Lekarništvo 4/2018

LEKARNIŠTVO Strokovno glasilo Lekarniške zbornice Slovenije

4–2018 Leto 46 – december 2018

LEKARNIŠTVO Strokovno glasilo Lekarniške zbornice Slovenije 4–2018 • Leto 46 – december 2018

Na naslovnici: Celjske lekarne posvečajo veliko pozornost tudi lekarniški zgodovini. Na sliki je z občutkom restavrirano pohištvo starega dela nove Lekarne Rogaška Slatina.

2 4 5 8 17 21 26 34 35 37 41 43 45 57 62 64 70 73 75 79 81 82 85 88 92 93 96

Uvodna beseda 16. seja UO z dne 17. 5. 2018 17. seja UO z dne 5. 7. 2018 Bolečina pri otrocih Lasje po zdravljenju raka Zaključek projekta EPIC Prihodnost je svetla – naveza Fakultete za farmacijo in lekarniške dejavnosti Novosti, ki jih novi zakon o lekarniški dejavnosti prinaša zasebnikom Sprejemanje odpadnih zdravil v lekarnah na primarni ravni Homeopatski Rhus tox v znanstveni reviji Nature Obvladajmo prehlad z visokim odmerkom cinka Staranje: tekači pustijo »gvihtarje« za sabo Davorin Poherc, predsednik uprave Kemofarmacije 78. svetovni farmacevtski kongres FIP 26. september – Dan slovenskih lekarn Kako dobro poznamo izdelke iz zdravilnih rastlin na slovenskem trgu?

Poročilo o projektu MASHA 4. Evropska konferenca onkološke farmacije (ECOP 4) 60. Tavčarjevi dnevi Strokovni posvet Sodobni izzivi onkološke farmacije Obnovljena Lekarniška podružnica Mokronog Praznovanje 70-letnice Celjskih lekarn in 440 let lekarništva na Celjskem Lekarna Ptuj letos praznuje 60-letnico Zdravstvena aplikacija CheckMeApp Farmacevtski terminološki slovar po domače (*) 3. del Ponovitev in osvežitev homeopatskega znanja Navodila avtorjem

2

Lekarništvo 2-2018

UVODNA BESEDA

asist. Monika Sonc, mag. farm., spec.

Drage bralke in bralci Lekarništva, pred nami je najbolj čaroben čas leta – in tudi zadnja letošnja številka našega glasila. Konec leta je čas, ko po navadi delamo najrazličnejše obračune, zaključke in ocene o iztekajočem se letu.

Za lekarniško stroko je bilo leto 2018 precej burno. Veliko časa smo namenjali pripravam na uveljavitev zakonodaje za preprečevanje vdora ponarejenih zdravil, ali bolje, dokazovanju in dopovedovanju odgovornim za zdravstveno politiko, da bo za uspešno uveljavitev zahtev te zakonodaje lekarnam treba zagotoviti ustrezne vire. V svojih zahtevah smo bili enotni, bili smo vztrajni in na koncu uspeli.

Mogoče so bila pričakovanja večja, vendar se moramo zavedati, da v mnogih državah lekarnarji niso dobili ničesar, mi pa imamo možnost, da z dodatnimi sredstvi zaposlimo nove sodelavce.

Pri uveljavljanju zahtev za povišanje plač za farmacevte so bili uspešni tudi sindikati, za nas predvsem sindikat SIFARM. Zagotovo se bodo našli tudi taki, ki bodo preračunavali in delali primerjave s plačami drugih poklicnih skupin ter ugotavljali, da razmerja niso ustrezna ali da se razmere celo slabšajo. Pa vendar: naše delo je sedaj bolje ovrednoteno in naše plače bodo višje.

V letošnjem letu so nas vznemirila tudi določila dveh pravilnikov o izvajanju lekarniške dejavnosti, ki sta bila sprejeta na podlagi novega zakona o lekarniški dejavnosti. Številna vprašanja in izraženi dvomi o izvedljivosti prvotno objavljenih določb so nazadnje le prepričali predstavnike ministrstva, da so pripravili spremembe in dopolnitve nekaterih členov in tako – vsaj upamo – zagotovili izvedljivost novih zahtev. Seveda tudi na tem področju obstajajo različni pogledi in različna mnenja, tako med nami samimi kot tudi med lekarniškimi farmacevti in drugimi zainteresiranimi na tem področju. Pa vendar: nova zakonodaja na področju

Lekarništvo 2-2018

UVODNA BESEDA

lekarniške dejavnosti daje odlično osnovo za nadaljnji razvoj naše stroke, bolnikom omogoča bolj kakovostno in varno obravnavo, naši državi pa učinkovitejše obvladovanje izdatkov za zdravstvo.

To je le nekaj razlogov, zaradi katerih lahko leto 2018 ocenimo kot zelo uspešno za lekarniško dejavnost. Še več – če smo iskreni, v preteklosti tako uspešnih let ni bilo veliko.

V uredništvu Lekarništva pa verjamemo, da so vam leto 2018 polepšale tudi druge stvari, take, o katerih niso pisali časopisi, o katerih niso razpravljali politiki in ki niso bile objavljene v Uradnem listu. Verjamemo, da so vaši dragoceni strokovni nasveti in mnoge spodbudne in tople besede, ki ste jih namenili svojim bolnikom, olajšali njihove težave, zagotovili njihovo uspešnejše zdravljenje ali pa jim preprosto polepšali življenje. Verjamemo tudi, da ste z dobrimi medsebojnimi odnosi s kolegi in sodelavci v lekarnah gradili zaupljivo, ustvarjalno in varno delovno okolje ter ustvarjali pozitivno vzdušje, ki se je potem prenašalo tudi navzven.

Spoštovani, spoštovane, v letu, ki prihaja, vam v imenu celotnega uredniškega odbora Lekarništva želim, da bi še naprej znali s strokovnim delom, pozitivnim odnosom ter enotnostjo sprejemati in upravičevati odgovornost, ki nam je v našem lepem poklicu v skladu s Kodeksom lekarniške deontologije zaupana: odgovornost pred svojo vestjo, pred bolnikom in družbo.

Naj bo srečno, zdravo in uspešno tudi 2019!

3

4

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

16. seja UO z dne 17. 5. 2018 mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

Sprejeta pravilnika o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti in o pogojih za izvajanje bolnišnične lekarniške dejavnosti sta povzročila zaskrbljenost v stroki.

Zlasti vsebina prvega. Največjo težavo predstavljajo pogoji za izdelavo magistralnih zdravil in potrebni pogoji za verifikacijo lekarne (izdelava ocene tveganja, ki jo mora potrditi JAZMP). LZS je takoj pristopila k pripravi sprememb pravilnika.

Komisija za kodeks je obravnavala predlog sprememb storitev pri izdelavi magistralnih zdravil, kot jih je predlagal ZZZS. Spremembe so bile usklajene in objavljene v novembru.

Občine na UO naslavljajo vloge za izdajo mnenja na akte o ustanovitvi. Ugotavljamo, da bi se na tem področju nujno morali uskladiti z Ministrstvom za zdravje (MZ).

Sestanka so se udeležile predstavnice Sekcije javnih zavodov in pravnica na LZS. Žal iz tega sestanka nikoli nismo prejeli zapisnika. UO je podal mnenje glede podaljšanje koncesije v občini Moravske toplice, obravnaval vlogo za izdajo mnenja za lekarniško podružnico v Medvodah, podal odgovor občini Kranj glede izdajanja soglasij na akte o ustanovitvi, mnenje o prenosu koncesije v občini Škofja Loka, mnenje k odprtju nove lekarne v oblini Ilirska Bistrica, selitev lekarne v občini Renče. UO je na skupnost občin naslovil poziv, da naj občine s prepisi ustrezno uredijo področje lekarniške dejavnosti, ki je del primarne zdravstvene dejavnosti.

Poročal je delovna skupina za pripravo skupnega javnega razpisa za zdravila. Komisija je pripravila vprašalnik, da od JZ pridobi potrebne podatke za oblikovanje sklopov.

Redna tema na sejah UO je ZAPAZ. V Sloveniji je sistem pripravljen na testiranje.

Lekarne za izvajanje potrebujemo dodatna sredstva, za kader in za informatiko.

Sredstva naj bi dobili z Aneksom k Splošnemu dogovoru 2018 (dobili smo jih v novembru). Sistem EMVO se je podražil, zvišala se je pristojbina, ki jo v sistem vplačuje ZAPAZ. Predlogi LZS za Aneks 1 k SD 2018 niso bili sprejeti. S predlogi gre LZS naprej.

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

17. seja UO z dne 5. 7. 2018 mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

Podana so bila poročila o delu komisij in vsebine sestankov. DS za kazalnike kakovosti bo dopolnila SOP za beleženje intervencij z napakami pri izdaji zdravil in napakami pri uporabi zdravil. LZS, SFD, fakulteta in RSK za lekarniško farmacijo so na Ministrstvo za zdravje naslovili dopis, s katerim opozarjajo na neustrezno sestavo RSK-ja. Ohraniti je potrebno število članov (9) in sestavo (zastopanost stroke). Na je potekal sestanek o stopnji DDV za prehranska dopolnila.

UO je obravnaval vloge in vprašanja glede mreže in soglasij na akte o ustanovitvi.

Občini Nova Gorica je bil poslan odgovor glede potrebe o izdajanju soglasij in ali je direktor zavoda lahko tudi strokovni direktor, Lekarni Kosobrin je odgovoril na vprašanje o možnosti odprtja podružnice v Občini Medvode, Lekarni Duplek pojasnilo glede izpolnjevanja pogojev po novem Pravilniku o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti (prostor za izdelavo magistralnih zdravil), mestni občini Ljubljana izdal pozitivno mnenje za novo lekarno (Lekarna Vilharjeva), občinama Ptuj in Novo Mesto je izdal mnenje o ustanovnem aktu v skladu z ZLD-1. Odgovor je bil poslan tudi na MZ glede organiziranja druge lekarne v občini Cerknica.

DS za pripravo pravilnika o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti se je ponovno sestala in pripravila predlog sprememb tega pravilnika. Brez sprejetih sprememb v lekarnah ne bomo mogli izdelovati magistralnih zdravil. V zadevo je močno vpet JAZMP. Zato bo spremembe pravilnika potrebno dogovoriti z MZ in JAZMP. V času, do sprejetja sprememb pa LZS predlaga, da se verifikacijski pregledi lekarn ne opravljajo.

DS za informatiko je obravnavala predvsem problematiko eRecepta: podvojeni recepti, veljavnost recepta, razvrščanje magistralnih zdravil, širitev podatkov prve poizvedbe (Querry). Skupini na NIJZ predlagamo ,da se kontrole vzpostavijo na nivoju predpisovanja.

DS za kodeks magistralnih zdravil je z ZZZS dogovorila spremembe storitev. Opozorili so tudi, da bo potrebno v najkrajšem času prevetriti celoten seznam storitev.

Komisija za izobraževanje je predlagala nove mentorje (dr. Petro Kolenc Peitl, Aljaža Sočana, dr. Marka Krošlja), zanovitev programa seminarjev za pripravnike farmacevtske tehnike, temo za strokovna izpopolnjevanja za magistre farmacije letu 2019- Prepoznavanje in zdravljenje bolezni dihal, organizacijo

5

6

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

posveta »Sodobni izzivi onkološke farmacije«,izvedbo razpisa za Nacionalnega koordinatorja farmacevtske skrbi pri sladkorni bolezni.

DS skrbnik kompetenc je s pomočjo raziskav FFA pripravila podroben pregled, katere skupine bolnikov bi največ pridobile s pregledom uporabe zdravil.

Komisija za farmacevtska vprašanja je obravnavala izredni strokovni nadzor v Lekarni Lah in potrdila predlagane ukrepe. Predlagala je tudi sklep, da se prične postopek ocene ustavnosti oz. zakonitosti Pravilnika o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti.

UO je imenoval menjavo člana uredniškega odbora Lekarništva, in sicer Janeza Špringerja zamenja Maša Koritnik Zadravec in na lastno željo razrešil Ano Banovič kot članico uredniškega odbora.

UO je potrdil cenik za storitve v okviru sistema za podeljevanje, podaljševanje in odvzem licenc.

Na arbitraži za Aneks 1 k Splošnemu dogovoru za 2018 predlogi LZS ponovno niso bili sprejeti, niti predlog povečanja števila kadra za potrebe avtentikacije zdravil.

UO je sklenil, da na predlogih LZS vztrajamo in jih damo v Aneks 2. Sredstva so bila priznana bolnišničnim lekarnam. Dejavnost pa je dobila tako minimalen dvig sredstev za informatizacijo, da do dviga vrednosti točke ni prišlo.

ZAPAZ je pripravljen na izvedbo pilota, vendar lekarne nismo dobile potrebnih sredstev. Predsednik je obvestil UO tudi o tem , da se pričakuje podaljšanje prehodnega obdobja in da se veliko dogovarjajo o nadaljnjem financiranju ZAPAZa.

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

VESEL BOŽIČ IN SREČNO NOVO LETO 2019

LEKARNIŠKA ZBORNICA SLOVENIJE

7

8

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Bolečina pri otrocih Kristina Vogrin, dr. med.

UVOD Bolečina je po definiciji neprijetna čutna in čustvena izkušnja, ki je povezana z dejansko ali pogojno poškodbo tkiva. Kadar nastopi nenadno in traja kratek čas, govorimo o akutni bolečini, ki pa neprepoznana in nezdravljena vodi v kronično bolečino. Akutno bolečino uvrščamo med najpogostejše simptome, ki spremljajo poškodbo, bolezen ali nujno potrebne diagnostične in terapevtske postopke.

Pri vrednotenju jakosti bolečine si pomagamo s prilagojenimi bolečinskimi lestvicami, pri čemer sledimo priporočilom Svetovne zdravstvene organizacije (angl. World Health Organization, WHO). Poleg neopioidnih analgetikov, med katere uvrščamo paracetamol, metamizol in nesteroidne antirevmatike, imajo pri zdravljenju akutne bolečine pomembno vlogo tudi opioidni analgetiki. Lahko si pomagamo tudi z nefarmakološkimi metodami, zato jih ne smemo prezreti.

Idealnega analgetika ni, saj imajo vsi neželene učinke. Najprimernejši je t. i. multimodalni pristop, ki omogoča, da s kombinacijo različnih zdravil in metod dosežemo učinkovito analgezijo z manj neželenimi učinki. Če bolečina nastane hitro in traja kratek čas, govorimo o akutni bolečini, ki ima svoj biološki smisel, saj opozarja na škodljivo dogajanje v organizmu in ima varovalni učinek. Če bolečina vztraja več kot tri mesece, govorimo o kronični bolečini, ki lahko izgubi svoj pravi namen. Pogosto se ji pridružijo tudi znaki anksioznosti in depresivnosti, kar stanje samo še poslabša. Lahko se razvije celo kronični bolečinski sindrom, ki ga zelo težko obvladamo. Zato je pomembno, da akutno bolečino čim prej prepoznamo in jo učinkovito zdravimo ter tako preprečimo razvoj kronične bolečine.

AKUTNA BOLEČINA Je bolečina, ki traja od nekaj dni do nekaj tednov, vsekakor pa ne dlje od treh mesecev. Akutna bolečina je najpogosteje nociceptivna bolečina. Nocicepcija je proces zaznavanja bolečinskih dražljajev in v širšem smislu pomeni prevajanje bolečinskih dražljajev od mesta nastanka na periferiji preko hrbtenjače do osrednjih možganskih struktur (hipotalamus, možganska skorja). V višjih strukturah se nociceptivni dražljaj oblikuje kot bolečina. Tipični primeri akutne bolečine so pooperativna bolečina, bolečina zaradi poškodbe, kolike, vnetna bolečina, zobobol

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

in bolečina ob terapevtsko-diagnostičnih posegih (t. i. periproceduralna bolečina). Če bolečina prihaja s telesne površine, govorimo o somatski bolečini, medtem ko visceralna bolečina izvira iz notranjih tkiv in organov.

Bolečino lahko opredelimo tudi glede na jakost. Jakost bolečine ocenjujemo z različnimi bolečinskimi lestvicami, ki so prilagojene razvojnim stopnjam otrok. S pomočjo lestvic lahko bolečino opredelimo kot blago, zmerno ali močno.

Pristop k otroku z akutno bolečino Tabele in lestvice za merjenje jakosti so le pomožno orodje pri ocenjevanju bolečine, saj moramo v celoviti oceni upoštevati tudi naravo bolezni ter čustvene, kognitivne in socialne vidike. Vsak bolnik ima individualne potrebe in ga moramo tako tudi obravnavati. Univerzalnih algoritmov za zdravljenje akutne bolečine pri otrocih ni, zato upoštevamo z dokazi podprta priporočila združenj, ki preučujejo zdravljenje akutne bolečine v tej populaciji. Pri zdravljenju upoštevamo štiri osnovna načela: 1. stopenjsko analgetično shemo Svetovne zdravstvene organizacije (WHO), ki priporoča izbiro analgetika glede na jakost bolečine; 2. predpisovanje analgetikov v rednih časovnih intervalih (npr. na 4–6 ur), s čimer vzdržujemo bazalni analgetični učinek, ob prebijajoči bolečini pa predvidimo tudi rešilni odmerek; 3. individualno predpisovanje analgetičnega zdravljenja; 4. po možnosti oralno zaužitje analgetika, sicer pa najprej izberemo najmanj boleč način dajanja (rektalno) in šele nato podkožno, intramuskularno ali intravensko dajanje (Tabela 1).

Korak 3: Obsežen operativni poseg MOČNA BOLEČINA Močen opioid - iv infuzija, PCA ali epiduralno ± reg. blok Pojemanje bolečine

paracetamol ± NSAID ali metamizol

Korak 2: Srednje obsežen operativni poseg ZMERNO HUDA BOLEČINA Srednje močen opioid ± paracetamol ± NSAID ali metamizol

Korak 1: Manjši operativni poseg BLAGA BOLEČINA Neopioidni analgetiki npr. paracetamol ± NSAID ali metamizol

Čas

Tabela 1: Pristop k obravnavi bolečine

9

10

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

ZDRAVILA ZA LAJŠANJE AKUTNE BOLEČINE PRI OTROCIH Na voljo imamo mnogo analgetikov. Žal noben analgetik ni idealen, vsi imajo tudi neželene stranske učinke. Na izbiro ustreznega analgetika poleg jakosti bolečine vplivajo tudi njegove farmakokinetične lastnosti ter farmacevtske oblike, ki so pri posamezni učinkovini na voljo.

Neopioidni analgetiki Paracetamol Je eden najbolj uporabljenih analgetikov v otroški populaciji. Primeren je za vse starostne skupine. Je šibek analgetik s centralnim delovanjem; samostojno ga uporabljamo za lajšanje blage bolečine. V kombinaciji z nesteroidnimi antirevmatiki (NSAR) ali opioidi ga uporabimo tudi za zdravljenje močnejše bolečine (dokazano imajo t. i. angl. Opioid Sparing Effect). Paracetamol je na voljo za oralno (sirup, kapljice, tablete), rektalno in intravensko aplikacijo. Po oralnem zaužitju je najvišja serumska koncentracija dosežena v 30–60 minutah. Biorazpoložljivost rektalno danega paracetamola je zelo nepredvidljiva. Najvišjo serumsko koncentracijo dosežemo šele v 1–2,5 ure pri obremenilni dozi 40 mg/kg rektalno danega paracetamola. Intravensko apliciramo paracetamol v počasni infuziji, 15 minut.

Pri uporabi je treba upoštevati največji dnevni odmerek. Pri dnevnih odmerkih, višjih od 150 mg/kg, je hepatotoksičen in lahko povzroči akutno jetrno okvaro.

Odmerjanje paracetamola je prikazano v Tabelah 2 in 3.

Starost

Način aplikacije

Prvi odmerek mg/kg

Odmerjanje mg/kg

Interval /h

Maks.

Trajanje dnevna doza zdravljenja v mg/kg

28-32 TG

oralno rektalno

20 20

10-15 15

8-12 12

30

48h

32-52 TG

oralno rektalno

20 30

10-15 20

6-8 8

60

48h

>3M

oralno rektalno

20 40

15 20

4 6

90

48h

Tabela 2: Odmerjanje paracetamola (oralna/rektalna aplikacija)

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko Telesna teža v kg

Odmerek

Interval

Maksimalna dnevna doza

<5

7,5 mg/kg

4-6 h

30 mg/kg

5-10

7,5 mg/kg

4-6 h

30 mg/kg

10-50

15 mg/kg

4-6 h

60 mg/kg

> 50

1g

4-6 h

4g

Tabela 3: Intravensko odmerjanje paracetamola

Metamizol Je neopioidni analgetik, ki ga pri nas pogosto uporabljamo za zdravljenje akutne in pooperativne bolečine. Analgetični učinek metamizola je kombinacija centralnega in perifernega delovanja. Zavira možgansko ciklooksigenazo. Je zelo učinkovit analgetik iz skupine pirazolonov z spazmolitičnim in antipiretičnim delovanjem.

Nima protivnetnega delovanja in do neke mere zavira agregacijo trombocitov.

Uporaben je za zdravljenje zmerno hude bolečine po operaciji ali poškodbi, pri lajšanju bolečih kolik in tumorskih bolečin. Intravenska in peroralna raztopina v obliki kapljic sta registrirani za uporabo pri otrocih, starejših od 3 mesecev oz. težjih od 5 kg. Odvisno od največjega dnevnega odmerka je mogoče enkratni odmerek predpisati do 4-krat na dan v presledkih od 6 do 8 ur. Agranulocitoza je nevaren, a silno redek stranski učinek, zato se ob dolgotrajnem predpisovanju svetuje kontrola krvne slike vsakih 6 tednov. Povzroči lahko tudi preobčutljivostne reakcije.

Peroralno odmerjanje metamizola je prikazano v Tabeli 4.

Telesna teža

Enkratni odmerek

Največji dnevni odmerek

kg

Starost

št. kapljic

mg

št. kapljic

mg

5-8

3-11 mes

2-4

50-100

9-12

225-300

9-15

1-3 leta

3-10

75-250

17-30

425-750

16-23

4-6 let

5-15

125-375

30-45

750-1125

24-30

7-9 let

8-20

200-500

46-60

1150-1500

31-45

10-12 let

10-30

250-750

59-90

1475-2250

46-53

13-14 let

15-35

375-875

88-105

2200-2625

> 53

> 15 let

20-40

500-1000

60-120

1500-3000

Tabela 4: Odmerjanje metamizol kapljic 500 mg/ml (20 gtt = 1 ml)

Intravensko dajemo metamizol samostojno ali v kombinaciji z drugimi analgetiki.

Začetni odmerek intravensko danega metamizola je 20 mg/kg TT, nadaljujemo z

11

12

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

rednimi odmerki 10–15 mg/kg TT vsakih 6–8 ur. Največji dnevni odmerek je 75 mg/ kg TT/dan. Metamizol v obliki tablet je registriran za otroke, starejše od 15 let.

Nesteroidni antirevmatiki – NSAR Nesteroidni analgetiki zavirajo aktivnost encima ciklooksigenaze (COX) in s tem zavirajo sintezo prostaglandinov, tudi tistih, ki nastajajo pri vnetju in poškodbi.

Primerni so za lajšanje srednje močne bolečine in kot kombinacija z drugimi analgetiki pri lajšanju močne akutne bolečine. Velika prednost NSAR je, da ne povzročajo odvisnosti in tolerance, glavno omejitev pri njihovi uporabi pa predstavlja dejstvo, da z večanjem odmerka ne povečujemo analgetičnega učinka, vendar pa se stopnjujejo neželeni učinki. Ob primerni izbiri bolnikov in pravilnem predpisovanju je neželenih učinkov sicer relativno malo. Poleg analgetičnega imajo tudi protivnetni učinek in učinkovito zmanjšujejo povišano telesno temperaturo.

Na trgu je veliko nesteroidnih antirevmatikov, niso pa vsi primerni za lajšanje akutne bolečine pri otrocih. Najpogosteje uporabljamo ibuprofen v obliki sirupa z jagodnim okusom v enkratnem odmerku 5–10 mg/kg TT, ki ga lahko ponavljamo na 6–8 ur do največjega dnevnega odmerka 30 mg/kg TT. Med vsemi NSAR ima ibuprofen najmanj stranskih učinkov in največ dokazov o varni uporabi pri otrocih. Za peroralno uporabo je na voljo tudi naproksen. Diklofenak v obliki svečk (12,5/25/75 mg), lahko v odmerku 1 mg/kg TT predpišemo vsakih 8 ur (skupni dnevni odmerek je 3 mg/kg TT). Je zelo učinkovit analgetik predvsem za vnetno in kostno bolečino. Žal čiste intravenske oblike pri nas še ni na voljo.

Priporočeni odmerki NSAR so prikazani v Tabeli 5. Dokazano je, da ketoprofen povzroči večjo možnost pooperativne krvavitve in zavira celjenje kostnine pri otrocih, zato njegova uporaba pri zdravljenju akutne pooperativne bolečine ni upravičena. Zaradi nevarnosti Reyevega sindroma acetilsalicilne kisline (aspirin) za zdravljenje akutne bolečine pri otrocih ne uporabljamo.

Zdravilo

Enkratni odmerek mg/kg

Število dnevnih odmerkov

Pot vnosa

diklofenak

1-2

2-3

p.r./p.o.

ibuprofen

4-10

4

p.o.

naproksen

5-7,5

2

p.o.

ketorolak

0,3-0,5

3-4

i.v./p.r.

Tabela 5: Priporočeni odmerki NSAR

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Opioidni analgetiki Opioidi so zdravila, ki se največkrat uporabljajo za lajšanje srednje močnih in hudih bolečin. So agonisti µ-opioidnih receptorjev, ki se nahajajo predvsem v osrednjem živčnem sistemu in preprečujejo prenos bolečinskih impulzov iz periferije proti osrednjim živčnim strukturam. Ločimo močne opioide, med katere prištevamo morfin, fentanil, piritramid, hidromorfon, oksikodon, in šibke opioide, kamor sodita tramadol in kodein. Glavna prednost opioidov je, da nimajo učinka zgornje meje, zato se lahko njihov odmerek povečuje, dokler se ne zmanjša bolečina.

Tudi opioidi imajo precej stranskih učinkov (Tabela 6), vendar se njihovi uporabi težko izognemo, kadar moramo lajšati močne bolečine (poškodbena, pooperativna, maligna bolečina). Ob pravilni indikaciji in uporabi so opiati varni analgetiki.

Najpogosteje jih dajemo peroralno in intravensko. Podkožne in intramuskularne aplikacije so boleče in učinek nepredvidljiv, zato se temu načinu izogibamo. Idealno je, če pri močni akutni bolečini opioidni analgetik dajemo v rednih časovnih intervalih in ne po potrebi. S tem preprečimo preveliko nihanje vsebnosti analgetika v krvi, kar bi imelo za posledico obdobja premajhne vsebnosti in posledično slabo analgezijo, takoj po aplikaciji pa preveliko vsebnost in močno izražene neželene učinke. Farmakodinamika opioidnih analgetikov se – z izjemo neonatalnega obdobja – pri otrocih bistveno ne razlikuje od odraslih.

Najpogostejši neželeni učinki opioidov

Pogosto uporabljani opioidi

slabost/bruhanje

morfin

depresija dihanja

piritramid

sedacija

fentanil

zastoj urina

tramadol

zmanjšanje gibljivosti črevesja

nalbufin

motnje kognitivnih funkcij

oksikodon

motnje spanja

hidromorfon

srbečica kože Tabela 6: Najpogostejši neželeni učinki opioidov in pogosto uporabljani opioidi

Morfij je opioid prvega izbora pri zdravljenju hude akutne bolečine pri otrocih. Je najbolj raziskan opioidni analgetik v vseh starostnih skupinah. Plazemski očistek morfija (Kpl) je odvisen od zrelosti jetrne glukuronizacije in se normalizira po 1. letu starosti (prematurusi (Kpl = 3,4 ml/min/kg), novorojenčki (Kpl = 4,7 ml/min/ kg), otroci (Kpl = 25,7 ml/min/kg)). Oralno zaužit ima slabo biološko razpoložljivost (25–40 %), zato so potrebni višji odmerki. Apliciramo ga lahko tudi podkožno, intramuskularno in intravensko.

