Comment évalue-t-on l’adhésion au traitement ? “Il n’y a pas de bonnes ou mauvaises méthodes de mesure de l’adhésion thérapeutique. En fonction du contexte et de l’objectif de la mesure, les enjeux et les solutions sont différents.”
1. Mesure de l’adhésion thérapeutique: enjeux et défis Une mesure fiable et précise de l’adhésion au traitement est nécessaire aussi bien dans les essais cliniques pour évaluer l’efficacité des médicaments, que dans les études observationnelles pour évaluer l'utilisation des médicaments dans la « vraie vie ». L’évaluation de l’adhésion au traitement est également utile dans le cadre de la pratique courante, non pas pour juger le niveau d’adhésion du patient, mais pour aider les soignants à identifier d’éventuels problèmes de prise en charge (manque d’engagement du patient, défaut de communication entre le soignant et le patient, solution thérapeutique inadaptée ou incomprise). L’identification de ces problèmes permettra au soignant d’adapter la solution thérapeutique afin que le patient puisse bénéficier pleinement de son traitement.
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Mesure de l’adhésion thérapeutique: enjeux et défis / Suite La complexité du concept d’adhésion et son caractère multidimensionnel découragent trop souvent son évaluation en routine, les cliniciens s’en tenant généralement à une « impression » informelle. Il existe une multitude de méthodes pour mesurer l’adhésion thérapeutique mais aucune ne satisfait l’ensemble des critères de fiabilité,
sensibilité et reproductibilité nécessaires à l’établissement d’une méthode de référence dite « gold standard ». Ainsi, les niveaux d’adhésion thérapeutique reportés dans la littérature sont très variables selon le type de pathologie, selon le contexte (contexte expérimental ou « vraie vie ») mais également selon les études et les méthodes utilisées. Cela limite l’interprétation
et l’exploitation des résultats quantitatifs obtenus dans les études. Si aucune de ces méthodes n’est parfaite, elles ont toutes cependant une utilité et chacune présente un certain nombre d’avantages et d’inconvénients (détaillés dans le tableau 1, rubrique En savoir plus). Une bonne connaissance de ces méthodes de mesure est nécessaire pour choisir la bonne approche adaptée au contexte.
2. Méthodes de mesure de l’adhésion thérapeutique : avantages et limites Il existe différents types de méthodes de mesure de l’adhésion thérapeutique : des méthodes dites « directes » ou des méthodes dites « indirectes » :
• Les méthodes dites « directes » : > Dosages plasmatiques ou urinaires des médicaments et/ou de métabolites > Evaluation de l’efficacité des médicaments par des marqueurs cliniques ou biologiques • Les méthodes dites « indirectes » : > Pesée des contenants de médicaments : liquide ou gaz > Décompte des médicaments non utilisés > Dispositifs électroniques de surveillance des doses (blister, flacon, pilulier électronique type MEMS (Medication event monitoring system)) > Données sur les renouvellements d’ordonnance / les délivrances des médicaments > Avis des soignants > Auto-questionnaires destinés aux patients
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Tableau 1 : Méthodes de mesures de l’adhésion thérapeutique (d’après Osterberg L., 2005)
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3. Mesure de l’adhésion au traitement : les solutions L’existence des différentes formes de non-adhésion (intentionnelle, non-intentionnelle) complexifie son évaluation. Les méthodes dites « directes » (dosages, marqueurs) ne sont pas applicables pour tous les médicaments et ne conviennent pas à une évaluation en pratique courante car elles sont invasives et coûteuses. Les méthodes dites « indirectes » présentent également des limites (évaluation peu précise, fidélité discutable) et s’avèrent inefficaces pour l’évaluation du défaut
En pratique, il n’y a pas de bonnes ou mauvaises méthodes de mesure de l’adhésion thérapeutique. En fonction du contexte (contexte expérimental ou « vraie vie ») et de l’objectif de la mesure, les enjeux et les solutions sont différentes. Dans le cadre d’essais cliniques par exemple, une surveillance rapprochée des patients est nécessaire afin d’atteindreun niveau d’adhésion optimal et de démontrer l’efficacité du traitement. Dans ce contexte, les mesures factuelles (décompte ou pesée des médicaments, dispositifs électroniques ou MPR/PJC) sont à privilégier.
d’adhésion intentionnelle. En outre, la distinction entre les méthodes objectives et subjectives est trompeuse car toutes les méthodes nécessitent la participation du patient. C’est pourquoi, l’évaluation par les auto-questionnaires reste souvent la méthode la plus simple et la plus pertinente. En effet, il semble logique de demander directement aux patients, et de privilégier une relation soignant-patient basée sur la confiance, plutôt que de mesurer l’adhésion de manière insidieuse en utilisant des dispositifs électro-
niques parfois complexes ou des marqueurs biologiques coûteux. Par ailleurs, cette approche offre l’avantage de permettre la mesure des différentes dimensions de l’adhésion thérapeutique et d’identifier les raisons de la non-adhésion. Elle est opérationnelle car elle permet de détecter les problèmes liés à l’adhésion, d’en identifier les causes, et favorise l’échange entre le soignant et le patient, élément essentiel à la mise en place d’une solution thérapeutique efficace.
Dans les études observationnelles dont l’objectif est d’étudier l’utilisation des médicaments dans la « vraie vie », une stratégie multi-approches couplant une évaluation par des auto-questionnaires et des mesures factuelles (dispositifs électroniques ou MPR/PJC par exemple) est tout à fait pertinente et adaptée. Cette stratégie permettra de mesurer l’adhésion aux médicaments mais également d’identifier les facteurs explicatifs ou les facteurs de risques de la non-adhésion.
outils peuvent aider les soignants à mieux comprendre le patient dans sa globalité, établir une relation de confiance et mettre en place avec lui un projet thérapeutique personnalisé et adapté à son mode de vie.
Dans le cadre de la pratique clinique, la mesure par des autoquestionnaires validés et adaptés au contexte de la pratique clinique reste la méthode à privilégier. Ces
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Enfin, une méthode à éviter est l’évaluation de l’adhésion thérapeutique par le personnel soignant. Cette approche tentante par son apparente simplicité est imprécise et fortement biaisée par les résultats. Cette approche tentante par son apparente simplicité est imprécise et fortement biaisée par les résultats cliniques et la relation soignant-patient. Elle n’est utile ni dans un contexte de recherche ni dans un contexte de pratique clinique.
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