Medicina fisica e de reabilitação na unidade de cuidados intensivos

Dr Licínio Carneiro - Fisiatra

A MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO NA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS

A medicina de reabilitação desempenha um importante papel em doentes acamados com os potenciais perigos decorrentes de uma imobilização prolongada, como acontece nos doentes

internados

numa

unidade

de

cuidados

intensivos

(UCI).

Encontram-se neste período numa fase de fragilidade, geralmente de vários sistemas, nomeadamente cardio-respiratório, neuromuscular, dermatológico, gastro-intestinal, motor, psico-sensorial, de forma isolada ou combinada, para além das consequências nocivas da imobilidade A finalidade primária da intervenção médica fisiátrica pode ser enunciada como: Assegurar a oxigenação do doente; Manter e estimular as funções cognitivas, psico-sensoriais e de comunicação;

Prevenir os potenciais efeitos nefastos de um prolongado decúbito e imobilidade, que resulta na redução da reserva funcional do sistema musculoesquelético (que origina amiotriofia, agravamento da diminuição da força muscular, fatigabilidade aumentada e diminuída tolerância ao esforço e descondicionamento físico quando associado a disfunção respiratória ou cardíaca) Manter uma boa postura do doente e assegurar a eventual adequação de ajudas técnicas que possam facilitar a sua individualidade e as suas actividades de vida diária (AVD’s) enquanto permanecer neste Serviço;

O exame clínico é fundamental, devendo os doentes cirúrgicos, programados anteriormente, ter sido avaliados dentro do possível préviamente para eventual previsão de riscos no pós-operatório.

Na UCI o exame objectivo deve incidir na observação: -

dos padrões de postura e na verificação de assimetrias corporais

-

do revestimento cutâneo: verificação médica de indicações particulares de postura, zonas de pressão, observação de proeminências ósseas, espessura da adiposidade e existência de amiotrofias (estado de nutrição do doente) e troficidade cutânea (estado de hidratação ...). Notar que estes doentes enquanto acamados têm em seu redor diversos equipamentos e acessórios, com tubos, sondas, seringas, etc que podem originar por si só zonas de pressão se não se estiver atento à sua localização. É importante quando se aborda o doente elaborar uma classificação de previsão de risco de escara ou úlcera de pressão, podendo-se utilizar diversos testes e escalas (por exemplo o teste de Braden anexo 1)

-

no exame neurológico é importante avaliar o nível de consciência, com a observação de sinais do tronco cerebral, tónus muscular ( com elaboração da escala de Glasgow, por ex.), assimetrias na qualidade de movimento e força na mobilização activa, ausência de movimentos activos ou presença de movimentos involuntários. Observar os níveis lesionais do sistema nervoso central, cortical e / ou medular, com repercussão nos padrões respiratórios.

-

no exame da função respiratória, verificar se o doente está ventilado ou não, e que tipo de ventilação (por máscara nasal, por entubação oro-traqueal

ou por traqueostomia); se há respiração expontânea,

a frequência

respiratória que apresenta, o tipo de padrões respiratórios, a presença de tosse (efectiva ou não), tipo de secreções e gasimetria arterial. Reconhecer que toda alteração cardíaca ou neurológica pode ter repercussões negativas para a função respiratória assim como o efeito da postura. A passagem da postura erecta a supina contribui para uma diminuição de capacidades e volumes pulmonares, nomeadamente a capacidade pulmonar total, a capacidade vital, a capacidade residual funcional, o volume residual, o peakflow. Os diversos decúbitos proporcionam de forma assimétrica alteração das áreas de perfusão / ventilação dos dois pulmões e dos respectivos andares De igual modo levam a diminuição da excursão torácica inspiratória e a excursão diafragmática.

-

no exame cardíaco a avaliação da pressão arterial, pressão venosa central, frequência cardíaca, presença de disritmias. A insuficiência cardíaca é uma entidade fisiopatológica em que o coração, por diversas causas clínicas se torna incapaz de garantir um débito sanguíneo adequado às necessidades metabólicas do corpo humano. Característicamente os doentes com insuficiência cardíaca têm diminuída tolerância ao esforço, diminuída amplitude respiratória e maior cansaço. A transudação de líquido pulmonar para os espaços intersticiais, por uma depressão da função ventricular, leva a uma diminuição da compliance pulmonar e a um aumento de esforço ventilatório responsável pelo aparecimento da dispneia. Por outro lado a presença de um insuficiente débito sanguíneo desencadeia uma resposta aumentada da actividade neurológica aferente, com solicitação aumentada dos músculos respiratórios. O reflexo de Heuring-Breuer é activado causando taquipneia, com diminuição do volume corrente e hipoventilação alveolar. A tosse pode surgir, normalmente não produtiva, como resultado de broncoespasmo ou mesmo de diminuição do diâmetro do lúmen brônquico por edema que pode ser precipitado por altas pressões auriculares, surgindo então a asma cardíaca com um tempo expiratório prolongado.A fatigabilidade fácil, a diminuição da tolerância ao esforço e a dispneia instalam-se como resultado do desajustado débito cardíaco, com crescente

inadequação do transporte de oxigénio aos tecidos, aumento de catabolismo, perda de massa muscular e desenvolvimento de caquexia.