13

14

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Odmerjanje morfija: –– peroralno: novorojenčki 80 mcg/kg na 4–6 ur otroci 200–500 mcg/kg na 4 ure ––

intravensko/subkutano: začetni odmerek titriramo do učinka novorojenčki: povečujemo za 25 mcg/kg otroci: povečujemo za 50 mcg/kg

––

intravenska/subkutana infuzija: 10–40 mcg/kg/h

Ob pojavu neželenih učinkov je potrebno simptomatsko zdravljenje. Antagonist opiatnih analgetikov je nalokson, ki ga apliciramo intravensko 1–2 mcg/kg TT. Tramadol je centralno delujoč, atipičen, šibek opioid z manj stranskimi učinki kot morfij, povzroča pa izrazito slabost in bruhanje. Na voljo je v obliki kapljic (100 mg/ ml), za lajšanje pooperativne bolečine pa ga pogosto uporabljamo v kombinaciji z metamizolom v odmerku 1–2 mg/kg TT. Pri zdravljenju akutne bolečine pri otrocih se po novem izogibamo uporabi kodeina, saj je Evropska agencija za zdravila leta 2013 močno omejila njegovo uporabo. Bolj potentni opioidi so primerni le za uporabo v bolnišničnem okolju, saj je ob njihovi uporabi potreben skrben nadzor nad otrokom in izkušeno zdravstveno osebje.

Njihova uporaba in odmerjanje sta prikazana v Tabeli 7.

Opioid

Potentnost glede na morfij

Pot vnosa

Odmerek

fentanyl

50-100

oralno/transmukozno (lizika) transdermalno itranazalno iv bolus iv infuzija

10-15 mcg/kg 1-2 mcg/kg 0,5-1 mcg/kg 0,5 mcg/kg 0,5 mcg/kg/h

piritramid

15

iv

0,05-0,1 mg/kg

alfentanil

10

iv

5-10 mcg/kg

hidromorfon

5

oralno iv bolus iv infuzija

40-80 mcg/kg 10-20 mcg/kg 2-8 mcg/kg/h

Tabela 7: Uporaba in odmerjanje močnih opioidov

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Ostala zdravila in metode za lajšanje akutne bolečine EMLA je 5-odstotna emulzija za lokalni (kožni) nanos, ki vsebuje enako količino dveh lokalnih anestetikov (2,5-% lidokain in 2,5-% prilokain) in se uporablja kot lokalni anestetik za preprečevanje bolečine med zdravniškimi ali površinskimi kirurškimi posegi. Učinkovita je pri lajšanju t. i. proceduralne bolečine, povzročene z vstavljanjem žilnih kanil, odvzemom krvnih vzorcev in diagnostično punkcijo.

Na zdravo kožo jo na mesto predvidenega posega nanesemo vsaj 60 minut prej in pokrijemo s prosojnim obližem. Zaradi vazokonstrikcije drobnih žil pod kožo ta pod nanosom pobledi. Absorpcija lokalnih anestetikov preko kože je pri večjih otrocih zanemarljiva, pri novorojenčkih pa moramo biti pazljivi, saj lahko ob več sočasnih nanosih pride do znatne absorpcije prilokaina, ki lahko vodi v methemoglobinemijo.

ZAKLJUČEK Napačna dojemanja bolečine pri otrocih, ponekod še vedno prisotna, so dolgo oteževala njeno učinkovito zdravljenje. Še do nedavnega je veljalo prepričanje, da imajo majhni otroci še nezrel živčni sistem in zato ne občutijo bolečine tako kot odrasli, da si boleče izkušnje ne zapomnijo in da ta nima nikakršnih posledic.

Prepričanje, da se bolečine pri otrocih ne da izmeriti, in strah pred uporabo opioidov sta vodila v neučinkovito zdravljenje bolečine pri otrocih. Sodobna dognanja so potrdila, da ima prezrta in nezdravljena akutna bolečina pomembne takojšnje in kasne negativne učinke. Etična odgovornost vseh zdravstvenih delavcev je, da bolečino učinkovito lajšamo oziroma omogočimo, da postane za malega bolnika znosna.

V ta namen naj v zaključku povzamem načela dobre prakse pri obvladovanju akutne bolečine pri otrocih: –– akutno bolečino lajšamo pri vseh otrocih vseh starostnih skupin; –– jakost akutne bolečine redno vrednotimo in ustrezno dokumentiramo; –– glede na jakost analgetike natančno in zadostno predpišemo oz. odmerjamo; –– natančno beležimo in zdravimo neželene učinke analgetičnega zdravljenja; –– izberemo najprimernejšo in najmanj bolečo pot vnosa analgetikov; –– upoštevamo splošne zahteve pri zdravljenju akutne bolečine z opioidi: natančno izdelan protokol odmerjanja in dokumentiranja, titriranje do učinkovitega odmerka, izkušeno zdravstveno osebje, skrben nadzor; –– uporabljamo multimodalni pristop k zdravljenju akutne bolečine (farmakološke in nefarmakološke metode).

15

16

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

LITERATURA 1. Stapelkamp C, Carter B, Gordon J et al. Assessment of acute pain in children: development of evidence-based guidelines. Int J Evid Based Health 2011; 9: 39–50.

2. Wong I, St John-Green C, Walker SM. Opioid-sparing effects of perioperative paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in children.

Paediatr Anaesth 2013; 23: 475–95.

3. Zukovski M, Kotfis K. Safety of metamizol and paracetamol for acute pain treatment. Anestezjolog Intens Ter 2009; 41: 170–5.

4. Berde CB, Sethna NF. Drug Therapy: analgesics for the treatment of pain in children. N Engl J Med 2002; 347: 1094–103.

5. Verghese ST, Hannallah RS. Acute pain menagement in children. J Pain Res 2010; 3: 105–23.

6. Omejitev uporabe kodeina za lajšanje bolečine pri otrocih. Dosegljivo na: http://www.ema.europa.eu.

BODIMO V POMOČ TISTIM, KI ZDRAVJE POTREBUJEJO! VESEL BOŽIČ IN SREČNO NOVO LETO 2019 LEKARNA KRŠKO • LEKARNA RIBNICA • GORENJSKE LEKARNE LEKARNA VELENJE • LEKARNA BREŽICE • ZASAVSKE LEKARNE

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Lasje po zdravljenju raka Asist. Monika Sonc, mag. farm., spec.

Osnovna dejstva o laseh Anatomsko se las deli na steblo in korenino. Lasno steblo je vidni del lasu, medtem ko se lasna korenina nahaja v koži in jo obkroža lasna ovojnica. Lasni folikel ali mešiček je najpomembnejši del lasu, iz katerega raste las. Tkivo lasnega mešička skrbi tudi za obnovo las in je sestavljeno iz hitro delečih se celic.

Posamezen las je zgrajen iz okoli 80 odstotkov keratina, 10–15 odstotkov vode, preostanek predstavljajo pigmenti, minerali in lipidi. Lasje so zgrajeni iz treh plasti: iz luskaste povrhnjice (lasne kutikule), vmesne lasne skorje (korteksa) in lasne sredice (medule). Korteks predstavlja približno 80 odstotkov celotne mase lasu. Z barvanjem ali beljenjem trajno posežemo v strukturo korteksa.

Lasje dnevno zrastejo med 0,3 in 0,45 milimetra, kar pomeni mesečno od 1 do 1,2 centimetra. Normalno izpade od 30 do največ 100 las na dan.

Lasje in rak Za rakave celice je značilno, da se delijo hitreje kot večina celic v telesu, kar izkoriščamo pri zdravljenju. Delovanje večine citostatikov namreč temelji na preprečevanju rasti in delitve celic ter tako uničuje rakave celice. Zdravljenje s citostatiki žal ni usmerjeno zdravljenje. Poleg rakavih prizadene tudi zdrave, predvsem hitro deleče se celice v telesu in tako pogosto povzroča neželene učinke.

Izguba las (alopecija) je najpogostejši neželeni učinek, ki nastane zaradi delovanja zdravil za zdravljenje raka na hitro deleče se celice lasnega folikla. Izgubo las najpogosteje povzročajo citostatiki, redkeje se pojavi izpadanje in redčenje las ob hormonskem zdravljenju in zdravljenju z nekaterimi biološkimi zdravili.

Radioterapija povzroča izgubo las samo na obsevanem področju.

Izguba las, ki se ji pogosto pridruži tudi izpadanje dlak po drugih delih telesa ter trepalnic in obrvi, je lahko popolna, lahko pa se lasje le razredčijo. Izpadajo bodisi postopno bodisi izpadejo v velikih šopih v nekaj dneh. Navadno se izpadanje las začne od 2 do 3 tedne po začetku zdravljenja s kemoterapijo, lahko pa šele po nekaj ciklih zdravljenja. Izguba las je popolna po 1–2 mesecih, vendar je le začasna.

Po prenehanju zdravljenja, včasih že med njim, lasje ponovno zrastejo. Običajno

17

18

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

začnejo rasti približno mesec dni po zadnji kemoterapiji in se povsem obnovijo v 3–6 mesecih. Nemalokrat so lahko tudi drugačne barve in strukture. Tako pogosto najprej zrastejo tanjši, bolj fini lasje, lahko so npr. kodrasti, čeprav so bili pred zdravljenjem povsem ravni.

Nega las po zdravljenju in barvanje Lasje, ki ponovno zrastejo po zdravljenju s kemoterapijo in obsevanjem, so na začetku pogosto tanki in vsebujejo manjši delež proteinov, zato moramo veliko pozornosti posvetiti negi las in lasišča. Tako je priporočljivo, da se bolniki izogibajo grobemu razčesavanju in pretirani uporabi toplote pri urejanju pričeske, npr. sušenju z vročim sušilcem ali ravnanju las. Prehod na naravne in žive lase narekuje zamenjavo konvencionalnih izdelkov za nego las z ekološkimi certificiranimi proizvodi (ekološki rastlinski šampon, regenerator, pena, lak, barva IPD) ter redno oljenje lasišča in las (ajurvedske mešanice rastlinskih olj in zelišč), ki pomaga uravnovesiti maščenje las, poskrbi za vse težave z lasiščem, preprečuje prehitro sivenje, tanjšanje in izpadanje las ter spodbuja rast las. K temu pripomore tudi redno barvanje z rastlinskimi pigmenti in uporaba rastlinskih pomad, ki lase krepijo. Štiristopenjska nega (rastlinski šampon, oljenje, rastlinsko barvanje, česanje z lesenimi glavniki in krtačami) pomaga tudi pri obnovi las po kemoterapiji.

100-odstotno rastlinsko barvanje las omogoča zdrave in žive lase, čudovite, naravne barvne odtenke – od svetlo blond, srednje in temno blond, bakrenih, rdečih, svetlo rjavih, kostanjevih, temno rjavih do naravno ali indigo črnih.

Barvanje z rastlinskimi pigmenti zagotavlja popolno prekrivanje sivih las v popolni odsotnosti škodljivih kemičnih sestavin. Barve so stoodstotno rastlinskega izvora, brez kemičnih sestavin, veganske in niso testirane na živalih. Rastlinsko barvanje ohranja lase nepoškodovane, ne poškoduje lasne ovojnice ter ne razbarva in uniči pigmentnih celic, ki so glavni sestavni del lasu. Še več, rastlinski pigmenti negujejo lase z vsakim barvanjem. Ekološke rastlinske barve so mešanice naslednjih rastlin: kane, indiga, sene, amle, oreha, rdeče pese, kave, kurkume, rabarbare, hibiskusa, kamilice, kitajskega cimetovca, rithe, šikakaija, bhringradža in nima. Lasje so sestavljeni iz povrhnjice, skorje, kjer se nahajajo naravni lasni pigmenti in kamor se veže rastlinski pigment, ter sredice, kamor pigmenti ne prodrejo. V pigmentne celice prodre le lavson – rastlinski pigment, ki dejansko obarva lase in je edini rastlinski pigment s tako majhno molekulo, da prodira v skorjo lasu. Zaradi negativnega naboja veže nase ostale pigmentne molekule drugih rastlin, ki so večje in obložijo las kot glazura.

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Za razliko od učinka kemičnih barv se povrhnjica v tem procesu ne poškoduje, pač pa se ojača z rastlinskimi hranili in minerali, rastlinski proteini pa regenerirajo poškodovane lase in povrhnjico. Na ta način se z vsakim rastlinskim barvanjem povečuje tako volumen las kot tudi intenzivnost barve. Lavson je pigment kane, rastline, ki jo latinsko imenujemo Lawsonia imersis. Kana se uporablja za barvanje las in za nego lasišča s prhljajem, ki se prekomerno masti.

Kana skupaj z indigom zaradi pigmentnega ovoja okoli las te ščiti pred vremenskimi razmerami, npr. vročim soncem, pa tudi pri sušenju s sušilnikom. Kana ima pH 5, zapre kutikulo in je zato zelo dober regenerator. Amla (indijska kosmulja) je eden izmed najboljših virov vitamina C. Z njo si lahko umivamo lase. Priporoča se za tanke lase, ki prekomerno izpadajo in prehitro sivijo, ter za lasišče s prhljajem.

Lasem daje volumen in sijaj. Amla je krasna nega za puste lase in za preobčutljivo lasišče, ki se rado vname. Če je dodana barvi za lase, poveča učinkovitost barvanja zaradi visoke vsebnosti tanina. Šikakai odlično razvozla lase; namenjen je srbečemu lasišču in ohranja pH-vrednost lasišča. Ritha je uporabna za naravno odstranjevanje lasnih parazitov in je čudovita nega za mastno lasišče. Sena je najboljši negovalec las, ki daje lasem volumen, prožnost, svilnat otip in zlat lesk, podobno kot rabarbara. Še posebej se sena priporoča za lase, ki so poškodovani zaradi beljenja ali kemične obdelave. Zelo je dobrodejna tudi za lasišče s prhljajem ali glivičnim obolenjem.

Različne rastlinske mešanice so namenjene različnim barvnim odtenkom, od blond do vranje črnega. Rastlinska pomada, ki jo nanesemo ob barvanju las, ne le obarva lase, temveč vpliva tudi na lasišče in na vse z njim povezane težave: prhljaj, prekomerno maščenje las, luskavico, srbečico, izpadanje, lomljenje in tanjšanje las. Enako blagodejne in nam poznane rastline za nego las so tudi brin, akacija, kopriva, melisa, ginko, ognjič, kamilica, hmelj, bambus, kokosovo, sezamovo, arganovo in olje inca-inci.

Kakovost las se izboljša tudi z rednim striženjem. Priporočljiva je tudi blaga masaža lasišča, ki stimulira prekrvavitev in izločanje sebuma. Izogibati se moramo tesnemu spenjanju las.

Zdravi lasje potrebujejo za rast zdravo lasišče. Takoj po zdravljenju je lasišče lahko suho in občutljivo. Na lase in lasišče bodo blagodejno vplivale tudi sestavine nekaterih izdelkov za nego, kot so biotin, folna kislina, niacin, pantenol, izvlečki kamilice in rožmarina, aloe vera, nekateri antioksidanti.

19

20

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Čeprav ni na voljo veliko rezultatov raziskav, trenutne klinične smernice priporočajo, da las ne barvamo prvih 6 mesecev po zaključku zdravljenja s kemoterapijo. Vzrok za to je občutljivost lasišča in lomljivost las, ki so na novo zrastli. Pred barvanjem je treba izvesti test občutljivosti, saj se takoj po zdravljenju s citostatiki lasje lahko drugače odzovejo na barvanje. Živa Center je že od leta 2006 vodilni v ekoloških barvah za lase in izobraževalni center za vse, ki potrebujejo dodatna znanja za ohranitev lasišča. Leta 2017 so odprli tudi prvi ekološki salon, kjer se za nego las uporabljajo samo ekološke rastlinske barve za lase, šamponi, regeneratorji, izdelki za oblikovanje las, olja ter zeliščni preparati za nego in izboljšanje las in lasišča.

Čim več uspešnih trenutkov v letu 2019!

Srečno!

Lekarne Ptuj, Ptuj • Dolenjske lekarne, Novo mesto

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Zaključek projekta EPIC asist. Andreja Eberl, mag. farm., spec.

Za nami je uspešno izpeljan evropski projekt EPIC (Empowering Pharmacists to Improve Health Care for oral Chemotherapy Patients: Establishment of a European Best-practice Model), pri katerem so poleg Lekarniške zbornice Slovenije sodelovali še Evropsko združenje onkoloških farmacevtov (European Society of Oncology Pharmacy – ESOP), Nemško združenje onkoloških farmacevtov (Deutsche Gesellschaf t fűr Onkologische Pharmazie – DGOP) in Estonsko združenje bolnišničnih farmacevtov (Eesti Haiglaapteekrite Selts – EHAS).

Rdeča nit projekta so bila peroralna protitumorna zdravila. Farmakoterapija raka se v zadnjih letih zelo hitro razvija in pristopi k zdravljenju se spreminjajo. Praktično vsak mesec na trg prihajajo nova zdravila, mnoga med njimi so namenjena peroralni uporabi. Tako se zahtevno zdravljenje pogosto komorbidnih bolnikov z rakom seli iz nadzorovanega bolnišničnega okolja na domove bolnikov in posledično tudi izdaja številnih, a relativno redko predpisanih zdravil proti raku – v lekarne. Kakovostno svetovanje farmacevtov je ključnega pomena za varno in učinkovito zdravljenje s peroralnimi protitumornimi zdravili. Vsebina projekta je bila tako pretežno namenjena farmacevtom, ki sodelujejo pri zdravljenju s peroralnimi protitumornimi zdravili, bodisi v bolnišničnem okolju bodisi v lekarnah.

Osrednji cilji triletnega projekta, ki se je začel v letu 2015 in ga je finančno podprla Evropska komisija v okviru 3. zdravstvenega programa 2014–2020, so bili: –– izboljšati kakovost zdravljenja onkoloških bolnikov s sodelovanjem farmacevtov; –– posredno izboljšati bolnikovo razumevanje svoje farmakoterapije in posledično povečati adherenco pri zdravljenju; –– izboljšati trenutne prakse na področju zdravljenja s peroralnimi onkološkimi zdravili v različnih državah in vzpostaviti model dobre prakse; –– poenotiti zdravstveno oskrbo v sodelujočih državah na specifičnem področju zdravljenja raka.

Glavni rezultati projekta so: 1. načrtovanje, izvedba in ocena izobraževalnega programa za farmacevte, ki izdajajo peroralna protitumorna zdravila;

21

22

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

2. načrtovanje, izvedba in ocena podatkovne baze z monografijami peroralnih protitumornih zdravil, ki farmacevtom pomaga pri svetovanju in farmacevtski skrbi onkoloških bolnikov, ki jemljejo peroralna protitumorna zdravila; 3. uskladitev izobraževalnega programa in podatkovne baze v treh državah članicah EU; 4. večja osveščenost farmacevtov, da kakovostno svetovanje prispeva k učinkovitejšemu in varnejšemu zdravljenju; 5. večja samozavest farmacevtov ob svetovanju bolnikom z rakom po sodelovanju v e-izobraževanju; 6. boljše prepoznavanje ovir pri svetovanju onkološkim bolnikom.

Analiza stanja na področju izdaje peroralnih protitumornih zdravil v Evropski uniji Projekt je potekal v več fazah. Že v začetku leta 2016 smo izvedli analizo takratnega stanja pri izdaji peroralnih protitumornih zdravil in potrebah po izobraževanju farmacevtov na nivoju Evropske unije. V okviru raziskave smo farmacevte spraševali o njihovih izkušnjah z izdajo, o svetovanju in o izobraževalnih potrebah s področja peroralnih protitumornih zdravil. Prošnja za sodelovanje v spletni anketi je bila poslana na vse veljavne e-poštne naslove članov ESOP, EHAS in LZS, anonimnost je bila zagotovljena.

Prejeli smo 173 odgovorov iz 22 različnih držav (87 % iz držav EU). Večina anketirancev je bila zaposlena v bolnišničnih lekarnah (75 %). Ugotovili smo, da v večini držav peroralna zdravila za zdravljenje raka izdajajo tako v bolnišnicah kot tudi v zunanjih lekarnah. 37 % anketirancev, ki so se odzvali, ni imelo osnovnega razumevanja kemoterapije, 28 % pa jih ni poznalo običajnih odmerkov onkoloških zdravil. Prav tako 29 % anketirancev ni bilo seznanjenih s profilom neželenih učinkov tarčnih zdravil v primerjavi s citostatiki. Rezultati ankete so potrdili domnevo, da farmacevti potrebujejo več znanja s področja farmakoterapije raka.

68,8 % izpraševancev je za primarni vir informacij o onkoloških zdravilih navedlo Povzetek temeljnih značilnosti zdravil (SmPC). Ker je iskanje informacij v SmPCjih časovno potratno in se farmacevti pogosto soočamo s pomanjkanjem časa, smo sklepali, da bi orodje, ki bi farmacevtom omogočalo hiter dostop do vseh za svetovanje relevantnih informacij, lahko olajšalo njihovo delo.

Rezultate ankete smo analizirali s projektnimi partnerji in jih obravnavali na sestankih delegatov ESOP, ki prihajajo iz več kot 50 držav. Prišlo smo do zaključka, da je farmacevte treba podpreti pri izdaji peroralnih protitumornih zdravil, kar lahko storimo tako, da jim ponudimo izobraževanje in pomoč v obliki spletnega orodja.

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Program izobraževanja o peroralnih protitumornih zdravilih v Estoniji in Sloveniji Tako v Sloveniji kot tudi v Estoniji poteka izdaja peroralnih protitumornih zdravil pretežno v zunanjih lekarnah, medtem ko izdamo manjši delež teh zdravil tudi v bolnišničnih lekarnah. Režim izdaje v obeh državah je odvisen od statusa dovoljenja za promet z zdravilom in načina financiranja zdravljenja. Ker se onkološka zdravila v zunanjih lekarnah izdajajo relativno redko v primerjavi z zdravili za druga kronična obolenja, smo v projektu EPIC želeli ponuditi farmacevtom ciljano izobraževanje s področja peroralnih protitumornih zdravil in onkologije, saj so rezultati ankete pokazali, da nam teh znanj primanjkuje. Program izobraževanj smo skrbno in natančno načrtovali. V okviru ESHP in LZS so bile ustanovljene delovne skupine z namenom razviti program usposabljanja farmacevtov. V pomoč pri vsebinskem načrtovanju so nam bili tudi rezultati izvedene ankete. V obeh državah smo pripravili in izvedli spletno izobraževanje (e-učilnico). Program smo razdelili v tri module in je obsegal več kot 500 minut predavanj in poročil o primerih.

Teme izobraževanja: –– etiologija, epidemiologija, kancerogeneza (razvoj bolezni, vrste raka, TNM), osnovni principi zdravljenja raka (kirurgija, obsevanja, farmakoterapija, presaditev matičnih celic); –– pregled pristopov zdravljenja raka (kemoterapija – citostatiki, hormonska terapija, tarčno zdravljenje in imunoterapija); –– pregled najpogostejših neželenih učinkov citostatikov, hormonskih zdravil in drugih peroralnih zdravil proti raku (TKI), svetovanje in ukrepanje; –– navodila za uporabo, kje najti informacije (za farmacevte in bolnike), alternativno zdravljenje, prehranska dopolnila, zdravila rastlinskega izvora; –– interakcije z zdravili in s hrano; –– predstavitev primerov bolnikov z interakcijami in neželenimi učinki zdravil; –– principi varnega rokovanja z zdravili v lekarni in na bolnikovem domu; –– farmacevtova podpora bolnikom pri zdravljenju z onkološkimi zdravili.

Sodelovanje v obeh državah je preseglo pričakovanja. V Estoniji je bilo za izobraževanje registriranih 504 farmacevtov (28 % vseh farmacevtov, ki delajo v lekarnah v Estoniji); večina jih dela v zunanjih lekarnah (88 %). V Sloveniji se je za izobraževanje, ki je bilo na voljo v spletni učilnici LZS, registriralo 260 oseb, medtem ko se je 40 farmacevtov udeležilo tudi predavanj, ki so bila izvedena v okviru Rožnatega oktobra, kar pomeni, da je pri izobraževanju sodelovalo več kot 22 % vseh farmacevtov, ki so zaposleni v bolnišničnih in zunanjih lekarnah v Sloveniji.

23

24

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Anketa, ki je bila izvedena po zaključku e-izobraževanja, je pokazala, da je bila večina udeležencev zadovoljna s strukturo, vsebino in organizacijo izobraževalnega programa. Večina farmacevtov je menila, da je izboljšala svoje znanje na področju neželenih učinkov, interakcij in svetovanja. Veliko farmacevtov je poročalo, da so pri svetovanju bolnikom in izdaji onkoloških zdravil bolj suvereni.

E-orodje: Podatkovna baza Peroralna protitumorna zdravila V okviru projekta smo v Sloveniji in Estoniji pripravili spletno podatkovno bazo, ki farmacevtom pomaga pri izdaji peroralnih protitumornih zdravil in svetovanju bolnikom z rakom. Podatkovna baza je sestavljena iz treh modulov: baze podatkov o neželenih učinkih zdravil, baze podatkov o zdravilih, ki so prisotna na trgu v Sloveniji in Estoniji, ter modula za farmacevtsko skrb pri bolnikih z rakom (Tabela 1).

Modul 1: P odatkovna baza zdravil –– več kot 70 monografij zdravil –– osnovne informacije o zdravilu za bolnike –– splošne informacije o zdravilu, pogosti neželeni učinki, navodila za uporabo, interakcije z drugimi zdravili, dodatne informacije/opozorila za pacienta, kot so: varno rokovanje z zdravili, nosečnost/dojenje in opozorilo na vplive na sposobnost vožnje in uporabo strojev –– informacije o zdravilu za farmacevte –– razpoložljive jakosti in pakiranja zdravil s predhodno določenim odmerjanjem zdravil; navodila za svetovanje Modul 2: Podatkovna baza neželenih učinkov (NUZ) –– predstavitev več kot 50 neželenih učinkov zdravil –– informacije, namenjene različnim uporabnikom –– osnovne in lažje razumljive za bolnike (informacije o simptomih, po katerih bolnik prepozna NUZ, ter napotki za preprečevanje in ukrepanje v primeru pojava NUZ) –– poglobljene informacije za farmacevte (dostop do informacij o simptomih NUZ, klasifikacija NUZ po Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) verzije 4.0, dejavniki tveganja in vzroki NUZ ter ukrepi in priporočila) –– možnost tiskanja informacij o NUZ ob izdaji zdravil bolnikom

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Modul 3: Podatkovna baza bolnikov –– bazo ustvarjajo in upravljajo farmacevti oz. lekarne –– njene funkcionalnosti: –– upravljanje obiskov bolnikov –– dokumentiranje farmacevtske skrbi –– priprava različnih izpisov za bolnike (vključno z dnevnikom jemanja zdravil, informacijami o neželenih učinkih) –– upravljanje neželenih učinkov pri bolnikih Tabela 1: Pregled strukture in vsebine podatkovne baze Peroralna protitumorna zdravila

Za uporabo podatkovne baze so trenutno registrirani farmacevti iz 60 različnih lekarn (16,8 % vseh lekarn) v Sloveniji. Na podlagi rezultatov opravljene ankete smo ugotovili, da so uporabniki zadovoljni s strukturo, kakovostjo podatkov v bazi in postopkom registracije. Strinjajo se, da jim baza podatkov lahko pomaga pri izdaji onkoloških zdravil.

Ocena projekta in prihodnost Po implementaciji podatkovne baze in izobraževalnega programa smo v Sloveniji in v Estoniji izvedli spletno anketo, da bi ocenili njun doprinos in zadovoljstvo farmacevtov s storitvami in vsebinami projekta. Farmacevti so poročali, da se je njihovo znanje izboljšalo na vseh področjih, ki so bila vključena v izobraževalni program, in da so informacije v podatkovni bazi zelo koristne, zato lahko sklepamo, da sta tako izobraževanje kot tudi podatkovna baza izboljšala poznavanje onkološke farmacije in protitumornih zdravil ter omogočila boljše svetovanje in farmacevtsko oskrbo bolnikov z rakom.

