Emergencias y Urgencias Hospitalarias Mรณdulo VII
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
Estimados estudiantes del Módulo: Les doy la cordial Bienvenida y les presento: Las técnicas y procedimientos de Enfermería constituyen en la atención moderna de la Salud un eje fundamental que integra el sistema de información específica de Enfermería, cuyo objetivo es la ayuda al paciente, familia o comunidad, para que alcancen los resultados de salud esperados. Es así, que dentro de los procesos de Enfermería como método de solución a problemas de Salud, las técnicas y procedimientos de Enfermería representan la dinámica, mediante la cual se establece la interacción individuo – familia – comunidad, para proporcionar, mantener o establecer su Salud. El uso adecuado de estas técnicas garantizan el cuidado integral del paciente, evitando errores que pueden poner en riesgo la vida del paciente y del mismo personal de Salud. Esperando les sirva de guía y orientación en su formación profesional. Cordialmente: Mg. Enf. Alicia Ortega Soto Especialista en Emergencias y Desastres
MODULO VII
Página 1
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
ÍNDICE
1. Aspiración de secreciones en pacientes entubados. 1.1
Aspiración endotraqueal con sistema abierto
1.2
Aspiración endotraqueal con sistema cerrada
2. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) 3. Armado de ventilador 4. Oxigenoterapia 5. Monitoreo neurológico.
MODULO VII
Página 2
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
1. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN PACIENTES ENTUBADOS DEFINICIÓN La aspiración de secreciones es la extracción de secreciones de la faringe y de la tráquea del paciente por medio de succión y a través del tubo endotraqueal,
para
mantener
las
vías
respiratorias
permeables.
El
procedimiento debe ser estéril y ejecutarse solo cuando es necesario.
INDICACIONES: Pacientes que no son capaces de eliminar secreciones pulmonares. En pacientes con medios invasivos para el mantenimiento de las vías aéreas (tubo orotraqueal, cánula orofaringea).
OBJETIVOS • Eliminar las secreciones que obstruyen total o parcialmente la vía aérea. •
Mantener la permeabilidad de la vía aérea para permitir que haya una correcta ventilación.
•
Toma de muestras para cultivo.
•
Prevenir NAVM
MODULO VII
Página 3
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
MÉTODOS 1.- Método abierto. 2.- Método cerrado. 1.1
ASPIRACIÓN ENDOTRAQUEAL CON SISTEMA ABIERTO
MATERIALES
• Aspirador de vacío. • Recipiente para la recolección de secreciones. • Sondas de aspiración estériles. • Tubo o manguera de aspiración. • Guantes estériles
• Resucitador manual con reservorio
conectado a fuente de oxígeno. • Tubo de Mayo. • Jeringa de 10 ml. • Suero fisiológico. • Agua destilada frasco 1000cc.
MODULO VII
Página 4
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
PROCEDIMIENTO
• Explicar el procedimiento al paciente si está consciente. • Colocarlo en posición semi-fowler si no hay contraindicación. • Verificar que la fijación del TET sea segura. • Comprobar el funcionamiento del aspirador y ajustar la presión de succión entre 80- 120 mmHg. • Mantener el resucitador manual cerca del paciente y conectado a la fuente de oxígeno a 15 litros por minuto
• Lavado de manos. • Colocación de guantes estériles. Mantener la mano dominante estéril y la otra limpia. • La persona que ayuda abrirá de su envase estéril la sonda de aspiración que nosotros cogeremos con la mano estéril; con la otra mano limpia cogeremos el tubo o goma de aspiración.
MODULO VII
Página 5
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
• Preoxigenar al paciente con FiO2 100% al menos durante un minuto. • Desconectar al paciente del respirador. • Introducir la sonda a través del TET sin aspirar y con la mano dominante. • No avanzar más cuando se note resistencia. • Aspirar rotando la sonda suavemente y retirarla con movimiento continuo sin volver a introducirla. • La aspiración no durará más de 10 segundos. • Cambiar de sonda de aspiración si se va a aspirar después faringe y boca. • Desechar la sonda y aclarar el tubo o goma de aspiración con abundante agua destilada, para facilitar el drenaje completo de secreciones hacia el frasco y mantenga protegida la conexión luego de realizada la aspiración. Transcurrido un minuto tras la aspiración, ajustar la FiO2 al valor inicial preestablecido. • Higiene de manos. • Observar al paciente. • Registrar el procedimiento.
Válvula de control sonda de succión
MODULO VII
Página 6
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
1.2
ASPIRACIÓN ENDOTRAQUEAL CON SISTEMA CERRADA
RECURSOS MATERIALES:
• Jeringa de 20 ml. • Suero fisiológico estéril. • Frasco de agua destilada 1000cc • Guantes desechables. • Catéter de aspiración cerrada: Catéter estéril cubierto por un manguito de plástico que suprime la necesidad de desconectar al paciente del respirador. Aspirador de vacío. • Recipiente para la recolección de secreciones. • Tubo o goma de aspiración. • Resucitador manual con reservorio conectado a fuente de oxígeno a 15 litros por minuto. • Tubo de Mayo
MODULO VII
Página 7
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
PROCEDIMIENTO
•Explicar el procedimiento al paciente si está consciente. • Posición semi-fowler si no hay contraindicación. • Verificar que la fijación del TET sea segura. • Verificar el funcionamiento correcto del aspirador y ajustar la presión de succión en 80-120 mmHg. • Preparar el resucitador manual y conectarlo a la fuente de oxígeno a 15 litros por minuto. • Lavarse las manos. • Ponerse los guantes. • Retirar el sistema de aspiración cerrada de su envoltorio. • Intercalar el sistema entre el TET y la conexión al respirador. • Ajustar el tubo o goma de aspiración tras la válvula de aspiración. • Girar la válvula de control hasta la posición de abierto e introducir la sonda a través del TET, el manguito de plástico se colapsará.
MODULO VII
Página 8
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
•
Girar la válvula de control hasta la posición de abierto e introducir la sonda a través del TET, el manguito de plástico se colapsará.
•
Aspirar presionando la válvula de aspiración y retirar suavemente el catéter
•
La aspiración no debe durar más de 1015 segundos.
•
Girar la válvula de control hasta la posición de cerrado •
En el orificio de irrigación colocar la jeringa de 20 ml con suero fisiológico estéril
• Presionar la válvula de aspiración y lavar el catéter. Repetir hasta que el catéter esté limpio. • Colocar la etiqueta identificativa para indicar cuando se debe cambiar el sistema. Dicho sistema dura 24 horas después de su conexión. • Lavarse las manos. • Observar al paciente. • Registrar el procedimiento MODULO VII
Página 9
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
COMPLICACIONES •Lesiones traumáticas de la mucosa traqueal. • Hipoxemia. • Arritmias cardiacas. • Atelectasias. • Broncoaspiración. • Reacciones vagales. • Broncoespasmo. • Extubación accidental.
