ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD
ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE A LA SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIO MODULO VII
USER [NOMBRE DE LA EMPRESA] [Dirección de la compañía]
GENERANDO COMPETENCIAS
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INDICE
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 2 DETERMINANTES DE LA SALUD ........................................................................................................... 3 Mejorar las condiciones de vida cotidiana ...................................................................................... 4 LUCHAR CONTRA LA DISTRIBUCIÓN DESIGUAL DEL PODER, EL DINERO Y LOS RECURSOS ............ 6 MEDICIÓN Y ANÁLISIS DEL PROBLEMA ........................................................................................... 7 DETERMINANTES ECONÓMICOS ....................................................................................................... 10 Definición ...................................................................................................................................... 10 DETERMINANTES CULTURALES ......................................................................................................... 15 Pluriculturalidad ............................................................................................................................ 17 Multiculturalidad........................................................................................................................... 17 Interculturalidad............................................................................................................................ 18 LA CULTURA Y LA SALUD PÚBLICA ................................................................................................ 19 DETERMINANTES CULTURALES DE LA SALUD ............................................................................... 21 DETERMINANTES SOCIALES .............................................................................................................. 27 Tema 2: Marco Conceptual OMS .................................................................................................. 32 Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud ........................................................................... 38 CUESTIONARIO VII ............................................................................................................................. 46 4. ¿Realice un breve resumen acerca del modelo de abordaje de promoción de la salud? ........ 46
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INTRODUCCIÓN La relación entre las condiciones de vida de las personas y su estado de salud se estableció desde las primeras décadas del siglo XIX, cuando se evidenció que las enfermedades estaban asociadas con las inadecuadas condiciones económicas, ambientales y de alimentación de los pobres que trabajaban en las grandes fábricas urbanas europeas. En este periodo surgieron la salud pública y la epidemiología, impulsadas por la necesidad de controlar las enfermedades infecciosas causantes de altas tasas de mortalidad entre la clase obrera El análisis de los problemas de salud con el denominado enfoque de los determinantes sociales, económicos y culturales es un tema central en la agenda de la Organización Mundial de la Salud y de algunos ministerios de salud. Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria.5 Son definidos como "aquellas características específicas del contexto social que afectan la salud y las formas en que las condiciones sociales se traducen en impactos en la salud". En esta unidad se busca que el profesional de salud identifique aquellos determinantes que influyen sobre la salud de la población a la que atiende, así como los mecanismos de adecuación de los servicios para responder en forma eficaz y efectiva a la demanda, de acuerdo a las características de la misma.
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DETERMINANTES DE LA SALUD Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria. En respuesta a la creciente preocupación suscitada por esas inequidades persistentes y cada vez mayores, la Organización Mundial de la Salud estableció en 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, para que ofreciera asesoramiento respecto a la manera de mitigarlas. En el informe final de la Comisión, publicado en agosto de 2008, se proponen tres recomendaciones generales:
DETERMINANTES ECONOMICOS
DETERMINANTES DE SALUD
DETERMINANTES CULTURALES
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DETERMINANTES SOCIALES
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MEJORAR LAS CONDICIONES DE VIDA COTIDIANA Equidad desde el principio A escala mundial, no menos de 200 millones de niños no se desarrollan plenamente. Ello tiene enormes consecuencias para su salud y para la sociedad en su conjunto. Invertir en los primeros años de vida es una de las medidas que con más probabilidad permitiría reducir las inequidades sanitarias. La Comisión pide: Que se establezca un mecanismo interinstitucional que garantice la coherencia de las políticas para el desarrollo de la primera infancia; Que se disponga de un paquete integral de programas de calidad para todos los niños, las madres y los dispensadores de atención; Que se ofrezca una enseñanza primaria y secundaria obligatoria de calidad a todos los niños. Entornos salubres para una población sana El lugar donde vivimos afecta a nuestra salud y a nuestra posibilidad de tener una vida próspera. El año pasado, por primera vez la mayoría de los habitantes del planeta vivía en entornos urbanos. Las condiciones de vida de la población inciden de forma importante en la equidad sanitaria. El acceso a una vivienda de calidad, a agua salubre y a servicios de saneamiento es un derecho de todo ser humano. La Comisión pide: Que mejore la disponibilidad y la asequibilidad de vivienda invirtiendo en la mejora de los barrios de chabolas, priorizando el abastecimiento de agua y electricidad y el saneamiento; que se promuevan las conductas sanas según criterios de equidad, en particular la actividad física, alentando una alimentación sana y la disminución de la violencia y los delitos mediante una ordenación adecuada del medio y la aplicación de
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controles reguladores, por ejemplo limitando el número de establecimientos de venta de alcohol; Que se invierta de forma sostenida en el desarrollo rural; Que las respuestas económicas y sociales al cambio climático y otros tipos de degradación medioambiental tengan en cuenta la equidad sanitaria. Prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno El empleo y las condiciones de trabajo tienen efectos importantes en la equidad sanitaria. Cuando son buenos aportan seguridad financiera, posición social, desarrollo personal, relaciones sociales y autoestima, y protegen contra los trastornos físicos y psicosociales. La Comisión pide: Que el pleno empleo y el trabajo digno sean objetivos centrales de las políticas sociales y económicas nacionales e internacionales; que se formulen políticas económicas y sociales que aseguren a los hombres y las mujeres empleos de calidad suficientemente remunerados, que tengan en cuenta el costo real y actual de una vida sana; Que todos los trabajadores estén protegidos por normas y políticas laborales básicas internacionales; Que mejoren las condiciones laborales de todos los trabajadores. Protección social a lo largo de la vida Todo el mundo necesita protección social a lo largo de la vida: en la infancia, durante la vida laboral, y en la vejez. Esa protección también es necesaria en determinadas circunstancias inesperadas, como en caso de enfermedad, discapacidad y pérdida de ingresos o del trabajo. Cuatro de cada cinco personas en el mundo carece de la protección básica que proporciona la seguridad social. Extender la protección social a toda la población, en los países y en el mundo, constituirá un paso decisivo para alcanzar la equidad sanitaria en una generación. La Comisión pide:
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Que se establezcan políticas integrales de protección social y se refuercen las existentes; Que se vele por que los sistemas de protección social incluyan a quienes están en situación de precariedad laboral, en particular quienes trabajan en el sector no estructurado, el servicio doméstico o la asistencia a otras personas. Atención de salud universal El acceso y la utilización de los servicios de salud son esenciales para gozar de buena salud y alcanzar la equidad sanitaria. Sin atención sanitaria, muchas de las oportunidades para mejorar radicalmente el estado de salud desaparecerán. Cada año, más de 100 millones de personas se ven abocadas a la pobreza debido a que han de hacer frente a gastos sanitarios de consecuencias catastróficas para sus familias. La Comisión pide: Que se disponga de sistemas de atención de salud basados en los principios de equidad, prevención de la morbilidad y promoción de la salud con cobertura universal, centrados en la atención primaria de salud, con independencia de la capacidad de pago. LUCHAR CONTRA LA DISTRIBUCIÓN DESIGUAL DEL PODER, EL DINERO Y LOS RECURSOS La inequidad de las condiciones de vida está determinada por estructuras y procesos sociales más profundos. La inequidad es sistemática, es el resultado de normas, políticas y prácticas sociales que toleran o incluso favorecen una distribución injusta del poder, la riqueza y otros recursos sociales, y del acceso a éstos. La Comisión pide:
Que la equidad sanitaria sea un criterio de evaluación de la actuación de los gobiernos.
Que se cree capacidad nacional para aplicar un régimen impositivo progresivo.
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Que se cumplan los compromisos adquiridos aumentando la ayuda mundial hasta el 0,7% del PIB.
