Boletín de Humanidades Médicas - 11° Ed.

La enfermedad que segó la vida de Eva Perón

La enfermedad en la pintura

La medicina en la obra de Shakespeare del arte para

Arte y Medicina: reflexiones sobre aprendizaje humano de la un viaje a través de Pfeiffer

El Boletín es una producción del Laboratorio de Humanidades Médicas que depende de la Cátedra de Antropología Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán

ISSN 2718-6547

El formato es digital y tiene cuatro números anuales (marzo, junio, septiembre y diciembre) Para el corriente año, se prevé el siguiente número: 12- De eso no se habla

EQUIPO EEDITORIAL QUIPO EDITORIAL

Responsable Editorial: Revisión y Colaboración: Edición y Diseño: Colaboración:

Francisco Juan José Viola Gustavo Rubén Dibi Ana Paula Villagra Roldán Norma Guzmán de Koss Bartolomé Llobeta

CONTACTO CONTACTO

Laboratorio de Humanidades Médicas, Lamadrid 875 (4000). San Miguel de Tucumán, Tucumán. Argentina. labhumanidadesmedicas@fm.unt.edu.ar

ARTE EN ATAPA: RTE EN TAPA:

Obra sin nombre. Collage, intervención digital en pintura Autora: Pipa (2022) Obra original: Higea, diosa de la salud. Pedro Pablo Rubens (1615)

LA PATOLOGÍA Y EL ARTE

Este número del boletín está orientado, principalmente, a ver la asociación entre el arte y la patología. Existe en esta idea una convicción que orienta el trabajo del Laboratorio de Humanidades Médicas: el arte, dentro de estas, es un recurso tanto personal, como pedagógico para optimizar el trabajo en la clínica y potenciarlo a través del desarrollo de habilidades como también desde las condiciones personales para ejercer la medicina

Esta premisa parte de una obviedad, la medicina, como la especificidad que tiene como ciencia y en la particularidad que tiene como arte (llamando a esto el uso de la experiencia sobre la materia aplicada) es, concretamente, un acto humano interrelacional: vemos, atendemos, tratamos con personas siendo humanos Esta obviedad, podrán decir, nos sitúa específicamente en nuestra idea central: cuando mejor comprendamos al ser humano y mayor sea nuestra capacidad de ver la diversidad, mejor será la atención médica que podremos ofrecer.

Esto que intuimos, la OMS lo concretó en un informe que se llama “What is the evidence on the role of the arts in improving health and well being? A scoping review” (2019). El informe está online Comienza con un concepto esencial que orienta las ideas. Dice el documento: Si bien las artes siempre han sido conceptualmente difíciles de definir, hay una serie de características transcultu

FRANCISCO JUAN JOSÉ VIOLA MÉDICO EGREASADO DE LA UNT, DOCTOR EN PSICOLOGÍA Y DOCENTE DE ANTROPOLOGÍA MÉDICA (UNT) FRANCISCO VIOLA@FM UNT EDU AR

rales reconocidas como fundamentales para el arte Éstas incluyen el objeto de arte (ya sea físico o experiencial) se valora por derecho propio en lugar de que simplemente como una utilidad; proporcionando experiencias imaginativas tanto para el productor y audiencia; y comprender o provocar una respuesta emocional Además, la producción de arte se caracteriza por exigir novedad, creatividad u originalidad; que requieren habilidades especializadas; y relativas a las reglas de forma, composición o expresión (ya sea conforme o divergente) Naish dice que “Todo ser humano cuenta una historia, aunque nunca hable”, lo que obligaría al profesional de la medicina a buscar las formas de comprender ese mensaje relacionado con lo que le pasa para tomar decisiones, sabiendo que siempre hay cuestiones que exceden la tarea. Pero comprender el contexto nos permite mayores aciertos diagnósticos y terapéuticos. Pues el

EDITORIAL

arte, según lo que los estudios indican, favorece el acceso a herramientas que podríamos llamar imprescindibles, al diversificar la forma de ver el universo de los detalles que puede incluirse en las obras de arte.

El arte es una de las herramientas humanas más completas que existen, ya que permite cruzar la realidad, la creatividad, la incertidumbre, la diversidad, la expresión, la perspectiva, las emociones, entre otras dimensiones Como toda herramienta depende no de su naturaleza, sino del uso que le demos Hoy, la bibliografía muestra con énfasis que es un recurso que humaniza y que facilita el acceso a ciertas habilidades que, en nuestro caso, son importantes para la práctica médica Por ello, es lógico afirmar que su uso no debería ser circunstancial, sino educativo, lo que implica, ser sistemático, progresivo, acorde con la enseñanza.

En este número, nuevamente, tenemos una variedad de artículos fruto de varias colaboraciones que contribuyen a que este boletín pueda ser un recurso útil. Así, aunque orientado al tema de “arte y patología”, también hay otros temas que se analizan y que creemos pueden ser útiles para la formación profesional.

Fancourt D, Finn S What is the evidence on the role of the arts in improving health and well being? A scoping review Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2019 (Health Evidence Network (HEN) synthesis report 67).

Naish JM, Read AE, Burns Cox CJ The clinical apprentice : a handbook of bedside methods 5th ed. by John M. Naish, Alan E. Read and Christopher J Burns Cox ed Bristol: J Wright 1978 1 2 https://apps.who.int/iris/handle/10665/329834

RESEÑA CRÍTICA

LA CEGUERA:

PARADOJA DE UNA MUSA QUE INSPIRA LITERARIAS

Procurando seguir recomendando en esta sección libros que, a mi parecer, pueden ser valiosos para mejorar las competencias de comunicación en el ámbito de las humanidades médicas, me pareció oportuno, respetando la temática de este boletín sobre arte y patologías, mencionar algunas obras en las que la ceguera juega algún rol.

Sin establecer una escala jerárquica, apelando solamente al orden arbitrario de mi memoria, quisiera sugerir en primera instancia la lectura del Ensayo sobre la ceguera de José Saramago En esta novela de 1996, el autor nos enfrenta con una sociedad en la que, imprevistamente, se desata una epidemia muy contagiosa de ceguera, alterándose las rutinas y el orden establecido de todos los habitantes Con la agudeza y el virtuosismo literario que lo caracteriza, Saramago pinta en esta obra las miserias y la solidaridad del ser humano ante las situaciones límites y nos impacta con reflexiones e imágenes muy crudas que, probablemente, adquieran connotaciones más inquietantes luego de la pandemia de COVID “Mientras no se aclarasen las causas, o, para emplear un lenguaje adecuado, la etiología del mal blanco, como gracias a la imaginación de un asesor imaginativo la

malsonante palabra ceguera sería designada, …todas las personas que se quedaran ciegas, serían recogidas y aisladas, … Hasta ver. Estas mismas palabras, Hasta ver, intencionales por su tono, pero sibilinas por faltarle otras, fueron pronunciadas por el ministro, …Quería decir que tanto pueden ser cuarenta días como cuarenta semanas, o cuarenta meses, o cuarenta años, ” (Ed Seix Barral págs 45 y 46).

Otro escritor, ya considerado un clásico de las letras argentinas, que se ocupa en algunas de sus obras de la ceguera, es Ernesto Sábato. En su primera novela, El Túnel, que publica en 1948 cuando decide abandonar su carrera como destacado físico

GUSTAVO RUBÉN DIBI MÉDICO EGRESADO DE LA UNT, DOCTOR EN FILOSOFÍA (UNT), DOCENTE DE ANTROPOLOGÍA MÉDICA (UNT) GRDIBI@YAHOO COM AR

RESEÑA CRÍTICA

para dedicarse a las humanidades, Sábato relata la conflictiva relación de un pintor y una mujer que está casada con otro hombre. Esta situación, que tendrá un trágico desenlace, se describe con maestría ornamentada con simbolismos y misterios muy propios de la angustia existencialista que impregnaba aquella época Si bien en este libro la ceguera no ocupa un lugar preponderante, uno de los personajes complementarios, el marido de la mujer, protagonista de algunos pasajes de hondo dramatismo, fundamenta gran parte de su personalidad inaccesible e inquietante, que genera mucha incertidumbre al pintor, en su condición de ciego. En uno de esos pasajes el marido termina siendo el nexo entre su mujer y quién pretende ser su amante: “Me di vuelta y vi a un hombre en el extremo opues

to de la salita: … Sonreía mirando hacia donde yo estaba, pero en general sin precisión. A pesar de que tenía los ojos abiertos, me di cuenta de que era ciego Parecía como si quisiera disculparse de su ceguera Yo no sabía que decir Sacó una carta de un bolsillo y me la alcanzó… Léala, no más Aunque siendo de María no debe de ser nada urgente… Yo temblaba. Abrí el sobre, Saqué la carta; decía una sola frase: Yo también pienso en usted. María” (Ed. Seix Barral págs 50 y 51)

En su segunda novela publicada en 1961, Sobre héroes y tumbas, Sábato retoma las dificultades, el sufrimiento, y la angustia existencial que deparan las relaciones interpersonales, en este caso a través de las vivencias de Martín, un joven sensible y melancólico y Alejandra, una muchacha que proviene de una familia aristocrática venida a menos, que arrastra una relación muy perjudicial con su padre, al punto tal que la novela comienza advirtiendo que finalmente lo asesinó y se suicidó. En uno de los célebres capítulos de este libro, que se titula El informe sobre ciegos, manteniendo al lector en la duda entre un delirio paranoico y una denuncia veraz, el padre de Alejandra relata la conspiración de los ciegos como parte de una logia o asociación mundial que propicia el triunfo de las fuerzas del mal o la perversión “Si fuera un poco más necio podría acaso jactarme de haber confirmado con estas investigaciones la hipótesis que desde muchacho imaginé sobre el mundo de los ciegos, Y así, paulatinamente, con una fuerza tan grande y paradojal como la

RESEÑA

que en las pesadillas nos hacen marchar hacia el horror, fui penetrando en las regiones prohibidas donde empieza a reinar la oscuridad metafísica, vislumbrando aquí y allá, al comienzo indistintamente, como fugitivos y equívocos fantasmas, luego con mayor y aterradora precisión, todo un mundo de seres abominables.” (Ed. Seix Barral págs 291 y 292) Como sugerí anteriormente, el ambiente intelectual en que se encontraba Sábato, a mediados del siglo XX, estaba muy compenetrado con el existencialismo, es por esta razón que me parece verosímil que algunas de sus ideas sobre la ceguera, como una condición de misterio o incertidumbre metafísica para sus personajes, se apoyen en las reflexiones de Jean Paul Sartre sobre la mirada del otro, quien, en su libro El ser y la nada, nos dice: “ aquello a que se refiere mi aprehensión del prójimo en el mundo como siendo probablemente un hombre es mi posibilidad permanente de ser visto por él, es decir, la posibilidad permanente, para un sujeto que me ve, de sustituirse al objeto visto por mí. El ‘ser visto por otro’ es la verdad del ‘ver al otro’ ” (Ed Losada pág 333, las cursivas son del autor).

Recomendar libros de escritores tan consagrados puede pecar de simpleza o Perogrullo, sin embargo, parto de la presunción quizás equivocada de que muchos lectores del boletín no tienen hábito de lectura y estas sugerencias pueden ser válidas para introducirse en el mundo de estos autores y continuar recorriéndolo. Esta aclaración es útil para finalizar mencionando a una de las figuras más emblemáticas de la

literatura mundial como Jorge Luis Borges, quien, más que encontrar una musa en la ceguera, tuvo que sufrirla como una muestra ineludible del sentimiento trágico de la vida, en palabras de Unamuno Justamente, en un libro de Borges con relatos cortos y poemas, El Hacedor, que puede ser una buena opción para empezar a conocerlo, se encuentra el Poema de los Dones (Ed EMECÉ pág 65), en el que el autor expresa, con magistral belleza, la dramática experiencia existencial de tener que combinar la pasión por la lectura con la ceguera.

Nadie rebaje a lágrima o reproche esta declaración de la maestría de Dios, que con magnífica ironía me dio a la vez los libros y la noche

De esta ciudad de libros hizo dueños a unos ojos sin luz, que sólo pueden leer en las bibliotecas de los sueños los insensatos párrafos que ceden

las albas a su afán En vano el día les prodiga sus libros infinitos, arduos como los arduos manuscritos que perecieron en Alejandría.

De hambre y de sed (narra una historia griega) muere un rey entre fuentes y jardines; yo fatigo sin rumbos los confines de esa alta y honda biblioteca ciega.

RESEÑA CRÍTICA

LA ENFEREMDAD QUE SEGÓ LA VIDA DE EVA PERÓN

El 26 de julio de este año (2022) se estrenó en televisión, y por streaming, una serie de ficción que gira alrededor de la figura de Eva Perón Fue producida por la empresa Buena Vista Internacional de Disney y la empresa argentina Non Stop y se basa en el libro del escritor tucumano Tomás Eloy Martínez “Santa Evita”

La figura de Eva María Duarte de Perón (1919 1953) “Eva”, “Evita o “Eva Perón”, es un mito y un símbolo de la sociedad argentina que, aún hoy y a casi 70 años de su muerte, despierta pasiones y revive en billetes, discursos, fotografías, monumentos, murales, carteles No es el objetivo de este humilde artículo el reseñar los innumerables significados que tuvo y tiene su figura, amada y denostada por igual, reinterpretada a gusto y placer del consumidor durante las últimas décadas del devenir de nuestra historia comunitaria

BARTOLOMÉ E. LLOBETA MÉDICO GINECÓLOGO, DOCENTE DE ÉTICA BIOMÉDICA (FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMÁN)

Su figura mítica, sus últimos días y especialmente el destino de su cadáver embalsamado, han estructurado dos obras literarias de ficción de gran calidad: el cuento de Rodolfo Walsh (1927 1977) “Esa Mujer” y la novela de no ficción “Santa Evita” del escritor tucumano Tomás Eloy Martinez (1934 2010) Ambas ficciones giran alrededor del extraño derrotero del cadáver embalsamado de Eva Perón luego de la caída del segundo gobierno del general Juan Domingo Perón en 1955 El cuento “Esa Mujer” fue escrito entre 1961 y 1964 y publicado por primera vez en 1965, en un volumen llamado “Los Oficios Terrestres”, una colección de 6 cuentos editado en Buenos Aires por Jorge Álvarez. La novela de T. E.

RESEÑA

Martínez fue publicada en 1995 por Seix Barral, considerada como uno de los mejores textos escritos en español y alabada por grandes autores de la literatura en castellano por la manera en que ficción y realidad se dan la mano para recrear un capítulo tenebroso de la historia argentina contemporánea Eva Perón murió de 33 años número en sí mismo significativo a las 20 y 25 del 26 de julio de 1952 en las estepas finales de un cáncer de cuello uterino Los memoriosos todavía recuerdan los ritos que rodearon a su muerte y las obligatorias muestras públicas de luto, asociadas a los preceptos de divinización del líder propias de las prácticas fascistas habituales del primer peronismo

Los primeros síntomas de la enfermedad se establecen a finales de la década del 40 y la ginecorragia, el dolor abdominal y pelviano, la pérdida de peso y la anemia ya son patentes en 1950. En agosto de 1951 una biopsia a una lesión ulcerada en el cérvix confirma el fatídico diagnóstico. Se realiza radioterapia intracavitaria y una cirugía oncológica el 6 de noviembre de 1951. Fue operada por un afamado cirujano norteamericano llamado George Pack en lo que es hoy el Hospital Interzonal de Agudos “Presidente Perón” de Avellaneda, provincia de Buenos Aires. Se realizó una anexo histerectomía radical con la extirpación de todos los órganos afectados y de ganglios, un ejemplo de las extensas cirugías oncológicas propias de la época. El 18 de julio entra en coma por primera vez, episodio que presagia el fatal desenlace una semana más tarde. Los recuerdos de un oncólogo argentino que siguió de cerca el desarrollo de la enfermedad revelaron algunos datos de esos últimos días recién en 1991 debido al secreto que rodearon los avatares de la enfermedad: el Dr. Abel Canónico recuerda que nunca se le dijo a la paciente la palabra cáncer, que ella no supo que fue operada por un cirujano oncológico y que la intervención de ese cirujano fue un secreto de estado A Eva se le dijo que el Dr. Ricardo Finochietto haría una histerectomía para extirpar una úlcera sangrante. Es probable que la paciente haya sido ya un caso terminal para la época de la cirugía. El oncólogo argentino también comenta que se intentó un procedimiento que estaba en plena investigación: quimioterapia intravenosa con drogas llega

RESEÑA CRÍTICA

das de Estados Unidos Según A Canónico, Eva Perón sería la primera persona en usar un tratamiento quimioterápico en la Argentina. También se ha escrito sobre otra operación realizada unos meses antes de la muerte, intervención hoy considerada falsa: Perón habría autorizado que se realice una lobotomía una ablación parcial del lóbulo frontal cerebral para disminuir el dolor provocado por el cáncer

El cáncer de cuello uterino o cáncer de cérvix es hoy una enfermedad completamente diferente por la posibilidad de prevención y detección temprana pero, a pesar de los múltiples y evidentes avances en tratamiento y prevención, todavía está presente y debemos lamentar sus consecuencias y su impacto en la salud de las mujeres, ya que su diagnóstico también es señal de pobreza y marginación.

