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ACTUALIDADES Y RETOS EN CARDIOLOGÍA Directorio

Director Administrativo Rogelio Reyes Baca Directora de Relaciones Públicas Patricia Aceves Aguirre

Fotografía Liderazgo y Experiencia Médica Colaboradores Patricia Aceves Aguirre Érick Reyes Aceves Webmaster Liderazgo y Experiencia Médica Ventas Cynthia I. Luebbert Moreno Contabilidad CP David Guarneros Sauza

Consejo Médico Presidente Fundador Dr. Edmundo Guerrero Vargas (19202009)- •Dr. Jorge Guerrero Aguirre •Dra. Norma Beatriz Martínez Jiménez •Dr. Gustavo Acosta Altamirano •Dra. Lilia Cote Estrada •Dr. Edwin Alvarado Aguilar •Dra. Fabiola Espinosa Morales

Año IX Número 41, abril de 2017 Publicación por

Hacienda de Jurica No. 69, Lomas de la Hacienda, Atizapán de Zaragoza, Edo. de México C. P. 52925 Teléfono 57 87 51 85

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Contenido: 04 Dr. Juan Verdejo París Panorama actual de la Cardiología en México 14 Dr. Guillermo Lllamas Esperón Vida moderna: factores de riesgo, predisponentes y agravantes 20 Dra. María del Carmen Lacy Niebla Problemas cardiológicos en la mujer. Realidades y retos 25 Dr. Alfonso Buendía Hernández Retos en el manejo de las cardiopatías congénitas en México 29 Dr. Marco Antonio Alcocer Gamba Actualidades en Diagnóstico y Terapia Endovascular 33 Dres. Aloha Meave González y Omar D. García García Imagen cardiovascular: actualidades y perspectivas 37 Dr. Jorge Manuel Catrip Torres Cirugía cardiovascular. Panorámica actual y retos 41 Dr. Juan Alejandro Cordero Cabra Actualidades en el Diagnóstico y Tratamiento de las Arritmias 47 Dres. María A. Arias Mendoza y José L. Briseño de la Cruz Enfermedades coronarias 51 Dr. Francisco Javier Guerrero Martínez Retos en Hipertensión Arterial 56 Dr. Félix Damas de los Santos Arteriopatías periféricas 60 Dr. Juan Carlos Ramírez Ruvalcaba Trombosis venosas profundas y embolia pulmonar

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Santiago Fuentes Sáenz sfscorp.001@gmail.com Asociación Mexicana de Editores de Revistas Biomédicas, A.C.

64 Dr. José Antonio Magaña Serrano Protección para el paciente después de un evento cardiovascular 68 Dra. Gabriela Borrayo Sánchez Código Infarto y Nutrición cardioamigable 72 Dres. Samuel Justiniano Cordero y Aurora Palao Mendoza Rehabilitación y Prevención Cardiovascular 76 Dr. Ramón Miguel Esturau Santaló Enseñanza en Cardiología 80 Dr. Gilberto Vargas Alarcón Investigación en Cardiología. La era de la Genómica 84 M. en C. Hermes Ilarraza Lomelí Difusión, capacitación de la población en general 88 Dr. Genaro Hiram Mendoza Zavala Nitroprusiato de sodio 92 Prof. Gustavo Román Citicolina en neuroprotección y neurorreparación 96 Dr. José Alejandro Chávez Fernández La polipíldora como estrategia en la adherencia al tratamiento


D r . J uan Verdejo París* Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Panorama actual de la Cardiología en México  Retos y perspectivas, realidades  Políticas, estrategia, acciones y logros en la lucha contra las enfermedades cardiovasculares En lo que refiere al panorama epidemiológico en materia cardiovascular en México, las principales afecciones, su incidencia y prevalencia, la estadística ha cambiado mucho desde 1950, cuando teníamos a los problemas infectocontagiosos en los primeros lugares como causas de mortalidad. Y esto ha ido modificándose, mostrando un incremento en las que en la actualidad se denominan enfermedades crónicas no transmisibles, dentro de las cuales las enfermedades cardiovasculares ocuparon, relativamente rápido, los primeros lugares y ahora son la primera causa de mortalidad.

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esafortunadamente en los últimos años México ha mostrado una tendencia que se puede denominar muy estable: en comparación con los datos obtenidos de la Organización Mundial de la Salud de otros países de Latinoamérica en donde se ha logrado un descenso en la prevalencia de enfermedades como la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica, nosotros mantenemos un porcentaje muy semejante de estas enfermedades a lo largo de 10 años.

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Principales afecciones Por su frecuencia e incidencia, dentro de estos padecimientos destacan la cardiopatía isquémica en sus formas de angina de pecho e infarto del miocardio, siendo este último la primera causa de muerte, al que también podemos sumar otros problemas

derivados de la aterosclerosis, como el accidente cerebrovascular. El conjunto de ello es consecuencia principalmente de que en las últimas décadas han venido incrementándose de manera importante los factores de riesgo para el desarrollo de la aterosclerosis como son la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. La suma de estos dos elementos son los factores principales para el desarrollo de la arteriosclerosis y esto ha hecho que a medida que hemos logrado mejorar la expectativa de vida a través de las campañas de vacunación y las campañas de control de los problemas de carácter infectocontagioso, que los problemas crónico degenerativos ocupen un lugar preponderante.

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La razón por la cual hemos tenido un crecimiento progresivo en los últimos años en la prevalencia de enfermedades cardiovasculares es la falta de campañas para detectar, diagnosticar y tratar en forma precoz factores de riesgo como la hipertensión arterial, a diferencia de lo que ha ocurrido en países desarrollados en donde se ha realizado toda una serie de campañas para combatir este tipo de problemas para controlar mejor la hipertensión, diagnosticarla en una forma precoz y también ir logrando con todo esto un descenso en su casuística; nosotros lo hemos mantenido totalmente estable, ha habido un descenso mínimo, un cinco por ciento en comparación de un 45 a 50% que han tenido en otros países desarrollados en los últimos años, conforme a la estadísticas que publica la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE).

Necesario privilegiar la prevención Las consecuencias de las enfermedades cardiovasculares tienen implicaciones no solo personales sino también de

carácter familiar, laboral y social. Hemos logrado avanzar en una gran proporción en el tratamiento de sus complicaciones, lo cual ha mejorado la expectativa de vida, pero esto también ha incidido en un mayor número de casos de reinternamiento y mayor consumo de elementos terapéuticos. En consecuencia, lo que necesitamos en la actualidad es darle un enfoque diametralmente opuesto en el sentido de ver cómo podemos reducir este tipo de problemas; la principal causa de esta situación, la principal complicación, es de carácter económico: esto quiere decir que son enfermedades extraordinariamente costosas, porque en la actualidad hemos logrado reducir la mortalidad para problemas cardiovasculares en fase aguda, nos queda la fase crónica, que en muchas ocasiones los costos que representa la rehospitalización de estos enfermos son extraordinariamente altos, independientemente de la merma a la productividad que generan. Entonces, en la principal problemática que tenemos en la actualidad, dentro del enfoque que necesitamos está llegar de manera integral, plena y eficiente hacia la prevención de carácter cardiovascular, tratar de buscar cuáles son los factores de riesgo para lograr disminuirlos y controlarlos, para que de esta manera baje la incidencia y así establecer medidas preventivas de tipo primario, porque sí existe forma de prevenir este tipo de enfermedades. Debemos enfocarnos en aquella que se da a los jóvenes, que se denomina prevención primaria, sin perder de vista lo que es la

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prevención secundaria, que se establece en el caso de los adultos que ya tuvieron algún tipo de problema cardiovascular y evitar que esto vuelva a repetirse; tenemos que reducir los internamientos que se registran en la población de pacientes ya afectados por problemas cardiovasculares para mantener la calidad de vida de nuestros pacientes. En este sentido, la comunidad cardiológica y las autoridades sanitarias, entre otras acciones, deben interactuar con las autoridades educativas para que desde muy temprana edad se conozcan los riesgos y se logre una efectiva orientación hacia una vida saludable. Es algo que en los últimos años hemos tratado de encontrar, sin embargo, esta conexión que existe entre las autoridades sanitarias y las autoridades educativas no siempre es lo efectiva que se desea para motivar en la preparación escolar y en ocasiones hasta preescolar con respecto a las medidas higiénico-dietéticas. Es algo que ahora se toma, pero de una forma un poco fría, en el sentido de enseñar a los niños cómo se debe comer, cómo se debe hacer ejercicio, pero no es solamente enseñarles sino también proporcionar los medios para que lo puedan realizar; las campañas que se han establecido por parte de las autoridades sanitarias con respecto a la lucha contra el sobrepeso y la obesidad son extraordinariamente importantes y efectivamente se logra llegar a alguna porción de la población con este tipo de campañas, pero necesitamos que la información respectiva sea mucho más amplia. Y esa es la razón por la cual queremos que sean las autoridades educativas las que estén conscientes de cómo se ha perdido este tipo de educación y cómo lo tenemos que recuperar, porque nosotros le podemos pedir a un padre de familia que modifique sus hábitos de carácter

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alimentario y dietético para tratar de disminuir el sobrepeso y la obesidad, pero en muchas ocasiones esto se hace en una forma tardía. Si nosotros logramos incidir en la niñez en el sentido de que tengan mejores hábitos y estilo de vida, que hagan más ejercicio, que coman de una forma más saludable y en menor proporción, sobre todo alimentos de alto contenido calórico, esto nos ayudará en gran parte a corregir este sobrepeso y obesidad que puede afectar hasta al 70% de la población adulta de nuestro país. Si logramos disminuir estos factores de riesgo y otro tipo de situaciones relacionadas, veremos un descenso en la incidencia de hipertensión y de diabetes. Junto con esto, se debe incentivar las revisiones periódicas, establecer el nexo entre educación y salud, esto es algo extraordinariamente importante: debemos incidir y convencer a nuestras autoridades educativas para que le proporcionen más horas de actividad física a los chicos, que existan cursos de dietética en los cuales puedan participar tanto ellos como los padres, y esta sería la parte primordial antes de que empiecen a manifestarse los problemas que nos llevarán al desarrollo de enfermedades cardiovasculares.

Apostar a la fuerza del ejemplo Pero también uno de los elementos muy importantes es que si los chicos llegan a las casas con este tipo de educación, ellos mismos nos ayudan a sensibilizar y educar o reeducar a los padres sobre cómo puede ser la alimentación, el ejercicio en casa y el combate de una serie de hábitos que son nocivos para la salud, llámese consumo exagerado del alcohol, tabaquismo y la inactividad; entonces esta conjunción entre autoridades sanitarias, desde médicos especialistas, médicos de primer contacto, que son los que están más en relación con las familias, y el realizar estos exámenes periódicos, nos ayudarán en gran proporción a consolidar estas medidas de carácter preventivo a nivel primario.

hospitales y que infortunadamente también causan un incremento en la mortalidad por estas consecuencias.

Importancia del médico de primer contacto A los médicos de primer contacto hay que informarlos, actualizarlos y capacitarlos permanentemente para que desde muy tempranas etapas puedan detectar si hay riesgos y sepan cómo canalizar y tratar a los pacientes. En ese sentido, una de las cosas que estamos haciendo lo mismo a través de las sociedades médicas de especialistas junto con las de médicos generales y las autoridades sanitarias, son los cursos que se organizan de forma periódica para educación médica continua, esto para insistir en que conozcan y detecten cuáles son los factores de riesgo y cuáles son las medidas adecuadas de control.

Dependiendo de la zona y disponibilidad puede contarse con fármacos como el bupropión y a nivel de procedimientos existe lo que se denomina la cirugía bariátrica que también nos ayuda a disminuir esta problemática, aunque hoy en día tienen el inconveniente que están restringidos a un porcentaje de la población pequeño que es de altos recursos económicos y que pueden tener acceso a Medicina de alta especialidad. En términos generales, si nosotros vamos enseñando a los médicos de esta forma, podemos lograr beneficios; la Secretaría de Salud a través de diversas direcciones también está generando en la actualidad cursos a distancia o cursos en línea, que tienen exactamente el mismo objetivo:

Y no solamente pensamos en la modificación de estilos de vida, sino en casos específicos en ver lo que pueden ser las variantes o los elementos que pueden auxiliar a controlar sobrepeso y obesidad tanto mediante el uso de medicamentos así como otras técnicas que se pueden llevar a cabo.

Si posteriormente los mismos médicos también tienen los conocimientos necesarios para que puedan controlar adecuadamente estos factores de riesgo en aquellos pacientes que tienen o han tenido complicaciones, esto nos ayudará en prevención secundaria a disminuir el número de eventos que llegan a los 06

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sensibilizar primero a los médicos, identificar los factores de riesgo, controlar los factores de riesgo y establecer las medidas terapéuticas que puedan ser tanto a nivel de prevención inicial como secundaria para los pacientes que tienen este tipo de problemas. También con su participación se trata de hacer llegar información entendible y convincente al grueso de la población.

Aprovechar herramientas tecnológicas para la difusión Desafortunadamente tanto las autoridades sanitarias como las asociaciones médicas y civiles en la materia no tienen los espacios de difusión ni el acceso suficiente a los medios. Se está empezando a aprovechar la tecnología, las técnicas de información y de comunicación actuales. Hay que reconocer que quizá hemos llegado un poco tarde, sobre todo para los médicos de primer contacto. ¿Por qué razón? Porque finalmente ellos tienen las herramientas, tienen computadoras, tienen teléfonos inteligentes y que a través de diversas aplicaciones pueden tener más fácil acceso. Infortunadamente el desarrollo de tecnologías para este tipo de cosas se ha centrado en aplicaciones que desarrolla la industria farmacéutica, en aplicaciones que desarrollan empresas que venden determinados aparatos o determinados insumos y a ellos se les había dejado de una forma un poco más libre para poder mandar información a los médicos de primer contacto; en la actualidad, tanto el Instituto Nacional de Salud Pública, en conjunto con el Instituto Nacional de Cardiología como la Secretaría de Salud, están empezando a desarrollar este tipo de recursos y aplicaciones a los cuales puede tener acceso el médico

de primer contacto de manera libre, en cualquier horario, de modo que pueden tomar cursos y acceder a la información sin limitación en cuanto ellos tengan disponibilidad. Lógicamente, estos cursos tienen las características específicas para poder ser evaluables en el sentido de que también podrá ser utilizados en el proceso de recertificación. Lo más importante es que estos médicos pueden adquirir conocimientos que sean aplicables en su práctica cotidiana hacia los pacientes con los cuales están en contacto, entonces no solamente se trata de tenerlos para provecho propio sino para provecho de los pacientes y también para efectos de mantenerse actualizados de una forma que pueda ser fácilmente accesible, que sea en un entorno, en un lenguaje fácilmente entendible, sin sofisticaciones de alta especialidad y que este tipo de cosas puedan en un momento dado tener repercusiones congruentes con los objetivos que estamos buscando alcanzar.

Incluir al personal paramédico Sin duda alguna, el contacto más

Se ha estado en contacto lo mismo con las asociaciones de nutricionistas para desarrollar esquemas de alimentación en los cuales no se tengan que utilizar alimentos sofisticados, sino con lo que se puede conseguir en el mercado de la esquina, o a lo que tenga acceso nuestra población en su mayoría, se puedan preparar una serie de platillos que por una parte puedan ser agradables, tanto a la vista como al paladar, pero que al mismo tiempo cumplan con los requerimientos de nutrición básicos para que podamos llevar un control, si se puede denominar así, o una medición del consumo de calorías, que no sea exagerado, que sea totalmente balanceado y que esto pueda ayudar a quienes pueden aconsejar a la población. Asimismo, se replica este tipo de acciones con el personal de Enfermería: precisamente a las enfermeras que trabajan en los centros de salud a nivel periférico no les vamos a mandar un menú basado en el consumo de pescados de alto contenido en ácidos omega tres y omega seis, porque simplemente se les complicaría entenderlo. Pero lo que les vamos a decir para que lo asimilen e integren a su práctica cotidiana en favor del paciente, es cómo en un momento dado se puede lograr una alimentación balanceada que se puede basar en el consumo de granos como es el maíz y sus derivados, ensaladas, alimentos que sean fácilmente accesibles.

estrecho que tiene el paciente con los establecimientos de salud se da generalmente a través de las enfermeras, trabajadoras sociales, asistentes médicas, a Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

quienes se ha comenzado a integrar en esta dinámica desde hace un tiempo ya, porque quienes conforman lo que llamamos el equipo paramédico, nos ayudan en una proporción muy importante.

Asimismo, enseñar cómo se puede incrementar el consumo de proteínas con elementos básicos como son granos de soya para que con este tipo de cosas tengamos una alimentación de carácter balanceado y que al mismo tiempo, sin perder incluso nuestras tradiciones de carácter nutricional y gastronómico, que es extraordinariamente variado en el país, podamos compensarlo con un balance 07


adecuado para nuestra nutrición y para este estilo de vida. Todo lo anterior sin dejar de lado que tanto nutricionistas, asistentes médicas, trabajadoras sociales y enfermeras son un valioso elemento que puede contribuir a hacer llegar a la población importante información, de manera directa, relacionada precisamente con factores de riesgo, estilos de vida saludable, signos o síntomas, necesidad de realizarse chequeos, apego a los tratamientos y un sinnúmero de acciones que también conllevarán repercusiones positivas en la salud cardiovascular.

Panorama en el futuro inmediato Los próximos diez años tienen que ser, desde nuestro punto de vista, fundamentales para modificar el panorama que tenemos hoy respecto a las enfermedades

Entonces pueden resultar útiles para un pequeño grupo de pacientes que ya tienen este tipo de complicación, indudablemente, pero al mismo tiempo estamos tratando de enfocarnos al desarrollo propio de estas nuevas tecnologías, que no solamente sean de importación, sino que también se desarrollen en el país y lo estamos logrando con el consenso y con la colaboración que se ha logrado afortunadamente entre sociedades cardiológicas, instituciones y universidades con sus diferentes carreras. Porque no es solamente la cuestión de carácter médico sino también otras ramas de la ciencia que inciden de manera directa en ello, como lo es la

cardiovasculares y las proyecciones que se han hecho de no actuarse oportuna y eficazmente. Esto en razón de que simultáneamente se están desarrollando altas tecnologías para tratar cada vez más problemas de alta complejidad, como lo serían, entre muchos otros, padecimientos congénitos o la arteriosclerosis complicada. Prácticamente cada día surgen y se desarrollan artefactos que nos permiten tratar diferentes padecimientos, por ejemplo la estenosis de la arteria más pequeña y que ayudan a corregir el riego sanguíneo que llega al corazón, cuando antes no se podía más que en arterias de mayor diámetro. Pero este tipo de cosas nos está enfrentando a que estamos tratando las complicaciones quizá con cosas más sofisticadas, lógicamente de mucho mayor costo y que finalmente nos llevan al convencimiento de que no hemos podido prevenir la enfermedad. 08

ingeniería de materiales, el desarrollo de fármacos específicos, los estudios de carácter genético que nos permiten modificar la evolución de paciente. Sin embargo, hay que reconocer que todavía esos son campos de desarrollo de ciencias básicas que van a tener que pasar en estos próximos diez años la fase de pruebas a nivel del paciente para que eventualmente puedan tener aplicación práctica y benéfica para la población afectada por estas complicaciones; pero simultáneamente tenemos que buscar la forma de hacerle la vida más llevadera y de mayor calidad al paciente, que dentro de esta modificación al estilo de vida el paciente se sienta a gusto, que evite el rechazo y pesar de que lo que hace es “porque el médico me ordenó” y casi se siente esclavo del propio médico.

Fortalecer el apego al tratamiento Este tipo de desarrollos ayudan a que el enfermo, de una forma sencilla, pueda tener mucho más apego a los tratamientos que se le están prescribiendo, esta es la razón por la cual en los últimos años se están tratando de desarrollar fármacos con multifunción por un lado, o tabletas que en su contenido lleven varios medicamentos, para que el enfermo de una manera lo más sencilla posible pueda tener mucho mejor apego y por lo tanto controlar estos factores de riesgo. Se han desarrollado varias opciones para este tipo de cosas, específicamente algunas llamadas “polipíldoras”, en el sentido de que con una sola cápsula cada 24 horas el paciente ya no tiene que tomar cuatro o seis tabletas diarias, con el consecuente abandono por las mismas dificultades en una mezcla entre ignorancia y fastidio de tener que estar tomando estos medicamentos, y hay una situación que representa enormes ventajas: la suma en una sola cápsula de tres o cuatro fármacos está dando muy buenos resultados, pero además una de las cosas que es importante -y eso reviste gran importancia desde el punto de vista económico- es que si nosotros vemos lo que gasta la población en general en sus medicamentos, el 45% de los gastos médicos son los denominados “gastos de bolsillo”, esto es, los paga directamente el enfermo o su familia y al final son gastos que influyen de manera adversa en la economía familiar. Si logramos convencer a las autoridades de que éste tipo de fármacos son idóneos por sus repercusiones de carácter económico al evitar complicaciones, reingresos hospitalarios, ausencias de carácter laboral, se dará cabida a una alternativa a las autoridades de cualquier institución que permitiría abatir costos, aumentaremos la adherencia al tratamiento de los pacientes, disminuiremos los costos que tiene que erogar el enfermo para poder cumplir de una forma adecuada con su tratamiento y lograremos finalmente lo que nos trajo Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA


a todo esto: modificar las estadísticas actuales por otras que nos estarán hablando de que estamos logrando la salud de la población de una forma muchísimo más efectiva. Estamos conscientes de que hay causas derivadas de los hábitos, estilos de vida, la dinámica de una sociedad moderna que cada vez impone más retos, lo que sin duda tiene relación con los padecimientos de enfermedades cardiovasculares, pero no es tanto que los mismos se hayan incrementado: se han mantenido estables, es decir, proporcionalmente seguimos teniendo los mismos números en relación a un crecimiento progresivo de la población. Cuando hablamos del 30% en la prevalencia de hipertensión arterial en la población adulta y nos referimos a que se ha mantenido desde 1970, en ese momento teníamos aproximadamente 70 millones de habitantes y la mitad de ellos eran de menos de 20 años, la traducción de este tipo de cosas es que en esos momentos teníamos aproximadamente 10 millones de hipertensos en la población, la cual ha ido creciendo, se ha ido envejeciendo y en la actualidad tenemos alrededor de 125 millones de individuos; sin embargo, mantenemos prácticamente la misma proporción entre adultos y jóvenes, poniendo la barrera en los 20 años, entonces estamos hablando de que ahora tenemos 62 millones de adultos. Si sacamos el 30% de 62 millones estamos hablando de que tenemos cerca de 20 millones de hipertensos; se ha duplicado el número, pero la proporción ha permanecido estable. ¿Por qué se mantiene así? Primordialmente por falta de diagnóstico, por falta de acceso a los servicios de salud, porque tenemos una infraestructura extraordinariamente baja y, si nos referimos a los países de la OCDE, nosotros tenemos en términos generales 2.9 médicos por cada mil habitantes, cuando la media ideal según la misma organización son 6 médicos por cada mil habitantes, tenemos la tercera parte, y lo mismo ocurre con la infraestructura de instituciones sanitarias. Sí se están haciendo cosas y nos las mencionan constantemente en los noticiarios y demás que se hicieron nuevos hospitales, etcétera, pero la proporción del crecimiento de la Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

población es mucho mayor, por lo tanto seguimos quedando rezagados en poder aportar, en poder ofrecer servicios de salud para la población. Es poco lo que tenemos para la población, entonces es ahí donde tenemos que seguir incidiendo e insistir en que se necesitan más médicos, más enfermeras, más nutricionistas y ya no hablemos de especialistas de alto rango, donde seguimos estando en una desventaja muy importante y esa es la razón por la que queremos buscar la capacitación de los médicos generales, a sabiendas de que esto les representa un incremento de trabajo. Pero es necesario buscar este compromiso que existe del médico hacia la población que atiende y también tratar de sensibilizar a la población de que el médico

Porque por un lado tienen la enorme ventaja de que es con un costo mínimo o sin costo y que el médico está proporcionando atención ya con más conocimiento y supliendo a lo que antes era el padre o el amigo o el primo que tenía un padecimiento parecido y daba consejos o recetas. Entonces cuando menos la población sí está buscando que ese tipo de ayuda sea un poco mejor, sin embargo esto no debe de depender de las farmacias con estas características, esto debe depender del Sistema Nacional de Salud. Este tipo de farmacias, al igual que ciertas boticas y dispensarios incluso podría llegar a ser un paliativo riesgoso que solo calma el síntoma pero dejan que la enfermedad crezca. Esa es la consecuencia indeseable que tiene este tipo de situaciones, por eso insisto en que la solución real debe depender del Sistema Nacional de Salud, porque cuando nosotros hablamos de que el médico se ve sobrepasado en sus capacidades ¿qué le puede ofrecer al paciente cuando éste necesita una referencia hacia un hospital, hacia un médico especialista?

no es el último recurso, que necesitamos en un momento dado que asistan en una proporción mucho mayor y en una forma más temprana simplemente para hacerse revisiones periódicas, que el médico puede auxiliar. Un fenómeno que se ha visto en los últimos años de forma muy marcada es el crecimiento en el número de farmacias que tienen consultorio al lado, lo cual quizá ha servido para que se creen algunas plazas para médicos de primer contacto que están atendiendo a este tipo de población. Los consultorios de estas farmacias están llenos, ¿por qué razón?

No cuenta ni con el conocimiento ni con la experiencia de hacia dónde referir al paciente, es por ello que este esquema tiene que integrarse de una consulta rápidamente accesible, que sea sin costo y que tenga los elementos básicos para poder identificar al paciente, y por tanto que dependa del Sistema Nacional de Salud, porque de ahí se derivan muchas situaciones en las cuales podemos ofrecer atención médica mucho mejor capacitada por un lado y en una forma muchísimo más rápida para poder prevenir las complicaciones que en un momento dado pueden tener consecuencias. Este tipo de cosas han proliferado mucho, pero tenemos que institucionalizarlas 09


para poder ofrecer mejores condiciones al paciente y no sólo los medicamentos que se sugiere que se le den al paciente y que están en el mostrador de al lado.

Avance con pasos firmes Sin duda en el ámbito cardiológico nacional hoy en día tenemos importantes hallazgos, tratamientos de avanzada, infraestructura, instituciones educativas, investigadores y demás que claramente generan más y mejores opciones de atención a la población. Sería complicado hacer un listado de todas estas situaciones, pero entre ellas específicamente ha habido una campaña que ha empezado y ha mantenido el Instituto Nacional de Cardiología, la que empezó hace 20 años y que finalmente en el último año también fue adoptada por instituciones como el Instituto Mexicano del Seguro Social, que es la atención temprana del infarto al miocardio. Una vez que obtuvimos todas estas cosas y gracias al “regaño” de la OCDE en cuanto a las estadísticas, donde nos dijeron que se mueren muchos pacientes con infarto del miocardio, hemos revisado esto y estamos tratándolo de la manera en la cual se mueren mucho menos, atendiéndolos de una mejor forma y mucho más temprana en el Instituto; entonces esto se está empezando a generalizar. Lo primero es la creación de lo que se denomina en los Servicios de Urgencias departamentos para la atención del dolor torácico, el paciente llega ahí con dolor en el pecho y una de las primeras cosas que se hace es un electrocardiograma, en relación al IMSS en los sitios en donde tienen las facilidades de tener lo que se denomina angioplastía primaria, esto es 12

un intervencionismo a través de catéter para destapar la arteria coronaria, en ese momento se canaliza al paciente y si llega con el tiempo suficiente, se realiza este tratamiento. Nosotros lo tenemos desde hace 20 años y eso ha permitido que este tipo de tratamiento disminuya la mortalidad de cerca de un 40% a menos del 10% en un infarto del miocardio. Cuando el paciente llega a una Unidad en donde se cuenta con electrocardiograma y no se tiene este tipo de situaciones, existe ya la posibilidad a través de las nuevas tecnologías de informática de poder transmitir inmediatamente ese electrocardiograma a un sitio donde es analizado e interpretado por médicos especialistas, cardiólogos específicamente. Y entonces por vía telefónica o por mensajes vía internet se le dice a los médicos tratantes cuál es el diagnóstico perceptivo y cuáles son los procedimientos que se tienen que hacer, específicamente la aplicación de fibrinolíticos, los cuales disuelven los coágulos prácticamente de forma inmediata y con los que se obtienen resultados positivos en más del 70% de los casos. Ya una vez que se aplica esto por un lado se evitan los problemas de complicaciones del infarto al miocardio y sobre todo da tiempo de que ese paciente pueda ser enviado a una área donde se le pueda tratar de una forma que denominamos mecánica, el mismo procedimiento de angioplastía de recanalización de la arteria a través de métodos mecánicos.

Conjugar conocimiento con infraestructura Dentro de las nuevas políticas de atención temprana y prevención destaca la necesidad de formación de nuevos médicos especialistas, pero también es necesario tener más cardiólogos, vamos a llamarlos “generales”, que puedan incidir en las diferentes ramas de la Cardiología. Necesitamos de ambos, pero también de ese gran escalón que es la infraestructura, porque nosotros hacemos nuestros mejores esfuerzos para formar cardiólogos en los diferentes hospitales escuela que tenemos en diferentes instituciones, lo mismo puede ser Hospital General de México que el IMSS, ISSSTE e incluso instituciones privadas como son el Hospital Español o el Hospital ABC, que forman cardiólogos y especialistas, pero cuando terminan ¿dónde trabajan? Ese uno de los principales problemas: necesitamos infraestructura para que estos doctores que hemos formado de alto o muy alto nivel tengan en dónde y con qué trabajar. Entonces tiene que ir aparejado este crecimiento con la disponibilidad de infraestructura, porque si nosotros formamos especialistas y altos especialistas en una proporción mayor a la que tenemos de infraestructura, la gente que egresa cae en la desesperación y en la decepción de no poder aplicar lo que se les ha enseñado y entonces bajo ese tipo de situaciones tiene que existir un balance adecuado y, sobre todo, las capacidades para poder ejercer estas especialidades tienen que estar cercanas a la gente. Por ejemplo, hay quienes se refieren a una población que apenas tiene 50 mil habitantes y cuestionan la posibilidad de poner una sala de Hemodinámica en la misma. Ante esa óptica la respuesta es muy fácil: con una sala de Hemodinámica que podamos tener ahí el cardiólogo puede desempeñar sus capacidades y sus habilidades para diagnosticar y tratar al paciente. Las autoridades pueden argumentar que las siguientes salas de Hemodinámica se ubican en una población que queda a una hora de camino, 50 kilómetros, siempre y cuando haya carretera para poder realizar el trayecto, porque no siempre existen; esa hora que se pierde, para un paciente con infarto del miocardio puede representar la diferencia entre la Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA


vida y la muerte. Y sobre todo una de las cosas importantes: en esa eventual falta de oportunidad logramos quizá salvar la vida, pero lo dejamos con una serie de complicaciones debido a las cuales el paciente va a estar reingresando al hospital por insuficiencia cardíaca tres, cuatro o cinco veces al año, con el consecuente costo no solamente de los servicios de salud sino también a nivel familiar y económico, porque es el ausentismo del trabajo, la incapacidad para poder desarrollar actividades económicas que ayuden al mejor desempeño de la familia, a no

distraer a los hijos que están en etapa de formación, que están en la escuela y la tienen que dejar para pasar a trabajar porque el papá está enfermo con insuficiencia cardiaca y hay que conseguir dinero para comer y para las medicinas; este tipo de repercusiones son de las cosas que en un momento dado si nosotros logramos este balance entre infraestructura y formación médica, entonces podremos decir que sí estamos incidiendo realmente en disminuir las repercusiones de las enfermedades cardiovasculares. La insuficiencia presupuestal es quizá nuestra limitante en los últimos años precisamente, y cuando se escucha que habrá recortes presupuestales que van a afectar educación y salud, difícilmente

En el sentir de la gente con respecto a las opciones de atención cardiológica que en términos generales se les ofrecen hoy en día existen dos variantes: las personas que gracias a los medios de comunicación, gracias a la difusión que se puede dar en determinadas instituciones sienten que sí estamos teniendo un desarrollo importante, pero que dicen: “eso es para los que están enfermos del corazón”, pero nunca piensan “yo puedo estar enfermo del corazón, tengo que protegerme, tengo que aplicarme todas esas técnicas que se han ido desarrollando”. Segundo, dado que la Cardiología es una especialidad en la cual tradicionalmente se requieren muchos recursos para su atención, muchas personas piensan que los avances cardiológicos que tenemos son exclusivamente para personas o de alto nivel socioeconómico o no son aplicables para la población general. Y eso es un error importante. O tercero, que en un momento dado se piensa que estos avances son simplemente para lucimiento personal del grupo de investigadores médicos que están haciendo este tipo de desarrollos, para lo cual se están dilapidando muchos recursos y que eso no tiene ningún tipo de repercusión.

se puede creer que exista la exigencia de que en un momento dado se tienen que tener mejores resultados en salud cuando no hemos invertido para ello. Entonces, pensar que los elementos para poder ejercer la especialidad o para poder tratar a un paciente adecuadamente de una enfermedad van a caer del cielo es prácticamente imposible y si a ello le sumamos las cuestiones administrativas colaterales que surgen, lógicamente el producto final que es la atención del paciente se va a ver comprometida. Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Necesitamos crear conciencia de que este trabajo que estamos haciendo desde las instituciones y sociedades cardiológicas a nivel del contacto y del compromiso que existe con las sociedades tanto de Medicina Interna como de Nutriología, así como de médicos de primer contacto, tiene aplicabilidad de tipo universal y que no lograremos nuestra meta mientras este tipo de conocimientos que se pueden generar en la cúspide de la pirámide no tenga aplicación precisamente en la base, para que finalmente no nos sigan causando vergüenzas las cifras de las estadísticas que estamos generando a nivel nacional. Por ello espero realmente que estas ideas, estos conocimientos, estos conceptos puedan difundirse cada vez más, lo que necesitamos en que la gente sepa cada vez más, con elementos suficientes, qué es lo que estamos haciendo en su beneficio y que finalmente sí estamos trabajando por y para ellos. *Director de Educación y Enseñanza del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez; ex presidente de la Sociedad Mexicana de Cardiología y del Consejo Mexicano de Cardiología.

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D r . G uillermo A. L lamas E sperón Hospital Cardiológica Aguascalientes

Vida moderna: factores de riesgo, predisponentes y agravantes* Un estilo de vida propio de las comunidades modernas, que han modificado la estructura de la población, un mayor desempeño intelectual, con un creciente requerimiento de actividad neuropsíquica y desde luego de menor actividad física, aunado a mayor demanda y competencia en el medio (estrés), han hecho que las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y el cáncer cobren un mayor auge como causas de mortalidad y morbilidad.

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esde mediados del siglo pasado se le ha dado una especial atención a cómo los factores conductuales y estilos de vida que ahora son considerados poco sanos y de riesgo pueden influir y producir enfermedad. Todo este conocimiento permite hoy en día no tan solo proponer políticas sanitarias y estrategias para la educación y promoción de la salud, sino en lo individual, entender cuáles serían las conductas más saludables para el ser humano, que permitan así mejorar la forma de vivir de la persona. En cualquier grupo social se considera a la familia como núcleo particular con estilo de vida común y propio que suele determinar la salud de cada uno de sus miembros y tiene reflejo en la sociedad. El estilo de vida es condicionante de salud y/o enfermedad en el hombre, ya sea por su tipo de actividad laboral, por sus hábitos alimenticios, por el grado de actividad física y mental, su vida sexual y otras actividades. En general, cada sociedad, tiene sus propias características y agravantes, pero en casi todas ellas existen aspectos que repercuten sobre la salud de sus integrantes.

obesidad y favorece la aparición de hipertensión arterial y diabetes, que inciden sobre el individuo, alterando su estado de homeostasis psiconeuroinmunológica, condicionando así procesos funcionales orgánicos que tienden a degenerar y transformarse en crónicas las así llamadas enfermedades crónicodegenerativas. Múltiples evidencias han permitido confirmar que algunas entidades nosológicas se relacionan con este tipo de estilo de vida. La prevención de las enfermedades crónicodegenerativas lleva implícita la educación individual, familiar y social, pero además la necesidad de hacer notar comunitariamente cómo los llamados “factores de riesgo” relacionados con los estilos de vida desfavorables, que además pueden ser modificados, inciden en al proceso saludenfermedad.

En las comunidades desarrolladas o en vías de serlo, con grandes poblaciones y gran competitividad, es común observar un espectro de morbilidad especifico, con agravantes tales como el estrés, la vida contra el reloj, la contaminación, la inseguridad, el sedentarismo que usualmente condiciona 14

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Para poder desarrollar actividades de educación y prevención es necesario, además de identificar los factores de riesgo presentes en el individuo, ofrecerle información útil sobre estrategias para su modificación, en lo individual y a nivel poblacional, de acuerdo a las características particulares de cada población, tales como nivel de escolaridad o de educación, nivel de vida, edad de la población a la que se desea llegar, a través de campañas educativas y motivacionales encaminadas a buscar modificar los patrones de vida poco sanos. El incremento en la incidencia de enfermedad cardiovascular durante los últimos 90 años es en gran parte consecuencia de la adopción en la vida moderna de hábitos de vida perjudiciales tales como el sedentarismo, el estrés, el tabaquismo y el alto consumo de grasas e hidratos de carbono en los alimentos. Gracias a estudios epidemiológicos como el de Framingham desde mediados del siglo pasado, fue posible identificar una serie de factores ahora conocidos como altamente relacionados con el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria e infarto del miocardio, que han sido sujetos a análisis prospectivos y retrospectivos donde incluso se han analizado las posibilidades de condicionar progresión y regresión de la enfermedad a través de su control. Un factor de riesgo cardiovascular se define entonces como una característica biológica o un comportamiento o hábito o bien un estilo de vida que puede incrementar la probabilidad de padecer o incluso de morir a causa de una enfermedad cardiovascular en aquellos individuos que los presentan. Cada uno de ellos, al ser condicionantes de una mayor probabilidad, no son excluyentes u obligatorios: la ausencia de dichos factores no excluye a un paciente de la posibilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular ni su presencia implica obligatoriamente su aparición. Algunos los han clasificado como no modificables (edad, sexo, factores genéticos, historia familiar) y modificables, que son en los cuales es posible incidir a través de la actuación con base en actividades de tipo preventivo, tales como la hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad y sedentarismo principalmente. Existen otras formas de clasificarlos, como los denominados independientes o mayores, dado que Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

son más frecuentes en una población y además se les ha encontrado una más potente asociación con la posibilidad de desarrollar la enfermedad. Un grave problema en nuestro país es que hoy día estamos tratando enfermos pero no estamos previniendo la enfermedad cardiovascular. Al ver la pirámide de la enfermedad cardiovascular y específicamente del síndrome coronario agudo, ésta se representa por una gran base de la población con un riesgo bajo de padecer enfermedad cardiovascular, pasando en forma ascendente a las franjas de riesgo moderado, donde se encuentra presente uno, dos o más factores de riesgo y terminamos en el vértice, donde se ubican los sujetos que han padecido ya un síndrome coronario agudo, dándonos cuenta que la población a manejar es bastante amplia y numerosa.

