Provas Funcionais em Endocrinologia

PROVAS FUNCIONAIS EM ENDOCRINOLOGIA

Protocolos, interpretação e fatores interferentes relevantes

Coordenação:

Francisco Sousa Santos I João Sequeira Duarte

AUTORES

COORDENADORES/AUTORES

Francisco Sousa Santos

Assistente Hospitalar em Endocrinologia no Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.

João Sequeira Duarte

Diretor do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.

AUTORES

Bernardo Marques

Assistente Hospitalar em Endocrinologia no Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.

Carlos Tavares Bello

Assistente Hospitalar em Endocrinologia no Hospital da Luz Lisboa; Coordenador do Grupo de Estudos das Dislipidemias da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo.

Carolina Monteiro Antunes

Interna de Formação Especializada em Endocrinologia e Nutrição no Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Centro Hospitalar de Lisboa

Ocidental, EPE.

Catarina Roque

Assistente Hospitalar em Endocrinologia no Hospital Prof. Doutor Fernando

Fonseca, EPE – Amadora.

Cátia Ferrinho

Assistente Hospitalar em Endocrinologia e Nutrição no Hospital Amato Lusitano – Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE.

Clara Cunha

Assistente Hospitalar em Endocrinologia no Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.

Eugénia Morado Silva

Interna de Formação Especializada em Endocrinologia e Nutrição no Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.

VI

Provas Funcionais em Endocrinologia

Maria Leonor Guia Lopes

Interna de Formação Especializada em Endocrinologia e Nutrição no Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.

Ricardo Capitão

Assistente Hospitalar em Endocrinologia no Hospital Garcia de Orta, EPE –Almada.

Rute Costa Ferreira

Assistente Hospitalar em Endocrinologia no Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.

REVISORES

Carlos Vasconcelos

Diretor do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE (2014-2018).

Catarina Saraiva

Assistente Hospitalar Graduada em Endocrinologia e Nutrição.

Clotilde Limbert

Assistente Hospitalar Graduada em Endocrinologia e Nutrição no Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.

João Sequeira Duarte

(vide Coordenadores/Autores)

Luís Raposo

Assistente Hospitalar Graduado em Endocrinologia; Doutorado em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Maria Manuela Oliveira

Assistente Hospitalar Sénior em Endocrinologia no Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.

1.1. Prova da Metirapona

Indicação Investigação da insuficiência suprarrenal secundária

Local Internamento

Preparação e precauções

•  Antes da prova:

– Suspensão de glucocorticoides ≥24 horas antes da prova

– Não é necessário jejum

•  Durante e após a prova:

– Podem ocorrer hipotensão, náuseas, vómitos, mialgias e dor abdominal nos doentes com insuficiência suprarrenal

– Podem ocorrer tonturas, sonolência e raramente reações alérgicas ou leucopenia

Materiais necessários

• Metirapona, comprimidos de 250 mg

• Hidrocortisona, comprimidos de 10 mg

• 1 tubo de bioquímica e 1 tubo de EDTA

• Gelo

Método de determinação: ACTH, cortisol, 11-desoxicortisol

ICMA/CLIA/RIA

EDTA: ethylenediamine tetraacetic acid (ácido etilenodiaminotetracético); ACTH: adrenocorticotropic hormone (hormona adrenocorticotrófica); ICMA: immunochemiluminometric assay (ensaio imunoquimioluminométrico); CLIA: chemiluminescent-linked immunoassay (imunoensaio de quimioluminescência); RIA: radioimmunoassay (radioimunoensaio).

FÁRMACOS E CONDIÇÕES QUE PODEM ALTERAR RESULTADOS

Falsos positivos

Exposição recente a glucocorticoides

Fenobarbital

Fenitoína

Rifampicina

Mitotano

Reatividade cruzada entre o cortisol e o 11-desoxicortisol (raro)

Falsos negativos

Contracetivos orais

Hipotiroidismo

Diabetes mellitus

Hipoglicemia

Insuficiência cardíaca congestiva

Obesidade

Doença renal crónica

Provas Funcionais em Endocrinologia

PROCEDIMENTO

1. Administrar metirapona (via oral) à meia-noite com um copo de leite (ou um snack), na dose de 30 mg/kg de peso (ou 2 g se <70 kg, 2,5 g se 70-90 kg e 3 g se >90 kg);

2.  Colher sangue para cortisol, ACTH e 11-desoxicortisol às 7h30, após a administração da metirapona;

3. Todos os doentes devem receber 50 mg de hidrocortisona após colheita de sangue (para prevenção de possível insuficiência suprarrenal aguda).

