluir que si no se tienen síntomas no existe enfermedad y que por lo tanto no se requiere tratamiento y mucho menos medicamentos. De hecho la hipertensión recorre tres etapas: en la primera, asintomática, existe un riesgo pero aún no hay daño establecido; en la segunda etapa también asintomática existe daño significativo de los órganos blanco de la hipertensión sin síntomas, estas etapas pueden durar mucho tiempo con un aparente estado de salud de la persona; en la tercera etapa se presentan las complicaciones ahora sí sintomáticas que suelen ser muy graves, fundamentalmente un accidente cerebral vascular, isquemia coronaria, infarto en el miocardio, una angina estable o inestable o enfermedad vascular periférica y en los pacientes sobrevivientes de estas complicaciones se presenta insuficiencia cardiaca o renal.

tomar un medicamento de por vida para alcanzar y sostener las metas del tratamiento antihipertensor, que es la única manera de reducir sustancialmente las complicaciones. Paradójicamente, la hipertensión arterial es un proceso muy fácil de diagnosticar, basta con tomarse la presión; contamos con medicamentos muy efectivos y seguros para su control por el resto de la vida y a pesar de eso, pocos pacientes alcanzan y mantienen permanentemente un control satisfactorio. En México las tasas de control del total de hipertensos es menor del 10%, en parte porque muchos hipertensos ignoran que lo son, otra mitad aproximada de los que se saben hipertensos no toman sostenidamente medicamentos y otra mitad de los que lo toman no lo hacen de una manera correcta. La adherencia al tratamiento correcto prescrito, que se define como la concordancia entre las instrucciones del médico y el seguimiento de ellas por el paciente, es el factor más importante para obtener el resultado final deseado, que es el aumento del tiempo y calidad de vida del hipertenso, a través de disminuir las complicaciones de la enfermedad. La falta de cumplimiento con el tratamiento tiene muchas razones, dependientes del medicamento en sí, del tipo de indicaciones del médico y de las características psicosociales del paciente. La toma de medicamentos es una modificación en la conducta del paciente, que deberá ser permanente por el resto de la vida y que contiene una gran cantidad de aspectos

Problemas en la adherencia al tratamiento El tratamiento al hipertenso se puede hacer con modificaciones al estilo de vida y conductas no saludables: si el paciente baja de peso, controla el estrés y reduce su ingesta de sal, ayuda mucho al control de la presión arterial. Estas modificaciones son difíciles de lograr y todavía más que el paciente las sostenga por el resto de la vida; se requiere el apoyo de personal preparado como psicólogos y nutriólogos, así como educación en el paciente. Sin embargo, aun logrando dichas modificaciones, más del 90% de los pacientes requieren

Dr. Luis Alcocer Díaz Barreiro. Cardiólogo. Ced. Prof. 98104; Ced. Prof. Cardiólogo AGCGM 32630


contraintuitivos: ¿por que deberé tomar medicamentos si no tengo síntomas y por lo tanto estoy sano?, ¿se justifica un gasto diario que constituye en muchos casos una renta de por vida?, ¿no se irá a dañar mi cuerpo tomando un medicamento por tiempos prolongados?, estas serían las preguntas que más frecuentemente se hace un paciente y es muy importante conocer en la historia clínica la actitud que tiene el mismo frente a la necesidad de tomar varios medicamentos el resto de la vida y la experiencia previa con esta conducta. Las alteraciones en la adherencia son un fenómeno multifactorial: a veces dependen de que el médico no da las instrucciones correctas; que el paciente tiene un concepto equivocado sobre la enfermedad y piensa que sólo debe tomar la medicina cuando tiene síntomas o que si logra alcanzar una presión en lo que él considera “normal” deja de tomar el medicamento porque piensa que el problema se ha resuelto. En ocasiones el precio del medicamento o la aparición de efectos colaterales hacen que el paciente abandone el tratamiento. Se acepta que existe una adherencia razonable cuando el paciente tome más del 70% de las ocasiones el medicamento. Las causas de una adherencia no completa son el olvido de tomas, los espacios entre los tiempos de resurtido cuando se termina el medicamento comprado o recibido, y los periodos de “descanso” del medicamento que suceden cuando el paciente vacaciona o cuando deja de tomar el medicamento porque bebe alcohol; en otras ocasiones el paciente decide descansar uno o dos días por semana. La falta de persistencia se define como el abandono del tratamiento en forma definitiva o por periodos largos de tiempo, frecuentemente por que el paciente piensa que no requiere más el tratamiento o recibe sugestiones de cambiar el medicamento por algún remedio casero o por alguno recomendado en los medios, especialmente televisivos, como remedios milagrosos. Así, la fuente de estos problemas estriba en una inadecuada educación del paciente y del médico. En términos generales, los médicos no están preparados para atender problemas crónicos; el médico tradicionalmente ha sido “inmediatista”, es decir, resuelve problemas de momento. Muchas veces no explica al paciente que la hipertensión es un problema de por vida y cuando lo hace usa técnicas paternalistas, explica en demasía o asusta al paciente

diciéndole que si no toma el medicamento se va a morir. Estas medidas para reforzar la adherencia son de efectos que duran muy poco tiempo, son útiles para enfermedades de corto plazo. Sólo existen tres formas para modificar hábitos en el adulto y estas son: asustar, explicar o incentivar; sólo la última puede ser permanente en el caso de los padecimientos crónicos, en los cuales el resultado del tratamiento no se percibe con claridad, como sucede cuando un medicamento suprime un síntoma y cuando al dejar de tomarlo aparece nuevamente. En el caso de la hipertensión debe buscarse un trabajo en equipo entre el médico, el paciente y su familia, que se incentiva y refuerza con el cumplimiento de metas alcanzables en cada consulta. La meta por alcanzar y sostener por el resto de la vida es menor a 140/90 en pacientes de alto riesgo como los diabéticos, aquellos con albuminuria o con evidencias de enfermedad cardiovascular; hay que ir todavía más abajo: 125/80 en pacientes con evidencias de complicaciones como la enfermedad cardiovascular o renal y en los diabéticos. Otro fenómeno especialmente frecuente es la inercia: se sabe que en la mayoría de los casos en que el paciente acude a la consulta fuera de metas, el médico lo amonesta por no seguir las indicaciones, pero no afina la medicación. Cada vez que se revisa a un paciente en consulta hay que constatar que esté en las metas y, si no lo está, se deben tomar medidas enérgicas en relación a la modificación de medicamentos, a las dosis o al tipo de medicación o combinaciones.

Crear conciencia: el reto Los grandes retos de la hipertensión son entender por el paciente, el médico, la comunidad y las autoridades que la enfermedad no es un estado temporal sino un proceso por el resto de la vida; que disminuye muchos años de vida y de calidad de ésta; que estos años de vida se pueden reponer en cuanto se haga un tratamiento lo más oportuno, eficaz y de manera sostenida; no se avanza sin tratamiento, pero cuando lo hay no se gana prácticamente nada si no se alcanza la meta, si se toma el medicamento por temporadas o cuando es el paciente o su familia quien decide cómo lo tiene que tomar. Es un reto muy difícil de tomar. Hay que

insistir en que esta enfermedad crónica no transmisible es para el resto de la vida. Por cuestiones culturales, en nuestro contexto social no se entiende con facilidad que una persona que no tenga síntomas deba tomar un medicamento o que lo deba tomar aún cuando ya le haya bajado la presión arterial; en esta concepción errónea todo gira alrededor del síntoma o del signo: la gente sigue cuestionando que si no tiene síntomas o si ya llegó a metas, por qué tiene que tomar un medicamento. El conocimiento inadecuado del proceso hace que el tratamiento sea un fracaso. En la hipertensión arterial menos del 10% de las personas están en metas y en México es una situación peor desde el punto de vista económico: somos un país que cuenta con un presupuesto de salud muy bajo, la mitad del presupuesto de los gastos de salud son pagados de la bolsa del paciente y la mitad del gasto en medicamentos que se hace en este país es para la presión arterial. A pesar de ese gasto, que es mucho en términos absolutos, menos del 10% de las personas está en metas; esto quiere decir que la persona compra el medicamento o se lo dan los sistemas de seguridad social, se lo lleva a su casa y no lo toma. En este aspecto, remitiéndonos a los números, las implicaciones económicas son muy importantes porque se gasta mucho en estos medicamentos para obtener resultados muy pobres. Cabe mencionar que algunos de los medicamentos que se prescriben ampliamente en el país son obsoletos, como sucede con presentaciones de corta acción de antagonistas del calcio, betabloqueadores e inhibidores de la ECA. Pero siguen adquiriéndose con la idea de que son más baratos; en realidad su costo de adquisición puede ser menor, pero su relación costo-utilidad es muy mala. Todo lo dicho debe ser motivo de reflexión tanto para los pacientes, sus familiares, los médicos y las autoridades, con el fin de entender el modelo de las enfermedades crónicas no transmisibles y en este caso de la hipertensión arterial, la necesidad de cambiar hábitos de vida, esquemas de tratamiento y lograr que el paciente hipertenso no sólo alcance sino permanezca en metas, con los consecuentes beneficios en años y calidad de vida, disminución de riesgos y complicaciones, reintegración al ámbito productivo y social, así como la disminución de la carga económica que representa el tratamiento respectivo.


Dr. Guillermo Fanghänel Salmón

Unidades Pioneras en México:

UNIDAD DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR primeras causas. En cambio, por ejemplo, la diabetes que no era una enfermedad que conjuntara diferentes patologías pasó a ser el primer lugar, sin embargo esto es un poquito sesgado porque entre el 70 y el 80 por ciento de los pacientes diabéticos muere por enfermedad cardiovascular. Las cifras oficiales oscilan atribuyendo en ocasiones la primera causa de muerte no sólo a la diabetes sino al grupo de las enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas y en otras a las enfermedades cardiovasculares, señala el especialista.

La idea de fundar la Unidad de Factores de Riesgo Cardiovascular surge a través del Dr. Luis Alcocer, quién fue jefe del Servicio de Cardiología del Hospital General de México, señala el Dr. Guillermo Fanghänel Salmón. “Al darse cuenta de la gran problemática que es la enfermedad cardiovascular me invitó a participar en la Unidad y creo que esta es la base fundamental del inicio de su operación, basado en que sabemos ahora que la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en nuestro país. “En el año 2004 el Instituto Nacional de Geografía, Estadística e Informática (INEGI) estableció que ya no iba a tipificar enfermedades que conjuntaran diferentes patologías; la enfermedad cardiovascular era el prototipo de unión de varias patologías como era el infarto al miocardio, la enfermedad vascular cerebral, como era el angor pectoris y algunas otras. Entonces, a partir del 2004 se decidió separarlas y ya no tipificarlas conjuntamente, por lo que ya no fueron las

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De acuerdo con el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), el 68.5 por ciento de los mexicanos tiene problemas de obesidad y sobrepeso, el 58 por ciento padece de diabetes, un 21 de dislipidemia y otro 43.2 hipertensión arterial, padecimientos que en los últimos 13 años ha crecido en 22 por ciento. En todo el mundo al menos una de cada tres personas pierde la vida por alguna patología relacionada con enfermedades cardiovasculares.

“Pero con esa nueva clasificación del INEG quedó en claro que la enfermedad cardiovascular, aunque sea un grupo de problemas, es la primera causa de muerte en nuestro país, a tal grado que hace un año el propio INEGI identificó cerca de medio millón de muertes por la enfermedad cardiovascular, en tanto que la enfermedad

Por lo que respecta al INEGI, éste señala que en México fallecen al año 180 mil personas por causas directamente atribuibles a enfermedades cardiovasculares —que equivalen a 33% de las muertes registradas en 2008 por ese instituto— y de éstas, 28 por ciento, es decir 50 mil 400, corresponde al Síndrome Coronario Agudo (SAC), padecimiento que abarca la angina de pecho, el infarto o

que le sigue es la diabetes y en tercer lugar el grupo de las neoplasias”.

hasta la muerte súbita, como resultado de la obstrucción de las arterias coronarias.

Magnitud de las cardiopatías

En México, agrega el INEGI, mueren cada año 74 mil personas a causa de la diabetes y sus complicaciones, es decir, alrededor de 203 cada 24 horas. Por su parte, la COFEPRIS estima que hacia diciembre de 2010 el tabaquismo causaría más de 65 mil decesos. Desde 2008 han muerto con complicaciones provocadas por fumar 156 mil 578 personas que desarrollaron cáncer.

Los padecimientos cardiacos generan directa o indirectamente una tasa anual de fallecimientos que se acerca a un cuarto de millón de personas. La mayoría de los decesos ocurren por cardiopatías isquémicas, padecimiento que es considerado el más letal, ya que afecta comúnmente a personas mayores de 40 años y con más frecuencia en los hombres, en un 65 por ciento.

El problema de la enfermedad cardiovascular, menciona el Dr. Fanghänel,

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“es que es en principio muy frecuente pero también es muy sorpresiva: puede ser el primer dato un problema de enfermedad cardiovascular lo que ponga en peligro la vida de la persona. Pero no sólo es frecuente y sorpresiva, lo más importante es que es prevenible y para eso tenemos que considerar los factores que pueden desencadenar a la enfermedad cardiovascular, que ese es el motivo por el cual tenemos esta Unidad, aquí atendemos a los pacientes con alguno o algunos de los factores que pueden ser riesgo para enfermedad cardiovascular”.

Factores de riesgo El más importante de estos riesgos, señala el especialista, son los lípidos, colesterol elevado y probablemente sea el más silencioso; el segundo es tabaquismo, el tercero diabetes, hipertensión, obesidad, sedentarismo y estrés. “Entonces aquí fundamentalmente hemos tenido la oportunidad de formar cuatro clínicas: la Clínica Integral del Paciente con Problema de Lípidos, la Clínica Integral del Paciente Diabético, la Clínica Integral del Paciente Obeso y la Clínica Integral del Paciente Hipertenso. "No nos metemos a tabaquismo porque ya en el hospital hay una Clínica de

que resulta muy importante, porque a medida que se suman factores de riesgo el problema se multiplica, y no precisamente en forma aritmética donde no es una suma de 1+1 igual a 2, sino es una curva logarítmica donde el resultado se multiplica exponencialmente. “Creo que esto es parte de lo debemos estar hablando con médicos, autoridades y pacientes, porque la prevalencia por ejemplo de lípidos, de colesterol y triglicéridos es alrededor del 48 por ciento de la población adulta; el problema de tabaquismo es alrededor de la mitad de los adultos; la diabetes ha aumentado de hace 6 años a la fecha y, de ser 10.7 su prevalencia, actualmente es de 13.2”.

La mujer, en mayor riesgo que el hombre “Algo que particularmente me interesa es que uno de los grupos más afectados es la mujer, y ella no lo sabe: solamente al 17 por ciento de las mujeres que acuden a consulta el médico les explica que están en un riesgo mayor que el hombre para presentar un evento cardiovascular. El problema es que de esas 17 de cada 100 mujeres que sí se les explica, menos de la mitad, cambia su estilo de vida favorablemente.

liberar–, se fue a competir con el hombre, a demostrarle que podía hacerlo igual o mejor que nosotros. "Eso ya lo sabíamos: la mujer es mucho mejor que el hombre en muchos aspectos, incluyendo algunos fisiológicos, pero cuando la mujer sale de su estilo de vida, tiene menos tiempo para hacer ejercicio, tiene menos tiempo para ella, entra a la competencia y aumenta su estrés y además se va a competir con el hombre donde éste tradicionalmente hacia sus negocios, las cantinas, los restaurantes y por eso actualmente la mujer es más obesa, es más hipertensa, más diabética, más estresada, la mujer cada vez está fumando en mayores cantidades, no ha llegado al nivel que el hombre pero se le está acercando. "Asimismo, la mujer tiene más problemas de lípidos que el hombre. Y por ende una parte importante de nuestro trabajo en la Unidad es decirle a la mujer que tiene que cuidarse, porque está en un grado mayor de riesgo que el propio hombre. “Hay grandes falacias dentro de la enfermedad cardiovascular: por ejemplo, se piensa por ejemplo que el infarto es de hombres, pero desde hace 3 años el infarto es más frecuente en la mujer que en el hombre; se dice también que el infarto es de ricos, lo que es una falacia porque el infarto también es de gente empobrecida cultural y educacionalmente; se dice también que el infarto es de viejos y no es cierto: cada vez se está presentando con mayor frecuencia en los grupos poblacionales jóvenes”.

Una década de trabajo dedicada a la prevención

Tabaquismo a cargo del Servicio de neumología, pero con estas cuatro áreas estamos dando oportunidad a los pacientes de modificar su estilo de vida, de darles educación y adiestramiento, y este es el objetivo que planteamos en poder modificar estos factores de riesgo, que la mayoría pueden ser muy silenciosos, por lo que la persona en riesgo no lo sabe, y muchas veces cuando ya hay datos clínicos que los manifiestan resulta que es muy tarde y ya tiene problemas avanzados.

“La mujer está acostumbrada en términos generales a no enfermarse a que no debe ni puede enfermarse, la hemos acostumbrado a que no puede dolerle nada, y por ende en la mujer su umbral al dolor es más alto, pero ya cuando la mujer manifiesta alguna molestia es porque el evento ya avanzó mucho más que en el hombre, que se queja en forma más temprana. Además, sociológica y culturalmente debe guardar silencio, someterse, callarse, no quejarse.

“Y en estos problemas puede darse la combinación de algunos de ellos, cuestión

“Aunado de eso, la mujer a partir de su liberación –no sé de qué o a qué se quiso

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La Unidad de factores de Riesgo Cardiovasculares tiene 10 años de haber sido fundada. “En ella participamos endocrinólogos, está la Dra. Leticia Sánchez Reyes, la Dra. Anita López, la Dra. Érika de la Cabada; tenemos un grupo de licenciadas en Nutrición, participan licenciadas en Psicología y participan licenciadas en Terapia Física, por lo tanto somos un grupo multidisciplinario atendiendo los problemas, por ejemplo anteriormente como endocrinólogo, nosotros veíamos al paciente diabético, cuánto era su glucosa, cuánto eran sus demás niveles en sangre, este panorama lo hemos cambiado radicalmente y ahora vemos al paciente diabético como una persona con diferentes

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riesgos y no sólo modificamos el aspecto de sus cifras, sino que modificamos sus riesgos y esto es otro mundo totalmente diferente de lo que tradicionalmente se hacía o que se sigue haciendo en Endocrinología, es una atención mucho más integral y con un enfoque mucho más preventivo. “Esta es una de las aportaciones a lo largo de estos 10 años, y otro más de relevancia es que además de enfocar al paciente como persona con riesgos en este aspecto, estamos muy entusiasmados en modificar la calidad de vida de la persona: el paciente que llega aquí lo hace como una persona y se le modifica el estilo de vida, se le plantean los lineamientos para que pueda lograr esa modificación.

"Los cursos que impartimos les permiten incrementar su educación y cultura del autocuidado, incrementar su calidad de vida al modificarla sanamente. Pero también nos enfocamos en forma muy importante a la población en general y particularmente a los familiares de los pacientes que vienen con nosotros, porque es ahí donde podemos hacer mucho más prevención, entonces, si cubrimos también estos aspectos en la Unidad”. Sin embargo, en este rubro para medir resultados tangibles de esta cultura o concientización, señala, “lamentablemente nos faltan aspectos de apoyo para poder

"Hemos tenido oportunidad, a través de estudios, de poder encontrar cuál es la prevalencia y la frecuencia de los problemas que aquejan a la población como riesgo cardiovascular; también hemos hecho diferentes aportaciones no sólo al especialista, sino al internista y al médico general; a nivel de toda la república llevamos mucha información, realizamos muchos talleres que permiten este enfoque a nivel de educación, y como parte fundamental tanto la Dra. Leticia Sánchez como yo somos investigadores nacionales, que llevamos estudios de investigación, de aporte fundamental en cambios y estilos de vida, en nuevos medicamentos, en nuevas formas de tratar los problemas de riesgo cardiovascular, y esto es el enfoque que hemos tenido particularmente en la Unidad".

Difusión del conocimiento Con objeto de compartir las experiencias y conocimientos acumulados en esta materia durante 10 años, pero no sólo horizontalmente entre compañeros, sino entre colegas de otras instituciones y en línea descendente hacia la población, comenta el Dr. Guillermo Fanghänel que en la Unidad a su cargo, además de la participación continua en congresos, simposios y talleres, “Llevamos a cabo 3 cursos al año para pacientes y sus familiares: cada uno de los pacientes que llega con nosotros es un miembro distinguido de nuestra Unidad y los invitamos, junto con sus familiares, a cursos, talleres y pláticas en cada uno de los problemas de riesgo que tienen al venir.

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seguir teniendo datos, para ver qué tanto hemos permeado en la población. Anteriormente hacíamos evaluaciones a todos los familiares y pacientes y veníamos viendo cómo iba modificándose la prevalencia de los distintos factores de riesgo y cómo iban evolucionando. "Empero, desde hace ya 6 años no tenemos el apoyo de personal especializado en información y estadística para hacer ese tipo de estudios que permite identificar si vamos bien o no. No sólo espero sino tengo la certeza de que con los datos que estamos recopilando, las acciones que estamos llevando a cabo, el

tiempo que ocupamos con el paciente y sus familiares, éstos tienen la posibilidad de generar una modificación adecuada en su estilo de vida y disminuir riesgos, pero esto no lo puedo decir estadísticamente porque no tengo los datos procesados, puesto que optamos por desarrollar las acciones que he comentado. “Con toda la práctica y experiencia que se ha reunido, estamos como parte asesora de la Secretaría de Salud, específicamente de su Dirección de Enfermedades Crónico-Degenerativas; hemos participado ya desde hace 10 años en forma activa, somos asesores, estamos

en las diferentes instancia participando en la elaboración de las Normas Oficiales Mexicanas de lípidos, obesidad y diabetes. Participamos en diferentes agrupaciones médicas, en la Academia Nacional de Medicina, La Academia Nacional de Cirugía, y participamos en sociedades como la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, El Colegio de Medicina Interna de México, y en estos también tenemos una parte importante de asesoría a este nivel. Pero aunado a esto, yo creo que es necesario recordar fundamentalmente el aspecto silencioso de los factores de riesgo, en ellos debemos promover que cada vez lleguemos más especialistas y más oportunamente para su prevención. "Este es un punto fundamental, y si lo enfocamos en forma prioritaria a la mujer, creo que estaremos dando un paso importantísimo en la lucha contra estos factores de riesgo. Por eso es necesario que ellas y toda la población sepa que estamos abiertos en esta Unidad para valorar al paciente en forma integral sobre los diferentes riesgos que pueden llevar a la mortalidad más importante en nuestro país, que es la enfermedad cardiovascular”.

