Volumen 1 - Número 1 • Febrero de 2011
ISSN: 2027-6427
Gynecology Update
Sinopsis analítica de la literatura mundial, en el área de ginecología y obstetricia • Los 100 artículos de ginecología y obstetricia citados con mayor frecuencia en los últimos 50 años
American Journal of Obstetrics & Gynecology
• Riesgo de enfermedad tromboembólica en pacientes sometidas a cirugía ginecológica por laparoscopia
Obstetrics & Gynecology
• Hiperplasia compleja con atipias del útero: características y predicción de riesgo de cáncer subyacente
BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology
• Abordajes Psicológicos y comportamentales en el manejo del síndrome de ovario poliquístico
Fertility and Sterility
Nuevos horizontes en ginecología y obstetricia
/ Actualidad
Nuevo enfoque en anticoncepción
De la actividad progestagénica a la satisfacción de la mujer actual
Etinilestradiol y valerato de estradiol (en combinación)
Consideraciones para nuevos anticonceptivos orales
Contraception
• Tratamiento para la incontinencia urinaria de esfuerzo: estudio clínico aleatorizado y controlado con TVT TM, PelvicolTM y slings fasciales autólogos
American Journal of Obstetrics & Gynecology
• Mecanismo de acción de la anticoncepción de emergencia
/ Editorial
Encuesta
Deseos y aspiraciones de la mujer de hoy en anticoncepción
Contenido
Editorial
A medida
ACTUALIDAD
que pasa el tiempo, el ejercicio clínico se encuentra más expuesto a interrogantes desde el punto de vista científico y ético. Claro, la información está cada vez más al alcance de los médicos, e incluso de los pacientes, suponiendo un gran reto sobre actualidad para los primeros, que contrasta con el crecimiento acelerado de fuentes de información, con grados variables de validez científica y extrapolación.
4
De la actividad progestagénica a la satisfacción de la mujer actual
En este contexto nace la revista Gynecology Update, para todos los especialistas del área. No se pretende brindar una herramienta más de información científica; este órgano de difusión trimestral va más allá y abre el espacio para la discusión de temas de alto valor científico, de una manera sencilla, crítica y objetiva. Y no se trata de un instrumento de comunicación unidireccional, la revista pretende generar importantes escenarios de interacción con ustedes, nuestros importantísimos lectores, para forjar y enriquecer esta nueva propuesta académica.
8
10
Encuesta: Deseos y aspiraciones
de la mujer de hoy en anticoncepción
De nuevo, sus aportes, comentarios, retroalimentación y propuestas para cada edición cobran vital importancia, ratificando el compromiso de la revista de ofrecer temáticas pertinentes y ajustadas a los intereses de la comunidad clínica. Para tal fin contamos con el correo electrónico gynecology-update@legis.com.co, en donde recibiremos y daremos trámite a todas sus comunicaciones.
PANORAMA Sinopsis analítica 12 de a 18 la literatura mundial en
Finalmente, les deseamos los mejores éxitos en este nuevo 2011, con el compromiso solemne de servirles como una herramienta que genere valor, espacios de discusión y posturas críticas.
Queda prohibida la reproducción y la impresión total o parcial de los artículos en cualquier sistema electrónico sin permiso previo del editor, conforme a la ley de los países signatarios de las convenciones panamericana e internacional del derecho de autor. El desarrollo de contenidos, entrevistas, afirmaciones y avisos de esta publicación obedecen exclusivamente a la política de comunicación médica del laboratorio farmacéutico auspiciante y no necesariamente reflejan las opiniones o intereses de la casa editorial. Las firmas anunciantes se responsabilizan de la información que suministran en sus avisos.
Etinilestradiol y valerato de estradiol (en combinación)
Consideraciones para nuevos anticonceptivos orales
Así, esta publicación cuenta con una gran sección de actualidad que comprende síntesis de eventos académicos de relevancia, análisis sobre nuevas terapéuticas, columnas de autores invitados y, en general, aportes de alto valor para la práctica clínica de la ginecología. No obstante, vale la pena destacar la sección especial de sinopsis analítica de la literatura científica, en donde, tras una búsqueda exhaustiva, se entregan de una manera ágil y concisa, algunos de los temas más interesantes y trascendentales, en forma de cortas reseñas, de artículos publicados recientemente en las revistas de mayor factor de impacto para la especialidad en el mundo.
Volumen 1 / Número 1 / Febrero de 2011
Nuevo enfoque en anticoncepción
ginecología
Gynecology Update ISSN: 2027-6427 Producción editorial:
LEGIS - Comité editorial Gynecology Update
Diseño, diagramación e impresión:
Legis S.A. Av. Calle 26 No. 82-70 Teléfono: (57-1) 4255255 ext. 1516 - Bogotá
Apreciado doctor: sus sugerencias son muy valiosas para nosotros. Por favor, envíenos sus comentarios e inquietudes a nuestro correo electrónico gynecology-update@legis.com.co
V2 - Año 1 • Agosto de 2008 •
3
/ ACTUALIDAD
Nuevo enfoque en anticoncepción
De la actividad progestagénica a la satisfacción de la mujer actual Documento preparado por el equipo editorial de Gynecology Update Colombia, a partir del simposio internacional “Nuevo enfoque en anticoncepción: de la actividad progestagénica, a la satisfacción de la mujer actual” presidido por el doctor Ezequiel Perez Campos* en Bogotá (agosto de 2010).
Evolución de la anticoncepción hormonal Desde 1960, con la aparición de la píldora anticonceptiva, el panorama de este grupo de fármacos ha cambiado sustancialmente. Ya no solo se discuten temas de eficacia y seguridad, sino que es necesario contar con soluciones terapéuticas que incrementen significativamente la calidad de vida (atributos como tolerabilidad y comodidad). De esta forma, y de acuerdo con la medicina basada en la evidencia, el método anticonceptivo ideal debe cumplir varios requisitos (figura 1).