RESULTADOS

Parâmetro Valor

Cortisol (µg/dL ou nmol/L)

11-desoxicortisol (µg/dL ou nmol/L)

ACTH (pg/mL)

Somatório: 11-desoxicortisol (nmol/L) + cortisol (nmol/L)

INTERPRETAÇÃO

Cortisol <5 µg/dL (138 nmol/L)1 Confirma o bloqueio adequado da 11-β-hidroxilase pela metirapona

11-desoxicortisol <9 µg/dL (<260 nmol/L) e ACTH <150 pg/mLa Insuficiência suprarrenal secundária

Somatório (em nmol/L) de 11-desoxicortisol e cortisol <450 nmol/L e ACTH <150 pg/mLb

a Sensibilidade 67% e especificidade 68%2. b Sensibilidade 71% e especificidade 69%2.

Referências Bibliográficas

1.  Ergin AB, Kennedy L A, Gupta MK, Hamrahian AH. The Cleveland Clinic Manual of Dynamic Endocrine Testing; 2015. 10.1007/978-3-319-13048-4.

2.  Berneis K, Staub JJ, Gessler A, Meier C, Girard J, Müller B. Combined stimulation of adrenocorticotropin and compound-S by single dose metyrapone test as an outpatient procedure to assess hypothalamic-pituitary-suprarrenal function. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(12):5470.

2.8. Cateterismo dos Seios Petrosos

Indicação Investigação da causa da síndrome de Cushing ACTH dependente

Local Internamento

Contraindicações

• Coagulopatia

• Alergia ao contraste

• Cardiopatia isquémica significativa

Preparação e precauções

•  Antes de realizar o cateterismo:

– Suspensão de metirapona ou cetoconazol 1 semana antes da prova

– Suspensão de glucocorticoides ≥24 horas antes da prova

– Se uso de aspirina/clopidogrel, ponderar a sua suspensão juntamente com o neurorradiologista

– Necessário jejum (mais do que 4 horas)

•  Durante o cateterismo:

– Pode ocorrer hipotensão e flushing com administração de hormona libertadora de corticotrofina (CRH)

• Após o cateterismo:

– O doente deve permanecer em repouso e em vigilância de complicações: hematoma no local da punção femoral (4%), cefaleias com aura e eventos cerebrovasculares pontocerebelares (0,2%)

Materiais necessários

Método de determinação:

ACTH e prolactina

• Ampola de CRHa

• 15 tubos de bioquímica e de EDTA

ICMA/IRMA

ACTH: adrenocorticotrophic hormone (hormona adrenocorticotrófica); EDTA: ethylenediamine tetraacetic acid (ácido etilenodiaminotetracético); ICMA: immunochemiluminometric assay (ensaio imunoquimioluminométrico); IRMA: immunoradiometric assay (ensaio radioimunométrico)

PROCEDIMENTO

1. Canalizar veia femoral (ou jugular interna);

2. Introduzir e posicionar cateteres endovasculares no seio petroso inferior esquerdo e direito;

3. Introduzir e posicionar cateter endovascular na veia cava inferior;

4. Confirmar posicionamento dos cateteres por fluoroscopia;

Síndrome de Cushing

5. Colher simultaneamente sangue dos 3 cateteres para ACTH e prolactina 5 minutos e imediatamente antes da administração de CRH;

6. Administrar CRH ovino 100 µg IV em 30 segundos (bólus lento );

7. Colher simultaneamente sangue dos 3 cateteres para ACTH e prolactina 2, 5, 10 e 15 minutos após a administração de CRH;

8. Internar em enfermaria pelo menos 24 horas após o cateterismo.

RISCOS

•  Hematoma no local da punção femoral (4%);

•  Eventos cerebrovasculares pontocerebelares (<1%);

•  Hipotensão e flushing com administração de CRH.

RESULTADOS

Tempo ACTH (pg/mL)

Prolactina (ng/mL)

Administrar CRH (1 µg/kg – máximo de 100 µg) + 2 + 5 + 10 + 15

IPS.D: seio petroso inferior direito; IPS.E: seio petroso inferior esquerdo; P: periférico.