Os sintomas mais relevantes pela sua frequência, transmitidos pelos doentes internados numa UCI são a dispneia e a dor A dispneia é um sintoma por vezes difícil de caracterizar e objectivar.

No seu conceito traduz-se pela consciência da necessidade de um esforço respiratório aumentado.

As causas são frequentemente: - Consciência aumentada da respiração - Aumento de trabalho respiratório - Anormalidades do sistema ventilatório Na sua etiologia e diagnóstico diferencial podemos descriminar em: - Cardíacas - Pulmonares - Mistas - Não cardíacas, não pulmonares A origem cardíaca mais frequente, são entidades clínicas como a: - Insuficiência cardíaca congestiva - Cardiopatia Isquémica - Enfarte do miocárdio - Cardiomiopatia - Disfunção valvular - Arritmias De entre as pulmonares: - Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) - Asma - Doenças pulmonares restritivas - Pneumotórax Nas mistas as seguintes - Traumatismo torácico - Embolia pulmonar - Cor pulmonar - DPOC + Hipertensão pulmonar (HTP) As não cardíacas e não pulmonares, temos: - Dor torácica - Medo - Ansiedade - Alterações Neuromusculares - Alterações da esfera otorrino-laringológicas - Alterações metabólicas

A dor é uma queixa frequente, decorrente de eventual procedimento cirurgico ou invasivo (procedimento endoscópico) que o doente tenha sido submetido ou por outro motivo, podendo por isso prejudicar a função ventilatória e a higiene das vias aéreas.

Deve-se sempre que possível determinar a severidade da dor (com auxilio de réguas visuais

ou

analógicas

por

ex.),

obter uma descrição da dor e posições que o doente refere alívio.

A dor está frequentemente associado ao medo, apresentando duas vertentes: - A ansiedade, que é uma vertente biunívoca, e - uma abordagem do doente mais difícil, dificultando ambas uma ventilação adequada.

A intervenção terapêutica da medicina de reabilitação no doente que está na UCI deve iniciar-se muito precocemente.

O doente que está inconsciente, sedado, entubado com ou sem balão intra-aórtico, deverá merecer uma vigilância fisiátrica em coordenação com os outros elementos da equipa. Devemos estar atentos ao período de recuperação da consciência, pois este vai confrontar-se com um mundo estranho, doloroso, agressivo, devassado na sua integridade física e cheio de sons e imagens a que não está habituado. Assim devemos ter atenção a aspectos envolventes que, por desconhecimento do doente, podem originar medo e desconforto. Habitualmente vê-se confrontado com os: -

monitores e seus alarmes,

-

catéteres venoso e de Swan-Ganz,

-

linha de pressão venosa central,

-

drenos torácicos,

-

linhas de derivação electrocardiográfica,

-

sensores cutâneos de oximetria

-

tubo endotraqueal (enquanto entubado),

-

drenos urinário (Folley),

-

sonda naso-gástrica,

-

sonda rectal de temperatura corporal, e

-

equipamento de ventilação mecânica.

A fase de imobilidade é a mais propícia à formação de úlceras de decúbito, de infecções respiratórias e fenómenos trombo-embólicos. Deste modo a importância das medidas de prevenção são primárias. Os posicionamentos dos doentes serão alterados de duas em duas horas, e atenção será dada aos pontos de maior carga (calcâneos, região sagrada, grandes trocânteres, ângulos das omoplatas, cotovelos, e região occipital).

Promover-se-á pelos exercícios de mobilização articular, passiva, segmentar dos quatro membros (nas esternotomias medianas deve-se evitar a abdução do braço acima dos 90 graus) e massagem de drenagem dos membros inferiores. As complicações respiratórias, como a pneumonia, continuam a ser uma importante causa de morbilidade e mortalidade nas UCI. Por isso a cinesiterapia respiratória reveste aqui uma importância especial.

Deste modo a prevenção das atelectasias, a melhoria da relação ventilação / perfusão e a coordenação de movimentos respiratórios será a finalidade. Devemos lembrar que a postura em decúbito é associada a perda de 30% da capacidade residual funcional (CRF) quando comparada a de pé. E a presença de infecção pulmonar é associada à maior perda de CRF e baixa de pressão arterial de oxigénio (PaO2).