SIGNOS QUE INDICAN LA PRESENCIA DE SECRECIONES No se deben realizar aspiraciones innecesarias. Por ello previamente realizaremos una valoración, buscando: • Secreciones visibles en el TET. • Sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes. • Disnea súbita. • Crepitantes a la auscultación. • Aumento de presiones pico. • Caída del volumen minuto. • Caída de la saturación de oxígeno y aumento de la presión del CO2
MODULO VII
Página 10
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
2. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI)
La ventilación no invasiva permite aumentar la ventilación alveolar sin la necesidad de intubación endotraqueal. Se aplica mediante una máscara facial o nasal sujeta al paciente por un arnés, para evitar fugas, y conectada al circuito del ventilador. Se dispone de una gran variedad de equipos y dispositivos tecnológicos, y tiene múltiples aplicaciones clínicas y en muchos ámbitos. La ventilación no invasiva será eficaz si, además de estar correctamente indicada, se consigue la colaboración del paciente y se cuenta con personal suficiente y con el interés, conocimiento adecuados sobre la técnica. En los últimos 20 años, la ventilación no invasiva ha pasado de ser una técnica artesanal en su equipamiento y rara en su utilización clínica, a tener gran variedad de equipos y dispositivos tecnológicos. En la década de 1960 se vio que la ventilación no invasiva con presión positiva resultaba eficaz durante la noche en los pacientes con enfermedades neuromusculares, si bien raramente se utilizaba. Se indicó también para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica agudizada y en pacientes con cifoescoliosis. La técnica cayó en desuso debido a la posición incómoda, al tiempo que demandaba su aplicación y a la tendencia a potenciar una apnea obstructiva durante el sueño. A mitades de los años 1970 se inició el uso de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda grave.
Un cambio significativo ocurre en la década de 1980, con la introducción de la CPAP para el tratamiento domiciliario de la apnea obstructiva durante el sueño. También se aplica para los pacientes con distrofia muscular de Duchenne. Se indica de forma progresiva en pacientes con diversos tipos de enfermedad respiratoria crónica, enfermedades neuromusculares y deformidades torácicas. El uso de la ventilación no invasiva con mascara nasal, de mayor confort, ha propiciado su extraordinario desarrollo en los últimos años.
MODULO VII
Página 11
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
2.1
OBJETIVO:
AUMENTAR LA VENTILACIÓN ALVEOLAR EVITAR LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL, asegurando el confort del paciente. DISMINUIR EL TRABAJO DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS, conseguir una disminución de la frecuencia respiratoria y aliviar la sensación de disnea (situaciones todas ellas que llevarían a una disminución de la frecuencia cardiaca), Permite la comunicación del paciente, así como preservar el mecanismo de la tos para eliminar las secreciones, y conservar la vía oral para la alimentación. Estos últimos aspectos se consiguen mejor con el uso de la máscara nasal.
X
Disminución de pacientes intubados en los Servicios de Urgencias hospitalarias y en UCI.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Respiración espontánea Nivel de conciencia que permita toser y expectorar Buena colaboración por parte del paciente IRA que no responde a tratamiento médico convencional y que presente: 1. FR >25 2. SPO2 < 90 con FIO2 ≥ a 0,5 3. Trabajo respiratorio 4. PaCO2 > 45 mmHg o pH < 7,35
MODULO VII
Página 12
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
2.2
EQUIPOS DE VENTILACIÓN NO INVASIVA
Todos los equipos que permiten generar presión positiva intermitente son, en principio, aptos para ser usados de forma no invasiva mediante una máscara. Pueden distinguirse dos grandes grupos de equipos. El primero corresponde a aquellos que suelen utilizarse en el domicilio, accionados por energía eléctrica y que son generadores de baja presión. Su característica es que el flujo no es alto y la presión prefijada tarda en conseguirse, con lo cual se disminuye poco el trabajo que realiza el paciente. En el segundo grupo están los equipos que son generadores de alta presión, utilizan gases medicinales como fuente de energía, producen altos flujos, consiguen de forma inmediata la presión prefijada y la mantienen durante toda la inspiración. Los pacientes con grandes demandas ventilatorias en fase aguda necesitarán ser ventilados con mascara facial y generadores de este segundo tipo. Para los pacientes con hipoventilación, pero estables, será suficiente el primer tipo de generador y máscara nasal. No será adecuado utilizar en los pacientes con altas demandas equipos de los llamados «de ventilación domiciliaria», porque pueden repercutir negativamente en el esfuerzo inspiratorio del paciente.
La modalidad recomendada para la ventilación no invasiva es la de PSV, para lo cual fijaremos en el ventilador el valor de presión inspiratoria que queremos mantener durante toda la inspiración. La indicación de la PEEP en estas modalidades de ventilación se debe a que algunos equipos, por estar configurados con una tubuladura única para inspiración y espiración, presentan reinhalación del volumen circulante. Al utilizar PEEP se genera un flujo continuo, que renueva el gas espirado en la tubuladura y disminuye la reinhalación del volumen circulante. Éste es el motivo de que se utilice PEEP, en contraste con los primeros artículos de ventilación no invasiva que utilizaban PSV sin PEEP. Nos parece que debe razonarse bien el uso de PEEP, debido a que con máscara facial aumentarán las fugas. Estrictamente hablando, en los pacientes con acidosis respiratoria por hipoventilación, el tratamiento sustitutivo es la ventilación y sería recomendable utilizar una PEEP mínima sólo para facilitar el trigger.
MODULO VII
Página 13
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
De todas formas, dada la profusión de equipos para uso domiciliario que utilizan otras nomenclaturas, haremos una serie de consideraciones. Se denominan BiPAP porque utilizan dos niveles de presión, el inspiratorio (IPAP) y el espiratorio (EPAP), que se regulan por mandos separados. El nivel de presión espiratoria se asimila a lo que hemos denominado PEEP, y el de presión inspiratoria a la magnitud de presión que colocamos en la PSV. 2.3
INTERFASES
Los dispositivos que se colocan al final de la tubuladura del ventilador y en íntimo contacto con el paciente se denominan interfaces que facilitan la entrega de gas en la vía aérea alta del paciente y cumplen con el objetivo de la ventilación no invasiva. Hay varios tipos, pero las más habituales son la nasal, la facial y la frontomentoniana.