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Dr. Rubén Argüero Sánchez

Unidades Pioneras en México:

UNIDAD DE TRASPLANTES DE CÉLULAS MADRE éste se re conformaba anatómicamente era capaz de volver a latir en forma adecuada”, bajo el modelo de una operación que originalmente se diseñó en Sudamérica.

Trasplante cardiaco, insuficiente Posteriormente, señala el Dr. Argüero Sánchez, “viendo en la práctica que la insuficiencia cardiaca representa un problema muy serio, hicimos diversos estudios y trabajos que años después

La Cardiología de nuestro país goza de una prestigiosa reputación a nivel mundial, donde sin duda se encuentra a la vanguardia en diversas áreas como el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia cardiaca y, de manera especial en este campo, ocupa el primer lugar en lo que se refiere al trasplante de células hematopoyéticas al corazón, investigación de punta que por muchos años ha investigado y desarrollado el Dr. Rubén Argüero Sánchez con impresionantes resultados.

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“Sin embargo, la experiencia posterior dejó en claro que el trasplante cardiaco no resuelve el problema en su totalidad, ya que el corazón trasplantado es susceptible de sufrir rechazo, por lo que se requiere el uso intensivo de inmunosupresores y con éste lo que hacemos también es cambiar la enfermedad: el sujeto se hace hipertenso con frecuencia, diabético, se infecta, cuesta mucho dinero y su vida es muy limitada; la calidad de ésta es muy precaria y hay que tener un sinnúmero de cuidados especiales, por lo que vimos que esto no había resuelto el problema”.

Primeros avances “Es así que en los últimos años del siglo pasado incursionamos en el uso de las células madre y con la investigación respectiva vimos qué células podían contraerse y de ellas cuáles eran capaces de adherirse al corazón.

Sobre esta novedosa técnica, su creador comenta: “Yo vine al Hospital General de México desde estudiante y luego hice el examen por oposición el 7 de Febrero de 1961. Luego hice estudios de Neumología, pero antes en este mismo hospital llevé a cabo la tesis experimental sobre Cirugía de Corazón. "Después seguimos otra vez en el terreno de la Cirugía Experimental con el uso de un músculo extraído del propio paciente que fuera capaz de exprimir el corazón, conocida como cardiomioplastia. A continuación, vino otra serie de publicaciones en la que se hacía un estudio matemático del corazón y se veía que si

exitosamente el primero en todo el mundo en 1967. La experiencia demostró que había un gran problema, que era el rechazo de tejidos, pero el advenimiento de la ciclosporina dio lugar en los años 80’s a que todo mundo empezáramos a hacer trasplante ya con éxito y así en 1988 es que hicimos en nuestro país el primer trasplante de este tipo.

culminarían en el primer trasplante de corazón en México, el 21 de julio de 1988. Años antes se había demostrado que el trasplante de corazón de humano a humano era posible y el profesor sudafricano Christian Barnard realizó

"Se descubrió que ciertas células tenían capacidad, en un momento dado, de regenerar el tejido; entonces empezamos a obtener células de diferentes tejidos hasta llegar a cultivar diversos tipos de ellas, pero claro, el problema que había ahí es que eran células extrañas, por lo cual se dijo que lo ideal es que fuesen las células del mismo individuo, provenientes de la médula, es decir, células hematopoyéticas autólogas multipotenciales, sin tener que ver éstas nada con un cordón umbilical ajeno ni cosas por el estilo. Ahora, sabemos de más que desde la

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vida embrionaria ciertos órganos tienen el privilegio de que se le queden células ahí, son las que se llaman endógenas, entonces estas células desde la fase de ectodermo del desarrollo embrionario está en órganos privilegiados como el corazón, los pulmones, el hígado, el páncreas, el cerebro y otros.

hematopoyéticas, también llamadas células tróncales o células madres, que salen de la médula, por un lado son capaces de formar determinados tejidos y por otro lado lograr la diferenciación y re-diferenciación de multiplicarse, unirse lograr la regeneración y con esto mejorar la función de otros tejidos u órganos ya formados.

"Y se sabe con bases científicas muy sólidas que si se ponen células

“Basados en ello, nuestra hipótesis que podíamos aplicar un método de regeneración de tejidos basado en las propiedades descritas de esas células y así realizamos, con un diseño original de nosotros, un método de siembra, donde se implantan esas células en el tejido y éstas son capaces de formar tejido nuevo. "Definitivamente esta posibilidad se convierte en una real Medicina del futuro, abre las puertas de lo que se conoce como la Medicina Genómica y esas posibilidades tan promisorias son precisamente la razón por la que estamos aquí. La Medicina Genómica debe desarrollarse a su máximo, claro que tenemos experiencia clínica pero hay que poner todas las bases

científicas del por qué funciona tan bien. Sabemos que si inyectamos esas células en el músculo cardiaco, convertimos el corazón en una plataforma de información genética. "Sabemos que por cada gramo de miocardio hay no menos de 3 millones de células, pero también que por cada gramo de miocardio hay 20 ó 30 mil de estas células especiales, también llamadas stem cells endógenas, que se quedaron desde la fase del desarrollo embrionario y esas células son las que debemos estimular para favorecer el anclaje, e información genética y así inducir la unión, diferenciación y regeneración que traerán como consecuencia la reproducción celular, la angiogénesis y mesenquima. Las posibilidades son infinitas. "Estas células están en nosotros, son la razón por la que vivimos tantos años, porque se están regenerando continuamente y porque logran la formación de tejidos. Son la maravilla del organismo, entonces si las ponemos dentro de los músculos o del interior del tejido, las células endógenas se estimulan, y al estimularse son capaces de crecer, de desarrollarse”.

El procedimiento “Para la realización de esta técnica, seleccionamos previamente a los enfermos con insuficiencia cardiaca grave que ya no tienen otra alternativa más que el trasplante o el implante de células tróncales o células madres, puesto que se encuentran ya en fase terminal. "Los estudios clínicos muestran que realmente se trata de un grupo de pacientes desahuciados y que presentan ya un gran daño vascular, el estudio de Medicina Nuclear muestra que apenas están perfundidos y que si no se les interviene, la posibilidad de que fallezcan es muy elevada, el caso de la cardiopatía isquémica es cercana al 68 por ciento y en la caso de la cardiomiopatía dilatada si no se les interviene, la mortalidad a 5 años es mayor al 90 por ciento”. El protocolo de selección incluye a hombres y mujeres de entre 30 y 70 años de edad, quienes además de tener relaciones sociales y sexuales escasas, por su deterioro fisiológico prácticamente se encuentran incapacitados para realizar la mayor parte de las actividades normales. Son pacientes que con anterioridad han

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sido sometidos a cirugía por otras técnicas, sin resultados exitosos y que incluso fueron rechazados para recibir un tratamiento convencional, además de la mayor parte de su tiempo la pasan en Urgencias u hospitalización, esta última en un promedio

angiografía, hemodinámica y Medicina Nuclear, pruebas todas que después de la intervención les volverán a ser realizadas cada tres meses como parte del seguimiento respectivo y obtener un comparativo de la evolución de su salud. "Una vez seleccionados los candidatos a trasplante de células troncales, son sometidos al procedimiento de estimulación, con el factor de estimulación de granulocitos, plasmaféresis y finalmente incluido en el acto quirúrgico, no sin antes haberlo medicado para lograr la optimización de su estado general y disminuir los riesgos propios del procedimiento.

de 11 días cada vez. Previamente se les realiza una serie de estudios para determinar su estado general, como son análisis de laboratorio, Rayos X, prueba de esfuerzo basada en una caminata de 6 minutos y monitoreada, ecocardiografía,

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“El paciente se interna cinco días antes de la fecha programada para la cirugía, tiempo en que se realiza la recolección de las células hematopoyéticas mediante la aféresis. Al individuo le ponemos un catéter que entra hasta el corazón, vía la arteria subclavia; este catéter se conecta a un aparato que es tecnológicamente muy desarrollado y éste aparato separa la células. "Una vez separadas se hace una cosecha de las mismas; pasado un cierto tiempo el aparato nos entrega un cultivo con la cantidad y calidad indispensable para la realización del procedimiento.

"El personal médico mediante sofisticadas técnicas determina que ese cultivo tenga la calidad y viabilidad adecuadas para el mismo, donde se incluyen el control bacteriológico y de suficiencia mediante conteo, además de ser dichas células enriquecidas con nutrientes, ya sea para uso inmediato -80 por ciento de los casoso crio preservadas para uso posterior en 8 ó 15 días. Esta calidad y cantidad vuelven a verificarse durante la realización de la cirugía”, señala el especialista. “Entonces llevamos al paciente a la sala de operaciones, donde se le hace una incisión lateral del tórax, de manera que sea fácil el acceso al corazón, y a diferencia de lo que se hace en otros países, este cultivo se lo inyectamos al corazón directamente: cara posterior, cara anterior, cara lateral, tabique, la punta y septum interventricular del corazón mediante la técnica de siembra múltiple”, independientemente de que con antelación se realizan estudios a cada paciente con el fin de determinar los sitios idóneos del implante. “Al sembrar todo el corazón, permanecen de forma efectiva entre 40 y 50 millones de células madre, con lo que se logra que el órgano reaccione de forma especial, prácticamente se reprograma y las células cardiacas funcionan de forma óptima. A pesar de que sólo un 5 por ciento de las células implantadas permanece a los 6 días de realizada la operación, lo hacen en cantidad suficiente para generar nuevos vasos. "Cambias los vasos, que de simples y deteriorados se convierten en tejido con una riqueza increíble que llena perfectamente todos los capilares y entonces llevan más vasos: las células favorecieron su desarrollo y regeneración, con una mayor perfusión y cambios favorables en la regeneración del miocardio, logrando mejorar el funcionamiento ventricular en general y, como consecuencia, el estado clínico de los enfermos, que salen del hospital a los cuatro días después de la intervención y sólo regresan para llevar a cabo sus exámenes de seguimiento, pero presentando ya un cambio notable en su condición, salud y calidad de vida”.

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Beneficios innegables El trasplante de células hematopoyéticas bajo el método original conocido como “Siembra total” del Dr. Rubén Argüero Sánchez es hoy por hoy una realidad en México, realizado por un grupo interdisciplinario de profesionales de la salud, como cardiólogos, hematólogos, aferesistas, químicos, expertos en Medicina Nuclear, enfermeras especializadas, entre otros y representa una alternativa viable, segura, que abate costos sustancialmente, donde el paciente es auto donante y que tiene un claro reflejo en su bienestar y el de su núcleo social. Como muestra de ello, no existe en el mundo actualmente un país que supere la cifra de vidas salvadas bajo esta técnica quirúrgica, “Si nos remitimos a los resultados de los estudios de Medicina Nuclear, la diferencia del estado del paciente y del corazón antes del procedimiento y luego de unos meses después muestran cambios realmente impresionantes, el tejido enfermo, dañado, en pacientes casi a punto de morir, ahora muestra una mejoría casi total. "De dicha mejoría no hay lugar a dudas, puesto que hay evidencia tangible y mensurable, la contracción cardiaca anómala, el corazón dilatado, la pared del tabique muy delgada cambian a un estado donde el corazón se vacía y expulsa totalmente, aumenta el grosor de las paredes, la cavidad disminuye, el tabique se rectifica, los parámetros químicos se normalizan y con todo ello el corazón funciona mejor y el paciente recupera la salud del mismo a niveles casi normales, que les permiten prácticamente reintegrarse a su vida normal, además de que con el tiempo tiende a disminuir los riesgos de la evolución natural de diferentes enfermedades cardiacas.

de la caminata antes de la operación en la que en 6 minutos caminan escasos 300 metros, 6 meses después casi la duplican el doble, mejora ostensiblemente. Pero de manera muy importante ya no se internan en el hospital tan frecuente y prolongadamente como antes, lo que además del beneficio directo al paciente y a su familia le cuesta menos al país, que gasta menos en hospitales, traslados, medicinas, insumos y atención. “Y luego vemos la mejoría en la calidad de vida: ello se determina por el interrogatorio que específicamente en este sentido diseñó la universidad de Duke en Minnesota. El puntaje alcanzado luego del procedimiento, decimos nosotros, conjuga todos los verbos: el paciente de nuevo puede correr, comer, hacer vida completamente normal, incluyendo la sexual. De acuerdo a la clasificación de la Asociación Americana de Cardiología también se puede constatar que estos pacientes, con el paso del tiempo, de estar literalmente desahuciados en unos meses están prácticamente normales, pero si no se les opera, la mortalidad en cardiopatía isquémica es a los 12 meses del 70 por ciento; de los que no se quisieron operar, 36 de cada cien se están muriendo a los 6 meses, en tanto a los que operamos, a los 6 años son menos del 8 por ciento los que fallecen.

“Además, la mortalidad es bajísima en cardiopatía isquémica dilatada: 20 por ciento de los que no quisieron operarse, si no es intervenido fallece en el 90 por ciento de los casos, en tanto que en los operados la posibilidad a los 4 ó 5 años, es diferente, 2% aproximadamente y no necesariamente por causas relacionadas con la cardiopatía original, se pueden morir, pero porque al sentir la notoria mejoría empiezan a fumar, a tomar, a retomar viejos hábitos poco sanos y la mortalidad es por causas diferentes”.

“La pobre circulación producida por un daño muy serio, isquémico, después de un año ha desparecido. La prueba de esfuerzo

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Ventajas frente al trasplante “En todo este proceso lo que ocurre es que el corazón se vuelve una plataforma de información genética, donde usamos las células propias del paciente, por lo que no se necesita inmunosupresión ni generamos enfermedades relacionadas a ésta, pacientes que no se infectan porque no están inmunosuprimidos y les va mejor. "Si ahora mismo me dicen que hay un paciente y que qué elijo, un trasplante o células, categóricamente le pongo células, porque no tengo que esperar al donador, no tengo que esperar a que alguien se muera, no tengo que hacer estudios de compatibilidad ni dar medicamentos inmunosupresores, porque el costo es muy bajo, porque la mortalidad es muy baja, la calidad de vida es de primera y porque los cuidados son mínimos. No tengo que hacer estudios especiales para ver si puede presentarse el rechazo, aquí no se requiere, no hay posibilidad de hongos, no hay insuficiencia renal, no los hago diabéticos, hipertensos, no le subo los niveles de distintas sustancias: las ventajas están a la vista”.

Mirando al futuro Basado en el desarrollo de esta técnica y sus eventuales aplicaciones en otras áreas de la salud, señala el Dr. Argüero: “ahora, lo que va a ocurrir en este hospital es que este conocimiento se va a aplicar a la médula traumática, al pie diabético, a la Oftalmología, a la Otorrinolaringología, en corazón, pulmón; en hígado ya tenemos tres protocolos de investigación y otros dos en corazón y pulmones. Esa es la ventaja de un hospital con una riqueza clínica como es este. “La posibilidad de preservación de células puede ser de hasta 100 años, por lo que en un futuro este tipo de técnicas se va a extender; la gente debería comenzar a pensar en guardar sus células, porque dentro de 10, 20 años podría requerirlas. Somos muy pocos los que hemos empezado con esto, somos pioneros, pero con el transcurrir del tiempo podremos definir con exactitud con qué frecuencia podemos usar este tipo de procedimientos. “Como un reto específico a corto plazo está el crear un ambiente propicio a la células,

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para que al ser implantadas ‘se sientan en casa’, es lo que le llaman los investigadores el ‘homing’. Probablemente se tenga que hacer estudios de movilización, tal vez se tenga que repetir lo que ocurrió con moléculas de adhesión, con una manipulación genética que las obligue a quedarse en el hígado, el riñón o un órgano determinado, pero eso está en una incipiente fase de investigación. "La tecnología está avanzando a una velocidad increíble y pronto sabremos cuánto tiempo permanecen estas células. De alguna forma se podrían marcar ejemplares de estas células que se injertaron, para darles un mayor seguimiento, que tanto se han regenerado o progresado y así iniciar este marcaje molecular, que hoy en día es parte de la investigación que está en marcha y que si nosotros logramos hacer algo creo que podremos ofrecer un panorama nuevo a los pacientes.

manera deseada, nosotros veremos que el paciente mejora, vendrán científicos que nos abrirán nuevas puertas y nos darán indicaciones y explicaciones, pero en la vida real ya se mejoraron los pacientes. Ahora se dice que los niñitos ya no darán su dientecito al ratón, sino ahora en su almohada ya tienen con ese dientecito células madre para garantizar su salud. "Y más allá, seguramente de una gotita de médula se podrá generar un corazón nuevo, al que luego le extraerán las células madre y lograrán que el que está dañado vuelva a latir. Las posibilidades son infinitas y sólo hace falta tiempo e investigación, y mantener el entusiasmo, para poder hacer algo en beneficio de alguien quien más lo requiere”.

“Pero además con la nanotecnología, en el futuro vamos a poder cargar a las partículas extraordinariamente pequeñas, es decir nanómetros, los que inyectaremos en los órganos, con una solución, antimicrobianos, catalíticos, fibrolíticos, o cualesquier producto que la ciencia considere necesario y que gracias a este avance tecnológico, que permita de la forma más rápida y segura cambiar la evolución de la patología con determinadas enfermedades: la clave radica en la transferencia de información a nivel celular; en unos nanosegundos, se inyecta en los tejidos y la célula y el núcleo se estimula y echa a andar en la Hospital General de México: Cuna de la Cardiología Mexicana


Prof. Luis Molina Fernández de Lara, M.D., Ph. D.

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UNIDAD DE ELECTROFISIOLOGÍA CARDIACA que los producen lentos. “Cualquiera de las dos altera el ciclo de funcionamiento normal de la contracción del músculo, la sístole y la diástole tanto de los ventrículos como de las aurículas. El corazón se llena de sangre en diástole o relajación y la expulsa en sístole. "Esto hace que haya un cierto volumen de alrededor de cinco litros por minuto en circulación por todo el cuerpo. Si se altera

alguien murió de un infarto fulminante, pero en realidad es el infarto el que puede producir una arritmia fulminante. Ejemplos de ello los hemos visto en deportistas que súbitamente caen muertos. "Lo que realmente sucede es que se produce una taquicardia de velocidad tan alta que el corazón no puede funcionar de manera organizada, haciéndose caótica su actividad, es decir, produciéndose fibrilación y posteriormente el paro cardiaco”.

Diversidad de causas Para que pueda haber una taquicardia, explica el Prof. Molina, necesita haber la coexistencia de tres elementos:

Esta ciencia estudia los fenómenos eléctricos en el organismo, señala el Prof. Luis Molina, titular de la Clínica de Arritmias del Hospital General de México y Laboratorio de Electrofisiología Clínica Experimental HGM-UNAM. Existe en las variantes de Neurofisiología, Electrofisiología del aparato musculoesquelético y la Electrofisiología Cardiaca, que estudia todos los fenómenos eléctricos del corazón. Este órgano es un músculo cuya característica más importante es ser completamente automático, refiere el especialista: “es una bomba que tiene su propio sistema eléctrico que lo hace funcionar de manera autónoma. "El ritmo cardiaco depende de dos estructuras: una que genera el impulso eléctrico, el marcapaso o nódulo sinusal, y otra más o menos compleja que conduce dicho impulso a través de todo el corazón, por las aurículas y desde éstas a los ventrículos”.

Arritmias Los trastornos del sistema eléctrico, añade, son de dos tipos: las taquicardias, que generan ritmos rápidos; y las bradicardias,

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la velocidad del ritmo cardiaco, por ejemplo que sea anormalmente rápida a 200 latidos por minuto, la sístole mantiene una duración constante en tanto que la diástole se reduce; el corazón se contrae bien pero no tiene tiempo para llenarse de sangre y la cantidad que sale de él por minuto, disminuye.

“Primero, un sustrato anatómico anormal, como infarto previo, conexión anómala o diversas patologías. Segundo, tiene que haber un factor desencadenante, como extrasístole o latido prematuro o bien un evento de falta de sangre como infarto, angina de pecho, una impresión muy fuerte, una dosis importante de drogas excitantes, como la cocaína que produce lo que en inglés se llama happy heart o corazón contento, que de

"El paciente puede sufrir desde un ligero mareo, falta de aire o malestar generalizado hasta situaciones que producen la muerte, todo dependiendo del tipo y velocidad de la taquicardia. “La gente suele decir que Hospital General de México: Cuna de la Cardiología Mexicana


contento no tiene nada sino que es una arritmia. El tercer elemento necesario para que se desencadene una arritmia es el de los moduladores. Éstos son los mediadores químicos del sistema nervioso autónomo –involuntario– que consiste en dos contrapartes, a saber, el ‘simpático’ que utiliza la adrenalina, y el ‘parasimpático’ o ‘vago’ cuyo mediador es la acetilcolina. La conjunción de estos tres elementos permite que una arritmia pueda aparecer y perpetuarse, llevando incluso a la muerte al paciente”.

Prevención y factores de riesgo Agrega el especialista que existe una infinidad de arritmias en sus dos modalidades, siendo éstas el evento final

de una gran cantidad de enfermedades. “Por ejemplo, las enfermedades valvulares del corazón se contraen en la infancia o juventud a causa de una enfermedad infecciosa, la fiebre reumática, que ataca a las válvulas y las deforma, con lo que el corazón deja de funcionar como una bomba útil, ya que el músculo y las cavidades también se deforman, lo que puede generar una

de las arritmias más comunes: la fibrilación auricular, lo que a su vez disminuye la capacidad funcional del corazón – insuficiencia cardiaca– y las devastadoras embolias cerebrales. Esta arritmia también la pueden padecer personas mayores – por el solo hecho de serlo–, o bien como consecuencia de diabetes, cardiopatía hipertensiva o isquémica. “Por ello es fundamental prevenir y tratar oportuna y adecuadamente las enfermedades degenerativas como la hipertensión arterial o diabetes, que no podemos modificar o prevenir. Sin embargo, el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo, dieta inadecuada, son factores de riesgo que sí podemos modificar siguiendo hábitos saludables. "Los pacientes con insuficiencia cardiaca debida a la cardiopatía isquémica (infarto o angina de pecho) llegan a desarrollar arritmias que representan un altísimo riesgo de muerte súbita: las taquiarritmias ventriculares”.

