Evaluation preoperative cardiac 23072003

Avaliação de Riscos Pré-op.

Respiratórios

Serv. Cirurgia Cárdio-Torácica – HSC /Licínio Carneiro – 25/07/2003

Avaliação Pré-Operatória Objectivo: Identificação de doentes de risco Tentar diminuir risco pré-operatório 1. Avaliação pre-operatória 2. Preparação pré-operatória 3. Cuidados pós-operatórios

Risco de Complicações Pulmonares Complicações pulmonares: Representam:maior morbilidade pós-operat. associada a maior tx mortalid maior tempo de intern. oneração de custos Incide em 25 a 50% dos doentes

Factores de Risco

1. Estado clínico pré-operatório 2. Características da interv. cirurgica 3. Emergencia

Estado Clínico Pré-op.

Factores de risco: D. respiratória, Tabagismo Diab. Mellit., Obesidade, Idade avançada, e

DPOC: Risco mais significativo para desenvolvimento de complicações pulmonares Importante o diagnóstico e sua caracterização

Causas de insufici锚ncia respirat贸ria Bronquite cr贸nica Asma Bronquiectasias

Alt.Vent.

Obstrutivas

Enfisema Sequelas de T.P. Cifoescoliose Doen莽as neuromusc.

Fibrose pulm

Alt.Vent.

Restritivas

Pneumoconiose Outras d. restritivas

Outras (SASO)

1996

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

Asma e DPOC Complicações pulmonares pós-op. : 26 to 78% O risco aumenta proporcional/ ao tempo de anestesia:

Risco Respiratório Pré-op (a quem fazer) História de tabagismo História de doença pulmonar crónica Exame físico anormal, particular/ torácico Exame radiológico torácico anormal Obesidade (a partir de 30% do peso ideal) Idade acima dos 70 anos Doentes debilitados, com “caquexia”, com descondicionamento físico

Estudo Clínico Pré-operatório • História Clinica (exame neurológico) • Estudo da Função Respiratória Rx Torax Gasometria arterial PFR

Estudo Função Respiratória • • • •

Espirometria (Pletismografia) Volumes e Resistance Ventilação voluntária máxima Pressões máxima inspiratória e expiratória

• (7.9% das complicações pulmonares têm normais PFR pre-op.)

Espirometria • • • • •

CV (VRI + VC + VRE) VEMS Índice de Tiffeneau DEM máx. e a diferentes níveis da CV VVM a 12”

Complicações pulmonares e Espirometria

CVF < 75% VEMS < 1 litro (< 75%) Índ. Tiffeneau < 75% Peak-Flow < 75% DEM 25-75 < 50% (independente do esforço revela obstrução nas pequenas vias aéreas) VVM < 50%

Factores de risco prĂŠ-op.

Volumes e complic respirat pre-op VRI (> 60%): diminuído  incapac. Tosse normal  expulsão rápida das secreç glote e grandes bronquios VRE: diminuído  < tosse eficaz < capacid suspiro > % atelcctasia

Resistance • Indica a resistência dos grandes brônquios e permite diferenciar uma alteração ventilatór obstrutiva nas grandes vias e das pequenas vias aéreas • Útil pq é mais sensível à reversibilidade com os broncodilatadores em aerossol

Pressões • A avaliação, natural e sequencial, muscular é igualmente importante para identificar e ponderar sobre o grau de gravidade da alteração ventilatória desencadeada pela diminuição da FM ocorridas num ou nos diversos grupos musculares respiratórios. Os músculos principais a serem ajuizados são: • - diafragma (reponsável em 70 % na mobilização de volume de ar) • - esternocleidomastoideus • - trapézios • - intercostais • - e abdominais

Pressões • A diminuição da FM tem repercussão na eficácia da bomba pulmonar, assim o estudo das Pressões Máxima Inspiratória (PImax) e Expiratória (PEmax) tornam-se relevantes.

• São indicadoress precoces da diminuição da FM da musculatura respiratória, mesmo c/ a CV dentro dos limites da normalidade.

Pressões • A Pimax é avaliada pela pressão desenvolvi da contra as vias aéreas ocluídas em esforço inspiratório a partir do VR. • A Pemax é avaliada por uma alta pressão desenvolvida contra as vias aéreas ocluídas em esforço expiratório a partir da CPT.

Pimax • Pimax avalia a força muscular inspiratória. (deve ser > 75%) • Esta encontra-se < nas doenças que envolva m o diafragma, os intercostais e musculos acessórios.

• Pacientes c/ deformidades da parede torác. e do ráquis, c/o nas cifoescolioses tb podem ter diminuída força muscular inspiratória.

Pressões e hiperinsuflação

Pemax • Pemax mede a pressão desenvolvida pelos musculos expiratórios (deve ser > 75%) • Depende fundamental/ dos musculos expiratórios, dos abdominais e da distensibiliade pulmonar e torácica

Pressões • Pimax e Pemax acima dos 75% indicam-nos assim uma adequada força muscular e tosse eficaz • Factores protectivos: – CVF > 75% – Pemax > 75%

Fisiopatologia muscular respiratória após cirurgia • Alteração neuromuscular por lesão do frénico • Efeito na integridade biomecânica muscular toráci ca pela lesão incisional iatrogénica • Alteração na relação comprimento/tensão (Alt. na CRF) • Altração na biomecânica da estrutura toraco-pulm onar (c/o na redução da distensibilidade parenqui matosa pulmonar e maior dificuldade articular co m consequente aumento de esforço)

Efeitos anestésicos Diminui a CRF Diminui volume corrente, volume minuto e ventilação alveolar Aumenta assimetria ventilação/perfusão Diminui “drive” neurorespiratoria para hipoxemia and hipercápnia Fácil colapso das vias aéreas faríngeas devido à diminuição do tónus mescular

Modificação dos riscos pós-op. respiratórios . Avaliação prévia . “Stop” de hábitos tabágicos 8 semanas antes da cirurgia . Diminuir obesidade – dietista ou nutricionista . Tratamento adequado, farmacológico, para rentabilizar

função respiratória . Cinesiterapia respiratória p/ melhorar “performance” ventilatória . Educação

Modificação dos riscos pós-op. respiratórios Tratamento adequado, farmacológico, para rentabilizar função respiratória. a. Corticosteroides b. Beta-2 agonists em aerossol c. Anticolinérgicos d. Theofilina e. Antibioticos .

Cinesiterapia respiratória p/ melhorar “performance” ventilatória: Exercícios inspiratórios ,percussão torácica ,

drenagem postural, IPPB,

inspirometria incentivada e fortal. musc. respiratorios (p-flex ou threshold) . Educação

• Fim