V sodelujočih državah bomo zato še naprej zagotavljali podporo farmacevtom ter posodabljali informacije o peroralnih protitumornih zdravilih in neželenih učinkih teh zdravil. Ker so storitve, uvedene v sodelujočih državah, pomagale farmacevtom, da pridobijo več znanja in si olajšajo dostop do informacij, bo ta model dobre prakse predstavljen tudi drugim državam s povabilom k sodelovanju pri implementaciji in nadaljnjem razvoju podatkovne baze. Tako nameravamo v prihodnosti uskladiti vsebino podatkovne baze na nivoju Evropske unije. V ta namen bo ustanovljena mednarodna delovna skupina v okviru ESOP. Z vključitvijo farmacevtov iz drugih evropskih držav bomo dodatno izboljšali enotnost zdravstvene oskrbe na specifičnem področju zdravljenja s peroralnimi protitumornimi zdravili.

25

26

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Prihodnost je svetla – naveza Fakultete za farmacijo in lekarniške dejavnosti izr. prof. dr. Mitja Kos, mag. farm.,

DA sodelovanju in povezovanju Prav vsak dan ne dobim vabila glavne urednice za pisanje članka v Lekarništvu, sploh pa ne z željo, da nekaj napišem na temo povezovanja med Fakulteto za farmacijo (FFA) in Lekarniško zbornico Slovenije (LZS). Dobil sem še kratko navodilo, naj članek ne bo “preveč znanstven”. Vabilu, ki stremi k povezovanju in sodelovanju, se je vedno treba odzvati! Opažam, da se farmacevti zelo radi znajdemo vsak na svojem bregu. Ključni so seveda momenti, ko je treba poiskati način za skupno delovanje, prisluhniti argumentom in skleniti kompromise. Mogoče bi se morali večkrat vprašati, kaj je dobro za paciente, in malo manjkrat, kaj je v interesu ene izmed skupin ali pa celo v osebnem interesu posameznikov. Vsekakor bi veljalo nagraditi vse poskuse povezovanja, usklajevanja in preseganja ovir med kolegi farmacevti v zdravstvu.

Pišem s pozicije FFA, institucije, na kateri delujem, prispevek pa bom skušal še nadgraditi s svojimi osebnimi izkušnjami.

LZS in FFA uradno Hm, ali se da o uradnih povezavah med FFA in LZS sploh kaj povedati? Prva stvar, ki mi pade na pamet, so vsekakor specializacije, pri katerih FFA za LZS izvaja teoretične dele v 1. letniku, predstavniki FFA pa delujemo tudi kot mentorji specializantom1. Sodelujemo pri specializacijah iz oblikovanja in preskušanja zdravil, farmakognozije in radiofarmacije ter meni najbližjih specializacijah iz klinične in lekarniške farmacije. Ti sta v preteklih letih pritegnili tudi največ kandidatov, in sicer kar med 10 in 18 na leto. Očitno se z letošnjim letom tudi praktično zaključuje specializacija iz lekarniške farmacije, glede na to, da je vseh 11 bodočih specialistov vpisanih na specializacijo iz klinične farmacije. Navedeno je skladno z dlje časa znano namero, da obe k pacientu usmerjeni specializaciji združimo v nadgrajeno obliko specializacije iz klinične farmacije.

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Pravzaprav so vse specializacije trenutno v fazi prenove. V ta namen skušamo jasneje opredeliti kompetence posameznih profilov specialistov ter načine pridobivanja in vrednotenja kompetenc. Največji izziv predstavlja izvajanje praktičnega dela specializacije, t. i. kroženje. Pri tem bi rad pohvalil pomembne korake, ki so bili narejeni pri nadgrajevanju storitev v lekarniški dejavnosti. S tem sta tudi klinični farmacevt, ki je specialist klinične ali lekarniške farmacije, in sama specializacija ustrezno osmišljena.

Ob nadgrajevanju specializacij je bila pod vprašaj postavljena tudi že obstoječa vloga FFA oz. njenih učiteljev pri specializacijah. Tiste navezanosti na FFA, ki jo je bilo v preteklosti mogoče zaslediti, ko je stroka v večji meri pogledovala proti fakulteti in pričakovala njeno vodenje, že zdavnaj ni več. Podobno ali še bolj izrazito je tudi v primeru klinične farmacije. Na nek način je pričakovano, da so kolegi z razvojem ekspertize v praksi dobili vetra v krila. Osebno je tudi meni všeč koncept, ki so ga vzpostavili zdravniki, s prepletom prakse, znanstveno-raziskovalnega in pedagoškega dela. V idealnem primeru bi se takšen preplet zgradil v eni osebi, vendar pa bomo potrebovali še kar nekaj let, da bi lahko polno zaživel v praksi z dovolj veliko, kritično maso sodelujočih. Osebno zagovarjam postopen prehod k idealu, ki pomeni, da odlični 'kliniki' pridobivajo tudi akademske kompetence in obratno. Ob tem pa ne smemo zanemariti tudi tistih, ki se bodo v celoti ukvarjali samo s prakso ali pa delovali predvsem na akademski ravni. Ne zdi se mi smiselno ukinjati povezav med FFA in prakso, temveč jih kvečjemu okrepiti in nadgraditi v nove oblike, ki bodo delovale v praksi.

Poleg specializacij bi morda lahko poiskali še kakšno pogodbeno razmerje več na temo povezovanja med FFA in LZS, saj teh na formalni ravni ni v izobilju. Mogoče bi veljalo v nadaljevanju razmisliti o postavitvi dodatnih mostov in sidrišč, ki ne bodo odvisni samo od naključnih osebnih povezav in simpatij. Dejstvo je, da so povezave med nami številne, vendar pa ne potekajo vedno na formalen način preko LZS. Govorimo lahko o kulturi sodelovanja in številnih navezah, ki nas prepletajo.

Praktično usposabljanje Menim, da predstavlja praktično usposabljanje najbolj zgleden primer sodelovanja med kolegi v lekarniški dejavnosti, lekarnah in na FFA. Vsako leto v lekarne napotimo približno 140 študentov glede na njihove želje, kar pomeni preko 100.000 ur angažmajev kakih 80 mentorjev, magistrov farmacije. Pri tem bi rad posebej pohvalil veliko motivacijo, skrb in entuziazem, ki ga mentorji prenašajo na študente. Ni zanemarljivo, da so študenti ne glede na svojo bodočo zaposlitev večinoma zelo zadovoljni z znanjem in praktičnimi izkušnjami, ki jih pridobijo v tem času.

27

28

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Z mentorji se vsako leto srečamo na delavnicah, ki jih organiziramo sodelavci Katedre za socialno farmacijo v dveh terminih ob koncu septembra. Tematsko smo se v začetku posvečali organizaciji usposabljanja, v zadnjih letih pa se ukvarjamo predvsem z vsebinskimi vprašanji in načini gradnje posameznih sklopov kompetenc. Tako smo se posebej osredotočali na vprašanje sodelovanja pacientov pri zdravljenju z zdravili, z dokazi podprte lekarniške dejavnosti in promocije zdravja. Ker razkorak med generacijami zelo pogosto predstavlja izziv za uspešno delovanje, smo letošnje srečanje posvetili odnosom in usklajevanju pričakovanj med študenti in mentorji. Že nekaj let zapored sem kot koordinator praktičnega usposabljanja vabljen tudi na delavnice za mentorje, ki jih izvaja LZS. Z navdušenjem opazujem mentorje, ki se usposabljajo ne samo na LZS in FFA, ampak tudi na številnih strokovnih srečanjih, in oblikujejo celovit profil kompetentnih strokovnjakov in pedagogov.

Vključevanje kolegov iz prakse v študijski program Farmacija Podobno zgodbo kot pri praktičnem usposabljanju najdemo že pri predmetu Klinična farmacija dodiplomskega študija. Kolegi klinični farmacevti so vključeni v izvajanje predavanj in vaj, ki večinoma potekajo v bolnišničnem okolju.

Vključevanje strokovnjakov iz lekarniške dejavnosti je pomembno tudi drugje, npr. pri predmetih Bolnišnična farmacija in Uvod v farmacijo. Pričakujemo lahko, da bo takšnih povezav v prihodnosti še več.

Razvoj farmacevtskih svetovalnih storitev Najverjetneje je na tem področju še največ nevidnih niti, ki nas povezujejo, hkrati pa je to tudi področje, ki bi ga veljalo v bodoče nadgraditi. Razvoj storitev poteka na številne praktične načine v lekarnah, na LZS in seveda tudi na FFA. S kolegi na FFA skušamo študentom predstaviti izzive pacientov pri zdravljenju z zdravili ter jih oborožiti z osnovnimi znanji za uspešno in racionalno zdravljenje.

Poleg pedagoške dejavnosti pa znaten del svojih aktivnosti usmerjamo tudi v razvoj svetovalnih storitev. Naša usmeritev je seveda z dokazi podprta dejavnost.

Trenutno imamo v analizi podatke randomizirane kontrolirane raziskave storitve Pregled uporabe zdravil, ki je potekala v številnih lekarniških enotah po Sloveniji, v teku je opazovalna raziskava Farmakoterapijskega pregleda, ki jo izvajamo v ZD Ljubljana, v začetni fazi izvajanja je raziskava sodelovanja pri zdravljenju z zdravili in urejenosti pacientov z arterijsko hipertenzijo. Podobnih raziskav, ki mogoče po svoji naravi niso tako obsežne kot zgoraj navedene, je dejansko še bistveno več

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

in večinoma potekajo v okviru magistrskih nalog študentov farmacije. Sodelavci Katedre za socialno farmacijo pri tem sodelujemo s kolegi Katedre za biofarmacijo in farmakokinetiko ter številnimi kolegi, ki delujejo v lekarniški dejavnosti. Takšne aplikativne raziskave so lahko le plod skupnega delovanja.

V preteklih letih smo oblikovali številne argumente, ki jih sedaj lahko uporabimo pri oblikovanju novih in nadgrajevanju obstoječih storitev ter dogovarjanju z ZZZS za njihovo vključitev v prakso. Večino rezultatov raziskav objavimo v mednarodno priznanih revijah, izzive pacientov in razvoj storitev pa skušamo predstaviti tudi z objavami v slovenskem jeziku, npr. na teme: - osnov klinične farmacije in farmacevtske skrbi2,3,4, storitev, osnovanih na pregledu zdravil5,6,7, brezšivne skrbi8, - vrednotenja storitev s t. i. implementacijskimi raziskavami9,10,11,12, kazalnikov kakovosti13, zadovoljstva pacientov z lekarniškimi storitvami14,15,16,17, - izzivov zdravljenja z zdravili posebnih populacijskih skupin, npr. starostnikov 18,19,20,21, - težav, povezanih z zdravili, npr. sistema vrednotenja težav22, sodelovanja pri zdravljenju z zdravili23,24,25, neprimernega predpisovanja zdravil za starostnike26, potencialnih interakcij med zdravili27, zdravstvene pismenosti, povezane z zdravili28.

V čast mi je bilo sodelovati v delovni skupini LZS, ki je pripravila osnovni koncept storitev Pregled uporabe zdravil29 ter Farmakoterapijski pregled30. Delovna skupina sedaj deluje v razširjeni obliki, in sicer kot skupina Skrbnik kompetenc, katere namen je oblikovanje, spremljanje in zagotavljanje kakovosti storitev. Storitve, ki se bodo oblikovale v nadaljevanju, bodo v večji meri kot do sedaj oblikovane za ciljno skupino pacientov ter prilagojene potrebam posameznega pacienta oz. skupinam pacientov (ang. Targeting Patients and Tailoring Pharmaceutical Care).

Aktivnosti na domačih tleh prepletamo z aktivnostmi na mednarodni ravni. Do letošnjega leta smo predsedovali mednarodni mreži raziskovalcev na področju farmacevtske skrbi PCNE31. V letu 2017 smo tudi z vašo pomočjo organizirali izredno uspešno konferenco PCNE na Bledu32. To je tudi organizacija, ki v zadnjem času vlaga večino svojih naporov v oblikovanje storitev, osnovanih na pregledu zdravil.

Več o tem si lahko preberete v članku, ki opisuje aktivnosti in jasneje razmejuje posamezne storitve na tem področju33.

29

30

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Nadgrajevanje zakonodaje in strokovnih rešitev lekarniške dejavnosti FFA se je v preteklih letih tako zaradi angažmaja posameznikov kot tudi formalno, kot institucija, neposredno ali posredno vključevala v nadgrajevanje zakonodaje za področje lekarniške dejavnosti. Sodelavci FFA so člani RSK za lekarniško dejavnost.

Na FFA imamo tudi posebej v ta namen oblikovano strokovno skupino. Želimo si, da bi bili v večji meri vključeni v zgodnje faze oblikovanja strokovnih rešitev in politik, ko je še čas za konstruktivno izmenjavo mnenj in oblikovanje optimalnih rešitev.

Posebno mesto imajo tudi številni angažmaji kolegov s FFA pri funkcionalnih izobraževanjih. Ti so skozi leta prerasli svoje začetne oblike in jih danes najdemo tako v okviru LZS, SFD in njenih sekcij, na FFA ter v številnih drugih okvirih. Ne glede na to, ali določeno srečanje organizira FFA ali ne, pa v njih vedno najdemo številne kolege kot predavatelje, animatorje, moderatorje ali pa člane organizacijskih odborov.

Prihodnost je svetla Možnosti za sodelovanje je vsekakor še bistveno več. Te bodo dobile priložnost, če bomo znali ceniti to, kar smo, spoštovali različne profile in v pogovor vedno pristopili z željo, da skupaj oblikujemo aktivnosti v dobro pacientov.

Viri naj predstavljajo izhodišče za nadaljnje branje.

Srečno v let� 2019!

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Viri 1 Pravilnik o vrstah, vsebini in poteku specializacij za magistre farmacije (Uradni list RS, št. 79/00, 55/04, 33/05, 34/08, 36/11 in 79/11). http://www.pisrs.si/Pis.web/ pregledPredpisa?id=PRAV3161 2 Kozek F, Sonc M. Začetki klinične farmacije v Sloveniji. Farm vestn 2018, 69(1): 3–8. http://www.sfd.si/uploads/datoteke/kozjek_sonc.pdf 3 Mrhar A. Klinična farmacija: dosežki v obdobju 2001 do 2017. Farm vestn 2018, 69(1): 9–15. http://www.sfd.si/uploads/datoteke/mrhar.pdf 4 Kos M, Bečan D. Sistematični pregled raziskav vrednotenja koristi klinične farmacije in farmacevtske skrbi. Farm vestn 2012, 63(4): 225–231. http://www. sfd.si/modules/catalog/products/prodfile/fv_4_2012_copy1.pdf 4 Kos M. Farmacevtske kognitivne storitve osnovane na pregledu zdravil.

Farm vest 2013, 64, (2): 151–155. http://www.sfd.si/modules/catalog/products/ prodfile/fv20132_za_web.pdf 5 Pisk N, Madjar B, Nabergoj Makovec U, Kos M. Uvajanje storitve pregled uporabe zdravil v Sloveniji. Farm vest 2018, 69(1): 44–49. http://www.sfd.si/ modules/catalog/products/prodfile/fv_1_2018_net.pdf 6 Jančar, P, Knez L, Mrhar A. Usklajevanje zdravljenja z zdravili pri prehodih bolnikov med različnimi ravnmi zdravstvene oskrbe. Farm vestn 2012, 63 (2): 133–136. http://www.sfd.si/modules/catalog/products/prodfile/fv_2_2012.pdf 7 Žerovnik Š, Čebron Lipovec N, Locatelli I, Kos M. Brezšivna skrb pri zdravljenju z zdravili v Sloveniji. Farm vest 2018, 69(3): 211–218. http://www.sfd.si/uploads/ datoteke/erovnik.pdf 8 Nabergoj Makovec U, Kos M. Vloga implementacijskih raziskav pri uvajanju kognitivnih storitev v lekarniško dejavnost. Farm vest 2015, 66(5): 387–391. http://www.sfd.si/uploads/datoteke/kos_copy1.pdf 10 Horvat N, Koder M, Kos M. Using the simulated patient methodology to assess paracetamol-related counselling for headache. PloS one 2012, 7(12): 1–9. http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal. pone.0052510 11 Nabergoj Makovec U, Kos M, Pisk N. Community pharmacists’ perspectives on implementation of medicines use review in Slovenia. IJCP 2018. https://link. springer.com/article/10.1007/s11096-018-0644-6?wt_mc=Internal.Event.1.SEM. ArticleAuthorOnlineFirst

31

32

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

12 Horvat N, Kos M. Contribution of Slovenian community pharmacist counseling to patientsʼ knowledge about their prescription medicines: a crosssectional study. Croatian medical journal, ISSN 0353-9504, 2015, 56(1): 41–49, ilustr. http://www.cmj.hr/2015/56/1/25727041.htm 13 Detiček A, Kos M. Kazalniki kakovosti zdravljenja z zdravili z vidika farmacevta. Farm vest 2015, 66 (5): 371–377. http://www.sfd.si/uploads/ datoteke/detiek.pdf 14 Horvat N, Kos M. Zadovoljstvo pacientov z lekarniškimi storitvami. Farm vest 2009, 60(2): 135–140.

15 Kos M. Mnenje laične javnosti glede izvajanja ter plačevanja storitev farmacevtske skrbi v Sloveniji. Farm vestn 2011, 62(4): 207–213. http://www.sfd. si/modules/catalog/products/prodfile/fv_4_2011_nr.pdf 16 Horvat N, Kos M. Slovenian pharmacy performance: a patient-centred approach to patient satisfaction survey content development. IJCP 2011, 33(6): 985–996. https://doi.org/10.1007/s11096-011-9572-4 17 Horvat N, Kos M. Development and initial validation of a patient satisfaction with pharmacy performance questionnaire (PSPP-Q ). Evaluation & the health professions 2010, 33(2): 197–215. https://doi.org/10.1177/0163278710361924 18 Kerec Kos M, Vovk T. Zakaj je lahko učinek zdravil pri starostnikih drugačen?

Farm vestn 2017, 68(2): 107–114. http://www.sfd.si/uploads/datoteke/kerec_ kos.pdf 19 Peklar J, O’Halloran AM, Maidment ID, Henman MC, Kenny RA, Kos M. Sedative load and frailty among community-dwelling population aged >-65 years. AMDA 2015, 16(4): 282–289. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2014.10.010 20 Pelar J, Henman MC, Kos M, Richardson K, Kenny RA. Concurrent use of drugs and supplements in a community-dwelling population aged 50 years or more: potential benefits and risks. Drugs & Aging, 2014, vol. 31, no. 7, str. 527–540, tabele. http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40266-014-0180-6 21 Pelar J, Henman MC, Richardson K, Kos M, Kenny RA. Food supplement use in the community dwelling population aged 50 and over in the Republic of Ireland. Complementary therapies in medicine 2013, 21 (4): 333–341. http:// www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0965229913000976 22 Hrovat N, Kos M. Development and validation of the Slovenian drug-related problem classification system based on the PCNE classification V 6.2.

International journal of clinical pharmacy, ISSN 2210-7703. 2016, 38(4): 950– 959. http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11096-016-0320-7

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

23 Janežič A, Kos M. Z dokazi podprte intervencije za izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju z zdravili. Farm vest 2015, 66(5): 378–386. http://www.sfd.si/ uploads/datoteke/janei.pdf 24 Horvat N, Locatelli I, Kos M, Janežič A. Medication adherence and healthrelated quality of life among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Acta pharmaceutica 2018, 68 (1): 117–125. http://acta.pharmaceutica. farmaceut.org/11718.pdf 25 Janežič A, Locatelli I, Kos M. Criterion validity of 8-item Morisky medication adherence scale in patients with asthma. PloS one 2017, 12(11): 1–10. http:// journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0187835 26 Jazbar J, Locatelli I, Kos M. Obseg in značilnosti neprimernega predpisovanja zdravil za starostnike v Sloveniji. Farm vest 2017, 68(2): 145–152. http://www. sfd.si/uploads/datoteke/jazbar.pdf 27 Jazbar J, Locatelli I, Horvat N, Kos M. Clinically relevant potential drug-drug interactions among outpatients: a nationwide database study. Research in social & administrative pharmacy, ISSN 1551-7411, June 2018, 14(6): 572–580. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1551741117300414 28 Horvat N, Vidic L, Vidmar Š, Kos M. Zdravstvena pismenost in zdravstvena pismenost, povezana z zdravili. Farm vestn 2018, 69(3): 195–210. http://www. sfd.si/uploads/datoteke/horvat.pdf 29 Bernik Golubić Š, Faganeli N, Knez L, Kos M, Madjar B, Pisk N, Potočnik Bečič D, Kovačič A. Storitev Pregled uporabe zdravil. Ljubljana: Lekarniška zbornica Slovenije, 2016.

30 Bernik Golubić Š, Faganeli N, Knez L, Kos M, Madjar B, Pisk N, Potočnik Bečič D, Kovačič A. Storitev Farmakoterapijski pregled. Ljubljana: Lekarniška zbornica Slovenije, 2016.

31 Pharmaceutical Care Network Europe. https://www.pcne.org 32 10th PCNE Working Conference 2017, Bled, Slovenia. https://www.pcne.org/ conference/23/10th-pcne-working-conference-2017 33 Griese-Mammen N, Hersberger KE, Messerli M, Leikola S, Horvat N, van Mil F, Kos M. PCNE definition of medication review: reaching agreement. IJCP 2018, 40(5): 1199–120. https://doi.org/10.1007/s11096-018-0696-7

33

34

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Novosti, ki jih novi zakon o lekarniški dejavnosti prinaša zasebnikom Maša Koritnik Zadravec, mag. farm., spec.

V Sloveniji je področje zdravstvenega varstva urejeno z več zakoni, od katerih je bila večina sprejeta kmalu po osamosvojitvi Slovenije.

Na področju lekarniške dejavnosti zakonsko ni bilo sprememb ali prilagoditev, čeprav je bil v vmesnem času sprejet nov zakon o gospodarskih družbah, z vstopom Slovenije v Evropsko Unijo pa se je v slovenski pravni prostor posledično implementiralo tudi evropsko pravo.

Zakon o lekarniški dejavnosti (ZLD-1) ponuja rešitve glede neprimerljive ureditve zasebnih lekarn v primerjavi z ureditvijo te dejavnosti v Evropi in svetu. Od sprejetja novega zakona v začetku leta 2017 lahko zasebne lekarne poslujejo tudi kot gospodarske družbe. Tako je zasebnim lekarnam poleg do pred kratkim edine možne oblike poslovanja (fizična oseba z lekarniško dejavnostjo) omogočeno opravljanje lekarniške dejavnosti tudi v obliki gospodarskih družb (pravne osebe).

Zasebni lekarnar se tako odslej lahko pred začetkom opravljanja lekarniške dejavnosti odloči, ali bo posloval kot fizična oseba ali bo za izvajanje lekarniške dejavnosti ustanovil lekarniško družbo.

Nosilec lekarniške dejavnosti in koncesionar sta združena v isti (fizični) osebi le pri izvajanju lekarniške dejavnosti s statusom fizične osebe, ne pa tudi pri izvajanju lekarniške dejavnosti kot lekarniške družbe. Prav tako ZLD-1 omogoča, da se lahko že delujoče zasebne lekarne preoblikujejo v lekarniško družbo, in sicer na davčno nevtralen način. Slednje pomeni, da zasebni lekarnar svojo lekarno lahko preoblikuje v lekarniško družbo pod določenimi pogoji, ne da bi bilo prenehanje zasebne lekarniške dejavnosti zaradi statusnega preoblikovanja obravnavano kot prodaja zasebne lekarne povezani osebi.

Vsekakor si stroka za kakovostno izvajanje lekarniške dejavnosti želi zakonskih podlag, ki omogočajo varno, kakovostno in učinkovito preskrbo z zdravili.

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Sprejemanje odpadnih zdravil v lekarnah na primarni ravni Mojca Krušič, strokovna služba LZS

V tem prispevku pišemo o organiziranju sprejemanja odpadnih zdravil pri izvajalcih lekarniške dejavnosti na primarni ravni. Odpadna zdravila so tista, ki jih pacienti kot končni uporabniki prinesejo v lekarno (ali lekarniško podružnico) kot neuporabna zdravila ali kot ostanek zdravil.

Zaradi primera neustreznega zbiranja odpadnih zdravil v lekarni je bilo v lanskem letu namreč resno ogroženo življenje onkološkega pacienta, ki mu je bil tik pred pomembno operacijo z injekcijsko brizgo apliciran ostanek zdravila. Lekarniška zbornica sicer ne razpolaga s podatkom o končni usodi pacienta, je pa ta primer glasno opozorilo izvajalcem lekarniške dejavnosti na primarni ravni, da je treba sprejemanje odpadnih zdravil jemati resno in ga urediti tako, da ne pride do težav in zapletov.

Pravila ravnanja ter pogoji za zbiranje in odstranjevanje odpadnih zdravil pri izvajalcih lekarniške dejavnosti na primarni ravni so določena v Uredbi o ravnanju z odpadnimi zdravili (Uradni list RS, št. 105/2008, v nadaljnjem besedilu: Uredba), ki je stopila v veljavo 22. novembra 2009. Zaradi prehodnega obdobja so določila te uredbe izvajalci lekarniške dejavnosti na primarni ravni v celoti začeli izvajati šele 1. januarja 2011.

Uredba se uporablja za odpadna zdravila, ki nastajajo zaradi uporabe zdravil pri končnih uporabnikih ali pri prometu zdravil na debelo in drobno. Odpadna zdravila so neuporabna zdravila in ostanki zdravil. Gre za zdravila, ki spadajo med odpadke iz zdravstva in veterinarstva (in z njima povezanih raziskav), in zdravila, ki spadajo v ločeno zbrane frakcije komunalnih odpadkov. V uredbi so ta zdravila tudi natančno opredeljena s klasifikacijskimi številkami 18 01 08*, 18 01 09, 18 02 07*, 18 02 08, 20 01 31* in 20 01 32 (z * so označena odpadna citotoksična in citostatična zdravila).

Končni uporabnik je fizična ali pravna oseba ali samostojni podjetnik posameznik, ki zdravilo končno uporabi. V ta namen mora ločiti zdravila od prodajne embalaže (zunanja ovojnina) ali izprazniti prodajno embalažo, v kateri so embalirana zdravila.

Zdravila mora pustiti zaprta v originalno (stično) ovojnino, da ob prepuščanju ne

35

36

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

onesnažujejo okolja in opreme izvajalca, ki takšno odpadno zdravilo sprejme. S tem so odpadna zdravila ločena tudi med seboj.

Ko končni uporabnik prepusti (to je odda v nadaljnje ravnanje) odpadno zdravilo, ki ga je predhodno ločil od embalaže (zunanje ovojnine), izvajalcu lekarniške dejavnosti (med drugim), ga mora oddati v poseben zabojnik za odpadna zdravila. Tak zabojnik mora izvajalec lekarniške dejavnosti postaviti v svoj poslovni prostor. Uredba ne določa natančnega mesta, kjer naj bi bil zabojnik postavljen, ker je splošna in velja za vse imetnike dovoljenja za opravljanje prometa z zdravili na drobno. Zato se vsak izvajalec lekarniške dejavnosti sam odloči, kje v lekarni ali lekarniški podružnici bo poseben zabojnik za odpadna zdravila stal. Pri tem pa mora nujno upoštevati, da morajo biti odpadna zdravila ločena od drugih odpadkov.

Izvajalec lekarniške dejavnosti mora torej v lekarni ali lekarniški podružnici organizirati varno, strogo ločeno in sprotno zbiranje odpadnih zdravil. Z Uredbo je zavezan tudi, da na vidno mesto namesti obvestilo o možnostih in pogojih brezplačnega puščanja odpadnih zdravil, in da prevzeta odpadna zdravila odda zbiralcu ali veletrgovcem skupaj z evidenčnim listom.