2.3.1 LA MÁSCARA NASAL: Requiere permeabilidad nasal y el paciente debe mantener la boca cerrada para minimizar las fugas se utiliza en pacientes con buena tolerancia, es de forma triangular, disponible en varios tamaños, con almohadillas para mejorar el confort y evitar las lesiones de la piel las fugas de aire alrededor de la máscara o por la boca limitan su eficacia y representan una importante causa de fracaso.
2.3.2 LA MÁSCARA FACIAL: Entrega alta presión con menos fugas, requiere menor cooperación del paciente y permite mantener la respiración bucal se utiliza en episodios agudos y crónicos agudizados la mayoría de los estudios
MODULO VII
Página 14
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
sobre insuficiencia respiratoria aguda con ventilación no invasiva se realizaron con esta máscara, la sensación de claustrofobia, la interferencia con el habla, la alimentación y la expectoración, el riesgo de aspiración y reinhalación mayor que con las nasales son limitaciones, pero es de elección en los
pacientes que no pueden mantener la boca cerrada por la disnea y presentan demasiada fuga se ha comparado la eficacia de estas dos máscaras en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica. La máscara nasal fue mejor tolerada que la facial, pero con menor efectividad para disminuir la PCO2. La máscara ideal sería aquella que reuniese las características de cómoda, con espacio muerto reducido, que impidiese las fugas y que fuese transparente.
INCONVENIENTES o Mayor tiempo invertido por el personal de enfermería. o Fugas aéreas por mal sellado de la mascarilla. o Dificultad para humidificar el sistema. o Dificultad para aspirar secreciones. o Es necesario un grado mínimo de colaboración por parte del paciente. 2.4
MODOS VENTILATORIOS
La presión de soporte es el sistema de ventilación asistida más utilizado, es limitado por presión y ciclado por flujo cuando se inicia la inspiración, el
MODULO VII
Página 15
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
ventilador libera un alto flujo que va disminuyendo a lo largo de toda la inspiración, mientras la presión seleccionada se mantiene constante hasta que empieza la espiración, durante la inspiración, el paciente controla el tiempo inspiratorio, el flujo y la frecuencia respiratoria; el volumen circulante depende del esfuerzo del paciente, de la mecánica pulmonar y del nivel de presión de soporte. El esfuerzo inspiratorio del paciente activa un sensor (trigger) de presión o flujo, la presión de soporte se mantiene durante la inspiración hasta que se alcanza un nivel prefijado de flujo, que también varía según el tipo de ventilador, la fase espiratoria se realiza de forma pasiva y puede aplicarse PEEP.
La CPAP se entrega con un generador de flujo continuo, su mecanismo de actuación en la mejoría del intercambio de gases se debe a que aumenta la capacidad residual funcional; estrictamente no es una modalidad ventilatoria.
Los modos limitados por presión y por volumen se utilizan poco, pero son especialmente útiles cuando hay problemas relacionados con el mantenimiento de una frecuencia respiratoria estable, o cuando no se consigue corregir las fugas del sistema de acoplamiento facial, son más utilizados en la ventilación a domicilio, sobre todo el controlado por volumen. Recientemente se ha recomendado la ventilación asistida proporcional (PAV) como modalidad de ventilación no invasiva, pero aún son pocos los equipos disponibles para utilizarla. 2.5
INDICACIONES
Indicaciones generales de la ventilación no invasiva. Pueden agruparse en las de uso prolongado, como es el caso de la patología torácica restrictiva, la hipoventilación de origen central y las apneas del sueño; y las de utilización más aguda, como en la EPOC agudizada, las extubaciones precoces, el fallo cardiaco congestivo y las neumonías. En todas ellas se pretende mejorar el intercambio de gases, aliviar la disnea y disminuir el trabajo respiratorio. Las contraindicaciones más habituales se detallan.
MODULO VII
Página 16
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
2.5.1 MÉTODO DE UTILIZACIÓN
•
Insuficiencia respiratoria aguda con disnea y uso de músculos accesorios y evaluada por hiperventilación + 25 rpm.
•
Extubación postoperatoria precoz fallida.
•
Edema agudo de pulmón.
•
Insuficiencia cardíaca congestiva crónica.
•
Enfermedades neuromusculares.
•
Reagudización del EPOC.
•
Neumonía adquirida en la comunidad con insuficiencia respiratoria.
• Retirada de ventilación mecánicay a las tomas de aire comprimido y de Se conecta el ventilador a la red eléctrica
oxígeno, se verifica su correcto funcionamiento. 2.5.1 Preparación del paciente: se informa al paciente de manera detallada sobre la técnica, se incorpora el cabezal de la cama a 45º y se le acomoda. Se scoge la máscara más adecuada y se conecta al circuito del ventilador, se coloca el arnés al paciente. 2.5.2 Programación inicial del paciente: debe hacerse eligiendo una FIO2 que mantenga la saturación arterial alrededor del 90 %, una presión de soporte de 20 cm H2O (que se disminuirá si hay fugas) una PEEP de 5 cm H2O. De modo opcional pueden aplicarse placas preventivas de lesiones por presión en el tabique nasal. Preparación del paciente.
Elegir la mascarilla que mejor se le adapte. Informarle sobre la técnica. Incorporar el cabezal a 45º y acomodarle. Proteger con placas hidrocoloides la zona de presión de la cara. Retirar prótesis dentales. No es necesario colocar una sonda nasogástrica. Sujetar manualmente la máscara y observar la efectividad de la ventilación. Colocar el arnés cuando la ventilación sea efectiva, sin retirarlos.
MODULO VII
Página 17
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
Programación inicial del ventilador. FiO2 para mantener una saturación arterial del 90%. Presión de soporte de 20 cm H2O. PEEP inicial de 5 cm H2O. Trigger al nivel más sensible, evitando el autocuidado. A continuación se programa la presión para conseguir V t de 7 ml/kg, frecuencia respiratoria < 25 resp/ min y confort del paciente. Se ajustan las alarmas del ventilador: Volumen minuto minimo: 5 l/min Volumen minuto máximo: 15 l/min Frecuencia respiratoria máxima: 35 resp/min. Alarma de ventilación de apnea: no superior a 15s. 2.5.3 Monitorización y cuidados del paciente en ventilación no invasiva. . Al inicio se sujeta la máscara manualmente hasta que el paciente esté tranquilo y respirando en sincronía con el ventilador. Se fija la máscara con el arnés, evitando un ajuste excesivo. Una pequeña fuga no provoca caídas en la presión de la vía aérea. Una vez fijado, debe haber espacio suficiente para poder colocar un dedo entre el arnés y la cara del paciente. Se reprograman los parámetros hasta conseguir un volumen circulante de unos 7 ml/kg, una frecuencia respiratoria < 25 resp/min y el confort del paciente. Se ajustan las alarmas del ventilador y los valores de ventilación de apnea. Debe asegurarse la comunicación con el paciente, estableciendo un sistema para que pueda manifestar sus necesidades, sensación de disconfort, dolor, presencia de secreciones, sed o aparición de alguna complicación como dificultad respiratoria, distensión abdominal, náuseas o vómitos. Hay que revisar el estado de la piel cada 4 horas, realizar higiene e hidratación, y recolocar, si es necesario, las placas protectoras. Se monitorizarán de forma continua la SaO2 y los parámetros respiratorios y hemodinámicos.
