Imagem em Oncologia Médica - Vol. 2

20,2 mm

16,7 cm x 24 cm

16,7 cm x 24 cm

2

Esta obra, em dois volumes, vem evidenciar a relação entre a técnica de imagem e a prática clínica, tendo uma abordagem sequencial e sistemática dos temas por regiões anatómicas e/ou sistemas, apresentando:

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

No volume 2, uma revisão do que hoje se sabe sobre as diferentes patologias oncológicas e a semiologia radiológica destas, procurando atualizar e uniformizar a sua abordagem imagiológica de uma perspetiva clínica.

Este livro será uma ferramenta essencial no dia a dia dos profissionais de saúde, sobretudo aqueles ligados às áreas da imagiologia e da oncologia médica.

Isabel Ramos

Sandra Rua Ventura

Professora Adjunta da Área Técnico-Científica de Radiologia – Escola Superior de Saúde, Politécnico do Porto.

ISBN 978-989-752-275-8

9 789897 522758

Isabel Ramos Sandra Rua Ventura

Professora Catedrática de Radiologia – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Chefe de Serviço – Centro Hospitalar São João, EPE.

www.lidel.pt

C

No volume 1, de forma sucinta e prática, os principais protocolos de imagem de tomografia computorizada e ressonância magnética aplicados à oncologia médica, enfatizando os aspetos de otimização da qualidade das imagens e fornecendo práticas de execução técnica;

ONCOLOGIA MÉDICA

As novas técnicas de imagem têm procurado, desta forma, não só responder às necessidades clínicas, mas também permitido um papel ainda mais ativo dos médicos radiologistas nas equipas multiprofissionais que intervêm em oncologia.

IMAGEM EM

A imagiologia médica registou, nas últimas décadas, uma evolução tecnológica considerável, acompanhando assim as necessidades de resposta à prevenção e ao diagnóstico das doenças oncológicas, já consideradas um dos flagelos do século XXI.

Volume

IMAGEM EM

ONCOLOGIA É MEDICA Isabel Ramos e Sandra Rua Ventura

2

Índice - Volume II Autores ....................................................................................................................... IX Prefácio . ..................................................................................................................... XIII Henrique Vilaça Ramos

Siglas ........................................................................................................................... XV

I 1

2

Estado atual da radiologia em oncologia Futuro da Imagem em Oncologia.........................................................................

3

Ressonância Magnética Funcional no Estudo de Neoplasias................................

9

Rui Cunha

Paulo Branco, Daniela Seixas

II Neoplasias da cabeça, pescoço e neuroeixo 3

4

Carcinoma Epidermoide da Cabeça e Pescoço..................................................... 19

Alexandra Borges

Tumores Primários do Sistema Nervoso Central.................................................... 81

António Bastos Leite

III

Neoplasias do tórax

5

6

7

Cancro do Pulmão................................................................................................ 91

Paula Campos

Abordagem Imagiológica dos Tumores do Mediastino.......................................... 103

António J. Madureira

Abordagem Imagiológica de Neoplasias da Mama............................................... 119

António Cardoso, Ana Sofia Preto

IV Neoplasias do abdómen 8 © Lidel – Edições Técnicas

9

10

Abordagem Imagiológica de Neoplasias do Tubo Digestivo................................. 141

Francisco Rego Costa, Luís S. Guimarães

Imagiologia das Neoplasias Hepáticas Malignas................................................... 157

Luísa Costa Andrade, Filipe Caseiro Alves

Abordagem Imagiológica de Neoplasias Renais................................................... 175

José Manuel Gonçalves, Patrícia Leitão

VI

V 11

Imagem em Oncologia Médica

Neoplasias da pelve Abordagem Imagiológica do Cancro Colorretal................................................... 189

Luís Curvo Semedo

12

Abordagem Radiológica do Cancro Ginecológico............................................... 203 12.1. Epidemiologia, diagnóstico, estadiamento e seguimento............................. 203 Teresa Margarida Cunha

12.2. Carcinoma do colo do útero....................................................................... 204 Rita Lucas, Teresa Margarida Cunha

12.3. Carcinoma do endométrio.......................................................................... 217 João Lopes Dias, Teresa Margarida Cunha

12.4. Carcinoma do ovário................................................................................... 231 Mariana Horta, Teresa Margarida Cunha

12.5. Tumores malignos não epiteliais do ovário.................................................. 256 Mariana Horta, Teresa Margarida Cunha

12.6. Carcinoma da vulva.................................................................................... 268 Isabel N. Duarte, Pedro Pereira

12.7. Carcinoma da vagina.................................................................................. 277 Joana Almeida, Teresa Margarida Cunha

12.8. Carcinoma da trompa de Falópio................................................................ 284 João Pedro Caldeira

12.9. Doenças do trofoblasto............................................................................... 296 Vasco Marques, Teresa Margarida Cunha

12.10.Sarcomas uterinos....................................................................................... 307 Pedro Santos, Teresa Margarida Cunha

12.11.Linfomas ginecológicos............................................................................... 313 Mónica Vieira, Teresa Margarida Cunha

13

Radiologia da Próstata.......................................................................................... 323

José Venâncio

VI

Neoplasias do sistema osteoarticular

14

15

Abordagem Imagiológica dos Tumores Ósseos..................................................... 333

Alberto Vieira

Abordagem Imagiológica de Metástases Ósseas................................................... 345

Madalena Pimenta, Elisa de Melo Abreu, Ricardo Correia

VII Oncologia pediátrica 16

17

Introdução à Imagiologia em Oncologia Pediátrica............................................. 361

Nuno Reis Farinha

Abordagem Radiológica dos Tumores em Pediatria.............................................. 365

Conceição Cerdeira Guerra, Daniela Pinto

Índice - Volume II

VII

VIII Radiologia de intervenção em oncologia 18

19

Radiologia de Intervenção Oncológica Não Vascular.......................................... 379

António Miguel Madureira

Radiologia de Intervenção Vascular em Oncologia.............................................. 391

Paulo Vilares Morgado

Posfácio - O futuro e novos desafios em oncologia........................................................ 409

Fátima Carneiro

© Lidel – Edições Técnicas

Índice remissivo..............................................................................................................411

Índice - Volume I I. 1

Estado atual da radiologia em oncologia Técnicas de Diagnóstico por Imagem em Oncologia

Sandra Rua Ventura

2 Imagem Molecular com Radiofármacos

Joana Castanheira, Carla Oliveira, Durval C. Costa

II.

Protocolos para estudo da cabeça, pescoço e neuroeixo

3

Protocolos para Estudo da Cabeça e Pescoço

Marco César Correia Freitas

4

Protocolos para Estudos Neurológicos 4.1. Tomografia Computorizada Nuno Félix Teixeira, Dulce Rua

4.2. Ressonância Magnética Vítor Manuel F. Silva

III. Protocolos para estudo do tórax 5

Protocolo para Estudo do Tórax 5.1. Radiologia Convencional e Tomografia Computorizada Nuno Félix Teixeira, Dulce Rua

5.2. Ressonância Magnética Ernesto Pinho

IV. Protocolos para estudo do abdómen 6

Protocolos para Estudo do Abdómen 6.1. Tomografia Computorizada Rosa Ramos Gaspar

6.2. Ressonância Magnética Alda Pinto

V. 7

Protocolos para estudo da pelve Protocolos para Estudo da Pelve

Verónica Dias

VI. Protocolos para estudo do sistema osteoarticular 8

Protocolos para Estudo do Sistema Osteoarticular

Eduardo Ribeiro

VII. Protocolos de imagem em pediatria 9

Protocolos de Imagem 9.1. Radiologia Convencional Elisa Pereira

9.2. Tomografia Computorizada Joana Santos

9.3. Ressonância Magnética Pediátrica Davide Freitas

Autores COORDENADORAS Isabel Ramos

Professora Catedrática de Radiologia – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Chefe de Serviço – Centro Hospitalar de São João, EPE.