Desfibriladores y Holter “¿Qué se puede hacer? Primero, verificar que el paciente tiene insuficiencia cardiaca; posteriormente, implantarles unos dispositivos –los desfibriladores–, físicamente semejantes a un marcapasos, que son literalmente una Unidad Coronaria portátil que detecta la arritmia, verifica su eventual letalidad y, de ser así, la interrumpe mediante descargas eléctricas que despolarizan al corazón para que vuelva a tomar su ritmo normal. "El Holter es un aparto de registro del electrocardiograma durante un periodo determinado, que puede ser desde 24 horas a una semana, o una grabadora de eventos que se coloca en el paciente por un mes con la finalidad de monitorear toda incidencia en este aspecto. Se trata de un dispositivo diagnóstico diseñado para prevenir una arritmia potencialmente letal”. Hospital General de México: Cuna de la Cardiología Mexicana

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Clínica y Laboratorio de Arritmias La mortalidad por enfermedades del corazón es la más común en nuestro país, afirma el Prof. Molina. “A nivel nacional, una de las medidas preventivas más importantes que se están tomando es atacar el problema de la obesidad infantil, lo que es loable, útil y se tiene que llevar hasta sus últimas consecuencias. "En nuestro caso, por el estado en que nos llegan los pacientes actuamos ya en forma terapéutica, es decir, cuando la enfermedad ya apareció. “En este laboratorio, que es de la UNAM y trabaja en colaboración con el Hospital General de México de la Secretaría de Salud federal, vemos a la población más desamparada, carente de seguridad social, en la que junto a su enfermedad está el problema económico. El tratamiento de las arritmias es excesivamente caro y en el caso de las bradiarritmias la única solución es la colocación de marcapasos, cuyo costo es muy alto”. Como ejemplo, señala que los más baratos que se colocan en el área tienen un costo equivalente a unos 24 salarios mínimos mensuales y los más caros llegan hasta a quintuplicar dicha cantidad, en tanto que los desfibriladores pueden costar hasta 10 veces la cantidad inicial (unos $200,000 pesos).

UNAM nos montó un laboratorio equipado con lo más reciente en tecnología, que se inauguró en abril de 2002. La Fundación Gonzalo Río Arronte nos hizo recientemente un donativo con el que pudimos equipar un segundo quirófano con la más sofisticada tecnología de vanguardia; de hecho somos los primeros en México en tener el equipo que acabamos de adquirir para el tratamiento de estos pacientes con taquicardias”.

Planes y retos a futuro Como laboratorio y “Unidad Mixta”, en la que se realiza investigación, asistencia y enseñanza de primer orden, señala el Prof. Molina, “sí hacemos una labor de investigación, el médico en entrenamiento aprenderá a hacer investigación y como efecto colateral aprenderá las mejores técnicas de tratamiento, por lo que el paciente objeto y sujeto de una investigación tendrá la mejor de las alternativas terapéuticas, vigilancia y cuidados durante su estancia. "Con esta investigación además se hace difusión del conocimiento: nuestra participación en congresos nacionales e internacionales

es continua. Para entrenar médicos cardiólogos electrofisiólogos, la condición es que sean cardiólogos, que son de dos tipos: cardiólogos pediatras y los de adultos. Actualmente se tiene en formación grupos de ambos superespecialistas”. Además, refiere, rotan por la Unidad los cardiólogos del Hospital General de México, los cardiólogos pediatras en entrenamiento del Hospital Infantil de México y del Instituto Nacional de Pediatría. “Asimismo, tenemos un convenio con los hospitales de Urgencia del gobierno del Distrito Federal, que son cuatro: Balbuena, Xoco, Rubén Leñero y La Villa, que nos mandan a sus 'urgenciólogos', a quienes enseñamos cuestiones elementales de arritmias de pacientes en Urgencias. “Nuestro reto es seguir desarrollando la asistencia, investigación y enseñanza, que sean mejores cada vez, con más alumnos de maestría y doctorado no sólo de ‘superespecialidad’, sino que dentro de la clínica terminen el doctorado, así como tener más publicaciones de artículos científicos en revistas de alto impacto internacional.

“Tenemos un número reducido de estos dispositivos, que nos son donados en cantidad de alrededor de 15 al año, lo que no es despreciable, por supuesto, ya que son vidas que se salvan y personas que se reintegran a sus familias y ámbito productivo y que obviamente nunca hubieran podido pagar estas cantidades. “En 1992 hicimos un convenio con una compañía estadounidense de marcapasos, donde, a cambio de enseñanza, ellos nos regalan todos los marcapasos. Desde entonces a la fecha bajo este convenio llevamos 2,430 marcapasos colocados, tiempo en el que a cambio, hemos entrenado a 470 médicos. "Para las taquicardias la

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"Con todo esto, lo demás vendrá por añadidura: más solicitudes de ingreso para entrenarse aquí, vamos a poder escoger a los mejores elementos y vamos a dar una asistencia de excelencia. “Desde el punto de vista material, si seguimos produciendo bajo las características que lo hemos hecho, evidentemente tendremos mayores apoyos: este laboratorio universitario funciona gracias a que estamos insertados en el Hospital General de México, en donde vemos a la gente que no tendría ninguna esperanza por sus bajos recursos. "A diferencia de las instituciones de seguridad social que tienen capital para comprar su equipo, nosotros operamos con donativos de distintas organizaciones y fundaciones públicas o privadas, siempre y cuando cumplamos con nuestro deber de investigación”.

Liderazgo Refiere el Prof. Molina que, sin falsas modestias, considera que el laboratorio es líder en diferentes aspectos, tanto en la actualidad como de forma histórica, personalmente y como grupo: “en lo personal, fundé y organicé el primer laboratorio de Electrofisiología en el país, en el Instituto Nacional de Cardiología; monté el primer laboratorio de Electrofisiología pediátrica en el Instituto Nacional de Pediatría (que desgraciadamente dejó de funcionar y ahora nos refieren a todos los niños); el 25 de agosto de 1990 fui el primero en hacer un tratamiento curativo de las taquicardias en México y América Latina mediante ablación por radiofrecuencia, haciendo lesiones puntiformes en los sitios responsables de generar taquicardias.

numéricamente nos llevan ventaja las instituciones de seguridad social en su conjunto (IMSS e ISSSTE) porque ellos tienen recursos asignados y nosotros no. Algo que me llena de orgullo es que esta Unidad fue el semillero donde comenzó a salir el conocimiento y un importante número de personas para establecer laboratorios similares en otras partes, como Guadalajara, León, Monterrey, Saltillo. Entonces, el reto para todos nosotros es la difusión del conocimiento en lo que refiere al tratamiento adecuado de las arritmias, así como el entrenamiento de más médicos en este campo. “Actualmente somos aproximadamente 80 médicos cardiólogos electrofisiólogos certificados en el país, pero el problema no es cuántos haya sino cuántos realmente practican la especialidad, y en esto desgraciadamente no superan los 20, para un país de 105 millones de personas. La educación, sin duda, es el reto más importante".

las arritmias potencialmente letales de las benignas y banales. Es necesario que pueda hacer la interpretación básica de un trazo electrocardiográfico (de ECG). Lo anterior es indispensable para que podamos proteger al público que asiste a estadios, pasajeros en los diferentes medios de transporte público, oficinas o sitios de aglomeraciones. "La difusión del uso del Desfibrilador Automático Externo (DAE) requiere del conocimiento esencial de la resucitación cardiopulmonar (RCP) por la población general. Las corporaciones de asistencia a la sociedad –policía, bomberos, técnicos sanitarios– deberían estar capacitados para resolver de manera expedita y adecuada los casos de síncope por arritmia que ocurren en la vía pública. Creo que la educación –como la justicia– es lo que define a un país civilizado”, concluye el especialista.

Al respecto señala que el problema de la educación no es exclusivo de los médicos: "es imperativo que abarque los tres niveles: los pacientes y la población general (aprender a tomar el pulso), que los técnicos de la salud sepan identificar las arritmias más frecuentes, y por supuesto, qué hacer o qué no hacer, que es igual de importante. "El personal médico en general, debe poder identificar y diferenciar

"Como grupo fuimos los primeros en utilizar la crío ablación y, en la actualidad, aunque numéricamente no somos los líderes en colocación de marcapasos, los que ponemos son exclusivamente dispositivos de vanguardia, a diferencia de otros hospitales donde todavía ponen marcapasos unicamerales que sólo estimulan el ventrículo y que desde hace años dejamos de poner aquí. “En desfibriladores, también

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Dr. Carlos Figueroa López

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UNIDAD DE CARDIOLOGÍA CONDUCTUAL la alimentación y la actividad física; y la Medicina Psicosomática, que principalmente se enfocaba a los efectos de los factores psicológicos en la salud, como estrés y depresión. En la Cardiología Conductual se busca demostrar que una patología cardiovascular se debe estudiar no sólo enfocándose al corazón o a la enfermedad en sí, sino que se debe considerar su naturaleza multifactorial con la influencia de diferentes factores, entre ellos los psicosociales. Una vez detectados, junto con el tratamiento médico ofrecemos alternativas de tratamiento psicológico que coadyuven a prevenir o en su caso modificar dichos factores o retardar sus efectos en la cardiopatología”.

Factores psicosociales y cardiopatía

Esta subespecialidad se deriva de la Medicina Conductual, la cual surgió en la década de 1970 con el interés de conocer el papel que juegan los factores psicológicos en el proceso de la salud enfermedad, refiere el Dr. Carlos Figueroa López, investigador y catedrático de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la UNAM, quien, junto con el Dr. Luis Alcocer, desarrolla diversas líneas de investigación en la Unidad de Cardiología Conductual del Hospital General de México. “Se trata de un campo interdisciplinario, que conjuga la ciencia de la conducta con la investigación biomédica, teniendo como objetivo el conocer cómo hacer un mejor diagnóstico, elaborar programas de evaluación e intervención, hacer una mejor promoción de la salud y conocer el papel que juegan los factores de riesgo psicosociales en las cardiopatías.

mayor producción de cortisona, sube la frecuencia cardiaca y la presión arterial, mayor circunferencia de la cintura, hay una elevación de la proteína c-reactiva y en conjunto estos indicadores se pueden considerar como factores de riesgo y desencadenar el síndrome metabólico. “Está plenamente identificado cómo el paciente cardiópata al presentar una determinada personalidad también presentará ciertas alteraciones. Desde el punto de vista psicológico podría vérsele deprimido, estresado, triste, con anhedonia, pero desde la perspectiva psicofisiológica está exhibiendo una hiperexcitación.

Refiere el especialista que muchas veces causa un alto impacto al paciente saber que es cardiópata y esto le hace pasar por diferentes estados psicológicos que a su vez repercutirán en la enfermedad.

"De esta manera, en pacientes cardiópatas es vital tratar esos factores psicosociales, ya que pueden agravar su estado e incluso incrementar sus probabilidades de morir”.

“Está perfectamente demostrado que los factores psicosociales como depresión, estrés, ansiedad, el mal manejo de la ira, entre otros, provocan una mayor excitación en la actividad simpática en los pacientes, mayores niveles en el eje hipotalámico adrenocortical; hay una

El psicólogo, agrega, ofrece alternativas no farmacológicas a este tipo de pacientes, puesto que el mejor de los tratamientos a nivel cardiológico no tendrá los

“La Cardiología Conductual, cuyo concepto actual surge aproximadamente en 2003, integra dos líneas que desde entonces se desarrollaban paralelamente: la Cardiología Preventiva, relacionada con el estudio de los factores inherentes al estilo de vida, como

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efectos deseados si siguen presentes y sin un buen manejo los factores de riesgo psicosociales. Existen criterios de inclusión y de exclusión para determinar a qué tipo de paciente se le brindará este tipo de atención, explica: “no todos los pacientes que vienen aquí, por el hecho de presentar depresión, por ejemplo, automáticamente se convierten en candidatos a que nosotros los atendamos: muchos de ellos presentan psicopatologías previas que por el hecho de estar hospitalizados o en tratamiento provocan que su comportamiento se altere drásticamente, tornándose agresivos, sufriendo alucinaciones o presentando conductas riesgosas para ellos y los demás. Esas situaciones nos rebasan y deben ser atendidas por el psiquiatra, farmacológicamente o con las herramientas de que disponga. “Todo el trabajo que se desarrolla en la Unidad de Cardiología Conductual está guiado por un protocolo específico de evaluación y de intervención psicológica de la comorbilidad emocional presente en los trastornos cardiovasculares. Asimismo tenemos reuniones periódicas entre los responsables de la Unidad, con el titular del Servicio de Cardiología y todos los involucrados para explicar el protocolo, plantear requerimientos y necesidades con el fin de que nuestros protocolos alcancen sus metas y objetivos planteados”.

el Hospital General de México, Protocolos de Evaluación e Intervención Psicológica para pacientes con insuficiencia cardiaca, y recientemente para pacientes con arritmia cardiaca. Particularmente estamos evaluando ansiedad, depresión, estrés y su impacto en la calidad de vida relacionada con la salud. "Los instrumentos psicológicos que utilizamos los hemos traducido, adaptado y validado con la población clínica que hemos trabajado, por ejemplo, el Cuestionario de Cardiomiopatías de Kansas City, el cual mide calidad de vida relacionada con la salud, y que hemos validado en pacientes con insuficiencia cardiaca. “Otra aportación es que no usamos inventarios genéricos en la evaluación psicológica de los pacientes, sino que éstos son específicos, elaborados para los pacientes con una cardiopatía particular. "Asimismo, hemos desarrollado un protocolo de Evaluación Psicofisiológica, que mide el impacto que causa el estrés psicológico en el paciente cardiópata, con el que se coteja lo que subjetivamente

Aportaciones, expectativas y retos “Las aportaciones que hemos hecho en este campo han sido varias: en los últimos cinco años hemos desarrollado en

el paciente refiere sentir contra lo que fisiológicamente ese estado le provoca a nivel fisiológico; para llevarlo a cabo contamos con un equipo de Biorrealimentación (Bio Feedback) que realiza el registro psicofisiológico de las respuestas de electromiografía, volumen del pulso sanguíneo, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y diastólica, temperatura periférica distal, respuesta galvánica de la piel y frecuencia y amplitud respiratoria. "Estas respuestas son medidas simultáneamente tanto en etapa de reposo como de estrés psicológico, determinando sus niveles de reactividad y su recuperación autonómica ante el estrés. A través de la evaluación psicofisiológica se ha demostrado que cierta magnitud de cambio de la reactividad como de la recuperación ante el estrés es uno de los factores de riesgo psicológico a nivel cardiovascular, pero lo más importante es que a través de estrategias psicológicas le enseñamos al paciente a tener control sobre ese estrés psicológico. “Nuestros Programas de Intervención Psicológica son también otra aportación, puesto que con ellos enseñamos al paciente estrategias para modificar la ansiedad, la depresión, ciertos rasgos de personalidad (la ira, por ejemplo) y el impacto negativo que estos factores puedan tener en la calidad de vida relacionada con la salud, y en su salud cardiovascular. “Asimismo hemos generado diferentes manuales, como el llamado Vivir bien con Insuficiencia Cardiaca, dirigido al paciente, revisado y avalado para su publicación por el Comité Académico de la carrera de Psicología de la FES Zaragoza, UNAM. Estamos por terminar otro manual con un contenido parecido pero enfocado al cuidador primario informal del paciente, no sólo brindándole información útil para el mejor cuidado de su enfermo sino considerando a este cuidador en sí mismo como una unidad de investigación respecto a lo que le sucede física y psicológicamente al desempeñar su papel. “En cuanto a las metas próximas estamos tratando de establecer normas en cuanto a las respuestas clínicas para estos pacientes relacionadas con

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su cardiopatía particular. Como reto se tiene el adaptar la metodología actual de evaluación e intervensión psicológica que sirva de preparación para procedimientos invasivos en pacientes cuyos niveles de sufrimiento, ansiedad, irritabilidad y estrés se elevan drásticamente cuando se les informa que deberán ser sometidos a una intervención quirúrgica, por ejemplo, el implante de un marcapaso o el cambio de batería del mismo. “Un reto más sobre el que trabajamos especialmente consiste en formalizar un convenio para obtener el reconocimiento interinstitucional (Hospital General de México-UNAM) sobre las líneas de investigación que desarrollamos, lo que dentro de sus primeros frutos permitirá introducir estos conceptos el próximo año en la carrera de Psicología de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la propia UNAM, donde existirá la opción de especialización en Cardiología Conductual”.

Compartiendo el conocimiento Como coadyuvante y complemento de la parte estrictamente médica, refiere el Dr. Figueroa, también se desarrollan acciones de capacitación y formación de recursos humanos especializados en este rubro que, añade, los mismos cardiólogos llegan a comentar que el aspecto de la comorbilidad emocional es un área muchas veces olvidada por ellos, o si bien no es ignorada, se sienten limitados ya que no cuentan con el conocimiento ni las estrategias para atenderla.

descubrir intereses clínicos que impulsan el desarrollo de nuevas investigaciones, en las que el cardiólogo contará tanto con la asesoría del propio Servicio de Cardiología del HGM como de esta Unidad de Cardiología Conductual. “Evidentemente, hoy en día el cardiólogo está obligado, al menos éticamente, a conocer los factores psicológicos relacionados tan estrechamente con las cardiopatías, para al menos poder hacer la canalización de atención al grupo que corresponda, lo que afortunadamente sí sucede en el HGM. En esta interrelación es evidente que el cardiólogo debe conocer aspectos de Psicología y el psicólogo de Cardiología, lo cual es un reto para ambos especialistas. “Por eso en nuestra oferta para dar a conocer lo que hacemos, hemos establecido el Diplomado en Cardiología Conductual, que cuenta con el aval de la UNAM, dirigido a médicos, psicólogos, enfermeras, trabajadoras sociales y profesionales de la salud en general a quienes les interese acceder a este conocimiento interdisciplinario. "Asimismo tenemos ya una serie de artículos científicos que se han publicado,

entre otras, en la Revista Mexicana de Cardiología, Revista Psicología y Salud y Anales de Psicología de España, en donde exponemos algunos de los resultados de nuestra investigación. “La alumnos de Psicología que trabajan con nosotros son estrictamente seleccionados previa convocatoria, conformándose por ahora grupos reducidos para formarse profesionalmente durante los últimos tres semestres de la carrera en Psicología de la salud, Medicina Conductual y particularmente en Cardiología Conductual, formando así recursos humanos en esta área. Somos tres los profesores que trabajamos en este grupo de investigación, con quienes revisamos desde la fisiología y fisiopatología del corazón hasta temas específicos de evaluación, terapia y práctica de lo que es la Cardiología Conductual, ya con pacientes con arritmia, cardiopatía isquémica, etcétera. Los residentes de Cardiología que trabajan con nosotros son designados por el Dr. Alcocer y se les entrena y capacita en el tipo de trabajo que hacen con nosotros. “Al ingresar los alumnos se les da un curso-taller de inducción hacia el trabajo específico que desarrollarán en la Unidad de Cardiología Conductual, se realizan diversas lecturas de artículos y libros especializados en Cardiología Conductual; poco a poco van desarrollando habilidades clínicas de evaluación y de atención de los pacientes, adquieren conocimientos y desarrollan una actitud de servicio a este tipo de pacientes con problemas cardiovasculares, desde su competencia como psicólogos. Finalmente, hay que mencionar que los estudiantes pueden tener diversas figuras dentro de esta Unidad, ya que pueden ser becarios, tesistas y los que realizan su servicio social, figuras todas que exigen altos niveles de compromiso”.

Además, explica, “ya han surgido aquí cardiólogos que se han titulado con trabajos de tesis producto de nuestras líneas de investigación, el más reciente en el mes de septiembre pasado; cabe comentar que he tenido el honor de formar parte del jurado en estos exámenes profesionales. “Interesado en esta investigación que hemos realizado en pacientes con insuficiencia o con arritmia cardiaca, el cardiólogo se nos ha acercado y hemos intercambiado puntos de vista y conceptos que han permitido

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Una nueva perspectiva en el manejo de la diabetes mellitus

ALOGLIPTINA: UN NUEVO INHIBIDOR DE DPP-4 En el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se han utilizado diversas estrategias farmacológicas que, asociadas a dieta y ejercicio, pueden conducir a un adecuado control de la glucemia. Algunas de estas opciones incluyen a medicamentos que inducen directamente la secreción de insulina (secretagogos), como las sulfonilureas; a sensibilizadores que incrementan la respuesta a la insulina, como la metformina y las tiazolidinedionas; a agentes que disminuyen la absorción de carbohidratos, como los inhibidores de la alfa-glucosidasa, miglitol y acarbosa; y a la insulina misma, en versiones transformadas que modifican su vida media.

Una reciente adición al arsenal farmacológico lo constituyen moléculas que aprovechan la actividad moduladora de las incretinas, específicamente del péptido tipo-glucagon 1 (GLP-1): este péptido incrementa la respuesta de las células beta pancreáticas a la presencia aumentada de glucosa, además de afectar también a las células alfa (productoras de glucagon) y de generar una sensación de saciedad. Hay dos estrategias farmacológicas para aprovechar este sistema modulador: (a) la administración de análogos del GLP-1, como la exenatida y la liraglutida; y (b) el uso de inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4, que es la enzima que degrada al GLP-1), con lo que la vida media del GLP-1 endógeno se prolonga, lo mismo que su efecto fisiológico. En esta última categoría existen ya la vildagliptina, la sitagliptina y la saxagliptina; la alogliptina y la linagliptina son dos recién llegados, mientras que se trabaja con la dutogliptina y la gemigliptina. Con la excepción de la vildagliptina y la saxagliptina, el resto de los IDPP-4 no tienen relación estructural. Los IDPP-4 en perspectiva, ¿qué esperar de ellos? Tomando a la hemoglobina glucosilada como indicador de eficacia, los

IDPP-4 tienen una eficacia modesta, cuando se usan como monoterapia: una disminución de hasta un punto porcentual en ese indicador. Sin embargo, como su efecto es sobre un mecanismo de regulación fina endógeno, en vez de inducir directamente la liberación de insulina, tienen un menor potencial para propiciar hipoglucemia y se les considera neutros en términos de su efecto sobre el peso corporal. Por otro lado, se ha demostrado que incrementan la masa de células beta, en estudios en animales, y mejoran su funcionamiento, en estudios en humanos. Carecen de interacciones medicamentosas, con la excepción de la saxagliptina, que es un pro-fármaco que requiere metabolismo hepático, de modo que inhibidores de la CYP3A4/5 pueden disminuir la exposición al metabolito activo. Los efectos adversos más comunes son cefalea, nasofaringitis y otras infecciones respiratorias superiores, y otros que son más específicos para cada IDPP-4, como hipersensibilidad a sitagliptina, artralgia e infecciones urinarias para saxagliptina, etc. El uso de IDPP-4 es mayoritariamente en combinación con otro fármaco, usualmente un potenciador de la respuesta a la insulina, como la metformina o la pioglitazona. Alogliptina La alogliptina se distingue de entre los demás IDPP-4 ya comercializados, por su larga vida media: 12.5 a 21.1 horas.

