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16,7 x 24cm

23mm

Perturbacão de Hiperatividade / / DéfIce de atencão

Perturbação de Hiperatividade / DéfIce de atenção

Diagnóstico, Intervenção e Desenvolvimento ao Longo da Vida

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Este livro reúne um conjunto articulado de capítulos que aborda a PHDA ao longo do desenvolvimento (infância, adolescência e idade adulta), com temas essenciais como o impacto dos sintomas comportamentais nos vários contextos, a epidemiologia, a base neurobiológica, a avaliação clínica e a terapêutica farmacológica e não farmacológica. Além destes tópicos, é ainda analisada a perspetiva histórica e os futuros desenvolvimentos sobre esta Perturbação do Neurodesenvolvimento. Dada a especificidade, abrangência e profundidade das temáticas abordadas sobre a PHDA, esta obra constitui-se como um recurso essencial para os diversos profissionais da saúde e educação (bem como para os pais de crianças/adolescentes e adultos com PHDA), que direta ou indiretamente participam no processo de sinalização, avaliação e/ou intervenção nesta perturbação.

In “Prefácio” de Luis Augusto Rohde Membro do grupo de trabalho do DSM-5 para a PHDA Ex-Presidente da World Federation of ADHD Editor Associado do Journal of Attention Disorders

ISBN 978-989-693-091-2

9 789896 930912

Coordenação

Octávio Moura Marcelino Pereira Mário R. Simões

“Esta obra representa o documento mais completo e abrangente sobre a Perturbação de Hiperatividade/Défice de Atenção (PHDA) já organizado em Portugal. [...] Importa ressaltar que o corpo de autores, formado por especialistas no assunto com larga experiência clínica nas áreas que abordam nos seus respetivos capítulos, dá o devido respaldo para a qualidade dos dados apresentados. A obra, apesar da sua densidade, é de leitura fácil, mesmo para aqueles que estão a começar a «navegar» no assunto.”

www.pactor.pt

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A Perturbação de Hiperatividade/Défice de Atenção (PHDA) é uma perturbação neurobiológica de natureza multifatorial (e.g., genética, neurológica, neurocognitiva), mas à qual não são alheias variáveis de natureza ambiental, que tanto podem atuar como fatores de risco ou elementos facilitadores da trajetória desenvolvimental. Os sintomas, persistentes, de desatenção, hiperatividade e/ou impulsividade, que ocorrem nos vários contextos de vida (e.g., casa, escola, trabalho), definem o padrão comportamental mais comum. Dada a sua heterogeneidade em termos patofisiológicos, fenotípicos e neurocognitivos, bem como a relação comórbida com outras Perturbações do Neurodesenvolvimento e Psiquiátricas, o impacto na qualidade do funcionamento social, académico ou ocupacional é individualmente variável.

16,7 x 24cm

Perturbacão de Hiperatividade / / DéfIce de atencão

Diagnóstico, Intervenção e Desenvolvimento ao Longo da Vida Coordenação

Octávio Moura Marcelino Pereira Mário R. Simões


EDIÇÃO PACTOR – Edições de Ciências Sociais, Forenses e da Educação Av. Praia da Vitória, 14 A – 1000-247 LISBOA Tel: +351 213 511 448 pactor@pactor.pt www.pactor.pt DISTRIBUIÇÃO Lidel – Edições Técnicas, Lda. R. D. Estefânia, 183, R/C Dto. – 1049-057 LISBOA Tel: +351 213 511 448 lidel@lidel.pt www.lidel.pt

LIVRARIA

Av. Praia da Vitória, 14 A – 1000-247 LISBOA Tel: +351 213 511 448 livraria@lidel.pt Copyright © 2020, PACTOR – Edições de Ciências Sociais, Forenses e da Educação ® Marca registada da FCA – Editora de Informática, Lda. ISBN edição impressa: 978-989-693-091-2 1.ª edição impressa: novembro de 2020 Paginação: Carlos Mendes Impressão e acabamento: Tipografia Lousanense, Lda. – Lousã Depósito Legal n.º 475672/20 Capa: José Manuel Reis Imagem de capa: sobre imagem base de © Jolygon Todos os nossos livros passam por um rigoroso controlo de qualidade, no entanto, aconselhamos a consulta periódica do nosso site (www.pactor.pt) para fazer o download de eventuais correções. Não nos responsabilizamos por desatualizações das hiperligações presentes nesta obra, que foram verificadas à data de publicação da mesma. Os nomes comerciais referenciados neste livro têm patente registada. Reservados todos os direitos. Esta publicação não pode ser reproduzida, nem transmitida, no todo ou em parte, por qualquer processo eletrónico, mecânico, fotocópia, digitalização, gravação, sistema de armazenamento e disponibilização de informação, sítio Web, blogue ou outros, sem prévia autorização escrita da Editora, exceto o permitido pelo CDADC, em termos de cópia privada pela AGECOP – Associação para a Gestão da Cópia Privada, através do pagamento das respetivas taxas.


Índice

Os Autores.............................................................................................................. XV Prefácio................................................................................................................... XXIII Luis Augusto Rohde Nota Prévia dos Coordenadores........................................................................... XXV 1 PHDA: Do passado ao presente...................................................................... 1 Maria Inês Freitas e Marcelino Pereira Introdução............................................................................................................ 1 A PHDA no século XVIII........................................................................................ 2 A PHDA no século XIX.......................................................................................... 4 A PHDA no século XX.......................................................................................... 8 O período de 1900 a 1959.............................................................................. 8 As descrições de Still, Tredgold e Rodríguez-Lafora................................... 9 A Perturbação de Comportamento Pós-Encefalítico................................... 10 A Lesão Cerebral Mínima (“Minimal Cerebral Damage”).............................. 11 A Perturbação Hipercinética da Infância ou Perturbação Kramer­‑Pollnow.. 11 O início da terapia farmacológica na PHDA................................................ 12 Síndrome do Impulso Hipercinético............................................................ 13 Surgimento do metilfenidato....................................................................... 13 O período de 1960 a 1969.............................................................................. 14 O conceito de hiperatividade de Chess...................................................... 14 O declínio da Lesão Cerebral Mínima e a alteração para Disfunção Cerebral Mínima (“Minimal Brain Dysfunction”)............................................ 14 A Reação Hipercinética da Infância............................................................ 15 O período de 1970 a 1979.............................................................................. 16 A teoria da Disfunção Cerebral Mínima de Wender..................................... 16 © PACTOR

A teoria de Douglas.................................................................................... 17 Os fatores ambientais como principal etiologia........................................... 18 Síndrome Hipercinética da Infância – CID-9................................................ 18


VI

PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE/DÉFICE DE ATENÇÃO

O período de 1980 a 1989.............................................................................. 19 Perturbação de Défice de Atenção com ou sem Hiperatividade................. 19 Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção................................... 20 O período de 1990 a 1999.............................................................................. 21 Perturbações Hipercinéticas – CID-10........................................................ 21 Perturbação de Hiperatividade com Défice da Atenção.............................. 21 A PHDA no século XXI.......................................................................................... 22 Perturbação de Hiperatividade/Défice de Atenção........................................... 22 Definição, características associadas e impacto no funcionamento................. 30 Prevalência, diferenças entre sexo e persistência da PHDA............................. 31 Etiologia da PHDA........................................................................................... 32 Comorbilidades............................................................................................... 34 A PHDA em Portugal............................................................................................ 34 Considerações finais............................................................................................ 35 Referências.......................................................................................................... 36 2 PHDA: Novos desenvolvimentos, problemas e desafios.............................. 43 Arthur Caye, David Coghill, Alessandro Zuddas, Tobias Banaschewski e Luis Augusto Rohde Introdução............................................................................................................ 43 Nosologia............................................................................................................. 44 Qual é a idade de início da PHDA?.................................................................. 44 Como melhorar a sensibilidade desenvolvimental dos critérios da infância até à idade adulta?.......................................................................................... 44 Qual é o peso de cada sintoma para captar o constructo latente da PHDA?... 45 Qual é a evidência para endossar o Tempo Cognitivo Lento como uma síndrome independente?................................................................................. 45 Como integrar as informações de múltiplos informantes?................................ 46 Quais são as melhores ferramentas de rastreio e diagnóstico para uso na clínica?............................................................................................................ 47 Existe espaço para o uso de biomarcadores no diagnóstico de PHDA?.......... 47 Epidemiologia....................................................................................................... 48 Trajetórias desenvolvimentais da infância para a idade adulta............................... 49 Fatores ambientais na génese da PHDA.......................................................... 52 Relação entre a PHDA e os jogos e a tecnologia.................................................. 52