Que se evalúen las consecuencias de los principales acuerdos económicos mundiales, regionales y bilaterales en la equidad sanitaria;
Que se refuerce el liderazgo del sector público en la prestación de bienes y servicios básicos esenciales para la salud y en el control de artículos que dañan la salud;
Que se aprueben y apliquen leyes que promuevan la equidad de género;
Que se cree y se financie una unidad dedicada a la equidad de género;
Que la contribución económica del trabajo doméstico, la asistencia a otras personas y el trabajo voluntario se incluya en las cuentas nacionales;
Que se garantice la representación justa de todos los grupos de la sociedad en la toma de decisiones;
Que se permita que la sociedad civil pueda organizarse y actuar de forma que se promuevan y respeten los derechos políticos y sociales que afectan a la equidad sanitaria;
Que las Naciones Unidas hagan de la equidad social un objetivo fundamental de los programas de desarrollo mundial y utilicen un marco basado en indicadores de los determinantes sociales para medir los progresos realizados.
MEDICIÓN Y ANÁLISIS DEL PROBLEMA La acción sobre los determinantes sociales de la salud será más eficaz si se dispone de sistemas de datos básicos, tales como los registros civiles y programas de observación sistemática de las inequidades sanitarias y de los determinantes sociales de la salud, y mecanismos que aseguren que los datos pueden ser interpretados y utilizados en la elaboración de políticas, sistemas y programas más eficaces. La sensibilización y la formación en materia de determinantes sociales de la salud son esenciales.
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Los actores La Comisión apoya resueltamente que los gobiernos y el sector público desempeñen una función central en esas intervenciones, pero reconoce también la necesidad de que intervengan y presten apoyo las instituciones y organismos de ámbito mundial, las autoridades nacionales y locales, la sociedad civil, las comunidades de investigación y académicas, y el sector privado. Organismos multilaterales La Comisión pide coherencia intersectorial en la elaboración de las políticas y la ejecución de las intervenciones para logar que aumente la equidad sanitaria. La Comisión pide a los organismos especializados y los organismos de financiación multilaterales lo siguiente: Que hagan de la equidad sanitaria un objetivo común fundamental y utilicen un conjunto común de indicadores para hacer un seguimiento de los progresos realizados en materia de desarrollo; Que velen por que el aumento de la ayuda y el alivio de la carga de la deuda sirvan para prestar apoyo a la formulación de políticas y la realización de acciones coherentes en materia de determinantes sociales de la salud entre los gobiernos beneficiarios; Que favorezcan la participación equitativa de los Estados Miembros y otras partes interesadas en la formulación de políticas a escala mundial. OMS La OMS es la institución encargada de liderar la acción sanitaria mundial. Es hora de potenciar su función directriz a través del programa de acción sobre los determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria mundial. La Comisión pide a la OMS:
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Que adopte una función rectora, facilitando el desarrollo de medios de acción y promoviendo la coherencia entre las políticas de los organismos asociados del sistema multilateral; Que preste apoyo a la fijación de objetivos en materia de equidad sanitaria y haga un seguimiento de los progresos realizados al respecto en cada país y entre los países, como objetivo básico de desarrollo y por conducto de un sistema mundial de vigilancia de la equidad sanitaria; Que robustezca la capacidad del conjunto de la OMS en relación con los determinantes sociales de la salud. Autoridades nacionales y locales Las intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria han de estar respaldadas por un sector público con capacidad de acción y decisión, que se apoye en los principios de justicia, participación y colaboración intersectorial. Las intervenciones se refieren a los aspectos siguientes: coherencia de las políticas gubernamentales; intensificación de las medidas que promuevan la equidad y la financiación; y medición, evaluación y formación. Sociedad civil La sociedad civil puede desempeñar un importante papel en las intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud. Las intervenciones se refieren a los aspectos siguientes: participación en las políticas, la planificación y los programas; y evaluación y seguimiento del desempeño. Sector privado El sector privado tiene una gran influencia en la salud y el bienestar. Las intervenciones
se
refieren
a
los
aspectos
siguientes:
aumento
de
la
responsabilizarían, e inversiones e investigación.
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Instituciones de investigación El conocimiento – de la situación sanitaria mundial, regional, nacional y local, de lo que puede hacerse para mejorar esa situación y de cuáles son las medidas más eficaces para subsanar las inequidades sanitarias – es la base en la que se asienta la labor de la Comisión. Las intervenciones se refieren al aspecto siguiente: generar conocimiento sobre los determinantes sociales de la salud y difundirlo.
DETERMINANTES ECONÓMICOS
DEFINICIÓN Los
determinantes
económicos
son
factores de implicación directa en la salud, que se manifiestan en las posibilidades de acceso a toda una serie de bienes y servicios
que
se
relacionan
con
la
producción de salud. Las desigualdades económicas constituyen una barrera de acceso a los servicios de salud para muchas personas, y cobran una gran relevancia por diversos motivos: a) existen factores contextuales del área geográfica que explican la salud, independientemente de los factores individuales, como el medio ambiente, el urbanismo, el sector productivo, los equipamientos de ocio, la provisión de servicios tanto públicos como privados o los aspectos socioculturales. b) la detección de áreas geográficas con peores indicadores socioeconómicos y de salud facilitará la puesta en marcha de intervenciones
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c) a veces es más fácil disponer de datos del área geográfica que de los propios individuos. Este
aspecto
también
puede
ser
abordado
desde
el
punto
de
vista
de la responsabilidad de los Estados hacia la justicia social y el bienestar de sus ciudadanos en un territorio como lo plantea la Comisión sobre Macroeconomía y Salud (OMS, 2003): “Una población sana puede contribuir al crecimiento económico del país. Mejorar la salud y la esperanza de vida de las personas es un fin en sí mismo y uno de los objetivos fundamentales del crecimiento económico”. La respuesta social organizada para responder a las necesidades de salud percibidas por la población que habita un territorio, debe considerar estrategias para abordar los determinantes económicos que afectan la salud, además de tener en cuenta que una buena salud permitirá obtener un mejor grado de desarrollo económico.
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Población Peruana y Determinantes Económicos Según la ENDES 2012, a nivel nacional, en el área urbana el 27,5 por ciento de los hogares se encontraban en el quintil superior de riqueza y 2,9 por ciento en el quintil inferior; en cambio, en el área rural se presentó lo contrario, es decir, el 59,3 por ciento de los hogares se ubicaban en el quintil inferior y el 0,5 por ciento en el quintil superior. El 45,1 por ciento de los hogares en Lima Metropolitana pertenecían al quintil superior de riqueza; mientras que la Sierra y la Selva tenían un mayor porcentaje de hogares en el quintil inferior (40,2 y 32,5 por ciento, respectivamente) y presentan una similar distribución de hogares por quintiles de riqueza. El servicio de energía eléctrica en los hogares de las viviendas del país registró mayor cobertura. El 89,2 por ciento de los hogares de las viviendas tuvieron acceso a este servicio, lo que constituye un incremento de 6,8 puntos porcentuales respecto a la ENDES 2009 (82,4 por ciento). El 98,2 por ciento de hogares de las viviendas del área urbana, contaban con este servicio; en el área rural, un 69,6 por ciento disponía de luz eléctrica. De otro lado, el 76,5 por ciento de hogares de las viviendas se provee de agua por red pública, ya sea dentro o fuera de la vivienda. En el área urbana este servicio cubre al 82,4 por ciento; mientras que en el área rural fue 63,6 por ciento. El 59,3 por ciento contaba con servicio higiénico conectado a red pública. El 81,0 por ciento de los hogares de las viviendas del área urbana contaba con servicio higiénico conectado a red pública, en cambio en el área rural solo el 12,7 por ciento. La mediana de los años de estudios de los hombres y las mujeres de seis y más años de edad fue de 8,4 y 7,3 años de estudios, respectivamente; la misma que se incrementó en 0,6 años en los hombres y en las mujeres, respecto con la ENDES 2009, manteniéndose la brecha educativa de 1,2 años entre los hombres y las mujeres entre el año 2009 y 2012.
