Patologia Respiratória no Atleta

Coordenação:

JOSÉ CARLOS CARNEIRO MANUEL VAZ

PATOLOGIA RESPIRATÓRIA NO ATLETA

COORDENAÇÃO

José Carlos Carneiro Manuel Vaz

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ÍNDICE

Autores................................................................................................................................. VII Prefácio................................................................................................................................. XI Siglas e Abreviaturas............................................................................................................................. XIII

1 Introdução......................................................................................................................... 1 JOSÉ CARLOS CARNEIRO, MANUEL VAZ

2 Exame Médico-Desportivo .............................................................................................. 5 JOSÉ CARLOS CARNEIRO

3 Fisiologia Respiratória no Exercício.................................................................................. 25 JOSÉ GOMES PEREIRA

4 Provas Funcionais Respiratórias........................................................................................ 51 JOÃO CARDOSO

5 Prova de Esforço Cardiorrespiratória................................................................................ 65 RAUL CÉSAR DE SÁ

6 Imagiologia Torácica......................................................................................................... 83 JOAQUIM AGOSTINHO, PEDRO AZEVEDO

7 Anafilaxia Induzida pelo Exercício.................................................................................... 101 DIANA SILVA, LEONOR CARNEIRO LEÃO, LUÍS DELGADO

8 Adesão aos Tratamentos Inalados ..................................................................................... 111 JORGE FERREIRA

9 Asma e Broncoconstrição Induzidas pelo Exercício.......................................................... 117 ANA RODOLFO, ANDRÉ MOREIRA

10 Outras Patologias Obstrutivas......................................................................................... 131 CARLOS ROBALO CORDEIRO, TIAGO M. ALFARO

11 Patologia Rinossinusal..................................................................................................... 141 CARLA GUIMARÃES CARDOSO

12 Infeções Respiratórias e Profilaxia................................................................................... 151 CARLOS LOURENÇO ALVES, CECÍLIA LONGO

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13 Tuberculose...................................................................................................................... 163 HANS DABÓ, RAQUEL DUARTE

14 Patologia Pleural.............................................................................................................. 171 DIVA FERREIRA

15 Patologia do Sono............................................................................................................ 181 MANUEL VAZ

PATOLOGIA RESPIRATÓRIA NO ATLETA

16 Patologia Pulmonar Difusa.............................................................................................. 189 CATARINA FERREIRA

17 Deformidades da Caixa Torácica..................................................................................... 199 NELSON DUARTE TEIXEIRA

18 Tabagismo ...................................................................................................................... 213 ARTUR VALE

19 Patologia Respiratória do Atleta em Condições Extremas.............................................. 221 19.1 Altitude...................................................................................................................... 221 JAIME MILHEIRO

19.2 Atividades Subaquáticas............................................................................................. 226 ÓSCAR CAMACHO

20 Patologia Respiratória do Atleta em Situações Particulares............................................. 239 20.1 Pediatria .................................................................................................................... 239 ARTUR BONITO VÍTOR

20.2 Geriatria..................................................................................................................... 245 VÍTOR MELO

20.3 Gravidez..................................................................................................................... 248 ANTONIETA DIAS

20.4 Pessoa com Deficiência.............................................................................................. 251 LEILA MARQUES MOTA

21 Reabilitação Respiratória................................................................................................. 257 SUSANA CLEMENTE

22 Lesões da Parede Torácica .............................................................................................. 265 HENRIQUE JONES, MANUEL VIRGOLINO

23 Emergências Respiratórias .............................................................................................. 273 ANTÓNIO MARQUES

24 Nutrição no Atleta com Patologia Respiratória .............................................................. 293 ANTÓNIO PEDRO MENDES

25 Aspetos Comportamentais na Abordagem da Recuperação do Atleta com Patologia Respiratória.......................................................................................................................... 303 JOSÉ NETO

26 O Medicamento e o Controlo da Dopagem.................................................................... 307 MARIA JOÃO CASCAIS

27 Prescrição de Exercício no Atleta com Patologia Respiratória........................................ 315 Índice Remissivo.................................................................................................................. 329 Extratexto – Onde a cor é fundamental................................................................................ 333

VI

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MARCOS MIRANDA

AUTORES

COORDENADORES/AUTORES José Carlos Carneiro Assistente Hospitalar de Pneumologia do Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE; Pós-Graduação em Medicina Desportiva; Competência em Avaliação do Dano Corporal Pós-Traumático; Médico responsável do controlo da dopagem da Autoridade Antidopagem de Portugal (ADoP), entre 2010 e 2015.

Manuel Vaz Assistente Hospitalar de Pneumologia e Medicina Geral e Familiar; Pneumologista do Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE; Médico do Centro de Medicina Desportiva de Guimarães; Pós­ ‑Graduação em Medicina do Trabalho e Dano Corporal.

AUTORES Ana Rodolfo Interna do Internato Complementar de Imunoalergologia do Centro Hospitalar de São João, EPE. André Moreira Consultor de Imunoalergologia do Centro Hospitalar de São João, EPE; Professor Auxiliar com Agregação da Faculdade de Medicina e da Faculdade de Ciências da Nutrição e da Alimentação da Universidade do Porto.