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Etiologia e patofisiologia....................................................................................... 50


Índice

VII

Otimização dos resultados de tratamento e os modelos de prestação de cuidados.............................................................................................................. 53 O papel das intervenções farmacológicas....................................................... 53 O papel das intervenções não farmacológicas................................................. 54 Focagem em resultados funcionais................................................................. 55 Especificidades do tratamento da PHDA em diferentes fases da vida................... 55 Prevenção e tratamento em crianças em idade pré-escolar............................ 55 Transição dos serviços de infância e adolescência para os serviços de adultos............................................................................................................ 56 Medicina personalizada................................................................................... 56 Os big data na pesquisa e prática da PHDA......................................................... 57 Considerações finais............................................................................................ 58 Referências.......................................................................................................... 58 3 Prevalência da PHDA........................................................................................ 65 Octávio Moura, Marcelino Pereira e Mário R. Simões Introdução............................................................................................................ 65 Prevalência da PHDA a nível mundial.................................................................... 66 Prevalência em Portugal.................................................................................. 68 Prevalência da PHDA em função do sexo............................................................. 69 Prevalência da PHDA em função da idade........................................................... 71 Prevalência da PHDA na família............................................................................ 73 Considerações finais............................................................................................ 75 Referências.......................................................................................................... 75 4 Neuroimagem na PHDA.................................................................................... 81 Daniela Jardim Pereira Introdução............................................................................................................ 81 Considerações metodológicas............................................................................. 82 Ressonância magnética funcional.................................................................... 82 Imagem por tensor de difusão......................................................................... 83 Estudos morfométricos baseados em imagem ponderada em T1................... 84 Disfunção em rede na PHDA................................................................................ 86 Circuitos frontoestriados e frontoparietal.......................................................... 88 © PACTOR

Rede de modo padrão (DMN)......................................................................... 91 Emoção e sistema límbico............................................................................... 93 Desenvolvimento cerebral e efeito da idade.......................................................... 96


VIII

PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE/DÉFICE DE ATENÇÃO

O impacto da terapêutica farmacológica.............................................................. 99 Neuroimagem como neuromarcador e classificador............................................. 104 Potencial terapêutico da neuroimagem................................................................. 107 Considerações finais............................................................................................ 109 Referências.......................................................................................................... 110 5 Impacto a longo prazo dos Défices de Atenção, Hiperatividade e Impulsividade..................................................................................................... 119 António Castro Fonseca Introdução............................................................................................................ 119 A continuidade dos défices de atenção/hiperatividade......................................... 121 Realização vocacional e bem-estar geral.............................................................. 124 Impacto no comportamento antissocial e no crime............................................... 126 Impacto sobre o consumo de drogas................................................................... 129 Outros problemas no domínio da saúde............................................................... 132 Diferenças sexuais................................................................................................ 135 Considerações finais............................................................................................ 137 Referências.......................................................................................................... 140 6 O papel das entrevistas e das escalas de avaliação de comportamentos na PHDA............................................................................... 155 Ana Rodrigues e Mariana Neves Introdução............................................................................................................ 155 Enquadramento.................................................................................................... 156 Entrevistas............................................................................................................ 157 Escalas, questionários e inventários no processo de avaliação da PHDA em crianças e adolescentes....................................................................................... 163 Objetivos de utilização..................................................................................... 163 Características gerais das escalas................................................................... 164 Aspetos de utilização clínica............................................................................ 165 Os pais como fonte de informação............................................................. 165 Os professores como fonte de informação................................................. 167 O próprio como fonte de informação.......................................................... 168 Vantagens e inconvenientes....................................................................... 170 Treino e formação...................................................................................... 171

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Acordo/divergência entre fontes de informação.......................................... 168


Índice

IX

Escalas de comportamento para a avaliação da PHDA na infância e na adolescência........................................................................................................ 171 The Vanderbilt ADHD Diagnostic Rating Scale................................................. 172 Swanson, Nolan and Pelham Scale (SNAP-IV)................................................. 173 Strengths and Weaknesses of ADHD-Symptoms and Normal­‑Behaviors Questionnaire (SWAN Rating Scale)................................................................. 174 Conners’ Behaviour Rating Scales (Conners’ 3rd edition)................................ 175 Escala de Avaliação para o Défice de Atenção com Hiperatividade (EDAH)..... 180 Strengths & Difficulties Questionnaires (SDQ).................................................. 182 Nota final......................................................................................................... 186 A avaliação da PHDA nos adultos........................................................................ 186 Entrevistas de avaliação para a PHDA no adulto............................................. 187 Escalas comportamentais para avaliar a PHDA no adulto................................ 189 Escalas de avaliação de sintomas de PHDA............................................... 189 Escalas de avaliação do impacto da PHDA no funcionamento diário.......... 192 Considerações finais............................................................................................ 193 Referências.......................................................................................................... 194 7 Avaliação neuropsicológica na PHDA............................................................. 203 Octávio Moura, Marcelino Pereira e Mário R. Simões Introdução............................................................................................................ 203 Relação entre alterações neuroestruturais/neurofuncionais e as funções neurocognitivas.................................................................................................... 204 Perfis intelectuais.................................................................................................. 206 Funcionamento intelectual............................................................................... 207 Perfis intelectuais (Bannatyne, FDI, ACID e SCAD)........................................... 208 General Ability Index........................................................................................ 211 Funções executivas.............................................................................................. 212 Inibição........................................................................................................... 214 Flexibilidade..................................................................................................... 217 Memória de trabalho....................................................................................... 219 Fluência verbal semântica e fonémica............................................................. 221 Planeamento................................................................................................... 224 Escalas de Avaliação do Funcionamento Executivo......................................... 225 © PACTOR

Atenção................................................................................................................ 228 Défices neurocognitivos múltiplos......................................................................... 233 Perfil neurocognitivo em função do tipo de apresentação..................................... 237


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PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE/DÉFICE DE ATENÇÃO

Influência dos estimulantes no desempenho neurocognitivo................................. 241 Testes de validade de desempenho...................................................................... 243 Limitações da avaliação neuropsicológica............................................................ 244 Considerações finais............................................................................................ 246 Referências.......................................................................................................... 247 8 Défices no funcionamento executivo em crianças em idade pré-escolar com PHDA.......................................................................................................... 263 Alessandra Gotuzo Seabra, Regina Luísa de Freitas Marino, Adriana de Fátima Ribeiro e Luiz Renato Rodrigues Carreiro Introdução............................................................................................................ 263 Funções executivas.............................................................................................. 267 Funções executivas e PHDA................................................................................ 269 Considerações finais............................................................................................ 276 Referências.......................................................................................................... 277 9 Terapêutica farmacológica na PHDA.............................................................. 281 José Boavida, Susana Nogueira e Inês Nunes Vicente Introdução............................................................................................................ 281 Fármacos psicoestimulantes................................................................................ 282 Mecanismo de ação........................................................................................ 283 Indicações....................................................................................................... 283 Eficácia........................................................................................................... 285 Formulações e posologia................................................................................ 286 Segurança, efeitos secundários a curto e longo prazo e contraindicações...... 288 Fármacos não estimulantes.................................................................................. 292 Atomoxetina.................................................................................................... 292 Mecanismo de ação e metabolismo........................................................... 292 Indicações.................................................................................................. 293 Tratamento................................................................................................. 293 Efeitos secundários.................................................................................... 294 Contraindicações....................................................................................... 295 Alfa 2 agonistas............................................................................................... 295 Mecanismo de ação e metabolismo........................................................... 295 Efeitos secundários.................................................................................... 297 Contraindicações....................................................................................... 297

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Indicações.................................................................................................. 296


