Lekarništvo 4/2016 by LekarniskaZbornicaSlovenije

4/2016 Leto 44 â&#x20AC;˘ december 2016

Strokovno glasilo lekarniĹĄke zbornice slovenije

Celjske lekarne v tem času odpirajo novo lekarno v Rogaški Slatini. Vabijo vas, da jo obiščete.

Topel nasmeh in odkrit pogled v oči sta zagotovilo za prijetne dni, ki prihajajo.

Srečno 2017!

Na naslovnici: Ponos Celjskih lekarn – nova Lekarna Rogaška Slatina

Vsebina Uvodna beseda Plače zdravnikom in zakon lekarnarjem ................................................................................................... 3

Aktualno Protokol svetovanja pri nujni hormonski kontracepciji . ........................................................................... 5

Delo zbornice 38. Seja upravnega odbora ....................................................................................................................... 8

Pogovor z veliko začetnico Prof. dr. Metoda Lipnik Štangelj, mag. farm., dr. med. . ......................................................................... 10

Iz stroke za stroko Novosti v zdravljenju juvenilnega idiopatskega artritisa .......................................................................... 20 Načrtovanje dermalnega magistralnega pripravka ................................................................................... 25 Pregled uporabe zdravil: uvajanje storitve v Lekarni Ljubljana ................................................................ 31 Evropski dan antibiotikov ...................................................................................................................... 36 Magistralni pripravki s konopljo ............................................................................................................ 39

Klinični primeri Vloga kliničnega farmacevta pri zdravljenju bolnikov s protibolečinsko terapijo v internistični službi Splošne bolnišnice »dr. Franca Derganca« Nova Gorica .......................................................................... 42 Suha usta kot neželeni učinek zdravil ..................................................................................................... 48

Homeopatija Lajšanje psihičnih težav s homeopatijo ................................................................................................... 52

Srečanja doma 12. Dnevi internistične onkologije – dio 2016 .................................................................................... 57

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Srečanja na tujem FIP 2016 – Reducing the global burden of disease – Rising the chalange ............................................... 59 Poročilo z evropskega Homeopatskega kongresa .................................................................................... 62

Pred farmacevtom je bil študent Aktivnosti študentov farmacije v letu 2016 ............................................................................................ 66

Pripravili smo za vas Stališče jazmp v zvezi s predlogom o spremembi razvrstitve konoplje in ureditvi gojenja konoplje . ..... 70

Novosti v lekarniški mreži Nova Lekarna Primskovo v Kranju . ....................................................................................................... 78 Nova lekarna v Savskem naselju v Ljubljani . .......................................................................................... 79

Kratko, strokovno, zanimivo Svetovni dan boja proti aids-u: v Južni Afriki začeli študijo s cepljenjem ............................................. 80 Opioidi – cepljenje ščiti miši pred predoziranjem . ................................................................................. 81 Epidemija ptičje gripe h5n8 v zr Nemčiji .......................................................................................... 82

Informacije, obvestila Standardov kakovosti v onkološki farmacevtski dejavnosti. . ................................................................... 84

V prostem času Športne igre SFD 2016 .......................................................................................................................... 86 Martinovanje Slovenskega farmacevtskega društva 2016 . ....................................................................... 88

Utrinek ... o gripi in cepljenju ............................................................................................................................ 90

Smeh namesto aspirina....................................................................................................... 91 Navodila avtorjem . ............................................................................................................ 92

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

U vodna beseda Plače zdravnikom in zakon lekarnarjem Zadnje tedne je dogajanje v zdravstvu zaznamovala zdravniška stavka, tiste, ki smo kakorkoli povezani z lekarniško dejavnostjo, pa so zaposlovali tudi zapleti okoli sprejemanja novega lekarniškega zakona. Zato vas tokrat vabim k razmišljanju o dosežkih zdravniške stavke in o tem, kaj ta pomeni za lekarniško dejavnost. Ob današnjih demografskih trendih, ko se vse države ukvarjajo s tem, kako zagotoviti dovolj zdravstvenih delavcev za hitro naraščajoče potrebe prebivalstva, so naši politiki pod pretvezo gospodarske krize najprej zamrznili zaposlovanje v celotnem javnem sektorju, torej tudi v zdravstvu. To je ustvarilo paradoksalno situacijo presežka zdravstvenih strokovnjakov na trgu dela ob hkratnem velikem pomanjkanju teh istih strokovnjakov v zdravstvenem sistemu, ki jih ni smel zaposliti. Pogoji glede zaposlovanja se še vedno niso bistveno izboljšali, zato čedalje več mladih zdravnikov in farmacevtov odhaja svoj vsakdanji kruh služit v tujino. Stavka je v takih razmerah lahko ne le ukrep, s katerim delavci poskušajo izboljšati svoj položaj, pač pa tudi ukrep za reševanje zdravstvenega sistema in zagotavljanje njegove dolgoročne vzdržnosti, kar je sicer naloga politike. Na začetku zdravniške stavke smo v medijih lahko prebrali, da zdravniki zahtevajo »boljši zdravstveni sistem, več časa, ki bi ga zdravnik namenil pacientu, ter sodobne evropske normative in pošteno plačilo, kot je poudarjal Fides. Če bi bila pogajanja z vlado uspešna, bi družinski zdravnik po novem pregledal 35 namesto do 60 bolnikov kot zdaj, več časa pa bi imeli za paciente tudi vsi drugi zdravniki. Za več in kakovostnejše delo bi dobili do 30 odstotkov variabilnega dela plače. Fides je predlagal tudi, da bi imeli možnost napredovanja do 65. plačnega razreda ne le politično imenovani funkcionarji, temveč celoten vrh javnega sektorja, torej tudi znanstveniki, profesorji, zdravniki, umetniki.« Stavka se je zaključila s parafiranjem kontroverznega dogovora, ki je dodobra pretresel vladno koalicijo, koliko pa bo pretresel tudi zdravstveni sistem in predvsem zdravstveno blagajno, pa zaradi vseh skrivalnic okoli dogovora še ni jasno. Zadovoljne izjave Fidesa nakazujejo, da so zdravniki dosegli predvsem boljše plače, o dodatnem zaposlovanju mla-

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

dih zdravnikov pa ni bilo slišati niti besede. Kako pa bodo ob enakem številu zdravnikov ti imeli sedaj več časa za bolnike, ni znal pojasniti niti Fides niti politika. In kje je tukaj Zakon o lekarniški dejavnosti? Spoštovane kolegice in kolegi, če zanemarimo možnost, da bi od drobtinic, ki bodo padle s pogajalske mize z zdravniškim sindikatom glede dviga plačne lestvice za najvišja delovna mesta nad 57. plačni razred, pridobili tudi drugi poklici, potem lahko ugotovimo, da je bolj malo možnosti, da bi na podlagi dogovora, ki so ga dosegli zdravniki, prišlo do izboljšanja zdravstvenega sistema, ki naj bi prinesel pozitivne učinke za vse, tudi za ostale delavce v zdravstvu in predvsem za bolnike. Zdravniki so torej uspeli izsiliti dodatna javna sredstva za svoje plače. Medtem se na področju lekarništva v povezavi z novim zakonom bije bitka predvsem o tem, kako razgrabiti denar, ki ga lekarne ustvarijo z dodatnim delom na trgu, in ga preliti v nenasitne in nepregledne občinske blagajne. Politika torej v primeru lekarn ravna ravno obratno kot v primeru zdravnikov: denar, ki ga lekarne ustvarijo na trgu, preusmerja v t. i. javne blagajne občin. Pri tem je za najbolj nespodobno in politično nesprejemljivo označeno razmišljanje, da bi ta dodatni, na trgu ustvarjeni denar, lekarne lahko porabile za uveljavitev evropsko primerljivih normativov za delo v lekarniški dejavnosti in pošteno, evropsko primerljivo nagrajevanje farmacevtov in drugih zaposlenih v lekarniški dejavnosti. Kljub vsemu pa lahko na zadevo gledamo tudi s pozitivne strani. Zdravniki so ‘spustili duha iz steklenice’. Drznili so si zahtevati razumne normative in pošteno plačilo za svoje delo. Uspelo jim je in za to bodo pridobili dodatna javna sredstva. Farmacevti smo čedalje bolj prepoznani kot nujno potrebni partnerji v zdravstvenem sistemu, kar je zapisano tudi v predlogu novega Zakona o lekarniški dejavnosti in kar nenazadnje javno zagovarja tudi politika. Zato je morda ravno zdaj primeren trenutek, da suvereno in odločno zahtevamo razumne normative in pošteno plačilo za svoje delo tudi farmacevti. Razen tega ne gre zanemariti, da zlasti farmacevti v javnih lekarnah dobršen del sredstev za pokrivanje stroškov evropsko primerljivega standarda kakovosti za bolnike in evropsko primerljivega standarda dela za farmacevte že zdaj zagotavljajo sami. Spoštovane bralke, cenjeni bralci Lekarništva, ob začetku novega leta smo zato zagotovo lahko optimistični. Resda moramo za doseganje svojih ciljev narediti več kot drugi, toda z vztrajnim in dobrim delom ni nič nemogoče. V imenu celotnega uredniškega odbora Lekarništva vam želim srečno, zdravo in optimistično leto 2017.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Aktualno Protokol svetovanja pri nujni hormonski kontracepciji Odbor za zdravila za uporabo v humani medicini (CHMP) pri Evropski agenciji za zdravila (EMA) je objavil znanstvene zaključke o klinično pomembnem zmanjšanju ravni levonorgestrela v plazmi ob sočasnem jemanju efavirenza in drugih induktorjev jetrnih encimov. Odbor CHMP je bil v postopku napotitve za zdravilo, ki v RS nima dovoljenja za promet, zaprošen, naj poda svoje mnenje o tem, ali je dvojni odmerek levonorgestrel 1,5-miligramskih tablet primerna oblika nujne hormonske kontracepcije v 72 urah po nezaščitenem spolnem odnosu ali odpovedi kontracepcijske metode za uporabnice, ki sočasno jemljejo induktorje jetrnih encimov, zlasti za ženske, ki niso pripravljene ali ne morejo uporabljati nehormonskih metod, na primer materničnega vložka z bakrom. Znanstveni zaključki, ki jih je odbor CHMP sprejel, veljajo za vsa nujna hormonska kontracepcijska sredstva, ki vsebujejo levonorgestrel. V Republiki Sloveniji imajo dovoljenje za promet zdravila Escapelle, Norlevo in Ramonna1. Na voljo so kot 1,5-miligramske tablete v pakiranjih s po 1 tableto. CHMP je pregledal vse razpoložljive podatke in ugotovil, da se raven izpostavljenosti levonorgestrelu v plazmi med ženskami razlikuje, vendar podatki iz študij s kombiniranimi hormonskimi kontracepcijskimi sredstvi kažejo, da se raven levonorgestrela v plazmi ob sočasni uporabi induktorjev jetrnih encimov, večinoma induktorjev encimov CYP 3A4, dosledno zniža. Nedavna študija z nujnim kontracepcijskim sredstvom, ki vsebuje levonorgestrel 2, je pokazala, da sočasno jemanje efavirenza zniža raven levonorgestrela v plazmi (AUC) za približno 50 %. Najmanjši učinkoviti odmerek levonorgestrela kot nujnega hormonskega kontracepcijskega sredstva ni bil določen. Izpostavljenost nekaterim zdravilom, ki inducirajo jetrne encime, je povezana s prirojenimi napakami novorojencev, zato je pri uporabnicah zdravil, ki inducirajo jetrne encime, pomembno ohraniti zanesljivo učinkovitost kontracepcije. Odbor CHMP je zato priporočil, da imetniki dovoljenja za promet za zdravila z levonorgestrelom, ki se uporabljajo kot nujna hormonska kontracepcijska sredstva, v informacijah o zdravilu navedejo jasen nasvet o obvladovanju tega medsebojnega delovanja.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

V posodobljenih informacijah o zdravilu bo v poglavje o odmerjanju in načinu uporabe vključeno sporočilo, da je za ženske, ki so v zadnjih 4 tednih uporabljale zdravila, ki inducirajo jetrne encime, in potrebujejo nujno kontracepcijo, priporočljiva uporaba nehormonske nujne kontracepcije, tj. bakrenega materničnega vložka (Cu-IUD), ali dvojnega odmerka levonorgestrela (3 mg), če ne morejo ali ne želijo uporabiti Cu-IUD. Zaradi večjega odmerka levonorgestrela povečano tveganje za pojav neželenih učinkov zdravila ni pričakovano. Pozornost je treba nameniti vsem zdravilom, ki so induktorji jetrnih encimov, na primer barbituratom in drugim zdravilom za zdravljenje epilepsije (npr. primidon, fenitoin in karbamazepin), zdravilom za zdravljenje tuberkuloze (npr. rifampicin, rifabutin), zdravilom za zdravljenje okužbe z virusom HIV (ritonavir, efavirenz), zdravilu za glivične okužbe (grizeofulvin) in zdravilom rastlinskega izvora, ki vsebujejo šentjanževko (Hypericum perforatum). Razmerje med koristjo in tveganjem pri uporabi zdravil z levonorgestrelom, ki se uporabljajo kot nujna hormonska kontracepcijska sredstva, ob upoštevanju dogovorjenih sprememb informacij o zdravilu še naprej ostaja ugodno. Za več informacij si bralci lahko ogledajo tudi spletno stran EMA.

Predlagamo protokol svetovanja pri izdajanju zdravil, ki se uporabljajo kot nujna kontracepcijska sredstva: 1. Zdravilo je priporočljivo vzeti v roku 12 ur, vendar ne kasneje kot 72 ur po nezaščitenem spolnem odnosu. Preverimo, ali bo zdravilo uporabljeno znotraj tega časovnega okvira. 2. Uporaba pri ženskah, mlajših od 16 let, se brez zdravniškega nadzora ne priporoča. Preverimo starost uporabnice zdravila. 3. Induktorji jetrnih encimov znižajo raven levonorgestrela v plazmi, zato pred vsako izdajo zdravila za nujno kontracepcijo moramo preveriti, ali je uporabnica tega zdravila v zadnjih štirih tednih uporabila katero od zdravil, ki je induktor jetrnih encimov, zlasti CYP 3A4. 4. Če je uporabnica tega zdravila v zadnjih štirih tednih uporabila katero od zdravil, ki je induktor jetrnih encimov, moramo svetovati uporabo dvojnega odmerka tablete z levonorgestrelom, to je 2 tableti hkrati. Uporabnico moramo posebej opozoriti, da je to izjema, saj je na zunanji embalaži zapisano, da je enkratna izdaja omejena na eno škatlico. Za zdravilo, ki vsebuje ulipristalacetat (Ellaone) ni podatka, ali se v tem primeru svetuje dvojni odmerek. 5. Nujno kontracepcijo odsvetujemo uporabnicam, ki imajo povečano tveganje za zunajmaternično nosečnost ali imajo hudo okvaro jeter. 6. Ob izdaji zdravila uporabnici svetujemo in pojasnimo naslednje: - Nujna kontracepcija se uporablja samo občasno. - Uporabnica v nobenem primeru ne sme nadomestiti redne zaščite pred neželeno nosečnostjo.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

- Hudi malabsorpcijski sindromi, kot je Crohnova bolezen, lahko zmanjšajo učinkovitost zdravila. - Če pride v treh urah po zaužitju tablete do bruhanja, mora uporabnica vzeti še en odmerek. - Po zaužitju tablete so menstrualne krvavitve navadno običajno močne in nastopijo ob predvidenem času. Včasih se lahko pojavijo tudi nekaj dni prej ali pozneje. - Večkratno uporabo zdravila v enem menstrualnem ciklusu odsvetujemo, ker bi to lahko povzročilo motnje v ciklusu. Mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Delo zbornice 38. Seja upravnega odbora 15. 9. 2016 Na 38. seji je UO obravnaval naslednje teme: -- Poročila predsednikov komisij in delovnih skupin pri LZS -- ZLD-1 -- Mreža -- eRecept -- Predlogi Komisije za ekonomska vprašanja -- Splošni dogovor 2016/17 -- Javna naročila -- Preiskava AVK -- Poti v tujino OU je obravnaval predlog Zakona o lekarniški dejavnosti, saj je Odbor za zdravstvo sklenil, da opravi javno predstavitev mnenj o ZLD. V času pisanja tega prispevka je javna predstavitev za nami, omenjeni odbor pa je ZLD na svoji seji 30. 11. 2016 ocenil kot primernega za nadaljnjo obravnavo. Lekarniška zbornica je z nekaterimi predlogi uspela (strokovno vodenje, članstvo v zbornici), z drugimi pa ne oziroma ne v celoti (pobiranje presežkov, ureditev magistralnih in galenskih zdravil). Na področju brezšivne skrbi niti sama lekarniška stroka nima enotnega mnenja. Zakon bo Državni zbor obravnaval 12. 12. 2016. O delu RSK je poročala D. Potočnik. RSK je na svoji 4. seji na pobudo Zdravniške zbornice Slovenije oblikoval stališče do uporabe medicinske konoplje in predlog ZLD-1. Za organizacijo lekarniške podružnice v občini Dragomer, ki jo organizira Lekarna Ljubljana, je UO podal pozitivno mnenje, prav tako za organizacijo priročne zaloge zdravil v Zdravstveni postaji Luče. LZS je na NIJZ oz. Skupino za eRecept poslala vse predloge, sprejete na zadnji seji UO (blokada za predpisovanje interventno uvoženih zdravil, opozorila za predpisovanje neregistriranih zdravil, primeri slabih praks, zlasti težave zaradi naročanja eRecepta po telefonu, predpisovanje magistralnih zdravil, težave pri izdajanju zdravil pacientom s

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

konvencijskim potrdilom brez izpisa o predpisu). LZS je Skupini posredovala tudi predlog za način obveščanja o sprejetih rešitvah, tako da bi omogočili pregled nad sprejetimi sklepi (npr. po vzoru okrožnic ZZZS), in predlog, da se za realizacijo sklepov upošteva 45-dnevni rok. UO je potrdil sklepe Komisije za ekonomska vprašanja: najvišja priporočena vrednost točke v ročni je 5,22 evrov; zaračunavanje provizije pacientom/strankam ob uporabi negotovinskega plačila je poslovna odločitev vsake lekarne oziroma javnega zavoda. Komisija opozarja na upoštevanje zakonskih določb, kot sta višina provizije in obvestilo pacientom. Za zdravila s seznama A se v SD 2017 predlaga storitev v višini 0,26 točke, za uporabo storitev v okviru 24. člena veljavnega SD pa se ponovno umesti storitev Obdelava naročilnice v višini 0,10 točke. UO je potrdil arbitra (Barbaro Rems) in namestnico (Romano Rakovec) za SD 2017. V okviru razprave o predlogih LZS za SD 2017 smo obravnavali informacijo, da programi farmacevtskega svetovanja še niso zaživeli, čeprav bi ambulante na območju OE Maribor, Murska Sobota in Ljubljana lahko že delovale. Zbornica se mora intenzivno pogajati za uveljavitev PUZ v okviru SD, saj že razpolagamo s podatki o dodani vrednosti teh storitev. Člani UO so predlagali tudi, da se javno predstavi beleženje intervencij. O izvedbi skupnega javnega naročila za zdravila še vedno potekajo pogovori. V treh javnih zavodih poteka revizija Računskega sodišča. MZ je treba opozoriti, da lekarne ne morejo ustrezno izvajati preskrbe z zdravili, če imajo samo enega dobavitelja (kot zagovarja Računsko sodišče). Za rešitev problematike se bo LZS povezala z odvetniško pisarno, ki ima bogate izkušnje na področju javnega naročanja. V okviru tega dogovora se pripravi tudi predlog spremembe zakonodaje. V zvezi s preiskavo AVK na LZS je UO sprejel sklep, da se za reševanje vprašanja najame odvetniška pisarna z ustreznimi izkušnjami. Preiskava se nanaša na priporočeno vrednost točke v ročni. Predsednik LZS se bo udeležil srečanja PGEU v Bruslju, saj bo na srečanju predstavil postopek in rešitve sprejemanja novega ZLD-1 v Sloveniji. UO je potrdil SOP za beleženje intervencij. LZS ponovno poziva vse lekarne, da pristopijo k beleženju intervencij. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Pogovor z veliko z ače tnico Prof. dr. Metoda Lipnik Štangelj, mag. farm., dr. med. Članica Odbora za zdravila za napredno zdravljenje (CAT) pri Evropski agenciji za zdravila (EMA) Prof. dr. Metoda Lipnik Štangelj, dr. med., mag. farm., je leta 1983 končala študij farmacije na Univerzi v Ljubljani in se še istega leta zaposlila kot pripravnica v lekarni Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) v Ljubljani. Kmalu po opravljenem strokovnem izpitu je prevzela vodenje oddelka za farmakoinformatiko. Po dvanajstih letih dela v UKC se je zaposlila na Inštitutu za farmakologijo in eksperimentalno toksikologijo Medicinske fakultete v Ljubljani. Vzporedno je končala tudi študij splošne medicine, leta 1995 je magistrirala in leta 1999 doktorirala, oboje na Medicinski fakulteti v Ljubljani. Po opravljenem doktoratu jo je leta 2000 pot vodila na podoktorsko izobraževanje na Univerzo v Cambridgeu. Tam je kot štipendistka sklada Partridge gostovala v Addenbrooke's Hospital. Po vrnitvi v Slovenijo je bila najprej zaposlena na Inštitutu za farmakologijo in eksperimentalno toksikologijo Medicinske fakultete v Ljubljani kot strokovna sodelavka za potrebe Ministrstva za zdravje RS. Takrat se je ukvarjala predvsem s harmonizacijo in implementacijo slovenske zakonodaje na področju nekliničnega in kliničnega preskušanja zdravil z evropsko zakonodajo. Ob vstopu Slovenije v EU je bila leta 2004 imenovana za predstavnico Slovenije v znanstvenem odboru za zdravila za humano uporabo (CHMP – Committee for human medicinal products), leta 2012 pa je prestopila v odbor za napredno zdravljenje (CAT – Committee for advanced therapies). V tem času je začela opravljati pedagoško delo na Medicinski fakulteti v Ljubljani, pomagala pa je tudi pri razvoju Medicinske fakultete v Mariboru. Tam je ustanovila raziskovalno skupino in nekaj let vodila katedro za farmakologijo in toksikologijo. Po vrnitvi v Ljubljano leta 2010 se je ponovno zaposlila na Medicinski fakulteti v Ljubljani, na kateri je redna profesorica za področje farmakologije in toksikologije.

Kakšna in katera so zdravila za napredno zdravljenje in pri katerih boleznih jih uporabljamo? Zdravila za napredno zdravljenje (ATMP – Advance therapy medicinal products) so najnovejša in zelo heterogena skupina bioloških zdravil. Kot učinkovino torej vsebujejo biološko snov ali snov, pridobljeno s postopkom, ki vključuje biološke sisteme, navadno

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

pa so proizvedena z biotehnološkim postopkom. Od klasičnih učinkovin, ki so produkt sintezne kemije, se razlikujejo po več lastnostih: večinoma gre za kompleksne strukture, ki nastanejo v živih organizmih in so zelo podobne biološkim snovem v človeškem telesu. Postopek izdelave pomembno vpliva na njihovo kakovost in farmakološke lastnosti. So precej bolj občutljive za spremembe okolja, kot sta temperatura in pH. Praviloma se uporabljajo parenteralno. Interakcij z drugimi zdravili imajo manj, se pa pri njih pojavljajo specifična tveganja, kot so imunotoksičnost, tumorogenost, neželena formacija tkiva, genska nestabilnost, toksičnost zaradi razgradnih produktov strukturnih komponent, kontaminacije v proizvodnem procesu, nenamerne spremembe celične homeostaze, nenamerne spremembe izražanja terapevtskega gena, prenos bolezni in, ne nazadnje, neučinkovitost. Proizvajajo se v majhnih količinah, zato je njihova proizvodnja draga. Kljub temu se njihov delež na trgu nezadržno povečuje; leta 2015 je znašal že eno četrtino vseh zdravil. Med zdravila za napredno zdravljenje spadajo: -- zdravila za gensko zdravljenje, ki so namenjena zdravljenju genskih bolezni, to je bolezni, ki nastanejo zaradi okvare gena. Sem spadajo tudi nekatera cepiva, ki jih moramo razlikovati od cepiv proti nalezljivim boleznim. Ta namreč ne spadajo med zdravila za gensko zdravljenje; -- zdravila za somatsko celično zdravljenje so sestavljena iz spremenjenih celic ali tkiv. Za to skupino je značilno, da je izdelana iz bistveno manipuliranih celic ali tkiv, ki imajo zaradi tega spremenjene biološke, fiziološke in strukturne značilnosti. Pomembno pa je vedeti, da v skupino zdravil za somatsko celično zdravljenje spadajo tudi celice, ki niso bistveno manipulirane, vendar so namenjene za opravljanje heterolognih funkcij, to je drugih funkcij, kot so jih sicer imele v organizmu. V tem pomenu se razlikujejo od celic, namenjenih transplantacijam; -- izdelki tkivnega inženirstva so zdravila iz celic ali tkiv, ki so lahko živalskega (ksenogeni), človeškega (avtogeni in alogeni) ali kombiniranega izvora, in so skonstruirani za popravilo, obnovo ali nadomestitev človeškega tkiva; -- kombinirana zdravila so sestavljena iz kombinacije celic ali tkiv in enega ali več medicinskih pripomočkov. Pripomoček je lahko katerikoli aparat, instrument ali programska oprema, kar lahko uporabimo posamično ali v kombinacijah. Medicinski pripomoček je lahko tudi v obliki aktivnega implantata. Uporaba zdravil za napredno zdravljenje je trenutno omejena na zdravljenje redkih bolezni, za katere nimamo ustreznih terapevtskih možnosti. Večinoma so to maligna obolenja, za tem pa bolezni srca in ožilja, mišično-skeletna obolenja, bolezni imunskega sistema, nevrološke bolezni in nekatere druge redke bolezni.

Kakšni so postopki izdelave zdravil za napredno zdravljenje in kje to izdelovanje poteka? Sintezno kemijo so pri izdelkih naprednega zdravljenja zamenjali metode molekularne biologije in različni biotehnološki postopki, saj je tudi skupina izdelkov za napredno zdravljenje zelo heterogena. V primeru izdelave celičnih zdravil ločimo dve vrsti postopkov. V prvo spadajo tisti, ki nimajo bistvenega vpliva na biološke lastnosti celic. Sem štejemo

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

»Zdravila za napredno zdravljenje (ATMP – Advance therapy medicinal products) so najnovejša in zelo heterogena skupina bioloških zdravil.«

ločevanje celic, filtriranje, čiščenje in koncentriranje celic, liofilizacijo, centrifugiranje celic in druge, natančno specificirane postopke. V drugo skupino spadajo postopki, pri katerih biološke lastnosti celic pomembno spremenimo, zato se po aplikaciji v organizem drugače obnašajo in opravljajo drugačne funkcije. Med postopke bistvene manipulacije spadajo npr. gojenje celic v kulturah, diferenciacija celic, aktivacija celic z rastnimi dejavniki in genska modifikacija celic. Prva zdravila za napredno zdravljenje so v nasprotju s klasičnimi zdravili nastala v akademskih ustanovah, povezanih z bolnišnicami, in pa v manjših podjetjih, ki so pogosto razvijala le en izdelek. Zdaj je v razvoj izdelkov za napredno zdravljenje vstopilo več velikih farmacevtskih podjetij, ki intenzivno razvijajo številne izdelke. Še vedno pa se pomemben delež izdelkov za napredno zdravljenje razvija v raziskovalnih laboratorijih specializiranih bolnišnic, njihova izdelava je nerutinska, uporaba pa je v tem primeru omejena na bolnišnico, v kateri so bili izdelani. Te izdelke imenujemo »bolnišnične izjeme«. Malo za šalo in malo zares bi jim farmacevti lahko rekli tudi visokotehnološki ali pa kar »biološki magistralci«, saj jih pripravijo individualno za posameznega pacienta. Njihova izdelava in uporaba ne potekata pod nadzorom EMA, temveč ju regulirajo države EU vsaka po svoje in so pod nadzorom nacionalnih agencij za zdravila.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Kakšna je vloga farmacevta na področju zdravil za napredno zdravljenje? Tudi pri zdravilih za napredno zdravljenje bodo morali farmacevti prevzeti enako vlogo kot pri preostalih zdravilih. Tako kot vsaka kemikalija ni zdravilo, tudi vsak izdelek biološkega izvora ni zdravilo. Da postane, mora biti najprej ustrezne kakovosti, ključno pa je poznavanje terapevtske koristi in tveganja ob uporabi. To velja za zdravila kemičnega izvora in tudi za izdelke za napredno zdravljenje. Velik problem pri zdravilih za napredno zdravljenje je ugotavljanje varnosti in učinkovitosti izdelkov. Farmakološko-toksikološko testiranje, kot je predvideno za klasična zdravila, je večinoma neustrezno in nam ne da dovolj podatkov o varnosti in učinkovitosti teh zdravil. Zaradi tega smo v Odboru za napredno zdravljenje pripravili smernico RiskBased Approach, ki predvideva identifikacijo tveganja, dejavnikov tveganja in profiliranje tveganja hkrati z razvojem izdelka za napredno zdravljenje, s tem pa omogoča tudi precej več prilagodljivosti pri razvoju teh izdelkov. Vlogo farmacevtov vidim prav v tem, da prevzamejo usmerjanje razvoja izdelka v zdravilo, to je, da poskrbijo, da je izdelek ustrezne kakovosti, da je znano tveganje pri uporabi zdravila (npr. imunotoksičnost, tumorogenost, genska nestabilnost …), in pa seveda, da je ugotovljena njegova terapevtska učinkovitost. V nasprotnem primeru, torej brez pravilnega razvoja izdelka v zdravilo, lahko izdelek iz celic postane tudi pašteta ali hrana za hišne ljubljenčke, če hočete. V pripravo zdravil za napredno zdravljenje, zlasti izdelkov, ki se uporabljajo kot »bolnišnične izjeme«, se s svojim znanjem lahko vključijo farmacevti tehnologi in tudi strokovnjaki, ki delujejo na področju laboratorijske medicine. Klinični farmacevti bodo zagotovo imeli čedalje več dela s skrbnim spremljanjem terapije v pomenu poglobljene ali prilagojene farmakovigilance. V tem smislu bo postalo zelo pomembno povezovanje z velikimi podatkovnimi bazami. Neželenih dogodkov je namreč pri uporabljanju zdravil za napredno zdravljenje precej več kot pri klasičnih zdravilih, zato je precejšnje zanimanje za vzpostavitev velikih podatkovnih baz, v katerih bi natančno zbirali čim več podatkov o primerih uspešnega in tudi neuspešnega zdravljenja in bi bile dostopne širšemu krogu zdravstvenih delavcev ter bi nudile pomoč pri izboljšavah oz. iskanju boljših terapevtskih rešitev.