Zavedati se je treba, da pacienti oddajajo zdravila tudi v embalaži (je torej niso prej ločili) ter da je ta embalaža lahko nepoškodovana in na prvi pogled izgleda kot nova. Če v lekarni takega zdravila ne odložimo v poseben zabojnik takoj, lahko tako odpadno zdravilo zaradi preobremenjenosti slovenskih farmacevtskih strokovnih delavcev v lekarnah po nesreči zaide med nova zdravila in kaj hitro se lahko zgodi, da se odpadno zdravilo izda pacientu. Pacienti niso strokovnjaki na področju zdravil in vsekakor je možno, da ne opazijo, da je bilo zdravilo že uporabljeno, da gre za ostanek zdravila ali neuporabno zdravilo (v takih primerih sta lahko zunanja in stična ovojnina intaktni, zdravilu pa je na primer potekel rok uporabnosti). Odpadno zdravilo tako lahko uporabijo, posledice pa so lahko življenjsko nevarne.

Vsa odpadna zdravila, ki jih pacienti prinesejo v lekarno ali podružnico, je treba sproti in skrbno odlagati v poseben zabojnik za odpadna zdravila. Vsakršno drugačno ravnanje lahko hitro pripelje do hudih posledic za zdravje in življenje ljudi. Za vsa morebitna dodatna pojasnila glede organiziranja zbiranja odpadnih zdravil se izvajalci lekarniške dejavnosti lahko obrnejo na strokovno službo Lekarniške zbornice Slovenije.

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Homeopatski Rhus tox v znanstveni reviji Nature Dr. Maruša Hribar, mag. farm.

Strokovnjaki homeopatije smo se razveselili letošnje septembrske objave homeopatskega članka v znanstveni reviji Nature (Shital et al: Ultra-diluted Toxicodendron pubescens Attenuates Aro-inflammatory Cytokines and ROS-mediated Neuropathic Pain in Rats; Nature, september 2018, 13562). Gre za homeopatsko zdravilo Toxicodendron pubescens, popularno znano kot Rhus tox, ki ga v alternativnih metodah zdravljenja priporočamo kot protivnetno in analgetično zdravilo.

Uporabniki homeopatije dobro poznamo tradicionalno uporabo zdravila Rhus tox pri akutnem in kroničnem revmatizmu, bolečinah v križu in vratu ter bolečinah pri išiasu. Rhus tox se običajno uporablja tudi kot homeopatsko zdravilo za zdravljenje vnetnih bolezni, revmatične bolečine in zvišane telesne temperature. Študije so pokazale, da ima Rhus tox imunomodulatorno, protivnetno in antiartritično delovanje.

Nevropatska bolečina je pomembno klinično stanje, ki se kaže kot senzorična nenormalnost s povečano občutljivostjo na škodljive dražljaje (mraz, vlaga, pritisk).

Nevropatska bolečina je kompleksna patologija in vključuje oksidativni stres in vnetno reakcijo. Vnetna reakcija se kaže med drugim tudi z nastankom mediatorjev vnetja (interlevkin 1, interlevkin 6 in faktor tumorske nekroze α). Članek v reviji Nature je pokazal, da uporaba nanofarmakoloških doz Rhus tox znatno zmanjša vrednosti faktorja tumorske nekroze α (TNF-α), interlevkina-6 (IL-6) in interlevkina1β (IL-1β) v primerjavi s kontrolno skupino. Rhus tox je zmanjšal tudi oksidativni in nitrozivni stres z zmanjševanjem vsebnosti malonilaldehida in dušikovega oksida, povečal pa je delovanje glutationa in superoksid-dismutaze.

Po poškodbi živca se sproščajo različni citokini, npr. TNF-α, IL-1β in IL-6, in prispevajo k razvoju nevropatske bolečine. Poškodba perifernega živca povzroči sproščanje TNF-α iz makrofagov, Schwannovih celic in mastocitnih celic. Študija je pokazala znatno zmanjšanje ravni TNF-α v ishiadičnem živcu v skupini, zdravljeni z Rhus tox, v primerjavi s kontrolno skupino. Znano je, da je IL-1β izražen v nociceptivnih nevronih in ima pomembno vlogo pri bolečini. IL-1β poveča senzibilizacijo

37

38

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

nevropatske bolečine s svojim delovanjem na sosednje nevrone. Zdravljenje živali z Rhus tox je zaviralo proizvodnjo IL-1β, kar je lahko posledica njegovega antinociceptivnega učinka. Rezultati te študije so pokazali, da Rhux tox znižuje raven IL-6, kar označuje njegov anti-IL-6 učinek v modelu nevropatske bolečine.

Vse ugotovitve z biokemijsko oceno kažejo, da je Rhus tox ugodno spremenil profil citokinov v eksperimentalnem modelu nevropatske bolečine.

Da bi preverili učinek Rhus tox na provnetne citokine, so v testnih celicah izmerili raven TNF-α, IL-1β, IL-6 in IL-10. Zdravljenje celic z LPS je povzročilo znatno povečanje ravni različnih citokinov v primerjavi z neobdelanimi celicami. V primerjavi z LPS-kontrolo je zdravljenje celic, predhodno obdelanih z LPS, z Rhus tox (1 × 10−2, 1 × 10−4, 1 × 10−6, 1 × 10−8, 1 × 10−10, 1 × 10−12, 1 × 10−14, 1 × 10−16, 1 × 10−18, 1 × 10−20, 1 × 10−22, 1 × 10−24, 1 × 10−26, 1 × 10−28, 1 × 10−30, 1 × 10−32, 1 × 10−34, 1 × 10−36) povzročilo odvisnost od odmerka in pomembno zmanjšanje ravni TNF-α, IL-1β, IL-6 in IL-1β.

Zanimivo je, da je zdravljenje z Rhus tox znižalo ravni citokinov na bazalno raven.

Kot smo že dejali, različni dejavniki prispevajo k periferni senzibilizaciji in razvoju nevropatske bolečine. Zvišanje oksidativnega stresa, povečana žilna permeabilnost in sproščanje različnih vnetnih mediatorjev, vključno s peptidom, povezanih s snovjo P in kalcitoninom, ki ga proizvajajo nociceptivni končiči, tvorijo in/ali sproščajo bradikinin, prostaglandine, rastni faktor in citokine. Vsi ti faktorji vodijo v nastanek nevropatske bolečine.

Kljub razpoložljivosti različnih terapevtskih sredstev je iskanje novega načina zdravljenja nevropatske bolečine še vedno izziv. Oksidativni stres in vnetna reakcija signalnih mediatorjev sta pomembno vključena v razvoj nevropatske bolečine. V nadaljevanju študije so avtorji ocenili antinociceptivno učinkovitost Rhus tox pri nevropatski bolečini in določili njen osnovni mehanizem. Sprva je bil opravljen test in vitro z uporabo LPS-poslanih ROS-induciranih testnih celic glioblastoma, da bi preučili učinek Rhus tox na reaktivne kisikove vrste (ROS), antioksidantni status in profil citokinov. Rhus tox je zmanjšal oksidativni stres in sproščanje citokinov z obnavljanjem antioksidantnih sistemov. Kronično zdravljenje z ultrarazredčitvami Rhus tox v 14-dnevni terapiji je izboljšalo nevropatsko bolečino. Rhus tox je zmanjšal oksidativni in nitrozivni stres z zmanjšanjem vsebnosti malondialdehida (MDA) in dušikovega oksida (NO), hkrati pa povečal nastajanje glutationa (GSH), superoksid-dismutaze (SOD) in aktivnost katalaze v ishiadičnem živcu podgan.

NO je vitalna signalna molekula, ki ima pomembno vlogo pri periferni in osrednji bolečini. MDA in NO povzročata škodo na beljakovinah in lipidih v celicah, ta poškodba pa povzroča nevropatsko bolečino. Kronična uporaba Rhus tox privede

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

do zmanjšane ravni MDA in NO, kar se kaže v aktivnosti peroksidacije proti lipidom, hkrati pa zavira poškodbe nitrozativnega tkiva in zmanjšuje nevropatsko bolečino.

Katalaza in SOD sta glavna antioksidativna encima, ki pomagata odstraniti proste radikale in nudita zaščito pred oksidativnim stresom. Študija v reviji Nature je pokazala, da je visoko razredčeni Rhus tox zmanjšal oksidativni stres, kar je razlog za njegovo antinociceptivno aktivnost pri nevropatski bolečini.

Klinična uporaba Rhux tox v praksi Literatura navaja številke klinične indikacije Rhus tox.

Rhus tox se v homeopatiji uporablja za zdravljenje revmatične bolečine, pri čemer je izbira pogojena z modaliteto in klimatskimi dejavniki. Med modalitete uvrščamo izboljšanje z gibanjem, poslabšanje ob vlagi, na vetru in na mrazu. Rhus tox blaži bolečine v sklepih z različno lokalizacijo bolečine, značilne za okorelost ligamentov.

Navadno je bolečina najhujša zjutraj in se z gibanjem in toploto čez dan izboljša.

Rhus tox se uporablja tudi za zdravljenje zakasnele mišične bolečine po fizičnem naporu (t. i. muskelfiber). Z Rhus tox lahko zdravimo tudi značilno ishiatično bolečino.

Rhus tox je tudi zdravilo izbora v dermatologiji pri vezikularnih ekcemih in herpesih simplex in zooster. Pomembno je tudi za zdravljenje vročinskih stanj in gripi podobnih znakov z mišično bolečino.

Razen Rhus tox se za zdravljenju bolečine priporočajo tudi druge holistične metode, kot so akupunktura, ajurveda, hidroterapija, elektroterapija, helioterapija.

Akupunkura je tradicionalna kitajska metoda zdravljenja, stara več kot 4000 let. Temelji na tezi, da je človekovo zdravje odvisno od njegove zmožnosti uravnavanja in vzdrževanja notranjega ravnovesja. Notranje ravnovesje deluje po principu jina in janga (pozitivna in negativna sila v univerzumu, ki uravnavata naše spiritualno, mentalno, emocionalno in fizično stanje). Človeški organi so povezani z 12 meridiani, po katerih se pretaka energija. S stimulacijo določenih točk na meridianih se uravnava pretok energije po telesu in stimulira sproščanje endorfinov, ki imajo morfiju podobno analgetično delovanje. S tem se zmanjša bolečina. Akupunktura ima analgetično, sedativno, protivnetno in protialergijsko delovanje. Opazen je tudi psihološki učinek in krepitev imunskega sistema.

Ajurveda je stara indijska metoda zdravljenja in v sanskrtu pomeni veda o življenju (angl. Science of Life). Bolezen je po ajurvedski medicini motnja v ravnovesju

39

40

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

med 3 došami (vata, pita in kapha). Te doše v organizmu sestavlja 5 univerzalnih elementov (voda, zemlja, ogenj, zrak, nebesna sestavina eter), ki so že od spočetja navzoči v vsakem človeku v posebnem, individualnem medsebojnem razmerju.

V prvem stadiju bolezni gre za to, da se določena uporna doša začne akumulirati v tistem delu telesa, kjer ima svoj sedež – vata v debelem črevesju, pita v tankem črevesju in kapha v želodcu. V prvem stadiju akumuliranja doš človek še ni bolan, vendar že občuti željo po določeni vrsti hrane in po določenem drugačnem načinu življenja. V drugem stadiju bolezni začne nakopičena doša zapuščati svoj sedež in povzroči prve bolezenske simptome. V tem stadiju se priporoča pančakarma, ki pomeni zunanji in notranji očiščevalni program. Pančakarma se izvaja z zelišči, olji in masažami.

Verjamem, da obstaja več kot le ena pot do dobrega počutja. Homeopatija je pot, ki je naravna in brez stranskih učinkov. Je pot, ki spoštuje vaše telo, kot ga morate spoštovati tudi sami. Je pot, ki vas vzpodbuja, da poslušate svoje telo, in vas pooblašča, da reagirate, ko je potrebno. Želim vam lepo praznovanje ter srečno 2019.

Srečno 2019!

DOBRO ZDRAVJE PRIHAJA IZ GLAVE. A CAPITE BONA VALTUDO.

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Obvladajmo prehlad z visokim odmerkom cinka Mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.

Komaj so se spustile temperature, že so pričeli v lekarno prihajati pacienti, ki jih muči prehlad. Večinoma želijo nasvet, kaj bi jim lahko pomagalo, da čim prej spet ozdravijo. Ali uživanje cinka pomaga pri hitrejši odpravi simptomov prehlada?

Cink spada med esencialne (nujno potrebne) elemente v sledovih in je kofaktor številnih encimov v telesu. Med drugim sodeluje pri rasti celic, skladiščenju inzulina, celjenju ran in vzdrževanju imunskega sistema. Slednje domnevno temelji po eni strani na izboljšanem dozorevanju imunskih celic T-limfocitov in po drugi strani na povečanju števila T-limfocitov. Zato ne preseneča, da je pomanjkanje cinka med drugim povezano s povečano dovzetnostjo za okužbe.

Cink v boju proti rinovirusom Cink naj bi bil sposoben blokirati receptorje rinovirusov – povzročiteljev okužb s prehladom – ter tako preprečiti vezavo virusov na celice sluznice v žrelu in nosu. Če pa so rinovirusi v telesu že razširjeni, pomaga cink zavirati njihovo razmnoževanje.

Vsi ti učinki kažejo, da je cink lahko učinkovit pri zdravljenju prehlada.

Po izsledkih študij učinkovit od 75 mg V metaanalizi (zbirki več posameznih študij) uglednega Cochranovega inštituta so raziskovali, ali peroralno uživanje cinka v odmerkih, višjih od dnevne potrebe med 7 in 10 mg, vpliva na potek prehlada. V metaanalizi so skupno zajeli 1781 pacientov v starosti od 1 do 65 let. Izkazalo se je, da cink lahko skrajša trajanje simptomov prehlada, če ga začnemo jemati v roku 24 ur po prvih znakih prehlada in ga dnevno uživamo najmanj 75 mg. Pri tem je učinek odvisen tudi od odmerka: višji odmerki lahko še dodatno skrajšajo trajanje prehlada. V nadaljnji metaanalizi so dokazali tudi, da cink zmanjša jakost simptomov, kar pomeni, da je potek bolezni blažji.

Na kaj moramo biti pozorni?

Kljub učinkom, ki so odvisni od odmerkov, pa ne smemo spregledati stranskih učinkov visokih odmerkov cinka. Mednje spadajo poleg slabega okusa še driska,

41

42

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

slabost in bruhanje. Za preprečevanje slabosti cink izjemoma lahko jemljemo skupaj z obroki. Sočasnemu jemanju z rastlinskimi živili (na primer izdelki iz žitaric, stročnic, oreškov) pa se moramo izogibati, saj ta lahko vplivajo na resorpcijo.

Obstajajo tudi indici, da kava zmanjša resorpcijo cinka.

Poleg omenjenih neželenih učinkov cink kot dvovalentni kation tudi interagira s tetraciklini in kinoloni (antibiotiki), hormoni ščitnice, bifosfonati (zdravili proti osteoporozi), D-penicilaminom (antirevmatik) in EDTA (antidot).

Otroci in mladostniki do dopolnjenega 17. leta naj ne bi jemali dopolnil s cinkom, doječe matere in nosečnice pa naj bi se o dodatnem uživanju cinka posvetovale s svojim zdravnikom. Četudi študije kažejo, da zviševanje odmerkov cinka lahko še skrajša trajanje prehlada, pa nemški Zvezni inštitut za ocenjevanje tveganja (nem. Bundesinstitut für Risikobewertung – BfR) priporoča, naj dnevni odmerek pri dolgotrajni uporabi ne presega 25 mg.

Dnevni odmerek dosežemo z običajnim mešanim obrokom Za pokrivanje dnevne potrebe po cinku – od 7 do 10 mg – je primerno uživanje govejega in svinjskega mesa ter jajc, mleka in sira. Tudi vegetarijanci se z uživanjem polnozrnatih produktov in stročnic lahko izognejo pomanjkanju cinka. Nemško združenje za prehrano (nem. Deutsche Gesellschaft für Ernährung – DGE) kot primer za pokrivanje potreb navaja naslednja obroka: dve rezini polnozrnatega kruha s sirom in pet jušnih žlic ovsenih kosmičev oziroma 150 g govedine in kozarec kravjega mleka.

Cink in imunski sistem Z jemanjem cinka lahko skrajšamo trajanje prehlada in oslabimo izraženost njegovih simptomov. Za izkoriščenje teh pozitivnih učinkov cinka pa ga moramo začeti uživati že ob prvih znakih prehlada, na primer pri prvem »praskanju v grlu«, ter biti pozorni na zadostno odmerjanje, ki naj znaša najmanj 25 mg/dan.

Povzeto po: DAZ online. Erkältung im Griff-dank hochdosiertem Zink https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2018/10/01/ erkaeltung-im-griff-dank-hochdosiertem-zink

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

Staranje: tekači pustijo »gvihtarje« za sabo Mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.

Kardiologi Univerzitetne klinike Leipzig so v pred kratkim izvedeni študiji dokazali, da vzdržljivostni trening, kot je tek, kolesarjenje ali plavanje, upočasni celično staranje. Takega učinka pa niso opazili pri specifičnem treningu za moč.

Kardiologi Univerzitetne klinike Leipzig so objavili klinično-eksperimentalno študijo o staranju celic. V njej so proučevali in primerjali molekularne in celularne učinke telesne dejavnosti.

Dokaz so preskrbele krvne celice V okviru raziskave so raziskovalci naleteli na nova spoznanja o učinkih vzdržjlivostnega športa (aerobni trening in visokointenzivni trening v intervalih) in treninga za moč na staranje celic. Vodja študije, profesor Ulrich Laufs, je pojasnil, da so s pomočjo krvnih celic lahko dokazali, da trening za vzdržljivost ugodno vpliva na pomembna regulatorja staranja celic – aktivnost telomeraz (ribonukleinskih encimskih kompleksov, ki katalizirajo ustrezno sintezo ujemajoče verige na telomernih koncih kromosomov) ter dolžino telomer (specifičnih ponavljajočih se zaporedij nukleotidov na koncu kromosomov, ki se ob vsaki delitvi skrajšajo, zato so telesne celice podvržene le omejenemu številu delitev). Nasprotno pa se pri treningu za moč to ne zgodi.

Aktivnost telomeraz in dolžina telomer veljata za pomembna indikatorja procesa staranja celic in njihovo sposobnost obnavljanja, kar se skupaj odraža v zdravem staranju. Raziskovalci so prikazali tudi možne mehanizme teh učinkov na uravnavanje substanc z zaščitnim učinkom na žile, kot je na primer dušikov monoksid.

6 mesecev vadbe pod nadzorom Omenjena študija je prva, ki se ukvarja s to tematiko. Skupno so preučevali 266 udeležencev, ki so imeli v poprečju okrog 50 let in so bili brez predhodnih športnih izkušenj. Udeleženci študije so 6 mesecev opravljali točno predpisan, nadzorovan

43

44

Lekarništvo 4-2018

Iz stroke za stroko

trening, vsakič trikrat po 45 minut na teden. Pred študijo in po njej so opravili obremenilni test ter odvzem krvi za izolacijo celic iz krvi.

Profesor Laufs je poudaril, da izsledki njihove študije kažejo, da z usmerjeno vadbo lahko dosežemo opazne pozitivne učinke. Ugodno lahko vplivamo prav na staranje srčno-žilnih celic, razen tega pa bi na podlagi parametrov, ki vključujejo telomere, lahko merili in nadzorovali celični odgovor na vadbo. Glede na rezultate te študije lahko v zvezi z zdravjem srca svojim pacientom torej tudi v bodoče jasno svetujemo, da je trening za moč lahko dopolnitev, ne pa zamenjava za vzdržljivostno vadbo.

Povzeto po: DocCheck. Alterung: Läufer hängen Kraftsportler ab. http://news.doccheck.com/de/228409/alterung-laeufer-haengen-kraftsportler-ab/

Čim več uspešnih trenutkov v letu 2019!

Srečno!

Obalne lekarne Koper • Mestne lekarne, Kamnik

Lekarništvo 4-2018

odkrito

Davorin Poherc, predsednik uprave Kemofarmacije Dr. Andreja Čufar, mag. farm., spec.

Za uvod vas prosim za nekaj stavkov o vaši profesionalni poti: gimnazija, fakulteta, zaposlitve, podiplomska izobraževanja, posebni strokovni in poslovni dosežki.

Prihajam s Ptuja, kjer sem preživel otroštvo in končal gimnazijo. Po gimnaziji sem odšel na služenje vojaškega roka in se kasneje vpisal na Fakulteto za farmacijo v Ljubljani. Po opravljenem študiju farmacije sem se zaposlil v Leku v oddelku OTC kot strokovni sodelavec. Kmalu sem napredoval in znotraj oddelka prevzel razne nove vloge predvsem s področja marketinga in prodaje. Bil sem odgovoren tudi za prodajo na nekaterih mednarodnih trgih, kjer je bil Lek prisoten s svojim programom OTC. V tem času sem tudi uspešno zaključil študij MBA na univerzi Clemson South Carolina, ki je takrat organizirala svoj evropski program v Italiji in Sloveniji. V Kemofarmacijo sem prišel kot pomočnik direktorja prodaje leta 1999, nato pa kmalu napredoval na mesto vodje prodaje in leta 2007 postal predsednik uprave Kemofarmacije, ki jo vodim še danes. Vzporedno opravljam še nekatere druge funkcije v nadzornih in upravnih organih, med drugim sem član skupščine ZZZS in član UO TZS. Za svoje aktivno delovanje v slovenski farmaciji sem leta 2008 prejel tudi Minařikovo priznanje.

Kemofarmacija je lansko leto praznovala svojo 70-letnico. V čem je največja skrivnost tega trajnostnega uspeha?

Kemofarmacija je gospodarska družba, ki se ukvarja z veletrgovino zdravil, medicinskih pripomočkov in ostalih izdelkov, ki jih potrebujejo slovenske lekarne in bolnišnice. Po tem smo poznani. Po obsegu prodaje je Kemofarmacija v panogi največja družba. Naša zgodba se je začela po drugi svetovni vojni in od takrat naprej rastemo in pišemo uspešno zgodovino. Naj omenim samo nekaj mejnikov: do osamosvojitve se je družba razvijala po vsej takratni Jugoslaviji, z osamosvojitvijo pa ohranila svoj položaj na precej manjšem trgu nove države. Privatizirali smo se v letih 1985–1990 pod velikim vplivom Leka, ki je po privatizaciji obvladoval približno 40 % družbe. Ko se je Lek odločil odprodati svoje premoženje, ki ni bilo povezano z njegovimi strateškimi cilji, je bila Kemofarmacija prodana strateškemu kupcu Celesio, ki je v tistih letih intenzivno rastel in prerastel v največjega veletrgovca z zdravili v Evropi. Pridružili smo se skupini, ki je opravljala zelo podobno dejavnost kot

45

46

Lekarništvo 4-2018

odkrito

»Po obsegu prodaje je Kemofarmacija v panogi največja družba.«

mi, in imeli smo možnost videti, kako našo dejavnost opravljajo drugje. Leta 2014 je prišlo do megazdružitve družb z dveh kontinentov. Ameriška družba McKesson je pridobila večinski delež v Celesiu in tako postala največja tovrstna družba na svetu. V tistem času smo predstavljali veletrgovinsko družbo z zdravili, ki je delovala na treh kontinentih, v svoji sestavi pa imela tudi več kot 2500 lekarn.

V zadnjih letih se ukvarjamo predvsem s posodobitvami poslovanja – digitalizacijo.

Prav v letu 2018 je Kemofarmacija začela tri velike projekte, saj posodabljamo naš računalniški sistem, vpeljujemo avtomatizirano naročanje blaga pri dobaviteljih in se pripravljamo na prenovo skladišča v letu 2019. Cilji so seveda zastavljeni, želimo postati še hitrejši, točnejši in stabilnejši z večjo kapaciteto kot doslej. Dobri odnosi z lekarnami in dobavitelji, odlična logistika in organiziranost ter nenehen razvoj našega poslovanja bodo glavne usmeritve tudi v bodoče.

Za uspeh in nadaljnji razvoj družbe so seveda ključni ljudje, naši zaposleni, ki so predani svojemu poslanstvu »biti prva izbira pri oskrbi trga z zdravili«. Živimo vrednote ICARE (integriteta, kupec na prvem mestu, odgovornost, spoštovanje, učinkovitost), ki so prepletene skozi celotno naše poslovanje.

Lekarništvo 4-2018

odkrito

Je Kemofarmacija kot gospodarska družba, ki deluje na področju zdravil, po vsebini dela bolj podobna proizvajalcem zdravil ali je bliže lekarnam?

Veletrgovina je vmesni člen med farmacevtsko industrijo in lekarnami in opravlja velik nabor storitev, ki so obojim namenjene. Zagotavljamo dostavo zdravil v roku 24 ur in skrbimo za primerno zalogo zdravil. Poleg tega zagotavljamo dežurno službo za oskrbo tudi v soboto, nedeljo in med prazniki ter neodvisnost v odnosu do kupcev in dobaviteljev. Pokrivamo celotno Slovenijo. Ohranjamo standarde kakovosti zdravil na poti od proizvajalca do pacienta in najvišjo možno mero varnosti pred ponaredki zdravil. Za opravljanje storitev smo plačani in tu smo si z lekarništvom podobni, saj je vrednost storitve v obeh primerih regulirana. Težko se opredelim, komu smo bolj podobni, saj samo skupaj z njimi tvorimo zanesljivo celoto – oskrbno verigo z zdravili.

Novi lastniki na vodilna delovna mesta pogosto postavijo svoje osebje. Vi sami ste v Kemofarmaciji že 19 let. Kako ste ob vsakokratni menjavi lastnika Kemofarmacije uspeli obdržati svoje mesto predsednika uprave?

Mislim, da je najbolj pomembno pridobiti njihovo zaupanje. To predvsem pomeni delovati pošteno in transparentno, v skladu z vrednotami in pričakovanji. Seveda so pomembni tudi rezultati poslovanja in slednje smo ob realnih planih v preteklih letih uspešno dosegali. Pa še to: delujemo v storitveni dejavnosti, v kateri je poznavanje lokalnega okolja ključno za uspešno poslovanje.

V čem je po vašem mnenju največja dodana vrednost veledrogerije v sistemu preskrbe z zdravili? Ali pričakujete, da bodo proizvajalci v bodoče sami prevzeli tudi distribucijo zdravil do lekarn?

Največja dodana vrednost je po mojem mnenju ta, da veletrgovci bistveno zmanjšujemo število transakcij med proizvajalci zdravil ter lekarnami in bolnišnicami. Teh je kar za 20x manj, če imate v verigi delujoče veletrgovine. Proces naročanja v lekarni je tako zagotovo učinkovitejši in bolj zanesljiv, kar je pri zdravilih še posebej pomembno. Ob tako velikem obsegu različnih zdravil in proizvajalcev z zelo različnih koncev sveta bi dostava zdravil mimo veletrgovin v lekarne hitro postala neobvladljiva, če že ne neizvedljiva. Veletrgovci omogočamo zbirna naročila zdravil, kar pomeni zdravila več proizvajalcev, združena v enem naročilu.

Omogočamo, da so v lekarni vsa zdravila, ko jih pacienti potrebujejo, v količinah, ki jih potrebujejo. Poskrbimo, da so na enako kakovosten način oskrbljene vse lekarne in posledično vsi pacienti v Sloveniji. Ta dejstva morajo poznati regulatorji in urediti trg tako, da do anomalij in posameznih ožjih interesov ne prihaja.

47

48

Lekarništvo 4-2018

odkrito

Potem pa so tu še naše dodatne storitve za lekarne, kot so mesečno strokovno glasilo FarmaInfo s prilogo Receptum, spletni portal Elona, spletno izobraževanje FarmaPro in še bi lahko naštevali. Vsaka storitev na svoj način olajša delo farmacevtov v lekarni in jim pomaga, da lahko namenijo več časa za svetovanje pacientom.

Glede na to, da je dejavnost izredno regulirana, trg majhen in volumen zdravil omejen, veletrgovska marža pa nizka, ocenjujem, da bi vsaka direktna distribucija pomenila korak nazaj v zanesljivosti oskrbe lekarn in dolgoročno tudi podražila celoten proces. Zato tega ne pričakujem. Procese je smiselno združevati in ne drobiti, le tako so lahko učinkoviti in dolgoročno optimalni.