Sandra Rua Ventura

Professora Adjunta da Área Técnico-Científica de Radiologia – Escola Superior de Saúde, Politécnico do Porto.

AUTORES Alberto Vieira

Assistente Hospitalar da área de Ortopedia – Centro Hospitalar de São João, EPE; Coordenador da Unidade de Ressonância Magnética.

Alexandra Borges

Assistente Hospitalar Graduada de Diagnóstico – Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, EPE; Organizadora dos Módulos de Radiologia da Cabeça e Pescoço – Curso ERASMUS (Erasmus Course on Magnetic Resonance Imaging) e Escola de Radiologia da Cabeça e Pescoço da Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear; Membro Honorário – Sociedade Britânica de Radiologia da Cabeça e Pescoço.

Ana Sofia Preto

Médica Radiologista com dedicação preferencial à Radiologia Mamária, Unidade de Patologia Mamária – Centro Hospitalar de São João, EPE; Estágio diferenciado prévio numa Unidade de Rastreio e Diagnóstico de Cancro de Mama em Estocolmo, Suécia; Membro – Sociedade Europeia da Radiologia Mamária (EUSOBI).

António Bastos Leite

Neurorradiologista; Professor Auxiliar com Agregação – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

António Cardoso

Radiologista Responsável pela Radiologia Mamária, Unidade de Patologia Mamária – Centro Hospitalar de São João, EPE; Membro – Sociedade Portuguesa de Senologia.

António J. Madureira

© Lidel – Edições Técnicas

Assistente Hospitalar Graduado de Radiologia – Centro Hospitalar de São João, EPE; Assistente Voluntário de Imagiologia – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Primeiro vice-Presidente – Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear.

António Miguel Madureira

Diretor da Unidade de Cuidados Intensivos – Hospital CUF Infante Santo; Professor Catedrático de Medicina Interna – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Presidente Honorário – Sociedade Europeia de Nefrologia.

Conceição Cerdeira Guerra

Assistente Hospitalar Graduada – Centro Hospitalar de São João, EPE; Responsável pelo Departamento de Radiologia Pediátrica.

X

Imagem em Oncologia Médica

Daniela Pinto

Assistente Hospitalar da área de Pediatria – Centro Hospitalar de São João, EPE.

Daniela Seixas

Neurorradiologista; Professora Afiliada – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Elisa de Melo Abreu

Interna Complementar de Radiologia – Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, EPE; Docente do Mestrado em Enfermagem Oncológica – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa; Membro – Sociedade Europeia de Radiologia Oncológica.

Filipe Caseiro Alves

Professor Catedrático de Radiologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Diretor de Serviço de Imagem Médica – Centro Hospitalar de São João, EPE.

Francisco Rego Costa

Interno de Formação Específica, Serviço de Radiologia – Centro Hospitalar de São João, EPE; Mestrado em Medicina, NOVA Medical School – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa.

Isabel N. Duarte

Assistente Graduada, Serviço de Radiologia – Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, EPE.

Joana Almeida

Assistente Hospitalar – Hospital da Luz, Lisboa; Visiting Fellowship – University of California, San Diego; Membro – Sociedade Europeia de Radiologia Urogenital (ESUR).

João Lopes Dias

Assistente Hospitalar de Radiologia – Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE; Assistente Hospitalar de Radiologia – Hospital Lusíadas, Lisboa; Assistente Convidado de Imagiologia e Anatomia Clínicas, NOVA Medical School – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de L ­ isboa.

João Pedro Caldeira

Médico Assistente, Serviço de Radiologia – Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, EPE.

José Manuel Gonçalves

Assistente Hospitalar Graduado Sénior de Radiologia – Centro Hospitalar de São João, EPE.

José Venâncio

Consultor de Radiologia; Diretor do Serviço de Radiologia – Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, EPE.

Luís Curvo Semedo

Professor Auxiliar de Imagiologia – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Consultor de Radiologia – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.

Luís S. Guimarães

Diretor da Unidade de Cuidados Intensivos – Hospital CUF Infante Santo; Professor Catedrático de Medicina Interna – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Presidente Honorário – Sociedade Europeia de Nefrologia.

Autors

XI

Luísa Costa Andrade

Assistente Hospitalar de Radiologia – Centro Hospitalar Universitário do Algarve, EPE.

Madalena Pimenta

Médica Especialista em Radiologia desde 2009; Formação no Hospital de São João e Fellowship no Nuffield Orthopaedic Center em Oxford; Especializada na área de Osteoarticular, particularmente em Intervenção; exerce presentemente no Centro Hospitalar de São João, EPE.

Mariana Horta

Assistente Hospitalar de Radiologia, Serviço de Radiologia – Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, EPE.

Mónica Vieira

Assistente Hospitalar – Hospital da Senhora da Oliveira, Guimarães, EPE.

Nuno Reis Farinha

Assistente Graduado de Pediatria; Presidente – Sociedade de Hematologia e Oncologia P ­ ediátrica.

Patrícia Leitão

Interna de Formação Específica de Radiologia – Centro Hospitalar de São João, EPE.

Paula Campos

Consultora de Radiologia – Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE.

Paulo Branco

Investigador no Grupo de Neurocognição e Linguagem – Centro de Psicologia da Universidade do Porto; Doutorando em Neurociências – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Paulo Vilares Morgado

Coordenador da Unidade de Radiologia de Intervenção – Centro Hospitalar de São João, EPE; Assistente Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Fellow – European Board of Interventional Radiology.

Pedro Pereira

Radiologista, Serviço de Radiologia – Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, EPE.

Pedro Santos

Assistente Hospitalar de Radiologia – Centro Hospitalar do Oeste.

Ricardo Correia

Interno Complementar de Radiologia, Serviço de Radiologia – Centro Hospitalar de São João, EPE; Mestrado Integrado em Medicina – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Membro – Sociedade Europeia de Radiologia.

© Lidel – Edições Técnicas

Rita Lucas

Médica Radiologista – Hospital dos Lusíadas, Lisboa; Membro – Sociedade Europeia de Radiologia Urogenital.

Rui Cunha

Assistente Hospitalar Graduado – Centro Hospitalar de São João, EPE; Assistente Convidado – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

XII

Imagem em Oncologia Médica

Teresa Margarida Cunha

Assistente Graduada de Radiologia, Serviço de Radiologia – Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, EPE; Membro – Female Pelvic Imaging Working Group da European Society of Urogenital Radiology (ESUR).

Vasco Marques

Assistente Hospitalar de Radiologia – Hospital Particular do Algarve – Gambelas.