Índice

XI

Outros fármacos............................................................................................. 297 Risperidona................................................................................................ 298 Antidepressivos tricíclicos........................................................................... 298 Bupropion.................................................................................................. 299 Considerações práticas e medicação em situações particulares........................... 299 Ajuste da medicação a cada indivíduo............................................................. 299 Como saber se uma dose é eficaz?................................................................ 300 A medicação é para toda a vida?.................................................................... 300 PHDA e comportamentos de oposição e agressivos....................................... 301 PHDA e Perturbação da Aprendizagem Específica.......................................... 301 PHDA e ansiedade.......................................................................................... 302 PHDA e depressão.......................................................................................... 303 PHDA e problemas de sono............................................................................ 303 PHDA: Utilização indevida de estimulantes e Perturbação de Abuso de Substâncias.................................................................................................... 304 PHDA e autismo.............................................................................................. 305 PHDA e tiques................................................................................................. 305 Considerações finais............................................................................................ 306 Referências.......................................................................................................... 307 10 Aplicabilidade do Programa Anos Incríveis para Pais na PHDA em idade pré-escolar............................................................................................. 313 Andreia Fernandes Azevedo, Maria João Seabra-Santos, Maria Filomena Gaspar e Tatiana Carvalho Homem Introdução............................................................................................................ 313 Programa AI Básico para Pais: Um exemplo de intervenção parental................... 315 Programa AI Básico para Pais em Portugal: Experiência de mais de uma década............................................................................................................ 318 Aplicabilidade do Programa AI Básico para Pais à PHDA em idade pré-escolar... 319 Evidência empírica internacional do AI Básico para Pais na PHDA.................. 319 Os princípios teóricos e a metodologia do AI Básico para Pais aplicam-se à PHDA?......................................................................................................... 321 Estudo com uma amostra de pais de crianças em idade pré-escolar em risco de PHDA: Impacto do Programa AI...................................................................... 322 © PACTOR

Objetivos......................................................................................................... 322 Método........................................................................................................... 323 Participantes.............................................................................................. 323


XII

PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE/DÉFICE DE ATENÇÃO

Instrumentos.............................................................................................. 323 Procedimentos........................................................................................... 325 Resultados e discussão................................................................................... 327 Eficácia dos AI a curto e a médio prazo nos comportamentos da criança e das mães................................................................................................ 327 Eficácia do programa de acordo com o nível inicial de dificuldades............ 332 Significado clínico da mudança.................................................................. 333 Adesão ao Programa AI e níveis de satisfação........................................... 334 Conclusões: Contributos, limitações e desafios futuros................................... 335 Implicações para a prática clínica.................................................................... 337 Despistar, avaliar e intervir precocemente nas crianças em risco de PHDA.................................................................................................... 337 Oferecer o Programa AI ao longo de 14 semanas e com duas sessões de seguimento........................................................................................... 339 Promover a continuação do apoio.............................................................. 341 Garantir o acesso das famílias de crianças em idade pré-escolar com sintomas de PHDA a programas de intervenção parental validados e testados em Portugal................................................................................. 341 Considerações finais............................................................................................ 342 Referências.......................................................................................................... 343 11 Treino de competências parentais na PHDA.................................................. 349 Paulo José Costa e Luís Simões Introdução............................................................................................................ 349 Pressupostos das intervenções psicológicas e do treino de competências parentais na PHDA............................................................................................... 350 Considerações gerais sobre programas de treino de competências parentais......................................................................................................... 352 Questões metodológicas relativas aos benefícios dos programas de treino de competências parentais............................................................................. 357 Exemplos de programas de treino de competências parentais............................. 358 Programa “Juntos no Desafio”: Programa de promoção de competências parentais para pais de crianças com PHDA e Perturbações de Considerações finais............................................................................................ 364 Referências.......................................................................................................... 366

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Comportamento.............................................................................................. 361


Índice

XIII

12 Intervenção na PHDA no adulto....................................................................... 373 Ana Machado, Diana Rafaela, Patrícia Regueira e Joaquim Cerejeira Introdução............................................................................................................ 373 Intervenção psicofarmacológica específica........................................................... 374 Fármacos estimulantes do sistema nervoso central......................................... 376 Fármacos não estimulantes do sistema nervoso central.................................. 378 Polimedicação no tratamento dos sintomas nucleares da PHDA..................... 379 Intervenções não farmacológicas no tratamento da PHDA no adulto.................... 380 Psicoeducação............................................................................................... 381 Terapia cognitivo-comportamental................................................................... 382 Coaching......................................................................................................... 384 Neurofeedback................................................................................................ 385 Treino cognitivo............................................................................................... 386 Terapias baseadas em mindfulness................................................................. 387 Intervenções nutricionais................................................................................. 387 Exercício físico................................................................................................. 388 Abordagem terapêutica na presença de comorbilidades psiquiátricas.................. 389 Perturbações do Humor.................................................................................. 390 Perturbação Bipolar................................................................................... 390 Perturbações Depressivas.......................................................................... 392 Perturbações de Ansiedade....................................................................... 393 Perturbações de Neurodesenvolvimento.................................................... 394 Perturbações da Personalidade................................................................. 395 Perturbações por Uso de Substâncias....................................................... 396 Perturbações do Comportamento Alimentar.............................................. 397 Perturbações do Sono-vigília...................................................................... 398 Considerações finais............................................................................................ 399 Referências.......................................................................................................... 400

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Índice Remissivo.................................................................................................... 405



Os Autores

COORDENADORES E AUTORES Octávio Moura Psicólogo (Especialista Avançado em Neuropsicologia e Especialista Avançado em Necessidades Educativas Especiais, especialidades reconhecidas pelos Colégios de Especialidade da Ordem dos Psicólogos). Doutorado em Neuropsicologia pela Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra (FPCEUC). Mestre em Consulta Psicológica Familiar pela FPCE da Universidade do Porto. Investigador Doutorado Integrado do Centro de Investigação em Neuropsicologia e Intervenção Cognitivo-Comportamental (CINEICC) da FPCEUC no grupo de investigação Neuropsychological Assessment and Ageing Processes. Membro do Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria da FPCEUC. Membro da rede de investigação European Literacy Network. É autor/coautor e revisor de diversas publicações científicas em revistas nacionais e internacionais nas áreas da Perturbação de Hiperatividade/Défice de Atenção, Dislexia, Perturbações do Neurodesenvolvimento, avaliação neuropsicológica, entre outras. A nível clínico, trabalha em consulta de avaliação e intervenção psicológica de crianças e jovens.

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Marcelino Pereira Psicólogo e Professor Associado da FPCEUC. Doutorado em Psicologia da Reabilitação. Integra a equipa do Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria da FPCEUC. Membro integrado do CINEICC da FPCEUC, no grupo de investigação Neuropsychological Assessment and Ageing Processes. Os seus interesses de investigação e docência centram-se nas áreas da psicologia da reabilitação, educação inclusiva/especial, Perturbações do Neurodesenvolvimento, avaliação psicológica e neuropsicológica. Os estudos longitudinais, os perfis neuropsicológicos e os marcadores precoces do desenvolvimento atípico são as temáticas que mais tem investigado.


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PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE/DÉFICE DE ATENÇÃO

Mário R. Simões Psicólogo. Doutorado em Avaliação Psicológica e Professor Catedrático da FPCEUC. Coordenador do Programa de Doutoramento em Neuropsicologia da FPCEUC e do grupo de investigação Neuropsychological Assessment and Ageing Processes do CINEICC da FPCEUC. Diretor do Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria da FPCEUC. Investigador Responsável por projetos de investigação com financiamento externo (Fundação para a Ciência e a Tecnologia – FCT, Fundação Calouste Gulbenkian – FCG, Bial) envolvendo a adaptação, desenvolvimento e validação de testes (neuro)psicológicos para a população portuguesa. É autor/coautor de publicações nacionais e internacionais nos domínios da adaptação/validação de instrumentos de avaliação (neuro)psicológica e dos relatórios psicológicos.

PREFACIADOR E AUTOR Luis Augusto Rohde Professor Titular de Psiquiatria – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Brasil. Professor da Pós-Graduação em Psiquiatria – Universidade de São Paulo (USP), Brasil. Coordenador-geral do Programa de Transtorno do Défice de Atenção/Hiperatividade (TDAH) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brasil. Ex-Presidente da World Federation of ADHD. Vice-Coordenador do Instituto Nacional de Psiquiatria do Desenvolvimento para a Infância e Adolescência. Pesquisador nível 1A do Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq), Brasil. Editor Associado do Journal of Attention Disorders. Membro do grupo de trabalho do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) para a Perturbação de Hiperatividade/ /Défice de Atenção (PHDA) e Perturbações Disruptivas do Comportamento.