Koliko zdravil za napredno zdravljenje je že pridobilo dovoljenje za promet? Ali so na voljo tudi našim pacientom? Do konca leta 2015, to je osem let po ustanovitvi znanstvenega odbora za napredno zdravljenje, je dobilo dovoljenje za promet zgolj pet zdravil. To so: Provenge® (2013), ki spada med zdravila za celično zdravljenje in je bil indiciran za zdravljenje asimptomatskega ali minimalno simptomatskega metastatskega, proti kastraciji odpornega raka pri odraslih moških, Glybera® (2012), ki je zdravilo za gensko zdravljenje in je indicirano za zdravljenje pomanjkanja lipoproteinske lipaze, in trije izdelki tkivnega inženirstva. To so: ChondroCelect® (2009) in MACI® (2013), ki sta indicirana za zdravljenje simptomatskih okvar hrustanca kolena pri odraslih, in Holoclar® (2015), ki je indiciran za zdravljenje odraslih bolnikov z zmernim do hudim pomanjkanjem limbusnih matičnih celic.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Žal je bil MACI® suspendiran zaradi zaprtja proizvodnje, umaknjeno pa je bilo tudi dovoljenje za promet za Provenge®, in sicer zaradi bankrota imetnika dovoljenja za promet. Po drugi strani pa je pomembno vedeti, da trenutno poteka približno 1000 kliničnih preskušanj zdravil za napredno zdravljenje, od tega jih je slabi dve tretjini v fazi I in slaba tretjina v fazi II, kar je veliko. Več kot polovica zdravil v preskušanju so zdravila za zdravljenje s somatskimi celicami, preostalo pa zdravila za gensko zdravljenje in izdelki tkivnega inženirstva v približno enakih deležih. Vsa zdravila, ki pridobijo dovoljenje za promet po centraliziranem postopku, se lahko uporabljajo v vseh državah EU. To pa še ne pomeni, da so na voljo tudi v Sloveniji. Če imetnik dovoljenja za promet z zdravilom ni zainteresiran za trženje pri nas, ker je na primer trg premajhen, takšnega zdravila pri nas preprosto ni, potrebo po njem pa je treba reševati z interventnim uvozom. Pomemben vpliv na to, kdaj se bo zdravilo začelo uporabljati, ima tudi naša zavarovalnica, ki odloča, kdo bo zdravilo plačal.

Ste članica Odbora za napredno zdravljenje pri evropski agenciji za zdravila EMA. Katere so naloge tega odbora in kako poteka delo? Odbor za napredno zdravljenje (CAT – Committee for advanced therapies) je bil ustanovljen leta 2007 po uredbi evropske komisije št. 1394/2007. Je multidisciplinaren in združuje strokovnjake iz celotne Evrope za ocenjevanje kakovosti, varnosti in učinkovitosti izdelkov za napredno zdravljenje ter spremljanje znanstvenega razvoja tega področja. Člani odbora se srečujemo vsak mesec na sedežu evropske agencije ali na telekonferencah. Glavna naloga CAT je izdelava mnenj o kakovosti, varnosti in učinkovitosti izdelkov za napredno zdravljenje, ki so v postopku avtorizacije, to je v postopku pridobitve dovoljenja za promet z zdravilom. Druge naloge CAT so sodelovanje pri certificiranju podatkov o kakovosti in varnosti za mala in srednja podjetja, znanstvena priporočila pri klasifikaciji izdelkov, znanstveni nasvet pri razvoju in izdelavi protokolov za neklinično in klinično preskušanje, priporočila za spremljanje uporabe izdelkov, vključno s farmakovigilančnimi postopki, priprava smernic in zakonodaje s področja kakovosti varnosti in učinkovitosti, harmonizacija evropske zakonodaje z ameriško in japonsko ter organiziranje delavnic s področja zdravil za napredno zdravljenje. Imamo torej zelo širok nabor aktivnosti, ki pokrivajo vse znanstvene in zakonodajne vidike razvoja zdravil za napredno zdravljenje, njihovo avtorizacijo in postavtorizacijske aktivnosti.

Katere so naloge posameznih članov odbora in katere so bile vaše naloge v sklopu dela odbora poleg udeležbe in sodelovanja na sejah? Člani odbora sodelujemo pri vseh nalogah odbora, skladno s svojimi kompetencami. Delo je projektno. Vsak mesec je mogoče kandidirati za vse razpisane naloge, kandidate pa izberejo glede na njihove kompetence in ekspertizo. Odboru CAT sem se pridružila leta 2012, po osmih letih dela v odboru za zdravila za humano uporabo (CHMP – Committee for human medicinal products). Takoj sem se pridružila delovni skupini za pripravo smernice Guideline on the risk-based approach, ki

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

»V odborih EMA namreč sodelujem od vstopa Slovenije v EU leta 2004 in lahko z gotovostjo potrdim, da so razmere dela članov iz majhnih držav povsem drugačne kot pri članih iz velikih članic.«

je začela veljati februarja 2013. Smernica omogoča prožnejši pristop pri razvoju zdravil za napredno zdravljenje glede zahtev kakovosti, varnosti in učinkovitosti v primerjavi z drugimi zdravili. Sem tudi koordinatorica delovne skupine za pripravo dokumenta Questions & answers on minimally manipulated cells, sodelujem pa tudi v delovni skupini za pripravo smernice Guideline on requirements for investigational ATMPs. Bila sem tudi članica organizacijskega odbora delavnice Cell-based therapies for cardiac repair, ki je potekala 14. in 15. maja 2014 v Londonu, kjer sem čez leto dni tudi zastopala EMA na znanstvenem srečanju EMA – EuropaBio information day s predavanjem Questions & answers on minimally manipulated cells. Letos sem sodelovala v organizacijskem odboru delavnice Cell-based cancer Immunotherapies, ki je potekala 15. in 16. novembra v Londonu. Na tem srečanju smo skupaj z ameriško agencijo FDA in nosilci razvoja gensko spremenjenih limfocitov T uskladili znanstvene in regulatorne vidike razvoja teh izjemno obetavnih in trenutno še zelo neznanih zdravil. Skupaj z nekaterimi člani odbora sem tudi soavtorica treh znanstveno-raziskovalnih člankov, ki smo jih objavili v znanstveni literaturi. Od drugih rednih aktivnosti odbora sem bila poročevalka odbora pri več postopkih znanstvenega nasveta pri razvoju novih zdravil, ki pa jih zaradi zaupnosti postopkov ne smem navajati podrobneje, kot je objavljeno na spletni strani EMA.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Poudarjam še, da je moje celotno delo v odboru CAT povsem volontersko, to pomeni, da do zdaj za nobeno aktivnost v CAT nisem prejela nikakršnih finančnih sredstev in tudi ne kakršnekoli druge pomoči.

Ali v odborih EMA strokovnjaki iz majhne države, kot je Slovenija, lahko enakovredno sodelujejo v primerjavi s člani iz večjih držav? Kje so podobnosti in kje vi vidite razlike? Vesela sem tega vprašanja. V odborih EMA namreč sodelujem od vstopa naše države v EU leta 2004 in lahko z gotovostjo potrdim, da so razmere dela članov iz majhnih držav povsem drugačne kot pri članih iz velikih članic. Ti so praviloma polno zaposleni na nacionalnih agencijah, na katerih imajo ogromno znanstveno in strokovno podporo. Člani iz manjših držav imamo zelo različne statuse, veliko nas je z univerz, naša aktivnost pa je večinoma odvisna od posameznikovega entuziazma. Kljub temu je seveda ob ogromnem osebnem angažmaju mogoče na posameznih področjih povsem enakovredno opraviti posamezne naloge.

Kaj vam pomeni sodelovanje v odboru CAT? Se spomnite kakšne pozitivne in negativne izkušnje iz vašega sodelovanja? Sodelovanje v znanstvenih odborih EMA – CHMP in CAT – mi pomeni izjemen izziv, veliko čast in še večjo odgovornost. Ena najlepših izkušenj je nedvomno bila, ko sem daljnega leta 2007 kot poročevalka Slovenije pripeljala do konca prvi postopek avtorizacije za generično zdravilo, ki je ob vsem bil slovenski proizvod, to je proizvod Krke – Zalasta®. Uspešno končan postopek avtorizacije je bil odmeven po vsem svetu, saj smo z njim postavili nove standarde za kakovost generičnih zdravil, ki veljajo v razvitem svetu. Temu je nato sledilo poročanje še pri vrsti nadaljnjih postopkov avtorizacije generičnih zdravil in vsak je bil po svoje zanimiv in zame pozitivna izkušnja. Poleg dela mi je sodelovanje v odborih omogočilo tudi druge, neformalne povezave na akademski ravni v obliki vabljenih predavanj na tujih univerzah, kot sta bila sodelovanje pri podiplomskem študiju na univerzi Tor Vergata v Rimu, tam sem predstavila problematiko bioekvivalenčnih študij in ocenjevanje generičnih zdravil, in sodelovanje v raziskovalnih projektih. Negativnih izkušenj na EMA v vsem tem času res nisem imela. Žalosti me le, da v domačem okolju ne prepoznamo ogromnega potenciala, ki ga ustvarimo s tem delom in bi ga lahko bolje izkoristili.

Ali bi podprli pobude oziroma aktivnosti za preselitev EMA v Slovenijo? Seveda bi bili vsi presrečni, če bi bil EMA pri nas. Svojo nalogo sem samoiniciativno začela opravljati že na prvem srečanju odbora po referendumu v Veliki Britaniji, ko sem ob neformalni priložnosti omenila, pa ne le jaz, da bi lahko EMA prestavili tudi v Slovenijo. Zavedati pa se moramo, da je to projekt, ki je večplasten in bi moral potekati usklajeno na več ravneh. EMA je namreč institucija z velikanskim pretokom ljudi in informacij. Poleg političnega preigravanja v Bruslju, kje naj bo koliko evropskih institucij, je za to treba opraviti tudi zahtevno domačo nalogo, saj bomo morali ob morebitni kandidaturi ponuditi ustrezno infrastrukturo, ne le prostor za agencijo, temveč tudi zadostne hotelske zmogljivo-

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

sti, ustreznejšo povezavo z letališčem, namestitvene zmogljivosti za družine, ki bi se preselile v Slovenijo, šolanje njihovih otrok in drugo. Zavedati se moramo realnih možnosti, saj je interesentov veliko in mnogi izmed njih so na vse navedeno že dobro pripravljeni.

Kaj vas je vodilo in kateri so bili motivi za odločitev, da ste se po končanem študiju farmacije vpisali še na medicino? Naj vas popravim, na medicino sem se vpisala že pred koncem študija farmacije, takoj po koncu predavanj iz farmakologije, ki nas jo je takrat poučeval zdaj zaslužni profesor Univerze v Ljubljani dr. Mladen Est. Na njegovih odličnih predavanjih sem ugotovila, da je to tisto, kar me najbolj zanima, pa tudi, da farmakologije nikoli ne bom mogla dobro znati brez znanja medicine. Zato sem se vpisala še na medicinsko fakulteto.

Kako bi primerjali oba študija in kako oba poklica? Študija farmacije in medicine sta se, ko sem študirala, zelo razlikovala. Pri študiju farmacije sta prevladovali kemija in tehnologija, pri medicini pa je bil vedno v ospredju človek, njegova zgradba, delovanje in seveda bolezni. V tem pomenu se seveda tudi poklica razlikujeta in hkrati dopolnjujeta. Sama ju vidim kot komplementarna in nikakor ne kot tekmovalna ali celo izključujoča se.

Kako bi opredelili farmakologijo. Je to subspecialnost farmacije ali medicine? Farmakologija je veda, ki je izšla iz fiziologije in je s tega vidika medicinska veda. Natančneje, za njen razvoj je bilo ključno odkritje, da imajo v delovanju organizma pomembno vlogo receptorji, prek katerih poteka signaliziranje. Farmakologija je v tem pomenu razmeroma mlada veda, ki proučuje, kako neka snov vpliva na delovanje organizma, torej na njegove fiziološke in patološke procese, pa tudi na morfološke spremembe in biokemične procese. S farmacevtskimi vedami se farmakologija sreča ravno na receptorju oz. tarčnih molekulah – če nas farmacevtska kemija pripelje do povezave med strukturo neke učinkovine in njeno interakcijo s tarčno molekulo, nas pri farmakologiji zanimajo dogodki, ki jih sproži učinkovina od tarčne molekule naprej do končnega učinka v organizmu. Zato je seveda nujno poznavanje fizioloških in patoloških procesov v organizmu.

Ste kdaj razmišljali, da bi delali v lekarni? Seveda, saj je bilo moje prvo delovno mesto v lekarni Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani, in sicer dobrih 12 let. To obdobje mi je dalo neprecenljive izkušnje, za katere mi nikoli ni bilo žal. Prepričana sem, da je vpogled v realne probleme neke stroke nujen, če hočeš biti dober pedagog ali regulator.

Kako gledate na razvoj klinične farmacije? Ko sem pred več kot tridesetimi leti začela delati v lekarni Univerzitetnega kliničnega centra, specializacije iz klinične farmacije še ni bilo. Že takrat pa je obstajala velika

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

nuja, da bi se to področje razvilo. Zelo cenim veliko prizadevanje kolegov s fakultete za farmacijo, ki so to področje razvili do zavidljive ravni. Iz mojega zornega kota že od začetka uveljavljanja profila kliničnega farmacevta vidim enega izmed ključnih problemov v tem, da klinični farmacevt ni ustrezno sistemiziran v zdravstvenem sistemu. Večinoma je vzrok v zdravstvenem sistemu, ki za to ni zainteresiran. Finančnega interesa ni tudi zato, ker se stroški zdravljenja obračunavajo na za našo državo zelo specifičen sistem, ki dobesedno onemogoča preglednost in s tem tudi ustrezno spremljanje farmakoterapije. Delo kliničnih farmacevtov je zaradi tega zelo oteženo, rezultatov pa veliko manj, kot bi jih bilo, če bi lahko spremljali porabo zdravil za posameznega pacienta. No, kot strokovnjakinja dveh ved, farmacije in medicine, bi program klinične farmacije nekoliko obogatila z medicinskimi vsebinami predvsem iz fiziologe, patologije in interne medicine – vsaj v obsegu, kot je predviden za diplomirane medicinske sestre. In pa, seveda, predvsem s farmakologijo, saj bi bila drugače slaba farmakologinja, če ne bi mislila tako.

Čemu pa se posvečate v prostem času? Hm, tega pa res ni veliko, prostega časa, namreč. Sicer pa, zelo rada delam na vrtu ali v sadovnjaku, to me res sprošča. In pa berem leposlovje, velik navdih so mi dela slovenskega pisatelja Draga Jančarja, rada pa sežem tudi po različnih družboslovnih temah. S prof. dr. Metodo Lipnik Štangelj se je pogovarjala glavna urednica Monika Sonc

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Iz s troke z a s troko Novosti v zdravljenju juvenilnega idiopatskega artritisa U VO D Mišično-skeletne težave so pri otrocih in mladostnikih pogoste. Najpogostejša kronična revmatska bolezen pri njih je juvenilni idiopatski artritis (JIA), z incidenco 10 do 19 na 100.000 otrok, starih manj kot 16 let. Danes nam je na voljo več načinov tarčnega zdravljenja z različnimi kombinacijami temeljnih in bioloških zdravil, ki omogočajo doseganje remisije bolezni. Nesteroidne antirevmatike in kortikosteroide, ki so včasih veljali za temeljno zdravljenje, danes uporabljamo le kot dodatno simptomatsko ali premostitveno zdravljenje, dokler temeljna zdravila ne začnejo učinkovati. Med temeljnimi zdravili najbolj pogosto uporabljamo metotreksat. Biološka zdravila, ki ji uporabljamo pri zdravljenja JIA od leta 2000 naprej, so predvsem zaviralci TNF-α; te uporabljamo pri trdovratnih oblikah JIA, ki se ne odzivajo na zdravljenje s temeljnimi zdravili, ali v primerih, ko so temeljna zdravila kontraindicirana. Zelo učinkovito je tudi zdravljenje z zaviralci IL-1 in IL-6.

K L A S I F I K AC I J A B O L E Z N I Trenutno uporabljamo klasifikacijo mednarodnega združenja za revmatologijo (angl. International League of Associations for Rheumatology – ILAR), ki razlikuje 7 podtipov bolezni (glej tabelo 1). Sistemska Poliartikularna RF-negativna Poliartikularna RF-pozitivna Oligoartikularna: persistentna razširjena Psoriatični artritis Artritis, povezan z entezitisom Neopredeljene oblike Tabela 1: Klasifikacija JIA (ILAR); RF – revmatični faktor, podtipa: poliartritis – vnetje 5 ali več sklepov; oligoartritis – vnetje 1 do 4 sklepov; sistemski začetek – artritis s tipično povišano telesno temperaturo in izpuščajem.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

FA R M A KOT E R A P I J A Cilj zdravljenja je ohraniti funkcionalnost sklepa ter zagotoviti normalno rast in razvoj otroka ali mladostnika. Zdravimo stopenjsko, tako protivnetno kot protibolečinsko. Začetno zdravljenje mora biti dovolj agresivno, da dosežemo hiter in ustrezen nadzor nad vnetnim dogajanjem, vendar pa moramo hkrati tudi čim bolj omejiti neželene učinke zdravil.

N E S T E RO I D N I A N T I R E V M AT I K I Nesteroidni antirevmatiki (NSAR) so zdravila prvega izbora pri bolnikih z blago boleznijo. Uporabljamo jih za lajšanje simptomov in kot monoterapijo (samo v prvih dveh mesecih). Ob rednem dajanju delujejo protivnetno in protibolečinsko, ne vplivajo pa na dolgoročni potek bolezni in okvare sklepov. Večinoma uporabljamo naproksen (15–20 mg/kg TT/2) in ibuprofen (40 mg/kg TT/3), ki sta neselektivna blokatorja ciklooksigenaze 1 in 2 (COX 1 in 2).

KO RT I KO S T E RO I D I Kortikosteroidi delujejo protivnetno in imunosupresivno. Danes jih uporabljamo le še za kratkotrajno premostitveno zdravljenje, dokler ne začnejo učinkovati temeljna zdravila z manj neželenimi učinki. Vbrizgavanje kortikosteroidov neposredno v sklepe je učinkovito lokalno zdravljenje pri bolnikih, ki imajo manjše število prizadetih sklepov. Rezultati randomizirane klinične raziskave pri otrocih z obojestranskim artritisom kolenskih sklepov kažejo, da je za lokalno zdravljenje artritisa zdravilo triamcinolon heksacetonid bolj učinkovito kot zdravilo triamcinolon acetonid.

T E M E L J N A Z D R AV I L A Glavna značilnost teh zdravil je, da učinkujejo počasi in dosežejo polni učinek šele po 1–3 mesecih. Z njimi lahko dosežemo celo delno ali popolno remisijo bolezni, če zdravljenje začnemo dovolj zgodaj v poteku bolezni.

Metotreksat Metotreksat (MTX) je najbolj pogosto uporabljeno zdravilo drugega izbora za zdravljenje JIA. V klinični uporabi je že več kot 20 let. MTX je antagonist folne kisline, ki deluje tako, da zavira proliferacijo limfocitov. Uporabljamo ga za zdravljenje vseh podtipov JIA, razen za artritis z entezitisom, pri katerem ni dovolj učinkovit. Običajno ga dajemo v obliki tablet, večje odmerke (15 mg/m2 tedensko) pa tudi v obliki podkožnih injekcij, s čimer dosežemo boljšo biološko razpoložljivost zdravila. Najpogostejši neželeni učinki se odražajo na prebavilih, zlasti kot slabost in bruhanje. Lahko pride do okvare jeter, redkeje pljuč, pojava razjed v ustih, zavore kostnega mozga, levkopenije, trombocitope-

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

nije in pancitopenije. Možno je povečano tveganje za pojav okužb in malignih bolezni. Če pride do težjih neželenih učinkov, je treba odmerek metotreksata znižati ali ga ukiniti. Med zdravljenjem moramo redno spremljati bolnikovo krvno sliko in vrednosti jetrnih encimov.

Sulfasalazin Tudi sulfasalazin (SSZ) podobno kot MTX že vrsto let uporabljamo pri zdravljenju JIA. V primerjavi z MTX je manj učinkovit in bolj pogosto izzove neželene učinke. Izjema je artritis z entezitisom, podtip JIA, pri katerem je SSZ bolj učinkovit kot MTX. Neželeni učinki se pojavljajo pri tretjini bolnikov, najpogostejši so glavobol, izpuščaji, prebavne težave, zavora kostnega mozga in hipoimunoglobulinemija. Pri zdravljenju so potrebne redne kontrole hemograma in jetrnih encimov. Ostala temeljna zdravila, kot so leflunomid, azatioprin, ciklosporin A in hidroksiklorokin, pri otrocih z JIA uporabljamo redko. Zdravilo leflunomid je podobno učinkovito in varno kot MTX, vendar ga zaradi teratogenosti in dolge razpolovne dobe uporabljamo relativno redko.

B I O LO Š K A Z D R AV I L A Biološka zdravila delujejo tako, da specifično zavirajo delovanje citokinov, ki so posredniki sklepnega vnetja. Pri zdravljenju jih od leta 2009 uporabljamo pri bolnikih s hujšimi oblikami nekaterih revmatskih bolezni. Večina bioloških zdravil učinkuje hitro, lahko že v nekaj dneh. Po trenutnih smernicah so indicirana pri zdravljenju JIA v primeru nezadovoljivega odziva na zdravljenje s temeljnimi zdravili ali ob kontraindikacijah za uporabo bioloških zdravil. Neželeni učinki bioloških zdravil so blagi, najpogosteje so okužbe. Predvsem pri bolnikih, ki se zdravijo z zaviralci TNF-α, lahko pride do aktivirane latentne tuberkuloze. Izjemoma lahko pride do resnih zapletov, kot so anafilaktične reakcije in maligne bolezni.

Zaviralci faktorja tumorske nekroze-α To vrsto bioloških zdravil najbolj pogosto uporabljamo pri otrocih z JIA. Ti imajo visoke vrednosti TNF-α v sinovialni tekočini in perifernem obtoku. Etanercept je fuzijski, popolnoma humanizirani protein, ki deluje kot topni receptor za TNF-α. Uporabljamo ga v odmerku 0,4 mg/kg TT (max. 25 mg) dvakrat tedensko subkutano ali 0,8 mg/kg TT enkrat tedensko subkutano. Potrebne so kontrole hemograma in jetrnih encimov. V primeru okužbe moramo zdravljenje z etanerceptom prekiniti. Adalimumab in infliksimab sta monoklonski protitelesi proti TNF-α. Adalimumab je popolnoma humanizirano protitelo, infliksimab pa himerno, mišje-človeško monoklonsko protitelo. Prvega uporabljamo enkrat na dva tedna subkutano, drugega pa v odmerku 3–6 mg/kg TT enkrat na 4–6 tednov v obliki intravenske infuzije. Možen je razvoj protiteles proti infliksimabu in nastanek anafilaktične reakcije.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Zaviralci interlevkina-1 Interlevkin-1 (IL-1) je močan provnetni citokin, ki ima pomembno vlogo pri številnih vnetnih stanjih. Dostopni so trije zaviralci IL-1: anakinra, kanakinumab in rilonacept. Anakinra je analog naravnega antagonista za receptor IL-1, kanakinumab je monoklonsko protitelo proti IL-β, rilonacept pa je topni fuzijski protein, sestavljen iz receptorja za IL-1, akcesornega proteina in človeškega IgG.

Zaviralec interlevkina-6 Raziskave so pokazale, da je nivo IL-6 v plazmi v sorazmerju z aktivnostjo bolezni JIA, zlasti pri sistemski obliki JIA. Na trgu je na voljo zdravilo tocilizumab, ki je monoklonsko protitelo, usmerjeno proti receptorju za IL-6. Je edino biološko zdravilo, ki je dokazano učinkovito tako pri sistemski obliki JIA kot tudi pri JIA s poliartikularno prizadetostjo. Uporablja se v odmerku 8 mg/kg TT vsak drugi teden v obliki intravenske infuzije. Abatacept Abatacept je topni fuzijski protein, sestavljen iz citotoksičnega limfocitnega antigena 4 celice T in dela Fc humanega IgG. Preizkusili so ga v eni sami klinični raziskavi, ki je potrdila njegovo učinkovitost pri zdravljenju otrok z JIA s poliartikularno prizadetostjo. Rituksimab Rituksimab je himerno monoklonsko protitelo, usmerjeno proti človeškemu receptorju CD20, ki je prisoten samo na celicah B. Pri otrocih ga ne uporabljamo pogosto in tudi v kliničnih raziskavah še ni bilo preizkušeno. ZAKLJUČEK Težave z mišično-skeletnim sistemom so pri otrocih in mladostnikih pogoste. Zelo pomembna sta zgodnja prepoznava bolezni in ustrezno zdravljenje, saj lahko sicer pride do nepopravljivih okvar sklepov. Danes imamo na voljo več načinov tarčnega zdravljenja z različnimi kombinacijami temeljnih in bioloških zdravil, ki omogočajo doseganje remisije bolezni ter s tem normalno rast in razvoj. Večino bolnikov z JIA lahko uspešno zdravimo s kombinacijo metotreksata in zaviralcev TNF-α. Izjema so bolniki s sistemsko obliko JIA, ki se bolje odzivajo na zdravljenje z zaviralci IL-1 in zaviralci IL-6. Za najboljši izid bolezni je vedno potrebno agresivno zdravljenje, ki ga uvedemo čim prej po začetku bolezni. Kristina Vogrin, dr. med.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

LITERATURA 1. Petty RE, Southwood TR, Manners P et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopatic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol 2004; 31: 390–2. 2. Toplak N, Acceto M, Avčin T. Novosti pri klasificiranju in zdravljenju juvenilnega idiopatskega artritisa. Izbrana poglavja iz pediatrije. Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, 2008: 245–55. 3. Consolaro A, Ruperto N, Bazso A et al. Developement and validation of composite disease activity score for juvenile idiopatic arthritis. Arthritis Rheum 2009; 61: 658–66. 4. Tukova J, Chadek J, Nemcova D et al. Methotrexate bioavalibility after oral and subcutaneous administration in children with juvenile idiopatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2009; 27: 1047–53. 5. Avčin T. Novosti v zdravljenju juvenilnega idiopatskega artritisa. Izbrana poglavja iz pediatrije; 26. Ljubljana 2014; 183–87. 6. Koren B. Zdravljenje revmatičnih bolezni pri otrocih in mladostnikih. Farm vestn 2013; 64: 299–302. 7. Dinarello CA, Simon A, van der Meer JW. Treating inflammation by blocking interleukin-1 in a broad spectrum of diseases. Nat Rev Drug Discov 2012; 11: 633–52. 8. Ohsugi Y. Recent advances in immunopathophysiology of interleukin-6: an innovative therapeutic drug, tocilizumab (recombinant humanized anti-human interleukin-6 receptor antibody), unveils the mysterious etiology of immune-mediated inflammatory diseases. Biol Pharm Bull 2007; 30: 2001–6.

m e n j uj

Hitro in dolgotrajno olaj{anje.

ila 1

IC R Y L ez dop

Zdravilna učinkovina pregabalin je od 31.3.2016 uvrščena na seznam medsebojno zamenljivih zdravil.1 Vendar pa se medsebojna zamenljivost nanaša le na indikaciji za zdravljenje epilepsije in generalizirane anksiozne motnje, saj je indikacija Lyrice za zdravljenje nevropatske bolečine patentno zaščitena do julija 2019.2 Tako ima le Lyrica od vseh zdravil, ki vsebujejo zdravilno učinkovino pregabalin, registrirane vse tri indikacije, (epilepsija, generalizirana anksiozna motnja in nevropatska bolečina).3-5 V skladu z odločbo JAZMP o medsebojni zamenljivos� zdravil mora predpisovalec upošteva� tudi Pravilnik o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini ter veljavne informacije o zdravilu, in v primeru zdravila s patentno zaščiteno indikacijo, uporabi� ins�tut »Ne zamenjuj!«. 6

Viri: 1. Najvišje priznane vrednos� za skupine medsebojno zamenljivih zdravil, veljavnost: 31.3.2016. h�p://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/o/A1CDE0432EC8F258C12579F7003B6AF2?OpenDocument 2. Data on ﬁle, Pﬁzer Patent Exclusivity Data, 3. Povzetek glavnih značilnos� zdravila Lyrica, 9.11.2016, 4. Povzetek glavnih značilnos� zdravila Pregabalin Krka, 6.4.2016, 5. Povzetek glavnih značilnos� zdravila Pregabalin Sandoz GmbH, 19.6.2015, 6. Odločba JAZMP o skupini medsebojno zamenljivih zdravil “pregabalin”, Številke odločb: 65-22,23,24,25/2015-5, Datum: 26.1.2016

Pﬁzer Luxembourg SARL, GRAND DUCHY OF LUXEMBOURG, 51, Avenue J. F. Kennedy, L-1855 Pﬁzer, podružnica Ljubljana, Letali{ka cesta 3c, Ljubljana

LYR-17-16 “Samo za strokovno javnost.”