La citología cervical desarrollada por Georges Papanicolau (Grecia, 1883 EEUU, 1962), el popular “PAP” de cuello uterino, es una técnica de tinción citológica que identifica la presencia de células anormales en frotis o extendidos tomados de la unión de epitelios del cuello uterino, expuesto por medio de un examen con espéculo. Ha servido, desde sus inicios para la detección temprana del cáncer, antes de la presencia de los síntomas clínicos de un cáncer avanzado El médico griego propone su método para el reconocimiento anticipado de lesiones neoplásicas y preneoplásicas ya en 1941 pero no se hace masivo su uso, hoy en plena vigencia, hasta después de la Segunda guerra Mundial. La citología ha sido uno de los avances más significativos en la lucha

contra el cáncer ginecológico y constituye un método relativamente simple y culturalmente muy aceptado “Hacerse un pap” es, entre nosotros, una obligación moral que se le impone a la mujer desde la juventud con la finalidad de cuidar su salud. El desarrollo de la nomenclatura citológica e histológica de las lesiones de cuello uterino es un capítulo aparte de la historia de la ginecología en el que la ciencia, la epistemología, la economía en salud y las políticas sanitarias se combinan pero el trío diagnóstico Pap / Colposcopía / Biopsia tiene en el cuidado de la salud femenina no ha perdido su centralidad.

La colposcopia es la visualización de la superficie cervical por medio de un aparato llamado colposcopio (un instrumento óptico de magnificación) inventado por el ginecólogo alemán Hans Hinselmann hacia 1925, que buscaba la manera de poder poner de manifiesto lesiones que son aparentemente invisibles al ojo humano Es una técnica específica que permite la detección de lesiones benignas o lesiones atípicas precursoras y la realización de una biopsia dirigida de amplio uso en nuestro país para la evaluación cervical.

La identificación del Virus del papiloma Humano (HPV) como el principal factor etiológico del cáncer de cuello uterino ha sido otro de los avances más certeros para su prevención. Hoy se conocen los tipos de HPV oncogénicos y se han desarrollado las técnicas para la identificación de la presencia del virus en muestras biológicas Esto permite enfocar todavía con mayor exactitud los cuidados necesarios para iden

RESEÑA CRÍTICA

tificar la lesión en forma precoz. La vacuna contra el HPV se encuentra en el calendario de vacunación para varones y mujeres de 11 años desde el año 2011 y su uso masivo alienta las esperanzas de ver desaparecer esta enfermedad en las próximas generaciones de mujeres.

Este artículo ha intentado recorrer, en forma breve y ciertamente incompleta, la ruta de las múltiples estrategias desarrolladas por las ciencias médicas desde el siglo XIX para enfrentarse al flagelo de una enfermedad hoy fácilmente identificable que afecta la salud y la vida de mujeres desde incluso la juventud En la época en la que Eva Perón estuvo enferma y murió, los métodos de

identificación temprana estaban en desarrollo y lo único que la ciencia podía ofrecer eran tratamientos cruentos, invasivos ya que las neoplasias se diagnosticaban en etapas avanzadas. La práctica ginecológica actual ofrece a las mujeres la posibilidad de prevenir el desarrollo de este cáncer y la vacuna para el HPV, obligatoria en nuestro país durante la pubertad, la ilusión de ver desaparecer la enfermedad en unos años Solo resta que los avances médicos lleguen a todas las mujeres, que los beneficios de la ciencia se distribuyan de tal manera que la falta de acceso a la salud no sea determinante en la vida de las personas

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LA ENFERMEDAD EN LA PINTURA

En este sucinto análisis de la pintura volcada a la representación de la enfermedad, el arte ha hallado una veta en la búsqueda de la explicación existencial que lo separa de la medicina, anclada en conceptos mecánicos, lejos de la biointegridad de aunar cuerpo, siquis, sociedad y naturaleza. En este aspecto la medicina dejó de ser arte, en el preciso momento en que el paciente pasó a ser un anónimo y sus prácticas un manual de procedimientos mecanizados Veamos esta abstracción de la pintura en lo mórbido a través de su propia evolución En el periodo Románico la basílica fue el objeto del arte De ahí pasó a representar en el Renacimiento a la iglesia y al palacio. Luego buscó indagar, dejando de lado la imagen apaciguada de lo externo, para inmiscuirse en la impresión a los sentidos, a explorar el mundo íntimo y hallar una explicación a lo existencial, a la muerte. Esta característica del arte lo explica Theodor Adorno en su “Teoría Estética”: “Ni el arte es discursivo en tanto que conocimiento, ni su verdad es el reflejo de un objeto” La obra de arte y la medicina se juntan en el concepto de que sus objetos son únicos e irreproducibles, sobre todo cuando reflejan la enfermedad y nos acercamos a Martín Heidegger cuando expresa “el hombre es un ser para la muerte”. Los impresionistas rompieron con la observación de lo natural incorporando la representación de los sentidos. La intimidad

JORGE CARLOS TRAININI CIRUJANO CARDIOVASCULAR, DOCTOR EN MEDICINA, M IEMBRO DE LA ACADEMIA NACIONAL DE CIRUGÍA, CREADOR Y EX JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGÍA CARDÍACA (HPTAL PTE PERÓN), DIRECTOR DE LA CÁTEDRA DE COMPLEJIDAD EN MEDICINA (UCAM, MURCIA, ESPAÑA) Y DEL LABORATORIO DE INVESTIGACIÓN CARDIOLÓGICA (UNIVERSIDAD NACIONAL DE AVELLANEDA, BS AS, ARGENTINA)

del pensamiento. Monet avanzó sobre lo natural La luz fue en él búsqueda obsesiva Aprendió de la luz en Calais. De ahí partió a Giverny a 70 km de París. Un valle verde y transparente lo esperaba Lo cruza un ancho río apaciguado. En el invierno las aguas que van recogiendo la calidez del sol en su paso al llegar por el mediodía a Giverny se encuentran con la frialdad del aire Entonces en esa línea de confrontación brusca desde la superficie de las aguas se elevan bocanadas de humo que alertan de la respiración de un gigante en medio del helado valle. Entre esas humaredas térmicas la luz filtrada en la amplitud del curso del río da la sensación de un enorme abanico dividiendo a Giverny. Monet se nutrió de esa

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luz hasta la exasperación. Incluso ante su esposa muerta buscaba la composición de los contrastes luminosos en el cuerpo inerte. Este fue un innegable punto de partida Se habla de memoria como un ingrediente que se sume en contradicciones cuando de la muerte se trata. Es así como el anonimato, la ausencia y la presencia, el olvido y una nostálgica manera de entender el paso de las historias, nos llevan de la mano a ver como el ser se pierde en los recuerdos muriendo varias veces dentro del proceso mismo de su vida. En este punto de encuentro con el ser el arte explora el dolor, lo efímero y la muerte Realización de Doménico Curradi, apodado Ghirlandaio (1448 1494), se halla en el museo del Louvre. Muestra al conde Sassetti con su nieto en una escena de logrado afecto (Figura 1). Ambos atuendos son de un rojo brillante (color de importante costo), propio de la zona veneciana, asociado a la riqueza y a la nobleza La ventana muestra un paisaje típicamente italiano. Dentro de esta escena de intimidad afectiva, se disimula el aspecto penoso de la nariz del abuelo con rinofima (del griego phymas, excrecencia) Otras obras con esta temática suelen representan al portador del rinofima junto a un vaso de vino, bajo la creencia hoy desechada, de que era una enfermedad influenciada por las bebidas alcohólicas.

1. “EL VIEJO Y EL NIÑO” (1480)

FIGURA 1 “EL VIEJO Y EL NIÑO” TÉMPERA, 62 7 CM X 46 3 CM GHIRLANDAIO

FIGURA 2 “CRETINO BOCIOSO Y DOLICOCÉFALO” LEONARDO DA VINCI

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2. CRETINO BOCIOSO Y DOLICOCÉFALO

Es un dibujo poco divulgado de Leonardo da Vinci (1452 1519). Muy afecto a la anatomía el pintor combina arte y medicina en un extenso trabajo de láminas sobre el cuerpo humano (Figura 2) La obra anatómica de Leonardo permaneció desconocida, hasta que fue hallada accidentalmente en el Castillo de Windsor a fines del siglo XIX Las 750 láminas fueron publicadas en 1898 en París

3. “RETRATO DE ANCIANO” (1525)

Hans Holbein, el joven (1497 1543), en su cuadro “Retrato de anciano” actualmente en el Museo del Prado, capta en los ojos del personaje portador de rinofima una melancolía que traduce el efecto espiritual de esta afección (Figura 3). Con esa característica de transmitir las emocionalidades humanas, el arte explora la angustia existencial, el dolor corporal, no sólo la enfermedad. El olvido. Alejado de los mitos profundiza en el propio ser su correspondencia con lo natural La soledad que le otorga la conciencia.

4. “MANOS QUE ORAN” O “ESTUDIO DE LAS MANOS DE UN APÓSTOL” (1508)

Realizada por Alberto Durero (1471 1528) pertenece al periodo renacentista. Su historia conmueve Se inicia con un padre de familia numerosa que trabaja en una mina de oro y que tiene 18 hijos Dos de los hermanos deseaban estudiar pintura. Ante la imposibilidad económica de complacerlos, una tarde al salir de la iglesia en Núremberg, los hermanos deciden tirar una moneda al aire. El que fuese elegido por el destino completaría el curso de cuatro años que exigía el estudio, mientras el otro trabajaría en las minas para costear los gastos de la instrucción Al obtener la graduación, el beneficiado con los trabajos de artista le pagaría a su hermano el curso Luego de cuatro años el que había ingresado al arte ya cosechaba buenos pagos por la excelente calidad de sus obras. En el festejo familiar por la preparación adquirida, el graduado le expresa a su hermano:

FIGURA 3 “RETRATO DE ANCIANO”. ÓLEO SOBRE TELA, 62 X 47 CM. HANS HOLBEIN, EL JOVEN

FIGURA 4 “MANOS QUE ORAN” PLUMA Y TINTA, 29,1 CM X 19,7 CM ALBERTO DURERO

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Ahora te toca a ti la Academia. Tú me has pagado, ahora es mi turno hacerlo contigo Ya no puedo contestó el hermano mira mis manos El trabajo en las minas me las ha deformado. Es tarde para mí, ellas ya no sirven para el arte

Entonces el artista recién graduado, cuyo nombre era Alberto Durero, plasmó en un lienzo las maltratadas manos de su hermano. Llamó a su obra “Manos” (Figura 4). La gente las llamó “Manos que oran” por la fuerza expresiva que tienen. El primer reconocimiento público del dibujo fue en el año 1871 cuando fue exhibido en la ciudad de Viena. Está asentada sobre papel de color azul, de fabricación personal Actualmente se encuentra en el Museo Albertina de Viena, Austria

5. “RETRATO DE TOMMASO INGHIRAMI” (1509)

Esta obra de Rafael Sanzio (1483 1520) refleja el estrabismo de un amigo del artista, Tommaso Inghirami, el cual era un popular orador y actor Rafael introduce en esta obra el concepto del movimiento, con el giro del cuerpo al contemplar su composición Por medio de este artilugio hace desviar la atención del observador sobre el estrabismo del personaje (Figura 5). Esta obra cuenta con dos copias, en la Galería Palatina de Florencia y en el Museo Isabella Stewart Gardner de Boston. En el realismo de la imagen se avizora una cierta influencia de Hans Holbein, el viejo (1465 1524).

6. “LAS TENTACIONES DE SAN ANTONIO” (1512-1516)

Esta obra constituye la tabla lateral del retablo de Isemheim Realizado por Matthias Grünewald (1470 1528) se halla actualmente en el Museo Unterlinden en Colmar (Francia) La pintura se halla poblada de figuras en estado de desesperación, alienadas Son personajes tomadas de los abismos del inconsciente de Freud (Figura 6). Está basada, en el relato del obispo de Alejandría, quien conoció al santo eremita Antonio Abad Con cierta reminiscencia a la obra del Bosco, muestra una conjunción de movimientos caóticos con gran contenido dramático. Dentro de este contexto se destaca sobre el ángulo inferior derecho de la tabla una figura con una capucha roja.

FIGURA 5. “RETRATO DE TOMMASO INGHIRAMI”. ÓLEO SOBRE TELA, 91 CM X 61 CM RAFAL SANZIO

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Muestra el vientre hinchado, pústulas y evidencia dolor en sus contorsiones. Siendo portador de sífilis, dice la historia que estos males eran los que los monjes de Isemheim intentaban aliviar. En el ángulo inferior izquierdo se muestra un escrito en latín que expresa: “Buen Jesús ¿dónde estabas, por qué no viniste a sanar mis heridas?”

7. “LA PARÁBOLA DE LOS CIEGOS” (1568)

Pintura de Pieter Brueghel, el viejo (1525 1569), se exhibe en el Museo di Capodimonte de Nápoles, Italia. Muestra a seis ciegos guiados también por un no vidente, quienes al caminar en hilera, al caer el primero les va sucediendo lo mismo a los siguientes Los dos últimos no saben lo que está pasando pero se presume que seguirán la misma suerte (Figura 7). La pintura, si bien delata las diferentes actitudes de los ciegos ante la eventualidad suscitada, se basa en los Evangelios (Mateo 15, versículo 14) que expresa: “Dejadlos, son ciegos que guían a ciegos. Y si un ciego guía a otro ciego, los dos caerán en el hoyo”

FIGURA 6 “LAS TENTACIONES DE SAN ANTONIO” PINTURA AL TEMPLE Y ÓLEO SOBRE TABLA (MADERA DE TILO), 265 CM X 141 CM. MATTHIAS GRÜNEWALD

FIGURA 7 “LA PARÁBOLA DE LOS CIEGOS” ÓLEO SOBRE TABLA, 86 CM X 154 CM. PIETER BRUEGHEL.

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8. “EL CIEGO TOBÍAS” (1651)

Rembrandt Van Rijn (1606 1669) incursionó en el tema de la ceguera con una obra denominada “El ciego Tobías” (Figura 8) se halla en el Museo de la Ville (París) Se especula que la imagen de la figura con ceguera, caminando a tientas, es el propio padre del artista.

Impacta por la confluencia en el personaje de mendicidad, pobreza, melancolía y miseria Toda la obra denota fragilidad en el artista ciego, incluido el entorno donde un color azul frío domina la escena A pesar de la hambruna que se posesiona en la imagen del guitarrista, posa su ceguera sobre la guitarra como el único aliciente del sonido que salen de sus manos escuálidas, maltratadas por el tiempo Su cabeza caída aún mantiene la dignidad en la expresión de ganarse la vida con la música El arte que no lo abandona, es la impronta del mayor producto humano alcanzado, el que siempre termina salvando al mundo.

9. “EL GUITARRISTA CIEGO” (1903)

Sobre esta temática hay dos obras del pintor cubista malagueño Pablo Picasso (1881 1973). Esta obra “El guitarrista ciego” corresponde al periodo azul del artista (Figura 9), la cual se halla en el Instituto de Arte de Chicago

FIGURA 9 “EL GUITARRISTA CIEGO” PABLO PICASSO

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10. “LA CELESTINA” (1904)

La segunda obra, realizada en Barcelona en 1904, se denomina “La Celestina” (Figura 10) También corresponde al período azul de la producción de Picasso Se destaca la mirada velada, casi ciega, por una catarata. En su rostro, la actitud delata una soledad conmovedora, en desamparo.

cual ostenta un estricto realismo perteneciente al Siglo de Oro español (Figura 11) Este aporte en su obra fue fruto de su influencia con Tiziano (Venecia) y Carracci (Bolonia) El cuadro muestra un mendigo sonriente en digna postura con el pie derecho en varo (patizambo). En su mano muestra un papel en latín, autorización necesaria en el Reino de Nápoles, cuya traducción expresa: “Déme una limosna, por amor de Dios”. El joven, retratado con tonos monocromos y oscuros sonríe al observador, mientras sostiene sobre un hombro su muleta

Actualmente se halla en el Museo de Louvre (París) Anterior a su ingreso se conocía esta obra con el nombre de “El enano”, dado la altura del personaje Se considera que fue pintado bajo encargo de comerciantes flamencos, los cuales solían recurrir a pintores españoles para las representaciones de mendigos.