MODULO VII
Página 18
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
Monitorización y cuidados del paciente en ventilación no invasiva.
De forma continua la SaO2, los parámetros respiratorios, los signos vitales y el nivel de consciencia. Gasometría arterial de forma periódica y después de cambiar los parámetros del ventilador. Asegurar la comunicación con el paciente (sensación de disconfort, dolor, secreciones, sed, aparición de complicaciones como mas insuficiencia respiratoria, distensión abdominal, náuseas o vómitos). Revisar el estado de la piel y de la boca cada 4 horas; realizar higiene ehidratacion y recolocar, si es necesario, las placas protectoras. Si hay fugas, comprobar el volumen espirado, recolocar la máscara y comprobar de nuevo el volumen. Si persiste la fuga a pesar de una buena sujeción manual, sustituir la máscara por otra que se adapte mejor; si a pesar de esto persiste las fugas, disminuir la PEEP O LA PSV, o ambas, si el paciente lo tolera.
Si hay fugas debe comprobarse su magnitud con el volumen espirado, recolocar la máscara y fijarla de nuevo, aplicar placas protectoras para favorecer el sellado, o disminuir la PEEP o la PSV si el paciente lo tolera. La ventilación no invasiva se aplica de forma continua durante 4 horas. En ese momento podrá retirarse la máscara durante 5 a 20 minutos para expectorar, beber, aplicar tratamiento nebulizador, comprobar el aspecto de la piel, realizar higiene e hidratación y recolocar si son necesarias las placas protectoras; cuando el paciente mejora y puede tolerar periodos de 2 a 3 horas sin asistencia, se recomienda la ventilación no invasiva durante tres turnos de 4 a 6 horas al día, permitiendo el resto del tiempo la respiración espontánea e iniciando en esta fase la dieta oral. Se aconseja, en el caso de practicar una gasometría arterial, hacerla al final de ambos periodos. No es necesaria la
MODULO VII
Página 19
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
colocación sistemática de una sonda nasogástrica; sólo está indicada en los pacientes en quienes aparezca distensión gástrica. Un aspecto importante de la ventilación no invasiva prolongada es asegurar la humidificación del gas inspirado. Se incorporará al circuito un sistema térmico generador de vapor de agua, y debe tenerse en cuenta la posible condensación de agua en la tubuladura. 2.6
VENTILACIÓN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CRÓNICA AGUDIZADA La ventilación no invasiva con PSV, cuando se utiliza en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica agudizada, con acidosis respiratoria, reduce la necesidad de intubación endotraqueal y la mortalidad, acorta la hospitalización, tal como se ha demostrado en los estudios prospectivos aleatorizados de Brochard y Kramer. Un metaanálisis (Keenan) ha evaluado los efectos de la ventilación no invasiva con PSV sobre la mortalidad de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. En la búsqueda bibliográfica se encontraron 212 artículos sobre el tema, si bien sólo siete evaluaban la necesidad de intubación endotraqueal y la mortalidad, todos ellos estudios aleatorizados y controlados. Cuatro incluyen sólo pacientes con EPOC, dos poblaciones mixtas y uno excluye a los pacientes con EPOC. En todos los estudios se utilizaba ventilación con PSV, excepto uno que la usaba ciclada por volumen; en cuatro se aplicaba máscara nasal y en dos máscara facial. Los resultados del metaanálisis permiten concluir a los autores que la ventilación no invasiva en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica agudizada mejora la supervivencia y disminuye la necesidad de intubación endotraqueal. Muy probablemente lo primero es consecuencia de lo segundo, pues la mortalidad de los intubados en el grupo de ventilación no invasiva y en el grupo de control es la misma. 2.7
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXÉMICA
Hay dos mecanismos fisiopatológicos distintos en los
pacientes
los
hipercápnicos que podría corregirse su hipoventilación con ventilación, pero los
MODULO VII
Página 20
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
pacientes hipoxémicos tienen una capacidad residual funcional disminuida y su ventilación minuto es alta. Suele encontrarse, al utilizar ventilación no invasiva, que si bien mejora transitoriamente la oxigenación de forma significativa y disminuye la disnea, no reduce la necesidad de intubación endotraqueal, el tiempo de ingreso hospitalario ni la mortalidad. La ventilación no invasiva con PSV en la insuficiencia respiratoria aguda no hipercápnica es aún un tema controvertido, que precisa más estudios para mejorar las evidencias sobre su utilidad. Se ha observado también que los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave, por neumonía adquirida en la comunidad, al utilizar ventilación no invasiva mejoran inicialmente la oxigenación, sin que disminuya la tasa de intubación. • Asma. Aunque algún trabajo recomienda su uso con bajas presiones, no parece que por el momento tengamos datos suficientes para utilizar esta técnica. • Edema agudo de pulmón cardiogénico. La mayoría de los pacientes con edema agudo de pulmón mejoran rápidamente con tratamiento médico. Algunos, los de edad más avanzada y con enfermedad respiratoria crónica asociada, presentan fracaso respiratorio antes de que el tratamiento sea eficaz, y en ellos debe utilizarse ventilación no invasiva. Se han publicado diversos artículos sobre el efecto de distintas modalidades de ventilación no invasiva en estos pacientes, al principio con resultados dispares y con una injustificada mayor incidencia de infarto agudo con el uso de la técnica. Hace pocos años, una revisión sistemática y metaanálisis halló que el uso de ventilación no invasiva en estos pacientes reduce la necesidad de intubación y disminuye la mortalidad. • Pacientes con limitación terapéutica o que no deben intubarse. Suelen utilizarse
estudios
sobre
pacientes
inmunodeprimidos
con
infiltrados
pulmonares, fiebre e insuficiencia respiratoria hipoxémica, en quienes el uso de ventilación no invasiva intermitente reduce la necesidad de intubación endotraqueal, así como las complicaciones graves y la mortalidad. El buen juicio clínico y el análisis de la situación nos guiarán sobre si usar o no la ventilación no invasiva en estas situaciones tan complejas.
