Gestión y Auditoría en la Administración de Seguros de Salud Módulo I
GESTIÓN Y AUDITORIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
MODULO I:
SALUD PÚBLICA
INDICE
Tema
Pg.
I.
CONCEPTOS BASICOS
03
II.
MODELO BIOMÉDICO VS MODELO BIOPSICOSOCIAL.
16
III.
HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA
20
IV.
FUNCIONES ESENCIALES EN SALUD PUBLICA
26
V.
COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD
30
VI.
INDICADORES DE SALUD
40
VII.
MODULACION FINANCIERA
48
VIII.
CASO ANEMIA INFANTIL
52
IX.
CONVENIOS DE PAGO CAPITADO SIS – GORES
57
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GESTIÓN Y AUDITORIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
I.
CONCEPTOS BÁSICOS
a. NIVELES DE ATENCIÓN1
Se define niveles de atención como una forma ordenada y estratificada de
organizar los recursos para satisfacer las necesidades de la población. Las
necesidades a satisfacer no pueden verse en términos de servicios prestados,
sino en el de los problemas de salud que se resuelven. Clásicamente se distinguen
tres niveles de atención.
El primer nivel es el más cercano a la población, o sea, el nivel del primer
contacto. Está dado, en consecuencia, como la organización de los recursos que
permite resolver las necesidades de atención básicas y más frecuentes, que
pueden ser resueltas por actividades de promoción de salud, prevención de la
enfermedad y por procedimientos de recuperación y rehabilitación. Es la puerta
de entrada al sistema de salud. Se caracteriza por contar con establecimientos de
baja complejidad, como consultorios, policlínicas, centros de salud, etc. Se
resuelven aproximadamente 85% de los problemas prevalentes. Este nivel
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permite una adecuada accesibilidad a la población, pudiendo realizar una atención
oportuna y eficaz.
En el segundo nivel de atención se ubican los hospitales y establecimientos
donde se prestan servicios relacionados a la atención en medicina interna,
pediatría, ginecoobstetricia, cirugía general y psiquiatría. Se estima que entre el
primer y el segundo nivel se pueden resolver hasta 95% de problemas de salud
de la población.
El tercer nivel de atención se reserva para la atención de problemas poco
prevalentes, se refiere a la atención de patologías complejas que requieren
procedimientos especializados y de alta tecnología. Su ámbito de cobertura debe
ser la totalidad de un país, o gran parte de él. En este nivel se resuelven
aproximadamente 5% de los problemas de salud que se planteen.
b. CAPACIDAD RESOLUTIVA
Se entiende como el número de tareas diferenciadas o procedimientos complejos
que comprenden la actividad de una unidad asistencial y el grado de desarrollo
alcanzado por ella. Cada nivel de atención condiciona el nivel de capacidad
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resolutiva que debe tener cada establecimiento. Lo establece el tipo de recursos
humanos, físicos y tecnológicos necesarios para el cumplimiento de los objetivos
de la unidad productoras de servicios de salud (UPSS), sus servicios y
organización.
El primer nivel se refiere a puestos de salud, centros de salud, policlínicos,
consultorios y otros, donde asisten profesionales como Médicos Familiares y
Comunitarios, Pediatras, Ginecólogos, Médicos Generales. En el segundo nivel
se ubicaría, al igual que en el nivel de atención, a los hospitales con
especialidades como Medicina Interna, Pediatría, Ginecología, Cirugía General.
El tercer nivel se refiere a establecimientos que realizan prestaciones médicas y
quirúrgicas con presencia de subespecialidades de éstas, que se caracterizan por
un uso intensivo de recursos humanos altamente especializados y equipamientos,
con la realización de procedimientos complejos y uso de alta tecnología.
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c. UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS)2
Es la unidad básica funcional del establecimiento de salud constituida por el
conjunto de recursos humanos y tecnológicos en salud (infraestructura,
equipamiento, medicamentos, procedimientos clínicos, entre otros) organizada
para desarrollar funciones homogéneas y producir determinados servicios, en
relación directa con su nivel de complejidad.
d. UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE SALUD (UPSS)2
Es la UPS organizada para desarrollar funciones homogéneas y producir
determinados servicios de salud, en relación directa con su nivel de complejidad.
Para efectos de la norma de categorías, se tomarán a las UPS referidas a los
procesos operativos del establecimiento de salud (Atención Directa de Salud,
Investigación y Docencia), y a aquellos procesos de soporte que corresponden a
las UPSS de Atención de Soporte en Salud, y que a través de los servicios que
produzcan resuelvan necesidades de salud individual de un usuario en el entorno
de su familia y comunidad.
2
RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 546-2011/MINSA NTS N° 021-MINSA/dgsp-v.03 NORMA TÉCNICA DE SALUD “CATEGORÍAS DE ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD”
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Las UPSS se agrupan en: Unidades Productoras de Servicios de Salud de
Atención Directa, donde se realizan las prestaciones finales a los usuarios. Son
las siguientes: UPSS Consulta Externa, UPSS Hospitalización, UPSS Enfermería,
UPSS Centro Quirúrgico, UPSS Centro Obstétrico, UPSS Unidad de Cuidados
Intensivos.
Unidades Productoras de Servicios de Salud de Atención de Soporte, donde se
realizan las prestaciones que coadyuvan al diagnóstico y tratamiento de los
problemas clínicos quirúrgicos de usuarios que acuden a las UPSS de atención
Directa. Son las siguientes: UPSS patología Clínica, UPSS Anatomía Patológica,
UPSS Medicina de Rehabilitación, UPSS Hemodiálisis, UPSS Centro de
Hemoterapia, UPSS Central de Esterilización, UPSS Diagnóstico por imágenes,
UPSS Farmacia, UPSS Nutrición y Dietética, UPSS Radioterapia y UPSS
Medicina Nuclear.
Las categorías de establecimientos de salud por niveles de atención,
consideradas en la norma técnica de salud son las siguientes:
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e. CATEGORÍA
Clasificación que caracteriza a los establecimientos de salud, en base a niveles
de complejidad y a características funcionales comunes, para lo cual cuentan con
Unidades Productoras de Servicios de salud (UPSS) que en conjunto determinan
su capacidad resolutiva, respondiendo a realidades socio sanitarias similares y
diseñadas para enfrentar demandas equivalentes.
f. CATEGORIZACIÓN
Proceso que conduce a clasificar los diferentes establecimientos de salud, en
base a niveles de complejidad y a características funcionales que permitan
responder a las necesidades de salud de la población que atiende.
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g. NIVELES DE PREVENCIÓN3
La Prevención se define como las “Medidas destinadas no solamente a prevenir
la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida”
(OMS, 1998).
Las actividades preventivas se pueden clasificar en tres niveles:
Prevención Primaria: Son “medidas orientadas a evitar la aparición de una
enfermedad o problema de salud mediante el control de los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes” (OMS, 1998, Colimón, 1978). “Las
estrategias para la prevención primaria pueden estar dirigidas a prohibir o
disminuir la exposición del individuo al factor nocivo, hasta niveles no dañinos para
la salud. Medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o problema
de salud, mediante el control de los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes” (OMS, 1998, Colimón, 1978). El objetivo de las
acciones de prevención primaria es disminuir la incidencia de la enfermedad. Por
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ejemplo: uso de condones para la prevención del VIH y otras enfermedades de
transmisión sexual, donación de agujas a usuarios de drogas para la prevención
del VIH y la hepatitis, programas educativos para enseñar cómo se trasmite y
cómo se previene el dengue, prohibición de la venta de bebidas alcohólicas a
menores de edad.
Prevención Secundaria: Está destinada al diagnóstico precoz de la enfermedad
incipiente (sin manifestaciones clínicas). Significa la búsqueda en sujetos “aparentemente sanos” de enfermedades lo más precozmente posible.
Comprende acciones en consecuencia de diagnóstico precoz y tratamiento
oportuno. Estos objetivos se pueden lograr a través del examen médico periódico y la búsqueda de casos (Pruebas de Screening). “En la prevención secundaria, el
diagnóstico temprano, la captación oportuna y el tratamiento adecuado, son
esenciales para el control de la enfermedad. La captación temprana de los casos
y el control periódico de la población afectada para evitar o retardar la aparición
de las secuelas es fundamental. Lo ideal sería aplicar las medidas preventivas en
la fase preclínica, cuando aún el daño al organismo no está tan avanzado y, por
lo tanto, los síntomas no son aún aparentes. Esto es particularmente importante P á g i n a 10 | 70
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cuando se trata de enfermedades crónicas. Pretende reducir la prevalencia de la enfermedad”6 (OMS, 1998, Colimón, 1978). Ejemplo es el tratamiento de la
hipertensión arterial en sus estadios iniciales realizando un control periódico y
seguimiento del paciente, para monitorear la evolución y detectar a tiempo
posibles secuelas.
Prevención Terciaria: Se refiere a acciones relativas a la recuperación de la
enfermedad clínicamente manifiesta, mediante un correcto diagnóstico y
tratamiento y la rehabilitación física, psicológica y social en caso de invalidez o
secuelas buscando reducir de este modo las mismas. En la prevención terciaria
son fundamentales el control y seguimiento del paciente, para aplicar el
tratamiento y las medidas de rehabilitación oportunamente. Se trata de minimizar
los sufrimientos causados al perder la salud; facilitar la adaptación de los
pacientes a problemas incurables y contribuir a prevenir o a reducir al máximo, las
recidivas de la enfermedad. Por ejemplo en lo relativo a rehabilitación
ejemplificamos: la realización de fisioterapia luego de retirar un yeso por fractura.