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Antonieta Dias Professora da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Especialista em Medicina Geral e Familiar e em Medicina Desportiva em Hospital Privado; Auditora da Triagem de Manchester do Hospital Privado; Perita Médico-Legal com Competência de Avaliação do Dano Corporal atribuída pela Ordem dos Médicos; Auditora de Defesa Nacional; Diretora Executiva da Associação dos Amigos das Forças Armadas Portuguesas.

António Marques Diretor do Departamento de Anestesiologia, Cuidados Intensivos e Emergência do Centro Hospitalar do Porto, EPE; Assistente Graduado Sénior de Anestesiologia; Professor Associado Convidado de Medicina do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto; Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos; Presidente da Comissão Nacional de Trauma (Ministério da Saúde).

António Pedro Mendes Nutricionista do Futebol Clube do Porto; Coordenador da Unidade de Nutrição e Alimentação do Hospital Agostinho Ribeiro e da Santa Casa da Misericórdia de Felgueiras.

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Artur Bonito Vítor Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria do Centro Hospitalar de São João, EPE. Artur Vale Assistente Hospitalar de Pneumologia do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE. Carla Guimarães Cardoso Especialista de Otorrinolaringologia do CUF Porto Hospital e da CUF S. João da Madeira Clínica.

Carlos Lourenço Alves Interno da Formação Específica de Pneumologia do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE. Carlos Robalo Cordeiro Diretor do Serviço de Pneumologia A do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Catedrático de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Secretário-Geral da European Respiratory Society.

Catarina Ferreira Assistente Hospitalar de Pneumologia do Serviço de Pneumologia B do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Cecília Longo Chefe de Serviço de Pneumologia do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE; Mestre em Medicina Desportiva; Presidente da Associação Chama Saúde.

Diana Silva Assistente Hospitalar de Imunoalergologia do Centro Hospitalar de São João, EPE; Docente de Imunologia Básica e Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Secretária do Grupo de Interesse de Alergia, Asma de Desporto da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica.

Diva Ferreira Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia; Diretora de Serviço de Pneumologia do Pneumologista do Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE.

Henrique Jones Diretor Clínico da Clínica Ortopédica do Montijo; Presidente da Sociedade Portuguesa de Artroscopia e Traumatologia Desportiva.

Jaime Milheiro Diretor Clínico da Clínica Médica do Exercício do Porto; Especialista em Medicina Física e de Reabilitação e em Medicina Desportiva; Board Certified Physician do American Board of Anti­ ‑Aging and Regenerative Medicine; Diretor Clínico Adjunto do Comité Olímpico de Portugal.

VIII

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Hans Dabó Assistente Hospitalar de Pneumologia do Hospital Senhora de Oliveira Guimarães, EPE; Pneumologista do Centro Diagnóstico Pneumológico de Paços de Ferreira.

Autores

João Cardoso Diretor do Serviço de Pneumologia do Hospital de Santa Maria – Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE; Professor Convidado da NOVA Medical School – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa.

Joaquim Agostinho Assistente Graduado, com o grau de Consultor, de Radiologia do Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE; Professor Auxiliar Convidado da Universidade Católica Portuguesa (Polo de Viseu – Ciências da Saúde); Coordenador do Departamento Médico do Boavista Futebol Clube; Membro da Direção do Colégio da Especialidade de Medicina Desportiva.

Jorge Ferreira Diretor do Serviço de Pneumologia do Hospital Pedro Hispano – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE; Coordenador do Ensino Médico Pré-Graduado da Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE. José Gomes Pereira Especialista Europeu em Medicina Desportiva; Professor Catedrático da Faculdade de Motricidade Humana da Universidade de Lisboa; Professional Member e Fellow do American College of Sports Medicine e do European College of Sport Science; Diretor Clínico do Comité Olímpico de Portugal.

José Neto Docente das disciplinas de Futebol e Psicologia Aplicada ao Futebol do 1.º Ano da Licenciatura em Educação Física e Desporto e do Mestrado do Treino Desportivo do Instituto Universitário da Maia – ISMAI; Docente Convidado das Pós-Graduações em Reabilitação de Desporto da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Leila Marques Mota Médica Assistente de Medicina Geral e Familiar da Unidade de Saúde Familiar LoureSaudável; Professora Convidada do Instituto Superior de Ciências Educativas; Vice-Presidente do Comité Paralímpico de Portugal.

Leonor Carneiro Leão Interna de Formação Específica do 4.º Ano da Especialidade de Imunoalergologia do Centro Hospitalar de São João, EPE; Docente Voluntária do Serviço e Laboratório de Imunologia Básica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

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Luís Delgado Professor Associado com Agregação da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Manuel Virgolino Médico Ortopedista do Hospital das Forças Armadas; Médico da Força Aérea Portuguesa; Médico Ortopedista e de Medicina Desportiva da Clínica Ortopédica do Montijo; Médico Ortopedista do Hospital da Luz Setúbal.

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Marcos Miranda Médico Especialista em Medicina Desportiva e com as Competências em Medicina Hiperbárica e Subaquática e em Medicina Aeronáutica, pela Ordem dos Médicos; Médico do Centro de Medicina Desportiva de Lisboa; Secretário-Geral e Corresponsável pelo Curso de Pós-Graduação em Medicina Desportiva da Sociedade Portuguesa de Medicina Desportiva.

