Historia ClĂnica Materno Perinatal CLAPS - OPS/OMS
Identificación Historia Clínica
Nombre:
Fecha de nacimiento día mes año
Dirección: Edad (años)
Municipio:
Teléfono:
Etnia mestiza indígena negra otra Lee y escribe Sí No
Estudios
Estado civil
Control Perinatal en
ninguno primaria
casada unión libre
Parto en
secund. univers. soltera ninguno años en el mayor nivel
Régimen
Cont.
Sub.
Vin.
otro
Nombre EPS/ARS
Antecedentes
Familiares no sí
Personales no sí TBC diabetes hipertensión preeclampsia eclampsia otros
no sí
Obstétricos
gestas previas
abortos
vaginales
nacidos vivos
viven
cirugía pélvica Infertilidad VIH+ Cardiop/ nefropatía cond. médica grave ectópicos
fin embarazo anterior día
< 2500g > 4000g gemelares
3 espont. consecutivos partos
mes
año menor de 1 año más de 5 años
Último previo muertos 1 sem. cesáreas
nacidos muertos después 1 sem.
embarazo planeado/deseado Sí fracaso de método anticonceptivo
No
no usaba barrera DIU hormonal emergencia natural ligadura no aplica
Peso anterior
Grupo
Talla
(cm)
FPP FUM
Gestación actual día
mes
Citología
Rh
no se hizo
VIH
año
Sí
Consej.
No
EG Confiable por FUM Eco <20s.
vigente Dosis
No
Mes gestación
VDRL/RPR 3 20 sem.
Solicitado
Colposcopia sencibilizada Sí
día
1 2 3 4 5 6 7
No
mes
Resultado
no se hizo
año
edad gest.
no se hizo dils.
presión arterial
Sí
Sí
VDRL/RPR < 20 sem.
altura presenmov. uterina tación fcf fetales Hierro
Ex. normal
Antitetánica
no se hizo
1a
Sí
No
Odont.
2a
Prueba Treponémica
No
Hábitos Cigarrillos
Mamas
Sí
Cérvix
No
Hb < 20 sem
Hb > 20 sem
Solicitado Sí No
Cigarrillos por día
pasiva
AgHBS Solicitado Sí No Resultado
Alcohol
Drogas
Sí
Sí
No
No
Test o Sullivan mgr/dl
Urocultivo
Cuáles
D y G Flujo Vag.
Solicitado Sí No
Solicitado Sí No
Resultado
Resultado
Resultado
dils.
Ácido Calcio fólico
signos de alarma, exámenes, tratamientos
nombre del profesional
próxima cita
Aborto Consultas Hospitalización pre-natales en embarazo
Fecha de ingreso día
mes
total
días
Corticoides antenatales
año
Sí
Nacimiento vivo
muerto
hora
min
día
mes
acostada cuclillas
Notas
Episiotomía
sentada
fetos
No
Desgarros Grado (1 a 4)
Ocitócicos en alumbramiento Sí
Sí No
No
Placenta Sí
completa retenida
No
Horas entre Edad gest. al parto ruptura y parto
semanas
< 37 sem.
año
Presentación
días
12 hs
Acompañante en T de P
cefálica
pareja
pelviana
familiar
3
temp 38°C
hora
min
cesárea
forceps
espátula
por FUM por Eco
Semana Ruptura
Terminación espontáneo
0=único
parto
mes
rotas
cesar elect.
orden
anteparto
Posición parto
n/a
Múltiple
año
día
3
No
ignora momento
íntegras
inducido
semana inicio múltiples ninguno
Carné
Ruptura de membranas anteparto
Inicio T de P espontáneo
ciclo ciclo único único completoincompleto
otro
transversa
ninguno
Indicación principal de inducción o parto operatorio
inducción
operatorio
código
Parto
Medicación recibida Ligadura cordón <1 m
1-2 m 3 ó > m
Ocitócicos en Antibióticos Anestesia Anestesia Anestesia Sulfato de Transfusión Otros T. de P. Epidural Región General Magnesio
especificar
No
No
No
No
No
No
No
No
se hizo partograma
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Enfermedades Sí
No
Sí
No
Hemorragia Sí 1er Trim.
HTA crónica
Infección urinaria
HTA gestacional
amenaza parto prete.
preeclampsia
R.C.I.U.
3er Trim.
eclampsia
Ruptura prem. de membranas
Postparto
cardiopatía nefropatía diabetes ninguna
anemia
1
2 G
No
código
2do Trim.
corio amnionitis
Infección puerperal
otras graves
Bacteriuria
no se hizo
Recién nacido Per. cefálico
E. G. Confiable sem.
f
cm
g menor a 2500 g mayor a 4000 g
m
días
cm
Eco
Vitamina K
Ninguna
Grupo
Rh
Profilaxis oftálmica Sí
No
5° min
grande
Coombis dir. No
No
Referido
Intubación OT
Madre-hijo hosp. otro hosp.
Masaje cardiaco Adrenalina
Atendió Sí
Resultado
No
Médico Enf. Aux. Estud. Empir. Otro
Nombre del profesional
Parto
TSH
Neonato
VIH
Hiper. Bilir.
AgSHB
Meconio 1er día
VDRL o RPR
Boca arriba
Puerperio hora
min
T °C
pulso
PA
invol uter
loquios
Notas
No
Sí
Egreso materno
Egreso RN día
Fallece en sala de parto Sí
Ventilación presión +
Solicitado Sí No No aplica
Sí
Sí
Tamización neonatal normal
Código
Código
mayor
No Flujo libre o2
Estimada
Enfermedades
menor
Reanimación
pequeño FUM
No
APGAR 1er min
adecuado
Talla
no definido
Defectos congénitos
Peso E.G.
Ninguna
sexo Peso al nacer
Edad
mes
vivo
Días completos
viva después de traslado fallece fallece después de traslado
Lactancia
Vacunas Sí No
exclusiva
Polio
parcial
BCG
fórmula
Hepat. B
Peso al egreso (g)
día
viva después de traslado Horas egreso postparto
fallece fallece después de traslado
< 1 día Anti rubeola Postparto
NIUP/ Certificado nacido vivo
Nombre del profesional
Sí
Referida postarto No
Anticoncepción
viva
mes
vigente
Nombre del profesional
No
Sí
no se informa
barrera
ligadura tubárica
referida
DIU
otro
natural
hormonal