11. “EL PIE VARO” (1642)

Esta obra pertenece al español José de Ribera (1591 1652), de la escuela caravaggista. Evidencia con su cielo luminoso, natural, claro, una evolución en su técnica en relación al “tenebrismo” de Caravaggio, del

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12. LOS CURADORES (2009)

La última obra que presentamos tiene un giro Ya no se trata de representar la enfermedad, sino de quienes se enfrentan a ella “Los curadores” (Figura 12) es un mural de lienzos de veinticinco metros cuadrados del artista Ponciano Cárdenas (1927 2019) situado en la cúpula de ingreso del Hospital Presidente Perón (Avellaneda, Buenos Aires, Argentina). Al pie de uno de sus ángulos se lee “A la memoria de mi madre Casta Canedo”

Sabemos de la frialdad del positivismo, como si el hombre fuese pura concepción mecánica, desprovisto de sueños e inconsciencias, sujeto a números, determinaciones y rígidas reglas de cálculo.

A mediciones que arrastran al verdadero sentido del ser sin contabilizar los miedos, los anhelos, las esperanzas, exonerándolo de las vivencias que provienen de la profundidad de su sustancia, tan inexplicable y azarosa que se intrinca en el mismo misterio.

Todo este contexto, hoy extraviado, se hallaba presente de manera indeleble en el arte de curar que evidencia esta obra de Ponciano Cárdenas desde el primigenio sacerdote, chamán, curador, milagrero Despectivamente, para los tiempos actuales esos taumaturgos no fueron médicos sino que se los denominó hechiceros. Se desconoció que fueron hombres con las mismas ansias de aliviar el daño al prójimo con armas y razonamientos diferentes, sin tecnologías, pero escudados con idénticas convicciones de tratar el cuerpo hasta el lí

mite de la sabiduría y de aliviar siempre el espíritu. En su predicción se abalanzaban a los dioses, porque ese era el mundo que se esbozaba, sujeto a la necesidad imperiosa nacida en un tiempo sin técnica Sin medios de precisión, contaban solo con la logística de lo empírico y de lo sensible. De la compasión y de la solidaridad Exentos de toda ayuda que no fueran los brebajes, hechizos, inciensos, transformados en precarios remedios, pero plenos en apoyar la vía curativa de la naturaleza y apuntar la fuerza anímica del hombre, sostenida más allá de la carne enferma Avizoraron en el alma un camino cierto de alivio, aprovechando esa potestad misteriosa del cuerpo de emplear sus propios mecanismos para obtener la cura Lo que muchas veces aún no puede la fría tecnocracia, esos hechiceros de dioses invocados encontraban en sus alquimias y sahumerios la “plusvalía del alma” para llegar a calmar la mortificación del dolor Que la tecnología médica haya afinado los diagnósticos y traído alivio a los padecimientos no justifica que el hombre sea considerado solo materia y enajenado el espíritu, con un positivismo según el cual el doliente extravía su esencia y el único blanco es el cuerpo, evadiendo a la materia orgánica del sentimiento, las angustias, las ansiedades. La medicina tiene su heroicidad en lo íntimo de la reunión de las conciencias entre el médico y su paciente. En esa pequeñez anónima y asombrosa de restituir al hombre a la dimensión de su propio ser ¿En qué lugar de la consulta quedaron herrumbrados la esperanza y el afecto? ¿Y el

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mismísimo dolor acuclillado en el consuelo?

El paciente regresa con la soledad tal como había llegado, sin que alguien entienda su biografía, el dolor íntimo, inexplicado, inconsolable, sujeto a las estadísticas que no contemplan sus características, sino la tendencia de un todo.

Este extraño raciocinio de pensar que importa solo la colectividad y no cada ser humano, ha olvidado que si no se trata a cada enfermo entendiendo sus emociones y su cultura estaremos intentando sanar curvas y parábolas y no un paciente que ante el juicio médico tiene el riesgo de sobrellevar no solo la enfermedad, sino además el azar de la metodología y de lo técnico Por eso de los sentimientos. Por eso del valor del hombre individual que observa desde el otro lado de la realidad que el médico cree ver.

Es hermoso habitar la soledad tan sosegada que destila contemplar “Los curadores” del pintor de Cochabamba Ella inunda el alma de un dulce abandono en la vida que nos cobija. Bajo sus soles, chamanes y sacerdotes, rodeados de vida, se percibe esa comunión con los tonos rojizos, azules y amarillentos que descienden al encuentro del observador. Contemplo a Doña Casta, de inmaculada blancura y sus brazos extendidos ante el enfermo, quien me baña con esas aguas del río Rocha donde Ponciano recolectaba hierbas y barro en un secreto rito de virtud para que su madre hiciese de curadora a sus vecinos Es el mismo Ponciano quien expresa: “El arte no es más que la representación de uno mismo y debido a ello es que mi concepción del arte tiene carácter americano. No hay una posición americanista; es una actitud natural”

FIGURA 12 “LOS CURADORES” DE PONCIANO CÁRDENAS CANEDO MURAL, 5 METROS X 5 METROS. CÚPULA DEL HALL CENTRAL DEL HOSPITAL PRESIDENTE PERÓN, AVELLANEDA, PROVINCIA DE BUENOS AIRES.

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LA MEDICINA EN LA OBRA DE SHAKESPEARE

La obra de William Shakespeare (1564 1616) está cargada de aspectos médicos, que han sido analizados por numerosos investigadores y algunos de sus biógrafos durante los últimos dos siglos. Como el minero que desciende con su linterna hasta las entrañas de la tierra para extraer de ella su riqueza mineral, él fue capaz de bajar con su imaginación hasta las profundidades del ser humano para encontrar antes que nadie arquetipos psicológicos del hombre enfermo que luego ha estudiado la medicina moderna.

El genial dramaturgo inglés saca a escena a toda una pléyade de enfermos, a médicos de distinta condición y otros profesionales sanitarios (enfermeras, comadronas, cirujanos, boticarios, etc.), a enfermedades de distinto tipo, gravedad y naturaleza, a tratamientos empíricos, utilizados con mayor o menor grado de racionalismo, de acuerdo con los conocimientos de la época, y a las instituciones en donde se atendía a los enfermos.

El profesor de Traducción y Comunicación Vicent Montalt publica una serie de artículos en la revista Panace@ donde profundiza en los puentes entre el teatro y la medicina mediante un enfoque innovador en el estudio de la obra del clásico inglés en el marco de la tendencia anglosajona conocida como medical humanities. La obra de Shakespeare es para Montalt «una especie

PATRICIA CUENYA MÉDICA Y PROFESORA DE INGLÉS, CÁTEDRA DE IDIOMAS, FACULTAD DE MEDICINA (UNT)

de laboratorio en tanto que el dramaturgo experimenta como un científico con los cuerpos, las emociones, los sentimientos, las ideas, la política, cualquier aspecto relevante para el ser humano» Agrega además que este autor referente de la literatura universal está «totalmente colmado de referencias médicas en todas sus obras: Hamlet es el caso más conocido, pero también están en

NORMA GUZMÁN DE KOSS PROFESORA DE INGLÉS, CÁTEDRA DE IDIOMAS, FACULTAD DE MEDICINA (UNT)

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Ricardo II, Ricardo III, Coriolano, Romeo y Julieta, El rey Lear, La tempestad, Enrique V, Enrique VIII, Sueño de una noche de verano, Julio César, Troilo y Crésida, por citar algunas, e incluso en los sonetos. Allá donde buscas, encuentras y, además, en el sentido amplio, en alusión al cuerpo y sus transformaciones; a la mente; a las emociones y los sentimientos». En definitiva, asevera Montalt, la obra shakespeariana es «un gran compendio de aspectos que tienen que ver con la salud y la enfermedad en los planos físico, psíquico y social».

Entre todas las enfermedades humanas que aparecen en la obra de William Shakespeare seguramente son las enfermedades mentales y las enfermedades infecciosas las que aparecen de forma más profusa y repetida Así observamos que su capacidad para comprender las disfunciones de la mente humana (como la locura, la depresión, la demencia y la culpa) ha asombrado a los asistentes al teatro y a los lectores durante más de cuatrocientos años. Sus retratos de Hamlet, King Lear, Othello y Macbeth dan fe de su genio para llegar a las profundidades del alma y sacar su médula para que todos la examinen Pero Shakespeare también se destacó por identificar y describir las aflicciones del cuerpo (como la gota, la malaria y las enfermedades venéreas) Incluso reconoció que una persona puede portar y contagiar una enfermedad, aunque no presente síntomas, como es el caso hoy en día de muchos portadores del Covid 19, o coronavirus, virus infeccioso que luego provocó la pandemia mundial y que se ex

tendió desde Wuhan, China, a fines de 2019, 2020 y hasta la actualidad Los estudiosos conjeturan que el conocimiento de la medicina de Shakespeare fue en parte producto de su relación con John Hall (1575 1635), un médico y herbolario inglés. Hall, nativo de Carlton, Bedfordshire, obtuvo una maestría en el Queen's College de la Universidad de Cambridge en 1597. Alrededor de 1600, se instaló en Stratford upon Avon, la ciudad natal de Shakespeare, y se casó con la hija mayor de Shakespeare, Susanna (1583 1649) Mientras ejercía como médico en Stratford, Hall tomaba notas detalladas sobre las aflicciones de sus pacientes. De hecho, el propio yerno de Shakespeare parece haber creído que algunos problemas de salud mental eran tratables ya que, en su libro de casos, hay un registro de su tratamiento a una niña de 17 años. con enemas, laxantes y purgantes como si fuera una enfermedad fí

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sica que pudiera ser expulsada del cuerpo. Shakespeare era experto en representar varios problemas de salud mental en el escenario El más conocido es Hamlet, aunque, por supuesto, ese personaje admite que está fingiendo su 'disposición traviesa' Esto significa que puede comportarse de manera errática mientras trata de averiguar qué debe hacer con el asesinato de su padre. A veces, Shakespeare utiliza la idea aceptada de que la "locura" puede causar un comportamiento extraño como base para la comedia.

Shakespeare también reconoció que el estrés extremo podría causar problemas de salud mental. Lady Macbeth, atormentada por su papel en el asesinato del rey Duncan, revive en su insomnio el momento en que se lavó las manos para deshacerse de la sangre del hombre asesinado. Shakespeare hace que Macbeth reconozca la condición de su esposa: le pregunta al médico: "¿Puedes atender a una mente enferma?" Pero la respuesta del médico: "En esto, el paciente debe atenderse a sí mismo" no es un reflejo absolutamente veraz de las creencias contemporáneas.

Además de la peste, las enfermedades venéreas y otras aflicciones del cuerpo, la enfermedad mental era un lugar común en el Londres de Shakespeare De hecho, debido a que el tratamiento era virtualmente inexistente para los trastornos mentales (excepto en el Hospital de St. Mary of Bethlehem, popularmente conocido como Bedlam) y debido a que la mayoría de los perturbados mentales deambulaban libremente por falta de atención institucional, Londres estaba llena de excéntricos, paranoicos, y esquizofrénicos. Cuando Shakespeare se aventuró por las calles, ingresó en un manicomio al aire libre todo lo que tuvo que hacer fue grabar imágenes en su memoria como materia prima para sus obras. En sus dramas, tanto la enfermedad mental como la física habitan a veces en el mismo personaje al mismo tiempo Por ejemplo, en Richard III, Richard exhibe síntomas de cifosis (una deformidad caracterizada por una espalda encorvada) y psicopatía (comportamiento asocial y amoral), que lo convierten en una grotesca máquina de matar

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El Londres de Shakespeare era sucio, crudo y nocivo Las enfermedades infecciosas como la viruela, el tifus, la malaria, la disentería y la gripe eran comunes Cuando la peste asoló la ciudad en 1592 y 1593, y nuevamente en 1603, Shakespeare, si no hubiera abandonado la ciudad, habría sido testigo del sufrimiento humano a gran escala

En Romeo y Julieta, la peste es una causa indirecta de las circunstancias que conducen al final trágico. Después de que los Capuleto hacen arreglos para el casamiento de Julieta con el Conde Paris en contra de su voluntad, Fray Lorenzo diseña un plan para frustrar dicho evento Julieta debe beber una droga que la dejará inconsciente, pálida y fría como un cadáver durante más de cuarenta horas Creyéndola muerta, los Capuleto la colocan en la bóveda funeraria familiar Mientras tanto, Fray Juan llevará un mensaje a Romeo, desterrado en Mantua, explicándole lo sucedido. Pero sucede lo inesperado:

La epidemia de peste juega un papel fundamental, ya que, debido a la cuarentena en Verona, la carta de Fray Lorenzo nunca llega a Romeo:

Fray Juan: "Yendo en busca de un hermano de nuestra orden que se hallaba en esta ciudad visitando los enfermos para que me acompañara, y al dar con él los celadores de la ciudad, por sospechas de que ambos habíamos estado en una casa donde reinaba la peste, sellaron las puertas y no nos dejaron salir".

Fray Lorenzo: "¿Quién llevó entonces mi carta a Romeo?"

Fray Juan: "No la pude mandar ni pude hallar mensajero alguno para traerla, tal temor tenían todos a contagiarse".

Fray Lorenzo: "¡Suerte fatal!".

Ya era demasiado tarde, y la Yersinia pestis había sellado para siempre la suerte de los amantes de Verona. Y asi Fray Juan es puesto en cuarentena en una casa y sellan las puertas. En consecuencia, el mensaje que explica el plan de Fray Lorenzo nunca llega a Romeo. Mientras tanto, el sirviente de Romeo, sin darse cuenta del propósito del fraile, viaja a Mantua y le informa a Romeo que Julieta ha muerto Abatido, Romeo, regresa a Verona y toma veneno en la bóveda funeraria para poder morir junto a su amada Cuando Julieta despierta y descubre el cuerpo de Romeo, se suicida con la daga de Romeo

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En The Winter's Tale (Un cuento de invierno), Camilo presenta un concepto revolucionario: que una persona puede portar y propagar enfermedades a pesar de que permanece sin síntomas. Las aflicciones mentales y físicas enferman a los reyes y plebeyos en muchas de las obras de Shakespeare. El conocimiento de Shakespeare sobre las enfermedades físicas y mentales le permitió ilustrar al público sobre el cuerpo y la mente de un personaje. Con no poca frecuencia, Shakespeare exhibe ideas sorprendentes sobre la medicina. Por ejemplo, en Enrique IV Parte II, Northumberland, con fiebre, describe los principios detrás de la inmunización cuando recibe malas noticias del campo de batalla En Ricardo III, después de que Hastings informa que el rey Eduardo IV languidece con una enfermedad fatal, Shakespeare llama la atención sobre la importancia de la nutrición

A menudo, Shakespeare exhibe ideas sorprendentes sobre la medicina En sus 37 obras, Shakespeare menciona prácticamente todas las enfermedades y medicinas que se conocían en la época isabelina y jacobea. En una sola escena, Troilus y Cressida (Acto V, Escena i), hay una larga lista de enfermedades a las que la gente estaba sujeta. grava en la espalda letargias, parálisis por frío, ojos en carne viva, hígados podridos por la suciedad, pulmones sibilantes, vejigas llenas de imposthume (absceso), ciática, caleras en la palma de la mano (artritis) y dolor de huesos incurable.

De este modo podemos concluir que Shakespeare supo adivinar lo que otros no vieron o vieron mucho después: que al espíritu le afecta la materia, que el estado del cuerpo puede condicionar el estado del alma y, por tanto, que “no somos los mismos cuando la naturaleza, abatida, impone al alma que sufra con el cuerpo”.