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h. ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (APS) 4
Es una estrategia definida en la conferencia de Alma Ata en 1978, donde se
estableció un avance para superar los modelos biomédicos, centrados en la
enfermedad
que
privilegian
servicios
curativos,
caros,
basados
en
establecimientos de segundo y tercer nivel por modelos basados en la promoción
de salud y preventivos de la enfermedad a costos razonables para la población. La APS fue definida como: “la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y
tecnologías prácticos científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta
al alcance de todos los individuos de la comunidad, mediante su plena
participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y
cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación” La APS no es atención de segunda clase destinada a
comunidades vulnerables socioeconómicamente, sino que es una estrategia
dirigida a todos los sectores sociales sin distinción. Se destacan como elementos
esenciales de la APS: el suministro de alimentos y nutrición adecuada, agua
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potable y saneamiento básico, la asistencia materno-infantil, la planificación
familiar, inmunizaciones, la prevención y lucha contra las enfermedades
endémicas locales, el suministro de medicamentos esenciales, y el tratamiento
apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes. Refiere la estrategia
como líneas de acción para su implementación las siguientes: reorientación del
personal de salud hacia la APS, participación de la comunidad, coordinación
intersectorial e interinstitucional, centralización normativa y descentralización
ejecutiva, enfoque de riesgo, coordinación docente asistencial y cooperación
internacional. Desde 1978 han existido importantes cambios en el contexto
mundial, así como en la conceptualización y práctica de la APS. En tal sentido, a
partir del año 2005, se elaboró en Montevideo un documento aprobado
posteriormente por la OPS/OMS de Renovación de la APS. En éste la APS se
centra en el sistema de salud en su conjunto, incluyendo todos los sectores.
Distingue entre valores, principios y elementos. Los valores son los principios
sociales, objetivos o estándares apoyados o aceptados por un individuo, clase o
sociedad, como, por ejemplo, el derecho al mayor nivel de salud y la equidad.
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i. PROMOCIÓN DE LA SALUD
La promoción de salud como tal es una estrategia establecida en Ottawa, en 1986, donde se la define como: “el proceso que proporciona a los individuos y las
comunidades los medios necesarios para ejercer un mayor control sobre su propia salud y así poder mejorarla”. La estrategia propone la creación de ambientes y
entornos saludables, facilita la participación social construyendo ciudadanía y
estableciendo estilos de vida saludables. El compromiso de la promoción de salud
supone, involucrar a la comunidad en la implantación de las políticas. La
promoción de la salud está ligada íntimamente a la salud e involucra
sustancialmente a la vida cotidiana, esto es: la vida personal, familiar, laboral y
comunitaria de la gente. La prevención se refiere al control de las enfermedades
poniendo énfasis en los factores de riesgo, y poblaciones de riesgo; en cambio la
promoción de la salud está centrada en ésta y pone su acento en los
determinantes de la salud y en los determinantes sociales de la misma (cuando
se hace referencia a prevención se centra en la enfermedad y cuando se habla de
promoción en la salud).
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j. ALGUNAS PRECISIONES CONCEPTUALES FINALES
1. La estrategia de la APS es aplicable en todos los niveles de atención, desde el
equipo de salud que trabaja en el primer nivel, hasta en la gestión de servicios de
alta complejidad en el tercer nivel.
2. La APS, en consecuencia, no es sinónimo de primer nivel de atención.
3. La prevención primaria se desarrolla en todos los niveles de atención, ya sea
en un programa de prevención primaria, como, por ejemplo, de inmunizaciones
en el primer nivel, hasta la prevención de escaras (prevención terciaria) en un CTI
(tercer nivel de atención).
4. Prevención Primaria y Primer Nivel de Atención no son sinónimos
5. En cada nivel de atención, primero, segundo y tercero se pueden desarrollar
todos los niveles de prevención. Por ejemplo en el primer nivel se pueden
desarrollar acciones de prevención primaria, secundaria y terciaria, tal es el caso
de la prevención terciaria en cuanto a acciones de rehabilitación en el primer nivel
de atención.
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6. La APS no es sinónimo de prevención primaria, ya que la estrategia desarrolla
todos los niveles de prevención.
7. En suma: no son sinónimos: primer nivel de atención, prevención primaria y
atención primaria de la salud
II. MODELO BIOMÉDICO VS MODELO BIOPSICOSOCIAL.
En 1974 salió a la luz uno de los informes más revolucionarios en lo que respecta a la Salud Pública. Hablamos del Informe Lalonde5, que partió de la base de que la salud
o la enfermedad no estaban relacionadas simplemente con factores biológicos o
agentes infecciosos, sino que remarcaba que la mayoría de las enfermedades tenían
una base u origen marcadamente socio-económico. Es así que llega a la conclusión
de que la situación de salud individual y colectiva está muy poco influenciada por las intervenciones biomédicas (servicios médicos, avances farmacéuticos, hospitales…). En cambio, tenemos a los “Determinantes de la Salud”, que ejercen una mayor
influencia sobre la construcción de salud. Estos factores son:
5
https://saludypoesia.wordpress.com/2014/01/24/informe-lalonde/ Informe elaborado por el entonces Ministro de la Sanidad de Canadá,
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a) Estilos de vida:
Incluye al conjunto de decisiones que toma el individuo respecto a su salud y
sobre las cuales ejerce cierto grado de control. Los malos hábitos conllevan
riesgos para la salud, enfermedad y muerte, que se generan en la propia
persona.
b) Factores Ambientales:
Incluye todos los factores relacionados con la salud que son extremos al cuerpo.
La persona tiene poco o ningún control sobre la contaminación del aire, suelo y
agua y alimentos producidos por los rápidos cambios del medio social nocivo
para la salud (dispositivos o abastecimiento de agua, ruidos ambientales,
enfermedades trasmisibles, eliminación inadecuada de desechos y aguas
servidas, cosméticos, juguetes, etc.)
c) Aspecto Genético:
Incluye problemas de salud y muerte cuyas causas radican en la biología
fundamental del ser humano y su constitución orgánica, la herencia genética y
los procesos de maduración y envejecimiento. Muchas de las enfermedades
crónicas (artritis, diabetes, ateroesclerosis, cáncer y otras). Los trastornos P á g i n a 17 | 70
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genéticos, las malformaciones congénitas y el retraso mental, son
consecuencia de la biología humana y generan un gran costo de tratamiento al
sistema de salud.
d) Atención Sanitaria:
Incluye como se organiza la atención en la oferta y como brinda los servicios, y
que tan accesibles son los servicios de salud. Aquí es donde se concentra la
mayor parte de los esfuerzos y del gasto en salud.
Sumado a ello, en 1976, Alan Dever6, comparó la afectación presupuestal en salud
frente a la verdadera importancia que tienen cada factor en la disminución de la
mortalidad, evidenciando que el sistema sanitario como tal interviene en la
enfermedad como 11%, mientras que los estilos de vida, ambiente y biología
humana afectan 43%, 19% y 27%, respectivamente.
6
An Epidemiological model for health policy analysis, March1976, Volume2, https://link.springer.com/journal/11205/2/4/page/1 pp 453–466 March 1976.
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Determinantes sociales y su contribución a la reducción de la mortalidad y su afectación presupuestal.
Fuente: G. E. ALAN DEVER AN EPIDEMIOLOGICAL MODEL FOR HEALTH POLICY ANALYSIS March 1976, Volume 2, Issue 4, pp 453–466 March 1976.
Entonces, el fenómeno social que se desarrolla entre las personas de una población,
es lo que hace la diferencia entre salud o enfermedad. Las desigualdades sociales en salud son el resultado de las “distintas oportunidades y recursos relacionados con la salud” que tienen las personas en función de su clase social, género, territorio o etnia,
lo que se traduce en una peor salud entre los colectivos socialmente menos favorecidos. Cuando decimos “oportunidades y recursos relacionados con la salud”
nos referimos a salud, educación, trabajo, vivienda, acceso a servicios básicos tales
como luz, agua y desagüe, todo ello hace la diferencia en la definición del estado de
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salud o enfermedad. Punto fundamental para la concepción de nuestro modelo de
atención integral de salud basado en familia y comunidad.
Configuración del Modelo de Atención Integral Basado en Familia y Comunidad
Fuente: MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
III. HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA7
El concepto de salud pública ha cambiado a lo largo de la historia de la humanidad de
acuerdo con la comprensión de la realidad y de los instrumentos de intervención
disponibles.
7
Figueroa de López Sandra, INTRODUCCION A LA SALUD PÚBLICA, Universidad de San Carlos – Facultad de Ciencia Médicas.
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El concepto de salud pública ha ido evolucionando hasta nuestros días, es la piedra
angular, sobre la que se han establecido múltiples maneras de definirla y actuar,
incluso en el uso de expresiones sustitutivas o complementarias referentes al todo o
a las partes del tema, como por ejemplo, la medicina social, la salud comunitaria, etc.