AUTORES – Volume I Alda Pinto Carla Oliveira Davide Freitas Dulce Rua Durval C. Costa Eduardo Ribeiro Elisa Pereira Ernesto Pinho Joana Castanheira Joana Santos Marco César Correia Freitas Nuno Félix Teixeira Rosa Ramos Gaspar Sandra Rua Ventura Verónica Dias Vítor Manuel F. Silva

© Lidel – Edições Técnicas

Prefácio A morbilidade da doença oncológica tem vindo a aumentar de forma constante, o que se deve a diversos fatores, de que a maior longevidade das populações e, em consequência, o maior número de idosos constitui o mais relevante. Se o peso crescente da oncologia, por si só, já conta para o interesse do tema desta obra, para ele concorrem também os progressos das ciências da imagem que tanto impacto estão tendo na praxis oncológica e que requerem dos radiologistas a necessidade de estar a par do que é hoje a imagiologia oncológica e dos avanços da oncologia clínica.

Se a abordagem do doente oncológico é atualmente uma tarefa multidisciplinar que envolve o radiologista enquanto uma das peças fundamentais da equipa de cuidados, também é certo que ele deve ter conhecimentos sólidos da oncologia clínica, pois só assim a sua capacidade tecnocientífica servirá os melhores interesses do doente. Nisso joga-se a qualidade do serviço prestado aos doentes oncológicos e a própria sobrevivência do papel do radiologista como peça indispensável na abordagem dos problemas postos por estes doentes. Destas duas vertentes – imagiologia oncológica e oncologia clínica, cujo conhecimento fundamente a competência do radiologista – o presente livro trata da primeira.

A imagiologia oncológica é hoje uma área em franca expansão, já pelo peso que tem no trabalho diário do radiologista, já pelo progresso que as ciências de imagem trouxeram à correta orientação destes doentes, que passa pelo diagnóstico inicial, não só do cancro como das lesões pré-cancerosas, pela determinação da natureza da lesão, pelo estadiamento e prognóstico, pela avaliação preditiva da resposta à terapêutica, nomeadamente da angiogénese do tumor, pela deteção das recorrências, pelo reestadiamento após terapêutica e, frequentemente, pela intervenção direta no próprio tratamento. Não obstante haja limitações na realização destas tarefas, é indubitável o enorme e insubstituível concurso que a radiologia traz ao doente oncológico.

A dimensão e o interesse desta tão importante área da radiologia estão bem expressos na existência de diversas sociedades científicas que lhe são dedicadas, na multiplicidade de livros e revistas sobre o assunto e na profusão de reuniões e cursos pós-graduados dentro do mesmo campo, inclusive fellowships. Basta percorrer a lista de trabalhos de índole radiológica publicados nas principais revistas oncológicas para avaliar quão importante tem sido o progresso científico e técnico das ciências da imagem para o diagnóstico e tratamento da patologia tumoral. É inequívoco o peso cada vez maior que esta patologia tem na prática da radiologia, de que é exemplo a radiologia de intervenção, onde os casos oncológicos já constituem a maior parcela da sua atividade, facto que se está a estender às outras valências da imagiologia. Por outro lado, os avanços da oncologia levam a que noções como mortalidade já não esgotem os critérios-chave para avaliar a doença e a ação terapêutica e se considere a resposta ao tratamento como igualmente importante. Mais ainda, já se procura saber antecipadamente se os pacientes vão ou não responder ao tratamento proposto, por exemplo, através de técnicas de imagiologia funcional. Com base em biomarcadores, abre-se uma entusiasmante possibilidade de identificar a modalidade terapêutica que melhor se adapta a cada doente concreto, numa medicina verdadeiramente personalizada.

Particularmente interessante é a capacidade radiológica no diagnóstico precoce da lesão tumoral ou dos estados pré-cancerosos – portanto com maior possibilidade de sucesso terapêutico –, onde a sua produtividade só é ultrapassada pelos estudos analíticos. Neste contexto, merece recordar que boa parte dos tumores são achados em exames imagiológicos realizados com outros fins.

Ora, em todas estas áreas, a imagiologia conheceu progressos notáveis, constituindo hoje uma arma admirável de suporte à investigação e à prática oncológicas. Sirvam de exemplos as técnicas multiparamétricas, através das quais a radiologia fornece informações não só anatómicas, mas também funcionais, ou a associação dos métodos de imagem ao próprio tratamento oncológico, como sucede na conjugação da RM com um acelerador linear, além, naturalmente, das mais recentes técnicas de radiologia de intervenção que tão grande papel terapêutico têm nestes doentes.

Os radiologistas precisam, pois, de estar a par dos progressos recentes da sua especialidade nesta tão importante matéria. Mas depois de conhecer e dominar as armas imagiológicas hoje

XIV

Imagem em Oncologia Médica

disponíveis, o radiologista deve ser capaz de selecionar, entre as diferentes modalidades de imagem, aquelas que melhor se adaptam às necessidades de cada caso concreto, agindo como um consultor bem informado que assegura a aplicação dos algoritmos diagnósticos e terapêuticos mais adequados.

A produção científica é de tal modo profusa que ninguém pode ler tudo o que se publica e conhecer todos os progressos na área da oncologia e da respetiva imagiologia logo que eles são disponibilizados. Poder-se-ia pensar que os progressos da informática, que permitem agora o suporte ao diagnóstico com softwares de grande eficácia, poderão ultrapassar esta dificuldade. Mas, se é muito relevante o concurso de tais dispositivos, não é menos verdade que esse suporte não é mais do que um instrumento que o radiologista deve ser capaz de utilizar de forma correta, instrumento e não substituto. Para tal, o conhecimento aprofundado e atualizado do radiologista é o pressuposto indispensável à manutenção do seu papel na clínica oncológica e à qualidade dos serviços prestados a estes doentes. Para suprir esta necessidade, são fundamentais os textos-síntese, com uma dimensão que permita a sua consulta completa e, no mesmo passo, conhecer os métodos de imagem disponíveis, os protocolos mais adequados, a expressão imagiológica das diferentes entidades oncológicas e as possibilidades da radiologia de intervenção. É por isso muito bem-vinda esta obra que permite uma mais fácil abordagem do radiologista a tão importante área da imagiologia. A organização do livro, profusamente ilustrado, contempla dois importantes capítulos iniciais, de introdução às técnicas radiológicas e ao futuro da imagiologia em oncologia, aborda depois os diferentes sectores orgânicos, considerando em cada um os protocolos técnicos para o seu estudo e, em seguida, o estudo dos tumores dessa região. A terminar, trata também do relevante tema da radiologia oncológica em idade pediátrica e da radiologia de intervenção, tanto da realizada por via intravascular, como por outras vias.

Armado com estes conhecimentos, o radiologista ficará mais apetrechado para orientar o estudo do doente oncológico, para interpretar as imagens produzidas e para colaborar na ação terapêutica. A presente obra serve igualmente os oncologistas que necessitem de conhecer o que as ciências de imagem estão em condições de dar para a sua melhor prática clínica. Mas também todos os outros médicos, que na sua atividade profissional deparam com doentes oncológicos, encontram nela informação valiosa e atualizada que irá contribuir para a melhoria dos cuidados requeridos por estes pacientes. Sejam por isso louvados os que em tão boa hora decidiram elaborar e dar à estampa este valioso livro, para o qual não é difícil prever sucesso editorial.