Tabaquismo El hábito tabáquico es uno de los factores que más ha costado combatir en sociedades en desarrollo como la nuestra y representa la segunda causa principal de muerte en el mundo. Se calcula que aproximadamente 1,300 millones de personas consumen tabaco en el mundo y a pesar de haberse demostrado que el tabaco es uno de los productos más nocivos para la salud en general y de que se ha incluido como una prioridad de los programas de salud a nivel global, su consumo continua en incremento en muchas partes del mundo. En México contamos con información periódica desde 1988 en que se iniciaron las campañas de vigilancia epidemiológica de las adicciones. Las encuestas nacionales de adicciones (ENA) mostraron que en 2002, aproximadamente 14 millones de personas del área urbana tenían habito tabáquico (26.4%) y solo el 14.3% de los individuos en áreas rurales (2.4 millones), con una clara tendencia a reducir la edad de inicio del hábito en los últimos años. A nivel nacional, se estimó en 2011 que 17.3 millones de mexicanos entre 12 y 65 años eran fumadores activos y 21 millones eran ex fumadores. Un poco más de la mitad de los mexicanos (51.9%) entre 12 y 65 años refieren nunca haber fumado. En términos generales pareciera que gracias a las intensas campañas de salud en nuestro país, con tendencia a la educación sobre la repercusión del tabaquismo sobre la salud, si bien es cierto no se ha logrado reducir sustancialmente el hábito, sí pareciera 15


al menos no progresar en intensidad y frecuencia.

Obesidad La pandemia de la obesidad que ha afectado enormemente al mundo y desde luego a nuestro país parece cobrar intensidad en cuanto a su prevalencia y sobre todo en el mayor grado de pacientes con obesidad importante, lo que representa un problema de salud pública. La Organización Mundial de la Salud informó que existen en el mundo un poco más de un mil millones de adultos con sobrepeso y de ellos aproximadamente 300 millones padecen obesidad. En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2013 se muestra que el 42.6% de los hombres y 35.5% de las mujeres mayores de 20 años de edad tienen sobrepeso y el 26.8% y 37.5% respectivamente tienen obesidad. Las tendencias en las prevalencias de sobrepeso y obesidad en la Encuesta Nacional de Salud 2000 mostraron un incremento en las tasas de obesidad con respecto a la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC) realizada en 1993 (7 años de diferencia), del 5% y 4% para hombres y mujeres respectivamente. En México, más del 60% de la población padece sobrepeso u obesidad y es un factor de riesgo prevalente intensamente en enfermedad cardiovascular. Se calcula que de continuar con el mismo patrón de crecimiento, para 2030, 34 millones de mexicanos tendrán sobrepeso y 25 millones obesidad, es decir 59 millones, tendrán dicho problema como factor de riesgo. Otro problema relacionado es la llamada “epidemia gemela”, donde se correlaciona fisiopatológicamente la presencia de obesidad y diabetes tipo 2, dado que el 80% de los casos de esta última están relacionados a obesidad, principalmente abdominal. Otro de los grandes problemas a nivel nacional es la presencia en niños y jóvenes de obesidad y diabetes. El reporte de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico de septiembre 23 de 2010 y actualizado en mayo de 2014 muestra que México está en el sexto lugar a nivel mundial en prevalencia de obesidad infantil y juvenil y 16

que más del 70% de los adultos padecen sobrepeso en México. Alrededor del 32% de los adultos son obesos (solo lo rebaza Estaos Unidos con un 36.5%), y que las tasas de sobrepeso aumentan de manera constante desde el año 2000, tanto en hombres como en mujeres. Al realizar un análisis de la obesidad y la economía de la prevención en México, se muestra que los programas individuales de prevención en nuestro país pudieran evitar hasta 47,000 defunciones anuales por enfermedades crónicas y que si se efectuara un estrategia integral de prevención, pudieran aumentar hasta 55,000, lo que representaría una ganancia anual de más de 150,000 años vida con buena salud. Enfatiza con resultados progresivos de menor a mayor, la intervención en las escuelas, la autorregulación y regulación del estado de la publicidad de alimentos, campañas de información, etiquetado de alimentos, intervenciones en el lugar de trabajo, medidas fiscales, asesoramiento médico y finalmente dietético. Todos ellos son aspectos de gran repercusión y con un costo beneficio indiscutible y que recortarían los gastos en salud para las enfermedades crónicas, aunque sólo con un margen relativamente pequeño, hasta 3.9 mmp por año.

Alimentación El patrón alimenticio en México es caracterizado por una gran ingesta de alimentos ricos en grasas y elevado contenido calórico, que además se ha incrementado en los últimos años. Los alimentos que aportan el mayor contenido energético en la dieta de los mexicanos siguen siendo el maíz, seguido por el azúcar y siete productos más que junto con los otro dos aportan el 75.8 % del suministro nutritivo. Si consideramos el crecimiento de los precios en productos como maíz, tortilla, huevo, carne de pollo y cerdo, la situación se ha complicado para los sectores con mayor desigualdad social, dificultándose su abasto adecuado debido a la pérdida cada vez mayor del poder adquisitivo, generando una importante inequidad nutricional, lo que ha traído una gran modificación en el patrón alimenticio del mexicano y explica por qué nuestro país ha presentado en las últimas décadas un panorama de malnutrición en dos vertientes: por un lado, la desnutrición y por otro la obesidad, así como las comorbilidades de ambas. Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA


Actividad física El sedentarismo es un factor de riesgo mayor bien definido que al ser modificable ha cobrado especial interés en campañas sanitarias comunitarias que buscan la promoción de la cultura del ejercicio físico como una manera de controlarlo. Por ello en países como el nuestro, la promoción de la actividad física deportiva está incluida en los programas para una vida sana. A pesar de ello, la inclusión de programas deportivos en las escuelas va en descenso. La ENSANUT 2012 mostró que el 58.6% de los niños y adolescentes de 10 a 14 años no realizaron alguna actividad física organizada en los 12 meses previos a la encuesta y que solo el 2.5% realizaba más de tres actividades a la semana. La actividad más frecuente en este grupo de edad fue el fútbol sóccer. Según la clasificación de la OMS, en México 23% de los adolescentes entre 15 y 18 años son inactivos y solo el 59% son activos. Hasta el 16.5% de los adultos entre 20 a 69 años son inactivos físicamente, situación que se ha incrementado con el paso de los años (en 2006 era del 11.2%). Ellos concluyen que, dado que la inactividad física es el cuarto factor de riesgo para mortalidad en el plano mundial, las acciones gubernamentales y sociales deberían poner atención en el mismo y buscar prevenirlo en la población general.

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Comentan además la importancia de entender que dentro de las acciones orientadas a prevenir la obesidad y otras enfermedades crónicas se tiene que incluir un programa bien definido y claro para promover y facilitar estilos de vida más activos, así como integrarlos a la rutina diaria, para lo cual es fundamental contar con políticas integrales, multisectoriales y de apoyo de la sociedad en su conjunto.

Hipertensión arterial En México, la prevalencia de HTA ha aumentado los últimos años y está entre las más altas en el plano mundial, aunque se ha estabilizado en los últimos años su incremento. En la ENSANUT 2012 se documentó que la prevalencia es de 31.5% (IC 95% 29.8-33.1) y es más alta en adultos con obesidad (42.3%) que en adultos con índice de masa corporal normal (18.5%), e igualmente con mayor prevalencia en pacientes diabéticos (65.6%) que en no diabéticos (27.6%). La frecuencia de HTA está relacionada claramente con la edad, alcanzando niveles superiores del 65% en mayores de 60 años y es posible que aumente conforme la expectativa de vida mayor que produce el envejecimiento poblacional. La HTA es hoy en día, en la gran mayoría de los individuos que la portan, controlable. El advenimiento de un gran abanico terapéutico, con drogas cada vez más eficientes y con menores efectos

colaterales y/o indeseables, hace que la posibilidad de un adecuado control terapéutico (meta terapéutica) sea fácilmente alcanzable; lo que idealmente conllevaría por si solo a una reducción mayor del 20% de la mortalidad por enfermedad coronaria y del 25% de la mortalidad cerebrovascular. Sin embargo, el porcentaje de pacientes no diagnosticados como hipertensos (y que lo son) es aún alto (47.3%), y por otro lado del grupo de pacientes ya catalogados como portadores de HTA, solo 73.6 % toma tratamiento, y de este último grupo más de la mitad no se encuentra en cifras tensionales consideradas meta. En el reporte de ENSANUT 2012 sobre HTA en adultos mexicanos, se presentan algunas recomendaciones a seguir, en donde sobresalen: 1. Implementar programas que permitan un diagnóstico temprano y la atención oportuna de los adultos que estén en riesgo de desarrollar HTA, teniendo como meta mejorar los porcentajes identificados en la ENSANUT 2012. 2. Establecer el uso de protocolos clínicos en todo el personal encargado de atender a los enfermos con HTA para prescribir el mejor y más actualizado tratamiento, buscando así aumentar el número de adultos hipertensos con cifras de tensión arterial bajo control. 3. Retomar los objetivos del ANSA e identificar aquellos centrales para la

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prevención de hipertensión con énfasis en población de riesgo (como personas con diabetes, obesidad, adultos mayores, etcétera). 4. Asegurar que los programas de promoción de la salud y prevención y tratamiento de la HTA sean diseñados considerando como eje principal la adopción de estilos de vida saludables que incluyan desincentivar el inicio del tabaquismo y promover la cesación entre los adictos, mantener una dieta con bajo contenido de grasas saturadas, grasas trans, colesterol, sodio y alcohol, pero con alto consumo de verduras, cereales de granos enteros y lácteos bajos en grasa, además de promover la práctica constante de actividad física moderada al menos 150 minutos a la semana. 5. Incentivar la reformulación de alimentos industrializados para mejorar su perfil nutricional (buscando bajo contenido de sodio, grasas totales, grasas saturadas y trans, pero con un alto contenido de fibra). Asimismo, es fundamental insistir en la toma de la presión arterial en forma rutinaria con cada paciente que acude a búsqueda de atención médica por cualquier causa, considerando la posibilidad diagnostica de HTA cuando la presión es ≥ 140 mmHg el nivel sistólico y/o de ≥ 90 mmHg en la presión diastólica.

Diabetes En el mundo hay más de 415 millones de personas con diabetes. Se calcula que cada año fallecen 1.5 millones de personas por complicaciones de la enfermedad. Su diagnóstico temprano es un reto epidemiológico importante. La búsqueda temprana del paciente diabético es substancial principalmente en sujetos con sobrepeso 18

u obesidad, hipertensión arterial, dislipidemias, carga familiar para diabetes e incluso en etnias de alta prevalencia. México ocupa el sexto lugar mundial en número de personas con diabetes. La ENSANUT 2016 exploró el comportamiento de la diabetes en México, encontrando que la prevalencia pasó de 9.2% en mayores de 20 años en 2012, a 9.4%. Las mujeres reportaron un mayor valor (10.3%) que los hombres (8.4%), con una mayor prevalencia entre hombres de 60 a 69 años (27.7%) y las mujeres de este grupo de edad (32.7%). De los resultados de la encuesta llama la atención que el 87% de los pacientes con el diagnóstico de diabetes reciben tratamiento (2% más que en 2012). La insulina se emplea en el 11.1% de los pacientes. Solo el 15% de ellos, se realiza medición de HbA1c al menos una vez al año, y de micro albuminuria tan solo en el 4.7%. En relación a las actividades de tipo preventivas cabe recalcar, que el 47% de los adultos con diabetes en nuestro país no realiza alguna medida de tipo preventivo o de modificación de estilo de vida para retrasar o evitar complicaciones tardías de la enfermedad.

Hipercolesterolemia El desarrollo da aterosclerosis sistémica y coronaria tiene una estrecha relación con el colesterol sanguíneo: concentraciones séricas elevadas de colesterol total (CT), LDL-colesterol (LDL-Col) y VLDL-colesterol (VLDL-Col) y concentraciones séricas bajas de HDL-colesterol (HDL-Col) se correlacionan con la extensión de estas lesiones ateroscleróticas y concentraciones elevadas de éstas en edades tempranas de la vida (adolescencia y juventud) pueden ser predictivas de colesterol sanguíneo elevado en la vida adulta. En múltiples estudios realizados en adultos se ha comprobado que la disminución de las concentraciones

de colesterol es capaz de disminuir la mortalidad por enfermedad coronaria. El mejor y más utilizado método para la búsqueda de hipercolesterolemia en individuos asintomáticos en grandes poblaciones es la determinación del colesterol total en no ayuno. Desde luego en pacientes con otros factores de riesgo asociados es indispensable para evaluación del riesgo cardiovascular total, la medición del HDL-Col. En nuestro país, durante la realización de la ENSANUT 2016, el 44% de los adultos refirieron haber sido sometidos al menos alguna ocasión a la medición de los niveles de colesterol en sangre. De estos el 28% había recibido ya previamente el diagnóstico de hipercolesterolemia. En el grupo de 50 a 79 años la prevalencia fue mayor. Cabe mencionar que la hipercolesterolemia es una de las enfermedades más infra diagnosticadas a nivel global. Además de ello, usualmente no es tratada y si lo es, la mayoría de las veces está mal controlada. Un estudio realizado en España mostró que solo el 73% de los pacientes con hipercolesterolemia conocida y atendidos en la consulta médica de primer nivel eran tratados con medicamentos hipolipemiantes (el 88% con estatinas), el 69% habían recibido la indicación de una dieta específica hipolipemiante y el 7% no recibían ningún tratamiento. Fue evidente en dicho estudio que solo uno de cada tres pacientes con medicación se encontraban en metas terapéuticas adecuadas y, lo más grave, era que la proporción era peor precisamente en los pacientes con múltiples factores de riesgo asociados o enfermedad ateroesclerosa establecida, quienes desde luego tenían una mayor necesidad de ser adecuadamente tratados.

Hipertrigliceidemia La hipertrigliceridemia es también considerada como un significativo factor independiente del riesgo de ECV, aunque la asociación es mucho más débil que en la hipercolesterolemia. El riesgo se asocia más fuertemente a la hipertrigliceridemia ligera a moderada que con la grave (> 900 mg/dl), que es en realidad un factor de riesgo bien conocido para el desarrollo de pancreatitis. No obstante, no contamos con estudios Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA


clínicos aleatorizados que aporten evidencia suficiente para establecer cuál debe ser la meta terapéutica a alcanzar en la concentración de triglicéridos. Algunos estudios han sugerido que el control de los triglicéridos puede reducir la ECV en subgrupos específicos con alta concentración de triglicéridos y baja concentración de HDL-Col. Actualmente, una concentración de triglicéridos en ayunas > 150 mg/dl, y de no ayuno > 200 mg/dl sigue considerándose un marcador de riesgo aumentado. Pareciera que el segundo tiene más correlación como factor de riesgo.

Historia familiar La historia de enfermedad coronaria prematura en familiares de primer grado, en varones antes de los 55 años de edad y en mujeres antes de los 65 años de edad, ha sido identificada como un factor de riesgo. Por ello se considera necesario evaluar la historia familiar de ECV prematura como parte de la evaluación de riesgo de cualquier paciente. Aunque diversos marcadores genéticos se han visto asociados a un aumento de riesgo, no es recomendable el empleo de pruebas basadas en el ADN para la evaluación de riesgo.

Factores psicológicos Se deberá siempre considerar evaluar los factores de riesgo psicosociales más importantes mediante una entrevista clínica o cuestionarios estandarizados, con la finalidad de identificar posibles obstáculos a la implementación de cambios en el estilo de vida o a la adherencia a le medicación de personas con riesgo mayor o incluso con enfermedad cardiovascular establecida. Factores como el estrés laboral o familiar, bajo nivel socioeconómico, asilamiento social, depresión u hostilidad, han sido identificados como capaces de incrementar el riesgo CV. Se sabe además que factores estresantes mentales agudos e intensos, pueden actuar como desencadenantes del síndrome coronario agudo. Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

El estrés laboral crónico, consecuencia de largas jornadas laborales, sobrecarga de horas extra, alta exigencia psicológica, ambiente laboral hostil, maltrato y otros factores pueden incrementar el riesgo de enfermedad coronaria.

Riesgo Cardiovascular Global El Riesgo Cardiovascular Global (RCG) ha sido considerado como la probabilidad de sufrir en un determinado periodo de tiempo (usualmente 10 años) un episodio cardiovascular, donde se incluye la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad arterial periférica y la insuficiencia cardiaca. La determinación del RCG facilita valorar de una manera más objetiva que pacientes requieren de intervenciones terapéuticas ya sean de modificación de estilo de vida o medicamentosas para reducirle. El conocer el RCG en una población aparentemente sana, permite ofrecer cambios en su estilo de vida, que faciliten la reducción del riesgo. En una población de riesgo medio, permite incidir en la detección y control temprano y oportuno de todos los factores de riesgo modificables ayudando a conseguir mantener un estilo de vida saludable. En la población de riesgo elevado, además de ayudar a conseguir y mantener un estilo de vida saludable, permite controlar todos y cada uno de los factores de riesgo identificados y que son modificables y, finalmente, ofrecer una intervención terapéutica farmacológica y/o dietética, que han demostrado un alto nivel de evidencia científica de ser útiles. El cálculo del RCG mediante diversos métodos o tablas es un auxiliar en la toma de decisiones clínicas, pero nunca deberá substituir el juicio clínico y las evidencias individuales de cada paciente. Ante la presencia de un paciente con RCG elevado deberá plantearse la necesidad de iniciar individualmente medidas dirigidas a modificar el estilo de vida y la implementación de hábitos más saludables. En algunos casos es necesaria la implementación de medidas

terapéuticas farmacológicas, siempre y cuando la intensidad o el factor de riesgo lo requieran y sobre todo teniendo en cuenta que la suma de factores de riesgo es más nociva, por lo que deberá integrarse en pacientes con múltiples factores de riesgo modificables, una terapéutica compuesta que incluya los fármacos necesarios para el control de cada uno de ellos. La Meta clínica planteada en estos pacientes es la de un control total de todos los factores de riesgo. Bibliografía 1.- Encuesta Nacional de Adicciones 2011. Tabaco. Gobierno Federal. Secretaría. Comisión Nacional contra las Adicciones. 2.- 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Robert H. Eckel, John M. Jakicic, Jamy D. Ard, and col . Circulation. published online November 12, 2013.
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9. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle intervention or Metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403. 10. Maiques A, Villar F, Brotons C, Torcal J, Orozco D, Navarro J, et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Aten Primaria. 2007;39 (Supl 3):15-26. 11. Vegazo O, Banegas JR, Civeira F, Serrano Aisa P, Jiménez FJ, Luengo E, Estudio HISPALIPID. Prevalencia de las dislipemias en consultas ambulatorias del sistema sanitario español. Med Clin (Barc). 2006;127:331-4. 12. D’Agostino RB, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117:743-53. 13. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, Sundstrom J, Arima H, Woodward M, Jackson R, Karmali K, Lloyd-Jones D, Baigent C, Emberson J, Rahimi K, MacMahon S, Patel A, Perkovic V, Turnbull F, Neal B. Blood pressure- lowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2014;384:591–8. 
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*Versión resumida del artículo original

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D ra . M aría

del

Carmen L acy N iebla*

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Problemas cardiológicos en la mujer. Realidades y retos Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en las mujeres mayores de 50 años de edad y superan a todos los tipos de cáncer juntos incluyendo el endometrial, de mama y pulmón, a la diabetes mellitus y a las enfermedades infecciosas y pulmonares. La expectativa de vida de la mujer al momento del nacimiento se ha incrementado en forma acelarada, pasando de 53.5 años de 1950-1955 a 71.4 en 1990-1995 y en la actualidad es cercana a los 78 años. Desde el punto de vista de salud, se espera incremento en la incidencia de las enfermedades cardiovasculares.

A

unque la incidencia de enfermedad coronaria aumenta conforme a la edad, existe una etapa crítica para el desarrollo de enfermedad coronaria en la mujer, a partir de los 50 años de edad. En promedio, la enfermedad se presenta en las mujeres 8 a 10 años después que en los hombres. De acuerdo a la mayoría de los estudios acerca de la cardiopatía isquémica en la mujer, la tasa de mortalidad femenina por infarto agudo al miocardio es mayor que la observada en los hombres. Esto es tal vez debido en parte a la edad de presentación y a la mayor prevalencia de condiciones comórbidas tales como hipertensión arterial y diabetes mellitus, además de que las mujeres retrasan más la búsqueda de ayuda médica en caso de una emergencia cardiovascular. Las mujeres requieren de estudio y tratamiento intensivos similares a los efectuados en hombres, tanto en la fase aguda como en la etapa crónica de la cardiopatía isquémica. Posiblemente la prevención primaria de la enfermedad coronaria sea de mayor importancia en la mujer debido a que ellas sufren con mayor frecuencia muerte súbita cardíaca. He aquí la razón del por qué conocer los factores de riesgo para cardiopatía isquémica en la mujer y así realizar prevención primaria principalmente, ya que ésta puede ser la única forma de ayudar a muchas mujeres que por múltiples cuestiones no reciben atención médica en casos de eventos coronarios agudos. 20

Factores de riesgo coronario en las mujeres Las intervenciones para el adecuado control de la enfermedad coronaria así como de los factores de riesgo deben de ser específicas al género, ya que hemos observado que hay diferencias tanto en la evolución como en la eficacia de las alternativas terapéuticas existentes, ya sea farmacológicas o de revascularización, tanto por procedimientos intervencionistas como quirúrgicos. Incluyen edad mayor de 50 años, pero cada día vemos con mayor frecuencia enfermedad coronaria en mujeres jóvenes relacionada a la mayor comorbilidad y estrés. Destacan el estado hormonal con deprivación estrogénica, el hiperandrogenismo, dislipidemia, uso de anticonceptivos orales, diabetes, hipertensión, resistencia a la insulina, síndrome metabólico, procesos inflamatorios crónicos como la artritis reumatoide y gingivitis, tabaquismo, sobrepeso y obesidad, drogas (anfetaminas, Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA


cocaína, etc.), factores psicosociales (estrés marital, laboral, social, cultural, etc.), hiperhomocisteinemia y factores procoagulantes (lupus, deficiencia de proteína C y S, etc.).

Alteraciones en los lípidos Existen diferencias significativas en el perfil de lípidos relacionadas directamente con el género y esto se debe principalmente a la presencia o no de la menopausia. Antes de esta, el nivel de colesterol total (CT) es generalmente menor en las mujeres que en los hombres de la misma edad al igual que el nivel de lipoiproteínas de baja densidad unidas a colesterol (c-LDL).

riesgo cardiovascular cuyo impacto se ha definido como ligero. Tiene mayor impacto la elevación de la relación de CT / c-HDL. Colesterol HDL: El nivel de c-HDL es aproximadamente 10 mg/dl mayor entre las mujeres con más de 20 años de edad que en los hombres, lo que constituye un factor de protección cardiovascular, hasta la etapa menopáusica en la que el c-HDL tiende a disminuir, principalmente la subfracción HDL-2. El c-HDL por debajo de 50 mg/dL debe considerarse un factor de riesgo aterogénico independiente en las mujeres, ya que con este valor se duplica el riesgo cardiovascular al compararlo con mujeres cuyo valor es superior a 60 mg/dL.

El nivel de lipoproteínas de alta densidad unidas a colesterol (c-HDL) es mayor en las mujeres premenopáusicas que en las postmenopáusicas y hombres de las misma edad.

Colesterol LDL: Después de la menopausia, el nivel de c-LDL se incrementa en las mujeres aún más que en los hombres de la misma edad.

Después de la menopausia el CT y c-LDL se incrementan y muestran sus máximos niveles entre los 55 y 65 años de edad, esto es aproximadamente 10 a 15 años más de edad en comparación con los hombres.

Trigliceridos: La elevación de triglicéridos representa un factor independiente de riesgo coronario tanto en los hombres como en las mujeres, pero en ellas es mayor. La hipertrigliceridemia se asocia a

Colesterol total: El incremento aislado del nivel de colesterol total en suero es uno de los factores de

incremento en el riesgo cardiovascular de 30% en los hombres y hasta del 75% en las mujeres. Lipoproteína (a): La elevación de los niveles de Lp (a) tiene un efecto combinado como factor de riesgo cardiovascular, por un lado es aterogénico y por el otro trombogénico.

Diabetes mellitus La tasa de mortalidad cardiovascular entre las mujeres diabéticas que no han sufrido un evento coronario es igual o mayor al de las no diabéticas que ya sufrieron un evento cardiovascular. Tanto hombres como mujeres tienden a manifestar la enfermedad a la misma edad, sin embargo, el riesgo de presentar un evento cardiovascular agudo entre los hombres diabéticos es tres veces mayor que el de los no diabéticos, y en las mujeres diabéticas es ocho veces mayor que en las no diabéticas. No existe ningún otro factor de riesgo cardiovascular que demuestre mejor las diferencias de género con gran desventaja en las mujeres, aún premenopáusicas. La diabetes tipo 2 infiere mayor riesgo cardiovascular que la diabetes tipo 1 en las mujeres. La incidencia de diabetes es mayor entre las mujeres postmenopáusicas que en las mujeres premenopáusicas de la misma edad. Tanto en las mujeres como en los hombres con diabetes se incrementan los factores procoagulantes como el fibrinógeno y la actividad plaquetaria, además de

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aumento en el tono simpático por la denervación parasimpática, por lo que la placa ateroesclerosa está expuesta a mayor riesgo de ruptura, además de estar disminuida la capacidad vasodilatadora coronaria.

Síndrome metabólico El síndrome metabólico es primordialmente importante en las mujeres como factor de riesgo cardiovascular por su elevada frecuencia en nuestro medio, calculando que la tercera parte de la población adulta lo padece. El tratamiento debe centrarse en la reducción del sobrepeso con dieta y ejercicio y el control adecuado de todos los demás factores. Comprende un grupo de trastornos que predisponen fuertemente a enfermedad cardiovascular y son: Resistencia a la insulina; Obesidad central: ICC> 99 en varones y en mujeres mexicanos. CC >102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres; Hiperinsulinismo; Alteraciones en la tolerancia a la glucosa; Glucosa en ayuno > 110 mg.dl; Dislipidemia (triada lipídica: elevación de CT, c-LDL y triglicéridos ) y reducción de c-HDL: < 40 mg.dl en hombres y < 50 mg.dl en mujeres; Hipertensión arterial > 130 / >85 mmHg; Hiperuricemia y gota; Hipercoagulabilidad; Hígado graso. (ICC.= índice cintura/cadera. CC= circunferencia de cintura. CT = colesterol total. C-LDL = colesterol unido a lipoproteína de baja densidad. C-HDL = colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad).

Hipertensión arterial La incidencia de hipertensión arterial es muy baja entre las mujeres jóvenes, pero no así en las mujeres postmenopáusicas, en donde la incidencia se eleva considerablemente. El riesgo cardiovascular en una mujer hipertensa es en general cuatro veces mayor que en una mujer de la misma edad no hipertensa.

dislipidemias, hiperinsulinemia, obesidad y diabetes mellitus, por lo que su influencia como factor de riesgo cardiovascular es de vital importancia. La hipertensión arterial sistólica aislada afecta a una de cada tres mujeres mayores de 65 años de edad y se asocia a incremento significativo de enfermedad arterial coronaria y enfermedad vascular cerebral. Los niveles óptimos deseados de presión arterial son presión sistólica menor de 130 mmHg y diastólica menor de 85 mmHg para lograr reducir el riesgo cardiovascular tanto en hombres como en mujeres.

exacerban con el uso de anticonceptivos orales hormonales, ya que el riesgo se eleva hasta veinte veces más que en las mujeres no fumadoras, por lo que se recomienda no utilizar anticonceptivos hormonales en mujeres fumadoras mayores de 35 años de edad. El cigarro es considerado sustancia adictiva principalmente por su contenido en nicotina. Además contiene por lo menos 19 substancias cancerígenas y más de 4,000 químicos agregados. Es importante señalar que el tabaquismo pasivo también constituye un factor de riesgo cardiovascular, y el fumar cigarrillos con filtro no aminora el riesgo cardiovascular.

Tabaquismo Entre las mujeres el tabaquismo moderado incrementa al doble el riesgo de padecer un infarto del miocardio y si es más que moderado, el riesgo se multiplica por cuatro, existiendo una relación directa entre el consumo de nicotina y el riesgo coronario. Se ha observado incremento alarmante en la incidencia del tabaquismo en las mujeres adolescentes en comparación con los hombres de la misma edad. Se necesitan por lo menos tres años de suspensión del tabaquismo para que una mujer iguale el riesgo cardiovascular a la que nunca ha fumado. Los efectos del tabaquismo se

El principal problema consiste en que es rara la presencia de hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular aislado, asociándose frecuentemente a 22

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Obesidad central La obesidad entre los hombres y mujeres adultos se define en términos de índice de masa corporal (IMC), cuya clasificación es: < 18.5 Kg / m2 Bajo peso; 18.5 - 24.9 Kg / m2 Peso normal; 25.0 - 29.9 Kg / m2 Sobrepeso; 30.0 39.9 Kg /m2 Obesidad; 40.0 Kg / m2 Obesidad Mórbida. El IMC se calcula a través de la siguiente fórmula: IMC = peso en kilogramos dividido entre la altura en metros al cuadrado. Para la población mexicana se considera obeso a todo sujeto con IMC > 30 Kg / m2, excepto en aquellos con talla menor de 1.60 m, para quienes la obesidad se define como IMC > 25 Kg / m2 . La obesidad central se refiere al exceso de tejido adiposo a nivel visceral y tiene influencia adversa sobre el perfil de lípidos, la tolerancia a la glucosa,

presión arterial y riesgo de enfermedad cardiovascular. México es uno de los países del mundo con graves problemas de sobrepeso y obesidad. La obesidad infantil ocupa el primer lugar mundial y la de adultos fluctúa entre el segundo y primer lugar.

Sedentarismo La inactividad física es un factor de alto riesgo. Los hombres y mujeres que realizan ejercicio regularmente tienen 60% menos de probabilidades de un evento cardiovascular. Las mujeres se ven especialmente beneficiadas del ejercicio físico ya que se ha comprobado que aún actividad física ligera como caminar una hora a la semana puede reducir el riesgo cardiovascular en 15%. Las mujeres diabéticas que realizan ejercicio físico regularmente pueden

reducir el riesgo cardiovascular hasta en 50%. Lo anterior es factible debido a que el ejercicio mejora el perfil de lípidos, la sensibilidad a la insulina y la función endotelial coronaria así como la presión arterial sistólica y diastólica. Además, en las mujeres se ha comprobado que el ejercicio mejora la sensación de bienestar y reduce el estrés y la ansiedad, principalmente a través de mecanismos humorales y liberación de endorfinas. El ejercicio es además la forma más adecuada de reducir el peso.

Enfermedad inflamatoria. Proteína C-reactiva La ateroesclerosis podría en gran parte ser un proceso inflamatorio. Un marcador de inflamación es la proteína C-reactiva que tiene efectos procoagulantes por su relación con el fibrinógeno. El efecto aterogénico de la proteína C-reactiva puede ser el resultado de la inducción de la activación de monocitos y complemento. Investigaciones recientes aportaron evidencia que demuestra que los mecanismos inflamatorios son importantes en la patogénesis de la enfermedad cardiovascular.

Factores de la coagulación Los factores de la coagulación ejercen un efecto significativo junto con la trombogénesis y la enfermedad cardiovascular en las mujeres. Los hombres que han sufrido un infarto muestran un mayor substrato anatómico coronario que las mujeres, posiblemente sugiriendo la dominancia de eventos trombóticos en los síndromes coronarios agudos en ellas.

Factores genéticos Cuando uno de los padres ha sufrido un infarto antes de los 60 años de edad el riesgo de las hijas se eleva 2.8 veces en relación a otras mujeres sin ese antecedente. También se ha observado que la historia de infarto en la madre tiene mayor peso en las mujeres que un infarto en el padre. Si un hermano gemelo univitelino ha sufrido un infarto, el hermano sano Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

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eleva el riesgo de presentar un infarto 8 veces, pero en el caso de las mujeres gemelas, el riesgo se eleva 15 veces.

Factores psicosociales La hostilidad y el enojo se asocian significativamente a enfermedad cardiovascular en ambos sexos. La depresión tiene un mayor impacto en el riesgo de un evento cardiovascular en las mujeres que en los hombres. La baja posición socio-económica aunada al estrés laboral incrementan el riesgo de enfermedad coronaria tanto en hombres como mujeres, pero el estrés marital tiene mayor impacto en las mujeres que en los hombres.

Menopausia La deficiencia de estrógenos secundaria a la menopausia se asocia a incremento muy significativo de las enfermedades cardiovasculares en las mujeres, por lo que es factible considerar a la menopausia como un factor de riesgo cardiovascular. Las mujeres con menopausia prematura tienen aún mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares; cada año que se retrasa la menopausia, significa la reducción en el riesgo cardiovascular en un 2%. Ocurre disminución del c-HDL, concentraciones elevadas de PAI-I, elevación del c-LDL, concentraciones elevadas de fibrinógeno, incremento en las concentraciones de Lp(a), concentraciones elevadas de factor VII e incremento de la apolipoproteína (b), así como incremento en las concentraciones de glucosa e insulina, inhibición de la liberación del factor relajante derivado del endotelio (óxido nítrico), incremento en la incidencia de diabetes mellitus y disminución en la síntesis de prostaciclinas.

Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) Debe informarse a todas las mujeres acerca de los beneficios y riesgos potenciales de la TRH. Es preciso individualizar la TRH de acuerdo con la historia clínica, presencia o no de osteoporosis, riesgo tromboembólico, cáncer de mama o endometrial, enfermedad vesicular, dislipidemias, enfermedad cardiovascular e historia o no de histercetomía. El inicio de la hormonoterapia no está indicado para la prevención primaria ni

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secundaria de la enfermedad coronaria en mujeres añosas con muchos años de menopausia. Muchos estudios apoyan el hecho de que el uso de TRH otorga beneficios cardiovasculares a las mujeres postmenopáusicas sanas. Existen diferentes esquemas hormonales, lo que significa que el término TRH engloba diferentes medicamentos, solos o combinados, con diversos efectos clínicos.

Conclusión La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en las mujeres mayores de 50 años de edad, tanto en nuestro país como en la mayoría de los países del mundo. Para todas las mujeres que tendrán más de 50 años de edad en esta década y en la que que viene, no hay mayor punto de importancia que la prevención de las enfermedades cardiovasculares así como del cáncer. Todas las evidencias marcan que la cardiopatía isquémica es en gran parte prevenible. Los cambios en el estilo de vida reducen la incidencia de cardiopatía isquémica y sus complicaciones.

no está exenta de complicaciones que pueden ser graves. Existen muchas intervenciones que pueden realizarse en las mujeres para prevenir la cardiopatía isquémica, y aunque no hay garantías, el adoptar un estilo de vida saludable que incluya una dieta adecuada, hacer más ejercicio y no fumar, puede ser suficiente para inclinar positivamente la balanza del riesgo cardiovascular. Bibliografía recomendada -Lacy MC. Cardiopatía en la Mujer. PAC Cardio 5 programa de Actualización en Cardiología. Sociedad Mexicana de Cardiología. *Jefe de Departamento Hospitalización. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México. Profesor titular de Cardiología de la Facultad de Medicina de la Universidad La Salle. Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Hipertensión Arterial. Miembro Fundador de la Sociedad Mexicana de Terapia Intensiva. Miembro Certificado del Consejo Mexicano de Cardiología desde 1987.

La cardiopatía isquémica en la mujer es un proceso fisiopatológico que se desarrolla y evoluciona en forma distinta al hombre, requiere de estudios específicos, terapéutica no farmacológica y farmacológica intensivas, y evitar subestimar el problema. Las evidencias clínicas han demostrado que la terapia de reemplazo hormonal puede reducir en forma considerable el riesgo de cardiopatía isquémica, aunque no es posible hacer una indicación generalizada de la misma, ya que Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA


D r . A lfonso B uendía H ernández 1 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Retos en el manejo de las cardiopatías congénitas en México Las cardiopatías congénitas son los defectos más frecuentes entre las malformaciones congénitas: se estima que alrededor del 1% de los recién nacidos tienen un defecto cardiaco y esta prevalencia es similar en todos los reportes poblacionales. Además es causa del 10% de los abortos.

C

omo causa de muerte en los países desarrollados es la más frecuente entre los menores de un año de edad. Cerca del 50% se manifiestan en el primer año de vida y el 50% de ellos en el primer mes de vida. Es en el primer mes que las cardiopatías dependientes de que el conducto arterioso permanezca permeable se manifiestan ya sea con cianosis o con estado de choque, por lo que requieren de tratamiento intervencionista y/o quirúrgico precoz1. Han pasado ya más de 70 años de que se realizó la primer cirugía de un conducto arterioso, de ahí la cirugía evolucionó de manera rápida y efectiva: el advenimiento de la circulación extracorpórea permitió una acceso y un manejo adecuado de prácticamente todas las variedades de cardiopatía congénita y hoy día el cateterismo intervencionista es un elemento de tratamiento

primordial y de primera intención en un buen número de defectos cardiacos, pues se puede ocluir mediante dispositivos, mantener la permeabilidad vascular mediante tubos metálicos, dilatar vasos estrechos con balón y tratar arritmias mediante la ablación2. Las cardiopatías congénitas hoy día en nuestro país son un reto para todos los grupos involucrados en su reconocimiento, estudio y tratamiento. Cada vez se acumulan más niños afectados y, si bien es cierto que ya existen esfuerzos por identificar estas anomalías desde la etapa fetal y en el periodo del recién nacido, aún no hay la cantidad de centros especializados necesarios para responder a la demanda que exige un tratamiento temprano. El manejo de las cardiopatías congénitas ha tenido un

cambio importante, ya que pasó de tener una sólida experiencia clínica y un manejo conservador y expectante a la cirugía cardiaca apoyada en los estudios invasivos o no, con lo que se logró un avance sustancial, pues se lograron mejores condiciones de vida y de sobrevida hasta la edad adulta. El reto hoy día está en la capacidad de responder por un lado al creciente interés de los pediatras en hacer diagnósticos prenatales o neonatales de la presencia de cardiopatía congénita, situación que ahora ya no es una sorpresa en la cuna pues hay la manera y los conocimientos para su temprana detección como la oximetría de pulso, y por otro lado, reiteramos que no hay suficientes centros especializados en nuestro país para responder a la demanda. El tratamiento de las cardiopatías congénitas en un principio fue sólo quirúrgico, se inició con el cierre del conducto arterioso en este caso definitivo, situación que no es similar para todos los tipos de cardiopatía, pues hay manejo paliativo cuando las condiciones anatómicas no permiten la corrección. El resultado de los esfuerzos de las primeras décadas permitió que esa población sobreviviera, mejorará su calidad de vida y su esperanza de vida; hoy es una población numerosa, tanto que rebasa al grupo de recién nacidos y están en la frontera de manejo y atención entre la Cardiología pediátrica y los cardiólogos de adultos3.