Maria João Cascais Especialista em Medicina Desportiva (União Europeia de Médicos Especialistas – UEMS) e Patologia Clínica; Professora da NOVA Medical School – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa; Presidente do Colégio de Medicina Desportiva; Presidente da Comissão de Autorização de Utilização Terapêutica (CAUT); Responsável da Unidade de Gestão do Passaporte Biológico.

Nelson Duarte Teixeira Assistente Hospitalar de Pneumologia e Medicina Geral e Familiar; Pneumologista da Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE. Óscar Camacho Assistente Hospitalar de Anestesiologia e Diretor da Unidade de Medicina Hiperbárica do Hospital Pedro Hispano; Diretor da Divers Alert Network Portugal (DAN Portugal); Mestrado em Medicina Hiperbárica e Subaquática, pela Universidade de Barcelona; Membro do Comité Executivo do European Committe on Hyperbaric Medicine.

Pedro Azevedo Interno de Formação Específica em Radiologia do Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE. Raquel Duarte Pneumologista do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho.

Raul César de Sá Chefe de Serviço de Pneumologia desde 2007 (aposentado); Diretor do Serviço de Pneumologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia (de 2004 a 2006); Diretor Clínico do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia (de março de 2006 a dezembro de 2011).

Susana Clemente Consultor em Pneumologia, do Hospital Beatriz Ângelo e do Hospital da Luz; Pós-Graduação em Medicina Desportiva, pela Sociedade Portuguesa de Medicina Desportiva.

Vítor Melo Médico Assistente Hospitalar de Pneumologia do Serviço de Pneumologia da Unidade Local de Saúde do Alto Minho (ULSAM); Docente Convidado do Laboratório de Competências Clínicas (LaC) da Faculdade de Ciência da Saúde (FCS) da Universidade da Beira Interior (UBI).

X

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Tiago M. Alfaro Pneumologista do Serviço de Pneumologia A do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

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PREFÁCIO

A Pneumologia sempre teve em Portugal um relevo significativo no âmbito das Ciências Médicas. A sua aplicação no contexto desportivo esteve na vanguarda, quer nos diagnósticos quer na avaliação funcional dos desportistas.

As provas de avaliação cardiorrespiratória integram, desde os anos 70 do século XX, a avaliação funcional dos nossos desportistas, tendo contribuído, ao longo do tempo, para a seleção e a melhoria dos processos de treino.

A patologia respiratória nos desportistas sempre foi motivo de preocupação por parte dos médicos que os acompanham, sendo que esta obra vem colmatar uma lacuna na informação médica relacionada com a patologia respiratória no desportista.

As diferentes patologias respiratórias fazem parte do conhecimento habitual dos médicos, contudo, as adaptações ao esforço dos desportistas portadores de patologia exigem um conhecimento profundo da fisiopatologia e do seu tratamento.

A terapêutica dos desportistas portadores de patologia respiratória tem condicionantes importantes, já que existem restrições terapêuticas e que substâncias que num paciente “normal” podem ser utilizadas num desportista são interditas.

No que à terapêutica diz respeito, houve, ao longo dos últimos anos, alterações significativas, exigindo por parte dos profissionais de saúde uma atualização constante, de modo a não cometerem erros que podem ter consequências nefastas para a carreira dos desportistas.

A avaliação respiratória em desportistas implica a execução de provas específicas. Também as provas dinâmicas têm um significado importante, quer na caracterização das adaptações ao esforço quer como fator de avaliação das capacidades físicas de cada desportista.

Nesta obra são abordados diferentes temas, desde o exame médico desportivo, aos exames específicos e complementares para clarificação das diferentes situações clínicas.

Também são identificadas diferentes patologias e as suas consequências na adaptação ao esforço.

São ainda tratados temas relacionados com as diversas populações etárias, com desportistas portadores de deficiência e com os processos de reabilitação.

O acompanhamento de desportistas, no que diz respeito à nutrição e à dopagem, são também aspetos desenvolvidos.

As provas funcionais respiratórias e as provas de esforço cardiorrespiratórias exigem uma referência particular, dado que são de interpretação exclusivamente médica.

A importância da identificação das alterações fisiológicas na prescrição do exercício e controlo do treino no desportista com patologia respiratória também é um tema referido.

Considero de grande valor o trabalho efetuado por estes autores e congratulo-me com a abordagem sistemática e exaustiva dos temas relacionados com a patologia respiratória no desportista e a sua utilidade em termos práticos e pedagógicos.

João Pereira de Almeida

Presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina Desportiva (SPMD)

CAPÍTULO 5 - PROVA DE ESFORÇO CARDIORRESPIRATÓRIA

A entra em anaerobiose mais precocemente, porque tem diminuição de fornecimento de O2 aos tecidos. Também se observa que o treino físico atrasa o aparecimento da anaerobiose no grupo C. Logicamente, as pessoas saudáveis do grupo B podem passar para o A, se adoecerem, ou para o C, se seguirem um programa de treino intensivo.