Eso contrasta con la t1/2 de alrededor de 3 horas de la saxagliptina y la vildagliptina, y se empalma con la vida media promedio de 12.4 horas de la sitagliptina. Administrándola una vez al día, se obtuvieron disminuciones promedio de 0.56% en la hemoglobina glucosilada, a las 26 semanas, con una dosis de 12.5 mg, y de 0.59% con 25 mg. Pero cuando se le asoció con pioglitazona, el descenso fue de 1.56% y 1.7% para las mismas dosis de alogliptina, respectivamente. Esta asociación condujo igualmente a un descenso promedio de 50 mg/dL en la glucemia en ayuno. La combinación induce incremento de peso, de entre 2.5 y 3.1 kg, en promedio para las dosis alta y baja de alogliptina, respectivamente. Uno de los grandes problemas del manejo farmacológico de la DM2, es el apego de los pacientes al tratamiento. Fármacos orales que requieran una sola dosis diaria son la mejor opción para mejorar ese apego. La mayor vida media de la alogliptina la hace una opción importante de entre los IDPP-4, junto con su eficacia clínica y su perfil de seguridad. Carlos F. Amábile Cuevas. Fundación Lusara, Ciudad de México


Dr. Abel A. Pavía López

CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA EN EL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO de los médicos que en forma paulatina iniciaron estos procedimientos realizaron su entrenamiento en el extranjero y al cabo de una década el procedimiento se implemento en gran parte del país y desde luego en nuestra institución.

Jefe del Departamento de Cardiología Intervencionista del Hospital General de México, con 12 años de antigüedad en el mismo; del año 1994 al 2000 prestó sus servicios en el Estado Mayor Presidencial y del 2000 al 2006 se desempeñó como jefe de la Unidad de Hemodinamia del Hospital Juárez de México, el Dr. Abel Alberto Pavía López comenta sobre el desarrollo y evolución de la Hemodinamia en el Hospital General de México. “Cuando llego al Hospital, se encontraba como jefe del Departamento el Dr. Julio Aspe, el cual contaba con la colaboración de los doctores José Simón Guajardo como adscrito y el Dr. Javier González Maciel. En la actualidad los Dres. González Maciel, José Simón Guajardo, Julio Aspe y un servidor nos hemos dedicado a impulsar la angioplastia coronaria dentro del hospital como parte de los procedimientos terapéuticos de la enfermedad coronaria.

“Hoy ha variado un poco este panorama: ya contamos con centros de capacitación en México, el Dr. González Maciel se formó en esta institución y también en Europa, yo me formé en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, estuve también en la Cleveland Clinic y cuando salieron las prótesis intracoronarias hice también mi entrenamiento en la Clínica Shaio en Santa Fe de Bogotá en Colombia. Al llegar al Hospital General de México ya se había iniciado el programa, pero ahora hemos logrado ir avanzando en la forma en que estamos realizando el intervencionismo coronario, debido a que contamos con más experiencia.

“Eso nos ha llevado a que el resto de las sociedades médicas a nivel nacional ya hayan volteado la cara hacia nosotros, estamos por formar parte de un grupo multicéntrico a nivel nacional comandado por el Jefe de Cardiología Intervencionista del Instituto Nacional de Cardiología, el Dr. Jorge Gaspar Hernández, con quien justamente en estos días tenemos ya la primera reunión para afianzar este grupo a nivel nacional y poder no sólo compartir las experiencias, sino de participar en estudios multicéntricos tanto de nuestro país como también a nivel internacional. Entonces es muy agradable porque en todo este tiempo hemos tenido una muy buena casuística, nuestro índice de morbilidad y mortalidad es muy bajo, ahora se nos abre

“Al principio hacíamos tratamiento de enfermedad de un solo vaso, con un solo stent, mucho de ello fue por razones de índole económico. Al mes de mi llegada hicimos el primer caso de dos vasos y le colocamos stents a dos arterias, a partir de entonces hemos realizado la revascularización de múltiples vasos en ocasiones en una sesión, a veces en dos sesiones, pero ya lo hemos hecho de manera importante.

“En México la angioplastia coronaria inició en el Hospital Español en el año de 1987. La mayoría

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la oportunidad de participar ya como centro de intervencionismo coronario en estudios multicéntricos. “Como centro de investigación aún no hemos podido aportar nada en ese contexto porque hay algunas situaciones que no lo permiten al cien por ciento, como el hecho de que el único sitio donde podemos hacer estudios de Hemodinamia es aquí dentro del Departamento de Radiología y esta sala la compartimos. Ellos nos hacen favor de prestarnos la sala una vez por semana y de abrirnos espacios en Urgencias, eso evidentemente limita bastante.

del Seguro Social ni del ISSSTE. Sin embargo, tengo que decirlo, hemos tenido pacientes que tienen derecho de estas dos instituciones que por diferentes razones entre ellas la edad o incluso la gravedad de algunas de las enfermedades, han sido rechazados en otras instituciones para hacerles tratamiento de Hemodinamia, y no es nuestra política limitar a alguna persona que requiera a pesar de tener otra institución. “Hemos recibido también pacientes derivados de otras instituciones, de la

y también se hacen procedimientos de valvuloplastía como parte de los tratamientos de intervencionismo. “La tasa de mortalidad por procedimientos es muy baja, debe de estar alrededor entre el 1 y el 2 por ciento del total de pacientes que atendemos, que es prácticamente el aceptado en procedimientos coronarios a nivel mundial, eso es una cifra muy parecida" y señala que dicha tasa en la mayoría de las ocasiones obedece al estado de gran deterioro con que llegan algunos de los pacientes, en los que

"La otra situación es que el aspecto tecnológico resulta ser sumamente costoso, pero estamos de alguna manera viendo la forma de adquirir a través del número de pacientes que podamos lograr en un futuro cercano el ultrasonido intravascular, yo creo que con esa nueva tecnología podremos empezar a publicar y presentar algunos trabajos que nos coloquen dentro del medio de investigación clínica tanto a nivel nacional como internacional.

La Hemodinamia hoy en el HGM “Básicamente siendo éste un hospital asistencial, la mayoría de los pacientes que nosotros atendemos son personas no derechohabientes, es decir que no están inscritas a ningún sistema de seguridad social, ya sea del Instituto Mexicano

Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal, por la misma razón; porque no hemos querido limitar la entrada de los pacientes, pero a veces eso tampoco es lo más conveniente porque nos saturamos y porque muchas veces ya hicieron el primer procedimiento en otro lugar y estos pacientes ya vienen con complicaciones, pero aún así tratamos de resolver lo más que se pueda. “El Hospital tiene un convenio con el Hospital Obregón y nosotros les hacemos los cateterismos de corazón a ellos. Otros de los procedimientos que realizamos son los cateterismos cardiacos derechos y cateterismos cardiacos izquierdos para detectar valvuloplastías, las más frecuentes siguen siendo la estenosis mitral y la estenosis aórtica, se hacen procedimientos congénitos sobre todo en adultos, pero esporádicamente hemos tenido niños

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prácticamente resulta imposible realizar padecimientos que les garanticen una sobrevida. "En cateterismos diagnósticos también estamos alrededor del 0.5%, muy similar a las estadísticas internacionales, lo cual obviamente nos coloca en un nivel de calidad muy alto, pero en parte eso obedece a que no somos todavía un centro de entrenamiento en subespecialidad con residentes, es decir, la responsabilidad del procedimiento sigue siendo del médico adscrito y prácticamente los médicos adscritos somos los que hacemos los procedimientos”, explica el especialista..

Futuro de la especialidad “El futuro a nivel médico en la Cardiología Intervencionista sigue siendo preponderante a nivel mundial, cada vez se

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hacen más procedimientos, ha desplazado a la cirugía de corazón de manera muy importante; sin embargo, todavía existen muchos casos para resolución a través de procedimientos quirúrgicos. "Creo que nuestra mayor limitante o el reto que tiene el hospital es formalizar un departamento que pueda tener disponibilidad de hacer procedimientos las veinticuatro horas los trescientos sesenta y cinco días al año; es decir, no exclusivamente uno o dos días a la semana, ese es quizá el mayor de nuestros retos, pero tengo la esperanza de que muy pronto sea así. “Este es un Servicio muy importante, porque aparte de que es resolutivo, la calidad de atención a diferencia de las instituciones privadas es mucho mayor en nuestras instalaciones, porque jamás vas a hacer un procedimiento de manera indebida o injustificada, la calidad de atención es muy alta y a veces cuesta trabajo entender que la calidad de atención sea muy alta pero que no pueda ser resolutivo por razones de índole económica. Entonces, yo creo que el reto para el país y para los administradores es buscar las formas de que podamos llegar a la resolución de una manera mucho más eficaz”.

Enseñanza e Investigación de Hemodinamia en el HGM “Podríamos contar con muchos de los requisitos para hacer una subespecialidad aquí en el Hospital General de México, pero no somos atractivos para un residente cuando sólo va a tener acceso a la sala

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de Hemodinamia uno o dos días a la semana. Ningún residente va a pensar en venir a hacer una subespecialidad si no tiene un mayor campo de acción, entonces el desarrollo de la misma educación, el desarrollo de la investigación clínica será consecuencia de poder completar el tiempo de acción de la especialidad. “Existen líneas de investigación actuales y aspectos que requieren investigarse. Por ejemplo, en los últimos años se han establecido protocolos para poder determinar qué es mejor para un paciente diabético con enfermedad de varios vasos, si la cirugía o la angioplastia. Han venido desarrollos en los últimos años de nuevas prótesis intracoronarias, los llamados stents. Los nuevos stents deben ser probados en distintas poblaciones, nosotros podríamos intervenir en ese tipo de estudios de investigación.

haber participado ya en varios hospitales institucionales. "El mayor de los retos es poder hacer el número de procedimientos que se hacen en otras instituciones y entrar en la investigación, porque la capacidad que tenemos dentro del Hospital General de México es altísima, creo que el propio hospital tiene subempleados a sus propios médicos. Una de las cosas más difíciles en Medicina es llegar a obtener un personal calificado; ese no es el problema de nuestro hospital, entonces si la capacidad médica existe, ahora el reto es buscar los medios tecnológicos para aprovechar la capacidad médica de los profesionales y especialistas del Servicio”.

“En un futuro vendrá el implante de prótesis aórticas a través del intervencionismo, es otra área en la cual debemos incursionar también. "Estas técnicas de implantes valvulares son lo más nuevo, y es el futuro inmediato, porque el envejecimiento de la población en las próximas décadas va a llevar a que haya más personas con esta enfermedad y a veces entre los 70, 80 y 90 años ya no se quieren operar. El cambio de una válvula por vía percutánea puede ser una muy buena opción para el futuro. “Yo soy un médico egresado del Hospital Español de México, mi formación no fue dentro de las instituciones públicas y me da mucho gusto

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Dr. Javier Castrejón Martínez

IMPACTO ASISTENCIAL DEL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DEL HGM

Hoy en día el impacto sobre la población que tiene el Servicio de Cardiología del Hospital General de México y su área de Consulta Externa, que es el primer contacto entre el paciente y la atención médica, sin duda es de grandes proporciones por el número de personas atendidas y de claro beneficio por los efectos sobre su salud, señala el Dr. Francisco Castrejón Martínez, titular de la Consulta Externa.

con el número de especialistas disponibles para atender integralmente esta patología, pues realmente somos insuficientes; a nivel de país tenemos muchas áreas que están muy bien equipadas, en donde se atienden muy bien a los enfermos, pero su capacidad de resolución de problemas está limitado, puesto que su diseño e infraestructura datan de años atrás y se concibieron para la situación que prevalecía entonces.

más sofisticado, por ejemplo los ecocardiógrafos modernos, pues tienen mucha versatilidad y muchos mecanismos electrónicos y computacionales para resolver los problemas, por lo que son equipos muy caros. Sin embargo, como ocupan poco espacio el aparato mismo y el área en donde se atiende al enfermo y no se requieren muchos instrumentos, pues se pueden hacer varios estudios en áreas pequeñas y en corto tiempo entonces.

“En este lugar donde nos encontramos es una consulta externa en la que no se hacen estudios muy sofisticados; vemos un volumen muy grande de enfermos que son de tratamiento médico y que no requieren necesariamente de una intervención que implique el uso de mucho equipo ni muy sofisticado, entonces esta área particularmente se encarga de resolver problemas de los pacientes cardiológicos y otros que no son cardiológicos.

“Los enfermos que llegan de primera vez al hospital lo hacen a Medicina general y de ahí son remitidos a nuestro Servicio por sospecha o con un diagnóstico cardiológico ya establecido y entonces los vemos aquí, pero además tenemos un área que es de atención al resto de pacientes hospitalizados que requieren tratamiento quirúrgico de otros aparatos que no es el cardiovascular. Tenemos aproximadamente en este hospital entre 24 y 28 servicios quirúrgicos”.

“En esta área aparte de que se tiene a enfermos de primera vez, hay unos gabinetes en donde se les atiende con estudios paraclínicos de no mucha sofisticación, aunque sí se requiere para algunos de los estudios equipo

Enorme demanda de atención Sumado a las cifras ya mencionadas, el Dr. Castrejón Martínez refiere que

“Las cardiopatías en México y el mundo están evolucionando en complejidad y en número, incrementándose alarmantemente a la par del crecimiento de la población, que cada vez más requiere de la atención cardiológica aquí y en todas partes del mundo. Ante tal crecimiento y comparado

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todos los enfermos que sean sometidos a intervención quirúrgica, por cualquier motivo, que evidentemente requerirán que se le aplique anestesia de cualquier aparato o sistema, y cuando el enfermo tenga más de 40 años, “por norma de funcionamiento del área de quirófanos se les hace una valoración cardiovascular preoperatoria. La asistencia de este tipo de enfermos es abundante en este hospital, pues llegan aproximadamente a 60 valoraciones cardiovasculares diarias. "A esos enfermos les hacemos un electrocardiograma, a veces una placa de tórax si se necesita por razón misma del estudio, más el resultado del electrocardiograma, pero en general con un estudio clínico y con un electrocardiograma les evaluamos su estado cardiovascular en relación con la anestesia, para que el

enfermo en el periodo transoperatorio por algún efecto que pueda tener la anestesia sobre el corazón, no tenga complicaciones, ya sea no estando enfermo del corazón o estando enfermo de corazón pero sometido a un procedimiento que está fuera del aparato circulatorio. “Aparte de estos estudios paraclínicos tenemos algunos gabinetes de primera vez; también hacemos la valoración postoperatoria y brindamos las consultas subsecuentes; muchos médicos ven enfermos subsecuentes que fueron vistos de primera vez y algunos ya con el diagnóstico más o menos orientado o establecido, a quienes se pasa a otras áreas de consulta externa para que sean vistos por algunas clínicas de subespecialidad, como sería Cardiopatías Congénitas, enfermos valvulares generalmente que vienen con secuelas de la fiebre reumática; la Clínicas de Arritmias, la Clínica de Padecimientos Coronarios, la de Cardiopatía Arteroesclerosa que en cualquiera de sus manifestaciones se les atiende como subespecialidad; la Clínica de Hipertensión Arterial y el otro gabinete que tenemos aquí en uso rutinario aparte de Ecocardiografía es el de Pruebas de Esfuerzo. “Entonces, ya abarcando el volumen de todas estas áreas más el electrocardiograma de rutina que se le hace a cada uno de los enfermos que vienen, la valoración cardiovascular y los de primera vez que son en promedio 90

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personas, el total es aproximadamente 300 enfermos que atendemos diariamente en consultas. "También tenemos en ésta área el Servicio de Angiología, que antes estaba integrado a nosotros y ahora por razones de operatividad, sobre todo tomando en cuenta que la especialidad de la Cirugía Cardiovascular dicho Servicio no está ligado a nosotros sino que depende del área de Cirugía Cardiotorácica. De esos enfermos con enfermedades de arterias o de venas vemos también aproximadamente 35 diarios. “Si agregamos esos con los que le había mencionado de esta área, de la patología propiamente cardiovascular, pues ya rebasan los 300. Solamente los de Cardiología son alrededor de 160 consultas diarias, sean de primera vez, de valoración cardiovascular o algunos de las clínicas de subespecialidad, entonces eso produce pues un desfogue bastante grande de la atención a los enfermos del corazón en el área del Distrito Federal, tomando en cuenta que otros hospitales grandes que pertenecen a instituciones de servicio público, estatales o paraestatales, definitivamente creo que no hay otro hospital en el área metropolitana y a lo mejor en ningún lado de la república donde se atiendan diariamente 300 enfermos relacionados con esas enfermedades cardiovasculares. “También tenemos un área de subespecialidad, que es la Unidad de Factores de Riesgo Cardiovascular, en la que se tiene a los pacientes que siendo diabéticos y obesos o algunas de las dos cosas, si además tienen hipertensión arterial se les envía para que se les controle el aspecto metabólico y de peso, además de que se les prevenga que la hipertensión arterial se complique con alguna otra enfermedad, en este caso de las arterias coronarias, que son las que más frecuentemente producen los cuadros agudos y de tratamiento más costoso. “Asimismo, tenemos Consejerías para la

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hipertensión arterial, para que el enfermo que tiene esta patología sea atendido en forma completa desde el punto de vista psicológico, el punto de vista de educación y orientación para prevenir enfermedades cardiovasculares y para que lleve su tratamiento en forma adecuada. "Se llama Consejería porque es una oficina adjunta que tenemos, donde no llevamos la contabilidad de los pacientes, pero que en atención complementaria para cada enfermo tardan entre 30 y 45 minutos porque además se ven cuestiones ya no generales sino individualizadas, de acuerdo al estado, condiciones y evolución de cada paciente en particular, que abarcan desde la dieta recomendada, la actividad física, temas sobre el autocuidado, la medicación, relaciones sociales, hábitos y demás. “El personal de Enfermería que atiende en estas Consejerías, de manera adicional a sus propias actividades, dedica un tiempo determinado de su turno de trabajo para atender a estas personas, independientemente de que el médico está encargado de tratar al enfermo y darle consejos de su enfermedad, aleccionarlo para que controle su enfermedad y no se le complique a la larga. De esta manera, la labor del médico y de las Consejerías se complementan satisfactoriamente en beneficio de nuestros pacientes”.

Incidencia de cardiopatías La mayor incidencia de patología cardiovascular que se ve en la Consulta Externa del Servicio de Cardiología del Hospital General de México es la hipertensión arterial, explica el especialista "Es esta una patología cuyo tratamiento no requiere de aparatos muy sofisticados ni costosos; y en segundo lugar está la cardiopatía isquémica, que a diferencia de la anterior sí requiere de mucho gasto para el tratamiento médico y de muchísimo gasto también para llevar su tratamiento cuando llegó a su fase de complicación con los síndromes coronarios conocidos. El hospital cuenta con otra área en donde

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se atiende a los enfermos precisamente con esos síndromes, que es el área de la Cardiología Invasiva, la que no se aplica en éste edificio en donde yo estoy, pero somos los médicos de esta área que trabajamos en Rayos X para hacer los procedimientos respectivos de Cardiología Invasiva, que consisten básicamente en angiografías o angioplastías coronarias, colocación de stents y eventualmente procedimientos quirúrgicos efectuados por el área de Cirugía Cardiotorácica”.

hábitos dañinos como el tabaquismo y en general atacar todos los factores de riesgo cardiovascular que conocemos, que la mayoría de ellos son controlables. “Debemos orientar, motivar e inducir a los menores, a la gente joven que representan el bono poblacional futuro, a que observen las condiciones higiénico-dietéticas adecuadas y con ello no padezcan

Importancia de la prevención Lo que se ve al interior del hospital en materia de atención cardiovascular es fiel reflejo de lo que sucede a nivel país con este tipo de patologías, señala el especialista: “esta patología, en frecuencia e incidencia en el Hospital General de México es igual en cualquier hospital grande la república mexicana. "Desde el punto de vista médico, quienes nos dedicamos a su atención vislumbramos el panorama en los años siguientes desde dos puntos de vista: un escenario donde la misma aumentará a la par que la población y, otro escenario más optimista, en el que si logramos prevenir factores de riesgo y modificar hábitos, podremos definitivamente abatir sustancialmente las enfermedades cardiovasculares. “En esta materia pensamos que justamente si hacemos mucha prevención, lo que se llama prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, dando consejos inclusive a personas jóvenes, básicamente, controlando medidas higiénico-dietéticas, control de peso, promoción de la actividad física, eliminación de

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enfermedades cardiovasculares, y que las que tengan origen o influencia genética las presenten muy tardíamente. Con ello definitivamente va a bajar esa incidencia, que desgraciadamente en estos momentos es algo progresivo: no hemos sido capaces de implementar a nivel nacional políticas que se apliquen en todos lados de forma sistematizada, sobre todo con médicos familiares, que son de primer contacto con la gente cuando está joven y con los padres de familia responsables de su formación y desarrollo. “Definitivamente sí hay esperanza de

revertir esta situación, lo cual irá de acuerdo a la educación que se tenga en los núcleos sociales. Casi todos los adelantos que hay en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares vienen de países ya muy desarrollados, y se han generado debido a que aunado o como consecuencia de su desarrollo también registran una alta incidencia de estas enfermedades.

se han desarrollado las nuevas técnicas médicas, nuevos fármacos, la tecnología de aparatos de la electrónica y de sistemas computacionales para el diagnostico y terapéutico de las enfermedades, pero insisto en que se debe incidir en el aspecto de la prevención, puesto que en la Medicina moderna y más en materia cardiovascular es el aspecto preventivo el que debe predominar.

"La cardiopatía isquémica y la hipertensión arterial son las dos enfermedades cardiovasculares que a nivel nacional y también a nivel mundial presentan la más alta incidencia, afectando a un número grandísimo de personas, con las consecuencias en salud, económicas y sociales que ello conlleva.

“Los tratamientos actuales son realmente caros y hasta cierto punto riesgosos. Actualmente ya no alcanza el dinero para brindar adecuadamente todos los tratamientos que se requieren, situación que se recrudecerá de no modificar hábitos y hacer prevención desde este mismo instante. Junto con la atención que brinda, el gran impacto en la salud que tiene hoy por hoy el Hospital General de México es el de la prevención.

“Ahora mismo, probablemente el 30 por ciento de las personas mayores de 30 años en el mundo padecen hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica después de los 40 años. Por eso

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“Y hablando de dinero, por ejemplo, en el Seguro Social cuando el enfermo se interna allí no paga, porque ya tiene sus cuotas previamente pagadas y la atención no le cuesta nada, pero a instituciones como la nuestra le cuesta muchísimo dinero brindar esa atención y eso hace que exista un desbalance en la relación de ingresos y gastos. Nosotros en este hospital no tenemos la suficiencia presupuestal para pagarle al enfermo todo lo que se necesita, a veces le pagamos el servicio, el procedimiento se lo cobran muy barato, pero el enfermo a veces tiene que pagar los insumos para hacerle el

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tratamiento directo, como introductores de catéteres, los mismos catéteres para las angioplastías, los stents. A veces nos ayuda el Comité de Damas Voluntarias y distintas fundaciones de carácter altruista, que nos apoyan un poquito para solventar ciertos gastos, pero aquí nosotros no nos damos abasto para atender a todos los enfermos y brindarles todo lo que se necesita para su atención, incluyendo equipo trabajo médico y los insumos”.

responden, o que cómo le va a decir al enfermo qué debe comer si apenas le alcanza para comer lo que medianamente puede, que a lo mejor es dañino porque además no hay oferta de alimentos. Inclusive llegan aquí personas de la provincia, algunas tan humildes que ni siquiera saben hablar español; entonces darles una dieta a ellos y un estilo de vida desconocido costará trabajo, pues les podemos ayudar un poquito.