Retos actuales y futuros Los retos para nuestro país en lo que respecta a las cardiopatías congénitas son: Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

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a) Lograr regionalizar el estudio y tratamiento de ellas en nuestro país. Apoyar y preparar personal de todas las disciplinas relacionadas para poblar los Centros de Alta Especialidad según sus necesidades funcionales 4,5. b) Preparar a los pediatras cardiólogos y otros especialistas afines para que puedan realizar un trabajo diagnóstico y de tratamiento adecuado en los centros especializados del país6. c) Reconocer en la cuna a aquellos que son portadores de cardiopatía congénita sin confundirlos con sepsis o problema respiratorio del recién nacido. d) Preparación de personal médico para detectar en la etapa neonatal los defectos tributarios de un tratamiento temprano. e) Usar racionalmente todos los elementos de apoyo diagnóstico con que contamos sin desperdicio ni gasto inútil7. f) Que se dé la importancia debida al grupo de adultos con cardiopatía congénita, tratados o no, que necesitan de apoyo médico e incluso tratamiento para una mejor sobrevida8.

que el entrenamiento de todos aquellos involucrados sea el adecuado, tenga estructura y sea reconocido con un título universitario. La Universidad Nacional Autónoma de México reconoce y titula a los residentes de la especialidad desde 1998, el Consejo Mexicano de Cardiología evalúa quinquenalmente a los médicos recibidos para con ello motivar la actualización de todas las subespecialidades involucradas. El programa de la especialidad hoy día debe ser estricto, en un sitio que puede ser un hospital de pediatría general o en uno de Cardiología con la infraestructura adecuada, esto se refiere a las instalaciones y el personal médico que forma parte del grupo de estudio que es conveniente enfatizar que hoy día es multidisciplinario. Es importante señalar que la enseñanza debe favorecer el ejercicio clínico, el no abusar de los estudios de imagen y mantener el balance entre la decisión de tratamiento a

seguimiento de arritmias y control de marcapasos. Hoy en día la tomografía y la resonancia magnética constituyen un apoyo invaluable en el estudio por imágenes. Los aspirantes en nuestro país deben ser pediatras, los cuales son evaluados en cuanto a su pretensión de especializarse en varios aspectos antes de presentar su examen: metas, preparación, interés y perfil psicológico. Hoy en día el cardiólogo entrenado en adultos debe conocer ampliamente el manejo de los adultos con cardiopatía congénita tratada o no y será motivo de evaluación si es aceptado para cursar la especialidad. La duración de la especialidad es de 2 años, si se opta por la Electrofisiología, Ecocardiografía y Hemodinámica se cursarán de uno a dos más. Los niveles de conocimiento y habilidades que se deben alcanzar con la pasantía en el hospital los dos primeros años

La regionalización del manejo de los pacientes con cardiopatía congénita es una necesidad, actualmente hay alrededor de 14 centros especializados en el país para su tratamiento, el 70% de ellos están en la Ciudad de México, esto representa centralismo en la atención de estos pacientes y determina la migración de la familia para su tratamiento. El número de pacientes con cardiopatía es tal que los centros están saturados y es una necesidad el fortalecer y formar centros en varios puntos de nuestro país. Por cada millón de habitantes se deben realizar de entre 51 y 62 cirugías cardiacas por año, para ello nuestro país requiere de al menos 25 centros especializados. Es cierto que hay cirugía cardiaca de congénitos en otras ciudades del país, pero el número de cirugías es bajo y no satisface la demanda que hay de tratamiento. Es importante decir que actualmente se organizan jornadas en centros médicos del país donde se reúne a los pacientes para ser tratados ya sea mediante cirugía o intervencionismo, con lo que se resuelven por un lado la cardiopatía y se evitan los traslados familiares tan costosos, entre otras ventajas.

Pilares de un pleno desarrollo Para aquellos que dedican su trabajo y esfuerzo a enfrentar los retos del diagnóstico y manejo de las cardiopatías congénitas es necesario 26

seguir, esto es entre la cirugía y el intervencionismo. Las instalaciones hospitalarias deben contar con la Consulta Externa, internamiento, áreas de Electrocardiografía, Radiología, Ecocardiografía, sala de Hemodinámica para estudio e intervencionismo en defectos cardiacos y arritmias, quirófano y Terapia Intensiva. Es conveniente contar con estudio de Holter de 24 horas, Mapa de presión arterial, Prueba de inclinación, Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA


comprenden la anatomía, la historia natural y la modificada por el tratamiento de cada defecto, metodología en las bases del estudio secuencial de las conexiones entre las cámaras cardiacas, los grandes vasos y los retornos venosos, además los defectos asociados el sistema eléctrico y la circulación y trayectos coronarios, así como reconocer las manifestaciones clínicas de las cardiopatías congénitas y de las adquiridas. La pasantía por las áreas de estudio permite conocer las alternativas en el estudio, la imagen y la función.

Deben reconocer los diversos síndromes genéticos en los cuales se asocia un defecto cardiaco y favorecer el consejo genético de la familia9. La preparación integral del residente comprende el imbuir el manejo ético y profesional de los pacientes dentro de un ambiente cálido que favorezca la buena relación y sobre todo el trabajo en equipo, además informar siempre con atingencia y veracidad.

hipoplásico requieren de tratamiento temprano. De esta manera, en la etapa neonatal hoy en día las opciones de manejo son tanto quirúrgicas como mediante cateterismo intervencionista, si el conducto debe mantenerse permeable el colocar un stent asegura su permeabilidad, si hay estenosis sigmoidea o coartación, la dilatación con catéter balón mejora las condiciones clínicas de manera importante.

Diagnóstico oportuno

En el área postquirúrgica, el cómo se maneja el postoperatorio de cada entidad. Favorecer el estudio mediante la discusión, alternativas diagnósticas, tratamientos y fomentar la investigación. Se debe contar con todos los elementos didácticos para la enseñanza como textos, monografías y artículos de particular interés tanto histórico como de aprendizaje.

Un reto hoy día es el diagnóstico en la etapa prenatal de una cardiopatía, un buen número de las malformaciones se pueden diagnosticar en esa época, algunas tienen la opción de tratamiento in útero como son las estenosis sigmoideas y también en el caso de las arritmias. El diagnóstico prenatal permite preparar el mejor entorno para el recién nacido, pues tendrá la oportunidad de que se realice el procedimiento más adecuado.

Actualmente tenemos la posibilidad de tener piezas impresas en materiales sintéticos en 3D que permiten el estudio y la planeación del acto quirúrgico. Por otra parte, el ecocardiograma en 3D es útil en el estudio y valoración de las válvulas atrioventriculares10. Un elemento importante en el manejo integral de nuestros pacientes es la capacitación y rehabilitación física que no hay duda alguna se requiere implementar en todos aquellos pacientes que han sido tratados y que se reintegran a su vida diaria11.

En este grupo están las cardiopatías que dependen de la permeabilidad del conducto arterioso, las cuales si ocurre el cierre fisiológico de éste, resultan ser incompatibles con la vida, el saber de su presencia evita por ejemplo el uso de oxígeno que no mejora el cuadro pero sí favorece el cierre del conducto arterioso. La transposición de las grandes arterias es una cardiopatía que en el pasado se hacía el diagnóstico tardío de su presencia, hoy el ecocardiograma fetal, la oximetría de pulso y el comportamiento clínico son detectados en la cuna y se operan la mayoría de forma temprana. La conexión anómala total de venas pulmonares es tributaria de cirugía temprana, la realización de fistulas sistémico-pulmonares o colocación de stent en conducto arterioso se realiza en la única vía de salida por atresia pulmonar sin comunicación interventricular. Las obstrucciones a la vía de salida del lado izquierdo como la coartación de la aorta y la estenosis aórtica importante y el síndrome de corazón izquierdo Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Adultos La cardiopatía congénita en el adulto representa hoy día una nueva especialidad en muchas partes del mundo, pues su número ha crecido de manera importante a raíz del tratamiento adecuado de las diferentes formas de cardiopatía congénita. Esta especialidad estaba lejos de ser primordial pues la sobrevida no iba más allá de la edad pediátrica, sin embargo esto ha cambiado de manera dramática: se considera hoy día que más del 85% de aquéllos nacidos con una cardiopatía sobreviven a la edad adulta. Aquí está un problema que hace 40 años no tomamos en cuenta y es que en esa época consideramos que las cardiopatías congénitas eran terreno del pediatra, nada más equivocado. Hoy como pediatras tenemos serios problemas para tratar a nuestros pacientes de enfermedades propias de su edad pero lejos de nuestra experiencia. Debemos aprender a separarnos de nuestros pacientes y derivarlos a quienes con la experiencia los pueden manejar de manera integral. Pero cuidado: debemos informar de cuál es la historia de cada uno de nuestros pacientes, como ejemplo tenemos a la tetralogía de Fallot, que consideramos por mucho tiempo como reparada sin tomar en cuenta que tenía insuficiencia pulmonar de una magnitud significativa y que con el tiempo compromete de tal manera el ventrículo derecho que termina en 27


insuficiencia severa y arritmias mortales. A estos pacientes hay que rescatarlos y colocarles una prótesis en posición pulmonar en el tiempo adecuado. Otro grupo de pacientes son aquellos sin tratamiento de su cardiopatía y además con diagnóstico tardío como el conducto arterioso persistente, comunicación interatrial, coartación de la aorta, la aorta bivalva y la anomalía de Ebstein, entre otros. En este grupo es muy importante decir que se debe evaluar el tratamiento a elegir de su cardiopatía, y decidir si aún tienen oportunidad de llevarse a cabo con miras a mejores condiciones de vida. El tratamiento puede ser quirúrgico o intervencionista con buenos resultados en manos expertas. Otras alternativas ya en uso son los stents biodegradables, los dispositivos de cierre de comunicación interventricular perimembranosa y la búsqueda de biocompatibilidad de dispositivos para evitar procesos inflamatorios o asiento de infecciones al contacto con los materiales que se usan. Hay que mejorar los dispositivos de circulación extracorpórea en niños para evitar hemodilución y contacto de la sangre con superficies no fisiológicas, lo cual contribuye a la morbilidad operatoria. A futuro dejaremos el tratamiento fetal para evitar la progresión de una malformación, el apoyo de Genética donde la posibilidad de heredar una cardiopatía pueda ser modificada, la manipulación mediante bioingeniería y células madres, el evitar que un conducto valvado se calcifique o degenere y que crezca con el individuo.

Conclusión Las cardiopatías congénitas son los defectos congénitos más frecuentes, en la etapa neonatal algunas de ellas son causa de muerte a falta de diagnóstico y tratamiento tempranos, por lo tanto el establecer su presencia en el periodo prenatal es una oportunidad de planear lo más conveniente al nacimiento, en la cuna hoy día hay elementos diagnósticos que permiten detectar su presencia y ejercer las medidas más convenientes. El tratamiento de las cardiopatías congénitas depende del tipo de patología y todas tienen su momento, ya sea quirúrgico o intervencionista, ambos con buenos resultados. La suma de los pacientes tratados mediante cirugía y los tratados mediante intervencionismo ha permitido duplicar 28

el número de casos tratados por año. Cada día es más claro cuáles son las cardiopatías que serán sometidas a tratamiento intervencionista y cuales a cirugía, la resistencia a tal división casi ha cedido, la utilidad es evidente, por un lado el procedimiento intervencionista ya sea dilatación con balón, colocación de stent o la oclusión de defectos con dispositivos como la comunicación interauricular y el conducto arterioso entre otros, han probado su utilidad, su bajo riesgo, con una estancia breve, y con ello ha disminuido la ocupación en quirófanos y terapia postquirúrgica que se han convertido en sitios de manejo de cardiopatías complejas. La preparación médica para el estudio de estas anomalías es muy importante y requiere manejo grupal y experiencia en el campo, esto dará como resultado un tratamiento adecuado con sobrevida en mejores condiciones, permitiendo que lleguen a la edad adulta, condición que no está ajena al control médico de por vida, ya que muchos de los sobrevivientes no están exentos de secuelas. Bibliografía 1. Calderón-Colmenero J. Introducción a las cardiopatías congénitas en Attie, Calderón, Zabal y Buendía. Cardiología Pediatrica.2ed.2013; 3-7 2. Buendía A, Calderón Colmenero, J, Patiño BE, et al. Secuencia de estudio en el niño con cardiopatía congénita. PAC Pediatría I. México. Editorial Intersistemas. 2004; 504-605 3. Alva EC. Lo esencial de la Cardiología pediátrica. México DF. Ed.McGraw-Hill-Interamericana. 2006; 73-81. 4. Calderón-Colmenero J, Ramírez MS, Cervantes SJ. Métodos de estratificación de riesgo en la cirugía de cardiopatías congénitas. Arch Cardiol Méx 2008; 78: 60-67. 5. Calderón-Colmenero J, Cervantes-Salazar JL, CuriCuri P, Ramírez S. Problemática de las Cardiopatías Congénitas en México. Propuesta de Regionalization . Arch Cardiol Mx 2010; 80(2); 133-140 6. Subramanian R. Comprehensive training for the future cardiologist. Ann Pediatr Cardiol 2016; Jan-Apr; 9(1):1-8 7. Marie-Christine Seghaye. Management of children with congenital heart defect: state of the art and future prospects. Future Cardiol 2017; 13(1):65-79 8. Attie F. Análisis del problema en Cardiopatías Congénitas en el Adulto. Elsevier España. 2003; 3-9 9. Diglio MC, Marino B. What is new in Genetics of Congenital Heart Defects? Front. Pediatr.4:120 doi: 10.3389/fped.2016.00120 10. Colen T, Smallhorn JF. Three-Dimensional Echocardiography for the Assessment of Atrioventricular Valves in Congenital Heart Disease: Past, Present and Future. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Ann. 2015; 18(1); 62-71 11. Miranda-Chávez I, Ilarraza-Lomelí H, Rius MD, Figueroa-Solano J, DeMichelli A. BuendíaHernández A. Rehabilitación Cardiaca en Cardiopatías Congénitas. Arch Cardiol Mex 2012; 82(2):153-159 12. Zabal-Cerdeira C. Cierre Transcateterismo Frente a Quirúrgico de la Comunicación Interauricular y el Conducto Arterioso en Adultos. Rev Esp Cardiol. 2009; 62 Supp 2. 23-28 1, jefe del Departamento de Cardiología Pediátrica, INCICH. Coautores: Dr. Juan Calderón Colmenero, subjefe del Departamento de Cardiología Pediátrica, INCICH; Dra. Emilia Patiño Bahena, médico adjunto Departamento de Cardiología Pediátrica, INCICH.

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D r . M arco A ntonio A lcocer G amba Hospital Ángeles-Querétaro

Actualidades en Diagnóstico y Terapia Endovascular Las enfermedades isquémicas del corazón representan la primera causa de muerte en México. En estos pacientes se reporta una alta incidencia de factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo (53.3%), hipertensión arterial sistémica (62.1%), diabetes mellitus (45.8%), dislipidemia (36.9%)1.

L

os eventos coronarios se observan en la práctica clínica en pacientes cada vez más jóvenes y en mujeres, así como manifestaciones más atípicas; esto ha generado la necesidad de impulsar la búsqueda por identificar nuevas aproximaciones diagnósticas, pudiendo así detectar pacientes sin evidencia de enfermedad cardiovascular clínica pero con factores de riesgo que puedan estar predispuestos a eventos clínicos y lograr una efectiva prevención cardiovascular secundaria1-3. Los avances en la tecnología de adquisición de imágenes han marcado un cambio fundamental en el diagnóstico de la enfermedad coronaria.

Actualidades en dispositivos de diagnóstico invasivo Angiografía coronaria convencional: El advenimiento de equipos de imagen con mayor resolución de imágenes, de calidad óptima, de panel digital (flat panel), ha permitido la identificación con mayor precisión no solo del grado de obstrucción de un vaso sino también caracterizaciones como la presentación de calcio, trombo, perforaciones, disecciones, etcétera. Aunado a ello, permiten una notable reducción de la exposición de radiación por los operadores. Ultrasonido Intravascular Coronario (IVUS): El IVUS hace

uso de ondas de ultrasonido emitidas por una sonda para ser reflejadas por las estructuras adyacentes del vaso evaluado. Su habilidad para generar imágenes de alta resolución del grosor completo de la pared coronaria permite la evaluación de la carga de placa aterosclerosa completa logrando generar una imagen axial de la arteria de 360º3,4. Se han hecho esfuerzos por evaluar cuantitativa y cualitativamente la morfología de la placa o fenotipo de la lesión, con tecnologías como histología virtual con radiofrecuencia para la caracterización tisular y análisis espectral pudiendo generar una reconstrucción histológica de la placa3-5. El estudio GLAGOV recientemente publicado monitoreó los cambios en la extensión de aterosclerosis coronaria para evaluar la progresión y/o regresión de placa ateromatosa en pacientes en terapia con estatinas y anticuerpos monoclonales (evolucumab ®) vs estatinas y placebo donde se reportó un decremento del porcentaje de volumen de ateroma de 0.95% y una disminución de 5.8 mm3 del volumen total de ateroma normalizado en el grupo de evolucumab ®6. Tomografía de coherencia óptica (OCT): La OCT es una técnica de diagnóstico intravascular de alta

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resolución de imagen tomográfica óptica, interferométrica, que ofrece una penetración de milímetros (aproximadamente 2-3 mm en el tejido) y una resolución axial y lateral de escala micrométrica que permite medidas precisas del grosor de la capa delgada del fibroateroma, ofreciendo un poder de resolución intravascular de 10-20 μm, lo cual permite confirmar la adecuada aposición de un stent7-10. Flujo de Reserva Coronario (FFR) y Reserva de Flujo Instantáneo (IFR): Se trata de una valoración funcional del flujo coronario para determinar la severidad hemodinámica de la lesión, se basa en la relación entre la presión de perfusión y el flujo sanguíneo coronario11,12. Se evalúa la caída de la presión y flujo coronario a través de una estenosis. Dependiendo del aumento de la velocidad del flujo y del grado de estenosis se estima que la presión en ausencia de estenosis representa el flujo normal y la presión distal a la estenosis infiere la proporción de pérdida de flujo, encontrando que para un valor de FFR<0.75 la especificidad para predecir isquemia era cercana al 100%.

Algunos estudios sugieren que la tromboaspiración puede ser efectiva en pacientes que se presentan más tardíamente14,15. Sin embargo el estudio más reciente para evaluar la eficacia de tromboaspiración en pacientes presentándose tardíamente (>12 hrs y <48 hrs) no mostró diferencias significativas en el tamaño del infarto, miocardio salvado, fracción de eyección ventricular y puntos finales angiográficos y clínicos14.

Aterectomía rotacional de alta velocidad (ARAV): La aterectomía rotacional de alta velocidad emergió en 1990 como una de las herramientas de remoción física de la placa. Se convirtió en un complemento para facilitar la angioplastia en lesiones complejas afectadas por calcificación severa16, las cuales se ha encontrado en un porcentaje importante como reportó el subanálisis de los estudios ACUTY y HORIZON-AMI, donde el 31.9% (2,190) de los pacientes tenían calcificación moderada a grave17,18.

Más allá del éxito inmediato del procedimiento, no se ha demostrado beneficio consistente a largo plazo para reestenosis y eventos cardiovasculares adversos mayores16. Balón de corte: Son balones especializados que tienen la capacidad de incidir en las placas de ateroma ya sea por cuchillas montadas sobre el balón mismo, ya sea de manera longitudinal o por alambres de nitinol colocados de manera helicoidal adheridos a la pared del balón19. El uso de este dispositivo se considera una clase IIb nivel de evidencia C, especialmente preventivo de trauma intracoronario por deslizamiento durante intervenciones coronarias percutáneas para reestenosis del stent o lesiones ostiales en ramas laterales19. Un estudio clínico no demostró beneficio a largo plazo comparando angioplastia con balón de corte versus angioplastia con balón estándar19,20. Los

Posteriormente se diseñó un software capaz de fragmentar la diástole y aisló el período libre de ondas, obteniendo un índice de flujo translesional derivado del radio de presiones entre la aorta y la porción distal a la estenosis durante ese momento del ciclo cardiaco. Dicho software fue llamado Instant Flow Reserve (IFR); como árbitro entre ambos se ha utilizado un índice derivado de presión y flujo conocido como Hyperemic Stenosis Resistance (HSR) que ha sido validado contra SPECT y PET como el método invasivo que mejor predice la existencia de zonas de isquemia miocárdica por Medicina Nuclear11-13.

Actualidades en dispositivos de tratamiento Tromboaspiración: La tromboaspiración es una opción de tratamiento establecida en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación de segmento ST que son tratados con intervención coronaria percutánea (ICP). La evidencia actual restringe su uso a pacientes presentándose en la primera hora posterior al inicio de síntomas.

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resultados de reestenosis fueron similares en ambos grupos y se presentaron más perforaciones coronarias en el grupo de balón de corte.

Evolución de los stents Desde su introducción los stents endovasculares han revolucionado el campo de la Cardiología Intervencionista y se han convertido en la piedra angular en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular. En 1985 se registró el primer stent expandible con balón, creado a partir de un tubo de acero inoxidable sobre el que se cortaban las celdas con forma de diamante, naciendo los stents metálicos convencionales (BMS). Aunque redujeron drásticamente la oclusión inmediata del vaso tras ICP, la trombosis aguda o subaguda del stent alcanzaba el 20% y la reestenosis ocurría entre un 20-30%. Con la implementación de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) pudo reducirse la trombosis del stent hasta 1% y con el desarrollo de los stents liberadores de fármacos (DES), que liberan una droga antiproliferativa, se logró la reducción sustancial en las tasas de reestenosis intrastent. Sin embargo, el seguimiento de estos pacientes reveló que el polímero se relaciona con la inflamación arterial, interfiere con la endotelización y retrasa la reparación vascular; sucesos a su vez identificados como causa de trombosis del stent 21,22. La evolución de los dispositivos continuó con los stent de polímero biodegradable que permiten que a medio plazo, una vez liberada la droga se degrade el polímero

(3-9 meses), sólo queda remanente la estructura metálica, equivalente a un BMS21. El concepto de un material que pueda prevenir las complicaciones inmediatas de la ICP y que pueda desaparecer posteriormente ha motivado la introducción de nuevas tecnologias23. Las plataformas BVSs (Bioresorbable Vascular Scaffold System) bioabsorbibles plantean potenciales ventajas como disminución de la tasa de trombosis del stent o endoprótesis, debido a que luego de la reabsorción, desaparecerían los potenciales promotores de trombosis. A saber: struts no cubiertos, polímeros duraderos y/o fármaco remanente, la desaparición de material extraño podría acortar el tiempo de doble anti-agregación, disminuyendo así las posibles complicaciones asociadas a sangrados, fisiológicamente, la ausencia de una “caja metálica rígida” puede facilitar la recuperación de la actividad vasomotora, la tensión de cizallamiento adaptativa, el ensanchamiento luminal tardío y el remodelado expansivo tardío, podría ser utilizado en el tratamiento de bifurcaciones sin comprometer eternamente la rama lateral23. La evolución de los stents continúa desarrollándose con la biofuncionalización vía nanotecnología. Estos stents dependen de las herramientas de la biología para crear superficies biomiméticas que incorporan moléculas biológicamente activas o inactivas como péptidos RGD (Arg-GlyAsp), factores de crecimiento, anticuerpos o ligandos para lograr una rápida endotelización del implante24. Se ha empleado óxido titanio-nítrico como cobertura antioxidante para inhibir agregación plaquetaria, minimizar el depósito de fibrina y reducción de la inflamación24,25, así como anticuerpos anti-CD34+ en la superficie de un stent convencional24,25. Aún existe controversia para su uso. Las moléculas biológicas ideales requieren alta afinidad, selectividad y afinidad celular. La evolución de estos dispositivos se ha enfocado a mejorar propiedades anti trombogénicas con el fin de optimizar y/o disminuir el tiempo requerido de la DAPT, especialmente en pacientes con alto riesgo hemorrágico y/o aquellos que requieren adicionalmente terapia anticoagulante oral (terapia triple), en los cuales se busca reducir el tiempo de DAPT.

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Asimismo, en pacientes con bajo riesgo hemorrágico y alto riesgo isquémico se ha explorado el posible beneficio de utilizar una DAPT extendida26. Los estudios clínicos han hecho un esfuerzo por identificar la proporción riesgo/beneficio de la DAPT prolongada dependiendo el perfil de riesgo del paciente, generando herramientas de puntajes para predecirlo: actualmente el más utilizado es el “DAPT score” que tiene como variables edad, tabaquismo, diabetes, ICP o infarto previo, presentación del infarto, diámetro del stent, si se trata de stent liberador de paclitaxel®, función ventricular y puente de vena safena, un puntaje mayor a 2 se ha asociado con mayor beneficio de DAPT prolongada (Tabla 1)26. El advenimiento de nuevas tecnologías de imagen invasiva así como los dispositivos para la realización de ICP nos ayudan a mejorar nuestro beneficio clínico neto en la constante y dinámica individualización de la terapia cardiovascular. Referencias 1. Martínez-Sánchez C, Borrayo G, Carrillo J, Juárez U, Quintanilla J, Jerjes-Sánchez C et al. Clinical management and hospital outcomes of acute coronary syndrome patients in Mexico: The Third National Registry of Acute Coronary Syndromes (RENASICA III) Arch Cardiol Mex. 2016 2. Kaifoszova Z, Kala P, Alexander T, Zhang Y, Huo Y, Snyders A, et al. Stent for Life Initiative: leading example in building STEMI systems of care in emerging countries EuroIntervention 2014;10T87-T95. 3. Mintz G, García-García H, Nicholls S, Weissman N, Bruining N, Crowe T, et al. Clinical expert consensus document on standards for acquisition, measurement and reporting of intravascular ultrasound regression/ progression studies. 4. Alcántara M. Capítulo 21. Ultrasonido intravascular. Sección 3. Diagnóstico Invasivo. En Alcocer MA et al. Intervencionismo Cardiovascular. México DF: PyDESA/SOCIME. 2016. Págs 117-125. ISBN 978607-8151-41-7 5. Koga S, Ikeda S, Miura M, Yoshida T, Nakata T; Koide Y, et al. iMap-Intravascular Ultrasound Radiofrequency Signal Analysis Reflects Plaque Components of Optical Coherence TomographyDerived Thin-Cap Fibroatheroma. Circ J 2015; 79: 2231-2237) 6. Nicholls S, Puri R, Anderson T, Ballantyne C, Cho L, Kastelein J. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients The GLAGOV Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016; E1-E12 7. Barrera C, Ocaranza R, Pineda L. Capítulo 23. Tomografía de coherencia óptica. Sección 3. Diagnóstico Invasivo. En Alcocer MA et al. Intervencionismo Cardiovascular. México DF: PyDESA/SOCIME. 2016. Págs 134-138. ISBN 978607-8151-41-7 8. Abbara S, Blanke P, Maroules C, Cheezum M, Choi M, Han K et al. SCCT guidelines for the performance and acquisition of coronary computed tomographic angiography. Journal of Cardiovascular Computed Tomograph (2016), doi: 10.1016/j.jcct.2016.10.002 9. Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP, et al. Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:126275. 10. Herrero-Garibi J, Cruz-González I, Parejo-Díaz P. Tomografía de coherencia óptica: situación actual en el diagnóstico intravascular. Rev Esp Cardiol. 2010;63:951-62 11. Cortés J, Echavarría M Capítulo 21. Fisiología y valoración hemodinámica invasiva del flujo coronario.

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Sección 3. Diagnóstico Invasivo. En Alcocer MA et al. Intervencionismo Cardiovascular. México DF: PyDESA/SOCIME. 2016. Págs 126-133. ISBN 978607-8151-41-7 12. Candell-Riera J, Martín-Comín J, Escaned J, Peteiro J. Valoración fisiológica de la circulación coronaria. Papel de las técnicas invasivas y no invasivas Rev Esp Cardiol 2002;55(3):271-91 13. MeuwissenM, SiebesM, ChamuleauSA, vanEckSmitBL, KochKT, de Winter RJ, Tijssen JG, Spaan JA, Piek JJ. Hyperemic stenosis resistance index for evaluation of functional coronary lesion severity. Circulation. 2002;106:441-446. 14. Desch, S, Stiermaier, T, de Waha, T, Lurz P, Gutberlet M, Sandri M. Thrombus Aspiration in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Presenting Late After Symptom Onset. J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:113-22 15. Ikari Y, Sakurada M, Kozuma K, et al. Upfront thrombus aspiration in primary coronary intervention for patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction: report of the VAMPIRE (Vacuum Aspiration Thrombus Removal) trial. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:424-31. 16. Tomey M, Kini A, Sharma S, Current Status of Rotational Atherectomy. JACC:cardiovascular interventions. Vol. 7, NO. 4, 2014. 3 4 5- 5 3 17. Bautista G, Buenfil J. Capítulo 51. Lesiones calcificadas. Sección 8. Anatomía en Intervencionismo. En Alcocer MA et al. Intervencionismo Cardiovascular. México DF: PyDESA/SOCIME. 2016. Págs 288-291. ISBN 978-607-8151-41-7 18. Philippe Généreux, et al. Ischemic Outcomes After Coronary Intervention of Calcified Vessels in Acute Coronary Syndromes. Pooled Analysis From the HORIZONS and ACUITY Trials. J Am Coll Cardiol 2014; 63:1845-54 19. Beltrán O, Triano J, López F. Capítulo 27. Balones de angioplastía. Sección 4. Material para intervencionismo. En Alcocer MA Et al. Intervencionismo Cardiovascular. México DF: PyDESA/SOCIME. 2016. Págs 157-160. ISBN 978-607-815141-7 20. Mauri L, Bonan R, Weiner BH, et al. Cutting balloon angioplasty for the prevention of restenosis: results of the Cutting Balloon Global Randomized Trial. American Journal of Cardiology 2002; 90:1079-83. 21. Salinas P, Macaya C. Capítulo 29. Visión general de la evolución histórica de los stents. Sección 4. Material para el intervencionismo. En Alcocer MA et al. Intervencionismo Cardiovascular. México DF: PyDESA/SOCIME. 2016. Págs 164-172. ISBN 978607-8151-41-7 22. Van der Giessen WJ, Lincoff AM, Schwartz RS, et al. Marked inflammatory sequelae to implantation of biodegradable and nonbiodegradable polymers in porcine coronary arteries. Circulation 1996;94:1690-7. 23. García H, Ortega L, Spitzer E, et al Capítulo 33. Endoprótesis coronarias biorreabsorbibles. Sección 4. Material para el intervencionismo. En Alcocer MA Et al. Intervencionismo Cardiovascular. México DF: PyDESA/SOCIME. 2016. Págs 190-205. ISBN 978607-8151-41-7 24. Farhatnia Y, et al, Evolution of covered stents in the contemporary era: clinical application, materials

and manufacturing strategies using nanotechnology, Biotechnol Adv (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j. biotechadv.2012.12.010 25. Garg S, Serruys PW. Coronary stents: looking forward. J Am Coll Cardiol 2010;56:S43-78. 26. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention, 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease, 2013 ACCF/ AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction, 2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes, and 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery. Circulation. 2016;133 Crédito autoral: Dr. Marco Antonio Alcocer Gamba,Instituto de Corazón de Querétaro; Dra. Leslie Marisol Lugo Gavidia, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro.

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D ra . A loha M eave G onzález 1, O mar Daniel G arcía G arcía 2 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Imagen cardiovascular: actualidades y perspectivas Hoy en día la imagen cardiovascular no invasiva ha revolucionado el abordaje en diversas enfermedades y ha condicionado un cambio significativo en el pronóstico. La resonancia magnética (RM) y tomografía computada (TC) son la piedra angular en el abordaje cardiovascular; hace 5 décadas estas tecnologías eran desconocidas.

A

mbas modalidades incursionaron de forma cercana hacia 1970 desconociéndose su impacto en aplicaciones cardiovasculares. Desde hace algunos años las técnicas de imagen de RM y TC han incursionado en aplicaciones cardíacas, alcanzando hoy en día uno de sus mayores potenciales.

generalmente 10 a 20 minutos posterior a la inyección de gadolinio.

Resonancia magnética cardiovascular

Un estudio reportó que la RM cardíaca logró identificar 181 segmentos con infarto subendocárdico en 91 pacientes con sospecha o enfermedad coronaria conocida, en comparación SPECT sólo detectó 96 segmentos.

Es una técnica de imagen que ha generado gran interés debido a que combina una imagen de alta resolución con la versatilidad de la tecnología: secuencia de flujo, angiografía, perfusión miocárdica, necrosis, además de lo conocido como lo es la capacidad de definición de la anatomía y función ventricular en la que ha sido considerada el estándar de referencia para su valoración “Gold standard”. La RM es un estudio que no cuenta con efectos ionizantes en el paciente, en el que el uso de marcapasos y material ferromagnético han mostrado limitación. Válvulas protésicas, prótesis, material quirúrgico esternal y stent intravascular no han sido considerados contraindicaciones para la realización del estudio. La enfermedad isquémica es la patología que por mucho ha sido estudiada y analizada por RM, en la que el evento agudo y crónico del infarto puede ser demostrado a través del reforzamiento tardío, ésta técnica puede ser utilizada para identificar la localización y la extensión del infarto. El tamaño del infarto es preciso y altamente reproducible, con una mínima variabilidad inter-observador. La imagen es obtenida Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Existen estudios que han demostrado que el reforzamiento tardío por RM cardíaca es superior a la tomografía con emisión de positrones SPECT en pacientes con sospecha o enfermedad coronaria.

Todo esto debido a su gran resolución espacial. En una comparación directa entre la RM cardíaca y SPECT en el cuadro de un evento isquémico agudo, 78 pacientes que contaron con intervención coronaria fueron

infarto en cualquier modalidad (97 vs 87%); infartos pequeños (92 vs 69%), infartos no anteriores (98 vs 84%) e infartos sin onda Q (85 vs 46%). Además la RM cardíaca permite detectar la presencia de obstrucción microvascular, la cual es definida como un área central negra en la secuencia de inversión recuperación. El reforzamiento tardío ha sido utilizado

evaluados por ambas técnicas siete días posteriores al evento isquémico, la RM se mostró de manera significativa más sensible que el SPECT para 33


para valorar visibilidad miocárdica. Estudios clínicos han confirmado que un patrón de reforzamiento tardío ocurre en un miocardio disfuncional que es viable y puede ser valorado en respuesta de bajas dosis de dobutamina (5 a 10 ug/kg/ min), mientras que las regiones centrales con reforzamiento en las que el infarto es transmural puede ser que no muestre respuesta contráctil a la infusión de dobutamina. El reforzamiento tardío también puede ser utilizado para establecer la presencia de miocardio hibernante, en series de 24p con enfermedad coronaria estable y disfunción ventricular izquierda, el RT (3 a 15 minutos posteriores a la administración del medio de contraste), fue asociado con la no viabilidad como lo es establecido con estudios de imagen con talio y ecocardiograma con dobutamina. Strain. El uso de técnicas como Strain (porcentaje fraccional de cambio longitudinal corregido) las cuales indican la deformación de la estructura miocárdica han sido evaluadas por RM cardíaca. T1 mapping, es una técnica que calcula el valor numérico para la relajación del T1 del miocardio. Esta técnica novedosa ha sido utilizada para identificar anormalidades en varios trastornos incluidos miocarditis, amiloidosis cardíaca, cardiomiopatía hipertrófica y enfermedad de Fabry. En Cardiopatías, la alta resolución de la RM cardíaca permite la valoración certera de volúmenes ventriculares, función asistólica ventricular, masa miocárdica y grosor de la pared. En la Cardiomiopatía

hipertrófica de manera específica, la simetría en el engrosamiento del septum ventricular y otros patrones de hipertrofia ventricular izquierda pueden ser valorados de forma certera por RM con un valor especial en varios tipos de hipertrofia, los cuales no pudieran ser detectados por ecocardiografía transtorácica, en las que se incluyen la hipertrofia lateral y apical, así como visualizar el movimiento de la valva anterior y turbulencia en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Aquí los patrones de RT han sido asociados con dilatación progresiva ventricular y muerte súbita. Enfermedades infiltrativas: Chagas, Sarcoidosis, Fabry, los patrones de reforzamiento característicos y la mediación de los volúmenes han permitido a la RM cardíaca ser el estudio de imagen con mayor sensibilidad para su valoración. Miocarditis aguda. El patrón de reforzamiento en miocarditis generalmente permite distinguir de una cardiomiopatía isquémica. RT comúnmente involucra el epicardio y miocardio medio con distribución al endocardio. La RM cardíaca permite la identificación de varias características de miocarditis, hipertermia inflamatoria, edema, necrosis miocárdica y cicatriz, cambios en la geometría ventricular regional o global anormalidades en el movimiento de las paredes. Los criterios diagnósticos por RM cardíaca han demostrado una sensibilidad de 76% y especificidad 96%. Enfermedad valvular. La turbulencia creada por la estenosis valvular y la regurgitación son fácilmente visualizadas en secuencias Echo RM cardíaca. La RM cardíaca permite cuantificar la regurgitación por el orificio valvular en el caso de insuficiencias valvulares. Con respecto a la lesión estenótica existen reportes en donde la planimetría valvular por RM cardíaca con respecto a

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la aorta ha demostrado correlación con el ecocardiograma transtorácico, con un coeficiente de correlación entre ambos métodos de 0.96. Con respecto a la válvula mitral los coeficientes de planimetría han demostrado ser de 0.81, 0.86 para Doppler por ecocardiografía y 0.89 procedimientos de cateterismo. Enfermedad cardíaca congénita. Pacientes con enfermedad cardíaca congénita compleja son pacientes con múltiples estudios de imagen a lo largo de su vida. Exámenes no invasivos en los que no se utilice radiación ionizante son preferidos. La RM cardíaca puede mostrar de manera certera flujos sistémicos y pulmonares estableciendo una adecuada asociación con la presencia de shunts intracardiacos. Aquí el RT cuenta con una alta aplicabilidad en pacientes con Tetralogía de Fallot TOF como marcador pronóstico de eventos adversos.

Tomografía cardiovascular No fue sino hasta el año de 1979, con el advenimiento de la tomografía con emisión de rayo de electrones “electron beam” y los aportes de Sir Godfrey Hundsfield (Premio Nobel), que fue posible obtener imágenes libres de artefactos a nivel cardíaco. Este avance sustancial con una resolución temporal de 50 a 100 ms resultó en la ausencia de movimiento. Por primera vez fue posible la obtención de visualización cardiaca con certeza y la morfología por escáner de CT. En 1983 la introducción de la reconstrucción espacial dinámica, un escáner con un tubo de 14 rayos, energía fluorescente rotatoria y geometría helicoidal permitió la adquisición de 240 cortes con un grosor 0.9 mm en un segundo de rotación. La introducción de tecnología multidetector en 1999, la implementación de un sistema de gatilleo permitió ingresar al análisis de la imagen coronaria. A partir de este momento, la innovación ha colocado a la imagen cardiovascular en la punta del iceberg, en relación al continuo incremento de detectores (16c en 2001, 64c en 2004, 256c en 2005, 320c en 2007) y la implementación del Dual Source y Energía Dual en 2005. Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Todo esto ha permitido mejorar la capacidad de resolución espacial y temporal en estudios de imagen cardiovascular, con limitación en artefactos y disminución en la dosis de radiación. Score de calcio coronario. La primera aplicación real en la práctica clínica de la CT cardíaca fue el índice de calcio coronario utilizando energía liberadora de electrones EBCT, representando un importante avance comparado con métodos previos. En 1990 la creación del algoritmo de índice coronario o mejor conocido como “Score de Agston” provee la manera reproducible en un estudio no invasivo de marcador para aterosclerosis coronaria, demostrándose que un índice coronario elevado es asociado con una tasa mayor de resultados clínicos adversos. El índice coronario ha demostrado ser un predictor independiente de riesgo cardiovascular, utilizado en la práctica como valor predictivo de eventos coronarios por la presencia de calcificación y el incremento en el valor pronóstico, más allá de escalas conocidas como lo es Framingham. Estudios han demostrado que el calcio coronario por TC ha mostrado una adecuada sensibilidad para detección de estenosis coronaria significativa (80-90%) y en menor medida 35


la especificidad ha sido determinada en rangos 40-50%. Angiografía Coronaria. Es un examen de imagen no invasivo que provee una evaluación morfológica de la anatomía de la arteria coronaria y características de la placa ateroesclerótica. La capacidad de visualización no invasiva, cuantificación y caracterización de la placa ateroesclerótica representan los componentes únicos de la angiotomografía cardiaca (AngioTc). De manera inicial la AngioTc requería de dosis continuas de radiación con resultados en los niveles por estudio de 10 a 20 mSv. Actualmente la aplicación de protocolos prospectivos (dosis de radiación completa “Full dosis” en solo una fase del ciclo cardiaco) se ha logrado disminuir la dosis hasta aproximadamente 3.5mSv. Actualmente existen técnicas con frecuencias cardiacas bajas en la que dosis de radiación pueden llegar a ser menores de 1 mSv. Amplia evidencia ha demostrado a la AngioTc como una técnica no invasiva con una alta sensibilidad y especificidad para la detección de enfermedad cardiovascular (sensibilidad 98%, especificidad 89%). Además ha demostrado un excelente valor predictivo a 5 años, siendo el método de elección en pacientes con riesgo bajo o intermedio, en los que hallazgos negativos han mostrado una probabilidad menor al 1% de eventos cardiacos adversos. Como valor agregado la AngioTc puede proveer una evaluación funcional regional si el estudio es adquirido de manera retrospectiva por técnica de gatilleo. Perfusión miocárdica. La evaluación no invasiva de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria en modelo morfológico y funcional ha incluido a la TC cardíaca. Los estudios de tomografía por percusión fueron realizados de manera cercana a 1980 con el uso de estrés por adenosina en modelos experimentales. De manera similar al estudio de primer paso de RM cardíaca, la perfusión por tomografía utiliza la distribución de un trazador (agente contraste rodado) en el miocardio como vehículo del flujo sanguíneo miocárdico, identificando defectos de percusión como áreas de hipoatenuación con una cantidad reducida de material de contraste. Aquí se han realizado dos técnicas distintas. Tc estática en la cual la distribución es estática de un agente 36

de contraste durante la fase arterial temprana detecta anormalidades de perfusión, la Tc dinámica para perfusión en la cual múltiples adquisiciones consecutivas a través de un bolo de medio de contraste permite la generación de curvas de atenuación para la perfusión miocárdica. La certeza de la AngioTc puede ser mejorada de manera significativa con la adición de estudios de perfusión por Tc, combinando protocolos que cuenten con la capacidad de identificar lesiones coronarias hemodinámicamente significativas. Un primer estudio multicéntrico confirmó que la adición de perfusión al estudio de AngioTc mejora la certeza diagnóstica en pacientes con enfermedad coronaria hemodinámicamente significativa, con una sensibilidad y especificidad del 90 y 93%. La certeza diagnóstica de la perfusión por Tc ha sido actualmente validada en estudios comparativos con RM cardiaca, SPECT, angiografía coronaria y FFR (Fracción de reserva de flujo coronario) con una sensibilidad y especificidad en rangos de 76% a 100% y 74 a 100% de manera respectiva.