12 Lactatos mEQ/M

10 8 6 4 2 0

0

0,5

1

1,5 VO2 l/minuto

2

2,5

3

Figura 5.4 – Variação do início da anaerobiose conforme a situação clínica

Todos os métodos indiretos de determinar o LA são baseados na mudança da proporção da subida do VCO2 em relação ao VO2. Não há um melhor do que o outro e o que se sugere é que se analisem eles em bloco e se procurem as “coincidências”: • Ponto de separação da subida do VO2 da de VCO2 (gráfico 3 da Figura 5.3 e Figura 5.5); • V-slope, isto é, o desvio da reta definida pela variação ao longo do tempo do VCO2 e do VO2: num gráfico onde o VCO2 se encontra no eixo das ordenadas e o VO2 no eixo das abcissas, basta tirar, no ponto de desvio, a perpendicular para o eixo das abcissas e, desta forma, obtém-se o valor de VO2 correspondente, ou seja, o LA (gráfico 5 da Figura 5.3 e Figura 5.6); • No gráfico dos equivalentes ao longo do tempo, o ponto nadir do equivalente de O2 (VE/ /VO2) que a partir daí começa a subir, enquanto o equivalente de CO2 (VE/VCO2) desce ou mantém-se (gráfico 6 da Figura 5.3 e Figura 5.7);

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• A subida da PETO2 e a descida concomitante da PETCO2 (gráfico 9 da Figura 5.3 e Figura 5.8); • A variação do RER, que é de cerca de 0,8 em repouso e que sobe para >1 em anaerobiose (gráfico 8 da Figura 5.3 e Figura 5.9).

Os cinco gráficos apresentados nas Figuras 5.5 a 5.9 realçam ainda que pode haver uma variabilidade interobservador na “marcação” do LA, o que serve para demonstrar que há sempre um certo grau de subjetividade na sua determinação.

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Figura 5.6 – V-slope (ver figura a cores em extratexto) 78

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Figura 5.5 – Variação do consumo de O2 e da produção de CO2 (ver figura a cores em extratexto)

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2|3 Tomografia computorizada (TC) A tomografia computorizada (TC) é outro exame com o qual o especialista de Medicina Desportiva, Medicina Geral e Familiar ou Pneumologia deve estar familiarizado.

Devido à sua capacidade de obter em poucos segundos imagens tridimensionais com resolução espacial submilimétrica, é atualmente considerada o melhor exame imagiológico disponível para avaliação do parênquima pulmonar. Num único período de apneia do doente, a TC consegue adquirir todas as imagens do compartimento torácico, não sendo afetada por artefactos de respiração, se existir uma boa colaboração do doente. Possibilita a avaliação simultânea de patologia pulmonar, pleural, cardíaca [embora existam protocolos específicos e diferentes para TC cardíaca e exista ainda a ressonância magnética (RM) cardíaca que permite uma avaliação mais dirigida] e ainda musculoesquelética, permitindo a caracterização de lesões ósseas complexas não totalmente caracterizáveis por radiografia torácica (por exemplo, fraturas cominutivas).

Atualmente, existe a possibilidade de as imagens adquiridas no plano axial serem reformatadas em planos coronais e sagitais, sem perda de informação, e também em reconstruções volumétricas 3D, para mais fácil visualização espacial (Figura 6.3).

C

B

D

Figura 6.3 – TC torácica sem alterações patológicas em: A: corte axial; B: reconstrução coronal; C: reconstrução sagital; e D: reconstrução volumétrica 3D dirigida às vias aéreas 86

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A

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da atividade física efetuada e sua intensidade, dos alimentos ingeridos, a via e a dose de exposição ao alergénio suspeito, nomeadamente na suspeita de uma FDEIA. Para além disso, deverá averiguar-se a presença de antecedentes pessoais de alergia alimentar e de potenciais alergénios que poderão ter sido responsáveis por uma reação de reatividade cruzada. Fatores de risco adicionais, como história de atopia, asma, uso de determinados fármacos (β-bloqueantes, vasodilatadores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina – IECA, AINE) e consumo de álcool, devem ser também sempre investigados.

O exame físico poderá ser útil para determinar sinais de atopia, podendo, no caso de atletas, ser aplicados questionários adaptados, de forma a determinar a presença de sintomatologia alérgica. Da mesma maneira, devem ser avaliados sinais e sintomas do foro endócrino, cardíaco e neurológico que entram no diagnóstico diferencial da EIA (Tabela 7.1). A avaliação respiratória e dermatológica poderá ser particularmente relevante para documentar a presença ou a ausência de asma ou mastocitose, respetivamente.

Tabela 7.1 – Diagnóstico diferencial de EIA orientada por sintomatologia clínica predominante Características clínicas predominantes Angioedema/Edema

Patologias a considerar no diagnóstico diferencial •• Urticária crónica e angioedema •• Medicação com IECA •• Défice ou disfunção complemento (por exemplo, angioedema hereditário)

Sintomas neurológicos

•• Crise convulsiva •• Enfarte cerebral ou acidente isquémico transitório •• Episódios vasovagais

Sintomas cardíacos e vasculares

•• Episódios vasovagais •• Síndromes inflamatórias sistémicas •• Choque (sético, cardiogénico ou hipovolémico) •• Arritmia (por exemplo, Wolff-Parkinson-White, mais comum em crianças e adultos jovens) •• Anomalias cardíacas estruturais (por exemplo, estenose da válvula aórtica)

Sintomas das vias aéreas superiores

•• Disfunção das cordas vocais/Espasmo laríngeo •• Ataque de pânico

Sintomas das vias aéreas inferiores

•• Asma induzida pelo exercício (AIE) Adaptado de Silva, et al. (2013).