Evolución de la anticoncepción hormonal Respondiendo de manera científica a las necesidades actuales, se ha disminuido la dosis hormonal (EE), y se cuenta ahora con nuevos productos hormonales (gestágenos), que permiten obtener resultados más benéficos en términos de mejoría del control del sangrado (volumen e intensidad) y del perfil metabólico, aumento de la seguridad (efectos secundarios mayores), incremento de la tolerabilidad (efectos secundarios menores) y optimización del cumplimiento, entre otros. Figura 1. El método anticonceptivo ideal Eficacia
Riesgos
100% Vía de aplicación sencilla independiente del cumplimiento
ninguno
Prevención gestación
Salud
Beneficios
no deseada
muchos
Calidad de vida Disminución volumen sangrado Bienestar físico Bienestar psicológico Sexualidad Imágen corporal, atractivo
importante igual o menor igual o mejor igual o mejor igual o mejor
Características farmacológicas del etinilestradiol 30 µg/dienogest 2 mg (EE/DNG) Aunque en el contexto local se trata de un producto nuevo, en países como Alemania el EE/DNG cuenta con una rica trayectoria clínica, siendo el anticonceptivo oral de uso más extendido. En cuanto al EE, “el compañero inseparable de las progestinas”, es necesario enfatizar su metabolismo de primer paso y recirculación enterohepática, biodisponibilidad del 25 al 65%, rápida absorción a nivel gástrico (90% en la primera hora) y vida media de eliminación de 6 a 27 horas.1 La dosis de 30 µg de EE se estableció de acuerdo con el análisis de los beneficios y los efectos adversos (tabla 1). Tabla 1. Beneficios y efectos adversos de diferentes dosis de EE2-4 Beneficios y efectos adversos
50 µg
30 µg
20 µg
15 µg
Cefalea
++
+
-
--
Mastodinia
++
+
-
-
Náusea
++
+
-
-
Ciclos irregulares
-
-
+
++
Spotting (goteo)
--
-
+
++
Pérdida ósea
-
-
+
+
Por su parte, el DNG presenta una alta biodisponibilidad (90%) y una vida media de eliminación de 7,5 a 9 horas.1 Se trata de un agonista selectivo de los receptores de progesterona, con una elevada actividad progestagénica y un grupo cianometilo que confiere particularidades cinéticas y dinámicas.5 De hecho, se presenta como una molécula intermedia entre dos familias progestagénicas destacadas: 19 nor-derivados y los derivados de la progesterona, lo que brinda características positivas de especial relevancia clínica. (Figura 2). * Presidente de la Fundación Española de Contracepción Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital General de Requena (Valencia)
4 Gynecology Update
Transformación endometrial progestagénica
Actividad estrogénica
Actividad Antiestrogénica
Actividad androgénica
Actividad Antiandrogénica
Actividad glucocorticoide
Actividad antimineralocorticoide
Figura 2. Dienogest: el primer progestágeno híbrido6
Progesterona
+
-
+
-
(+)
(+)
+
Clormadinona
+
-
+
-
+
+
-
Ciproterona
+
-
+
-
+
+
-
+++
-
+
-
+
-
-
Drospirenona
+
-
+
-
+
-
+
Levonorgestrel
+
-
+
+
-
-
-
Gestodeno
+
-
+
+
-
Noretisterona
+
(+)
+
+
-
Progestina
OH
CH2CN
O
CH3 C=O
OH
Dienogest
O
O
Progesterona
Nortestosterona
Dienogest ofrece los beneficios propios de las norprogestinas modernas y de los derivados naturales de la progesterona
+ -
-
Adaptado de Schindler EA, et al. Maturitas 2003; 46: S7 S16
Las propiedades farmacodinámicas pueden explicarse por su mecanismo de acción diferente.
DNG: características únicas El DNG es un derivado de la 19-nortestosterona, sin radical etinilo, pero con propiedades adicionales, características de los gestágenos derivados de la progesterona (tabla 2). Tabla 2. Propiedades del dienogest6-10 Semejanzas respecto a los derivados de la 19nortestosterona
Semejanzas respecto a los derivados de la progesterona
Propiedades adicionales del dienogest
Semivida plasmática corta.
Inhibición relativamente baja de la secreción de gonadotropinas.9,10
Sin interacción con proteínas transportadoras específicas.6,7
Potente efecto progestacional sobre el endometrio.6-8
Dosis en el rango de miligramos.7
Alta biodisponibilidad oral (mayor al 90%).6
Actividad antiandrogénica (40% de acetato de ciproterona).10
Alta concentración de sustancia no unida en el suero.6
Dienogest es altamente selectivo por el receptor de progesterona.
Así, y dada su naturaleza híbrida, el dienogest combina los beneficios de los derivados de los pregnanos y de los derivados de los gonanos: • Actividad biológica de los pregnanos: - Potente actividad antiandrogénica: efectos positivos sobre piel y cabello. - Excelente perfil metabólico: bajo impacto hepático. • Actividad biológica de los gonanos: - Mejor perfil farmacológico: mayor biodisponibilidad. - Vida media corta (sin riesgo de acumulación).
Efecto sobre el endometrio Gracias a su alta eficacia a nivel endometrial, el DNG logra un excelente control del sangrado, medido como índice uterotrópico, lo que confiere menstruaciones más cortas y menos intensas11,12 (figura 3). Figura 3. Índice uterotrópico comparativo
Índice uterotrópico
• Altamente selectivo por el receptor de progesterona: - Ausencia de otros efectos hormonales no deseados. • Posee actividad antiandrogénica: - Efectos positivos sobre piel y cabello. • Metabólicamente neutro: - Ausencia de efecto significativo sobre los lípidos o el metabolismo de las lipoproteínas o los carbohidratos. • Ausencia de efecto sobre el sistema hidroelectrolítico.