Adriana de Fátima Ribeiro Psicóloga. Doutorada e Mestre pelo Programa de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie (UPM). Formação em Transtorno do Impulso pelo Instituto de Psiquiatria (IPq) da Faculdade de Medicina da USP. Certificada no Teste HumanGuide pelo Conselho Federal de Psicologia (CRP). Experiência em Psicologia Clínica, especialmente na área de avaliação cognitiva com ênfase em processos cognitivos e atencionais, atuando principalmente nas seguintes áreas: atenção e perceção, aspetos cognitivos do desenvolvimento e suas alterações presentes na PHDA e

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AUTORES


Os Autores

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noutras Perturbações do Neurodesenvolvimento. Tem experiência em avaliação e orientação vocacional e profissional. Alessandra Gotuzo Seabra Psicóloga. Pós-doutorada, Doutorada e Mestre em Psicologia Experimental pela USP. Professora e Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da UPM, São Paulo, Brasil. Bolsista de Produtividade 1B do CNPq. Editora Associada da revista Psicologia: Teoria e Prática e Coordenadora do Grupo de Neuropsicologia Infantil. Vice-Presidente do Instituto Brasileiro de Neuropsicologia e Comportamento (IBNeC) e membro do Conselho Deliberativo do Instituto Brasileiro de Avaliação Psicológica (IBAP). Membro da Rede Ciência para a Educação (CpE). Autora de diversos artigos, livros e capítulos de livros sobre neuropsicologia, funções executivas, leitura, escrita e problemas de aprendizagem. Alessandro Zuddas Professor Titular de Neuropsiquiatria Infantil, Universidade de Cagliari, Itália. Diretor da Clínica de Neuropsiquiatria da Criança e do Adolescente, Hospital Pediátrico Microcitemico, Itália. Ana Machado Assistente Hospitalar de Psiquiatria. Hospital Magalhães Lemos.

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Ana Rodrigues Professora Auxiliar na Faculdade de Motricidade Humana na Licenciatura e Mestrado em Reabilitação Psicomotora. Doutorada em Educação, Mestre em Educação Especial e Coordenadora da Pós-graduação Educação Especial – Domínio Cognitivo e Motor. Leciona na unidade curricular de Áreas de Aplicação da Psicologia Educacional, do 4.º ano do Mestrado Integrado em Psicologia (UL). Formadora no Curso de Especialização Avançada Pós-Universitária em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental na Infância e Adolescência. Frequência do 5.º ano de Psicologia Clínica, na área cognitivo-comportamental. Exerceu até 2020 atividade clínica em educação especial e reabilitação e intervenção psicomotora no PIN – Progresso Infantil. Membro fundador da Sociedade Portuguesa de Défice de Atenção. Coautora do livro: Mais forte do que eu! – Hiperactividade e défice de atenção: Causas, consequências e soluções. Andreia Fernandes Azevedo Psicóloga. Doutorada em Psicologia, na área Clínica, pela FPCEUC. Investigadora no CINEICC da FPCEUC, integra a Equipa de Investigação do Projeto Anos Incríveis da FPCEUC, tendo estado envolvida em vários projetos financiados (FCT, EEA Grants, Academias da Gulbenkian, Comissão Nacional de Promoção dos Direitos e Proteção das


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PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE/DÉFICE DE ATENÇÃO

Criança e Jovens – CNPDPCJ), no âmbito da promoção da saúde mental infantil, da parentalidade positiva e do sucesso escolar. Mentora, Supervisora e Líder certificada no Programa Anos Incríveis para Pais. Psicóloga Clínica com crianças e famílias no Psikontacto em Coimbra e Cofundadora da Associação de Solidariedade Social Pais como Nós. Os seus atuais interesses de investigação, além dos programas baseados em evidências para pais e educadores/professores de crianças em idade pré-escolar com e sem problemas de comportamento, centram-se no estudo e intervenção na PHDA em idades precoces. António Castro Fonseca Professor Catedrático da FPCEUC. A sua formação académica inclui um Doutoramento em Psicologia pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade de Londres (atualmente integrado no King´s College) e uma Licenciatura também em Psicologia pela Universidade de Genebra. Os seus trabalhos de investigação têm incidido sobre o desenvolvimento normal e desviante de crianças e jovens. Arthur Caye Médico Psiquiatra pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brasil. Doutorado em Psiquiatria pelo Programa Tripartite – Programas de Pós-Graduação da UFRGS, USP e Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Editor Associado do BMC Psychiatry. Daniela Jardim Pereira Médica Especialista em Neurorradiologia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), tendo feito a sua diferenciação em técnicas avançadas de ressonância magnética com particular ênfase à sua aplicação em neuro-oncologia e epilepsia. Doutoranda da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC), estando a investigar a implementação do neurofeedback baseado em ressonância magnética funcional no treino das funções executivas. Participa como coinvestigadora em vários projetos de neuroimagem, particularmente nas áreas do neurodesenvolvimento, doenças do movimento e neuroftalmologia. David Coghill Professor de Pediatria e Psiquiatria da Universidade de Melbourne, Austrália. Diretor Honorário do Murdoch Children’s Research Institute, Austrália.

Inês Nunes Vicente Pediatra. Dedica-se à área da Pediatria do Neurodesenvolvimento, encontrando-se a cumprir o Ciclo de Estudos Especiais em Pediatria do Neurodesenvolvimento. Exerce

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Diana Rafaela Assistente Hospitalar de Psiquiatria. Centro Hospitalar do Baixo Vouga.


Os Autores

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funções no Centro de Desenvolvimento da Criança do Hospital Pediátrico de Coimbra, CHUC. Integra a equipa multidisciplinar da Consulta de PHDA deste centro. É ainda responsável, no âmbito da Consulta de Risco Biológico, pelo seguimento do grande/extremo prematuro e das crianças com encefalopatia hipóxico-isquémica neonatal moderada a grave. É membro da Direção da Sociedade de Pediatria do Neurodesenvolvimento da Sociedade Portuguesa de Pediatria. Joaquim Cerejeira Professor Auxiliar de Psiquiatria, Assistente Hospitalar de Psiquiatria. FMUC. Faculdade de Ciências Médicas da Universidade da Beira Interior. CHUC. Coimbra Institute for Clinical and Biomedical Research. José Boavida Licenciado em Medicina pela Universidade de Coimbra. Pediatra do Neurodesenvolvimento no Centro de Desenvolvimento da Criança (CDC) do Hospital Pediátrico, CHUC. Formação no University Affiliated Cincinnati Center for Developmental Disabilities. Coordenador e responsável da Consulta de PHDA do CDC. Organizador do maior evento nacional de PHDA, desde 2009 até 2017, Simpósio Nacional de PHDA e a partir de 2018, Congresso Nacional de PHDA. Fundador e Presidente da Direção da Sociedade Portuguesa de Défice de Atenção (SPDA). Membro da World Federation of ADHD e da Canadian Attention Deficit Resource Alliance (CADDRA). Fundador da Associação Nacional de Intervenção Precoce (ANIP), da qual foi Presidente. Membro da Eurlyaid e membro fundador da European Association of Early Intervention. Comissário Nacional do Ministério da Saúde do Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância (SNIPI).

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Luís Simões Psicólogo dos Serviços de Psicologia e Orientação do Ministério da Educação, presentemente a exercer funções no Agrupamento de Escolas da Batalha. Especialista em Psicologia da Educação, com diplomas de Especialidade Avançada em Psicologia Vocacional e do Desenvolvimento da Carreira e em Necessidades Educativas Especiais, atribuídos pela Ordem dos Psicólogos. Mestre em Psicologia, na área de especialização em Motivação e Aprendizagem pela FPCEUP. Exerceu atividade docente no Ensino Superior Privado e no Ensino Superior Politécnico. Coautor de artigos científicos publicados em revistas nacionais nas áreas da motivação, aprendizagem, sobredotação e Perturbações do Neurodesenvolvimento. Luiz Renato Rodrigues Carreiro Psicólogo pela Universidade Federal Fluminense. Doutorado e Mestre em Ciências (Fisiologia Humana) pela USP, Brasil. Professor Adjunto I do Programa de Pós-graduação stricto sensu em Distúrbios do Desenvolvimento da UPM, Brasil, onde foi coordenador.