Una eventual retabulación de las cuotas que se cobran por la atención que se brinda no sería de ninguna manera la solución para la obtención de mayores recursos, señala el Dr. Castrejón, porque éstas están diseñadas conforme a la situación socioeconómica de los usuarios, la inmensa mayoría de bajos recursos, siendo prácticamente simbólicas.

“A veces por su propia forma de ganarse la vida ejercicio es lo que les sobra, porque trabajan todo el día, pero están mal alimentados.

“Lo que nosotros pensamos es que las cuotas en este hospital son para gente pobre, no se pueden subir. Cualquier incremento en las mismas no ayuda en nada, puesto que lo que se podría subir de acuerdo a las condiciones del país es tan poquito, prácticamente al ritmo en que se incrementa el costo de la vida, que no serían significativas. “Una posible solución sería incentivar de alguna forma la inversión pública en salud, que en cualquier lado del mundo es favorable, porque teniendo más recursos hay más de todo, pero eso realmente no está en nuestras manos. Pero la forma en que sí lo podríamos hacer es previniendo las enfermedades cardiovasculares. Ahora los médicos estamos culturizados para aleccionar al enfermo, pero cuando no hay respuesta por el enfermo debido a la falta de educación general y en el área de la salud, el panorama se ve sombrío porque implicará un mayor gasto, además de que casos similares se multiplicarán entre la población y no habrá presupuesto que alcance para dicha atención. “A veces algún médico podrá desanimarse, diciendo que para qué hace tanta promoción de la salud si pocos enfermos

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diabetes, la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica, y entonces junto a las campañas que se hacen ellos y nosotros aquí con la Clínica de Factores de Riesgo pues sí podemos formar un frente para luchar un poquito en busca de bajar la incidencia de enfermedades cardiovasculares, aunado a que nos aplicamos a la terapéutica para sacar el mayor volumen de enfermos, en vista de que los pacientes que llegan aquí son los que no tienen otra mejor opción que esta. Pero lo que queda claro es que hospitales más baratos que este, con esta calidad de atención, pues prácticamente no los hay”.

"Y los hay también que viven en zona pobres de las grandes metrópolis, que en su mayoría son de un nivel social bajo, que por ende tienen poca cultura y no quieren adaptarse a la Medicina preventiva, quieren tener un beneficio cuando lleguen a los 50 años pero no quieren trabajar desde ahorita, porque sienten o erróneamente creen que no les hace daño fumar, no les hace daño estar gordos ni tener la presión arterial elevada, que no les hace daño comer lo que se encuentren. "Pero nosotros, la mayoría de los médicos, insistimos con los enfermos en que hay que prevenir las enfermedades, a veces ya no tanto el gasto porque finalmente aquí les ayudamos mucho y no van a tener que pagar, pero sí en el sufrimiento que les va a originar la enfermedad y a veces la incapacidad que les puede producir. Desafortunadamente, la mayor parte de los enfermos no hace caso sino hasta cuando ya es tarde. “Ante esta situación en este hospital nos ayudan porque también hay campañas a nivel epidemiológico, en el área de Endocrinología y en la de Medicina interna para prevenir el síndrome metabólico, que es el que origina finalmente la

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Dr. Carlos Fink Serralde

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR EN EL HGM en Cardiología y fueron aceptados como cardiólogos en el Servicio. En el área de Cirugía el Jefe era el Dr. Bernardo Castro Villagrana y formaban el grupo de cirujanos el Dr. Luis Antonio Márquez Zacarías y el Dr. Carlos Fink Serralde; los anestesiólogos eran los doctores Arturo González, Jorge Cortés, Carlos Sánchez Pasarán y posteriormente Luis Ángel Carmona Alvarado que hasta la fecha sigue activo. Naturalmente, formaban parte del equipo las perfusionistas y las enfermeras, tanto instrumentistas como las encargadas de los cuidados postoperatorios, ahora denominados Cuidados Intensivos.

El Pabellón 25 del Hospital General de México, que tiempo después se denominó 501, fue inaugurado en el año de 1963 . El edificio completo fue diseñado y construido para Cardiología y Cirugía Cardiovascular y contaba en la planta baja con la Consulta Externa; el primero y segundo pisos para encamados y en el tercer piso se encontraban las áreas de estudios ahora llamados de Imagen, oficinas, áreas de pre y postoperatorio y dos quirófanos. Con el correr de los años y principalmente por el creciente número de pacientes que solicitaban atención médica, por necesidades del Hospital en el primer piso se instaló el Servicio de Ginecología y se le dotó de un quirófano. Posteriormente y por órdenes específicas del entonces Secretario de Salud, se instaló, contra toda lógica, la guardería del hospital en la planta baja. Cuando se inauguró el Pabellón 25 el jefe de Cardiología era el Dr. Enrique Arce Gómez y se contaba con cardiólogos muy reconocidos y capaces como el Dr. Salvador Palma García, Dra. Lilia Ávila Ramírez, el Dr. Agustín Alvarado, el Dr. René Leal en la Consulta Externa y los Dres. Luis Alcocer, Julio Aspe y Luis Aguirre que habían terminado la Residencia

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En el año de 1965, cuando se realizó el Movimiento Médico Nacional, el Dr. Bernardo Castro tuvo que salir del país y entonces fue nombrado el Dr. Mario Vergara Soto como jefe del Servicio de Cirugía y para entonces ya se incorporaron al Servicio los doctores Guillermo Escobar Aldasoro y Felipe Sotomayor. El Dr. Mario Vergara Soto se jubiló en 1972 y también se retiró el Dr. Sotomayor. Desde ese año quedamos como cirujanos el Dr. Guillermo Escobar y yo, Carlos Fink, y desde ese año hasta 1995 en que luego de los sismos de 1985 un segundo terremoto dañó nuestro edificio, prácticamente no existe el Servicio de Cardiología y Cirugía Cardiovascular como área física. Realmente resulta incomprensible que la dirección del hospital no se haya preocupado por el Servicio de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, pues es de todos sabido que las Enfermedades Cardiovasculares representan la primer causa de muerte no sólo en México, sino también a nivel Hospital General de México: Cuna de la Cardiología Mexicana


mundial. Sin embargo, me parece que de 1972 a 1995 fue el auge de nuestro Servicio, pues se trabajaba en grupo junto con los Cardiólogos.

se programaban las cirugías de la siguiente semana y se presentaban los resultados de las intervenciones quirúrgicas realizadas durante la semana que corría.

En este Servicio se trabajaba de lunes a viernes. Los viernes precisamente teníamos la sesión de trabajo semanal, en la cual los cardiólogos Salvador Palma, Luis Alcocer, Luis Aguirre, Julio Aspe y Lilia Ávila, así como los residentes de Cardiología, presentaban para un análisis más profundo los diferentes casos, previamente estudiados, y en esa sesión

Fueron muchos los residentes en nuestro Servicio y para algunos conseguí desde 1988 se lograra que hicieran una rotación complementaria por un mínimo de 3 meses en el Saint Joseph’s Hospital en Tampa, Florida, y en el Arizona Heart Institute de Phoenix, Arizona, en los Estados Unidos de América. Actualmente muchos de ellos ocupan puestos importantes en diferentes ciudades de la república y están integrados a las diferentes instituciones calificadas para ejercer la Cirugía Cardiovascular. También han participado en la formación en Cirugía Cardiovascular quienes han llegado de países de Centroamérica como Guatemala, El Salvador y Nicaragua. Del Caribe, Haití, Cuba y República Dominicana y de América del Sur, Colombia y Argentina. También han formado parte del Servicio como cirujanos los Dres. Roberto J.

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Villalba, Carlos Miramontes Malecón, David Arellano Ostoa, Arturo Ramírez y el Dr. Vázquez Nájera. Asimismo, en esa época nuestro Servicio cooperaba con los otros Servicios del hospital, como el de Nefrología, ya que los primeros trasplantes de riñón que se realizaron en el Hospital General de México fueron dirigidos por el Dr. Raúl López Engelking y el Dr. Carlos García Irigoyen, en donde participamos el Dr. Luis Antonio Márquez Zacarías y el Dr. Carlos Fink Serralde. Con el Servicio de Urología participamos cooperando en las intervenciones que requerían resección de vasos sanguíneos y la utilización de injertos de pericardio de cerdo que desarrollamos en nuestro Servicio. Asimismo cooperábamos con los Servicios de Ortopedia y Oncología, proporcionando intervenciones quirúrgicas vasculares y proporcionando los injertos arteriales. Además, el Dr. Luis Antonio Márquez y el suscrito trabajamos en un proyecto de investigación avalado por el CONACYT y la Facultad de Medicina de la U.N.A.M. a través del Departamento de Cirugía para desarrollar un oxigenador de burbuja que usamos en el Servicio, así como los injertos arteriales. En Cirugía Experimental trabajábamos con perros y en becerros, lo que aprovechábamos también para enseñar habilidades manuales a los residentes. Mención aparte merecen nuestras intervenciones en Pediatría, donde también cooperamos en las cirugías de neonatos prematuros, a quienes llegamos a operar en la incubadora, recordando que el paciente que menor peso tenía pesaba 1,700 grs y diagnóstico de Persistencia de Conducto Arterioso.

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Hitos de la Cirugía Cardiovascular en México wEn 1930, Carlos Adalid realiza en la Escuela Médico Militar los primeros estudios sobre cateterismo cardiaco. wEn el mismo año, Julián González Méndez lleva a cabo en el Hospital General de México la primera operación de Wayne Babock en el país para la reparación del aneurisma de la aorta. Le sigue la primera reparación del PCA en 1938. wEn 1942 Clemente Robles Castillo realiza en el Instituto Nacional de cardiología las primeras cirugía del conducto arterioso. En 1945 se registra la primera operación de coartación de la aorta. wEn 1946 Carlos Gómez del Campo y Jorge Meneses Hoyos realizan en el Hospital Central Militar la primeras coronariografías, en tanto que en el mismo año en el Hospital General de México Alejandro Chelis Salazar y Hermilo del Castillo efectúan las primeras técnicas de cateterismo por vía umbilical. wEn 1947 Ignacio Chávez, Narno Dorbecker y A. Celis realizan en el Instituto Nacional de Cardiología las primeras angiocardiografías coronarias.

wEn 1952, en el Instituto Nacional de Cardiología, Patricio H. Benavides descubre un método para la conservación de injertos vasculares homólogos. En 1956 Raúl Baz, en el Hospital Central Militar, realiza la primera cirugía en Latinoamérica de comunicación interventricular con circulación extracorpórea. wEn 1957 Fernando Quijano Pitman lleva a cabo en el Instituto Nacional de Cardiología las primeras cirugías de aneurisma aórtico de células gigantes y cirugías de aorta ascendente. wEn 1961 se aplican las primeras prótesis en situación mitral, y se inicia la revascularización miocárdica directa en los años sesentas. wEn el mismo año Jenaro Pliego, en el Instituto Nacional de Cardiología, realiza el primer implante de marcapasos por bloqueo completo en América Latina. wEn 1962, el Dr. Clemente Robles Castillo dio a conocer las primeras intervenciones quirúrgicas de corazón en México. wEn 1975 el Dr. Rubén Argüero Sánchez

y su grupo de colaboradores realizan en el Instituto Mexicano del Seguro Social el primer procedimiento original de circulación extracorpórea con hipotermia profunda, hemodilución total y exanguinación completa con restitución final del volumen sanguíneo. wEn 1986 Lorenzo de la Garza V. del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” lleva a cabo la cardiomiotomía tipo Heller modificada por acalasia esofágica por toracotomía. wEn 1988 el Dr. Rubén Argüero lleva a cabo en el Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS, el primer trasplante cardiaco en México. wEn 1990, en el IMSS, César Monteverde y Manuel de la Llata utilizan la técnica de angiosonoplastía en arterias coronarias.. wEn 1998, el Dr. Alexis Palacios Macedo Quenot en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” lleva a cabo la reparación del cayado aórtico con anastomosis término-terminal por coartación de la aorta. Compilación: Santiago Fuentes Sáenz

wEntre 1948 y 1950, Demetrio Sodi Pallares, Víctor Rubio y Rodolfo Limón realizan en el Instituto Nacional de Cardiología las primeras monografías sobre trazos electrocardiográficos en el hombre mediante cateterismos en la cavidad izquierda del corazón. wSe continúa con la comisurotomía mitral cerrada y la hipotermia con exclusión cardiaca de corta duración entre 1950 y 1954.

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Dr. Francisco González Martínez

EL SERVICIO DE CARDIOLOGÍA DEL HGM COMO CENTRO DE ENSEÑANZA "Posteriormente el Dr. Chávez es director de este hospital, luego director de la entonces Escuela de Medicina y también rector de la Universidad Nacional Autónoma de México. Posteriormente regresa a la institución y forma en terrenos de la misma el Instituto Nacional de Cardiología. "En ese entonces la Cardiología mexicana gozaba de gran renombre y prestigio a nivel internacional, al grado que médicos europeos y americanos se formaban en Cardiología y Cirugía Cardiaca en nuestro país. Lo que se conoce como Escuela Mexicana de Cardiología es reflejo directo de lo que dejaron el maestro Chávez y sus alumnos que le seguían, de los cuales algunos quedaron en este hospital y otros más se fueron con él al nuevo instituto".

Al Hospital General de México a finales de la década de 1920 y principios de la de 1930, llega el Dr. Ignacio Chávez Sánchez y funda el pabellón de Cardiología, que fue junto con la Urología una de las primeras especialidades que se empiezan a formar en el país y que nacen formalmente en esta institución de salud, señala el Dr. J. Francisco González Martínez, Director de Educación y Capacitación en Salud del HGM.

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desde un principio éste fuera un hospital escuela, tal y como lo concibió su director fundador, el Dr. Eduardo Liceaga. Desde su inicio el Hospital General de México ha sido formador de recursos humanos para la salud de excelencia. "Aunado al surgimiento del primer Instituto Nacional de Salud y en los años subsecuentes, como el Hospital Infantil de México en 1943, el de Nutrición un año

Hospital Escuela Gracias a ese legado, agrega, el pabellón de Cardiología está certificado tanto para ejercer la especialidad como para preparar alumnos. "He de ser verídico al señalar que la enseñanza de la Medicina y de la Educación en Salud en México tiene un parteaguas: además del Hospital Juárez de México éste era prácticamente el único hospital, desde 1905 a mediados de los años 40's, por lo que la competencia prácticamente no existía. Ello propició que

Dr. Eduardo Liceaga, creador del Hospital General de México, inaugurado el 5 de febrero de 1905

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después y posteriormente el de Cardiología y el de Cancerología, médicos de este hospital emigran a los mismos. Igualmente surge la ley del IMSS, el entonces Departamento de Salud pasa a ser Secretaría y pocos años después se genera la ley del ISSSTE, se crean nuevos institutos y por consecuencia lógica la competencia en atención, investigación y docencia se hace mayor.

promoviendo la creación de una oficina especial para tal efecto que también realizaba funciones de investigación. Con

"Por ello, en 1946 el Dr. Abraham Ayala González dio un mayor impulso a la enseñanza médica incrementando y perfeccionando los programas de estudio existentes y

ello el Hospital General de México se convirtió en la cuna de las especialidades médico quirúrgicas en el país, entre las que sin duda una de las más destacadas por su desarrollo posterior fue la Cardiología. "Basta repasar el nombre de algunos de los médicos egresados del hospital para darse cuenta de la importancia que ha tenido la enseñanza en el Hospital General de México en la vida médica del país: Ignacio Chávez en Cardiología;

Aquilino Villanueva en Urología; Abraham Ayala en Gastroenterología; Salvador Zubirán en Nutrición; Darío Fernández en Cirugía; Mario Salazar Mallén en Alergología; Alejandro Celis en Neumología y Fernando Ortiz Monasterio en Cirugía Plástica y Reconstructiva. "A ellos se suma una pléyade de maestros y profesores de la Medicina mexicana formados en el HGM: Gregorio Salas, Fernando Quiroz, Salvador González Herrejón, Darío Fernández, Manuel Toussaint, Fernando Ocaranza, Teodoro Flores y muchos más que han dado gran prestigio al actuar médico nacional".

Enseñanza de la Medicina hoy En sus más de 100 años de vida el Hospital General de México ha formado a más de 50 mil médicos tanto nacionales como del extranjero, quienes han encontrado en sus instalaciones un espacio para aprender, practicar y desarrollarse, muchos de los cuales ahora comparten, bajo los mismos valores y filosofía del hospital, sus conocimientos con las nuevas generaciones, señala el Dr. González Martínez. Alumnos provenientes de diversas casas educativas como la UNAM, el IPN, las universidades Lasalle, Anáhuac y Panamericana, entre otras, han disfrutado de la oportunidad de recibir educación profesional médica o de Enfermería. Son más de 1,300 los alumnos de pregrado, más de 500 residentes y más de 1,600 alumnos de Enfermería quienes anualmente son recibidos en las aulas del Hospital General de México, que además funciona como campo clínico. "Todo esto se realiza estando al día en los más novedosos avances médicos y tecnológicos a nivel mundial, de la mano de las más novedosas técnicas pedagógicas para la enseñanza de la Medicina, como lo es el aprendizaje basado en competencias y la Medicina basada en evidencias". Al respecto, el Dr. González Martínez muestra su orgullo por pertenecer a esta institución y señala que desde el momento en que asumió el cargo, en 2006, "me motiva el deseo de transformar, de ser útil a la causa del conocimiento, de mejorar

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lo que se ha hecho aportando nuevos métodos, sistemas e incursionando en las nuevas tecnologías para el mejor aprovechamiento de la enseñanza y de esta manera refrendar el liderazgo de la institución como hospital escuela", y esto, agrega, es con la plena convicción de que si se mejora la enseñanza al mismo tiempo se mejora la asistencia médica porque se garantiza el contar con excelentes médicos de base para el futuro del hospital.

Plan Maestro Al tener como Misión formar y actualizar al personal de salud en programas de calidad, calidez y éticamente responsables y comprometidos; como Visión ser la institución de salud líder en la formación de recursos humanos de excelencia. Lo anterior, teniendo como Valores la Honestidad, Integridad, Humanismo, Respeto, Ética, Profesionalismo, Rigor metodológico Excelencia y vanguardia, Compromiso, Garantía de la seguridad, Calidad de la atención y Trabajo en equipo. Para ello, se ha establecido un Plan Maestro de Enseñanza que establece 15 programas, que son: 1) Consolidación de conocimientos médicos en pregrado y posgrado. 2) Curso de inducción a médicos residentes. 3) Reactivación del Comité de Enseñanza.

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4) Formación del Comité Técnico de Evaluación de Becas. 5) Supervisión en servicio. 6) Desarrollo del Centro de Perfeccionamiento de Habilidades Médico-Quirúrgicas. 7) Coordinación de proyectos editoriales. 8) Inclusión de temas de liderazgo, ética médica, bioética y comunicación en todos los programas. 9) Desarrollo de la investigación en educación médica. 10) Educación a distancia. 11)Fortalecimiento del programa de educación continua. 12) Talleres y seminarios de técnicas didácticas para profesores. 13) Publicación de protocolos de la institución y guías del diagnóstico y tratamiento basados en evidencias. 14) Desarrollo del programa de maestrías en colaboración con las diferentes instituciones educativas y 15) Difusión de los avances de la enseñanza médica a través de técnicas mercadológicas. Todos estos programas, señala el Dr. Francisco González Martínez, "nos

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ayudan a tener mejores alumnos de pregrado, mejores internos, mejores residentes y en un futuro mejores médicos de base que con su actividad van a seguir beneficiando al pueblo de México. "Cuando todo el equipo interdisciplinario de los servicios de salud tenga la preparación completa y actualizada, la actitud de

servir al paciente entendiendo su dolor y angustia, y cuando siga fortaleciendo su vocación, no volveremos a enfrentar queja alguna, porque sólo entonces es que seremos auténticos profesionales de la salud". Y eso, añade, "lo lograremos en la medida en que todos contribuyamos a prepararnos para ofrecer una verdadera asistencia integral y humana, lo que es un reto pero que nos brinda la satisfacción más profunda, que es la del deber cumplido", explica el titular de Educación y Capacitación en Salud. Todo esto, refiere, junto con la calidad de excelencia en el actuar médico, la oportunidad y el compromiso en todas y cada una de las acciones que la institución realiza, dan claro sentido al lema del Hospital General de México, que es "A la Vanguardia en el Cuidado de la Vida".

Política de Educación y capacitación Esta, señala el Dr. Francisco González Martínez, radica en

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dar orden y congruencia a las estrategias de los programas de trabajo de la Dirección General y de la propia Dirección de Educación, con una visión integral de la educación del personal de salud de la institución y de las instituciones de Educación Superior, propiciando en conjunto con el HGM, la formación del capital humano, ante los retos políticos y sociales a los que se enfrenta en un entorno de competitividad. Dentro de la Política de Calidad de la Dirección de Educación y Capacitación en Salud del Hospital General de México está el promover y fortalecer actividades

enfocadas a la Educación en Salud con calidad. Ello, refiere, se hace siempre "comprometidos a través de un modelo educativo propio, mediante innovación tecnológica y una óptima administración de recursos, de tal manera que asegure la mejora continua del personal, de los procesos y la satisfacción de nuestros usuarios", puesto que los desafíos de la educación médica en el siglo XXI son el desarrollo científico y tecnológico, la globalización, las condiciones del ejercicio profesional médico y, de manera destacada, las expectativas de los pacientes y la situación de la salud de la población del país. Y en cuanto a los desafíos en esta materia inherentes a la institución, menciona, son la Integración de las funciones de atención médica, educación e investigación de acuerdo a la misión, visión y valores; Gerencia en Hospitales; Reconocer la Educación Medica como prioritaria en la Institución; Cimentación del nuevo Modelo Educativo y Fomentar difusión de valores humanísticos e institucionales.