18
Dosis inhibición ovulación/Dosis transformación endometrial x 100
Farmacodinámica del DNG
16.7
16 14 12 10
6.8
8 6 4 0
na
ero
st eti
no
de
to es
G
r
No
1.3
0.4
2
vo
Le
el
str
ge
r no
2.9
1.5
l a a st ato stre on on ge ter adin ge no o e o r i s m D ip De lor .C .C Ac c A
tim
s rge
No
3.0
5.0
Febrero 2011
5
/ ACTUALIDAD
Mecanismo de acción En adición a la actividad clásica de los anticonceptivos hormonales, el DNG actúa directamente sobre el ovario (apoptosis sobre las células de la granulosa de la teca ovárica), lo que lleva a que la inhibición de la ovulación sea mayor a nivel local y menor a nivel periférico (antigonadotrópica). Esto, según algunos autores, permite obtener mayor estabilidad del eje y una menor posibilidad de acción sobre el metabolismo óseo. Eficacia anticonceptiva El índice de Pearl, evaluado según múltiples y representativos estudios, revela una cifra de 0,21 (no corregido), reflejando una óptima eficacia. Sangrado: menos días y menor intensidad El perfil de sangrado es uno de los puntos fuertes del EE/ DNG. Se observa una duración más corta de la menstruación, lo cual es evidente tanto a 6 como a 12 ciclos, en donde se logra una reducción del 30% en la duración (días) del sangrado13 (figura 4). Adicionalmente, la intensidad del sangrado también se reduce de manera importante13 (figura 5). Para el manchado, el sangrado intermenstrual y la menstruación silente, las tasas se reducen dramáticamente, teniendo para el ciclo 6 porcentajes inferiores al 1% para estas tres variables1,14 (figura 6). La menor incidencia de manchado se refleja tanto para usuarias sin anticonceptivo oral (AO) previo, como para aquellas que cambian de otro AO a EE/DNG.15 Acción antiandrogénica Debido a la inhibición de la 5-alfa-reductasa periférica, al incremento de los niveles de SHBG y a la inhibición competitiva del receptor androgénico, el EE/DNG reduce los niveles de testosterona total y testosterona libre, su acción genera una mejoría del acné en el 90% de los
Efecto Antiandrogénico Múltiple mecanismo de acción
• Incrementa los niveles de SHBG. • Reduce los niveles de testosterona libre y total. • Unión competitiva a receptores de andrógenos. • Inhibe la 5α-reductasa periférica. • Disminuye secundariamente la producción de andrógenos al estimular la apoptosis de las células de teca.
6 Gynecology Update
(N=431)
-30%
Duración del sangrado
5,4
6
3,9
5
Número de días
Perfil clínico del EE/DNG
Figura 4. Menstruaciones más cortas con EE/DNG tras 6 y 12 ciclos
3,8
4 3 2 1 0 6° ciclo con DNG/EE
Basal Días de sangrado menstrual
12° ciclo con DNG/EE
Lineal (días de sangrado menstrual)
Golbs S, et al. Meth Find Exptl Clin Pharmacol 2002;24(9):585-92.
Con Dienogest /EE la duración del sangrado se acorta en un 30%
Figura 5. Menor intensidad de sangrado con EE/DNG para el ciclo 12
Ciclo 1 77
13
100 90 80 70 60 50 40 30 10 0,8 20 10 0 Porcentaje de mujeres (%)
Excesiva
Normal
Ciclo 12 59 41
Leve
Golbs S, et al. Meth Find Exptl Clin Pharmacol 2002;24(9):585-92.
Dienogest /EE: El 99,2% de las usuarias en el ciclo 12 tienen sangrado normal o escaso.
Figura 6. Disminución de manchado, sangrado intermenstrual y menstruación silente con EE/DNG para el ciclo 6 6 Manchado Sangrado intermenstrual Menstruación silente
5
Usuarias (%)
Su actividad antiproliferativa endometrial, asociada a una acción antigonadotrófica débil, permite obtener un perfil más periférico y menos central.
4
16,087 usuarias
3 2 1 0
1
2
3
4
Ciclo
5
6
Seguridad La seguridad del EE/DNG ha sido extensamente evaluada, desde su lanzamiento en 1995. En Alemania, donde es el AO más utilizado, la experiencia supera los 12 millones de ciclos/año,17 en el contexto de una farmacovigilancia estricta. También se cuenta con una gran experiencia con el DNG en el tratamiento hormonal sustitutivo. En cuanto al riesgo de tromboembolia y cardiovascular, el panorama general de los AO se describe en la tabla 3. Si bien en este trabajo no se contempló el EE/ DNG, se cuenta con datos desde 1997: • Spona (1997): efecto balanceado en el sistema hemostático; equilibrio entre factor VII, proteína C y actividad fibrinolítica. • Wiegratz (2008): efecto balanceado también en pauta extendida. • Drug Safety (1998): pocos datos de tromboembolia; el 50% de casos en mujeres de riesgo; seguir criterios de elección para AO. • Acción antiandrogénica y perfil metabólico seguro. EE 30 µg: comportamiento similar a otros AO de baja dosis. Tabla 3. OR para tromboembolia con diferentes anticonceptivos hormonales18
Figura 7. Tolerabilidad de EE/DNG vs. EE/ciproterona16
% de eventos adversos
casos después de seis ciclos de uso.16 De hecho, en el estudio de Palombo y colaboradores,16 se detecta una eficacia similar en términos de mejoría de lesiones inflamatorias y totales, en pacientes con acné leve y moderado, versus EE 35 µg/acetato de ciproterona 2 mg. Este hallazgo cobra especial relevancia en el contexto de los asuntos de seguridad e indicaciones del último.
6
Ciproterona/EE Dienogest/EE
5 4 3 2 1 0 Náusea
Vómito
Diarrea
Cefalea
Tensión mamaria
Palombo-Kinne E, et al. Contraception 2009;79(4):282-9.
en un 88% de casos para los ciclos 1 a 3 (n = 16068), y en un 94% para los ciclos 4 a 6 (n = 14797).1
En resumen: perfil de EE/DNG
• Eficacia anticonceptiva comprobada. • Menstruación más corta y menos abundante (30% menos días de sangrado), asociado a menor tasa de manchado y de sangrado intermenstrual. • Potente acción antiandrogénica. • Seguro y bien tolerado, con una amplia evidencia científica y trayectoria. • Efecto neutro sobre el peso corporal y el metabolismo de carbohidratos y lípidos. • No se afecta la libido ni el estado de ánimo. • Ideal en ciclos extendidos.
Referencias
Progestina
OR de TVE vs. población sin AO
Levonorgestrel
3,6
Gestodeno
5,6
Drospirenona
6,3
Ciproterona
6,8
Desogestrel
7,3
Se describe el riesgo de tromboembolia (pulmonar y venoso profundo) con distintos progestágenos + EE, tomando como referencia una población que no usa anticonceptivos.