Perspectivas En el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez INCICh, la TC y RM cardíaca han formado parte de su historia, actualmente estos servicios rebasan la realización de 200 RM cardíacas y 300 TC cardíacas al mes, permitiendo formar parte importante de la cadena diagnóstica no solo en decisiones terapéuticas sino en planeaciones quirúrgicas complejas y determinando el pronóstico del paciente con algún problema cardíaco. Técnicas novedosas como 4D Flow, T1 mapping y estudios de Perfusión por Tc representan el futuro poco lejano para estar incluidas en las actividades diarias de INCICh, consolidando el Departamento de Imagen Cardiovascular como pilar en la realización e interpretación de estudios de imagen cardiaca de alta complejidad no solo en nuestro país, sino en toda Latinoamérica, lo que aunado a la formación de residentes en imagen cardiovascular ha permitido lograr descifrar la complejidad de la patología cardiovascular con el más alto nivel de calidad que un hospital como lo es INCICh requiere. Jefe del Departamento de Imagen Cardiovascular; Médico adscrito al Departamento de Imagen Cardiovascular, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez 1 2

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D r . J orge M anuel Catrip Torres* Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Evolución de la Cirugía Cardiovascular en los últimos 50 años

La Cirugía Cardiovascular se ha desarrollado como especialidad quirúrgica en menos de 50 años, inicialmente en conjunto con la Cirugía Torácica, por razones anatómicas obvias. Los primeros intentos se remitieron a ofrecer cirugías paliativas en pacientes pediátricos con padecimientos congénitos del corazón1, así como cirugías de salvamento por heridas de guerra en los soldados de la Primera y Segunda Guerras Mundiales2 .

Desarrollo de la Circulación Extracorpórea

L

a Cirugía Cardiovascular evolucionó de manera importante cuando se tuvo el avance tecnológico de la bomba de circulación extracorpórea en 1953 con Gibbon, lo que permitió acceder al interior de las cavidades cardiacas para la corrección de las cardiopatías congénitas, en un inicio3.

Gracias a este método que interrumpía el flujo de sangre, se pudieron lograr las primeras cirugías cardiacas complejas. La hipotermia se consiguió haciendo pasar el agua por un tubo que se enfriaba con hielo. Con la temperatura corporal de los pacientes disminuída a 26º C, el flujo intracardiaco podía ser interrumpido fácilmente ocluyendo las cavas. Una vez obtenido esto, se intentaba realizar la cirugía lo más pronto posible para evitar las compliaciones cerebrales. Cabe destacar que el descubrimiento de la heparina por Jay McLean y William Henry Howell en 1916, fue un factor indispensable para el uso de estos sistemas. La primera cirugía de corazón abierta exitosa fué realizada por C. Walton Lillihei con el empleo de la técnica de circulación extracorpórea cruzada4. Este método fué empleado como un experimento de fisiología 50 años antes de ser intentado en un ser humano. En esta técnica uno de los padres, de preferencia la madre, servía como oxigenador. Se canulaban los vasos femorales de paciente y donador y el cirujano tenía aproximadamente una hora para poder realizar la reparación intracardiaca. Lillehei decía que era la única cirugía con un porcentaje de mortalidad del 200%, ya Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

que tanto el donador como el receptor podían perder la vida durante la misma. Con estos avances se daban cuenta por primera vez que la Cirugía Cardiaca abierta era factible si se empleaba un método que soportara la circulación de manera extracorpórea.

Sin embargo, la preparación inicial de estas bombas de circulación extracorpórea era muy demandante y se requerían de al menos 14 unidades de sangre para poder iniciar el llenado de la tubería requerida para el buen funcionamiento de la bomba, además de que debía conservarse heparinizada y a temperatura corporal, lo que hacía las cirugías empezaran 37


aproximadamente entre las 20 y 22 hrs. Una vez desarrolladas las bombas, el siguiente problema eran los oxigenadores: las membranas que se encargarían del intercambio gaseoso en la bomba de circulación extracorpórea. Uno de los más jóvenes colaboradores de Lillehei, Richard DeWall, desarrolló un sistema simple de difusión de gases por burbujas, que contaba con un sistema antiespuma hecho a base de silicona5. Con este oxigenador finalmente la Cirugía Cardiaca abierta se volvió una realidad y se pudo realizar una gran cantidad de cirugías para corregir defectos congénitos complejos. El desarrollo de la circulación extracorpórea ha alcanzado hasta la actualidad límites inimaginables, contando con máquinas completamente digitales que permiten el uso de varios cabezales que funcionan para el apoyo circulatorio y la incorporación de aspiradores que permiten la succión de la sangre para conservarla en los reservorios y poder reutilizarla en el mismo paciente durante la cirugía. El empleo de soluciones protectoras del corazón, llamadas cardioplegias, ha sido fundamental en la preservación del órgano cardiaco para la posible realización de cirugías complejas, permitiendo con éstas proteger de manera óptima el corazón en el periodo de isquemia al que se somete durante las cirugías cardiacas. El uso de sistemas como la miniplegia permiten hoy en día conservar el corazón en asistolia, con una adecuada hipotermia transoperatoria, evitando daño metabólico al miocito, menor hemodilución y brindando con

esto una mejor protección miocárdica al paciente.

Evolución de la Cirugía Valvular Cardiaca La cirugía valvular inicialmente se realizó en pacientes con enfermedad reumática que afectaba a la válvula mitral. Varios cirujanos, entre los que destacó Dwight Harken6, demostraron factible la reparación valvular con la técnica de comisurotomía cerrada, en la cual el cirujano introducía su dedo en la cavidad cardiaca, rompiendo con dicho dedo la estenósis que tenían los pacientes con esta afección. Inclusive, algunos empleaban una navaja que se colocaban en la punta del dedo. Posterior al advenimiento de la bomba de circulación extracorpórea se logró realizar estos procedimientos de manera abierta. Charles Dubost fue el primero en emplear un dilatador mecánico, lo cual permitia abrir las estenosis severas7. No fue sino hasta 1952 cuando Hufnagel lograra el implante de una prótesis en la aorta descendente de un paciente con insuficiencia aórtica severa8. Posteriormente Albert Starr implantó las primeras prótesis jaula-bola, las cuales tenían un mejor desempeño y durabilidad. La carrera en el desarrollo de prótesis ha evolucionado de manera importante: las prótesis mecánicas ahora de un perfíl muy bajo, permiten su fácil implante. De igual manera, las prótesis biológicas han ganado un importante terreno en el manejo de las cardiopatías valvulares. Los nuevos sistemas anticalcificantes,

así como su mayor durabilidad, permiten que sean cada vez más empleadas en pacientes más jóvenes, ofreciendo la gran ventaja de no ameritar anticoagulación. Actualmente el uso de válvulas biológicas con stents autoexpandibles, conocidas como válvulas transcatéter, pueden ser implantadas con una sola punción en la arteria femoral, con esto evitando la apertura esternal y el uso de la circulación extracorpórea. Nuevas prótesis mitrales y tricuspídeas transcatéter se han desarrollado, haciendo cada vez menos invasivos los procedimientos, permitiendo que los pacientes pierdan menos sangre, tengan menor trauma y permitiéndoles una recuperación pronta y reintegración a sus actividades. Sin embargo, el tiempo será el mejor juez del desempeño de las mismas. Hoy por hoy, la cirugía valvular sigue siendo el estándar de oro para la reparación o substitución valvular cardiaca. De igual manera, como una alternativa quirúrgica que puede ser empleada con técnicas de cirugía cardiaca minimamente invasiva, se desarrollaron las válvulas sutureless (sin sutura), que permiten al cirujano una vez decalcificado el anillo aórtico, su rápida implantación, teniendo mejores resultados en cuanto refiere al menor porcentaje de bloqueo cardiaco y fugas paravalvulares. De vital importancia es la detección temprana de valvulopatias cardiacas, lo cual permite en la mayoría de los casos tratar la enfermedad valvular con reparaciones, conservando la válvula nativa del paciente y ofreciéndole una mejor calidad de vida sin anticoagulación. Para esto una serie de anillos y técnicas de reparacion valvular se han desarrollado. Intentar la reparación valvular es una de las tendencias actuales, siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan.

Evolución de la Cirugía de Revascularización Coronaria El grupo de pacientes con enfermedad coronaria fue otro reto para los cirujanos cardiovasculares en etapas tempranas. En un inicio, a los pacientes isquémicos sólo se les podía ofrecer un tratamiento paliativo. Un gran advenimiento para estos procedimientos fue el desarrollo de la coronariografía diagnóstica, la cual en un principio permitió dar una mejor idea 38

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tanto al cardiólogo como al cirujano de la enfermedad coronaria. René Favaloro y Donald Effler reportaron las primeras grandes series de revascularización coronaria quirúrgica empleando hemoductos de vena safena, lo cual abrió camino para la serie de modificaciones posteriores9,10. En un afán de ser menos invasivos, nuevas técnicas de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea fueron desarrolladas, para lo cual el surgimiento de nuevo instrumental, separadores y estabilizadores fueron fundamentales para la realización de estas técnicas quirúrgicas. Actualmente, nuevas técnicas quirúrgicas menos invasivas, incluyendo el uso de un robot, permiten la realización de revascularizaciones coronarias totalmente endoscópicas, a través de pequeños orificios en el tórax, lo cual le permite al paciente tener menor sangrado, una recuperación rápida, poder ser egresado en el tercer día postoperatorio, así como incorporárse a su vida laboral en un corto período de tiempo.

Evolución de la Cirugía de Patología de Aorta La cirugía de reparación de aorta por aneurismas o disección ha evolucionado de manera similar a la cirugía de revascularización coronaria. En un inicio se empleaban homoinjertos de aorta abdominal tomados de cadáveres y tratados con técnicas especiales para su preservación y poder substituir a las aortas enfermas. Sin embargo, los resultados no fueron muy satisfactorios. El empleo de dacrón para la realización de los mismos se logró gracias a los esfuerzos de DeBakey y Cooley. Desde 1951 se recomendó el tratamiento de los aneurismas de aorta con reemplazo por injertos sintéticos.El tratamiento de la patología aórtica con injertos endovasculares representó una revolución de alcance inimaginable. Actualmente se tratan con endoprótesis del 50 al 80% de los pacientes con diagnóstico de aneurisma abdominal. La factibilidad de poder implantar estos dispositivos por vía arterial femoral y la reducción del trauma quirúrgico, así como el menor tiempo de hospitalización que requieren los pacientes, han desarrollado de forma exponencial este tratamiento para la patología aórtica. Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

1) Bomba desarrollada por Micheal E. DeBakey y manufacturada por A.S. Aloe Company, foto tomada del Micheal E. DeBakey Museum en Baylor College of Medicine, Houston TX, por Dr. Jorge Catrip 2) Oxigenador moderno, foto tomada del Museo de Denton Cooley en el Texas Heart Institute, Houston, TX, por Dr. Jorge Catrip; 3) Quirófano en 1956 mostrando la bomba de circulación extracorpórea de DeWall-Lillehei, foto tomada del Museo de Denton Cooley en el Texas Heart Institute, Houston, TX, por Dr. Jorge Catrip; 4) Bomba de circulación extracorpórea inicialmente usada por Dr. Micheal E. DeBakey. Foto tomada del Micheal E. DeBakey Museum en Baylor College of Medicine, Houston, TX, por Dr. Jorge Catrip; 5) Sistema de miniplegia MPS, para entrega de cardioplejia anterógrada y retrógrada. Fotografía tomada por el Dr. Jorge Catrip en la expo comercial del STS 2017 en Houston, TX, USA; 6) Evolución de las prótesis valvulares cardiacas, mecánicas y biológicas. Foto tomada del Denton Cooley Museum en el Texas Heart Institute, Houston, TX, por Dr. Jorge Catrip; 7) Prótesis biológica en posición valvular aórtica. Foto tomada por Dr. Jorge Catrip; 8) Sistema DaVinci, Dr. Jorge Catrip, Maryland Medical Center, Baltimore, Observership con Dr. Johannes Bonatti; 9) Revascularización coronaria con Dr. Johannes Bonatti, Maryland Medical Center, Baltimore; 10) Homoinjertos de aortas abdominales extraídos de cadáveres, foto tomada del Micheal E. DeBakey Museum en Baylor College of Medicine, Houston TX por Dr. Jorge Catrip; 11) Carmat, corazón artificial desarrollado por Carpentier. Foto tomada por Dr. Jorge Catrip en EACTS 2016, Barcelona.

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Evolución del Soporte y Reemplazo Cardiaco Probablemente uno de los eventos más excitantes y reconocidos en la historia de la Cirugía Cardiaca ocurrió en 1967, cuando Christian Barnard realizó el primer trasplante cardiaco en un ser humano. Aunque temporalmente exitosa, la cirugía fue un evento histórico muy importante. Barnard, como en todo nuevo tratamiento novedoso, fue criticado en su época por cuestiones éticas y religiosas. Sin embargo, fue él quien definió el concepto de muerte cerebral y a quien se le debe el crédito de haber realizado el

primer procedimiento de esta índole11. No fué sino hasta 1980 cuando Barry Kahan introduce el uso de un nuevo inmunosupresor, la ciclosporina, que prevenía el rechazo de los órganos trasplantados, cuando los resultados del trasplante cardiaco mejoraron12. A pesar de ser bien sabido que el trasplante cardiaco es el tratamiento considerado estándar de oro para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca terminal, las limitaciones en donación y problemas con el seguimiento y la terapia inmunosupresora han hecho que la investigación en asistencia circulatoria haya hecho evolucionar la alternativa de soporte mecánico del corazón. La búsqueda por el substituto del corazón se ha desarrollado de la mano del avance tecnológico. Las aportaciones de Liotta, Frazier, Carpentier, DeVries en el desarrollo de corazones artificiales como el Bivacor ® o el Carmat ® dan una esperanza de poder substituir de forma temporal o definitiva la función cardiaca.

Educación de la Cirugía Cardiaca Uno de los grandes problemas a los que se enfrentan los centros de entrenamiento en Cirugía Cardiaca es la referencia cada vez mayor de casos de alto riesgo. Referencia que surge como una respuesta al intervecionismo endovascular, que deja al cirujano el tratamiento de las patologías cardiacas más complejas, con pacientes de mucho mayor riesgo, lo que limita la enseñanza para las nuevas generaciones. La industria de la aviación comercial ha dejado un gran legado con la estandarización de los procedimientos y la conducta del personal, con especial énfasis en la comunicación y la toma de decisiones en situaciones simuladas, que ha permitido a nuevos pilotos poder desarrollarse. La enseñanza de la Cirugía Cardiaca actualmente se basa en situaciones simuladas, wet labs, simuladores de válvulas transcatéter, uso de software en los sistemas robotizados, lo cual permite a los jóvenes cirujanos poder entrenarse mejor en las técnicas quirúrgicas que les permitirán desarrollarán en el futuro. De especial importancia es entrenarlos en técnicas abiertas, sin menospreciar las 40

técnicas mínimamente invasivas, que serán sin lugar a duda el futuro del tratamiento de muchas de las patologías cardiovasculares.

Conclusión La Cirugía Cardiovascular ha experimentado un desarrollo muy importante en los últimos 50 años, y su evolución continúa. Muchas cirugías que se consieraban en fase experimental ahora se realizan de manera rutinaria. Es de vital importancia dar el mejor entrenamiento a las nuevas generaciones. El desarrollo de nuevas tecnologías ha permitido la realización de procedimientos cada vez menos invasivos. El mejor tratamiento futuro de las cardiopatias será híbrido, la combinación de lo mejor de dos mundos, la Cirugía Cardiovascular mínimamente invasiva y los procedimientos endovasculares. Bibliografía 1) Collins HA, Harberg FJ, Soltero LR, et al. Cardiac surgery in the newborn: experience with 120 patients under one year of age. Surgery. 1959;45:506-519. 2) Harken DE. Foreign bodies in, and in relation to, thoracic blood vessels and heart, I: techniques for approaching and removing foreign bodies from chambers of heart. Surg Gynecol Obstet. 1946;83:117125. 3) Gibbon JH. Application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery. Minn Med. 1954;37:171-180. 4) Lillehei CW. Controlled cross circulation for directvision intracardiac surgery: correction of ventricular septal defects, atrioventricularis communis, and tetralogy of Fallot. Postgrad Med J. 1955;1:388-396. 5) DeWall RA, Warden HE, Read RC, et al. A simple, expendable, artificial oxygenator for open heart surgery. Surg Clin North Am. 1956;36:1025-1034. 6) Harken DE, Ellis LB, Ware PF, et al. The surgical treatment of mitral stenosis, I: valvuloplasty. N Engl J Med. 1948;239:801-809. 7) Dubost C. Presentation d’un nouvel instrument dilateur pour commissurotomie mitrale. Presse Med. 1954;62:253. 8) Hufnagel CA, Harvey WP. The surgical correlation of aortic regurgitation: a preliminary report. Bull Georgetown Univ Med Cent. 1952;6:60-61. 9) Favaloro RG, Effler DB, Groves LK, et al. Severe segmental obstruction of the left main coronary artery and its divisions: surgical treatment by the saphenous vein graft technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 1970;60:469-482. 10) Garrett HE, Gartmill TB, Thiele JP, et al. Experimental evaluation of venous autografts as aorta to left ventricular myocardial shunts in revascularization of the heart: a preliminary report. Cardiovasc Res Cent Bull. 1964;3:15-20. 11) Barnard CN. The operation: a human cardiac transplant: an interim report of a successful operation performed at Groote Schuur Hospital, Cape Town. S Afr Med J. 1967;41:1271-1274. 12) Kahan BD, Kerman RH, Wideman CA, et al. Impact of cyclosporine on renal transplant practice at the University of Texas Medical School at Houston. Am J Kidney Dis. 1985;5:288-295. *Cirujano Cardiovascular adscrito al Departamento de Cirugía Cardiovascular Adultos, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

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D r . J uan A lejandro C ordero Cabra Instituto Cardiovascular de Guadalajara (ICG), Jalisco

Actualidades en el Diagnóstico y Tratamiento de las Arritmias La Electrofisiología es una subespecialidad joven de la Cardiología, tiene como objetivo el estudio, diagnóstico y tratamiento de los trastornos del ritmo del corazón, tales como los bloqueos aurículoventriculares, las taquicardias supra y ventriculares, las canalopatías asociadas a riesgo de muerte súbita, entre otras patologías. En los últimos años hemos tenido nuevas herramientas en el terreno del diagnóstico y en el tratamiento. que se les coloca el parche después de un evento FA donde la mayoría presenta su primera recurrencia antes de los 7 días de monitoreo, siendo muy útil en evaluar la

Diagnóstico Parches para monitoreo electrocardiográfico remoto: El diagnóstico de las arritmias cardiacas es y ha sido un problema importante por la dificultad de documentarlas justo en el momento que suceden, dado que pueden tener una presentación errática, no predecible, de corta duración, o bien suceden en lugares donde no es posible documentarlas, de tal manera que el diagnóstico depende de las herramientas disponibles hoy en día como la electrocardiografía y el Holter de 24 a 72 horas, con la limitación de que si se presenta la arritmia en el momento, no se puede documentar. Actualmente contamos con una herramienta diagnóstica que consiste en pegar en el pecho del paciente un dispositivo (marcado como 1 en la ilustración respectiva) hasta por 30 días continuos; este dispositivo grabará los eventos de manera automática de las arritmias, además tiene la capacidad de conectarse a internet y enviar a una central los eventos grabados para su análisis inmediato y generar informes preliminares para enviarlos a médico tratante. Las indicaciones actuales se citan en la tabla respectiva. En un estudio piloto reciente comparan el uso de la grabadora de Holter de 24 horas contra el parche de monitoreo electrocardiográfico ambulatorio en 74 pacientes con fibrilación auricular referidos para un Holter de 24 horas convencional. El estudio concluye que el parche es superior en detectar eventos de arritmias que el Holter, en particular en pacientes Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

respectiva), éste consiste en insertar de manera quirúrgica por debajo de la piel un dispositivo pequeño, que tiene la propiedad de poder grabar los latidos en asa, y cuando de manera automática o manual es activado por algún algoritmo graba un segmento de evento para posteriormente poder analizarlo por telemetría. Esta grabadora puede grabar de manera continua durante 2 a 3 años, lo que permite documentar eventos de arritmias

respuesta temprana del tratamiento, de la misma manera, detecta una gran cantidad de eventos asintomáticos1. Otro sistema de grabación es el monitor subcutáneo (marcado como 2 en la ilustración 41


pocos frecuentes. Hoy en día es la herramienta de diagnóstico y vigilancia de eficacia de tratamiento antiarrítmico más eficaz y segura2.

Tratamiento Marcapaso cardiaco sin electrodos: Con cierta frecuencia hay pacientes que por antecedentes de manipulación de accesos de subclavias como catéter de hemodiálisis, catéter central para administración de medicamentos en Unidades de Terapia, en pacientes con cáncer, o por trombosis, los accesos para implante de marcapaso son muy complejos y peligrosos y se envían a implante de marcapaso epicárdico por medio de un procedimiento quirúrgico. Estos pacientes pueden ser beneficiados en el implante de dispositivos sin electrodos (marcado como 3 en la ilustración respectiva). En abril de 2016 es aprobado por la

1) Sistema externo de monitorización cardiaca; 2) Grabadoras subcutáneas para arritmias cardiacas; 3) Resincronizador y electrodo para estimulación multipunto; 4) Catéter de ablación con radiofrecuencia con sensor de presión.

FDA el uso del primer marcapaso libre de electrodo endocárdico. Este marcapaso en insertado y fijado en en músculo del ventrículo derecho a través de vía femoral. El marcapaso tiene la particularidad de solo poder estimular en una sola cámara de corazón (ventrículo)3,4. Las recomendaciones probadas para su uso están descritas en la tabla correspondiente. Está contraindicado en pacientes con prótesis mecánica tricuspídea, acceso venoso inadecuado o en presencia de filtro de vena cava inferior, en presencia de otros dispositivos implantados como un desfibrilador automático donde puede haber problemas de interferencia con el sensado, en pacientes obesos que pueden tener problemas con la telemetría. Estimulación cardiaca multipunto en insuficiencia cardiaca: La insuficiencia cardiaca es la imposibilidad del corazón para cumplir con las demandas metabólicas del cuerpo por problemas secundarios como la cardiopatía isquémica entre otras o de manera idiopática.

Se estima que en los Estados Unidos hay más de 6 millones de enfermos con insuficiencia cardiaca. La mortalidad de estos Estimulación de punto único con despolarización ventricular dispersa. pacientes a un año Estimulación multipunto con estimulación ventricular homogénea. es de 35% con una tasa de readmisiones hospitalaria de un 50%. La mortalidad puede ser debida a una progresión de la enfermedad o por arritmias ventriculares malignas5. El tratamiento de estos pacientes consiste en cambios en estilo de vida, toma de medicamentos y rehabilitación cardiaca.

Sitio de implante de la bobina generador

Aproximadamente una tercera parte de estos enfermos cursa con bloqueo de rama izquierda que genera trastornos de conducción inter e intraventriculares (asincronía) que deteriora aún más la contracción ventricular, y es en estos pacientes que el implante de un sistema de resincronización cardiaca está indicado. La terapia de resincronización cardiaca mejora la calidad de vida y función ventricular, por otro lado disminuye las

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arritmias ventriculares y mortalidad. Sin embargo, hay un 35 a 40 % de pacientes que no responden a este tratamiento por diferentes motivos, entre ellos el sitio de estimulación. La terapia de resincronización cardiaca habitualmente requiere el implante de tres electrodos que estimulan secuencialmente la aurícula derecha, el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo desde un solo punto en cada electrodo. Recientemente es aprobado el sistema de resicronización cardiaca multipunto (como se expone en la ilustración respectiva), el cual permite estimular en dos puntos de manera secuencial en el ventrículo izquierdo y posteriormente al ventrículo derecho. Esto permite una contracción del ventrículo izquierdo más homogénea y eficiente con mejoría de los parámetros hemodinámicos. Esta modalidad de estimulación reduce de manera significativa la proporción de pacientes no respondedores en la terapia de resincronización cardiaca tradicional. En la segunda tabla de la página 41 se muestran las indicaciones principales para el implante de resincronización cardiaca6. Sistema de desfibrilador subcutáneo: La muerte súbita cardiaca debido a arritmias ventriculares complejas es una de las principales causas muerte en pacientes con miocardiopatía dilatada de etiología isquémica o no isquemica. Varios estudios clínicos aleatorizados han consolidado al desfibrilador automático como el tratamiento de elección para reducir el riesgo de muerte debido a arritmias ventriculares sostenidas en pacientes con antecedentes o alto riesgo de sufrir arritmias ventriculares. Se calcula que 150,000 implantes son realizados por año en los Estados Unidos, 73% debido a una prevención primaria.

e infección de los electrodos, así como endocarditis o trombosis venosa a mediano o largo plazos. El desfibrilador automático implantable subcutáneo (DAI-S): es un sistema completamente subcutáneo que no requiere el acceso vascular para colocar electrodos manteniendo el beneficio de detectar y tratar las arritmias ventriculares que pueden amenazar la vida.

edad. La FA es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones como el infarto cerebral, la insuficiencia cardiaca y la muerte súbita.

El DAI-S fue aprobado por la FDA para prevención primaria o secundaria de muerte súbita cardiaca en pacientes que reúnen criterios para el implante de una DAI y que no tienen indicación para una estimulación permanente, taquicardia ventricular recurrente tratada con estimulación anrtitaquicardia, o electrodos unipolares preexistentes7. Los resultados reportados al momento tienen una tasa de éxito en el tratamiento de las arritmias ventriculares sostenidas mayor del 98% y un 95% de terapias apropiadas, resultados similares al DAI con electrodos, sin las complicaciones asociadas al implante de los electrodos. Ablación de la fibrilación auricular: La fibrilación auricular (FA) es la taquiarritmia más frecuente en el ser humado, su incidencia va de la mano con la edad, siendo más frecuente en personas mayores de 60 años de

Ablación por catéter de fibrilación auricular

Imagen que muestra una reconstrucciónón 3D con CARTO y las lesiones por radiofrecuencia en la desembocadura de las venas pulmonares.

El implante de un sistema de desfibrilador automático requiere colocar electrodos en la aurícula y ventrículo derecho y en ocasiones en el ventrículo izquierdo a través del seno coronario cuando se acompaña de terapia de resincronización cardiaca. El implante de estos electrodos conlleva riesgos tales como neumotórax, perforación cardiaca durante el implante Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Imagen que muestra el acoplamiento del balón de cryoablación con la vena pulmonar.

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La complicación más devastadora de la FA es el infarto cerebral, el cual frecuentemente es de mayor magnitud, con mayores secuelas y mayor mortalidad. El tratamiento de primera opción es la tromboprofilaxis. Las guías actuales de tratamiento de la FA recomiendan los antagonistas de la vitamina K (warfarina, acenocumarina) o los inhibidores directos del factor IIa (dabigatrán) o del factor Xa (rivaroxabán, apixabán)8. En cuanto al tratamiento de la FA, hay dos estrategias de manejo:

in Atrial Fibrillation Management. Arrhythmia & Electrophysiology Review 2014;3(1):48–50 . 3. Reddy V.Y., Exner D.V., Cantillon D.J., et al., for the LEADLESS II Study Investigators (2015) Percutaneous implantation of an entirely intracardiac leadless pacemaker. N Engl J Med 373:1125–1135. 4. Reynolds D., Duray G.Z., Omar R., et al., for the Micra Transcatheter Pacing Study Group A leadless intracardiac transcatheter pacing system. N Engl J Med, [E-pub ahead of print]. 2015 Nov 9 5. Multipoint pacing by a left ventricular quadripolar lead improves the acute hemodynamic response to CRT compared with conventional biventricular pacing
at any site. Francesco Zanon, MD, Enrico Baracca MD, Gianni Pastore, MD, Lina Marcantoni, MD, et al. Heart Rhythm 2015;12:975–981 ) 6. Multipoint Pacing Therapy in Cardiac Resynchronization Therapy Non-responder Patient .Kanwar Y Singh, MD and Imran Niazi, MD. The

8. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS Paulus Kirch, Anders Ahlsson, Dan Atar, Barbara Casadei, Manuel Castella, et al. European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962

A) el control de la frecuencia cardiaca, donde sólo se desea disminuir la frecuencia cardiaca en reposo por debajo de los 100 latidos por minuto, para ello está indicado el uso de bloqueadores del nodo AV como los beta bloqueadores (metoprolol, atenolol, propranolol, etc.), los calcio antagonistas (diltiazem, verapamilo), y la digital. B) La otra estrategia se llama control de ritmo, la cual tiene el objetivo de recuperar y mantener el ritmo sinusal, esto puede lograrse con drogas antiarritmicas como la propafenona, la flecainida, el sotalol y la amiodarona8. Sin embargo, la terapia más reciente, innovadora y con mayor éxito que los antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal es la ablación de FA. Ésta consiste en aislar primariamente las desembocaduras de las venas pulmonares con frío (cryoablación) o con calor (radiofrecuencia), con éxito cercano al 80% y complicaciones serias menores al 5%. Aunque es un procedimiento muy útil, tiene la limitación de tener costos altos y está limitada a pocos centros con experiencia en el país.

Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 7 2016, 2469–2472 7. Subcutaneous Implantable CardioverterDefibrillator Philip M. Chang, MD; Rahul Doshi, MD; Leslie A. Saxon, MD Circulation. 2014;129:e644-e646.)


Referencias: 1. Michael A Rosenberg, MD, Michelle Samuel, BA, Amit Thosani, MD. Peter J Zimetbaum MD. Use of a Noninvasive Continuous Monitoring Device in the Management of Atrial Fibrillation: A Pilot Study. PACE 2013; 36:328–333. 2. A John Camm. The Role of Continuous Monitoring

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D res . M aría A lexandra A rias M endoza y J osé L uis B riseño de la C ruz Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Enfermedades Coronarias: oportunidad, clave del éxito La enfermedad de las arterias coronarias es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad a nivel mundial y también en México. La principal manifestación de la enfermedad es el Síndrome Isquémico Coronario Agudo (SICA), término actualmente usado para identificar a los enfermos que se presentan ya sea con angina inestable (AI) e infarto del miocardio sin elevación del segmento ST (IAM-SEST), o infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST (IAM con EST) en el electrocardiograma (ECG).

E

l infarto del miocardio es la necrosis aguda de miofibrillas secundario a un aporte insuficiente de sangre en una zona específica del corazón, a consecuencia habitualmente de una oclusión trombótica aguda y total de la arteria que irriga esta zona específica. El infarto del miocardio puede ser definido por: 1) las características clínicas, 2) los cambios electrocardiográficos, 3) la elevación de biomarcadores de daño miocárdico. Y finalmente en los consensos de 2007 y 2012 se agrega: 4) estudios de imagen o de patología donde se demuestra la necrosis del miocardio. La enfermedad aterosclerótica de las arterias coronarias y sus complicaciones trombóticas por sí mismas representan la enfermedad epidémica humana que afecta a todas las sociedades industrializadas y que se disemina por todo el mundo1. Está ahora establecido que la composición de la placa es más importante que el grado de estenosis. La ruptura de la placa es el principal evento inicial en la fisiopatología de los diferentes síndromes isquémicos coronarios agudos, en los que se incluye al infarto agudo del miocardio, angina inestable y muerte súbita. Las placas que se rompen son placas con un gran corazón lipídico, infiltración de células inflamatorias

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en la capa fibrosa y en la adventicia, una capa fibrosa delgada repletada de células de músculo liso, remodelación positiva de la placa e incremento de la neovascularización2,3. La mayoría de los SICA ocurren sobre una placa rota, sin embargo, se han descrito tres diferentes etiologías de la placa asociada con trombosis coronaria; ruptura de la placa, erosión y nódulos calcificados4. El dolor precordial es la principal manifestación de los síndromes coronarios agudos, la detección y el tratamiento oportuno y temprano de un SICA han demostrado disminuir en forma considerable la mortalidad. Es de suma importancia que el personal de Urgencias y el personal de primer contacto esté capacitado para realizar el diagnóstico clínico temprano de dolor precordial de origen isquémico e identificar pacientes con alta probabilidad de tener un SICA, como son los pacientes con factores de riesgo cardiovascular 47