Ali bi lahko rekli, da Kemofarmacija kot veletrgovec z zdravili odločilno vpliva na ponudbo oziroma na razpoložljivost zdravil v Sloveniji?

Da. Zagotovo. V našem skladišču imamo največjo zalogo zdravil za slovenski trg in predstavljamo ključnega partnerja za marsikaterega dobavitelja. To pomeni zelo veliko in omogoča določeno mero varnosti tudi za državo. Med zdravili so tudi mnoga, ki so namenjena zdravljenju redkih bolezni. Imamo vpeljane postopke, da v nujnih primerih poiščemo zdravilo tudi na drugih trgih in omogočimo izbrano terapijo mogoče samo za pacienta ali dva. V trenutni sistem imamo vgrajenih kar nekaj mehanizmov, da je trg maksimalno dobro oskrbljen z zdravili. Dejstvo je, da razpoložljivost zdravil v Sloveniji kreirajo predvsem proizvajalci. Vse pogosteje poslušamo o težavah, s katerimi se srečujejo pri postopkih registracije in pri določitvi cen zdravil. Vsem težavam navkljub menim, da imamo v Sloveniji še vedno ustrezen in dovolj širok nabor registriranih zdravil.

Za dobavitelje opravljamo široko paleto storitev, ki so vezane predvsem na dokončno opremljanje in sprostitev zdravil, skladiščenje in transport do kupcev.

Opremljanje zdravil s slovenskimi navodili in nalepkami, uvoz zdravil ter sproščanje serij v promet sodijo med aktivnosti proizvodnje zdravil, za kar ima Kemofarmacija tudi dovoljenje JAZMP in veljaven certifikat GMP. Ker smo veletrgovec s polnim obsegom delovanja, tržimo praktično vsa registrirana zdravila, pa tudi tista, ki registracije nimajo. Za nabavo teh veljajo posebna pravila.

Kakšne so prednosti, ki jih za Kemofarmacijo predstavlja vključenost v globalni poslovni sistem, kot je McKesson? In kakšne so slabosti in tveganja?

Največja prednost je zagotovo vpogled v znanje in izkušnje znotraj celotne družbe in na vseh trgih, kjer McKesson deluje. McKesson je vodilni mednarodni trgovec na debelo in ponudnik logističnih, IT in drugih storitev farmacevtskemu

Lekarništvo 4-2018

odkrito

ter zdravstvenemu sektorju. Prisoten je v Kanadi in ZDA ter na večini zahodnoevropskih trgov, kjer ima na nekaterih tudi lastne lekarniške verige.

In čeprav so trgi različni, lahko ob poznavanju načina delovanja zdravstvenih sistemov marsikatere dobre prakse prenesemo v Slovenijo, pa tudi naša znanja in izkušnje delimo s kolegi v tujini. Potrebe in želje pacientov so na vseh trgih namreč zelo podobne. Ja, z vstopom v McKesson smo res postali del zelo velike, globalne družbe.

Biti del velikega sistema pa pomeni tudi biti del utečenega sistema, ki deluje po svojih ustaljenih pravilih, ki zahtevajo upoštevanje številnih internih smernic.

Pomeni več poročanja, več prilagajanja in sodelovanja, ki vzame svoj čas. Odločanje je nekoliko daljše in fleksibilnost nekoliko manjša.

Kateri so ključni motivi za uvajanje številnih e-rešitev, ki jih uporablja in obenem ponuja Kemofarmacija?

Digitalizacija pomeni optimizacijo poslovanja. Tako povečamo produktivnost, kar je ob majhnih maržah in vedno novih regulatornih zahtevah nujno za uspešno poslovanje.

Ponosni smo na svoja dva portala, in sicer na prodajni portal Elona, preko katerega komuniciramo z lekarnami, bolnišnicami in drugimi kupci, ter na portal eNabava, ki nas povezuje z dobavitelji. Oba portala sta povezana. Informacije tako sledijo od dobaviteljev do lekarne. Na obeh sodobnih portalih so vsi podatki o izdelkih, ki so pri nas na voljo, vse seveda v živo, vsak dan 24 ur.

Smo tudi eden izmed ustanoviteljev podjetja NENSI, ki skrbi, da imajo vsi izdelki, ki so na voljo v največjih slovenskih veletrgovinah z zdravili, svojo kodo.

Ker sledimo sodobnim trendom, smo na portal Elona začeli dodajati še videopredstavitve zdravil in ostalih izdelkov. Novonastajajoče uporabne vsebine in druge strokovne produkte vselej razvijamo tako, da so v pomoč lekarniškim farmacevtom pri vsakodnevnem svetovanju pacientom v lekarni.

Nadgrajujemo tudi portal za naše dobavitelje, eNabava, saj se zavedamo pomena optimizacije procesov v celotni oskrbni verigi zdravil. Proizvajalcem zdravil zato že lahko ponudimo precej hitrejši in popolnejši sistem naročanja in spremljanja njihovih zdravil in ostalih proizvodov.

Za lekarniške farmacevte in farmacevtske tehnike pa smo že pred leti ob partnerski podpori LZS in SFD lansirali strokovno spletno izobraževanje FarmaPro; vsako izobraževanje »obišče« več kot 700 udeležencev.

49

50

Lekarništvo 4-2018

odkrito

Kako komentirate sistem javnih naročil, kot se izvaja v naši državi? Kako bi se ta po vašem mnenju moral izvajati, da bi bila poraba sredstev za zdravila v javnem zdravstvu najbolje obvladovana?

Najprej naj povem, da imamo v naši družbi ekipo strokovnjakov, ki se ukvarja samo s postopki javnih naročil. Na leto se prijavimo na približno 500 javnih naročil različnih obsegov in velikosti in z razpisi imamo veliko izkušenj.

Trenutno je v teku nacionalno javno naročilo za zdravila v bolnišnicah. Vključena je približno ena tretjina vseh zdravil. Ob tem večina bolnišnic izvaja še svoja javna naročila in, naj dodam, še dnevna povpraševanja po vsem mogočem. Izredno veliko aktivnosti torej za relativno majhen učinek. Da ne pozabimo, postopek javnega naročanja je namenjen zagotavljanju gospodarne, učinkovite in transparentne porabe javnih sredstev.

Menim, da smo danes daleč od tega namena in še poslabšuje se, saj opažamo dodatno povečevanje birokratskih zahtev. Ob takem stanju vidimo veliko možnosti izboljšav v samih postopkih priprave javnega naročila in naše predloge in mnenja smo že večkrat delili z izvajalci javnih naročil, vendar na drugi strani ni posluha. Kaže se nemoč ponudnikov, saj smo v precej neenakopravnem položaju z naročniki. Naj omenim samo najbolj pereče vsebine: zahteve po fiksnih cenah z vključenim davkom, manjkajoč čistopis razpisne dokumentacije po večletnih spremembah, ureditev obveznosti zaradi neskladja razpisanih in naročenih količin, nesorazmerne kazni in obveznost plačila dobavljenih količin.

Skoraj nemogoče je pripraviti ponudbo, ki bi bila v vseh pogledih najboljša za naročnika oziroma v končni fazi za davkoplačevalce. V ospredju je vedno cena.

Nikogar več ne zanimajo vrednost za pacienta, povečana učinkovitost, znižanje logističnih stroškov in drugi prihranki.

Upamo, da se praksa nacionalnega javnega naročila iz bolnišnic ne bo prenesla tudi na lekarniške javne zavode, ker bi to zagotovo zmanjšalo kvaliteto oskrbe z zdravili. Je pa po našem mnenju tudi nepotrebno, saj plačnik, ZZZS, z drugimi mehanizmi zelo dobro in učinkovito skrbi za nizke cene zdravil v Sloveniji. Imamo Zakon o zdravilih in Zakon o lekarniški dejavnosti, marže za obe dejavnosti so regulirane. Poleg tega plačnik zdravil, ZZZS, s pogajanji za ceno s proizvajalci zdravil, uvajanjem najvišjih priznanih vrednosti in terapevtskih skupin zdravil uspešno nadzira cene zdravil.

Doslej je bilo tako uvedenih že 14 terapevtskih skupin zdravil.

Menimo, da je nacionalni razpis za javne lekarniške zavode nepotreben in tudi ni združljiv s principom delovanja veletrgovca s polnim obsegom poslovanja in bo ob vztrajanju države bistveno otežil oskrbo z zdravili za lekarne. Zelo verjetno bo prišlo tudi do pomanjkanja določenih zdravil.

Lekarništvo 4-2018

odkrito

»Kemofarmacija kot veletrgovec z zdravili odločilno vpliva na ponudbo oziroma na razpoložljivost zdravil v Sloveniji.«

Naj na kratko razložim: v primeru javnega razpisa za zdravila v lekarniški dejavnosti je verjeti, da Kemofarmacija verjetno ne bo izbrana za vsa zdravila, kar pomeni, da določenih zdravil ne bo distribuirala v določenem obdobju in jih posledično ne bo imela na zalogi. Podobno se bo verjetno obnašala tudi konkurenca. Trg posledično lahko ostane brez določenih zdravil, ki bodo za distribucijo enostavno predraga oz. nezanimiva.

Drug velik problem morebitnega razpisa pa je nabor paralelnih zdravil. Zelo hitro se lahko zgodi, da bodo lekarne izbrale najcenejše zdravilo določene terapevtske skupine. V tem primeru lahko pride tudi do umika proizvajalcev s tržišča, vsekakor pa do manjšega nabora zdravil za paciente.

V Sloveniji imamo po podatkih JAZMP 98 veletrgovcev z zdravili, lekarn pa je po podatkih Lekarniške zbornice Slovenije 336 javnih in 27 bolnišničnih. Kako komentirate te podatke?

Je veledrogeristov preveč?

Na večini evropskih trgov je iz razloga zmanjšanja marž prišlo do konsolidacije. Manjši trgovci namreč vse težje opravljajo dejavnost iz več razlogov. Naj jih nekaj naštejem:

51

52

Lekarništvo 4-2018

odkrito

marža za prodajo na debelo je določena in praviloma zelo nizka, zahteve za doseganje in ohranjanje statusa veletrgovca so vsak dan večje, kupci so zaradi svojih predpisov postali še bolj zahtevni, razvoj obeh dejavnosti kaže na vedno nove zahteve, ki jih še včeraj ni bilo, regulatorji in plačniki (agencije, zavarovalnice) pogosto povečajo obseg nalog za enako plačilo, veliki dobavitelji se vedno pogosteje odločajo tržiti svoja zdravila samo preko veletrgovcev s polnim obsegom, ki jih praviloma ni prav veliko.

Torej – dolgoročno preživetje ob povečanem obsegu storitev zahteva določen obseg poslovanja, določeno velikost, zato postaja situacija za manjše veletrgovce nevzdržna. Rešitve iščejo v ozki specializaciji oziroma prodaji podjetja strateškemu partnerju. Ob tako majhni veletrgovinski marži na enoto zdravila veletrgovci komaj dosegajo od 1 do 2 % profitne stopnje, pri čemer so vlaganja v dejavnost ogromna.

Na evropskih trgih, še posebej pa to velja za manjše trge, ne najdete več kot dveh, treh veletrgovcev, ki so sposobni opraviti večjo maso storitev. To situacijo mora predvsem razumeti regulator, saj že manjši poseg v maržni sistem lahko resno ogrozi delujočo dejavnost.

Sicer pa je 98 število vseh uradno prijavljenih veletrgovcev z zdravili v Sloveniji. Za dejansko, dnevno oskrbo trga z zdravili nas skrbi le nekaj, vsi ostali so predstavniki proizvajalcev, s katerimi imamo podpisane medsebojne pogodbe. Ravno to mora urediti nov pravilnik o veletrgovini z zdravili, ki bo sledil zakonu o zdravilih in veletrgovcem z dejansko polnim obsegom delovanja zaradi pomembnosti v oskrbi trga z zdravili dodelil to posebno vlogo.

Kako ocenjujete novi zakon o lekarniški dejavnosti?

Lekarne so novi zakon o svoji dejavnosti čakale kar nekaj časa, zato je pomembno, da je zakon nastal, saj nedvomno pomeni nadgradnjo starega in ureja določena področja, ki v starem niso bila zajeta. Kot vsakdo imam o zakonu tudi jaz svoje mnenje in bi določena področja uredil drugače. Razmerja med javnim in zasebnim po mojem mnenju niso ustrezno razrešena in prav tako ne podeljevanje koncesij.

Tržna moč med posameznimi lekarniškimi subjekti je tako različna, da bo prav gotovo predmet nesoglasij v bodoče.

Za Kemofarmacijo najbolj pomemben del zakona se nanaša na poslovanje naših kupcev, Lekarne Ljubljana in Lekarne Maribor, ki imata v svojih sestavah tudi veletrgovca LL Grosist in Farmadent. Kemofarmacija je predlagala ureditev stanja tako, da se vsem veletrgovcem prizna enak status v smislu delovanja in lastništva obeh področij (lekarništva in veletrgovinske dejavnosti), saj menimo, da obe veletrgovini v lastništvu lekarniških zavodov ali občin delujeta usklajeno in izkoriščata svoj komercialni položaj.

Lekarništvo 4-2018

odkrito

Država je nepravilnost zaznala in uredila situacijo tako, da lahko po novem zakonu veletrgovec opravlja samo svojo dejavnost, lekarna pa prav tako. Posledično morata zato oba javna lekarniška zavoda svoje veletrgovine odprodati neodvisnemu kupcu ali prekiniti veletrgovinsko dejavnost za zdravila. Prehodno obdobje je bilo z intervencijo podaljšano do konca decembra 2019.

Nova lekarniška zakonodaja je v marsičem začela spreminjati poslovno okolje.

Trenutno smo še vedno v prehodnem obdobju, v katerem se področja, ki se jih je zakonodaja najbolj dotaknila, prilagajajo novim predpisom. Kar nekaj sprememb je na področju galenske proizvodnje, neregistriranih zdravil, marketinga v lekarnah in organizacije lekarniške mreže.

Ste glede bodočega razvoja trga zdravil v Sloveniji in tudi širše optimist ali pesimist? Kako se bo po vašem mnenju spreminjalo poslovno okolje, v katerem delujete?

Trendi na področju farmacevtske distribucije dolgoročno pomenijo zniževanje dobičkonosnosti naše družbe. Veljavni pravilnik o cenah zdravil znižuje cene zdravil in prizadene tako dobavitelje zdravil kot tudi veletrgovce. Znižanja cen so nekatere generične proizvajalce prizadela tako, da so že začeli razmišljati in delovati tudi na področju distribucije. Največje finančne posledice za farmacevtski trg trenutno še vedno prinaša uvedba najvišjih priznanih vrednosti zdravil in terapevtskih skupin, ukrep ZZZS, ki je prinesel zadnja, velika znižanja cen. Dodatni padci cen so tudi zaradi vstopa biološko podobnih zdravil na trg. Nekateri proizvajalci zdravil zato že razmišljajo o umiku posameznih zdravil s slovenskega trga.

Po drugi strani pa je treba omeniti uvajanje povsem novih, izredno dragih zdravil, ki skoraj v celoti doprinesejo k letni rasti trga zdravil. Raste namreč majhna skupina visoko specifičnih zdravil, namenjenih majhnim skupinam pacientov. Da so le-ta na voljo tudi slovenskim pacientom, je seveda treba pozdraviti. Največjo rast izdatkov tako predstavljajo zdravila za zdravljenje raka, avtoimunskih bolezni in hepatitisa C. Zato je pri nas treba omeniti veliko cenovno bipolarnost trga, saj imamo veliko množico poceni zdravil, mesečne terapije, cenejše od 40 evrov, ki jih je kar 96 odstotkov, in samo 4 odstotke izredno dragih, a zelo učinkovitih zdravil.

Nekateri dobavitelji teh dražjih bioloških zdravil se odločajo za direktno distribucijo v bolnišnice, kar za nas pomeni določeno izgubo tržnega deleža.

Nacionalna zavarovalnica zadnja leta posluje brez večjih težav in poslovna leta zaključuje s pozitivnim rezultatom. Opaziti je izboljšano sodelovanje Ministrstva za zdravje in ZZZS po imenovanju novega ministra in direktorja ZZZS. Treba pa je poudariti, da je bil z dogovorom na izvajalce prenesen dodaten strošek izplačila

53

54

Lekarništvo 4-2018

odkrito

zaostalih plač, ki pa ga ZZZS ni ustrezno kompenziral. To pomeni dodaten pritisk na bolnišnice v naslednjem poslovnem letu in pričakovati je ponovitev zaostrene finančne situacije pri poslovanju z bolnišnicami.

Bolnišnice predstavljajo v prodaji Kemofarmacije pomembno skupino kupcev. Tudi zaradi našega opozarjanja je prišlo na koncu lanskega poslovnega leta do poravnave zapadlih obveznosti s strani države in posledično bolnišnic do naše družbe.

Pri izdaji zdravil v javnih lekarnah je v veljavi zelo nizka lekarniška marža, ki lekarnam praviloma ne zadošča za ustrezen pozitivni rezultat, zato iščejo rešitve za obstoječe stanje v dodatnih storitvah in povečani prodaji ostalega blaga.

Pozdravljam zadnje iniciative lekarn pri uvajanju novih storitev za paciente.

Podobne trende glede zniževanja dobičkonosnosti zasledimo tudi drugod v Evropi, saj vlade večine evropskih držav na podoben način uravnavajo naraščajoče stroške zdravstvenega varstva. Zdi se, da je področje zdravil še posebej izpostavljeno, dobički udeležencev v prometu z zdravili pa primeren izgovor za vedno nove ukrepe.

Delujemo v zdravstvu, na področju trga zdravil, ki raste in bo vedno predmet pozornosti širše javnosti. Mislim, da bo to tudi v bodoče stroka, v katero se bo zmeraj vlagalo, in prepričan sem, da bomo kmalu priča razvoju novih zdravstvenih tehnologij v najširšem smislu. Zato sem optimist. Optimist sem tudi zato, ker imamo ekipo z znanji in izkušnjami, doma in širše v celotni družbi McKesson, ki nenehno išče priložnosti za razvoj in napredek.

In kaj vsi ti relativno negativni trendi pomenijo za Kemofarmacijo?

Kemofarmacija ne bo nikoli visoko profitabilna družba, saj deluje v zdravstvu, kjer je vedno vladala visoka regulativa, a vendar je to tudi področje velikih vlaganj in optimizacij, ki jih bo treba ustrezno nagrajevati. Trg zdravil v Sloveniji še vedno zmerno raste, naš tržni delež pa skozi leta ostaja približno enak. V Kemofarmaciji smo zato ponosni na svojo tradicijo, ki temelji na znanju, izkušnjah, zaupanju, odgovornosti in spoštovanju. Le z znanjem in pridobljenimi izkušnjami lahko zagotavljamo najširšo ponudbo in nadaljnji razvoj storitev na poti do zdravja, ki je polna izzivov, a tudi novih priložnosti.

Kaj za Kemofarmacijo pomeni status veletrgovca za polni obseg dejavnosti, kot je opredeljen v Zakonu o zdravilih?

Zakon o zdravilih definira 3 tipe veletrgovin: veletrgovina s polnim obsegom delovanja, veletrgovina s produktno omejenim obsegom delovanja in veletrgovina s kontaktno omejenim obsegom delovanja. Podzakonski akt, ki bo natančneje

Lekarništvo 4-2018

odkrito

definiral našo dejavnost, je na žalost še vedno v pripravi. Verjamemo, da bo pod novim ministrom kmalu sprejet, saj je za naš nadaljnji razvoj izredno pomemben.

Kemofarmacija je in želi ostati veletrgovina s polnim obsegom zdravil. To pomeni, da lahko lekarne skoraj vsa zdravila dobijo pri nas, kar zagotovo olajša in pospeši proces naročanja, oskrba z zdravili pa je zato celovita, zanesljiva in cenovno optimalna za vse slovenske lekarne. Trenutno je v Sloveniji registriranih 98 veletrgovcev z zdravili, ki imajo enak regulatorni status, vemo pa, da nas je le nekaj, ki dejansko opravljamo celovito oskrbo.

Kaj pričakujete, da se bo na področju zdravstva in zdravil pomembnega zgodilo v letu 2019?

Konec prihajajočega leta se izteče prehodno obdobje za implementacijo vertikalne blokade, ki jo definira Zakon o lekarniški dejavnosti. Zakonodaja bo tako omogočila, da bodo za vse farmacevtske veletrgovine veljali enaki pogoji poslovanja. Vsekakor bo to pomenilo določeno spremembo na trgu oskrbe z zdravili.

V poslovnem letu 2019 pričakujemo sprejem pravilnika, ki bo natančneje določil pogoje poslovanja za veletrgovce z zdravili.

Centralni razpis za zdravila v bolnišnicah že poteka, na žalost pa so zahtevani pogoji daleč od realnosti, zato pričakujemo zaplete pri izvajanju naročil. Javni razpis za zdravila za javne lekarniške zavode je po našem mnenju povsem nepotreben.

Upamo, da se zato praksa nacionalnega javnega naročila iz bolnišnic ne bo prenesla na lekarniške javne zavode, ker bi to zagotovo zmanjšalo kvaliteto oskrbe slovenskih lekarn z zdravili. Po našem mnenju plačnik, ZZZS, zelo dobro in učinkovito skrbi za nizke cene zdravil, distribucija in lekarništvo pa imata marže že regulirane.

Naše oči bodo uprte tudi v novega ministra za zdravje, saj pričakujemo, da bo nekaj časa namenil tudi farmaciji. Nujno se je posvetiti dokončanju podzakonskih aktov za dva farmacevtska zakona, o zdravilih in lekarništvu, in verjetno bo treba nekaj stvari še prevetriti.

Je Kemofarmacija dobro pripravljena na uveljavitev zakonodaje za preprečevanje vdora ponarejenih zdravil?

Skupaj z ostalimi deležniki v oskrbni verigi zdravil že aktivno sodelujemo pri projektu in se tako aktivno pripravljamo na izvajanje evropske direktive za preprečevanje vdora ponaredkov zdravil v slovenski prostor. To je velik projekt, še večji je za lekarne. Nosilci so proizvajalci zdravil, pripravljeni pa moramo biti vsi, saj je veriga tako močna, kot je močan njen najšibkejši člen.

55

56

Lekarništvo 4-2018

odkrito

Želite sami še kaj posebnega sporočiti našim bralcem?

Skupaj smo močnejši. Sodelovanje in zaupanje je zelo pomembno. Zahvaljujem se vsem kupcem, dobaviteljem in ostalim partnerjem za sodelovanje pri skrbi za nemoteno oskrbo slovenskih pacientov z zdravili.

In čisto za konec: Kaj najraje počnete v prostem času?

Z družino poskušam preživeti čim več kakovostnega časa. Veliko mi pomeni spremljanje razvoja mojih treh otrok in veselim se vsakega njihovega uspeha. Moja strast je šah. Je strateška igra, ki me sprošča ob večerih, ko se vse umiri. Od športa še največ kolesarim in smučam, sem pa aktivnosti v zadnjih letih malo opustil. To nameravam spremeniti, ker verjamem, da je to naložba zame. Potem je tu še glasba, s katero sem od mladih let tesno povezan. Igral sem klarinet, klavir in bobne in kar nekaj časa sem bil tudi član pihalnega orkestra v domačem Ptuju. Velikokrat me z ženo najdete na raznih koncertih in prireditvah. V nasprotju z njo, ki ima rada predvsem klasično in moderno glasbo, sam uživam v najrazličnejših zvrsteh, tudi v narodno-zabavni glasbi. Rad sem z ljudmi. Še vedno se pogosto dobivamo tudi sošolci s fakultete.

Moderatorjem programa Farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni želimo Vesele božične praznike!

Naj vam novo leto 2019 prinese čim več lepih stvari, naj bodo pozabljeni vsi dvomi in skrbi, uspeh naj vam povsod sledi, sreča in ljubezen naj med vami tli!

Ivanka Brus, mag. farm., spec.

Dr. Boštjan Martinc, mag. farm., spec.

Bojan Madjar, mag. farm., spec. (Program FS Vprašaj o zdravilu)

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

78. svetovni farmacevtski kongres FIP Glasgow, 2. 9. 2018 – 6. 9. 2018 mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

Božena Omerzel, mag. farm.

Od 2. do 6. 9. 2018 je v Glasgowu na Škotskem potekal 78. svetovni farmacevtski kongres. Mednarodno združenje farmacevtov (angl. The International Pharmaceutical Federation – FIP) je svetovno združenje, v katerega so vključene nacionalne organizacije, akademske institucije in individualni člani – več kot štirje milijoni farmacevtov.

Pričetek kongresa je bil 2. septembra z otvoritveno slovesnostjo. Na njej je spregovorila predsednica FIP, Carmen Pena, ki je podala nekaj izhodišč in razvojnih ciljev farmacevtskega združenja za obdobje 2015–2030. Sodobna farmacija mora biti osredotočena na paciente (s posebnim poudarkom na ženskah) ter storitve na področju javnega zdravja, klinične farmacije, raziskovalne in izobraževalne dejavnosti ter uvajanje novih tehnologij. Farmacevti se vključujemo kot strokovnjaki na področju zdravstvenega varstva. Razvojna naravnanost farmacije mora zagotavljati ustrezno dostopnost zdravil, ustrezno umestitev farmacevta v zdravstveni sistem in varovanje okolja.

Na otvoritveni slovesnosti sta spregovorila tudi predsednik Royal Pharmaceutical Society, ki je bila gostiteljica kongresa, ter sekretarka na ministrstvu za zdravje, ki je večkrat poudarila vlogo farmacevta in farmacevtskega tehnika v zdravstvenem sistemu države gostiteljice. Predstavnica mesta Glasgow nam je obljubila lepe, sončne dni, in izrazila upanje, da nam bo Škotska ostala v lepem spominu. Mesto je bilo opremljeno s številnimi plakati in zastavicami z napisi »People make Glasgow« in »Glasgow makes people«. Po svečani otvoritvi so sledile še razglasitve in podelitve velikega števila priznanj zaslužnim posameznikom, skupinam in projektom. Na koncu nas je v kulturnem programu z igranjem na dude razvajala tipična škotska godba v narodnih nošah – kiltih. Vse to je veliko doprineslo k veličastnemu občutku, da smo udeleženci srečanja farmacevtov celega sveta.

57

58

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Značilnost svetovnih kongresov je ta, da poteka sočasno več predavanj in delavnic.

Udeleženci kongresa iz Slovenije smo se udeležili različnih predavanj in svoje vtise strnili v to poročilo. Povzetki predavanj so članom FIP dostopni tudi na spletni strani.

Predstavljeni so bili projekti, ki jih izvajajo farmacevti v lekarnah v različnih državah, in sicer v Braziliji, na Portugalskem in v ZDA. Brazilci so kot zanimivost predstavili t. i. farmacevtske zdravstvene centre (PHC), kjer zdravstveno storitev izvajajo timsko: zdravnik, medicinska sestra, zobozdravnik, farmacevt, fizioterapevt – farmacevt je torej del zdravstvenega tima, izdaja zdravil in farmacevtska skrb sta v tesni povezavi. Zanimiv je bil primer potujočega PHC, ki vrši zdravstveno oskrbo z ladje, ki potuje iz kraja v kraj. Zdravila so na voljo tudi izven teh centrov, farmacevti pa izvajajo tudi cepljenje in klinično prakso.

Tudi poročilo Portugalskega kolega se je nanašalo na multidisciplinarno sodelovanje vseh zdravstvenih profilov na istem mestu (v isti sobi), s pomembnim poudarkom na uporabi sodobne komunikacijske tehnologije za zdravstveno obravnavo pacienta. Poudarjeno je bilo visoko zadovoljstvo Portugalcev z lekarniškimi storitvami farmacevtov v javnih lekarnah. Visoko cenijo doprinos njihovega dela predvsem pri skrbi za starejšo populacijo in kronične bolnike ter izvajanju krvnih preiskav. Njihov slogan je: »Make pharmacists the most valued primary health network of Portugal«.