En términos de tolerabilidad, y en comparación con el acetato de ciproterona, el EE/DNG es sensiblemente mejor16 (figura 7). El efecto sobre la libido y el peso es neutro; en este último, el efecto es similar al descrito para la drosperinona y el acetato de clormadinona. En cuanto a la tolerabilidad subjetiva, descrita como satisfacción, se ha calificado por las usuarias como bueno y muy bueno
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Pérez-Campos EF. Drugs 2010;70(6):681-9. Cromer BA. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15(5):353-7. Berenson AB, et al. Obstet Gynecol 2008;112(4):788-99. Cromer BA. Drug Saf 1999;20(3):213-22. Sasagawa S, et al. J Endocrinol Invest 2008;31(7):636-41. Oettel et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 1999;4(suppl 1):2-13. Oettel et al. Drugs Today 1999;35:3-12. Sasagawa S, et al. Steroids 2008;73(2):222-31. Oettel et al. Drugs Today 1995;31:517-36. Foster RH, Wilde MI. Drugs 1998;56(5):825-35. Mueck A. Gynecol Endocrinol 2009 DOI: 10.1080/09513590903184167. Kuhl H. Drugs 1996;51(2):188-215. Golbs S, et al. Meth Find Exptl Clin Pharmacol 2002;24(9):585-92. Zimmermann T, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 1999;4(3):155-64. Drugs 1998;56(5):825-33. Palombo-Kinne E, et al. Contraception 2009;79(4):282-9. Auditoría IMS 2008, Alemania, 2008.
18. BMJ 2009;339:b2921.
Febrero 2011
7
/ ACTUALIDAD
Etinilestradiol y valerato de estradiol (en combinación)
Consideraciones para nuevos anticonceptivos orales Comité editorial Gynecology Update Colombia
Clásicamente,
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los anticonceptivos orales (AO) han sido diseñados para administración con dosis fijas, de esquemas monofásicos, siendo el etinilestradiol (EE) el compañero ideal de las progestinas. No obstante, aparecen en el escenario opciones terapéuticas, como nuevas formulaciones de estrógenos, por lo que se precisa analizar varios aspectos de manera crítica y en base a la evidencia científica.
Adherencia y esquemas monofásico y cuadrifásico Tomar la píldora como se indica normalmente representa un desafío importante para la mayoría de las mujeres, y, de hecho, los esquemas dinámicos (como el cuadrifásico de 28 días) crean algunos retos adicionales para lograr la adherencia esperada. En estos últimos, las instrucciones para sortear los “olvidos
de dosis” son más complejas que la recomendación estándar de los esquemas convencionales: “Tome la píldora olvidada tan pronto como pueda, y, si usted ha dejado de tomar más de dos, utilice un método adicional”. Probablemente, este tipo
Tabla 1. Diferencias en términos de contenido hormonal entre dos esquemas de AO mono y cuadrifásico1-3 Valerato de estradiol/dienogest (VE/DNG): esquema cuadrifásico
Etinilestradiol/dienogest (EE/DNG): esquema monofásico
2 días VE 3 mg 5 días VE 2 mg/DNG 2 mg
21 días EE 30 µg/DNG 2 mg
17 días VE 2 mg/DNG 3 mg
2 días VE 1 mg 2 días placebo
8 Gynecology Update
7 días placebo
de regímenes dinámicos no sean la mejor opción para la usuaria de AO de primera vez.1 En la tabla 1 se indica un ejemplo sobre las diferencias de los esquemas mono y cuadrifásicos en términos de contenido hormonal por píldora durante un ciclo.
Etinilestradiol versus valerato de estradiol Aunque el valerato de estradiol (VE) presenta menores efectos metabólicos que el etinilestradiol (EE), el nivel actual de evidencia, a partir de estudios surrogados y clínicos de la combinación VE/DNG, no sustenta ningún argumento de superioridad en términos de seguridad sobre los AO existentes.1 De hecho, el estradiol no conduce a menor riesgo de interacciones farmacodinámicas que el EE.4 Así, las contraindicaciones y las precauciones actuales sobre la prescripción
2 días
2 días
2 días 5 días
7 días
Valerato de estradiol
Etinilestradiol
21 días 17 días
de los AO permanecen vigentes para esta nueva formulación (VE/DNG). Se precisará de estudios epidemiológicos para contar con evaluaciones adicionales de seguridad al respecto.1
Eficacia en términos de sangrado En el estudio de Ahrendt y colaboradores,5 que comparó un esquema tradicional como EE 20 µg/levonorgestrel 0,10 mg versus uno más reciente constituido por VE/DNG (cuadrifásico), el sangrado intracíclico (sangrado no programado) ocurrió en el 12 y 14% respectivamente, siendo mayor en el combinado de VE, aun cuando la diferencia no fue estadísticamente significativa. Las reacciones adversas al medicamento ocurrieron en un 10 y 8,5% de mujeres asignadas al esquema combinado de VE y tradicional, respectivamente. Además, el 79,4% de mujeres reportaron estar satisfechas con el esquema VE/DNG versus el 79,9% con el esquema basado en EE. De esta forma, los investigadores concluyen que el AO cuadrifásico se asocia con un aceptable perfil de sangrado que es comparable con el de AO que contiene EE.5 Por esto, algunos autores postulan que este tipo de nuevas fórmulas no ofrece una ventaja terapéutica, pues no
Los esquemas dinámicos, como el cuadrifásico de 28 días, crean algunos retos adicionales para lograr la adherencia esperada. existe evidencia firme de que el régimen cuadrifásico del combinado de VE sea más efectivo que AO convencionales, como la combinación tradicional con EE.4 De hecho, los efectos adversos de este tipo de formulación no están adecuadamente documentados, especialmente con respecto a aquellos infrecuentes pero serios, a pesar de su naturaleza aparentemente más fisiológica.4
En conclusión • Los esquemas dinámicos (por ejemplo, cuadrifásicos) pueden representar desafíos adicionales en términos de adherencia para la usuaria, sobre todo, para aquella que no ha utilizado AO previamente. • El VE en combinación no ofrece un patrón de sangrado superior frente a la combinación de EE. • No existen argumentos de superioridad en términos de seguridad entre el valerato de estradiol y el etinilestradiol. • Estudios clínicos no han demostrado que nuevos esquemas como el VE/DNG cuadrifásico presenten ventajas terapéuticas con respecto a esquemas convencionales.