(diabéticos, dislipidémicos, fumadores). El principal tratamiento de los síndromes coronarios es el tratamiento antitrombótico, el tratamiento antiisquémico y antiinflamatorio, el cual debe iniciarse de manera inmediata cuando se realiza el diagnóstico. El tratamiento antitrombótico consiste en aspirina y anticoagulantes como heparina, enoxaparina o fondaparinux. El tratamiento antiisquémico consiste en nitratos, betabloqueadores y el antiinflamatorio incluye estatinas e inhibidores de la enzima conversora de angiotensina. En los síndromes coronarios agudos con elevación del ST (SICACEST), su tratamiento inicial consiste en restaurar lo más rápidamente posible el flujo sanguíneo en la arteria coronaria ocluida (reperfusión) con el fin de salvar el máximo de tejido miocárdico de la necrosis. La terapia de reperfusión es el avance más importante en el tratamiento del IAM en los últimos veinte años. Actualmente México tiene la mayor mortalidad del grupo de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), del 27.2%. Según la SSA la mortalidad en México por IAM está alrededor del 18%, la que es también elevada, por lo que se deben implementar programas para mejorar la atención en estos pacientes. El tratamiento temprano con métodos de reperfusión en el IAM disminuye la morbilidad y mortalidad en estos pacientes, pero uno de los principales problemas de México a nivel nacional es la baja tasa de reperfusión: en nuestro país, de acuerdo al RENASICA II, el porcentaje de no reperfundidos está en alrededor del 43% y el otro problema es el retraso en la administración del tratamiento de reperfusión, los tiempos de demora son mayores que los que recomiendan las guías internacionales y la de los países desarrollados. El porcentaje de pacientes no reperfundidos que llegan a nuestra institución es de 45%, y eso se debe a múltiples factores, como la falta de sistema de atención coordinado del infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST (IAMCST) entre los hospitales de primer contacto (primero y segundo niveles) y hospitales con capacidad del realizar angioplastia (tercer nivel), falta de tratamiento de reperfusión farmacológica en hospitales de primer 48

contacto (recursos materiales) y falta de personal capacitado (recursos humanos). Disponemos de dos métodos de reperfusión: ‒ La Angioplastia Primaria (AcTP-P) que implica una intervención coronaria percutánea directa.
 ‒ La estrategia fármaco-invasiva consistente en fibrinolisis intravenosa seguida de angioplastia coronaria postfibrinólisis. La ACTP-P es el tratamiento de elección en la mayoría de ocasiones, pero la fibrinólisis seguida de angiografía y angioplastia coronaria constituye una alternativa válida, en ocasiones la de elección, en función del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y el retraso asociado a la ACTP-P, y es unos de los principales problemas en México, ya que no disponemos de adecuados sistemas de emergencias para realizar transporte rápido y muchos hospitales no tienen programas de angioplastia primaria 24/7, por lo que la estrategia farmacoinvasiva es una opción real para México y sus estados. La ACTP-P optimiza la eficacia de la reperfusión y la estrategia fármacoinvasiva optimiza la rapidez de la reperfusión. Ambas estrategias están avaladas por la evidencia científica y se consideran adecuadas, en función del balance eficacia/rapidez de la reperfusión. De la actuación apropiada y de la rapidez con la que se realizan ambas técnicas depende el pronóstico del enfermo. En el tratamiento del IAM el tiempo constituye un factor determinante: “Tiempo es músculo”. Diversos estudios han demostrado la superioridad de la angioplastia primaria sobre la fibrinólisis, sobre todo en cuanto a la tasa de reinfarto e isquemia recurrente y cuando el infarto tiene Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA


más de 3 horas de inicio de síntomas, pero cabe enfatizar que cuando estos estudios aleatorizados se realizaron no se incluía en el tratamiento del paciente fibrinolisado drogas como el clopidogrel o la enoxaparina, las cuales han demostrado disminuir la incidencia de isquemia recurrente y mejorar la permeabilidad del vaso reperfundido. Tampoco hay que olvidarse que la angioplastia primaria tiene mejores resultados cuando los tiempos de retraso son menores y si retrasamos en ofrecerla la mortalidad se incrementa 7.5% por cada 30 minutos que nos retrasemos en llevar al paciente a angioplastia primaria, además otro de los problemas de la angioplastia es que se necesita de personal capacitado y con disponibilidad 24/7 365 días, que en muchos centros no es posible. Por ello es que hay circunstancias en las que la terapia fibrinolítica es preferida, sobre todo cuando el paciente llega a un centro sin sala de hemodinámica y el tiempo de traslado va a ser superior a 60 minutos, que generalmente es lo que pasa en la Ciudad de México y su zona conurbada, así como en las grandes metrópolis, porque no se cuenta con sistemas integrados para la atención del infarto y sistemas de emergencias adecuados para el traslado de este

grupo de pacientes. Es por esto que la estrategia farmacoinvasiva se refiere a la realización de angioplastia de rutina después del tratamiento fibrinolítico; este abordaje se usa generalmente en pacientes que llegan a un hospital que no tenga laboratorio de hemodinámica y posteriormente el paciente es trasladado a un centro con sala de cateterismo para realizar éste dentro de las primeras 3 a 24 horas. Los principales estudios que evidenciaron que la angioplastia de rutina después de fibrinolisis es igual que la angioplastia primaria son el GRACIA-25 y el registro FAST-MI. Estudios más recientes como el TRANSFER AMI6 que incluyó 1,059 pacientes de alto riesgo con infarto con elevación del segmento ST que fueron atendidos en hospitales sin sala de hemodinámica y recibieron tratamiento con tenecteplase dentro de las dos horas de inicio de los síntomas, fueron aleatorizados en dos grupos: traslado urgente para realización de cateterismo (ACTP en 6 horas) o

tratamiento estándar (ACTP urgente y/o de rescate, o cateterismo después de las 24 horas). El tiempo promedio para la cateterización después de la fibrinólisis fue de 3 horas en el grupo de traslado urgente y de 33 horas en el de tratamiento estándar. El punto compuesto final (muerte, reinfarto, Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

insuficiencia cardiaca, isquemia recurrente o choque cardiogénico) ocurrió con menor frecuencia en el grupo de traslado urgente (11 vs 17.2 %), el mayor beneficio se debió a la reducción de reinfarto o isquemia recurrente. El porcentaje de sangrado fue similar en los dos grupos. El NORDISTEMI7 con 266 pacientes con infarto agudo del miocardio de alto y bajo riesgo, en los cuales el traslado a un centro con laboratorio de hemodinámica sería mayor de 90 minutos, fueron tratados con terapia fibrinolítica y posteriormente aleatorizados a angioplastia inmediata o a angioplastia si se evidencia isquemia. El punto primario final de muerte, reinfarto, evento vascular cerebral o isquemia a un año, no mostró diferencia entre los dos grupos (20.9 contra 27.3 %). Resultados similares se observaron en el estudio GRACIA-1: los pacientes recibieron terapia fibrinolítica completa y posteriormente angioplastia o angioplastia después de evidenciar isquemia en un estudio no invasivo, el tiempo promedio en que se llevó a los pacientes a coronariografía fue de 17 horas. Al año de seguimiento en el grupo de terapia invasiva tuvo menor incidencia de muerte o infarto (17 contra 29 %). Este grupo tuvo menores días de hospitalización sin incrementar el riesgo de sangrado. El último estudio sobre la terapia farmacoinvasiva es el estudio STREAM8 en el cual no hubo diferencia en los puntos finales entre angioplastia y tratamiento farmacoinvasivo en pacientes con IAMCST de 3 horas de inicio de síntomas. Actualmente esta asociación de dos terapias de reperfusión, la farmacológica y la mecánica, en centros sin sala de hemodinámica o cuando el tiempo para realizarla va a ser mayor de 90 minutos, o el tiempo de traslado a un centro con sala de hemodinámica mayor de 60 minutos, es una opción segura y que se iguala a la angioplastia primaria en cuanto a las disminución de eventos cardiovasculares, 49


sobre todo cuando la angioplastia se realiza después de 3 horas de haber recibido la terapia fibrinolítica. La asociación de las terapias farmacológica y la mecánica (tratamiento farmacoinvasivo), es la mejor alternativa de reperfusión en nuestro país, ya que la terapia mecánica (angioplastia primaria) no siempre está disponible: en México alrededor del 15% de hospitales tienen sala de hemodinámica y algunos no tienen disponibilidad las 24 horas y los 7 días de la semana, y otros estarán a distancias de traslado mayores de 90 minutos. Con esta medida estaremos reperfundiendo a mayor cantidad de pacientes y disminuyendo la incidencia de mortalidad y sobre todo de morbilidad por insuficiencia cardiaca. Nuestra institución en conjunto con el Gobierno del Distrito Federal están desarrollando el tratamiento farmacoinvasivo con los hospitales de primer contacto, para que estos centros reperfundan a los pacientes con fibrinolíticos y posteriormente que sean derivados al Instituto de Cardiología para la realización de la Coronariografía. En México actualmente el tratamiento de reperfusión farmacológico es el que se encuentra disponible en la mayoría de las instituciones de salud y éste se asocia a antiagregantes plaquetarios como aspirina carga de 325 mg y clopidogrel 300 mg y antitrombóticos como heparina no fraccionada o enoxaparina para mejorar las tasas de permeabilidad. El plan propuesto entre el Gobierno del DF y el INC pretende ofrecer un abordaje con reperfusión farmacológica en el primer contacto, y posteriormente trasladarlo al INC para realizar la angioplastia temprana. De este modo nos permite incrementar el número de pacientes reperfundidos y disminuir las complicaciones. De acuerdo a nuestros datos, los pacientes no reperfundidos tienen una mortalidad superior a los reperfundidos (12% vs 7%) y mayor porcentaje de insuficiencia cardiaca y choque cardiogénico, lo que resulta en una hospitalización prolongada y mayor costo para el sistema de salud, ya que muchos de los pacientes que llegan a primer contacto no reciben el tratamiento de reperfusión farmacológico por diferentes 50

causas y el tiempo de traslado a centros con sala de hemodinámica es muy largo, por encima de los tiempos recomendados por las guías clínicas, impactando en la morbilidad y mortalidad del paciente. Referencias 1) Faergeman O: The atherosclerosis epidemic: Methodology, nosology, and clinical practice. Am J Cardiol 2001;88:4E-7E. 2) R. Virmani, A.P. Burke, F.D. Kolodgie and A. Farb, Pathology of the thin-cap fibroatheroma: a type of vulnerable plaque, J Interv Cardiol 2003;16:267–272. 3) M.J. Davies, P.D. Richardson, N. Woolf, D.R. Katz and J. Mann, Risk of thrombosis in human atherosclerotic plaques: role of extracellular lipid, macrophage, and smooth muscle cell content, Br Heart J 1993;69: 377–381. 4) P.R. Moreno, V.H. Bernardi and J. Lopez-Cuellar et al., Macrophages, smooth muscle cells, and tissue factor in unstable angina Implications for cell-mediated thrombogenicity in acute coronary syndromes, Circulation 1996;94: 3090–3097. 5) Fernández-Avilés F, Alonso J, Peña G, Blanco J, Alonso- Briales J, López-Mesa J, et al, en representación de GRACIA-2 (Grupo de Análisis de la Cardiopatía Isquémica). Primaryangioplasty vs. earlyroutine postfibrinolysis angioplasty for acute myocardial infarction with ST-segment elevation: the GRACIA-2 non-inferiority, randomized, controlled trial. EurHeart J. 2007;28:949-60. 6) Cantor W, Fitchett D, Borgundvaag B, Ducas J, Heffernan M, Cohen E, et al; forthe TRANSFER-AMI Trial Investigators. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;360:2705-18. 7) Bohmer E, Hoffman P, Abdelnoor M, Amesen H, Halvorsen S. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in áreas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on District treatment of ST-elevation myocardial infarction).J Am CollCardiol. 2010 Jan 12;55(2):102-10 8) Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, et al, STREAM Investigative Team. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013; 368:1379-87.

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D r . Francisco Javier G uerrero M artínez * Facultad de Medicina de la Universidad de Guanajuato

Retos en Hipertensión Arterial La elevación de la presión arterial (PA) es la principal causa de enfermedad cardiovascular en el mundo. Afecta a más de mil millones de personas y causa de manera directa e indirecta 9.4 millones de muertes por año1,2 . Diversos estudios epidemiológicos han demostrado la relación directa, gradual y progresiva entre las cifras de PA y la incidencia de complicaciones cerebrales, cardiacas, renales y vasculares periféricas3.

S

in embargo, a pesar de que se conoce mejor el problema y han ocurrido avances importantes en la terapéutica antihipertensiva, su detección, diagnóstico y tratamiento son insuficientes o inadecuados, el control se logra en pocos pacientes y las complicaciones siguen siendo motivo común de atención médica, discapacidad, muerte prematura y gasto en salud. Esto hace necesario revisar y actualizar el concepto que tenemos del padecimiento, tomar en cuenta todas sus características y cambiar hacia una actitud preventiva a favor de su detección oportuna, tratamiento adecuado y control permanente ya que sólo de esta manera podremos aspirar a tener éxito ante este reto en salud.

Magnitud del problema en México La hipertensión arterial sistémica (HAS) afecta al 31.5% de los mexicanos de 20 años o más de edad (30.7% de las mujeres y 32.7% de los

hombres), la padecen principalmente personas en edad productiva (70% son menores de 60 años) y casi la mitad (47.3%) desconoce su diagnóstico. Se asocia frecuentemente a otros determinantes de enfermedad cardiovascular. Está presente en el 42.3% de las personas obesas, en el 37.4% de los que tienen obesidad abdominal, en 46.9% de los que tienen hipercolesterolemia y en el 65.6% de los pacientes con diabetes mellitus (DM2). Estas asociaciones aceleran el daño vascular y orgánico que la HAS causa. Con respecto al tratamiento, el 73.9% de los ya diagnosticados reciben tratamiento y el 51.2% está en cifras de control; sin embargo, de manera global el 39% de los hipertensos está en tratamiento y solo el 20% están controlados4 (figura 1). Estas características hacen que en nuestro país la HAS sea el factor de riesgo más importante para desarrollar enfermedad cerebrovascular5, insuficiencia cardiaca6 y fibrilación auricular7, y el segundo más importante para sufrir insuficiencia renal crónica8. En consecuencia, la HAS constituye una de las cargas de enfermedad más importantes para nuestro país.

Concepto actual Es necesario tener un concepto amplio e integral de la enfermedad. La HAS es un padecimiento crónico, progresivo

y sistémico, que comienza temprano en la vida, tiene periodo subclínico largo y se detecta habitualmente en la fase avanzada cuando ya existe daño vascular y orgánico (figura 2). Está determinado genéticamente, pero su desarrollo depende importantemente de factores como el sedentarismo, obesidad, alimentación inadecuada y estrés. Desde el punto de vista fisiopatológico se caracteriza por alteraciones en el contenido corporal de sodio y agua, mayor actividad del sistema nervioso simpático (SNS) y del sistema reninaangiotensina-aldosterona (SRA-A), daño y disfunción vascular y cifras elevadas de presión arterial. Se asocia comúnmente a obesidad abdominal, dislipidemia mixta, resistencia a la insulina y DM2, y representa riesgo muy alto para el desarrollo de enfermedad vascular, daño y disfunción cerebral, cardiaca y renal, discapacidad, muerte prematura y costos económicos y sociales elevados. El clínico debe incorporar este concepto y tenerlo en mente al atender a sus pacientes hipertensos para realizar una evaluación e intervención más adecuada.

Evaluación clínica y paraclínica del paciente Una vez que se detectan en una persona cifras elevadas de PA, se debe hacer lo necesario para definir si esto significa enfermedad y en el caso, evaluar en qué etapa de la enfermedad se encuentra. Es indispensable el registro adecuado de la PA, el examen clínico completo y estudios de laboratorio e imagen básicos en la mayoría de los pacientes. Se deben emplear de manera óptima recursos como el monitoreo de la presión arterial en casa y el monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 horas para

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identificar al que no es hipertenso, al que sí lo es (controlado o no), a quien tiene efecto o hipertensión “de la bata blanca” y a quien tiene hipertensión enmascarada y definir el tipo de hipertensión (diastólica, sistólica-diastólica o sistólica aislada), el patrón circadiano (con descenso nocturno, sin descenso nocturno o con ascenso nocturno) y la magnitud de la carga hipertensiva. Deben ser detectados los estilos no saludables de vida (sedentarismo, abuso en la ingesta de sal, alimentación inadecuada, tabaquismo, abuso de alcohol y estrés) y la asociación con otros padecimientos de impacto cardiovascular como la dislipidemia y la DM2.

parte de los casos, aun haciendo un estudio extenso, no es posible definir claramente una causa. Estos pacientes quedan finalmente con diagnóstico de HA primaria o esencial.

Daño vascular y orgánico subclínico El paciente hipertenso tiene mayor probabilidad de sufrir un infarto cerebral isquémico o hemorrágico, enfermedad

coronaria, insuficiencia cardiaca o renal, enfermedad arterial periférica14, fibrilación auricular15, deterioro cognitivo y demencia16, 17. Tradicionalmente se han señalado a cerebro, corazón y riñón como los principales órganos de choque de la hipertensión. Sin embargo, el órgano de choque más importante es la pared arterial, ya que el daño y la disfunción vascular anteceden al daño y la disfunción orgánica.

En casos específicos se investigarán causas secundarias de hipertensión arterial como el hiperparatiroidismo, la apnea obstructiva durante el sueño (SAOS), fármacos, drogas ilícitas, nefropatía, etc. Invariablemente se debe investigar la presencia de daño vascular y orgánico subclínicos (determinar la presión del pulso, evaluar el fondo de ojo, explorar los pulsos periféricos, determinar el índice brazo-tobillo, estimar la tasa de filtrado glomerular, investigar la presencia de hipertrofia ventricular en el ECG o por Ecocardiograma 2D y detectar microalbuminuria). Solo así conoceremos la magnitud del problema y la intensidad y tipo de intervención para cada paciente9.

Subdiagnóstico en causas secundarias No existen estudios de HA secundaria en nuestro país. Sin embargo, la prevalencia elevada de obesidad abdominal (74%)10, niveles bajos de C-HDL (60.5%), hipertrigliceridemia (31.5%), niveles elevados de C-LDL (46%), niveles elevados de C-No HDL (42.4%)11 y DM2 (14.4%)12, hacen muy probable que el Síndrome Metabólico (SM) sea la primera causa de HA secundaria en México (tabla 1). De hecho, la prevalencia del SM en México, de acuerdo a los criterios de la Federación Internacional de Diabetes, es del 49.8%13. De igual manera, la prevalencia elevada de sobrepeso y obesidad (71.2%) en nuestro país hacen también muy probable que un número importante de casos sean secundarios al SAOS. Es importante señalar que el estudio para detectar causas secundarias de HA debe estar limitado a los pacientes con indicadores clínicos o paraclínicos de esta situación, ya que en la mayor 52

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El incremento en la PA ocasiona aumento en la tensión de la pared arterial, disfunción endotelial, inflamación, angiogénesis y remodelación vascular. Se desarrolla hipertrofia del musculo liso en las arteriolas y se incrementa la resistencia periférica, lo cual da la característica progresiva a la enfermedad. Se aceleran los procesos de envejecimiento vascular, hay fibrosis, disminuye la distensibilidad vascular y se altera el flujo sanguíneo coronario, cerebral, renal y periférico. En estos procesos están involucrados de manera importante el SRA-A, el SNS y otros mecanismos presores que actualmente son blancos terapéuticos y que pueden ser modulados con fármacos para cambiar favorablemente la historia natural del padecimiento.

Este daño vascular y orgánico habitualmente es subclínico y está presente al momento del diagnóstico que generalmente se hace en la etapa avanzada de la enfermedad (figura 3).

Prehipertensión: oportunidad de intervención a tiempo Las complicaciones vasculares y orgánicas comienzan a desarrollarse a partir de cifras de presión arterial sistólica (PAS) de 115 mm Hg. Esto debe considerarse ya que alrededor del 13.5% de las muertes prematuras, el 6% de los años de vida perdidos ajustados por discapacidad, el 54% de las complicaciones cerebrovasculares y el 47% de los casos de cardiopatía isquémica, se atribuyen al daño que la PA causa a partir de esta cifra18.

Se ha establecido que a partir de 115/75 mm Hg, el riesgo cardiovascular (RCV) se duplica por cada incremento de 20 mm Hg en la PAS y 10 mm Hg en la presión arterial diastólica (PAD). Por esto se ha desarrollado el concepto de Pre-Hipertensión, que se define como la situación clínica donde la PAS está entre 120 y 139 mm Hg y la PAD entre 80 y 89 mm Hg. Estas personas tienen RCV mayor que los de PA normal u óptima y requieren de intervención, sobre todo de tipo no farmacológico, con modificaciones terapéuticas en estilo de vida para prevenir el desarrollo de HA y complicaciones vasculares y orgánicas. No obstante, la intervención no farmacológica habitualmente logra una reducción leve en la PAS; disminuir 10 kg de peso reduce 5 a 20 mm Hg, adoptar el plan de alimentación DASH 8 a 14 mm Hg, realizar ejercicio aeróbico 4 a 9 mm Hg y moderar el consumo de alcohol 2 a 4 mm Hg19. En nuestro país, la Encuesta Nacional de Salud Pública 200020 reportó que el 30% de los adultos en México son hipertensos, el 32.4% pre-hipertensos y el 37.6% tienen cifras de PA en rango óptimo o normal. Estos pacientes tienen una probabilidad muy alta de evolucionar a HAS y prácticamente el mismo RCV, por lo que deben considerarse enfermas y susceptibles a intervención no farmacológica21,22,23.

Estrategias de tratamiento Toda intervención terapéutica debe ser eficaz, eficiente, oportuna, segura, con sustento científico y de acuerdo a las características específicas de cada paciente. Es conveniente discutir con el enfermo la justificación del tratamiento y las metas a lograr. Cada consulta debe ser considerada una oportunidad para educar al paciente con respecto a su padecimiento para lograr su apego al tratamiento. La decisión de comenzar el tratamiento y las características del mismo se basa en las características clínicas del paciente, el conocimiento científico del problema y el razonamiento y juicio clínico del médico. Sin embargo, es común que a pesar de tener presentes los factores genéticos, moleculares, humorales, neurales y estructurales del padecimiento, no se pueda definir qué mecanismo fisiopatológico está involucrado y cuál es la mejor estrategia terapéutica para cada caso. Las metas del tratamiento son: Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

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Reducir de manera significativa las presiones sistólica, diastólica y del pulso;

disminución en el riesgo absoluto. Sin embargo, un nivel mayor de RCV basal también se asocia con un mayor riesgo residual absoluto (que mide la limitación del tratamiento antihipertensivo).

Controlar de manera permanente la PA y detener la progresión del padecimiento; Mantener una adecuada perfusión tisular y orgánica;

• No está justificado dirigir el tratamiento sólo a los que tienen RCV alto. El número de pacientes que necesitan tratamiento para obtener un beneficio determinado se contrapesa por el gran número de pacientes en quienes no se previenen desenlaces.

Lograr la regresión de las alteraciones funcionales y estructurales; reducir el RCV global; y Disminuir morbilidad y mortalidad manteniendo o mejorando calidad de vida.

• La estrategia de sólo reducir la PA para disminuir el riesgo cardiovascular no aplica en

Para esto contamos con 4 estrategias principales y útiles: 1) modular la expresión del sistema renina-angiotensinaaldosterona, 2) modular la función vascular, 3) disminuir el contenido corporal de sodio y agua, y 4) modular la expresión del sistema nervioso simpático (figura 4).

Resultados del tratamiento

No hay duda de los beneficios del tratamiento antihipertensivo. El análisis crítico de los ensayos clínicos de eficacia para reducir RCV permite concluir lo siguiente: • El tratamiento es eficaz para disminuir el RCV. Con sólo reducir 10 mm Hg la PAS, se logra disminuir 20% desenlaces cardiovasculares mayores, 17% enfermedad coronaria, 27% enfermedad cerebrovascular, 28% insuficiencia cardiaca y 13% mortalidad por cualquier causa24. El beneficio es mayor en prevención de enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardiaca. • La relación costo-beneficio es adecuada. Se previenen alrededor de 29 desenlaces cardiovasculares mayores por cada 1,000 pacientes tratados durante 5 años.

reducir el riesgo de enfermedad cerebrovascular y otros desenlaces cardiovasculares mayores y esto se debe principalmente a la disminución de la PA per se. • Algunas clases de fármacos han demostrado reducir mejor el riesgo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca y mortalidad. Mientras no haya estudios clínicos de comparación directa, no se puede decir que algunas son superiores a otras. • El beneficio se observa en todos los grados o estadios de la hipertensión, sin diferencia significativa entre ellos. El riesgo se reduce también en pacientes con hipertensión grado 1 o con riesgo cardiovascular bajo o moderado.

• El beneficio es proporcional a la magnitud de la reducción en la PAS, la PAD y la presión del pulso sin que se observe una relación más estrecha con alguna de ellas.

• Reducir la PAS por debajo de 140 mm Hg disminuye todos los desenlaces (con posible excepción de insuficiencia cardiaca), mortalidad cardiovascular y muerte por todas las causas. Reducirla aún más (por debajo de 130 mm Hg) parece seguro, pero sólo agrega una reducción adicional en enfermedad cerebrovascular.

• Todas las clases de fármacos antihipertensivos han demostrado

• A mayor reducción de la PA y mayor nivel de RCV basal, mayor es la

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la actualidad. La asociación común con dislipidemia y DM2 obliga a un enfoque integral. El tratamiento debe ser personalizado para reducir de manera óptima el riesgo de complicaciones vasculares y orgánicas25. • En pacientes de ≥65 años, el control más intensivo de la PA (PAS <140 mm Hg) reduce 29% desenlaces cardiovasculares mayores, 37% insuficiencia cardiaca y 33% muerte cardiovascular, pero incrementa 81% el riesgo de insuficiencia renal. Si se opta por la estrategia intensiva, el clínico debe cuidadosamente pesar los beneficios en contra de los riesgos potenciales26. Estas conclusiones van de acuerdo con las recomendaciones de las

guías de hipertensión recientemente publicadas27,28,29,30 y dan un apoyo más sólido que la opinión de los expertos. Bibliografía 1. Información general sobre la hipertensión en el mundo. Organización Mundial de la Salud 2013. 2. Lim SS, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990– 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2013;380:2224–2260. 3. Rahimi K, et al. The epidemiology of blood pressure and its worldwide management. Circ Res. 2015;116:925–936. 4. Campos-Nonato I, et. al. Hipertensión arterial: prevalencia, diagnóstico oportuno, control y tendencias en adultos mexicanos. Salud Publica Mex 2013;55 supl 2:S144-S150. 5. Cantu-Brito C, et al. Factores de riesgo, causas y pronóstico de los tipos de enfermedad vascular cerebral en México: Estudio RENAMEVASC. Rev Mex Neuroci 2011; 12(5): 224-234. 6. Orea-Tejeda A, et al. Programa Nacional de Registro de Insuficiencia Cardiaca. Resultados de un Estudio Multicéntrico Mexicano. Medicina Interna de México. 2004; 20(4): 243–260. 7. Lara-Vaca S, et al. Registro Mexicano de Fibrilación Auricular (ReMeFa). Gac Med Mex 2014; 150 Suppl 1: 48-59. 8. Mendez-Durán A, et al. Epidemiología de la insuficiencia renal crónica en México. Dial Traspl 2010; 31(1): 7-11. 9. Mancia G, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertensión. Eur Heart J 2013; 34: 2159-2219. 10. Barquera S, et al. Prevalencia de obesidad en adultos mexicanos, ENSANUT 2012. Salud Pública Mex 2013; 55 Suppl 2: S151-S160. 11. Aguilar-Salinas C, et. al. Prevalence of dyslipidemias in the Mexican National Health and Nutrition Survey 2006. Salud Publica Mex 2010; 52 Suppl I: S44-S53. 12. Villalpando S, et al. Prevalence and distribution of type 2 diabetes mellitus in Mexican adult population. A probabilistic survey. Salud Publica Mex 2010; 52 Suppl I: S19-S26.

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D r . Félix Damas

de los

S antos*

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Arteriopatías periféricas La enfermedad aterosclerosa obstructiva se manifiesta clínicamente en diversos territorios, la cardiopatía isquémica, la enfermedad arterial carotídea y la enfermedad arterial obstructiva periférica son manifestaciones de ello. Según sea el tiempo de evolución, será la manifestación y el tipo de lesión que se encuentren, como describió Stary en 19951.

L

a aterosclerosis es más común en las extremidades inferiores y es a lo que nos referiremos como arteriopatías periféricas. La enfermedad arterial obstructiva periférica (EAOP) tiene tres aspectos clínicos: el asintomático, donde existe la enfermedad pero no existen aún manifestaciones clínicas de ella; la claudicación intermitente (CI) que es aparición de dolor en las extremidades inferiores posterior a esfuerzo físico, que cede con el reposo y que es atribuible a arteriopatía periférica.

Y en tercer lugar, la isquemia crónica crítica (ICC), que es la manifestación más grave de la enfermedad vascular obstructiva de miembros inferiores y se define como la presencia de dolor isquémico en reposo, lesiones isquémicas o gangrena objetivamente atribuible a enfermedad arterial oclusiva2. Esto implica un trastorno crónico y es necesario distinguirle de la isquemia aguda. Dentro de la definición, se pueden incluir parámetros diagnósticos necesarios para confirmar la sospecha clínica, como son: índice tobillo-brazo (ITB) en reposo 0.4, presión del tobillo menor de 50 mm Hg, presión del pulgar menor de 30 mm Hg o presión transcutánea de oxígeno (PTCO2) tisular < 30 mm Hg3.

síndromes coronarios agudos con elevación y sin ella del segmento ST, respectivamente5. Estudios epidemiológicos han mostrado que la prevalencia global de la enfermedad arterial obstructiva periférica basada en pruebas objetivas es de 3 a 10% de la población y que en personas mayores de 70 años de edad este porcentaje se incrementa hasta 15 a 20%6.

han mostrado que a un año sólo 50% de los pacientes permanece libre de amputación, además de que éstos no estarían libres de síntomas y 25% de ellos requeriría una amputación mayor y únicamente 25% tendría ICC sintomática y tratable médicamente sin amputación o fallecería8.

La incidencia de la isquemia crónica crítica ha sido estimada en 500 a 1,000 por millón/año en la población europea y norteamericana. De los pacientes en quienes ya se documentó arteriopatía periférica, se calcula que aproximadamente 5 a 10% progresa de ser asintomáticos o con claudicación intermitente a la isquemia crónica crítica en un plazo de cinco años 4. Tal situación se expresa también en la tasa de amputaciones en los pacientes con isquemia crónica crítica. Bertele et al.7 en 1999, en una cohorte prospectiva multicéntrica de 1,586 individuos con ICC, observaron una tasa de amputaciones a seis meses de 12%. Varios estudios observacionales

Historia natural Con el envejecimiento de la población, el incremento en la incidencia de diabetes e insuficiencia renal crónica, la prevalencia de la ICC aumenta. El tabaquismo continúa siendo el mayor factor de riesgo de las arteriopatías perifericas 4. En el registro ACCESS sobre el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en países en desarrollo, entre los que se incluyó a México, de una población total de 11,727 pacientes, la prevalencia de arteriopatía periférica fue de 3.5 y 5.5% para los sujetos con 56

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Los factores de riesgo de la isquemia crónica crítica son los mismos que se consideran para los pacientes con aterosclerosis en otros territorios vasculares, pero además, dado lo avanzado de la enfermedad, los pacientes con ICC tienen usualmente enfermedad cardiaca grave en 20% y cerebrovascular grave en 50 a 75%9. Diabetes, tabaquismo, edad avanzada e insuficiencia renal son los factores

de riesgo que con mayor frecuencia se relacionan con la aparición de enfermedad arterial obstructiva periférica y posteriormente con ICC. De modo evidente y como es conocido para la enfermedad coronaria y otros lechos, a mayor número de factores de riesgo, mayores serán las posibles complicaciones vinculadas con la ICC.

Cuadro clínico inicial Aunque la mayoría de los enfermos tiene antecedente de claudicación previa a la aparición de los síntomas en reposo, 1 a 3% de los enfermos se presenta con ICC sin síntomas previos. Esto es particularmente más frecuente en aquéllos cuyo síntoma inicial es una úlcera que no cicatriza que se presentó después de un traumatismo menor en ausencia de antecedente de claudicación (Cuadro 1). Estos datos clínicos iniciales son frecuentes en aquéllos con limitaciones para la movilización debidas a padecimientos concomitantes (artritis, angina y otros) con una reducida capacidad funcional o de experimentar claudicación. Esto también es común en los pacientes diabéticos ya que la neuropatía puede limitar la percepción de la claudicación hasta estadios avanzados de la enfermedad arterial obstructiva periférica. Los pacientes con isquemia crónica crítica se pueden presentar en última instancia con dolor en reposo, cambios tróficos en la piel, úlceras que no cicatrizan, gangrena o una combinación de dichas manifestaciones.

Evaluación Diagnóstica Siempre que se evalúe a pacientes con arteriopatía periférica, debe considerarse que la mayoría de ellos tiene calcificación importante (por edad, diabetes, insuficiencia renal crónica); por ello, en ocasiones se pueden encontrar resultados con incrementos falsos del ITB mayores de 1.410. La ecografía Doppler dúplex utiliza el modo B, el Doppler en color, la velocidad sistólica pico (VSP) y el índice de la VSP; tiene una sensibilidad de 88% y una especificidad de 94%. La angiografía por tomografía computarizada tiene una sensibilidad de 92 a 97% y especificidad de 93 a 97%. La certeza para detectar lesiones mayores de 50% se estima en 87% y, para encontrar oclusiones totales crónicas, en alrededor de 96%3,11. (Figura 2). A diferencia de la angiotomografía, la RM no se afecta por la presencia de calcificaciones ni muestra interferencia por el hueso; reduce la exposición a radiaciones y la nefrotoxicidad de los medios de contraste con yodo. Las limitantes del uso de la RM incluyen presencia de marcapasos, desfibriladores o grapas de aneurismas cerebrales; además está contraindicada en pacientes con una tasa de filtración glomerular menor de 30 mL/min, tras el reconocimiento de la fibrosis nefrógena sistémica que ocurre luego de la administración de gadolinio en pacientes con insuficiencia renal crónica12. La certeza de este método en comparación con la angiografía por sustracción digital es de 95%, con una

CUADRO 1

PE: prueba de esfuerzo en banda sinfín; PM: presión maleolar; PB: presión braquial; PD: presión digital; Pulso+: pulso digital poco perceptible. Tomado de: Varu V, Hogg ME, Kibbe M. Critical limb ischemia. J Vasc Surg 2010; 51:230-41. Cuadro 1. Clasificación clínica de la enfermedad arterial periférica de acuerdo a las escalas de Fontaine y Rutherford, que en este caso se exponen vinculadas a los resultados de la prueba de esfuerzo en banda sinfín y medición de presiones que se correlacionan con cada estadio

Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

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sensibilidad de 92 a 100% y especificidad de 64 a 99%13.

Tratamiento médico

extremidad afectada, mejoría de la claudicación. En el cuadro 2 se citan las indicaciones para revascularización existentes sugeridas por la European

Society of Cardiology y la American Association of Heart para los pacientes con isquemia crónica crítica.

El tratamiento médico en el paciente que es elegible para revascularización, es complementario y se enfoca principalmente al control del dolor, la modificación de los factores de riesgo, el cuidado de las lesiones y la atención del proceso infeccioso en las lesiones. Los antiplaquetarios están indicados como recurso terapéutico; su eficacia para reducir el infarto miocárdico, los episodios vasculares cerebrales y la muerte en los pacientes con enfermedad arterial obstructiva periférica Figura 2: Los modernos métodos de imagen cardiovascular son una herramienta se ha demostrado, si se insustituible que permite lograr altos grados de certeza en el diagnóstico. utiliza con este propósito CUADRO 2 ácido acetilsalicílico como base del tratamiento más clopidogrel14,15.

En los pacientes en quienes está indicada la revascularización quirúrgica, se prefiere que ésta sea con injerto venoso autólogo, ya que se obtienen tasas de permeabilidad primaria de 63% a un año5,18 y la tasa de éxito de la preservación de la extremidad en algunas series puede ser hasta de 85%. La tasa de permeabilidad primaria, la permeabilidad secundaria y la de preservación de la extremidad a cinco años son de 63, 71 y 78%, respectivamente19.

La evidencia hasta el momento no apoya que el tratamiento antiplaquetario tenga un efecto en reducir los síntomas en la enfermedad vascular periférica. Los fármacos vasoactivos, como el cilostazol y el naftidrofurilo pueden usarse en los individuos en quienes la claudicación es limitante para el ejercicio o la revascularización no se pueden llevar a cabo16,17.

Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico tiene cabida en tres escenarios: la amputación primaria, la revascularización quirúrgica o la amputación menor después de la revascularización quirúrgica o endovascular. La amputación primaria se ofrece a los pacientes cuyas características anatómicas hacen inviable cualquier método de revascularización y la pérdida tisular evoluciona a ser irreversible o para aquellos pacientes que acuden a evaluación cuando la extremidad ya no es viable (Figura 3). La revascularización quirúrgica o endovascular persigue objetivos como reducir el riesgo de amputación o reducir el nivel de ésta, alivio del dolor en reposo que se presenta en aproximadamente 50% de la úlceras isquémicas, permitir la cicatrización de las lesiones en la 58

Cuadro 2: Recomendaciones para revascularización en los pacientes con isquemia crónica critica (ICC) de miembro pélvico dadas por la Sociedad europea de Cardiología y la Sociedad Americana del Corazón.

Figura 3. La amputación primaria se ofrece a los pacientes cuyas características anatómicas hacen inviable cualquier método de revascularización y la pérdida tisular evoluciona a ser irreversible o para aquellos pacientes que acuden a evaluación cuando la extremidad ya no es viable

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Tratamiento intervencionista La evolución de la Cardiología Intervencionista ha generado que el tratamiento endovascular sea una parte importante del armamentario terapéutico. La revascularización sienta las bases en el concepto de flujo directo a la extremidad. La arteria tibial anterior o posterior pueden brindar flujo directo al pie a través de sus ramas terminales, la arteria dorsal del pie y la plantar. Una revascularización por debajo de la rodilla se debe considerar óptima sólo si se logra proveer flujo directo al pie20. La presencia de múltiples lesiones a lo largo del trayecto arterial de la extremidad ha sido estudiada y las recomendaciones existentes son que en los pacientes con ICC y lesiones combinadas (del flujo de entrada y de salida), se deben tratar inicialmente aquéllas del flujo de entrada, evaluar la respuesta y, en caso necesario (por falta de curación de la lesiones o persistencia de la infección), se sugiere tratar después la lesiones del flujo de salida (figuras. 4 y 5)21.

La implantación de stents no se recomienda para todos los territorios, salvo para el territorio de la arteria poplítea proximal donde existe ya la plataforma aprobada en los demás sitios de flexión no se recomienda el implante de stent. La implantación de stent en los pacientes con isquemia crónica crítica busca mejorar el resultado primario insuficiente, eliminar la estenosis residual y la retracción elástica o resolver, si se presenta, una disección que limite el flujo posterior a la dilatación con globo y tratar de mejorar la permeabilidad a largo plazo2. Otros dispositivos adyuvantes en el tratamiento endovascular y que en determinados casos pueden ser de utilidad son la crioablación, la rotablación, la aterectomía orbitaria y la aterectomía direccional; esta última en apariencia es la que mayor eficacia puede tener en tales situaciones. Bibliografía 1) Stary H, Chandler B, Dinsmore R et al. A definition of advanced types of atherosclerotic lesion and a histological classification of aterosclerosis. Circulation 1995;92:1355-74.

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Figuras 4 (izq.) y 5 (der.): presencia de múltiples lesiones a lo largo del trayecto arterial de la extremidad

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7) Bertele V, Roncaglioni MC, Pangrazzi J, Terzian E, Tognoni G. Clinical outcome and its predictors in 1560 patients with

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D r . J uan Carlos R amírez R uvalcaba* Hospitales MAC Aguascalientes

Trombosis venosas profundas y embolia pulmonar La Enfermedad tromboembólica venosa (ETV) está constituida por dos patologías principales: La trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP). La trombosis venosa profunda es definida como la formación de un trombo (coágulo de sangre) en el sistema venoso profundo de las piernas (extremidades inferiores) (Figura 1), aunque la TVP puede ocurrir en las extremidades superiores o en el abdomen.

L

a TVP puede presentarse de manera súbita sin patología adyacente conocida, asociada a cáncer, o bien, puede ser secundaria a diversos acontecimientos previos a su presentación como puede ser cirugía, principalmente de extremidades inferiores de trauma y ortopedia, o secundaria a patología “in situ”. Las complicaciones de la TVP incluyen la embolia pulmonar (EP) (Figura 2), el síndrome postrombótico (SPT) y el embolismo venoso recurrente (EVR)1,2,3.

Epidemiología La verdadera incidencia de la TVP en la población general es difícil de establecer, sin embargo es visto que está en constante aumento debido al incremento de pacientes de la tercera edad de la población en general, la mayor prevalencia de co-morbilidad y factores de riesgo (tabla 1) asociadas al tromboembolismo (TE) como son la obesidad, la insuficiencia cardíaca, el cáncer y a la mayor difusión y

conocimiento de los avances diagnósticos de laboratorio e imagen para detectar el TE venoso y/o el embolismo pulmonar3,4. El riesgo de desarrollar TVP es del 8 % a partir de los 45 años de edad y aumenta a 1 caso por cada 100 habitantes en personas de más de 80 años edad; en México la incidencia de TVP va de 1 caso /1000 adultos jóvenes a 1 caso/100 adultos mayores. En personas de 65 a 69 años la incidencia es de 1.8 casos/1000 habitantes/año y aumenta a 3.1 casos/ habitantes entre 85 y 89 años de edad. En nuestro país la incidencia de TEP reportada en un hospital del Sector Salud fue de 15 % similar para ambos sexos con mayor prevalencia entre los 60 y 80 años. En otro hospital, la TEP fue la tercera causa de mortalidad. La TVP en la gran mayoría de los casos precede a la TEP. La frecuencia de TVP sin profilaxis fue de aproximadamente el 10-40 % en pacientes no quirúrgicos o de cirugía general, y del 40-60 % en los sometidos a cirugía ortopédica mayor, por lo que hemos aprendido que si se utiliza profilaxis farmacológica hoy en día, se disminuye significativamente la incidencia de TEV3,4,5,6. Los registros proporcionan un excelente punto de partida al estudiar los factores de riesgo para ETV. El registro más grande que incluyó solo pacientes con TEP es el ICOPER (Interational Cooperative Pulmonary Embolism Registry)7. Incluyó 2,454 pacientes consecutivos de 52 hospitales en 7 países de Europa y América del norte, la tasa de mortalidad fue del 15% a los 3 meses, los factores de riesgo mayormente

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asociados incluyó a la edad > a 75 años, insuficiencia cardiaca congestiva, cáncer y enfermedad obstructiva crónica.

Patología La principal teoría de la patogénesis se basa en la triada de Virchow, que considera alteraciones en el flujo sanguíneo, lesión endotelial e hipercoagulabilidad como los generadores del tromboembolismo venoso, ya sea para TVP o bien para TEP2,8.

Figura 1. Trombo en arteria femoral. Fuente: Sutton, G. C., & Chatterjee, K. (2002). Clinical Cardiology An Illustrated Text. Atlas Medical Publishing Ltd.

Figura 3. Gammagrama pulmonar ventilatorio/ perfusorio. Fuente: Sutton, G. C., & Chatterjee, K. (2002). Clinical Cardiology An Illustrated Text. Atlas Medical Publishing Ltd.

Tabla 1 Factores de riesgo de tromboembolismo venoso

Clínicos y ambientales: •Hipercoagulabilidad •Edad avanzada. •Cáncer activo •Síndrome antifosfolípidos •Tratamiento con estrógenos •Embarazo ó puerperio Antecedentes personales o familiares de TEV •Obesidad •Enfermedades autoinmunes o inflamatorias crónicas. •Trombocitopenia inducida por heparina. Daño vascular: •Cirugía •Trauma o fractura •Catéter venoso central o marcapasos Estasis venosa e inmovilización: •Hospitalización por enfermedad médica aguda •Residencia en Hogar de ancianos. •Viajes largos de más de 4 horas. •Paresia o parálisis Factores hereditarios: •Factor V Leiden. •Protrombina 20219G --- Mutación. •Deficiencia de antitrombina, proteina C y S •Grupo sanguíneo no O.

Figura 2. Arteria pulmonar con oclusión de las ramas derecha e izquierda. Fuente: Sutton, G. C., & Chatterjee, K. (2002). Clinical Cardiology An Illustrated Text. Atlas Medical Publishing Ltd.