MODULO VII
Página 21
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
• Retirada de la ventilación mecánica. La ventilación mecánica mediante tubo endotraqueal es la técnica más utilizada en cuidados intensivos. Es útil para sustituir la función pulmonar mientras cura la enfermedad que la ha condicionado, pero puede producir una serie de efectos indeseados y por ello debe retirarse lo antes posible. En este sentido, se ha intentado retirar precozmente el tubo endotraqueal y proseguir la ventilación con técnicas no invasivas. No parece que sea útil en todos los pacientes, sino sólo en enfermos seleccionados y especialmente con EPOC, y con equipos expertos se han comunicado buenos resultados. Lo mismo ocurre para intentar paliar el fracaso de la extubación y evitar la reintubación. No es una única causa lo que condiciona el fracaso de la extubación, y es por esto que la ventilación no invasiva no podrá solucionarlo, si bien es cierto que en algunos pacientes puede tenerse en cuenta, sobre todo en aquellos con enfermedades respiratorias crónicas. En todas las indicaciones de ventilación no invasiva el objetivo es disminuir la frecuencia de intubación, reducir la mortalidad y disminuir la neumonía nosocomial. Los predictores de fracaso serán la mayor gravedad de la enfermedad, el menor nivel de consciencia, la mayor acidosis, las fugas con la máscara, la mayor cantidad de secreciones, la pobre respuesta inicial y la presencia de condensaciones pulmonares. Interrupción de la ventilación no invasiva La situación clínica más frecuente que nos encontraremos será la de un paciente con acidosis respiratoria, hipercapnia que condicionará hipoxemia, un nivel de consciencia que permitirá comunicarnos con él, que tendrá disnea y taquipnea, y utilizará la musculatura respiratoria accesoria. Si al instaurar la ventilación no invasiva de forma adecuada no constatamos en el paciente una disminución de la sensación de disnea en pocos minutos, ni apreciamos una disminución de la frecuencia respiratoria, ni tampoco mejora la SaO2 a valores próximos al 90 %, debemos interrumpir esta técnica. Si el paciente en quien hemos iniciado la ventilación no invasiva no muestra mejoría en unos 20 a 30 minutos, debemos proceder a su intubación
MODULO VII
Página 22
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
endotraqueal. La espera de una posible mejoría y la prolongación del tiempo de utilización de la ventilación no invasiva sólo perpetuará o empeorará la situación clínica de partida. Hay que recordar que se optó por la ventilación no invasiva para evitar la intubación endotraqueal y para mejorar la ventilación, ya que el paciente presentaba fracaso ventilatorio. Si no hay mejoría en este intervalo de tiempo, nos colocamos en el escenario de tener que intubar un paciente con alto riesgo de tener una parada cardiaca. No es recomendable esperar a que aparezcan los trastornos hemodinámicos o la disminución del estado de consciencia. Complicaciones Complicaciones en VMNI y soluciones prácticas 1.- Relacionadas con la interfase (complicaciones más frecuentes): Disconfort (30-50%): evitar la excesiva tensión en el arnés, protección de puente nasal, descansos programados. Lesiones en puente nasal (eritema, ulceración (5-10%): colocar protección antes de iniciar la técnica, descansos programados, cambio de interfase. Claustrofobia (5-10%): elección correcta de interfase, iniciar con presiones mínimas, utilizar sedación ligera (remifentanilo, cloruro mórfico). 2.- Relacionados con la presión / flujo usado (poco frecuente): Sequedad de mucosa nasal y oral (10-20%): uso de suero y emolientes, uso de humidificadores, descansos programados. Congestión
nasal
(20-50%):
uso
de
emolientes,
corticoides
tópicos,
antihistamínicos. Sinusitis, dolor en senos (10-30%): uso de suero, emoliente, antihistamínico. Distensión gástrica (poco frecuente): uso de SNG, uso de simeticona. En general iniciar ventilación con presiones inspiratorias bajas. 3.- Problemas relacionados con intolerancia a la VNI. A la mascarilla: uso de la técnica correcta e interfase adecuada. Asincronía paciente – ventilador no utilizar presiones elevadas al iniciar la técnica, vigilar la FiO2 en el caso de hipercapnia-acidosis respiratoria, evitar las fugas perimascarilla.
MODULO VII
Página 23
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
4.- Complicaciones mayores (muy poco frecuentes. 5%). Neumonía por aspiración (5%): riesgo infinitamente inferior a pacientes tratados con Ventilación Invasiva. Desestimar los casos con riesgo de mal control de secreciones. Hipotensión: infrecuente y relacionada con una mala selección del paciente (Insuficiencia Cardiaca con baja fracción de eyección, auto-PEEP y EPOC) Retraso en la indicación de IOT: mala selección de pacientes. Tener claros los criterios de IOT Neumotórax: Raro. Indicar niveles de CPAP mínimos efectivos en caso de sospecha de enfisema-bullas. Confirmar la no existencia de neumotórax en el trauma torácico antes de iniciar la técnica. Barotrauma, perforación de víscera hueca: muy raro. No usar niveles de CPAP > 20 cmH2O. Fugas: en VNI siempre existe el problema de las fugas; en los sistemas que no tienen compensación de las mismas es muy importante el realizar la técnica de forma correcta para minimizarlas. El uso de CPAP en el tratamiento del fallo respiratorio agudo no aumenta el riesgo de síndrome coronario. - Es infinitamente inferior el riesgo de neumonía con el uso de técnicas de VNI comparado con el riesgo derivado de utilizar técnicas de ventilación invasiva.