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La diferencia observada entre la mediana de años de estudios por sexo es resultado del diferente acceso a los servicios educativos que experimentaron en su momento los mayores de 40 años de edad, en particular los mayores de 55 años entre los cuales la mediana de años de estudios de los hombres fue 10,0 años de estudios y de las mujeres fue 4,6; diferencia que a la fecha no existe entre los menores de 30 años de edad. En el área urbana, la mediana de años de estudios de los hombres (10,1 años) fue ligeramente mayor a la mediana de años de estudios de las mujeres (9,7 años); brecha educativa que se mantiene en 0,4 años en la ENDES 2009 a la ENDES 2012. De manera similar, en el área rural la mediana de años de estudios de los hombres (5,0 años) fue mayor a la de las mujeres (3,9 años) pero la brecha de estudios disminuyó de 1,3 (ENDES 2009) a 1,1 años en la ENDES 2012. Ejemplo El nivel socioeconómico y el estatus social: Se refiere a la posición social de una persona en relación con las otras. Afecta a la salud determinando el grado de control que la gente tiene sobre las circunstancias de la vida. Afecta su capacidad para actuar y hacer elecciones por sí mismos. La posición social alta y el ingreso, de algún modo actúan como un escudo contra la enfermedad (Public Health Agency).
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El gradiente social determina que a más bajo nivel socioeconómico, la expectativa de vida es menor, y mayor la frecuencia de enfermedad. Las personas de estatus social bajo corren un riesgo por lo menos dos veces mayor de enfermedad seria o muerte prematura, que aquellas que se encuentran en el nivel más alto. (WHO, 2005). Con un ingreso alto, uno tiene la capacidad para: adquirir vivienda adecuada, alimentos y otras necesidades básicas, hacer más elecciones y sentirse
más
en control sobre las decisiones en la vida. Según el nivel
socioeconómico cambian los comportamientos, la dieta o la posibilidad de acceso a los servicios sanitarios. Desempleo y subempleo: Desempleo y subempleo están asociados con mala salud. El impacto del desempleo en la salud se traduce en muerte temprana, tasas más altas de suicidio y enfermedad coronaria en los que han estado desempleados por una cantidad significativa de tiempo; problemas emocionales de las esposas e hijos, especialmente en los adolescentes; recuperación incompleta y lenta de la salud física y mental después del desempleo. Los efectos están vinculados a sus consecuencias psicológicas y los problemas financieros (WHO, 2005). La seguridad del trabajo aumenta salud, bienestar y satisfacción en el trabajo. La inseguridad laboral incrementa los problemas de salud mental (ansiedad y depresión), mala salud autorreportada y enfermedad cardíaca. La inseguridad laboral continua actúa como un estresor crónico, cuyos efectos crecen con el tiempo de exposición (WHO, 2005).
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Educación: En promedio, las personas con mayores niveles educativos, tienen mayores probabilidades de ser empleados, tener trabajos con mayor estatus social y tener ingresos estables. La educación incrementa las elecciones y oportunidades disponibles, la seguridad y satisfacción en el trabajo, mejora la “alfabetización en salud”, aumenta la seguridad financiera y brinda a las personas las habilidades necesarias para identificar y resolver problemas individuales y grupales.
DETERMINANTES CULTURALES Existen varias definiciones del concepto cultura, y la mayoría coincide en que la cultura es la forma como vive un pueblo o grupo, cómo se expresa, actúa y se comunica; cuál es su modo de ser, de vivir y valorar las cosas. Por ende, también es la forma cómo entiende los procesos de salud y enfermedad, los procedimientos e instrumentos que intervienen en la preservación de la salud y tratamiento de la enfermedad, la valoración de los cambios en las diferentes etapas de la vida y la relación de su salud con el medio ambiente y las actividades cotidianas que realiza, entre ellas las actividades productivas que le permiten existir como individuos y como grupos. La cultura se desarrolla en la vida en sociedad, de la cual es insumo y producto, por tanto brinda un sentido de pertenencia e identidad colectiva sobre la base de
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una historia, lengua, tradiciones o un aspecto común; establece reglas de comportamiento social toda vez que orienta los valores, moral, emociones, expectativas y deseos, el sentido de lo malo y lo bueno, de lo feo y lo bello. Así, podemos hablar de culturas establecidas tanto desde el componente étnico, como el profesional, o cualquier otro elemento de cohesión de un grupo. Por supuesto, las culturas más sólidas son aquellas que el individuo adquiere desde que nace, por ello el elemento “lengua materna” es un importante indicador de la cultura “predominante” en la persona. No hay cultura buena o mala, hay culturas de mayor o menor arraigo, las primeras son aquellas que han sido transmitidas socialmente por lo general en el seno familiar, como primera información que recibe la persona, y desarrolladas en un entorno social homogéneo; las segundas son aquellas que frente a elementos culturales de otro grupo social, pueden cambiar más fácilmente. Dentro de un mismo territorio pueden coexistir grupos con culturas diferentes, esto sucede frecuentemente en las grandes ciudades, en que los procesos de migración debido a la búsqueda de desarrollo de los pueblos más alejados o a situaciones de violencia y fenómenos naturales, hace que pueblos con culturas definidas y de mayor arraigo se encuentren en ciudades de mayor desarrollo. Cuando esto sucede, se pueden establecer vínculos de diversa índole, éstas pueden ir desde la ignorancia del otro, hasta la cooperación, pasando por el conflicto y la dominación. Conceptos como pluriculturalidad, multiculturalidad e interculturalidad fueron creados para describir estas posibles situaciones. A continuación se definen cada uno de ellos, tomando como referencia los conceptos encontrados en la versión preliminar de la Guía de Comunicación Intercultural para la Atención de Salud en Población Shipibo Conibo publicada por el Centro Nacional de Salud Intercultural / Dirección Ejecutiva de Medicina Tradicional CENSI-DEMT del Instituto Nacional de Salud.
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PLURICULTURALIDAD Se refiere a la coexistencia de diversos grupos culturales en una misma región o territorio, independientemente del tipo de relación que establecen entre ellos. De esta forma un contexto pluricultural puede corresponder a un escenario de consenso y reconocimiento mutuo como a situaciones de guerra interna.
Las
normas legales o tratados internacionales buscan regular las relaciones que se dan entre pueblos diversos que comparten un mismo territorio (en el Perú, la constitución política del Estado lo define como país pluricultural), sin embargo las relaciones se establecen con varios factores de por medio, tales como la educación, la historia de aproximaciones a pueblos diferentes, la búsqueda de objetivos comunes, entre otros. MULTICULTURALIDAD Se refiere a una situación en que diferentes culturas coexisten en un territorio bajo un patrón de convivencia basado en el respeto a sus diferencias y tolerancia mutua. Aunque este modelo intenta disminuir los conflictos entre culturas, pude describir sociedades fragmentadas de grupos que no se relacionan ni generan sinergias entre sí, siendo incapaces de trabajar de manera conjunta bajo intereses
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comunes. La multiculturalidad puede también encubrir relaciones inequitativas entre grupos, en donde uno puede mandar o querer mandar sobre los otros. INTERCULTURALIDAD Es entendida como un proceso de comunicación o diálogo entre dos o más culturas (personas o grupos de diferente cultura). En este diálogo ninguno de los grupos trata de imponer su punto de vista sobre el otro, sino sólo conocer la posición del otro, respetándola y tratando de llegar al reconocimiento de las convergencias y diferencias, a la comprensión de tales diferencias, la búsqueda de puntos de acuerdo o consenso, concertación para realizar actividades conjuntas y aprendizaje mutuo. Este es un Proceso complejo que por lo general no se da en forma natural, en la mayoría de los casos debe ser propiciado por las partes involucradas.