Diagnóstico de la TVP y TEP Signos y síntomas: La presencia de dolor en las piernas, que incrementa a la palpación de los gemelos, edema o hiperemia, cambios de coloración en la piel, son los síntomas y signos asociados a la presencia de TVP. El signo de Homan es sugestivo pero no diagnóstico1 y el edema unilateral con fóvea puede sugerir trombosis hasta en un 70% de los casos. En el caso de la TEP los signos y síntomas más comunes son la disnea, taquipnea, dolor torácico, tos, hemoptisis, taquicardia, estertores crepitantes, ansiedad y síncope, sin embargo estos no son diagnósticos específicos para la TEP, por lo que el proceso diagnóstico debe incluir además de un adecuado examen clínico, el uso de escalas de probabilidad

Cuadro 1: Puntuación de Wells para el pronóstico de la TEP. (Puntuación > 6, es de alta probabilidad, 2-6 es moderada y < de 2 es baja). Parámetro Puntuación Sospecha clínica se TVP 3 Diagnóstico alternativo menos probable que la TEP 3 FC rápida 1.5 Inmovilización en las 4 semanas anteriores 1.5 Antecedentes de TVP 1.5 Hemoptisis 1 Neoplasia maligna 1 Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

Figura 4. Angiografía pulmonar con vasculatura normal. Fuente: Sutton, G. C., & Chatterjee, K. (2002). Clinical Cardiology An Illustrated Text. Atlas Medical Publishing Ltd.

Figura 5. Angiografía pulmonar que muestra oclusión total por tromboembolismo agudo de las arterias pulmonares derecha e izquierda. Fuente: Sutton, G. C., & Chatterjee, K. (2002). Clinical Cardiology An Illustrated Text. Atlas Medical Publishing Ltd.

(escala de Wells) y estudios de gabinete e imagen. Existen escalas o puntuaciones clínicas de probabilidad, de ellas la más utilizada ha sido la que desarrolló Wells y colaboradores1. Esta escala cuantifica la probabilidad de que un paciente determinado tenga TEP a partir de la anamnesis y la exploración física (Cuadro 1). 61


proximal síntomatica1,10. Flebografía por Tomografía axial computarizada (FTC): La FTC detecta la TVP tanto distal como proximal, sin embargo es invasiva, dolorosa y costosa. Esta prueba se reserva para aquellos casos en que el Doppler venoso no define bien ante la sospecha clínica de TEV1,10.

Figura 6. Angiograma pulmonar que muestra obstrucción por trombos de las arterias lobares del pulmón derecho. Fuente: Sutton, G. C., & Chatterjee, K. (2002). Clinical Cardiology An Illustrated Text. Atlas Medical Publishing Ltd.

Gammagrafía pulmonar ventilatorio/ perfusorio: Fue la opción de primera línea en la década pasada, ya que un estudio con alta probabilidad de TEP, era suficiente para iniciar tratamiento, sin embargo un estudio de baja probabilidad, no descartaba la presencia de TEP. (Figura 3). Angio-Tomografía pulmonar: Un excelente método de estudio, en pacientes con elevada probabilidad de TEP tiene una sensibilidad del 100 % y especificidad del 96 %, sin embargo en pacientes con probabilidad moderada de TEP la sensibilidad y especificidad disminuyen a 63 % y 89 % respectivamente. (Figuras 4-8).

Figura 7. Angiotomografía que muestra los trombos que ocluyen las ramas principales de la arteria pulmonar derecha e izquierda. Fuente: Murphy, J. G. & Lloyd, M. A. (2002) Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. Mayo Cllinic Scientific Press.

Angio-Resonancia magnética nuclear: Con este método la sensibilidad llega

al 90 % y la especificidad al 77 %. De acuerdo al consenso del ESC 2014, no se recomienda su uso para el diagnóstico de sospecha de TEP11. Ecocardiograma transtorácico: Se recomienda para la valoración de los pacientes con repercusión hemodinámica11.

Manejo de ETV ( TVP y TEV ) La base para el tratamiento de la ETV es la anticoagulación con el objetivo principal de erradicar el coágulo; inicialmente se utiliza anticoagulación parenteral y posteriormente se migra a anticoagulación oral, en forma concomitante el uso de medias de compresión es un complemento importante al tratamiento farmacológico para la TVP; otros procedimientos que pudiesen ser de utilidad serían el uso de trombolíticos, trombectomía por intervencionismo con catéteres o cirugía11,12. El tratamiento recomendado en base a las guías actuales, menciona que en pacientes con bajo riesgo pueden ser manejados con alta temprana del hospital

Figura 8.Angiotomografía que muestra oclusión subsegmentaria de arterias lobares. Fuente: Murphy, J. G. & Lloyd, M. A. (2002) Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. Mayo Cllinic Scientific Press.

Auxiliares diagnósticos Determinación de Dímero D: Es un fragmento de proteína producido por la degradación del trombo que se forma cuando la plasmita disuelve los filamentos de trombina que mantienen unido al trombo. Su cuantificación es de utilidad pero a su vez tiene limitaciones, ya los niveles pueden aumentar en pacientes con embarazo, ancianos, sin embargo tiene un valor predictivo negativo importante1,9,10. Ultrasonido Doppler: Nos provee una alta especificidad del 94 % y sensibilidad del 90 % para la detección de TVP 62

Paciente femenina de 22 años de edad, con tromboembolia ventricular derecha, aneurisma arterial pulmonar y diferentes complicaciones por trombosis venosa profunda

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y tratamiento anticoagulante ambulatorio ya sea con antagonistas de la vitamina K o con los nuevos anticoagulantes orales (IIb A). Para pacientes con riesgo intermedio no se recomienda el uso sistemático de trombolisis (III B), que solo se considerará en pacientes con disfunción ventricular evidenciada por imagen (ECO) y además elevación de biomarcadores (riesgo intermedioalto) con descompensación hemodinámica en el seguimiento inicial (I B).

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11) Guías ESC 2014 sobre el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol 2015; 68: 64 c1-c45. 12) Update of Antithombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016; 149, No 2. *Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista Cardio-Cath. Centro Hospitalario MAC-CMQ. Aguascalientes, Ags. México.

En pacientes en estado de choque o hipotensos, se sigue recomendando la reperfusión primaria, dando preferencia a la trombolisis (I C). Se justifica el uso de anticoagulantes orales con el mismo grado de recomendación que los antagonistas de la vitamina K (I B). Las dosis recomendadas son: Rivaroxabán 15 mg. cada 12 hs durante 3 semanas seguidos de 20 mg/24 hs; Apixabán 10 mg. cada 12 hs durante 1 semana, seguido de 5 mg c/12 hs; Dabigatrán 150 mg cada. 12 hs o 110 mg. cada 12 hs para los pacientes de más de 80 años de edad o que tomen verapamilo. Bibliografía 1) Darwood, R. & Smith, F. Deep vein thrombosis. Vascular Surgery, 2013; 206 210 2) Bauer, K. & Lip, K. Overview of de causes of venous thrombosis. UpToDate, 2013, www.uptodate. com 3) Alfredo Cabrera-Rayo, Haiko Nellen-hummel Epidemiología de la enfermedad tromboembólica venosa. Gac Méd Méx Vol. 143 Supl 1, 2007 4) Attia J., Ray J.G., Cook D.G. Deep Vein Thrombosis and its prevention in critically ill adults. Arch Intern Med. 2001; 161:1268-1279. 5) Monreal M., Kakkar AK., et. al. for the RIETE investigators. Is the natural history of venous thromboembolism different in surgery and non-surgery patients? Findings from the RIETE registry. Blood 2003; 102: 11 2b. 6) Sandoval ZJ., Martínez GML., Gómez A., Palomar A., Pulido T. PAC Cardio-1. Tromboembolia pulmonar aguda. Sociedad Mexicana de Cardiología. Editorial Intersistemas, México. 1998; 7-9.

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D r . J osé A ntonio M agaña S errano* Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS

Protección para el paciente después de un evento cardiovascular Desde hace más de una década las enfermedades cardiovasculares (ECV) ocupan la primera causa de morbimortalidad en los países desarrollados y en aquellos en vías de desarrollo. En México, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) representa la Institución Pública más grande del país y en el año 2010 reportó 47,525 defunciones debidas a (ECV) lo que constituye el 27.5% de todas las muertes por enfermedades no transmisibles en este Instituto.

A

dicionalmente, indicadores como los AVISA (Años de Vida Saludable Ajustados por Discapacidad) señalan que las ECV son el grupo de padecimientos con mayor relevancia en términos de discapacidad con más de 1,700,000 años de vida saludable perdidos, situación que las posiciona como el más grave problema de Salud Pública en el país condicionando además gastos catastróficos y una severa carga económica para la seguridad social. (Tablas I y II)

aumento y con un crecimiento cuasi exponencial. Por lo anterior, resulta claro que el enfoque requiere de un cambio de paradigma desde sus cimientos, con medidas de prevención primaria que fomenten un estilo de vida cardiosaludable así como el control de factores de riesgo y entidades patológicas que son fuente de ECV.

Tradicionalmente la terapéutica persigue una lógica reactiva más que preventiva y una visión inmediatista y no de largo plazo, lo que se ha traducido en que no solamente no se han contenido el número de casos afectados y la severidad de los mismos, sino que al contrario, el problema se encuentra en

Sin embargo, este cambio requiere del conjunto de múltiples voluntades y

tiempo para evaluar el impacto de las estrategias implementadas, tiempo que puede ser de una o dos generaciones. Por tanto, es imprescindible que a la par del trabajo enfocado en la prevención primaria se adopten las medidas de prevención 64

secundaria luego de un evento cardiovascular mayor.

Prevención secundaria Se entiende como prevención secundaria a todas aquellas medidas terapéuticas que tienen como objetivo principal disminuir el riesgo de recurrencia de eventos así como la modulación de la progresión de las enfermedades. Para el caso de las ECV, las medidas de protección secundaria se enfocan a la rehabilitación cardiovascular, la rehabilitación física y neurológica (después de un evento cerebrovascular), el control de factores de riesgo cardiovasculares, el manejo farmacológico específico de cada padecimiento, así como los procedimientos invasivos que se requieran según el caso en particular. Si bien es cierto que estos conceptos y medidas terapéuticas pueden ser aplicados a prácticamente todas las ECV, es necesario destacar que los padecimientos con mayor relevancia son la Cardiopatía Isquémica (CI) particularmente en su presentación aguda (SICAs), la Insuficiencia Cardiaca (IC), los Eventos Cerebrovasculares (EVCs), por tal motivo, en el desarrollo del presente capítulo nos enfocaremos a exponer y diseccionar el panorama actual, las recomendaciones vigentes y los retos Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA


a vencer en el terreno de la prevención secundaria de estas enfermedades específicas.

Escenarios específicos Infarto agudo del miocardio: Cada año se reportan más de 7 millones de casos de Infarto Agudo del Miocardio en países occidentales. Las estrategias de reperfusión miocárdica surgidas durante la década de los 70’s y consolidadas con el advenimiento de la angioplastía primaria ha contribuido a disminuir significativamente la mortalidad en la fase aguda del infarto, logrando cifras inimaginables en la era pretrombolítica. Hoy, estos conceptos vinculados con el desarrollo de procesos asistenciales como el denominado “Código Infarto” son uno de los logros más importantes de la Medicina contemporánea. Sin embargo, es importante señalar que 20% de los pacientes presentan un nuevo evento coronario dentro del primer año. Adicionalmente, un número significativo de pacientes desarrollan complicaciones tardías como Insuficiencia Cardiaca.

crucial para mejorar la evolución clínica y el pronóstico de la población afectada. Las medidas incluyen el control de factores de riesgo y entidades comórbidas, el uso racional de fármacos e intervenciones para la prevención de EVC mayores, el entorno psicosocial, farmacoeconómico y la educación a pacientes y familiares. La Tabla III resume los componentes de la prevención secundaria tras un Infarto Agudo del Miocardio. Como es de observarse, la implementación de estas medidas requiere de un cambio de paradigma mediante la consolidación de un enfoque multidisciplinario en donde intervengan especialistas en Cardiología, disciplinas afines y personal paramédico de apoyo. Para ello, los programas de rehabilitación cardiaca resultan una excelente opción, toda vez que conjuntan en un mismo Servicio todas las disciplinas involucradas en el proceso de prevención secundaria. Adicionalmente, proporcionan alivio y apoyo a los pacientes al encontrarse en

contacto con personas que han sufrido eventos similares y con quienes se generan relaciones y círculos virtuosos que empoderan tanto a los pacientes como a sus familiares para el correcto entendimiento de su padecimiento, la importancia del apego terapéutico y el reconocimiento oportuno de los datos de alerta. Desafortunadamente en nuestro medio existe una significativa desproporción entre la oferta y la demanda de este tipo de servicios, por lo que esto representa una llamada de atención urgente para nuestro sistema de salud a fin de favorecer el desarrollo e implementación de servicios de rehabilitación cardiaca y Cardiología preventiva en todo nuestro país. Insuficiencia cardiaca: El síndrome de Insuficiencia Cardiaca debe ser conceptualizado como el común denominador de todos los padecimientos que afectan al sistema cardiocirculatorio. Actualmente se considera como un grave problema de salud pública, toda vez que es una causa directa de muerte y discapacidad y a pesar de los grandes avances científicos contemporáneos, su pronóstico continúa siendo sombrío en el mediano plazo.

Por lo anterior la prevención secundaria es

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Siendo la principal causa la cardiopatía isquémica, es idóneo recalcar que todo paciente sobreviviente a un Infarto del Miocardio debe ser llevado a rehabilitación cardiaca luego del evento, tal como se comentó en los párrafos anteriores; sin embargo, en aquellos pacientes en quienes se documente disfunción ventricular después de un evento agudo la prevención secundaria no sólo de nuevos eventos isquémicos agudos sino del desarrollo de Insuficiencia Cardiaca

adopta un carácter de imprescindible e inmediata. Lo anterior obedece al hecho de la sobre expresión neuroendocrina que en la fase aguda representa uno de los mecanismos de compensación más importantes de nuestro organismo, se perpetúa generando daño estructural, funcional y ulteriormente el desarrollo de Insuficiencia Cardiaca Crónica. Por dicho motivo, es urgente que a la par de las estrategias de manejo temprano en los pacientes con Síndromes Isquémicos Agudos se considere la implementación de programas de rehabilitación cardiaca con especial énfasis en el manejo farmacológico dirigido a la modulación de la sobreactividad del eje ReninaAngiotensina-Aldosterona y del

Sistema Nervioso Simpático. Para ello, es necesario recordar que específicamente en pacientes postinfartados con disfunción ventricular sistólica, es la triple combinación con Inhibidores de la ECA (Bloqueadores del receptor de Angiotensina II en pacientes intolerantes o con contraindicación para IECAs), betabloqueadores y antagonistas de aldosterona, la mejor opción terapéutica, ya que es la suma de los efectos farmacológicos sobre diferentes sistemas biológicos la que ha demostrado los mejores resultados, específicamente en el terreno de la prevención de eventos cardiovasculares mayores, incluida la muerte. Hoy, la evidencia científica de los beneficios de esta combinación es irrefutable, por lo que ha alcanzado el más alto nivel de recomendación en todos los consensos y guías de práctica clínica sobre el manejo de la falla cardiaca. En épocas recientes los nuevos medicamentos como el LCZ696 o los dispositivos de alta energía como los desfibriladores automáticos implantables (DAIs) y la terapia de resincronización cardiaca (TRC) han adquirido un papel relevante como parte de la optimización temprana del tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca y actualmente ocupan un lugar protagónico dentro de las medidas de prevención secundaria. Desafortunadamente, los registros de vida real han demostrado que el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca se realiza en etapas avanzadas de la enfermedad, en donde el empleo de estas medidas tiene un impacto menor que en etapas tempranas. Adicionalmente, se ha documentado que en cerca del 40% de la población afectada el manejo sigue siendo subóptimo ya sea por la falta de algún fármaco, por el uso de dosis inadecuadas o bien por el elevado costo de los dispositivos. Lo anterior constituye un reto mayor para los pacientes, las instituciones y en general todo el sector salud, por lo que es necesario poner sobre la mesa estos

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retos y necesidades no resueltas con el propósito de implementar las medidas necesarias para su rápida corrección. Enfermedad cerebrovascular: Tradicionalmente circunscritos al terreno de la Neurología, los eventos cerebrovasculares (EVCs) son uno de los principales problemas de salud y una importantísima causa de discapacidad, generando gastos catastróficos para las instituciones y las familias de quienes las padecen. Es bien reconocido que en la población adulta la principal causa de EVC son los embolismos cardiogénicos que se presentan particularmente en poblaciones vulnerables (adultos mayores, enfermedad estructural cardiaca) y cuyo catalizador son los episodios de arritmias cardiacas, particularmente la Fibrilación Auricular (FA) que se documenta cada vez con mayor frecuencia en estos grupos de enfermos.

Por lo anterior, el manejo óptimo de la FA representa hoy un reto y a la vez una obligación para todo aquel profesional de la salud que se encargue del cuidado de estos pacientes. Los componentes del abordaje contemporáneo de la FA deben comprender el manejo de la arritmia ya sea a través del control del ritmo, de la frecuencia o los nuevos procedimientos de ablación transcatéter y, por otro lado, la prevención de fenómenos tromboembólicos a través de la anticoagulación formal en los pacientes con riesgo intermedio o alto de acuerdo con la estratificación, o bien el manejo antiplaquetario en aquellos con riesgo bajo.

existan diferentes especialistas, criterios y abordajes para un mismo enfermo con poca o nula comunicación entre especialistas. Pero además existe el prejuicio infundado de los efectos adversos asociados al empleo de los anticoagulantes orales, hecho que ha generado que o bien los pacientes no reciban el beneficio de la droga o bien lo reciben en dosis o combinaciones subóptimas. Finalmente, el costo de los estudios electrofisiológicos y los procedimientos de ablación han generado una nueva problemática, ya que a la fecha estas medidas no se encuentran a disposición del grueso de nuestra población afectada. Por lo anterior, en este tema como en los previos resulta imprescindible generar una alerta de la enfermedad a fin de contener el daño y los estragos que hoy vivimos.

Conclusiones Las enfermedades cardiovasculares representan el principal reto para los sistemas sanitarios de los países

desarrollados y en vías desarrollo. El paradigma inmediatista debe ser cambiado en aras de proveer de las mejores medidas de prevención secundaria de eventos mayores a todos aquellos pacientes que sufren de alguna de estas enfermedades. Por tal motivo, el reto más grande para el siglo que transcurre ya no se limita a pensar en el aquí y ahora, sino a pensar en el largo plazo mediante el diseño y la implementación de programas de prevención secundaria que sean factibles, equitativos, científicamemente sustentados y desde el punto de vista farmacoeconómico sustentables. Bibliografía -Piepoli M, Corra U, Dendale P. Et al. Challenges in secondary prevention after myocardial infarction: A call for action. Eur J Prev Cardiol 2016;23:1994-2006 -Voors AA, Anker SD, Bueno H, et al. 2016 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. Eur Heart J 2016;37:21292200 -Lalouscheck W, Lang W, Müllner M, Current strategies of secondary prevention after a cerebrovascular event. Stroke 2001;32:2860-2866 -Sacco R, Adams R, Albers G, et al. Guideline for Prevention of Stroke in patients with ischemic stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke 2006;37:577-617 *Jefe de la División de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Miembro del Comité Científico, Sociedad Mexicana de Cardiología. Coordinador del Capítulo de Insuficiencia Cardiaca, Asociación Nacional de Cardiólogos de México.

Desafortunadamente, al igual que en los pacientes infartados y en la Insuficiencia Cardiaca, en el caso de la EVC la implementación de medidas de prevención secundaria sigue siendo subóptima en nuestro medio. Las causas son múltiples e incluyen la fragmentación y atomización del paciente, lo que ha condicionado que Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

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D ra . G abriela B orrayo S ánchez * LN E rwin G iovanny M ercado E strada Instituto Mexicano del Seguro Social

Codigo Infarto y nutrición cardioamigable Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) desde hace más de una década son la primera causa de muerte de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS)1. Se cree que hacia 2030 se incrementará en un 36%, es decir, habrá más de 23.5 millones de muertes por esta causa. En México se reportaron más de 121 muertes en 2015 (1 cada 4.3 minutos) , el 70% se deben a enfermedades isquémicas del corazón, principalmente por infarto agudo de miocardio. La OCDE posicionó desde 2013 a México como el país con mayor mortalidad por infarto agudo de miocardio en mayores de 45 años durante los primeros 30 días (28% contra 7.9% del promedio).

L

a población mexicana ha sufrido un cambio importante en su pirámide poblacional y la epidemiología de las enfermedades: mientras que en los años setenta la mayor población se concentraba en los primeros 5 años, en 2015 con una población de 119,938,437 millones de habitantes, el 51.4% mujeres, el 27% son menores a 15 años y el 65% se encuentran entre 15 y 65 años. Es una población con alta prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares, tales como obesidad y sobrepeso, hipertensión, diabetes, dislipidemia y tabaquismo3.

En el IMSS las enfermedades cardiovasculares en 2015 fueron la primera causa de Medicina familiar y de especialidad con 17.5 millones de consultas, representando el 16% del total; son la tercera causa de egresos hospitalarios (más de 104 mil) y la cuarta causa de atención en urgencias con más de 800 mil. No sólo representan las principales causas de atención, también las enfermedades cardiovasculares y circulatorias desde 2010 son el principal problema de salud, según Años de Vida Saludable Perdidos por Muerte Prematura y por Discapacidad, antes de diabetes, desórdenes mentales y cáncer. Ante esta problemática en el IMSS se creó el primer programa de atención integral para fortalecer las acciones para la promoción de hábitos saludables, prevención y atención de las enfermedades cardiovasculares con 7 ejes, los tres primeros enfocados a promover hábitos saludables desde

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la infancia, identificación y control de factores de riesgo e identificación de pacientes de alto riesgo; sin embargo, considerando que la principal causa de muerte en nuestro país es por infarto agudo de miocardio, dos ejes están enfocados al Código Infarto, uno de ellos en el diagnóstico y otro en el tratamiento de reperfusión (motivo de este capítulo); los dos restantes tienen que ver con la prevención y manejo de las complicaciones en Unidades de Cuidados Intensivos y el último de ellos con prevención secundaria y rehabilitación cardiaca. La estrategia Código Infarto del IMSS es un protocolo de atención para los Servicios de Urgencias, que pretende garantizar el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que demandan atención por infarto agudo de miocardio, de manera que reciban en menos de 90 minutos angioplastía primaria o en menos de 30 minutos terapia fibrinolítica después de haber ingresado a un Servicio de Urgencias del IMSS. Este protocolo va acorde a las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica, en las que la atención en este tipo de pacientes debe ser a través de un sistema regionalizado, adaptado a los tres niveles de atención del IMSS. A dos años de haber iniciado con un piloto en el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI con la primera red de atención, en la cual se incluyeron 9 Hospitales de segundo nivel y dos Unidades de Medicina Familiar, se logró incluir a 1,277 pacientes en esta primera red, logrando una reducción del porcentaje de pacientes sin reperfusión, principalmente a base de incrementar la Intervención Coronaria Percutánea, lo cual está relacionado con una reducción Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA


significativa de la mortalidad en más del 50% (26% bajó a 12%) y siendo significativamente más oportunos en los tiempos puerta aguja y tiempo puerta balón, que son los minutos desde la llegada del paciente a Urgencias y la aplicación de la terapia fibrinolítica (medicamento intravenoso) o la apertura de la coronaria obstruida en la sala de Hemodinamia (angioplastía primaria. Al finalizar 2016 se implementaron 12 redes de atención como una estrategia institucional, se incluyeron 170 Unidades Médicas, 11 de tercer nivel, 104 de segundo nivel y 55 de primer nivel de atención, logrando una cobertura histórica de 44.1 millones de derechohabientes. Se ha incluido en la estrategia de Código Infarto un número histórico en México de 5 mil pacientes, logrando una reducción significativa en la mortalidad en cerca del 53% (19 a 9%), el tiempo puerta aguja se redujo de 118 a 65 minutos, el tiempo puerta balón de 152 a 82 minutos, y así como una disminución significativa en el porcentaje de pacientes que no recibían alguna estrategia de reperfusión en un 38%.

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Parte del éxito de la estrategia se debe al involucramiento de las autoridades del más alto nivel en salvar vidas, lo que posicionó en las líneas estratégicas al Código Infarto y existió gran motivación, voluntad y se cubrió una necesidad sentida en los que atienden día con día a los pacientes con infarto agudo de miocardio, también la comunicación efectiva y trabajo en equipo han sido fundamentales. Han sido de gran utilidad dos Centros Reguladores en la zona metropolitana con personal adiestrado que atiende 24 horas 7 días a las semana llamadas de los Servicios de Urgencias al 800EMERGE, en donde además se tienen asesores expertos en Cardiología que evalúan los casos y se pueden identificar los casos de Código Infarto a través de un interrogatorio sencillo, visualización de los electrocardiogramas y formatos de referencia, así como se puede hacer un balance entre la oferta y demanda de atención en los servicios de Urgencias, Hemodinamia y Terapia Intensiva. La rehabilitación cardiaca temprana en las primeras 24 a 48 horas complementa

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la estrategia Código Infarto, se ha logrado incluir más de 800 pacientes, con un incremento significativo con respecto al manejo habitual del 15 al 75% de referencia, se ha mejorado significativamente la calidad de vida y se han logrado reducir días de incapacidad. Las metas de tratamiento después del infarto son muy importantes para evitar un nuevo evento cardiovascular, incluye el uso de medicamentos clase I tales como estatinas, betabloqueadores, antiplaquetarios e inhibidores de la

enzima convertidora de angiotensina. Así como lograr niveles meta de glucosa, colesterol total, LDL son muy importantes en la prevención secundaria.

Alimentación cardiosaludable En esta estrategia el cese al tabaco y la alimentación se consideran factores de riesgo modificables2. En 1957 el Comité de Nutrición de la Asociación Americana del Corazón (AHA, American Heart Association) publicaba las primeras recomendaciones dietéticas para prevenir las enfermedades cardiovasculares y desde entonces se reconoció que la dieta podría influir en el origen de la aterosclerosis, considerando al tipo de grasas y total de calorías ingeridas. Esto constituyó el pilar central de que la dieta debe

Primera red de atención de la estrategia Código Infarto en el Hospital de Cardiología del CMN Siglo XXI

ser considerada para la prevención y el tratamiento en aquellas condiciones que alteran al sistema cardiovascular. La principal acción nutricional preventiva de ECV es el control de peso. La obesidad es el resultante de un exceso de calorías consumidas y se ha comprobado como factor de riesgo independiente de ECV por su relación en el alto consumo de alimentos ricos en ácidos grasos saturados y por el aumento de la presión sanguínea. Por lo tanto, se recomienda tener un peso corporal saludable, que es aquel que se ubica en el rango de normalidad del Índice de Masa Corporal (IMC 18,5-24,9kg/m2). Cabe señalar que un individuo obeso podría tener concentraciones lipídicas y presión sanguínea normales y la causa de la ganancia de peso se deba a un consumo excesivo de alimentos de los que incluso son considerados como saludables.

El Centro Regulador de Código Infarto permite mejorar la referencia de pacientes y el balance de oferta y demanda de servicios. Funciones: Recepción de llamadas de los Servicios de Urgencias de la red; Orienta; Regula; Geolocalización de la llamada; Monitoriza el traslado del paciente. En lo futuro: Escalamiento de acuerdo a la implementación de nuevas redes en el resto del país

El equilibrio de la concentración de colesterol depende de qué tanto se ingiera y se absorba, de su síntesis endógena y excreción. Sin embargo, las recomendaciones para el aporte de grasas en la dieta no están enfocadas a la cantidad por consumir, sino a la calidad de ésta. La ingestión per se de ácidos grasos saturados aumenta las concentraciones de colesterol y actúan como protombóticos, como el ácido laúrico, presente en chocolates, helados y repostería; el esteárico, en la manteca y carne de res; el palmítico, utilizado en la elaboración de galletas y bollería; mirístico, el ácido graso saturado de mayor capacidad aterogénica y trombogénica, que se encuentra en la grasa de la leche y en productos lácteos enteros9,10.

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El consumo de ácidos grasos monoinsaturados trans, como el elaídico, presente en margarina, pastelería, mantequilla, grasa de res, cereales de caja, cremas, entre otros más, ha sido relacionado con el aumento del riesgo de enfermedad coronaria. Es importante mencionar que aunque este tipo de grasas están presentes de forma natural en carnes y leche, también pueden ser producto de la hidrogenación en su forma cis9,10,11. El consumo de ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados cis, han sido asociados con la disminución de colesterol total y proteínas de baja densidad (LDL), y con un aumento de proteínas de alta densidad (HDL). Los alimentos con contenido de este tipo de grasas son: pescado sin freír, capear o empanizar, aceite de oliva, canola girasol o maíz; en semillas como cacahuates natural sin cubiertas, almendras, nueces, aguacate, entre otros9,10,11.

preferente de alimentos de origen animal magros o bajos en grasa14. En resumen, el cambio en el estilo de vida basado en una dieta cardiosaludable puede ayudar a disminuir un factor de riesgo de las ECV y por consiguiente del infarto agudo al miocardio. Las recomendaciones dietéticas por la AHA, en su publicación más reciente se dividen en dos grupos: Estilo de Vida y Selección de Alimentos. En el primero se considera importante conocer las necesidades calóricas y el contenido calórico de los alimentos y bebidas que se ingieren a fin de mantener un peso saludable, comer en diferentes

reemplazar alimentos hipercalóricos por frutas y verduras, aumentar la ingesta de fibra a través de leguminosas, granos enteros, frutas y verduras, utilizar aceites vegetales líquidos en vez de grasas sólidas, limitar el consumo de bebidas azucaradas, bollería y repostería, elegir leche baja en grasa, reducir el consumo de sal y alimentos en conserva o condimentados y preferir el consumo de carnes blancas magras o bajas en grasa. *Titular de la División de Evaluación y Rendición de Cuentas de los Procesos de Atención Médica en UMAEs, IMSS

En la aterogénesis intervienen múltiples factores que regulan la respuesta inflamatoria y la proliferación celular. La acumulación de lipoproteínas plasmáticas, especialmente de lipoproteínas de baja densidad (LDL), generan productos con actividad quimiotáctica para los monocitos circulantes y las células musculares lisas (CML) de la túnica media. Se entiende por aterosclerosis la condición debida a la acumulación de material lipídico que daña la capa íntima de las arterias de mediano y gran calibre, constituido por proteínas de baja y muy baja densidad (LDL y VLDL) y elementos celulares, sobre todo macrófagos y células musculares lisas (CML)12,13. El origen del síndrome coronario agudo es producto de la erosión de la placa aterosclerótica y desarrollo de trombo intracoronario, como el infarto agudo de miocardio (IAM) que se debe a una trombosis extensa y duradera que lleva a isquemia12,13. Otro de los factores de riesgo de IAM es la hipertensión arterial (HAS) El aumento de la presión arterial tiene origen multifactorial, incluida la alimentación. Las modificaciones dietéticas para el manejo de la HAS implican la reducción en el consumo de sal y de calorías, consumo moderado de alcohol, así como el aumento en la ingesta de potasio, baja en hidratos de carbono, consumo Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

tiempos y en pequeñas cantidades, disminuir el tiempo frente a pantallas digitales y favorecer el aumento de la actividad física, moderar el consumo de alcohol a no más de una copa para mujeres y dos para hombres por día. Para el segundo grupo, conocer la tabla nutrimental e ingredientes de los alimentos antes de comprarlos, comer alimentos frescos sin agregar sal o azúcares, 71


D r . S amuel J ustiniano C ordero D ra . A urora Palao M endoza

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Instituto Mexicano del Seguro Social

Rehabilitación y Prevención Cardiovascular En 1964, la Organización Mundial de la Salud definió a la Rehabilitación Cardiaca (RC) como el "Conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física, mental y social óptima que les permita ocupar por sus propios medios, un lugar en la sociedad tan normal como les sea posible".

E

n México los programas de RC iniciaron en las instituciones públicas y hoy también se tienen centros de RC a nivel privado. La referencia a los programas de prevención y rehabilitación cardiovascular es considerada en la guías de práctica clínica de la American Heart Association (AHA) y del American College of Cardiology (ACC) como Indicación clase IA. A pesar de existir evidencias contundentes respecto al beneficio de la RC, la referencia de pacientes en general es aún muy baja y nuestro país no es la excepción. El equipo de atención médica y paramédica que interviene en un programa de rehabilitación es multidisciplinario y son varias las metas y actividades que lo conforman. Las

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indicaciones son: • Pacientes pos-IAM, post ACTP, o con ángor estable, con insuficiencia cardiaca compensada. • Pacientes pos-cirugía de puentes aortocoronarios, reparación o reemplazo valvular, trasplante cardiaco o pos corrección de una cardiopatía congénita. • Pacientes pos implante de dispositivos intracardiacos (marcapasos definitivos, desfibriladores, resincronizadores entre otros) deben también incluirse. • Otro grupo de pacientes que también pueden encontrar beneficio al cumplir un programa de RC y tienen indicación del mismo son los que tienen enfermedad vascular periférica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica y aquellos con múltiples factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Un programa de rehabilitación cardiaca está conformado por tres fases o cuatro dependiendo de la clasificación usada:

Fase I u hospitalaria: Se puede subdividir en:

1.- Fase de Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios (UCIC) y Unidad de Terapia Posquirúrgica (UTPQ). Esta fase inicia prácticamente desde el primero o segundo días de ingreso, de acuerdo a la estabilidad hemodinámica y respiratoria. Se prescriben ejercicios de bajo consumo metabólico: 1-2 METs, pasivos, isotónicos, evidentemente vigilando FC, TA y SAT02, síntomas (puede utilizarse la escala de Borg). Ejercicios respiratorios, de estiramiento y movilización progresiva, seguidos de terapia física. Actividades de la vida diaria (comer, aseo, sedestación y bipedestación). El objetivo es Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA


contrarrestar el síndrome de reposo prolongado y eventos tromboembólicos e iniciar las actividades educativas de prevención secundaria. Se debe de incluir a un familiar o cuidador. 2.- Fase de hospitalización: Bipedestación, baño, deambulación en general, actividad física no mayor a 3.5 METs. Actividades de la vida diaria. Instrucción de medicamentos y síntomas de alarma. Alta a domicilio, ejercicio de brazos, tronco y piernas y caminata a tolerancia y se envía al paciente para que cumpla la Fase II. Inicia también la educación para el control de Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV). Asimismo inicia la reinserción socio y familiar.

Fase II o ambulatoria: Inicia 2 a 4 semanas después del alta, lo primero es tener el consentimiento informado y llevar a cabo la estratificación del paciente, para esto hay diferentes escalas. Para ello se incluye evaluación y estratificación del paciente para poder prescribir el ejercicio y se enfatiza la modificación de los FRCV, la importancia de conocer su padecimiento y del control psicológico así como el retorno laboral, que es uno de los objetivos primarios del programa. Para la evaluación de la capacidad funcional se utiliza una prueba en tapete

Contraindicaciones

Metas y actividades de un programa de Rehabilitación Cardiaca

deslizante o esfuerzo cuyo protocolo varía de acuerdo a los aspectos a evaluar (protocolo de Bruce o Naughton, entre otros) o si se tiene el equipo la prueba cardiopulmonar con análisis de gases espirados nos permite tener una evaluación más fina. Se determina el umbral anaerobio o se define de acuerdo a la etapa el porcentaje de frecuencia cardiaca de entrenamiento, para lo cual puede utilizarse la fórmula de Karvonen. FCE= (FCM-FC reposo) x % propuesto* + FC reposo (FCM) frecuencia cardiaca máxima. (FC) frecuencia cardiaca. (% propuesto*) será de 0.55%, 0.70% etc., de acuerdo a la intensidad de entrenamiento previsto.

Esta fórmula nos permitirá el cálculo de la frecuencia de entrenamiento. Habrá que determinar la duración e intensidad para las sesiones de ejercicio, una duración promedio es de 45 minutos, respetando las fases de calentamiento, ejercicio y relajación, 3 a 5 sesiones por semana, cumpliendo al menos 20 sesiones. La edad, las condiciones generales y el diagnóstico del paciente influyen en los tiempos de las fases del ejercicio propuestas.

Escala de Borg

RPE (grado de percepción del esfuerzo durante el ejercicio)

Revista Uruguaya de Cardiología Consenso de Rehabilitación Cardiovascular y Prevención Secundaria de las Sociedades Interamericana y Sudamericana de Cardiología .Volumen 28 | nº 2 | Agosto 2013

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Para la percepción del ejercicio se sugiere utilizar la escala de Borg, que permita evaluar de manera constante el RPE en cada paciente, también se les enseña a tomarse el pulso, cuál es su FC de entrenamiento y se monitoriza el ECG, la presión arterial y síntomas durante el ejercicio. De acuerdo a la semana se puede incrementar de 5 a 10% el pulso de entrenamiento, siempre que no se rebase más del 85% de la FCM de cada paciente. Actividad física con una intensidad equivalente a 1,400 Kcal/semana mejoran la capacidad cardiorrespiratoria y puede detener la progresión aterosclerosa. Los tipos de ejercicio incluidos en esta fase II

son generalmente isotónicos o dinámicos e isométricos o estáticos. Se incluye actividad física aeróbica principalmente, con inclusión gradual de ejercicio de resistencia con intervalos de 30 segundos o 1-2 min. También incluye ejercicio de flexibilidad o estiramiento considerando el grado de dolor del enfermo. Por último, se incluyen ejercicios de equilibrio y coordinación especialmente para pacientes con edad avanzada. Las sesiones pueden dividirse al inicio en Calistenia, donde la actividad física es principalmente de la parte superior del cuerpo, por 2-4 semanas (actividad generalmente no mayores a 5 METs). En nuestro programa se utiliza 15 a 20 minutos para la meditación o relajación. Posterior a una nueva evaluación el paciente pasa Ergometría, donde se trabaja principalmente los miembros inferiores, con actividades de al menos 7 METs, en bicicleta o ergómetro, con el debido monitoreo.

Actividades de la vida diaria y su equivalente en METs. (Unidad de Consumo Metabólico utilizada a nivel mundial para unificar criterios en los programas de ejercicio. 1 MET equivale a 3.5 ml/kg/min de consumo de 02 y nos permite dosificar la carga de trabajo y valorar las actividades permitidas para el enfermo.

En esta fase se lleva a cabo el diagnóstico y control nutricional,

el de hábito tabáquico (clínicas de tabaquismo) así como de dislipidemia, sedentarismo, ansiedad, depresión (Psicología) e hipertensión arterial sistémica, entre otros factores de riesgo. En el caso de nuestra Unidad (Hospital de Cardiología CMN SXXI IMSS) se cuenta con endocrinólogo. También se aborda la 74

terapia ocupacional y la reinserción laboral, uno de los objetivos primarios del programa de RC. En la ilustración de la izquierda se presenta un ejemplo de diferentes actividades y su consumo metabólico en METS, que puede usarse como ejemplo para el paciente.