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PERSPECTIVA DEL ARTE PARA LA DERMATOLOGÍA

Durante los últimos 5 años, comienzo cada nuevo año académico con una sesión de enseñanza con todos nuestros residentes en el Centro de Artes Visuales Iris y B Gerald Cantor, un museo a pasos de nuestro hospital en el campus de la Universidad de Stanford. A medida que he desarrollado y dirigido estas sesiones, he aprendido mucho sobre cómo el arte puede enriquecer mi experiencia como médico y ayudarme a mejorar mis habilidades clínicas También ha sido emocionante ver cómo el arte puede ser una herramienta poderosa para enseñar conceptos complejos a los médicos en formación

En primer lugar, nos permite practicar el pensamiento lento Como dermatólogo, cientos de veces al día paso por el proceso de observar visualmente un hallazgo en la piel, pensar qué podría ser y determinar qué es lo que aún se desconoce y qué información necesito recopilar o evaluar para comprender cómo desarrollar un plan de tratamiento. Este proceso cognitivo es tan frecuente y rutinario que ni siquiera me doy cuenta de que lo estoy haciendo La primera vez que practiqué un ejercicio de “Ver, Pensar, Preguntarme”, me di cuenta de que esto era exactamente lo que estaba haciendo muchas veces al día, pero no apreciaba el proceso cognitivo que estaba llevando a cabo Por el contrario, estar de pie con un grupo de mis compañeros residentes y profesores y realizar un ejercicio de "Ver,

DR. ELIZABETH BAILEY CLINICAL ASSOCIATE PROFESSOR OF DERMATOLOGY AT STANFORD AND SERVES AS PROGRAM DIRECTOR FOR THE STANFORD DERMATOLOGY RESIDENCY PROGRAM

Pensar, Preguntarme”, me di cuenta de que esto era exactamente lo que estaba haciendo muchas veces al día, pero no apreciaba el proceso cognitivo que estaba llevando a cabo Por el contrario, estar de pie con un grupo de mis compañeros residentes y profesores y realizar un ejercicio de "Ver, pensar, Preguntarme" en una sola obra de arte durante 15 minutos fue revolucionario Primero todos observamos en silencio y luego comenzamos a compartir lo que estábamos "viendo": solo las observaciones visuales que estábamos viendo y evitando llegar a una conclusión Nunca antes había ralentizado ese proceso de esta manera intencional Empecé a darme cuenta de lo rápido que paso de "ver" a "pensar" y los posibles sesgos y juicios prematuros que puedo hacer en ese paso. Mientras conside

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ramos lo que nos “preguntamos”, este ejercicio creó un espacio para explorar lo que es incierto o desconocido a pesar de las pistas visuales que tenemos frente a nosotros. Después de completar este ejercicio, me permitió volver a mi trabajo clínico con una nueva perspectiva y ver cómo podía reducir la velocidad en casos complejos para trabajar más intencionalmente a través del proceso "Ver, pensar, preguntarse" y usar esto para mitigar mis propios sesgos y mejorar mis habilidades cognitivas como médico. Además, para mis alumnos, fue una poderosa herramienta de enseñanza para ayudarlos a comprender los procesos cognitivos que utilizan en su trabajo clínico de una nueva manera También he encontrado que es una forma poderosa de explorar las áreas grises de la medicina. Muy a menudo en medicina, queremos una etiqueta, un diagnóstico, una respuesta. Necesitamos poder poner un código de diagnóstico y cerrar el gráfico No es de extrañar que, dada la complejidad de la medicina, a menudo esto no sea posible Los diagnósticos pueden ser poco claros, a veces durante meses o años, y los pronósticos pueden ser inciertos Esta incertidumbre puede ser producir incomodidad Vemos la frustración o preocupación de nuestro paciente cuando no podemos decir: "Sé lo que es esto" o "Sé qué esperar", y como médicos, a menudo sentimos que es nuestro papel tener las respuestas. Como resultado, lo evitamos. Intentamos estar más seguros o al menos transmitir esa certeza a nuestros pacientes. El arte es un espacio seguro para explorar

esa incertidumbre y aprender a estar más cómodo con ella Volviendo al ejercicio "Ver, pensar, preguntarse", en este ejercicio, inevitablemente quedan algunas incógnitas al final. Lo que se plasma en un solo lienzo deja interrogantes ¿Qué mira la mujer del cuadro? ¿Por qué tiene una mirada de angustia? ¿Por qué el artista eligió colocarla en el borde del marco? En la mayoría de los casos, nunca sabremos la respuesta a esas preguntas, y ese es el punto. Y para los médicos que pasan la mayor parte de nuestro tiempo sintiendo que necesitamos tener "la respuesta", es un cambio poderoso e importante pasar a un espacio donde las respuestas no existen y el proceso es lo que importa Explorar este lugar de incertidumbre en el arte me permite sentirme cómodo habitándolo con mi paciente, asociándome con ellos mientras trabajamos juntos en un lugar de incertidumbre.

Para finalizar, utilizo el arte para nutrir la mente de un principiante. A medida que practicamos la medicina, lo que comienzan como experiencias intensas rápidamente se vuelven rutinarias y cotidianas. Desarrollamos hábitos y podemos comenzar a dejar de pensar de manera intencional sobre nuestro lenguaje corporal, nuestra elección de palabras y cómo nos hace sentir lo que estamos experimentando en el trabajo. Para la mayoría de los médicos, el espacio del arte es un mundo nuevo Estamos fuera de nuestra zona de confort y observamos de una manera muy diferente Esto nos permite ver y observar desde la perspectiva de un principiante y notar cosas

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que normalmente no buscamos con atención Después de esa experiencia, nos permite traer de vuelta esa mente de principiante a nuestro trabajo clínico Después de enseñar una sesión de arte, me doy cuenta del patrón de mosaicos en el piso, en una oficina en la que he trabajado durante 10 años y nunca antes me había dado cuenta. Estoy viendo la posición de las sillas en mi sala de examen y me doy cuenta de las formas en que podría reducir la sensación de comunicación abierta con la espalda ligeramente dada vuelta. Puedo ver una expresión o un gesto que me da una idea de la emoción de un paciente que no habría notado antes. Actúa como una puesta a punto mental para traerme de vuelta a mi espacio clínico con ojos frescos. Mientras escribo esto, me doy cuenta de que necesito volver al museo de arte con más frecuencia. He incluido algunas de las obras de arte que han sido más significativas para mí en las sesiones que he enseñado a los residentes de Stanford. Para cualquiera que tenga curiosidad sobre el uso del arte en la enseñanza de la medicina, ¡lo animo a probarlo! Mi equipo compartió recientemente los resultados de la encuesta de varias sesiones de enseñanza con residentes de dermatología junto con guías detalladas para facilitadores sobre MedEdPORTAL (Kumar et al Using Visual Arts Education in Dermatology to Benefit Resident Wellness and Clinical Communication. 2021;17:11133), que esperamos que cree el marco para que los docentes médicos puedan autoguiar sesiones de enseñanza similares a las nues

tras. Como docente, he aprendido mucho de estas interacciones con el arte y espero que nuestros lectores tengan un viaje igualmente impactante que puedan traer de regreso a su trabajo como médicos.

FIGURA 1 (1): AUTORRETRATO DEL ARTISTA COMO HENRY V. FOTOGRAFÍA : © HENRY TAYLOR / CORTESÍA DEL ARTISTA Y HAUSER & WIRTH

Figura 1: Ancestros de Genghis Khan con un hombre negro a caballo de Henry Taylor, 2015 2017. Acrílico sobre lienzo. Derechos de autor Henry Taylor. Blum & Poe, Los Ángeles, Nueva York y Tokio. Esta pintura fue prestada al Centro Cantor en 2019 y estimuló una poderosa conversación sobre la incertidumbre dentro de nuestro grupo. Mientras exploramos esta pintura, dis

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cutimos las muchas preguntas que surgieron y el poder de reconocer que estas preguntas permanecerán sin respuesta Discutimos de qué modo este artículo brindó la oportunidad de explorar la incertidumbre con la que lidiamos a menudo en nuestro trabajo médico.

Figura 2. El accidente de Willem Geets, 1889 Óleo sobre lienzo. Centro Iris y B. Gerald Cantor de Artes Visuales de la Universidad de Stanford. Usamos esta pintura para nuestro primer ejercicio "Ver, pensar, preguntase". Proporcionó una rica oportunidad para el debate porque había mucho que observar en la expresión facial, el lenguaje corporal, la postura y el posicionamiento, así como mucho que se desconoce.

FIGURA 2

(1) la obra del artista Henry Tyler, debido a autora artículo

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Figura 3: Voluta Krater. Pintor Kleophon c. 430 a.C. Terracota de figuras rojas. Centro Iris y B. Gerald Cantor de Artes Visuales de la Universidad de Stanford.

En una colección en el museo con varios jarrones de terracota griegos antiguos diferentes, tuvimos la oportunidad de explorar la especificidad en nuestra observación visual. De manera similar a cómo en dermatología, "eritema" puede ser una palabra que se usa para describir una amplia variedad de hallazgos en la piel, un solo descriptor como el color o la forma no será suficiente para identificar un jarrón entre una colección Esta pieza nos permitió pensar cómo una descripción más específica y detallada nos permite distinguir entre elementos y afinar el desarrollo de una descripción visual, un ejercicio que también perfeccionó nuestras habilidades de observación

FIGURA 3

Biografía: de la autora:

La Dra Elizabeth Bailey es Profesora Clínica Asociada de Dermatología en Stanford y se desempeña como Directora del Programa de Residencia en Dermatología de Stanford. Le apasiona pensar en cómo nos comunicamos y cómo podemos aprovechar las relaciones para mejorar la forma en que nos comunicamos y trabajamos en equipo en un entorno inclusivo y de apoyo Le encanta pensar en esto en el contexto de desarrollar relaciones con los pacientes para ayudarlos a lograr los mejores resultados posibles y en el contexto de ayudar a nuestros equipos clínicos a rendir al máximo de sus capacidades También le gusta descubrir formas de enseñar y aprender estas habilidades en todas las etapas de la educación médica. Su trabajo ha incluido un proyecto que usa el arte para cultivar las habilidades de comunicación, y continúa dirigiendo sesiones de habilidades basadas en el arte para residentes y profesores de Stanford

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ARTE Y MEDICINA:

REFLEXIONES SOBRE SUS CONEXIONES

Durante la última década, las artes han ido apareciendo cada vez con mayor frecuencia dentro de los contextos médicos, tanto en los programas de formación como en una actividad para los médicos en ejercicio. Al principio, esta tendencia parece sorprendente. En la medida en que existe una visión popular de las dos disciplinas, parecen operar en diferentes contextos: el arte en el ámbito de la imaginación y la creatividad, más ligado al espíritu que a la realidad cotidiana, y la medicina en las duras realidades, puramente físicas y científicas Parecen existir en extremos opuestos del espectro de la actividad humana, entonces, ¿cómo explicamos la tendencia a incluir la experiencia artística en la formación y la práctica médica?

La conexión ya no me sorprende Pasé la mayor parte de mi vida trabajando en museos de arte donde, con el tiempo, desarrollé una propuesta de valores sobre las artes debido a su larga presencia en la historia humana: las artes contienen una combinación única de información e ideas con material emocional integrado Esta riqueza hace que la experiencia con las artes sea esencial para que seamos verdaderamente humanos.

Las obras de arte son inherentemente ambiguas y de múltiples capas. Son complejas y resisten la mayoría de las interpretaciones simplistas, o al menos generan más información cuando se investi

PHILIP YENAWINE CONOCIDO POR SU DÉCADA COMO DIRECTOR DE EDUCACIÓN EN MOMA/NY, YENAWINE ES ACTUALMENTE EL DIRECTOR CREATIVO DE WATERSHED COLLABORATIVE, UNA ORGANIZACIÓN SIN FINES DE LUCRO QUE BRINDA CAPACITACIÓN CONTINUA VIRTUAL SOBRE ESTRATEGIAS DE PENSAMIENTO VISUAL PARA DOCENTES DE K 12 QUE TRABAJAN EN TODO EL MUNDO

gan cuidadosamente. Si bien la mayoría contiene información familiar y reconocible, desde sonidos y colores hasta personajes, objetos y escenarios, expresiones y gestos, los matices, los giros de significado, las metáforas, las representaciones simbólicas y los mensajes más profundos esperan ser descubiertos Se materializan como resultado de explorar capas de lo que se encuentra y continuar reflexionando sobre sus significados.

Las artes se captan a través de nuestros ojos y oídos en un proceso que hemos perfeccionado desde la primera infancia. La información basada en la percepción, procesada rápidamente por nuestras men

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tes, es la base para la mayoría del desarrollo de habilidades y la formación de ideas, el material básico que necesitamos para vivir de manera segura, crecer, comunicarnos y aprender. Cuando se experimentan con un poco de tiempo y atención, las obras de arte activan la asociación entre nuestros sentidos y nuestro cerebro Por lo tanto, alimentan tanto nuestro intelecto como nuestras emociones al mismo tiempo, un tónico muy potente para el cerebro, el corazón y el espíritu, algo que las culturas del pasado parecían conocer pero, lamentablemente, nos elude hoy.

Escribo este ensayo firme en mis creencias sobre la identidad, la potencia y la utilidad de las artes, como puede notarse. Ahora, un llamado de atención Como la mayoría de nosotros, he ido a médicos a lo largo de mi vida y eso me hace pensar que sé un par de cosas sobre medicina. También hablé con colegas médicos y enseñé a estudiantes de medicina, pero lo que sigue son las opiniones de un laico Manténgase escéptico a medida que continúe leyendo. Quiero que confíe en lo que digo sobre el arte, pero cuestione mis pensamientos sobre la medicina mientras lees: siga preguntándose: "¿Tiene sentido lo que escribe?" Comenzaré con una opinión razonable e indiscutible La inclusión de las artes en la vida de los profesionales puede proporcionar un descanso para el profesional exhausto y un bálsamo para alimentar el alma consumida por las muchas presiones de la práctica médica actual. Es igualmente poderoso como un respiro en la rutina desafiante de la educación médica. Tanto para el estudiante como para el médico, la oportunidad de cambiar de marcha y usar los sentidos y la mente de maneras muy diferentes proporciona una alternativa a los aspectos de la medicina basados en la información, "correcto o incorrecto", "vida o muerte". Es importante destacar que el tiempo dedicado a las artes puede recordarles a las personas que no están operando máquinas a la perfección, sino seres humanos completos, más de lo que su profesión les permite ser Es difícil ser humano cuando las exigencias de un trabajo no permiten cometer errores

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Además, trabajar en hospitales es un problema en sí mismo Los hospitales deben ser lugares estériles, ágiles y eficientes en su funcionamiento, pero al serlo, son austeros tanto para las personas que trabajan allí como para las que vienen a curarse Pueden atender necesidades humanas específicas, pero cuán humanamente es otra cuestión De vez en cuando, incluso el personal más dedicado debe tomar descansos Una de las razones por las que las artes brindan el respiro necesario es que ocupan espacios enfocados en los dominios del placer y la belleza. Algunas formas de música, pintura, fotografía y arquitectura emplean vocabularios sensualmente placenteros con los que no nos encontramos todos los días, y pueden llevarnos a reinos que rara vez disfrutamos De la forma en que la meditación funciona para muchos, los encuentros con la imaginación y la invención en el arte pueden transportarnos a escenarios de calma espiritual de diversas

culturas y épocas. El simple hecho de ser testigo de la capacidad creativa de los seres humanos, mostrada a través de una notable artesanía, visiones creativas, elecciones estéticas o ingenio ingenioso, puede alimentarnos de una manera que pocas otras cosas hacen en la sociedad contemporánea

Dicho esto, el descanso y la recuperación no son todo lo que profundizar en las artes proporciona al mundo médico. Cambiando de tema, empiezo mi teoría de por qué la experiencia con las artes visuales puede ser especialmente útil como escenario para aprender y practicar habilidades médicas Algunas formas de arte, como la música, el teatro, el cine y la prosa, se basan en el tiempo; te sientas y escuchas una sinfonía, miras una obra de teatro, profundizas en un libro mientras pasa el tiempo. Se despliegan cascadas de materia sensorial, maravillosos antídotos contra la fatiga, cuando uno se sienta, se relaja y se sumerge Sin embargo, en la medida en que también desee procesar lo sucedido y reflexionar sobre lo que ha experimentado, debe recordar lo que ha visto, oído o leído. Los recuerdos son famosos por ser inexactos y confusos, particularmente dada la naturaleza transitoria de estos medios y la subjetividad de nuestras respuestas ante ellos. Las reflexiones son difíciles de poner en lenguaje, el principal proveedor de nuestros pensamientos, por lo que reflexionar sobre la experiencia de las artes basadas en el tiempo es un desafío. Las artes visuales como la pintura, el dibujo, la escultura y la fotografía, por otro lado, son estáticas Los objetos son contenedores de

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información que se encuentran frente a usted, accesibles para ser absorbidos de una vez y poco a poco. También puede volver a ellos fácilmente para refrescar su memoria Reflexionar sobre el significado es una cuestión de mirar y pensar mientras examinas lo que ves.

Sacar el máximo partido de cualquiera de las artes es un proceso. Para ir más allá de las primeras impresiones a niveles más profundos, se toman muchos pasos perceptuales y cognitivos: hacer observaciones; agregar y examinar esas observaciones; inferir significado de ellos; probar esas inferencias; desarrollar

interpretaciones e hipótesis sobre el resultado final; y sabiendo que volver a visitar la imagen conducirá a más conocimientos o nuevas posibilidades por completo Esto requiere que ejercitemos nuestros cerebros de maneras inusuales a medida que clasificamos una variedad de información, parte de ella incompleta, superficial o incluso abstracta.

