Bestuurlijke analyse suïcidepreventie 2017

2017

Bestuurlijke analyse suïcidepreventie

Preventief

Signaleringsplan > Bekijken Familie en verwanten betrekken bij behandeling > Aandachtspunten nabestaanden > Cijfers betrokkenheid familie Samenwerking in de keten > Cijfers Deskundigheidbevordering hulpverleners: basistraining suïcidepreventie met 5 vervolgtrainingen, gesprekken op locatie, calamiteiten-besprekingen Zelfevaluatie SMILE > Wat vinden teams zelf?

Fysieke veiligheid gebouwen Supranet – benchmark: trends ontdekken rondom suïcides Supranet Community – anderen alert maken op signalen

22 aantal suïcides

waarvan: 20 vrijwillig opgenomen 2 onvrijwillig opgenomen > Vergelijking voorgaande jaren > 0 suïcide mindset

Na een suïcide Incidentenanalyse Familie en verwanten betrekken bij suïcide-evaluatie > Cijfers betrokkenheid familie Formele meldroute > Bekijken Meldingen IGJ > Overzicht > Overige verbeterpunten Aanbod nabestaanden verder na zelfdoding Nabestaandencontactgroep Jaarlijks een bestuurlijke analyse

> Hoe nu verder? > Bekijk hier het hele rapport

Signaleringsplan In 16 dossiers werd een signaleringsplan aangetroffen Daarbij is gekeken naar gerichtheid op suïcidepreventie, actualiteit, compleetheid en > betrokkenheid van naasten.

Onderzochte aspecten

Signaleringsplan gericht op suïcidepreventie?

Signaleringsplan niet ouder dan een jaar?

Alle fases signaleringsplan ingevuld?

Contactpersoon / netwerk patiënt in signaleringsplan?

Aantallen op orde

Percentage op orde

7

44 %

12

57 %

7

44 %

9

56%

Aandachtspunten nabestaanden Wat ervaart familie voorafgaand aan en na su誰cide bij een naaste?

Moeizaam contact met de behandelaar Ze voelen zich voorafgaand aan de su誰cide slecht gehoord Wat wordt er met ervaringen gedaan?

Wat gebeurt er om su誰cides te voorkomen?

Langer contact houden na su誰cide

Er is waardering voor het contact na overlijden. Wel zijn ook hier vragen en punten van aandacht: onduidelijkheid of onvolledigheid over behandeling en laatste behandelcontacten gebrek aan contact met naasten onduidelijkheid wat er met verstrekte informatie van naasten is gedaan gebrek aan excuses over alles wat er is gebeurd

Betrokkenheid familie Betrokkenheid familie/verwanten bij behandeling

Betrokkenheid familie/verwanten bij suïcide-evaluatie

niet betrokken 27%

onterecht niet betrokken 5% voor intake 9%

6

2 1

niet gewenst 9%

2

16

betrokken 45%

10

waarvan: 4 op verzoek van patiënt 2 onvoldoende betrokkenheid familie/verwanten

7 betrokken 73%

niet betrokken 32%

Samenwerking in de keten

11

9

2

wel afstemming

gebrekkige afstemming

geen ketenpartners betrokken

Zelfevaluatie Smile

Met behulp van de zelfevaluatie suïcidepreventie in SMILE kunnen teams zichzelf evalueren. Rubrieken die aan bod komen zijn: beleid, deskundigheidsbevordering, kwaliteit van zorg, juiste melding van (tentamen) suïcides), samenwerking in de keten, leren van incidenten

Wat vinden teams zelf?

In 2017 zijn in het kader van zelfevaluatie 71 audits suïcidepreventie klaargezet voor teams; daarvan is 90 % uitgevoerd (7 afdelingen niet).

Scores De hoogste score op een schaal van 0 tot 10 was: 10 (meerdere afdelingen).

De laagste score was 5,4 (meerdere afdelingen).

De volgende onderwerpen waren het vaakst niet op orde: bespreken van de jaarlijkse Lentisbrede analyse met het team kiezen van verbeteracties n.a.v. (tentamen) suïcides en Lentisbrede analyse aantoonbaar werken volgens de visie van Lentis m.b.t. suïcidepreventie samenwerken in de keten m.b.t. suïcidepreventie

Vergelijking suïcides voorgaande jaren Suïcides 30

20

10

26

19

20

27

22

2013

2014

2015

2016

2017

0

Tentamen suïcides met ernstig letsel tot gevolg

15

10

5

0

8 2013

11 2014

3 2015

2016

2017

0 suïcide mindset

Een 0 suïcide mindset betekent dat wij er alles aan willen doen om zelfmoord te voorkomen. We organiseren deskundigheidsbevordering, treffen preventieve maatregelen en willen zelfmoord beter bespreekbaar maken.

In 2017 is de adviesraad Suïcidepreventie gestart. Daarmee is er binnen Lentis één plek waar alle initiatieven en knelpunten m.b.t. suïcidepreventie integraal in beeld zijn.