CONTRAINDICACION: Imposibilidad de proteger vía aérea: enfermo en coma, agitado, parada cardiorrespiratoria (PCR). Cirugía gastrointestinal o de vía aérea superior reciente (< 15 días), vómitos no controlados, hemorragia digestiva alta (HDA) activa. Imposibilidad de controlar secreciones, hemoptisis o epistaxis no controlada. Inestabilidad hemodinámica (shock establecido no controlado con fluidos y/o drogas vasoactivas), arritmia maligna no controlada. Crisis comicial. Imposibilidad de fijación de la Máscara (a tener en cuenta otras interfases). Desconocimiento de la técnica. MODULO VII
Página 24
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
PUNTOS CLAVE • La ventilación no invasiva es una técnica eficaz que mejora la oxigenación, evita la intubación endotraqueal, así como sus complicaciones, y reduce la mortalidad en los pacientes que presentan hipoventilación. • La ventilación no invasiva también es útil en los pacientes con edema agudo de pulmón cardiogénico, y puede prevenir el fracaso de la extubación en los pacientes con EPOC. • Serán necesarios más estudios para valorar los posibles efectos beneficiosos de la ventilación no invasiva en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica. Por el momento, el buen juicio clínico indicará su utilización o no en cada caso. • El éxito de la ventilación no invasiva reside en el conocimiento de la técnica por parte de un personal sanitario motivado y suficientemente entrenado. INSUMOS Y MATERIALES BIOMEDICOS
MODULO VII
Página 25
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
3. ARMADO DE VENTILADOR
MODULO VII
Página 26
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
MODULO VII
Página 27
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
ARMADO DE VENTILADOR Realizado por la enfermera con apoyo del personal técnico. •
Verificar que el ventilador haya sido desinfectado antes de su nueva preparación, según marca de ventilador.
•
Utilizar siempre medidas de barrera: guantes estériles y mascarilla.
•
Preparación de material estéril a usar de acuerdo al ventilador.
•
VELA: Realizar cambio de diafragma de espiración, cuerpo de válvula espiratoria y sensor de flujo cada 3 meses, colocar fecha.
MODULO VII
Página 28
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
DESARMADO DE VENTILADORES • Actividad realizada por el personal técnico bajo la supervisión de enfermera. • El operador usará medidas de bioseguridad: mandil, guantes y mascarilla (con visor de preferencia)
MODULO VII
Página 29
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
HUMIDIFICADORES • Los pacientes intubados con TET o TQT, que anulan su sistema natural de humidificación y calentamiento deben recibir los gases ventilatorios a temperatura corporal, con el fin de optimizar el transporte mucociliar. • Para la humidificación y conservación del calor de los gases inspirados en forma artificial existen diversos sistemas: Los
Intercambiadores de Calor
Humedad(HME) con o sin filtro bacteriostático
Circuito de humidificación activa
MODULO VII
Página 30
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
ARMADO DE VENTILADOR CON HUMIDIFICACION ACTIVA
MODULO VII
Página 31
Procedimientos De Cuidados En EnfermerĂa
1.- Identificar tipo de humidificador a utilizar
MR 730
FISHER
2.- Piezas a utilizar
Cables conectores
MODULO VII
PĂĄgina 32
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
4 corrugados y 1 trampa
Cable calentador rojo, guía metálica, cámara de humidificación
MODULO VII
Página 33
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
PASOS: •
Una vez identificados todos los materiales a utilizar se realizara
los
cables conectores (paso que se obviará solo, si estos se encuentran estériles). •
El armado del ventilador será realizado por la enfermera con el apoyo del personal técnico.
•
La enfermera utilizará barreras de protección.
•
DE LA RAMA INSPIRATORIA saldrá el corrugado pequeño hacia la cámara humidificadora.
•
De la cámara humidificadora saldrá el corrugado largo conteniendo el cable rojo calentador hacia el tubo en “Y” hacia el paciente.
•
DE LA RAMA ESPIRATORIA saldrá un corrugado que se unirá a otro a través de una trampa y que se conectara hacia el otro extremo del tubo en “Y” del paciente.
•
DE LA CAMARA HUMIDIFICADORA saldrá un cable conector hacia el orificio del tubo “Y” del paciente.
MODULO VII
Página 34
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
ENTRADA DE AIRE Y OXIGENO
MODULO VII
Página 35
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
4. OXIGENOTERAPIA
I.
INTRODUCCION El oxígeno es, probablemente el fármaco más utilizado en la medicina. Se define como el uso terapéutico del oxigeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria, debe prescribirse fundamentando en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos
utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre
arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alveolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico, cuidadoso y fundamentada en la medición de gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presión de oxigeno alveolar, que atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio, del miocardio, necesaria para mantener una presión de oxigeno definida.
II.
CONCEPTO: La oxigenoterapia consiste en la administración de oxigeno a las personas usuarias con fines terapéuticos a través de diferentes dispositivos de oxigeno para aumentar el aporte de oxigeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de sangre arterial y esta se determina según sus niveles de gases en sangre arterial. El efecto directo es aumentar la presión de oxigeno alveolar, que atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxigeno definida. Las precauciones que se debe tener en cuenta es que el balón no esté en contacto con el calor artificial o natural porque aumenta la presión de oxigeno y puede ocasionar fuga de igual forma evitar el contacto con aceite o grasas porque contribuye a que se inflame y explosione el balón. El sistema para la administración de oxigeno se dividen en dos grandes grupos:
MODULO VII
Página 36
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
1. Sistema de bajo flujo: •
Cánulas o gafas nasales: Administra oxigeno de 1-5 lt/min. Se caracteriza por ser practico y cómodo se insertan de dos balones huecos a las fosas nasales que permiten lograr una concentración del 24% (1 litro) de oxigeno con un flujo hasta de 5 a 6 l/min. Alcanza una concentración del 44%
•
Mascarilla simple de oxigeno.- Administra 02 de 5 a 8 lt/min. Cubre nariz – boca que proporciona una concentración medianas (FIO2) 40 a 60% no usar con flujo menor de 5 lt/min. Para evitar la reinhalación del co2 secundario al acumulo de aire espirado en la máscara.
•
Mascara de reservorio.- Administra 02 de 6 a 15 lt. Se caracteriza porque se adhiere una bolsa de reserva de oxigeno para conservarlo y permitir la reinhalacion parcial de aire, esta proporciona una concentración de FIO2 55% a 60% ( Administra 6 litros) 90%- 100% (10-15 litros)
MODULO VII
Página 37
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
2. Sistema de alto flujo: Mascarilla tipo Venturi.- Administra 02 de 3 a 15 lt/min. Proporciona 24 a 50% de oxigeno con un flujo exacto de oxígeno en personas usuarias exactamente sensibles a los cambios en la concentración de oxígeno. Al administrar siempre comprobar que las aberturas para la entrada de aire en la mascarilla no estén obstruidas.
III.
MATERIAL Y EQUIPOS •
Cilindro o balón de oxigeno
•
Manómetro con humidificador
•
Tubo de plástico que va desde el humidificador hasta la fuente que otorga el oxígeno al usuario (tipo de sistema de oxigeno).
IV.
•
Llave de craser
•
Riñonera
•
Mota de algodón
•
Papel higiénico.