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LA CULTURA Y LA SALUD PÚBLICA Para poder identificar los factores culturales, que relacionados a otros, determinan el estado de salud de la población,
es
necesario
entender
cabalmente lo que es la cultura y sus formas
de
expresión
en
dicha
población; pero previamente debemos tener
claro
el
determinantes en el marco del cual se realiza el análisis.
enfoque
de
Pedro Ypanaqué
Luyo, hace una interesante disertación del tema, en la publicación de un ensayo denominado Sobre la Cultura y la Salud Pública. En primer lugar discute sobre el carácter utilitario que se da al factor cultura en aquellas corrientes en las que se piensa que es necesario conocer los patrones culturales de la población, para modificar comportamientos de riesgo, identificados y planteados como tales en el sistema médico oficial. Dada la diversidad cultural de nuestro país, es lógico que esta tendencia haya tenido poco éxito y las barreras de acceso a los servicios de salud por factores culturales se mantengan, no sólo en los pueblos con culturas arraigadas, sino incluso en las grandes ciudades pluriculturales. La perspectiva determinista de factores, que en forma asociada o en diverso nivel de vinculación conduce a un estado de salud y que, por tanto, interviniendo algunos de estos factores logramos mejorar dicho estado, es rebasada por el tema cultural, toda vez que la cultura tiene una complejidad mucho mayor frente al proceso salud enfermedad. Las manifestaciones culturales pueden dar cuenta de dimensiones ideológicas diferentes al mismo sistema sanitario que establece el sentido de la salud o la enfermedad “oficialmente”, por tanto tales manifestaciones serán difíciles de erradicar y su abordaje podría conducir a la alienación. El simple reconocimiento de la diferencia o una tolerancia sin respeto y diálogo no es sinónimo de interculturalidad y la falta de reconocimiento como igual y respetable a otras culturas con las que interactuamos.
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a) fundamentalismo, cuando un grupo considera que es el único valioso imponiendo su identidad al otro. b) alienación, si un grupo se deja absorber por otro más poderoso, perdiendo su identidad. En el año 2000, la OMS
publicó un informe acerca de los determinantes de la
salud, en la que Canadá da cuenta, además de factores culturales como categoría de determinantes de la salud, de la importancia de los factores socioeconómicos, los mismos que significaban un riesgo adicional sobre el estado de salud de las personas, toda vez que estaban muy relacionados a la cultura dominante, “que contribuyen a la perpetuación de condiciones tales como la marginación, la estigmatización, la pérdida del valor del idioma y la cultura, la falta de acceso a la atención de salud y a los servicios culturalmente apropiados ”. Por ello, desde los servicios de salud es importante conocer la cultura de los usuarios, para tener claro qué manifestaciones pueden ser abordadas y desde qué perspectiva pueden hacerse; así como comprender qué otras manifestaciones nos ayudarán a explicar comportamientos, a entender algunos conflictos sociales, para incidir en la educación en el respeto y la tolerancia y mejorar la salud mental en la población, pero no necesariamente para cambiar tales comportamientos porque probablemente se concluya en acciones poco efectivas y lo que es peor, sin contribuir a la interculturalidad, que requiere un país como el nuestro. Caben ejemplos como las fiestas patronales cuyos excesos pueden contribuir al incremento de casos de alcoholismo y accidentes, que deben ser controlados como medida de salud, pero sin buscar promover el rechazo de las personas a tales manifestaciones que tienen tanto arraigo en las grandes ciudades sobre todo. Por otra parte, tenemos el ejemplo culto a los muertos que se produce en los meses de noviembre, donde la cantidad de floreros en
los cementerios que
acumulan
el agua
son fuente
de
crecimiento de zancudos entre ellos el que produce el dengue, por lo que en zonas endémicas o con casos importados requieren medidas para su control tales como la provisión de floreros con arena húmeda donde colocar las flores.
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Esta acción controla un factor de riesgo para la salud pública, sin vulnerar las manifestaciones culturales de nuestros pueblos.
DETERMINANTES CULTURALES DE LA SALUD Con las consideraciones revisadas en el acápite anterior, pasamos a analizar cuáles serían las manifestaciones culturales o elementos relacionados a la cultura que pueden considerarse determinantes de la salud, teniendo en cuenta que los comportamientos de las personas, incluyendo el comportamiento ante la salud y la enfermedad, tiene una importante base cultural, pero no es práctico decir que la cultura es un determinante social porque su amplitud no conduce a la comprensión de tales comportamientos, mucho menos a intervenciones sanitarias adecuadas. El idioma El idioma materno, o primera lengua nos brinda la información sobre la ascendencia cultural de los usuarios. Los idiomas oficiales en el Perú, son el castellano, el quechua y el aymara. Dentro del quechua hay variantes que son el MODULO vii
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quechua que se habla en el Sur y el quechua que se habla en el Norte. El aymara se habla en Puno y es frecuente encontrar a migrantes de Puno. En la Amazonía peruana se cuenta con 13 familias lingüísticas, distribuidas en 60 etnias; las diferencias entre ellas son importantes, lo que se debe tener en cuenta para no considerar en un solo bloque cultural a toda persona proveniente de la selva o de segunda o tercera generación. Los elementos de una lengua incluyen los fonemas o sonidos, la unidad de los fonemas y la gramática compuesta por la semántica y la sintaxis. El aprendizaje del idioma comienza con los sonidos escuchados en el entorno, aproximadamente a los 4 meses de edad, y al año de edad el niño emite sonidos con significados aprendidos. La lengua sirve para comunicar pensamientos, por tanto sus elementos se ajustan a la visión del mundo del grupo social en el que se trasmite. En nuestro país, las primeras generaciones de la población migrante que se encuentra en las grandes ciudades tienen lenguas maternas diferentes y han aprendido el español a lo largo de sus vidas, generalmente de manera informal; así, lo trasmiten a sus hijos tal como lo han aprendido, combinando incluso algunos fonemas de la lengua de origen en la comunicación doméstica, hasta que los niños asisten a las escuelas a aprender el castellano, generalmente la escritura, con poco énfasis en la pronunciación. Por ello es común encontrar fonemas del español que han sido distorsionados o combinados a fonemas de la lengua de origen, que limitan la capacidad de comunicación; lo que significa que hablar el castellano no siempre significa que se entienda cabalmente con un prestador de salud que, hipotéticamente, hable BIEN el castellano. Manifestaciones Religiosas Sincréticas La historia del Perú muestra que en el avance del Imperio Incaico, los incas llevaban el culto al sol a los pueblos dominados, pero sin descartar los ídolos locales, toda vez que antes que la devoción a ídolos, se encontraba la veneración a los incas que de forma concreta decidían sobre la organización y el trabajo del imperio. La llegada de los españoles y el cuestionamiento de la humanidad de la población, descartó toda posible atención de los conquistadores a cualquier
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ideología religiosa de los conquistados. Posteriormente, reconocida la humanidad de los aborígenes, se inició un proceso de evangelización en la población que fue cautivada por la suntuosidad de la celebración eucarística católica, pero no por ello
dejó
de
practicar
sus
ritos
religiosos
que
fueron
haciéndose
complementarios a la ideología abstracta del catolicismo romano (Un ser que estaba por sobre todas las cosas del universo - Dios). Así se fue aceptando la religión católica en cuanto a sus celebraciones y la fe en Dios, a lo que se añade la forma de adorar a los ídolos tradicionales. A ello se le llama sincretismo religioso latinoamericano. Entre las manifestaciones más importantes que prevalecen en el Perú, sobre todo en Lima, se encuentran la procesión del Señor de los Milagros, a la que se suman procesiones de otros santos que se fueron haciendo patronos de diferentes lugares, que incluso tomaron sus nombres. También tenemos la celebración de la Candelaria en Puno, en la que se hace un despliegue importante de danzas y festejos en honor a la Virgen de la Candelaria. Población migrante puneña, celebra en varios lugares del país dicha fiesta realizando no sólo las danzas propias de la festividad, sino el comportamiento social propio del lugar de origen. Se suman a estas manifestaciones las fiestas patronales ya sea en locales de los Clubes Departamentales o simplemente en locales proporcionados por migrantes correspondientes a las zonas del santo que se celebra. Tales comportamientos sociales implican, movilización importante de personas, con los riesgos epidemiológicos y físicos, además de excesos de alcohol, entre otros; los mismos que deben ser controlados por los operadores de salud. También representan oportunidades importantes de abordaje de población cautiva, grupos con capacidad de organización y liderazgos internos valiosos para la participación social en el abordaje de problemas sanitarios. Prácticas de la Medicina Tradicional Los sistemas médicos locales son vigentes, no solo en los lugares de origen de los mismos, sino también en las sociedades pluriculturales como las grandes ciudades. Los MODULO vii
procesos
de
transculturalidad
también
se
dan
en
los
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procedimientos de la medicina tradicional migrante, donde es posible encontrar curadores tradicionales quechuas,
amazónicos
e
incluso
aymaras.