De functie van de adviesraad Suïcidepreventie is signalerend, beleidsvormend en op grond daarvan adviserend.

Deze adviesraad is samengesteld vanuit verschillende perspectieven, om preventie van suïcide vanuit zoveel mogelijk invalshoeken te belichten. Deze functies zijn vertegenwoordigd: Geneesheer Directeur Trainingscoördinator Suïcidepreventie Cliëntmedezeggenschap Familieraad Directie Zorggroep Volwassene / psychiater Teamleider Kwaliteit Secretariaat Bureau Geneesheer Directeur

Formele route Suïcides Tentamen suïcides met ernstig letsel

Behandelaar

Advies over melden bij IGJ Altijd melden bij tekortkoming in de zorg!

Geneesheer-directeur

Raad van Bestuur

Evaluatie met de afdeling Smile in plaats van Trias

Op advies van GD Bij tekortkoming in de zorg

Inspectie Rapporteert naar RvB

Meldingen in Smile m.b.t. suïcide

Vanaf juni 2017 worden incidenten, waaronder suïcides en tentamen suïcides intern gemeld in Smile in plaats van Trias.

suïcide 19%

tentamen suïcide 7%

anders 74%

Meldingen Inspectie (IGJ) Aantal meldingen: 7 waarvan met juridische maatregel: 2 waarvan met tekortkomingen in de zorg: 5 Tekortkomingen in de zorg Toezicht patiënt

Fysieke veiligheid gebouwen onvoldoende in beeld tijdens verbouwing

Systematisch gebruik risico-inventarisatie

Risico-denken is onvoldoende onderdeel van de behandeling/onvoldoende risicotaxatie Gebruik signaleringsplannen niet gemonitord door behandelaar/team

Overdracht/communicatie

Terugkoppeling naar verwijzer/overdracht in de keten schiet tekort Zorgafstemming niet geregeld

Gebruik professionele doeleinden

Achterstand in deskundigheidsbevordering (hoge no show op scholingsbijeenkomsten)

Toepassing beleid suïcidepreventie

Onvoldoende betrekken van naasten

Overige verbeterpunten 11 suïcides waar verbeterpunten zijn geconstateerd waarbij geen sprake was van een tekortkoming in de zorg volgens het IGJ-kader.

Toezicht patiënt nvt Systematisch gebruik risico-inventarisatie onvoldoende aandacht voor risico-denken bij stagneren behandeling suïcidaliteit m.b.t. patiënten bij wie hier geen directe aanleiding toe is wordt niet gestructureerd besproken aandacht voor de overwegingen van de patiënt bij wens dossierinzage signaleringsplan niet toegesneden op actuele behandelfase Overdracht/communicatie samenwerkingsafspraken met ketenpartner niet geëvalueerd

Gebruik van professionele richtlijnen verpleegkundige verslaglegging onvoldoende methodisch terugkoppeling van uitkomst IBS-beoordeling aan de huisarts niet op zelfde dag gedaan geen second opinion t.a.v. diagnostiek bij een beeld wat gedurende opname verslechterd zonder dat er een duidelijke hypothese is Toepassing beleid suïcidepreventie te weinig aangedrongen op bekendmaken contactpersoon te weinig afstemming met naasten naasten niet geïnformeerd bij ingrijpende beleidswijziging naasten niet direct geïnformeerd na overlijden visie van naasten op eventueel gevaar alsmede op het gevoerde beleid en toezicht niet getoetst onvoldoende gebruik gemaakt van aanbod suïcidepreventie-scholing

Hoe nu verder?

Thema's voor verbetermaatregelen op basis van gesprekken met 10 afdelingen Contact leggen over suïcidaal gedrag Betrekken van naasten Signaleringsplan Risicotaxatie Veiligheid Ketensamenwerking en overdracht Deskundigheidsbevordering

}

Overig

> Bekijk hier de voorgestelde verbetermaatregelen

Supranet Lentis neemt deel aan het landelijk netwerk Supranet GGZ. In dit lerende netwerk van 13 GGZ-instellingen worden gegevens vergeleken om patronen te kunnen ontdekken in suïcides. De verwachting is dat die patronen ons kunnen helpen om suïcides terug te dringen.

Er zijn inmiddels twee rapportages gemaakt. In vervolg daarop participeert Lentis in een pilot voor het versterken van en het werken met het Signaleringsplan en het verbeteren van de fysieke veiligheid.

Supranet Community Ook is er de Supranet Community met proeftuinen in de wijk, op school en bij de huisarts om deelnemers te leren om signalen te herkennen en mensen die het betreft op de juiste plek te brengen. Lentis heeft hiervoor trainingen verzorgd.

Adviezen

Regelmatige evaluatie van trainingsaanbod Suïcidepreventie en trainingsaanbod aanpassen aan diversiteit / praktijk; geen one size fits all.

Redenen achterhalen van hoge no show suïcidepreventietraining en passende maatregelen nemen om deelnamegraad te verbeteren.

Versterken van het vastleggen en monitoren tentamensuïcides.

Uitvoeren van de genoemde verbetermaatregelen.