PROCEDIMIENTO
MODULO VII
Página 38
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
MASCARILLA SIMPLE
• • • • • • • •
•
• •
• • •
PASOS A SEGUIR Lavado de manos Colocar señales de “prohibido fumar oxígeno en uso” Informe al usuario sobre el procedimiento a realizar. Tener todo el material completo Verificar la orden médica (cantidad y presión) Verificar el funcionamiento del oxígeno empotrado o en balón (cantidad suficiente) Colocar al usuario en posición semifowler. Llenar el frasco humidificador con agua destilada estéril hasta los dos tercios, conectar el humidificador con el medidor de flujo. Conectar el medidor de flujo a una fuente de oxígeno y verificando el funcionamiento del medidor de flujo y del humidificador. Conecte la mascar a la fuente de oxigeno humidificado. Sitúe la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentón del paciente, pasando la cinta elástica por detrás de la cabeza y por encima de las orejas tirando de sus extremos hasta que quede ajustada a la cara. Adapte la tira metálica al contorno de la nariz del usuario. Seleccionar el flujo de oxigeno prescrito. Registrar la cantidad de oxigeno administrado en las notas de enfermería.
•
• • • • •
•
•
• • •
•
• •
MODULO VII
FUNDAMENTO Disminuye la proliferación de la flora bacteriana transitoria y evita las infecciones cruzadas. Evita accidentes. Disminuye el temor, facilita su colaboración. Se ahorra el tiempo y energía. El flujo correcto asegura el requerimiento necesario de oxígeno. Evita los contratiempos y facilita una atención más rápida y oportuna al usuario. Favorece una mejor expansión pulmonar y una mejor administración de oxígeno. El agua proporciona el oxígeno húmedo a las vías respiratorias altas, dicha cantidad evita que fluya en dirección retrograda hacia el medidor de oxígeno. Asegura que los equipos funcionen. Evita que se sequen las vías respiratorias altas. La colocación correcta de la mascarilla evita la fuga de oxígeno y el ajuste adecuado de la cinta evitara lesiones en el pabellón auricular. Con ello evitara la fuga de oxigeno prescrita, satisface la necesidad requerida. La concentración de oxigeno prescrita, satisface la necesidad requerida Permite usar información oportuna sobre la evolución del usuario.
Página 39
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
CÁNULAS NASALES O GAFAS NASALES
1. 2.
3.
4. 5. 6.
7. 8.
PASOS A SEGUIR Lavado de manos. Preparar el material: cánula nasal, fuente de oxigeno, pañuelos de papel. Explicar a al apersona usuaria sobre la técnica que se va a realizar. Conecte el extremo distal de la cánula a la fuente de oxigeno. Introduzca los dientes de la cánula a la fuente de oxigeno. Pase los tubos de la cánula por encima de la orejas del paciente y ajuste la cánula con el pasador. Seleccione el flujo de oxigeno prescrito. Realizar las notas de enfermería.
1.
2.
3. 4. 5. 6.
7. 8.
FUNDAMENTO Disminuye la proliferación de la flora bacteriana transitoria y evita las infecciones cruzadas. Tener el material listo facilita una atención más rápida al paciente, ahorra tiempo y energía. disminuye el temor y facilita su colaboración y participación. Permite el paso del oxigeno. Son tubos plásticos flexibles que se adaptan a las fosas nasales. Se debe controlar regularmente la posición y el ajuste de la cánula nasal, ya que puede soltarse fácilmente. Verificar la concentración de oxigeno prescrito. Permite una información oportuna sobre la evolución del paciente.
Mascara de Venturi
1. 2. 3.
4.
5.
6.
PASOS A SEGUIR Lavado de manos. Preparar el material: Mascarilla y fuente de oxigeno. Explicar a al apersona usuaria sobre la técnica que se va a realizar. Conecte la mascarilla al corrugado, el sistema de ventura y la conexión a la fuente de oxigeno. Seleccione en el dispositivo de la mascarilla el FIO2 que desea administrar. Situe la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentón del paciente, pasando la cinta elástica por detrás de la cabeza y por encima de las orejas tirando de sus extremos hasta que quede
MODULO VII
1.
2.
3. 4. 5.
6.
7.
FUNDAMENTO Disminuye la proliferación de la flora bacteriana transitoria y evita las infecciones cruzadas. Tener el material listo facilita una atención más rápida al paciente, ahorra tiempo y energía. disminuye el temor y facilita su colaboración y participación. Asegura el flujo correcto de oxigeno. Permite corregir la alteración de oxigeno tisular y mejora buena saturación a nivel tisular. La colocación correcta de la mascarilla evitara la fuga de oxigeno y el ajuste adecuado de la cinta evitara lesiones en el pabellón auricular. Con ello se evitara la fuga de oxigeno hacia los ojos y mejilla.
Página 40
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
ajustado a la cara. 8. El flujo de oxigeno ( lt/min.)-Fio2 es: 7. Adapte la tira metálica al contorno 3lt-fio2 0.24 de la nariz de la persona usuaria. 6 lt. Fio2 0.28 8. Seleccione el flujo de oxigeno que 9 lt. Fio2 0.35 corresponda al FIO2 prescrito. 12 lt. Fio2 0.40 9. Realizar las notas de enfermería. 15 lt. Fio2 0.50. 9. Permite una información oportuna sobre la evolución de la persona usuaria. 5. MONITOREO NEUROLOGICO
I.
CONCEPTO
El paciente con disfunción neurológico requiere una exhaustiva valoración clínica para identificar y tratar de forma precoz los trastornos neurológicos. La exploración física: Existen 5 componentes que constituyen la exploración neurológica del paciente crítico.
II.
•
Nivel de Conciencia
•
Función Motora
•
Función Respiratoria
•
Signos vitales.
•
La valoración de la conciencia se centra en dos prioridades:
•
Evaluar el nivel de conciencia o despertar
•
Estimar el contenido de la conciencia o percepción.
EVALUACION DEL DESPERTAR
La valoración del componente de la conciencia del despertar es una evaluación del sistema reticular activador y de su conexión con el tálamo y la corteza cerebral. El despertar es el nivel más bajo de disminución del nivel de conciencia y su observación se centra en la capacidad del paciente para responder a estímulos verbales o nocivos de una manera apropiada.
III.
EVALUACION DEL CONTENIDO DE LA CONCIENCIA
El contenido de la conciencia constituye un nivel funcional más alto y se relaciona con la valoración de orientación de la persona, lugar y tiempo. Las
MODULO VII
Página 41
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
alteraciones que indican grados crecientes de confusión y desorientación pueden ser el primer signo de deterioro neurológico.