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Respaldo tecnológico Sin lugar a dudas, la tecnología juega un papel fundamental para el cumplimiento de estas metas y objetivos, por lo que el modelo de enseñanza del Hospital General de México está al día de los más modernos avances en materia de información y comunicaciones, adoptando la nueva tecnología que surge e incorporándola a un sistema interactivo que permite el rápido acceso y manejo a enormes bases de datos médicas y científicas, referencias, bibliotecas y aulas virtuales, tutoriales, material documental y de consulta, vínculos con revistas médicas especializadas, enlaces de interés y diferentes recursos educativos que permitan un más amplio y efectivo desarrollo de las actividades respectivas tanto para la propia dirección como para los alumnos en formación. En esta dinámica destaca el proyecto del nuevo portal denominado CV-HGM, es decir, el campus virtual del hospital, en el que además de incluirse las características descritas y prácticamente fungir como un hospital escuela virtual y un centro de educación a distancia aprovechando las ventajas que brindan las nuevas tecnologías de la información, se pretende incorporar producciones de radio, televisión y multimedia de carácter didáctico e informativo, que además de coadyuvar a cumplir la misión de enseñanza permita establecer lazos con la población en general para impulsar los programas preventivos de información y orientación, enfocado ello a fortalecer una cultura del autoconocimiento y autocuidado para los miembros de la sociedad.

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Dra. Lilia Ávila Ramírez

ENSEÑANZA DE CARDIOLOGÍA EN EL HGM consideran la primera causa de la fiebre reumática. “Se hicieron programas de prevención y estudios para la detección temprana de estas enfermedades y llevar a efecto los tratamientos lo más oportunamente posible, porque entonces, por ejemplo en una válvula mitral cerrada o estenótica el tratamiento era quirúrgico pero digital: actualmente usamos un balón, en aquel tiempo era la habilidad de los cirujanos; en lesiones más avanzadas había que hacer cambios valvulares. Me toco vivir el desarrollo de prótesis valvulares mecánicas con diferentes materiales, las primeras con muchísimos problemas porque se trombosaban o rompían.

Egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México, con 52 años de experiencia en este hospital, primero en el Servicio de Gastroenterología con el Dr. Abraham Ayala González, gracias al Dr. Enrique Arce Gómez se interesó en la Cardiología y realizó la especialidad en el Instituto Nacional de Cardiología. De 1987 a 1998 fue jefe del Servicio de Cardiología y actualmente es coordinadora de médicos residentes en la especialidad. Sobre cómo ha evolucionado el panorama de las cardiopatías en el país, refiere: “cuando llegue al Servicio de Cardiología, el interés de los cardiólogos era por las enfermedades de las válvulas cardiacas, como secuela de la fiebre reumática y, en el ámbito internacional eran las enfermedades de las válvulas, fundamentalmente por lesiones adquiridas o algunas congénitas. Lo grueso era por fiebre reumática, tanto que en diferentes hospitales y en el nuestro se realizó una campaña nacional y un tratamiento para erradicar el estreptococo beta hemolítico en la orofaringe y eliminar de esa manera a este microorganismo que se considera como el agente patógeno que va a desarrollar a posteriori lesiones a nivel del corazón; las valvulopatías mitral, tanto estenótica como insuficiencia se

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"Después se depuraron las técnicas de fabricación y hoy existen diferentes modelos con mucho menor peligro de trombosis, fracturas, lisis de glóbulos rojos; son bastante aceptables. También se introdujeron las válvulas biológicas, por ejemplo con pericardio de bovino. "Con la prevención de la fiebre reumática y de la disminución a nivel mundial de sus secuelas en el corazón, poco a poco fue tomando relevancia la enfermedad isquémica del corazón: enfermedades de las arterias coronarias como primer factor causante de síndromes coronarios.

la Cardiopediatría aquí, pero viendo que teníamos muchísima patología, en recién nacidos, lactantes, infantes y adolescentes, entramos a esta área y fuimos reconocidos por los diferentes grupos cardiológicos del país como un hospital en el que además de Cardiología de adulto se practica la Cardiopediatría”.

Cardiopatía isquémica Hoy en día, agrega, la patología cardiaca con más incidencia y que más daña a la población mexicana es la cardiopatía isquémica: “la enfermedad de las arterias coronarias es la que ocupa el primer lugar como causa de enfermedades del corazón; en segundo lugar están las valvulopatías, porque no solamente es la fiebre reumática, sino que el paciente en edad adulta y adulta mayor padece calcificación de válvulas y enfermedades degenerativas de las misma; y en tercer lugar está toda la miscelánea de lesiones primarias del músculo cardiaco, las miocardiopatías tanto crónicas como agudas, las miocarditis. Tenemos endocarditis infecciosa, es decir la formación de

“En mi entusiasmo por haber escuchado a mis maestros en el Instituto de Cardiología, a la Dra. María Victoria de la Cruz, al Director del Instituto de Cardiología, el Dr. Jorge Espino Vela y ver la importancia de la Cardiopediatría, no solamente en nuestro país sino en el mundo entero, me di al estudio de las cardiopatías congénitas y junto con la Dra. Beatriz Anzures (q.e.p.d.), jefe del Servicio de Pediatría de este hospital en aquella época, iniciamos las actividades de Hospital General de México: Cuna de la Cardiología Mexicana


vegetaciones de bacterias que se depositan en el endocardio y válvulas del corazón debido a procesos infecciosos que no se detectan a tiempo y afectan al corazón. “Por otro lado está la Cardiopediatría con cardiopatías ya establecidas y, además, hay una población muy grande con enfermedades que inciden en el corazón, como la hipertensión arterial: en principio no tiene lesión en el corazón, pero a través del tiempo va a lesionarlo y a otros órganos como cerebro, riñón, el ojo, etcétera. "Lamentablemente vemos a la cardiopatía hipertensiva en fases crónicas avanzadas mal tratadas. También vemos el llamado síndrome metabólico, desde los factores de riesgo de antecedentes heredo familiares, la edad, el género. Es más frecuente esta enfermedad, en edad adulta por los factores de riesgo adquiridos, empezando por la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las hiperlipoproteinemias o las hiperlipidemias, y elevación de triglicéridos. “Otras enfermedades como el tabaquismo, el sedentarismo, la obesidad; conocidas como Síndrome Metabólico, son hoy por hoy factores de riesgo. El síndrome

metabólico tiene un alto potencial de que de él se desarrolle enfermedad arterial coronaria por depósito de placas de colesterol que llamamos ateromas y que ocluyen la luz de las arterias coronarias”. Para enfrentar los problemas mencionados, señala que la capacitación es una labor permanente que se da tanto a médicos, enfermeras y trabajadoras sociales: “se les dan pláticas al respecto para hacer un abanico amplio de detección de estos factores de riesgo. "El Servicio de Cardiología y el de Endocrinología detectan muy bien a los pacientes con sobrepeso, obesidad, enfermedad diabética o de tiroides que cursan con elevaciones muy altas del colesterol, es decir, tenemos que ver con la Endocrinología: hay cardiólogos dedicados a la detección y manejo de los pacientes hipertensos, sería muy útil que en un futuro también tuviéramos un grupo importante de nutriólogos que indicara a cada paciente de acuerdo a su género, edad, condición socioeconómica y cultural las dietas correctas para evitar los trastornos de lípidos y de la diabetes”.

Formación de cardiólogos La formación de los médicos especialistas en Cardiología, comenta la Dra. Ávila, es de tres años: “el primer año de la especialidad son materias básicas como Anatomía, Fisiología, Embriología, Farmacología, Electrocardiografía, Clínica fundamental,

exploración física, integración diagnóstica y pronóstica, motivos por los cuales va a prescribir medidas terapéuticas, que pueden ser: medicamentosas, intervencionistas quirúrgicas o también de tratamiento de conducta y de nutrición. “En el segundo año insistimos una vez más en la clínica, muy fina y detallada, muy bien expuesta: al paciente se le trata como un todo, como un ser humano que tiene sentimientos, angustia, preocupación. "Como el estudiante ya sabe elaborar bien una historia clínica e integrar un diagnóstico clínico, solicita exámenes de apoyo diagnóstico y entonces entramos a la finura de la electrocardiografía, que es la Electrofisiología y a todas las técnicas de imagen que tenemos, como ecocardiografía en modos M, bidimensional, tridimensional; pasamos también al estudio del uso de radioisótopos en Medicina nuclear, la electrocardiografía de esfuerzo, electrocardiografía de 24 horas, análisis completo de acuerdo al cuadro clínico, resonancia magnética nuclear, la tomografía, etcétera. “En el tercer año es toda la Cardiología: desde que vemos por inspección al paciente, ellos van a aplicar sus conocimientos a técnicas intervencionistas, a cateterismo cardiaco, a la interpretación, es decir, el alumno va a buscar con las técnicas intervencionistas diferentes patologías, cómo las interpreta para elaborar perfectamente sus diagnósticos y ver si el paciente requiere o no cirugía y cuáles son los factores de riesgo. “Siempre le digo a los residentes que en los países de primer mundo médico existen hospitales completos de Cardiopediatría y cada vez se trata a más pacientes con problemas cardiacos congénitos, por lo que cada vez más es importante hacer la ecocardiografía en la época fetal, para detectar qué enfermedades el paiente y de esa manera, en el momento del nacimiento podamos abordarlo y solucionar su problema. “Les decimos qué hacer en la cirugía, cómo es un transoperatorio, qué esperar en el postoperatorio, cómo preparar a un paciente que va a cirugía, cómo

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recibirlo después de la cirugía, cuál es la intervención del cardiólogo en la preparación del paciente, en la indicación y cómo resolvió, si está bien resuelto o si volvemos a operar; también van a cursos a otros hospitales que tienen mayor número de cirugías que el nuestro; es decir, el tercer año es global, es su estudio integral diagnóstico, terapéutico, de rehabilitación y capacitarlos para hacer la prevención correspondiente para que la enfermedad no vuelva. “Estamos hablando prácticamente de un cardiólogo que ya está casi formado y en eso el jefe de Servicio y maestro titular de aquí, el Dr. Luis Alcocer, les pide como en pocos hospitales que para la titulación hagan una tesis donde investiguen sobre un tema cardiológico y sobre eso desarrollen su tesis, que es la base para el examen final”.

Valores “Tenemos la gran fortuna de estar en un hospital, en que los maestros formadores de esta especialidad, empezando por Don Ignacio Chávez y el Dr. Fernando Martínez Cortés, nos han inspirado e instruido en que debemos hacer una Medicina humanística con el paciente pues éste tiene sentimientos, ver por su futuro, tratarlo con respeto, explorarlo con cuidado, explicarle de qué se trata, conducirlo de acuerdo a su condición socioeconómica, cultural, explicarle los pros y contras y cómo tiene que manejar el tratamiento que se le indica; aquí enseñamos que el paciente es una persona que tiene un momento y un futuro, y el futuro es el minuto siguiente”. En cuanto al número anual de egresados, refiere, “éste es variable: pueden ser 3 ó 4, la UNAM nos ha dado 10 plazas en un acuerdo con la Secretaría de Salud, en ocasiones tenemos 3 ó 4 de primero, 3 de segundo, depende, nosotros estamos pidiendo más plazas, eso es en general pero a veces sacamos 5 ó 6 porque los extranjeros no tienen que pasar por ese filtro, a veces tenemos 50, todos estos son de primer año, son muchos, pero es que hay extranjeros y cada vez son más, fundamentalmente de Latinoamérica, eso nos lleva a que por momentos tengamos14 ó 15 residentes”.

Prestigio “Desde que al Dr. Enrique Arce Gómez le otorgaron el cargo de profesor de postgrado hace 45 años y con el promedio de egresados nacionales y extranjeros que tenemos actualmente; considero que

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son alrededor de 150 los graduados de este Hospital General de México, que tiene un prestigio en la formación clínica muy grande, de manera que asisto a la revisión de los reactivos o exámenes que vamos a aplicar, los que la División de Postgrado de la UNAM elabora para todas las instituciones. La formación de esos reactivos la hacemos todos los profesores y en las calificaciones algunas veces hemos obtenido primer lugar para primer año; otras veces primer lugar para tercer año, si hago una mezcla de cuántas veces vamos en primer lugar y cuántas en décimo lugar, creo que tenemos un promedio entre los tres años que nos permite estar dentro de los primeros 5 lugares; se puede decir que en los últimos 5 años estamos entre el primero y el quinto lugar, siendo 10 las sedes que tenemos el curso de postgrado: el Instituto Nacional de Cardiología, Centro Médico Nacional, Centro Médico La Raza, Hospital 20 de Noviembre, Hospital 1º de Octubre, Hospital de PEMEX, Hospital ABC, Hospital Español y nosotros, somos 10.

“De acuerdo a los comentarios de los médicos que están por presentar el examen de certificación del Consejo Mexicano de Cardiología y que se deberán examinar en diferentes instituciones, cuando ellos reciben la notificación del centro a donde se van a examinar y les asignan el Hospital General de México, ellos se preocupan, porque, piensan: ‘me van a ver cómo examino a un paciente, cómo integro el diagnóstico, cómo indico tratamientos y demás’. Le tienen temor al Hospital General por su gran capacidad clínica. Nosotros vemos desde inspección general, cómo viene el paciente, cómo lo exploró, cómo integró el expediente y demás, y dicen: ‘¡Horror! Me tocó’.

“Seguimos el Plan Único de Especialidades Médicas, que es el PUEM, otorgado por la UNAM y en el que nos basamos todos los hospitales que tenemos cursos de especialización. "Obviamente cada uno de los hospitales le da un poquito de giro de acuerdo a las capacidades de los profesores, a su experiencia, al tipo de población que estamos atendiendo y también a cómo esté el grupo preparado. Por fortuna hoy les piden dos años antes de Medicina Interna, entonces ya no incidimos mucho en algunas cuestiones, pero realmente tenemos un programa base para todas las instituciones. Hospital General de México: Cuna de la Cardiología Mexicana


“Hay otros hospitales en que interrogan casi nada y enseguida se van a imágenes y la imagen no coincide con el cuadro clínico, aquí es primero el cuadro clínico y después se piden las imágenes que necesite, ya que nuestro hospital tiene prestigio por su amplia capacidad clínica; de otra manera no podríamos trabajar. No contaremos con mucha tecnología, pero sí con gran capacidad clínica”, agrega la especialista.

Aportaciones a la Cardiología moderna

en diversas revistas especializadas, así como libros escritos por diferentes cardiólogos egresados del Servicio de Cardiología de este Hospital General de México, destacando, entre otros, el primer trabajo desarrollado en Latinoamérica sobre Ablación de Haces Anómalos con Radiofrecuencia, que se publicó en los Archivos del Instituto Nacional de Cardiología como el primer trabajo efectuado en esta materia. Dicho trabajo lo realizamos el Dr. Luis Molina y su servidora.

“Desde que se instauró el Servicio a la fecha, se han producido entre 250 a 300 artículos y trabajos que se han publicado

“En cuanto a cardiólogos destacados podría mencionar a la Dra. Yolanda Rivas, quien es experta en hipertensión

y embarazo y se desempeña como jefa de Servicio en el Hospital de la Mujer; es muy reconocida actualmente. Aquí en el Hospital nos encontramos cuatro cardiólogos reconocidos: el Dr. Luis Alcocer Díaz Barreiro, el Dr. Luis Molina, el Maestro Enrique Arce Gómez y su servidora. “Soy de las primeras cardiólogas: cuando predominaban los hombres, en muchos cursos era la única mujer, así que soy la decana de las cardiólogas mexicanas y la primera que formó parte del Consejo Mexicano de Cardiología, en la Sociedad Mexicana de Cardiología también fui la primera tesorera”.

Semblanza del inicio del Instituto Nacional de Cardiología

Uno de los cursos anuales de Cardiología para graduados sustentado en el Pabellón 21 del Hospital General de México, 1941. Al centro, el Dr. Ignacio Chávez. (Foto cortesía de la Dra. Lilia Ávila)

Palabras del Dr. Rafael Carral y de Teresa, que aparecen en el Libro: “Jubileo Profesional del Doctor Ignacio Chávez”, Editado por “La Prensa Médica Mexicana”, México 1970. Páginas 70 y 71: “En el frente del Pabellón había dos alas destinadas a albergar a cuarenta enfermos, cada una con dos hileras de diez camas. En el fondo, se construyó un aula semicircular a donde afluían estudiantes y médicos jóvenes deseosos de escuchar la palabra sabia del entonces también joven maestro que daba a conocer la nueva especialidad.

“Por insignificante que ahora nos parezca aquel Servicio, le conferían grandeza y señorío la excepcionalmente alta calidad científica y humana de su Director y la capacidad y entusiasmo de sus inmediatos colaboradores, los doctores: Francisco de P. Miranda, Manuel Martínez Báez, Salvador González Herrejón y dos jóvenes pero diligentes y talentosos médicos que ya perfilaban su vocación en el campo de la Cardiología: los doctores Salvador Aceves y Manuel Vaquero, a quienes habremos de referirnos más adelante; más tarde, los doctores Manuel Rivero Carballo y Alfonso de Gortari. El doctor Armando Cuellar y yo pasamos

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por esa aula como pregraduados en 1932 y más tarde, ya graduados, varios años de muy gratos recuerdos. “Los cursillos de Cardiología se multiplicaban, en ocasiones reforzados por las visitas cada día más frecuentes de los cardiólogos extranjeros y, hecho insólito en aquella época, se iniciaban los cursos de graduados, que adquirieron seria regularidad, año con año, desde l933. “Una vez bosquejados los planes, comenzó la lucha tenaz y en 1936, ocho años antes de que el Instituto se inaugurase, el doctor Chávez dirigió un memorial a la H. Junta Directiva de la Beneficencia

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Pública en el que enfatizaba las razones por las que consideraba necesaria la creación del Instituto; hacía resaltar la elevada cifra de morbilidad y de mortalidad por enfermedades cardiovasculares y la insuficiencia notoria de camas que había en el país para atender a los cardiacos que las solicitaban. "Por otra parte decía: Nada se ha hecho para intentar la prevención de estas enfermedades, a pesar de que son ya, en gran parte, padecimientos prevenibles. Es urgente, por lo tanto, iniciar la resolución del problema creando un organismo médicosocial donde el problema se ataque en todos sus aspectos: de prevención, de curación, de reeducación profesional de los enfermos, de investigación científica, de docencia y de ayuda social. Esto sólo puede hacerse creando el Instituto Nacional de Cardiología.”

nuestra Revolución, el movimiento social más profundo de nuestra historia y al cual debe México su transformación actual. Su sacudida más violenta, la de mayor estruendo guerrero, abarcó diez años de 1910 a 1920. A partir de este último, se inició la etapa de la gran reconstrucción. Y así como en fecha exacta. Esta reforma se tradujo en el advenimiento de las Especialidades y en la formación criterio de base, de signo funcional, para concebir los estudios médicos. "El corolario obligado de esta reforma fue el advenimiento de la investigación científica. Tales fueron los tres pasos en que puede concretarse ese movimiento, y que yo llamo la segunda reforma, para dejar intacto el mérito de los que nos libertaron de la Medicina medieval en 1833.

Palabras del Dr. Ignacio Chávez Las palabras que aquí se reproducen se encuentran en las páginas 625 y 676 del libro titulado “Humanismo Médico, Educación y Cultura” Vol. II del Dr. Ignacio Chávez de la Editorial de El Colegio de México. Discurso pronunciado en el banquete ofrecido por el personal del Instituto Nacional de Cardiología, en ocasión de su octogésimo aniversario: “Acudo hoy a su llamado con el mismo sentimiento de gozo y gratitud que ayer; pero a medida que se desenvuelve la cinta de mi vida se despiertan en mí recuerdos que tiñen la hora de melancolía. "En esa cinta veo pasar las distintas generaciones de colaboradores estudiosos, de seguidores entusiastas y de amigos fieles que me han acompañado en esta larga carrera. Miro a los pioneros que me acompañaron en 1924, cuando se fundó el Servicio de Cardiología en el Hospital General y que me ayudaron a vencer las incomprensiones, las carencias y los tropiezos del comienzo. "Veinte años pasados en el viejo Pabellón 21 para dar vida orgánica a la especialidad, mientras crecían en talla científica y adquirían autoridad los primeros cardiólogos, que entonces llamé “ la Vieja Guardia”. Conferencia sustentada en la Sorbona de París, el 30 de noviembre de 1954:

Época Contemporánea: "En medio de este panorama, empezó

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Europa la guerra no sólo hizo cambiar el mapa sino la mentalidad de los hombres así en México, después de la Revolución todo cambió; la repartición de la tierra, la reforma educativa, la nueva concepción de la vida, las reformas sociales, todo deriva de aquella. Lo que cambió, sobre todo, fue la mentalidad del mexicano. "Es natural que este movimiento telúrico y que estos cambios se reflejaran en la vida médica, en sus hospitales y en su enseñanza dentro de la Facultad. En efecto, una reforma seria, profunda, se inició poco después de 1920, sin que nadie precise su

"Esta segunda reforma se fraguó en todas partes; a la inversa de la primera, que tuvo por único campo la Escuela de Medicina, ésta se inició de preferencia en los hospitales, para venir a rematar a la Escuela. Su centro más visible fue el Hospital General, donde comenzó a desmembrarse la medicina general para ceder el paso a las especialidades. La primera en nacer oficialmente, fue la Cardiología, que tuvo su primer Servicio en 1924; le siguieron de cerca la gastroenterología, confiada a Abraham Ayala González y la Urología, obra de Aquilino Villanueva".

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Mtra. Martha García Flores

ENFERMERÍA CARDIOLÓGICA EN EL HGM necesidad de prestar atención médica a los heridos en las guerras que sufrió la humanidad, los cuales asistían a los conventos, monasterios e iglesias en busca de esta ayuda para sanar de sus heridas; la mayor parte de las enfermeras de esa época eran religiosas. “Pero como la demanda era mayor que las personas que les atendían, con el tiempo también las damas de sociedad comenzaron a socorrerlos; así es como nació esta bella vocación; entre estas damas destaca por sus aportaciones Florence Nightingale.

Subdirectora de Enfermería del Hospital General de México, la Mtra. García Flores tiene a su cargo el desempeño cotidiano de la labor de Enfermería en la institución, con labores de control, supervisión, seguimiento, actualización, fomento y desarrollo para estas profesionales, cuya participación es sin duda indispensable e insustituible en la atención que el Hospital General de México brinda minuto a minuto, de manera ininterrumpida, a miles de pacientes. Con mucho orgullo comenta: “Soy enfermera por vocación, me inicié en este hospital, en el cual tengo aproximadamente 30 años de estar laborando. Mi carrera la comencé como enfermera técnica, pues esa era la forma que en ese tiempo nos contratábamos. Hice mis estudios profesionales en la ENEP Iztacala perteneciente a la UNAM, donde hice mi servicio social en el hospital mientras estudiaba y trabajaba. Estuve en el Servicio de Infectología, experiencia que fue determinante al momento de mi titulación, ya que en dicho Servicio aprendí tanto que mis profesores se sorprendieron al momento de mi examen profesional”.