Referencias 1. Jensen JT. Evaluation of a new estradiol oral contraceptive: estradiol valerate and dienogest. Expert Opin Pharmacother 2010;11(7):1147-57. 2. Hugon-Rodin J, Chabbert-Buffet N, Bouchard P. The future of women’s contraception: stakes and modalities. Ann N Y Acad Sci 2010;1205:230-9. 3. Pérez-Campos EF. Ethinylestradiol/dienogest in oral contraception. Drugs 2010;70(6):681-9. 4. Estradiol + dienogest. Oral contraception: estradiol does not provide a therapeutic advantage. Prescrire Int 2010;19(106):65-7. 5. Ahrendt HJ, Makalová D, Parke S, Mellinger U, Mansour D. Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinyl estradiol/levonorgestrel. Contraception 2009;80(5):436-44.
Febrero 2011
9
/ ACTUALIDAD
Deseos y aspiraciones de la mujer de hoy en anticoncepción Comité editorial Gynecology Update Colombia
Figura 1. Percepciones con respecto a las consecuencias de utilizar anticonceptivos orales
10 Gynecology Update
a) Percepción negativa al presentar mayor flujo menstrual con el uso de un anticonceptivo oral.
100
87,6
92,9
90,3
15-19
25-34
45-49
Porcentaje
80 60 40 20 0 Grupo etario b) Percepción negativa al presentar sangrado no esperado con el uso de un anticonceptivo oral
100
96,6
96,9
94,7
15-19
25-34
45-49
Porcentaje
80 60 40 20 0 Grupo etario c) Percepción positiva al presentar menor flujo menstrual con el uso de un anticonceptivo oral*
100 80 Porcentaje
Una de
las primeras encuestas que investigó, de manera sistemática, los cambios preferidos en el patrón de sangrado menstrual y las actitudes hacia los cambios de dichos patrones causados por los anticonceptivos orales y la terapia de reemplazo hormonal fue desarrollada en 1999 por un grupo de trabajo en Holanda.1 La muestra comprendió a 1.301 mujeres con edades entre 15 y 49 años. Los principales resultados fueron los siguientes: • Un porcentaje elevado (80%) de mujeres, de una u otra forma, no se sienten satisfechas con sus patrones menstruales. • El 71,5% de todas las mujeres que presentaban menstruación prefirió uno o más de los siguientes cambios: – Menstruaciones más cortas. – Menstruaciones menos abundantes. – Menstruaciones menos dolorosas. • Estos resultados fueron consistentes en todos los grupos etarios. • Para el caso de las usuarias de anticonceptivos orales (AO), el hecho de presentar mayor flujo menstrual y sangrados no esperados como consecuencia de utilizar un anticonceptivo oral se percibió como negativo, mientras que tener un menor flujo menstrual fue catalogado como positivo en una gran proporción de pacientes. (Figura 1)
74,3
70,5
75,3
60 40 20 0 15-19
25-34
45-49
Grupo etario * El porcentaje de percepción negativa fue del 2,8; 7,1 y 7,2 para los grupos de edad de 15-19, 25-34 y 45-49 años respectivamente. El porcentaje restante corresponde a percepción neutra.
Objetivos específicos
• Describir el influenciador en la elección del AO oral que utiliza actualmente: – Médico – Farmaceuta – Amigas – Publicidad – Otros • Describir el tiempo de uso del AO. • Describir elementos novedosos (atributos) en AO. Grupo objetivo Usuarias de AO, con edades entre 18 a 45 años, de estrato socioeconómico 4, 5 ó 6, ubicadas en Bogotá, Cali, Medellín y Barranquilla. La encuesta se aplicó en las salas de espera de consultorios médicos.
4,34
4,24
4,13
4,0 3,0 2,0 1,0 0 Ay el ude cól a d ico ism me inu ns ir tru al y c Dism an in en tida uya cad d d No a m e sa . dí en ngr as str ad ua o ció n Re du de zca le sta vari do aci de one án s im o
Con el objetivo de identificar el nivel de importancia que tiene para las usuarias colombianas de anticonceptivos orales (AO) el hecho de presentar menor volumen y menos días de sangrado menstrual, y encontrar los atributos de los AO que poseen mayor significancia, se llevó a cabo una encuesta, liderada por el grupo de estudio independiente de Jurado y colaboradores.2 La encuesta contó con la participación de 389 mujeres, y fue realizada durante el primer trimestre del 2010.
4,54
Me jo de re ca pie lid l y ad acn é
“Deseos y aspiraciones de la mujer de hoy en anticoncepción”
4,61
5,0
pe No so afe cor cte po ral
Encuesta nacional
Figura 2. Importancia de los atributos de los AO.
su
De esta manera, el clínico podría considerar estas percepciones como una herramienta dirigida a evaluar el uso de un AO que pueda satisfacer dichas preferencias.
Importancia
El clínico podría considerar estas percepciones como una herramienta dirigida a evaluar el uso de un AO que pueda satisfacer las preferencias de las usuarias. amigas con un 6,7% (en Bogotá, la cifra ascendió al 13,3%), el farmaceuta con 1,8% (en Bogotá, la cifra ascendió al 3%), y la publicidad y la categoría “otros” presentaron un 0,5 y 0,3% respectivamente. Con respecto al tiempo del uso del anticonceptivo, la media fue de 2,9 años.
Metodología Estudio de corte transversal, de selección aleatoria simple, con metodología cuantitativa. Entrevistas realizadas tipo face to face.