Henrique Vilaça Ramos

Siglas A

ADC

coeficiente de difusão aparente (do inglês, apparent diffusion coeficient) ALARA as low as reasonable achievable AP ântero-posterior

B

BRCA BW

C

CAI

D

DCE

DTI DWI

E

EPI

Breast Cancer Early Onset Genes banda de receção canais auditivos internos aquisições dinâmicas de captação de contraste (do inglês, dynamic contrast enhanced) diffusion tensor imaging imagem ponderada em difusão (do inglês, diffusion weighted imaging) sequências ecoplanares

F

FDG fluorodesoxiglicose FLAIR fluid attenuated inversion recovery FOV field of view FSE fast spin-eco

G

GE gradiente-eco

I

IR inversão-recuperação

M

© Lidel – Edições Técnicas

MC MIP

P

PC PET

meio de contraste projeção de intensidade máxima (do inglês, maximum intensity projection) contraste de fase (do inglês, phase contrast) tomografia por emissão de positrões (do inglês, positron emission tomography)

Q

QT quimioterapia

R

RC radiologia convencional RF radiofrequência RM ressonância magnética ROI região de interesse (do inglês, region of interest)

S

SAR SE SNR SPECT

SPGR STIR

T

TC TE TNM TR TSE TTP

U

UH

V

VIBE

W

WL WW

taxa de absorção específica (do inglês, specific absorption rate) spin-eco (sequências) relação sinal-ruído (do inglês, signal-to-noise ratio) tomografia computorizada por emissão de fotão único (do inglês, single photon emission tomography) spoiled gradient echo recuperação com tempo de inversão curto (do inglês, short tau inversion recovery) tomografia computorizada tempo de eco Tumor Nodes Metastasis (classificação) tempo de repetição turbo spin-eco pico de captação de contraste (do inglês, time to peak) unidade de Hounsfield volumetric interpolated breath-hold examination window level window width

Estado atual da radiologia em oncologia

I

Neoplasias da cabeça, pescoço e neuroeixo

II

Neoplasias do tórax

III

Neoplasias do abdómen

IV

Neoplasias da pelve

V

Neoplasias do sistema osteoarticular

Oncologia pediátrica

Radiologia de intervenção em oncologia

VI VII VIII

Futuro da Imagem em Oncologia Rui Cunha

Introdução

© Lidel – Edições Técnicas

Nos últimos 30 anos, a evolução das diferentes técnicas de imagem permitiu um avanço tremendo na oncologia e abriu caminho para a medicina personalizada.

Se pensarmos que neste intervalo de tempo a imagiologia substituiu completamente a laparotomia exploradora, até então considerada o gold standard na abordagem diagnóstica e terapêutica dos tumores abdominais, torna-se arriscado e desafiante prever com razoabilidade o futuro da imagiologia oncológica.

As modalidades de imagem atualmente mais importantes na avaliação de doentes oncológicos são a TC, a PET-TC e a RM. ­ Enquanto a TC continua a ser a modalidade mais utilizada, devido aos avanços na imagiologia molecular, as taxas de utilização estão a crescer mais rapidamente para a RM e a PET-TC. Na comparação com a PET-TC, a RM tem vantagens na resolução espacial e temporal, mas a avaliação funcional, metabólica e biológica é ainda limitada. A RM com espetroscopia e difusão tem vindo a encurtar o fosso com a PET-TC e com, a evolução técnica da RM funcional e a introdução na prática clínica da RM hiperpolarizada, esta técnica poderá vir a mudar de forma significativa esse paradigma.

Apesar disso, por enquanto a PET-TC continua a ser a plataforma de imagem mais versátil em oncologia do ponto de vista de imagiologia molecular.

Necessidade de aumentar

a relação sinal do tumor/sinal dos tecidos vizinhos

O estudo anatómico pelos diferentes métodos de imagem continuará necessariamente a

1

representar um papel essencial no diagnóstico, no estadiamento e na avaliação da resposta à terapêutica, sendo de presumir avanços tecnológicos sustentados nas diferentes modalidades de diagnóstico. Com a evolução das técnicas de imagem, pretender-se-á quantificar a carga tumoral de forma cada vez mais precisa, pelo que é de supor que a quantificação volumétrica de rotina do tumor substituirá a avaliação atual, que se limita às suas dimensões individuais.  Nos estudos prospetivos de rastreio do ­carcinoma do pulmão, a avaliação volumétrica reduz a necessidade de novos exames, sem comprometer a sensibilidade no diagnóstico. Mas o volume tumoral não é tudo e é sabido, por exemplo, que no tratamento de tumores do estroma gastrointestinal, respostas terapêuticas importantes podem manifestar-se por redução significativa da vascularização tumoral na ausência de variação significativa do volume tumoral.

Para além da evolução para uma quantificação volumétrica mais precisa, a imagiologia tem de adicionar à informação exclusivamente anatómica a avaliação metabólica e funcional através de métodos indiretos, como a avaliação da vascularização e perfusão dos tumores, e através de métodos diretos de imagem molecular. Assim, providencia caracterização fenotípica dos diferentes tipos de tumores e das subpopulações de células existentes em cada tumor, que não respondem necessariamente da mesma forma aos diferentes agentes terapêuticos; isto justifica a perceção da prática clínica diária das respostas díspares das metástases às diferentes terapêuticas, coexistindo umas lesões que regridem com outras que progridem, sob a mesma terapêutica. E esse é um dos maiores desafios do presente e futuro da imagem na oncologia.

Carcinoma Epidermoide da Cabeça e Pescoço

A

Figura 3.1

B

© Lidel – Edições Técnicas

C

TC da orofaringe e cervical em doente com hábitos tabágicos e alcoólicos arrastados mostrando carcinomas pavimentocelulares síncronos da amígdala palatina direita (seta em A e C) e da laringe com extensão extralaríngea (asteriscos em B e C)

A

Figura 3.2

21

B

C

TC da laringe (A) demonstrando uma lesão expansiva, exofítica da corda vocal direita, cT2N0 (seta), tratada com cirurgia parcial (laringectomia vertical) e RT. Exame de vigilância 18 meses após tratamento demonstra a presença de uma lesão nodular de contorno espiculado no segmento anterior do lobo superior esquerdo, submetida a biopsia transtorácica que demonstrou CPC do pulmão. PET-TC complementar excluiu outras lesões sistémicas bem como recidiva local ou adenopática cervical do tumor da laringe (segundo primário pulmonar)

identificáveis e que chamam precocemente a atenção clínica, e das neoplasias do andar glótico da laringe que se manifestam, mesmo em estádios iniciais, por disfonia.[15] A metastização ganglionar cervical é uma forma de apresentação frequente, sobretudo das ­neoplasias da faringe e da laringe supraglótica, manifestando-se por uma massa cervical (ver CPC oculto). O diagnóstico e o estadiamento clínico são feitos por observação direta ou endoscópica (faringolaringoscopia) e confirmado por biopsia.

Papel da imagem A radiologia tem um papel fulcral no diagnóstico, no estadiamento, na predição e na

a­ valiação de resposta terapêutica e no follow-up dos doentes com neoplasias da cabeça e do pescoço.[16] Apesar de, na generalidade dos casos, o diagnóstico ser clínico, há situações em que a imagem assume um papel de relevo no diagnóstico, nomeadamente nos doentes em que a observação otorrinolaringológica é difícil ou impossível (doentes com trismos, doentes intolerantes à faringolaringoscopia ou doentes com lesões exofíticas obstrutivas que impedem a progressão do endoscópio) e nos doentes que se apresentam com metástases ganglionares cervicais de carcinoma oculto com um exame endoscópico otorrinolaringológico negativo. É, contudo, no estadiamento que a imagem assume o seu principal papel, na avaliação da extensão local do tumor primitivo em

52

Imagem em Oncologia Médica

Dado que, em repouso, a hipofaringe se encontra colapsada, é útil a realização de estudos de imagem em manobra de Valsalva modificada (expiração contra a glote encerrada) para produzir distensão gasosa e separar a mucosa das paredes opostas da hipofaringe[30,99] (ver Figura 3.5). A espessura do espaço retrocricoide, em circunstâncias normais, é inferior à da parede posterior da hipofaringe (2,5 mm e 3,5 mm, respetivamente). Por outro lado, uma espessura do espaço pré-vertebral superior a 10 mm deve ser considerada patológica.[99] A drenagem linfática da hipofaringe faz-se para os níveis II, III e IV, espaço retrofaríngeo e compartimento central (nível VI). De salientar que gânglios mediastínicos, exceto os do nível VII, são considerados doença metastática (M1).