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•• Urticária colinérgica (secundária ao aumento da temperatura corporal) •• Urticária física (relacionada com a pressão, abrasão e vibração): •• Urticária associada ao frio (contacto com ambiente ou água fria) •• Urticária solar (desencadeada pela exposição às radiações ultravioleta – UV) •• Rubor facial, eritema fisiológico benigno ou flushing (pode ocorrer também na febre ou Sintomas cutâneos/Eritema e após consumo de bebidas alcoólicas) urticária •• Red man syndrome (hipersensibilidade à vancomicina) •• Mastocitose (flushing, triptase basal elevada) •• Intoxicação por toxina escombroide (presente no atum, cavala) •• Doenças neoplásicas raras: tumores secretores de peptídos (carcinoide, VIPoma), feocromocitoma, carcinoma medular da tiroide, tumor das células pancreáticas

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O montelucaste e o zafirlucaste são antagonistas dos recetores dos leucotrienos (1-cysLT). Podem ser utilizados como terapêutica de controlo adjuvante, em associação com os corticoides inalados.

O efeito dos anti-histamínicos H1 na BIE não é muito significativo. Porém, podem também ser utilizados como terapêutica adjuvante, embora, neste caso, os inibidores dos leucotrienos assumam um papel mais relevante.

Os atletas alérgicos com BIE sofrem também frequentemente de rinite alérgica. Neste caso, os anti-histamínicos H1 e os corticoides nasais inalados são fundamentais na manutenção do controlo da rinite alérgica, dado que esta comorbilidade pode contribuir para uma maior dificuldade no controlo da BIE.

5|3 D esporto como tratamento não farmacológico da BIE De acordo com a literatura atual, a prescrição baseada na evidência de atividade física na asma parece restringir-se à melhoria da aptidão física. É recomendado que as crianças e os adolescentes pratiquem pelo menos 60 minutos de atividade física de intensidade moderada, na maioria dos dias da semana ou, de preferência, diariamente.

A prática de desporto promove o desenvolvimento psicossocial normal da criança, a coordenação neuromuscular e a autoestima. A alteração de comportamentos sedentários, como a visualização de televisão e os jogos de computador, para a atividade física de intensidade moderada foi associada à melhoria do estado global de saúde e à prevenção de doenças crónicas, nomeadamente a asma. Em doentes com asma a prática de desporto pode reduzir a perceção de dispneia, através do reforço dos músculos respiratórios, e diminui a probabilidade de sintomas induzidos pelo exercício, através da redução da taxa de ventilação durante o exercício.

Atualmente, a orientação clínica da GINA (2017) inclui recomendações para o exercício físico como parte do tratamento de doentes com asma. Porém, o exercício físico é um desencadeante potente de sintomas de asma. Por este motivo, os cuidadores podem ser relutantes à prática de exercício por parte dos seus filhos com asma, devido ao receio de exacerbação da doença. Todas as crianças com asma devem ser questionadas no que diz respeito à capacidade, tolerância e sintomas durante o exercício, mas não existem razões para que as crianças com asma controlada não pratiquem desporto.

6| Controlo e monitorização Habitualmente, o tratamento farmacológico é ajustado em degraus de gravidade e controlo.

O tratamento deverá ser revisto a cada 3-6 meses. Se o controlo da asma está mantido há pelo menos 3 meses, pode ser possível uma redução do tratamento. Se não se obtiver o controlo da asma, deverá 128

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No caso dos atletas de elite, a compreensão dos riscos inerentes à prática da modalidade desportiva em causa é essencial para orientar a equipa médica na elaboração de programas específicos de rastreio, de forma a otimizar o estado geral de saúde e a performance do atleta. A elevada prevalência da BIE no desporto evidencia a necessidade do desenvolvimento de iniciativas para a educação dos atletas, assim como para a prevenção, rastreio, diagnóstico e tratamento precoces nesta população.

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4| Profilaxia Pela perda de dias de treino e ausência em competições, as infeções apresentam um potencial impacto negativo na performance do atleta. Desta forma, é fundamental uma prevenção otimizada que assenta em medidas gerais e básicas, tais como: • Lavagem regular das mãos; • Isolamento dos atletas com sintomatologia respiratória e evicção do contacto com pessoas com doença respiratória infeciosa; • Desencorajamento da partilha de objetos pessoais, como toalhas, bebidas e equipamentos desportivos; • Utilização de roupa de treino adequada e específica para as condições ambientais, nomeadamente uso de máscaras em treinos com temperaturas exteriores <-15 ºC; • Verificação e limpeza periódica de sistemas de ventilação ou de ar condicionado; • Vacinação antigripal anual; • Dieta e hidratação adequadas.

5| Recomendações práticas Perante um atleta com infeção respiratória, são colocadas algumas questões práticas, como quando deve o atleta reduzir, parar ou retomar a carga de treino.