Estos
sistemas tienen vigencia en la medida en que existe la demanda para ello; así, son comunes los síndromes culturales que se encuentran vigentes en la ideología de la población citadina, entre los que se encuentran: (Tomado de la página web del Instituto Nacional de Salud) 1.- Alcanzo o Pacha (agarrado por la tierra). Este síndrome distingue varios aspectos causales: agarrado por la tierra o agarrado por el espíritu de la tierra; taytaorccounquy
o agarrado por el espíritu
del cerro (wamani) o por la boca del cerro; amaruqapisqa agarrado por el espíritu maligno del amaru; rumi qapisqa o agarrado por el espíritu de las piedras; sacha qapisqa o agarrado por el espíritu de los árboles. 2.- Mancharisqa (susto, espanto) Se entiende por susto, según la tradición oral andina, a la pérdida del alma o ánima de la persona, como consecuencia de una fuerte impresión recibida y la imposibilidad de Retenerla. El alma alejada, huida o apartada vagará hasta que el curandero pueda Devolverla al cuerpo. Es causado por los espíritus, influencia maléficas de seres sobrenaturales, como duendes y seres que habitan en las punas. También se provoca Por caídas, encuentros sorpresivos, accidentes, persecuciones, fenómenos naturales y Sobrenaturales. Estas se relacionan también con el azar, la mala suerte, la mala hora, el mal sitio, además de las preocupaciones y los estados de ánimo.
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3.- Kutichiy o Daño En el mundo quechua y aymara Kutichiy expresa una “contraoperación” que se practica para contrarrestar los efectos de algún daño (brujería). Kutichiy es “restituir”, devolver, contestar. Derivado de ella, en la amazonía peruana se utiliza el término “Cutipar” para referir la reacción o respuesta que los shamanes, las personas, las plantas o animales, realizan al devolver un daño. La respuesta de las plantas y animales es a los actos humanos, lo cual genera una enfermedad. En la sierra recae en el trasgresor, en cambio en la amazonía, el Cutipado asume tres formas, una de las cuales, la venganza, recae en el hijo recién nacido de la persona causante. Otra se proyecta en el hijo por contacto con cadáveres. 4.- El Agravio o Contagio Mágico Los grupos quechuas de la Amazonía, ubicados en la provincia de Lamas, dan cuenta de una forma de kutichiy denominada “agravio”, considerado como un contagio mágico que se manifiesta a través de enfermedades que recaen en los hijos de los transgresores y que constituyen la sanción 5.- Cutipado (Jahuinquin, copia) En la amazonía peruana se utiliza el término “cutipar” para referirse a la venganza, reacción o respuesta negativa que los shamanes, cualquier persona, las plantas o animales realizan para devolver un daño o mal, a quien intenta producirlo.
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DETERMINANTES SOCIALES DEFINICION Según la OMS, los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias
son
el
resultado
de
la
distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Estos determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria.
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Propiedades •
Cada factor es importante por sí mismo. Al mismo tiempo, estos factores
están interrelacionados. •
La influencia combinada de estos factores en conjunto determina el estado
de salud. •
Actúan a múltiples niveles: individual, familiar, local comunitario o social.
•
Son acumulativos.
•
Son causales (directa o indirectamente) o protectores.
•
Posiblemente actúen en ambos sentidos.
Tipos A.- Redes sociales de apoyo Una red social de apoyo significa (Public Health Agency of Canada): tener familia o amigos disponibles en tiempos de necesidad y creer que uno es valioso para apoyar cuando otros están con necesidad. El apoyo de familiares, amigos y comunidades está asociado con una mejor salud. Constituye una relación de contención y cuidado que parece actuar como buffer. Puede afectar: la salud psicológica (emocional), la salud física, la percepción de salud y la manera en que individuos y familias manejan la enfermedad y la dolencia. Los lugares de trabajo, escuelas, familias, amigos e iglesias dan y reciben apoyo social en la comunidad. Las personas con menos apoyo social y emocional experimentan menos bienestar, más depresión, un riesgo mayor de complicaciones en el embarazo, y de invalidez en las enfermedades crónicas (WHO Regional Office por Europe, 2003). La cohesión social –definida como la calidad de las relaciones sociales y la existencia de confianza, obligaciones mutuas, y el respeto en las comunidades o MODULO vii
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en la sociedad– ayuda a proteger a las personas y su salud. La pobreza contribuye a la exclusión social y el aislamiento. B.- Desarrollo infantil saludable El efecto de las experiencias prenatales y de la primera infancia sobre las futuras habilidades para cubrirse, y el bienestar es muy poderoso. Los niños nacidos en familias de bajos recursos son más propensos a tener bajo peso al nacer, comer menos alimentos nutritivos y tener dificultades sociales a lo largo de sus vidas. Las madres de cada peldaño en la escala de ingreso tienen bebés con pesos más altos, en promedio, que las del peldaño inferior (Public Health Agency of Canada). Desarrollo infantil saludable significa buena salud física, incluyendo buena nutrición, desarrollo físico, mental y social apropiado para la edad; capacidad de hacer conexiones sociales efectivas con otros; habilidades adaptativas incluyendo el manejo de estrés; control sobre las elecciones de la vida; sentimiento de pertenencia y autoestima. Las bases de la salud del adulto yacen en el tiempo anterior al nacimiento y en la primera infancia. El retardo en el crecimiento y el escaso apoyo emocional reducen las funciones físicas, cognitivas y emocionales en la escuela y la edad adulta. El desarrollo fetal escaso es un el riesgo para la salud en la vida posterior. El retardo del crecimiento físico en la infancia está asociado con desarrollo y función reducidos a nivel cardiovascular, respiratorio, pancreático y renal (WHO, 2003). C.- Ambiente físico El ambiente físico afecta la salud directamente en el corto plazo e indirectamente en el largo plazo. Una buena salud requiere acceso a buena calidad del agua, aire y alimentos. En el largo plazo, si la economía crece degradando el medio ambiente y vaciando los recursos naturales, la salud humana se deteriorará. Mejorar la salud de la población requiere un medio ambiente sustentable. Los factores del ambiente construido por el hombre como el tipo de vivienda, la
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seguridad en las comunidades y lugares de trabajo y el diseño vial, son también importantes.
D.- Ambiente social El orden de valores y normas en una sociedad influye sobre la salud y el bienestar de los individuos y las poblaciones de varias maneras. La estabilidad social, el reconocimiento de la diversidad, la seguridad, las buenas relaciones laborales y la cohesión comunitaria brindan la contención que reduce o elimina muchos riesgos potenciales para una buena salud. Se ha demostrado que una baja disponibilidad de apoyo emocional y una escasa participación social tienen un impacto negativo en la salud y el bienestar. E.- Práctica de salud personal y habilidades para cubrirse La práctica de salud personal comprende las decisiones individuales (conductas) de la gente que afectan su salud directamente: fumar, elecciones dietarias, actividad física. Las habilidades para cubrirse son las maneras en que se enfrenta una situación o problema. Son los recursos internos que la gente tiene para: prevenir la enfermedad, incrementar la auto-confianza y manejar las influencias externas y las presiones. F.- Género El género se refiere al orden de los roles socialmente determinados, rasgos de personalidad, actitudes, conductas, valores, poder e influencia relativos que la sociedad adscribe a ambos sexos sobre una base diferente, más que a sus diferencias biológicas. Muchas cuestiones de salud son función de roles o estatus basados en el género. G.- Estrés Las circunstancias estresantes, que hacen a las personas sentirse preocupados, ansiosos e incapaces de superación, son dañinas para la salud y pueden conducir
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a una muerte prematura. A más bajo nivel en la jerarquía social, mayor frecuencia de estos problemas y mayor vulnerabilidad para: enfermedades infecciosas, diabetes, hipertensión, infarto, ACV, depresión y agresión, y muerte prematura.