La experiencia de las artes visuales generalmente se perfecciona trabajando en colaboración con otros Puede señalar fácilmente sus descubrimientos a sus compañeros y responder a los suyos. Pueden cuestionarse unos a otros Lo que notas y piensas puede ser similar o diferente de lo que otros encuentran, pero muchas ideas son plausibles dada la ambigüedad inherente a la expresión artística Y a medida que compara notas, puede llegar a conocimientos más profundos y complejos de lo que cualquiera de ustedes podría encontrar por su cuenta EPV fue creado por mí, la académica cognitiva Abigail Housen y nuestros colegas para ayudar a los visitantes del museo a extraer significado de obras de arte complicadas y darse cuenta del placer de hacerlo. Introducido por primera vez en 1991, EPV se ha convertido en una herramienta utilizada en museos a nivel internacional, a menudo como una parte importante de su alcance a las escuelas en todos los niveles. Las implementaciones en la escuela primaria han proporcionado la mayor cantidad de datos sobre el impacto de los usos repetidos de las discusiones que están en el corazón de EPV Datos de muchos tipos han demostrado

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el impacto de EPV en aspectos del pensamiento crítico, como la capacidad de observación, la generación de ideas, la interacción colaborativa entre pares, la escucha, la especulación entre múltiples significados posibles y la dinámica de grupo A fines de la década de 1990, EPV comenzó a adoptarse en la educación médica principalmente debido a la necesidad de desarrollar las habilidades de observación de los médicos en formación. En 2008, un estudio influyente documentó el impacto positivo que tuvo EPV en esta capacidad y mostró que incluso una intervención modesta podría aumentar el número, el detalle, el rango y la especificidad de los datos recopilados de los pacientes durante el examen visual.

Desde ese momento, una gran cantidad de evidencia anecdótica y un número creciente de estudios de investigación han mostrado impactos adicionales de EPV. Las discusiones de EPV durante la formación médica involucran a las personas y les permiten, como grupo, perfeccionar las habilidades esenciales para una práctica exitosa: hacer observaciones más detalladas y sacar conclusiones de ellas; articulación clara de lo que uno ve y piensa e intercambio productivo de ideas, escuchando y confiando en los demás.

Confiar en los colegas se convierte en un gran problema cuando una condición confunde a un médico. Además de confiar en que otros pueden ayudar a resolver el rompecabezas, los participantes de EPV se sienten cómodos con el estado preocupante de no estar seguros. Las discusiones sobre imágenes consideran muchos significados posibles de lo que ven los participantes, y a menudo no llegan a un único consenso debido a la ambigüedad intencional del arte. La experiencia con tales discusiones, altamente productivas, rigurosas, pero no concluyentes, ayuda a tolerar la indecisión mientras se busca información adicional y se piensa más en la evidencia. Esta tolerancia puede ayudar a evitar la toma de decisiones prematuras o permanecer encerrado en un plan cuando no funciona Una última observación. Dadas las preocupaciones actuales por los aspectos emocionales y sociales de las formaciones de identidad, también se ha demostrado que EPV ayuda a los estudiantes de medicina a desarrollar un sentido de sí mismos en un contexto social más amplio que su trabajo como médicos. Esta indicación de que el arte y el EPV pueden tener un impacto positivo en la vida de los médicos me produce un gran placer Apoya mi convicción de que el arte es esencial para nosotros los humanos

ENTREVISTA

EL APRENDIZAJE HUMANO DE LA SALUD LA AUTO ENTREVISTA, COMO RECURSO DE EXPRESIÓN AUTÓNOMA.

Desde la intimidad de quien habla consigo mismo, se persigue la verdad de sus autores, pues puede un personaje jugar consigo mismo, mentirse, decirse cosas contradictorias, y plantearse sus propios anhelos, elaborar sus respuestas, y seguramente clarificar de mejor manera sus metas Si la entrevista es la más publica de las conversaciones privadas, habrá que preguntarse qué grado de intimidad, de confesión, puede conllevar la autoentrevista.

En este contexto, de las humanidades médicas, pongo a consideración, los tópicos que considero involucra a seres humanos honestos y auténticos , los que no han tenido miedo cuando se trata de hacer público sus puntos de vista, busco gente admirable que hable bien de la condición humana que motive a ser tan grande como ellos, y como procuradores de salud, ser las voces de los sin voz pero sobre todo crear conciencia de la relación médico paciente de un aspirante a ser humano como uno, qué se permite cuestionarse a sí mismo y al así hacerlo , proponer guías para un aprendizaje más humano de la salud.

JAMES PILCO LUZURIAGA CIRUJANO ENDOSCOPISTA POR LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO GESTOR CULTURAL UDA ANTROPOLOGÍA Y ARTE (UNIVERSIDAD DE CUENCA) MAGISTER EN BIOÉTICA: UDA DOCENTE FUNDADOR FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DEL AZUAY (UDA) PROFESOR TITULAR: ANTROPOLOGÍA DE LA SALUD Y BIOÉTICA (U D A) ARTISTA PLÁSTICO

AUTOENTREVISTA DE JAMES PILCO

James es docente universitario, fundador de la Facultad de Medicina de la Universidad del Azuay, artista plástico desde los 4 años, es decir, luego de dejar el biberón Su especialidad médica, la ejerce todos los días, es la cirugía digestiva y la endoscopia intervencionista, lo que le permite interactuar con pacientes y aplicar su afición artística, literaria y cinéfila, en una especie de

análisis satelital de lo que le puede pasar al paciente

Su consultorio es una mezcla de curiosidades artísticas que invita a la conversación, a la reflexión y, sobre todo, a que el paciente se sienta más tranquilo. Tiene varias exposiciones de pintura en el país y en el exterior. Ha publicado tres libros de arte o más bien catálogos reflexivos y tres libros de la especialidad médica, endoscópica y quirúrgica

De una forma descuidada, me permito el abordaje a mí mismo, confieso que me encuentro raramente concentrado, acabando la maestría en Bioética de forma presencial, y asaltado de las dudas de cómo mismo hay que hacer una tesis y su verdadera utilidad, que para mí mismo es un despropósito utilitario, que ensalza el ego académico, y da trabajo al burócrata investigador de turno, por supuesto, menos a mis amigos que me ayudan en la tesis

ro, creo que algo más de lo segundo. Me gusta mucho Monsiváis, que imponía su sentido del gusto y asumía como árbitro. Soy una mezcla entre Franz Kafka, Mafalda, Homero Simpson y Bob Esponja

Para empezar, ¿cómo se considera usted?

Un aprendiz de ser humano, con una especie de yo dividido, en donde hacia afuera puedo parecer un boceto sencillo, adentro, me carcome un autismo, mis pensamientos. Umberto Eco hablaba de una especie de dos pandillas intelectuales, ya ven como era de irónico, y yo creo que conviven esas dos pandillas: las de Adorno, que se escandalizaba de lo popular en las bellas artes, y otra de Walter Benjamín, que se interesaba por el fragmento, la fotografía, las posibilidades de la importancia de lo efíme

¿No son respuestas muy variadas y personajes muy disímiles?

A simple vista, sí, pero en Metamorfosis de Kafka, hay una animalidad y mito, que no se contraponen a la realidad, donde hay mitos que van unidos al hombre. Si se fijan, Kafka matiza un mundo sombrío, sus personajes al igual que Mafalda, Homero forman parte de una elaboración colectiva, histórica, que comienzan con una realidad cotidiana. Kafka y sus relatos son sombríos, Mafalda es sombría Homero es un ser singular, prototipo americano, que representa una metamorfosis de la animalidad del hombre, pero es capaz de realizar cosas totalmente nobles Y Bob Esponja es el ingenuo y alegre, que a mí me encanta, como si mostrara a una humanidad que ha vuelto a ser animal

¿Considera importante la expansión de la cultura para el aprendizaje médico?

Sumamente importante, conocer un museo, incursionar en la bienal como espectador, diferenciar algún tipo de música son inversiones para el futuro médico, porque le permite tener una herramienta más humana, el científico como plataforma de creatividad. No es mi objetivo que sean unos

eruditos, pero sí pensar en que sea un conocedor más fino de la oferta cultural, que perciba lo que es un patrimonio sensorial, no solo monumentos o colecciones, sino olores, luces o sonidos, «el patrimonio cotidiano» Tampoco caer en lo que decía García Canclini, de evitar la ley del embudo, es decir, tengo que ver al menos la Gioconda, porque leí El código Da Vinci

La relación médico paciente mejora también al fomentar el patrimonio excéntrico, los lugares periféricos o secretos, la vivencia la confidencialidad, el patrimonio narrativo, que el médico sepa narrar, museificar su propio comportamiento

Pero es peligroso inclinar la balanza a un solo lado…

Heidegger manifiesta que lo que preocupa no es que el mundo se transforme en un completo dominio de la técnica, preocuparía más que el hombre no está preparado para el cambio radical del mundo, y que no hay un pensamiento reflexivo Una confrontación adecuada con lo que sucede en la época, los profesionales actualmente viven con la hiperespecialidad, las últimas tecnologías, pero no se está realizando un acto de reflexión del entorno y su verdadera utilidad, y por eso, el peligro es que la balanza vaya a un solo lado, a esos hipertecnicismos.

La humanización de la salud, ¿es una tarea inaplazable?

Definitivamente, no se puede aplazar, el humanismo médico es un conjunto de actividades que permiten una mejor relación médico paciente Traigo a colación una afirmación del psicólogo médico de Harvard, Omar Sultán, quien refiere que hay una deshumanización útil y una deshumanización funcional parece temerario lo que menciona, e indica que la deshumanización funcional es como una droga potente y saludable que sirve para áreas quirúrgicas y procedimientos de alta complejidad, que reclaman toda la atención de la dimensión biológica. Esto lo digo como cirujano, uno tiene que tomar decisiones transoperatorias que requieren decisiones inmediatas, técnicas sesudas, que está de por medio salvar la vida del paciente.

Albert Camus decía sobre la humanización, que no se refiere solo al mundo de la salud, sino a toda la sociedad…

Efectivamente, decía que no son los médicos, sino la sociedad que será juzgada por el modo en el cual se sufre y se muere en ella Pero a quien vale una acotación, se habla de humanización casi concentrada en el mundo de la salud, en la relación médico paciente, y ¿la educación, los abogados, los comerciantes, los políticos? Será quizá que no son contextos donde se viven los eventos fundamentales de la existencia humana, como nacer, reproducirse y morir Insisto las humanidades serán cada vez más importantes sin renunciar al esfuerzo tecnológico y científico.

¿Cuáles son los aspectos que podrían englobar el término ‘deshumanización’? Me refiero a la relación médico paciente.

Podría referirme a esta pregunta que me toma un tanto desorientado, pero desde mi práctica diaria, desde la academia, la actividad quirúrgica y artística, me atrevería a decir al hecho de tomarle al paciente como objeto, la pérdida de sus rasgos personales y el descuido de la dimensión de sus valores En mi residencia de cirugía general en México, cuando me preguntaron por el estado de salud de un paciente, yo indiqué, ¿cuál?, ¿paciente? ¿El de la 304 quizá? Recuerdo que me dejaron aprendiendo la vida, sufrimientos, necesidades y realidades de todos los pacientes del piso de cirugía con sus dos nombres y apellidos, y hablamos de aproximadamente de cien pacientes Fue una lección que me sirvió para tratar al paciente como un ser humano que tiene un entorno. Ojo, que la educación quirúrgica en México es militar, en donde el maltrato al residente era tenaz, pero finalmente me sirvió, como dicen la letra con la sangre entra, claro que no estoy muy de acuerdo con ello

me atrevería a decir más que el mismo profesor en términos de Internet, etc , y en las épocas del Zoom para dar clases, veo a mis alumnos como teclas, y sus orejas como mouses Creo que la educación médica moldea ciertas identidades de forma homogeneizadora, mientras que lo moral es trasmitido de manera no planificada, en el currículo oculto Pienso que, sobre todo, estas armas de las humanidades deben darnos marcos de reflexión en nuestra relación médico paciente, que nos permita abordar problemas reales de la cabecera del paciente. Los módulos vinculados al arte y la salud se deben mantener como módulos especiales, siempre voluntarios y no como programas de asistencia obligatoria, solo allí se puede valorar quién realmente podría tener una actitud más humana. Es obvio que no es el único parámetro, es diferente la medición de estos en las carreras de malla curricular con textos guías

Pero doctor James, se está desviando de su tema más importante de la tesis, ¿para qué mismo le puede servir a un médico saber de arte, música, literatura, cine?

Porque la formación de los estudiantes de Medicina está sobresaturada de conocimiento científico que ya lo tienen y

TÍTULO: GATO ASUSTADO ACRÍLICO TELA : 1 METRO POR 90

¿Qué se entiende por formación integral del médico?

Que sea, sobre todo, un magnífico médico, que sepa su oficio especialidad, que sea actualizado en sus conocimientos y si, además, tiene la posibilidad de equilibrar su sapiencia con las humanidades, podríamos tener un médico empático, que pueda pensar desde lo sensible. Aunque desde el punto de vista del conservadorismo de la educación médica con sus paradigmas dominantes y el biomédico flexneriano no conciben que se puedan dar esas alianzas. Y, definitivamente, como dice Bleakley, se puede ofrecer una justificación pedagógica para ofrecer una formación integral y necesaria en el currículo médico, que enseñaran a los estudiantes una reflexión crítica dirigida hacia una práctica más humana siendo por naturaleza interdisciplinaria y colaborativa, es decir, una MEDICINA BASADA EN NARRATIVAS.

Considero que los trabajos de Rita Charon, Trisha Greenhalgh, Brian Hurwitz son importantes referencias en este tema

¿La complejidad bioética se podría completar, entender desde el cine?

Las concepciones éticas que involucran sobre lo bueno y lo correcto, intereses ajenos y propios, públicos y privados, normas generales, actitudes individuales, al ser problemas abiertos, no pueden simplificarse fácilmente Allí el cine nos proporciona una herramienta poderosa, porque el relato fílmico incluso más que la imagen ofrece la estampa real, la foto del suceso. Por eso nos atrae y nos simplifica algo el contenido, posibilita esa aproximación inocente, pero también otras que no los son tanto Permiten una dimensión personal de los temas bioéticos, nos deja hacernos cargo de la auténtica calidad del problema, además, el lenguaje del cine es un lenguaje emotivo, participativo que se acompañaría con el ensayo reflexivo por parte de los estudiantes. En la Universidad del Azuay, lo hacemos con frecuencia y desde hace quince años, y creo con reflexiones valederas sentidas y propositivas por parte de los alumnos.

La ciencia cuestiona nuestras creencias; cuanto más radicales sean, menos racionales podemos ser, y de allí que el papel de la dignidad humana tiene un valor intrínseco en cada una de las creencias e intuiciones básicas, y el cine nos permite revisar con muchos argumentos, y relatos, estas coyunturas

Volvamos a la relación bioética, y la ética de la vulnerabilidad, Ricouer se pregunta dónde estaba él, en los libros de Levinas, y menciona: ¿Acaso soy yo el que dice yo o aquel que habla bajo el nombre del otro?

Esta pregunta me la puse difícil, pero indispensable para entender la relación médico paciente, y es que frente a un paciente, en su cabecera, el hombre que yace ahí postrado solo tendría derechos, y el médico solo deberes. Nos llevaría a tener una rectitud delante de él, a mostrar hechos reales y no falsas esperanzas. Cuando me toca entablar una conversación con un paciente que recibe quimioterapia, uno se siente como con una especie de mala conciencia, que no es la culpabilidad de él

que supuestamente está sano frente al enfermo; por ello vale la pena recordar lo que dice Heidegger, quien menciona que la comprensión no es lo mismo que la contemplación. Esta experiencia no solo se remite al yo profesional de la salud que se siente impactado por la salud del otro, sino que se define en la angustia del enfermo, que redirige sus pensamientos a la indiferencia de las cosas a la extrañeza de su cuerpo

El paciente se vuelve indiferente en las primeras etapas de la noticia, uno, debe ser consciente que sus palabras probablemente no son entendidas, y requieran otra cita en la que los elementos para entablar una relación médico paciente basada en expectativas reales sea más fructífera.

MURAL EN PROCESO, PARA LA UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DEL ECUADOR

MÚSICOS ACRÍLICO TELA, 1 METRO 30 POR 90

En los límites del cuidado, ¿existe la ética de la caricia? ¿Cómo aceptar a una persona que antes era tan dulce y ahora es agresiva, o que se halla ausente, como si nada más le importara?

Aquí se abordaría enfermedades en las que la pérdida de la autonomía se ve afectada, ejemplo el Alzheimer; males terminales en pacientes que pierden su voluntad, la memoria, el estar presente, la capacidad para interrelacionar, el lenguaje Las emociones son elementos privilegiados de nuestra identidad, de hecho, algunos familiares de los pacientes en este estado se aferran a hablarles como si ellos entendieran, «una caricia para el alma»

La ética de la caricia, de la que habla Marc Alain Ouaknin, permite establecer una nueva forma de relación que contribuye al estado de bienestar, una forma de relación que no es conceptualizable, lo que hace posible el contacto y la proximidad, el hecho de tocar al otro, buscar su mirada, tranquilizar al enfermo, la relación con el otro es la propia caricia, la ética de la fragilidad que se pone en marcha en el acompañamiento de los pacientes.