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PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE/DÉFICE DE ATENÇÃO

Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq – Nível 1D. Tem experiência na área de Psicologia, especialmente na área da Neuropsicologia, com ênfase em processos cognitivos e atencionais, atuando principalmente nos seguintes temas: atenção e perceção, tempo de reação, aspetos cognitivos do desenvolvimento e suas alterações presentes na PHDA, em outras Perturbações do Neurodesenvolvimento e síndromes genéticas. Maria Filomena Gaspar Professora Associada da FPCEUC. Doutorada em Psicologia da Educação pela FPCEUC, em colaboração com o Departamento de Psicologia Experimental de Oxford, Mestre em Psicologia da Educação e Licenciada em Psicologia pela FPCEUC. Investigadora do Centro de Estudos Sociais (CES-UC) e do Laboratório Colaborativo “ProChild CoLab Contra a Pobreza e a Exclusão Social”. Investigadora responsável pelo projeto da FCT “Prevention/early intervention behavioral disorders: Effectiveness of parental and school programs”. Investigadora no projeto “Anos Incríveis para a Promoção da Saúde Mental” (EEA Grants PT06 – 51SM04). Peer coach e mentora do Programa Anos Incríveis Básico para Pais, líder certificada e mentora em formação do Programa Anos Incríveis para Educadores e Professores (TCM). Coordenadora da metodologia de referência Anos Incríveis para Educadores e Professores do Programa Academias do Conhecimento da FCG.

Maria João Seabra-Santos Psicóloga, Professora Associada da FPCEUC. Doutorada em Avaliação Psicológica pela FPCEUC. Mentora certificada do Programa Anos Incríveis Básico para Pais. Integrou a equipa de investigação de três projetos financiados pela FCT, incluindo as aferições e validações portuguesas das escalas de inteligência de Wechsler (WPPSI-R e WISC-III) e da Bateria de Avaliação Neuropsicológica de Coimbra, e um estudo de eficácia de programas da série Anos Incríveis (Early prevention/intervention in disruptive behavior disorders: Efficacy of parents and teachers programmes). Assegurou a coordenação científica do projeto Anos Incríveis para a promoção da saúde mental, financiado por EEA Grants. Membro integrado do CINEICC da FPCEUC e investigadora do Laboratório Colaborativo “ProChild CoLab Contra a Pobreza e a Exclusão Social”. Os seus atuais interesses de investigação centram-se nas intervenções (familiares) em crianças em idade pré-escolar

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Maria Inês Freitas Mestre em Psicologia da Educação, Desenvolvimento e Aconselhamento pela FPCEUC. Os seus interesses centram-se na Perturbação de Hiperatividade/Défice de Atenção, crianças com características de sobredotação e talento, Perturbação da Aprendizagem Específica e outras dificuldades de aprendizagem, Perturbações Disruptivas do Comportamento, Perturbações do Neurodesenvolvimento e avaliação e intervenção neuropsicológica.


Os Autores

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com ou sem problemas de comportamento e na adaptação e validação de instrumentos de avaliação psicológica para crianças em idade pré-escolar. Mariana Neves Psicóloga Clínica. Mestrado Integrado em Psicologia Clínica e da Saúde (Intervenções Cognitivo-Comportamentais em Perturbações Psicológicas e Saúde) pela FPCEUC. Especialista em Psicologia Clínica e da Saúde pelo Colégio de Especialidade de Psicologia Clínica e da Saúde da Ordem dos Psicólogos Portugueses. Pertence à equipa do PIN – em todas as fases da vida, integrando a Consulta do Adulto com Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção e o Núcleo do Défice de Atenção, Perturbações do Comportamento e Humor. Autora e coautora de publicações científicas em revistas internacionais na área da avaliação neuropsicológica e comunicação em saúde. Patrícia Regueira Médica Interna de Psiquiatria. CHUC. Coimbra Institute for Clinical and Biomedical Research.

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Paulo José Costa Assistente de Psicologia do Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar de Leiria. Especialista em Psicologia Clínica e da Saúde pelo Colégio de Especialidade de Psicologia Clínica e da Saúde da Ordem dos Psicólogos. Pós-Graduado em Psicologia Clínica e da Saúde e licenciado em Psicologia Educacional pelo Instituto Superior de Psicologia Aplicada (ISPA). Frequentou o Mestrado e o Doutoramento em Psicologia – Área de Especialização em Avaliação Psicológica na FPCEUC. Exerceu atividade docente no Ensino Superior Privado e Politécnico. International Affiliate APA – Membership #9428-8426. Exerce Consulta Psicológica com crianças e adolescentes em prática clínica privada. Autor, coautor e organizador de diversas publicações no domínio da Psicologia (Atas de Congressos e Artigos Científicos publicados em Portugal e no estrangeiro). Coautor do manual Juntos no Desafio: Guia para a Promoção de Competências Parentais. Regina Luísa de Freitas Marino Psicóloga. Doutorada e Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da UPM, Brasil. Especialista em Neuropsicologia pelo Conselho Federal de Psicologia com atuação certificada pela Sociedade Brasileira de Neuropsicologia, na qualidade de Clínico Pesquisador Nível 2. Exerce prática clínica, com terapia analítico-comportamental e com avaliação e reabilitação neuropsicológica de crianças e adolescentes. Foi investigadora no Departamento de Pesquisa e Desenvolvimento da Pearson Clinical Assessment – Brasil, onde realizou a revisão técnica de testes psicológicos, sendo um deles o WISC-IV. Foi Gestora de Projetos direcionados para a Educação no Instituto Ayrton Senna, participando em projetos direcionados para a avaliação e o


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PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE/DÉFICE DE ATENÇÃO

desenvolvimento de competências socioemocionais em crianças e professores. Tem experiência em docência na Graduação e Pós-Graduação de Psicologia e Neuropsicologia, respetivamente. Susana Nogueira Pediatra do Neurodesenvolvimento no Centro de Desenvolvimento da Criança (CDC) do Hospital Pediátrico, CHUC. Licenciada em Medicina pela Universidade de Coimbra. Formação no Clinical Center for the Study of Development and Learning do Child Development Research Institute, University of North Carolina. Coordenadora e responsável da Consulta de Trissomia 21 do CDC, integra ainda a Consulta de PHDA deste centro, dado o interesse preferencial por este tema. Sócia fundadora da Sociedade Portuguesa de Défice de Atenção (SPDA). Foi membro da Direção da Sociedade de Pediatria do Neurodesenvolvimento da Sociedade Portuguesa de Pediatria. Membro da Equipa de Coordenação Distrital do Projeto Integrado de Intervenção Precoce (PIIP) em representação dos Hospitais e representante da Saúde no Núcleo de Supervisão Técnica do Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância (SNIPI). Representante do Comité Científico da revista Saúde Infantil na área do neurodesenvolvimento. Tutora de Saúde Infantil do 6.º ano Médico. Vogal dos Corpos Fiscais e Presidente da Assembleia-geral da Associação Nacional de Intervenção Precoce (ANIP). Tatiana Carvalho Homem Psicóloga Clínica. Doutorada em Psicologia, na área Clínica, Mestre e Licenciada em Psicologia Clínica Cognitivo-Comportamental pela FPCEUC. Investigadora no CINEICC da FPCEUC. Faz parte da Equipa de Investigação do Projeto Anos Incríveis da FPCEUC, tendo estado envolvida em vários projetos financiados, no âmbito da promoção da saúde mental infantil, promoção da parentalidade positiva e promoção do sucesso escolar. Mentora no programa de intervenção parental Anos Incríveis para Pais, supervisora e dinamizadora do mesmo programa e líder do Programa Anos Incríveis para Educadores e Professores. Exerce Psicologia Clínica com crianças, jovens e famílias no Psikontacto, em Coimbra. Cofundadora da Associação de Solidariedade Social Pais como Nós, cujo objetivo é promover e implementar programas de intervenção parental.

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Tobias Banaschewski Professor de Psiquiatria da Infância e Adolescência da Faculdade de Medicina de Mannheim, Universidade de Heidelberg, Alemanha. Diretor Médico do Departamento de Psiquiatria da Infância e Adolescência do Instituto Central de Saúde Mental de Mannheim, Alemanha.