Clinicamente, o CPC da hipofaringe manifesta-se por disfagia, odinofagia, otalgia reflexa ou por uma massa cervical secundária A

Figura 3.41

Quadro 3.3

B

à metastização ganglionar, que está presente em 75% dos doentes na altura do diagnóstico e é frequentemente bilateral. Mesmo nos doentes clinicamente N0, a incidência de metástases ganglionares na peça de celulectomia é de 30%. A incidência de metástases a distância varia entre os 20% e os 40% dependendo do estádio T da doença.[99] A taxa de sobrevida aos cinco anos é da ordem dos 40%, tendo o pior prognóstico de todas as localizações de CPC das áreas mucosas da cabeça e pescoço. A incidência de segundo primário ronda os 15% (cavidade oral, faringe, esófago, laringe e pulmão) e tem um impacto negativo no prognóstico (Figura 3.41). Estes segundos primários são síncronos em apenas 25% dos casos e metácronos nos restantes 75%, o que significa que, nos doentes com CPC da hipofaringe, uma pesquisa apertada de segundo primário deve manter-se nos estudos de imagem de follow-up.[14] C

D

TC cervicotorácica com contraste e.v., reformatações em plano sagital (A e B) e 18FDG PET-TC (C e D) mostram lesões proliferativas síncronas na parede posterior da hipofaringe (asteriscos em A) e no esófago torácico (asteriscos em B) bem como metástases ganglionares cervicais bilaterais visíveis na PET-TC (setas em D)

Estadiamento do CPC da hipofaringe (adaptado de NCCN Guidelines, 2015)

T1: Limitado a uma sublocalização da hipofaringe ou <2 cm de dimensão máxima T2: Invasão de mais de uma sublocalização na hipofaringe ou local adjacente; ou >2 cm e <4 cm, sem fixação hemilaríngea T3: Tumor >4 cm, ou fixação hemilaríngea ou invasão do esófago T4: a) Invasão das cartilagens laríngeas (tiroide ou cricoide), osso hioide, glândula tiroide ou tecidos moles do compartimento central (incluindo músculos pré-laríngeos e gordura do tecido celular subcutâneo) b) Invasão da fáscia pré-vertebral, encarceramento carotídeo ou invasão mediastínica

100

Imagem em Oncologia Médica

Tabela 5.2

Estadiamento anatómico

N0

N1

N2

N3

T1

IA

IIB

IIIA

IIIB

T2a

IB

IIB

IIIA

IIIB

T2b

IIA

IIB

IIIA

IIIB

T3

IIB

IIIA

IIIB

IIIC

T4

IIIA

IIIA

IIIB

IIIC

M1a

IVA

IVA

IVA

IVA

M1b

IVA

IVA

IVA

IVA

M1c

IVB

IVB

IVB

IVB

algumas situações também utilizada, nomeadamente na avaliação da extensão do tumor ao mediastino (por exemplo invasão de estruturas vasculares), na avaliação dos tumores do sulco superior (tumor de Pancoast), ou na diferenciação entre tumor e pneumonia obstrutiva, tendo em conta a melhor diferenciação entre estruturas de partes moles. A RM tem também um papel muito importante na avaliação de doença metastática cerebral dado que a PET-TC não é sensível ao seu diagnóstico, pela grande apetência do cérebro à glucose[23].

Para o estadiamento, utilizamos uma sequência de procedimentos com início na história clínica e exame objetivo, que nos podem orientar na investigação e inclusive localizar uma possível metástase, por e­xemplo, com a presença de adenopatias cervicais, hepatomegalia ou défices neurológicos. Dos exames laboratoriais de rotina, a presença de anemia, a pancitopenia, o aumento da fosfatase alcalina e a função hepática alterada podem ser indicadores de doença metastática a esclarecer.

A TC é a técnica de imagem imprescindível ao estadiamento. Dá-nos uma informação detalhada do tumor primário (T) e da sua relação ­anatómica com outras estruturas, nomeadamente mediastínicas, da presença de outras lesões parenquimatosas, pleurais, costais e mediastínicas (N e M). Apesar dos mais de 30 anos do uso da TC na avaliação do envolvimento ganglionar, esta é ainda baseada no tamanho do gânglio. Um diâmetro (considera-se o menor eixo) superior a 10 mm mas inferior a 15 mm é um gânglio de ­ significado indeterminado. Se superior a 15 mm, é suspeito de natureza metas-

tática. Devido a esta limitação, a TC não é a ­técnica de imagem de primeira linha para avaliar a doença ganglionar mediastínica (N). Em duas meta-análises, a sensibilidade da TC no diagnóstico de doença adenopática varia entre 60-83% e a especificidade entre 77-82%[24,25].

A TC orienta ainda na execução de biopsias para colheita de material, possibilitando a caracterização tecidular das lesões. O uso da PET-TC baseada nas propriedades bioquímicas dos tecidos e não em características morfológicas-dimensionais como na TC tem valores de sensibilidade e especificidade no estadiamento mediastínico superiores à TC, atingindo respetivamente 90-96% e 90-100%. Falsos-positivos acontecem em lesões inflamatórias como a tuberculose, a sarcoidose, outras granulomatose e em processos inflamatórios pós-radioterapia.

O estadiamento anatómico do cancro do pulmão é feito segundo a classificação TNM do Sistema Internacional de Estadiamento do Cancro do Pulmão (8.a edição), publicada em dezembro de 2016[26].

Com implicações na escolha do tratamento e no prognóstico, as diferentes categorias de T, N e M são agrupadas em oito estádios (IA a IVB), que partilham o mesmo prognóstico/ sobrevida.

Conclusão Como conclusão, salienta-se que o objetivo deste texto não é a informação exaustiva da imagiologia no cancro do pulmão, mas sim alertar para que decisões clínicas e imagiológicas possam contribuir para um diagnóstico mais precoce com resultadas no aumento da sobrevida nestes doentes.

Referências bibliográficas 1. INE, I.P. Lisboa, Portugal, 2017.

2. Alberg AJ, Brock MV, Ford JG, et al. Epidemiology of lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013; 143:e1S-29S. 3. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking – 50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2014.

122

Imagem em Oncologia Médica

­vieses de seleção de doentes, não sendo a qualidade das imagens mamográficas utilizadas a melhor.

Por isso, nenhum país deixou de promover o rastreio, não se considerando assim vinculativos os resultados destes estudos, nem mesmo no Canadá.

Existem ainda várias outras controvérsias neste domínio, tais como o valor da mamografia de rastreio em mulheres entre os 40 e 49 anos, quais os intervalos de rastreio apropriados, a idade em que se deve deixar de realizar o rastreio, a frequência dos falsos-positivos e negativos ou a relação custo/benefício do rastreio.

São necessários mais estudos para documentar e aferir estas diferentes questões.