En los años 20, Winslow propuso una definición muy amplia que incluye la mayor parte
de los elementos de la salud pública en el momento actual, a pesar de haber sido
dada hace más de 90 años; su énfasis está dirigido hacia la enfermedad y en el
paradigma higiénico/ sanitario hegemónico en la época, aunque incorpora la
dimensión social de la salud y la naturaleza colectiva de la actuación de la salud
pública.
Definición de Winslow: La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las
enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia física y mental,
mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para:
1) El saneamiento del medio;
2) El control de las enfermedades transmisibles;
3) La educación de los individuos en los principios de la higiene personal;
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4) La organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico
precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades;
5) El desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren a todas las personas
un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud, organizando estos
beneficios de tal modo que cada individuo esté en condiciones de gozar de su
derecho natural a la salud y a la longevidad.
En 1974, Hanlon propone la siguiente definición: La salud pública se dedica al logro
común del más alto nivel físico, mental, y social de bienestar y longevidad, compatible
con los conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinados.
Busca este propósito como una contribución al efectivo y total desarrollo y vida del
individuo y su sociedad.
En 1991, Piédrola Gil estableció la siguiente definición que simplifica y amplía el
campo de actuación de la salud pública e incorpora de manera específica el área de
la restauración de la salud. La idea de centrar el concepto de salud pública en la salud
de la población viene adquiriendo fuerza y consenso crecientes y son muchas las
contribuciones en ese sentido.
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GESTIÓN Y AUDITORIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
Definición de Piédrola Gil: La Salud Pública es la ciencia y el arte de organizar y dirigir
los esfuerzos colectivos destinados a proteger, promover y restaurar la salud de los
habitantes de una comunidad.
En 1992, Frenk proponiendo delimitar mejor un nuevo campo científico para la salud
pública, desarrolló una tipología de investigación, diferenciando los niveles de
actuación individual y subindividual, donde se concentran la investigación biomédica
y la investigación clínica, con relación al nivel poblacional, que toma como objetos de
análisis las condiciones (investigación epidemiológica) y las respuestas sociales frente
a los problemas de salud (investigación en sistemas de salud, políticas de salud,
organización de sistemas de salud, investigación en servicios y recursos de salud). La
definición de Salud Pública que utilizó se basa en el nivel de análisis.
Definición de Frenk: A diferencia de la medicina clínica, la cual opera a nivel individual,
y de la investigación biomédica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la
salud pública consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de gente o
poblaciones.
En el mismo año, Milton Terris prescribía cuatro tareas básicas para la teoría y práctica
de la "Nueva Salud Pública": prevención de las enfermedades no infecciosas, P á g i n a 23 | 70
GESTIÓN Y AUDITORIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
prevención de las enfermedades infecciosas, promoción de la salud, mejora de la
atención médica y de la rehabilitación. Este autor actualizó la clásica definición de
Salud Pública elaborada por Winslow en la década del veinte, en los siguientes
términos.
Definición de Terris: Salud Pública es el arte y la ciencia de prevenir la enfermedad y
la incapacidad, prolongar la vida y promover la salud física y mental mediante
esfuerzos organizados de la comunidad.
Definición de Testa: También en 1992, Testa, a partir de una reflexión sobre las
políticas sociales, y buscando un redimensionamiento teórico de la salud como
"campo de fuerza" y de aplicación de la ciencia, reconocía a la salud pública en tanto
práctica social, por lo tanto, como construcción histórica.
El área de la salud, inevitablemente referida al ámbito colectivo-público-social, ha
pasado históricamente por sucesivos movimientos de recomposición de las prácticas
sanitarias derivadas de las distintas articulaciones entre sociedad y Estado que
definen, en cada coyuntura, las respuestas sociales a las necesidades y a los
problemas de salud. Pero si las proposiciones de las políticas de salud y las
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prescripciones de la salud pública son contextualizadas en un "campo de fuerza", otros
sentidos y significados pueden ser extraídos de esa retórica.
En el año 2002, la Organización Panamericana de la Salud propone la siguiente
definición en el contexto de Iniciativa de Salud Pública de las Américas.
Definición de la OPS
La Salud Pública es el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a través de
sus instituciones de carácter público, para mejorar, promover, proteger y restaurar la
salud de las poblaciones por medio de actuaciones de alcance colectivo.
DEFINICIÓN ACTUAL:
La Salud Pública es la práctica social integrada que tiene como sujeto y objeto de
estudio, la salud de las poblaciones humanas y se le considera como la ciencia
encargada de prevenir la enfermedad, la discapacidad, prolongar la vida, fomentar la
salud física y mental, mediante los esfuerzos organizados de la comunidad, para el
saneamiento del ambiente y desarrollo de la maquinaria social, para afrontar los
problemas de salud y mantener un nivel de vida adecuado.
Disciplinas que integra la salud pública
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IV.
Ingeniería Sanitaria
Psicología
Veterinaria
Economía
Administración en Salud
Antropología
Sociología
Ciencias de la Salud
Demografía
Estadística
Ingeniería de Sistemas
Medicina
Biología
Ciencia Política
Ecología
FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA (FESP)
El ESTADO es el principal impulsor de las políticas de salud pública, como
rector y autoridad sanitaria nacional.
La Salud Publica moderna logra sus objetivos a través de 3 grandes acciones:
1. Evaluando y vigilando indicadores de salud de las comunidades y poblaciones
para identificar problemas y prioridades de intervención
2. Formulando políticas públicas en colaboración con líderes comunitarios y
gubernamentales con el fin de resolver los problemas de salud identificados.
3. Asegurando acceso a una atención médica apropiada y costo-eficaz, que
incluya servicios y acciones para promover la salud y prevenir enfermedades
para todos los miembros P á g i n a 26 | 70
GESTIÓN Y AUDITORIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
El concepto de salud pública en el que se basa la definición de las FESP es el de la
acción colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, encaminada a proteger y
mejorar la salud de las personas. Supone una noción que va más allá de las
intervenciones poblacionales o comunitarias e incluye la responsabilidad de asegurar
el acceso a la atención de salud y su calidad. No está referido a la salud pública como
disciplina académica, sino como una práctica social de naturaleza interdisciplinaria.
La salud pública no es sinónimo de responsabilidad del Estado en materia de salud,
ya que su quehacer va más allá de las tareas propias del Estado y no abarca todo lo
que el Estado puede hacer en materia de salud.
Las FESP se han definido como las condiciones que permiten un mejor desempeño
de la práctica de la salud pública. Una de las decisiones más importantes de la iniciativa “La salud pública en las Américas” está relacionada con la necesidad de
adecuar la definición de los indicadores y estándares de las FESP para permitir que
la práctica de la salud pública se fortalezca a través del refuerzo de las capacidades
institucionales necesarias. Este enfoque parece mejor que un planteamiento
metodológico que incluya tanto funciones como campos de la actividad de la salud
pública. Si las funciones son bien definidas para incluir todas las capacidades P á g i n a 27 | 70
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requeridas para una buena práctica de la salud pública, estará asegurado el buen
funcionamiento en cada uno de los campos de acción o áreas de trabajo de la salud pública. 8
Las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) describen las competencias y
acciones necesarias por parte de los sistemas de salud para alcanzar el objetivo
central de la salud pública, que es el mejorar la salud de las poblaciones.
La Organización Panamericana de la Salud por medio de la Iniciativa "La Salud
Pública en las Américas", definió once (11) FESP y desarrolló un instrumento para
medir su desempeño, lo que permite a los países realizar una auto-evaluación de sus
capacidades para ejercer la salud pública.
Se ha definido como: Condiciones que permiten un mejor desempeño de la práctica
de la salud pública. Definiendo a la Salud Publica como la acción colectiva, tanto del
Estado como de la sociedad civil, encaminada a proteger y mejorar la salud de las
personas. Supone una noción que va más allá de las intervenciones poblacionales o
comunitarias e incluye la responsabilidad de asegurar el acceso a y la calidad de la
8
MUNOZ, Fernando et al. Las funciones esenciales de la salud pública: un tema emergente en las reformas del sector de la salud. Rev Panam Salud Publica [online]. 2000, vol.8, n.1-2, pp.126-134. ISSN 1680-5348. http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892000000700017. En las Américas, las reformas del sector de la salud ...
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GESTIÓN Y AUDITORIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
atención de salud. No está referido a la salud pública como disciplina académica, sino
como una práctica social de naturaleza interdisciplinaria. •
FESP 1: Monitoreo y análisis de la situación de salud de la población
•
FESP 2: Vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños
en salud pública •
FESP 3: Promoción de la salud
•
FESP 4: Participación social y refuerzo del poder de los ciudadanos sanitaria
nacional en salud •
FESP 5: Desarrollo de políticas, planes y capacidad de gestión que apoyen los
esfuerzos en salud pública y contribuyan a la rectoría •
FESP 6: Regulación y fiscalización en salud pública
•
FESP 7: Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los
servicios de salud necesarios •
FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública
•
FESP 9: Garantía de calidad de los servicios de salud individual y colectivos
•
FESP 10: Investigación, desarrollo e implementación de soluciones
innovadoras en salud pública P á g i n a 29 | 70
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•
FESP 11: Reducción del impacto de emergencias y desastres en salud.
FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA
V.