Predstavitev ZDA je vključevala zgodovinski pogled na razvoj lekarniške farmacije; od zdravila do skrbi za pacienta, od razvoja klinične farmacevtske lekarniške prakse na nacionalnem nivoju do množičnega povečanja števila ambulant farmacevtske klinične prakse (angl. Ambulatory Care Pharmacy Practice in USA). Obravnava poteka v skladu z izdelanimi natančnimi protokoli farmacevtske obravnave pacienta (angl. Pharmacists' Patient Care Process). Velik poudarek je bil na vlogi farmacevta v domovih starejših, socialnih zavodih, dializnih centrih. Ugotavljamo, da se morajo farmacevti tudi drugod po svetu boriti za svoje mesto v zdravstvenem sistemu in dokazovati koristi, ki jih imajo pacienti, ko smo v njihovo zdravstveno obravnavo vključeni tudi farmacevti.

Kronične bolezni so veliko zdravstveno breme vsake države. Na kongresu je bilo predstavljeno, koliko lahko farmacevti v lekarni doprinesemo k spopadanju z dvema največjima: kardiovaskularnimi obolenji in sladkorno boleznijo. Zakaj farmacevti v lekarni? Ker smo najbolj dostopni strokovnjaki v primarnem zdravstvu, ker nas pacient obišče vsaj 5-x pogosteje kot svojega zdravnika, ker kar tretjina kroničnih bolnikov ne obiskuje svojega zdravnika in ne kontrolira krvnega tlaka; ker se v lekarni lahko izvaja presejevanje z merjenjem ključnih rizičnih faktorjev, poučevanje o dejavnikih tveganja, vodenje kroničnega bolnika. Nikakor ne

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

smemo spregledati pozitivnih zdravstvenih in ekonomskih vplivov, ki jih prinaša farmacevtska skrb pri hipertenziji. Najboljše izide za pacienta dosegajo tam, kjer je zagotovljeno povezano delovanje med družinskim zdravnikom, zdravniki specialisti, farmacevtom in medicinsko sestro. Implementacija farmacevtskega predpisovanja je težka, a rezultati kažejo, da je to dobrodošlo, potrebno, nujno. Težko je prodreti, a ker nam je pacient pomemben, se bomo borili za nov pristop. Zlasti na področju arterijske hipertenzije in diabetesa je objavljenih nešteto raziskav, ki navajajo jasne koristi farmacevtske intervencije na dolgoročne izide zdravljenja. Farmacevti moramo globalno poskrbeti, da se tovrstni pristopi z raziskovalne ravni projicirajo v klinično prakso.

Predstavljen je bil projekt Pharmacy Diabetes Screening Trial, s katerim so v Avstraliji v javnih lekarnah ugotavljali učinkovitost presejevanja za odkrivanje diabetesa tipa 2 s ciljem odkriti potencialne bolnike. Vključenih je bilo 20 lekarn mestnega in podeželskega področja. Delali so po enotnem protokolu, podprtem z računalniškim programom. Odzivi pacientov in farmacevtov so bili navdušujoči, odzivi zdravnikov pa zelo različni. Obveščanje je potekalo s plakati, pismi, informativnimi lističi.

V sklopu predavanj Advancing Pharmaceutical Care je bilo predstavljenih nekaj novosti na področju individualiziranega pristopa k farmakoterapiji, ki z vključevanjem znanj s področja genetike prispeva k izboljšanju izidov ter varnosti zdravljenja. Med za lekarniške farmacevte bolj zanimivimi je bila predstavitev profesorja z Univerze v Malagi, kjer deloma tudi že v klinični praksi uporabljajo genetsko testiranje (določitev biomarkerjev) za lažjo opredelitev posameznikov, ki so bolj dovzetni za z zdravili povzročeno jetrno okvaro. Genetske metode niso pomembne zgolj v preventivnem smislu (uvajanje terapije) pač pa tudi diagnostično, saj je v klinični praksi jasne povezave med uvedeno terapijo ter nastalo jetrno okvaro pogosto težje določiti. Biomarkerji z visoko občutljivostjo so tako ponekod že del klinične prakse za zdravljenje z zdravili, ki pogosteje povzročajo okvare jeter. Pri posameznih nosilcih tipov HLA tovrstna opredelitev pomeni visoko napovedno vrednost za pojav DILI (angl. Drug-induced Liver Injury): amoksicilin – kravulanska kislina (HLA-tip DRB*15:01), flukloksacilin (HLA-tip B*57:01), tiklopidin (HLA-tip A*33:01) in terbinafin (HLA-tip A*33:01). Kot ena boljših podatkovnih baz za razlago z zdravili povezanih poškodb jeter je bila predstavljena spletna baza LiverTox (https://livertox.nih.gov/).

Z več vidikov je bila osvetljena varnost zdravljenja z zdravili. Polifarmakoterapija je dejstvo, saj zdravila podaljšujejo kakovostna leta življenja. Pomembna sta dva podatka: 8,6 % sprejemov v bolnišnice je posledica uporabe zdravil, 70 % teh bi s pravim pristopom lahko preprečili. Anglija in Škotska se problema lotevata s

59

60

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

programi izboljšanega predpisovanja, delitvijo odgovornosti, smernicami (npr. za 10 zdravil z največjim tveganjem), elektronskim predpisovanjem, izobraževanjem in treningom. Projekti vključujejo splošne zdravnike in farmacevte, predvsem pa se trudijo vzpostaviti kulturo, ki na prvo mesto postavlja varnost in kakovost.

FIP v povezavi z WHO (Svetovna zdravstvena organizacija) veliko dela na prispevku lekarn k izboljšanju zdravja in pomoči pacientom, da so izidi zdravljenja z zdravili najboljši možni (Good Pharmacy Practice Guidelines, 2011). Potrebujemo pa vire in orodja. Eno od najpomembnejših in najbolj učinkovitih orodij je učenje na napakah.

Predstavljeni so bili modeli in programi za poročanje zdravstvenih delavcev in uporabnikov ter poseben modul za cepiva. Veliko truda posvečajo tudi poročanju o neželenih učinkih in poročila periodično objavljajo. Na osnovi izkušenj oblikujejo dobre prakse, sezname najbolj tveganih zdravil, izobraževalne delavnice ipd. V ZDA so prizadevanja za dvig kakovosti pri preskrbi z zdravili in pri izdih zdravljenja z zdravili institucionalizirali (Institute for Safe Medication Practices). Predstavljena sta bila še Škotski (Patient Safety Programme) in Danski model (Model of Improvement).

Precej zanimanja je bilo za sklop predavanj o zlorabi zdravil. Američani so prepričani, da bodo zelo težko zajezili zlorabo zdravil. Govorijo o opioidni krizi, ki je posledica marketinga ter prevelike dostopnosti, samozdravljenja, eksperimentiranja, pobega od vsakdanjih težav, želje po dobrem počutju ipd.

Zlorabe pa se ne dogajajo samo na področju opioidov. Tu so še gabapentinoidi, dekstrometorfan, antihistaminiki v kombinaciji z opioidi in alkoholom, dekongestivi, psevdoefedrin, odvajala, analgetiki. Farmacevti igramo pomembno vlogo pri obvladovanju zlorabe (ang. abuse) in napačne rabe zdravil (ang. misuse) s prepoznavanjem in odkrivanjem težav, omejevanjem količine, spremljanjem predpisovanja zdravil in dostopnosti OTC-zdravil, poznavanjem nevarnih kombinacij zdravil. Osebno se mi je zdel zanimiv podatek o naraščanju zlorabe pregabalina. V ZDA je kar 90 % smrti zaradi zlorabe drog povezanih s kombinacijo s pregabalinom. Predstavljen je bil način zdravljenja odvisnosti v ZDA, kjer opuščajo metadon in prehajajo na buprenorfin. Razlogi so neželeni učinki (testosteronski učinek) in težave pri doziranju (zdravnike je treba posebej usposobiti). V ZDA klinični farmacevti za določene skupine odvisnikov predpisujejo nadomestno zdravljenje. Za to potrebujejo od 3 do 6 mesecev treninga.

Vsekakor pa je bila koristna izkušnja tudi obisk javne lekarne na poti v kongresni center. Prijazna vodja nam je predstavila sistem dela in določene posebnosti. Že ob vhodu smo opazili seznam storitev, ki jih lekarna nudi, kot so npr. svetovanje kroničnim bolnikom, potovalna medicina, pomoč pri opuščanju kajenja, žensko zdravje, moško zdravje. Magistra farmacije nam je povedala, da na Škotskem

Lekarništvo 4-2018

61

Strokovni dogodki doma in v tujini

uvajajo pilotni projekt Farmacevt predpisovalec. Farmacevt bo lahko za akutna stanja predpisal zdravilo, ki bo reimbursirano. Da lahko prevzame to nalogo, potrebuje poseben trening, ki traja eno do dve leti. Glede zdravstva so med Anglijo, Škotsko, Walesom in Severno Irsko razlike. Na Škotskem zavarovanje krije tudi zdravila, v Angliji pa ne v celoti.

Obisk svetovnega farmacevtskega kongresa je za vsakega farmacevta doživetje, tako v strokovnem smislu pridobivanja novih znanj, spoznanj, kam vodi razvoj svetovne farmacije, kot tudi v smislu druženja in izmenjav izkušenj s kolegi. Seveda je priporočljivo, da se kongresa udeležimo večkrat, saj se tako lažje odzovemo izzivu: »Letos sem se odločil, da bom …«. Udeleženci smo namreč dobili letak (What will you do this year to transform your own outcomes?), na katerega smo lahko zapisali obljubo, zavezo, kaj bomo spremenili, izboljšali, in ga lahko oddali. Ob obilju nove (neživljenjske) zakonodaje v naši državi je uskladitev in implementacija le-te v naše lekarne kar velik izziv, enako tudi motiviranje zaposlenih in občanov ter določevalcev za nove, koristi uporabnikom namenjene storitve.

Optimizem pomaga pri delovnih uspehih! Vesel Božič in zdravo leto 2019 Lekarna Štepanjsko naselje • Lekarna Ormož • Lekarna Na Vidmu • Koroška lekarna • Lekarna Mozirje

62

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

26. september – Dan slovenskih lekarn Mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

V Sekciji farmacevtov javnih lekarn pri Slovenskem farmacevtskem društvu smo se na 14. Dan slovenskih lekarn pripravljali že vse od konca zime. Spisali smo knjižico za paciente z naslovom Izdelki iz zdravilnih rastlin. V njej smo opisali razliko med zdravilom in prehranskim dopolnilom, predstavili različne izdelke iz zdravilnih rastlin, našteli zdravstvene težave, ki so primerne za samozdravljenje z izdelki iz zdravilnih rastlin.

Opozorili smo paciente, na kaj morajo paziti, ko se odločajo za uporabo izdelkov iz zdravilnih rastlin, zlasti če gre za uporabo izdelkov iz zdravilnih rastlin pri otrocih, doječih materah in nosečnicah. Na koncu smo predstavili še galenske izdelke in podali nekaj napotkov za nabiranje in izdelavo izdelkov iz zdravilnih rastlin doma.

Knjižico smo delili pacientom v lekarnah 26. septembra. Veliko lekarn je ob tem pripravilo tudi različne aktivnosti, na primer merjenje glukoze v krvi ali demonstracijo izdelovanja čajev, ponekod pa smo obiskovalcem poleg knjižice podarili še simbolična darilca v obliki galenskih čajev ali mazil, ki so vsebovali izvlečke iz zdravilnih rastlin.

Za vse lekarniške farmacevte, ki so organizirali predavanja v šolah ali društvih, smo pripravili predstavitev v PowerPointu z namenom, da jim olajšamo priprave na predavanje.

19. septembra je v prostorih Slovenskega farmacevtskega društva v sodelovanju z Lekarniško zbornico Slovenije potekala novinarska konferenca, ki se je je udeležilo lepo število novinarjev. O dogodku so tako poročali številni tiskani in tudi drugi mediji, zlasti različne radijske postaje. S predsednikom Slovenskega farmacevtskega društva, mag. Matjažem Tušem, sva se na novinarski konferenci potrudila, da sva predstavila tako problematiko uporabe zdravilnih rastlin in izdelkov iz njih kot tudi nekritične uporabe prehranskih dopolnil. Opozorila sva na možen pojav neželenih učinkov in medsebojnega delovanja prehranskih dopolnil z zdravili ter poudarila, da je posebno pozornost treba nameniti občutljivim

Lekarništvo 4-2018

63

Strokovni dogodki doma in v tujini

skupinam prebivalstva, kot so majhni otroci, nosečnice in doječe matere, rakavi in drugi kronični bolniki ter starostniki.

Kot že rečeno, smo se lekarniški farmacevti letos lotili teme, ki se na prvi pogled zdi preprosta in dobro znana vsakomur. Vendar pri svojem delu tako farmacevtski tehniki kot magistri farmacije velikokrat opažamo, da zdravilne rastline le niso tako dobro poznane, obenem pa njihova uporaba zadnja leta narašča. Veliko ljudi namreč meni, da so popolnoma neškodljive, večkrat pa jim pripisujejo tudi zmožnost, da zdravijo hujše bolezni. Tedaj je svetovalna vloga farmacevtskih tehnikov in magistrov farmacije zelo pomembna in velikokrat prispeva k dobrim oziroma pravilnim odločitvam naših pacientov.

Hvala vsem, ki ste na kakršen koli način prispevali k ozaveščanju pacientov o zdravilnih rastlinah, izdelkih iz njih in prehranskih dopolnilih ter tako na najlepši možen način praznovali naš praznik – Dan slovenskih lekarn!

Vesele

BOŽIČNE PRAZNIKE

Srečno

NOVO LETO

Bralcem Lekarništva in vsem kolegom želimo vesel božič in srečno 2019 Sekcija zasebnikov LZS Strokovno združenje lekarnarjev Slovenije

64

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Kako dobro poznamo izdelke iz zdravilnih rastlin na slovenskem trgu?

16. Simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn pri SFD Mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

Simpozij je potekal 3. oktobra 2018 v prostorih Zdravniške zbornice v Ljubljani. Letos smo izbrali temo zdravilnih rastlin. Bolj kot na njihovo uporabo pa smo se osredotočili na zakonodajo in izbiro ustreznih izdelkov, ki jih imamo na policah v lekarni.

Za uvod nam je izr. prof. dr. Mojca Kerec Kos, mag. farm., predstavila izsledke ankete o poznavanju prehranskih dopolnil, ki so jo študentje farmacije opravili julija med naključnimi anketiranci v več slovenskih krajih. Večina vprašanih je že kdaj v življenju jemala prehransko dopolnilo. Kar 60 % vprašanih ga je uporabilo po nasvetu znancev, sorodnikov ali reklame, le 30 % pa po nasvetu zdravstvenega delavca. 64 % jih ve, da je prehransko dopolnilo namenjeno dopolnjevanju prehrane, vendar večina pričakuje izboljšanje zdravja in počutja, 17 % vprašanih tudi ozdravitev, 42 % preprečitev poslabšanja bolezni in kar 25 % ukinitev ali zmanjšanje uporabe predpisanih zdravil. Dve tretjini jih meni, da imajo lahko tudi prehranska dopolnila neželene učinke ali da vplivajo na delovanje nekaterih zdravil. Glede preverjanja kakovosti prehranskih dopolnil jih 30 % meni, da so preverjena, 27 % jih meni, da bi bilo preverjanje potrebno, 35 % vprašanih pa je odgovorilo z »ne vem«.

Uporaba zdravilnih rastlin in izdelkov iz njih zadnja leta narašča, na trgu je poleg zdravil rastlinskega izvora tudi vse več prehranskih dopolnil. Žal trenutno veljavna zakonodaja prihoda na naš trg ne preprečuje tudi prehranskim dopolnilom, ki vsebujejo zdravilne rastline, razvrščene v kategorijo zdravil. Vsebujejo nižje odmerke teh zdravilnih rastlin, zato ne moremo pričakovati terapevtskega učinka.

Sicer pa so prehranska dopolnila po definiciji namenjena dopolnjevanju nezadostne prehrane zdravih oseb in ne zdravljenju.

Več predavanj je sledilo rdeči niti Simpozija, da moramo strokovni delavci v lekarnah, tako farmacevtski tehniki kot magistri farmacije, dobro poznati razvrstitev zdravilnih rastlin (H, Z, ZR, ND), razliko med zdravili rastlinskega

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

izvora in drugimi skupinami izdelkov iz zdravilnih rastlin ter pri svojem delu upoštevati zakonodajo, ki zadeva posamezno vrsto izdelkov. Pacientom moramo za lajšanje zdravstvenih težav ponuditi zdravila in ne prehranskih dopolnil oziroma kozmetičnih proizvodov, kajti samo zdravila imajo ustrezno dokazano in preverjeno kakovost, varnost in učinkovitost.

Na policah v lekarni bi morali imeti le izdelke, ki so kakovostni, varni in strokovno podprti ter ustrezajo določbam zakonodaje glede označevanja in predstavitve. Še vedno premalo poročamo o neželenih učinkih nasploh, o neželenih učinkih izdelkov iz zdravilnih rastlin pa le redko.

V predavanju mag. Barbare Razinger, mag. farm., smo slišali, da mora biti vsak izdelek, ki se daje na trg, uvrščen v eno od zakonodajnih skupin izdelkov in ustrezati zakonodaji za to skupino izdelkov. Izdelki iz zdravilnih rastlin v farmacevtskih oblikah se lahko razvrstijo med zdravila, prehranska dopolnila, kozmetične izdelke ali redkeje med medicinske pripomočke. Razvrstitev v eno od teh skupin in s tem zahteve za trženje so odvisne predvsem od tega, ali izdelek pomembno vpliva na fiziološke funkcije, in od njegove predstavitve namembnosti potrošnikom. Zdravila so namenjena zdravljenju, preprečevanju ali ugotavljanju bolezni. Prehranska dopolnila so vrsta živil, ki so namenjena za dopolnjevanje običajne prehrane zdravih ljudi. Kozmetični izdelki so namenjeni čiščenju, lepotičenju in ohranjanju zunanjih delov telesa v dobrem stanju. Medicinski pripomočki svoj glavni učinek na človeško telo dosegajo na fizikalni način. Regulativne zahteve za te zakonodajne skupine izdelkov so povsem različne in so bile podrobno predstavljene v predavanju.

Dotaknili smo se tudi kakovosti zdravil rastlinskega izvora, ki je ključnega pomena za njihovo varnost in učinkovitost in mora biti zagotovljena od vhodnih snovi do končnega izdelka. Ponovljivo kakovost rastlinskih snovi (za katere se v Evropski farmakopeji uporablja termin rastlinske droge) in zdravil rastlinskega izvora lahko dosežemo le z ustreznim sistemom zagotavljanja kakovosti vseh stopenj pridelave in predelave zdravilne rastline.

V predavanju izr. prof. dr. Nine Kočevar Glavač, mag. farm., smo se seznanili z vrstami in pridobivanjem rastlinskih izvlečkov. Kvalitativna in kvantitativna sestava rastlinskih izvlečkov sta pri kakovostni rastlinski drogi najbolj odvisni od izbire ustrezne metode ekstrakcije. Glavni dejavniki, ki vplivajo na uspešnost slednje, so vrsta rastlinskega materiala (npr. posušenost, razdrobljenost in rastlinski del), kemizem učinkovin, ekstrakcijsko topilo, temperatura in čas. Izbiramo topilo, ki je čim bolj selektivno, inertno, ustrezno hlapno, netoksično in cenovno dostopno.

Izvlečke pridobivamo s klasičnimi metodami ekstrakcije, kot so maceracija, perkolacija in Soxhletova ekstrakcija, kamor lahko uvrstimo tudi destilacijo. Zadnjih

65

66

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

nekaj desetletij znanstveniki intenzivno raziskujejo in razvijajo izboljšave teh metod in alternativne metode, pri čemer sta njihovi glavni vodili boljša okolijska sprejemljivost zaradi manjše porabe klasičnih oziroma toksičnih organskih topil ter večja učinkovitost zaradi krajšega časa izvedbe, boljše selektivnosti in večjega izkoristka. Nove metode temeljijo na uporabi ultrazvoka, mikrovalov, pulzirajočega električnega polja, encimov in superkritičnih tekočin, od katerih je najpogosteje uporabljen CO2, ki je inerten, nevnetljiv in netoksičen. CO2 v superkritičnem stanju (kritična temperatura 31,1 °C in kritični tlak 73,8 bara) ima zelo majhno viskoznost in je močno difuzen, zato velja za boljše ekstrakcijsko topilo v primerjavi s klasičnimi tekočinami. V nadaljevanju predavanja smo se seznanili še s kvalitativnim in kvantitativnim ovrednotenjem učinkovin oziroma bioaktivnih spojin v rastlinskih izvlečkih, pri katerih najpogosteje uporabljamo barvne reakcije ter spektroskopske in kromatografske metode (npr. TLC, HPLC in GC).

Strokovni delavci v lekarnah se srečujemo z izzivom, kako prepoznati kakovostne rastlinske izvlečke oziroma izdelke iz njih, saj proizvajalci in dobavitelji na specifikacijah teh izdelkov pogosto ne podajajo vseh potrebnih podatkov, na podlagi katerih bi jih lahko ovrednotili (izjema so rastlinski izvlečki farmacevtske kakovosti). Podatki, ki opredeljujejo izvlečke in so ključnega pomena pri vrednotenju njihove kakovosti, so identifikacija rastline in rastlinske droge (botanična vrsta, podvrsta, sorta, rastlinski del), vrsta izvlečka, vsebnost izvlečka, vsebnost bioaktivnih spojin, ekstrakcija (metoda in postopek ekstrakcije), ekstrakcijsko topilo, razmerje med ekstrakcijskim topilom in izvlečkom (DER) ter vrsta in vsebnost pomožnih snovi. Pri vrednotenju izvlečkov predstavljajo veliko dodano vrednost analizni certifikati in proizvodne specifikacije, ki nam lahko služijo tudi kot potrditev strokovnega pristopa proizvajalca oziroma dobavitelja ter kot orodje za pridobivanje podrobnejših podatkov.

Mag. Boštjan Bahar, mag. farm., nas je v predavanju z naslovom Proizvodnja izdelkov iz zdravilnih rastlin v galenskem laboratoriju najprej popeljal v zgodovino nastanka galenskega laboratorija in galenskih izdelkov, nadaljeval pa je z zakonskimi podlagami za izdelke iz zdravilnih rastlin in njihovo proizvodnjo. Proizvodnja v galenskem laboratoriju namreč ne sodi niti v industrijsko proizvodnjo zdravil niti v lekarniško izdelavo magistralnih zdravil. Poteka skladno s Pravili dobre proizvodne prakse za galenske laboratorije in dovoljenjem za opravljanje lekarniške dejavnosti.

Za proizvodnjo kakovostnih, varnih in učinkovitih izdelkov je ključna uporaba kakovostnih vhodnih materialov in zagotavljanje sledljivosti v galenskih laboratorijih, kar je še posebej zahtevna naloga pri proizvodnji izdelkov iz zdravilnih rastlin.

Načrtovanje proizvodnje v galenskem laboratoriju je zelo pomembno, saj ima večina izdelkov, ki vsebujejo sestavine rastlinskega izvora, s študijami stabilnosti

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

potrjen rok uporabnosti 1 leto. Proizvodnjo zato načrtujejo na letni, mesečni in tedenski ravni. Proizvodnja galenskih izdelkov iz zdravilnih rastlin obsega večje število korakov, začne se z oblikovanjem dokumentacije, nadaljuje s pripravo osebja, pripravo prostorov in opreme in pripravo vhodnih materialov. Sledi osrednja faza, to je proizvodnja, polnjenje in pakiranje. Čiščenje je zelo pomemben korak, prav tako končna kontrola izdelkov in sproščanje v promet.

Področje, ki ga v galenskih laboratorijih ne smejo zanemariti, je razvoj novih izdelkov, ki se začne z zbiranjem idej, ugotavljanjem skladnosti ideje z zahtevami veljavne zakonodaje in posledično z določanjem statusa nastajajočega izdelka. Razvoj nadaljujejo z zbiranjem bistvenih podatkov z različnih področij (fizikalno, kemijsko, tehnološko, analizno, stabilnostno, toksikološko, farmakološko, ekonomsko …).

Obdobno v galenskih laboratorijih izvajajo tudi interne strokovne nadzore, pri katerih potrdijo skladnost delovanja z zakonodajo in internimi predpisi ter hkrati opozorijo na morebitne pomanjkljivosti, ki morajo biti v najkrajšem možnem času tudi odpravljene.

V drugem delu simpozija so nam predavatelji iz različnih zornih kotov predstavili kriterije za izbor rastlinskih prehranskih dopolnil za prodajo v lekarni.

Prof. dr. Samo Kreft, mag. farm., je v predavanju z naslovom Presoja rastlinskih prehranskih dopolnil na podlagi ovojnine in priloženih navodil predstavil splošno označevanje prehranskih dopolnil, ki mora biti skladno z veljavno zakonodajo za živila in Pravilnikom o prehranskih dopolnilih. Rastlinske sestavine so v prehranskih dopolnilih največkrat slabo opisane, velikokrat ne vemo, kateri del rastline je uporabljen, kakšne vrste je izvleček in celo iz katere rastline je pridobljen. Dodatna težava pri navajanju so pripravki, ki so standardizirani in kvantificirani, saj sta ta dva izraza tudi v farmacevtski stroki spreminjala pomen.

Poseben izziv predstavljajo nova živila oziroma sestavine živil, ki se pred letom 1997 na območju EU niso v večjem obsegu uporabljala za prehrano ljudi. Nova živila lahko vstopijo na tržišče kot hrana ali prehransko dopolnilo šele, ko je ustrezno dokazana njihova varnost. Prehranska dopolnila ne smejo vsebovati zdravilnih rastlin in pripravkov iz njih ali katerih koli drugih sestavin, ki imajo status neavtoriziranega novega živila. Katalog novih živil in Register avtoriziranih novih živil sta objavljena na spletnih straneh Evropske komisije.

Presoja rastlinskih prehranskih dopolnil na podlagi dodatne dokumentacije (certifikatov) je bil skupen naslov za tri predavanja, v katerih je bila predstavljena problematika onesnaževal, ostankov topil, aditivov, mikroorganizmov in pesticidov v prehranskih dopolnilih.

67

68

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Najprej je Igor Klinc, mag. farm., predstavil področje onesnaževal in ostankov ekstrakcijskih topil. Onesnaževala so spojine, ki živilu niso dodane namenoma.

Njihova prisotnost v živilu ima negativen vpliv na kakovost živila in predstavlja tveganje za uporabnika. Poleg same prisotnosti je pomembno tudi, kolikšna je vsebnost onesnaževal v živilu. Večja vsebnost onesnaževal v izdelku lahko pomeni znatno tveganje za uporabnika, saj prehransko dopolnilo uživa dlje časa. V nadaljevanju je bila predstavljena zakonodaja s tega področja, nato pa podrobno še mikotoksin citrinin, kovine (svinec, kadmij, živo srebro, kositer), policiklični aromatski ogljikovodiki in erucinska kislina.

Ekstrakcijska topila se uporabljajo v procesu ekstrakcije pri predelavi surovin, proizvodnji živil ali njihovih sestavin in se odstranijo iz proizvoda, lahko pa pride do tehnološkega ostanka v proizvodu. Uporabljati se morajo v skladu z dobro proizvodno prakso, v Prilogi 1 Pravilnika o ekstrakcijskih topilih pa so navedena ekstrakcijska topila, ki se uporabljajo v te namene.

Mag. Matjaž Tuš, mag. farm., je razgrnil problematiko aditivov za živila, ki jih evropska zakonodaja obravnava ožje in jih razmejuje od pomožnih tehnoloških sredstev, arom, encimov in snovi, ki se dodajajo živilom kot hranila. Uporaba aditivov v živilih ne bi smela predstavljati tveganja za zdravje ljudi, zato zakonodaja podrobno določa, katere aditive je dovoljeno uporabljati v določenih živilih in v kakšni količini ter druge pogoje uporabe. Za pravilno razumevanje in izvajanje zakonodaje o aditivih za živila je ključnega pomena pravilna razvrstitev določenega živila v ustrezno kategorijo. Ugotavljanje skladnosti določenega prehranskega dopolnila z zakonodajnimi zahtevami je lahko omejeno le na preverjanje kakovostne sestave, lahko pa vključuje tudi preverjanje količinske sestave in kakovosti uporabljenih aditivov. Pri tem nam je lahko v pomoč podatkovna zbirka Food Additives Database, ki je dostopna na spletnih straneh Evropske komisije.