BISTVENI PODATKI IZ POVZETKA GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA LYRICA 25 mg, 75 mg, 150 mg, 300 mg trde kapsule Sestava in oblika zdravila: Ena trda kapsula vsebuje 25 mg, 75 mg, 150 mg ali 300 mg pregabalina. Ena trda kapsula vsebuje 35 mg, 8,25 mg, 16,50 mg ali 33 mg laktoze monohidrata. Indikacije: Zdravljenje periferne in centralne nevropatske bolečine pri odraslih. Dodatno zdravljenje epilepsije pri odraslih s parcialnimi napadi, s sekundarno generalizacijo ali brez nje. Zdravljenje generalizirane anksiozne motnje pri odraslih. Odmerjanje in način uporabe: 150 do 600 mg na dan v dveh ali treh deljenih odmerkih, peroralno, s hrano ali brez nje. Zdravljenje se lahko začne s 150 mg na dan v dveh ali treh ločenih odmerkih. Glede na bolnikov odziv in prenašanje je mogoče odmerek zveča�: nevropatska bolečina - čez 3 do 7 dni na 300 mg na dan in čez nadaljnih 7 dni na 600 mg na dan; epilepsija - čez 1 teden na 300 mg na dan, po dodatnem tednu na 600 mg na dan; generalizirana anksiozna motnja - po enem tednu na 300 mg na dan, še en teden zatem na 450 mg na dan; en teden pozneje 600 mg na dan. Ukinitev pregabalina: Odmerek je priporočljivo zmanjševa� postopoma vsaj 1 teden. Okvara ledvic: Odmerek je treba prilagodi�. Okvara jeter: Odmerka ni treba prilagodi�. Pediatrična populacija: Varnost in učinkovitost pri otrocih, starih do 12 let, in pri mladostnikih (12-17 let) nista bili dokazani. Starejši: Odmerek je treba prilagodi�, če ima bolnik okrnjeno delovanje ledvic. Kontraindikacije: Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Bolniki z diabetesom, ki pri zdravljenju s pregabalinom pridobijo na telesni masi. Preobčutljivostne reakcije, vključno z angioedemom. Nezgodne poškodbe, povezane z omo�co in somnolenco. Izguba zaves�, zmedenost in poslabšanje mentalnih sposobnos�. Izguba, zamegljenost ali druge spremembe ostrine vida, mnoge so bile prehodnega značaja. Primeri odpovedi ledvic. Ukinitev sočasnih an�epilep�čnih zdravil in prehod na monoterapijo s pregabalinom. Odtegnitveni simptomi po prekinitvi zdravljenja. Krči, vključno z epilep�čnim statusom in generaliziranimi krči. Konges�vno srčno popuščanje (večinoma se pojavi pri starejših bolnikih s srčnožilnimi boleznimi, ki dobivajo pregabalin za nevropatsko indikacijo). Zvečana incidenca neželenih učinkov pri zdravljenju centralne nevropatske bolečine kot posledice poškodbe hrbtenjače. Možno majhno povečanje tveganja za pojav samomorilnega razmišljanja in vedenja. Zmanjšano delovanje spodnjega GI trakta ob sočasni uporabi z zdravili, ki povzročajo zaprtost. Primeri nepravilne uporabe, zlorabe in odvisnos�. Možna encefalopa�ja. Bolniki z redkimi prirojenimi motnjami, kot so intoleranca za galaktozo, laponska oblika zmanjšane ak�vnos� laktaze ali malabsorpcija glukoze/galaktoze, ne smejo jema� tega zdravila. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili: Etanol, lorazepam, oksikodon ter zdravila, ki zavirajo osrednji živčni sistem. Plodnost, nosečnost in dojenje: Med nosečnostjo se ne sme uporablja�, razen če je nujno potrebno. Pri ženskah v rodnem obdobju je potrebna uporaba učinkovite kontracepcije. Učinek pregabalina na novorojenčke/dojenčke ni znan, zato je treba pretehta� koris� in se odloči� za prenehanje dojenja ali prekinitev zdravljenja. Ni kliničnih podatkov o vplivu na plodnost pri ženskah. Vpliva na mo�liteto sperme niso ugotovili. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji: Lahko povzroči omo�co in somnolenco. Neželeni učinki: Ponavadi blagi do zmerni. Zelo pogos� (≥ 1/10 bolnikov): omo�ca, somnolenca in glavobol. Pogos� (≥ 1/100 do < 1/10 bolnikov): nazofaringi�s, zvečanje ape�ta, evforično razpoloženje, zmedenost, razdražljivost, dezorien�ranost, nespečnost, zmanjšanje libida, ataksija, poslabšana koordinacija, tremor, disartrija, amnezija, okvara spomina, motnje pozornos�, parestezije, hipestezija, sedacija, motnje ravnotežja, letargija, zamegljen vid, diplopija, vrtoglavica, bruhanje, navzea, zaprtje, diareja, ﬂatulenca, napetost trebušne stene, suha usta, krči mišic, artralgija, bolečine v hrbtu, bolečine v udih, spazem v vratu, motnje erekcije, periferni edemi, edemi, nenormalna hoja, padec, občutek pijanos�, nenormalno počutje, utrujenost in zvečanje telesne mase. Način izdajanja: Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept. Imetnik dovoljenja za promet: Pﬁzer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Velika Britanija. Datum zadnje revizije besedila: 09.11.2016 Pred predpisovanjem se seznanite s celotnim povzetkom glavnih značilnos� zdravila.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Načrtovanje dermalnega magistralnega pripravka U VO D Za pravilno načrtovanje dermalnega magistralnega pripravka sta potrebna natančno poznavanje fizikalno-kemičnih lastnosti aktivne učinkovine in lastnosti emulzijskega sistema ter upoštevanje naslednjih pravil (1,2): a) Delovanje in stabilnost aktivne učinkovine v pripravku sta odvisna predvsem od pH emulzijskega sistema. Odstopanja, večja od 1,5 do 2 pH-enote, negativno vplivajo na terapevtsko aktivnost in stabilnost učinkovine (1,2) in celotnega magistralnega pripravka. b) Kombinacije učinkovin s problematično kemijsko stabilnostjo (tretinoinum, hydrochinonum) in učinkovine z ekstremnim pH optimumom (erytromycin pH 8, betamethason-17-valerat pH 3.5, betamethasodipropionas 4-5) niso smiselne (3). c) Da bi se izognili medsebojni nezdružljivosti med posameznimi učinkovinami in mazilnimi podlagami, je treba upoštevati naslednja pravila (4): – Kationskih učinkovin (kvarterne amonijeve spojine – tenzidi, aluminijev heksahidrat, lokalni anestetiki, antihistaminiki, antimikotiki, antiseptiki ...) ne smemo kombinirati z anionskimi učinkovinami in anionskimi podlagami (kot so npr. cetilstearil alkohol, natrijev lauril sulfat, natrijev stearat ...). – Fenolnih učinkovin (salicilna kislina, rezorcinol, fenol, hidroqinon), tanina, katrana, aluminijevega klorida in površinsko aktivne učinkovine ne smemo kombinirati z makrogolnimi podlagami (npr.: ester ali eter polietilenglikola, polioksietilenglicerinmonostearat ...). – Površinsko aktivnih učinkovin ne smemo kombinirati s hidrofobnimi podlagami (emulzijskimi sistemi V/O). – Medsebojno lahko kombiniramo samo kreme in mazila, ki imajo isti ali sorodni emulzijski tip (5).

O F I C I N A L N E M A Z I L N E P O D L AG E Najbolj uporabljene mazilne podlage prikazuje tabela 1. 1 2 3

Slovenski naziv Latinski naziv Osnovna krema Cremor basalis Osnovna hidrofobna krema Cremor basalis hydrophobicus Osnovni hidrofobni gel Gelatum Basalis hydrophobicum

pH 4,8 3,5–5

Emulzijski tip O/V AMF V/O

Predpis DAC DAC

V/O

DAC

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Slovenski naziv Latinski naziv Mazilna podlaga – emoliens Excipiens ad unguenta – emolliens 5 Mazilna podlaga s Excipiens cum cholesterolo holesterolom 6 Hidrofilno mazilo Unguentum emulsificans 7 Hidrofilno mazilo z vodo Unguentum emulsificans aquosum 8 Mazilo z lanolinskimi Lanae alcoholum alkoholi unguentum 9 Mazilo z lanolinskimi Lanae alcoholum alkoholi z vodo unguentum aquosum 10 Neionska hidrofilna krema Unguentum nonionicum aquosum

pH Emulzijski tip 6,5–8,5 V/O

Predpis Kodeks GI

5–7

V/O

Kodeks GI

5,5–7 5,5–7

O/V O/V

FS, DAB FS, DAB

3,5–5

V/O

FS, DAB

3,5–5

V/O

FS, DAB

3–5

O/V

FS, DAB

Tabela 1: Oficinalne mazilne podlage

Redčenje gotovega industrijsko izdelanega kortikosteroidnega mazila ali kreme terapevtska učinkovitost magistralnega pripravka je odvisna od pravilnega izbora emulzijskega sistema in pravilnega izbora učinkovine. Če kot učinkovino uporabljamo industrijsko izdelane kortikosteroidne kreme ali mazila z učinkovino betametazon-17-valerat ali betametazon dipropionat, je bistvenega pomena za redčenje pravilen izbor mazilne podlage, ki mora imeti pH v območju 3,5–4 za betametazon-17-valerat in 4–5 za betametazon dipropionat. Mazilna podlaga izbora za redčenje hidrofilne kortikosteroidne kreme sta osnovna krema (Cremor basalis, pH 4,8) in neionska hidrofilna krema (Unguentum nonionicum aquosum, pH 3–5). Optimalna mazilna podlaga za redčenje hidrofobih kortikosteroidnih mazil pa sta osnovna hidrofobna krema (Cremor basalis hidrofobicus, pH 3,5–5) in mazilo z lanolinskimi alkoholi z vodo (Lanae alcoholum aquosum, pH 3,5–5). Le na ta način izdelamo stabilen magistralni pripravek, ki je terapevtsko učinkovit, ker smo zagotovili optimalni pH za učinkovino betametazon in optimalni emulzijski sistem, ki je enak industrijsko izdelanemu izdelku. Vpliv podlage je pomemben za stabilnost kortikosteroida betametazon. Betametazon 17 valerat je nestabilen v močno kislem ali rahlo do močno alkalnem območju zaradi prehoda v betametazon-21-valerat (dipropionat), ki pomeni komaj 15 % aktivnosti izhodiščne aktivne oblike betametazona. Z nadaljnjo hidrolizo preide ta v neučinkovit betametazon. Redčenje z mazilno podlago emoliens, ki je pogost magistralni pripravek v slovenski dermatološki praksi, ni pravilen izbor. Emolientna podlaga zagotavlja termodinamski, barierni in emolientni učinek pripravka, je pa močno alkalna in ne omogoča optimalnega terapevtskega učinka in stabilnosti betametazona. Pripravek lahko izdelamo neposredno iz učinkovine betametazon-17-valerat ali dipropionat in ustrezne mazilne podlage, ki je lahko sistem V/O ali O/V. Pri tem je treba nujno zagotoviti optimalen pH s citratnim pufrom 0,5 %.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Izdelava magistralnega pripravka z eritromicinom Terapevtska koncentracija eritromicina je od 0,5 do 4 % v kremi, gelu ali alkoholni raztopini. Stabilnost je odvisna predvsem od pH-vrednosti. V pH-območju okoli 7 je razgradnja hitra, in sicer približno 14 % v 24 urah. Inaktivacija pri pH-vrednosti manj kot 6 je v 1 do 3 urah. Optimum terapevtskega učinkovanja je pri pH-vrednosti 8–8,5, kar dosežemo s korekcijo s citronsko kislino. Priporočene recepture: krema Eritromicin 1 %, 2 %, Kodeks magistralnih pripravkov (2013), etanolna raztopina: 0,5; 1; 2,4 %, NRF, gel: 0,5; 1; 2,4 %, NRF. Konzerviranje: sorbinska kislina, benzojeva kislina, ester hidroksibenzojeve kisline niso primerni konzervansi. Nezdružljivost učinkovine: salicilna kislina, mlečna kislina.

Izdelava poltrdnega magistralnega pripravka s salicilno kislino Kot mazilna podlaga za izdelavo magistralnih pripravkov s salicilno kislino so primerni emulzijski sistemi V/O in brezvodne mazilne podlage na osnovi vazelina in rastlinskih olj v terapevtskih koncentracijah do 20 %. Lastnosti lipidne komponente v neionski hidrofilni kremi so omogočili edini magistralni pripravek s salicilno kislino emulzijskega tipa O/V, ki ga navaja NRF: Hydrophile salicylsaure – creme 5 % NRF (11.106.). Pripravki s salicilno kislino morajo biti homogeni in brez vidnih delov kristalov. Posebno pozornost je treba posvetiti pripravi mazil in krem z visokim odstotkom salicilne kisline zaradi naknadne kristalizacije salicilne kisline. Prav tako teh pripravkov ne shranjujemo v hladilniku. Za lažje delo v lekarniški praksi podajata DAC in NRF monografijo kot recepturno olajšavo s 50 % salicilno kislino v belem vazelinu in monografijo 50 % salicilne kisline v neionski kremi. Ker je za izdelavo mazil suspenzij potrebna obdelava mazila s trivaljčnim mlinom, je uporaba recepturne olajšave z visokim odstotkom ustrezno pripravljenega mazila ali kreme olajšala delo lekarniškim farmacevtom pri pripravljanju mazil in krem v terapevtskih koncentracijah salicilne kisline do 20 % brez uporabe trivaljčnega mlina. Salicilna kislina je v dermatikih nezdružljiva s cinkovim oksidom, jodom in mazilnimi podlagami z makrogoli (osnovna krema – Basis creme DAC). Antimikrobni učinek salicilne kisline omogoča, da konzerviranje pripravkov v koncentraciji >/=1 % ni potrebno. Optimalni pH pripravkov < 3.

Izdelava poltrdnega magistralnega pripravka z ureo Urea se uporablja v dermatološki praksi v koncentraciji od 5 do 10 % za terapijo suhe poškodovane kože v bolezenskih stanjih, kot so psoriaza, nevrodermitis in ekcem. Red-

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

keje se uporabljajo pripravki z 20 % ureo. Pripravki s 40–50 % ureo se uporabljajo kot močan keratolitik pri odstopanju nohta. Brezvodne pripravke pripravljamo kot suspenzijo – emulzijske sisteme pa iz raztopine uree. Stabilnost uree v brezvodnih podlagah je zelo dobra. Stabilnost uree v emulzijskih sistemih V/O in O/V pa je odvisna predvsem od pH-vrednosti pripravka, ki mora biti za optimalno učinkovanje v razponu od 4 do 8, kar navadno dosežemo z laktatno pufersko raztopino pH 4,2, citratno pufersko raztopino pH 4,2 ali fosfatnim pufrom pH 6. Antibakterijsko učinkovanje pripravkov z ureo je negotovo, zato je konzerviranje pripravkov nujno. Kot konzervansi se uporabljajo raztopina kalijevega sorbata 0,14 % ali parahidroksibenzoatni pufer. Konzerviranje z benzojevo kislino ali sorbinsko kislino je neučinkovito zaradi spremembe pH-vrednosti pripravka. Kombinacije z lokalnimi steroidi (betametazon ali deksametazon), ki v alkalnih podlagah hidrolizirajo ter privedejo do razpada in neučinkovitosti pripravka. Kombinacija s klotrimazolom, ki ima podobno območje kemične stabilnosti, je smiselna. Zaradi naknadne kristalizacije pripravka je priporočljivo shranjevanje pripravka v aluminijaste tube. Shranjevanje pripravkov v neprimerni ovojnini privede do izhlapevanja in posledično do kristalizacije in peščenega videza pripravka (sandeffekt). Priporočene recepture: urea v hidrofilni kremi, 5 %, 10 % , KMP, urea v lipofilni kremi, 5 %, 10 %, KMP, urea, pasta 40 %, NRF 11.30, urea pasta, 40 % s klotrimazolom 1 %, NRF 11.57.

Izdelava poltrdnega magistralnega pripravka z rastlinskimi olji namen takega poltrdnega magistralnega pripravka sta terapija in nega poškodovane kože. V oljno fazo emulzijskega sistema največkrat vgrajujemo olivno ali mandljevo olje. Učinek emulzijskega sistema je lahko dostavni, barierni ali termodinamski. Emulzijski sistemi V/O so primerni za nego in zdravljenje suhe do zelo suhe kože. Optimalna koncentracija rastlinskega olja je do 20 %. Emulzijski sistemi O/V so primerni za nego in zdravljenje normalnega tipa kože do mešanega tipa kože. Optimalna koncentracija oljne komponente, ki zagotavlja še stabilni magistralni pripravek, je od 5 do 10 %. SKLEP Za pravilno načrtovanje magistralnega dermalnega pripravka je nujno sodelovanje zdravnika terapevta in farmacevta izdelovalca magistralnega pripravka. Kompetence zdravnika so pravilna diagnoza, izbor aktivne učinkovine in določitev tipa kože. Na podlagi teh podatkov določi farmacevt optimalni emulzijski sistem, ki bo ustrezal aktivni učinkovini in tipu kože. Le tako lahko zagotovimo pravilen izbor emulzijskega sistema, ki zagotavlja popoln terapevtski učinek, stabilnost učinkovine, kakovost in varnost magistralnega pripravka. Dušan Vivoda, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Priloga 1: MAZILNE PODLAGE po DACu

a) OSNOVNA KREMA DAC: naziv monografije: Basiscreme (Cremor basalis) sinonim: Amphiphile Creme Sestava: Glicerolmonstearat... 4,0 g cetilalkohol... 6,0 g srednjeverižni triglicerid *... 7,5 g beli vazelin... 25,5 g makrogol-20-monostearat **... 7,0 g propilenglikol... 10,0 g prečiščena voda... 40,0 g * Myritol , ** Tagat S2

b) OSNOVNA HIDROFOBNA KREMA DAC naziv monogafije: Hydrophobe Basiscreme (Cremor basalis hydrophobicus) Sestava: trigliceroldiizostearat... 3,0 g izopropilpalmitat... 2,4 g hidrofobni osnovni gel... 24,6 g kalijev sorbat... 0,14 g brezvodna citronska kislina... 0,07 g magnezijev sulfat... 0,5 g glycerol 85 %... 5,0 g prečiščena voda... 64,29 g

c) OSNOVNI HIDROFOBNI GEL DAC naziv monografije: Hydrophobes Basisgel (Gelatum basalis hydrophobicum) sinonim: Polyethylen-Oleogel Sestava: tekoči parafin... 95,0 g visokotlačni polietilen*... 5,0 g * PIONIER PLW

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Pomen kratic: KGI Kodeks galenskih izdelkov KMP Kodeks magistralnih pripravkov FS Formularium Slovenicum DAC Deuche Arzneimittel-Codex NRF Neues Repecture Formularium DAB Deuches Arzneibuch

Literatura: 1. Wolf G, Süverkrüp R (2002) Rezepturen – Probleme erkennen, lösen, vermeiden. Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart, S. 64–65. 2. Häckh G, Schwarzmüller E (1992) Codex dermatologischer Wirkstoffe. In: Niedner R, Ziegenmeyer J (Hrsg.) Dermatika. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart, S. 309–473. 3. Kinetics of Thermal Degradation of Betamethasone Valerat and Betamethasone Dipropionate in Different Media, Indian Journal of Pharmaceutical Sciences, 2012 Mar-Apr; 74(2): 133–140. 4. Die Springer-Datenbank der Dermatologie, Venerologie, Allergologie und Umweltmedizin, Springer-Verlag Berlin Heildelberg 2016. 5. Wirkstoffdossiers fur externe dermatologische Rezepturen, GS Gesellschaft fur Dermopharmazie Gustav Heinemann-Ufer 92, 2007.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Pregled uporabe zdravil: uvajanje storitve v Lekarni Ljubljana Evropska mreža za farmacevtsko skrb PCNE (angl. Pharmaceutical Care Network Europe) je pregled zdravil opredelila kot ovrednotenje pacientovih zdravil z namenom upravljanja s tveganji in optimiziranja izidov zdravljenja z zdravili, tako da se prepoznava, razrešuje in preprečuje težave, povezane z zdravili. PCNE deli pregled uporabe zdravil na tri nivoje: enostavni, srednji in napredni pregled zdravil. Enostavni pregled zdravil temelji na informacijah o predpisanih zdravilih. Srednji pregled zdravil temelji na informacijah o predpisanih zdravilih in informacijah, ki jih poda pacient oz. njegov skrbnik. Napredni pregled zdravil temelji na informacijah o predpisanih zdravilih, informacijah, ki jih poda pacient oz. njegov skrbnik, in kliničnih informacijah o pacientovem zdravstvenem stanju (1). Slika 1. Vrste pregledov po naraščajoči kompleksnosti glede na informacije, ki so na razpolago za presojo zdravljenja z zdravili (2) Napredni pregled zdravil

Srednji pregled zdravil

Enostavni pregled zdravil (ang. Simple Medication Review) informacije o predpisanih zdravilih

(ang. Intremediate Medication Review) informacije o predpisanih oz. uporabljenih zdravilih + informacije, ki jih poda pacient oz. njegov skrbnik

(ang. Advanced Medication Review) informacije o predpisanih oz. uporabljenih zdravilih + informacije, ki jih poda pacient oz. njegov skrbnik + Vse pomembne klinične informacije o pacientovem zdravstvenem stanju

Lekarniška zbornica Slovenije je storitev Pregled uporabe zdravil (PUZ) opredelila kot srednji pregled zdravil, in sicer kot optimizacijo in racionalizacijo uporabe zdravil posameznega pacienta s ciljem izboljšati oziroma vzdrževati pacientovo z zdravjem povezano kakovost življenja. Storitev na podlagi informacij o uporabljenih zdravilih in informacij, ki jih poda pacient oziroma skrbnik pacienta, opravi magister farmacije s pridobljenimi ustreznimi kompetencami (2).

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Glavni poudarek pri storitvi PUZ je pregled zdravljenja z zdravili s stališča pacientovega razumevanja zdravljenja z zdravili in uporabe zdravil. Glavni cilji PUZ so: - izboljšanje pacientove seznanjenosti z zdravili, - izboljšanje načina uporabe zdravil, - izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju z zdravili in - odpravljanje morebitnih težav pri zdravljenju z zdravili (2). Posredno preko uresničevanja navedenih ciljev prispevamo k izboljšanju kliničnih, humanističnih in ekonomskih izidov zdravljenja, kar posledično vpliva na zmanjšanje obremenitve zdravstvenega sistema in zmanjšanje količine odpadnih zdravil (3, 4). V Lekarni Ljubljana smo PUZ začeli izvajati z julijem 2014. Pred začetkom izvajanja smo ustanovili skupino, ki je razvila interni splošni postopek (SOP) za PUZ in lastne obrazce ter pripravila izobraževanja za bodoče izvajalce. V izvajanje PUZ smo vključili vse mentorje, specialiste in specializante v Lekarni Ljubljana. Izobraževanja so vključevala predstavitev SOP, osnove komunikacije in različne strokovne teme, kot so neželeni učinki zdravil in predstavitev različnih skupin zdravil, npr. zaviralcev protonske črpalke, antihiperlipidemikov, zaviralcev ACE itd. Vsak izvajalec, ki se je naknadno pridružil skupini, je bil deležen enakega izobraževanja. V izobraževalne namene smo posneli tudi film, ki je predstavil primer izvajanja PUZ. Izobraževanja za izvajalce PUZ potekajo kontinuirano še naprej, na 1–2 meseca. Po izobraževanju o PUZ, ki ga je izvedla LZS, smo z izvajalcem uskladili tudi interni SOP in obrazce. Magistri farmacije vsak mesec poročajo o izvedenih primerih s pomočjo posebnih obrazcev. V obdobju od 1. 7. 2014 do 30. 6. 2015 smo izvedli 336 primerov PUZ. Število lekarn, ki ponujajo PUZ svojim pacientom, se je v tem obdobju povečalo s 24 na 33, število magistrov farmacije, ki izvajajo PUZ, pa z 22 na 37. Za posamezen PUZ smo v povprečju porabili 94 minut, in sicer 30 minut za pogovor in 64 minut za pripravo na PUZ. Ugotovili smo, da se s pridobivanjem izkušenj, znanj in kompetenc čas, potreben za izvajanje PUZ, krajša. V prvem obdobju izvajanja storitve smo za en primer v povprečju potrebovali 127 minut, v zadnjem pa 82 minut. Predvsem se je skrajšal čas, ki smo ga porabili za pripravo na PUZ; ta se je zmanjšal z 92 na 53 minut, medtem ko se čas pogovora ni bistveno spremenil. V povprečju je pogovor s pacientom trajal od 26 in 35 minut (5). Pacienti so v povprečju jemali 8,8 zdravila, pri čemer so sočasno jemali najmanj 3 in največ 19 zdravil. Med raziskavo smo ugotovili, da 21,4 % pacientov ni uporabljalo vsaj enega od predpisanih zdravil, 35,7 % pacientov je uporabljalo vsaj eno zdravilo na napačen način, kar 74,0 % pacientov pa je želelo prejeti dodatne nasvete glede svoje terapije. V povprečju smo vsakemu pacientu dali 1,6 dodatnega nasveta glede terapije (5). Beležili smo teoretične interakcije tipov D in X po sistemu LexiComp ter v povprečju na pacienta zaznali 1,08 interakcije tipa D in 0,13 interakcije tipa X. Pri 62,5 % pacientov smo odkrili vsaj eno interakcijo tipa D in pri 11,8 % vsaj eno interakcijo tipa X (5).