H.- Exclusión social “La vida es corta cuando es de mala calidad”. La pobreza absoluta es la falta de las necesidades materiales de la vida (ej. desempleados, grupos étnicos minoritarios, obreros golondrina). La pobreza relativa comprende a los que perciben menos de 60% del ingreso medio nacional (no acceden al albergue decente, la educación y el transporte). La exclusión social es particularmente dañina durante el embarazo, y para los bebés, los niños y los ancianos. También es resultado del racismo, la discriminación, la estigmatización, la hostilidad y el desempleo. La pobreza y la exclusión social aumentan los riesgos de divorcio, invalidez, enfermedad, adicciones y aislamiento social y viceversa. Adicciones Los individuos se vuelcan al alcohol, las drogas y el tabaco y padecen por su uso, pero el uso está influenciado por el escenario social más amplio. Es una ruta causal en ambos sentidos: las personas se vuelcan al alcohol para mitigar el dolor por las condiciones económicas y sociales, y la dependencia lleva a la movilidad social descendente. La carencia social –medida por vivienda pobre, bajo ingreso, desempleo o sin techo– está asociada con altas tasas de tabaquismo y bajas tasas de abandono del hábito. El tabaquismo es un drenaje mayor de los ingresos de las personas pobres y una causa mayor de mala salud y muerte prematura. J.-Alimentación saludable En tanto las fuerzas del mercado global controlan la provisión de alimentos, la alimentación sociales
saludable
es
un
problema
político.
Las
condiciones
y económicas resultan en un gradiente social de la calidad de la dieta
que contribuye a las desigualdades en salud. La diferencia dietética principal entre las clases sociales es la fuente de los nutrientes. MODULO vii
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TEMA 2: MARCO CONCEPTUAL OMS El cuadro es necesariamente complejo, ya que busca representar en forma esquemática una realidad social y política intrincada. Los problemas clave son: (a) el contexto socio-político, (b) los determinantes estructurales en contraposición a los intermedios; y (c) los niveles en los cuales pueden abordarse las inequidades en salud. Modelo de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS
a) Contexto socio-político Al leer el cuadro de izquierda a derecha, vemos el contexto social y político (incluyendo las instituciones políticas y los procesos económicos) dando lugar a un conjunto de posiciones socioeconómicas desiguales. “El contexto” abarca un conjunto amplio de aspectos estructurales, culturales y funcionales de un sistema social, cuyo impacto en los individuos tiende a eludir la cuantificación, pero que ejerce una influencia formativa poderosa en los modelos de estratificación social y en las oportunidades de salud de los individuos. En MODULO vii
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general la construcción/mapeo del contexto debe incluir por lo menos cuatro puntos: 1) Los sistemas y procesos políticos, incluyendo la definición de las necesidades, las políticas públicas existentes sobre los determinantes, los modelos de discriminación, la participación de la sociedad civil, la responsabilidad/transparencia en la administración pública.
2) La política macroeconómica incluyendo las políticas fiscal y monetaria, la balanza de pagos y de comercio. 3) Las políticas que afectan factores como trabajo, tierra y distribución de la vivienda.
4) La política pública en áreas tales como educación, bienestar social, atención médica, agua y saneamiento. A esto se debe agregar una evaluación del valor social de la salud. El valor de la salud y el grado en que la salud se percibe como una preocupación social colectiva, difiere grandemente en los contextos regionales y nacionales. b) Determinantes sociales estructurales e intermedios Los Determinantes Estructurales de salud o determinantes sociales de inequidad de salud son aquéllos que generan la estratificación social. Configuran las oportunidades de salud de grupos sociales basadas en su ubicación dentro de las jerarquías de poder, prestigio y acceso a los recursos. Éstos incluyen los factores tradicionales ingreso y educación. Actualmente también se reconocen género, etnicidad y sexualidad como estratificadores sociales. Un punto central es la cohesión social relacionada con el capital social. Hacia la derecha, observamos cómo estas posiciones socio-económicas se traducen en determinantes específicos del estado de salud individual, reflejando la ubicación social del individuo dentro del sistema estratificado. Los Determinantes MODULO vii
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Intermedios fluyen desde la configuración de la estratificación social subyacente y, a
su
vez, determinan las diferencias en la exposición y vulnerabilidad a las
condiciones que comprometen la salud. Incluyen: las condiciones de vida, las condiciones de trabajo, la disponibilidad de alimentos, las conductas de la población, y las barreras para adoptar estilos de vida saludables. El modelo muestra que la posición socio-económica de una persona afecta su salud, pero no en forma directa, sino a través de determinantes más específicos, intermediarios. El agrupamiento de la población relevante para el análisis y la acción sobre determinantes intermedios puede ser definido de varias maneras. Introducimos dos ejemplos de grupos seleccionados: 1) por mayor vulnerabilidad (los niños) y, 2) por la geografía (los habitantes de la villa). El propio sistema de salud también debe entenderse como un determinante intermedio. El papel del sistema de salud se hace relevante a través del problema del acceso, que incorpora diferencias en la exposición y la vulnerabilidad. Esto se relaciona con los modelos para la organización de la oferta de servicios. El sistema de salud puede orientarse directamente a las diferencias en la exposición y la Vulnerabilidad, no sólo mejorando el acceso equitativo a la atención, sino también en la promoción de la acción intersectorial para mejorar el estado de salud. Los ejemplos incluirían la suplementación alimentaria a través del sistema de salud. Otro aspecto de gran importancia es el papel que el sistema de salud juega mediando en el diferencial de consecuencias de la enfermedad. Las personas que tienen mala salud, descienden más frecuentemente en la escala social que las personas saludables. Esto implica que el sistema de salud puede verse por sí mismo como un social determinante de salud. c) Intervenciones y desarrollo de la política sobre las inequidades en salud Basada en este último abordaje, la OMS identifica las siguientes opciones mayores para la entrada de la acción política en el esquema: estratificación social; diferencial de vulnerabilidad/diferencial de exposición; y consecuencias del diferencial. Primero está la opción de alterar la estratificación social en sí misma, MODULO vii
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reduciendo las desigualdades “en el poder, el prestigio, ingreso y riquezas ligadas a las diferentes posiciones socio- económicas”, por ejemplo, las políticas que apuntan a disminuir las disparidades de género influirán en la posición de las mujeres relativa a los hombres. Más hacia el lado derecho del marco, vemos otros niveles dónde las políticas se podrían comprometer: disminuyendo el diferencial de exposición de las personas a los factores perjudiciales para la salud; disminuyendo la vulnerabilidad de las personas en desventaja a las condiciones perjudiciales para salud que enfrentan; e interviniendo a través del sistema de salud para reducir las consecuencias del diferencial de enfermedad. Las opciones políticas deben ordenar la evidencia para alinear las intervenciones (tanto las específicas de enfermedad como las relacionadas con el ambiente social más amplio). Por ejemplo, los recursos adicionales para la rehabilitación podrían asignarse para reducir las consecuencias sociales de enfermedad. La financiación equitativa de la atención de la salud es un componente crítico en este nivel. Involucra la protección del empobrecimiento que se origina en la enfermedad catastrófica así como una comprensión de las implicaciones de varios mecanismos de financiación públicos y privados y su uso por las poblaciones carenciadas. d) Otros abordajes utilizados son el de G. Dahlgren y M. Whitehead y el de Diderichsen y colaboradores El
marco
propuesto
por
Dahlgren
y Whitehead
señala
cuatro
niveles
interrelacionados hacia los cuales pueden dirigirse las políticas: fortalecimiento de los individuos; fortalecimiento de las comunidades; mejoramiento del acceso a los medios y servicios esenciales; estimulando el cambio macroeconómico y cultural. El primer nivel es el fortalecimiento de los individuos. Aquí, la repuesta política apunta a apoyar a los individuos en circunstancias menos favorecidas, usando estrategias basadas en la persona. Estas políticas adoptan la premisa de que la construcción de conocimiento, motivación, competencia o habilidades de las personas les permitirá alterar su conducta respecto a los factores de riesgo personal, o cubrirse mejor de las tensiones impuestas por el riesgo de salud