O desenvolvimento de atelectasias é particularmente comum e os doentes com reduzida capacidade vital (CV) como resultado de alterações ventilatórias obstrutivas ou restritivas encontram-se em elevado risco. Deste modo podemos sumarizar: 1 – nos doentes cirúrgicos iniciam-se habitualmente no 2º dia pós-operatório, pela diminuição da capacidade que o doente tem de realizar inspirações máximas intermitentes (suspiro) e naqueles que foram submetidos a intervenções cirurgicas demoradas e com circulação extra-corporal (como nas cirurgias cardíacas) 2 – nos pacientes com volume corrente (VT) pequeno (< 10 – 12 ml / kg) 3 – nos doentes obesos. A dificuldade de mobilizarem o diafragma, prejudica a mecânica ventilatória com diminuição da expansabilidade pulmonar 4 – em doentes neurológicos com expressão motora e assimetrias da expansão torácica leva a uma mecânica ventilatória alterada e portanto com diminuição da expansabilidade pulmonar 5 – em pacientes com embolia pulmonar 6 – em doentes, por iatrogenia: 

com aumento de carga de fluidos,



por aspiração endo-traqueal frequente e de débito aumentado (pode haver significativa dessaturação de O2 acima dos 60%)



e ainda por toxicidade por O2

No período de ventilação mecânica deve-se promover pela higiene das vias aéreas respiratórias (área oro-faríngea, laringe e traqueia) com aspirações endo-traqueais de secreções

precedidas

de

expansão

pulmonar

por

ambu

e humidificação em intervalos de duas em duas horas. A administração de 100% de O2 por três minutos antes e depois

da aspiração, pode ajudar a reduzir o efeito de

dessaturação de O2.

Deve-se promover pela aplicação de sonda naso-gástrica para evitar refluxo gastroesofágico e subsequente aspiração de conteúdo gástrico.

Se ventilado pode incluir-se no modo ventilatório a opção de suspiro, com eventual aumento de volume corrente e se necessário PEEP. O objectivo é a extubação mais precoce que for possível.

Após a extubação oro-traqueal:  O controle da dor é fundamental a fim de evitar diminuição do volume corrente e hipoventilação alveolar, e permitir uma regular higiene brônquica.  A drenagem brônquica associada aos exercícios de expansão pulmonar activa por parte do doente deverão ser prioritários.

 Assim

e

depois

de

inalação

de

atmosfera

húmida

ou aerossol com ou sem broncodilatador, iniciam-se os exercícios de aceleração do fluxo expiratório (AFE), e incentivação da tosse efectiva e assistida (nos casos de esternotomia realizam-se estes exercícios com contenção esternal) para auxílio de drenagem de secreções; Pode haver ainda o recurso à aspiração de secreções por aspirador de secreções, por broncofibroscopia terapêutica  as técnicas de vibromassagem e percussão poderão ser usadas, como cuidado necessário no caso de instabilidades torácicas e a evitar nos

casos

muito

dolorosos

e

de

instabilidade

costal;

 as técnicas de ventilação dirigida diafragmática, com estimulação e tonificação diafragmática e ventilação dirigida costal inferior são importantes, devendo nos casos cirúrgicos ser iniciadas após a retirada dos drenos torácicos.  A estimulação da respiração ampla com redução da frequência respiratória e inspirometria incentivadas como técnica de biofeedback, no aumento de volumes pulmonares, são técnicas importantes na expansão pulmonar e na melhoria de volumes e débitos e portanto na clearance de secreções e troca de gases alveolares.

O uso do IPPB também é importante quando o doente assim o permite.

 O ensino de um padrão de relaxamento, quando o doente pode colaborar, será essencial, com exercícios respiratórios tranquilos de grande amplitude e de baixa frequência, melhorando assim a eficiência ventilatória com menor consumo energético e portanto com menor trabalho respiratório. A técnica será a da respiração abdomino-

diafragmática ampla e lenta com componente expiratório em relaxamento, mobilização das bases pulmonares e mobilização das secreções.

A traqueostomia impôe-se quando se verifica que há necessidade de prolongamento do período de ventilação mecânica ou quando há obstrução das vias aéreas superiores. Esta permite

a

facilitação

da

higiene

brônquica

e

alimentação

“per

os”.

Os problemas mais comumente encontrados pela traqueostomia são: 

o edema da glote e da traqueia,



a inflamação e eventual ulceração das cordas vocais,



os pólipos ou granulomas das cordas vocais,



a paralisia das cordas vocais,



a estenose laríngea e a estenose da traqueia por retracção cicatricial



e por fim a traqueomalácia que causa colapso da traqueia durante a fase inspiratória.

Há necessidade de vigilância de sinais inflamatórios e infecciosos da zona da traqueostomia, assim como a pressão do “cuf” não ser muito alta afim de evitar lesões isquémicas da mucosa endotraqueal. Para além destas considerações outros aspectos devem ser tidos em conta, como:

-

adequada colocação do tubo e higiene da ferida

-

a humidificação e higiene de secreções bronquicas

-

e assegurar que o doente possa comunicar

-

a incapacidade do doente executar eficazmente o processo da tosse, pela incapacidade de gerar pressões elevadas intra-torácicas e intra-abdominais.