Um método frequentemente utilizado para orientar nesta decisão consiste no uso da referência anatómica do pescoço. Neste método, se um doente com IRTS apresenta somente sintomatologia acima do pescoço, como odinofagia ou rinorreia, o doente poderá continuar a treinar, embora seja recomendado que inicie o seu treino com exercícios de intensidade ligeira, durante 10-15 minutos, e só deve prosseguir com a carga de treino normal se tolerar.

Os doentes com IRB, à semelhança dos doentes com IRTS e sintomatologia abaixo do pescoço, também devem interromper a prática desportiva. No período de regresso aos treinos os atletas deverão iniciar o treino com cargas ligeiras, retomando gradualmente a carga de treino normal. Este incremento gradual deve ser realizado numa sequência previamente estabelecida. Deve aumentar­ ‑se inicialmente a frequência, seguindo-se o aumento da duração e só por último da intensidade do treino.

Para este regresso gradual pode ainda aplicar-se a regra de que por cada dia de treino perdido por doença, o atleta deve voltar gradualmente à carga de treino normal durante 2/3 dias. Isto significa 160

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Se um doente com IRTS apresenta sintomatologia abaixo do pescoço, nomeadamente febre, mal-estar geral, mialgias, artralgias, deverá interromper a prática desportiva. Nestes casos, só deverá retomar quando se sentir fisicamente bem, sendo necessário que esteja apirético há pelo menos 24 horas (sem medicação antipirética), sob antibioterapia (caso esteja indicada) há pelo menos 24 horas e suficientemente hidratado.

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A educação é um componente fundamental num programa de reabilitação respiratória, com um conteúdo adaptado à doença e que visa a promoção da autogestão e a mudança de comportamentos a longo prazo.

Na abordagem de atletas com BIE, a par da terapêutica farmacológica devem instituir-se medidas preventivas não farmacológicas. São exemplos destas medidas as estratégias ambientais para diminuir o impacto de fatores, tais como o ar frio nos desportos de inverno, os poluentes e alérgenos ambientais ou os subprodutos do cloro nos nadadores. No entanto, existem medidas a adotar que implicam a educação do atleta. Nas estratégias individuais pode incluir-se o uso de dispositivos que aumentam a temperatura e a humidade do ar inalado, exercícios de aquecimento e exercícios intermitentes que permitam reduzir a gravidade da BIE. Os nadadores podem adotar comportamentos estratégicos, tais como tomar duche com sabonete, tirar a maquilhagem, vestir fato de banho exclusivo da piscina, usar touca e respeitar regras de higiene antes de entrar na piscina.

3| Atleta com limitação ventilatória no exercício O indivíduo saudável, quando atinge o seu esforço máximo, esgota a reserva cardíaca e/ou muscular. Durante um exercício de longa duração ou exercício curto de alta intensidade, o sistema respiratório (músculos respiratórios, parênquima pulmonar e vias aéreas) está sobredimensionado e é mais do que adequado para as exigências ventilatórias e das trocas gasosas. A ventilação/minuto pode aumentar 20 vezes em relação aos valores de repouso, o que significa que este sistema consegue adaptar-se e responder às exigências do exercício máximo. Deste modo, este sistema nunca constitui o fator limitativo ao esforço. A exceção é a presença de doenças que tenham impacto nos pulmões, como é o caso da DPOC, ou na bomba ventilatória (por exemplo, doenças da parede torácica, lesão cervical da espinal medula), em que a ventilação pulmonar (VE) é alterada devido a alterações funcionais e estruturais dos músculos respiratórios.

Outra população em que se pode considerar limitação ventilatória ao esforço poderá ser a de atletas de endurance altamente treinados. Nestes atletas o sistema respiratório parece ser, pelo contrário, o “elo mais fraco”. A resposta adaptativa ao treino aeróbico da atividade desportiva manifesta-se na maior capacidade cardiovascular e dos músculos esqueléticos para o transporte e utilização de O2, mas parece ter pouco impacto na melhoria da função respiratória, podendo reconhecer-se respostas adaptativas desajustadas, tais como: • Hipoxemia induzida pelo exercício; • Obstrução intratorácica e limitação ao fluxo expiratório, consequência de um fenómeno de broncoconstrição ou de uma exigência ventilatória excessiva; • Fadiga dos músculos respiratórios, particularmente do diafragma.

Clinicamente, o atleta refere dispneia, menor tolerância ao esforço e/ou deterioração da sua performance desportiva.

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• Obstrução extratorácica que pode ocorrer durante o exercício intenso;

CAPÍTULO 21 - REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA

Para contrariar ou minimizar estes eventos, torna-se imprescindível reconhecê-los. Mais uma vez, a avaliação dos atletas durante o exercício, com recurso a provas de esforço cardiorrespiratórias (PECR), é essencial.

A hipoxemia induzida pelo exercício pode ocorrer em cerca de 50% dos atletas masculinos e parece ter ainda maior prevalência no sexo feminino e, nestes, para exercícios de menor intensidade. É confirmada com a análise de gases de sangue arterial, colhido ao nível do esforço máximo, em atletas saudáveis e sem doença pulmonar identificada. Resulta de trocas ineficientes de O2 entre os alvéolos e o sangue arterial, reconhecendo-se diversos mecanismos possíveis: • Hipoventilação;

• Alteração da ventilação/perfusão; • Limitação na difusão;

• Shunt direito-esquerdo.