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externo desde otras capas de influencia. Ejemplo: educación para el manejo del estrés laboral; servicios para prevenir el declive de la salud mental en los desempleados. El segundo nivel es el fortalecimiento de las comunidades. Enfoca cómo las personas de las comunidades más desventajadas pueden unirse para apoyo mutuo y de esta manera fortalecer la defensa de la comunidad entera contra los riesgos de salud. Las estrategias de desarrollo comunitario a este nivel reconocen la fuerza intrínseca que las familias, los amigos, las organizaciones voluntarias y las comunidades pueden tener, por encima y más allá de las capacidades de los individuos aislados. Estas políticas reconocen la importancia para la sociedad de la cohesión social, así como la necesidad de crear las condiciones para el trabajo de la dinámica comunitaria en los barrios carenciados. El tercer nivel apunta a mejorar el acceso a los medios y servicios esenciales. Estas políticas atacan a las condiciones físicas y psicosociales en que las personas viven y trabajan, asegurando mejor acceso al agua potable, saneamiento, vivienda adecuada, empleo seguro y pleno, abastecimiento de alimentos, atención de salud esencial, servicios educativos y de bienestar en tiempos de necesidad. Tales políticas normalmente son responsabilidad de sectores separados, a menudo operando independientemente unos de otros pero con potencial para la cooperación. En este punto es necesaria la integración de programas y acciones. El cuarto nivel de la política apunta a alentar los cambios macroeconómicos o culturales para reducir la pobreza y los efectos adversos más amplios de la desigualdad en la sociedad. Éstos incluyen políticas macroeconómicas y de mercado de trabajo, estímulo de valores culturales que promuevan la igualdad de oportunidades y control del riesgo medioambiental a escala nacional e internacional. Como se expresó arriba, el modelo de Diderichsen identifica cuatro puntos de entrada o niveles de acción para intervenciones y políticas: estratificación social;
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exposición a los factores perjudiciales para la salud; vulnerabilidad; y consecuencias desiguales de enfermedad. Disminuyendo la estratificación social en sí misma. Aunque la estratificación social se ve a menudo como responsabilidad de otros sectores políticos y no central a la política de salud per se, Diderichsen y colegas argumentan que enfrentar la estratificación es de hecho “el área más crítica en términos de disminuir las disparidades en salud”. Proponen dos tipos generales de políticas en este punto de la entrada: primero la promoción de políticas que disminuyan las desigualdades sociales, por ejemplo: mercado de trabajo, educación, y las políticas de bienestar familiar; segundo una evaluación sistemática de impacto de las políticas sociales y económicas para mitigar sus efectos en la estratificación social. En el cuadro a continuación, este abordaje se representa por la línea A. Disminuyendo la exposición específica a los factores perjudiciales para la salud sufrida por las personas en posiciones menos favorecidas. En general, muchas políticas de salud no diferencian las estrategias de reducción de riesgo o exposición según la posición social. Anteriores esfuerzos anti-tabaco constituyen una ilustración. Actualmente hay experiencia creciente de políticas de salud que apuntan a combatir las inequidades en salud atacando a las exposiciones específicas de las personas en posiciones menos favorecidas, incluyendo aspectos como vivienda insalubre, condiciones de trabajo peligrosas y deficiencias nutritivas. En el siguiente cuadro, este abordaje se representa por la línea B. Disminuyendo la vulnerabilidad de las personas en desventaja a las condiciones perjudiciales para la salud que enfrentan. Una alternativa para modificar el efecto de las exposiciones es a través del concepto de vulnerabilidad diferencial. La intervención sólo sobre la exposición puede no tener efecto en la vulnerabilidad subyacente de la población menos favorecida. La reducción de la vulnerabilidad sólo puede lograrse cuando se disminuyen las exposiciones o las condiciones sociales relativas mejoran significativamente. Un ejemplo serían los beneficios de la educación femenina como uno de los medios más eficaces para mediar el MODULO vii
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diferencial de vulnerabilidad en las mujeres. Este punto de entrada se muestra debajo por la línea C. Interviniendo a través del sistema de salud para reducir las consecuencias desiguales de posterior
la
enfermedad y prevenir
la
degradación
socio-económica
a la enfermedad en las personas menos favorecidas. Los ejemplos
incluirían atención y Apoyo adicionales para los pacientes menos favorecidos; recursos adicionales para programas de rehabilitación para reducir los efectos de la enfermedad en el potencial de ganancias del paciente; y financiación equitativa de la atención de la salud. Este punto de entrada aparece en el cuadro como la línea D.
MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCIÓN DE LA SALUD La Dirección General de Promoción de la Salud del Ministerio de Salud, ha desarrollado un marco de referencia denominado “Modelo de Abordaje de la Promoción de la Salud”, que contiene las bases teóricas y metodológicas,
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para orientar las intervenciones de promoción de la salud en el nivel nacional, regional y local. El modelo considera al desarrollo humano como fin último a alcanzar por la promoción de la salud y trata de recuperar la integridad del ser humano al momento de estructurar la respuesta social en salud, colocando a la persona y su familia como el centro, respetando la realidad heterogénea del país. En concordancia con los lineamientos del sector, el modelo de abordaje de promoción de la salud tiene como referente inmediato al Modelo de Atención Integral en Salud basado en Familia y Comunidad. El modelo de abordaje de promoción de la salud tiene como estrategia importante la participación ciudadana en los distintos escenarios, con énfasis en los niveles más locales, potenciando el proceso de descentralización. Matriz. Modelo de Abordaje de la Promoción de la Salud.
El modelo de abordaje de promoción de la salud reconoce a las personas en su carácter multidimensional, como seres biopsicosociales, inmersos en un complejo
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sistema de relaciones políticas, sociales, culturales y eco-biológicas. Este abordaje tiene como punto de partida a la población, con y hacia la cual se dirigen las acciones de promoción de la salud, desarrollando habilidades personales y redes sociales que le permitan generar cambios y tener un mayor control sobre los determinantes que influyen en su salud. El Abordaje Comunitario Los miembros de una comunidad tienen aspectos comunes de relación, influencia y/o dependencia de índole social, cultural, económico, político y de desarrollo. Se considera a la comunidad como un aliado fundamental para el desarrollo de acciones de promoción de la salud y bienestar de las personas. La comunidad, a través de su participación, reflexión, cooperación y movilización favorece y hace sostenible las intervenciones que contribuyen al desarrollo local y a alcanzar resultados intermedios y finales de salud. La gestión sanitaria, con base participativa y democrática contribuye a legitimar al Estado ante la comunidad y fortalece la construcción de una ciudadanía justa y democrática. Dentro de la comunidad, las redes sociales representan formas de organización social, y su presencia contribuye a la articulación de acciones integrales de promoción de salud. Las redes son consideradas como un conjunto de relaciones relativamente estables, de naturaleza no jerárquica e independiente, que vinculan a una variedad de actores que comparten intereses comunes y que intercambian recursos para perseguir estos intereses, aceptando a la cooperación como la mejor manera de alcanzar metas comunes. Las redes sociales operan dentro de las sociedades como nexos de interrelación entre las personas o grupos organizados, constituyendo esfuerzos organizados para aspirar a mejores condiciones de vida y de salud. Dentro de su territorio de actuación, las redes bien organizadas y responsables facilitan movilizaciones sociales integrales a favor de cambios positivos en la calidad de vida y desarrollo de la sociedad. Las estrategias y acciones en promoción de la salud, basadas en la participación social e intersectorial, interactúan de manera continua con las
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redes sociales para conseguir cambios significativos en la calidad de vida de la población.