COBERTURA UNIVERSAL EN SALUD
La Cobertura Universal de Salud apunta a garantizar a todos los individuos —incluidos
los más pobres, vulnerables y excluidos de la sociedad— el suministro de servicios de
calidad, integrados y basados en la atención primaria de salud. Más que una meta, es
un proceso que trata de identificar caminos para mejorar la vida de las personas.
El acceso es la capacidad de utilizar servicios de salud integrales, adecuados,
oportunos y de calidad en el momento en que se necesitan. Esta descripción hace P á g i n a 30 | 70
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referencia a acciones poblacionales y/o individuales, cultural, étnica y lingüísticamente
apropiadas y con enfoque de género, que tomen en consideración las necesidades
diferenciadas para promover la salud, prevenir las enfermedades, prestar atención a
la enfermedad (diagnóstico, tratamiento, paliativo y rehabilitación) y ofrecer los
cuidados requeridos de corto, mediano y largo plazo.
Cobertura Universal de Salud (CUS) es un concepto muy utilizado para referirse a un
sistema en el cual toda la población tiene derecho a recurrir a un conjunto de servicios
de salud (prevención, promoción, tratamiento y rehabilitación) y, al mismo tiempo,
evita empobrecer o caer en la ruina financiera por los costos de la atención médica.
La CUS no se consigue instantáneamente, pues implica de forma invariable un
complejo proceso de adaptación de los sistemas de salud. Por lo general, el camino
para avanzar hacia esta meta se inicia al reconocer que el acceso equitativo a los
servicios de salud es un derecho humano, no un privilegio para los que trabajan en el
sector formal o que tienen mayores recursos económicos.
El acceso universal se define como la ausencia de barreras de tipo geográfico,
económico, sociocultural, de organización o de género. Se logra a través de la
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eliminación progresiva de obstáculos que impiden que las personas utilicen servicios
integrales de salud, determinados de manera equitativa a nivel nacional.
La cobertura de salud se define como la capacidad del sistema para responder a las
necesidades de la población, lo cual abarca disponibilidad de infraestructura, recursos
humanos, tecnologías de la salud (incluidos medicamentos) y financiamiento. La CUS
implica que los mecanismos de organización y financiación alcancen a toda la
población: no es suficiente por sí sola para asegurar la salud, el bienestar y la equidad,
pero sienta los fundamentos necesarios.
El acceso universal a la salud y la CUS implican que todas las personas y
comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de
salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional y de acuerdo
con las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y
asequibles. A la vez, se asegura que la utilización de esos servicios no exponga a los
usuarios a dificultades financieras, en particular a los grupos en situación de
vulnerabilidad. El acceso universal a la salud y la CUS obligan a definir e implementar
políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes
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sociales y fomentar el compromiso de toda la sociedad con el fin de promover la salud
y el bienestar.
La mancomunación solidaria de fondos significa la unificación en un fondo único de
todos los estamentos del financiamiento (seguridad social, presupuesto estatal,
contribuciones individuales y otros fondos), con carácter solidario, es decir, cada quien
aporta según su capacidad y recibe servicios según su necesidad. En este esquema,
el presupuesto público asume las contribuciones para aquellos individuos que no
tienen capacidad de aporte (pobres e indigentes).
Dado que nadie puede garantizar “todo para todos”, el modo de racionar o “administrar la escasez” se convierte en un gran debate actual. Lo que no puede obviarse es que
la escasez es un hecho y que debe enfrentarse de un modo racional, basado en
evidencia y de cara a la ciudadanía.
Dicho debate no es exclusivamente técnico, sino también político, y debe resolverse
a través del ejercicio de la democracia. Lo que ya no es aceptable son las ofertas cargadas de populismo de “todo para todos y al mismo tiempo”, que se traducen en “acceso universal a listas de espera” o, por otro lado, “paquetes básicos” que se limitan
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a contener costos y ofertar “pobres servicios para los pobres”, consagrando la
inequidad.
En la medida en que los gobiernos avanzan hacia el acceso universal a la salud y la
CUS, es esencial ampliar los servicios a los grupos en situación de vulnerabilidad,
priorizando las intervenciones que respondan a las necesidades insatisfechas y a los
desafíos en salud, tales como mortalidad materna e infantil, enfermedades crónicas,
infección por el VIH, tuberculosis, violencia, urbanización, falta de acceso a agua
potable y servicios ambientales, impacto del cambio climático, entre otros.
De cualquier modo, hay consenso en que la proporción de los gastos de bolsillo está
directamente relacionada con la inequidad. Empero, hoy en día algunos países
europeos, después de haber avanzado hacia una cobertura universal y gratuita para
la mayoría de las prestaciones, proponen lo siguiente para reducir costos: moderar el
uso de medicamentos; estimular el consumo de genéricos; desincentivar las consultas
múltiples; orientar a los pacientes por medio de médicos de familia; orientar a que se
usen los prestadores de menores costos y mejor calidad; y promover hospitalizaciones
de menor duración.
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TRES DIMENSIONES A TENER EN CUENTA EN EL AVANCE HACIA LA
COBERTURA UNIVERSAL
La salud es un componente central del desarrollo humano sostenible. El acceso
universal a la salud y la CUS evitan que los individuos se empobrezcan por incurrir en
gastos elevados y son clave para lograr mejores resultados, que aseguren la vida
saludable y promuevan el bienestar general.
Esto requiere de políticas, planes y programas que sean equitativos y eficientes, y que
respeten las necesidades diferenciadas de la población. El género, la etnia, la edad y
la condición económica y social son determinantes específicos, que inciden de forma
positiva o negativa en la inequidad en salud. Las políticas sociales y económicas
contribuyen a que haya diferencias en las oportunidades y pueden afectar la
capacidad tanto de hombres como de mujeres para otorgar prioridad a la salud.
Las estrategias hacia un servicio oportuno y de calidad para todas las personas, en el
marco del acceso universal a la salud y la CUS, requieren solidaridad para promover
y suministrar la protección financiera.
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Para ello es necesaria la mancomunación solidaria de los fondos y el avance hacia la
eliminación del pago directo, que se convierte en barrera para el acceso en el
momento de la prestación de servicios. Los sistemas de salud eficientes y
participativos requieren del compromiso de la sociedad, con mecanismos claros de
inclusión, transparencia y rendición de cuentas, de participación multisectorial, de
diálogo y consenso entre los diferentes actores sociales. También suponen el
compromiso político firme y de largo plazo de las autoridades a cargo de formular
políticas, legislaciones, reglamentaciones y estrategias para acceder a servicios
integrales, oportunos y de calidad.
Este compromiso debe incluir, según sea apropiado, un marco conceptual y jurídico
que asegure el acceso equitativo a los servicios y coloque a la salud como prioridad
fiscal, permitiendo un nivel de financiamiento suficiente, sostenible, solidario y
eficiente. La evidencia sugiere que la inversión en salud es un motor para el desarrollo
humano sostenible y el crecimiento económico. En la estrategia se establecen cuatro
líneas simultáneas e interdependientes:
1) Ampliar el acceso equitativo a servicios de salud integrales, de calidad,
centrados en las personas y las comunidades; P á g i n a 36 | 70
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2) Fortalecer la rectoría y la gobernanza;
3) Aumentar y mejorar el financiamiento, con equidad y eficiencia, y avanzar
hacia la eliminación del pago directo, que se convierte en barrera para el acceso
en el momento de la prestación de servicios; y
4) Fortalecer la coordinación multisectorial para abordar los determinantes
sociales de la salud que garanticen la sostenibilidad de la cobertura universal.
Cabe recordar, por otra parte, que la CUS no se logrará sin “las personas correctas, con las competencias adecuadas en el lugar y el momento oportuno”. Esto implica un
esfuerzo colectivo para planificar la formación, distribución y calidad del empleo y de
las condiciones laborales de los trabajadores de la salud, según las necesidades de
los ciudadanos. El Estado tiene aquí una responsabilidad indelegable, y a este
propósito deben concurrir todos los actores.
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La capacidad resolutiva y la articulación de los servicios, en especial los relativos al
primer nivel de atención, son limitadas y no responden a las necesidades emergentes
en materia de salud (sobre todo, las obligaciones cada vez mayores frente a una
población que envejece y el aumento de la carga de las enfermedades no transmisibles). En este contexto, se entiende como “capacidad resolutiva” a la de los
servicios de salud para brindar una atención que se adapte a las necesidades y
exigencias de las personas, que esté en consonancia con el conocimiento científico y
tecnológico actual, y que arroje como resultado una mejora del estado de salud.
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Persisten profundos desequilibrios y brechas en la disponibilidad, distribución,
composición, competencia y productividad de los recursos humanos de salud, que se
acentúan en el primer nivel de atención.
El acceso y el uso racional de medicamentos y otras tecnologías de salud seguras y
eficaz continúan siendo un reto, lo que afecta la calidad de atención. Los problemas
de suministro, la subutilización de medicamentos esenciales y genéricos de calidad,
las regulaciones débiles, los sistemas inadecuados de gestión de compras y
suministros, los impuestos a los medicamentos, el pago de precios excesivos y el uso
inapropiado e ineficaz de los medicamentos y otras tecnologías de salud constituyen
desafíos adicionales para lograr la CUS y el acceso.