Marjeta Selak, mag. farm., spec., je obdelala problematiko mikrobiološke kakovosti prehranskih dopolnil, saj ta ne smejo vsebovati mikroorganizmov (bakterij, virusov, kvasovk, plesni, alg …), ker predstavljajo tveganje za zdravje ljudi. Mikrobiološka merila za živila (Uredba komisije ES) so določena glede na kategorijo živila, vrste mikroorganizmov, njihove toksine ali/in metabolite. Podan je tudi načrt vzorčenja, mejne vrednosti, faze in analizne referenčne metode. Nadzor nad mikrobiološko kakovostjo prehranskih dopolnil izvaja Zdravstveni inšpektorat RS, in sicer v vseh stopnjah proizvodnje in distribucije.

V nadaljevanju je predstavila še prispevek Tjaše Prevodnik, mag. farm., spec., ki se je v prispevku za Farmacevtski vestnik posvetila problematiki pesticidov.

Delimo jih na fitofarmacevtska sredstva, ki se uporabljajo v kmetijstvu, in biocide.

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

V prehranskih dopolnilih lahko potencialno zasledimo prisotnost ostankov pesticidov, če gre za sestavine rastlinskega ali živalskega izvora. Ostanke pesticidov ter njihove mejne vrednosti v hrani in prehranskih dopolnilih rastlinskega ali živalskega izvora ureja evropska uredba, ki je v naš pravni red prenesena z Uredbo o metodah vzorčenja proizvodov in izvajanju Uredbe (ES) o mejnih vrednostih ostankov pesticidov v ali na hrani in krmi rastlinskega in živalskega izvora.

Zadnje predavanje v tem sklopu je imel prof. dr. Igor Pravst, ki je govoril o postopkih in izzivih utemeljevanja zdravstvenih trditev na živilih in prehranskih dopolnilih. Uporabo zdravstvenih trditev pri označevanju, predstavljanju in oglaševanju prehranskih dopolnil opredeljuje Uredba (ES) o prehranskih in zdravstvenih trditvah na živilih. Navedba na izdelku ni obvezna, dovoljena pa je uporaba odobrenih trditev, ki so navedene na Seznamu dovoljenih trditev na živilih. Za nove zdravstvene trditve je pred uporabo treba dobiti odobritev, vlogo obravnava EFSA in poda znanstveno oceno. Zdravstvena trditev je odobrena, ko jo Evropska komisija vključi na Seznam dovoljenih zdravstvenih trditev. Predavatelj je opozoril na problematiko zdravstvenih trditev, ki čakajo na odobritev, ter trditev o posebnih lastnostih izdelka in njegovih sestavinah, ki jih ne moremo opredeliti za prehranske ali zdravstvene trditve.

Nekaj časa smo seveda namenili tudi svetovanju o izdelkih iz zdravilnih rastlin v lekarni. V uvodu sem še enkrat ponovno opozorila že videno razvrstitev zdravilnih rastlin, saj je pomembna za uvrščanje izdelkov iz zdravilnih rastlin med zdravila oziroma prehranska dopolnila, in postopek obravnave pacienta v lekarni. Sledila je predstavitev najpomembnejših interakcij med zdravilnimi rastlinami in zdravili. Večji del predavanja sem namenila svetovanju pri pogostih zdravstvenih težavah, kot so nespečnost, depresija, zaprtje, hiperplazija prostate in klimakterij.

Osrednja pozornost pa je bila namenjena svetovanju o izdelkih iz zdravilnih rastlin nosečnicam in doječim materam, majhnim otrokom, starostnikom, bolnikom z rakom ter bolnikom pred operacijo.

Za konec nam je mag. Urška Battelino, psihoterapevtka in psihoanalitičarka, na strokoven način približala problematiko stresa in psihodinamike izgorelosti.

Najpomembnejše sporočilo predavanja je bilo, da se človek, ki preveč dela, iztroši.

Izgori pa človek, ki vztraja v nezdravih odnosih ali okolju. Zdravljenje izgorelosti traja najmanj eno leto, običajno pa sledi zamenjava službe ali okolja. Seveda se izgorelosti lahko izognemo, če se pravočasno ustavimo, spremenimo pogled nase in na svojo okolico ter malce upočasnimo svoj tempo. Tudi v tem primeru ste lahko brez skrbi – svet se bo še vedno vrtel naprej kot do sedaj!

69

70

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Poročilo o projektu MASHA Nantes, 25. 10. 2018 Marijana Fortuna Lužar, mag. farm., spec.

Rokovanje s citostatiki v bolnišnicah zahteva posebna znanja, da lahko dosežemo zaščito pripravka in osebja. V Evropi večina bolnišnic nima podatkov o morebitni kontaminaciji s citostatiki v delovnem okolju.

Temeljna zahteva v bolnišnicah je zagotavljanje varnosti zdravstvenih delavcev in bolnikov. V ta namen je bil v okviru Evropskega združenja onkoloških farmacevtov (ESOP) ustanovljen projekt MASHA (angl.

Research about Environmental Contamination by Cytotoxics and Management of Safe Handling Procedures), ki vključuje 15 evropskih bolnišnic.

Prva študija, ki je že zaključena, nam prinaša podatke o trenutnem stanju glede kontaminacije s citostatiki v delovnem okolju bolnišnic, tako v bolnišničnih lekarnah kot tudi na oddelkih, kjer poteka priprava in aplikacija citostatičnih pripravkov.

Cilji projekta MASHA so: 1. pregled trenutne situacije glede kontaminacije s citostatiki v delovnem okolju v evropskih bolnišnicah (1. del); 2. ovrednotenje rezultatov prisotne kontaminacije s citostatiki (2. del); 3. ovrednotenje vpliva sprememb pri delu z namenom zaščite osebja, ki rokuje s citostatiki (3. del).

Prva študija je bila načrtovana z namenom odkriti morebitne šibke točke pri pripravi citostatikov, med transportom, med aplikacijo in pri rokovanju z medicinskimi pripomočki. Rezultati te študije bodo pripomogli k izdelavi enotnih smernic za rokovanje s citostatiki v evropskem prostoru. Študija je potekala v 15 bolnišnicah v 11 evropskih državah. Bolnišnice so bile različnih tipov – splošne, univerzitetne ali pa specializirane za onkologijo. Razlike med bolnišnicami so bile tudi v številu pripravkov (od 4.000 do 60.000 na leto) in načinu priprave citostatikov, pri uporabi različni prebodnih sistemov ter delu v različnih ventilacijskih komorah (izolator ali biološko varna komora).

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Vsak vzorec je bil analiziran z metodo LC MS/MS na prisotnost 12 citostatikov: 5-fluorouracila, ciklofosfamida, ifosfamida, gemcitabina, etopozida, metotreksata, topotekana, paklitaksela, docetaksela, irinotekana, doksorubicina in epirubicina.

Kemično analizo je opravil inštitut IUTA (angl. Institute of Energy and Environmental Technology) v Nemčiji.

Rezultati prve študije so prikazali, kolikšna je pojavnost kontaminacije delovnega okolja s citostatiki v bolnišnični lekarni in na oddelku. V vseh bolnišnicah je bil rezultat iz vzorčenih površin pozitiven na vsaj en citostatik. Pred uvedbo priporočil ESOP o čiščenju je bilo 20 % vzorcev kontaminiranih s citostatiki, ki se niso niti pripravljali niti aplicirali na dan vzorčenja, v 11 od 15 bolnišnic (73 %). Po čiščenju prostorov po priporočilih ESOP so bili vzorci ponovno odvzeti na istih mestih in rezultat je bil pozitiven le v 14 %. Na 9 od 13 oddelkov (69 %) se je stanje izboljšalo oziroma ostalo enako glede na število pozitivnih vzorcev.

Onesnaženje s citostatiki je bilo prisotno največkrat na delovni površini biološko varne komore, na površini tal v prostoru za pripravo citostatikov v lekarni in na oddelku ter na podstavku za roko na stolu bolnika. Tla na oddelkih so zelo pogosto kontaminirana, saj je bilo kar 42 % vzorcev pozitivnih. Največ rezultatov je bilo pozitivnih na prisotnost gemcitabina, 5-fluorouracila, ciklofosfamida in paklitaksela, z najvišjo vrednostjo pri gemcitabinu, in sicer 171 ng/cm2, in 5-fluorouracilu s 37 ng/ cm2.

Zaključek V študiji so predstavljeni podatki o tem, kolikšna je kontaminacija s citostatiki, in pregled lokalnih postopkov varnega rokovanja s citostatiki v evropskih bolnišnicah.

Kontaminacija s citostatiki je prisotna, vendar v različnih koncentracijah, odvisno od posamezne bolnišnice. Avtorji so ugotovili, da ni statistične povezave med kontaminacijo in vrsto uporabljenih materialov za varno delo. Rezultati so pokazali tudi, da trenutni postopki čiščenja prostorov, v katerih poteka priprava citostatikov, ostankov zdravil na površinah ne odstranijo v celoti.

V drugem in tretjem delu študije je vidno izboljšanje rezultatov: ob implementaciji čiščenja (v čiščenje je bila tedensko dodana alkalna raztopina 0,05M NaOH) po priporočilih ESOP je bilo pozitivnih vzorcev manj, v njih pa so bile zabeležene tudi nižje koncentracije citostatikov; rezultati so se namreč znižali z 0,032 ng/cm2 na 0,021 ng/cm2.

71

72

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Konec oktobra smo se v Nantesu v Franciji zbrali predstavniki 15 evropskih bolnišnic na delovnem sestanku projekta MASHA. ESMO (angl. European Society for Medical Oncology) je v sodelovanju z ESOP pripravil novo študijo o kontaminaciji s citostatiki, ki pa se bo osredotočila le na kontaminacijo s citostatiki na bolnišničnih oddelkih.

Na delavnici smo se učili, kako se pravilno odvzame vzorec, kdaj je jemanje vzorcev najbolj primerno in kako se vzorce ustrezno hrani do prevzema pošiljatelja.

Vzorčili bomo ponovno na prisotnost kontaminacije 12 citostatikov: 5-fluorouracila, gemcitabina, metotreksata, topotekana, irinotekana, doksorubicina, epirubicina, ifosfamida, ciklofosfamida, etopozida, docetaksela in paklitaksela. V novi študiji bo imel farmacevt pomembno izobraževalno vlogo o varnem rokovanju s citostatiki na bolnišničnih oddelkih. Menimo, da je ozaveščanje in sodelovanje z zdravniki in medicinskimi sestrami nujno za zvišanje ravni varnega rokovanja s citostatiki z namenom zaščite tako osebja kot tudi bolnika.

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

4. Evropska konferenca onkološke farmacije (ECOP 4) Asist. Andreja Eberl, mag. farm., spec.

V Nantesu je med 25. in 27. oktobrom 2018 potekala Evropska konferenca onkološke farmacije, ki jo vsaki dve leti organizira Evropsko združenje onkoloških farmacevtov (angl. European Society of Oncology Pharmacy – ESOP).

Konference se je udeležilo 500 farmacevtov in drugih zdravstvenih delavcev iz 49 držav. Rdeča nit tridnevnega kongresa je bila spodbujanje najvišjih standardov farmacevtske skrbi pri oskrbi in podpori bolnikov z rakom. Organizatorji so si zadali cilj, da bodo z izvedenim strokovnim programom udeležence opremili z novimi spoznanji in znanji ter jih seznanili z napredkom v učinkovitosti in kakovosti onkološke zdravstvene obravnave. Kongres je ponujal številne možnosti za diskusijo in mreženje s kolegi in partnerji.

Program kongresa je obsegal osrednja predavanja, znanstvena predavanja, delavnice in razprave o posterjih, ločeno za klinični in praktični oziroma tehnološki del onkološke farmacije. Veliko pozornosti je bilo posvečene multiprofesionalnemu sodelovanju zdravstvenih delavcev, kar je že na otvoritvenem predavanju izpostavil g. Alojz Peterle, ki kot predsednik skupine MAC (Skupina evropskih poslancev v boju proti raku, angl. MEPs Against Cancer), ki jo sestavljajo predstavniki vseh političnih skupin, širi sporočilo o nujnosti (političnega) boja proti raku v članicah Evropske unije.

Veliko predavanj je bilo posvečenih imunoterapiji, ki predstavlja nov preboj na področju zdravljenja raka in tudi od vseh farmacevtov zahteva najmanj seznanitev z drugačnimi pričakovanimi neželenimi učinki in interakcijami takega zdravljenja.

Druga pomembnejša področja, ki so bila predstavljena in obravnavana v okviru konference, so varna in učinkovita priprava zdravil, nove terapije za zdravljenje raka, geriatrična onkologija, obvladovanje stroškov onkološkega zdravljenja in farmakoekonomika, preprečevanje in upravljanje neželenih učinkov onkološkega zdravljenja, avtomatizacija in robotika v onkološki farmaciji, podporno zdravljenje, stabilnost zdravil in praktični primeri iz farmakoterapije raka.

73

74

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Evropske konference se je udeležilo 500 farmacevtov in drugih zdravstvenih delavcev.

Novost tokratne konference so bile delavnice, ki so omogočile interaktivno razpravo med udeleženci in so se dotaknile nekaterih sicer pogosto prezrtih področij, npr. vloge onkološkega farmacevta v kliničnih raziskavah, spolnosti onkoloških bolnikov, vloge farmacevta pri svetovanju v onkologiji in razvoja kvalitativnih parametrov za zdravila v javnih naročilih. Eno izmed delavnic s področja farmakovigilance je koordinirala tudi magistra Monika Sonc. V delavnici so bile predstavljene metode vrednotenja resnosti neželenih učinkov zdravil in vzročne povezave med neželenimi učinki in zdravili. Udeleženci delavnice so se strinjali, da bi na področju farmakovigilance farmacevti morali prevzeti bolj aktivno vlogo. V okviru delavnice je bila izvedena tudi anketa, rezultati katere nam bodo pomagali pri načrtovanju nadaljnjih aktivnosti v evropskem prostoru.

Ker je v središču naše pozornosti vedno bolnik, smo se v sklopu posebnih predavanj tik pred zaključkom konference seznanili tudi z videnjem bolnika dejavnostih onkološke farmacije. Ian Banks nas je seznanil s skrbmi in občutki bolnika doma in (ne)zadržki za opravljanje poklica med in po zdravljenju raka.

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

60. Tavčarjevi dnevi Portorož, 8. 11. 2018 – 10. 11. 2018 Asist. Igor Virant, mag. farm., spec.

Letos so v Portorožu potekali že 60. Tavčarjevi dnevi, ki neprekinjeno potekajo že vse od leta 1958. Tavčarjeve dneve organizira Katedra za interno medicino Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani in so namenjeni predvsem zdravnikom in študentom medicine, predstavljene teme pa nudijo odlično priložnost za osvežitev znanja in seznanitev z novostmi in smernicami tudi drugim zdravstvenim delavcem, ki vsakodnevno prihajajo v stik z interno medicino.

Obravnavane oz. predstavljene so bile številne teme znotraj širših sklopov predavanj: nujna stanja v interni medicini, aktualne teme v interni medicini, sodobna obravnava sladkorne bolezni, hematologija, uporaba orodij e-zdravja, stopnje nujnosti pri napotitvah k specialistom.

V sklopu predavanj o nujnih stanjih je bilo predstavljeno ukrepanje ob srčnem zastoju, ki se zgodi izven bolnišnice. Bolniki, pri katerih uspemo vzpostaviti hemodinamsko učinkovito srčno akcijo in pridejo k zavesti, imajo napoved izida bolezni enako kot bolniki, pri katerih do srčnega zastoja ni prišlo.

Spoznali smo načine in primernost različnih oblik dihalne podpore med transportom bolnikov – od preproste oskrbe s kisikom prek nosnega katetra do zunajtelesne membranske oksigenacije, ki pride v poštev pri bolnikih, ki imajo pljuča okvarjena do te mere, da ustrezne ventilacije ne moremo zagotoviti niti z invazivnim mehanskim predihavanjem.

Anafilaksija je nujno stanje, generalizirana preobčutljivostna reakcija, ki se razvije v nekaj minutah in prizadene dihanje (edem sluznice grla, bronhospazem) in/ali srčno-žilni sistem (hipotenzija, sinkopa). Pri večini bolnikov so prisotni še drugi simptomi, na primer srbenje, urtikarija, angioedem in tahikardija. Temeljno zdravilo pri anafilaksiji je adrenalin, ki ga v odmerku 0,5 mg vbrizgamo v mišico.

Slišali smo tudi, kako pristopimo k bolniku s sumom na rupturo anevrizme abdominalne aorte, ki ima visoko, 80-odstotno bolnišnično smrtnost, ter kako

75

76

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

pristopimo k bolniku s poslabšanjem kronične obstruktivne pljučne bolezni. Pri vseh bolnikih s KOPB pridejo v poštev bronhodilatatorji, pri bolnikih z znaki okužbe antibiotiki, medtem ko peroralne kortikosteroide predpisujemo le bolnikom, ki imajo višje vrednosti eozinofilcev (> 2 %).

Pri bolnikih z okužbo osrednjega živčevja so povzročitelji najpogosteje virusi in bakterije ter redkeje glive in zajedavci. Klinični potek je lahko zelo različen – od blage oblike pa vse do življenje ogrožajoče bolezni. Virusne okužbe večinoma zdravimo simptomatsko, medtem ko bakterijske okužbe zdravimo z antibiotiki.

Bakterijske okužbe potekajo hitro, zato je potrebna hitra uvedba protimikrobnega zdravljenja. Ključni simptomi in znaki okužbe centralnega živčnega sistema so glavobol, slabost, bruhanje in povišana telesna temperatura. Sočasni nevrološki znaki z motnjo zavesti zahtevajo nujno specialistično obravnavo.

Nujno zdravljenje zahteva le epileptični status, ki ga opredelimo kot epileptični napad, ki traja vsaj 5 minut ali se v tem času večkrat ponovi, spontano izzveni, med ponovitvami pa se bolniku zavest ne povrne. Za razliko od epileptičnega statusa epileptični napad običajno spontano izzveni v dveh minutah. Po smernicah naj bi začeli zdraviti z benzodiazepini (lorazepam, 4 mg, i. v., diazepam, 10 mg, i. v., ali midazolam, 10 mg, i. m.). Če zdravljenje ni uspešno, lahko intravenske odmerke benzodiazepinov ponovimo, če pa se epileptični status še nadaljuje, apliciramo hitro delujoča protiepileptična zdravila (levetiracetam, 2–3 g, i. v. v 5–10 minutah ali lakozamid, 200–400 mg, i. v. v počasnem bolusu). V praksi se zaradi sedativnih neželenih učinkov benzodiazepinov in vpliva na dihanje kot zdravilo prve izbire pogosteje uporabi levetiracetam ali lakozamid, če pa ta zdravila niso učinkovita, še benzodiazepin.

Tudi v sklopu aktualnih tem v interni medicini smo lahko slišali številna zanimiva predavanja, izpostavljam samo nekatera. V javnosti večkrat zasledimo različna zanikanja vloge holesterola oziroma trditve o njegovi škodljivosti pri nastanku oz. napredovanju zapletov bolezni srca in ožilja. Zdravstveni delavci moramo poznati dejstva in z dokazi podprto medicino, ki zniževanje povišanega LDL (tudi z zdravili, če je potrebno) povezujejo s preprečevanjem srčno-žilnih zapletov.

Pri bolnikih z nedavno nastalo atrijsko fibrilacijo, ki so hemodinamsko prizadeti, je indicirana električna kardioverzija v sinusni ritem. Pri ostalih bolnikih najprej poskusimo kardioverzijo z zdravili (propafenon, vernakalant ali amiodaron, odvisno od prisotnosti strukturnih bolezni srca, hemodinamske stabilnosti in pristnosti pomembnejšega srčnega popuščanja). Pri starejših bolnikih sta zdravljenji prve izbire upočasnitev utripa in antikoagulacijsko zdravljenje. Za akutno upočasnitev uporabimo betablokator ali antagoniste kalcijevih kanalčkov. Pri vseh bolnikih z atrijsko fibrilacijo je treba razmisliti o morebitnem antikoagulacijskem zdravljenju.

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

O uporabi konoplje in kanabinoidov se veliko govori v laični javnosti, veliko pa se dogaja tudi na področju raziskav, ki pa še ne omogočajo ustreznih zaključkov v smislu smotrne, učinkovite uporabe v klinični praksi. Kanabinoidi imajo trenutno uporabno vrednost v onkologiji za preprečevanje slabosti in bruhanja in kot dodatno zdravilo pri obvladovanju simptomov napredovale bolezni, predvsem bolečine, pri čemer z obstoječimi zdravili nismo uspešni. Uporabljajo se tudi za preprečevanje spastičnosti pri multipli sklerozi ter pri nekaterih redkih oblikah epilepsije pri otrocih.

Alergijski rinitis pomembno vpliva na kakovost življenja in bolnikovo storilnost.

Pri lažjih, občasnih oblikah simptomatiko obvladujemo z antihistaminiki ali antilevkotrieni in lokalnimi dekongestivi, vendar za kratek čas. Pri trajnem rinitisu pa dodatno uporabimo nosni kortikosteroid. Če smo neuspešni, lahko pride v poštev tudi peroralni kortikosteroid. Pri konjunktivitisu dodamo peroralni antihistaminik v obliki očesnih kapljic ali kot stabilizator membrane ali fiziološko raztopino. Če je glavni vzrok simptomov določen alergen, lahko na ugoden potek bolezni vplivamo z imunoterapijo z alergeni.

Veliko bolnikom s kronično obstruktivno pljučno boleznijo so nepotrebno predpisani inhalacijski kortikosteroidi. V pomoč nam je mejna vrednost števila eozinofilcev v periferni krvi, ki znaša 300 celic/µl. Pod to vrednostjo se bolnikom ne priporočajo inhalacijski kortikosteroidi.

V sklopu predavanj sodobne obravnave sladkorne bolezni smo se sprehodili skozi nekatere mite in resnice v sodobni diabetologiji, kot je npr. trditev, da je inzulin najboljše zdravilo za zdravljenje diabetesa, kar ne drži, saj z drugimi antihiperglikemičnimi zdravili prav tako uspešno preprečujemo srčno-žilne bolezni in umrljivost, razen tega pa še ugodno vplivamo na telesno težo. Poleg tega je zdravljenje z inzulinom kompleksno in manj prijazno do bolnika.

Podan je bil pregled farmakoterapije sladkorne bolezni. Metformin ostaja zdravilo izbora za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2. Ker ne vpliva na izločanje inzulina, načeloma ne povzroča hipoglikemij. Neželeni učinki so večinoma prehodne narave, največkrat gre za prebavne težave. Neželene učinke lahko omilimo s postopno titracijo, znižanjem odmerka ali menjavo za oblike s podaljšanim sproščanjem.

Previdno ga uporabljamo pri slabši ledvični funkciji, pri ocenjeni glomerulni filtraciji < 30 ml/min/1,73 m2 pa je kontraindiciran. Zelo redek, a resen neželen učinek je laktacidoza. Metformin se ukine med akutnimi boleznimi, pred radiološkimi preiskavami z jodiranimi kontrastnimi sredstvi in pred kirurškimi posegi.

Sulfonilsečnine (gliklazid, glimepirid, glipizid, glikvidon) in glinidi (repaglinid) spodbujajo izločanje inzulina. Ob neustreznem odmerjanju lahko povzročajo

77

78

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

hipoglikemijo. Repaglinid in glikvidon se večinoma presnavljata v jetrih in se izločata preko žolča, zato ga lahko varneje uporabljamo pri bolnikih z ledvično okvaro. Na inktretinski sistem delujejo agonisti GLP-1 (angl. Glucagon-like Peptide-1) in inhibitorji DPP-IV (dipeptidil dipeptidaza-IV).

Agonisti GLP-1 so polipeptidi, ki se jih podobno kot inzulin injicira podkožno.

Gre za mimetike inkretinov. Uporabljamo jih v kombinaciji z metforminom, sulfonilsečninami, tiazolidindioni ali kot del trotirnega zdravljenja. Uporabljajo pa se tudi v fiksni kombinaciji z bazalnim inzulinom v istem peresniku. Zaviralci DPP-IV preprečujejo razgradnjo endogenih inkretinov s tem encimom. Na ta način povečajo plazemsko koncentracijo aktivnih oblik GLP-1 in GIP (angl. Glucose‐dependent Insulinotropic Polypeptide). S tem se poveča izločanje inzulina in zmanjša izločanje glukagona. Trenutno so v uporabi sitagliptin, vildagliptin, saksagliptin in linagliptin.

Pogosto jih uporabljamo v kombinaciji z metforminom, sulfonilsečnino oziroma v trotirnem zdravljenju. V kombinaciji z metforminom ne povzročajo hipoglikemij.

Inhibitorji SGLT-2 (zaviralci natrijevih glukoznih prenašalcev 2; angl. Sodium-glucose Cotransporter-2 Inhibitors) zmanjšujejo hiperglikemijo z zmanjšanjem reabsorpcije glukoze v proksimalnih ledvičnih tubulih. Ugodno vplivajo tudi na znižanje telesne teže in vrednosti krvnega tlaka. Kot posledica glikozurije je povečano tveganje za glivične okužbe, predvsem pri ženskah. V teh primerih običajno zadostuje lokalno antimikotično zdravljenje.

Zaradi svojega protivnetnega in imunosupresivnega učinka se glukokortikoidi uporabljajo skoraj v vseh vejah medicine. Hiperglikemija pri zdravljenju s kortikosteroidi se pojavi pri 15–55 % bolnikov. Najpomembnejša dejavnika za nastanek sladkorne bolezni ali poslabšanje obstoječe sladkorne bolezni sta velikost odmerka in trajanje zdravljenja. Zdravljenje vedno vključuje nefarmakološke ukrepe.

Za farmakološko zdravljenje pridejo v poštev metformin, sulfonilsečnine, repaglinid, zaviralci DPP-4 in agonisti GLP-1. Pri dolgotrajnejšem zdravljenju in visokih odmerkih glukokortikoidov pa je največkrat potrebno začasno ali trajno uvesti inzulin. Tiazolidindionov zaradi počasnega stopnjevanja učinka in drugih neželenih učinkov, na primer večjega tveganja za srčno popuščanje in zlome, ne uporabljamo. Prav tako zaradi povečanega tveganja za genitalne glivične okužbe in okužbe sečil pri steroidnem diabetesu ne uporabljamo zaviralcev SGLT-2.

Pri steroidnem diabetesu pogosto predpišemo repaglinid, ki ga zaradi krajše razpolovne dobe lažje odmerjamo pred posameznim obrokom.

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Strokovni posvet Sodobni izzivi onkološke farmacije Ljubljana, 23. oktober 2018 asist. Andreja Eberl, mag. farm., spec.

V mesecu oktobru je Lekarniška zbornica Slovenije v sodelovanju z Onkološkim inštitutom Ljubljana organizirala celodnevno izobraževanje – strokovni posvet z naslovom Sodobni izzivi onkološke farmacije. V okviru posveta so potekala predavanja, namenjena magistrom farmacije v javnih lekarnah, da se seznanijo z novostmi na področju zdravljenja raka. Strokovna srečanja za magistre farmacije na temo onkologije so v zadnjih letih postala stalnica in tradicionalno obeležujejo t. i. rožnati oktober, mednarodni mesec osveščanja o raku dojk, ki je najpogostejša oblika raka pri ženskah.

V okviru letošnjega srečanja smo se seznanili s številnimi novostmi na področju farmakoterapije raka. Uvodni sklop predavanj je bil namenjen predstavitvi procesa, ki nam omogoča prihod novega zdravila na tržišče – od kliničnih raziskav do zdravljenja v povezavi z novostmi v onkologiji. Doc. dr. Cvetka Grašič Kuhar je predstavila pomen in vlogo farmakogenomike pri izboru personalizirane terapije.