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Beležili smo tudi predpisane prevelike odmerke zdravil in pri pacientih, starejših od 65 let, primere predpisanih neprimernih zdravil za starostnike. 6,7 % pacientov je imelo predpisan prevelik odmerek zdravila, 23,3 % pacientov pa je prejemalo zdravila, ki so po listi PRISCUS neprimerna za starostnike. Ob intervencijah so zdravniki sprejeli kar 70,0 % sprememb, ki smo jih predlagali magistri farmacije (5). Število PUZ, opravljenih od 1. 7. 2014 do 30. 6. 2015 Povprečni čas izvajanja storitve [min.] Povprečni čas priprave [min.] Povprečni čas pogovora s pacientom [min.] Povprečno število zdravil na pacienta % pacientov, ki enega ali več zdravil ne uporabljajo % pacientov, ki eno ali več zdravil uporabljajo narobe % pacientov, ki so potrebovali dodatne nasvete Povprečno število interakcij stopnje D na osebo % pacientov z vsaj eno interakcijo stopnje D Povprečno število interakcij stopnje X na osebo % pacientov z vsaj eno interakcijo stopnje X % pacientov s previsokimi odmerki zdravil % pacientov, ki so prejemali zdravila, neprimerna za starejše % intervencij, ki so jih zdravniki sprejeli

336 94 64 30 8,8 21,4 35,7 74,0 1,08 62,5 0,13 11,8 6,7 23,3 70,0

Preglednica 1: Rezultati poročanja o PUZ, ki smo jih izvedli magistri farmacije Lekarne Ljubljana

Del pacientov (N = 67), ki je koristil storitev PUZ, je sodeloval v dodatni raziskavi, v kateri smo podatke pridobivali s pomočjo vprašalnika PUZ-10 (Vprašalnik o sodelovalnosti pacientov in njihovem zadovoljstvu z zdravljenjem). Pacienti so vprašalnik izpolnili pred PUZ in približno 3 mesece po PUZ. Rezultate smo analizirali in ugotavljali dobrobit PUZ. Podatke smo obdelali s pomočjo programskega paketa SPSS. Pri analizi smo za statistično pomembno razliko upoštevali vrednost p < 0,05 (5). Čeprav je raziskava pokazala, da pacienti po opravljenem PUZ redkeje pozabijo vzeti svoja zdravila, razlika pred in po opravljenem PUZ ni bila statistično značilna (p = 0,206), zato lahko sklepamo, da PUZ nima vpliva na to, kako pogosto pacienti pozabijo vzeti zdravila. Po opravljenem PUZ je manj pacientov prenehalo z jemanjem zdravil, ko so se počutili bolje, vendar tudi tukaj razlika ni bila statistično značilna (p = 0,182) (5). Ugotovili smo, da PUZ vpliva na izboljšanje zavedanja o pomembnosti posvetovanja z zdravniki ali farmacevti glede jemanja zdravil (p = 0,017). Pacienti po opravljeni storitvi uporabo zdravil dojemajo kot bolj enostavno (p = 0,009); bolj enostavno se jim zdi tudi načrtovanje jemanja zdravil (p = 0,008). Pacienti po PUZ bolj dosledno sledijo navodilom za jemanje zdravil (p = 0,001), bolj se zavedajo pozitivnega učinka jemanja zdravil na svoje zdravje (p = 0,000) in bolj so prepričani, da pozitivni učinki jemanja zdravil prevladajo nad negativnimi (p = 0,000). Pacienti so po PUZ bolj zadovoljni z zdravljenjem z zdravili (p = 0,001) in bolje poznajo namen uporabe posameznega zdravila (p = 0,000) (5).

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Pacienti 3 mesece po PUZ (v primerjavi pred PUZ): Manjkrat pozabijo vzeti zdravila za kronično zdravljenje. V primeru boljšega počutja manjkrat prenehajo jemati zdravila za kronično terapijo. Bolj se zavedajo pomembnosti posvetovanja z zdravniki ali magistri farmacije glede jemanja zdravil. Jemanje zdravil dojemajo kot bolj enostavno. Načrtovanje jemanja zdravil se jim zdi bolj enostavno. Lažje sledijo navodilom za jemanje zdravil. Bolj se zavedajo pozitivnega učinka jemanja zdravil na zdravje. Bolj so prepričani, da pozitivni učinki jemanja zdravil prevladajo nad negativnimi. Bolj so zadovoljni z zdravljenjem z zdravili. Bolje poznajo namen uporabe posameznega zdravila.

NE NE DA DA DA DA DA DA DA DA

Preglednica 2: Rezultati raziskave, kjer smo podatke pridobivali s pomočjo vprašalnika PUZ-10

Ugotavljali smo vpliv spola, starosti, števila zdravil in izobrazbe na koristi PUZ. Ugotovili smo, da spol, starost in število sočasnih zdravil nimajo vpliva na koristi PUZ. Razliko smo ugotovili pri pacientih z različno izobrazbo. Glede na stopnjo izobrazbe smo anketirance razdelili v tri skupine, in sicer na skupino 1 (dokončana osnovna šola ali manj – I. in II. stopnja), skupino 2 (dokončana srednja šola – III., IV. in V. stopnja) in skupino 3 (fakultetna izobrazba – od stopnje VI./1 do VIII./2). Ugotovili smo, da se po PUZ pacienti izobrazbenih skupin 2 in 3 o svojih zdravilih ob morebitnem slabem počutju po uporabi večkrat posvetujejo z zdravnikom ali farmacevtom. Manj izobraženi pacienti (skupina 1) imajo od PUZ največ koristi zaradi izboljšanja prepričanja, da pozitivni učinki jemanja zdravil prevladujejo nad negativnimi, in izboljšanja poznavanja namena uporabe posameznega zdravila (5). Staranje prebivalstva na eni strani in razvoj ter boljša dostopnost zdravstvenih storitev na drugi pomenijo tudi večjo porabo zdravil. Kot prilagoditev na potrebe družbe se v lekarne uvajajo kognitivne storitve, ki omogočajo pacientom bolj varno in učinkovito zdravljenje. Potreba po tovrstnih storitvah se kaže predvsem v dejstvu, da velik odstotek pacientov zdravil ne uporablja, jih uporablja na napačen način ali pa potrebujejo dodatne nasvete glede svoje terapije. Na drugi strani izvajanje PUZ zahteva nova znanja in kontinuirano izobraževanje za magistre farmacije. Novi izzivi in poglobljeno strokovno delo poleg pozitivnih izkušenj za magistre farmacije zagotavljajo tudi višjo kakovost našega vsakdanjega dela. Alenka Jerman, mag. farm., spec., Milan Balaban, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

LITERATURA: 1. Evropska mreža za farmacevtsko skrb PCNE. http://www.pcne.org. Dostopno 19. 08. 2015. 2. Kos M. Farmacevtske kognitivne storitve, osnovane na pregledu zdravil. Farmacevtski vestnik 2013;64:151–155. 3. Kozma CM, Reeder CE, Schulz RM. Economic, clinical and humanistic outcomes: a planning model for pharmacoeconomic research. Clin Ther 1993;15(6):1121–32. 4. Lekarniška zbornica Slovenije. http://www.lekzbor.si/Portals/0/postopek%20izobrazevanja%20PUZ%20november%202015%20spletna%20 stran.pdf. Dostopno 20. 08. 2015. 5. Jerman A. Pregled uporabe zdravil. Specialistična naloga iz lekarniške farmacije. Lekarna Ljubljana, Lekarniška zbornica Slovenije. Ljubljana, 2015.

VESEL BOŽIČ in SREČNO NOVO LETO SEKCIJA ZASEBNIH LEKARNARJEV SLOVENIJE IN STROKOVNO ZDRUŽENJE LEKARNARJEV SLOVENIJE

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Evropski dan antibiotikov (European antibiotic awareness day) Projekt farmacevtske skrbi Vprašaj o svojem zdravilu je namenjen ozaveščanju splošne populacije o pravilni in varni rabi zdravil. Letos smo v sklopu evropskega dneva antibiotikov opozorili na pomen poznavanja in pravilne uporabe protibakterijskih zdravil, ki nezadržno izgubljajo bitko z bakterijami. K upočasnjevanju bakterijske rezistence proti antibiotikom lahko vplivamo predvsem z njihovo preudarno rabo. Pomembno vlogo pri tem imamo lahko tudi lekarniški farmacevti zunanjih lekarn, ki bolnike naučimo pravilnega ravnanja z antibiotiki. Evropski dan antibiotikov smo praznovali 18. novembra. Lekarne smo opremili s 350 plakati, ki so mimoidoče in obiskovalce opozarjali na evropski dan antibiotikov. V lekarne je bilo razdeljenih tudi 17.500 brošur, ki so jih magistri farmacije lahko razdelili med obiskovalce. V brošuri smo zbrali pomembnejše informacije o zdravljenju z antibiotiki. Priporočila, opisana v brošuri, veljajo za antibiotike in tudi druge protimikrobne učinkovine s protibakterijskim učinkovanjem, ki smo jih zaradi enostavnejšega poimenovanja vedno poimenovali z antibiotiki. Vsebinsko je brošura razdeljena v tri sklope. V prvem smo bralce opozorili, da antibiotiki učinkujejo le pri okužbah z bakterijami, z njimi ne zdravimo virusnih okužb, kot je gripa ali navadni prehlad. Pozimi pogosto podležemo okužbam nosne votline, ušes, žrela in pljuč. Zdravljenje teh z antibiotiki navadno ni smiselno, saj jih kar 80 % povzročijo virusi, in ne bakterije. Pravilno diagnozo in odločitev, ali potrebujemo antibiotik, lahko postavi samo zdravnik. Kljub temu bolnikov s prehladom in gripo nismo prepustili samih sebi. Priporočili smo jim obisk lekarne in posvet z lekarniškim farmacevtom. Gre za bolezni, ki jih običajno zdravimo simptomatsko. Magister farmacije zmore oceniti potrebo po samozdravljenju in lahko priporoči ustrezne ukrepe. Ljudem iz upravičenih ali neupravičenim razlogov doma ostanejo antibiotiki, o čemer priča tudi raziskava o odpadnih zdravilih (1). Bralce smo z opozorilom o tveganju poskušali odvrniti od samozdravljenja z antibiotiki. Ta vključujejo nevarnost alergičnih reakcij, medsebojno učinkovanje zdravil, neučinkovitost zaradi premajhne količine zdravila in prispevek k razvoju bakterijske rezistence. Posebej smo tudi izpostavili možnost interakcij med zdravili in bolnike opozorili, naj pred vsakim predpisom novega zdravila in nakupom oziroma izdajo novega zdravnika oziroma magistra farmacije opozorijo na zdravila, s katerimi se zdravijo. Farmacevti smo strokovnjaki o zdravilih in poznamo tudi njihovo medsebojno učinkovanje. Ob izdaji zdravil moramo z nasveti zagotoviti pravilno in varno zdravljenje, zato recimo ob izdaji tetraciklinov opozorimo na neprimernost sočasne uporabe antacidov, ki vsebujejo kovinske ione. Lahko pa zdravnika opozorimo tudi na možnost farmakokinetične interakcije, recimo med simvastatinom in klaritromicinom.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Drugi sklop knjižice je namenjen pravilni uporabi antibiotikov, saj lahko nepravilna pomembno vpliva na zdravstveni izid, pripomore pa tudi k razvoju rezistence. Če bolniki skrajšajo trajanje zdravljenja, zmanjšajo odmerke, antibiotikov ne jemljejo tako pogosto, kot je predpisano (zdravilo vzamejo enkrat na dan namesto 2- ali 3-krat), v telesu nimajo zadostne količine zdravila, zato bakterije preživijo in lahko postanejo odporne. Pojasnili smo tudi, zakaj je pri večini antibiotikov pomembno odmerjanje na uro, saj le tako zagotovimo ustrezen učinek. Podali smo tudi nekatere napotke o odmerjanju glede na hrano in pijačo. Skupni imenovalec je odsotnost enotnega pravila. Pri večini zdravil in tudi antibiotikov je najprimernejša tekočina voda. A poznamo izjeme, recimo nitrofurantoin, ki ga poplaknemo z mlekom, če ga ne zaužijemo s hrano. Mleku pa se moramo pri nekaterih protibakterijskih učinkovinah, recimo tetraciklinih, izogibati. Pri določenih učinkovinah, recimo klindamicinu, je treba zaužiti poln kozarec vode, s čimer zmanjšamo možnost razjed požiralnika. Podobno ni enotnega pravila glede hrane. Prav je, da na to bolnika ob izdaji antibiotikov opozorimo. Nekatere (npr. cefuroksim, doksicilin) moramo zaužiti s hrano, druge (npr. flukloksaciklin) pa na prazen želodec. S pravilnim načinom uporabe glede na obrok hrane zagotovimo optimalni učinek oziroma zmanjšamo pojavnost neželenih učinkov. Ob uporabi antibiotikov se lahko pojavijo neželeni učinki, opozorili smo predvsem na porušeno naravno ravnotežje bakterij, posledica pa je lahko driska ali vaginalna kandidoza. V tretjem sklopu smo opozorili, da je treba antibiotik jemati toliko časa, kot je naročil zdravnik. Občutno izboljšanje simptomov namreč ne zagotavlja uničenja vseh bakterij. Predčasna prekinitev zdravljenja z antibiotikom lahko povzroči ponovitev bolezni, pripomore pa lahko tudi k bakterijski rezistenci. Rezistentne bakterije se lahko razširijo na druge ljudi. Najnovejši podatki potrjujejo, da se število bolnikov, okuženih z odpornimi bakterijami, v Evropski uniji povečuje in da vsako leto pokončajo 25.000 ljudi. Vsakega zdravila, predpisanega na recept, ki ga več ne potrebujemo, ni primerno shranjevati doma, ampak ga je najbolje oddati med odpadna zdravila. S tem zmanjšamo možnost nenamernih zastrupitev, hkrati pa ni smiselno ali je celo nevarno ponuditi antibiotik drugi osebi. Brošuri je dodana preglednica, ki opisuje značilne simptome najpogostejših okužb zgornjih dihal, primernih za samozdravljenje. V preglednici podajamo pričakovani čas trajanja simptomov, splošna priporočila za samozdravljenje in naštevamo situacije, ob katerih je treba poiskati zdravniško pomoč (2). Ob izvajanju storitve pregledovanja uporabe zdravil sem večkrat zaznal, da so bili uporabniki storitve presenečeni nad znanjem, ki ga ima o zdravilih lekarniški farmacevt. Prav je, da se ti ne pustimo zavesti rutini in izdaje zdravil na recept ne začnemo obravnavati predvsem kot tehnični proces, ampak poskušamo izdajo zdravil pospremiti s čim več koristnimi informacijami, namenjenimi uporabniku zdravila. Informacijam, ki nam jih na receptnem obrazcu posreduje zdravnik, dodajmo tiste, ki se nam zdijo strokovno

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

relevantni. Ob stiski s časom ali če zaznamo primernega bolnika, ki jih bo vesel, pa mu ponudimo še brošuro. Ta je bila namenjena tudi pomoči pri svetovanju bolnikom ob izdaji antibiotikov. Bojan Madjar, mag. farm.

Viri: 1. Ribić, V. Raziskava odpadnih zdravil, zbranih v zunanjih lekarnah v Republiki Sloveniji. Ljubljana, 2015. 2. ECDC (European centre for disease prevention and control). http://ecdc.europa.eu/sl/eaad/Pages/Home.aspx.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Magistralni pripravki s konopljo I. DEL Odbor DZ RS za zdravstvo je 7. 10. 2016 obravnaval pobudo za legalizacijo gojenja in uporabe konoplje v medicinske namene. Odbor je hkrati zadolžil Ministrstvo za zdravje, da v 60 dneh konopljo premesti iz I. skupine prepovedanih drog ter pripravi ustrezne pravne podlage, ki bodo omogočile zdravljenje z medicinsko konopljo kot zdravilom, in ustrezne pravne podlage, ki bodo v Sloveniji omogočale pridelavo in predelavo konoplje v medicinske namene (1). Ministrstvo za zdravje je pripravilo predlog Uredbe in ga objavilo na portalu eDemokracija (2). Rok za pripombe se izteče 16. 12. 2016. Predlog Uredbe predvideva, da je »uporaba ekstraktov iz konoplje dovoljena v zdravilih v skladu z Zakonom o zdravilih (Uradni list RS, št. 17/14), uporaba standardiziranih cvetnih ali plodnih vršičkov rastline konoplje, iz katerih smola ni bila iztisnjena, pa je dovoljena v medicinske namene v skladu z Zakonom o zdravilih (Uradni list RS, št. 17/14), Zakonom o lekarniški dejavnosti (Uradni list RS, št. 36/04) in v skladu s predpisi in smernicami, ki urejajo njihovo predpisovanje.« Uredba torej navaja zahtevo, da morajo biti cvetni in plodni vršički konoplje, iz katerih smola ni bila iztisnjena, standardizirani. Evropska farmakopeja te monografije še nima, zato bomo morali v Sloveniji pripraviti in sprejeti nacionalni standard, ki bo enakovreden farmakopejskemu. Ker sta možnost predpisovanja konoplje v medicinske namene že uredili Nizozemska in Češka, je smiselno, da se Slovenija zgleduje po teh dveh državah. V prispevku je podrobneje predstavljena ureditev preskrbe s konopljo za medicinske namene na Nizozemskem in deloma na Češkem. Prispevek bo razdeljen na dva dela.

N izozemski program medicinske konoplje Nizozemska je znana po svoji liberalni politiki na področju drog in je bila med prvimi državami, ki so pristopile k legalizaciji medicinske konoplje (3). Temeljna načela nizozemske politike na področju drog so se v veliki meri oblikovala že v sredini sedemdesetih let. Ta politika temelji na predpostavki, da je uporaba drog nesporno dejstvo, ki ga je treba upoštevati. Najpomembnejši cilj državne politike na področju drog je torej preprečevanje ali omejevanje tveganj in škode, povezane z uživanjem drog, tako za uporabnika samega kot tudi za družbo. V devetdesetih letih je začelo vse več bolnikov konopljo, ki so jo sicer kupili na črnem trgu, uporabljati za medicinske namene. Tudi stališče posameznih predstavnikov nizozemske uradne zdravstvene politike je bilo, da so znanstveni dokazi o učinkovitosti konoplje sicer še vedno nezadostni, vendar pa da znane nevarnosti uživanja konoplje ne odtehtajo več njenih potencialnih pozitivnih učinkov za nekatere skupine kroničnih bolnikov.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Ker pa je bila konoplja prepovedana in kot zdravilo ni imela ustrezno urejenega statusa, ni bilo mogoče zagotoviti njene kakovosti, standardizacije ali preverjenega izvora. Da bi zagotovila varen in zanesljiv vir preskrbe bolnikov z visokokakovostno konopljo, je Nizozemska marca leta 2000 ustanovila Urad za medicinsko konopljo (OMC), ki je v začetku leta 2001 začel delovati kot Nacionalna agencija. OMC je nizozemska vladna organizacija, ki je odgovorna za proizvodnjo konoplje v medicinske in znanstvene namene in deluje skladno z mednarodnim pravom. Deluje v okviru nizozemskega ministrstva za zdravje, blaginjo in šport in je odgovorna za implementacijo Enotne konvencije Združenih narodov o prepovedanih drogah (4). OMC ima monopol nad oskrbo lekarn s konopljo za medicinske namene ter uvozom in izvozom. Poleg tega OMC izvaja tudi dobavo konoplje v druge države, če se pristojni organi zadevne države s tem strinjajo. Naloga OMC je med drugim tudi izobraževanje in informiranje bolnikov, zdravstvenih delavcev in drugih zainteresiranih o medicinski uporabi konoplje. Trenutno lahko uporabniki konoplje za medicinske namene na Nizozemskem le-to pridobijo iz dveh različnih virov: neuradno prek trga ulici, ki ponuja konopljo iz nekontroliranih virov, in formalno v lekarnah, ki izdajajo izključno standardizirano konopljo, ki jo zagotavlja OMC. Zakonodaja, ki na Nizozemskem ureja področje prepovedanih drog, razlikuje naravo kaznivega dejanja glede na to, ali gre za majhno količino posedovane prepovedane droge za osebno uporabo, ali pa gre za posest večjih količin, namenjenih prodaji. Posedovanje do 30 gramov konoplje je prekršek, medtem ko je posest večje količine kaznivo dejanje. Uporaba drog sama po sebi ni kaznivo dejanje. Ta pristop ponuja možnosti za udejanjanje politike s selektivno uporabo kazenskega prava. Liberalna politika Nizozemske se kaže tudi skozi toleranten pristop do določenih kavarn, ki jim je dovoljeno v okviru strogo nadzorovanih pogojev prodajati majhne količine konoplje nekontroliranega porekla. V skladu z načelom preprečevanja škode naj bi legalna možnost dostopa do t. i. mehkih drog zmanjševala tveganje za naraščanje uporabe trdih drog. Trenutno je na Nizozemskem okoli 700 takih kavarn oz. trgovin, večinoma v Amsterdamu in drugih večjih mestih. Uporabniki konoplje so običajno mladi, ki eksperimentirajo z drogo. Dekriminalizacija uporabe konoplje daje legalne možnosti za dostop do majhnih količin droge pod strogimi pogoji in tako preprečuje kriminalna dejanja, ki so sicer pogosto povezana s pridobivanjem droge. Za uspeh nizozemskega programa medicinske konoplje je bilo odločilnega pomena zagotavljanje zanesljivega vira visokokakovostne konoplje. Konoplja farmacevtske kakovosti (v obliki posušenih ženskih cvetnih vršičkov) je od septembra 2003 dalje na voljo v nizozemskih lekarnah kot zdravilo, ki se sme izdajali samo na recept. Na podlagi razpoložljivih kliničnih podatkov in znanstvene literature je OMC pripravil tudi nabor indikacij za zdravljenje s konopljo farmacevtske kakovosti. Z namenom vzpostavitve stalnega in zanesljivega vira konoplje standardizirane kakovosti je bila sklenjena pogodba z usposobljenim gojiteljem za gojenje rastlin v visoko standardiziranih pogojih, kar zagotavlja izdelek z zelo stabilno sestavo. Celoten proces gojenja,

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

predelave in pakiranja rastlinskega materiala se izvaja v skladu s farmacevtskimi standardi in je pod stalnim nadzorom OMC. Kakovost se preverja z rednim testiranjem, ki ga izvajajo certificirani laboratoriji. Razen zagotavljanja visoke kakovosti konoplje za medicinske namene OMC zagotavlja tudi materiale enake kakovosti za raziskave in razvoj zdravil na osnovi sestavin konoplje. Izkazalo se je, da je razpoložljivost varne konoplje stabilne kakovosti ključnega pomena za dobre raziskave, saj se je s tem odprla možnost za dolgoročne kvantitativne raziskave o konoplji in njenih sestavinah, ki potekajo na nacionalni ravni. Trenutno različni laboratoriji in raziskovalne skupine sodelujejo na področju nadzora kakovosti konoplje, pa tudi na področjih temeljnih raziskav in razvoja klinične uporabe. Raziskave konoplje na Nizozemskem so v razcvetu, njihov cilj pa je pridobiti znanstvene rezultate o konoplji. Asist. dr. Andreja Čufar, mag. farm., spec. Nadaljevanje prispevka bomo objavili v prihodnji številki Lekarništva.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Klinični primeri Vloga kliničnega farmacevta pri zdravljenju bolnikov s protibolečinsko terapijo v internistični službi Splošne bolnišnice »dr. Franca Derganca« Nova Gorica pRIMER 1 MF (moški), 1930 srčna frekvenca 58/min, KT 108/59, oGF 44 ml/ min/ 1,73 m 2 Diagnoza: demenca, trožilna koronarna bolezen, srčno popuščanje, stanje po sinkopi, KLB, zmerna aortna stenoza, bolečine v mišicah, nemir, slabo počutje, padec s postelje

Pregled terapije: Naklofen (diklofenak) 25 mg/ml amp – 1 amp Aspirin protect (acetilsalicilna kislina) 100 mg tbl – 1tbl/dan Brilique (tikagrelor) 90 mg tbl– 2x/dan 1tbl Concor (bisoprolol) 2,5 mg tbl – 1tbl zjutraj Acipan (pantoprazol) 40 mg tbl – 1tbl zjutraj Diuver (torasemid) 10 mg tbl – 1tbl zjutraj Prenessa (perindopril) 4 mg tbl – 1tbl zjutraj Reminyl (galantamin) 8 mg tbl– 1tbl/dan Vasilip (simvastatin) 20 mg tbl – 1tbl zvečer Cipralex (escitalopram) 10 mg tbl –1tbl/dan Olicard (izosorbidmononitrat) 40 mg tbl– 1tbl/dan Ranexa (ranolazin) 500 mg tbl– 2x/dan 1tbl Timoptic (timolol) 0,5% sol – 1x/dan 1gtt Haldol (haloperidol) – 1 amp i.v. pp Apaurin (diazepam) 10 mg amp – 1 amp i.m. pp Interakcije tipa X: 1. Escitalopram in haloperidol/ ranolazin – podaljšanje QT intervala

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Interakcije tipa D: 1. Acetilsalicilna kislina in tikagrelor/ diklofenak, diklofenak in escitalopram – nastanek krvavitev 2. Escitalopram in galantamin, haloperidol in ranolazin – podaljšanje QT intervala 3. Simvastatin in ranolazin – povišana koncentracija simvastatina – miopatija in rabdomioliza 4. Diklofenak in torasemid - zmanjšan diuretičen učinek torasemida Major tip interakcij: 1. Escitalopram in ranolazin/ haloperidol, haloperidol in ranolazin – podaljšanje QT intervala 2. Ranolazin in simvastatin – povišana koncentracija simvastatina – miopatija in rabdomioliza Farmakoterapijski nasvet: Bolnik ima predpisanih kar nekaj zdravil, ki podaljšujejo QT interval, zato predlagamo ukinitev galantamina, zamenjavo escitaloprama z duloksetinom ter zamenjavo haloperidola s promazinom. Glede na to, da ima bolnik KLB in tudi srčno-žilne bolezni, predlagamo zamenjavo diklofenaka z metamizolom. Navedeno zamenjavo priporočamo tudi, ker bolnik sočasno prejema diklofenak, torasemid in perindopril ter ima tudi srčno popuščanje in KLB, pri čemer lahko pride do nastanka akutne ledvične odpovedi. Svetujemo tudi ukinitev simvastatina zaradi bolečin v mišicah. Glede na to, da ima bolnik nizko frekvenco in krvni tlak, svetujemo ukinitev bisoprolola. Predlagamo tudi znižanje odmerka torasemida (zaradi nizkega krvnega tlaka) in perindoprila (v skladu z SmPC pri ledvičnih bolnikih). Svetujemo naj se bolniku ukine diazepam, ker uporaba dolgo delujočih benzodiazepinov ni priporočljiva pri starejših, saj lahko pride do akumulacije diazepama v telesu, atonije in posledično padcev s postelje, kar se je tudi pri bolniku zgodilo. Predlog spremembe terapije: Naklofen (diklofenak) 25 mg/ml amp – 1 amp pp – EX ▶ Analgin (metamizol) 500 mg/ ml amp – 1 amp pp Aspirin protect (acetilsalicilna kislina) 100 mg tbl – 1tbl/dan Brilique (tikagrelor) 90 mg tbl– 2x/dan 1tbl Concor (bisoprolol) 2,5 mg tbl – 1tbl zjutraj – EX postopoma (2,5 mg vsak drugi dan 10 dni) Acipan (pantoprazol) 40 mg tbl – 1tbl zjutraj Diuver (torasemid) 10 mg tbl – 1tbl zjutraj – 5 mg zjutraj Prenessa (perindopril) 4 mg tbl – 1tbl zjutraj – ½ tbl zjutraj Reminyl (galantamin) 8 mg tbl– 1tbl/dan - EX Vasilip (simvastatin) 20 mg tbl – 1tbl zvečer - EX

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Cipralex (escitalopram) 10 mg tbl – 1tbl/dan – EX postopoma ▶ Cymbalta (duloksetin) 60 mg tbl- 1 tbl/dan Olicard (izosorbidmononitrat) 40 mg tbl – 1tbl/dan Ranexa (ranolazin) 500 mg tbl– 2x/dan 1tbl Timoptic (timolol) 0,5% sol – 1x/dan 1gtt Haldol (haloperidol) – 1 amp i.v. pp – EX ▶ Prazine (promazin) 25 mg tbl – 1 tbl pp Apaurin (diazepam) 10 mg amp – 1 amp i.m. pp - EX

PRIMER 2 TM (ženska), 1924 KT 243/103 - ob sprejemu, 152/74, 142/64 Diagnoza: srčno popuščanje, dispnea, stanje po kolapsu, neurejena AH, diabetes melitus (na insulinu), znižan kalij, bolečina, hipertiroza

Pregled terapije: Naklofen duo (diklofenak) 75 mg caps – 1 caps Lacipil (lacidipin) 4 mg tbl – 1 tbl/dan Concor (bisoprolol) 2,5 mg tbl – 1 tbl/dan Kornam (terazosin) 2 mg – 1 tbl zvečer Olicard (izosorbidmononitrat) 40 mg tbl – 1x/dan Lasix (furosemid) 20 mg amp – 2 amp v FR Nitrolingual (gliceriltrinitrat) 0,4 mg sprej – 2 vpiha pp Kaptopril (kaptopril) 2,5 mg tbl – 1x/dan Vasilip (simvastatin) 10 mg tbl – 1 tbl zvečer Fragmin (dalteparin) – 5000 IE/sc, nato 2500 IE/sc Ortanol (omeprazol) 20 mg tbl – 1 tbl zjutraj Euthyrox (levotiroksin) 50 µg tbl – 1 tbl/dan Helex (alprazolam) 0,5 mg tbl – 1 tbl pp Cerson (nitrazepam) 5 mg tbl – 1 tbl zvečer Interakcije tipa D: 1. Bisoprolol in tamsulozin – povečan antihipertenzivni učinek, ortostatska hipotenzija

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Major tip interakcije: 1. Diklofenak in dalteparin - nastanek krvavitev 2. Lacidipin in simvastatin – povišana koncentracija simvastatina – miopatija in rabdomioliza Farmakoterapijski nasvet: Bolnica je imela ob sprejemu visok krvni tlak. Svetujemo, da ko se krvni tlak in edemi sanirajo, naj se ji ukine kaptopril ter naj se ji furosemid v ampulah zamenja za tablete. Svetujemo tudi ukinitev simvastatina. Predlagamo zamenjavo diklofenaka z metamizolom, ker ima bolnica arterijsko hipertenzijo in srčno popuščanje. Predlagamo tudi zamenjavo bisoprolola z enalaprilom zaradi sladkorne bolezni. Glede na to, da ima bolnica tudi znižano koncentracijo kalija, svetujemo uvedbo kalijevih soli ob terapiji s furosemidom. Predlog spremembe terapije: Naklofen duo (diklofenak) 75 mg caps – 1caps – EX ▶ Analgin (metamizol) 500 mg tbl – 2x1 tbl/dan Lacipil (lacidipin) 4 mg tbl – 1 tbl/dan Concor (bisoprolol) 2,5 mg tbl – 1 tbl/dan – EX postopoma ▶ Enap (enalapril) 5 mg tbl – 1 tbl/dan Kornam (terazosin) 2 mg – 1tbl zvečer Olicard (izosorbidmononitrat) 40 mg tbl – 1x/dan Lasix (furosemid) 20 mg amp – 2 amp v FR – EX po dveh dneh ▶ Lasix (furosemid) 40 mg tbl – 1 tbl/dan Nitrolingual (gliceriltrinitrat) 0,4 mg sprej – 2 vpiha pp Kaptopril (kaptopril) 2,5 mg tbl – 1x/dan – samo 3 dni nato EX Vasilip (simvastatin) 10 mg tbl – 1 tbl zvečer - EX Fragmin (dalteparin) – 2500 IE/sc Ortanol (omeprazol) 20 mg tbl – 1tbl zjutraj Euthyrox (levotiroksin) 50 µg tbl – 1 tbl/dan Helex (alprazolam) 0,5 mg tbl – 1 tbl pp Cerson (nitrazepam) 5 mg tbl – 1tbl zvečer Berodual N (fenoterol/ipratropij) 0,05 mg/ 0,02 mg – 2 vpiha pp Kalinor (kalijev citrat monohidrat, kalijev hidrogenkarbonat, brezvodna citronska kislina) tbl – 1 tbl /dan ob terapiji s furosemidom

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

PRIMER 3 SS (moški), 1943, sprejet 7.1.2015 KT 137/71 Diagnoza: febrilno stanje, respiratorni infekt, bolečine ledveno, karcinom požiralnika in prostate, metastaze jeter in kosti, ascites, bruhanje

Pregled terapije: Oxycontin (oksikodon) 30 mg tbl – 1 tbl/ 12 ur – do 11.1. Morfin 40 mg in Torecan (tietilperazin) 1 amp v 500 ml FR – 2 ml/h – od 10. do 12.1. Morfin 60 mg in Torecan (tietilperazin) 1 amp v 500 ml FR – 2 ml/h – od 13.1. Sevredol (morfin) 10 mg tbl – 1 tbl pp – 7.1. Sevredol (morfin) 20 mg tbl – 1 tbl pp – od 8.1. Perfalgan (paracetamol) 1 g amp – 1 amp i.v. + pp – od 11.1. Ketamin 25 mg in haloperidol 1,5 mg v 50 ml FR – 2 ml/h – od 12.1. Amoksiklav (amoksicilin/klavulanska kislina) 875 mg/ 125 mg tbl – 1 tbl/12 ur – od 12.1. Lasix (furosemid) 40 mg tbl – 2x 1 tbl/dan Atoris (atorvastatin) 10 mg tbl – 1 tbl zvečer – ukinjeno Fragmin (dalteparin) 2500 IE inj – 1 inj sc Acipan (pantoprazol) 40 mg tbl – 1 tbl/ dan Bikalutamid Teva (bikalutamid) 150 mg tbl – 1 tbl zjutraj Medrol (metilprednizolon) 16 mg tbl – 32 mg zjutraj in 16 mg zvečer Kalcijev karbonat 1 g tbl – 1 tbl/dan Plivit D3 (holekalciferol) 4000 IE/ ml sol – 35 gtts/teden 20% humani albumin 100 ml – 10.1. Pri bolniku ni nobene interakcije X in D iz Lexi-Comp-a in Major iz Drugs.com-a.