En cuanto a la valoración de elementos novedosos, “atributos”, de los AO, se indagó sobre cinco temas, evaluados con puntajes desde 1 (poca importancia) a 5 (muy importante). (Figura 2)
Resultados En este grupo poblacional, se determinó que el médico es la persona que más recomienda el AO utilizado, con un 90,7%; seguido por las
Analizando en detalle el nivel de importancia que posee para las usuarias de AO el hecho de “presentar menor volumen y menos días de sangrado menstrual”, el 78,1% lo considera
de alta importancia (puntaje 4 a 5). También se detectó que el 63% de las pacientes tienen interés (puntaje de 4 a 5) en que el médico prescriba un AO que ayude a disminuir esta variable, siendo tal valor más notorio en Bogotá (77,9%). Conclusiones Se detectó un alto nivel de importancia para la variable “presentar menos días y menor volumen de sangrado menstrual”. De igual forma, se describe un gran interés por utilizar un AO con este atributo. Así mismo, es relevante recalcar el valor de la búsqueda activa de la aspiración y la satisfacción de la mujer frente a su AO, brindando, en últimas, un mejor panorama para la usuaria. Referencias 1. den Tonkelaar I, Oddens BJ. Preferred frequency and characteristics of menstrual bleeding in relation to reproductive status, oral contraceptive use, and hormone replacement therapy use. Contraception 1999;59(6):357-62. 2. Jurado y cols. Deseos y aspiraciones de la mujer de hoy en anticoncepción. Trabajo presentado en el Congreso Nacional de Ginecología 2010.
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/ PANORAMA
Sinopsis analítica de la literatura El equipo de redacción médica de Gynecology Update ofrece un panorama general sobre algunos de los más relevantes y recientes artículos publicados en las revistas más prestigiosas y de mayor factor de impacto, en el campo de la ginecología y la obstetricia. De esta manera, el objetivo de esta sección es promover la lectura, análisis y discusión de literatura médica de considerable valor científico. En esta edición, encontrará reseñas de las siguentes publicaciones:
- American Journal of Obstetrics & Gynecology - Obstetrics & Gynecology - Contraception - BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology - Fertility and Sterility 12 Gynecology Update
Los 100 artículos de ginecología y obstetricia citados con mayor frecuencia en los últimos 50 años Título del trabajo
“Citation classics in obstetrics and gynecology: the 100 most frequently cited journal articles in the last 50 years” Revista American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010;203(4):355.e1-7. Acceso www.ajog.org Elsevier® Palabras clave Bibliometrics, citation analysis, citation classics, gynecology, landmark articles, obstetrics. Autores Justin Brandt, Amy Downing, David L. Howard, Jason Kofinas y Stephen Chasen. Departamento de Medicina Materno-Fetal y de Obstetricia y de Ginecología del Hospital Presbiteriano de Nueva York, Centro Médico y Colegio de Medicina Weill Cornell, Nueva York. Correo electrónico de contacto stchasen@med.cornell.edu
El análisis
de la citación de la literatura científica permite cuantificar el impacto de la investigación por medio del número de referencias que un artículo recibe sobre el tiempo. La tasa de citación puede reflejar el impacto, aunque no necesariamente la calidad, de los artículos publicados. Debido a que no se han identificado los artículos más citados en el campo de la ginecología y la obstetricia, se hace necesario conocer dicha información, que puede dar indicios de cómo esta área del conocimiento médico ha evolucionado en el tiempo, identificando a grupos de trabajo que han hecho contribuciones científicas sobresalientes. Algunos resultados... • Los 100 artículos más citados fueron publicados en 11 revistas (1957 al 2004). • La mayoría de ellos fueron escritos por autores afiliados a instituciones educativas en los Estados Unidos. • El tipo de diseño de estudio más frecuente fue el observacional.
• La revista con mayor número de artículos más citados fue American Journal of Obstetrics and Gynecology. • Las primeras cinco posiciones del listado son: Revista
Referencia
Número de citaciones
Am J Obstet Gynecol
1971;173:629-30
1.090
“Comparative aspects of the brain growth spurt”
Early Hum Dev
1979;3(1):79-83.
1.047
“Preeclampsia: an endothelial cell disorder”
Am J Obstet Gynecol
1989;161(5):1200-4.
938
“The standardization of terminology of female pelvic organ prolapsed and pelvic floor dysfunction”
Am J Obstet Gynecol
1996;175(1):10-7.
927
“A radioimmunoassay which specifically measures human chorionic gonadotropin in the presence of human luteinizing hormone”
Am J Obstet Gynecol
1972;113(6):751-8.
882
Título “Diagnosis of the respiratory distress syndrome by amniocentesis”
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/ panorama
Riesgo de enfermedad tromboembólica en pacientes sometidas a cirugía ginecológica por laparoscopia Título del trabajo
“Risk of thromboembolic disease in patients undergoing laparoscopic gynecologic surgery” Revista Obstetrics & Gynecology 2010;116(4):956-61. Acceso American College of Obstetricians and Gynecologists: <http://journals.lww.com/greenjournal/pages/currenttoc.aspx> Lippincott Williams & Wilkins Nivel de evidencia: II Tipo de publicación Revisión retrospectiva. Autores Alpa Nick, Kathleen Schmeler, Michael Frumovitz, Pamela Soliman, Whitney Spannuth, Jennifer Burzawa, Robert Coleman, Caimiao Wei, Ricardo dos Reis y Pedro T. Ramírez. Departamento de Oncología Ginecológica y Bioestadística, Universidad de Texas MD Anderson Medical Cancer Center, Houston (Texas-EE. UU.) y Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Servicio de Ginecología Oncológica, Universidad Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (Brasil). Correo electrónico de contacto peramire@mdanderson.org
El estudio demostró una incidencia global baja de tromboembolia venosa en pacientes sometidas a laparoscopia ginecológica: 0,7% (6/849).
La tromboembolia
venosa continúa constituyendo una causa prevenible de morbimortalidad perioperatoria. Diferentes trabajos han demostrado que en pacientes sometidas a cirugía ginecológica mayor sin tromboprofilaxis el riesgo absoluto de trombosis venosa profunda se encuentra entre el 17 y 40%. No obstante, no existe una certeza adecuada con respecto al riesgo de tromboembolia tras procedimientos laparoscópicos, lo que conduce a que las recomendaciones del uso de tromboprofilaxis sean controversiales en este escenario. De esta manera, el grupo de trabajo de Nick y colaboradores llevó a cabo este estudio para estimar la incidencia de tromboembolia venosa en pacientes sometidas a laparoscopia ginecológica y caracterizar el riesgo de tromboembolia venosa en pacientes con malignidades ginecológicas. Para este fin, se tomaron datos de las pacientes sometidas a cirugía ginecológica por laparoscopia en la Universidad de Texas MD Anderson Medical Cancer Center, en Houston, entre el año 2000 al 2009.