V naslednjem sklopu predavanj smo se seznanili z imunoterapijo raka. Do preboja v imunoterapiji raka je prišlo z razvojem imunoterapevtikov iz skupine zaviralcev kontrolnih točk (ZKT). Zdravila proti CTLA-4, PD-1 in PD-L1 so protitelesa proti zaviralcem kontrolnih točk, ki lahko povišajo imunsko aktivnost proti rakavim celicam in tako ojačajo imunski odgovor proti raku. Uporaba teh zdravil povzroča posebne vrste imunsko pogojenih neželenih učinkov. Ti se najpogosteje izrazijo na koži, črevesju, žlezah z notranjim izločanjem, pljučih in mišično-skeletnem sistemu.

Seznanili smo se s prepoznavanjem in obvladovanjem teh neželenih učinkov in zanimivimi primeri iz prakse.

Eden izmed sklopov posveta je bil namenjen tudi predstavitvi novosti po posameznih vrstah raka, in sicer pri hematoloških rakih, pri zdravljenju raka dojke, raka pljuč, malignega melanoma ter raka ledvic in mehurja. Eno izmed predavanj je

79

80

Lekarništvo 4-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

bilo namenjeno tudi predstavitvi uporabe, slabosti in prednosti biološko podobnih zdravil, vlogi farmakovigilance pri varnosti uporabe in seznanitvi z uporabo teh zdravil v Sloveniji in drugih državah.

Strokovni posvet smo zaključili s sklopom, ki je bil namenjen farmakovigilanci in neželenim učinkom onkoloških zdravil. V okviru predavanja z naslovom Kako določiti resnost neželenih učinkov zdravil in vzročno povezavo smo se seznanili s postopki določanja vzročne povezave med neželenimi učinki in zdravilom, s katerimi se ocenjuje moč vzročne povezave in je bistveni del poročila o neželenih učinkih. Sicer vzročno povezavo vede ali nevede ocenjujemo vsakodnevno, medtem ko se odločamo o nadaljnji terapiji bolnikov. Eno izmed predavanj je bilo namenjeno tudi upravljanju neželenih učinkov onkoloških zdravil v lekarni na primarni ravni.

Lekarništvo 4-2018

naše lekarne, naši ljudje

Obnovljena Lekarniška podružnica Mokronog Mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

Mokronog se z lekarno ponaša že skoraj 100 let, saj je imel prvo lekarno že pred 2. svetovno vojno. Na Dolenjskem in v Beli krajini so bile v tistem času lekarne le še v Novem mestu, Trebnjem, Črnomlju in Metliki. Po nacionalizaciji lekarn so enoto preimenovali v Lekarniško postajo Mokronog in jo priključili Okrajni lekarni Trebnje. Z nastankom Dolenjskih lekarn Novo mesto leta 1978 je lekarna v Mokronogu postala ena od enot tega javnega zavoda.

Lekarniška podružnica Mokronog je na sedanji lokaciji (Paradiž 14) od leta 1981 skupaj z zdravstveno postajo. Prvič so bili prostori obnovljeni leta 1992 in takrat je v Lekarniški podružnici Mokronog pričela z delom magistra Marjeta Camloh, ki je v enoti zaposlena še danes. S prenovo je podružnica pridobila tudi nekaj kvadratnih metrov površine, kar nam je omogočilo bolj funkcionalno razporeditev prostorov, predvsem pa smo lahko povečali materialko.

Preuredili smo tudi oficino, ki sicer ni nič večja kot prej, vendar ji sodoben videz daje zračnost in eleganco. Ima tudi svetovalni kotiček za daljša svetovanja, kot so pregled uporabe zdravil, izdelava osebne kartice zdravil in individualna svetovanja glede kozmetike ter medicinskih pripomočkov.

Tokratna obnova lekarne je trajala en mesec, v prenovljenih prostorih deluje od 16. avgusta 2018, s svečano otvoritvijo 1. oktobra 2018 pa smo jo tudi uradno predali svojemu namenu.

81

82

Lekarništvo 4-2018

naše lekarne, naši ljudje

Praznovanje 70-letnice Celjskih lekarn in 440 let lekarništva na Celjskem Blaž Kristan

Kolektiv Celjskih lekarn je skupaj s svojo direktorico Lilijano Grosek pripravil prijetno prireditev, na kateri so povabljene na zanimiv način popeljali skozi zgodovino 440-letne tradicije lekarniškega delovanja na Celjskem, s poudarkom na zadnjih uspešnih sedemdesetih letih zavoda Celjske lekarne.

Udeležba povabljencev je bila na 70. letnici Celjskih lekarn polnoštevilna.

Lekarništvo 4-2018

naše lekarne, naši ljudje

Po zelo zanimivem programu, ki je spremljal razvoj Celjskih lekarn, je banket služil kolegom, da so se družili, saj srečanja niso ravno pogosta.

Pomembni mejniki v zgodovini: 1578 – prva omemba lekarnarja v Celju. To je bil Adam Schwayger, tudi deželni lekarnar za celjsko deželno četrt.

1948 – ustanovitev Celjskih lekarn (državno podjetje Državna mestna lekarna), ki so jih sestavljale tri lekarne.

1968 – ustanovitev regijskega zavoda Celjskih lekarn, ki ga je sestavljalo osem lekarn in pet lekarniških podružnic z 80 zaposlenimi.

In kako je danes?

Direktorica Lilijana Grosek nam je postregla s podatki, ki kažejo na vedno večji razvoj zavoda, ki se trudi z uvajanjem sprememb in izboljšav poiskati čim boljšo pot za uresničitev temeljnega poslanstva, to je preskrbe prebivalstva z zdravili in drugimi izdelki za podporo zdravju. Mreža sodobnih lekarn (trenutno ima zavod 20 enot, 17 lekarn in tri lekarniške podružnice) z galenskim in kontrolno-analiznim laboratorijem danes zaposluje 185 ljudi.

83

84

Lekarništvo 4-2018

naše lekarne, naši ljudje

Direktorica Celjskih lekarn Lilijana Grosek sprejema tople čestitke predsednika Lekarniške zbornice Slovenije, Mirana Goluba.

Zelo pomemben premik na strokovnem področju pomeni začetek izvajanja novih (kognitivnih) lekarniških storitev, kot so farmakoterapijski pregled, pregled uporabe zdravil, homeopatsko svetovanje, farmacevtske intervencije itn.

Program galenskega laboratorija obsega 146 različnih izdelkov in polizdelkov – zdravilnih čajev, mazil, sirupov in drugih tekočin, praškov ali kozmetičnih izdelkov.

Za kozmetično linijo ahena NATURA je zavod v lanskem letu pridobil certifikat Naravna kozmetika.

Celjske lekarne že dvanajst let izvajajo predavanja v sklopu projekta Z-točka (točka zdravja). »Smo učni zavod za izvajanje praktičnega pouka dijakov srednjega strokovnega izobraževalnega programa farmacevtski tehnik in študentov univerzitetnega študijskega programa farmacija. Zavedamo se vloge farmacevta in lekarne, zato skrbimo za kakovostne storitve, ponujamo celovite informacije in nasvete o varni in učinkoviti uporabi izdelkov za prepoznavanje, zdravljenje ali preprečevanje bolezni,« nam je na koncu še povedala magistra Grosek.

Med gosti, ki so izrazili podporo prizadevanju zavoda, smo prisluhnili celjskemu županu Bojanu Šrotu, predsedniku Lekarniške zbornice Slovenje Miranu Golubu in Matjažu Tušu, predsedniku Slovenskega farmacevtskega društva.

Lekarništvo 4-2018

naše lekarne, naši ljudje

Lekarna Ptuj letos praznuje 60-letnico Blaž Kristan

»Nekaj je v zraku. Lepega.« S pesmijo Toneta Pavčka se je 25. septembra v Dominikanskem samostanu na Ptuju začela slavnostna prireditev v počastitev 60-letnice Lekarne Ptuj in Zavoda Lekarne Ptuj.

Lekarna Ptuj na Trstenjakovi ulici je bila poznana tudi pod imenom »mestna lekarna« ali »glavna apoteka« in je steber lekarniškega delovanja na ptujskem področju.

Na slavnosti so se zbrali zdajšnji in bivši delavci, ki so zaslužni za uspeh in razvoj lekarništva na Ptuju, z direktorico mag. Darjo Potočnik Benčič na čelu, in nekdanjimi direktorji, gospo Tatjano Meško, gospo Hildo Salemović in gospodom Jožetom Gorencem. S priložnostnimi govori in čestitkami pa so ptujske lekarne med drugimi počastili župan Mestne občine Ptuj gospod Miran Senčar, župani in predstavniki drugih občin, predsednik Lekarniške zbornice Slovenije gospod Miran Golub, dekanka Fakultete za farmacijo prof. dr. Irena Mlinarič Raščan, poslanci državnega zbora in mnogi drugi.

Mag. Darja Potočnik Benčič je povedala, da praznujejo 60-letnico prve lekarne na Ptuju, iz katere je v tem času nastalo osem lekarn s 45 zaposlenimi. Po besedah ptujskega župana so nepogrešljiv in nujen del zdravstvene dejavnosti za prebivalce vsega Spodnjega Podravja.

Prof. dr. Irena Mlinarič Raščan je v imenu FFA poudarila, da Lekarne Ptuj del svojega uspeha pripisujejo dobremu sodelovanju z izobraževalnimi ustanovami pri vzgajanju novih farmacevtov in farmacevtk.

Predsednik Lekarniške zbornice Slovenije Miran Golub pa je zadovoljen s sodelovanjem in povezovanjem Ptujčanov z Zbornico: »S ponosom lahko povem, da v vseh lekarnah Zavoda Lekarne Ptuj delajo visoko usposobljeni ljudje, ki poosebljajo poslanstvo lekarniškega poklica.« V Lekarnah Ptuj so v sodelovanju z zgodovinskimi institucijami na Ptuju izdali zbornik, ki vsebuje pregled celotnega zgodovinskega in današnjega časa, zaradi zbranega dogajanja pa je zanimiv tudi za zanamce.

85

86

Lekarništvo 4-2018

naše lekarne, naši ljudje

Mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec., direktorica Lekarn Ptuj sprejema čestitke župana mestne občine Ptuj, Mirana Senčarja in prevzema Statuo mesta Ptuj.

V času, ko še ni bilo javnih lekarn, so omarice za hišna zdravila imeli tudi po gradovih. Okrog leta 1240 je cesar Friderik II. sprejel Zakon o zdravstvenih uslugah zdravnika in lekarnarja, v katerem je ločil pripravo zdravil (lekarnar) od diagnosticiranja bolezni in predpisovanja zdravil (zdravnik).

V 15. in 16. stoletju, po ustanovitvi prvih evropskih univerz, so na naše področje pričeli prihajati prvi diplomirani zdravniki in lekarnarji. Deželne oblasti so pričele podeljevati koncesije in lekarnarji so ustanavljali javne lekarne. Za mesto Ptuj velja, da je zgodba o nastanku prve lekarne povezana s turškimi vpadi, in da so morali deželni stanovi Štajerske skrbeti za obrambo »slovenske meje«. Tako je Ptuj dobil 1587. leta prvo javno lekarno.

Omenimo naj še knjigo urednika Huserja, ki je leta 1616 v Strassbourgu dal natisniti Zbrana dela Paracelsusa. To knjigo hrani Knjižnica Ivana Potrča na Ptuju in je bila na dan proslave na ogled obiskovalcem.

Lekarništvo 4-2018

naše lekarne, naši ljudje

Knjigo Zbrana dela Paracelsusa hrani Mestna knjižnica Ivana Potrča na Ptuju in je bila ob prireditvi dana na ogled.

Sedanjost: –– V letih 2015–2018 je bila izvedena korenita prenova Lekarne Ptuj in delna prenova Lekarne Budina - Brstje, med drugim tudi izjemno velik vložek v informacijsko tehnologijo.

–– Med prvimi so v lekarno umestili robotizirano skladišče za shranjevanje in prinos zdravil ROWA (leta 2012 že v Lekarno Budina - Brstje, pet let kasneje pa tudi v Lekarno Ptuj).

- V Lekarni Budina - Brstje v trgovskem centru Q-landija obisk še vedno narašča, zato so lani tam izvedli »unikatni projekt«: povečali so robotizirano skladišče in namestili dodatno robotsko roko s ciljem večjega skladiščenja in hitrejšega prinosa zdravil.

87

88

Lekarništvo 4-2018

naše lekarne, naši ljudje

Zdravstvena aplikacija CheckMeApp Pogovor z dr. Miho Vivodo, mag. farm., avtorjem aplikacije Blaž Kristan

Dr. Miha Vivoda, mag. farm., je član Upravnega odbora na Lekarniški zbornici Slovenije in predsednik Komisije za farmacevtska vprašanja. Je tudi član Delovne skupine za dobro proizvodno prakso, sicer pa dela v lekarni San Simon v Izoli.

Vse naštete funkcije so le del njegovega vsestranskega udejstvovanja. Za naše bralce pa sta še posebej zanimivi dve njegovi področji delovanja, to sta aplikacija CheckMeApp in naravovarstvena iniciativa Naredi nekaj za naravo.

CheckMeApp Dr. Vivoda, ste vodja razvoja mobilne aplikacije in spletne strani CheckMeApp. Prosim, razložite, od kod ideja za ta izziv in zakaj ste se odločili za angleško ime.

Kot lekarniški farmacevt sem začel opažati, da pacienti iz leta v leto prihajajo v lekarno bolj z že izoblikovanim mnenjem o tem, kaj potrebujejo, kot po strokovni nasvet.

Po nekaj zaznanih in na srečo preprečenih primerih, ko bi si pacienti z napačnim samozdravljenjem lahko povzročili resne zdravstvene težave, sem postal na ta trend bolj pozoren in kmalu ugotovil, da so za večino primerov resnejših napak pri samozdravljenju krive napačne ali zavajajoče informacije s spleta. Čeprav me je ta problematika kot strokovnjaka vedno bolj skrbela, nisem našel rešitve.

Nazadnje pa sem se le opogumil in se odločil, da razvijem spletno stran in aplikacijo za mobilne telefone, ki bo pacientom pomagala pri varnejših odločitvah v zvezi s samozdravljenjem, predvsem v primerih, ko se pacienti odločijo narediti prve korake brez posveta s strokovnjakom. Tako se je rodil CheckMeApp. Ker je omenjena problematika še toliko bolj pereča v tujini, kjer javno zdravstvo ni tako dosegljivo kot v

Lekarništvo 4-2018

89

FOTO: Uroš Kekuš Kleva

naše lekarne, naši ljudje

Dr. Miha Vivoda, ekološki zanesenjak, s SUP-om čisti slovenske vodne obale.

Sloveniji, smo se odločili aplikacijo poimenovati z angleškim imenom, CheckMeApp, ki je besedna igra na podlagi angleške besedne zveze check me up – preglej/preveri me.

Aplikacija je širši javnosti še premalo poznana. Prosim za nekaj besed o njenih prednostih za pacienta.

Z vašim mnenjem se povsem strinjam. Po drugi strani pa vsako leto slovenski uporabniki aplikacijo CheckMeApp uporabijo skoraj 30.000-krat, kar za tako specifično in neoglaševano aplikacijo niti ni tako malo, predvsem ob upoštevanju dejstva, da je danes na trgu okoli 260.000 zdravstvenih aplikacij za pametne telefone. Najbolj vzpodbudno pa je, da uporabniki aplikacijo redno uporabljajo, kar je daleč nad povprečjem, ki velja za zdravstvene aplikacije. To pomeni, da je aplikacija med uporabniki dobro sprejeta in da vanjo zaupajo.

Pomembna razlika in dodana vrednost aplikacije CheckMeApp pred ostalimi je to, da je bila zasnovana na principu farmacevtske obravnave pacienta v lekarni in strokovnih protokolih samozdravljenja. Torej aplikacija pri svojem delovanju upošteva tako intenziteto in čas trajanja osnovne zdravstvene težave, spremljevalne simptome in starost uporabnika kot tudi sočasno prisotnost kroničnih obolenj, interakcije z zdravili in celo alergije. Vse z namenom, da pomagamo uporabniku ugotoviti, ali se res lahko zdravi sam ali pa bi moral obiskati strokovnjaka. Za to,

Lekarništvo 4-2018

naše lekarne, naši ljudje

FOTO: Uroš Kekuš Kleva

90

Potrebno bo veliko vzgoje in somišljenikov, da se bo stanje popravilo.

kar lekarniški farmacevti počnemo praktično rutinsko, smo potrebovali skoraj 5 let razvoja in več kot 200.000 vrstic računalniške kode. Danes se sicer že spogledujemo z uporabo umetne inteligence, ampak bomo s tem korakom še malo počakali.

Primarnega pomena je torej skrb za varno samozdravljenje. Kako je pa z zdravili za samozdravljenje?

V primeru, ko ni zaznanih interacij ali previdnostnih stanj, aplikacija uporabi podatke tudi za pripravo predloga zdravil za samozdravljenje. Tudi pri tem smo želeli narediti korak naprej in uporabniku ponuditi kvalitetne informacije. Za razliko od povprečnih spletnih rešitev CheckMeApp uporabniku pripravi natančen izbor optimalnih zdravil in jih razvrsti po primernosti zanj. Pri tem iz nabora izloči vsa zdravila, ki bi lahko bila kontraindicirana ali bi bila kakor koli neprimerna za samozdravljenje v konkretnem primeru. Cena in proizvajalec zdravila seveda nista del algoritma, zato nikakor ne vplivata na ta izbor.

Lekarništvo 4-2018

naše lekarne, naši ljudje

Se aplikacija ChckMeApp uporablja tudi v tujini?

Da, z aplikacijo smo prodrli že na angleški in ameriški trg.

Naredi nekaj za naravo Dr. Miha Vivoda je zelo osveščen tudi ekološko. Veliko svojega časa posveča okolju, saj je pobudnik naravovarstvene iniciative Naredi nekaj za naravo. Ta osvešča in povezuje ljudi, ki so radi v naravi in so zanjo pripravljeni tudi kaj storiti.

S svojimi somišljeniki vzgajate ljudi, predvsem z lastnim zgledom. Čeprav ste Primorec, pa ne čistite samo morske obale, ampak tudi …?

Namen iniciative in istoimenskega društva Naredi nekaj za naravo je opogumiti ljudi, da sprejmejo del odgovornosti za čistejše okolje in jo celo vključijo v svoj vsakdan, predvsem med športnimi aktivnostmi v naravi. Sami to najraje počnemo med SUP-anjem, saj med veslanjem lahko enostavno poberemo in shranimo velike količine odpadkov. Po drugi strani pa nam SUP omogoča, da dosežemo dele priobalnega pasu, rek ali jezer, ki so drugače težko dosegljivi.

V letošnjem letu smo skupaj preveslali približno 2000 kilometrov in med veslanjem večkrat očistili celotno slovensko obalo, Ljubljanico od njenega izvira pa vse do izlitja v Savo, del reke Soče, Bohinjsko jezero in številne druge slovenske vode ter med tem zabeležili že več kot 30.000 pobranih odpadkov. Slovenija je prečudovita dežela, zato je za nas vsak tak izlet nepozabna izkušnja. Zato smo še toliko bolj veseli, ko se nam pridružijo novi člani in nam pomagajo odkriti vedno nove izzive oziroma kotičke narave, ki jih še ne poznamo. Čim več somišljenikov, gospod doktor!

91

92

Lekarništvo 4-2018

naše lekarne, naši ljudje

Farmacevtski terminološki slovar po domače (*) 3. del Dušan Vivoda, mag. farm., spec.

ALIGATOR DURALEX TABLETE VERALUKS TABLETE MODELUX SVEČKE VIKSON TABLETE IŠIJAZ ZA GRLO PIKASO GEL TORNADO TABLETE NETOPIR TABLETE PROTOKOL SIRUP PLACENTA UČINEK TORONTO TABLETE LEKSIKON SIRUP DUOTELOS KAPLJICE KATAFIN TABLETE DALERON GOLD TABLETE TWISTER TABLETE OGNJIŠČEVO MAZILO RUPARIT TABLETE KERATIN TABLETE DELTAFLEX TABLETE BORNEO KREMA KONGO TABLETE KARJOLA TABLETE IMBERGAJST KAPLJICE KAMERAN TABLETE KONKORON TABLETE ASMASTIX KREOL TABLETE (*) zbirka je nastala v Lekarni San Simon

.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

Irigator Detralex tablete Verolax tablete Modolex svečke Voxin tablete Isla moos tablete Picato gel Torendo tablete Nootropil tablete Portalak sirup Placebo Torendo tablete Lactecon sirup Thealos duo kapljice Caffetin tablete Daleron cold tablete Twinsta tablete Ognjičevo mazilo Rupurut tablete Claritine tablete Detralex tablete Borna krema Voxin combo tablete Coryol tablete Iberogast kapljice Kamiren tablete Concor cor tablete Asmanex Nexthaler Kreon tablete

Lekarništvo 4-2018

Ponovitev in osvežitev homeopatskega znanja Dr. Maruša Hribar, mag. farm.

1. Katero homeopatsko zdravilo bi predlagali pri zamašenem nosu z mrzlico in kihanjem?

A Allium cepa B Sticta pulmonaria C Euphrasia D Nux vomica E Pulsatilla 2. Med naštetimi simptomi in modalitetami obkrožite tiste, ki označujejo Pulsatillo: A Poslabšanje s toploto B Prezgodnje menstruacije C Izboljšanje s počitkom D Poslabšanje s počitkom E Ozebline F Poslabšanje s tolažbo, simpatijo 3. Homeopatsko zdravilo Sepia se priporoča med drugim pri: A Hormonskih težavah B Težavah z jetri C Depresivnem stanju D Akutni revmatični bolečini E Za stimulacijo poroda F Hiperaktivnosti 4. Določite zdravilom na desni strani ustrezne simptome pri hripavosti: A Zelo mrzlo 1 Gelsemium B Napor glasilk, vokalni napor 2 Aconitum C Emocije 3 Magnesia carbonica D Menstruacija 4 Arnica E Akutni faringitis 5 Arum triphyllum

93

94

Lekarništvo 4-2018

5. Katero homeopatsko zdravilo bi priporočali pri anksioznosti z nemirnimi rokami: A Kalium bromatum B Tarentula hispanica C Lycopodium D Coca E Lachesis F Tarentula cubensis 6. Predmenstrualni sindrom z bolečino v medeničnem dnu in bolečinami v dojkah: A Actaea spicata B Caulophyllum C Actaea racemosa D Sepia E Aletris farinosa 7. Pri kongestivnem otitisu bi priporočali: A Calcarea carbonica B Belladonna C Ferrum phosphoricum D Sulfur E Hepar sulfuris F Capsicum 8. Obkrožite sikotična miazmatska zdravila pri astmi: A Tuberculinum B Causticum C Dulcamara D Arsenicum album E Natri muriaticum F Medorrhinum 9. Pri gripi podobnih znakih z bolečino v očeh in poslabšanju s pritiskom bi predlagali: A Apis B Gelsemium C Pulsatilla D Eupathorium perforatum E Aconitum

Lekarništvo 4-2018

10. Kateri so karakteristični znaki Belladonne: A Miozitis B Obilno slinjenje C Vročina D Halucinacije E Konvulzije, krči 11. Katera homeopatska zdravila bi priporočali pri akutni urtikariji: A Apis mellifica B Urtica urens C Mezereum D Nux vomica E Ledum palustre 12. Bryonia se svetuje pri: A Gripi podobnih znakih B Mišičnih bolečinah, t. i. muskelfibru C Driski D Težavah na potovanju E Vrtoglavici

Odgovori: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

D A, D, E A, B, C A2, B4, C1, D3, E5 A, B C B, C, F C, F D C, D, E A, B A, E

95

96

Lekarništvo 4-2018

Navodila avtorjem Avtorji člankov morajo gradivo poslati v elektronski obliki.

Uredništvo Lekarništva sprejema le neobjavljene članke.

Prevodov člankov tuje strokovne literature v Lekarništvu ne bomo objavljali.

Strokovni članki morajo vsebovati (po naslednjem vrstnem redu): - Naslov prispevka (v slovenskem jeziku) - Podnaslov (prevod naslova v tuj jezik, če je potrebno) - ime in priimek avtorja/jev z vsemi nazivi - avtorjev e-naslov - uvod - obravnava strokovne teme - zaključek - viri - literatura (po sistemu AMA) Dolžina strokovnih člankov mora biti dogovorjena z uredništvom.

Dolžina teksta pri poročilih z izobraževanj je omejena na 5000 znakov s presledki.

Uredništvo ima pravico po potrebi in v dogovoru z avtorjem tekste skrajšati.

Vsi teksti bodo lektorirani.

Poslane fotografije morajo biti visoke resolucije, izbor fotografij za objavo določi uredništvo.

Besedila morajo biti v slovenskem jeziku, izjemoma so dovoljene posamezne besedne zveze v tujem jeziku, če je taka besedna zveza splošno uporabljana in je njen namen jasen ter je ni mogoče enako-pomensko prevesti v slovenski jezik. Vse take besedne zveze morajo biti v navednicah. V kolikor obstaja primeren izraz v slovenskem jeziku, je treba uporabiti tega.

Rok za oddajo gradiva pri naročenih člankih je 1 mesec pred izidom naslednje številke.

Uredništvo Lekarništva

Strokovno glasilo Lekarništvo izdaja Lekarniška zbornica Slovenije, Vojkova 48, 1000 Ljubljana Telefon: (01) 280 65 50, (01) 280 65 60, telefaks: (01) 280 65 61 E-pošta: tajnistvo@lek-zbor.si, internet: www.lzs.si Glavna urednica: Monika Sonc (msonc@onko-i.si) Odgovorni urednik: Blaž Kristan (blaz.kristan@lek-zbor.si) Uredniški odbor: Andreja Čufar (cufar@siol.net), Boštjan Debeljak (bostjan.debeljak@siol.net), Špela Bernik Golubić (spela.bernik@lek-zbor.si), Liljana Grosek (lili.grosek@ce-lekarne.si), Mira Abazović (mira.abazovic@dolenjske-lekarne.si), Maša Koritnik Zadravec (masa@lekarnanavidmu.si) Darja Potočnik Benčič (darja.potocnik@lekarne-ptuj.si), Igor Klinc (igor.klinc@mb-lekarne.si) Lektorica: Lina Čufar Grafična priprava in tisk: SBI d.o.o.

Ilustracije: freepik.com Natisnjeno: 4000 izvodov Cena izvoda: 18€, dvojna številka +30%, letna naročnina 72€, z vključenim 22 % DDV. ISSN 1318-1254

SALUS, Veletrgovina, d. o. o., Litostrojska cesta 46 A, Ljubljana

Salus populi est suprema lex.

Dobro ljudi je najvišji zakon, je naše poslanstvo in odgovornost. Odgovornost slovenski družbi, sočloveku, njegovemu zdravju in dobremu počutju.

Skrbimo, da so kakovostna in varna zdravila, medicinski pripomočki in drugi farmacevtski izdelki dostopni vsem, ki jih potrebujejo. S kakovostno, učinkovito in nemoteno oskrbo lekarn, bolnišnic in drugih zdravstvenih in veterinarskih organizacij, …

Smo ljudje, ki delujejo v dobro ljudi. Že polna štiri desetletja.

www.salus.si

Pot do zdravja Naš cilj so zdravi in srečni ljudje. Smo veledrogerija za prodajo zdravil z najširšo ponudbo izdelkov za humano in veterinarsko medicino v Sloveniji. Odlikujejo nas hitrost, varnost in zanesljivost. Svoje delo opravljamo srčno in predano. Prav zaradi tega nam zaupajo številne lekarne in bolnišnice ter druge zdravstvene in veterinarske ustanove.

Zavedamo se, da nam prihodnost ponuja nešteto izzivov. Premagamo jih lahko z nenehnim izpopolnjevanjem. S kakovostnimi storitvami in s široko izbiro zdravil ter drugih izdelkov bomo zaupanje svojih kupcev opravičevali tudi v prihodnje!

www.kemofarmacija.si