Fase III o de autoayuda: Esta fase conlleva un objetivo definido: que el paciente continúe con la actividad física aprendida ya sea de forma individual o grupal, fuera de la institución. La idea al menos al principio no es el que siga aumentando el grado de dificultad o intensidad del ejercicio o carga sino más bien mantenerla a largo plazo. Se enseña a los pacientes los síntomas de alerta y se sugiere no llevar a cabo actividad física de competencia o de deportes de contacto en los pacientes anticoagulados, además de siempre considerar la presencia de enfermedades concomitantes. Se pueden incluir en esta etapa actividades como baile, taichí, yoga entre otras, siempre que el componente aeróbico sea el predominante. No hay límite de tiempo para esta fase, que también se le llama FASE IV cuando el paciente es independiente y realiza su actividad física sin apoyo y ya no hay contacto regular con el equipo de rehabilitación cardiaca. En la actualidad se han incluido en el programa grupos especiales formado por pacientes posoperados (PO) de implante valvular, insuficiencia cardiaca y daño miocárdico severo o PO de trasplante cardiaco; asimismo a pacientes portadores de marcapaso definitivo, desfibriladores y resincronizadores, corrección de cardiopatías congénita, quirúrgica o intervencionista, e incluso pacientes fuera de tratamiento intervencionista o quirúrgicos. En ocasiones cada grupo requiere para su estratificación y entrenamiento variaciones especiales, desde aspectos clínicos, caminata de 6 minutos para pacientes con disfunción ventricular o cardiopulmonar severa y modificaciones en el periodo de calentamiento y enfriamiento que deberá ser más prolongado, y valorar programas como el de entrenamiento con intervalos. En concreto, los beneficios del programa en general son: • Evitar el síndrome de reposo prolongado Acondicionamiento Cardiovascular Temprano Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA


• Control adecuado de factores de riesgo cardiovascular • Atención al aspecto psicológico • Reintegración del paciente al ámbito social, familiar y laboral

Prevención cardiovascular Los países de occidente que han sido los primeros en lograr un decremento en la incidencia de enfermedad cardiovascular reportan dentro de los motivos principales para lograr esta reducción al enfoque preventivo que desde hace más de dos décadas han desarrollado. El control de los factores de riesgo (FRCV) es la piedra angular en este enfoque preventivo, así los principales FRCV se han dividido en dos grandes grupos: Modificables y no modificables; los primeros son aquellos en los cuales podemos influir positivamente y controlar en metas terapéuticas con medidas dietéticas, ejercicio y medicamentos. Los no modificables son aquellos factores de riesgo cardiovascular en los cuales no podemos influir ni modificar su historia natural, como la edad, el género o los antecedentes familiares. En este sentido entonces es fundamental considerar no solo el diagnóstico y tratamiento de los padecimientos cardiovasculares. Hay estudios como el ETIAM-ST (pacientes con Infarto Agudo del Miocardio (IAM) con elevación del ST y estratificación temprana), que demostró que factores de riesgo como la edad tienen que ver con el pronóstico, siendo los pacientes mayores de 65 años los que tuvieron peor pronóstico comparado a los más jóvenes. Otros FRCV como la diabetes, el tabaquismo, HAS y dislipidemia son también determinantes e independientes, tan solo el tener antecedentes de un evento previo ensombrece de manera significativa el pronóstico y eleva el riesgo de mortalidad. Asimismo, el género también ha mostrado diferencias respecto al pronóstico, el infarto agudo del miocardio en la mujer generalmente se presenta a edad más avanzada y en México otros factores de riesgo como la obesidad tienen mayor prevalencia en la mujer. En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de medio camino (ENSANUT MC) 2016 se encontró mayor sobrepeso u obesidad en la mujer. En este mismo estudio la encuesta arrojó un incremento significativo de hasta el 9.4% de la población para la prevalencia de diabetes comparada a la ENSANUT 2006, en que Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

la prevalencia era del 7%. Este hallazgo es de suma importancia si se toman en cuenta que a esta enfermedad se asocian complicaciones como retinopatía y nefropatía que incrementan de manera muy importante los costos para una adecuada atención médica. Otro factor que es prevenible y lamentablemente muy frecuente en nuestra población es el sedentarismo, en la ENSANUT 2016 se reportó arriba del 70% de la población adulta encuestada, aunado a su asociación con el sobrepeso, ambos factores de riesgo con mayor prevalencia en las áreas urbanas.También se encontró en nuestra población una alta prevalencia de hipertensión arterial sistémica, más del 25% de la población adulta, 40% desconocía que padecía la enfermedad y solo el 58% de adultos con diagnóstico previo se encontró con control adecuado. Otro factor de riesgo que es imperativo prevenir es el tabaquismo: se reportó su aumento en la población de adolescentes y en la mujer.

les dé seguimiento para que mediante los datos obtenidos de nuestra población se diseñen cada vez más y mejores modelos de atención, que nos lleven al cambio que todos queremos. Bibliografía: 1.-Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from Knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitacion Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Piepoli M. Corrá U; et al Eur J Cardiiovasc Prev Rehabil 2010 17:1-17 2.- Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016 of European Society of Cardiology, Ponikowski P, Voors A, Anker S, Bueno H, Cleland J, Coats A. et al. ESC Guideliness for the diagnosis and treatment of acute and chronic failure cardiac 2016: Eur Heart J 2016; pp 1-85. 3.-Justiniano S, Ilarraza H, Rius MD, Herrera R. Rehabilitación Cardiaca y Prevención edición 2016. Pydesa. México. 4.- https://www.insp.mx/ensanut/medio-camino-16. html.

De ahí que es fundamental el desarrollo de programas de prevención primaria que puedan incidir antes de que se desarrolle la enfermedad. El programa de rehabilitación cardiaca no solo cumple con el control y prevención secundaria sino que puede abarcar el desarrollo e implementación de programas de atención prevención primaria. Hay que realizar campañas educativas y promover leyes que obliguen a evidenciar situaciones como el contenido dañino de los alimentos, quizá mediante una semaforización. En general se requiere un rediseño de los sistemas de salud. Uno de los programas que fue desarrollado y ya está siendo implementando por el IMSS es el programa nacional “A todo corazón”, que en sus siete ejes abarca justamente todo el continuo de la enfermedad. El programa Código Infarto parte de esta intervención y con el programa de “Rehabilitación Cardiaca Temprana” no solo se ha logrado reducir en más de 50% la mortalidad en estos pacientes, sino también el porcentaje de referencia al programa de RC, los días de estancia hospitalaria, el número de días requeridos de incapacidad temporal y se lograron mejoras en la calidad de vida hasta en 57%. Por último es fundamental que todas estas acciones se registren y se 75


D r . R amón M iguel E sturau S antaló Universidad de Guadalajara

Enseñanza en Cardiología

Se hace mención de la historia de la enseñanza en la Medicina a través del tiempo, hasta llegar a los grandes cambios existentes en la época actual, gracias a la globalización y a la necesidad de transformación en las universidades para poder satisfacer de una forma más profesional los cambios existentes en la sociedad.

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s difícil hablar de la enseñanza sin tener presente la historia de la educación en la Medicina, pues de una u otra manera el médico actual adquirió sus conocimientos con base en los métodos didácticos existentes durante su proceso de formación. Es por eso que resulta indispensable hacer un pequeño relato de la enseñanza médica a través del tiempo, para así comprender lo que en la actualidad persiste. La historia de la educación en la Medicina ha tenido varias etapas: los griegos se consideran los creadores de la utilización de la razón para solucionar los problemas relacionados con la educación del hombre y por ende en la formación del médico. En los siglos V y IV a.C. se registra el punto culminante de la pedagogía antigua. La escuela más famosa en la historia de la Medicina fue la hipocrática, que empleaba la observación de los hechos naturales, el análisis riguroso en la interpretación y la ética, ya que las leyes naturales eran de carácter divino y por ende debían ser respetadas. Se enseñaba alrededor del maestro, quien fungía como tutor. En Roma, en el siglo II d.C. Galeno ya efectuaba la enseñanza a la cabecera de la cama del paciente. A finales de la Edad Media, hacia el año 1140, en el marco del régimen feudal se impone la reglamentación del ejercicio de la Medicina. Aparecen las universidades y con ello su profesionalización; la enseñanza es tutelar y aparece un programa de 76

estudios mediante materias, se hacen obligatorios los cursos preparatorios de lógica, se señalan cinco años para cursar la Medicina y la Cirugía y se exige que el aspirante a médico realice un año de trabajo práctico bajo la vigilancia de sus profesores. Con esto el control académico de la profesión médica lo ejercen las

universidades y el permiso para ejercerla lo controla el estado. El dogma religioso jugó un papel importante en el control de la enseñanza médica, ya que las universidades estaban dirigidas por religiosos que debían obediencia al papa. En esta etapa la enseñanza de la Medicina tenía un carácter netamente conservador, no había libertad de enseñanza y pensamiento, existían textos

prohibidos y cualquier intento de cambio era rechazado, lo que hizo monótona la educación médica y que decayera notablemente. En el siglo XVI cae el dogma religioso en la educación médica y nace la época de la libertad de enseñanza, aparece el método científico, lo que lleva a la Medicina de nuevo fuera de las universidades. La enseñanza se lleva en hospitales y nacen los grandes maestros de la clínica. En la primera mitad del siglo XX se refuerza el concepto de hospital universitario. La Medicina evoluciona de tal forma que deja de ser puramente clínica. Se sustituye el conocimiento empírico por el científico al introducir las ciencias básicas, como las matemáticas, la física, la química y la biología en la explicación de los hechos, la enfermedad comienza a explicarse desde un punto de vista diferente al puramente anatómico, traslada sus conceptos al nivel tisular y fisiológico. Con este avance científico en forma vertiginosa resultó imposible adquirir y dominar toda la información, por lo que surgen las especialidades y subespecialidades, con la premisa de que el conocimiento profundo solo se logra con la fragmentación de los hechos. A finales de la segunda mitad del siglo XX el conocimiento científico alcanza el nivel molecular y aparecen nuevas Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA


tecnologías, entre ellas la informática y la comunicación, que modifican la percepción del espacio y del tiempo, de tal manera que ahora todo parece estar más cercano y ser más rápido, lo que supone una revolución de enorme impacto, que afecta la forma de transmitir el conocimiento.

como fuera del aula, la auto enseñanza era en los libros de texto y revistas existentes en las hemerotecas y en el Servicio. Ya iniciaban su presencia los teléfonos inteligentes mas no eran utilizados en la adquisición de conocimiento científico. En las clases se utilizaban aparatos electrónicos como el proyector de diapositivas.

En esta época la enseñanza era regida por un programa elaborado año con año por los profesores y los médicos residentes de mayor jerarquía, para lo cual se tomaba como base el libro de texto con objeto de desglosar los temas en subtemas y tratar de abarcar todo el libro durante el año escolar.

No había un vínculo estrecho entre universidad y hospital, la metodología y el control de la enseñanza era confiada casi en su totalidad a los médicos del Servicio. La universidad avalaba la especialidad, solicitaba calificaciones y otorgaba el título de especialista.

Se incluían algunos tópicos que aun no estaban en los libros, como estudios recientes de relevancia y a algunos temas se les asignaban títulos llamativos que habían resultado impactantes para alguno de los profesores en algún congreso con el fin de hacer el programa más atractivo. Se calendarizaban las clases con su respectivo título y ponente. La dinámica de la atención médica continuaba sin grandes cambios en las diferentes áreas del servicio. En la Consulta Externa la comunicación entre profesor y residente dependía mucho en la curiosidad del alumno al pedir su apoyo en la exploración o para el análisis de resultados de estudios o bien para asegurar un diagnóstico correcto o certificar un manejo médico adecuado.

Ya en este siglo, con el afán de brindar una atención más profesional y moderna, acorde a las necesidades actuales de nuestra sociedad, la Secretaria de Educación Pública incluye en su Programa Nacional de Posgrado de Calidad (POEM) a las especialidades médicas.

pues además de ser la actividad cotidiana que se efectúa en todo espacio en que el médico labora, es también durante la misma en que el residente refuerza sus conocimientos clínicos, adquiere nuevas destrezas, pasa del análisis teórico al práctico y va forjando su propio criterio. La duda que brota en el alumno durante la atención médica y que genera el hecho de su limitación y a la vez su curiosidad por conocer lo traslada de forma inmediata al campo de la investigación, lo que hace evidente la dependencia de la investigación con la atención médica, generando así un conocimiento más profundo. La investigación no es solamente una mera búsqueda de la verdad, sino una indagación prolongada, intensiva e intencionada para descubrir la verdad a través del pensamiento crítico.

Los departamentos de posgrado de las universidades reconocen de forma oficial a los Servicios como unidades docentes acreditadas para la formación del posgrado mediante un trabajo conjunto, organizado con

La comunicación era aún mayor cuando existían casos para tratar mediante un procedimiento invasivo o bien en aquellos que a la postre resultaban interesantes para presentación o publicación. En los espacios de encamados la enseñanza continuaba alrededor de la cama del paciente, donde se analizaban las notas e indicaciones, surgían preguntas en forma bilateral, se observaba cómo el profesor interrogaba y exploraba y tomaban notas de las observaciones hechas por el mismo. Después de la visita se continuaba con la discusión de aquellos casos que por alguna situación resultaban interesantes. En las demás áreas la enseñanza era más específica, pues se trataba ya de equipos sofisticados, lo que resultaba un verdadero anhelo y reto para el médico residente. La enseñanza del residente continuaba bajo la tutela del profesor tanto dentro Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

apoyo logístico y científico con el fin de profesionalizar los programas. En estos programas es la atención médica la actividad que juega un papel prioritario en la enseñanza, 77


Toda atención médica genera enseñanza, ya sea a los alumnos, al enfermo o a sus familiares, es constante y natural, se evidencia desde el momento en que el profesor interroga y explora al paciente, durante la lectura informativa del expediente clínico, con las observaciones del caso por parte de los médicos de mayor jerarquía, en el análisis de los estudios solicitados y en las reflexiones que se suceden en la conclusión de los diagnósticos efectuados con el tratamiento y el pronóstico establecido. En forma complementaria, el alumno tiene que adquirir conocimiento no solo en las áreas de atención médica y en el aula sino también debe de ampliar su conocimiento con la utilización de fuentes

de información diferentes que lo obliguen a tener un panorama más amplio del problema en estudio, a la vez que sepa reconocer cuál es la información veraz y de utilidad. Puntos no menos importantes que los anteriores son incluidos en los programas académicos para aumentar la calidad de los mismos y adaptarlos a la situación real y actual de la sociedad, como el fomento de una practica médica con profundo sentido humanista y con vocación social de servicio. Se puede decir que los programas actuales buscan que el egresado de la especialidad sepa integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las “Buenas Prácticas” de su especialidad para responder a las situaciones que le presenta la sociedad. Dicho en otras palabras, asocia el saber (conocimientos); saber hacer (habilidades); saber ser (actitudes); querer hacer (motivación) y poder hacer (aptitud profesional y medios). Actualmente la enseñanza centrada en el profesor es reemplazada por nuevas formas de docencia centradas en el estudiante. El objetivo es el aprendizaje y el docente hace de facilitador de éste. El estudiante

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abandona su rol pasivo y se constituye en verdadero artífice de su propio saber. Para ello el profesor actual debe entrenarse en las nuevas y diversas metodologías de la enseñanza, como el aprendizaje basado en problemas o en casos clínicos y la utilización de simuladores de distintos tipos. Para ello los programas adoptan la enseñanza basada en competencias profesionales e incorporan herramientas en la evaluación no solo del estudiante, sino también del grupo académico, la Unidad hospitalaria y otros procesos. Actualmente, la información migró del papel a los medios electrónicos, es raro ver al alumno o al profesor con un libro o revista bajo el brazo mientras realiza sus actividades. En el pase de visita y en las sesiones es notorio el uso de teléfonos inteligentes y demás accesorios electrónicos que se han vuelto herramienta esencial en la vida cotidiana del médico, al poder consultar las nuevas publicaciones, libros de texto, imágenes anatómicas, videos de procedimientos, aplicaciones que apoyan la solución de problemas de manera inmediata, lo que antes implicaba un tiempo mucho mayor. Se inicia con la presentación de teleconferencias en las aulas en tiempo real, por lo que ya no es necesario esperar la publicación mediante artículos de revistas de lo sucedido en los congresos, donde incluso cualquiera

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puede interactuar con los ponentes. La metodología de las clases ha variado con la integración en las computadoras portátiles con programas específicos que dejan de lado las diapositivas, integran videos y efectos especiales que la vuelven más completa e interesante. Esto permite hacer que la información sea accesible para todo mundo y que se multiplique la cantidad de estudiantes a los que llega.

Se integra en la enseñanza de procedimientos el uso de maniquíes y simuladores que permiten adquirir al alumno habilidades y destrezas sin poner en riesgo el bienestar del paciente. Aparece nuevo software diseñado para ayudar a los educadores a crear cursos en línea de alta calidad y entornos de aprendizajes virtuales que permiten además efectuar evaluaciones periódicas de los avances del alumno. En resumen, los medios electrónicos han venido a cambiar la metodología antigua de la enseñanza haciéndola mas versátil y ágil.

mentira. Lo cierto es que el estetoscopio, el electrocardiograma, la ecocardiografía, el cateterismo, hoy son verdades y nunca dejarán de serlo, ya que serán las verdades del pasado, pues los tiempos cambian para tener sus propias verdades. El especialista en Cardiología, además de ser cardiólogo clínico y técnico, tendrá que ser investigador y acoplarse a las nuevas aportaciones científicas para interpretarlas y analizarlas, con el rigor del ser pensante.

de la Medicina. Revista Mexicana de Anestesiología. 2007;30:S249-S250. -Chávez I. Humanismo Médico, educación y cultura. 1978 Colegio Nacional Tomo I. -Uribe R. El Pensamiento Médico contemporáneo. Universidad Autónoma de Aguascalientes 2009;83-96. -Zarco F. Panorama de la Cardiología en el cambio del milenio. Instituto de España, Real Academia Nacional de Medicina. 2001;115-126. -Fuster V. Evolution of Training Recommendations for Specialists in Adult Cardiovascular Medicine. JACC 2015:65;17:1724

Bibliografia: - Salaverri O. Una Visión histórica de la Educación Médica. Anales de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1998. Vol 59, No. 3. -Escaned J. Corazón. Hospital Clínico de San Carlos. Capítulo 1.Breve historia del corazón y de los conocimientos cardiológicos. Madrid. -Martínez Natera O. Historia de la enseñanza

En conclusión, en esta época de globalización la tecnología incrustada en los nuevos programas de especialidad parece ser la herramienta ideal, sin embargo, sus efectos reales tendrán que ser valorados con el rigor del tiempo, ya que al ser las sociedades cambiantes, sus exigencias mutan para crear necesidades nuevas que obligan al científico a orientar su pensamiento hacia la atención de dichos cambios. En la actualidad ya se habla en los congresos de que los nuevos aportes tecnológicos pueden sustituir a los métodos tradicionales de exploración y con esto cambiar toda la metodología de abordaje al paciente, lo que origina a la vez a una nueva práctica médica y por ende a una enseñanza totalmente diferente. Lo que es verdad hoy, mañana será Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

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D r . G ilberto Vargas A larcón * Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Investigación en Cardiología. La era de la Genómica

La investigación en Cardiología se ha incrementado de forma importante en los últimos años, tanto en el área clínica como en las ciencias básicas. Lo anterior debido a que la morbilidad y mortalidad de las enfermedades cardiovasculares representan una importante carga de salud pública en todo el mundo y la prevalencia de estas patologías está aumentando rápidamente.

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as enfermedades cardiovasculares incluyen un grupo de padecimientos crónico degenerativos con etiología multifactorial, es decir, en su desencadenamiento participan tanto factores genéticos como ambientales. Los

En los últimos años se ha hecho un enorme esfuerzo para definir la contribución de la genética en la expresión de estas enfermedades, en términos de patogénesis básica y de características clínicas.

a nivel molecular y su manipulación dirigida. Tiene su origen en el descubrimiento de la estructura de la molécula de ADN por James Watson y Francis Crick en 1953. El avance en la tecnología del ADN que implica la manipulación de la molécula clave de la vida abrió la puerta para el desarrollo de la genómica y sus innumerables aplicaciones en diversas áreas del conocimiento. La culminación del Proyecto del Genoma Humano en el año 2001 dio como resultado el conocimiento de la secuencia completa de los 3,200 millones de nucleótidos contenidos en el genoma humano.

factores de riesgo cardiovascular clásicos como la obesidad, diabetes, hipertensión, las dislipidemias y el hábito de fumar han sido ampliamente estudiadas en diversas poblaciones, sin embargo, los factores genéticos han cobrado relevancia de estudio en décadas recientes. El espectro de las enfermedades cardiovasculares es muy amplio e incluye condiciones con patología diversa. 80

Los avances realizados en cuanto a las metodologías utilizadas para hacer las determinaciones así como en las herramientas de análisis han permitido un importante avance en el conocimiento de la genética de estos padecimientos. Las ciencias biológicas actuales destacan el surgimiento de la Era Genómica, es decir, la era del conocimiento de los genes

Un punto importante que se estableció con este proyecto fue que los seres humanos compartimos el 99.9% de esta secuencia y que solamente el 0.1% varia entre cada individuo. Esta pequeña variación nos da nuestras características fenotípicas individuales pero también nos predispone al desarrollo de algunas enfermedades y define en parte la respuesta que tendremos hacia ciertos tratamientos. Estas variaciones son principalmente cambios de una sola base (SNP-single nucleotide polymorphism) que se localizan en promedio una por cada 1,000 nucleótidos en nuestro genoma. Las diferentes combinaciones de SNPs dan lugar a la individualidad Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA


genómica y por tanto a la susceptibilidad o resistencia a desarrollar ciertas enfermedades comunes como la hipertensión, la diabetes, el infarto del miocardio, entre otras. Los estudios del papel de los polimorfismos genéticos en el desarrollo de enfermedades nos permitirán identificar a los individuos con riesgo a desarrollar la enfermedad antes de que aparezcan los síntomas y así evitar o retrasar las manifestaciones y secuelas de la misma. Así, se podrá definir qué individuos presentarán una enfermedad más grave, permitiendo definir mejores estrategias de tratamiento, el cual podría llegar a ser individualizado de acuerdo a la carga genética de cada individuo. Las variaciones genéticas contribuyen de forma importante a la variación física que presentamos los individuos y por tanto la que se observa en las diferentes poblaciones humanas. La población mexicana por ejemplo contiene una mezcla de genes caucásicos, indígenas y africanos. Esta mezcla ha sido definida utilizando diversos marcadores genéticos y se ha demostrado que la carga genética indígena es de aproximadamente el 56%, la carga caucásica del 40% y la carga de genes africanos varia entre el 4 y el 8%. Esta mezcla varía de acuerdo a la población que se estudie, de tal forma que las poblaciones del norte del país tienen una mayor carga genética caucásica, mientras que las poblaciones del sur del país presentan una mayor carga genética indígena. La variación genética está determinada principalmente por dos tipos de variantes, una de ellas son los polimorfismos de un único nucleótido (single nucleotide polymorphisms-SNP) y las variaciones en el número de copias (copy-number variantes-CNV).

Por un lado tenemos a los análisis de ligamiento y por otro a los análisis de asociación, ambas estrategias han sido ampliamente usadas para identificar la participación de los genes en padecimientos cardiovasculares. Ambas estrategias no son mutualmente excluyentes y cada una presenta ventajas y desventajas. En los estudios de análisis de ligamiento se requiere de un número grande de individuos relacionados que van entre 200-300 familias con varios individuos que presenten la enfermedad en cuestión. El término ligamiento se refiere a la cosegregación de marcadores genéticos (tales como marcadores de ADN) con el fenotipo de la enfermedad en familias con múltiples miembros afectados)1. De esta manera, se puede analizar la co-segregación de marcadores genéticos ampliamente distribuidos sobre todo el genoma tales como los microsatélites o repetidos cortos en tándem (Short tandem repetitive: STRs) o los SNPs y la enfermedad, finalmente se pueden identificar una o varias regiones genómicas de ligamiento que contribuyen al desarrollo del padecimiento. Esta región de ligamiento puede contener el gen responsable de la enfermedad. Hasta hace apenas unos pocos años, en los análisis clásicos de escaneo del ligamiento del genoma completo (Genome-wide linkage scan: GWLS) se utilizaban marcadores genéticos tipo STRs, los cuales son muy informativos, sin embargo, su distribución dentro del genoma no es tan amplia como otros polimorfismos. De hecho, mediante algunos GWLS se han identificado varias regiones genómicas involucradas con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Una vez confirmado el ligamiento, la búsqueda del o de los genes candidato debe iniciarse.

Como ya se comentó, los SNP son variaciones de un solo nucleótido que se localizan a lo largo del genoma, mientras que las CNV son grandes bloques de secuencias de ADN (más de 1,000 pares de bases) que varían en su número de copias entre individuos.

En general, las regiones ligadas asociadas a enfermedades comunes son grandes, a veces se tiene que buscar un solo gen en 20-30 millones de pares de bases y comúnmente puede haber más de 500 genes, entonces ¿cómo se pueden buscar genes en una región tan grande?

Existen dos estrategias principales que han sido utilizadas para identificar genes de susceptibilidad a enfermedades en humanos.

Lo que inicialmente se hace es buscar en bases de datos cuáles genes están ubicados en la región de ligamiento y definir cuáles de ellos tienen un papel

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funcional. Actualmente, para este mismo tipo de estudio se pueden emplear a los SNPs que tienen una distribución mayor dentro del genoma (se ha calculado que existen entre 10 y 20 millones), éstos además son genéticamente estables y generalmente son bialélicos, esta última característica hace que técnicamente sean fáciles de analizar a gran escala, además esto hace que el costo sea realmente bajo. Una de las principales ventajas que presenta este tipo de estudio es el análisis del genoma completo, de esta manera, este es el primer paso para hacer un mapeo más detallado con polimorfismos comunes. La principal desventaja que presenta esta estrategia es su bajo poder estadístico debido a la dificultad que implica obtener a un gran número de familias con múltiples casos afectados1. Otra desventaja es que en las enfermedades multifactoriales participan varios genes de baja penetrancia, así como factores ambientales de riesgo que contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Por lo anterior, en las enfermedades cardiovasculares los estudios de ligamiento han tenido poco éxito para definir cuáles son los genes involucrados en la etiología de la enfermedad. Los estudios de asociación de genes candidato dependen de la población más que de familias con múltiples afectados. Su base es la siguiente: una vez que aparece una mutación, ésta tiende a extenderse en la población junto con los alelos que están presentes en los cromosomas ancestrales en los loci cercanos. Los alelos o haplotipos (combinación de dos o más alelos ubicados en un mismo cromosoma) de esos loci son analizados en estudios de asociación como marcadores de la enfermedad. Los estudios de asociación se pueden realizar en casos (individuos afectados) y controles (individuos sanos no relacionados) o los basados en familias (tríos: padres y probando). El objetivo es comparar frecuencias alélicas y genotípicas de la variante estudiada, y entonces observar si existe una diferencia estadística. Si la variante es más común en casos que en controles 82

entonces decimos que esta variante está asociada con la susceptibilidad, si es más común en controles que en los individuos afectados entonces confiere protección. En el caso de los estudios de asociación basados en familias se emplea un método que se denomina análisis de desequilibrio de transmisión (transmission disequilibrium test: TDT). En este método se compara la frecuencia con la cual los padres heterocigotos transmiten un alelo específico de un SNP al hijo afectado y si la frecuencia del alelo transmitido muestra una significancia estadística, entonces se dice que está asociado con la enfermedad. Algunas ventajas que representan los estudios de asociación de casos y controles son las siguientes: tienen mayor poder estadístico debido a que es mucho más sencillo conseguir un número mayor de individuos no relacionados que familias completas con varios individuos afectados, o incluso tríos, los SNPs se pueden elegir de acuerdo a su funcionalidad dentro del gen y evaluar su efecto directo en la enfermedad. Actualmente existe un número importante de programas que permiten definir si un SNPs es o no funcional. Cuando existe evidencia de una región genómica ligada al desarrollo de una enfermedad, lo que sigue es investigar cuáles genes son candidatos (genes que codifican a proteínas que por su función biológica pueden estar involucrados en su etiopatología) a estudiar en esta región, la cual puede comprender hasta cientos de ellos1. A diferencia de los estudios de ligamiento donde se escanea el genoma completo, en los análisis de asociación se pueden seguir varias estrategias, lo cual representa una gran ventaja; por ejemplo, se puede analizar uno o varios SNPs en un gen candidato sin evidencia previa de ligamiento o una región genómica que previamente haya mostrado evidencia de ligamiento. Actualmente se ha desarrollado un nuevo tipo de análisis de asociación denominado estudio de asociación amplio del genoma o estudio de asociación del genoma completo (Genome Wide Association Studies: GWAS). Con este tipo de estudio se puede hacer un mapeo genético más detallado de SNPs ubicados dentro de una Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA


región previa de ligamiento o escanear completamente al genoma de un individuo con un cierto fenotipo mediante microarreglos de SNPs de casas comerciales, estos chips pueden analizar dependiendo del modelo hasta más de un millón de marcadores, su parámetro principal está basado en el desequilibrio de ligamiento (linkage disequilibrium: LD), el cual se refiere a una asociación no azarosa de alelos en dos o más loci con la enfermedad. Además, estos mismos microarreglos pueden analizar a otro tipo de polimorfismos en el genoma denominados variantes en el número de copias (copy number variants: CNVs), los cuales como se mencionó son segmentos de DNA que tienen un tamaño igual o mayor a 1 kb, estas CNVs incluyen inserciones, deleciones, duplicaciones y no causan enfermedades sino susceptibilidad. En el caso de las enfermedades cardiovasculares se han utilizado los GWAS y también los del estudio de genes candidato.

Los genes candidato han sido identificados tomando en cuenta el conocimiento que se tiene de los diferentes sistemas involucrados en mantener en buen estado el sistema cardiovascular 2,3.

datos clínicos y fenotípicos en humanos. Recientemente se ha acuñado el termino “Omics” para referirse al estudio de diferentes entidades biológicas que incluyen a la Genómica, la Proteómica y la Metabolómica.

Una vez detectados se han evaluado dichos genes en estudios de asociación con individuos no relacionados. Los genes candidatos están incluidos en varios grupos de acuerdo al sistema o mecanismo en los cuales pueden estar involucrados.

Toda esta información que involucra a todos los componentes fisiológicos conocidos de las enfermedades cardiovasculares se integra para crear una red compacta que incorpora el conocimiento de diversas disciplinas y nuevos modelos computacionales eficaces.

De esta forma tenemos los genes que codifican para proteínas que participan en el metabolismo de los lípidos (apolipoproteína B, apolipoproteína E, lipoprotein-lipasa, proteína que transfiere ésteres de colesterol), los genes que codifican para proteínas involucradas en los procesos de coagulación y fibrinolísis (glicoproteína IIIa del receptor de plaquetas, glicoproteína Ia del receptor de colágena, fibrinógeno, factor VII, inhibidor del activador del plasminógeno, y factor XIII), los genes que codifican proteínas relacionadas con la circulación sanguínea y el crecimiento vascular (enzima convertidora de angiotensina, angiotensinógeno y receptor tipo I de angiotensina II) los genes que codifican para factores metabólicos (metilentetrahidrofolato reductasa) y finalmente los genes que codifican proteínas involucradas en los procesos inflamatorios (citocinas pro y anti-inflamatorias) 4-7. En los últimos años el conocimiento de la Genómica ha sido complementado con el conocimiento de las interacciones entre las proteínas, metabolitos, procesos de regulación del ADN y el ARN, el uso de modelos animales, el conocimiento de la biología celular y de

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Estos enfoques guiarán los próximos pasos en la investigación cardiovascular, mejorarán nuestra comprensión de la susceptibilidad a la enfermedad, el tratamiento y la vigilancia, y podrían influir en las acciones preventivas que serán fundamentales para poder controlar el desarrollo de estas patologías cuya carga económica a nivel mundial es enorme. Bibliografía 1.- Mathew C. Science, medicine, and the future: Posgenomic technologies: hunting the genes for common disorders. BMJ 322: 1031-1034, 2001. 2.- Casas JP, Cooper J, Miller GJ, Hingorani AD, Humphries SE: Investigating the Genetic Determinants of Cardiovascular Disease Using Candidate Genes and Meta-analysis of Association Studies. Ann Hum Genet 2006; 70: 145-169. 3.- Berg K: Genetics of coronary heart disease and its risk factors. CIBA Foundation Symposium 1987; 130: 14–133. 4.- Keavney B: Genetic epidemiological studies of coronary heart disease. Int J Epidemiol 2002; 31: 730–736. 5.- Libby P: Vascular biology of atherosclerosis: overview and state of the art. Am J Cardiol 2003; 91(3A): 3A–6A. 6.- Rader DJ, Maugeais C: Genes influencing HDL metabolism: new perspectives and implications for atherosclerosis prevention. Mol Med Today 2000; 6: 170–175. 7.- Yamada Y: Identification of genetic factors and development of genetic risk diagnosis systems for cardiovascular diseases and stroke. Circ J 2006; 70: 1240-1248. * Subdirector de Investigación Básica y Tecnológica Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

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M.

en

C. H ermes I larraza L omelí *

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Difusión, capacitación de la población en general

El siglo XX vivió innumerables cambios en todos los aspectos, desde los avances tecnológicos hasta movimientos culturales, sociales y guerras, entre otros. Es en la segunda mitad de la pasada centuria cuando aparece una de las epidemias más graves que el ser humano hubiera sufrido: la aterosclerosis. Así, tanto la enfermedad de las arterias coronarias como la enfermedad cerebro-vascular (apoplejía), son las responsables de la ocurrencia de más de 17 millones de muertes cada año, según datos de la Federación Mundial del Corazón (FMC).

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a aterosclerosis es una lesión que se desarrolla por debajo del endotelio de las arterias en prácticamente cualquier territorio del organismo, siendo las regiones más afectadas la circulación coronaria, la cerebral

y lo que podríamos catalogar como circulación periférica. La lesión aterosclerosa suele aparecer en etapas tempranas de la vida y experimenta una lenta progresión que, en términos generales puede manifestarse posteriormente como una placa estable o inestable. La placa estable tiene un centro lipídico pequeño y una gruesa capa fibrosa que, con el paso de los años, poco a poco crece y ocluye la luz arterial, con la consecuente disminución del

flujo sanguíneo hacia los tejidos afectados. Este fenómeno provoca lo que llamamos isquemia tisular, que inicialmente se observa como un desequilibrio entre el aporte y una creciente demanda de oxígeno, pero que posteriormente, en estadios más avanzados de oclusión tisular, puede observarse isquemia incluso en reposo. 84

La enfermedad ateromatosa puede seguir otro camino en la forma de una placa inestable, lesiones que suelen ser pequeñas, con una delgada capa fibrosa y un gran centro lipídico, que pueden ser inflamatoriamente activas y tienen una mayor probabilidad de fracturarse, con la consecuente trombosis arterial que interrumpirá el riesgo sanguíneo al tejido correspondiente. Si esta isquemia aguda no es revertida, en muchas ocasiones continuará con una grave inflamación del tejido y muerte celular, es decir: un infarto del tejido. La aparición de un infarto agudo, sea en el miocardio o en otro tejido, es súbita e inesperada. Hasta el día de hoy, nadie ha podido predecir con precisión el momento en que se producirá una aterotrombosis aguda. Antaño se pensaba que este proceso era irremediablemente progresivo, sin embargo, se ha visto que el avance de la aterosclerosis y la aparición de sus complicaciones dependen en mucho de diversas características del individuo, conocidas como factores de riesgo cardiovascular. En este grupo de factores podemos enumerar a la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo, la presencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica o alguna dislipidemia. Hace poco más de una década, investigadores como Hambrecht y colaboradores, han demostrado que el control estricto de la dieta y la realización de ejercicio físico son capaces de detener e incluso revertir el proceso histopatológico de aterosclerosis. El control de los factores de riesgo cardiovascular y la instauración de un estilo de vida cardiosaludable es la mejor forma de controlar la pandemia provocada por la aterosclerosis. La prevención da siempre buenos resultados, pero solamente si se lleva a Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA


cabo adecuadamente. En una revisión estudio llevada a cabo por Araujo y colaboradores, se aprecian claramente las diferencias, en los últimos treinta años, entre los países que invierten y los que no invierten en salud. Así, podemos observar que en aquellos países en desarrollo que destinan una pequeña parte del presupuesto a la salud, particularmente a la prevención, muestran un crecimiento en las tasas de morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares. En contraparte, aquellos países en que se invierte de manera eficaz en la prevención cardiovascular, las tasas van en decremento. Así, no es difícil entender que es primordial contar con programas de prevención cardiovascular integrales y generalizados, donde ninguna persona quede fuera. La información que llegará a la población debe generarse en relación con los problemas de salud comunitaria. La forma básica para la transmisión de dicha información es transmisor-medioreceptor. Inicialmente la voz la tienen los investigadores, quienes son los responsables de observar objetivamente los pormenores que determinan el estado de salud-enfermedad del ser humano. Así, con base en el método experimental, los científicos reconocen los agentes causales de las enfermedades, los factores de riesgo y los determinantes de salud, tanto del individuo como de su medio. Una vez que el sistema de salud ha identificado con claridad la patogenia de los diversos estados mórbidos, necesita analizarlos con detalle para diseñar las maniobras profilácticas, terapéuticas o de rehabilitación que, de manera eficaz y segura disminuyan su efecto mórbido en el individuo y en la comunidad. El siguiente paso es la elaboración del mensaje, idea que debe ser redactada o codificada y posteriormente transmitida de diferentes maneras, adecuándolo para la población hacia la que está dirigido. Aquí es importante resaltar que el primero que debe de ser educado es el personal que trabaja dentro del mismo sistema de salud, mediante la difusión homogénea y expedita de los hallazgos científicos. Este es un problema real al que nos enfrentamos, ya que muchos de los profesionales de la salud llevan a cabo sus actividades de una manera muy heterogénea, que depende de una gran diversidad de variables como la edad del personal, tipo de adiestramiento médico, acceso limitado a los más recientes conocimientos médicos y paramédicos en Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

el tema, etc. De esta manera queda claro que así, la estructuración de los mensajes hacia los pacientes y la población en general también pueden ser muy heterogéneos. El mensaje para la comunidad tendrá que ser claro y contundente. El público hacia el cual será dirigido el mensaje deberá ser cuidadosamente elegido, ya que de esto dependerá que un buen mensaje tenga el efecto deseado. Una de las poblaciones hacia donde usualmente se envían los mensajes de salud es al grupo de madres en edad reproductiva, ya que suelen ser el pivote central de la familia y sus acciones tienen efectos en los hijos, en las mujeres, en los hombres, en los ancianos, etc. Existen problemas de salud específicos que tendrán una población diana especial como el cáncer de próstata, el de mama, la influenza o las enfermedades cardiovasculares. Hablando sobre salud cardiovascular, son las instituciones académicas las que a lo largo de los años generan la información que permitirá mejorar las condiciones de salud y el control de los factores de riesgo, como ha sido el caso del tabaquismo, la inactividad física, la obesidad, la diabetes mellitus, hipertensión arterial y la dislipidemia entre otros.

el efecto benéfico ha sido muy poco consistente. Las personas actúan según sus creencias, así que enviar información a la comunidad no es suficiente, se requiere convencerla. Ya Édgar Morín ha descrito las características de los modernos procesos de enseñanza y aprendizaje, donde hace hincapié en los sistemas de realimentación (bucles) cerebro-mente-cultura, razón-afectoimpulso e individuo-sociedad-especie. Una vez que se ha generado y transmitido el mensaje es trascendental que quien lo reciba se convenza y en consecuencia cambie sus patrones de conducta. Así, podemos ver todos los días decenas de anuncios en la televisión sobre la importancia de lavarse las manos, pero continuar sin lavar las nuestras. El aprendizaje requiere de varios procesos, desde la distribución del

Los mensajes pueden transmitirse de diferentes formas, desde los medios electrónicos de difusión masiva como la televisión, la radio o las redes sociales, hasta los consejos individuales de un médico a su paciente durante una consulta. Esta información debe ser alineada a concretos mensajes de salud. La difusión del mensaje puede garantizar hasta cierto punto que el receptor adquiera la información, sin embargo eso es solamente el inicio. No se debe olvidar que la finalidad de este tipo de acciones es lograr que la población instale conductas saludables, lo que es verdaderamente un reto. Un ejemplo son las campañas para disminuir la ingesta de sal con el fin de disminuir los casos de hipertensión arterial, donde podemos observar que

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conocimiento pertinente, la explicación de su importancia y la repetición. La capacitación de la población requiere que ésta realice un análisis proactivo de introspección que la lleve a modificar realmente su paradigma de fondo, es decir, que lleve a cabo un proceso de metanoia. Los mensajes de salud deben ser promovidos a diferentes niveles socioeconómicos, edades y géneros. La información proporcionada durante la niñez tendrá probablemente el mejor efecto a largo plazo en cuestión de promover hábitos cardiosaludables, por lo que debe ser un foco insustituible de atención. Sin embargo, debido a la naturaleza y urgencia del problema, no tenemos tiempo para esperar a que se dé el cambio generacional, así que mientras madura esta intervención no podemos conformarnos con esto sino que se debe generalizar el proceso de información y capacitación a todos los niveles, incluyendo a jóvenes, adultos, ancianos, mujeres, hombres, etc. Nuevamente: en cada caso la información debe adecuarse. Probablemente uno de los escenarios más difíciles lo integra la población adulta, debido principalmente a dos problemas: el primero obedece a que los

adultos tienen ya instaurados diversos paradigmas que son sumamente difíciles de cambiar; el segundo estriba en las dificultades de la educación de los adultos, individuos que probablemente tengan décadas sin escuchar una charla, donde las capacidades y métodos de enseñanza-aprendizaje son muy heterogéneos.

administración de diuréticos y cambios en la dieta en relación con los parámetros clínicos y un estricto control del peso corporal. En la última década, organizaciones no gubernamentales como la FMC instan a la población general a solicitar y en ocasiones exigir el acceso a un entorno favorable para mantener su salud cardiovascular.