Farmakoterapijski nasvet: Bolnik je ob sprejemu v bolnišnico imel zelo neurejeno bolečino, ki so mu jo titrirali z morfinom. Predlagamo, da se bolniku predpiše analgetična mešanica (pretok 2 ml/h) z morfinom, ketaminom, deksametazonom (namesto peroralnega metilprednizolona) in granisetronom v fiziološki raztopini. Predlagamo tudi zamenjavo pantoprazola z ranitidinom (zaradi slabšega delovanja jeter). Svetujemo tudi ukinitev holekalciferola, ker ga bolnik zaradi slabega okusa ne prenaša in ga ne more zaužiti. Predlog spremembe terapije: Sevredol (morfin) 20 mg tbl – 1 tbl pp – pri prebijajoči bolečini Perfalgan (paracetamol) 1g amp – 1 amp i.v. + pp

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Morfin 60 mg in Torecan (tietilperazin) 1 amp v 500 ml FR – 2 ml/h – EX Ketamin 25 mg in haloperidol 1,5 mg v 50 ml FR – 2 ml/h - EX Amoksiklav (amoksicilin/klavulanska kislina) 875 mg/ 125 mg tbl – 1 tbl/12 ur Lasix (furosemid) 40 mg tbl – 2x1 tbl/dan Fragmin (dalteparin) 5000 IE inj – 1 inj sc Acipan (pantoprazol) 40 mg tbl – 1 tbl/dan – EX ▶ Ranital (ranitidin) 300 mg tbl – 1 tbl zvečer Bikalutamid Teva (bikalutamid) 150 mg tbl – 1 tbl zjutraj Medrol (metilprednizolon) 16 mg tbl – 32 mg zjutraj in 16 mg zvečer – EX postopoma Kalcijev karbonat 1 g tbl – 1 tbl/dan Plivit D3 (holekalciferol) 4000 IE/ ml sol – 35 gtts/teden - EX Analgetična mešanica v 5-dnevni elastomerni črpalki (pretok 2 ml/h) Morfin 60 mg Ketamin 25 mg Deksametazon 4 mg Granisetron 3 mg 0,9% NaCl do 48 ml

Daša Šuligoj, mag. farm., spec. Opomba: Predstavljeni primeri avtorice Daše Šuligoj so iz njene specialistične naloge.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Suha usta kot neželeni učinek zdravil Klinični primer

U VO D Pri pacientu, starem 68 let, sem opravila storitev Pregled uporabe zdravil. Kot glavno težavo je navajal suha usta. Seznam zdravil, za katera je navedel, da jih uporablja, se je skladal z izdajo zdravil na kartici zdravstvenega zavarovanja (KZZ): -- Portalak, sirup (laktuloza); 1 žlica po potrebi ob zaprtju -- Ultibro Breezhaler 85 µg/43 µg (indakaterol, glikopironij); 1x1 vdih zjutraj -- Prenessa 4 mg (perindopril); 1x1 zjutraj -- Concor 2,5 mg (bisoprolol); 1x1 zjutraj -- L oquen 100 mg (kvetiapin); 2x1 -- Spiriva HandiHaler 18 µg (tiotropij); 1x1 vdih zvečer -- Effectin 150 mg (venlafaskin); 1x1 zvečer -- Sanval 10 mg (zolpidem); 1 tableta, zvečer po potrebi ob nespečnosti -- Ventolin, razpršilo (salbutamol); po potrebi ob težkem dihanju

R A Z L AG A Kserostomija (suha usta) je subjektivni občutek suhih ust in je najpogosteje posledica disfunkcije žlez slinavk zaradi nezadostnega izločanja ali nezmožnosti izločanja sline. Bolniki lahko navajajo občutek suhih ust tudi brez objektivnega zmanjšanja izločanja sline (hiposalivacije), verjetno zaradi spremenjene sestave sline. Prevalenca kserostomije v splošni populaciji je med 10 in 30 % in je večja pri starejših. Povzročajo jo lahko zunanji dejavniki (kajenje, zdravila, obsevanje, kemoterapija ...), sistemske bolezni (Sjögrenov sindrom, cistična fibroza, sarkoidoza, sladkorna bolezen, okužba s hepatitisom C, HIV, amiloidoza, hemokromatoza ...), psihološki in psihogeni vzroki. Kronična kserostomija vpliva na splošno počutje posameznika, na govor, žvečenje, požiranje, stanje zob in obzobnih tkiv ter zaznavanje okusa, povzroča slab zadah in mukozitis ter je pogost vzrok infekcij, npr. kandidoze v ustih (1). Zdravila, zlasti antiholinergiki, so zelo pogost vzrok za zmanjšano izločanje sline. Izločanje tekočine iz žlez slinavk je preko živcev posredovan refleks. Zdravila lahko vplivajo na refleks periferno (predvsem kot antagonisti muskarinskih receptorjev M3) ali centralno (predvsem kot agonisti adrenoceptorjev α 2) (2). Pri obravnavanem bolniku lahko suha usta od uporabljenih zdravil povzročajo tiotropij, glikopironij in kvetiapin zaradi antiholinergičnega delovanja ter venlafaksin. Drugi

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

značilni znaki antiholinergičnih učinkov so zamegljen vid, konstipacija, zaspanost, hitro bitje srca, težave pri uriniranju oz. praznjenju mehurja, zmedenost, motnje spomina (3). Z uporabo več zdravil z antiholinergičnim delovanjem se ti učinki lahko seštevajo, so resnejši in bolj izraženi. Gospod je imel tudi težave z zaprtjem. Drugih težav ni navajal, tudi izmerjeni krvni tlak je bil normalen. Glede na uporabljena zdravila lahko sklepam, da ima gospod kronično obstruktivno pljučno bolezen (KOPB). Dolga leta je bil kronični kadilec. Zdravili Spiriva HandiHaler in Ultibro Breezhaler sta indicirani izključno za KOPB. Za primerjavo: pri astmi so osnova zdravljenja inhalacijski kortikosteroidi, ki se jim dodajajo dolgodelujoči bronhodilatatorji (predvsem agonisti β 2 oz. simpatikomimetiki). Gospod ima podvojeno terapijo dveh dolgodelujočih antagonistov muskarinskih receptorjev (antiholinergikov): tiotropij in novejši glikopironij. Kronična obstruktivna pljučna bolezen se zdravi stopenjsko, inhalacijsko, kot monoterapija z dolgodelujočim simpatikomimetikom ali dolgodelujočim antiholinergikom ali s kombinacijo dveh zdravil iz obeh skupin. Po potrebi (npr. pri pogostih poslabšanjih) se k tej terapiji doda še inhalacijski kortikosteroid. Bolnik mora vedno imeti predpisan tudi olajševalec – kratkodelujoči simpatikomimetik in/ali kratkodelujoči antiholinergik. Kombinacija dveh dolgodelujočih simpatikomimetikov ali dveh dolgodelujočih antiholinergikov z istim mehanizmom delovanja ni smiselna, ker ni bolj učinkovita in lahko povzroča več neželenih učinkov (4). Za lažje pomnjenje ponovimo, da imajo simpatikomimetiki končnico -ol, antiholinergiki pa končnico -ij (Preglednica 1). Po pogovoru s pacientom in glede na izdajo zdravil na KZZ sem ugotovila, da je pacientu Ultibro pred tremi meseci na novo predpisal pulmolog, Spirivo pa je imel predpisano na obnovljiv celoletni recept osebnega zdravnika. Kontaktirala sem pulmologa, ki je potrdil, naj pacient ukine Spirivo in uporablja samo Ultibro kot dolgodelujočo terapijo pri KOPB. Poleg ustrezno predpisane terapije je v zdravljenju KOPB zelo pomembno sodelovanje bolnika in pravilna uporaba vdihovalnikov. To so lahko vdihovalniki s suhimi praški ali pršilniki pod pritiskom, tako da je tehnika aplikacije različna. Na vzorcu zdravil je gospod prikazal aplikacijo. Ventolin je uporabljal pravilno, pri Ultibru pa je napravil preplitek vdih, kar lahko povzroči nalaganje delcev v ustih in žrelu ter tako večjo verjetnost lokalnih neželenih učinkov.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Preglednica 1: V Sloveniji dostopna inhalacijska zdravila z dolgodelujočimi bronhodilatatorji (december 2016) (5). ZDRAVILO

Anoro Brimica Genuair Ultibro breezhaler Bretaris Genuair Seebri Breezhaler Spiriva (Respimat) Atimos, Oxis Turbohaler formoterol Onbrez Breezhaler Serevent Airflusan Forspiro DuoResp Spiromax Foster (NEXThaler) Relvar Ellipta Seretide Symbicort

DOLGODELUJOČI AGONIST β2 (simpatikomimetik) vilanterol formoterol indakaterol / / /

DOLGODELUJOČI ANTAGONIST M3 (antiholinergik) umeklinidij aklidinij glikopironij aklidinij glikopironij tiotropij

/ / / /

/ indakaterol salmeterol salmeterol formoterol formoterol vilanterol salmeterol formoterol

/ / / / / / / / /

/ / flutikazon budenozid beklometazon flutikazon flutikazon budenozid

KORTIKOSTEROID

Suha usta lahko kot neželeni učinek povzročata tudi kvetiapin zaradi antiholinergičnega delovanja in venlafaksin, verjetno zaradi delovanja noradrenalina na adrenoceptorje α 2) (Preglednica 2). Gospod je povedal, da je menjal že več psihiatričnih zdravil in da mu ta še najbolj ustrezajo in pomagajo. V psihiatrično terapijo pri PUZ nisem posegala, ker je po mnenju bolnika učinkovita in jo dobro prenaša. Svetovala sem mu le jemanje venlafaksina zvečer namesto zjutraj, ker lahko inhibitorji privzema serotonina in noradrenalina povzročajo nespečnost (venlafaksin v približno 10 %). Preglednica 2: Nekatera zdravila, ki pogosto povzročajo kserostomijo (3). citotoksična zdravila antidepresivi, antihistaminiki, antipsihotiki, benzodiazepini antagonisti adrenergičnih receptorjev β in agonisti receptorjev α2 diuretiki, glukokortikoidi, nesteroidna protivnetna zdravila, opioidi, inhibitorji protonske črpalke, antagonisti histaminskih receptorjev H2

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

ZAKLJUČEK Pri bolniku s suhimi usti je smiseln ukrep pregled terapije z zdravili, in če je mogoče, ukinitev tistih zdravil, ki te težave lahko povzročajo. Pri tem bolniku je bil ukinjen podvojeni dolgodelujoči inhalacijski antiholinergik. Svetovala sem mu nefarmakološke ukrepe za lažje obvladanje suhih ust (ustrezno hidracijo, zmanjšan vnos kofeina, alkohola in kislih pijač, vlažilce zraka, žvečilke ali bonbone brez sladkorja ali s ksilitolom, lizanje suhih rezin sadja ter nadomestke sline) in ga opozorila na pomen skrbne ustne higiene, najbolje s ščetkami z mehkimi ščetinami in fluoriranimi zobnimi kremami, ter rednih obiskov zobozdravnika (3). Dr. Marjetka Korpar, mag. farm. Viri: 1. Taubert M, Davies EMR, Back I. Dry mouth. BMJ 2007; 334:534. 2. Dry Mouth. Gay C. London: Springer; 2015. 3. Palliative care: Overview of mouth care at the end of life. www.uptodate.com. Dostopno: december 2016. 4. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. file:///T:/INTERNET_DOWNLOAD/WatermarkedGlobal-Strategy-20161.pdf. Dostopno: december 2016. 5. Centralna baza zdravil. www.cbz.si. Dostopno: december 2016.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Homeopatija Lajšanje psihičnih težav s homeopatijo Bližamo se koncu leta, ko so dnevi vse krajši in je sončne svetlobe vse manj. Pozimi več časa preživimo v zaprtih prostorih in uživamo manj raznolikega in svežega sadja in zelenjave. Velik del prebivalstva se jesensko-zimskega obdobja ne veseli, ker jih sezonske spremembe pahnejo v melanholično razpoloženje. Postanejo bolj otožni, brezvoljni ali nergavi. Depresivno razpoloženje samo pa vseeno še ni depresija, ki je težje obolenje in zahteva zdravniško obravnavo. Če sodite v skupino ljudi, ki je nagnjena k sezonskemu nihanju razpoloženja, vam homeopatija lahko nudi ustrezno pomoč. Pomembno je, da sami ukrepate preventivno in se kljub slabemu in hladnemu vremenu prisilite vsaj na sprehod, čeprav bi najraje ležali doma in gledali televizijo. Svež zrak bo zelo blagodejno vplival na vaše počutje. Že zjutraj se potrudite in na tešče popijte vsaj pol litra čiste vode na sobni temperaturi, da boste preprečili zastajanje odpadnih snovi v svojem telesu. Če pa ne zmorete niti osnovnih opravil, kot so ustrezna storilnost v službi, stiki z družinskimi člani in osebna higiena, nemudoma poiščite strokovno pomoč. Depresivno razpoloženje ni nekaj, česar bi se morali sramovati, je le znak, da morate ukrepati. Hitro ukrepanje pa je odločilno in modro. Namen tega prispevka je bralcem predstaviti uspešnost homeopatskega zdravljenja pri psihičnih težavah, ki tarejo sodobnega človeka. Danes opažamo porast nespečnosti, kroničnega stresa, pretiranega strahu, preobremenjenosti oz. sindroma izgorelosti in depresij. Ob prepoznem ukrepanju ta stanja lahko vodijo v razvoj resnih psihiatričnih obolenj, ki zahtevajo psihiatrično zdravljenje konvencionalne medicine. Z velikim porastom depresij se danes srečujemo že pri mladostnikih in delovni populaciji, zato se razširja zdravljenje z zdravili iz skupin antidepresivov, antipsihotikov in sedativov ter anksiolitikov. Homeopatija lahko zelo učinkovito pomaga pri psihičnih težavah in nihanju razpoloženja v začetnih stadijih razvoja motenj. Zato človek mora resno in odgovorno reagirati že na prve znake, kadar sam presodi, da so njegovi odzivi na stresni dogodek izrazitejši od običajnega prenašanja težav, s katerimi se sooča. Danes strokovnjaki ozaveščamo ljudi o pomembnosti posameznika za odgovorno skrb ohranjanja svojega telesnega, duhovnega in duševnega zdravja: ob porastu psihičnih težav je to nujno in odgovorno ravnanje vseh, ki oblikujemo in nudimo zdravstveno pomoč ljudem. Homeopatija tudi pri teh težavah prinaša pacientom pomoč in olajšanje, saj dosledno spoštuje človeka in deluje po načelu podobnosti in načelu majhnih odmerkov. K pacientu pristopa individualno in na posamezniku ustrezen način.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Homeopatsko zdravljenje je po svetu zelo pogosto. Hkrati s prakso so strokovnjaki že razvili tudi strukturirane izobraževalne sisteme za poučevanje homeopatije. Tako npr. v Franciji homeopatska zdravila predpisuje 25.000 zdravnikov homeopatov. Pri akutnih težavah si bolniki lahko homeopatska zdravila v lekarnah kupijo sami, za kronična stanja pa je potreben obisk pri homeopatu; stroške zdravljenja pacientom povrnejo zavarovalnice. V današnjem potrošniškem tempu je pri ljudeh opazna povečana prisotnost stresa in posledično občutki tesnobe, strahov in nemoči, ki se izražajo v utrujenosti, nespečnosti in depresijah. V Franciji opažajo mentalne težave že pri vsaki četrti osebi in letno prodajo okoli 200 milijonov antidepresivov, ki imajo neželene stranske učinke in povzročajo odvisnost. V zvezi s homeopatsko obravnavo velja omeniti tudi pomen etiološkega pristopa, ki se osredotoča na iskanje vzroka za bolezen. Za primer iz homeopatske prakse vzemimo na primer nespečnost. Nespečnost se lahko pojavi zaradi umske preobremenjenosti, hormonskega neravnovesja, intenzivnih emocij ob izgubah bližnjih oseb, ob izpitih, potovanjih, ob izgubi ali menjavi službe ipd., lahko pa tudi ob pričakovanju kakega veselega dogodka. Za različne vzroke nespečnosti se v homeopatski praksi predpišejo različna homeopatska zdravila. Stresna stanja so lahko tudi posledica travmatskih poškodb, strahu, umske preobremenjenosti, intenzivnih čustvenih stanj (jeza, ljubosumje, razburjenje ...). Pri dolgotrajni izpostavljenosti stresnim dejavnikom se stanje lahko poglobi in se kaže kot zmanjšan interes za aktivnosti, stanje otopelosti, brezupa, občutek zapuščenosti in nemoči ali spremembe prehranjevalnih navad (prenajedanje ali stradanje). Pojavijo se lahko tudi motnje spanja (nespečnost ali pa prekomerno spanje), pa tudi prekomerna utrujenost, začasna nezmožnost koncentracije, težave pri odločanju, težave pri vrednotenju sebe in smisla življenja, lahko celo misli na samomor. Vse te različne težave pogosto pojmujemo kot depresijo in jih alopatsko zdravimo z istim zdravilom, homeopat pa lahko izbere homeopatsko zdravilo, ki zajema vse izražene simptome bolezni. Homeopatije sicer ne uporabljamo za zdravljenje vseh psihotičnih, shizofrenih in suicidalnih motenj, temveč samo na stopnjah, ko se resno motnjo še da preprečiti. Homeopatska zdravila se kažejo kot učinkovita predvsem pri kratkotrajnih stresih, začetnih strahovih in tesnobah. Če bolezen napreduje, pa tudi homeopati uporabljajo kombinacijo homeopatskega in alopatskega zdravljenja. Homeopatska zdravila so dobra izbira tudi pri težavah, s katerimi se navadno srečujejo nosečnice, doječe matere, matere z blažjo poporodno depresijo, dojenčki, majhni otroci in najstniki ter športniki, saj ne povzročajo neželenih stranskih učinkov. Psihične težave niso kategorija, ki bi jo zlahka definirali. So splet socialnih in kulturnih okoliščin ter bioloških dejavnikov. Zato izraze, kot sta psihična preobremenjenost in stres, pogosto slišimo ne samo v strokovnih krogih, ki se ukvarjajo z zdravjem človeka, temveč tudi med laiki. Psihične težave in stiske so bile dolgo marginalizirane, zdaj pa ponovno stopajo v ospredje zanimanja humanistike, medicine in laične javnosti. Stroka

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

se zaveda davka, ki ga terjajo današnje življenjske razmere. Prav nobeno zgodovinsko obdobje ni minilo brez hudih težav in stisk (pomislimo samo na vojne), vendar se v času, ko se spreminja vloga družine, verovanja, države in šolstva, zdi, da psihične stiske dobivajo nove dimenzije.

H omeopatsko zdravljenje psihičnih te ž av Homeopatski pristop k zdravljenju psihičnih motenj, ki jih označujejo žalost, pobitost, pesimizem, pomanjkanje vzpodbud in tesnobnost, vključuje različne homeopatske pripravke, ki ustrezajo določenemu tipu ljudi. Homeopatska obravnava upošteva tako psihološki profil kot tudi telesne simptome pacienta. Naj naštejem nekaj homeopatskih zdravil za lajšanje težav z nihanjem razpoloženja:

PULSATILLA Oseba je prijazna, prijetna, radodarna in plemenita, vendar ima odklonilen odnos do avtoritete. Njen čut za identiteto ni jasno izražen in lahko se v hipu premisli. Oseba je čustvena, molčeča, spremenljive volje (reagira paradoksalno), ne želi biti sama, želi si tolažbe in izkazovanja ljubezni. Hitro je užaljena, če jo kritiziramo ali ignoriramo, in zelo težko jo je pravilno diagnosticirati. Oseba se hitro zjoče, a po joku ji je lažje. Zelo pomembni so zanjo odnosi: potrebuje močnega partnerja, zaščito; žal pa se lahko naveže tudi na negativne osebe, če so te močne. Po naravi je sicer optimistična, vendar ji lahko zunanji vplivi hitro vzamejo pogum. Je sočutna do drugih, vendar ne prevzema čustev drugih. Lahko zapade tudi v pretirano povzemanje mnenj drugih oseb. KALI PHOSPHORICUM Danes je tekmovalnost prisotna že od osnovne šole naprej. Tekmovalnost v poslovnem okolju in zahtevne šolske ali študijske obveznosti lahko načnejo naše duševno zdravje in dobro počutje. Oseba doživlja nemir, občutljivost in napetost. Zaradi mentalnih naporov se lahko pojavijo težave s koncentracijo in spominom, strahovi pred boleznijo ali osamljenostjo, četudi so neupravičeni. Njeno stanje je slabše zgodaj zjutraj in pozno zvečer. Oseba ni rada sama. Nanjo slabo vpliva velik fizičen napor in mraz, dobro pa ji dene veselje, dober obrok, urejeno življenje in umirjeno gibanje. K. phosphoricum je eno od najpomembnejših homeopatskih zdravil za živčni sistem. PHOSPHORICUM ACIDUM Phosphoricum acidum predpisujemo, kadar se simptomi, opisani pri K. phosphoricum, še poslabšajo. NATRUM MURIATICUM To je oseba, ki je tako umsko kot fizično močna. Ima dober občutek za objektivnost. Pogosto se zgodi, da absorbira težave drugih, zato lahko razmišlja na bolj odrasel način kot vrstniki. Takšna oseba težko komunicira z okolico in lahko daje vtis, da je nič ne zanima. Ima visoke intelektualne sposobnosti, vendar ne nastopa rada v javnosti. Njeno

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

stanje se poslabša, če jo skušamo potolažiti. Pogosto pobegne od doma, nagnjena je k toksikomaniji, lahko pusti službo ali se loči brez pravega razloga. Gre za tuberkulinski miazem, demineralizirano osebo, ki je zelo vitka, a ima močan apetit. Oseba je žalostna, zaprta vase in išče samoto, včasih doživlja čustveni šok, ki traja dlje časa (izguba drage osebe, ljubezensko razočaranje). Je depresivna in zmedena.

SEPIA Homeopatska sipina tinta ali Sepia je homeopatsko zdravilo, ki ga pogosto predpisujemo ženskam v obdobju menopavze. Primerno je za ženske, ki jih to obdobje duševno obremeni in jih pahne v stanje melanholije oziroma depresivnega pogleda na življenje. Sepia se sicer uporablja v vseh obdobjih, ko za žensko nastopijo velike hormonske spremembe (puberteta, nosečnost, menopavza). Če takšne spremembe niso pravilno usmerjene, se lahko odrazijo tudi kot neodzivnost do okolice oz. do ljudi, ki jih imamo najraje (partner, otroci). Odklonsko vedenje se lahko stopnjuje, če se ženska v tem obdobju zateka v samoto, si ne želi tolažbe in neguje slabo razpoloženje; v takšnem primeru je priporočena uporaba homeopatskega zdravila Sepia. Pri osebah, ki jim svetujemo Sepio, je težava mrazenje (za razliko od oseb, ki jim svetujemo Lacesis za težave z vročino). Občutek pomanjkanja energije se osebi izboljša na toplem in na svežem zraku. Oseba lahko ob nastopu menopavze začne neprestano premlevati svoje težave brez posebnega razloga. Ob spolnih odnosih čuti bolečine in ima suho nožnico, zato lahko zavrača intimo; pogosto kompenzira s hrano in ima apetit po sladkih in kislih jedeh. IGNATIA AMARA Homeopatsko zdravilo Ignatia amara se v največ primerih predpisuje ženskam, ki si želijo biti aktivne, a jih pri tem ovirajo razdraženost, pretirana čustvenost in nervoza. Zdravilo je idealno za osebe, ki so psihično prenapete in postanejo razdražene že pod majhnim pritiskom. Ignatia amara pomaga, da se oseba sprosti in tako lažje razreši težave. Zdravilo je primerno predvsem za uravnavanje žalosti in potrtosti. Osebe, ki jim homeopatija priporoča ta pripravek, skoraj praviloma razvijejo tudi telesne znake čustvenega trpljenja – glavobole, diarejo, nespečnost, strahove in pomanjkanje apetita. Dodaten stres njihovo stanje še poslabša; izboljša pa se, če se lahko s čim zamotijo. Ne marajo tolaženja, močnih vonjev, alkohola in hladu. Čustveno razočaranje oz. sindrom strtega srca poznajo povsod na svetu in vemo, da takšno stanje lahko osebi vzame vse veselje do življenja. Najpogosteje so čustveno strte in razočarane ženske; moški v več primerih kompenzirajo z delom ali odvisnostjo. NUX VOMICA Homeopatsko zdravilo, ki je danes zelo uporabno in ga predpisujemo ljudem, ki so profesionalno preobremenjeni (managerji, politiki, zdravniki). Gre za izrazito hiperaktivne osebe, ki se ne ozirajo na bioritem telesa, ampak se silijo čez svoje meje. Telo jim odgovarja s prebavnimi motnjami, nespečnostjo in nemirom. Takšne osebe tudi pogosto zlorabljajo stimulanse (kava, alkohol, tobak). Nagnjene so k metabolnim težavam (diabetes, povišani trigliceridi, holesterol, sečna kislina). So prepirljivi in iščejo napake v okolici. Občutljivi so na dotik, hrup ali glasbo. Izboljšanje nastopi s počitkom, neprekinjenim

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

spanjem in na toplem. Nux vomico predpisujemo tudi, kadar se ambicije take osebe spremenijo v tekmovalnost in marljivost v preobremenjenost. Predvsem tekmovalnost je tista, ki osebo vodi, da se žene prek meja svojih zmogljivosti in na primer sprejema vedno nove in nove zadolžitve na delovnem mestu. Zdravljenje je priporočljivo, da se ohrani ravnovesje in prepreči popoln kolaps na fizičnem in psihičnem nivoju.