A obstrução das vias aéreas superiores extratorácicas pode decorrer da obstrução laríngea induzida pelo exercício de alta intensidade, em que as taxas do fluxo respiratório são elevadas, sendo a causa mais vezes encontrada a disfunção das cordas vocais. Esta entidade é identificada mais frequentemente em atletas do sexo feminino, com uma uma prevalência estimada de 5%, e em muitos atletas é atribuída BIE, sendo, por isso, tratados frequente e erradamente com terapêutica inalatória.

No entanto, em alguns casos estas duas situações coexistem. Desta forma, estes atletas merecem uma avaliação no esforço, com análise das curvas de débito/volume durante o exercício (visualiza-se uma diminuição e atenuação da curva inspiratória), e pelo otorrinolaringologista. O tratamento pode incluir fisioterapia respiratória e terapia da fala.

A limitação ao fluxo nas vias áreas intratorácicas durante o exercício, consequência de vias aéreas hiperativas ou de exigência ventilatória excessiva, pode resultar em hiperinsuflação e aumento do trabalho respiratório, pressão pleural positiva na expiração e compromisso do débito cardíaco, à semelhança do que ocorre na DPOC ou nos idosos. A curva débito-volume corrente (VT) atinge um plateau e aumenta a frequência respiratória (FR) para uma ventilação/minuto mais baixa. Esta limitação ao fluxo aéreo em atletas não asmáticos resulta do aumento excessivo da ventilação e dos fluxos, podendo ser muito prevalente em atletas de elite de endurance, até 40% nos homens e 90% nas mulheres.

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A fadiga dos músculos respiratórios é outro fator que pode contribuir para a limitação da performance do exercício de endurance de alta intensidade.

A VE é uma função essencial para a manutenção da atividade física e que, para ser levada a cabo, depende dos músculos respiratórios, inspiratórios e expiratórios. De um ponto de vista funcional, estes músculos podem organizar-se em três grupos – o diafragma, os músculos da caixa torácica e os músculos abdominais – que cumprirão as suas funções na inspiração e na expiração, de uma forma coordenada. O principal músculo inspiratório é o diafragma, que coordenado com os músculos inspiratórios da caixa torácica participa na VE em repouso. Nesta fase, os músculos expiratórios não são recrutados, ou seja, a expiração é um processo passivo durante o repouso. Durante o exercício, os músculos expiratórios têm um papel ativo na ventilação, coordenando a sua ação com a dos músculos inspiratórios da caixa torácica.

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PATOLOGIA RESPIRATÓRIA NO ATLETA

A agudização de patologia já conhecida, ou a ocorrência de patologia aguda, necessita de intervenção terapêutica adequada, sendo que a prescrição do exercício, na maior parte dos casos, vai no sentido da sua suspensão ou franca redução.

Fica-se, assim, limitado ao conjunto de atletas com patologia crónica/degenerativa ou com sequelas de patologia aguda que pretendem manter ou recuperar a sua atividade física/desportiva regular.

A prescrição de exercício referida neste capítulo tem, como já referido, um carácter generalista e terá de ser adequada a cada caso específico.

O atleta deve conhecer, controlar e evitar os fatores de risco predisponentes à descompensação da sua patologia, respeitando escrupulosamente a terapêutica instituída e adotando uma disciplina rigorosa nos comportamentos mais adequados a esse objetivo.

2| Avaliação da condição física A prescrição de exercício deverá iniciar-se por uma avaliação adequada das componentes da condição física mais pertinentes para a modalidade ou exercício praticado, quer sejam de maior predomínio morfológico (antropometria/composição corporal), muscular (exercício de predomínio anaeróbio) ou cardiovascular (exercício de longa duração, de predomínio aeróbio).

A avaliação da componente muscular tem interesse relativo, apenas para atletas de modalidades específicas (curta duração e alta intensidade) e dirigida para o seu treino técnico, dada a aparente irrelevância dos constrangimentos respiratórios neste tipo de modalidades; contudo, a sua performance é substancialmente melhorada quando a componente cardiovascular está mais desenvolvida. No entanto, e como se irá referir mais adiante, o componente muscular sofre disfunção em várias patologias e poderá ser adequado proceder a uma avaliação mais específica desta componente.

Os valores obtidos na prova de esforço cardiorrespiratória (PECR) vão auxiliar na caracterização dos domínios de intensidade do exercício, bem como obter constantes fisiológicas, com objetivo diagnóstico, e que poderão ser transpostas facilmente para o terreno, permitindo estabelecer objetivos de prestação física adequada às várias situações patológicas.

2|1 Regras gerais de prescrição de exercício A prescrição de exercício assenta em quatro componentes gerais (segundo o formato Frequency Intensity Time Type – FITT), definindo-se o tipo de exercício/modalidade/atividade a realizar, a intensidade (determinada em percentagem do VO2max, FCMT, RFC, PPeak ou outros parâmetros 316

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Apesar de a determinação direta do consumo máximo de oxigénio (VO2max) constituir o método mais fiável de avaliação, estão descritos métodos indiretos para calcular o VO2max, entre os quais a frequência cardíaca máxima teórica (FCMT = 220 – idade em anos) ou a reserva de frequência cardíaca [RFC = FCMT – frequência cardíaca (FC) em repouso], sendo a intensidade do exercício prescrito arbitrada para uma percentagem daqueles valores. Se o equipamento ergoespirométrico não dispuser de capacidade de análise de gases, poderá ser considerada a prescrição da intensidade do exercício em função da potência máxima (PPeak) obtida.