IV.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Herramienta para valorar el nivel de conciencia. Esta escala de puntuación se basa en la evaluación de tres puntos. Apertura ocular, Respuesta verbal, Respuesta motora. ABRE LOS OJOS (4) Espontáneamente (los ojos abiertos no implican conciencia de los hechos). (3) Cuando se le habla (cualquier frase no necesariamente una instrucción. (2) Al dolor (no debe utilizarse presión supraorbitraria como estímulo doloroso). (1) Nunca RESPUESTA VERBAL (5) Orientado (en tiempo, persona, lugar) (4) Lenguaje confuso (desorientado) (3) Inapropiado (reniega, grita) (2) Ruidos incompresibles (quejidos, gemidos) (1) Ninguna. RESPUESTA MOTORA (6) Obedece ordenes (5) Localiza el dolor (mov. Deliberados o intencional) (4) Se retira (aleja del estímulo) (3) Flexión anormal ( decorticación) (2) Extensión (descerebración) (1) Ninguna
Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado de la escala de coma de Glasgow. El nivel normal es de 15 (4+5+6) que corresponde a un individuo sano. Valor mínimo es 3 (1+1+1) La puntuación obtenida es empleada para determinar estado clínico del paciente. Pronostico, indicaciones, terapéutica y realizar un seguimiento del estado neurológico.
MODULO VII
Página 42
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
V.
•
Leve: 13-15 puntos.
•
Moderado: 9-12 puntos.
•
Severo: 8 puntos o menos (requiere intubación)
NIVELES DE CONCIENCIA
•
Alerta: El paciente responde inmediatamente a estímulos externos menores.
•
Letargia: Estado de somnolencia en el que el paciente necesita un estímulo más fuerte para responder, pero todavía se le despierta más fácilmente. Las respuestas verbales, mentales y motoras son lentas y perezosas.
•
Obnubilación: El paciente permanece muy somnoliento. Si no se le estimula, cuando se estimula lleva a cabo ordenes sencillas.
•
Estupor: Mínimo movimiento espontáneo, solo puede despertar con estímulos externos vigorosos y continuos. Las respuestas motoras a los estímulos táctiles son adecuadas. Las respuestas verbales son mínimas e incompresibles.
•
Coma: La estimulación vigorosa no produce ninguna respuesta neurológica voluntaria. El despertar y la percepción no existe. No hay respuestas verbales. Las respuestas motoras pueden tener el propósito de retirada del estimulo doloroso (superficial) son inadecuadas o están ausentes (profunda).
VI.
ESTIMULOS DOLOROSOS Técnica de estimulación Central • Pellizco del Trapecio: Se realiza agarrando el músculo trapecio entre el pulgar y los dos primeros dedos. • Compresión esternal: Se realiza aplicando presión firme con los nudillos sobre el esternón y realizando un movimiento de frotamiento.
Técnica de estimulación periférica • Presión del lecho ungueal: Se realiza aplicando firme presión con el lecho ungueal con un objeto por ejm: bolígrafo.
MODULO VII
Página 43
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
• Pellizco en la cara interna del brazo o la pierna: Se realiza pellizcando con firmeza una pequeña porción de los tejidos del paciente en la cara interna más sensible del brazo o de la pierna.
FUNCION MOTORA Se centra en dos prioridades: • Evaluar el volumen y tono muscular. • Debe inspeccionarse los músculos pero determinar su tamaño y forma. • Se observa la presencia de atrofia e hipertrofia. El tono muscular se valora para buscar signos de flacidez ( ausencia de resistencia) hipotonía ( resistencia disminuida) hipertonía ( resistencia aumentada) • Estimar fuerza muscular • Se valora haciendo que el paciente realice determinado movimiento contra resistencia la fuerza de movimiento. Se gradúa en una escala de 6 puntos.
FUNCION PUPILAR • La valoración de la función pupilar se centra en dos prioridades: • Estimar el tamaño y la forma pupilar • Evaluar la reacción a la luz • Valorar los movimientos oculares. • La función pupilar es una extensión del sistema nervioso autónomo. El control parasimpático de la pupila se establece a través de la innervación del nervio oculomotor. Cuando se estimulan las fibras parasimpáticas la pupila se contrae. • Cuando se estimula las fibras simpáticas la pupila se dilata.
ESTIMACION DEL TAMAÑO Y LA FORMA PUPILAR • La alteración o desigualdad del tamaño pupilar sobre todo en pacientes que han presentado previamente esta diferencia es un signo neurológico s significativo. Puede indicar riesgo inminente de herniación. Además de alteración d. de la presión intracraneana. • Puede observarse pupila de forma ovalada.
MODULO VII
Página 44
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
EVALUACION DE LA REACCION A LA LUZ • El reflejo pupilar a la luz depende de la función del nervio óptico (II NC) y del nervio motor (III NC) la reacción a la luz se describe como rápida o perezosa o como arreactiva o fija. • Evaluar pupilas con nemotecnia PIRRL: P upilas I guales R edondas R eactivas a la L uz
MODULO VII
Página 45
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
BIBLIOGRAFÍA •
Urden Lough, S. Cuidados Intensivos en Enfermería 3ra Ed. 2000.
•
Brunner y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgico. México D.F: Mc Graw Hill Interamericana, 2005.
•
Guzmán, Robles. Manual Medico –Quirúrgicas. México D.F: Mc Graw Hill Interamericana. 1998.
•
Dugas, Tratado de Enfermería practica. 4ta edición. México D.F. Revisada . Interamericano. S.A. 2000
•
Esteve J, Mitjans J. Oxigenoterapia Enfermería. Técnicas Clínicas. España: Madrid: Mc Graw- Hill Interamericana, 2002.
•
Morata R. Manual de Protocolos en Emergencias Extrahospitalarias España Aran, 2000.
•
Du Gas. Tratado de Enfermería práctica. México
•
Perry AG, Potter PA.
Guía clínica de enfermería.
Técnicas y
procedimientos básicos. 4ª ed. Madrid: Harcourt Brace, 1998.
MODULO VII
Página 46
Procedimientos De Cuidados En Enfermería
PROCEDIMIENTOS DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Recuerde enviar el cuestionario resuelto a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe
donde encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administacion@capacitacionacis.org.pe
CUESTIONARIO VII
1. ¿Cuáles son los tipos de aspiración de secreciones en pacientes entubados? 2. ¿Cuáles son los tipos de oxigenoterapia? 3. ¿Cuáles son las complicaciones en la Ventilación Mecánica No Invasiva y soluciones prácticas? 4. ¿Cuáles son los dispositivos usados durante la interface? 5. Menciones la escala de coma de Glasgow.
MODULO VII
Página 47