ARSENICUM ALBUM Arsenicum album je namenjen zdravljenju specifične oblike psihičnega vznemirjenja, ki navadno vpliva na starostnike, predvsem na tiste, ki so zelo načelni glede urnika, obleke, organizacije in hrane. Zanje je značilno, da spoštujejo urejeno življenje. Prav zaradi svojega temperamenta se zelo hitro razjezijo in se tako povsem izčrpajo. Ti starostniki so pogosto zelo vitki in bledi. Zaradi nenehne psihične napetosti težko navezujejo stike s svojo okolico, zato lahko predvsem v nočnih urah doživljajo nemir, zaskrbljenost in strah pred smrtjo in boleznijo. Napeto čustveno stanje povečuje izčrpanost in povzroča občutljivost na mraz. Uravnavanje počutja s pomočjo homeopatskih zdravil osebam lahko pomaga, da se izognejo tesnobi, notranjemu nemiru in nestrpnosti. SILICEA Je zelo senzitivna in inteligentna oseba. Je zelo dojemljiva in občutljiva in spoštuje mnenje drugih ljudi. Njeni glavni lastnosti sta popustljivost in ustrežljivost. Silicea je plašljiva, zadržana, pretirano rezervirana, nezaupljiva in sumničava. Je boječa, vendar ne strahopetna. Posebej občutljiva je na prepih. Za konec bi bralce rada opozorila na izjemno pomembno vlogo druženja oziroma socialnih stikov z družinskimi člani, sorodniki, sodelavci in prijatelji. Veseli december nam nudi veliko priložnosti, da učvrstimo medsebojne stike, ki bistveno pripomorejo k ozdravljenju mnogih bolezni. Človek je družabno bitje, zato mora aktivno negovati in ohranjati stike in komunikacijo z drugimi ljudmi. Ljudje smo ustvarjeni tako, da dajemo in prejemamo. Tako osrečujemo druge in hkrati postajamo srečnejši tudi sami. Dr. Maruša Hribar, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Sreč anja doma 12. Dnevi internistične onkologije – dio 2016 Tema letošnjih 12. Dnevov internistične onkologije, ki so potekali na Onkološkem inštitutu v Ljubljani 18. in 19. novembra, je bila Pomen klinične farmakologije pri zdravljenju raka. Strokovni program je bil zelo privlačen tudi za farmacevte. Po uvodnem satelitskem simpoziju, kjer je bila predstavljena trenutno zelo aktualna tekočinska biopsija (določanje markerjev iz plazme, ne le iz tkiv), je plenarno predavanje izvedla dr. Irene Brana z Vall d'Hebron Institute of Oncology v Barceloni. Na omenjenem inštitutu izvajajo poleg kliničnega dela tudi veliko kliničnih raziskav 1. faze. V predavanju o farmakokinetiki (FK), farmakodinamiki (FD) in interakcijah onkoloških zdravil ter diskusiji po predavanju je z nami delila bogate izkušnje iz kliničnih raziskav in poudarila, kako pomembne so lastnosti zdravila in zdravilne učinkovine za varno in učinkovito zdravljenje. Njeno predavanje je predstavljalo iztočnico za predavanja, ki so sledila. V drugem sklopu je asist. Samo Rožman z Onkološkega inštituta Ljubljana najprej nazorno predstavil FK in FD monoklonskih protiteles. Spregovoril je tudi o neobičajnih poteh vnosa monoklonskih protiteles, kot je na primer intratekalna aplikacija. Sledilo je predavanje prof. dr. Iztoka Grabnarja s Fakultete za farmacijo. V predavanju je predstavil FK in FD inhibitorjev tirozin kinaz, druge pomembne skupine zdravilnih učinkovin v onkologiji. Izpostavil je predvsem pomen interakcij te skupine zdravil. Tematski sklop je zaključila prof. dr. Vita Dolžan z Inštituta za biokemijo Medicinske fakultete Ljubljani s predavanjem o farmakogenetiki in vlogi genskih polimorfizmov v onkologiji. Predstavila je tudi evropski projekt, v okviru katerega bodo določali večji nabor genskih polimorfizmov pri posameznikih, ki prejemajo zdravila, med drugim tudi tamoksifen, pri katerih je znano, da genski polimorfizmi vplivajo na različno hiter metabolizem učinkovin. Sledila je krajša diskusija, v kateri smo se med drugim dotaknili tudi področja podobnih bioloških zdravil. Zadnji petkov sklop predavanj je odprla doc. dr. Cvetka Grašič Kuhar z Onkološkega inštituta Ljubljana, ki je predstavila vlogo farmakogenomike pri izbiri personalizirane terapije z vidika internista onkologa. V predavanju je prikazala številne klinične raziskave s tega področja in nakazala, v katero smer bi se lahko razvijalo onkološko zdravljenje, ko ne bo več tako pomembna le lokalizacija tumorja, temveč tudi izražene tarče za zdravila.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

V nadaljevanju sva asist. dr. Lea Knez s Klinike Golnik in asist. Andreja Eberl z Onkološkega inštituta Ljubljana predstavili interakcije onkoloških zdravil. Po uvodni predstavitvi vrst in pomena interakcij sva predstavili konkretne primere iskanja in vrednotenja interakcij citostatikov, inhibitorjev tirozin kinaz, onkoloških hormonskih zdravil in monoklonskih protiteles. Sklop je smiselno zaokrožila asist. Monika Sonc z Onkološkega inštituta Ljubljana s predavanjem o mestu in vlogi kliničnega farmacevta pri obravnavi onkoloških bolnikov in podala iztočnico za diskusijo v nadaljevanju. Vsi udeleženci smo se strinjali, da bi smiselno pozicioniranje kliničnega farmacevta v procesu zdravljenja bolnikov z rakom prineslo korist za vse vpletene, in prepoznali pomembnost znanj in izkušenj, ki jih imamo farmacevti, za učinkovitost zdravljenja. Sobotni program je bil bolj praktično usmerjen. Drugi dan specializanti internistične onkologije že tradicionalno predstavijo zanimive primere iz klinične prakse, ki sovpadajo z rdečo nitjo strokovne prireditve. Tokrat so bili med njihovimi mentorji prvič tudi farmacevti. Tako sta bila najprej predstavljena primera bolnika z visoko malignim limfomom (FK metotreksata) in bolnika z osteogenim sarkomom (farmakogenetika metotreksata). Sledila je predstavitev dveh bolnikov z rakom črevesja, ki sta se zdravila s fluoropirimidini in irinotekanom. Pri prvem bolniku je bila problematična toksičnost 5-flurouracila in kapecitabina zaradi pomanjkanja encima dihidropirimidin dehidrogenaze (DPD), ki je odgovoren za zgodnji pojav hudih neželenih učinkov fluoropirimidinov. Pri drugem bolniku so se soočali s toksičnimi učinki irinotekana. Sledila je predstavitev primerov, katerih osrednji problem so predstavljale interakcije in farmakogenomika inhibitorjev tirozin kinaz. Zadnja dva primera bolnic sta bila zelo kompleksna. Najprej je bil predstavljen primer bolnice z rakom dojke, ki je imela transplantirano ledvico, nato še bolnice z rakom dojke po transplantaciji srca. V zdravljenju obeh so se pojavili dvomi tudi glede izbire ustreznega sistemskega onkološkega zdravljenja zaradi interakcij z imunosupresivno terapijo. Farmacevtsko obarvani Dnevi internistične onkologije so potrditev dobrega sodelovanja med farmacevti in specialisti internistične onkologije, hkrati pa dokaz in opomin, da nas v prihodnosti čaka še mnogo izzivov in preprek, preden se bomo farmacevti lahko kontinuirano vključevali v zdravljenje vseh onkoloških bolnikov. Asist. Andreja Eberl, mag. farm. spec.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Sreč anja na tujem FIP 2016 – Reducing the global burden of disease – Rising the chalange Buenos Aires, 28. avgust – 1. september 2016 Kongres FIP je bil letos v Južni Ameriki, in sicer v Buenos Airesu v Argentini. FIP združuje 137 nacionalnih organizacij, akademske institucije in individualne člane ter predstavlja več kot tri milijone farmacevtov v svetu. V svojih aktivnostih in prizadevanju se FIP povezuje s svetovno zdravstveno organizacijo (WHO) in v partnerstvu z njo podpira razvoj stroke, pomaga pri uvajanju dobrih praks in inovacij z namenom pravočasno prepoznati potrebe ljudi in se s svojim znanjem vključiti v zdravstvene sisteme posameznih držav. Izbrana vodilna tema je posledica dejstva, da je med 10 glavnimi vzroki smrti devet bolezni, med drugim obolenja srca, možganska kap, HIV, kronična obstruktivna pljučna bolezen, pljučni rak, diabetes in driske. Breme bolezni pa niso le izgubljena leta življenja, temveč tudi slaba kakovost življenja zaradi bolezni. Farmacevti si prizadevamo izboljšati izide zdravljenja. Nova zdravila, njihova izdelava in preskrba z zdravili ter premik iz modela »bolezen« v model »zdravje« pomenijo, da je treba naštetim aktivnostim dodati še preventivo bolezni in promocijo zdravja. Stremeti k cilju za zmanjšanje bremena bolezni pomeni, da farmacevtska znanost in izobraževalni sistemi temeljijo na praksah, podprtih z dokazi. Nujno je tudi povezovanje med zdravstvenimi strokovnjaki in s širšim okoljem pri zdravljenju in uporabljanju zdravil, pa tudi oblikovanju zdravstvene politike. Organizacija kongresa, predavanja in delavnice so potekali po znanem sistemu. Žal se je več zanimivih tem za lekarniško farmacijo prekrivalo. Zanimiva tema je bila tehnologija kot pomoč pacientom. Organizator je izbral predavatelje, ki so poskusili odgovoriti na vprašanje, katere so prednosti in slabosti pri uporabljanju informacijske tehnologije (IT) kot pomoči pri svetovanju in spremljanju učinkovitosti terapije. Poskušali so tudi raziskati, ali družbena omrežja pripomorejo k izboljšanju lastne odgovornosti za zdravje. S katerimi kriteriji naj ocenjujemo informacijsko tehnologijo, da bomo presodili, ali je za paciente koristna. Kateri so izzivi za zdravstvene delavce in katero potrebno dodatno znanje, da bodo lahko pri svojem delu s pacienti uporabljali sodobno informacijsko tehnologijo. Na vsa postavljena vprašanja ni enopomenskega odgovora. Informacijska tehno-

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Sabina Grm in Darja Potočnik Benčič sva na kongresu FIP sodelovali s posterjem s temo Kazalniki kakovosti v javni lekarni,

logija je velika pomoč pri monitoringu in predstavljanju rezultatov, tudi pacientom (grafi, barvne skale). Paciente pozitivni rezultati zelo spodbudijo. Za izboljšanje adherence pa so potrebni pogovor, edukacija in praktičen prikaz uporabe zdravil, kadar je to treba. Velikokrat en pogovor niti ni dovolj. Ena izmed raziskav je pokazala, da si tudi starejši želijo uporabljati IT, ko pa so merili, koliko jih to tehnologijo dejansko uporablja, so ugotovili, da je delež zelo majhen. Tudi zdravstvenim delavcem lahko podatki, ki jih pacienti spremljajo z IT, zelo koristijo. Pri tem pa je nevarno, da se preveč oziramo na podatke in premalo pogledamo pacienta. Vsi zdravstveni delavci se namreč srečujemo z »izobraženimi« pacienti. Žal pa ti pridobivajo informacije iz različnih, velikokrat zavajajočih in nekakovostnih virov. Ob vsej tehnologiji, omrežjih in podobnem ne smemo pozabiti, da imamo tudi paciente, ki nimajo dostopa do sodobnih informacijskih tehnologij, in da sta osebni odnos in partnerstvo zelo pomembna. Prispevek s področja izobraževanja je pripravila Irena Pušnik. Rdečo nit letošnjega kongresa so upoštevala tudi predavanja ali bolje, izkušnje predavateljev akademske sekcije – kako s študijskimi programi rednega študija farmacije kot nadaljnjega izobraževanja farmacevtov v njihovih delovnih okoljih zagotoviti, da bo farmacevt eden izmed stebrov promocije zdravja v zdravstvenem timu. S tem bi upoštevali tudi smernice WHO, naj se na nacionalnih ravneh preoblikujejo programi izobraževanja v zdravstvenih dejavnostih,

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

torej tudi lekarniški, v smeri pridobivanja ustreznih kompetenc, da se bomo laže in bolje uveljavili kot promotorji zdravja. Ob uvajanju novih programov izobraževanj v šolski in kasneje vseživljenjski model izobraževanja pa je treba upoštevati potrebe družbe, okolja in iskati novo znanje tudi s področij, ki jih do zdaj nismo vključevali, vendar nam bodo pomagala razvijati ustrezne kompetence. Svoje izkušnje ob uvajanju teh programov so predstavili predstavniki iz ZDA, Velike Britanije in Avstralije. V razpravi po tem smo udeleženci soglašali, da mora biti znanje, ki si ga pridobimo na farmacevtskih fakultetah, široko in naj se v pridobivanje specialnih znanj ne usmeri prehitro. Na delovnem mestu pa je treba vpeljati dobro načrtovane programe kontinuiranih izobraževanj, da bomo lahko pridobivali in razvijali nove kompetence, ki jih sodobna družba od farmacevta tudi pričakuje. Sabina Grm in Darja Potočnik Benčič sva na kongresu FIP sodelovali s posterjem s temo Kazalniki kakovosti v javni lekarni, izpostavili pa sva farmacevtske intervencije ter storitvi pregled uporabe zdravil in farmakoterapijski pregled. Mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Poročilo z evropskega Homeopatskega kongresa Dunaj, 17.–19. november 2016 Novembra 2016 smo se medicinski strokovnjaki zbrali na evropskem Homeopatskem kongresu na Dunaju, da izmenjamo znanje in se seznanimo z novostmi na področju homeopatije. Kongres je organiziral ECH (European Committee for Homeopathy) v okviru praznovanja 200-letnice homeopatije v srednji Evropi. S kongresom smo želeli še enkrat poudariti pomen in primernost homeopatskega zdravljenja za paciente vseh starosti. Dogodek je predstavljal novo mednarodno platformo za predstavitev in razpravo o primerih dobre prakse. Program je bil sestavljen iz usmerjenih delavnic tako za začetnike kot tudi za že izkušene strokovnjake, vseboval pa je tudi znanstvene seje in razprave strokovnih delovnih skupin. Zbrani strokovnjaki s tega področja smo prihajali iz Evrope in tudi drugih delov sveta; to je pomembno predvsem zato, ker smo s kongresom osvežili mednarodno sodelovanje in skušali okrepiti izvajanje homeopatije v evropskem prostoru. Strokovnjaki, ki delujejo na raziskovalnem področju, so nam predstavili rezultate številnih študij in uspehe praktičnega dela homeopatskega zdravljenja bolnikov na različnih področjih, od onkologije, motnje aktivnosti in pozornosti, sindroma izgorelosti, hormonskega neravnovesja, antimikrobne rezistence, pa do geriatrije in paliativne oskrbe. Kolegi so nam predstavili tudi indijski model integracije homeopatije v javni zdravstveni sistem, izvedeli pa smo tudi, kako zelo je homeopatija uporabna na področju veterine. Italijanski znanstvenik dr. Paolo Bellavite je predstavil svojo raziskavo genske ekspresije, ki jo povzročajo homeopatska zdravila. Ugotavlja, da homeopatska zdravila gensko ekspresijo spreminjajo, ker vplivajo na sintezo signalnih proteinov celice, preko katerih je mogoče vplivati na programirano celično smrt (apoptozo) in druge celične funkcije. Svojo tezo je prvič predstavil že lani na mednarodni konferenci HRI (Homeopathy Research Institute) v Rimu v okviru bazičnih eksperimentalnih študij uporabe homeopatskih zdravil na živalih in celičnih linijah. Na konferenci na Dunaju je predstavitev ponovil, da bi podkrepil pomen delovanja homeopatije v današnjem času, ko homeostaza delovanja celic predstavlja velik problem. Novi trendi v konvencionalni terapiji zdravljenja onkoloških bolnikov se usmerjajo k izvajanju terapij za zmanjševanje stranskih učinkov kemoterapije in radioterapije. Hudi stranski učinki, na primer slabost in bruhanj, utrujenost, anksioznost in depresija, gastrointestinalne težave, nespečnost in druge motnje hormonskega ravnovesja (npr. iatrogeno povzročena menopavza). Zaradi velikega deleža motečih stranskih učinkov prinaša homeopatija onkološkim bolnikom veliko olajšanje.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Dr. Elio Rossi si prizadeva za integracijo homeopatije in drugih komplementarnih metod zdravljenja v integrativno onkologijo. Na konferenci na Dunaju je predstavil raziskavo, ki je zajemala 47 evropskih onkoloških centrov, ki uporabljajo komplementarne metode zdravljenja, med njimi v 55 % akupunkturo, 40 % homeopatijo, 38,3 % herbalno medicino, 36,2 % tradicionalno kitajsko medicino in v 21,3 % antropozofsko medicino. Francoski onkolog dr. Jean Lionel Bagot je predstavil uspešnost homeopatije pri zmanjševanju stranskih učinkov klasičnih onkoloških zdravil, s katerimi uspešno lajšajo težave onkoloških bolnikov v Franciji. Rezultate homeopatskega zdravljenja v onkologiji v Avstriji pa je predstavil dr. Michael Frass, ki je prav tako predstavil primere uspešne dobre prakse na svojih pacientih. V Evropi se prebivalstvo stara in z leti se veča delež starejše populacije v primerjavi z mlajšo. Organizacijsko to za prihodnost pomeni potrebo po razvoju paliativne oskrbe in ozaveščanja današnje delovne populacije o procesih staranja in pričakovanih možnih zdravstvenih težavah, s katerimi se bodo soočali v prihodnjih desetletjih. Staranje organizma pomeni postopno propadanje njegove zgradbe in pešanje telesnih funkcij, ki napreduje s časom in povzroči zmanjšanje adaptacijske sposobnosti človeka. Geriatrija nam omogoča tudi preventivno ukrepanje, tako da lahko ljudje s prilagojenim zdravljenjem ohranijo telesno, psihično in socialno stabilnost tudi v pozni življenjski dobi. Med preventivne ukrepe štejemo tudi uporabo homeopatije, ki neinvazivno poskuša zavirati in upočasniti procese staranja. Dr. Peter Fisher, direktor Kraljeve bolnišnice za integrativno medicino v Londonu, nam je kot strokovnjak za področje revmatologije predstavil skupino homeopatskih zdravil, ki lahko pomagajo pri mišično-skeletnih boleznih, ki so med najbolj razširjenimi obolenji in s staranjem prebivalstva naraščajo. Prisotni smo se seznanili s strategijo SZO 2014–2023 za izvajanje homeopatije v okviru tradicionalne in komplementarne medicine v Evropi. Med udeleženci, ki so predstavili pomen strategije, naj omenim dr. T. Peinbauerja, predsednika ECH, dr. E. Rossija iz Bolnišnice v Toskani, dr. E. Segalla, predstavnika EFHPA (European Federation of Homeopatic Patients' Association), dr. E. De Beukelaerja, predsednika IAVH (International Association for Veterinary Homeopathy), dr P. Fisherja, člana Svetovne zdravstvene organizacije za homeopatijo, in dr. Lojzeta Peterleta, člana Evropskega parlamenta, ki je v svoji video-izjavi izrazil željo in podporo integraciji homeopatije v zdravstveni sistem. Na njegovo izjavo smo bili še posebej ponosni slovenski predstavniki na kongresu. Kot članica farmacevtskega podkomiteja sem se aktivno udeležila predstavitev o uporabi in regulativi izdelave homeopatskih zdravil ter dostopnosti in smernic farmakopeje za homeopatijo. Predavatelji so bili R. Langer (Regulativne zadeve homeopatskih zdravil v Evropi), A. Dadack (Homeopatija v humani medicini in veterini), J. Hendrickx (Razpoložljivost homeopatskih zdravil), J. Borneman (Pregled ameriške homeopatske farmakopeje in njen pomen), C. Mol (Dostopnost homeopatskih zdravil v Evropi), R. Muntz (Novosti pri iskanju novih homeopatskih zdravil) in S. Buchheim (Primerjava izdelave homeopatskih zdravil različnih farmakopej).

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Švicarski strokovnjak za motnje aktivnosti in pozornosti dr. Heiner Frei je pripravil zanimivo predavanje, v katerem je obravnaval izzive homeopatije v pediatriji s primeri zdravljenja hiperaktivnosti pri otrocih. Vse večja pogostost motenj aktivnosti in pozornosti med otroki zahteva razvoj novih trendov v konvencionalni terapiji; homeopatski pristop je med novimi terapijami zelo dobrodošel, saj gre za zelo občutljivo populacijo pacientov. Z veseljem smo poslušali tudi dve slovenski predavateljici – dr. Katarino Glas, ki je predstavila uspešnost homeopatije pri zdravljenju Moluscum contagiosum, in Dr. Neno Židov, ki je predstavila zgodovino homeopatije do druge svetovne vojne na slovenskem. Uporabo homeopatije v veterini sta med drugim predstavila dr. E. De Beukelaer in dr. L. Ellinger. Slednji je opozoril na pomembnost homeopatije pri epidemijah in izrazil željo po zniževanju uporabe antibiotikov v veterini. Množična uporaba antibiotikov pri živalih omogoča razvoj antimikrobne rezistence, v prehranski verigi pa veča ogroženost potrošnika tako pripravljene hrane. Precejšnja kontaminacija okolja s presnovki antibiotikov pomeni ogrožanje celotnega biotopa. Na konferenci smo izvolili tudi novo predsednico Evropskega komiteja za homeopatijo, francosko strokovnjakinjo dr. Hélène Renoux. Konference se je udeležilo lepo število magistrov farmacije in zdravnikov homeopatov iz Slovenije, ki se zavzemamo za razvoj homeopatije v Sloveniji in želimo dostop do nje omogočiti vsem prebivalcem. Dr. Maruša Hribar, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Pokončno in pogumno do svojih ciljev!

Srečno 2017

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Pred farmace v tom je bil študent Aktivnosti študentov farmacije v letu 2016 Trendi razvoja potreb trga dela in perspektive zaposlovanja na področju farmacije so v zadnjih desetletjih med študenti omenjenega poklica dodobra ukoreninili zavedanje, da za uspešno zaposlitev in nadaljnjo kariero po izstopu s fakultete samo predavanja in vaje med študijem niso več dovolj. Pa ne samo to, tudi želja po izpopolnjevanju osebnih kompetenc in osebnosti kot take nas silijo, da smo študenti Fakultete za farmacijo Univerze v Ljubljani v sklopu Društva študentov farmacije Slovenije (DŠFS) in Študentske sekcije Slovenskega farmacevtskega društva (ŠS SFD) že vrsto let aktivni na različnih obštudijskih področjih. V sklopu zadnjih organiziramo številne projekte, izmed katerih imajo nekateri že občudovanja vredno tradicijo. Upamo, da vas bo spoznavanje z nami za trenutek poneslo v vaša študentska leta in obudilo prijetno nostalgijo na to, kako ste se tudi vi udeleževali ali aktivno sodelovali pri dejavnostih, ki so v letih, preživetih na fakulteti za farmacijo, zavzemali mesto v srcih in viziji takratne generacije študentov. Projekt z najdaljšo tradicijo je prav gotovo Mednarodni poletni farmacevtski tabor, ki je bil leta 2016 izveden že dvajsetič in se imenuje kar Tabor. Omenjeni dogodek je večdnevni projekt, v sklopu katerega se študenti farmacije iz celotne Evrope udeležijo predavanj in delavnic na izbrano temo ter treningov mehkih veščin. Tabor je tudi odlična priložnost za spoznavanje razlik v študiju farmacije na evropskih tleh in hkrati zavedanja multikulturnosti med udeleženci. Leta 2016 je bila tema tabora Predstavitev kariere farmacevta na področjih trženja, regulative in zastopništva ter kompetenc, potrebnih pri udejstvovanju na teh področjih. Med večje projekte spadata tudi Kapsula priložnosti in Induktor veščin. Oba projekta sta novejša in osredotočena na pomoč pri izbiri karierne poti in pridobivanje kompetenc študentov farmacije. Tako je Kapsula priložnosti projekt, v sklopu katerega farmacevti z različnih vidikov dela v farmaciji predstavijo svoj poklic in svoj običajni dan na delovnem mestu. V sklopu Induktorja veščin pa študenti organiziramo treninge mehkih veščin, ki spodbujajo razvoj neformalne izobrazbe med študenti. Projekt je bil premierno izveden leta 2016 in v mesecu dni smo imeli kar 20 treningov s temami upravljanje časa, motivacija, javno nastopanje, delo v ekipi, spopadanje s stresom, komunikacijske veščine, projektno vodenje, čustvena inteligenca, vodstvene sposobnosti … Tako poskušamo nadoknaditi tovrstne kompetence, ki si jih med formalnim izobraževanjem na fakulteti ne pridobimo.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Prav tako se študenti dobro zavedamo, da temelji naš poklic na strokovnosti in stalni nadgradnji, zato veliko projektov posvečamo tudi izboljšanju svojega strokovnega znanja. V ta namen organiziramo simpozije, strokovne večere ter tekmovanja v znanju in spretnostih. Do zdaj smo izvedli dva simpozija; prvega leta 2015 z naslovom Onkologija in drugega leta 2016 z naslovom Imunoterapija. Oba sta presegla naše pričakovanje, saj se ju je udeležilo kar 300 študentov. Uspešnost obeh priča o tem, da si študenti želijo tovrstnih izobraževalnih priložnosti, zato si bomo tudi v prihodnjem letu prizadevali za to. Na simpozije v organizaciji Študentske sekcije Slovenskega farmacevtskega društva ste vabljeni tudi vi, le spremljajte našo spletno stran (www.dsfs.si) oz. objave na spletni strani SFD (www.sfd.si). Za krepitev strokovnosti organiziramo tudi tekmovanje iz kliničnih veščin, imenovano Mala šola klinike, in tekmovanje v svetovanju pacientom. Pri pogovoru s pacientom – igralcem se študenti – tekmovalci spoznajo in preizkusijo v delu kliničnega farmacevta ali farmacevta v zunanji lekarni. Organiziramo tudi tekmovanje v izdelavi zdravil za posebne skupine pacientov, imenovano Zdravila po meri, v sklopu katerega se študenti srečajo s problematiko dostopnosti zdravil za otroke ali starejše, ki jim moramo po potrebi prilagoditi farmacevtsko obliko. Ob podpori Fakultete za farmacijo se študenti preizkusijo v načrtovanju in izdelavi zdravila za določenega pacienta. Ker se zavedamo, da je treba znanje ne le sprejemati, temveč tudi deliti, prirejamo samostojno ali v sodelovanju z drugimi društvi in organizacijami številne javne kampanje. Naša aktivnost temelji predvsem na praznovanju svetovnih dnevov v povezavi z zdravjem in zdravstvom. Tako npr. ob dnevu varne uporabe antibiotikov mimoidoče v središču Ljubljane ozaveščamo o pravilni uporabi antibiotikov oz. ob svetovnem dnevu zdravja na splošno o pravilni uporabi zdravil, preventivi in skrbi za zdravje. V sklopu projekta NeUmni doping smo bili v zadnjem letu izredno aktivni pri ozaveščanju slovenskih srednješolcev o zlorabi in posledicah zlorabe nootropikov. Aktivni smo tudi na humanitarnem področju. V ambulanti s posvetovalnico za osebe brez zdravstvenega zavarovanja v Ljubljani pomagamo pri pregledovanju zdravil, organiziramo zbiralne akcije, z organizacijo tradicionalnega božičnega bazarja pa z zbranimi donacijami pomagamo družini v stiski. Poleg dejavnosti, ki so usmerjene lokalno, naša aktivnost uspešno posega tudi v mednarodni prostor, v katerem smo tesno povezani z Evropsko zvezo študentov farmacije (EPSA) in Svetovno zvezo študentov farmacije (IPSF). Udeležujemo se mednarodnih kongresov in na njih zastopamo mnenje slovenskih študentov farmacije, prav tako smo navzoči na vodilnih položajih obeh mednarodnih študentskih zvez. Leta 2017 nas na mednarodnem področju čaka prav poseben izziv, saj smo bili izbrani za gostitelja 40. Letnega kongresa Evropske zveze študentov farmacije. Kongres bo potekal med 17. in 23. aprilom 2017 v Kranjski Gori. Pričakujemo kar 400 študentov farmacije iz celotne Evrope in se trudimo, da bi jim dogodek še dolgo ostal v prijetnem spominu.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Študenti se udeležujemo tudi različnih izmenjav v tujini, v Sloveniji pa gostimo tuje študente farmacije. V sklopu programa mobilnosti SEP (Students’ exchange programme), ki poteka pod okriljem IPSF, smo leta 2016 gostili okoli 30 tujcev. Ti so na fakulteti za farmacijo, v različnih zunanjih lekarnah ali bolnišnicah opravljali poletno prakso. V zameno je tovrstno priložnost opravljanja poletne prakse v tujini dobilo podobno število slovenskih študentov. Tem s sodelovanjem v projektu EPSA Individual mobility project (EPSA IMP) prav tako omogočamo prijave na mesta plačanih pripravništev, ki jih razpisujejo mednarodna farmacevtska podjetja. V zadnjih letih smo znova obudili tudi študentske izmenjave v sklopu programa EPSA Twinnet, ki jih odlikuje večdnevni izobraževalni in družabni program, med letom pa ga izmenično priredi vsaka izmed držav, sodelujočih v izmenjavi. Vse naše projekte povezuje glasilo Spatula, ki je namenjeno seznanjanju študentov farmacije o aktualnih dogodkih in dosežkih v svetu farmacije na lokalni in mednarodni ravni. Na leto izidejo 3 številke, vsaka z naklado 1500 izvodov. Vsebino ustvarjamo študenti farmacije, saj želimo z njo podati študentski pogled na obravnavano strokovno, družabno in splošno študentsko tematiko. Objavljeni članki so v slovenskem jeziku, razen člankov tujih avtorjev, ki so v angleščini. Poleg vseh naštetih projektov, ki so ogrodje našega udejstvovanja po pomembnosti s stališča tradicije in tudi trenutne vizije, koledar dogodkov redno zapolnjujejo tudi številni manjši projekti. Priložnosti za vključevanje študentov v obštudijske dejavnosti torej res ne manjka. Ob predstavitvi aktivnosti DŠFS in ŠS SFD se zahvaljujemo vsem, ki ste že sodelovali z nami in nam pomagali pri izvedbi predavanj, delavnic in tekmovanj. Vljudno pa vabimo še vse, ki bi radi delili svoje znanje in izkušnje, da nam pišete na predsednik@dsfs.si. Zasluga za ohranjanje in vsakoletno širjenje raznovrstnosti obštudijske ponudbe v organizaciji študentov zagotovo pripada predvsem tistim, ki se dejavnosti aktivno udeležujete in nam s svojimi predlogi pomagate pri oblikovanju načrtov za v prihodnje. Vljudno vabljeni tudi vsi alumni DŠFS in ŠS SFD, da se nam v letu 2017 pridružite na praznovanju 20-letnice delovanja Društva študentov farmacije Slovenije in 42-letnice delovanja Študentske sekcije Slovenskega farmacevtskega društva. Na uspešno (so)delovanje še naprej. Emanuela Senjor, predsednica DŠFS in ŠS SFD 2015/2016 Neža Trpin, članica nadzornega odbora DŠFS in ŠS SFD 2015/206

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Svet bo lepši, če se potrudimo … Srečno in zdravo 2017!