Para a higiene brônquica há necessidade de utilizar aspirações endo-traqueais e endobrônquicas precedidas de instilação de solução salina (de 1 a 5 ml) eventualmente associadas a posturas de drenagem brônquica (modificadas ou não), a técnicas de AFE e

outros

procedimentos

de

- Doentes com doença obstrutiva das vias aéreas: -

Bronquite crónica,

-

Enfisema,

-

Bronquiectasias

-

Asma

higiene

brônquica.

-

DPOC

-

Fibrose quística

-

Sindroma de apneia do sono obstrutiva (SASO)

A insuficiência respiratória aguda global e a insuficiência respiratória crónica agudizada é a complicação mais comum das doenças pulmonares crónicas obstrutivas.

A marcada alteração da relação ventilação perfusão pulmonar, a alteração da eficiência neuromotora ventilatória, a fadiga e / ou diminuição de força muscular dos músculos respiratórios, a HTP, falência progressiva ventricular direita e as alterações hemodinâmicas que ocorrem como consequência, em diversos graus de gravidade, justificam o internamento destes doentes na UCI com eventual implementação da ventilação mecânica por forma a contrariar a deterioração da ventilação alveolar, desiquilíbrio dos gases do sangue arterial e portanto, da função pulmonar.

Um bom apoio nutricional é a chave essencial para impedir o surgimento precoce de fenómenos de descondicionamento físico e aumentada susceptibilidade às infecções do trato respiratório. A má nutrição nos doentes com DPOC está associado a aumento de morbilidade e taxa de mortalidade.

Quando ventilado os cuidados a ter, para além da optimização dos parâmetros ventilatórios, é a aspiração de secreções cujas técnicas já se referiram anteriormente.

Quando não ventilado recorre-se a outras técnicas de cinesiterapia, como humidificação de secreções através de atmosfera húmida (de preferência com aerossol ultrasónico e aquecido para evitar fenómenos de hiperreactividade brônquica) seguido de técnicas de higiene brônquica (percussão, vibromassagem, AFE, tosse assistida e dirigida, por equipamento de pressão expiratória positiva, IPPB) por técnicas de controle respiratório, por inspiração incentivada e oxigenoterapia.

O sucesso de toda a complexidade do processo de Reabilitação depende da avaliação clínica acurada para se chegar a um correcto diagnóstico etiológico e funcional do problema. Esta depende da compreensão dos vários mecanismos fisiopatológicos em jogo que originaram determinada entidade clínica. Daqui o trabalho que se tem vindo a procurar como mais especializado que é o de prever riscos e a detecção de factores

patológicos que podem estar associados a determinadas entidades clínicas como é o caso da DPOC, bronquite crónica e enfisema Um desses factores são os decorrentes das alterações ventilatórias do sono, como a apneia do sono.

A apneia do sono é definido pela cessação da respiração por um período de 10 ou mais segundos. A apneia do sono é uma condição definida por paragens repetidas e temporárias durante o sono pelo menos 30 episódios de apneia ocorrendo na fase REM ou não-REM por um período de 6 horas de sono, ou ainda será considerada quando o índice de apneia mais hipopneia (hipopneia = diminuição de menos de 50% do fluxo aéreo corrente, com significativa diminuição da oxigenação) é superior a 5 episódios por hora.

A apneia do sono pode ser classificada genéricamente em três categorias: A apneia central, obstrutiva e mista.

O Sindroma de apneia obstrutiva do sono (SAOS) é a mais vulgar e é empregue para definir doentes portadores de apneia obstrutiva do sono. Afecta mais os homens do que as mulheres (de 8 para 1), cuja faixa etária predominante é dos 30 aos 60 anos, e em 34% nos grandes ressonadores.

O perfil característico dos portadores do SAOS são terem: - sonolência diurna excessiva - roncos nocturnos - obesidade - cardiopatias associadas a: arritmias (ESV, TV, e BA-V), HTA, CAD, EAM, Cor-Pulmonal e ICC

-

refluxo gastroesofágico cefaleia matinal depressão fadiga diurna excessiva irritabilidade diminuição da líbido sudorese nocturna modificação da personalidade

Os factores que contribuem para o aparecimento e agravamento de um SAOS são: - Alterações anatómicas (como hipertrofia das amigdalas e adenóides, tumores da faringe, paralisia das cordas vocais, pescoço obeso e curto, etc....)

- Doenças como DPOC, hipotiroidismo, ELA e outras doenças neuromusculares, AVC, doenças cárdio-pulmonares associadas etc...

- Outros factores como o consumo de álcool, sedativos, administração de testosterona, anestésicos.