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Algunos resultados... • El estudio demostró una incidencia
global baja de tromboembolia venosa en pacientes sometidas a laparoscopia ginecológica: 0,7% (6/849). • La incidencia posoperatoria de tromboembolia venosa en pacientes con malignidades ginecológicas, aunque un poco mayor, permanece baja: 1,2% (5/430). • El estudio identifica una categoría de paciente que puede, potencialmente, beneficiarse de la tromboprofilaxis farmacológica: pacientes sometidas a procedimientos mínimamente invasivos de alta complejidad: 2,8% (3/106). Finalmente, los autores pretenden, con estos hallazgos, estimular la discusión crítica entre el cuerpo médico con respecto de la metodología y la duración más adecuada de la tromboprofilaxis en pacientes sometidas a cirugía mínimamente invasiva para malignidades ginecológicas.
Hiperplasia compleja con atipias del útero: características y predicción de riesgo de cáncer subyacente Título del trabajo
“Complex atypical hyperplasia of the uterus: characteristics and prediction of underlying carcinoma risk” Revista American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010;203(4):349.e1-6. Acceso www.ajog.org Elsevier® Palabras clave Complex atypical hyperplasia, dilatation and curettage, endometrial biopsy, endometrial carcinoma, endometrial hyperplasia. Autores Mario Leitao Jr., Guangming Han, Lisa Lee, Nadeem Abu-Rustum, Carol Brown, Dennis Chi, Yukio Sonoda, Douglas Levine, Ginger Gardner, Elizabeth Jewell, Richard Barakat, Robert Soslow. División de Ginecología del Departamento de Cirugía del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center en Nueva York. Correo electrónico de contacto gynbreast@mskcc.org
De acuerdo
con la probabilidad de progresión a cáncer, la Sociedad Internacional de Patólogos-Ginecólogos clasifica la hiperplasia endometrial en cuatro categorías: • Simple • Compleja • Simple con atipias • Compleja con atipias La hiperplasia compleja con atipias (HCA) se considera como una lesión precursora de carcinoma endometrial, por lo que constituye un riesgo de progresión a carcinoma del 29%, en comparación con la hiperplasia simple (1%), hiperplasia compleja (3%) e hiperplasia simple con atipias (8%), según datos de una serie retrospectiva de 170 pacientes con algún grado de hiperplasia que no fueron tratadas por al menos un año. En un estudio prospectivo en pacientes con hiperplasia con atipias (diagnosticada por biopsia) que fueron sometidas a histerectomía inmediata, se contrastaron los hallazgos patológicos para determinar el índice de carcinoma subyacente. Se detectó carcinoma en el 43% de las muestras analizadas, aunque la reproducibilidad del diagnóstico por biopsia (preoperatorio) fue escasa. El nivel de reproducibilidad para el estudio posterior también fue pobre.
La edad, el Estos hallazgos resaltan la necesidad de memétodo de jorar la reproducibilidad del diagnóstico de hiperplasia con atipias en biopsias endome- obtención de triales, como también la capacidad de prela muestra y decir la presencia de carcinoma subyacente, el tipo de lo que guiaría de manera más efectiva el HCA se manejo clínico de estas pacientes. Por esasociaron tos motivos, el equipo de la División de Gide manera necología del Departamento de Cirugía del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center en independiente Nueva York llevó a cabo un estudio en el con la que se identificaron todas las pacientes con presencia de diagnóstico de HCA durante 14 años en su carcinoma Centro. Esta patología se clasificó en sospesubyacente. chosa, polipoide, focal y no especificada. Luego, las pacientes eran asignadas a una de las siguientes categorías: • HCA sospechosa • HCA no especificada • HCA focal y/o polipoide Se identificó carcinoma en el 34% de los estudios patológicos. La edad, el método de obtención de la muestra y el tipo de HAC se asociaron de manera independiente con la presencia de carcinoma subyacente. El riesgo de carcinoma subyacente si la HCA se clasificaba como sospechosa, no especificada o focal y/o polipoide fue del 56, 36 y 20%, respectivamente (p < 0,001).
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/ panorama
Mecanismo de acción de la anticoncepción de emergencia Título del trabajo
“Mechanism of action of emergency contraception” Revista Contraception 2010;82(5):404-9. Acceso http://www.contraceptionjournal.org/ Elsevier® Palabras clave Emergency contraception; levonorgestrel; endometrial function; implantation; ovulation; mifepristone; ulipristal acetate. Autores Kristina Gemzell-Danielsson Departamento de Salud de la Mujer y el Niño, División de Obstetricia y Ginecología del Instituto Karolinska/Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo (Suecia). Correo electrónico de contacto stchasen@med.cornell.edu
Luego de analizar la evidencia actual sobre algunos aspectos, se concluye cómo el régimen de la AE de una dosis única de 1,5 mg de levonorgestrel actúa a través de la inhibición o posponiendo la ovulación y carece de efectos adversos sobre el embarazo.
La anticoncepción
de emergencia (AE) se define como el uso de cualquier medicamento o dispositivo utilizado después de un contacto sexual sin protección, con el objetivo de prevenir un embarazo no deseado. A pesar de la disponibilidad de métodos efectivos de anticoncepción, se evidencia un porcentaje significativo de embarazos no planeados, que en algunos casos (más del 50%) terminan en abortos inducidos. La controversia que rodea el uso de la AE y el desconocimiento de su mecanismo de acción son barreras determinantes que explican el bajo uso de esta terapéutica a nivel global. Por estas razones, la doctora Kristina Gemzell-Danielsson, del Instituto Karolinska, en Suecia, lleva a cabo una completa revisión temática del efecto de la AE (principalmente del levonorgestrel) sobre la función reproductiva en la mujer. Tal estudio comprende:
• Repaso histórico de la AE. Se comenta cómo, al final de la década de los 70, Yuzpe y Lance establecen el régimen consistente en 0,1 mg de etinilestradiol y 0,5 mg de levonorgestrel, adminis 16 Gynecology Update
trados dentro de las primeras 72 horas del encuentro sexual, y la repetición del esquema 12 horas después. También se describen nuevas alternativas, incluyendo el acetato de ulipristal. • Ventana de fertilidad • Efectos sobre la función espermática • Efectos sobre el desarrollo folicular y la ovulación • Efectos sobre las trompas de Falopio • Receptividad endometrial e implantación del embrión • Función del cuerpo lúteo y embarazo Luego de analizar la evidencia actual sobre los anteriores aspectos, se concluye cómo el régimen de la AE de una dosis única de 1,5 mg de levonorgestrel actúa a través de la inhibición o posponiendo la ovulación y carece de efectos adversos sobre el embarazo. De esta forma, la lectura crítica de esta revisión y su adecuada difusión podrían mejorar la aceptabilidad y la disponibilidad de la AE, con el objetivo final de ofrecer una alternativa válida para prevenir un embarazo no deseado, y, así, reducir el número de abortos inducidos.