Lekarna Ormož, Ormož | Lekarna Štepanjsko naselje, Ljubljana Lekarna Ribnica, Ribnica| Lekarna na Vidmu, Krško Lekarna Brežice, Brežice| Lekarna Velenje, Velenje| Lekarna Krško, Krško

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Pripravili smo z a va s Stališče jazmp v zvezi s predlogom o spremembi razvrstitve konoplje in ureditvi gojenja konoplje Na podlagi sklepa Odbora za zdravstvo Državnega zbora na seji 7. 10. 2016, da MZ konopljo premesti iz I. skupine prepovedanih drog in pripravi ustrezne pravne podlage, ki bodo omogočile zdravljenje z medicinsko konopljo kot zdravilom ter da pripravi ustrezne pravne podlage, ki bodo v Sloveniji omogočale pridelavo in predelavo konoplje v medicinske namene, je JAZMP pristopila k aktivnostim, ki so v njeni pristojnosti in so nujno potrebne za ureditev tega področja. V okvru priprav na sodelovanje pri urejanju tega področja je izvedla neformalno poizvedbo pri regulativnih organih drugih držav članic EU o legalni dostopnosti cvetnih in plodnih vršičkov konoplje (Cannabis flos) v medicinske namene. Povzetek te poizvedbe je prikazan v naslednji razpredelnici Vprašanje Kakšen status ima Cannabis flos ali gre za registrirano zdravilo? V katerih državh članicah EU je Cannabis flos legalno dostopen za medicinske namene?

Povzetek odgovorov V nobeni državi članici EU cvetni in plodni vršički konoplje nimajo dovoljenja za promet z zdravilom oziroma niso avtorizirani (pogovorno rečemo, da niso registrirani). Na Nizozemskem, Češkem in v Italijii so posušeni cvetni in plodni vršički konoplje dostopni kot magistralno zdravilo, to je zdravilo, katerega sestavo predpiše zdravnik na posebni recept na svojo osebno odgovornost. Samo v izjemnih okoliščinah in pod posebnimi pogoji – kadar je dokumentirano dokazano, da so poskusili z vsemi avtoriziranimi zdravili in odobrenimi terapijami, vendar z njimi ni bilo mogoče doseči zadovoljivih terapevtskih izidov (za t.i. sočutno uporabo) lahko pristojni organi za zdravila izdajo dovoljenje za uvoz oz. vnos posušenih cvetnih in plodnih vršičkov konoplje ustrezne kakovosti v naslednjih državah: Danski, Estoniji, Finski, Nemčiji, Norveški, Švedski. V naslednjih državah posušeni cvetni in plodni vršički konoplje niso legalno dostopni za medicinske namene: Avstrija, Belgija, Bolgarija, Francija, Luksemburg, Poljska, Portugalska, Španija, Malta, Madžarska, Irska, Slovaška, Velika Britanija.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Vprašanje Za kakšne indikacije se Cannabis flos predpisuje in kdo jo lahko predpiše?

Povzetek odgovorov Nizozemska Posušeni cvetni in plodni vršički konoplje se uporabljajo za lajšanje naslednjih bolezeneskih stanj, ki pa jih ne zdravijo: - bolečina in mišični spazmi/krči, povezani z multiplo sklerozo ali poškodbo hrbtenjače - navzea, zmanjšan apetit, izguba telesne mase ali izčrpanost, povezani za rakom ali AIDS-om - navzea in bruhanje, povezana z jemanjem zdravil ali obsevanjem zaradi raka ali HIV/AIDS - dolgotrajna nevrogena bolečina, ki jo povzroča npr. poškodba živca, fantomska bolečina okončin, obrazna nevralgija ali kronična bolečina zaradi pasovca - tiki, povezani s sindromom Tourette Zdravnik lahko predpiše medicinsko konopljo le, če s standarno terapijo in zdravili z dovoljenjem za promet ni mogoče doseči zadovoljivega izida ali imajo preveč neželenih učinkov. Češka republika Pooblaščeni zdravniki določene specialnosti lahko predpisujejo posušene cvetne in plodne vršičke konoplje za naslednje indikacije: - neobvladljiva kronična bolečina (zlasti bolečina zaradi rakavih obolenj, bolečina povezana z degerativnimi boleznimi mišično- skletnega sistema, sistemske bolezni vezivnih tkiv in imunopatološka stanja, nevropatska bolečina in lajšanje bolečine pri glavkomu) - spastičnost in povezana bolečina pri multipli sklerozi ali poškodbi hrbtenjače, neboleča permanentna spastičnost, ki bistveno omejuje gibanje, premikanje ali dihanje, kinetični sindromi, ki jih povzroča nevrološka bolezen ali druge komplikacije, ki izvirajo iz nevroloških bolezni ali poškodb možganov ali hrbtenice s poškodbo hrbtenjače, nevrološki tremor zaradi Parkinsonove bolezni in druge nevrološke težave - navzea in bruhanje, pospeševanje apetita zaradi zdravljenja rakavih bolezni ali bolezni HIV - sindrom Gilles de la Tourette - nekatere dermatoze in mukozne lezije Predpišejo jih lahko le na e-recept, v količini 180 g/mesec za posameznega pacienta, kadar so izčrpane druge terapevtske možnosti. V Italiji (še) ni priporočenih indikacij.

Ali se Cannabis flos plača iz javnih sredstev?

Posušeni cvetni in plodni vršički konoplje so namenjeni pacientom, ki niso odzivni na standardno terapijo. Nizozemska - odvisno od sklenjenih zavarovanj Češka republika - ne Italija - da, vendar ni splošno pravilo v vseh pokrajinah

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

V 18 državah članicah EU ima dovoljenje za promet zdravilo Sativex, ki vsebuje dva ekstrakta konoplje, od katerih je eden standardiziran na THC (tetrahidrokanabinol), drugi pa na CBD (kanabidiol). Sativex je indiciran za simptomatsko zdravljenje odraslih z zmerno do resno spastičnostjo pri multipli sklerozi, ki se niso ustrezno odzvali na drugo terapijo in ki so po uvedbi terapije imeli značilno izboljšanje simptomov spastičnosti. JAZMP je že večkrat pozvala proizvajalca tega zdravila, naj pridobi dovoljenje za promet s tem zdravilom tudi v Sloveniji, vendar še nismo prejeli odgovora. Na Hrvaškem se ekstrakt iz konoplje lahko predpisuje magistralno. Drugi izdelki iz konoplje, razen navedenih, po naših podatkih niso legalno na voljo v državah članicah EU.

G ojenje konoplje Gojenje konoplje za medicinske namene (za uporabo v obliki posušenih cvetnih in plodnih vršičkov konoplje) je dovoljeno na Nizozemskem, na Češkem, v Italiji. Na Nizozemskem je za nadzor gojenja v strogo nadzorovanih pokritih rastlinjakih s kontroliranimi pogoji, analiznega preskušanja, pakiranja in distribucije do pooblaščenih lekarn pristojen Urad za medicinsko konopljo. V tej državi je omogočen dostop do konoplje v okviru državnega programa, s katerim so želeli zmanjšati uporabo konoplje nekontrolirane kakovosti, ki so jo uporabniki in bolniki nabavljali iz nekontroliranih virov. Na Češkem je v okviru češke agencije za zdravila SUKL ustanovljena Agencija za medicinsko konopljo, ki izdaja dovoljenja za gojenje konoplje, odkupuje pridelano konopljo in zagotavlja njeno distribucijo ter izvoz. V Italiji konopljo lahko goji vojaška kemična tovarna v Firencah, ki mora ves pridelek dostaviti Ministrstvu za zdravje, ki nato določi, kam se bo ta pridelek prodal in opravlja nadzor nad pogoji gojenja konoplje za medicinske namene. V Avstriji je gojenje dovoljeno pod okriljem Avstrijske agencije za zdravje in varnost hrane AGES samo za zdravila, ki bodo pridobila dovoljenje za promet, ne pa za uporabo v obliki posušenih cvetnih in plodnih vršičkov konoplje. JAZMP želi v povezavi s spremembami na področju urejanja uporabe konoplje v medicinske namene izpostaviti in opozoriti na naslednje:

1) Pridobitev dovoljenja za promet z zdravilom Konoplja (Cannabis sativa L., Cannabis Indica Lam.) vsebuje več kot 80 različnih kanabinoidov (vsaj 85 je identificiranih), ki imajo v telesu različna prijemališča v osrednjem živčnem sistemu, perifernem živčnem sistemu in imunskem sistemu. Najpomembnejša in najbolj proučevana kanabinoida sta THC (tetrahidrokanabinol), ki je centralno delujoč, in CBD (kanabidiol), ki deluje v perifernem živčnem sistemu in imunskem sistemu (periferno delujoč). Celovito delovanje konoplje in njenih sestavin na različne kanabinoidne

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

in druge receptorje ter vsi mehanizmi tako pozitivnih kot negativnih učinkov na telo še niso znani oziroma potrjeni. Študij je sicer veliko, vendar mnoge od njih niso bile opravljene po strogih merilih in standardih za neklinično in klinično preskušanje zdravil, zato je njihova uporabnost vprašljiva. Bistveno manj študij kot v preučevanje koristnosti, je usmerjeno v proučevanja tveganj, zlasti kronične uporabe. V prihodnosti potrebujemo predvsem študije, ki bi ovrednotile njihove kronične učinke in varnost. Izdelek, ki je namenjen za uporabo v medicini na podlagi svojega farmakološkega, imunološkega oz. metaboličnega delovanja, pridobi pravni status zdravila takrat, ko ima dokazano ustrezno kakovost, pa tudi koristnost uporabe ob sprejemljivem tveganju. Razmerje med koristjo in tveganjem je mogoče ugotoviti šele na podlagi podatkov, ki jih pridobimo iz ustreznih nekliničnih in kliničnih študij določene učinkovine ali kombinacije učinkovin. Šele na tej podlagi se lahko odobrijo indikacije za klinično uporabo, vključno z odmerjanjem. Nekateri kanabinoidi (tetrahidrokanabinol in nabilon) ter zdravilo, izdelano z industrijskim postopkom, ki vsebuje kombinacijo standardiziranih ekstraktov konoplje (Sativex®), so v več državah EU uspešno prestali zahtevni postopek avtorizacije (pogovorno 'registracije'), to je pridobitve dovoljenja za promet z zdravilom. To pomeni, da so bili na podlagi predložene dokumentacije zanje ugotovljena kakovost, varnost in učinkovitost ter pozitivno razmerje med koristjo in tveganjem. Za rastlinsko drogo (posušene cvetne in plodne vršičke) konoplje za medicinske namene po naših podatkih še nikjer v svetu ni bilo izdano dovoljenje za promet z zdravilom, kar pomeni, da še ni dokončnih podatkov o varnosti in učinkovitosti, ki bi omogočili oceno razmerja med koristjo in tveganjem pri uporabi. Evropska farmakopeja, ki je v EU temeljni zakonik, ki predpisuje standarde kakovosti za zdravilne učinkovine, med drugim Mogoča bi bila le uporaba magistralnih zdravil z rastlinsko drogo konoplje za medicinske namene farmacevtske kakovosti (s standardizirano vsebnostjo THC, CBD, kontroliranimi nečistotami in drugimi zahtevanimi parametri kakovosti, ki bi morali izhajati iz mednarodnih oz. nacionalnih standardov z veljavnostjo na ozemlju Republike Slovenije), torej zdravil, katerih sestavo predpiše zdravnik na posebni recept v dvojniku na svojo osebno odgovornost, kadar želenega terapevtskega učinka pri posamičnem bolniku ne more doseči z zdravili z dovoljenjem za promet. tudi za več rastlinskih drog, trenutno še ne vsebuje monografije za konopljo. Po naših informacijah je bil v letošnjem letu sprejet sklep o začetku izdelave monografije za cvetne in plodne vršičke konoplje (Cannabis flos), vendar so postopki izdelave monografij zaradi strokovne zahtevnosti ter vključevanja zainteresirane javnosti dolgotrajni in monografije o konoplji v Evropski farmakopeji ni pričakovati kmalu (predvidoma vsaj še dve leti). Po našem mnenju bi najvišji organi medicinske stroke (razširjeni strokovni kolegiji) morali sprejeti nacionalne smernice za uporabo konoplje v medicinske namene, ki jih

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

bodo zdravniki upoštevali pri predpisovanju na recept. Pri tem izpostavljamo, da so izsledki študij, izvedenih po standardih dobre klinične prakse, za potrditev terapevtskih indikacij omejeni, zato priporočamo kritičnost pri določanju področij uporabe konoplje (npr. metaanalize organizacije Cochrane, ki se ukvarja z vrednotenjem klinične vrednosti zdravil). Poudarjamo tudi, da mora zaradi varovanja zdravja, pravic in koristi preskušancev kakršnokoli klinično preskušanje konoplje in njenih pripravkov potekati v skladu z zakonodajo o kliničnih preskušanjih zdravil in mora biti priglašeno pri JAZMP. Zdravila, ki se klinično preskušajo, morajo biti proizvedena po načelih dobre proizvodne prakse (GMP). Če zdravilo še nima dovoljenja za promet, mora imeti proizvajalec GMP certifikat za zdravila v preskušanju. Zdravilo se lahko začne klinično preskušati le po predloženih rezultatih o analiznem in nekliničnem farmakološko-toksikološkem preskušanju zdravila, ki so vključeni v vlogi za priglasitev kliničnega preskušanja. Vloga mora vsebovati tudi mnenje Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko. Posebno vprašanje je izdelava galenskih zdravil z vsebnostjo rastlinske droge konoplje. Zahteve po standardizaciji učinkovine so najmanj enake kot za magistralna zdravila, nastaja pa tudi vprašanje oblikovanja in preverjanja receptur. Galenska izdelava zdravil je delno urejena z določbami ZZdr-2 in določa predvsem razmerja med njimi in industrijsko proizvedenimi zdravili, ki pa jih v primeru konoplje na trgu ni. Za zdravila, ki bi bila proizvedena z industrijskim postopkom, pa je potrebna pridobitev dovoljenja za promet. Začasno dovoljenje za promet (vnos/uvoz zdravil brez dovoljenja za promet v Republiki Sloveniji), ki bi ga izdala JAZMP na podlagi druge ali tretje alineje tretjega odstavka 20. člena ZZdr-2, sicer predstavlja regulativno možnost, a bi bilo zaradi varovanja javnega zdravja tako dovoljenje lahko dodeljeno le zdravilu, ki je že pridobilo dovoljenje za promet v vsaj eni od drugih držav članic EU/EGP. Kot smo že navedli, v EU takšnih zdravil (še) ni, zato bi bilo morebitnemu, v Republiki Sloveniji razvitemu in industrijsko proizvedenemu novemu zdravilu, potrebno izdelati popoln registracijski dosje, za kar bi bila potrebna visoka vlaganja (stroški lahko znašajo tudi do nekaj sto milijonov EUR) in več let časa za izvajanje študij, predvsem pa usposobljenost in interes imetnika dovoljenja za proizvodnjo zdravil.

2) Tveganja pri uporabi konoplje, objektivno obveščanje javnosti, razmejitev med rekreativno uporabo konoplje, njeno medicinsko uporabo in uporabo v živilih Podoba v medijih in splošni javnosti o vsesplošni koristnosti in neškodljivosti konoplje med ljudmi ustvarja zmedo in neutemeljena pričakovanja, hkrati pa zmanjšuje kritičen odnos do nevarnosti njene rekreativne uporabe. Za enkrat še ni ustreznih znanstvenih dokazov, da bi konoplja in njene sestavine vzročno zdravile katerokoli od bolezni, lajšajo lahko le nekatere simptome in se zato uporabljajo samo kot dopolnilna terapija. Ne sme se pozabiti na neželene učinke, med katerimi so najbolj zaskrbljujoči kronični učinki, kot so odvisnost, toleranca z odtegnitvenimi simptomi, povečano tveganje za ponovni akutni miokardni infarkt in povečano tveganje za razvoj psihoz oziroma poslabšanje simptomov pri že obstoječi psihozi. Akutni učinki so

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

bolj izraženi pri otrocih, pri katerih je bila pri naključnem zaužitju opažena huda depresija osrednjega živčevja. Ne gre zanemariti tudi negativnih vplivov na sposobnost učenja, povečano tveganje za prometne nesreče in poškodbe pri delu ter pri kajenju konoplje na tveganje za pljučnega raka. Treba se je zavedati, da konoplja ni primerna za vse bolnike in da mora o primernosti njene uporabe pri posameznem pacientu odločiti zdravnik. Zato je treba javnost svariti pred pretiranim navdušenjem nad konopljo, zlasti pa pred uporabo izdelkov s črnega trga, pri kateri vsebnost THC in drugih kanabinoidov ter njena čistost niso znani. V zakonodaji in predstavitvah v komunikaciji s splošno javnostjo je treba postaviti jasno ločnico med t. i. rekreativno uporabo konoplje v njenih različnih pojavnih oblikah in njeno medicinsko uporabo, tako da bi se onemogočila napačna interpretacija, ki povečuje možnosti za zlorabo konoplje in njenih psihotropnih sestavin. Sklepe zdravstvenega odbora Državnega zbora RS razumemo kot izrecno usmerjene v pravno in regulativno urejeno in nadzorovano uporabo konoplje za zdravstvene potrebe. Pri spreminjanju zakonodaje o konoplji je treba zagotoviti, da bo ta jasna in nedvoumna in da bo jasno opredeljeno, kdaj se (industrijska) konoplja in izdelki iz nje smejo uporabljati v živilih in na drugih področjih (uporaba za krmo itd.) in da se v zakonodajo prenesejo priporočila iz ‘Strokovnega mnenja glede varnosti živil, ki vsebujejo industrijsko konopljo in za zdravje sprejemljivih vsebnosti tetrahidrokanabinola in kanabidiola v živilskih izdelkih’ http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/uporaba_industrijske_konoplje_v_zivilih_0.pdf, ki ga je izdal NIJZ. Z vključitvijo tovrstnih določb v zakonodajo bo ukrepanje inšpekcijskih organov lahko bistveno bolj učinkovito.

3) Gojenje konoplje za medicinske namene Pri urejanju gojenja konoplje je seveda treba upoštevati zahteve iz konvencij Združenih narodov o psihotropnih in narkotičnih snoveh. Ker gre pri konoplji za rastlino, ki vsebuje sestavine z močnim psihotropnim učinkom in ker je hkrati zmes učinkovin, katerih učinkov še ne poznamo popolnoma, je toliko pomembneje, da se za morebitno gojenje te rastline v RS postavijo natančno določeni pogoji in da gojenje poteka pod strogim strokovnim in varnostnim nadzorom, pri čemer gre izključno za konopljo za uporabo v medicini, kar zadeva tako parametre kakovosti pridelka kot tudi njegovih količin, ki se pojavijo v procesih pridelave, predelave in kasnejšega prometa s to zdravilno učinkovino. Gojenje mora, upoštevajoč zgoraj omenjene cilje in omejitve, potekati v skladu z načeli dobre kmetijske in nabiralne prakse (GACP) pod strogo nadzorovanimi pogoji. Gojiti se sme iz točno določenih varietet, katerih semenski izvor je preverjen in sledljiv. Da bi dobili rastlino z enako oz. primerljivo sestavo, se mora gojiti pri standardnih pogojih temperature, vlage, svetlobe in dovajanja vode ter gnojil (najbolje v rastlinjakih). Sadike oziroma rastline konoplje morajo biti označene s čipi. Določen mora biti čas setve in žetve.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Sušenje mora potekati predpisan čas v kontroliranih pogojih temperature in vlage. Posušena droga mora biti preverjena v skladu s splošno monografijo Evropske farmakopeje 'Rastlinske droge' glede: - organoleptičnih lastnosti - identifikacije - čistote: tuje snovi, izguba pri sušenju, mikrobiološka kakovosti, kontrole težkih kovin, pesticidov, aflatoksinov, razgradnih snovi (npr. CBN) in določanja vsebnosti kanabinoidov (najmanj THC in CBD). Metode preskušanja morajo biti validirane. Tudi pakiranje mora potekati v nadzorovanih pogojih. Poleg teh zahtev lahko Republika Slovenija v skladu z določbami ZZdr-2 določi dodatne zahteve in metode preverjanja parametrov kakovosti konoplje (npr. parametre stabilnosti), ki jih objavi kot nacionalni predpis, ki velja do sprejetja monografije za konopljo v Evropski farmakopeji. Določiti je treba pristojni nacionalni laboratorij za izvajanje rednih in izrednih kontrole kakovosti konoplje z ustreznim načrtom vzorčenja in operativnimi karakteristikami za zagotavljanja kakovosti celotnega pridelka. Zagotoviti je treba homogenost celotnega pridelka. O vseh procesih od pridobitve semena do pakiranja droge, vključno z vsemi postopki preskušanja je treba voditi natančne evidence. Na ustrezen način je treba zagotoviti fizično in tehnično varovanje in zagotoviti IT varnost. Treba je zagotoviti, da bi se tako pridobljeno rastlinsko drogo lahko prodajalo le pooblaščenim poslovnim subjektom, ki imajo dovoljenje za proizvodnjo zdravil v skladu z določili ZZdr-2 in pooblaščenim lekarnam, distribucijo pa bi lahko izvajali le pooblaščeni imetniki dovoljenja za promet na debelo z zdravili v skladu z določili ZZdr-2. Seveda obstaja tudi možnost, da konoplje ne bi gojili v Sloveniji, ampak bi posušeno drogo na predpisan način v skladu z ustreznimi sporazumi vnašali iz držav, ki imajo gojenje že dobro urejeno in vzpostavljeno. JAZMP pri tem meni, da je urejena pridelava in predelava konoplje v Republiki Sloveniji, ki ustreza prej navedenim zahtevam, za Republiko Slovenijo perspektivno primernejša usmeritev, pod pogoji, če se ugotovi finančna izvedljivost in če se z aktiviranjem ustreznih virov, državnih institucij in določenih subjektov v pridelovalni, proizvodni in distribucijski verigi zagotovi izpolnjevanje zahtev, ki jih omenjamo v tem dokumentu.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Z aključek Potrebno je celovito in kompleksno reševanje problematike uporabe konoplje v zdravstvene namene, ker se sicer lahko naredi veliko nepopravljive škode. JAZMP je v skladu s svojimi pristojnostmi vključena v pripravo zakonodaje o uporabi konoplje v medicinske namene in se bo vključevala v vse regulativne, nadzorstvene in strokovne aktivnosti za zagotovitev dostopnosti konoplje standardizirane farmacevtske kakovosti ter za varno preskrbo pacientov v primerih, ko je to utemeljeno z medicinskimi razlogi, kar pomeni za uporabo na osebno odgovornost lečečega zdravnika takrat, ko drugi terapevtski pristopi niso uspešni. Asist. dr. Andreja Čufar, mag. farm., spec. Priporočene uradne spletne strani: -

https://laegemiddelstyrelsen.dk/en/special/~/media/CA79D52432AC4045A999C6C183FB173B.ashx

https://www.cannabisbureau.nl/english

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Novos ti v lek arniški mreži Nova Lekarna Primskovo v Kranju Septembra letos so v Gorenjskih lekarnah uresničili letošnjo največjo investicijo in sicer Lekarno Primskovo na novi lokaciji. Pred trinajstimi leti je lekarna nastala kot odgovor na potrebe lokalnega prebivalstva. »Z leti smo širili lekarniško ponudbo kot tudi krog obiskovalcev, zato so prostori postali premajhni«, nam je povedala Alenka Helena Jagodic Vilfan, mag. farm., upravnica lekarne Primskovo. Lekarno so preselili v novo stavbo Hranilnice Lon v neposredni bližini. Zdaj meri 160 m2, z dvemi izdajnimi mesti za magistre farmacije in ločeno izdajno mesto farmacevtskega tehnika ob blagu splošne potrošnje. Celotna oficina je opremljena s sistemom elektronskega označevanja cen. Urejen je tudi zaseben prostor za svetovanje in izvajanje farmacevtske skrbi pri arterijski hipertenziji in sladkorni bolezni, pregled uporabe zdravil in svetovanje o homeopatskih zdravil. Poskrbljeno je tudi za najmlajše, saj imajo organiziran otroški kotiček. Obiskovalcem je na voljo dovolj parkirnih mest, lekarna pa je dobro dostopna tudi za invalide in mlade mamice z otroškimi vozički. (ahjv)

Ponosni kolektiv moderne Lekarne Primskovo

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Nova lekarna v Savskem naselju v Ljubljani 29. septembra letos je Lekarna Ljubljana odprla svojo novo enoto, Lekarno Savska. Prebivalci Ljubljane so dobili novo lekarno v Savskem naselju, v novih, sodobnih prostorih v sklopu Klinike Doktor 24. Poleg celotnega nabora izdelkov pa se nova lekarna ponaša s prodajnim avtomatom Lekarna24, v katerem so na voljo sezonski izdelki tudi izven delovnega časa lekarne. Župan Mestne občine Ljubljana Zoran Janković je ob odprtju Lekarne Savska dejal, da prebivalcem Savskega naselja in bližnje okolice veliko pomeni, da lahko kar najhitreje dostopajo do zdravil in drugih izdelkov za dobro počutje ter do pomoči, ki jo nudijo strokovnjaki.