La falta de financiamiento adecuado y la ineficiencia en el uso de los recursos
disponibles representan retos importantes en el avance hacia el acceso universal a la
salud y la CUS. Mientras el gasto público promedio en salud respecto del PBI de los
países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE) fue del
8% en 2011, en los países de América Latina y el Caribe fue de apenas 3,8%. A
menudo se intenta resolver la falta persistente de recursos financieros a través del
pago directo en el momento de la prestación de servicios. Este tipo de estrategias crea P á g i n a 39 | 70
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obstáculos para el acceso y tiene consecuencias negativas en los resultados de salud
para las personas y comunidades. Además, aumenta el riesgo de que haya que
incurrir en gastos catastróficos para acceder a los servicios de salud, lo que a su vez
puede llevar al empobrecimiento.
VI.
INDICADORES DE SALUD
Un indicador es una variable con características de calidad, cantidad y tiempo, utilizada
para medir, directa o indirectamente, los cambios en una situación y apreciar el
progreso alcanzado en abordarla. Provee también una base para desarrollar planes
adecuados para su mejoría. (OMS)
Un indicador es un instrumento que nos provee evidencia cuantitativa acerca de si una
determinada condición existe o si ciertos resultados han sido logrados o no.
Asimismo, son herramientas de control de gestión. Se constituyen en la expresión
cuantitativa del comportamiento o desempeño de una organización.
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“Los métodos para evaluar calidad de la atención sanitaria pueden aplicarse a tres elementos básicos del sistema: la estructura, los procesos y los resultados”9
(Dr. Avedis Donabedian)
Es necesario interrelacionar con el concepto de cadena de valor con el de la teoría de
sistemas y tener en cuenta que los indicadores pueden expresar cada una de las
esferas, cada una de las dimensiones, depende de qué es lo que necesitamos
controlar para ir modulando.
Los atributos de un indicador10, son las características con que debe contar un
indicador: a) Validez: si efectivamente mide lo que pretende medir, b) Confiabilidad:
Si su medición repetida en condiciones similares reproduce los mismos resultados, c)
Especificidad: que mida solamente los fenómenos que se quiera medir y no otros, d)
Sensibilidad: que pueda medir los cambios de un fenómeno que se requiera medir,
e) Mensurabilidad: que sea basado en datos disponibles o fáciles de conseguir, f)
Relevancia: que dé respuestas claras a las preguntas de los aspectos en salud, g)
Costo Efectividad: que los resultados justifiquen la inversión de tiempo y recursos, h)
9
Mesa Cabrera Miguel, Blanco Aspiazú Miguel Ángel. Elementos de calidad para la evaluación hospitalaria del paciente con enfermedad cerebrovascular. Rev Cub Med Mil [Internet]. 2010 Jun [citado 2017 Jun 30]; 39(2): 141-149. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-65572010000200009&lng=es. 10 Álvarez Heredia, Francisco. Calidad y auditoria en salud. Ecoe Ediciones 2007 pág. 148 - 149
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Sencillo: Fáciles de entender y de formular, i) Oportuno: Fáciles de medir con los
elementos o datos existentes, j) Ajustables: Se pueden construir a corto, mediano y
largo plazo según el interés, k) Pertinentes: que efectivamente midan lo que se quiera
medir en el tiempo que se requiera, l) Integralidad: que no falten datos y m)
Consistencia interna: Solos o en conjunto sean coherentes y no se contradigan.
Formulación de Indicadores
Con relación al objetivo, para que un indicador tenga sentido debe estar asociado a
un objetivo, por lo que toma relevancia el objetivo que tenga un indicador para su
desarrollo.
La formulación de los indicadores es la expresión matemática o en cifras absolutas
o en cifras relativas que incluye una fracción con su denominador y su numerador. El
numerador es el número de eventos de interés y el denominador es la población en
riesgo o el número de pacientes a los cuales el evento pueda ocurrirle.
11 12
Presentación: Lineamientos metodológicos para la construcción de indicadores de desempeño-“Planificación Estratégica y Políticas Públicas” - marianela.armijo@cepal.org del Instituto de Altos Estudios Nacionales. IAEN Quito-Ecuador 26 al 29 de Octubre – ILPES – CEPAL. 12 Álvarez Heredia, Francisco. Calidad y auditoria en salud. Ecoe Ediciones 2007 pág. 181 – 187. 11
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GESTIÓN Y AUDITORIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
Los indicadores son instrumentos de gestión que permiten la toma decisiones,
asimismo, existen tipos de indicadores de acuerdo al nivel de decisión. Tenemos lo
siguiente:
• Indicadores de Impacto o de Resultado Final: Son para la mirada país,
puesto que intervienen múltiples factores dependientes de diferentes
sectores, y para su logro es necesario emplear estrategias en diferentes
sectores, por lo que son de interés de Gobierno Nacional. Miden el
grado de mejora en las condiciones de la población (cambios en el
comportamiento, estado o actitud sobre la población objetivo, generados
por la intervención pública. Contribuyen a lograr otros cambios que son
considerados los propósitos últimos de las intervenciones y que se conocen como resultados finales.7 • Indicadores de Resultado Intermedio: Son los que evalúan el
cumplimiento de políticas y programas a nivel de cada sector, por lo que
son de interés de los Ministerios. Estos indicadores miden el grado de
mejora en las actividades que realizan la población, atribuibles a la
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intervención directa de los bienes o servicios provistos por la entidad pública.13 • Indicadores de Producto: Cuantifican los bienes y servicios producidos
o entregados por la institución, programa, proyecto o actividad. Cabe
indicar que por sí mismo, un indicador de producto no determina el grado
de cumplimiento de un objetivo o resultado, por lo que debe ser
complementado con otro tipo de indicadores como los de resultado intermedio o resultado final.7 Están diseñados para nivel Directores
Generales de un programa, hospital, o los responsables de algún producto.14
13
Lineamientos conceptuales y metodológicos para la formulación de indicadores de desempeño https://www.mef.gob.pe/contenidos/presupuesto_publico/normativa/Instructivo_Formulacion_Indicadores_Desempeno.pdf 14 Presentación: Indicadores de Desempeño en el Sector Público - marianela.armijo@cepal.org del Curso Internacional Políticas Presupuestarias y Gestión Pública por Resultados INDETEC - Cancún México – ILPES – CEPAL 12 al 21 de Mayo
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Tipo de Indicadores y Nivel de decisión.
Fuente: COMPENDIO DE INDICADORES DEL IMPACTO y RESULTADOS INTERMEDIOS PLAN ESTRATÉGICO DE LA OPS 2014-2019 “En pro de la salud: Desarrollo sostenible y equidad” – OPS –OMS - 2014
Alineamiento de políticas: El 25 de septiembre de 2015, los líderes mundiales se
reunieron en las Naciones Unidas con la visión de combatir la pobreza en sus múltiples
dimensiones. los estados miembros de la ONU, en conjunto con ONGs y ciudadanos de todo el mundo, generaron una propuesta de “17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) con metas al 2030”. La Meta 3 busca asegurar la salud y el bienestar de todos,
en todas las etapas de la vida. La meta aborda todas las principales prioridades de
salud, incluyendo la salud reproductiva, materna e infantil; enfermedades
transmisibles, no transmisibles y ambientales; cobertura universal de salud; acceso
universal a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, de calidad y asequibles.
También pide más investigación y desarrollo, aumento del financiamiento de la salud
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GESTIÓN Y AUDITORIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
y fortalecimiento de la capacidad de todos los países en la reducción y la gestión del riesgo para la salud.15
Al ser el brazo asegurador del estado, el SIS contribuye con el cumplimiento de las
políticas de sector financiando las actividades costo efectivas, siendo necesario
evaluar estas intervenciones a través de indicadores que permitan tomar decisiones
acertadas, a través de la base de datos del SIS (SIASIS), fuente de información
utilizada por las diferentes entidades (MEF-MIDIS-MINSA y Cooperaciones
internacionales) como información nominal, contable y auditable.
Metas al 2030 – Objetivos del Desarrollo Sostenible
Fuente: http://onu.org.pe/ods/
15
http://onu.org.pe/ods/
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GESTIÓN Y AUDITORIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
En este marco, el gobierno peruano ha definido indicadores de resultado final, los
llamados indicadores emblemáticos, a ser monitoreados al 2021, a través de la
Comisión Intergubernamental de Asuntos Sociales del MIDIS, de los cuales 4 tienen
relación con los servicios de salud. Los mismos que se esquematizan:
Indicadores Emblematicos 2016 - 2021
Fuente: Presentación ante la Comisión de Inclusión Social y Personas con Discapacidad del 23 de agosto de 2016, presentación de la Ministra de Desarrollo e Inclusión Social, Dra. Cayetana Aljovin Gazzani.
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VII.
MODULACION FINANCIERA
El Seguro Integral de Salud (SIS), como Organismo Público Ejecutor (OPE), del
Ministerio de Salud, tiene como finalidad proteger la salud de los peruanos que no
cuentan con un seguro de salud, priorizando en aquellas poblacionales vulnerables
que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema, de esta forma, estamos
orientados a resolver la problemática del limitado acceso a los servicios de salud de
nuestra población objetivo, tanto por la existencia de barreras económicas, como las
diferencias culturales y geográficas, así mismo busca mejorar la eficiencia en la
asignación de los recursos públicos.