As consequências fisiopatológicas são de uma forma resumida as seguintes: - Aumento da pressão pleural negativa - Arritmias - Vasoconstrição pulmonar e sistémica - Sono fragementado - Deficiente sono reparador

Exames de diagnóstico: O principal exame utilizado para o diagnóstico é a Polissonografia, em que os parâmetros habitualmente avaliados são: - fluxo nasal e bucal - movimento toraco-abdominal - Sat. O2 - frequência do pulso - EEG - EMG de superfície ocular e mentoniano - roncos - e ECG Outros exames são também realizados para complementarem o diagnóstico: - Provas de Função Respiratória com gasometria arterial: (neste encontram-se característicamente uma curva de débito-volume em dente de serra, um FEF50%/FIF50% > 1.0, uma diminuição da capacidade vital, da capacidade residual funcional e capacidade pulmonar total. Na gasométria há diminuição da PaO2 e Ph, e aumentos de PaCO2 e HCO3-) -

Estudos hemodinâmicos (diminuídas frequência cardíaca e de débito cardíaco, hipertensão sistémica, hipertensão pulmonar, Cor-pulmonal e policitémia

-

Estudos de ECG (arritmia sinusal, bradicárdia sinusal, pausas sinusais, BA-V de 2º grau, contrações ventriculares prematuras e TV) Achados radiológicos (decorrentes da falência esquerda ou direita cardíaca) Phmetria do esófago nas 24 horas (pela frequência aumentada da associação do RGE e SAOS)

O Diagnóstico Diferencial faz-se fundamentalmente com: - Sindroma de hipoventilação - obesidade - Sindroma de resistência das vias aéreas superiores - Hipoventilação alveolar central idiopática - Narcolepsia - Sindroma de movimentos periódico das pernas - Hipersonolência idiopática do SNC - De referir que a infecção do SNC pelo HIV pode cursar com sonolência aumentada.

Curso da doença: Em situação de não tratamento o doente pode ficar incapacitado pela hipersónia, há uma degradação da personalidade originando um quadro neuro-psicológico pseudodemencial com alteração da memória, irritabilidade fácil, enurese (5% dos adultos portadores de SAOS) e cefaleia.

Coexiste fadiga fácil por vezes com dispneia.

Quando associado com RGE o doente tem uma pseudo “dispneia paroxística nocturna” com episódios de dor pré-cordial decorrentes da esofagite distal. Este quadro sintomático característico pode confundir-se clínicamente com uma cardiopatia isquémica ocorrendo com frequência pela própria fisiopatologia do SAOS. Em casos severos há sempre possibilidade de paragem cardíaca por arritmia súbita, ou ainda por acidente vascular hemorrágico.

O tratamento actual divide-se em três modalidades, tendo por base a frequência das apneias, a presença ou não de anomalias anatómicas, a fragmentação do sono, a obesidade. Assim o tratamento mais indicado é o uso do equipamento de ventilação não invasiva tipo CPAP ou BiPAP. Mas de acordo com o caso clínico pode ser necessário tratamento cirúrgico ou ainda farmacológico (inibidores da fase REM como a protriptylina ou estimulantes do SNC como a methyphenidate).

Deste modo um correcto diagnóstico e atempada correcção terapêutica pode fazer diferença na eficácia das medidas terapêuticas intensivas e na sobrevivência do doente

- Doentes com doença por alterações ventilatórias restritivas: 1 - Por alterações da parede costal, torácica e vertebral: -

Cifoescoliose

-

Espondilite anquilosante.

-

Alterações restritivas pleurais

Os pacientes que são internados na UCI por estas patologias são com frequência pela associação com outras patologias e que pela sua interrelação levam à falência dos mecanismos respiratórios.

No Exame Físico as alterações estruturais torácicas decorrentes da disposição modificada da coluna vertebral dorsal dá origem a hipercifose, escoliose e ou cifoescoliose que condiciona: - antepulsão dos ombros - diminuição do diâmetro AP do tórax - retracção dos peitorais, e grande dentado - limitação da acção inspiratória acessória - diminuição da expansibilidade torácica - limitação da excursão diafragmática O trabalho a realizar na UCI, para além de corrigir ou abolir os factores desencadeantes da insuficiência respirtatória crónica agudizada, será • Melhorar a capacidade funcional ventilatória, • Lutar contra as deformidades • Rentabilizar energias • Promover, de acordo com o quadro clínico, a actividade física para evitar agravamento físico • Promover a prevenção de quadros clínicos agravantes.

2 - Por condições clínicas neuromusculares: -

Lesões vertebro-medulares

-

Paralisias diafragmáticas

-

Doenças do 2º neuronio

-

Por alteração de transmissão neuromuscular

-

Miopatias

A falência respiratória como resultado de insuficiência respiratória aguda global ou de insuficiência respiratória crónica agudizada e que justificam o internamento e a permanência numa UCI resulta nas entidades clínicas com um curso de evolução rápido

e que levam ao desenvolvimento de hipoventilação alveolar global (e não de deficiencia primária do mecanismo de oxigenação). Estas são aquelas de instalação aguda e abrupta como as

por intoxicação de organofosforados (com compromisso agudo

neuromuscular), por agudazição de uma miastenia gravis, por sindroma de GuillanBarré, lesões vertebro-medulares cervicais altas (geralmente traumáticas e acima de C3), e as entidades clínicas de instalação progressiva mas rápidamente evolutivas como as mioaptias de Duchenne, a Esclerose lateral amiotrófica, as miopatias por alteração de potássio, as lesões vasculo-cerebrais do tronco cerebral.