CAPÍTULO 27 - PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO NO ATLETA COM PATOLOGIA RESPIRATÓRIA

indiretos e/ou subjetivos ou mesmo clínicos, como o desencadear de dispneia), o tempo de duração (especificando se é contínua ou fracionada) e a frequência (número de sessões durante a semana e intervalo entre elas) de realização da(s) atividade(s).

O sucesso da adesão do atleta ou doente à prescrição depende da capacidade de o médico desenvolver um plano individualizado e bem estruturado adequado à situação clínica e ao indivíduo.

As recomendações internacionais apontam para uma prática de exercício moderado pelo menos 5 dias/semana, com uma duração mínima de 30 minutos, ou exercício intenso (vigoroso) pelo menos 3 dias/semana, com uma duração mínima de 20 minutos. Em 2-3 dias da semana devem ainda ser efetuados exercícios de resistência envolvendo os principais grupos musculares (que, neste caso, específico deverão incluir os músculos respiratórios), exercícios de equilíbrio e coordenação motora e ainda exercícios de manutenção das amplitudes articulares e musculares nos mesmos grupos (flexibilidade) e que devem ter uma duração mínima de 60 segundos.

Dentro destes princípios poderemos recomendar que a intensidade do exercício se situe a pelo menos 50% do VO2max, ao nível do limiar de anaerobiose (LA) ou definindo uma FC-alvo de 60-70% da FCMT ou 50% da RFC; um outro parâmetro que poderá ser utilizado em alguns casos de patologia respiratória é o ponto de intensidade imediatamente antes de surgir dispneia.

De um modo geral, estas recomendações aplicam-se ao atleta com patologia ligeira ou já na fase de recuperação/convalescença de patologia aguda.

2|2 Objetivos gerais da prescrição de exercício A prática de exercício regular tem efeitos duradouros a nível metabólico e constitucional já bem demonstrados e referenciados na literatura. Estes efeitos constituem igualmente alguns dos objetivos da prescrição de exercício no indivíduo com patologia respiratória, seja qual for o seu grau de gravidade, não se diferenciando dos objetivos da reabilitação pulmonar: • Aumentar a distribuição e utilização muscular de oxigénio (O2), maximizando a sua saturação arterial; • Atrasar o predomínio da glicólise anaeróbia e acumulação de lactatos, o que terá como efeito uma redução da ventilação-minuto e da produção desproporcional de dióxido de carbono (CO2) (consumo de dióxido de carbono – VCO2), o que, por sua vez, irá reduzir a perceção de dispneia; • Melhorar o status imunitário pela redução da inflamação crónica;

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• Diminuir a frequência e a gravidade dos sintomas respiratórios; • Melhorar a capacidade funcional na vida diária, devido ao fortalecimento muscular, flexibilidade e endurance (aptidão para manter uma tarefa física específica) cardiovascular e muscular; • Melhorar a força e a potência dos músculos respiratórios; • Melhorar a composição corporal e o status nutricional.

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PATOLOGIA RESPIRATÓRIA NO ATLETA Estando conscientes de que a patologia respiratória nos atletas é motivo de grande preocupação por parte dos médicos que os acompanham, os autores desta obra compilaram neste manual todo o espectro da patologia respiratória do praticante desportivo, desde a prevenção ao tratamento, quer a nível recreativo quer a nível de competição.

Ao longo do livro, o leitor encontra abordadas as mais frequentes patologias respiratórias e temas como a asma, a nutrição e a dopagem, as patologias em condições extremas e em situações particulares, incluindo o exame médico desportivo, os exames específicos e complementares para clarificação das diferentes situações clínicas, entre outros.

Procurou-se que a escrita fosse acessível e didática para que o doente respiratório possa também aprender e ver no exercício físico não um fator limitante da sua doença, mas sim um fator de encorajamento e fortalecimento da mesma.

Patologia Respiratória no Atleta será igualmente uma obra imprescindível para os clubes e instituições desportivas e para a formação de clínicos, especialmente nas áreas de Medicina Desportiva, Pneumologia, Imunoalergologia e Medicina Geral e Familiar, e de profissionais de saúde que se encontram vinculados a atividades desportivas.

José Carlos Carneiro Assistente Hospitalar de Pneumologia do Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE; Pós-Graduação em Medicina Desportiva; Competência em Avaliação do Dano Corporal Pós-Traumático; Médico responsável do controlo da dopagem da Autoridade Antidopagem de Portugal (ADoP), entre 2010 e 2015.

ISBN 978-989-752-301-4

9 789897 523014

www.lidel.pt

Manuel Vaz Assistente Hospitalar de Pneumologia e Medicina Geral e Familiar; Pneumologista do Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE; Médico do Centro de Medicina Desportiva de Guimarães; Pós-Graduado em Medicina do Trabalho e Dano Corporal.