En mi área, la cirugía endoscópica, me toca lidiar con la voluntad del paciente, en los casos de que existe necesidad de colocación de sondas de gastrostomía para alimentación enteral, que vuelve difícil el diálogo con los familiares, al indicar que esta operación no cura, solo es un soporte para una supuesta mejor calidad de vida, que de ninguna manera la hay. Heidegger decía: «La pasividad solo es lo artificial de nuestra existencia y de nuestro ser arrojados. Esa fac

ticidad, unida al hecho de que el mundo circundante es en primer lugar y la mayoría de las veces decadencia, no da ninguna oportunidad a aquellos que no tienen la fuerza necesaria para afirmar su verdad en la resistencia del mundo Un médico, más bien un cirujano, o más bien usted, ¿tiene miedo a algo?

A muchas cosas: el miedo a la enfermedad que uno trata de eliminar; el miedo a la inactividad que llegará porque siempre habrá un recambio, quizá esta última es a todos inherente, sabedores que no existe un sistema de seguridad social adecuado Quizá me siento aventajado, por la posibilidad que gracias a Dios, me permite la literatura y el arte, una actividad que es netamente intelectual Tengo los miedos a que el mundo no cambie, que cada vez se vuelva más depredador; que con mis pacientes no cumpla con todas sus esperanzas; que mis hijos, no se puedan sentir satisfechos con su labor en la sociedad.

En esta pandemia del coronavirus, los miedos vienen desde varios frentes: el mismo temor al médico, a que todo pueda ser objeto de contagio, el miedo a ser vulnerables; en estos encierros pandémicos, nos sentimos subutilizados, queriendo actuar de forma más directa, miedo a no poder despejar las dudas de nuestros pacientes. Claro, tengo miedo que no pueda colaborar en una justicia distributiva y solitaria. Para Rawls la salud es un bien primario natural que tiene consecuencias sobre la manera en que las personas eligen

ENTREVISTA

tener un proyecto de vida. Como cirujano se supone que debo aliviar la molestia de raíz, pero el paciente entiende que todos los males que le pueden aquejar después son producto de un acto quirúrgico. Esta pandemia nos ha confinado, nos ha impuesto manías, recelos, pero el receso pospandemia es mundial, no sé si saldremos mejores personas. Coincido con Zizek, quien afirma que la nueva normalidad tendrá que construirse sobre las ruinas de nuestras antiguas vidas, reforzando la salud y las democracias, una realidad que solo posemos hacer frente con la ciencia

Finalmente, ¿cómo cree que sirva este escrito para su misión, en formar mejores médicos y su relación médico paciente?

Primero, que esta guía, reflexiones, recopilaciones sirvan para poder graduarme en Bioética, que aún no tengo claro, cómo va a servirme, pero seguro encontraré la mejor manera de canalizar su aprendizaje; luego espero que al tener una reflexión y conocimiento de lo que están realizando las humanidades en el mundo, sirva para afianzar la nuestra, y tercero, para formarnos como seres humanos capaces de convivir armónicamente en este mundo.

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OFTALMOLOGÍA EN EL ARTE

INTRODUCCIÓN

Muchos artistas famosos han padecido o padecen enfermedades oculares que han influido en sus obras en algún periodo de sus vidas.

Solo por dar ejemplos, en el ámbito de las letras, Jorge Luis Borges, quien a los 56 años perdió la visión por una enfermedad hereditaria. En el ámbito de la música, Andrea Boccelli, o Stevie Wonder, ciego de nacimiento por retinopatía del prematuro. La falta del sentido de la visión no les impidió hacer contribuciones invaluables al arte. ¿O será que gracias a eso pudieron desarrollarse más de lo esperado?

En lo que se refiere al arte pictórico, muchos artistas destacados han padecido enfermedades oculares que han influido en sus obras y otros han plasmado en ellas al ojo y sus patologías.

Por lo tanto, la relación entre el Arte y la Oftalmología puede abordarse desde dos puntos de vista: a Enfermedades oculares que padecen los artistas y se ven reflejadas en sus obras b Obras artísticas que hacen referencia a la visión y/o su patología.

A - ENFERMEDADES OCULARES QUE PADECEN LOS ARTISTAS Y SE VEN REFLEJADAS EN SUS OBRAS

Es importante basarse en la evidencia existente antes de atribuir una enfermedad visual a un pintor, dado que los artistas muchas veces juegan con efectos visuales

que pueden recordar patrones característicos de alguna enfermedad visual. El objetivo de este trabajo es recoger la posible influencia de diferentes enfermedades oculares (cataratas, maculopatías, hemorragia vítrea) en las obras de algunos artistas plásticos, ayudándonos a entender su percepción del mundo

HILAIRE-GERMAIN-EDGAR DE GAS (ALIAS EDGAR DEGAS) (1834 1917) AFECCIÓN VISUAL: MACULOPATÍA

Impresionista francés, que, en 1870 con 36 años, durante la guerra franco prusiana, se dio cuenta de que no podía apuntar con el rifle con el Ojo Derecho, hecho que produce que durante el resto de su vida, ésta sea una preocupación constante para él En 1871 estando en Nueva Orleans, Luisiana, comienza con fotofobia que limita su trabajo

DRA. GRACIELA GRANEROS PROFESORA ADJUNTA DE LA CÁTEDRA DE OFTALMOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA UNT

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a interiores, es por ello que las pinturas de ballet y ópera junto a los retratos marcan su trayectoria.

Hacia 1874, aproximadamente a sus 40 años, el problema visual se extiende al Ojo Izquierdo y va en aumento hasta perder la visión central.

La dificultad para pintar con el escotoma visual que presenta le lleva a cambiar de técnica pasando del óleo a pinturas al pastel, más fáciles de usar y que requieren menor precisión También empieza a utilizar tecnologías incipientes, como la fotografía, como modelos, ya que le permite moverlas

para evitar el escotoma, facilitando así, su trabajo.

Pese a estas ayudas, sus pinturas pasan a presentar trazos más gruesos y borrosos, con pérdida de nitidez en las formas.

Por las características de su pérdida visual central a temprana edad, con discromatopsia, fotofobia se cree que Degas presentaba alguna degeneración macular hereditaria, pero mantuvo la capacidad para leer el periódico hasta mediados de los años 80 por lo que se estima que en aquella época tendría una agudeza visual de entre 0,4 y 0,5

FIGURA 1: DEGAS 1A: BAILARINA (1878), SE APRECIA GRAN DETALLE. 1B: BAILARINA (1890), LOS TRAZOS SON MÁS GRUESOS 1C: ESCULTURA DE BAILARINA MIRANDO LA PLANTA DE SU PIE DERECHO (1922). 1D 1F: MUESTRAN LA INVOLUCIÓN DE LOS DETALLES DE LA PINTURA DE DEGAS OBRAS EN PASTEL DE MUJERES PEINÁNDOSE O SECÁNDOSE REALIZADOS EN 1886, 1889 Y 1905, RESPECTIVAMENTE. 1G 1I: MEDIANTE FILTROS, SE MUESTRA UNA APROXIMACIÓN DE CÓMO DEGAS VEÍA LAS OBRAS 1 D F EN FUNCIÓN A LA AGUDEZA VISUAL ESTIMADA EN LA ÉPOCA QUE LAS PINTÓ

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Para la década de los 90 su visión descendió en torno a 0,1 0,2 porque en su correspondencia además de aquejar dificultades para leer, se puede observar que su letra aumenta de tamaño y se vuelve más irregular. Además, en las obras del último período predomina el color rojo y destaca la poca presencia del azul Esta elección de colores más intensos posiblemente se debe a que veía los colores con menor intensidad (figs. 1a y 1b). Llegados a 1900 se estima que la agudeza visual de Degas rondaba 0,05. No obstante, no deja de pintar hasta 1913, año en el que decide pasarse a la escultura (fig. 1c). Realiza pequeñas esculturas de madera y cera y las llama “mis trabajos de ciego”. Luego de su muerte, se hacen vaciados en bronce de las mismas y por eso podemos disfrutar de su arte aún ahora.

Es posible que parte de la grandeza del artista sea atribuible a su pérdida visual. De hecho, Renoir llega a decir: “Si hubiera muerto a los 50 años, habría sido recordado como un buen artista, competente, nada más”.

Degas decía: “No me preocupo de lo que veo sino de lo que puedo hacer ver a los demás”

pinturas del jardín de su domicilio en Giverny.

En 1912 experimenta una pérdida importante de agudeza visual se calcula de 0,4 por no presentar dificultades en su vida diaria ni en su trabajo y es diagnosticado de cataratas bilaterales por su médico de familia en Giverny En 1913 acude al St Thomas Hospital de Londres donde el oftalmólogo alemán Richard Liebreich le prescribe gafas y le recomienda intervenir el Ojo Derecho de cataratas, pero Monet se niega En 1915 afirma: “los colores no tienen la misma intensidad, los rojos comienzan a parecer marronáceos, mis pinturas oscurecen cada vez más” y sus trabajos empiezan a adquirir tonos cada vez más oscuros y sus pinceladas comienzan a ser más vastas, en las que se aprecia la marca del propio pincel. Para evitar equivocaciones con los colores, comienza a etiquetar los envases de pinturas y a mantenerlos ordenados estrictamente y comienza a utilizar sombrero de paja para evitar los destellos producidos por la claridad

Pintor francés creador del movimiento impresionista Entre sus obras destacan la serie nenúfares (más de 250 obras) y las

A medida que su productividad empieza a bajar, su amigo Georges Clemeneceau, médico y Primer Ministro Francés, intenta persuadirlo para que se opere de cataratas Asustado por el fatal desenlace de la cirugía de cataratas de Mary Cassatt, plástica norteamericana, amiga de Degas y colegas de ambos, Monet quiere evitar la cirugía a toda costa, llegando a decir: “prefiero llegar al mínimo de visión, e incluso dejar de pintar si fuera necesario, pero poder seguir viendo una parte de esas cosas que amo” . En 1922

OSCAR CLAUDE MONET (ALIAS CLAUDE MONET) (1840 1926) AFECCIÓN VISUAL: CATARATAS

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consulta con otro oftalmólogo, Charles Coutela, que registra una agudeza visual de “percepción de luz” por el Ojo Derecho y de 0,1 en el Izquierdo.

Ante la negativa de Monet a operarse, Coutela le prescribe midriáticos para permitir mayor paso de luz a través de las cataratas. Una semana después Monet escribe a Coutela: “Esto es maravilloso. No he visto tan bien desde hace mucho tiempo, tanto que me arrepiento de no haberle consultado antes. Las gotas me han permitido pintar buen material y no esas últimas pinturas mediocres que me he empeñado en hacer pese a no ver más que niebla”

Pero, el efecto de las gotas fue pasajero y Monet aceptó operarse en 1923 Vivió el postoperatorio como un infierno, incluso escribió a Coutela: “Me arrepiento de haberme metido en esta operación fatal. Perdón por la sinceridad, pero déjame decirte que es un crimen haberme puesto en esta situación”.

Acostumbrarse a las lentes de afaquia fue otro infierno para Monet, que aquejó cianopsia (alteración en la percepción de los colores en la cual todos los objetos visibles tienen aparentemente un tono azulado) y aberraciones esféricas viendo los objetos anormalmente curvos con las gafas Tras la intervención, al ver los auténticos colores de sus últimos lienzos, destruye muchos de ellos.

En 1924, el oftalmólogo Jacques Mawas le prescribe las últimas lentes tintadas, comercializadas por el laboratorio Zeiss, con

las que finalmente Monet parece estar contento temporalmente dado que la persistencia de la cianopsia obligó a Mawas a prescribir una lente negra en el Ojo Izquierdo para mejorar la sensación de cianopsia

En 1925, con una agudeza visual en el ojo derecho de 0,7 con +10,00 /+4,00 x 90° parece reconciliarse con el resultado quirúrgico y comienza a retocar alguna de las obras previas a la cirugía. Además, llega a finalizar los nenúfares (expuestos actualmente en el museo L’Órangerier de París) Sus obras postquirúrgicas recuerdan nuevamente a aquellas realizadas antes de 1914.

La catarata nuclear es de color amarillento, por lo que se comporta como un filtro marrón, el que absorbe selectivamente las longitudes de onda más cortas (azul y violeta) y produce que otros colores tiendan hacia el amarillo. El rojo tiende hacia el anaranjado, los púrpuras hacia el rojo y el blanco se convierte en amarillo. Como consecuencia, en la pintura, desaparecen los colores azul y violeta, y se produce una tendencia hacia ocres y amarillos (fig 2a) Gracias al trabajo de Michael F. Marmor tenemos simulaciones de los efectos de la catarata, que nos ayudan a ver a través de un filtro que simula diferentes estadios de una catarata nuclear (figs 2b 2h) En el periodo con catarata brunescente pinta detalles de nenúfares con carácter abstracto y extremadamente azules que resulta dudoso que fuera por simples motivos estéticos, lo que nos hace pensar que los pintó de memoria pintando lo que quería que noso

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FIGURA 2: MONET 2A: SUPERIOR, ESCALA DE COLORES INFERIOR, ESCALA DE COLORES CON FILTRO QUE SIMULA CATARATA NUCLEAR INVALIDANTE (AV 0,1) 2B: FOTO DEL PUENTE JAPONÉS Y EL ESTANQUE DE NENÚFARES DE GIVERNY. 2C: ÓLEO REPRESENTANDO IMAGEN 2B PINTADO POR MONET SIN CATARATAS EN 1899 2D: FOTO 2A VISTA CON UN FILTRO QUE SIMULA CATARATA NUCLEAR MODERADA 2E: ESTANQUE PINTADO EN 1915 CON CATARATA NUCLEAR MODERADA. 2F: 2A CON FILTRO QUE SIMULA CATARATA INVALIDANTE 2G: PUENTE JAPONÉS PINTADO ENTRE 1918 24 CON CATARATA INVALIDANTE 2H FILTRO QUE SIMULA CÓMO VEÍA MONET SU OBRA A TRAVÉS DE SU CATARATA NUCLEAR INVALIDANTE (AV 0,1).

tros viéramos y no lo que él veía (fig. 2d).

EDVARD MUNCH (1863 1944) AFECCIÓN VISUAL: HEMORRAGIA VÍTREA

Pintor expresionista noruego. Una de sus obras más conocidas es El Grito, de 1893. Su estilo está basado en reducir las formas a su expresión más esquemática y hacer un uso simbólico del color Su vida solitaria estuvo marcada por infecciones respiratorias frecuentes agravadas por el abuso del alcohol, la prematura muerte de su hermana y de su madre y frecuentes crisis depresivas. Dominan en sus obras los temas relacionados con los sentimientos y las tragedias humanas: La soledad, la muerte, la angustia como podemos observar en El Grito sobrecogido ante la naturaleza (fig 3a), del sentimiento vivido por su hermana ante la muerte de su madre (fig. 3b), y ante la posibilidad de quedarse ciego, como consecuencia de la hemorragia vítrea que padeció en 1930 (fig 3c) Además, en cada uno de sus cuadros asocia una anotación literaria por detrás Esto permite estudiar cómo el artista describe sus estados de ánimo cuando realiza sus obras, incluidas las que realiza durante la hemorragia vítrea Munch había sufrido un traumatismo en el ojo izquierdo, durante una pelea en 1904, por lo que su visión en ese ojo estaba muy deteriorada. Por esto, cuando presentó la hemorragia vítrea en su ojo derecho en 1930 vivió una situación muy angustiante. Fue atendido por el Dr Reader, profesor de Oftal

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mología en Oslo, pero la causa de la hemorragia no se conoce con certeza. Lo que sí sabemos es que en 1938 tuvo otra hemorragia vítrea en su ojo izquierdo, que no fue vivida de forma tan angustiante dado que apenas la percibe debido a la baja visión previa que presentaba en el mismo Aunque no se ha podido obtener acceso a la historia clínica del Dr Raeder, sabemos a través del mismo Munch, que el oftalmólogo le recomienda reposo absoluto en cama esperando la reabsorción natural de la hemorragia vítrea Munch siguió las indica

FIGURA 3: MUNCH. 3A EL GRITO (1893). 3B LA MADRE MUERTA (1900) 3C AUTORRETRATO CON PÁJARO

REPRESENTANDO LA HEMORRAGIA VÍTREA (1930) 3D: AUTORRETRATO HACIENDO REPOSO (1930) 3E: DESNUDO

ARRODILLADO CON UN ÁGUILA (1930). 3F

3H: ANILLO DE WEISS REPRESENTADO EN SU PINTURA, ECOGRAFÍA Y FONDO DE OJO, RESPECTIVAMENTE 3I: IMÁGENES ENDÓPTICAS 3J: IMAGEN ENDÓPTICA SOBRE CUADRÍCULA QUE RECUERDA A UNA REJILLA DE AMSLER. 3K: REJILLA DE AMSLER indicaciones al pie de la letra, como nos muestra en el autorretrato a acuarela (fig. 3d) En él, vemos al pintor en la cama con la cabeza elevada con dos almohadas para facilitar que la hemorragia se deposite en la parte inferior del vítreo. En el autorretrato vemos que Munch se tapa el ojo izquierdo con la mano para pintar lo que está viendo con su ojo derecho enfermo: una mancha negra que tiene forma de calavera, representando a la muerte.