En el marco del Presupuesto por Resultados-PpR, actual enfoque político del Estado orientado a Resultados16
y en el Marco de la Gestión por Resultados17 se han
establecido requisitos técnicos para su instrumentalización:
16 17
Ley 28411 Ley del Sistema Nacional de presupuesto ILPES - CEPAL Políticas presupuestarias y Gestión por Resultados en América latina y el Caribe
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GESTIÓN Y AUDITORIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
Requisitos técnicos para la implementación de la Gestión por Resultados
Fuente:
ILPES - CEPAL Políticas presupuestarias y Gestión por Resultados en América latina y el Caribe
En ese sentido, el SIS ha establecido “Sistemas de información y de seguimiento al desempeño como insumo para la medición de los resultados”, que es un enfoque
presupuestario, eje de la gestión por resultados, la cual se centra en la generación y
uso de la información sobre el desempeño sectorial e institucional no sólo desde el
aspecto financiero sino de los logros en relación a los objetivos estratégicos e
institucionales, insumo importante para la toma de decisiones de los Gobiernos
Regionales y las Instituciones del estado a fin de tomar estrategias de manera
articulada para la consecución de los objetivos institucionales y la mejora de los
indicadores sanitarios como país.
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GESTIÓN Y AUDITORIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
Los Gobiernos Regionales con los que se suscriben convenios son Organismos autónomos de carácter político, administrativo y económico18 en el cual los poderes
Legislativo
y Ejecutivo
no
pueden
afectar ni restringir las competencias
constitucionales exclusivas de los Gobiernos Regionales y Locales19.
Al tener más del 50% de afiliados del país, especialmente la población vulnerable y
contando con información nominal, contable y auditable, que genera pagos de
servicios de salud, el SIS se convierte en un modulador de comportamientos del
sector salud, que a través de incentivos financieros se espera contribuir a mejorar el estado de la población20.
En los años previos a la implementación del Convenio capitado el mecanismo de pago “Por servicios” del SIS, estimulaba a los prestadores una conducta reactivas de
atención de enfermedades (gasto en salud), desabastecimientos de productos
farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios que garanticen la atención
de salud de los asegurados. La mirada de la prestación individual a la prestación, que
18
Artículo 8 de la Ley 27783, Ley de Bases de Descentralización Artículo 10.2 de de la Ley 27783, Ley de Bases de Descentralización 20 Objetivos del SIS: “Construir un sistema de aseguramiento público sostenible que financie servicios de calidad para la mejora del estado de salud de las personas a través de la disminución de la tasa de morbimortalidad, promover el acceso con equidad de la población no asegurada a prestaciones de salud de calidad, dándole prioridad a los grupos vulnerables y en situación de pobreza y extrema pobreza e Implementar políticas que generen una cultura de aseguramiento en la población” 19
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GESTIÓN Y AUDITORIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
el SIS tenía, no contribuye al análisis epidemiológico e integral para la toma de
decisiones adecuadas y oportunas de las autoridades como país.
Los Convenios de pago Capitado han sido implementados por el SIS a partir del 2011
en Huancavelica, progresivamente se han ido incorporando las regiones de Ayacucho,
Apurimac, Amazonas y Callao y a nivel nacional a partir del 2013, proceso progresivo
de aprendizaje y mejora continua permanente que ha permitido centrarnos en el país
como la IAFA pública más grande del Perú con un sistema de información de elección
prioritaria utilizada en todas las instituciones que suscriben convenios a nivel nacional
e internacional.
En el marco del D.S. 007-2012/SA, El MINSA establece mediante Resolución
Ministerial, los parámetros de negociación para la celebración de convenios con las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) públicas, debiendo establecer “Metas y Resultados Nacionales y Regionales” concordantes con los
objetivos y resultados establecidos en la política Nacionales y Regionales de Salud”21
21 R.M. 991-2012-MINSA, El Ministerio de Salud, señala los parámetros de negociación para la celebración de convenios con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) públicas
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VIII.
CASO ANEMIA INFANTIL
No existe correlación entre los niveles de anemia (con información de ENDES y el
nivel de cumplimiento de indicadores negociados con data SIASIS) es necesario
aclarar que: 1) La ENDES se basa en una encuesta muestral de la población total del
Perú (SIS y NO SIS), representando un resultado global de anemia en el país; y, 2) El
SIASIS mide el seguimiento de actividades realizadas en los servicios de salud en los
asegurados SIS, las cuales están supeditadas al registro de los formatos de atención
del SIS (FUAS); por ende son universos diferentes, por lo que no es coherente
correlacionar ambos resultados.
Asimismo, de acuerdo al “Modelo Causal de Anemia” es necesario recordar que el
problema es MULTIFACTORIAL y es de intervención de los diferentes sectores del
país. Aún no se ha cerrado la brecha de pobreza, de acceso a trabajo, a educación,
especialmente de la mujer, que es la que decide del consumo del hierro del niño por diferentes razones tanto culturales como de aceptación del sabor22 (Índice de
palatividad), entre otros. A esto se agrega los episodios de IRA y EDA, que pueden
22
Dado el sabor metálico del sulfato ferroso motivo por el cual se está incorporando el hierro en Fumarato a fin de mejorar la adherencia.
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GESTIÓN Y AUDITORIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
influenciar en la toma de hierro y su absorción. Al mismo tiempo, es necesario
asegurar, la provisión suficiente de hierro, en cualquiera de sus formas, en los
establecimientos de salud, cuya estrategia estuvo monitorizada por el SIS a través del
Monitoreo de Insumos Críticos a partir del SIGA. En conclusión existen una serie de
determinantes socioeconómicos que determinan la construcción de salud o
enfermedad.
Modelo Causal de Anemia Infantil
Fuente: MEF 2011 https://www.mef.gob.pe/contenidos/presu_publ/capacita/6_NELLY_HUAMANI.pdf
La Ley de Presupuesto del sector público para el año fiscal 2017, Ley N° 30518, en
su artículo 15.3, determina que la entidad que transfiere los recursos económicos, es
responsable del monitoreo, seguimiento y cumplimiento de los fines y metas para los
cuales fueron estregados los recursos. P á g i n a 53 | 70
GESTIÓN Y AUDITORIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
El Artículo 82. de la Ley 28411, modificada con Ley N° 29812 el 2011, refiere que “el
responsable del programa presupuestal es el titular de la entidad que tiene a cargo la
implementación de dicho programa, quien, además, debe dar cuenta sobre el diseño,
uso de los recursos públicos asignados y el logro de los resultados esperados. En el
caso de programas presupuestales que involucren a más de una entidad, la
responsabilidad recae en el titular de la entidad que ejerce la rectoría de la política
pública correspondiente a dicho programa presupuestal. El titular de la entidad puede
designar a un responsable técnico del programa presupuestal, el que tiene funciones relacionadas con el diseño, implementación, seguimiento y evaluación del programa”.
El Artículo 83 de la Ley 28411, modificado en el 2011 con la Ley 29812, refiere que “El seguimiento se realiza sobre los avances en la ejecución presupuestal y el
cumplimiento de metas en su dimensión física. Dicho seguimiento está a cargo del
Ministerio de Economía y Finanzas, a través de la Dirección General de Presupuesto
Público, para lo cual los responsables señalados en el artículo 82 de la presente Ley
entregan información cierta, suficiente y adecuada que incluya las medidas
adoptadas, las acciones desarrolladas para la mejora de la ejecución y los ajustes
incorporados en los diseños de los programas presupuestales. P á g i n a 54 | 70
GESTIÓN Y AUDITORIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
En el PESEM se observa cómo están ordenados los objetivos estratégicos y sus
correspondientes acciones. La priorización de los objetivos se elaboró sobre la base
de su importancia para el acceso al cuidado y la atención integral en salud individual
y colectiva de las personas, para lo cual se realizó la priorización de las acciones en función de su eficacia para alcanzar los objetivos23.
El articulo N° 4 del Decreto Supremo N° 030-2014-SA, que aprueba el Reglamento
del Decreto Legislativo N° 1163 que aprueba disposiciones para el fortalecimiento del
Seguro Integral de Salud, establece la administración de recursos para el
financiamiento de las intervenciones de Salud Pública, en la que se remarca que
específicamente las orientadas a salud colectiva, el Ministerio de Economía y
Finanzas las incorpora en la Estructura Programática del Seguro Integral de Salud
(SIS). En ese sentido, el SIS como operador financiero del sector público para las prestaciones de salud individual y salud pública24, implica que adecue los procesos de
asignación de recursos de atenciones que brinda el prestador a personas atendidas
23
PESEM 2016-2021 Aprobado con RM 367-2016/MINSA Plan Estratégico Sectorial Multianual 2016-2021
24
CNS, Documento de Política de Salud- Lineamientos y Medidas de Reforma del Sector Salud; julio 2013.
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GESTIÓN Y AUDITORIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
En ese sentido, la Ley de Financiamiento del SIS25 establece que los recursos
provenientes para los regímenes subsidiado y semicontributivo son destinados a
cubrir costo fijo y variables de la prestación, el fomento de las actividades de Salud
Pública y el cierre de brechas de inversión. Lo cual fue derogado con la Ley de
Presupuesto del año 2016.