Especificidades do cancro genético da mama O cancro hereditário constitui 5-10% de todos os cancros de mama. Em 40% dos casos deste tipo de cancro, estão envolvidos dois genes: o BRCA (breast cancer early onset genes) 1 e 2. Outros genes envolvidos são: o TP 53 – associado à síndrome de Li-Fraumeni (sarcomas, carcinoma da

Tabela 7.2

mama, leucemia, carcinoma do cólon, cérebro e suprarrenais), o PTEN (phosphatase and tensin homolog) ligado à síndrome de Cowden, o CDH1 que confere maior probabilidade de cancro gástrico difuso e carcinoma lobular invasor da mama e o LKB1/STK11, associado à síndrome de Peutz-Jeghers.

A mutação do gene BRCA1 (gene supressor tumoral, localizado no braço longo do cromossoma 17 e que tem um papel central na estabilidade genómica) confere um risco cumulativo (aos 70 anos) de 65% a 87% de cancro da mama e de cerca de 44% de cancro do ovário. No homem, está associado a risco acrescido para o cancro da próstata.

A mutação do gene BRCA2 (gene supressor tumoral, localizado no braço longo do cromossoma 13) confere um risco cumulativo (aos 70 anos) de 40% a 70% de cancro da mama e de cerca de 10% a 20% de cancro do ovário. No homem, confere maior risco para o cancro da mama e da próstata (<65 anos), estando também associado a outros tipos de cancro: pâncreas ou melanoma.

Por estes motivos, o rastreio nestas doentes é feito de forma diferente (Tabela 7.2).

Vigilância das mulheres portadoras da mutação Procedimento

Vigilância mamária

Idade de início

Frequência

Autoexame

18

Mensal

Exame clínico da mama

25

2 x ano

Mamografia Ecografia

25*

1 x ano

RM RM

25 25 aos 30

1 x ano 1 x ano

Exame pélvico

30 nos portadores que não consideram CRR

2 x ano

Ecografia transvaginal + Ca 125

30* nos portadores que não consideram CRR

2 x ano

Vigilância ovário

RM: 7-15 dias após período menstrual Ecografia transvaginal: 1-10 dias após período menstrual Ca 125: >5 dias após período menstrual CRR: cirurgia redutora de risco *: ou 5-10 anos antes da idade de diagnóstico do elemento da família afetado mais precocemente Guidelines da NCCN, 2014 e ESMO, 2011

Imagiologia das Neoplasias Hepáticas Malignas

A

Figura 9.7

B

CHC forma infiltrativa. O tumor não possui margens definidas, sendo dificilmente identificado na ponderação T2 (A). No estudo com ponderação em difusão (B), existe clara restrição à difusão permitindo inferir a sua exata localização

dos casos). Microscopicamente, o CFL é caracterizado por fileiras de células tumorais rodeadas por um abundante tecido fibroso avascular.

A fibrose estende-se geralmente desde a cicatriz central sob a forma de múltiplos septos.

O CFL apresenta-se como uma massa solitária de grandes dimensões, lobulada, com textura variável. A cicatriz central é geral-mente hiperecogénica em ecografia e hipodensa/hipointensa em TC/RM, respetivamente (Figura 9.8). São frequentes as calcificações intratumorais. Na fase arterial, o tumor é geralmente heterogéneo e hiperdenso em relação ao restante fígado. Na fase portal, a neoplasia tende a apresentar lavagem do contraste em relação ao parênquima hepático normal.

Podem ocorrer adenopatias em 65% dos casos, sobretudo no hilo hepático. As manifestações mais agressivas desta neoplasia são a invasão do sistema biliar e as metástases pulmonares.

O carcinoma fibrolamelar (CFL) é uma neoplasia de origem hepatocelular rara, de crescimento lento, considerada uma entidade diferente do CHC. Corresponde apenas a 1% a 9% de todos os casos de CHC. Ocorre predominantemente em pessoas jovens, de ambos os sexos, sem patologia hepática preexistente. Os níveis de α-feto-proteína são normais ou apenas ligeiramente aumentados em 10% dos doentes (<200 ng/l). O prognóstico é francamente melhor do que o dos doentes com CHC (sobrevida aos cinco anos superior a 30%) e o tumor é ressecável em cerca de metade dos doentes, apesar do risco de recorrência tumoral.

A neoplasia é geralmente solitária, de grandes dimensões, lobulada e não capsulada. As margens são geralmente bem definidas e apresentam frequentemente uma cicatriz central proeminente, que pode ser calcificada (70%

© Lidel – Edições Técnicas

A

Figura 9.8

163

B

Doente com 23 anos com CHC variante fibrolamelar em TC (A) e RM sequência ponderada em T1 (B). O tumor é composto por duas massas, a maior das quais no lobo esquerdo, apresentando calcificações centrais e uma cicatriz central hipodensa em TC e hipointensa em RM

Abordagem Radiológica do Cancro Ginecológico

12.1

12

Epidemiologia, diagnóstico, estadiamento e seguimento Teresa Margarida Cunha

© Lidel – Edições Técnicas

Introdução O cancro ginecológico é responsável por 10% de todos os novos casos de cancro em mulheres, sendo que o número de sobreviventes desta neoplasia é de cerca de 20%. Graças às melhorias no tratamento do cancro, existem quase 10 milhões de sobreviventes desta patologia, e este número tende a crescer a um ritmo cada vez mais rápido. Deste modo, torna-se crucial a determinação de uma vigilância clínica mais eficaz em termos de custos para a deteção da recidiva.

Ao longo dos últimos anos, tornou-se evidente que a abordagem ótima das doentes com cancro ginecológico é melhor alcançada pelos profissionais de saúde que trabalham em equipas multidisciplinares. Assim, na prática clínica diária, o contributo da radiologia na avaliação de mulheres com cancro ginecológico é preponderante, tanto no diagnóstico, como no estabelecimento de um prognóstico individualizado e seguimento.

O arsenal radiológico tem vindo a ser enriquecido com novas técnicas e com a descoberta de novos biomarcadores de imagem relevantes para a decisão clínica. Como resultado destes fatores, o trabalho do radiologista encontra-se em permanente evolução, tornando-se cada vez mais importante e estimulante.

Os avanços significativos que têm transformado a radiologia são, em grande parte, embora não totalmente, impulsionados pela expansão do poder da informática. A tomo­ grafia computorizada com multidetetores (MDCT) tornou-se prática comum, permitindo imagens com elevado detalhe anatómico, com

possibilidade de reconstrução em 3D, beneficiando também da introdução de novas aplicações destinadas à monitorização precisa da resposta ao tratamento. Na RM, novas sequências e gradientes mais rápidos têm sido desenvolvidos e, na PET-TC, a conjugação de dados metabólicos e anatómicos proporcionaram um grande avanço na avaliação oncológica.

Estes desenvolvimentos vieram consolidar a relevância da radiologia na abordagem dos doentes oncológicos e colocaram o radiologista num papel central dentro da equipa de trabalho multidisciplinar. Assim, o radiologista atual é um indivíduo que compreende as questões clínicas colocadas pelo médico, é especializado em interpretação de imagens de cancro e está familiarizado com todos os avanços tecnológicos recentes.