Los Escenarios Los escenarios constituyen espacios territoriales en cuyo interior se genera la dinámica social donde las personas desarrollan sus actividades diarias y es el lugar donde se integran los procesos relacionados con las condiciones de vida y de salud. Muchas de las conductas colectivas y elecciones personales se desarrollan en los escenarios de la vida cotidiana. En ese sentido, los escenarios brindan la oportunidad de intervenciones de amplio alcance que pueden estar dirigidas a un cambio relacionado tanto de la conducta orientada a la salud, como del entorno, con la finalidad de alcanzar niveles adecuados de salud. El hecho de garantizar intervenciones considerando los escenarios en donde las personas se desenvuelven cotidianamente permite:
Centrar la atención en los lugares en los que se promueve y se desarrolla la salud (los lugares donde las personas viven, trabajan, aprenden, juegan y reciben atención sanitaria).
Establecer límites de actuación fácilmente reconocibles.
Facilitar la identificación de los socios potenciales.
Proporcionar la oportunidad de medir y observar el impacto de las intervenciones en favor de la salud.
Los escenarios claves identificados por el Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud son: Vivienda, municipio, instituciones educativas y centro laboral;
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constituyéndose cada uno de ellos en un ámbito de acción sobre públicos diversos. La Vivienda La vivienda va más allá del espacio físico, constituyéndose en parte del entorno de las personas, cuyas características influyen en el bienestar y la salud de las familias. La vivienda como espacio físico, comprende los materiales que la componen, la calidad de los mismos, sus condiciones de saneamiento, su micro localización geográfica y social. Los principales efectos sanitarios adversos derivados de la mala vivienda son debidos a la falta de sistemas de saneamiento, humedad, moho, mala calidad del aire, contaminación acústica, deficiencias de construcción que posibilitan los accidentes y los daños en caso de terremotos, materiales de construcción insalubres incluido el amianto y las pinturas a base de plomo. Por ejemplo, la falta de ventilación genera una contaminación del ambiente interno, produciendo alergias y enfermedades respiratorias; las personas que conviven con fumadores están expuestas a una contaminación dos a tres veces superior a las personas que viven con no fumadores; la exposición total a la contaminación del ambiente interno varía en función del porcentaje de tiempo que se pasa en el exterior, de la capacidad de ciertos contaminantes para introducirse en el entorno interno, y de los niveles de contaminantes generados en el hogar por las cocinas, las pinturas, los muebles y los materiales de construcción. Las viviendas deben tener características en concordancia a los requisitos mínimos que garantice el pleno ejercicio del acto de morar, ampliando y mejorando la calidad del espacio y de la vida, propiciando la convivencia armónica y la dignidad humana. La vivienda es, en suma, el escenario donde se desarrollan los procesos culturales, económicos y sociales, donde las acciones de promoción de la salud cobran vigencia y relevancia.
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La Institución Educativa Las instituciones educativas son escenarios privilegiados para la formación y difusión de una cultura de la salud en los alumnos y padres de familia, y desde allí hacia la familia y comunidad. Como institución representativa de la educación en su localidad, es responsable de la construcción de espacios de desarrollo, saludables y sostenibles en el tiempo; por ello, la institución educativa es considerada un escenario estratégico para promover la construcción de una cultura de la salud, desde la comunidad educativa hacia la comunidad en general. Los programas de educación sanitaria impartidos en las escuelas a menudo se basan en una perspectiva demasiado tradicional, que proporciona a los estudiantes información sobre cuestiones sanitarias, pero que no utiliza procedimientos imaginativos e interactivos para enseñarles a tomar decisiones reflexionadas, saber hacer frente al stress, ser asertivos, vivir en sociedad e inculcarles aptitudes útiles para la vida. Estos
escenarios
deben
reunir
condiciones
físicas,
sanitarias,
ambientales, emocionales y afectivas, para que las niñas y niños desarrollen sus aptitudes y actitudes adecuadamente. Por consiguiente, es importante que cuenten con aulas amplias, espacios físicos y mobiliarios adecuados, iluminación, baterías sanitarias acordes con la edad, espacios de recreación y seguridad; a eso debe sumarse la promoción de hábitos alimentarios saludables, de higiene y estilos de vida saludables con el afán principal de mejorar la calidad de vida de las niñas y niños. El Municipio El Municipio es la demarcación territorial adscrita a la municipalidad, en el que viven las personas, familias y conforman comunidades, establecen redes sociales y relaciones
entre
sus
miembros
con
igual
o
diversas
problemáticas.
Comprende además los espacios públicos, servicios públicos entre otros.
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Sus características estructurales y dinámicas dependen de aspectos del orden social, económico, cultural, educativo, de seguridad ciudadana y por supuesto de la salud de su población. El municipio es el nivel de gobierno más cercano a las necesidades de la población y a sus decisiones; y por lo tanto deberían expresar esta cercanía en la formulación e implementación de políticas saludables que faciliten el empoderamiento, promuevan el liderazgo y la participación ciudadana. En mérito a lo anterior, un municipio saludable es aquel en el que sus autoridades, instituciones, organizaciones públicas y sociedad civil, se esfuerzan por mejorar las condiciones de vida, vivienda, educación, alimentación, trabajo y cultura de la población, en relación armoniosa con su entorno, fortaleciendo lazos de solidaridad y equidad. Los Municipios Saludables contribuyen a crear condiciones favorables para desarrollar acciones de promoción de la salud a partir del compromiso de los alcaldes, autoridades regionales y de otros sectores públicos de la localidad con la finalidad de generar comunidades saludables mediante políticas públicas saludables e insertar la salud en las agendas públicas. El Centro laboral La promoción de la salud en los lugares de trabajo tiene como objetivo el bienestar y mejoramiento de la salud de los trabajadores. El logro de éste objetivo redundará también en beneficios para la institución como un aumento de la productividad, de la reducción de los gastos en salud y del ausentismo y el mejoramiento de la imagen de la empresa. Los trabajadores pasan al menos una tercera parte de su vida en el trabajo, por consiguiente, se constituyen en un escenario de importancia para su salud pública. La inversión en la mejora de las condiciones de trabajo puede generar una mejora de la salud de los trabajadores, y, por lo tanto, en la productividad de las empresas. Asimismo, en la medida en que los centros laborales son uno de los pocos lugares en los que se puede llegar de forma sistemática a la población adulta en calidad de personas individuales, dichos escenarios se constituyen en
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un lugar muy importante para promover eficazmente la salud entre los adultos de forma continua. Priorización de Ejes Temáticos A fin de dar respuestas a las principales necesidades de la población detectadas en las diversas etapas de desarrollo, se han priorizado ejes temáticos que constituyen el contenido conceptual clave a ser abordados en los diferentes escenarios. Sin embargo, la priorización de ejes temáticos deberá estar en concordancia con cada una de las necesidades sanitarias locales y regionales identificadas, en tanto el Perú es un país con diversidad geográfica, cultural, social y económica; y cada región enfrenta retos particulares para mejorar las condiciones de salud de su población. Los ejes temáticos se implementan a través de los cuatro programas de promoción de la salud, en base a criterios de priorización por escenarios y población objetivo. Para su operativización, los ejes temáticos requieren del desarrollo de normas técnicas; así como su posterior adaptación según las características propias de la región o localidad. Los ejes temáticos priorizados son: •
Alimentación yNutrición.
•
Higiene y Ambiente.
•
Actividad Física.
•
Salud Sexual y Reproductiva.
•
Habilidades para la Vida.
•
Seguridad Vial y Cultura de Tránsito.
•
Promoción e la Salud Mental, Buen Trato y Cultura de Paz.
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ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE A LA SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.
CUESTIONARIO VII 1. ¿Cuáles son los determinantes de salud (defina)? 2. ¿Qué entiende Ud. por Cultura De Salud Pública? 3 ¿Mencione los tipos de determinantes sociales de la salud? 4. ¿Realice un breve resumen acerca del modelo de abordaje de promoción de la salud?
MODULO vii
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