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PHDA: Do passado ao presente Maria Inês Freitas e Marcelino Pereira

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INTRODUÇÃO Atualmente, a Perturbação de Hiperatividade/Défice de Atenção (PHDA) é caracterizada por alterações significativas ao nível da impulsividade, hiperatividade e/ou atenção, assim como por outras características associadas (dificuldades nas funções executivas, atenção, memória de trabalho, linguagem e controlo motor). Pode ser considerada uma das Perturbações do Neurodesenvolvimento mais frequentes em idade escolar e das mais investigadas. Mas será esta perturbação um problema recente de neurodesenvolvimento? Ou apenas o resultado da complexidade e sobre-estimulação que parece marcar o mundo atual? Ou ainda, a consequência de uma educação desajustada, marcada pela falta de disponibilidade ou de imposição de regras pelos cuidadores? Serão as crianças de hoje mais preguiçosas, mais “cabeça na lua” ou com mais “bicho-carpinteiro” do que as de gerações anteriores? Estas são algumas das questões e dúvidas que se deseja esclarecer no presente capítulo. Para tal, iremos “embarcar numa viagem de mais de 200 anos”. Um trajeto marcado por importantes descobertas e alterações, que contribuíram para a história da PHDA e para o seu reconhecimento enquanto entidade clínica. Deste modo, serão inicialmente definidas, de forma sucinta, as três características nucleares da PHDA (hiperatividade, impulsividade e desatenção), enquanto nas secções subsequentes será realizada uma descrição histórica da perturbação e explorados diversos conceitos e diversas características que lhe são inerentes.


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PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE/DÉFICE DE ATENÇÃO

Embora se reconheça que, ao longo do tempo, as manifestações representativas de cada característica nuclear da peturbação possam não ser constantes, considera-se pertinente abordá-las, de um modo geral, para uma melhor compreensão de toda a informação apresentada. Assim, os comportamentos de hiperatividade incluem, por exemplo, uma atividade motora, agitação (“estar ligado a um motor”) ou loquacidade excessivas e inapropriadas para o contexto em que a criança se encontra (e.g., sala de aula, restaurante, igreja), assim como dificuldades em dedicar-se a atividades de forma calma (American Psychiatric Association, 2014; Cordinhã & Boavida, 2008). Por impulsividade, refere-se, por exemplo, uma execução de ações ou tomada de decisões sem ponderar ou prever as suas consequências (e que podem chegar a prejudicar e/ou a colocar em perigo a sua integridade física), um desejo de gratificação imediata, dificuldades em esperar pela sua vez ou em respeitar as regras (American Psychiatric Association, 2014). Por desatenção, reporta-se, nomeadamente, a dificuldade em manter a concentração, os momentos em que parece não estar a escutar (“estar na lua”), a falta de persistência, a relutância em se envolver em tarefas que exigem a manutenção do esforço mental, os défices de organização e de planeamento, as dificuldades em terminar trabalhos, o ritmo de trabalho inconstante e/ou a distração fácil com estímulos irrelevantes (American Psychiatric Association, 2014).

A PHDA NO SÉCULO XVIII

“[…] uma pessoa desatenta tem de se concentrar no seu tópico por um período de tempo maior e de modo mais insistente que outras […]. Cada mosca zumbindo, cada sombra, cada som, a memória de histórias antigas desviam-na da sua tarefa

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A nossa viagem inicia-se aproximadamente em 1775, com o médico alemão Melchior Adam Weikard (1742-1803). Weikard publica um livro intitulado Der philosophische arzt (“O médico filosófico”, 1775), no qual defende o papel de fatores médicos e fisiológicos na origem das Perturbações Emocionais e Comportamentais, em detrimento de ideias mais predominantes à época (como a astrologia e a bruxaria), uma posição considerada revolucionária (Barkley & Peters, 2012; McGough, 2014). A relevância deste trabalho para a história da PHDA prende-se, principalmente, com o capítulo referente à atenção inconstante (“Mangel der Aufmerksamkeit, Attentio Volubilis”), no qual Weikard menciona a existência de indivíduos “imprudentes, descuidados, volúveis”, mencionando que:


PHDA: Do passado ao presente

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para outras imaginações. Até mesmo a sua imaginação, se e quando é abundante, a entretém com mil assuntos menores […]. Estas pessoas só ouvem metade de tudo; elas memorizam ou informam apenas metade ou fazem-no de maneira confusa”. (Weikard, 1775, cit. por Barkley & Peters, 2012, p. 627)

As diferenças ao nível da atenção, observadas entre indivíduos, seriam, segundo Weikard, resultado da educação e do impacto neurológico que esta teria (Barkley & Peters, 2012). Deste modo, uma desregulação das fibras nervosas, causada pelo excesso ou pela insuficiência de estimulação, teria um impacto significativo nas crianças, a nível da atenção e da sua estabilidade (McGough, 2014). Para Weikard, estas dificuldades de atenção teriam uma prevalência superior entre os mais jovens e entre os indivíduos do sexo feminino, sendo também observadas com maior frequência nos indivíduos da sua geração, comparativamente com os das gerações anteriores (Barkley & Peters, 2012). O médico alemão apresenta ainda um conjunto de indicações para o tratamento destes problemas, entre os quais banhos frios, extratos de plantas, águas minerais, equitação, frequência de ambientes sem distratores e, em casos mais graves, o completo isolamento (Barkley & Peters, 2012). As descrições de Weikard são consideradas, atualmente, as referências clínicas mais antigas da PHDA (Barkley & Peters, 2012). Antes do reconhecimento das observações de Weikard, as primeiras referências à PHDA tendiam a ser atribuídas a Sir Alexander Crichton (1763-1856), um médico escocês, devido às descrições encontradas na sua extensa obra publicada em 1798 (Palmer & Finger, 2001). A obra intitulada An inquiry into the nature and origin of mental derangement: Comprehending a concise system of the physiology and pathology of the human mind and a history of the passions and their effects, integra um capítulo sobre a atenção, competência que Crichton (1798) define como: “[…] quando qualquer objeto externo ou do pensamento, ocupa a mente de tal modo que a pessoa não recebe uma clara perceção de qualquer outro […]. O princípio que é ativado na mente pela perceção ou pensamento é, comummente, chamado a capacidade da atenção”. (Crichton, 1798, p. 254)

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Neste capítulo, Crichton (1798) reporta a existência de uma perturbação caracterizada por níveis incomuns de desatenção, distraibilidade e reatividade emocional, apontando que: “[…] nesta doença da atenção, se se pode chamar assim, qualquer impressão parece agitar a pessoa e dar-lhe um grau anormal de inquietação mental. Pessoas a andar para trás e para a frente numa sala, um leve ruído, o movimento de uma mesa, o fechar de uma porta de repente, […] um ligeiro excesso de calor ou frio, muita luz ou pouca luz, tudo destrói a manutenção da atenção em tais pacientes, na


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medida em que são facilmente excitados por cada impressão. Quando as pessoas são afetadas desta forma, o que o são muito frequentemente, têm um determinado nome para o estado dos seus nervos, que é bem expressivo dos seus sentimentos. Dizem que têm bichos-carpinteiros”. (Crichton, 1798, p. 272)

As alterações atencionais, segundo Crichton (1798), não são necessariamente patológicas, dado que esta competência pode variar entre indivíduos e, inclusive, no próprio indivíduo, tendo em conta a influência de diferentes variáveis (e.g., idade, motivação, educação e fadiga). No entanto, podem ser observadas alterações atencionais mórbidas, como a incapacidade de sustentar a atenção a posicionar-se, de modo constante, fora do intervalo considerado normativo (Palmer & Finger, 2001). De acordo com Crichton (1798, p. 270), estas dificuldades patológicas poderiam ser de dois tipos, nomeadamente: Uma diminuição mórbida do “poder ou energia” da atenção; Uma “incapacidade de prestar atenção a qualquer objeto com um grau necessário de constância”. É reconhecida uma multiplicidade de causas para tal (e.g., lesões cerebrais, epilepsia, dieta empobrecida), sendo, no entanto, enfatizada a sua origem neurobiológica, com a ocorrência de modificações ao nível da “sensibilidade dos nervos” (Crichton, 1798, p. 271). Deste modo, o médico refere que a sintomatologia observada pode ser inata ou adquirida posteriormente, tendendo a diminuir com a idade. Quando surge em fases precoces do desenvolvimento, poderá levar a efeitos nocivos, inclusive a um impacto no desempenho escolar, o que, para Crichton, reforça a necessidade de uma intervenção especial na educação (Lange, Reichl, Lange, Tucha, & Tucha, 2010; Palmer & Finger, 2001). O segundo tipo, apresentado por Crichton, com as referências à distraibilidade e às dificuldades, ao nível do foco e da manutenção da atenção, parece ser consistente com a sintomatologia característica da PHDA, em particular, com a desatenção (Barkley, 2008; Barkley, 2015; Lange et al., 2010; Palmer & Finger, 2001). Tanto as descrições de Weikard (1775) como as de Crichton (1798) parecem refletir mais os sintomas de desatenção que caracterizam a PHDA, não referindo, de modo expresso, a hiperatividade e a impulsividade.