Misión e importancia de la Enfermería La vocación y motivación para ser enfermera, señala, surge debido a la

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“Lo que nos motiva es el ayudar a la gente, nos motiva a servir, el ayudar a quien se encuentra afectado en su salud el ayudarle no solamente en la enfermedad, sino a veces en esos aspectos emocionales y es ahí en donde nace la vocación. La misión primordial es la del cuidado, tanto a la salud, como en enfermedad al ser humano en todas las etapas de la vida, desde que se nace hasta que se envejece o muere por alguna enfermedad.

entender muy bien todo lo relacionado con la patología cardiaca. Sin embargo surgió el reto y la oportunidad de conjuntar esos conocimientos con el cuidado de Enfermería, para así dar este sentido esencial que corresponde a la Enfermería cardiológica y que consiste en dar los cuidados que requiere el paciente cardiópata”. Hoy en día, refiere, la evolución de esta rama ha avanzado mucho en todos los aspectos: “ya hay cursos a nivel de posgrado, ya con una licenciatura hace uno la especialidad en Cardiología para las enfermeras. Esta evolución surge por la necesidad de tener el personal especializado, debidamente adiestrado, con conocimientos actuales y competencia necesaria para desempeñar la labor

“No puedo dejar de mencionar que la enfermera también en sus inicios fue formada para asistir al médico e incluso en la formación estaban los médicos, capacitaban a las enfermeras para la ayuda, ahora no: ahora la enfermera surge como profesión con su metodología de trabajo para dar una valoración, un diagnóstico, el planear qué cuidados requiere el paciente, satisfacer sus necesidades y, sí, trabaja conjuntamente con el equipo médico, interactúa, porque además el médico que da la atención, igual diagnóstica, da el tratamiento y es aquí donde conjuntamente la enfermera se desarrolla dentro también de su disciplina”.

Enfermería cardiológica “Estuve 11 años en el Servicio de cardiología con el Dr. Luis Alcocer, como jefe de Enfermeras. Recientemente había hecho el curso de especialidad en Medicina Crítica que me ayudo a Hospital General de México: Cuna de la Cardiología Mexicana


de enfermería en este campo, porque hablamos de habilidades, destrezas, actitudes, aptitudes, conocimiento para el manejo de la nueva tecnología y para saber cómo actuar con el paciente cardiópata”. Dicha evolución abarca de manera fundamental la parte del conocimiento, añade: “de ahí la necesidad de seguir formando enfermeras en esta área, tal y como lo ha sido también en otras especialidades. "Aquí, insisto, sobre todo en los pacientes que se encuentran en cuidados intensivos o cuidados coronarios, es muy importante tener a la enfermera que sabe qué intervenciones realizarle al paciente de acuerdo a lo que éste está manifestando

y además saber actuar en el momento preciso e informarle al médico o trabajar conjuntamente con él para lo que se tiene que hacer respecto al cuidado especializado de la salud del paciente cardiópata. “El papel que asumimos como enfermeras cardiológicas es de mucha responsabilidad, para atender al paciente ya sea en una consulta externa, donde se le valora, diagnostica y se decide cuándo se tiene que hacer alguna intervención ya sea quirúrgica o intervencionista. "Aquí es donde la enfermera debe de saber cómo actuar, qué cuidados darle al paciente y cómo orientarlo a él y a la familia con lo que viene: ¿Qué va a suceder? ¿Cuál es la prospectiva? Se le educa también con la perspectiva de que será en su domicilio donde llevará a cabo la mayor parte de sus cuidados. Actualmente en este hospital tenemos precisamente una Consejería de Enfermería Cardiaca para el paciente cardiópata, en donde hacemos un seguimiento de los pacientes a domicilio y vía telefónica”.

Formación especializada Para ser enfermera cardiológica, refiera la Mtra. García Flores, “la enfermera requiere tener un conocimiento básico, se requiere nivel de licenciatura en el que es una enfermera general para atender a todo tipo de paciente; pero se requiere precisamente adquirir ese conocimiento específico de lo que es un paciente con una cardiopatía muy variada, como ahora las conocemos y su preparación a nivel de posgrado, como lo hacen por ejemplo en el Instituto Nacional de Cardiología. "Los estudios están avalados

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por la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia de la UNAM, ahí hacen su especialidad, la cual consta de uno a dos años, con una opción de titulación que es lo más actual que se tiene. Nosotros vemos que es lo conveniente, ya se hace una residencia en enfermería como en los médicos, se pretende que con el conocimiento teórico ya se vaya haciendo una integración con la práctica y así pueden ellos obtener su título y su cédula profesional. “Con toda esta especialización, por supuesto, crece el potencial y expectativas del personal. Puedo decir que las especialidades, así como tenemos para la atención del paciente cardiópata, existe también la especialidad de la enfermera quirúrgica para Cirugía Cardiovascular; está también para la enfermera intervencionista, para los que están en una sala de Hemodinamia, en una sala de electrofisiología, instalación de marcapasos o bien, la que recientemente aquí en el hospital tenemos en esta Consejería de Enfermería que ya está basado en la evidencia. "Al respecto se hizo un protocolo de investigación concluido precisamente el año pasado y en donde evidenciamos totalmente que las instalaciones de Enfermería para el paciente cardiópata es la idónea y la mejor, porque aquí lo que el paciente requiere es mucha información, educación para la salud, un cambio en el estilo de vida, ya que dicho cambio no es solamente para el paciente sino también para la familia, ya que ésta será quien más ayude; ahora vamos abordando todas las esferas que se requieren para la atención a dichos pacientes. “No son muchas las enfermeras especializadas con las que contamos

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actualmente en el hospital, son aproximadamente cinco, pero le puedo decir que las enfermeras que están en Cardiología tienen una gran trayectoria, Licenciadas en Enfermería que se han hecho especialistas en la práctica. Afortunadamente contamos con ellas, siempre actualizándose y desarrollando muy bien ese conocimiento, sobre todo en la Unidad de Cuidados Intensivos. “Tienen cursos de capacitación continua que se les dan periódicamente, tenemos un curso de Medicina Crítica en el que obviamente abordamos todos los aspectos de todas las especialidades, pero sin duda alguna, aquí se requiere también de la demanda, el Hospital General de México cuenta con todas las especialidades, pero centrándonos en lo que es Cardiología, sin duda alguna quienes se han especializado en esta área lo han hecho en el Instituto Nacional de Cardiología, esta es una sede importante y después de su adiestramiento regresan aquí al hospital. Por supuesto, para cada curso se requiere hacer lo que llamamos un estudio de mercado para saber que precisamente podemos contar con el número suficiente de aspirantes para hacer autosuficiente o autofinanciable el curso.

Interacción con el médico “Nuestro propósito es centrar la atención holística del paciente. Contamos con mostrar esa capacidad y competencia que tiene la enfermera para ser reconocida por la parte médica, aquí es precisamente pedirle a nuestras compañeras enfermeras que así como tienen el interés, tienen la ética y el humanismo de atender a los pacientes, lo demuestren también al grupo médico, porque también requerimos ganarnos la confianza y si actualmente nos certificamos como también lo hacen los médicos, Enfermería también cuenta con esa certificación, la hemos promovido, tenemos aproximadamente como 120 enfermeras ya certificadas y con ello nos vamos ganando precisamente el reconocimiento de nuestros compañeros médicos, de nuestros jefes de Servicio, nuestros directivos y por qué no decirlo, de nuestros pacientes.

Enfermería a nivel de licenciatura; eso nos tiene también que motivar, porque a mayor complejidad de trabajo o de atención y, por qué no, para tener la remuneración que se requiere. “Enfermería va evolucionando muy rápidamente, el desarrollo profesional para dar el cuidado que requiere el paciente ya está y depende de nosotras las enfermeras el administrarlo, tanto a los paciente como al equipo de salud al que pertenecemos. Qué mejor que interactuar plenamente con nuestros médicos, porque trabajamos con ellos todos los días con el mismo objetivo de atender pacientes, recuperarles la salud y en general con la sociedad. “Pero más allá de esto, nosotros somos un punto importante para seguir con la promoción de la salud, los cambios de estilo de vida no solamente para el paciente sino también para la familia, la cual es un punto fundamental que nosotros resaltamos y tenemos comprometido para hacer de la Enfermería lo que tanto hemos anhelado, nuestro propósito siempre ha sido dignificar nuestra profesión, que siempre ha sido más que digna, pero ahora tenemos con qué demostrarlo y de nosotras depende hacerlo. "Hay que seguir adelante. Hablarlo y comentar que no hay obstáculos, sino que cuando existen, los obstáculos los ponemos nosotros. Yo fui de las enfermeras técnicas con dos especialidades postécnicas, porque obviamente hice mi licenciatura, mi nivelación de estudios, tengo una maestría en Administración de Hospitales y Salud Pública que mucho me han ayudado. Yo creo que aun cuando estemos en áreas administrativas, el mío es un ejemplo de que, desde donde estemos, siempre podremos hacer algo más por cumplir la misión e impulsar a la Enfermería”.

“Aún existe un grueso importante de enfermeras técnicas, pero que ya existen los programas de estudio de universidad abierta que las especialidades requieren, ya hay maestría, incluyendo aquí en el hospital, ya sea para el área administrativa como para el área asistencial. Esto lo tenemos que aprovechar porque además de lo mucho que ya se ha ganado, es en un reconocimiento la creación de plazas de

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Importancia de la medición correcta y oportuna en pacientes anticoagulados

TOMA DEL TIEMPO DE PROTROMBINA El manejo que reciben hoy en día los pacientes anticoagulados puede hacerse por tres caminos diferentes: con heparina, con bloqueadores de vitamina K (Anti-K) y con antagonistas de la trombina. El bloqueo de la vitamina K que es antiguo en la Medicina, es todavía la base de la profilaxis de embolias en pacientes con fibrilación atrial y de aquellos con prótesis valvulares. Los Anti-K usados son de tipo coumarínico y bloquean la cascada extrínseca de la coagulación. La anticoagulación con Anti-K requiere ser monitorizada frecuentemente con la medición del tiempo de protrombina. La frecuencia de esta vigilancia varía en el tiempo al inicio del proceso de anticoagulación, cuando el medicamento se emplea en dosis progresivas, se requiere un control diario hasta alcanzar las metas del tiempo de protrombina. Una vez alcanzados los niveles adecuados del mismo, la necesidad de monitoreo del tiempo de protrombina persiste pues hay que sostenerlo constantemente en metas, que tienen limites estrechos de seguridad y se establecen para lograr el equilibrio que permita que el paciente esté protegido contra embolias pero que no se aumente la posibilidad de sangrado, lo cual representa un corredor terapéutico muy estrecho con los Anti-K, puesto que el sangrado tiene una probabilidad muy alta debido a la frecuencia de factores de riesgo del propio paciente como son menor peso corporal, mayor edad, enfermedad acido péptica activa, hemorroides, enfermedad urinaria reciente o antecedentes de haber sangrado previamente, además de los problemas propios de estos medicamentos que son muchos, pues los Anti-K poseen una farmacocinética muy complicada, su absorción es muy variable de acuerdo con la alimentación y tienen múltiples interacciones con otros medicamentos y alimentos, de tal manera que entre más mediciones de tiempo de protrombina se tengan, mayor seguridad en el uso del medicamento, puesto que entre menos frecuente sea el monitoreo, más fácilmente se cae en los extremos de que el paciente tenga tiempos de protrombina que no le son útiles, por otros que favorezcan el sangrado. La mayoría de los pacientes anticoagulados en México acuden cada uno o dos meses a la toma de tiempo de protrombina a un sitio lejano a ellos. La toma de muestra tiene 3 modalidades: la más frecuente en nuestro medio es que acuda a un laboratorio central; la segunda es cuando se hace la toma en el sitio en donde está el médico encargado de manejar el tiempo de protrombina, por ejemplo en la clínica de anticoagulación de un hospital; y la tercera es cuando el paciente cuenta con un equipo propio que le permite hacerse la medición y reportar el resultado a su médico. En la actualidad se registra un aumento importante de pacientes anticoagulados, ya que ha aumentado considerablemente la frecuencia de la fibrilación atrial, que es la más frecuente en la especie humana y cuya frecuencia aumenta con la edad. Los criterios para el uso de anticoagulantes en la fibrilación atrial se han hecho mucho más estrechos, de tal manera que prácticamente no hay ningún adulto mayor con fibrilación atrial que no requiera anticoagulante. Esto ha obligado a la mayoría de los hospitales a tener una clínica de anticoagulación, en la que reúnen frecuentemente en un día a todos los pacientes anticoagulados y es ahí donde se toma la decisión del ajuste de la dosis del anticoagulante. Las carencias frecuentes de insumos en las instituciones públicas dificulta la toma en estas clínicas del tiempo de protrombina. La diferencia en los reactivos para esta medición, la calidad en el manejo de las muestras y las diferencias metodológicas entre laboratorios hacen que frecuentemente los resultados reportados no sean del todo comparables cuando provienen de diferentes laboratorios para el mismo paciente, y aun en casos en

que se obtengan del mismo laboratorio, puesto que en ocasiones hay distintas sucursales del mismo con manejo diferente de las muestras y distinta preparación de los responsables de hacerlo; influye también la rotación del personal en el laboratorio, en diferentes épocas la técnica cambia, el error humano en ésta existe y el cuidado que se tiene sobre los estándares de calidad puede ser muy variable. Aunque la estandarización a través del INR en el reporte de los resultados en el tiempo de protrombina ha mejorado la comparabilidad, los problemas persisten y los reportes siguen no siendo del todo comparables. En algunas clínicas de anticoagulantes controlan ellos mismos su laboratorio y esto sería una buena solución. Desde luego que la existencia de los nuevos equipos que usan química seca y que se hacen en el punto cercano al paciente, con el mismo equipo y el mismo tipo de insumos, aumenta de manera muy importante la comparabilidad de los resultados. La compra de un equipo propio puede parecer caro. En el país tenemos un presupuesto muy limitado para salud y lo usamos con criterios anacrónicos, sin optimizar recursos con el concepto de economía de la salud, relacionados sólo al costo monetario de adquisición del insumo. En realidad no es cuánto cuesta algo en dinero, sino cuántos años de calidad de vida representa el comprarlo o no. Los costos de la anticoagulación no son sólo los de los medicamentos y exámenes de laboratorio, hay que tomar en cuenta que los gastos que hay cuando el paciente sangra son altísimos, pues la sangre para trasfusión es un insumo extraordinariamente escaso. Un paciente que sangra a partir del anticoagulante generalmente lo hace por el tubo digestivo o vías urinarias y consume una cantidad enorme de sangre para solucionar el problema. La hemorragia misma empeora el pronóstico a corto y a mediano plazo del paciente: si ha sangrado o tenido anemia y ha requerido de sangre, es un paciente que se complica muy fácil y aumenta el riesgo de mortalidad, esto sin tomar en cuenta la posibilidad de contraer una enfermedad transmisible a través de la sangre. Los gastos de una anticoagulación incompleta son muy altos, si el paciente no está con niveles de anticoagulación correcta su posibilidad de embolizar es muy grande y las embolias cerebrales son la principal causa de problema de discapacidad permanente y severa en el adulto mayor y por tanto extraordinariamente caras. Toda institución con pacientes anticoagulados debe tener una clínica de anticoagulantes con la toma en sitio del tiempo de protrombina. El empleo de un mismo equipo para la misma persona con los mismos insumos aumenta mucho la seguridad, se mejora la relación costo-eficacia y costo-utilidad, por mejorar la calidad de la toma y se pueden comparar los resultados de las diferentes tomas, además es más barato porque no requiere de técnicos, pues la medición se hace directamente por el médico o la enfermera. En el consultorio resulta también una relación costo-utilidad muy adecuada el tener un equipo propio, de fácil manejo: independientemente del aspecto económico hablemos de la calidad de la atención que mejora en forma importante la seguridad, el manejo correcto del anticoagulante y la eficacia de su empleo. Para el propio paciente anticoagulado resulta más cómodo y desde luego mucho más seguro contar con la posibilidad en el hogar de medirse su tiempo de protrombina. Mientras más frecuente y cercana al paciente sea esta toma del tiempo, mayor será la calidad en el control de la anticoagulación, la que alcanza su punto ideal cuando el mismo paciente tiene la oportunidad de medirse sus tiempos de protrombina. Dr. Luis Alcocer Díaz Barreiro. Cardiólogo. Ced. Prof. 98104; Ced. Prof. Cardiólogo AGCGM 32630


Dr. Luis Alcocer Díaz Barreiro

Retos y Expectativas

POR UN NUEVO MODELO DE ATENCIÓN. VISIÓN FUTURA DE LA CARDIOLOGÍA en la circulación. Para los años 30 del siglo pasado está muy avanzado el concepto de la fisiología y algunos de los aspectos de la patología del corazón.

El estudio del corazón se remonta a muchos siglos atrás y tiene desde entonces un concepto un tanto cuanto mitológico. En el corazón se pensaba que se centraban las emociones y sentimientos, básicamente el amor.

Desde finales del siglo XIX se desarrollan instrumentos que fueron inclusive insignias de la Cardiología como son el estetoscopio, el esfigmomanómetro para medir la presión arterial y el electrocardiógrafo, aparatos que para los años 30, 40 y 50 eran los básicos en el estudio de la Cardiología.

Muy al principio de nuestra era empezó a desarrollarse el famoso corazón de San Valentín como una imagen de la expresión amorosa o sentimental. Inclusive la mitología cristiana tiene una rica iconografía en relación al corazón: Corazón de Jesús, corazón de María, etcétera. Esta relación entre el corazón y las emociones se basa en un aspecto fisiológico, porque efectivamente cuando se tiene una emoción importante el corazón late más aprisa, lo que es percibido por la persona y los que le rodean, además se acompaña la emoción de la aparición de algunos fenómenos motores como son la rubicundez o la lividez, de esta forma la persona puede palidecer por el efecto de un susto, estos fenómenos llaman la atención popular sobre la participación del aparato cardiovascular en los aspectos emocionales. El corazón es reconocido como centro de la fisiología de la circulación hasta Harvey, quien describe cómo se mueve la sangre y empieza el concepto del corazón como impulsor de la circulación. A partir del siglo XVII los anatomopatólogos empiezan las disecciones, primero clandestinas y después aceptadas y mucho de su interés es sobre el corazón, que por fin es entendido ya de manera muy completa como el órgano que se dedica a mover a la sangre. Antes de ellos no se sabía a dónde iba

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La terapéutica y el diagnóstico avanzan muchísimo con la aparición del electrocardiograma y los registros gráficos de los latidos del corazón. Al mismo tiempo empieza a evolucionar muy lentamente la terapéutica farmacológica, que para los años 40 y 50’s prácticamente giraba alrededor de la digital, que aunque era conocida desde hace muchos siglos, nace hace más de 200 años como el primer medicamento estudiado con el método científico y las hojas de la digital forman parte de la iconografía cardiológica como uno de sus símbolos.

la sangre e incluso se pensaba que se perdía; no había del concepto de “circulación”.

Primeros avances Durante el siglo XX se registran grandes avances en la Medicina y es entonces cuando se crea el concepto que hasta la fecha existe sobre cómo se debe estructurar la atención médica en forma de especialidades troncales, adultos, mujeres y niños. Es a partir de la segunda década del siglo XX cuando aparece el concepto de especialidades principalmente agrupadas por aparatos y sistemas, el que dio muy buenos frutos de acuerdo de los niveles de la Medicina de entonces. En esa época y concepción surge la Cardiología como especialidad centrada específicamente en el corazón y eventualmente

Muchas de las sociedades cardiológicas que empiezan a fundarse precisamente en los años 30 usan un trazo electrocardiográfico, una hoja de digital o una estilización propia del corazón. Las enfermedades que dominan el panorama clínico en esa época, son las enfermedades estructurales del corazón; primordialmente las valvulopatías,

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originadas en aquel entonces por un problema mayor de salud, que era la fiebre reumática. Las cardiopatías congénitas se empezaban a estudiar a fondo y se reconocen las enfermedades del músculo cardiaco (miocardiopatías) y las del pericardio; en los trastornos del ritmo también hay un gran avance tanto en su reconocimiento a través de la electrocardiografía, como en su tratamiento con la aparición de los estimuladores eléctricos, desde los marcapasos hasta los desfibriladores. A partir de los años 40 y 50 alcanza un gran auge la resucitación cardiaca y los desfibriladores que son de los años 40, llegan en los años 60 a las recién fundadas unidades de cuidados coronarios.

entonces el médico prácticamente se dedicaba al diagnóstico y a quitar algunas de las molestias finales de estas enfermedades, como en el caso del corazón a tratar la insuficiencia cardiaca y a recetar digital; en los años 50 aparecen los diuréticos tiazídicos y de asa, que tienen un impacto muy grande para mejorar sintomáticamente a los pacientes en insuficiencia cardiaca. En esa misma década empieza también a perfeccionarse el conocimiento y tratamiento de algunas arritmias, para entonces se implantan marcapasos, se practican cardioversiones y registros intracavitarios clínicos,

Entonces la Cardiología giraba alrededor del concepto de que se podía hacer el diagnóstico muy preciso de la patología estructural del corazón a través del electrocardiograma, el estetoscopio y el registro gráfico de los movimientos y sonidos del corazón. Desde el punto de vista terapéutico empieza también la Cirugía cardiovascular, que inicia en la posguerra con el cierre de los conductos arteriosos. La aparición plena de la Cirugía cardiovascular se hace primero en la válvula mitral con las comisurotomías mitrales cerradas, que hacen un cambio muy importante en la terapéutica cardiovascular. En esa época la terapéutica médica estaba muy limitada. Empezaba en los años 50 a aparecer información sobre los diuréticos pero se seguía usando la digital y algunos otros medicamentos antiarrítmicos como la quinidina, como las bases fundamentales del tratamiento cardiovascular. En aquel entonces la estructura vertical de las especialidades funcionaba correctamente porque las enfermedades eran descubiertas al final, cuando ya había un daño muy importante y

patologías estructurales, en las cuales si no había síntomas o signos no había realmente enfermedad, deja de funcionar para la aterosclerosis. Hoy sabemos que esta enfermedad tiene un periodo muy largo asintomático y sin signos que permitan diagnosticarla y que después hace explosión en el campo clínico de una manera muy violenta, pero ahora si claramente visible. Esto cambia radicalmente las necesidades de la Cardiología y su enfoque: el concepto de prevención pasa a ser importante pero sin entenderse correctamente cómo funciona para las enfermedades cardiovasculares, en especial la aterosclerosis, que dista mucho de ser una enfermedad unifactorial. Aparece desde luego el conocimiento sobre la hipertensión y al mismo tiempo sobre la diabetes: aunque ambas se conocen desde los años 40’s ó 50’s en sus fases terminales, ha costado mucho trabajo entenderla en sus largas fases asintomáticas. En el caso de la diabetes aparece la capacidad de tratarla con insulina desde las primeras décadas del siglo XX y después los primeros antidiabéticos orales brindan la oportunidad del manejo evidente de las cifras de glucosa, por lo que toda la acción en la diabetes se

iniciándose los estudios electrofisiológicos. La Cardiología era perfectamente entendible en el modelo de la Medicina que funcionaba para entonces, el concepto de prevención no era muy claro.