A medida que la hemorragia se iba reabsorbiendo, el artista comienza a pintarla de forma diferente, con forma de pájaro en la parte inferior de su campo visual. En una de sus notas describe la hemorragia en forma de pájaro y un fenómeno que podría corresponder con fotopsias: “Delante de mí un gran pájaro se mueve lentamente, un pájaro con sombrías plumas marrones, del que sale un rayo azul luminoso, que se ve rodeado por un bello circulo amarillo, que se desplaza cuando me muevo por la habitación, a veces se proyecta sobre la pared y todo se ilumina como si fuese un fuego artificial”. Quizá en esta obra (fig. 3e) encontremos la muestra gráfica y literaria de

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de mayor angustia y terror que el artista vive ante la posibilidad de quedarse ciego. En el cuadro, vemos que el ave se abalanza sobre el propio pintor, que se muestra frágil, de rodillas, a punto de ser devorado por el ave de rapiña, y escribe lo siguiente: “Un ave de rapiña se ha aferrado a mi interior. Sus garras se han abierto paso hasta mi corazón, su pico me ha taladrado el pecho, y el batir de sus alas me ha nublado el entendimiento”. Desde el punto de vista oftalmológico, la cabeza del pájaro (figs 3f 3h) podría corresponder con un anillo de Weiss y el pico con una prolongación periférica del anillo, y el cuerpo del ave con el escotoma producido por la propia hemorragia Según fue mejorando su hemorragia, se formaron bandas de fibrina, que comenzaron a organizarse en el vítreo; el pintor describió así, puntillosamente, sus percepciones visuales: “Los puntos negros que asemejan pequeños cuervos en vuelo aparecen a menudo a lo alto cuando miro al cielo, se puede pensar que son residuos sanguíneos, que se concentran en la periferia de la parte más redonda y oscura de la hemorragia, y que después de un movimiento brusco, o de un esfuerzo o cuando se proyectan sobre una fuente de luz, se ven más, y luego desaparecen cuando vuelven a su lugar inicial, pero son cada vez menores y están siendo absorbidos por el líquido interno del ojo”. Con estas palabras, el pintor documenta la sintomatología vivida durante el proceso de reabsorción de la hemorragia vítrea Durante toda su enfermedad ocular, analiza las percepciones visuales de una forma objetiva

y realiza una colección de acuarelas y dibujos, donde representa estas imágenes “entópticas”, que muchas veces, él mismo se provocaba, proyectando la luz sobre su ojo enfermo, mostrándonos de una manera pictórica la evolución de la hemorragia vítrea de su ojo derecho (fig. 3i).

Para poder comprobar la evolución del tamaño de su hemorragia, a Munch se le ocurrió pintarlas sobre una rejilla (fig 3j) Esta idea supone un hallazgo sorprendente dado que no sería hasta 17 años después que el oftalmólogo suizo Marc Amsler publicara la recomendación de utilizar una rejilla para la autoobservación de la patología macular (fig. 3k). Esta rejilla utilizada por Munch y posteriormente recomendada por Amsler se sigue utilizando en la actualidad.

Una vez reabsorbida la hemorragia vítrea, Munch recuperó su agudeza visual inicial, y no se denota ningún cambio en su técnica, de forma que continúa pintando obras con connotaciones psicológicas mediante los trazos que siempre había utilizado.

En 1939, en una carta a un destinatario desconocido, escribe acerca de su patología ocular: “He tenido una enfermedad en el ojo con el que he pintado siempre todos mis cuadros, por lo que he tenido que trabajar con lo que veía con mi ojo izquierdo, que era con el que veía peor y tenía en reserva, lo utilizaba con la ayuda de vidrios potentes, pensé que perdía la visión con el ojo derecho, y esto me producía una gran angustia, ya que pensaba que no podría hacer más mi trabajo de pintor”.

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DOMÉNIKOS THEOTOKÓPOULOS (ALIAS EL GRECO) (1541 1616) AFECCIÓN VISUAL: ASTIGMATISMO

Pintor revolucionario del siglo XVI Nacido en Creta, donde vivió hasta los 26 años. Después residió diez años en Italia, donde entró en contacto con pintores renacentistas como Tiziano, Tintoretto, Miguel Ángel y Parmigianino. Este último realizaba pinturas alargadas y espacios ambiguos, características que estarán también presentes en la obra del Greco más adelante y es por lo que se ha especulado sobre la posibilidad de que El Greco presentará astigmatismo, al igual que ocurre con Modigliani (fig. 4).

En 1577 se estableció en Toledo (España), donde vivió y trabajó el resto de su vida. Existen varios motivos para desestimar la hipótesis de que El Greco presentara astigmatismo: 1 ) El efecto visual del astigmatismo no corresponde con el de usar una lente astigmática externa, que pudiera deformar una imagen dando una sensación de elongación, sino que produce visión borrosa en un eje más que en el eje perpendicular (figs 4a y 4b) 2 ) Si el astigmatismo produjera formas alargadas, la elongación debería ocurrir en una única dirección y en las obras de estos artistas encontramos elongaciones horizontales y verticales (figs 4c y 4d) 3 ) Como regla general, el astigmatismo cambia poco a lo largo del tiempo Sin embargo, sus pinturas iniciales eran bastante realistas. Su astigmatismo hubiera tenido que evolucionar muy rápido en poco tiempo, y en caso de ser una condición progresiva, su dis

FIGURA 4: ASTIGMATISMO 4A: TEST DE ASTIGMATISMO DEL CÍRCULO HORARIO DERECHA: NORMAL; IZQUIERDA: VISTO CON UN ASTIGMATISMO CON EJE A 180° SIN CORRECCIÓN 4B: LETRAS DERECHA: NORMAL; IZQUIERDA: VISTAS CON UN ASTIGMATISMO CON EJE A 180° SIN CORRECCIÓN 4C: EL GRECO EL CABALLERO CON LA MANO EN EL PECHO (1580). 4D: MODIGLIANI RETRATO DE MUJER POLACA (1919) 4E: EL ENTIERRO DEL CONDE DE ORGAZ (1586 88)

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torsión artística también hubiera empeorado progresivamente 4 ) En la pintura del entierro del Conde de Orgaz (fig. 4e), las figuras de la parte inferior tienen proporciones normales y las de la parte superior están más distorsionadas En otras obras, estos personajes, normales y distorsionados, aparecen entremezclados, no siendo consistente con una alteración en la refracción 5 ) Si el artista con el defecto astigmático ve un mundo aplanado o alargado, lo representará igualmente aplanado o alargado para él sobre el lienzo, esto hará que esté representado con sus dimensiones apropiadas

CONCLUSIÓN

Es importante basarse en datos objetivos a la hora de valorar los defectos visuales de los artistas, dado que muchas veces utilizan de forma voluntaria efectos o filtros que pueden simular enfermedades visuales, sin que las presenten.

Para ello son de gran ayuda las historias clínicas de los médicos que los trataron, en correspondencia de los artistas donde narren características de sus obras o enfermedades, o anotaciones a pie de obra que expliquen en qué condiciones se realizaron. En síntesis, recomiendo un estudio cauteloso de la vida y obra de los pintores, previo a generar hipótesis anticipadas.

B OBRAS ARTÍSTICAS QUE HACEN REFERENCIA A LA VISIÓN Y/O SU PATOLOGÍA.

Artistas que en sus obras recrean Patologías Oculares o situaciones relacionadas con la Visión

PABLO RUÍZ PICASSO (1881 1973)

En su Periodo Azul (1901 a 1904) representa figuras melancólicas y estilizadas. Se cree que se relaciona con el padecer de su padre, que estaba perdiendo la visión.

Realiza una serie en la cual lleva a cabo una meditación sobre la ceguera: entre ellas, podemos citar tres obras: “Celestina” (1904). “El Viejo guitarrista ciego” (1903) y “La comida del ciego” (1903). Expresan que a pesar de su discapacidad pueden desarrollar otros sentidos como la audición y el tacto.

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AMEDEO CLEMENTE MODIGLIANI - ITALIA (1884 - 1920)

Pinta a sus personajes con ojos de un solo trazo azul neutro porque decía que a sus personajes no les podía pintar los ojos si no les conocía el alma: “Cuando conozca su alma pintaré sus ojos”

En el retrato de su esposa, Jeanne Hebuterne (1919), puede apreciarse un mayor detalle en sus pupilas.

JHERONIMUS VAN AKEN (ALIAS: EL BOSCO) PAÍSES BAJOS (C. 1450 1516).

MESA DE LOS PECADOS CAPITALES. OLEO SOBRE MADERA (C. 1505 1510)

REPRESENTA AL OJO DE DIOS, QUE TODO LO VE EN EL CENTRO DE LA PUPILA ESTÁ PRESENTE CRISTO RESUCITADO Y ALREDEDOR DEL IRIS LOS SIETE PECADOS CAPITALES EL OJO QUE TODO LO VE Y NOS JUZGA POR NUESTROS PECADOS.

BERNARDO STROZZI (ALIAS: IL CAPPUCCINO) (C.1581 1644)

RETRATO DE JEANNE (1919)

LA CURACIÓN DE TOBÍAS (1630) PINTA UN PASAJE BÍBLICO DONDE EL HIJO CURA AL PADRE DE SU CEGUERA CON BILIS DE UN PEZ QUE LIMPIA LAS MEMBRANAS. CONJUNTIVITIS MEMBRANOSA

BOLETÍN DE HUMANIDADES

MADAME POMPADOUR (1914)

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Para finalizar, haré mención a una poesía corta, donde se menciona a los ojos y su profunda importancia en la vida del ser humano, que va más allá de su función visual: Los ojos, dicen, son la ventana del alma.

Bibliografía

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2 Marmor MF Ophthalmmology and art: simulation of Monet s cataracts and Degas retinal disease

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3. Marmor MF. Visión, eye disease and art: 2015 keeler lecture. Eye 2016; 30: 287 303.

4 Wildestein D Monet or the triumph of Impressionism Köln Taschen GmbH; 2010

Rima XXI

¿Qué es poesía?, dices mientras clavas en mi pupila tu pupila azul.

¿Qué es poesía? ¿Y tú me lo preguntas?

Poesía eres tú

Gustavo Adolfo Becquer

5. Ravin JG. Monet’s cataracts. JAMA 1985; 254(3): 394 399

6 Marmor MF, Ravin JG The artist’s eyes New York, NY. Abrams; 2009.

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9 Rewald J Post Impressionism: From van Gogh to Gauguin. New York, NY. Martin Secker & WarburgLtd; 1979

10 Van Gogh V Cartas a Theo Madrid Alianza Editorial: 2008.

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12 Bailey J New Data Shows Why Van Gogh Changed His Color Palette. Artnome: 2018. 13. González Treviño JL, García Guerrero J, Cavazos Adame H La genialidad de un trastorno refractivo: Amedeo Modigliani y el astigmatismo. Rev Mex Oftalmol; 2007; 81(3): 158 163 14 Warner P Art and eye disease Can Med Assoc J 1960; 82(1): 28 29

Nota: Las imágenes de las obras de arte que se adjuntan en el trabajo, son de Dominio Público, y fueron tomadas de WikiArt org

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SÍFILIS, ARTE Y SOCIEDAD

La sexualidad y la muerte han sido, a través de los tiempos, los dos grandes enigmas del hombre, quién se ha visto impotente frente a estas dos fuerzas incontrolables que han acompañado sus vivencias y pensamientos desde la prehistoria Es por eso que, en un intento de dominarlos, ha expresado su angustia a través de actos expiatorios que van desde el ritual místico a la producción artística La sexualidad y la muerte han compartido su vida cotidiana, sus vínculos con la naturaleza y con sus semejantes, sus tareas de supervivencia, su soledad. Numerosas evidencias han quedado para el entendimiento futuro, desde las expresiones rupestres hasta las complejas composiciones pictóricas del siglo XX Historias en las cuales la muerte erotizada recorre tanto actividades cotidianas como sucesos trascendentales, oscuros rincones hogareños como amplios salones palaciegos, verdes paraísos redentores como sangrientos campos de batalla

La sexualidad y la muerte también se unen en una figura tan fantasmagórica como sugestiva: la Enfermedad de Transmisión Sexual. Esta afección, mortal hasta hace poco tiempo, ha llevado al hombre a enfrentarse consigo mismo y su forma de vivir el sexo Poco entendidas hasta el siglo XIX, las ETS formaron parte de la construcción de un imaginario social por lo general bañado de supersticiones y sofismas. No solo fueron interpretadas como resultado de extrañas fuerzas condenatorias sino

GUILLERMO GOLCMAN MÉDICO TOCOGINECÓLOGO MP 6758 DIPLOMADO EN HISTORIA DEL ARTE, MÉXICO

también utilizadas como punta de lanza de dominación poblacional. Ya fuesen encarnizadas en los pecados judíos o musulmanes o en los cuerpos no autorizados por la corporación médica, las ETS sirvieron como chivo expiatorio a la hora de encontrar un enemigo en tiempos de crisis La producción artística acompañó siempre estas dinámicas sociopolíticas, muchas veces representando como causantes de los males físicos y psíquicos a quienes eran en realidad víctimas de las deplorables condiciones de vida impuestas por cada sistema de poder. No obstante, las ETS sirvieron muchas veces para cuestionar al poder de turno y su exagerada concupiscencia Más de un panfleto circuló en la Francia prerrevolucionaria mostrando a monarcas y obispos como portadores de alguna ETS.

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La sífilis ha sido una de las enfermedades de transmisión sexual con mayor influencia en la vida política y sociocultural de los últimos cinco siglos Existen varias teorías sobre su aparición en el Viejo Mundo. Una de ellas afirma que fue introducida desde América por los marineros de Cristóbal Colón. Otra argumenta que se originó en África subsahariana y que ya existía en la Europa greco romana, siendo recién identificada como entidad nosológica en torno al siglo XV Sea cual sea su origen, la sífilis tuvo un sinnúmero de nacionalidades en dependencia del enemigo a difamar en cada momento histórico: el ejército francés la llamó “el mal napolitano”, mientras que el italiano “la enfermedad francesa” En Rusia se la conoció como “la enfermedad polaca” y “el morbo chino” en Japón Su estrecho vínculo con las prácticas sexuales promiscuas también le valió como herramienta revolucionaria para desacreditar a las clases aristocráticas, conocidas por su voluptuosidad y exuberancia. En el arte europeo se la representó a través de sus lesiones dermatológicas, pero también mostrando las consecuencias del mercurio, principal tratamiento antes de la aparición de la penicilina. Esto dio origen a la famosa frase: “una noche con Venus, una vida con Mercurio”.

El pintor florentino Agnolo Bronzino (1503 1572) retrató con gran simbolismo las distintas aristas de la sexualidad, entre ellas las penurias del desenfreno. Su “Venus, Cupido, la Locura y el Tiempo” (1545) es una obra manierista que se aparta de la sutil sensualidad con la que el altorrenacentismo

retrataba a la diosa del amor, sumiéndola en un contexto altamente erótico e incestuoso. Cupido, quien ya no es un niño sino un adolescente, besa a su madre en la boca y aprieta de forma sugestiva uno de sus pezones con los dedos índice y medio Distintas figuras simbolizan el exceso carnal, como la manzana que Venus sostiene con su mano izquierda (la izquierda como gesto subversivo), las máscaras que representan a la ninfa y el sátiro, y la mano que ofrece la siempre empalagosa miel Sin embargo, este amor “impuro” traerá penosas consecuencias: el Engaño con cola de serpiente, el Olvido en eterna lucha con el

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tiempo y, sobre todo, la enfermedad, encarnada en un hombre terminalmente grisáceo aquejado de una probable neurosífilis, y cuyos dientes y uñas ha perdido a causa del mercurio. Con esta obra Bronzino parece cuestionar a una clase mercantil que gracias al auge del comercio comenzaba a afianzarse y a disfrutar de los placeres mundanos, y a una aristocracia que hacía tiempo lejos estaba de dar ejemplos de pudor.