Por fim temos aquelas de evolução lenta e que se observam a sua falência num estadio adiantado da doença e que a entrada numa UCI geralmente está associada às comorbilidades (uma segunda entidade clínica que complica a primeira, por exemplo uma cifoescoliose restritiva, com HTP e cor-pulmonal e que complica com uma pneumonia).

A falência respiratória está sempre associado a uma falência muscular, a diminuição de volumes e

pressões, incapacidade de expansão pulmonar, hipoventilação alveolar,

instalação de micro-atelectasias, hipoxémia, hipercápnia, fadiga aumentada, aumento de trabalho respiratório, diminuição da capacidade residual funcional, retenção de secreções por incapacidade de tosse eficaz, encontrando-se estes factores em grau muito variável. A acidose respiratória com pH de menos de 7.25 pode ser a causa de arritmias cardíacas A abordagem terapêutica passa sempre pela higiene brônquica com recurso às diversas técnicas já descritas. A AFE e o “huffing” pode ajudar a drenar secreções sem esforço.

Devemos utilizar as técnicas de expansão pulmonar com o IPPB e inspirometria incentivada quando haja colaboração do doente, e as técnicas de recondicionamento respiratório.

Nos doentes com patologia neurológica associada (primária ou secundária) é importante a execução do exame neurológico tendo em mente a prevesibilidade de repercussão musculo-esquelética que vai ocorrer. Deste modo a prescrição terapêutica incluirá sempre o adequado posicionamento, as mobilizações segmentares dos membros tendo em atenção às variações de tónus muscular e os desiquilíbrios musculares. A finalidade é reduzir o risco de deformidade musculo-esqueléticas, complicações cardio-vasculares, do revestimento cutâneo e fenómenos trombo-embólicos dos membros inferiores.. O uso precoce de bandas abdominais elasticas ou equipamentos do tipo “pneumo-belt” são

importantes naqueles casos em que há um dissenergismo da co-contracção diafragmática / abdominal, levando por isso a suporte do musculo diafragmático na fase inspiratória. A prescrição de oxigenoterapia e dos diversos tipos de ventilação, invasiva ou não invasiva dependerá das características do quadro clínico em causa.

3 - Por condições clínicas específicas decorrentes de -

Obesidade – pode causar uma restrição da função pulmonar, principalmente naqueles casos de obesidade mórbida, característicos do Sindroma de Pickwick. O excesso de tecido adiposo na caixa torácica e abdominal restringe o movimento da parede torácica e do diafragma e portanto do conteúdo abdominal durante a inspiração. A abordagem terapeûtica em cinesiterapia respiratória deve ser intensa, principalmente em situação de pós-operatória e posicionar este doentes precocemente numa postura semisentada ou mesmo sentada de forma a haver uma melhor excursão diafragmática.

-

doenças imunológicas

-

doença pulmonares por inalação

-

neoplasias

-

doenças cardio-pulmonares

-

por cirurgia cardio-torácica e abdominal, no pós-operatório. A importância da cinesiterapia respiratória, como já se referiu atrás, reside que a mais importante causa de morbilidade e mortalidade são as complicações respiratórias..

Os

pulmões

são

os

órgãos

mais

freqüentemente

comprometidos após a cirurgia cardíaca, concorrendo para isto vários factores no período intra-operatório: manipulação dos pulmões para melhor acesso cardíaco, isquemia, esvaziamento pulmonar durante a CEC com subsequente reacção inflamatória na circulação pulmonar e mudanças da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar. Estes factores contribuem para o surgimento de atelectasias e aumento e acúmulo de secreções bronquicas.

A cirurgia torácica e abdominal acarreta importantes alterações da mecânica ventilatória, levando a um padrão ventilatório restritivo afectando todos os

volumes pulmonares, nomeadamente a CV e a CRF (principalmente nas esternotomias

medianas),

originando

o

quadro

característico

de

hipoventilação alveolar.

-

Estas alterações são mais evidentes logo após a extubação e os pacientes com evolução normal melhoram gradualmente com ajuda da cinesiterapia respiratória

Assim o programa da cinesiterapia respiratória no pós-operatório tem que ter em conta os seguintes aspectos: No doente ventilado tem como objectivo a extubação precoce: -

Aspirações endotraqueais em ventilação mecânica, precedidas de ambu, como coadjuvante na mobilização das secreções brônquicas;

-

Mobilizações passivas segmentares, frequentes, dos quatro membros (no caso de esternotomia mediana ter em atenção que a abdução do braço não pode ser superior a 90º); Posicionamento de duas em duas horas para evitar zonas de pressão. O balão intra-aórtico não contraindica os posicionamentos em semidecúbito dorsal; Observar e ter em atenção os aspectos de comunicação; Estar atento a qualquer alteração meurológica ou neuromotora.