Prisotne je nagovoril tudi direktor Lekarne Ljubljana dr. Marjan Sedej, ki zagotavlja, da se bodo sodelavci Lekarne Ljubljana trudili za kar najbolj strokovno in prijazno storitev. »Lekarno Savska odpiramo v času, ki je za nas in našo dejavnost zelo negotov.« je še dodal. V lekarni so na voljo brezplačne strokovne storitve, kot so pregled uporabe zdravil in svetovanje o zdravem življenjskem slogu, izdelajo lahko osebno kartico zdravil, na kateri so na enem mestu zbrane vse pomembne informacije o zdravilih uporabnika. Na prireditvi ob odprtju nove lekarne je Lekarna Ljubljana podelila Ljubljanskemu potniškemu prometu 5 defibrilatorjev, ki bodo na mestnih avtobusih predstavljali pomemben prispevek pri reševanju človeških življenj. (BK)

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Kratko, s trokovno, z animivo Svetovni dan boja proti aids-u: v Južni Afriki začeli študijo s cepljenjem Prvič po sedmih letih bodo preizkusili potencialno cepivo proti HIV. Južnoafriški zdravstveni raziskovalni svet SAMRC (South African Medical Research Council) je pred letošnjim svetovnim dnevom boja proti AIDS-u sporočil, da bo v randomizirani, s placebom kontrolirani študiji HVTN702 sodelovalo 5400 odraslih Južnoafričanov. Preizkusno cepivo sestoji iz dveh preizkusnih vakcin. Vakcina ALVAC-HIV proizvajalca Sanofi-Pasteur ima za osnovni vektor aviarni pox-virus kanarčka (aviarno osepnico), Glaxo-Smith-Kline pa je prispeval vakcino, ki vsebuje dve podenoti proteina HIV gp120 in adjuvant MF59. Cepivo ne vsebuje popolnih virusov HIV. Obe cepivi, ki se uporabljata v omenjeni študiji, sta v osnovi že znani: v drugi obliki sta bili preskušani v klinični študiji na Tajskem. Rezultati spremljanja učinkovitosti po vakciniranju, ki so jih objavili leta 2009, pa so pokazali, da je bila zaščita po treh letih in pol le za 31,2 % boljša kot pri placebu. Nove variante cepiva so bile prilagojene virusu HIV podtipa C, ki prevladuje v Južni Afriki; zamenjali so tudi adjuvant, da bi še bolj vzpodbudili imunski sistem. Skupaj naj bi vsak udeleženec v enem letu deljeno prejel pet injekcij, poleg tega naj bi udeleženci po enem letu prejeli še dodatni poživitveni odmerek. Ponudili so jim tudi že preverjene metode zaščite pred HIV. Študija naj bi tekla do konca leta 2020. Južna Afrika še vedno velja za deželo z največjo prevalenco HIV, dnevno se tam z virusom na novo okuži 1000 ljudi. Voditeljica SAMRC Glenda Gray je v Johannesburgu izjavila, da raziskovalci pričenjajo z znanstveno raziskavo, ki daje njihovi deželi veliko upanja. Če se bo cepljenje proti HIV v Južni Afriki izkazalo za učinkovito, bi to lahko dramatično spremenilo obseg epidemije. Po ocenah Organizacije združenih narodov UNAIDS je bilo v preteklem letu z virusom HIV okuženih okrog 19 odstotkov južnoafriške populacije v starosti med 15 in 49 let. Povzeto po: Pharmazeutische Zeitung Online: Welt-Aids-Tag: Impfstudie in Südafrika gestartet http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=66488

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Opioidi – cepljenje ščiti miši pred predoziranjem Ameriški raziskovalci iz zasebne neprofitne organizacije The Scripps Research Institute, ki na univerzah v Kaliforniji in na Floridi deluje na področju bazične biomedicinske znanosti, so razvili dve cepivi, ki sta v poskusih na živalih oslabili delovanje oksikodona in hidrokodona. V strokovnem glasilu ACS Chemical Biology so poročali, da so cepljene miši preživele tudi smrtne odmerke opioidov. Eden od avtorjev, prof. dr. Kim D. Janda, je izjavil, da zaščite pred smrtnimi odmerki niso pričakovali, ima pa tako delovanje potencialno izredno veliko klinično uporabnost. Znanstveniki so pripojili tipično opioidno strukturo, ki je predstavljala hapten – molekulo, ki sama ni sposobna vzpodbuditi imunskega odgovora – na večjo molekulo, ki je bila sposobna tak odgovor izzvati. S cepljenjem je imunski sistem pridobil sposobnost, da je nevtraliziral zdravilne učinkovine, še preden so te prešle krvno-možgansko pregrado. Tako opioidi v možganih niso mogli razviti svojega protibolečinskega, omamljajočega in evforičnega delovanja; njihov učinek je povsem izostal. Tako delovanje bi lahko preprečilo zlorabljanje narkotikov (prepovedanih drog). Miši, ki so jih predhodno cepili, po aplikaciji opioidov niso kazale običajnih simptomov delovanja pod vplivom opioidov, kot sta na primer ugodje in nedovzetnost za bolečino. V določeni meri jih je cepljenje ščitilo tudi pred predoziranjem. Nekatere poskusne živali so po prejetju letalnih odmerkov sicer umrle, vendar pa je zastrupitev napredovala počasneje kot pri necepljenih živalih. Če bi cepljenje delovalo tudi pri ljudeh, bi se verjetno podaljšalo časovno obdobje, ki bi ga lahko izkoristili pri medicinski pomoči v primeru prevelikega odmerka. Učinek cepiva je deloval v celotnem obdobju študije (60 dni) in raziskovalci domnevajo, da bo trajal še dlje. Sicer so se v telesih poskusnih živali vezani, nevtralizirani opioidi zadržali dlje časa. To ugotovitev nameravajo znanstveniki nadalje proučiti ter ugotoviti optimalen odmerek vakcine in shemo apliciranja. Pripomnili so tudi, da bi bilo cepivo mogoče napraviti še učinkovitejše. Povzeto po: Pharmazeutische Zeitung Online: Opioide. Impfung schützt Mäuse vor Überdosis http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=66441 https://www.eurekalert.org/pub_releases/2016-11/sri-tsd112316.php

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Epidemija ptičje gripe h5n8 v zr Nemčiji P tičja gripa prvič tudi v S podnji S aški V Nemčiji ne računajo, da bi se epidemija ptičje gripe hitro končala. Raziskovalci zdaj že veliko bolje poznajo poti vnosa, vendar je tveganje za okužbo še vedno veliko. Vse nemške zvezne dežele so medtem že sprejele zaščitne ukrepe proti epidemiji ptičje gripe. V sredini novembra so prvi primer odkrili tudi na Spodnjem Saškem, deželi na severozahodu ZR Nemčije, kjer gojijo okoli polovico nemških kokoši, puranov in rac. Povzročitelj, virus H5N8, za ljudi trenutno še ni nevaren, med pticami pa se gripa vztrajno širi. Poleg okuženih divjih ptic je konec novembra prišlo do izbruha gripe tudi na večji perutninski farmi v deželi Schleswig-Holstein, kjer so morali usmrtiti 30 000 kokoši. Kako je povzročitelj prišel v zaprti obrat, pa za zdaj še ni jasno. Prvič od začetka aktualne epidemije pa so ptičjo gripo dokazali tudi v Spodnji Saški. Deželno ministrstvo za gospodarstvo je sredi novembra objavilo, da so pri divji raci na območju jezera Eixer odkrili varianto visoko patogenega virusa. Tako je zdaj pojav ptičje gripe javilo že šest zveznih dežel (od 16). Tamkajšnji deželni minister za gospodarstvo je rejce perutnine pozval, naj se strogo držijo vseh zaščitnih ukrepov. To velja predvsem za higienske preventivne ukrepe z zaporami, dezinfekcijskimi predlogami oz. predpražniki, umivanjem rok in zaščitnimi oblačili. Dostop do perutnine naj bi imeli le njeni gojitelji. Nazadnje so za področja s povečanim tveganjem za okužbe, predvsem v bližini rek in jezer, zadrževanje perutnine v zaprtih prostorih odredili v Berlinu.

Živali morajo v hlev V okrožju Peine, kjer se nahaja jezero Eixer, so po zgledu že 20 drugih deželnih okrožij v Spodnji Saški odredili zadrževanje perutnine v hlevih. Na mestu, kjer so našli okuženo raco, so odredili zaprto območje s polmerom 3 km. Na tem področju je 50 perutninskih obratov s skupaj okrog 1600 živalmi. V opazovanem območju s premerom 10 kvadratnih kilometrov pa je v perutninskih obratih še okrog 120 000 glav perutnine. Obveznost zadrževanja v hlevih so razširili tudi v drugih zveznih deželah in dodatnih deželnih okrožjih. Tako naj bi preprečili stik z obolelimi divjimi pticami, njihovimi izločki ali onesnaženo vodo. Virus ptičje gripe H5N8 naj bi v Evropo prinesle ptice selivke, katerih selitev se je po besedah predsednika Inštituta Friedrich-Loeffler, Thomasa Mettenleiterja, šele pričela. Nadaljnji izbruhi so pri domači perutnini možni kadarkoli, saj zaradi trenutno velikega prihoda okuženih divjih ptic od drugod posameznih vnosov na perutninske farme ni mogoče popolnoma preprečiti.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

V Kasslu so iz preventivnih razlogov odpovedali veliko nemško razstavo ptic, ki naj bi bila konec novembra in katere naj bi se udeležilo okrog 1000 gojiteljev in 14 000 živali. Mestne oblasti so po svojem predstavniku sporočile, da naj bi bilo tveganje za okužbo z virusom za živali preveliko, prav tako pa tudi tveganje za nadaljnjo širitev povzročitelja po Nemčiji. Omenjena razstava ptic poteka od leta 1953 in je letos odpadla prvič.

P ovzročitelj je verjetno prišel iz Rusije Virus so v Nemčiji doslej odkrili pri poginulih divjih pticah predvsem na jugu in severu države, kamor naj bi ga zanesle ptice selivke iz Rusije. Poleti 2016 so ga dokazali pri divjih pticah v osrednji Rusiji, Sibiriji in Mongoliji. Ker je virus ptičje gripe, ki se trenutno pojavlja v Srednji Evropi, zelo podoben najdenemu poletnemu, sklepajo, da so ga od tam na zahod prinesle divje ptice. V času zimske selitve se stotine tisočev ptic umika pred mrazom z vzhoda in severa Evrope na zahod. Po besedah predsednika Inštituta Friedrich-Loeffler, Thomasa Mettenleiterja, v naslednjih tednih lahko na območju Srednje in Zahodne Evrope pričakujemo še več primerov okužbe pri divjih pticah. Povsem mogoče je sicer tudi, da se bodo pojavila krajša obdobja, v katerih se bo dinamika okužb upočasnila, kot se je zgodilo pri epidemiji ptičje gripe leta 2006.

Z aščitno cepljenje ni smiselno Strogi zaščitni ukrepi v Nemčiji ne priznavajo izjem niti za posebno perutnino. V hlevu mora svoje zadnje tedne preživljati na primer božična gos kanclerke Angele Merkel, v Hamburgu pa so približno 120 znanih labodov z jezera Alster predčasno vselili v njihovo zimsko bivališče, 500 kvadratnih metrov velik šotor. Dr. Mettenleiter je pojasnil tudi, da zaščitno cepljenje domače perutnine kljub nevarnosti za okužbo ni smiselno. Cepljenje bi sicer preprečilo klinične znake, ne pa same okužbe. Tako bi obstajala nevarnost, da bi se pod krinko zaščitnega cepljenja (perutnina ne bi obolevala, bila pa bi kužna) okužba širila dalje. Je pa cepljenje trenutno po nalogu mogoče za posebej redke vrste in primerke v živalskih vrtovih.

Povzeto po : daz-online: H5N8-Epidemie. Vogelgrippe erstmals auch in Niedersachsen https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2016/11/16/vogelgrippe-erstmals-auch-in-niedersachsen

Pripravil mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Inf ormacije, obves til a V tej številki Lekarništva vas želimo opozoriti na dopolnitev

Standardov kakovosti v onkološki farmacevtski dejavnosti. V slovenskem jeziku so prvič izšli leta 2009 (prevod Quapos 4), v letu 2015 pa je pri združenju ESOP izšel posodobljen standard Quapos 5. Tokrat so v slovenščino prevedli le spremembe glede na obstoječi standard, ki jih najdete v elektronski obliki (glej spodaj). V dopolnitvah sta izpostavljena upravljanje kakovosti (QMS) in upravljanje tveganj, kot ključna elementa, ki ju je treba vključiti v procese onkološke farmacevtske dejavnosti. Novosti se nanašajo še na področje stabilnosti, dokumentacije, validacije in označevanja pripravkov. Poudarki so tudi na vlogi farmacevta pri raziskovanju in razvoju, ravnanju s peroralnimi protitumornimi pripravki in farmacevtski skrbi za onkološke bolnike.

Asist. Igor Virant, mag. farm., spec., predsednik delovne skupine LZS za standardizacijo onkološke farmacevtske skrbi in Asist. Monika Sonc, mag. farm., spec., predsednica komisije za bolnišnična farmacevtska vprašanja LZS in članica izvršilnega odbora ESOP.

Link do objavljene elektronske oblike Standardov kakovosti za področje onkološke farmacevtske dejavnosti - dopolnjena izdaja 2016: www.lzs.si.

L E K A R N I Ĺ T V O 4 / 2 0 16

K ar smo letos zasejali, naj drugo leto obrodi!

SreÄ?no 2017!

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

V pros tem č a su Športne igre SFD 2016 V soboto, 11. junija 2016, smo že četrtič priredili Športne igre SFD, pomemben strokovno-rekreacijski dogodek za člane Slovenskega farmacevtskega društva. Od 9. ure naprej smo se zbirali v kraju Adergas v bližini Cerkelj na Gorenjskem. Tam so nas z jutranjo kavico in rogljički prijazno sprejeli člani organizacijskega odbora. Že navsezgodaj veselo razpoloženi smo se prisrčno pozdravili, si izmenjali najnovejše novice, med zbiranjem pa smo si lahko tudi ogledali bližnjo cerkev. Mogočna, nekoč samostanska, danes župnijska cerkev Marijinega oznanjenja v Adergasu ima bogato zgodovinsko in kulturno dediščino. Leta 1238 so sem prišle nemško govoreče nune plemiških rodbin iz okolice Dunaja in ustanovile dominikanski samostan, ki pa so ga kasneje večkrat napadli Turki in ga končno razrušili leta 1471. Danes je od prvotnega samostana vidnih samo nekaj ruševin, ohranil pa se je Marijin kip.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Po zajtrku smo se odpravili na strokovni pohod na Štefanjo goro, kjer stoji cerkev Svetega Štefana. Med potjo smo pod strokovnim vodstvom prof. dr. Sama Krefta spoznavali botanične zanimivosti. Poleg predstavitve in vivo številnih rastlin, ki smo jih sicer poznali vsaj po imenu, nas je dr. Kreft seznanil tudi z eno od spletnih aplikacij za prepoznavanje rastlin. S pametnim telefonom se samo približamo rastlini – najbolje cvetu, da lahko zajamemo njegovo celotno zgradbo, ki je pomembna za prepoznavanje – in že se prikaže rezultat! Seveda pa ni vedno tako preprosto: kot pri vseh spletnih zadevah moramo tudi tu znati ločiti zrno od plev in takoj izločiti morebitne nelogične rezultate, na primer drevesno vrsto, ki je odgovor na sliko travniške cvetlice. Ena ura prijetne hoje po gozdnih stezicah je hitro minila, čeprav smo morali premagati kar 324 m višinske razlike. Sledilo je spominsko slikanje pred cerkvijo Svetega Štefana, kjer so nas že čakali udeleženci teka in nordijske hoje. Skupaj smo se odpravili na Kmečki turizem pri Mežnarju, kjer so nam postregli z okusnim narezkom in božanskim kislim mlekom z žganci – kaj boljšega bi si človek še lahko želel! Po malici smo višinsko razliko opravili še v obratni smeri, previdno po spolzkem hribu navzdol. Vendar je šlo po sreči in tako smo se ob 13. uri vsi živi in zdravi zbrali v Preddvoru na toplem kosilu. Podprli smo se z jedmi z žara, solato, okusnimi sladicami in sadjem. Tudi hladne pijače je bilo na pretek, zaključili pa smo s kavo, da smo ostali budni in pripravljeni za nove izzive. Organizatorji so tudi letos vztrajali z izvedbo Farmacevtskih iger brez meja. Pri igrah morajo udeleženci resnično napeti vse sile in pokazati številne spretnosti, tako telesne kot tudi miselne. Kot vsako leto je naša kolegica poskrbela tudi za ples, ki ga zato nikakor nismo mogli zavrniti. Zaradi mokrega terena je imela poseben čar odbojka na mivki – igralci so izkazali veliko spretnosti, vztrajnosti in požrtvovalnosti. Letos nam je sicer malce ponagajalo vreme, odpadlo je kolesarjenje in supanje, vendar to nikakor ni ustavilo naše dobre volje! Imeli smo se lepo, prijetno smo se razmigali, se naklepetali in se zvečer razšli s toplo mislijo, da prihodnje leto spet pridemo. Pridite tudi vi, saj se imamo resnično fajn! Ponovno se iz srca zahvaljujem predsednici Ljubljanske podružnice SFD Vladki Češek Bizjak in njeni ekipi za odlično organizacijo srečanja in prijetno druženje! Mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Martinovanje Slovenskega farmacevtskega društva 2016 Lepa je naša Slovenija – to ugotovimo vsakokrat, ko se odpravimo raziskovat kakšen delček naše deželice. Člani IO Slovenskega farmacevtskega društva smo bili zelo veseli, ko se je predsednica Posavske podružnice Tadeja Pavlin odločila, da se s svojo ekipo poda v organizacijo pomembnega in običajno dobro obiskanega družabnega dogodka našega društva. Tako je sredi oktobra člane SFD pot popeljala v Brežice in na Bizeljsko. V svežem jesenskem jutru smo se željni druženja zbrali v Brežicah, kjer smo se po krepčilnem zajtrku odpravili na sprehod po zanimivem mestu. Pot nas je vodila na Grad Brežice, kjer domuje Posavski muzej Brežice. Prostor je pogosto prizorišče kulturnih dogodkov, ki v Viteško dvorano privabijo številne obiskovalce. V prekrasni in slikoviti dvorani so nas uradno pozdravili tudi gostitelji martinovanja, uživali smo v krajšem kulturnem programu in podrobni predstavitvi umetniških stvaritev na stenah dvorane. Pod strokovnim vodstvom kustosov smo si ogledali tudi del bogate muzejske zbirke in prisluhnili zanimivim zgodbam iz bližnje in malo bolj oddaljene preteklosti. Ogled smo končali v grajski kleti, v kateri je bila do nedavnega vinska klet Vina Brežice, zdaj pa je namenjena razstavam. Ko boste pohajkovali po Bizeljskem, si morate nedvomno ogledati še eno krajevno posebnost, repnice. Nas je pot zanesla v Repnice Najger, kjer so nas poučili o namenu in načinu izgradnje repnic. Izkopavanje repnic gre namreč zelo počasi in se meri v številu ‘do konca zdelanih’ oziroma uničenih krampov. Iskrive, včasih tudi malce dvoumne zgodbice lastnice so nas popolnoma navdušile. Tudi po degustaciji vina iz repnic bi sicer še ostali, vendar je na ogled čakala že naslednja skupina. Nadaljevali smo z ogledom vinske kleti našega svetovno priznanega vinarja – penine Istenič je sinonim za vrhunsko slovensko penino. Predstavitev družinskega podjetja, proizvodnje in izbora penin je bila slikovita in zanimiva tudi za tiste, ki o vinu in kletarjenju nekaj že vemo. Družina Istenič se je s pridelavo penin začela ukvarjati že v časih nekdanje Jugoslavije, ko so bile vse večje vinske kleti še v družbeni lasti in je samo ena od njih pridelovala klasično penino. Bili so prvo zasebno podjetje na Slovenskem in v tedanji državi Jugoslaviji, ki je penino začelo izdelovati po klasični metodi, kasneje pa so dejavnost razvili tudi v uspešno obliko vinskega turizma. Tudi tu smo si seveda privoščili degustacijo, nekaj steklenic pa smo tudi kupili. Drobne deževne kapljice nas niso zaustavile na poti med prikupne griče, zasajene z vinogradi in sadovnjaki ter posejane s hišicami. Prispeli smo v Pišece na Bizeljskem, kjer smo si v rojstni hiši slovenskega jezikoslovca Maksa Pleteršnika ogledali Pleteršnikovo spominsko zbirko, ki obsega tri sobe s pohištvom in njegovimi osebnimi predmeti – največ je seveda Pleteršnikovih knjig – in vinogradniško zbirko v kleti. Maks Pleteršnik se je rodil 3. decembra leta 1840 v učiteljski družini, študiral je v Ljubljani in na Dunaju. Poučeval

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

je na več gimnazijah po Sloveniji, nazadnje v Ljubljani. Njegovo najpomembnejše delo je Veliki slovensko-nemški slovar, ki je izšel v dveh knjigah v letih 1894 in 1895. Obe skupaj obsegata kar 1861 strani. Slovar predstavlja neprecenljiv vir za nekatera temeljna dela o slovenskem jeziku. Naši gostitelji so imeli za nas še eno presenečenje, lahko bi rekli kar skriti biser. V osrčju bizeljskih gričev se na skalni kopi v odmaknjeni samoti, stisnjen v jedro divjih, gozdnatih gričev, vzdiguje grad Pišece, skrit pred radovednimi pogledi vsiljivcev, ki bi želeli motiti njegov mir. Prav zato je to eden redkih gradov, ki ga niso napadli Turki. Pod gradom je v angleškem krajinskem slogu urejen park s številnimi tujerodnimi drevesi. V neposredni bližini je tudi ribnik, ki ga polni bližnji izvir. Prijazni oskrbnik gradu nam je postregel z vinom in številnimi zanimivimi zgodbicami o zgodovini gradu. Grad je bil naseljen še pred dobrimi desetimi leti, potem pa so ga pričeli obnavljati, saj je bil v zelo slabem stanju. Popotovanje po Bizeljskem smo zaključili s prijetno večerjo in sproščenim klepetom, pa tudi glasbe in plesa nam ni manjkalo. Dan je zares hitro minil. Čeprav je bilo oblačno, nam je vreme vseeno prizaneslo, tako da smo dežnike večji del dneva lahko imeli kar v nahrbtnikih. Večino krajev, ki smo jih na letošnjem martinovanju obiskali, sem poznala že od prej, vendar pa sem vseeno imela občutek, da sem izvedela in doživela veliko novega. Med drugim sem izvedela, da Brežičani preko Save ne gledajo na Dolenjsko, pač pa na Kranjsko. Torej očitno že trideset let živim – na Kranjskem! To je samo potrditev dejstva, da je Slovenija res lepa dežela z bogato zgodovino in da se lahko vsak dan naučimo in spoznamo kaj novega. Dobri volji na martinovanju je botrovala tudi vesela družba kolegov in kolegic, ki se bodo dogodka tudi sami z veseljem spominjali. Za prelepe trenutke, ki smo jih doživeli na letošnjem martinovanju, se v imenu vseh udeležencev najlepše zahvaljujem predsednici Posavske podružnice SFD Tadeji Pavlin in njenemu uspešnemu organizacijskemu odboru! Mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Utrinek ... o gripi in cepljenju Ste se letos že cepili proti gripi? Zakaj pa ne? Ali ne veste, da je virus gripe najnevarnejši od približno 200 virusov, ki v hladnem delu leta krožijo pri nas? Precepljenost pri nas je izredno nizka (okoli 3,2 %), celo med zdravstvenim osebjem. Ker je precepljenost tako nizka, ne zmore zmanjšati gripe v populaciji. Ste rekli, da se ne boste cepili, ker nočete, da vas ‘okrog prinesejo’, kot so vas s ptičjo gripo? Je v cepivu res aktiven virus, ki bi lahko povzročil bolezen? Ste alergični na jajca ali pa ste morda v preteklosti že imeli neželeno reakcijo na cepivo? Do negativnih stranskih učinkov sicer ne pride pogosto, razen morda do lokalne reakcije, torej bolečine in otekline na vbodnem mestu. Ali ste bili morda neodzivni in pri vas cepivo sploh ni ‘prijelo’? Zakaj bi se torej cepili (ali pa ne)? Zato, ker ne veste, kateri virus bo povzročitelj gripe, in ali imamo prav tega v kombinaciji cepiva, ki je sestavljeno iz treh sevov virusa? Malokdo od laikov ve, da je cepivo mrtvo in se lahko vsako leto spremeni, lahko pa je sestava v dveh sezonah enaka. Letošnje cepivo so že februarja pripravili pri Svetovni zdravstveni organizaciji, ki nenehno spremlja, katere genetske različice virusa krožijo po svetu. Cepivo so prilagodili virusu, ki je lani mutiral. Virusi gripe tudi med sezono hitro mutirajo, zato se večkrat zgodi, da kateri od treh sevov v cepivu ni identičen tistemu, ki kroži in se prenaša pri ljudeh. Prav to se je zgodilo v zadnjih dveh letih. Kako bo letos, še ne moremo določiti, saj gripa še ni razširjena v tolikšni meri, pojasnjuje Zoran Simonovič z Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ). NIJZ priporoča cepljenje tudi zato, ker nam cepivo nudi navzkrižno zaščito proti podobnim podtipom. To nam omogoča tudi lažji potek prebolevanja gripe, zmanjša pogostost zapletov, potreb po hospitalizaciji in celo smrtnosti. Tako pravijo, nihče pa tega ne more dokazati.

Kako naj torej ukrepamo sami in svetujemo bolnikom? Vsak od nas se lahko odloči sam, naša dolžnost pa je, da bolnike pravilno informiramo. Mag. Tatjana Kogovšek, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 16

Smeh names to a spirina B o ceneje Nekega deževnega popoldneva se v lekarno vrne gospod, ki je pred kako uro zase dvigoval zdravila na recept, se razgleduje po oficini in nato farmacevtko povpraša, če je mogoče kdo pospravil njegov pozabljeni dežnik. Farmacevtka se ga spomni in mu zagotovi, da je prej prišel brez dežnika. »Potem so mi ga pa v bifeju sunili!« ugotovi gospod. Ker je možakar stalna stranka, mu farmacevtka ponudi reklamni dežnik in doda: »Bo vaša gospa vesela, ko boste prišli s tako lepo pisanim dežnikom domov!« Možakar se zdrzne: »Pa ja, jo pa res poznate! Vzel bom, prosim, še škatlo vitaminov in mineralov za starejše, ji bom rekel, da sem ta dežnik dobil zraven, ker k vam redno hodim po zdravila. Še en dežnik grem takoj v trgovino kupit, saj vem, kakšen je bil! Vitamine skupaj jemljeva, tole marelo bom pa njej dal, tako bo zame še najceneje!« (BD)

Navodila avtorjem Avtorji člankov morajo gradivo poslati v elektronski obliki. Uredništvo Lekarništva sprejema le neobjavljene članke. Prevodov člankov tuje strokovne literature v Lekarništvu ne bomo objavljali. Strokovni članki morajo vsebovati (po naslednjem vrstnem redu): - Naslov prispevka (v slovenskem jeziku) - Podnaslov (prevod naslova v tuj jezik, če je potrebno) - ime in priimek avtorja/jev z vsemi nazivi - avtorjev e-naslov - uvod - obravnava strokovne teme - zaključek - viri - literatura (po sistemu AMA) Dolžina strokovnih člankov mora biti dogovorjena z uredništvom. Dolžina teksta pri poročilih z izobraževanj je omejena na 5000 znakov s presledki. Uredništvo ima pravico po potrebi in v dogovoru z avtorjem tekste skrajšati. Vsi teksti bodo lektorirani. Poslane fotografije morajo biti visoke resolucije, izbor fotografij za objavo določi uredništvo. Besedila morajo biti v slovenskem jeziku, izjemoma so dovoljene posamezne besedne zveze v tujem jeziku, če je taka besedna zveza splošno uporabljana in je njen namen jasen ter je ni mogoče enako-pomensko prevesti v slovenski jezik. Vse take besedne zveze morajo biti v navednicah. V kolikor obstaja primeren izraz v slovenskem jeziku, je treba uporabiti tega. Rok za oddajo gradiva pri naročenih člankih je 1 mesec pred izidom naslednje številke. Uredništvo Lekarništva

Strokovno glasilo Lekarništvo izdaja Lekarniška zbornica Slovenije, Vojkova 48, 1000 Ljubljana Telefon: (01) 280 65 50, (01) 280 65 60, telefaks: (01) 280 65 61 E-pošta: tajnistvo@lek-zbor.si, internet: www.lzs.si Glavna urednica: Monika Sonc (msonc@onko-i.si) Odgovorni urednik: Blaž Kristan (blaz.kristan@lek-zbor.si) Uredniški odbor: Andreja Čufar (cufar@siol.net), Boštjan Debeljak (bostjan.debeljak@siol.net), Breda Drenek Sotošek (lekos@siol.net),Špela Bernik Golubić (spela.bernik@lek-zbor.si), Tatjana Kogovšek (kogovsek.tatjana@gmail.com), Darja Potočnik Benčič (darja.potocnik@lekarne-ptuj.si), Mira Abazović (mira.abazovic@dolenjske-lekarne.si) Lektorici: Lina Čufar, Tea Kačar Grafična priprava in tisk: SBI d.o.o. Ilustracije: www.freepik.com Natisnjeno: 4000 izvodov Cena izvoda: 15€, dvojna številka +30%, letna naročnina 60€, z vključenim 22 % DDV. ISSN 1318-1254

Naj bo svetloba in optimizem, naj bo veselje in uspeh! Bralcem Lekarništva želimo srečno in uspešno leto 2017! Uredništvo

www.kemofarmacija.si

Spletno izobraževanje za farmacevtske strokovne delavce v lekarni.

Nov način pridobivanja strokovnega znanja.

Dostopnost 24 ur na dan, 7 dni v tednu (24/7).

Možnost uporabe tudi na pametnem telefonu ali tabličnem računalniku.

www.farmapro.si Spletno izobraževanje FarmaPro je namenjeno strokovni zdravstveni javnosti.