Tratamiento para la incontinencia urinaria de esfuerzo: estudio clínico aleatorizado y controlado con TVT TM, PelvicolTM y slings fasciales autólogos Título del trabajo
“A randomized controlled trial comparing TVTTM, PelvicolTM and autologous fascial slings for the treatment of stress urinary incontinence in women” Revista BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2010;117(2):1493-502. Acceso www.bjog.org Wiley® Palabras clave Autologous fascial slings, PelvicolTM, stress urinary, incontinence slings, surgery, tension-free vaginal tapeTM. Autores KL Guerrero, SJ Emery, K Wareham, S Ismail, A Watkins, MG Lucas. Departamento de Uroginecología, Southern General Hospital, Glasgow; Servicio Conjunto de Uroginecología, Hospital Singleton, Swansea; Unidad de Investigación Clínica, Hospital Morriston, Swansea; Escuela de Negocios y Economía, Universidad de Gales Swensea (Reino Unido). Correo electrónico de contacto karen.guerrero@ggc.scot.nhs.uk
El objetivo
de la cirugía para la incontinencia de esfuerzo es lograr un balance entre la mejoría de la continencia y la reducción de la morbilidad. Debido a que existen pocos datos comparativos, a partir de estudios prospectivos, que permitan al cirujano tomar decisiones entre las nuevas técnicas y materiales disponibles actualmente, un grupo de trabajo que comprendió cuatro centros en el Reino Unido llevó a cabo una comparación de tres tipos de materiales que pueden utilizarse para estos procedimientos:
• Sling fascial autólogo • Dermis porcina (PelvicolTM) • Malla de polipropileno tipo-1 (TVT TM) Se contó con la participación de 201 mujeres con incontinencia de esfuerzo demostrada por urodinamia, las cuales se aleatorizaron en uno de los tres grupos, con evaluaciones en la línea de base a 6 semanas, a 6 meses y a un año. La variable de estudio primaria fue la tasa de mejoría reportada por la paciente. Los resultados a un año fueron:
• Dermis porcina (PelvicolTM): 61% (diferencia estadísticamente significativa vs. los otros dos brazos de tratamiento) • Sling fascial autólogo: 90% • Malla de polipropileno tipo-1 (TVT TM): 93% Otras variables, como la “tasa de sequedad” (porcentaje de mujeres que reportaron no haber tenido pérdidas urinarias en lo absoluto desde el procedimiento), la tasa de reintervención y algunos síntomas registrados en los cuestionarios de calidad de vida, presentaron también inferioridad para el grupo intervenido con PelvicolTM. Este trabajo además expone el contraste con otros estudios similares, ciertas dificultades metodológicas, algunas hipótesis sobre la explicación de los resultados obtenidos y un interesante comentario al editor.
Este trabajo expone el contraste con otros estudios similares, ciertas dificultades metodológicas, algunas hipótesis sobre la explicación de los resultados obtenidos y un interesante comentario al editor.
Los autores concluyen que, en esta serie, el PelvicolTM es un material inferior para este tipo de procedimiento y no puede ser recomendado para el manejo de la incontinencia de esfuerzo.
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/ panorama
Abordajes psicológicos y comportamentales en el manejo del síndrome de ovario poliquístico Título del trabajo
“Insulin resistance, obesity, inflammation, and depression in polycystic ovary syndrome: biobehavioral mechanisms and interventions” Revista Fertility and Sterility 2010;94(5):1565-74. Acceso www.fertstert.org Elsevier® Palabras clave Polycystic ovary syndrome, inflammation, insulin resistance, hyperandrogenism, depression, stress management, visceral fat. Autores Kristen Farrell y Michael H. Antoni. Departamento de Psicología, Universidad de Miami. Correo electrónico de contacto k.farrell1@umiami.edu
El SOP per se y, posiblemente, la emergencia del complejo sintomático asociado propician el desarrollo de alteraciones emocionales y de comportamiento.
El síndrome
de ovario poliquístico (SOP) es una alteración endocrina frecuente en mujeres en edad reproductiva y una de las causas más importantes de infertilidad. Varias alteraciones fisiológicas y psicológicas acompañan esta entidad: • • • • •
Insulino-resistencia Inflamación Aumento de la grasa visceral Depresión Alteraciones de la percepción de la imagen corporal • Ansiedades sociales Características como el acné, el hirsutismo y la obesidad central, que emergen durante la adolescencia, pueden afectar de manera significativa el bienestar mental de las mujeres durante una fase de la vida en la que se están expandiendo sus redes sociales y su esfera sentimental. Así, el SOP per se y, posiblemente, la emergencia del complejo sintomático asociado propician el desarrollo de alteraciones emocionales y comportamentales. De hecho, estas dificultades pueden,
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a su vez, exacerbar condiciones ya existentes, como la obesidad y otras características fisiológicas maladaptativas, por ejemplo, inflamación, alteraciones del eje hipotálamohipófiso-adrenal e hiperandrogenismo, a través de mecanismos como incremento en el consumo de carbohidratos, tabaquismo y reducción en la actividad física. Por estos motivos, es necesario conocer y revisar el estrecho vínculo entre los numerosos procesos fisiológicos y psicológicos en estas mujeres, que se expone en gran detalle en la revisión liderada por Kristen Farell, del Departamento de Psicología de la Universidad de Miami. Es importante resaltar cómo se argumenta que, al enfocar esfuerzos que se dirijan a resolver y/o mitigar las alteraciones emocionales y comportamentales en las pacientes con SOP, se podría impactar positivamente sobre los procesos fisiopatológicos de esta condición (como el hiperandrogenismo), lo que daría como resultado un mejor pronóstico terapéutico y una mayor calidad de vida.