Parâmetro Direito Esquerdo

“Pico” de ACTH pós-CRH normalizado

[valor mais alto da razão ACTH IPS/P (pós-CRH):

valor ipsilateral da razão prolactina IPS/P (pré-CRH)]

LIDEL –  Edições Técnicas

•  Prova de CRH e/ou prova dexametasona 8 mg  ectópico ou contraditório

•  RM hipófise  sem imagem ou adenoma <6 mm

Razão prolactina IPS/P (pré-CRH) >1,8

Provável ectópico Exames de localização

de Cushing

Síndrome de Cushing ACTH-dependente

• Prova de CRH e/ou prova de supressão com dexametasona de 8 mg

• RM hipófise

(Confirmar hipercortisolismo)

Cateterismo dos seios petrosos

Razão ACTH IPS/P (pré-CRH) <2 e razão ACTH IPS/P (pós-CRH) <3

Razão ACTH IPS/P (pré-CRH) ≥2 e/ou razão ACTH IPS/P (pós-CRH) ≥3

Razão prolactina IPS/P (pré-CRH) ≤1,8

• Prova de CRH  hipófise

• Prova dexametasona 8 mg  hipófise

• RM hipófise  adenoma >6 mm

Doença de Cushing (DC) TSS

Significado indeterminado “Pico” de ACTH pós-CRH normalizado

≥1,3

Adaptado de Sharma S, et al. 2 .

Provável DC

TSS

0,8-1,2

Indeterminado

Considerar DC (?)

≤0,7

Provável ectópico

Exames de localização

2.8.1: Algoritmo sugerido para avaliação da síndrome de Cushing dependente de ACTH . DC: doença de Cushing; IPS/P: razão entre os doseamentos do seio petroso inferior e periférico; TSS: cirurgia transesfenoidal.

Figura

5.10.  Prova de Supressão com Clonidina

Indicação

•  Elevação ligeira das metanefrinas plasmáticas (1-3 vezes acima do limite superior do normal) ou das catecolaminas plasmáticas (<2000 pg/mL)

•  Teste de exclusão de feocromocitoma/paraganglioma

Local Hospital de Dia ou internamento

Contraindicações

•  Hipovolemia

•  Tensão arterial (TA) <110/60 mmHg

•  Doença coronária ou carotídea grave

Preparação e precauções

•  Antes de realizar a prova:

– Suspender 5-7 dias os fármacos ou substâncias que interferem (vide tabela abaixo)

– Suspender betabloqueadores e simpatolíticos >48 horas antes

– Desencorajar consumo de café e tabaco no próprio dia

– Necessário jejum. O doente deve permanecer deitado e em repouso pelo menos 20-30 minutos antes do início da prova

•  Durante a prova:

– Os doentes podem sentir boca seca ou sonolência

– O tubo para doseamento de catecolaminas e metanefrinas deve ser colocado imediatamente em gelo após a colheita

Materiais necessários

•  2 tubos de EDTA

•  Cateter venoso periférico

•  Clonidina 0,3 mg/70 kg peso corporal

Método de determinação:

normetanefrina plasmática

Radioimunoensaio

EDTA: ethylenediamine tetraacetic acid (ácido etilenodiaminotetracético).

FÁRMACOS E CONDIÇÕES QUE PODEM ALTERAR

RESULTADOS

++: aumento considerável; +: aumento discreto; -: sem interferência.

PROCEDIMENTO

1. Doente deve estar em jejum;

2. Colocar acesso venoso em veia periférica;

3. Permanecer deitado pelo menos 20 minutos antes do início e durante toda a prova;

4. Colher sangue basal – tubo deve ser colocado imediatamente em gelo após a colheita;

5.  Administrar clonidina, via oral, 0,3 mg/70 kg peso corporal (1 comprimido = 0,15 mg, até um máximo de 0,5 mg);

6.  Fazer avaliação horária da TA e da frequência cardíaca (FC);

7. Colher sangue final, 3 horas após a toma da clonidina – tubo deve ser colocado imediatamente em gelo após a colheita.

PROVAS FUNCIONAIS EM ENDOCRINOLOGIA

A evolução do conhecimento e, mais especi camente, dos critérios diagnósticos de diferentes patologias, exige revisão da literatura e discussão dos procedimentos nos serviços que os praticam. Este conjunto de autores, do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE, descreve, neste livro, as provas funcionais de Endocrinologia, os doseamentos hormonais, os protocolos seguidos para a sua execução e os critérios para a sua interpretação, destacando os fatores mais relevantes inter ferentes.

Os conteúdos estão organizados em seis partes, descrevendo as provas realizadas para avaliar as glândulas e complementar o diagnóstico:

Hipó se

Síndrome de Cushing

Tiroide

Pâncreas

Suprarrenal Gónadas

A descrição de cada prova e a sua apresentação permitem uma consulta fácil, por forma a proporcionar a todos os pro ssionais de saúde que abordam a patologia endócrina as respostas que procuram para a prescrição e realização destes procedimentos diagnósticos segundo as melhores práticas.

COORDENAÇÃO

Francisco Sousa Santos

Assistente Hospitalar em Endocrinologia no Hospital de Egas Moniz –Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.

João Sequeira Duarte

Diretor do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.

ISBN 978-989-752-843-9

9 789897 528439

www.lidel.pt