La atención de salud se basa en el desarrollo de acciones de promoción de la salud,
prevención de la enfermedad, recuperación y rehabilitación, orientados a obtener una
persona, familia y comunidad saludables, teniendo como estrategia importante la
participación ciudadana en los distintos escenarios con énfasis en los niveles locales, potenciando el Procesos de Descentralización.26
Desde el enfoque PpR, el Presupuesto por Resultados es una estrategia de
gestión pública que vincula la asignación de recursos a productos y resultados
medibles a favor de la población , que requiere de la existencia de una definición
de resultados a alcanzar, el compromiso para alcanzar dichos resultados por sobre
otros objetivos secundarios o procedimientos internos, la determinación de
25
Ley N° 29761, Ley de Financiamiento Ley de Financiamiento público de los regímenes subsidiado y semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud 26 Resolución Ministerial N° 729-2003/MINSA
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GESTIÓN Y AUDITORIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD
responsables, los procedimientos de generación de información de los resultados,
productos y de las herramientas de gestión institucional, así como la rendición de cuentas.27 En ese sentido, uno de los instrumentos del PpR son los Programas
Presupuestales que considera productos y sub productos, preventivo promocionales
en los diferentes escenarios (familia, comunidad e Instituciones).
La importancia de programar a través de un producto de los PP, radica en la
factibilidad de medir sus avances a través de indicadores, los cuales están definidos por norma28, siendo los únicos que entregan productos. En ese sentido cada una de
las metas físicas planteadas deben contar con indicadores que permitan medir el
avance de procesos y logro de metas.
IX.
CONVENIOS DE PAGO CAPITADO ENTRE EL SIS Y LOS GOBIERNOS
REGIONALES
El Seguro Integral de Salud (SIS) como Institución Administradora de Fondos de
Aseguramiento en Salud (IAFAS) tiene como atribución la administración de los
fondos para el financiamiento de las intervenciones de Salud Pública con recursos
27 28
Ley N° 28411, Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto, Capítulo IV Presupuesto por Resultados (PpR). RM 907-2016 Definiciones Operacionales de los Programas Presupuestales en el marco del PpR.
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públicos, tomando como uno de los criterios su utilización en intervenciones costo
efectivas o costo útiles y seguras las mismas que, al ser tomadas en cuenta, permiten
modular el comportamiento de los prestadores, contener el gasto asociado a
tratamientos costosos e innecesarios en algunas enfermedades, reduciendo la
incidencia de los estadios graves y el elevado gasto en salud.
La evidencia 29,30,31demuestra que el pago de capitación en el primer nivel puede crear
incentivos positivos como desincentivar la sobreutilización de los servicios, lo cual
puede contribuir a mejorar la eficiencia, motivando acciones preventivas y el cuidado
del paciente; mejorando el acceso a los servicios de salud públicos y consiguiendo
mejores resultados sanitarios.
En este contexto, el SIS implementó, desde el año 2011 y en forma progresiva 32, convenios de pago capitado33 los mismos que se convirtieron en las herramientas de
29
Villacrés T, Mena AC. Mecanismos de pago y gestión de recursos financieros para la consolidación del Sistema de Salud de Ecuador. Rev Panam Salud Publica. 2017;41:e51 30 Francis-Xavier Andoh-Adjei1, A narrative synthesis of illustrative evidence on effects of capitation payment for primary care: lessons for Ghana and other low/middle-income countries. Ghana Med J 2016; 50(4): 207-219 DOI: http://dx.doi.org/10.4314/gmj.v50i4.3 31 Li Yang, Financing strategies to improve essential public health equalization and its effects in China, International Journal for Equity in Health (2016) 15:194 32 Desde el año 2011, se empezó la experiencia de los convenios del Mecanismo de Pago Capitado a través Seguro Integral de Salud (SIS). Se fue implementando de manera progresiva en el 2011 en el 4% de las regiones (Ayacucho, Huancavelica y Apurímac), en el 2012 el 25% de las regiones (se incorporaron Amazonas y Callao) y en el 2013 a nivel nacional. Esta iniciativa surge ante la necesidad de promover la cultura preventiva mediante un condicionamiento de cumplimiento de metas en IPRESS con población adscrita. El monto per cápita, según su definición clásica, es un monto asignado a una persona por concepto de un paquete definido a priori de servicios sanitarios. 33 El SIS ha considerado para la implementación de este mecanismo dos componentes de financiamiento: el tramo fijo, otorgado a los Gobiernos Regionales para poder gestionar lo necesario para poder cumplir con las obligaciones del convenio; y el tramo variable, condicionado al cumplimiento de metas negociadas medidas por un grupo de indicadores cápita que miden cobertura de prestaciones, y fomentan la actividad preventiva en el primer nivel de atención.
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gestión que permiten modular la conducta del prestador, cambiando su orientación
inicial de producir más prestaciones de salud principalmente recuperativas a una
orientación enfocada en la salud de las personas, es decir, priorizando la atención de
la población a través de paquetes preventivos por etapa de vida, en concordancia con
lo normado por el MINSA y alineado a los programas presupuestales, riel financiero
por donde deben correr todas estas intervenciones prestacionales.
Entre los logros reconocidos desde su implementación a nivel nacional en el año 2013,
se ha observado una notoria modulación del ratio preventivo/recuperativo en favor de
la cultura de prevención, así como un aumento importante en la producción
prestacional de los paquetes preventivos priorizados, aunque siguen siendo un
desafío el incremento de las coberturas de paquetes preventivos integrales, un mayor
financiamiento a partir de la demanda y un mejor engranaje de los múltiples sectores
para la consecución de los resultados finales esperados.
En el 2017, se cambió la metodología de cálculo de la forma de pago para el I nivel
de atención y de los indicadores prestacionales a evaluar para el pago del tramo
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variable así como la denominación de los convenios34. Esto trajo consigo una serie de
inquietudes entre los equipos GREP y OGTI que requieren ser subsanados a la brevedad, a fin de poder absolver las consultas de los prestadores 35,36,37, dado el
tiempo transcurrido.
De acuerdo a lo señalado en el artículo 32° del Reglamento de Organización y Funciones del SIS38, corresponde a la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones “Evaluar el desempeño de las IPRESS respecto al proceso de atención de los pacientes afiliados al SIS, en el marco de los convenios y contratos”.
Considerando que esta función implica la evaluación de los indicadores consignados
en los convenios vigentes, se plantea realizar una revisión y análisis de factibilidad de
la implementación de los mismos y del convenio en sí mismo desde la perspectiva
prestacional.
Ahora se denominan “Convenios para el financiamiento de los servicios o prestaciones de salud en el primer nivel de atención entre el Seguro Integral de Salud y los Gobiernos Regionales 2017”. 35 Oficio N°1081-2017-GRA/GG-GRDS-DIRESA-DG/DESP-DAP de la DIRESA Ayacucho, con asunto reitero respuesta a documentos remitidos sobre convenios 2017 del 18/05/2017 36 Oficio N° 717-2017-GRA/GG-GRDS-DIRESA-DG/DESP-DAP de la DIRESA Ayacucho con asunto Inconsistencias del Indicador 8 de Metaxénicas del 31/03/2017 37 Oficio N° 719-2017-GRA/GG-GRDS-DIRESA-DG/DESP-DAP de la DIRESA Ayacucho con asunto Inconvenientes del Aplicativo SIASIS para registro del Indicador 9 de No Trasmisibles del 31/03/2017 38 Decreto Supremo N° 011-2011-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del SIS. 34
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MILLONES
Grafico N° 01 Ratio de Prestaciones Preventivas/Recuperativas 2011 -2015 45.00
2.00
40.00
1.80
35.00
1.60 1.40
30.00
1.20
25.00
1.00
20.00
0.80
15.00
0.60
10.00
0.40
5.00
0.20
0.00 Ratio P/R Preventivo Recuperativo
2011 0.69 11,467,430 16,580,278
2012 0.74 12,998,452 17,555,724
2013 0.99 21,729,788 21,999,817
2014 1.32 32,884,481 24,882,205
2015 1.76 42,289,068 24,042,578
0.00
Fuente: Base de Datos SIASIS
El Perú ha incorporado elementos técnicos relacionados con (i) Enfoque y/o perspectiva de producción y (ii) Gestión Pública orientada y/o basada en Resultados39,
dado que se espera que en el bicentenario, se logre alcanzar las metas de modernizar
las instituciones públicas y alcanzar la visión como país de formar parte de los países
de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos). El
segundo pilar en el que descansa la modernización con el estado es la política de
presupuesto por resultados, en ese marco, el anclaje perfecto entre la aseguradora
pública en salud y esta política eran los convenios de pago capitado.
39
POLÍTICA NACIONAL DE MODERNIZACIÓN DE LA GESTIÓN PÚBLICA AL 2021 – Presidencia de Consejo de Ministros
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INTERACCION DE LOS CONVENIOS CAPITA Y LA ESTRATEGIA PRESUPUESTO POR RESULTADOS
1) Presupuesto por Resultados: Planificación del presupuesto en base a atendidos. (Niño controlado, gestante controlada, etc.),
2) Se realiza el seguimiento mediante indicadores prestacionales que miden “atendidos”, resultados intermedios,
3) Realizar la evaluación de desempeño con parametros de calidad, eficacia, eficiencia y economía.
4) Otorgar incentivos, conseguir en base al esfuerzo regional el mayor monto mayor en el Tramo fijo.
Fuente: Elaboración propia del anclaje de los convenios capitado y presupuesto por resultado.
