149
of een seksuele relatie een corrigerende ervaring is en een stap in de richting van autonomie en volwassen seksualiteit, of juist een vermijding, acting out of een herhaling. Dit betekent dat bij sommige patiënten een seksuele relatie zal worden afgeremd, terwijl zij bij anderen juist zal worden beschouwd als een goede stap in het proces. Voor de kliniek betekent dit dat een zodanige therapeutische sfeer wordt gecreëerd dat patiënten binnen veilige grenzen kunnen ervaren, experimenteren en leren (Famaey, 1996). Als therapeuten hun eigen motieven onderzoeken om seksuele relaties tussen patiënten te begrenzen, kan duidelijk worden of dit gebeurt om de groei van een patiënt op andere gebieden te bevorderen, of dat tegenoverdracht een rol speelt. B u i g e n o f b a r s te n : a g r e s s i e i n k l i n i s c h e p s yc h o t h e r a p i e 2
Naast seksualiteit is agressie een belangrijk en lastig thema in de psychiatrie. In de opleiding zullen arts-assistenten moeten leren om te gaan met de agressie van hun patiënten. Kunnen ze een manier vinden om de agressie een plaats te geven in de therapeutische relatie? Of trekken ze zich terug in een gedistantieerde, interpreterende of empathische houding? In het algemeen zijn psychiaters geneigd tot een geremde en moraliserende houding ten opzichte van hun eigen (agressieve) gevoelens. Zijn psychiaters wel agressief genoeg? Etiologie van agressie In oorsprong is agressie een drift die aanzet tot activiteit. Freud (1905) stelt dat zowel de seksuele drift, gericht op behoud van leven, als de destructieve drift, gericht op de dood, bij het leven horen. Beide driften houden elkaar in evenwicht en in stand. Ze kunnen vermengd raken of elkaar neutraliseren – met als gevolg sadis me, ambivalentie of obsessief-compulsieve pathologie. Jacobson (1964) beschouwt agressie basaal als een gezonde drift, noodzakelijk bij de separatie en de vorming van de identiteit, met name de meer gedifferentieerde egocapaciteiten. Behalve een basale drift kan agressie ook reactief zijn. In de etiologie van de borderline persoonlijkheidsorganisatie en narcistische persoonlijkheidsstoornissen spelen vroege verlating en eenzaamheid een grote rol. De onmachtige razernij over de hulpeloosheid die ondergaan is blijft doorgaans diep verborgen, maar is bij deze patiënten vaak zichtbaar in de vorm van woede-uitbarstingen of automutilatie. Maar zelfs bij deze stoornissen is agressie niet alleen een reactie, maar ook een ingeworteld, constitutioneel instinct, dat versterkt wordt door tekorten in de omgeving. Aan de andere kant kan agressie ook dienen als afweer voor gevoelens van leegte en depressie, met name bij narcistische patiënten, bij wie veel mentale activiteit de functie heeft om het zelfgevoel te handhaven. Agressie kan dan de functie hebben om toch verbondenheid te ervaren. De bindende kracht van agressie is groot, wellicht groter dan van libido: het appèl dat iemand doet met agressie is onont 2
Dit deel verscheen eerder als artikel, geschreven samen met Emile Gans, en is een bewerking van een lezing, gehouden door Emile Gans, ter gelegenheid van het afscheidssymposium in november 1992 van Mart Bolten, directeur behandelzaken van de Viersprong; het afscheidssymposium had als thema ‘Schelden in de psycho therapie’.