A radiologia é hoje inegavelmente parte integrante e indispensável da abordagem dos doentes oncológicos. Sem a sua contribuição, a deteção oportuna de tumores malignos e, portanto, a intervenção terapêutica eficaz seria dificultada. Um conhecimento adequado da informação clínica, da patologia, do prognóstico e das opções de tratamento disponíveis para os diferentes tipos de tumores é fundamental. Os oncologistas, por seu lado, devem entender as aplicações potenciais, limitações e vantagens das várias técnicas radiológicas. O clínico e o radiologista são complementares, devendo interagir e compreender a linguagem um do outro. Do trabalho conjunto de ambas as especialidades tem resultado o aumento das taxas de sobrevivência das doentes com cancro ginecológico. A extraordinária evolução tecnológica acima mencionada tornou, assim, a

296

Imagem em Oncologia Médica

Slanetz PJ, Whitman GJ, Halpern EF, et al. Imaging of fallopian tube tumors. AJR 1997; 169:1321-4.

Sohaib SA, Mills TD, Sahdev A, et al. The role of ­magnetic resonance imaging and ultrasound in patients with adnexal masses. Clin Radiol 2005; 60:340-8.

Stein RG, Diessner J, Hönig A, et al. Fallopian tube tumors: an overview. Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol 2013; 17(11):773-87.

Takanami K, Kaneta T, Yamada S, et al. F-18 FDG PET/TC findings of primary carcinoma of the fallopian tube. Clin Nucl Med 2009; 34(6):377-8.

Takashina T, Ito E, Kudo R. Cytologic diagnosis of primary tubal cancer. Acta Cytol 1985; 29:367-72.

12.9

Tessler FN, Perella RR, Fleischer AC, et al. Endovaginal sonographic diagnosis of dilated fallopian tubes.

AJR 1989; 153:523-5.

Thomassin-Naggara I, Toussaint I, Perrot N, et al.

Characterization of complex adnexal masses: value of adding perfusion and diffusion-weighted MR Imaging to conventional MRI. Radiology 2011 Mar; 258 (3):798-803.

Vaughan MM, Evans BD, Baranyai J, et al. Survival of patients with primary fallopian tube carcinoma.

Int J Gynecol Cancer 1998; 8:16-22.

Woolas R, Jacobs I, Davies AP, et al. What is the true incidence of primary fallopian tube carcinoma?

Int J Gynecol Cancer 1994; 4:384-8.

Doenças do trofoblasto Vasco Marques, Teresa Margarida Cunha

Introdução e conceitos básicos A doença trofoblástica gestacional (DTG) pode definir-se como um grupo de estados gestacionais e neoplásicos que derivam do trofoblasto. É habitualmente subdividida, de acordo com a Classificação Internacional das Doenças (CID), em gestações molares – mola hidatiforme completa (MCH), mola hidatiforme parcial (MHP) e mola invasiva (MI) – e tumores trofoblásticos – coriocarcinoma e tumor trofoblástico do leito placentar (Quadro 12.9.1).

No normal desenvolvimento embriónico, o trofoblasto começa por ser a cobertura exterior do blastocisto e vai formar o córion – a porção fetal da placenta –, estabelecendo a via de nutrição entre o endométrio materno e o embrião. O trofoblasto é formado por três componentes: citotrofoblasto, sinciciotrofoblasto e trofoblasto intermediário (Quadro 12.9.2). Uma característica comum a todas as formas de DTG é a proliferação anormal de trofoblasto, mas diferentes componentes predominam nos diversos tumores (Wagner et al., 1996; Berrocal et al., 2010).  A DTG resulta de uma fertilização anormal.

Deste modo, o nosso espírito deve estar alerta para a possibilidade desta patologia

Quadro 12.9.1 zzMola

Classificação da DTG

hidatiforme completa

zzMola hidatiforme parcial zzMola

invasiva

zzCoriocarcinoma zzTumor

trofoblástico do leito placentar

Quadro 12.9.2

Componentes do trofoblasto (Berrocal et al., 2010)

Citotrofoblasto zzCélula pluripotencial zzAlta atividade mitótica Sinciciotrofoblasto zzBaixa atividade mitótica zzSíntese de β-hCG Trofoblasto intermediário zzCaracterísticas dos outros dois componentes zzInvasão endometrial e implantação

em qualquer mulher em idade reprodutiva.

A sua incidência ronda um a dois casos por cada 1000 nados-vivos.

A β-hCG, produzida pelo sinciciotrofoblasto, é detetada no plasma e urina nove dias

Abordagem Radiológica do Cancro Ginecológico

A

Figura 12.9.8

301

B

19 anos. Ecografia pélvica transvaginal (A e B) evidencia feto único com diâmetro craniocaudal compatível com uma gestação de 9s + 1d, mas com batimentos cardíacos ausentes; observa-se aumento de volume do trofoblasto e presença de vesículas em todo o tecido

Tabela 12.9.1

Algumas características de MHC versus MHP (Berrocal et al., 2010) MH completa

MH parcial

Cariótipo

46XX ou 46XY

69XXX ou 69XXY

Feto

Ausente

Presente

Proliferação trofoblástica

Difusa, grave

Focal, moderada

Volume uterino

Grande para idade gestacional

Pequeno para idade gestacional

Quistos tecaluteínicos

<50%

Raros

Persistência de DTG

10-15%

<3%

(no 3.o ­ trimestre e período periparto) – são ­apelidadas de “lesões metastáticas benignas” (Figura 12.9.11) (Wagner et al., 1996).

A MI é altamente quimiossensível, pelo que o tratamento é a quimioterapia, na maioria dos casos (Figura 12.9.12).

© Lidel – Edições Técnicas

Coriocarcinoma Trata-se de uma neoplasia agressiva, com elevado risco metastático (metástases pulmonares em cerca de 80% dos casos). É um tecido trofoblástico anaplástico invasivo, altamente vascular, sem vilosidades coriónicas.

Em 50% dos casos, o coriocarcinoma desenvolve-se após o tratamento de uma MHC; em 25%, após uma gravidez normal; em 25%, após um aborto espontâneo ou gravidez ectópica (Wagner et al., 1996; Berrocal et al., 2010; Elsayes et al., 2009; Jung et al., 2001).

Figura 12.9.9

Duas secções sagitais de peça de ­histerectomia. Identifica-se o tumor a invadir o miométrio no fundo uterino

O prognóstico costuma ser melhor para os que se desenvolvem após uma MHC, pois neste grupo a resposta à quimioterapia é boa e estas doentes fazem um seguimento cuidadoso com doseamentos de β-hCG, permitindo um diagnóstico mais precoce.

Radiologicamente, pode ser semelhante à mola invasiva, mas pelo seu comportamento

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Posfácio O cancro constitui um dos principais flagelos da atualidade. Em 2012, foram identificados cerca de 14,1 milhões de novos casos de cancro em todo o mundo, tendo 8,2 milhões causado a morte dos seus portadores. Em 2020, prevê-se que o número de novos casos de cancro ascenda a cerca de 17,5 milhões, fruto do envelhecimento das populações, circunstância que aumenta a probabilidade de desenvolvimentos de cancros, únicos ou múltiplos. Sabe-se, por exemplo que 50% dos indivíduos virão a desenvolver um cancro durante a sua vida e cerca de 25% virão a morrer da doença.

Neste cenário, o objetivo de controlar a doença oncológica só será realmente conseguido através da prevenção primária (com controlo das causas) e da prevenção secundária, esta dirigida à identificação precoce de lesões/condições precursoras. A primeira destas medidas cai no domínio da educação para a saúde; a segunda pertence aos rastreios, tais como os realizados para a prevenção do cancro do colo do útero ou do cancro da mama ou do cólon e reto. Contudo, a maior parte dos cancros apresenta-se como doença avançada localmente ou metastizada para órgãos distantes.