Dentro de la estructura programática diseñada por el Ministerio de Economía y
Finanzas, existen tres categorías presupuestales: a). Programas Presupuestales (PP),
a través del cual se desarrollan actividades y proyectos directamente ligados al logro
de un producto; b). Acciones Centrales, referido a las actividades administrativas transversales y c) Acciones Presupuestales que No Resultan en Productos (APNOP)40.
De acuerdo al modelo causal de la Anemia en el Perú del Plan Nacional para la
reducción y control de la Anemia Materno Infantil y la Desnutrición Crónica Infantil en el Perú: 2017 – 202141, las intervenciones eficaces son:
40
Programación y Formulación Anual del Presupuesto del Sector Público, con una perspectiva de Programación multianual: http://www.mef.gob.pe/contenidos/presu_publ/documentac/Presentacion_Programacion_Multianual_2015_2017.pdf RM N° 249 – 2017/MINSA, que aprueba el Plan Nacional para la reducción y control de la Anemia Materno Infantil y la Desnutrición Crónica Infantil en el Perú: 2017 – 2021. 41
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a.
Acceso a diversas fuentes de alimentos (calidad y cantidad),
b.
Acceso a alimentos fortificados,
c.
Acceso a servicios de salud e intervenciones (Suplementación con
hierro y desparasitación),
d.
Acceso a educación y conocimiento sobre la anemia, y
e.
Acceso a agua limpia y saneamiento, mosquiteros tratados con insecticida.
En ese sentido, el condicionamiento que debe ejercer el SIS, debería estar
direccionado a incentivar el acceso a la suplementación con hierro o desparasitación
u otras intervenciones colectivas desde los servicios de salud antes que cualquier otro
indicador secundario.
En el Plan Nacional, se miden indicadores de resultado, que se utilizan para efectos
de medir el avance del plan nacional, es decir a nivel país y multianual desde el 2017
al 2021. Mientas que los indicadores de productos, se definen por estar orientados a
medir la implementación de las intervenciones dirigidas a las madres gestantes,
adolescentes, niñas y niños menores de 3 años con énfasis en los menores de 12
meses. En este último rubro de indicadores, están los que miden el desarrollo de las
actividades en los servicios de salud. P á g i n a 63 | 70
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Por tanto, bajo la reflexión realizada, no se sustentaría el cambio de los indicadores
para el año 2017 en este rubro, toda vez que si la mayor observación eran las supuestas “metas bajas” la solución hubiera sido negociar una meta mayor.
En este mismo contexto, cabe señalar que el MIDIS, a través de la presentación
realizada por su Ministra en el Congreso de la Republica a la Comisión de Inclusión
Social y Personas con Discapacidad el 23/08/2016, esquematizó como realizar el
seguimiento de un indicador final desde diferentes niveles de decisión y para el caso
de Anemia tomó al Seguro Integral de Salud como ejemplo de las instituciones que
siguen productos que coadyuvan al logro del indicador final de Anemia. En ese sentido
se tienen los siguientes indicadores de producto:
a) % de niñas y niños de 6 a menos de 36 meses que recibieron suplemento
de hierro.
b) % de niñas y niños menores de 1 año con CNV, vacunas contra rotavirus
y neumococo, CRED completo y suplementación de MMN.
c) Porcentaje de gestantes que recibieron suplemento de hierro.
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COMO HACER SEGUIMIENTO A TRAVÉS DEL CIAS A UN INDICADOR EMBLEMÁTICO (CASO ANEMIA)
Fuente: http://www.congreso.gob.pe/Storage/tbl_eventos/fld_125_PDF_file/13-c8Wr0If1Jh6Nd0R.pdf 42
INDICADORES PRETACIONALES DE LOS CONVENIOS DE PAGO CAPITADO SIS- GOBIERNOS REGIONALES
Fuente: Guía de Operativización Cápita 2015 - 2016
42
Presentación realizada en el Congreso de la Republica por la Ministra del MIDIS, a la Comisión de Inclusión Social y Personas con Discapacidad el 23 de agosto de 2016
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BIBLIOGRAFIA
1. La Constitución Política del Perú
2. Ley Nº 30305; Ley de reforma de los artículos 191°, 194° y 203° de la Constitución
Política del Perú sobre denominación y no reelección inmediata de autoridades de
los gobiernos regionales y alcaldes
3. Ley 28411, Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto, modificada en el
2009 con Ley Nº 29465 modificada en el 2010 Ley Nº 29626, modificada en el año
2011 con Ley Nº 29812
4. Ley 30624; Ley que dispone medidas presupuestarias para el impulso del gasto
público en el año fiscal 2017.
5. Ley 30518; Ley de presupuesto para el año 2017.
6. Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado. Ley Nº 27658
7. Ley N° 29761, Ley de Financiamiento público de los regímenes subsidiado y
semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud. 8. Decreto Supremo N° 010-2016-MIDIS, que aprueba los Lineamientos “Primero la Infancia”
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9. Decreto Supremo N° 020-2014-SA, que aprueba el Texto Único Ordenado (TUO)
de la Ley 29344 - Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud. Art. 03.
10. Decreto Supremo N° 030-2014-SA, que aprueba el Reglamento del DL N° 1163
que aprueba disposiciones para el fortalecimiento del Seguro Integral de Salud
11. Decreto Supremo N° 020-2014-SA, que aprueba el Texto único ordenado de la
Ley N° 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud (Sistematiza
disposiciones de la Ley 29344 y Decreto Legislativo 1158)
12. Decreto Supremo N° 004-2013-PCM, que aprueba la Política Nacional de
Modernización de la Gestión Pública. En el marco del segundo pilar central de la
Política de Modernización de la Gestión Pública.
13. Decreto Supremo Nº 004-2013-PCM Aprueba la Política Nacional de
Modernización de la Gestión Pública.
14. Decreto Supremo Nº 001-2012-MIMP: Que aprueba el "Plan Nacional de Acción
por la Infancia y la Adolescencia-PNAIA 2012-2021" y constituye Comisión
Multisectorial encargada de su implementación.
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15. Decreto Supremo N° 007-2012-SA, que aprueba la sustitución del Listado
Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) por el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y planes complementarios en el SIS.
16. Decreto Supremo N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley N° 29344, Ley Marco
de Aseguramiento Universal en Salud
17. Decreto Supremo N° 016-2009-SA, que aprueba el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS).
18. Resolución Ministerial N° 249-2017/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:
Plan Nacional para la Reducción y Control de la Anemia Materno Infantil y la
Desnutrición Crónica Infantil en el Perú:2017-2021
19. Resolución Ministerial N°112-2017/MIDIS; Plan sectorial para contribuir con la
reducción de la Desnutrición Crónica Infantil y Anemia en niñas y niños menores
de 36 meses, 2017 - 2021
20. Resolución
Ministerial
N°
537-2017/MINSA
que
aprueba
la
NTS
N°137/MINSA/2017/DGIEPS “Norma técnica en salud para el control de CRED de la niña y el niño menor de 5 años”.
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21. Resolución Ministerial N° 112-2017/MIDIS; Plan sectorial para contribuir con la
reducción de la Desnutrición Crónica Infantil y Anemia en niñas y niños menores
de 36 meses, 2017 - 2021
22. Resolución Directoral N° 016-2017-EF/50.01; Disponen que la Directiva N° 005-
2012-EF/50.01 es aplicable para la Evaluación Semestral y Anual de los
Presupuestos Institucionales de las Entidades del Gobierno Nacional y Gobiernos
Regionales para el Año Fiscal 2017.
23. Resolución Directoral Nº 012-2017-Ef/50.01, modifican la Directiva N° 001-2017EF/50.01 “Directiva de Programación Multianual para el 2018-2021”
24. Resolución
Ministerial
N°
907-2016/MINSA,
aprueba
las
Definiciones
Operacionales de los Programas Presupuestales en el marco del PpR.
25. Resolución Ministerial N° 651-2016/MINSA, que aprueba la Norma Técnica de
salud que establece el e Esquema Nacional de vacunación.
26. Directiva para la evaluación semestral y anual de los presupuestos institucionales
de las entidades del Gobierno Nacional y Gobiernos Regionales para el año fiscal
2017.
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27. Resolución Directoral N° 016-2017-EF/50.01; Directiva para la evaluación
semestral y anual de los Presupuestos Institucionales de las Entidades del
Gobierno Nacional y Gobiernos Regionales para el Año Fiscal 2017
28. Ley N° 27783, Ley de Bases de la Descentralización.
29. Decreto Legislativo N° 1161 que aprueba la Ley de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud.
30. Decreto Supremo Nº 034-2008-PCM, que aprueba la calificación de organismos
públicos de acuerdo a lo dispuesto por la Ley Nº 29158.
31. Decreto Supremo N° 011-2011-SA, aprueba el Reglamento de Organización y
Funciones del Seguro Integral de Salud modificado por el Decreto Supremo N°
002-2016-SA.
32. ley de incentivos para la integración y conformación de regiones, n. 28274 (doep,
09jul2004): arts. 15-17, 20-22
33. Ley de Demarcación y Organización Territorial, N. 27795 (DOEP, 25JUL2002):
art. 11
34. Ley N° 29379, Ley que modifica la legislación en materia de regionalización
(DOEP 13JUN2009) P á g i n a 70 | 70