Evolución moderna Con el desarrollo logrado en la posguerra la gente vive más tiempo y con ello aparece la patología más importante que predomina actualmente, que es la ateroesclerosis coronaria y sus complicaciones: la enfermedad cerebro vascular, la enfermedad cardiovascular periférica; surge así un cambio en el cual el modelo conceptual que servía para las

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entiende que se centra alrededor de los niveles plasmáticos de glucosa. En la aterosclerosis todo se centra en los accidentes: el infarto del miocardio, el accidente cardiovascular cerebral, etcétera. En el infarto del miocardio, para la década de 1960 se crea el concepto de las Unidades de Cuidados Intensivos

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Coronarios y se avanza reduciendo su mortalidad en forma muy importante, fundamentalmente evitando que el paciente muera en la fase aguda del infarto del miocardio.

60’s, 70’s y 80’s este auge relacionado específicamente con reconocer y tratar las complicaciones del infarto del miocardio, reduciendo dramáticamente la mortalidad de esta complicación.

Sigue funcionando la estructura vertical de las especialidades, pues el cardiólogo que se dedica a estos aspectos del corazón tiene éxito importante al resolver estos problemas manifiestos y los campos de las especialidades se delimitan muy claramente.

Entre los años 60 y 70 aparece y se perfecciona la cirugía de puentes aorto coronarios y se perfecciona la técnica de circulación extracorpórea, que permite el avance de la cirugía compleja cardiovascular.

A la aparición de los trombolíticos mejora y se da un impulso mayor al tratamiento del infarto del miocardio; se conoce la posibilidad de prevenir y tratar las arritmias graves, se desarrollan los desfibriladores y la Cardiología alcanza en los años

A finales de los años 80’s aparece la Cardiología Intervencionista como método extraordinario para rehacer el flujo o destapar la arteria que se ha obstruido. La Cardiología Intervencionista y la mejora de la Cirugía cardiovascular permiten resolver el problema de aterosclerosis coronaria de una manera bastante eficiente en su etapa sintomatológica avanzada, que era el problema reconocido y entendido en esa época de finales del siglo XX.

Enorme despliegue en la utilización de fármacos En un sentido estricto, no es sino hasta los años 90’s cuando empiezan a aparecer medicamentos que van hacia aspectos muy específicos de la fisiopatología del corazón y entonces el modelo de organización vertical empieza a dejar de funcionar del todo bien: empiezan a aparecer los primeros resultados de grandes estudios farmacológicos y los cardiólogos nos damos cuenta de que en verdad la enfermedad cardiometabólica tiene componentes que en la estructura

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vertical obligarían a la participación de otros especialistas, como el diabetólogo, el nefrólogo, el radiólogo, etcétera. Para enfrentar este cambio aparece el concepto de trabajo en equipo, llamado multidisciplinario, que es en realidad una modificación de la organización vertical, que diluye la responsabilidad y aumenta los gastos, en la que cada especialista ve aspectos parciales del mismo proceso, las fronteras entre las especialidades se diluyen y conceptualmente se opta por otra alternativa, que fue considerar que estas enfermedades corresponden a un segundo nivel de la atención y que toca a la Medicina Interna su atención. Este concepto limita en mucho la respuesta efectiva a las complicaciones graves, que son de alta tecnología y que por definición no corresponden al segundo nivel de la atención. En realidad las condiciones cardiovasculares y la diabetes son procesos que se dan en una sola persona, por lo que la respuesta debe ser su control por expertos que cubran de una manera horizontal todo el continuo cardiometabólico, desde la prevención hasta el manejo de las complicaciones.

Rebasada estratificación en los modelos de atención A partir de los años 30 aparece otro concepto de estructuración de la Medicina, que es rápidamente adoptada por el naciente sistema de salud mexicano, en especial en la Seguridad Social, que es el estratificar en por lo menos tres niveles la atención a la salud. En el primero participa fundamentalmente el médico general para ver las patologías comunes y después cuando se rebasa las posibilidades se entra a un segundo nivel, que es dominado fundamentalmente por el internista, con la visión que en aquel entonces se llamaba holística, y después se pasa al tercer nivel, que es el del súper especialista o subespecialista. Este modelo alcanza su límite a finales de los años 90’s y principios de la década del 2000, cuando aumenta notablemente la demanda de atención, con lo que surge un verdadero caos y un calvario para los usuarios que para obtener una atención especializada deben recorrer un camino que puede durar muchos meses. Este sistema requiere de un sistema de referencia y contra-referencia, que demanda de una logística muy

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES VS. CLOPIDOGREL Cuando dos o más fármacos se administran concomitantemente, existe siempre el riesgo de interacciones medicamentosas, especialmente si está involucrado el metabolismo hepático. Una fracción sustancial de ese metabolismo corre a cargo de enzimas que agrupamos bajo la denominación de citocromo P450 (CYP450). Por un lado, existen fármacos que inducen o que inhiben la expresión de una o varias de estas enzimas, por lo que su administración puede reducir o incrementar, respectivamente, la exposición a un segundo medicamento que sea metabolizado por la enzima afectada. Por otro lado, si dos fármacos que son coadministrados se metabolizan por la misma vía, compiten entre sí por la enzima disponible, habiendo siempre un “ganador”, que se metaboliza más rápido, y un “perdedor” que se metaboliza más lentamente. El caso de los inhibidores de la bomba de protones (IBPs) y del clopidogrel, es particularmente complejo: el clopidrogrel es un pro-fármaco que necesita ser metabolizado para ser activo, de modo que la inhibición de su metabolismo reduce, en vez de incrementar, la exposición de los pacientes al medicamento.

Clopidogrel El clopidogrel es un antiagregante plaquetario, pero no es activo en la forma en la que se administra, sino que debe ser metabolizado por la isoforma 2C19 del CYP450. El metabolito activo se une y bloquea irreversiblemente al receptor de ADP denominado P2Y12, que juega un papel crucial en la agregación de las plaquetas y en el entrecruzamiento de la fibrina. La apertura del anillo de tiofeno resulta en la generación de un total de ocho isómeros, de los que sólo uno es activo; la disminución, aunque sea parcial del metabolismo del clopidogrel, puede reducir dramáticamente la producción del metabolito activo y, con ello, la eficacia clínica del medicamento. Tan es así que la FDA impuso, en marzo de 2010, una advertencia (black box) sobre el clopidogrel, referente a los metabolizadores lentos por polimorfismos de CYP2C19, que tienen menores concentraciones plasmáticas del metabolito activo, menor agregación plaquetaria y mayor riesgo de eventos cardiovasculares.

IBPs Los IBPs de “primera generación”, son todos mezclas racémicas, esto es, la mitad del medicamento se presenta en una conformación, mientras que la otra mitad es, estructuralmente, la imagen en el espejo de la primera. Siendo variedades de la misma estructura, les llamamos isómeros, y a estos en particular les denominamos estereoisómeros. Bajo una

nomenclatura diferenciamos a los estereoisómeros por letra, S o R; bajo otra les anteponemos los prefijos dextro o levo. En el caso de los IBPs, ambos estereoisómeros del mismo fármaco son igualmente activos como inhibidores. Por ejemplo, tiene la misma actividad el R-omeprazol que el S-omeprazol (esomeprazol) sobre la bomba de protones. Sin embargo, uno de los isómeros es metabolizado profusamente por CYP2C19 (el R-omeprazol), mientras que el otro lo es muy pobremente. Cuando se administra la mezcla racémica, la mitad metabolizable puede tener interacciones medicamentosas con fármacos que sean también metabolizados por CYP2C19, a la vez que ese isómero es rápidamente depurado. Sin embargo, cuando se administra la preparación homoquiral, esto es, la que sólo contiene el isómero estable, el riesgo de interacción medicamentosa se minimiza, en la misma proporción en la que no es metabolizado por la enzima en cuestión. Este es también el caso de los dos isómeros del lansoprazol: el levo-lansoprazol es metabolizado por CYP2C19, mientras que el dextro-lansoprazol (dexlansoprazol) es poco afectado por esta enzima. En consecuencia, las interacciones medicamentosas del dexlansoprazol con otros fármacos metabolizados por CYP2C19 es mínima, a la vez que se incrementa la exposición del paciente al fármaco, comparando dosis iguales de la formulación homoquiral con la mezcla racémica. Puesto en términos simples: la mitad metabolizable de los IBPs racémicos compite con el clopidogrel por la CYP2C19 disponible, impidiendo que éste último se convierta en el principio activo y ejerza su efecto antiagregante plaquetario; los IBPs homoquirales (esomeprazol y dexlansoprazol), al ser mínimamente metabolizados por CYP2C19, no disminuyen el metabolismo del clopidogrel ni su efecto anticoagulante.

Dexlansoprazol + clopidogrel ¿hay interacción? Este efecto “en papel” debe, sin embargo, probarse clínicamente. En un estudio presentado recientemente en el American

College of Cardiology (ACC) se administró 80 mg de omeprazol (OPZ), 40 mg de esomeprazol (EPZ), 30 mg de lansoprazol (LPZ) y 60 mg de dexlansoprazol (DPZ) junto con clopidogrel, se midió la presencia del metabolito activo del clopidogrel y se halló que incluso el lansoprazol racémico induce una mucho menor disminución en el área bajo la curva (AUC) del metabolito, que el omeprazol y su derivado homoquiral esomeprazol. Midiendo el índice de reactividad plaquetaria (PRI), OPZ y EPZ inducen incrementos de 11%, LPZ de 4% y DPZ de 2%. Igualmente, cuando se mide la máxima agregación plaquetaria (MPA) estimulando con 5 µM de ADP, OPZ y EPZ conducen a incrementos de alrededor de 8% mientras que con DPZ es menos del 2%. Resultados similares se obtienen determinando unidades de reactividad plaquetaria (PRU).

Conclusiones El dexlansoprazol (y el racemato lansoprazol) no tienen efecto estadísticamente significativo en el AUC del metabolito activo de clopidogrel, mientras que el omeprazol y esomeprazol sí lo tuvieron, ni en el índice de reactividad plaquetaria, ni en el máximo de agregación plaquetaria del clopidogrel. La interacción medicamentosa entre el clopidogrel y el dexlanzoprazol es mínima y no tiene relevancia clínica. Carlos F. Amábile Cuevas. Fundación Lusara, Ciudad de México


complicada, muy cara en recursos y que reduce notablemente la oportunidad en el tiempo para obtener la atención en especial de los llamados segundo y tercer niveles. Los principales problemas con estas estructuras de atención, que son funcionales en las enfermedades transmisibles, se presentan para procesos patológicos que resultan ser para el resto de la vida y que son muy frecuentes en la especie humana y que se agrupan como factores de riesgo cardiovascular. Entre los más importantes de ellos se encuentra la hipertensión arterial, diabetes, obesidad y dislipidemias; estos grandes problemas constituyen un proceso horizontal que se inicia en edades tempranas de la vida, con la aparición de factores de riesgo cardiovascular, que son casi universales. La razón de esta alta frecuencia casi universal, se explica por el hecho de que determinan cerca del 50% de la mortalidad total. Todo humano está programado a morir y el mecanismo más frecuente que asegura que esto suceda, está relacionado precisamente con la aterosclerosis. De esta forma el aumento progresivo con la edad de los lípidos, de la presión arterial, del peso, de la intolerancia a la glucosa, son este proceso “normal” del “envejecimiento” prematuro de los órganos que no se reproducen, corazón, riñón y sistema nervioso central y que marcan el camino más frecuente para el fin de la vida.

remediar, pero fundamentalmente volcada hacia la solución de las importantísimas complicaciones finales del proceso. Tenemos muchísimo éxito en resolver las complicaciones del corazón, pero la Cardiología realmente no está estructurada para la resolución de fondo del problema.

Necesaria reorganización La Cardiología del futuro debe reorganizarse, de hecho podría desaparecer el término de “Cardiología” para ser sustituida por la aparición de expertos en diferentes facetas del continuo cardiovascular, como serían aquellos dedicados al manejo del riesgo cardiovascular de forma integral, en sus aspectos conductuales, preventivos y de manejo de la etapa de daño asintomático. Otros urgenciólogos cardiológicos para la solución oportuna de los síndromes isquémicos agudos y de arritmias potencialmente letales. Tendríamos otro grupo de especialistas cardiológicos dedicados al manejo de padecimientos que requieren hospitalización más o menos larga como la insuficiencia cardiaca, en unidades que atiendan además a la insuficiencia renal, porque estos dos problemas son en

realidad comunes pues son los aspectos terminales del continuo Cardio-renal. La enseñanza de la Cardiología actual vive una grave crisis conceptual, porque seguimos enseñando la medicina ordenada por un órgano o sistema, en lugar de enseñarla de manera horizontal por procesos. Preparamos especialistas para trabajar en un campo actualmente casi inexistente, por ejemplo el Internista en los medios privados, estudia al paciente con los métodos avanzados de imagen y cuando aparece problema, llama al intervencionista para la solución mecánica y salta al cardiólogo clínico. Actualmente el cardiólogo estudia para cardiólogo general, con una idea poco clara de qué es esto y después rápidamente busca, si se siente hábil con las manos, ser un cardiólogo intervencionista; si no se siente muy hábil con las manos, busca ser un cardiólogo de imágenes, de diagnóstico, y por último nos queda un cardiólogo para el segundo nivel, que es el que no hace ninguna subespecialidad, se dedica hacer valoraciones preoperatorias y un trabajo complementario, cada vez más demandado. Se enseña que la Cardiología debería ser preventiva, pero no se capacita al futuro cardiólogo para que se involucre

La Cardiología se ha quedado en nuestros sistemas de salud, dentro de la estructuración vertical, en la que su papel ha sido la solución del problema cuando éste llega a su clímax y el paciente acude a las unidades de terapia coronaria, de choque cardiogénico, de Cirugía cardiovascular, de intervencionismo o de electrofisiología para la solución de estos problemas. Hasta este momento esa es la condición en la que la Cardiología vivió confortablemente, eso sí hablando de que es preferible prevenir que

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directamente en ella al no estar capacitado para indicar programas de ejercicio, modificaciones al estilo de vida, manejo de la dieta, tabaquismo, manejo correcto de la prediabetes o de la diabetes. Se le habla sobre la importancia de esto pero no se le entrena para participar activamente. Hoy la prevención es un concepto romántico, poco práctico y que ha quedado como idea repetitiva: “es preferible prevenir que remediar”, la frase es hermosa, resulta muy promisoria, pero es en realidad solamente declarativa.

resultan cuando el manejo de riesgo ha fallado. Deberá haber además cardiólogos dedicados a la investigación, fundamentalmente al campo que más promete, a la genómica y a la proteómica para el conocimiento a fondo de la enfermedad cardiovascular y su manejo, a la creación de nuevos sistemas de diagnóstico, al estudio de los procesos curativos, conductuales, medicamentosos, o instrumentales, y a la creación de procesos administrativos efectivos,

La Medicina de hoy debe verse desde un punto de vista horizontal, en forma de proceso Estamos viviendo en la Medicina un fenómeno humano bien conocido: el hombre se siente cómodo en aquellas formas que le dieron éxito, pero sabemos desde mucho tiempo atrás que el éxito es temporal, todo cambia y cuando cambian las circunstancias o el mecanismo que nos dio el éxito, es precisa y paradójicamente este mismo mecanismo el que nos destruye. Pero hoy todo mundo se siente muy cómodo en el sistema, inventa palabras, términos y fórmulas bonitas y piensa que el que intenta romper con esto no es un innovador sino un hereje, va en contra de lo que realmente es el fundamento y la estructura de la Medicina y representa un peligro para ella.

El mecanismo que nos dio éxito en los años 40 al estructurar verticalmente la Medicina es confortable porque lo entendemos, porque corresponde a las leyes, porque hay cédulas profesionales para cada quien, pero es un sistema que nos está costando enormes cantidades de recursos, que son muy escasos y los estamos usando mal.

El conocimiento actual debe enfocarse hacia el conocimiento profundo de la evaluación y contención del riesgo cardiovascular que implica vivir menos años y con menos calidad. La misión real del médico es el aumentar la expectativa de tiempo de vida con calidad de sus pacientes, independientemente del nivel de salud o enfermedad en el cual estos estén.

eficientes y equitativos. Esto es un cambio radical porque nuestras instituciones y hospitales no están organizados para esto, siguen organizadas de manera vertical en sus servicios de especialidades incluida la Cardiología.

En realidad el médico es un administrador del riesgo, debe de reconocerlo, estratificar su nivel, debe administrarlo, reducirlo, manejarlo, evitarlo.

Seguimos anclados a esa estructura conceptual de la Cardiología que nos dio mucho éxito en el pasado pero que ahora no sólo es inoperante sino negativa, porque el paciente en realidad no obtiene la atención con la calidad y oportunidad requerida.

El concepto real de la Cardiología futura es que debe estar organizada horizontalmente a dos niveles: el primero sería el de la administración del riesgo cardiovascular y el segundo el de la resolución de las complicaciones cardiovasculares, que

Ese sentido vertical en las especialidades debe de desaparecer, las enfermedades que nos ocupan y que nos seguirán ocupando en el siglo XXI y probablemente en el siglo XXII son procesos que no dependen de un solo órgano.

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Por ejemplo, en este país casi la mitad del gasto en medicamentos se hace para presión arterial y solamente 4 ó 5% de los pacientes están en limites correctos de presión arterial y, además, esos pacientes cuando son diabéticos, tienen alto el colesterol o son obesos, se están atendiendo por partes con diferentes especialistas. La prevención en todo el mundo y especialmente en este país es simplemente declarativa: por ejemplo se recomienda medir la cintura y no existen programas estructurados, regulados y financiados para el tratamiento científico de la obesidad: en lugar de acciones hay recomendaciones. El simplemente exhortar a la población a que adopte hábitos saludables es prácticamente inútil, lo sabemos desde las campañas declarativas contra el tabaquismo, a los fumadores se les puede decir que van a morir por el tabaco, que les hace mucho daño, poner calaveras a las cajetillas y eso no sirvió de nada,

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en realidad estas son acciones llamadas preventivas, que suenan muy bien pero que son simplemente declarativas, en ellas se gastan cantidades importantes de dinero y al final no cambia nada. En el concepto correcto de riesgo, el proceso es diferente: se detecta a la persona que está en riesgo y se atacan todos los factores de riesgo de manera profesional e integral y coordinada y no se atiende el problema del tabaquismo en un lado, el sobrepeso en otro, la obesidad en otro y los lípidos en otro, por diferentes especialistas.

bastante avanzados en muchas cuestiones en relación a otros países. Nos está costando mucho trabajo el cambiar paradigmas y hábitos de vida, hay gran desgaste político y económico, pero el éxito ahí está en esas medidas. Se requiere una reestructuración conceptual de la Medicina, tenemos destellos y no van mal, se ha aprendido, hay voluntad política, estructuras, reglamentos y leyes. Ahora falta la madurez y decisión para pasar a acciones como las mencionadas. No se llega al éxito

En el concepto multidisciplinario en el que actúa cada uno de los especialistas en forma separada, se multiplican los gastos, se reduce la eficacia y se diluye la responsabilidad.

En México los proyectos, tienen que alinearse a la regulación específica en cada caso, surgida precisamente de esos paradigmas que hay que cambiar. Las regulaciones son necesarias absolutamente, pero cuando quedan atrasadas no funcionan y detienen y hay que modificarlas. Paradójicamente en México hay también leyes avanzadas, pero no hay recursos para cumplirlas. Por ejemplo todo mexicano tiene el derecho constitucional a la protección de la salud, pero nuestro presupuesto para cumplir con este mandato, es el más bajo de la OCDE.

Oneroso pero necesario cambio de paradigmas

Por otro lado, y esto es alentador, se ha ganado mucho en el país: las leyes contra el tabaco y combate a la comida chatarra, prohibir anuncios de tabaco y alcohol son un enorme avance: eso es lo que sirve, esa es prevención activa, sustentable, efectiva y eficiente. Hay infinidad de cuestiones positivas comparadas con las negativas, estamos

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Vivimos en un paradigma que ya no opera correctamente, que nos dio éxito en los años 60´s, y 70´s; estamos anclados en él y es muy aceptado porque todo está estructurado para que ese paradigma sea entendido. De esta forma, si no se trabaja en un cambio de modelos de pensamiento, cualquier proposición conceptual innovadora no es aceptada, porque la estructura mental no la entiende.

Por ejemplo se crea por un lado una clínica de tabaquismo, por otro una de hipertensión y por otro la de lípidos, o la de síndrome metabólico. Eso sí: son multidisciplinarias pero están en áreas físicas distintas y frecuentemente distantes, y que cada una atiende parcialmente el riesgo.

En la actualidad en México gastamos poco aun en el concepto moderno de prevención para las enfermedades crónicas no transmisibles, que son el principal problema de salud y que explican por lo menos el 80% de la carga en salud.

mejor, más barato e inteligente. No se ha cambiado la conceptualización de los paradigmas en salud de muchos siglos, esto es muy difícil, pero vivimos en una época de cambios muy rápidos, muy poca gente piensa en cambiarlos, porque los antiguos son muy intuitivos y los modernos no penetran, porque nuestra lógica no ha cambiado.

simplemente diciendo que algo está mal: para cambiarlo tenemos que encontrar sistemas resolutivos adecuados. Nuestro sistema de enseñanza y mucha de nuestra legislación corresponden a la estructura vertical y ante los nuevos retos en salud eso las pone en riesgo de ser estructuras obsoletas. Obsoletas no quiere decir que no sirvan, sino que aunque sirvan están superadas y deben cambiarse por algo mucho

La Cardiología mexicana tiene una tradición señera, pero se mantiene aferrada a los conceptos que le dieron un gran éxito en la cuarta década del siglo pasado y que actualmente representan su mayor riesgo para desaparecer. Ante esto hay que insistir: sólo un cambio conceptual nos permitirá liberarnos de paradigmas que nos detienen y ponen en gran peligro nuestro futuro. Debemos liberarnos ya de esos paradigmas que nos detienen y desvirtúan los avances que logramos.

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Liderazgo y Experiencia Médica  

Edición 20 Hospital General de México Cuna de la Cardiología Nacional

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