Os métodos de estadiamento desempenham um papel muito importante na avaliação da extensão da doença oncológica, cabendo aos métodos de imagem um papel central.

O desafio que se coloca no tratamento da doença oncológica avançada é o de a tornar personalizada (dirigida às características particulares de cada tumor) e de precisão, polarizada para alvos moleculares. O desenvolvimento de metodologias de alta capacidade (next generation sequencing e outras) tem desempenhado um papel fundamental na identificação de biomarcadores para diagnóstico precoce e para a identificação de alvos terapêuticos. A identificação destes levou à utilização crescente da terapêutica dirigida (targeted therapy) que contrasta com as terapêuticas clássicas baseadas na quimioterapia convencional e/ou radioterapia, embora estas continuem a constituir a base de tratamento de muitos (ou mesmo a maior parte) dos cancros, isoladamente ou em associação a terapêuticas dirigidas a alvos moleculares ou vias de sinalização celular.

Os dados recentes sobre o conhecimento das alterações genómicas do cancro – e só estou a referir-me ao cancro esporádico, não estou a discutir os cancros hereditários – são muitíssimos porque há uma acumulação imensa de informação, fruto da aplicação de novas tecnologias. O desafio que atualmente se coloca é o de ser capaz de identificar, nessa imensidão de informações (big data), através de tecnologias que são exigentes, como a bioinformática, quais são as alterações moleculares realmente determinantes para o desenvolvimento e progressão dos tumores.

São essas alterações moleculares as mais “apetitosas” para se constituírem como alvos terapêuticos.

E, na realidade, a prática clínica oncológica tem uma mão-cheia de bons exemplos de tumores onde são identificadas alterações moleculares que são utilizadas como alvo para uma terapêutica dirigida, muitas vezes com anticorpos monoclonais.

O objetivo é de identificar para cada tipo de neoplasia uma ou mais alterações moleculares que se constituam em alvos terapêuticos. Um exemplo é o do cancro da mama com amplificação do gene HER2 e a utilização do anticorpo monoclonal respetivo.

O conhecimento mais aprofundado das neoplasias dá-nos hoje a certeza de que uma neoplasia pode ser muito heterogénea e que as alterações moleculares podem modificar-se ao longo da progressão da doença, podendo condicionar resistência à terapêutica e recidiva da doença oncológica. O desafio que se coloca aos patologistas, aos investigadores e aos oncologistas é o de identificar biomarcadores de prognóstico e/ou preditivos da resposta à terapêutica, havendo, em alguns casos, a possibilidade de terapêuticas combinadas, dirigidas a mais do que um alvo molecular. Estes desafios têm de ter em consideração a possibilidade de as novas terapêuticas do cancro acarretarem toxicidade e efeitos colaterais para os doentes, tendo de ser validados em ensaios clínicos, etc.

Outra perspetiva é a da imunoterapia, almejando a ativação do sistema imunológico que pode estar inibido no cancro.

410

Imagem em Oncologia Médica

Hoje sabe-se que há mecanismos de (re)ativação do sistema imunológico que na prática se refletem na maior capacidade de destruição das células malignas e de controlo da doença neoplásica.

Controlar a doença nem sempre significa a sua cura. Quer dizer torná-la crónica e não uma doença que se desenvolve e mata em pouco tempo. Tendo como alvo o sistema imunológico, a imunoterapia pode aplicar-se a diversos tipos de cancro. Neste âmbito, tem particular relevância a utilização de anticorpos monoclonais dirigidos a um recetor dos linfócitos (PD-1) ou um ligando das células neoplásicas (PD-L1 ou PD-L2). A interação entre PD-1 e PD-L1/2 leva à inibição do sistema imunológico, e a utilização de anticorpos monoclonais impede essa ligação e leva à reativação do sistema imunológico. Têm sido obtidos resultados muito promissores com a utilização da imunoterapia no tratamento do melanoma, especificamente metastático, assim como em outros modelos tumorais: cancro do pâncreas, bexiga, pulmão. Há assim uma grande esperança de que a imunoterapia possa vir a desempenhar um papel importante na terapêutica da doença oncológica.

Estamos na fase de avaliar os benefícios relativos da terapêutica específica, dirigida a um gene num determinado tumor, ou uma terapêutica mais transversal fazendo apelo a um mecanismo geral defesa do organismo (sistema imunológico), na tentativa de o ativar e de nos tornar hospedeiros mais resistentes ao desenvolvimento e progressão do cancro.

Assume particular importância no controlo da doença oncológica a capacidade de identificação de alterações moleculares por métodos não invasivos (aqui as “biópsias líquidas” desempenham um papel importante, permitindo identificar células tumorais circulantes, DNA livre ou exosomas). Igualmente importante é o diagnóstico de doença residual mínima e, com esta relacionada, a compreensão dos mecanismos responsáveis pela quiescência das células neoplásicas que constituiu a base da recidiva da doença neoplásica a longo prazo (é o mundo da cancer cell dormancy, regulada por mecanismos epigenéticos, autofágicos e pelas características do estroma [micro-ambiente] neoplásico).

Uma palavra final para salientar que, para a compreensão do cancro e seu tratamento, é imperativa uma aproximação multidisciplinar em que a oncologia, a cirurgia, a radioterapia, a patologia convencional e molecular, e a imagiologia médica (entre outras) desempenham um papel fundamental.

Fátima Carneiro

20,2 mm

16,7 cm x 24 cm

16,7 cm x 24 cm

2

Esta obra, em dois volumes, vem evidenciar a relação entre a técnica de imagem e a prática clínica, tendo uma abordagem sequencial e sistemática dos temas por regiões anatómicas e/ou sistemas, apresentando:

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

No volume 2, uma revisão do que hoje se sabe sobre as diferentes patologias oncológicas e a semiologia radiológica destas, procurando atualizar e uniformizar a sua abordagem imagiológica de uma perspetiva clínica.

Este livro será uma ferramenta essencial no dia a dia dos profissionais de saúde, sobretudo aqueles ligados às áreas da imagiologia e da oncologia médica.

Isabel Ramos

Sandra Rua Ventura

Professora Adjunta da Área Técnico-Científica de Radiologia – Escola Superior de Saúde, Politécnico do Porto.

ISBN 978-989-752-275-8

9 789897 522758

Isabel Ramos Sandra Rua Ventura

Professora Catedrática de Radiologia – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Chefe de Serviço – Centro Hospitalar São João, EPE.

www.lidel.pt

C

No volume 1, de forma sucinta e prática, os principais protocolos de imagem de tomografia computorizada e ressonância magnética aplicados à oncologia médica, enfatizando os aspetos de otimização da qualidade das imagens e fornecendo práticas de execução técnica;

ONCOLOGIA MÉDICA

As novas técnicas de imagem têm procurado, desta forma, não só responder às necessidades clínicas, mas também permitido um papel ainda mais ativo dos médicos radiologistas nas equipas multiprofissionais que intervêm em oncologia.

IMAGEM EM

A imagiologia médica registou, nas últimas décadas, uma evolução tecnológica considerável, acompanhando assim as necessidades de resposta à prevenção e ao diagnóstico das doenças oncológicas, já consideradas um dos flagelos do século XXI.

Volume

IMAGEM EM

ONCOLOGIA É MEDICA Isabel Ramos e Sandra Rua Ventura

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