-

Na pós-extubação é importante:  O controle da dor, pois este pode:  condicionar os padrões respiratórios,

   

dificultar a higiene brônquica, limitar a espansão pulmonar, diminuir a eficácia da cinesiterapia rspiratória, ajudar a desencadear ou acentuar um quadro de insuficiência respiratória.  Nos casos de insuficiência respiratória e / ou de atrofia dos músculos respiratórios, caquexia ou outra, pensar na utilização de CPAP ou BiPAP na transição de entubação a extubação.

    

Higiene bronquica precedido de atmosfera húmida aquecida ou aerossol ultrasónico associado a brondilatadores ou não.

Controle da respiração seguido de drenagem postural modificado; Os posicionamentos de drenagem postural são modificados devendo evitar-se posicionamentos com extremidade cefálica baixa; As técnicas de AFE e tosse assistida são usadas a partir da fase da extubação pois o recurso ao “huff” ou AFE não gera aumentos de pressão intratorácica; Após retirada de drenos torácicos iniciam-se as tecnicas de expansão pulmonar com as manobras de inspiração máxima intermitente, evitando sempre as manobras de Valsalva e as técnicas com inspirometria Incentivada e IPPB

 Se há estabilidade hemodinâmica:  O doente pode sentar-se no cadeirão às 48 – 72 horas  Neste tempo iniciam-se as necessidades fisiológicas na cadeira sanitária e  E deve progressivamente tomar parte activa na higiene.  Inicia-se nesta fase:  Exercícios activos isotónicos, simples, livres, amplos, sem resistência, envolvendo grandes grupos musculares e várias articulações,  Devendo ser coordenados com a respiração  Após as 72 horas - Inicia marcha, nos cuidados intermédios e a recorrer à casa de banho.

- Depois no quarto e no corredor da enfermaria.

- Duração inicial de 5 a 10’ – 2 a 3xdia com evolução para 30’ - Intercalando-se períodos de repouso com os de exercícios de cinesiterapia respiratória - São todos monitorizados por telemetria até uma certeza de estabilidade cardíaca.

Percebe-se assim que a principal medida da medicina física e de reabilitação é a prevenção e que para isso o conhecimento e o domínio da fisiopatologia e curso da doença são essenciais.

Os doentes que têm o seu percurso pela UCI apresentam-se invariávelmente em situação clínica reservada quanto à sua sobrevivência, pela instabilidade ou falência hemodinâmica, cardíaca, respiratória, renal ou neurológica, sendo o denominador comum a prestação de cuidados permanentes de forma intensiva a pacientes que estão, imóveis, inconscientes ou em fase de turpor porque sedados e com potenciais riscos pela própria imobilização e diminuição das defesas (mecânicas e orgânicas).

Deste modo a acção terapêutica, para além da farmacológica, centra-se num conjunto de acções que pretendem optimizar a reserva funcional que o doente tem e não pode utilizar, por forma que a par da sua recuperação orgânica possa adquirir a sua funcionalidade, individualidade e independência , com o mínimo de co-morbilidades e sequelas possíveis.

Bibliografia consultada:         

Bach, John R.; “Pulmonary Rehabilitation – The Obstructive and Paralytic Conditions”, 1995, Hanley & Belfus, Mosby Carneiro, Licínio; “Reabilitação Cardíaca na Insuficiência Cardíaca”, pag. 261 – 267, in “Clínica e Terapêutica da Insuficiência Cardíaca Congestiva”, 1998, Lidel – edições técnicas DeLisa, Joel A.; “Rehabilitation Medicine – Principles and Practice” 2ª ed., 1993, J.B. Lippincott Company Frownfelter, Dona L.; “Chest Physical Therapy and Airway Care”, pag. 199 – 222, in “Core Textbook of Respiratory Care Practice”, 2ª ed., 1994 da Mosby Hodgkin, John E.; Connors, Gerilynn L.; Bell, C. William; “Pulmonary Rehabilitation – Guidelines to Success”, 2ª ed., 1993, J.B. Lippincott Company Irwin, Scot; Tecklin, Jan Stephen; “Cardiopulmonary Physical Therapy” 2ª ed., 1990, Mosby Kacmarek, Robert M.; Hess, Dean; Stoller, James K.; “Monitoring in Respiratory Care”, 1993, Mosby Pryor, Jennifer A.; “Respiratory Care”, 1991, Churchill Livingstone Scanlan, Craig L.; Spearman, Charles B.; Sheldon, Richard L.; “Egan’s Fundamentals of Respiratory Care”, sixth edition, 1995, Mosby

Anexo 1

Nome:

Nº. H. .

Data do exame

Diagnóstico:

Escala de Braden Predição de risco de úlceras de pressão

Classificação: Percepcão sensorial Humidade

Actividade

Mobilidade

Nutrição

Resistência de atrito

Total: 1) Completa/ limitado 1) Constante/ húmido 1) Confinado ao leito 1) Completa/ imóvel 1) Muito pobre 1) Grande resistência

2) Muito limitado 2) Húmido

3) Ligeira/ limitado 3) Ocasional/ húmido 2) 3) Restringido a Marcha uma cadeira ocasional/ 2) 3) Muito Ligeiramente limitado limitado 2) 3) Provavel/ Adequada inadequada 2) 3) Resistência Sem moderada problemas

4) Sem alterações 4) Rara/ húmido 4) S/ alterações de marcha 4) Sem limitações 4) Excelente

Total:

(15-16 = baixo risco, 13-14 = risco moderado, 12 ou menos = alto risco)

Intervenções:

1.