Existen tácticas específicas para la enseñanza del adulto, donde la manera de presentar la información, los tiempos de sesión, la manera de presentar los ejemplos y la forma de mostrar la importancia del tema son especiales.

Una vez que el problema fue detectado, la solución encontrada, el mensaje elaborado y transmitido, es trascendental corroborar que la información fue correctamente recibida y, lo más importante, que el efecto en los cambios de conducta poblacional y consecuentemente de morbimortalidad, fueron los deseados. En los años 80 se reconoció a la dislipidemia, la hipertensión, la diabetes y el tabaquismo como factores de riesgo gracias al análisis de las diversas cohortes, sobre todo la de la localidad de Framingham, instaurada en los años 70. Es desde entonces cuando, poco a poco, se han ido estableciendo campañas de salud, inicialmente para la detección temprana y control de la hipertensión, la dislipidemia y el tabaquismo.

En nuestro país la salud para todos está garantizada por la Constitución e incluida en el actual Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018. No obstante, es muy importante hacer ver que la responsabilidad de la atención del estado de salud o enfermedad de la población debe ser repartida entre los servicios de salud y la población general, donde los pacientes requieren reconocerla en relación con su problema de salud, promoviendo su participación activa. Los individuos tienen derecho a ser asistidos por los servicios de salud, pero también la responsabilidad de observar una adecuada adherencia a un estilo de vida saludable junto con el correcto uso de la terapia farmacológica y no farmacológica, hasta la promoción del autocuidado de enfermedades crónicas. En países desarrollados existen planes de capacitación para los pacientes con insuficiencia cardiaca, donde ellos realizan los principales ajustes a la ingesta de líquidos,

En la actualidad, una de las principales campañas para la prevención de enfermedades cardiovasculares es el festejo del Día Mundial del Corazón, que integra, desde el año 2000 mensajes que disminuyan la prevalencia de los factores de riesgo y por otro lado la abogacía que mejore los determinantes de salud, al instar a los gobiernos a mejorar las condiciones de vida de la población. El Día Mundial del Corazón fue instaurado por el Dr. Antoni Bayés de Luna, presidente de la Federación Mundial del Corazón (FMC), organismo que desde entonces emite un mensaje de salud cardiovascular a la población global, a través de las organizaciones regionales, como la Sociedad Mexicana de Cardiología. En cada uno de los años, el mensaje está específicamente dirigido para la atención de un problema y hacia una población específica. Así, se ha promovido la actividad física, la dieta saludable o la salud cardiovascular en la mujer, entre otras. La FMC tiene como visión conducir los esfuerzos para lograr la meta de la Organización Mundial de la Salud: disminuir la mortalidad por enfermedades no

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transmisibles y reducir la mortalidad prematura por ECV en un 25% para el año 2025. El mensaje general es que, sin importar es estado geográfico o socioeconómico, cada uno de nosotros merece el acceso a un entorno propicio para tener una salud cardiovascular adecuada, información para la salud, así como tratamiento y cuidados de la misma, de una manera igualitaria y que asegure a toda la población mundial una vida cardiosaludable. Además del Día Mundial del Corazón, la FMC tiene otras estrategias y tácticas para difundir los mensajes de salud cardiovascular entre la población, entre las cuales se pueden enumerar: políticas de control de tabaco, mapas de caminos (Roadmaps) para el manejo de las dislipidemias así como de la fibrilación atrial, un corazón saludable para la niñez y los programas de salud cardiovascular a través de la actividad física, involúcrate, salud en la mujer a través del fútbol. La FMC también atiende a problemas emergentes como el incremento de los casos de fiebre reumática en algunos países en desarrollo, sobre todo en Asia. La prevención de la enfermedad es una actividad prioritaria para controlar la alta incidencia, prevalencia y mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Ahora, ¿qué hacer con los que ya enfermaron? Hoy en día, la mortalidad nosocomial por complicaciones de un infarto agudo del miocardio ha disminuido importantemente y alrededor de un cuarto de millón de pacientes egresan vivos del hospital en nuestro país. Si bien el costo integral de la defunción de un paciente es enorme, también lo es la pérdida de su estado de salud, invalidez, calidad de vida y pérdida de empleo.

reinstalación en sus actividades de la vida diaria, empleo, etc. Este tipo de programas, aunque son ampliamente recomendados por las más importantes sociedades de Cardiología a nivel mundial, solamente son accesibles para menos del 30% de los pacientes. Este es un ejemplo de la falta de información y conocimiento de este tipo de terapia a nivel de los sistemas de salud, ya que la primera explicación de la baja participación de estos pacientes en los Programas de Rehabilitación y Prevención cardiovascular es la baja referencia por parte de los médicos tratantes. Este tipo de maniobras deben ser evaluadas constantemente para corroborar que el efecto producido es el deseado, y de no ser así, se podrán implementar los ajustes pertinentes para mejor los resultados. Así, el sistema de recolección y análisis de datos deberá ser amplio, preciso y expedito.

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Enfrentar un problema de salud de la magnitud de la pandemia de enfermedades cardiovasculares, requiere de la participación de todos nosotros, en ambos lados de la línea, desde la perspectiva del paciente que se siente enfermo y desde aquella inherente a los sistemas de salud que desean ayudar, tanto al individuo como a la población, a mantener su salud y no simplemente vivir fuera de la enfermedad. El proceso educativo es la base del desarrollo humano, sea en el campo de la salud o en cualquier otro. Bibliografía: 1) Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M et al; on behalf of the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015;131:e29–e322. 2) Srikanth S, Ambrose J. Pathophysiology of coronary thrombus formation and adverse consequences of thrombus during PCI. Curr Cardiol Rev. 2012;8:16876.

Un gran número de pacientes que han sufrido un infarto del miocardio pueden reincorporarse integralmente a su vida, pero requieren del consejo e información precisa, lo que puede ser ofrecido por los llamados programas de Rehabilitación y Prevención Cardiovascular. Esta intervención agrupa la detección y control de factores de riesgo, la consolidación de los determinantes de salud y la Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

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D r . G enaro H iram M endoza Z avala Clínica de Insuficiencia Cardiaca y Trasplantes, Hospital de Cardiología CMN Siglo XXI, IMSS

Nitroprusiato de sodio

El nitroprusiato de sodio (NPS) es un antihipertensivo ampliamente conocido con potente efecto tanto arterial como venoso. Si bien a lo largo de su desarrollo e historia ha sido motivo de discusiones en cuanto a su seguridad, no cabe duda de que la potencia que posee es equiparable con muy pocos medicamentos y que, bien monitorizado, las posibilidades de complicaciones o efectos adversos durante su uso se ven considerablemente reducidos. Trataremos pues de hablar de un fármaco que tiene un papel preponderante en el escaso arsenal del médico para el manejo de las emergencias hipertensivas, y en otros escenarios.

S

i bien el nitroprusiato fue descubierto inicialmente por Playfair en 18491, hasta 1922 aparece el primer reporte de su uso en humanos por Johnson2 y hasta 19553 se establece su eficacia y seguridad para bajar la presión en paciente con descontrol hipertensivo severo. Hacia 1970 ganó aceptación al mostrarse como un agente útil en disminuir los niveles de presión arterial transoperatoria, con los consecuentes beneficios de este manejo, así como para el manejo de la falla cardiaca al demostrar su eficacia para disminuir la postcarga y mejorar el gasto cardiaco.

Mecanismo de acción y efectos hemodinámicos El nitroprusiato de sodio es una sal soluble en agua formada por un compuesto férrico con óxido nítrico (ON) y cinco anillos de cianuro (Fig. 1). Una vez en el cuerpo, funciona como una prodroga reaccionando con grupos sulfhidrilos de los eritrocitos, albúmina y otras proteínas para liberar ON4 generando los efectos vasodilatadores de éste. El nitroprusiato tiene un inicio de acción rápido, con efecto vasodilatador detectable dentro de los 60 a 90 segundos posteriores al inicio de su infusión con una vida media no mayor de 2 minutos4. A grandes rasgos, el efecto hemodinámico del nitroprusiato es causar una vasodilatación arterial y venosa, reducir la postcarga, disminuir las presiones de llenado ventricular, disminuir la presión sanguínea periférica e incrementar el gasto cardiaco5. Estas propiedades, aunadas a su inicio de acción rápido y la posibilidad de 88

titularse en forma progresiva y, de cierta manera segura, hacen del nitroprusiato un fármaco increíblemente efectivo para el control hemodinámico rápido.

Metabolismo y toxicidad Después del ingreso del nitroprusiato al torrente sanguíneo se liberan de su composición hasta 5 moléculas de cianuro mediante una reacción no enzimática. Bajo condiciones normales, el cianuro circulante es descontaminado por acción enzimática a tiocianato, el cual es 100 veces menos tóxico, mediante acción de la transferasa sulfúrica de tiosulfato. El tiocianato es, entonces, excretado por vía renal con una vida media de 3 a 4 días6. La toxicidad por cianuro, de esta etiología, ocurre cuando esta toxina excede la capacidad de desintoxicación del organismo, la experiencia al día de hoy sugiere que esto ocurre durante exposición prolongada (>72 hrs) al fármaco o su administración a dosis excesiva (>3 mcg/kg/min)7. El monitoreo continuo de niveles de cianuro no se ha encontrado de utilidad clínica, sin embargo, habrá que estar pendiente de cambios en el estado ácido base y más precisamente de la aparición de acidosis láctica, la cual se ha encontrado como el dato más incipiente de intoxicación (Fig. 2). El manejo de la intoxicación, si ésta se presentara, es de bajo costo, fácil acceso y eficaz. Recientemente Reade et al.8 realizó

una revisión sobre tiosulfato e hidroxocobalamina, encontrando a ambos fármacos igual de efectivos y con el mismo perfil de seguridad sin apenas efectos adversos significativos. Estos medicamentos actúan como buffer contra las concentraciones de cianuro y disminuyen su reacción con citocromos mitocondriales.

Dosis y administración Se sugiere inicio de infusión de NPS a una dosis de 0.5 mcg/kg/min y su titulación hasta efecto con una dosis máxima recomendada de 10 mcg/kg/min, no obstante, la dosis con mejor relación eficacia/efectos adversos, es de 3 mcg/kg/min, y más aún, no existen a la fecha reportes de intoxicación con dosis menores a 2.5 mcg/kg/min, con lo que considero, en forma personal, esta dosis el límite superior de seguridad de dicho fármaco. Al ser un fármaco que actúa en apenas segundos de su instauración, es indispensable un monitoreo hemodinámico estrecho a fin de evitar la aparición rápida de hipoperfusión o episodios de hipotensión.

El nitroprusiato en diferentes escenarios clínicos Cirugía cardiaca: la hipertensión perioperatoria en cirugía cardiaca es muy común, con una incidencia reportada de Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA


entre 15 y hasta 50%9 y es un predictor de morbimortalidad en dicha población. Históricamente el nitroprusiato se considera el estándar de oro en todos los tipos de crisis hipertensivas. En una comparación con nitroglicerina realizada por Flaherty en 1982, todos los paciente manejados con nitroprusiato alcanzaron con las cifras de control arterial mientras que la nitroglicerina sólo disminuyó el 50%10. En comparación labetalol, esmolol y nitroprusiato11, únicamente el labetalol tuvo disminución de la presión arterial (PA) equiparable a la de nitroprusiato, siendo esta reducción más lenta y con un perfil hemodinámico diferente, labetalol disminuyó frecuencia e índice cardiacos y elevó la presión venosa central; el nitroprusiato tuvo mayor reducción de presión diastólica y de la presión arterial media, además se acompañó de un incremento del volumen latido e índice cardiaco, resaltar además que no hubo diferencia, no se reportaron complicaciones o efectos adversos por la disminución significativamente más rápida con el nitroprusiato. Sólo existe al día de hoy un estudio comparando un calcioantagonista (clevidipino) y nitroprusiato para el control de la presión arterial después de cirugía cardiaca, se trata de un subgrupo dentro del estudio ECLIPSE12 donde el clevidipino no mostró superioridad en el control de la presión arterial, si bien la disminución fue más rápida con el nitroprusiato e igual de efectiva en cuanto a cifras de PA se refiere, también se observó una mayor variabilidad de las mismas dentro del grupo de nitroprusiato

sin esto observarse traducido en los puntos primarios de muerte, evento vascular cerebral (EVC), infarto de miocardio (IM) o falla renal. Crisis hipertensivas: definidas éstas como la elevación de presión arterial sistólica >180mmHg y diastólica >120mmHg, se dividen en urgencias hipertensivas y emergencias hipertensivas, caracterizándose estas últimas por la presencia de daño a órgano blanco13. En las urgencias hipertensivas la presión arterial debe normalizarse en un periodo no menor de 24 a 48 horas, siendo de elección el manejo enteral; en las emergencias hipertensivas la disminución debe ser más rápida, teniendo como meta una disminución del 25% en la primera hora, y en algunos escenarios incluso más, y una disminución más lenta y controlada las siguientes 24 horas. Pocos estudios, si no es que ninguno, existen para comparar diferentes terapias en este contexto, quedando muchas ocasiones el manejo a criterio del médico tratante como lo demostró el análisis del Special Tertiary Admissions Test Registry: se encontró que el fármaco parenteral más empleado para crisis hipertensivas en Servicios de Urgencias o Unidades de Cuidados Intensivos es labetalol (48%), seguido por nicardipino (15%), hidralacina (15%) y nitroprusiato (13%). El uso de nitroprusiato se asoció a mayor mortalidad, pero esta no fue estadísticamente significativa, sin embargo cabe resaltar que dicho fármaco fue utilizado en muchas ocasiones como

manejo de rescate en pacientes que no respondieron a otra alternativa de terapia14. En 2008, Immink comparó labetalol contra nitroprusiato15, observando los efectos en la hemodinámica cerebral de ambos fármacos durante el manejo de emergencia hipertensiva, encontrando que el nitroprusiato disminuye preferentemente las resistencias vasculares sistémicas respecto de las cerebrales, en labetalol por su parte no mostró esta característica. En la guía Holandesa para el manejo de crisis hipertensivas16, una de las pocas guías que se encuentran disponibles en la literatura de este tópico en particular, el nitroprusiato continua considerándose un fármaco de primera línea en dos escenarios en particular: edema agudo de pulmón no isquémico y disección de aorta (Fig. 3), en ambos debido a su potencia para disminuir tanto la pre como la postcarga así como por su inicio de acción prácticamente inmediato, el nitroprusiato se considera además como segunda línea de manejo en prácticamente todos los escenarios clínicos en dicho consenso. Insuficiencia cardiaca: el estudio del nitroprusiato como un fármaco útil en insuficiencia cardiaca (IC) comenzó hacia 1970, desde entonces múltiples estudios han demostrado su utilidad al disminuir significativamente la postcarga, mejorar el llenado ventricular izquierdo y del gasto cardiaco en pacientes con IC aguda, uso resumido de una extraordinaria forma por Opasich en 200917. Vale la pena mencionar que el nitroprusiato también ha probado su seguridad y eficacia en paciente con insuficiencia cardiaca crónica, uno de ellos realizado por Mullens en 200818 en el cual utilizó NPS en 78 pacientes con IC aguda descompensada, al comparar con aquellos que no se utilizó encontró una mayor estabilidad hemodinámica, menor incidencia de mortalidad por todas las causas y no menos importante, no se encontró asociación entre el manejo del nitroprusiato y complicaciones o efectos adversos relacionados al mismo. Capamolla et al19, mostró que la administración intermitente de dosis bajas de nitroprusiato disminuyó la mortalidad en pacientes con IC avanzada en espera de trasplante cardiaco. Asimismo, Khot en 200320 encontró que utilizar nitroprusiato en pacientes

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Figura 3. Tratamiento recomendado para emergencias hipertensivas

que cursaban con IC descompensada secundaria a estenosis aórtica severa y daño ventricular izquierdo severo, mejoraba en forma rápida e importante la función cardiaca siendo pues un puente seguro y efectivo para llevar a este grupo de pacientes a implante valvular.

Conclusiones Hablar de nitroprusiato es hablar de una herramienta en el arsenal médico que ha tenido el tiempo de probarse como un fármaco eficaz, ya que tiene un inicio de efecto inmediato, es de los fármacos disponibles el más potente, fácilmente titulable y, si se requiere suspender su efecto, es de ultracorta duración, con lo que se disminuye potencialmente el riesgo de complicaciones con su manejo. Por su perfil hemodinámico, considero que es un fármaco casi ideal, teniendo en cuenta que no existe tal y, siendo manejado de forma correcta con la debida monitorización, es un fármaco seguro. Referencias 1) Playfair L. On the nitroprusside: A new class of salts. Philos Trans R Soc L. 1849;(139):41-45. 2) Johnson CC. Mechanism of actions and toxicity of nitroprusside. Exp Biol Med. 1928;26(2):102-103. 3) PAGE IH, CORCORAN AC, DUSTAN HP, KOPPANYI T. Cardiovascular Actions of Sodium Nitroprusside in Animals and Hypertensive Patients.

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El papel de citicolina en neuroprotección y neurorreparación en Accidente Vascular Cerebral Isquémico P rof. G ustavo R omán Alzheimer y Centro de Demencia, Instituto Neurológico Metodista Departamento de Neurología, The Methodist Hospital, Houston, EEUU.

La enfermedad vascular cerebral es una causa importante de deterioro cognitivo vascular y demencia en pacientes de edad avanzada. Se estima que 44-74% de los pacientes con EVC presentan deterioro cognitivo vascular. Después del evento isquémico1, y que aumenta el riesgo a 5 años de desarrollar demencia2. Los infartos lacunares talámicos silentes duplican el riesgo de demencia, y la demencia vascular representa 10-20% de todas las demencias3. Se ha observado que a medida que transcurre el tiempo luego de una EVC aumenta la incidencia de demencia, es decir, la progresión de las lesiones vasculares y de los cambios neurodegenerativos conducen a la demencia del paciente4. Varios autores estudiaron el deterioro cognitivo y la demencia en pacientes mexicanos; después de 3 meses de suscitarse el accidente vascular cerebral. El estudio se realizó en el Instituto Nacional de Neurología y encontraron que, en 110 pacientes consecutivos con infarto cerebral y una media de edad de 57 años, el principal factor de riesgo fue la hipertensión arterial (50%) seguido por el tabaquismo (37%). Además, 41% tenía deterioro cognitivo, 12% presentaba demencia postinfarto y 57% depresión5. Entre los factores de riesgo más relevantes, tanto para la enfermedad de Alzheimer como para la demencia posterior a un accidente cerebrovascular destacan: mayor edad, presión arterial elevada, diabetes mellitus entre otros4. Debido a que en EEUU y Europa no hay ningún producto aprobado para el tratamiento de los trastornos cognitivos de tipo vascular, actualmente se usan los ya aprobados para la enfermedad de Alzheimer como es el caso de los fármacos anticolinesterasa. Se ha demostrado que después de 6 meses de tratamiento con vitaminas del grupo B disminuye la hiperhomocisteinemia y disminuye la tasa de atrofia cortical. Por lo tanto, el único tratamiento que logra interrumpir la atrofia cerebral es el uso de la vitamina B126, por lo que se necesitan terapias óptimas capaces de contribuir con la neuroprotección,

definido como las intervenciones que limitan las lesiones cerebrales causadas por la isquemia cerebral aguda, y la neuroreparación que no es más que las intervenciones que aumentan la recuperación, la plasticidad y los procesos neurorregenerativos a fin de complementar la rehabilitación y aumentar la posibilidad de recuperación y el retorno a la función cerebral normal7. Citicolina ha demostrado, clínica y químicamente, que tiene capacidad de neuroprotección y de neurorreparación. En una revisión sistemática, Sahota y Savitz concluyeron que las intervenciones de neuroprotección en la EVC aguda más importantes eran la hipotermia, el sulfato de magnesio, citicolina y el uso de albúmina, medidas que aún están en fase de ensayo clínico sin demostrar que influyan favorablemente en la neuroprotección. Sin embargo, actualmente citicolina es el único de los agentes en estudio que puede tener efectos tanto neuroprotectores como neurorreparadores con ausencia notable de efectos secundarios7. Estructuralmente, citicolina está conformada por una ribosa, un nucleósido (citidina), un grupo difosfato que sirve de anillo con la molécula de colina, tres grupos metilo con un grupo amonio y un puente de oxígeno. Esta molécula, quizá por su estructura relativamente simple, tiene la capacidad de penetrar la barrera hematoencefálica8. En un estudio publicado por Álvarez-Sabín y Román, se encontró que entre los efectos que ocurren en la fisiopatología de la EVC destacan mecanismos de excitotoxicidad, daño por estrés oxidativo, activación de vías inflamatorias, desequilibrio iónico, apoptosis y angiogénesis, demostrándose que la unidad neurovascular (el factor central en la promoción del flujo sanguíneo cerebral) desempeña una función muy importante de protección8. Se demostró experimentalmente que el efecto de citicolina en dosis altas es tan efectivo como la trombólisis en la producción de efectos neuroprotectores, es decir, que a medida que aumenta la dosis, disminuye claramente el tamaño del infarto cerebral10 debido a que citicolina, a nivel mitocondrial, activa las bombas de sodio y potasio e inhibe algunas fosfolipasas, logrando disminuir el volumen de la lesión isquémica11. El tratamiento con citicolina hace que el metabolismo energético disminuido en el paciente anciano aumente a niveles mucho más óptimos. En esta misma publicación se refieren además varios estudios clínicos aleatorios de pacientes con EVC que reportaron la efectividad de citicolina administrada justo después del inicio de la isquemia, demostrada por las mejorías en el nivel de conciencia y en la escala modificada de Rankin.


La mayoría de los estudios demostraron un efecto positivo de citicolina durante las fases aguda y subaguda de la EVC isquémica. Por ejemplo, en el estudio ECCO 2000 los pacientes tratados con citicolina 2 g/día tuvieron un volumen lesional inicial de 62 mL que, después de 6 semanas de tratamiento disminuyó a 17 mL. Además, 70% de los pacientes con mejoría clínica > 7 puntos en la escala NIH para EVC tuvo un menor tamaño de la EVC comparado con 42% en los que no tuvieron mejoría clínica. También se analizó un reclutamiento de 1,372 pacientes que se asignaron a citicolina o placebo, y luego de 12 semanas de tratamiento, 25.2% de quienes recibieron citicolina presentó recuperación completa comparado sólo con 20.2% de los pacientes del grupo placebo (OR 1.33; IC 95%, 1.10 a 1.62; p = 0.0034).

Posteriormente se demostró que citicolina aumenta la frecuencia y el volumen de estos productos circulantes que se comportan como las células troncales.

El empleo de citicolina en las fases aguda y de recuperación de la EVC aumenta la reconexión neuronal y, por lo tanto, la posibilidad de que mejore la funcionalidad del paciente.

La administración de citicolina a pacientes con EVC aumenta el número de estas células que comienzan a formar colonias de unidad endotelial que favorecerán la recuperación del tejido mediante angiogénesis13.

Estos pacientes recibieron tres dosis diferentes de citicolina: 500 mg, 1,000 mg o 2,000 mg; el grupo tratado con la dosis de 2,000 mg/día tuvo un mejor pronóstico, con una probabilidad 38% mayor de recuperación total a las 12 semanas comparado con los grupos con dosis más bajas8.

Entre los factores necesarios para la angiogénesis y la proliferación celular están el factor de crecimiento vascular endotelial, las proteasas y la sinaptofisina. Citicolina de cierta manera produce una estimulación de estos factores circulantes necesarios para la angiogénesis y la proliferación13.

Por su parte, Gutiérrez-Fernández y cols. concluyeron que, en su modelo experimental, CDP-colina a altas dosis brinda un efecto protector al cerebro, lo cual puede ser de mucha utilidad en infartos cerebrales por lo que puede ser considerado entonces como una opción terapéutica para el accidente vascular isquémico9.

Gutiérrez-Fernández y su equipo realizaron un estudio experimental de infarto de la arteria cerebral media y demostraron que después de 14 días de tratamiento con citicolina disminuyó significativamente el tamaño de la lesión y que citicolina inhibe la producción del denominado túnel positivo, un marcador de apoptosis.

En otro estudio experimental realizado por Hurtado y cols., el tratamiento con citicolina se asoció con disminución del volumen del infarto y mayor capacidad de recuperación, pero tal vez lo más importante es que aumentó el nivel de reconexión de las neuronas y, por lo tanto, la plasticidad neuronal y la capacidad funcional. En los animales con infarto de la arteria cerebral media que recibieron citicolina aumentó significativamente el número de espinas dendríticas y la complejidad de la formación de la reconexión comparados con los que recibieron solución salina (Figura 1).

Citicolina aumenta la plasticidad neuronal y contribuye a la recuperación de la función sensoriomotora tras un accidente cerebrovascular experimental.

Es decir, el empleo de citicolina en las fases aguda y de recuperación de la EVC aumenta la reconexión neuronal y, por lo tanto, la posibilidad de que mejore la funcionalidad del paciente, con lo cual los resultados serán mejores en la fase de rehabilitación12. Figura 1. DENSIDAD DE ESPINAS. Efecto de un tratamiento crónico con CDPcolina sobre la plasticidad neuronal. Se administraron CDP-colina (MCAO+CDP) y solución salina (MCAO+SAL) 24 horas después de una MCAO permanente y durante 28 días. Se estudió la plasticidad neuronal mediante el examen de la morfología dendrítica de las células piramidales de la capa V en la corteza motora no dañada mediante la técnica de Golgi-Cox). Los datos son las 0,0 medias ± EEM , n = 10: * p < 0,05 frente a MCAO+SAL.

El empleo de citicolina se asocia con aumento significativo del factor estimulante de crecimiento endotelial y con la producción de factores que semejan a las células troncales, aumentando la producción de glía, de neurotransmisores, de plasticidad cerebral, la inhibición de la apoptosis y muy especialmente la producción de nuevos vasos y de nuevas sinapsis14. Fioravanti y cols. realizaron una revisión (Cochrane Collaboration, 2005) para evaluar la eficacia de citicolina en el tratamiento de los déficits cognitivo, emocional y conductual asociados con trastornos cerebrales crónicos en pacientes ancianos.

En una revisión de Cochrane basada en 14 ensayos clínicos, citicolina ha demostrado ejercer un efecto positivo sobre la memoria, la conducta y la impresión clínica global.


Esta revisión incluyó 14 estudios clínicos en los que citicolina demostró tener un efecto positivo en la memoria, conducta e impresión clínica global15.

En un estudio con 347 pacientes: Los pacientes con secuelas cognitivas derivadas de un infarto cerebral agudo pueden beneficiarse del tratamiento a largo plazo con citicolina (1g/día) y lograr una mejor recuperación funcional, cognitiva y neurológica.

En un estudio con 347 pacientes, realizado por ÁlvarezSabín y Román se demostró que el tratamiento con citicolina (2 g/día) en las primeras 24 horas después del inicio del evento vascular cerebral, durante 6 semanas, seguido de tratamiento con-

tinuo durante 12 meses (1 g/día), presentó un excelente perfil de tolerabilidad y seguridad, así como una mejoría continua en el deterioro cognitivo vascular, especialmente en los rubros de orientación temporal, funciones ejecutivas y atención, las cuales son críticas para la independencia del paciente y para realizar las actividades cotidianas (Figura 2)16. En resumen, citicolina tiene un notable efecto neurorreparador en la EVC, pero también puede ser útil en otras patologías como la enfermedad de Alzheimer, diabetes, enfermedad cardiovascular, cáncer y otras enfermedades relacionadas con el envejecimiento. Es decir, que ese “milagro” que se espera obtener de las células troncales puede obtenerse tal vez mediante el uso de citicolina. Figura 2. Deterioro cognitivo en las evaluaciones al cabo de 1, 6 y 12 meses en ambos grupos de tratamiento. * p < 0,05

REFERENCIAS: 1) Madureira S, Guerreiro M, Ferro JM. Dementia and cognitive impairment three months after stroke. Eur J Neurol 2001; 8: 621- 27 2) Wentzell C, Rockwood K, Macknight C et al. Progression of impairment in patients with vascular cognitive impairment without dementia. Neurology 2001; 57: 714-6 3) Gottesman RF, Hillis AE. Predictors and assesment of cognitive dysfunction resulting from ischaemic stroke. Lancet Neurol 2009 : 1006-18 4) Leys D, Henón H, Mackowiak-Cordoliani MA, Pasquier F. Poststroke dementia. The Lancet Neurol. 2005; 4: 752- 759 5) Arauz, A; Y. Rodríguez-Agudelo, A.L. Sosa, M. Chávez, F. Paz, M. González, J. Coral, C. Díaz-Olavarrieta, and G. C. Román. Cognitive impairment and dementia three months after stroke in Mexican patients 6) Gwenaelle Douaud ; Helga Refsum ; Celeste A. de Jager. Preventing Alzheimer´s diseaserelated gray matter atrophy by B-vitamin treatment. Proc Natl Acad Sci U S A. 2013 Jun 4;110(23):9523-8 7) Sahota, P.; Savitz, S.I. Investigational Therapies for Ischemic Stroke: Neuroprotection and Neurorecovery. Neurotherapeutics 2011, 8, 434–451 8) Alvarez-Sabín, José; Román, Gustavo. The role of citicoline in neuroprotection and neurorepair in isquemic stroke. Brain Sci 2013, 3: 1395- 1414 9) Gutiérrez-Fernández, María; María Alonso de Leciñana; Berta Rodríguez. CDP-choline at high doses is as e_ective as I.V. Thrombolysis in experimental animal stroke. Neurol Res 2012, 34 (7): 649- 56 10) Warach et al. Dose dependent reduction in infarct growth with citicoline treatment evidence of neuroprotection in human. Stroke 2002; 33: 354 11) Secades J. Citicoline.Pharmacological and clinical review, 2010 update. Rev. Neurol 2011; 52 (Supl.2): S1-S62 12) O. Hurtado, A. Cárdenas, J. M. Pradillo et al., “A chronic treatment with CDP-choline improves functional recovery and increases neuronal plasticity after experimental stroke,” Neurobiology of Disease, vol. 26, no. 1, pp. 105–111, 2007 13) Sobrino T1, Rodríguez-González R, Blanco M. CDP-choline treatment increases circulating endothelial progenitor cells in acute ischemic stroke. Neurol Res. 2011 Jul;33(6):572-7 14) Gutiérrez-Fernández, María; Berta R.; Blanca F.CDP-Choline treatment induces brain plasticity markers expression in experimental animal stroke. Neurochemistry International 60 (2012): 310- 317 15) Fioravanti & Yanagi: Cytidinediphosphocholine (CDP-choline) for cognitive and behavioural disturbances associated with chronic cerebral disorders in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD000269 16) Alvarez-Sabín, José; Ortega, G; Román, GC. Long-term treatment with citicoline may improve poststroke vascular cognitive impairment. Cerebrovasc Dis 2013; 35: 146-154


D r . J osé A lejandro C hávez Fernández * Cardiólogo clínico, Hospital General de México

La polipíldora como estrategia para aumentar la adherencia al tratamiento médico en la prevención cardiovascular De acuerdo a las estadísticas actuales, México se encuentra en la llamada transición epidemiológica, lo que ha disparado la incidencia de factores de riesgo aterogénico, lo cual a su vez ha incrementado en forma logarítimica la aparición de enfermedad cardiovascular (Infarto al miocardio, Enfermedad Cerebrovascular y Enfermedad Arterial Periférica).

E

ste grupo de enfermedades representa aproximadamente el 66% de la mortalidad en adultos mexicanos. Una vez que se han instalado estas enfermedades, el porcentaje de nuevos eventos (nuevo infarto, EVC repetitivo) se incrementa al doble. Desde la pasada década todos los consejos y sociedades médicas rectoras a nivel mundial (ACC, AHA, ESC) sentaron las bases de las guías de prevención secundaria. A pesar de que han pasado varios años desde la publicación de las guías de prevención secundaria, éstas no han impactado en forma satisfactoria como uno lo desearía. Las causas son varias: accesibilidad y tolerancia a los medicamentos. Un paciente post infartado considerando únicamente el factor isquémico necesita tomar cinco fármacos, si además tiene otros factores de riesgo como hipertensión arterial, diabetes, síndrome metabólico, la ingestión de fármacos tranquilamente puede dispararse hasta ocho pastillas, lo cual trae aparejado varios factores adicionales; nuevamente accesibilidad, tolerancia y adherencia.

por las siglas en inglés de Prospective Urban Rural Epidemiology) que pacientes que tuvieron un IAM o EVC en países de economía plenamente desarrollada, a los 5 años de tratamiento solamente el 25% continúan tomando antiadhesivos plaquetarios, 17% betabloqueadores, 20% IECAS o ARAII y 15% estatinas y en países de economías emergentes esto desciende hasta el 3%. Y debemos tomar en cuenta que para que un tratamiento sea efectivo se necesita una adherencia mayor al 80%.

Si analizamos el estudio trialista, podemos observar que en cualquier rubro de prevención secundaria como infarto agudo al miocardio, enfermedad cerebro vascular, infarto al miocardio previo, el binomio EVC/ ataque isquémico cerebral transitorio, angina inestable, insuficiencia cardíaca, insuficiencia arterial periférica, pacientes diabéticos, la aspirina juega un papel importante. • El ramipril, por ser un inhibidor de la ECA con alta penetración tisular, ha demostrado su utilidad tanto en prevención primaria como en prevención secundaria. Inhibe la conversión de angiotensina I a angiotensina II a nivel tisular, produce reducción de los

Tres sales de alto impacto en prevención cardiovascular Analicemos cada una de las sales y su impacto en la prevención cardiovascular: • La aspirina, con más de 100 años en la terapéutica cardiovascular, ha demostrado más allá de toda duda su eficacia, en especial en la prevención secundaria.

El adherirse a las guías puede descender hasta un 50% la mortalidad cardiovascular en prevención secundaria. Sin embargo no todo es color de rosa: se sabe por diversos estudios (PURE, 96

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niveles de aldosterona con inducción de natriuresis, algo muy importante, en especial en pacientes diabéticos no hipertensos: produce vasodilatación renal como mecanismo nefroprotector; reduce la inactivación de bradicininas, por lo cual se puede generar más óxido nítrico y prostaciclina, ambos elementos

protectores del endotelio vascular. En el estudio Hope, realizado en pacientes de alto riesgo, se observó que al administrar 10 mgs de ramipril, en primer lugar había un descenso de la presión arterial sistólica y diastólica, pero lo medular es que con la simple reducción de 10 mm Hg de presión sistólica, existía una disminución de 40% de EVC y 15% de IAM. Por el otro lado, con solamente 3.3 mm Hg de descenso de presión arterial diastólica, se había observado en estudios epidemiológicos una reducción del 13% de EVC y 5% de IAM. Sin embargo en el estudio Hope se observó un descenso del 32% en EVC

y 21 % en IAM, lo cual habla clara y contundentemente a favor del uso de ramipril en pacientes del alto riesgo. Finalmente en pacientes de riesgo cardiovascular elevado, la administración de ramipril retrasa la aparición de diabetes mellitus. • La simvastatina, fármaco cuya acción primordial es a nivel hepático al bloquear la hidroxi metil glutamil coenzima A (HMGCOA), tiende a descender los niveles de colesterol, en especial el que más nos importa es el colesterol LDL. Desde finales de la década de los 80 con estudios como el 4S, posteriormente el HPS y recientemente el IMPROVE IT, ha quedado plenamente demostrado el efecto que tiene la simvastatina, en primer lugar como hipolipemiante y en segundo lugar mejora la función endotelial gracias a su efecto pleiotrópico. De acuerdo al ATP-IV en el que marca a la simvastatina como una estatina de moderada intensidad, podemos esperar que al administrarse baje el LDL-colesterol entre un 30 y un 50%, cumpliendo con las recomendaciones del ATP-IV.

La polipíldora Hace 5 años surge el concepto de polipíldora, lo cual en una sola cápsula engloba aspirina 100 mgs, simvastatina 40 mgs y ramipril 5 o 10 mgs, los fármacos de mayor impacto en prevención secundaria, de acuerdo a estudios como el estudio trialista, 4S, HPS y Hope. Mediante esta polipíldora se trata de tener un efecto antiagregante plaquetario, estabilizar la placa de ateroma y evitar la remodelación miocárdica. Si tomamos en cuenta que al existir una polipíldora desciende dramáticamente la ingestión de pastillas entre un 50 y un 100%, esto mejora la adherencia e incrementa la accesibilidad del medicamento, por lo cual se puede llegar más fácilmente a las metas deseadas contando además con menos efectos adversos. Por último voy a presentar la estadística personal de pacientes en prevención secundaria a nivel Institucional y a nivel privado ( tabla II) a los cuales se les administró la polipíldora. Lo más destacado son los parámetros en el período basal y al final (a los tres meses), se observa un descenso de presión arterial sistólica, diastólica así como mejoría del perfil lipídico, varios son los hechos a señalar: Actualidades y Retos en CARDIOLOGÍA

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Tomando en cuenta los marcadores de riesgo cardiovascular: Framingham y edad vascular, vemos cómo mediante la polipíldora desciende en forma importante el riesgo hasta en un 23% y mejora la edad vascular hasta en 6.2 años. La adherencia al tratamiento fue del 89%. Los eventos adversos del 12.91%, presentándo tos 4.3%, hipotensión severa 4.3%, crisis hipertensiva 2.3%, gastritis 1.18% y sangrado de tubo digestivo 0.5%. Podemos concluir que la polipíldora como estrategia para la prevención secundaria reduce el número de componentes para simplificar el planteamiento terapéutico al mejorar la adherencia, la estrategia costo-beneficio mejora la disponibilidad y por lo tanto se favorece la accesibilidad global al tratamiento. El algoritmo propuesto sería el siguiente: en un evento cardiovascular agudo (IAM), se puede iniciar con estatina de alta intensidad (atorvastatina o probablemente los inhibidores de la PCSK9), realizar, angioplastia, cirugía, fibrinolísis, etc. y posteriormente pasar a la administración de la polipíldora. Después se evaluará su eficacia mediante perfil de lípidos, etc., pudiendo reajustar para llegar a las metas. Por otro lado, pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia arterial periférica crónica, EVC o pacientes de alto riesgo (más de tres factores o síndrome metabólico) pueden pasar directamente a la administración de la polipíldora. Considero que con la administración de la polipíldora será más fácil llegar a las metas propuestas para nuestro país del 25/25 por parte de OCDE (descenso de la mortalidad cardiovascular al 25% para el año 2025). *Cardiólogo Clínico, Clínica de Enfermedad Isquémica Coronaria, Hospital General de México. Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Cardiología; miembro de la American Heart Association; miembro de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México (ANCAM). Miembro fundador de la SONECOM..

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Liderazgo y Experiencia Medica  

Edición 41 Actualidades y Retos en Cardiología

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