No século XIX, as descrições realizadas por médicos dos Estados Unidos da América (EUA), da Alemanha, de França ou da Grã-Bretanha, como John Haslam, Benjamin Rush,

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A PHDA NO SÉCULO XIX


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PHDA: Novos desenvolvimentos, problemas e desafios Arthur Caye, David Coghill, Alessandro Zuddas, Tobias Banaschewski e Luis Augusto Rohde

INTRODUÇÃO

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Apesar dos rápidos avanços científicos já alcançados em pesquisas sobre a Perturbação de Hiperatividade/Défice de Atenção (PHDA), persistem diversas áreas de incerteza que desafiam clínicos e investigadores. Algumas dessas áreas incluem questões de diagnóstico e epidemiologia, curso e prognóstico, fatores genéticos e neurobiológicos e modalidades terapêuticas. Este capítulo procede a uma revisão de alguns pontos essenciais que permanecem por esclarecer, dados relativos às últimas pesquisas na área e possíveis sugestões para futuras investigações. Tendo em vista a natureza desta problemática e os limites editoriais, esclarecemos que os autores não têm a intenção de cobrir todos os tópicos possíveis ou explorar cada assunto exaustivamente, mas fornecer uma visão ampla de novas frentes na pesquisa da PHDA no mundo, de acordo com os conhecimentos dos autores. Assim, este trabalho representa as opiniões e os vieses dos autores e não corresponde a uma revisão sistemática da literatura.


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PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE/DÉFICE DE ATENÇÃO

NOSOLOGIA Qual é a idade de início da PHDA? Tradicionalmente, a PHDA é descrita e diagnosticada como uma perturbação com início obrigatório na infância. Desta forma, presume-se que todos os adultos com PHDA desenvolveram necessariamente os sintomas muitos anos antes, sendo a PHDA o resultado de uma persistência desses sintomas. De facto, os manuais de diagnóstico requerem que o clínico verifique a presença de sintomas na infância para validar o diagnóstico na idade adulta. Porém, estudos recentes desafiam este consenso, sugerindo que a PHDA se pode desenvolver mais tarde, ao mostrar que a maioria dos adultos com diagnóstico de PHDA não possuía o diagnóstico na infância, quando avaliados prospetivamente (Agnew-Blais et al., 2016; Caye, Rocha, et al., 2016; Moffitt et al., 2015). Estas descobertas foram replicadas em diversos estudos populacionais e longitudinais. Contudo, estes estudos geraram críticas e hipóteses alternativas para explicar as descobertas (Faraone & Biederman, 2016). Por exemplo, é possível que a discrepância entre os diagnósticos seja causada pelo recurso a diferentes informantes nos dois pontos no tempo (relato dos pais na infância e autorrelato na idade adulta) (Caye, Sibley, Swanson, & Rohde, 2017). Outros estudos recentes levantam a possibilidade de que os casos de início tardio não sejam neurotípicos na infância, apresentando outros tipos de psicopatologia. Ainda assim, estas descobertas têm o potencial de transformar o entendimento tradicional da PHDA, como uma Perturbação do Neurodesenvolvimento, com início na infância, numa perturbação complexa determinada pela interação entre múltiplos genes e fatores ambientais que mudam ao longo do tempo, alterando a expressão do fenótipo, lembrando outras doenças crónicas, como a hipertensão ou a diabetes mellitus.

Até ao aparecimento do DSM-IV, as descrições de sintomas da síndrome da PHDA eram focadas num contexto de infância, em especial, na idade escolar. Assim, uma das transformações almejadas pelo DSM-5, foi adaptar os 18 sintomas, para abranger outras faixas etárias. De facto, as adaptações de descrições de sintomas e pontos de corte introduzidas no DSM-5 proporcionaram avanços, no sentido de ter em consideração mudanças na apresentação da PHDA em diferentes idades. Contudo, estas adaptações não foram baseadas em descobertas empíricas. Continua a não ser evidente qual é a melhor forma de definir os pontos de corte dos sintomas e do prejuízo e como estes mudam ao longo do desenvolvimento. Faraone e

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Como melhorar a sensibilidade desenvolvimental dos critérios da infância até à idade adulta?


PHDA: Novos desenvolvimentos, problemas e desafios

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colaboradores (2015) concluem que estudos futuros deverão calibrar os pontos de corte para definir os algoritmos diagnósticos válidos para grupos de idade mais refinados (e.g., crianças em idade pré-escolar, escolar, adolescentes e adultos).

Qual é o peso de cada sintoma para captar o constructo latente da PHDA? Segundo os principais manuais de diagnóstico em psiquiatria, cada um dos 18 sintomas de PHDA contribui com peso igual para formular o diagnóstico. Desta forma, considerando as crianças e os adolescentes, para definir o diagnóstico, será suficiente que estejam presentes quaisquer seis sintomas em cada domínio (desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade), se os demais critérios forem preenchidos. Todavia, já existe evidência de que, embora as escalas de sintomas de PHDA possuam boas propriedades psicométricas e se agreguem conjuntamente num constructo, existem importantes diferenças do quanto cada sintoma fornece de informação sobre o traço latente da PHDA (Arias, Nunez, Martinez-Molina, Ponce, & Arias, 2016). Existe uma clara relevância clínica fundamental nestas descobertas. Os critérios diagnósticos de PHDA possuem uma ampla lista de sintomas e definir o ponto de corte ótimo para o diagnóstico tem sido um dos desafios para os comités dos manuais de diagnóstico. Possivelmente, técnicas mais avançadas de psicometria informariam o clínico de que, por vezes, o número de sintomas necessários para o diagnóstico poderá ser menor ou maior, dependendo da relevância dos itens que são endossados pelos pacientes. Estudos realizados nos Países Baixos, com abordagens estatísticas sofisticadas, encontraram evidência de que, na PHDA, a desatenção causa hiperatividade e impulsividade (Sokolova et al., 2016). Estas descobertas sugerem implicações relevantes, por exemplo, de que as intervenções focadas na redução da desatenção têm o potencial de reduzir os sintomas hiperativos e impulsivos, mas que o contrário não é necessariamente verdadeiro. Entretanto, estas descobertas precisam ainda de ser confirmadas noutras amostras, para afirmar a sua generalização.

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Qual é a evidência para endossar o Tempo Cognitivo Lento como uma síndrome independente? O Tempo Cognitivo Lento (do inglês, Sluggish Cognitive Tempo), que envolve características como a hipoatividade cognitiva e o estado de alerta inconsistente, foi durante décadas considerado um subtipo distinto de PHDA desatento entre investigadores.


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Contudo, persiste no campo a discussão sobre a utilidade da categorização do Tempo Cognitivo Lento como uma perturbação independente da PHDA. Evidências recentes, oriundas de estudos longitudinais, demonstram que o funcionamento académico e social de crianças com Tempo Cognitivo Lento é distinto daquelas com PHDA (Becker, Burns, Leopold, Olson, & Willcutt, 2018). Além disso, outros estudos demonstraram que a presença de características de Tempo Cognitivo Lento estão associadas a piores resultados escolares em jovens adultos, mesmo na ausência de um diagnóstico formal de PHDA (Becker, Langberg, Luebbe, Dvorsky, & Flannery, 2014). Entretanto, esta área do conhecimento ainda encontra dificuldades no consenso quanto à terminologia e ao entendimento de um diagnóstico independente. Assim, uma tarefa essencial para os investigadores da área é não sobrevalorizar o conhecimento disponível a respeito deste grupo de indivíduos, mas também não deixar de lado o debate e a produção de evidência acerca do assunto.