2.

3.

Médico ou enfermeiro:

I - Percepção sensorial: 1) Completamente limitado: doente não respondendo a estímulos externos (por ex. - dor). Tem grau de consciência muito baixo, por sedação ou não.

Ou tem uma capacidade limitada para sentir dor em grande parte da superfície do corpo; 2) Muito limitado: responde sómente aos estímulos dolorosos. Não pode comunicar o desconforto a não ser por gemidos ou agitação. Ou tem alteração sensitiva para sentir dor ou desconforto em metade do corpo; 3) Ligeiramente limitado: responde verbalmente mas nem sempre pode comunicar o desconforto ou necessita de ser mobilizado ou tem algum tipo de incapacidade sensitiva que limita a capacidade de sentir dor ou desconforto em uma ou duas extremidades; 4) Sem alterações: responde às ordens. Não tem alterações sensitivas que possam limitar o desconforto ou a dor.

II - Humidade: 1) Constantemente húmido: a pele está constantemente húmido pela transpiração, urina, etc. Humidade é detectado sempre que se vira o doente; 2) Húmido: a pele está por vezes húmido, mas nem sempre. O lençol é mudado no turno; 3) Ocasionalmente húmido: a pele é ocasionalmente húmida. Requere uma mudança de lençol por dia; 4) Raramente húmido: a pele está seca. O lençol é mudado com a rotina do serviço.

III - Actividade: 1) Confinado ao leito; 2) Restringido a uma cadeira: ou cadeirão ou cadeira de rodas. Capacidade de marcha severamente limitada ou inexistente; 3) Marcha ocasionalmente: durante o dia, mas para pequenas distâncias, com ou sem ajuda. Passa grande parte do dia no cadeirão ou na cadeira de rodas, ou na cama; 4) Marcha frequentemente: marcha para fora do quarto pelo menos duas vezes por dia e está levantado pelo menos duas horas por dia.

IV - Mobilidade: 1) Completamente imóvel: incapaz de mudar ou alterar o posicionamento do corpo sem ajuda total; 2) Muito limitado: Faz alguma mobilizações activas, nomeadamente nas extremidades dos membros, mas isso não corresponde a mudanças posturais. Não consegue mudança da postura sem ajuda; 3) Ligeiramente limitado: produz mudança de postura independente mas lentamente,com dificuldade e lentamente; 4) Sem limitações: muda de postura independentemente.

V - Nutrição:

1) Muito pobre: nunca come uma refeição completa; Raramente come 1/3 de qualquer comida oferecida. Diminuição de suporte de proteína em duas ou menos refeições. Ingestão de fluídos diminuídos;- nada "per os" ou soro fisiológico ev pelo menos por cinco dias; 2) Provavelmente inadequada: Raramente come uma refeição completa e geralmente come sómente cerca de 1/2 de qualquer alimento oferecido.

Diminuição de ingesta de proteína pelo menos em três refeições.

Diminuição de líquidos "per os" ou de alimentação por tubo naso-gastrica; 3) Adequada: Come mais de metade das refeições. Faz uma ingesta de proteína pelo menos em 4 refeições, ou nutrição parentérica total; 4) Excelente: come em todas as refeições não as recusando, 4x / dia.

Ocasionalmente come entre as refeições. Não requere suplemento.

VI - Resistência e atrito: 1) Grande resistência: requere assistência moderada a máxima na mobilização e transferências. Mobilização sem fricção nos lençóis é impossível. Frequentemente arrasta-se na cama ou para o cadeirão. A espasticidade, contracturas ou a agitação leva quase sempre a constante fricção. Quando posicionado na cama ou na cadeirão, não mantém a postura deixando-se deslizar para baixo; 2) Resistência moderada: o doente move-se lentamente ou necessita de mínima assistência. Durante o movimento a pele desliza em alguma extensão contra os lençóis, cadeira ou outros equipamentos. Mantém relativamente boa postura na cadeira e na cama, mas deixa-se deslizar para baixo com o tempo; 3) Sem problemas: move-se na cama ou no cadeirão indepentemente. Tem força muscular suficiente para fazer levante ou mudar de postura sem se arrastar na cama ou no cadeirão. Mantém boa postura na cama ou na cadeira em todo o tempo.

Autor: Licínio António Clemente Alves Carneiro Nome Clínico: Licínio Carneiro Mestrado em Saúde Ocupacional Especialista em Medicina Física e de Reabilitação Assistente Hospitalar no Hospital de Stª Cruz no Serviço de Cirurgia Cárdio-Torácica