Numa avaliação clínica de PHDA, o clínico depara-se frequentemente com mais do que uma fonte de informação acerca dos sintomas e do prejuízo da criança, do adolescente ou do adulto. Estas informações poderão ser concordantes ou discordantes entre si. Há uma escassez de pesquisas para investigar o impacto destas discrepâncias no diagnóstico de PHDA. Numa amostra populacional de jovens com e sem PHDA, os investigadores encontraram uma fraca concordância, entre os pais e os professores, em relação aos sintomas (Martel, Schimmack, Nikolas, & Nigg, 2015). As análises destes autores sugeriram que é preferível um algoritmo de pontuação que inclua a média dos informantes por item, ao algoritmo usual em que se procura pontuar a presença/ausência de sintomas. É possível que alguns informantes tenham uma maior capacidade para avaliar alguns grupos de sintomas, enquanto outros captem melhor outros grupos. Integrar essas informações é uma tarefa complexa. São necessárias mais pesquisas para confirmar as descobertas acerca de diferentes populações, em especial acerca de pacientes adultos, para os quais o autorrelato predomina na avaliação. Outro campo de estudo envolve o valor do relato retrospetivo dos informantes sobre os sintomas na infância. Os investigadores que estudaram uma amostra clínica brasileira concluíram que o relato dos pais é importante para o diagnóstico de PHDA em crianças, mas não tem valor para a avaliação de sintomas de PHDA na infância, em adultos com PHDA, quando avaliados num contexto clínico (Breda et al., 2016).

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Como integrar as informações de múltiplos informantes?


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Prevalência da PHDA Octávio Moura, Marcelino Pereira e Mário R. Simões

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INTRODUÇÃO A Perturbação de Hiperatividade/Défice de Atenção (PHDA) é caracterizada por um padrão persistente de sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade, que ocorre em pelo menos dois contextos (e.g., casa, escola ou trabalho), surge antes dos 12 anos e interfere significativamente no funcionamento social, académico e/ou ocupacional do indivíduo. O número e a combinação destes comportamentos dão origem a três tipos de apresentação: apresentação predominantemente de desatenção (PHDA-D), apresentação predominantemente de hiperatividade-impulsividade (PHDA-HI) e apresentação combinada (PHDA-C). Os comportamentos têm, frequentemente, início durante a infância e persistem na idade adulta, não são simplesmente explicáveis por Perturbação Psicótica, Perturbação do Humor, Perturbação de Ansiedade, Perturbação Dissociativa, Perturbação da Personalidade, Intoxicação ou Abstinência de Substâncias, entre outras (American Psychiatric Association, 2013). Trata-se de uma perturbação neurobiológica de natureza multifatorial, sendo concomitantemente a Perturbação do Neurodesenvolvimento mais estudada e frequente em crianças de idade escolar. Nos últimos anos, o estudo da PHDA na população adulta cresceu substancialmente, sendo, igualmente, uma das Perturbações Psiquiátricas mais prevalente, com elevada comorbilidade com outras perturbações e provocando um significativo impacto na qualidade de vida dos indivíduos (Kessler et al.,


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2006; Roberts, Milich, & Barkley, 2015). Ao longo do presente capítulo, iremos analisar um conjunto de estudos epidemiológicos sobre a PHDA e a sua prevalência em função do sexo, da idade e na família.

PREVALÊNCIA DA PHDA A NÍVEL MUNDIAL Os estudos epidemiológicos são particularmente relevantes, uma vez que analisam a distribuição das doenças e perturbações em relação a um conjunto de variáveis, identificam os fatores subjacentes ao seu aparecimento, bem como as causas e os métodos para o seu controlo (Nature Communications, 2018). Dada a sua importância para uma compreensão mais abrangente da PHDA, diversos estudos epidemiológicos têm sido publicados nas últimas décadas. Apesar de se observar um aumento da prevalência e da incidência da PHDA nos últimos anos (Chung et al., 2019; Visser et al., 2014; Xu, Strathearn, Liu, Yang, & Bao, 2018), os dados recolhidos a nível mundial têm reportado resultados algo divergentes. Esta variabilidade, encontrada na literatura, parece estar associada aos vários critérios metodológicos utilizados na identificação/no diagnóstico de indivíduos com PHDA. Entre os diversos critérios metodológicos, referidos na literatura, destacamos, entre outros (Chung et al., 2019; Polanczyk, Lima, Horta, Biederman, & Rohde, 2007; Polanczyk, Willcutt, Salum, Kieling, & Rohde, 2014; Roberts et al., 2015; Song, Dieckmann, & Nigg, 2019; Willcutt, 2012):

Segundo o DSM-5, a prevalência estimada da PHDA nas várias culturas é de aproximadamente 5% nas crianças e de 2.5% nos adultos (American Psychiatric Association, 2013). Estudos meta-analíticos de dados epidemiológicos têm reportado alguma variabilidade na prevalência da PHDA nas diferentes regiões do mundo. Por exemplo, Polanczyk

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As características da amostra (e.g., clínica, escolar, da população em geral); As fontes de informação (e.g., questionários aos pais e/ou professores, questionários de autorrelato, entrevistas clínicas); O número de informantes (e.g., mãe, pai, professor); Os critérios de diagnóstico (e.g., Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais [DSM]: DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-R, DSM-5; Classificação Internacional de Doenças [CID]); A presença/ausência de dificuldades na qualidade do funcionamento social, académico ou ocupacional; A idade dos participantes (e.g., crianças, adolescente e adultos); A região geográfica (e.g., Europa, América do Norte, América do Sul, Ásia, África); A raça/etnia.


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Prevalência da PHDA

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e colaboradores (2007) encontraram uma prevalência estimada de 5.29% a nível mundial, a partir de 102 estudos, publicados entre 1978 e 2005 (> 170 000 indivíduos incluídos). Apesar das diferenças não serem estatisticamente significativas, a prevalência da PHDA na América do Norte (≈ 6%; 32 estudos) foi superior à encontrada na Europa (≈ 4.5%, 32 estudos), na Ásia (≈ 4%; 15 estudos) e na Oceânia (≈ 4.5%; 6 estudos). A prevalência mais elevada foi identificada em África (≈ 8%; 4 estudos) e na América do Sul (≈ 12%; 9 estudos), muito embora estes resultados tenham de ser interpretados com cuidado, dada a elevada variabilidade encontrada entre os estudos nestas duas regiões. Resultados similares foram reportados por Erskine e colaboradores (2013), com a região do norte de África a obter a maior prevalência (4.8% nos homens e 1.6% nas mulheres) e o sul da Ásia a menor (2.7% nos rapazes e 0.9% nas mulheres). Numa outra meta-análise, de 86 estudos com crianças e adolescentes, Willcutt (2012) identificou uma prevalência estimada entre 5.9% e 7.1%, consoante os informantes utilizados para o diagnóstico (5.9% através de avaliação clínica, 6.1% através de questionários aos pais e 7.1% através de questionários aos professores). A prevalência encontrada varia em função do tipo de apresentação, com a PHDA-D (1.8% a 3.6%) e a PHDA-C (2.2% a 3.4%) a serem mais frequentes que a PHDA-HI (0.8% a 1.3). Por seu lado, Thomas, Sanders, Doust, Beller e Glasziou (2015) realizaram uma meta-análise de 175 estudos, publicados entre 1977 e 2013, tendo identificado uma prevalência de 7.2%. Apesar das diferenças não serem estatisticamente significativas, a percentagem de indivíduos com PHDA varia nas diferentes edições do DSM (5.6% no DSM-III, 4.7% no DSM-III-R e 7.7% no DSM-IV). Uma vez mais, a prevalência na América do Norte é 2% superior à observada na Europa e na Ásia, mas inferior em 1% à encontrada na América do Sul. Particularmente interessante foi a meta-análise realizada por Polanczyk e colaboradores (2014), que investigaram a prevalência da PHDA durante três décadas. Através de uma análise de 154 estudos, publicados entre 1985 e 2012, os autores não encontraram evidências sobre um aumento da prevalência, na população geral, quando são utilizados procedimentos estandardizados de diagnóstico. A prevalência média encontrada, entre 1985 e 2012, manteve-se constante e situou-se entre 6% e 7%. Não foram encontradas diferenças significativas em função da região geográfica, mas foram observadas diferenças em função do manual de diagnóstico. A prevalência identificada nos estudos com o DSM-III-R e com a CID-10 são inferiores em 2.42% e 4.09% comparativamente com a percentagem encontrada com o DSM-IV, respetivamente. A menor prevalência encontrada com a CID-10 (Polanczyk et al., 2007, 2014) poderá estar relacionada com os critérios de diagnóstico mais exigentes que são requeridos para a confirmação da Perturbação Hipercinética, uma vez que o indivíduo terá de manifestar sintomas cumulativos de desatenção, hiperatividade e impulsividade (no DSM apenas é necessária a presença de sintomas de desatenção ou de hiperatividade-impulsividade) (cf. Capítulo 1).


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