Otro artista que utilizó la enfermedad como crítica social fue WilliamHogarth (1697 1764), quien pintó la serie “Matrimonio a la moda” para evidenciar la banalidad existencial y la indecencia de las clases altas inglesas del siglo XVIII, en plena época de convulsión prerrevolucionaria europea Luego de retratar en sus primeros dos cuadros “El contrato matrimonial” y “El desafecto” (1743) la ruindad moral del matrimonio concertado que solo persigue beneficios materiales, en

"La revisión” (1745) vemos al joven y malcasado vizconde consultando al médico que lo trata por su sífilis, reconocida por una lesión necrótica en el cuello A su lado, una joven prostituta, acaso de clase humilde y “al servicio” del noble, también ha contraído la enfermedad, ya que muestra una lesión en la boca Es probable que el médico también sufra la enfermedad, como lo sugieren la nariz en silla de montar, los labios gruesos y las piernas arqueadas, signos típicos de la sífilis tardía La satírica y trágica serie termina con la muerte de la condesa, en compañía de su hijo quien ha contraído el mal de manera congénita En fin, Hogarth utiliza la sífilis como punto de anclaje simbólico de la decadencia aristocrática del siglo XVIII El español Francisco de Goya (1746 1828), también plasmó sobre el lienzo la crisis política y desesperanza social de la época previa a sus famosas “pinturas negras” En “Las viejas” (1810 1812) la sífilis se convierte una vez más en expresión de angustia, decrepitud e impotencia ante el paso del tiempo y los embates de la enfermedad El pintor, quien probablemente haya padecido la afección, reúne aquí el sedimento de sus vivencias individuales y colectivas El declive de la nobleza de fines de siglo XVIII, la invasión napoleónica y los crueles fusilamientos del 3 de mayo de 1808, junto a sus fantasmas artísticos y padecimientos físicos, se ven reflejados en esta obra impregnada de crudeza y resignación Dos mujeres longevas se encuentran sentadas de lado Una de ellas luce como una joven noble, con vestido blanco y joyas. En sus manos sostiene un medallón, posiblemente

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con la imagen de sí misma en tiempos de antaño La otra mujer se reclina y la expone a un espejo en cuyo dorso se lee la frase: ¿Qué tal? Vestida de negro y en evidente estado de deterioro, muestra signos de sífilis avanzada: nariz casi inexistente, ojos hundidos y malformaciones dentales. Detrás de ellas, el implacable Cronos barre con una escoba los sueños que han quedado en el pasado.

Pero fue el siglo XIX en el que la Lúes se encarnó en un sujeto definido: la prostituta Víctima de la “doble moralidad” victoriana, en la cual el rígido puritanismo burgués encarnaba en el “hombre de la casa” los valores viriles de la productividad y la moderación a la vez que le abría silenciosamente las puertas de los hacinados burdeles citadinos, la prostituta se convirtió en un personaje protagónico de la sociedad decimonónica. Símbolo de independencia femenina para unos y cloaca social para otros, la prostituta fue una verdadera mártir de un patriarcado industrial que cargaba a la mujer con la crianza de los hijos a la vez que hacía imposible su subsistencia con un salario fabril No obstante, la gran mayoría de las prostitutas del siglo XIX eran trabajadoras industriales en búsqueda de un complemento a su salario, la imagen que nos queda en la memoria es aquella romantizada por muchos artistas que compartían sus penas Henry de Toulouse Lautrec (1864 1901), un pintor por demás sufriente y también víctima de la sífilis, impregnó en sus obras la vida cotidiana de estas mujeres poco comprendidas. En su “Inspección médica” (1894) Lautrec no las muestra infectadas, sino reducidas a meros “cuerpos en servicio”, potenciales portadoras del mal resignadas a la inquisición médica de un sistema que poco les retribuye Un resultado adverso significaría el pasaje a un hospital/cárcel donde no se espera otra cosa que el hambre y los golpes. Esta tensión se ve magistralmente plasmada en el color rojo imperante en la obra

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En 1928 el médico escocés Alexander Fleming descubre la penicilina y la sífilis deja de ser la enfermedad mortal que había aquejado a la humanidad por tanto tiempo El sexo y la muerte tendrán que esperar medio siglo para atormentar nuevas almas e invadir nuevos lienzos. El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida será el flamante protagonista de esta historia.

BILIOGRAFÍA

Arte e iconografía, Matrimonio a la moda, https://www arteiconografia com/2012/05/matrimonio la moda html

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UNA EXPOSICIÓN SOBRE LA SÍFILIS

Un jueves nublado de diciembre de 2021, estudiantes de medicina de la Universidad Federal Fluminense ingresaron al Centro Cultural Patrimonio Paço Imperial, en el centro de Río de Janeiro, para descubrir otra exposición cultural e histórica. A diferencia de las otras salas del edificio, con exposiciones con temáticas más enfocadas al mundo del arte y el coleccionismo, estos alumnos descubrieron que el tema de la sífilis se presentaba a partir de su historia social, con información, curiosidades científicas y los diversos enfoques artísticos Del 17 de noviembre de 2021 al 20 de febrero de 2022, miles de personas visitaron la exposición “Síphilis: História, Ciência, Arte”, que ocupó cuatro amplias salas en uno de los principales espacios culturales de la ex capital brasileña.

El proyecto, con curaduría del médico e investigador Mauro Romero Leal Passos, fue desarrollado por el Ministerio de Salud de Brasil en alianza con la Universidad Federal Fluminense, la Sociedad Brasileña de Enfermedades de Transmisión Sexual, la Universidad Federal de Rio Grande do Norte y la Organización Panamericana de la Salud OPS

Si para una parte de la sociedad la sífilis se refiere a una enfermedad del pasado superada tras el descubrimiento de la penicilina, los datos actuales apuntan a que la situación merece más atención. La Organización Mundial de la Salud y la OPS proponen que, para la eliminación de la Sífi

THIAGO PETRA MÁSTER EN COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN SANITARIA INSTAGRAM: @SAUDEARTECULTURA

MAURO ROMERO LEAL PASSOS MÉDICO, PROFESOR TITULAR DEL SECTOR DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL DE LA UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE, NITERÓI, RJ, BRASIL.

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lis Congénita, la incidencia debe ser menor o igual a 0,5 casos por cada mil nacidos vivos Los números actuales en Brasil muestran la cruel realidad Según el Ministerio de Salud de Brasil (2020), a través del sitio web indicadoressifilis aids gov br, se notificaron 115.000 casos de sífilis. De estos, 61.441 fueron sífilis en mujeres embarazadas La forma congénita de sífilis, es decir, cuando la enfermedad pasa de la madre al bebé en su vientre, se ha registrado en Brasil en cerca de 22 065 casos Hubo 186 niños que fallecieron con Sífilis Congénita. Por su parte, los datos de la Secretaría Estadual de Salud del Estado de Río de Janeiro revelan 232 muertes por sífilis en el año 2019[1]. Aunque Brasil cuenta con buenos datos epidemiológicos sobre la sífilis, vale la pena recordar que aún estamos lejos de una descripción precisa de este problema de salud pública. Como vimos antes, los números de sífilis en Brasil apuntan a un problema de salud pública La enfermedad no es nueva, y actualmente existe prevención, tratamiento y cura accesible a toda la población del país, a través del SUS. Hay un esfuerzo del Ministerio de Salud, las secretarías de salud de los estados y municipios de todo Brasil, como también hay esfuerzos de profesionales de la salud, gestores, políticos, investigadores, educadores, líderes

comunitarios y otros segmentos de la sociedad brasileña Son personas vinculadas a la Salud, la Ciencia, la Gestión de Políticas Públicas y, por qué no, la Cultura y la Memoria.

LA EXPOSICIÓN

Para apoyar las estrategias de sensibilización, un grupo interdisciplinario se reunió en diciembre de 2019 para producir una propuesta de exposición sobre el tema Según Maria Ignez Mantovani Franco (2018), en el libro “Planificación y realización de exposiciones”, una exposición “nace necesariamente de la intención de comunicar una idea, un tema, un conjunto de artefactos, una colección insólita, parte de una obra del artista, un corte conceptual sobre una determinada colección de museo”. La exposición, prosigue el autor, “engloba acciones de selección, investigación, documentación, organización, exhibición y difusión”

En este caso, la propuesta fue explorar el tema de la sífilis en un espacio cultural, con el objetivo de informar, sensibilizar o incluso problematizar a un público heterogéneo Para ello, la propuesta fue dividir la exposición en tres temas: Historia, Ciencia y Arte.

[1] Dados apresentados na plataforma da secretaria estadual de saúde do Rio de Janeiro, com informações retiradas do Sistema de Informação de Agravos de Notificação https://www saude rj gov br/informacao sus/dados sus/2020/11/doencas e agravos de notificacao

Los visitantes comenzaron su experiencia en la exposición accediendo al segundo piso del Centro Cultural de Paço Imperial, enteramente dedicado a la exposición. Al entrar en la primera sala, la primera pieza era el busto de un nombre importante en la historia de la enfermedad: Girolamo Fracastoro Este auténtico hombre del Renacimiento, renombrado médico, poeta, astrónomo, científico italiano, es un personaje importante para la propuesta de la exposición por dos razones:

1 En 1530, Girolamo Fracastoro publica su poema Syphilis Sive Morbus Gallicus, o Sífilis o Enfermedad francesa. Es en este texto donde aparece por primera vez el nombre Sífilis. En el poema, el pastor Sífilis, al desagradar al dios Apolo, jurando adorar al rey y no al dios, recibe como castigo la terrible enfermedad. De hecho, la enfermedad era una señal divina, a veces asociada con la situación planetaria. (Sin embargo,) En 1546, pensando diferente, el mismo Fracastoro, sin la ayuda de tecnologías como el microscopio, mucho antes del descubrimiento de los microorganismos, escribió el tratado “Sobre el contagio, las enfermedades contagiosas y su tratamiento”, que trae la teoría de contaminación por gérmenes (por partículas invisibles) y no por castigo divino

2 Syphilis Sive Morbus Gallicus es una obra literaria con un objetivo científico El equipo curatorial exploró este hecho como modelo para defender el uso del formato expositivo, así como la publicación de los poemas de Fracastoro, para la divulgación científica y la sensibilización pública de un tema que muchas veces se trata con contenido técnico.

En la sala histórica, además de dos paneles con la historia de la sífilis en el contexto mundial y la historia de la sífilis en Brasil, el visitante se encontró frente a objetos de colección, una estatua de la diosa Venus, un pequeño árbol escenográfico que explica la importancia del Guaiaco y una réplica de un horno medieval utilizado para una de las formas de aplicación de mercurio para tratar a los pacientes con sífilis Una de las ventanas presentaba una página facsímil de Sífilis Syphilis Sive Morbus Gallicus junto a un libro con una traducción del poema de Fracastoro[2]

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LA BREVE HISTORIA DE LA SÍFILIS

Todavía no hay una definición del origen de la sífilis. Esta inquietud fue presentada en la exposición, ya que una de las versiones más aceptadas es que la enfermedad había surgido en las Américas, y con las grandes navegaciones europeas a partir de finales del siglo XV, la enfermedad entró al continente europeo por estos grandes navegantes, empezando por los marineros de Cristóbal Colón Pero investigaciones recientes, desde el ADN hasta la paleopatología (el estudio del pasado de la enfermedad), han mostrado evidencia de enfermedad siglos antes del descubrimiento de América (TAMPA et al, 2014)

A finales del siglo XV y principios del XVI, la enfermedad francesa, como la llamaban los italianos[4], era una epidemia En las primeras guerras italianas, con la invasión de las tropas del Rey de Francia Carlos VIII, la ciudad de Nápoles, Italia. Es entonces cuando aparece el primer brote de la enfermedad. De hecho, el ambiente de guerra, históricamente, siempre ha presentado cifras impresionantes de infecciones de transmisión sexual.

En 1527, el francés Jacques de Bethencourt introduce el término Morbus venerus, o enfermedad venérea, rechazando el mal prejuicio francés La enfermedad venérea se refiere a la diosa venus, la diosa del amor (cont.)

[4] Al principio la enfermedad tuvo varios nombres Mientras que gran parte de Europa, especialmente los italianos, llamaron a la enfermedad enfermedad francesa, los franceses la llamaron enfermedad napolitana. Pero los portugueses también la llamaron la enfermedad española, los turcos la llamaron enfermedad cristiana, los indios culparon a los hindúes, etc

CIENCIA

El equipo de curaduría de la exposición exploró la información técnica en el módulo científico En la entrada, al son del bolero de Ravel, un breve vídeo con los movimientos o la danza de Treponema pallidum, el agente causal de la sífilis, pretendía suavizar el espacio. Sin embargo, a su lado, un amplio panel presentó datos epidemiológicos de Brasil y del mundo, apuntando a la necesidad de explorar la sífilis como un problema de salud pública mundial.

En la misma sala, un muñeco azul con luces colocadas en partes del cuerpo donde se

manifiestan síntomas llamaba la atención para un panel que informaba las etapas de la enfermedad. Continuando con la parte informativa, una vitrina mostraba objetos utilizados actualmente para diagnosticar y tratar la enfermedad El texto mostró cómo la ciencia ha avanzado permitiendo que la enfermedad sea tratada y curada de forma sencilla y accesible en Brasil.

Videos del Ministerio de Salud y socios de la muestra fueron exhibidos en stands, reforzando los esfuerzos de Salud Pública para sensibilizar a la población y a los profesionales de la salud

Al final, un panel con información sobre la

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(cont,)

En ese momento, la enfermedad generalmente se trataba con el uso de mercurio. El médico, alquimista, teólogo laico y filósofo suizo del Renacimiento alemán Paracelso, por ejemplo, indicó el uso del mercurio como ungüento para reducir su toxicidad. El mercurio se usó siglos antes, proveniente de la escuela árabe de medicina Una de las formas utilizadas en Europa fue a través de un horno El paciente estaba dentro del horno y el cuerpo fue sometido a vapores de mercurio. Se creía que, a través de la salivación y el sudor generado por la temperatura y el uso de mercurio, el paciente podía curarse Resulta que muchos murieron por envenenamiento por mercurio.

Hay una expresión que se puede ver en muchos textos sobre la historia de la sífilis: Una noche con Venus y la vida con Mercurio. En la misma época se utilizaba otro tratamiento, pero por personas con gran poder adquisitivo El uso del Guaiaco, planta originaria de América, se introdujo luego de observaciones de los europeos con el tratamiento que se realizaba entre los indígenas de Centroamérica. Fracastoro, por ejemplo, fue partidario de este tratamiento, criticando el uso del mercurio Todavía en el siglo XVI, el anatomista italiano Gabriel Fallopio, el mismo que describió la trompa de Falopio, escribe sobre el uso de una funda de lino empapada en hierbas para protegerse de la sífilis. El preservativo ya existía, pero no era un objeto accesible Fue recién en 1839, a través del estadounidense Charles Goodyear, quien descubrió la vulcanización del caucho, y con la revolución industrial, los preservativos se produjeron a gran escala, haciéndose baratos y accesibles

En 1905, el zoólogo alemán Fritz Richard Schaudinn y el dermatólogo alemán Erich Hoffmann, descubrieron a la Spiroqueta Pallida como el organismo causante de la sífilis Esta bacteria, en forma de espiral y de (cont )

ARTE

penicilina, destacando al “descubridor” y reconocido científico Alexander Fleming. Al seguir la exposición, el visitante se encontraba con una instalación artística inspirada en la morfología de la bacteria Treponema pallidum. En el lateral, una animación de la penicilina combatiendo los treponemas que se encuentran en una arteria Componiendo el espacio, un panel con frases informativas y problematizadoras, utilizadas por el profesor Mauro Romero en sus conferencias y acciones de promoción de la salud Una de ellas se resaltó y resumía la experiencia del espectáculo: Si quieres entender el presente, empieza por conocer el pasado.

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(cont,) color blanco bajo la luz de fondo oscuro, meses después adquiere un nombre definitivo: Treponema pallidum

En 1907, Paul Erlich, también alemán, desarrolla, a base de experimentos con arsénico, un fármaco para la sífilis, Salvarsan 606. El curioso nombre se debe a que Paul Erlich realizó varios experimentos, llegando al resultado esperado en el experimento del número 606 Al año siguiente, Paul Erlich recibe el Premio Nobel por este descubrimiento Recuerde que estamos hablando de una droga con uso de arsénico, que también es muy tóxico. En 1912, Paul Erlich presenta el Neosalvarsan, ligeramente menos tóxico.

Incluso en el siglo XX existían otros tipos de tratamiento, como el mercurio, el yodo, Salvarsan y Malarioterapia (los portadores terciarios de sífilis se infectaban con el agente benigno de la malaria) Pero la revolución de los tratamientos se produjo tras el descubrimiento de la penicilina, por parte de Alexander Fleming Este investigador descubre la penicilina en 1928, que es el primer antibiótico descubierto en la historia. Fleming estaba mirando las placas de Petri y las placas tenían cultivos bacterianos antiguos. Exactamente uno había sido contaminado por un hongo Alrededor de este hongo, los estafilococos habían sido destruidos. Este descubrimiento accidental se considera una de las mayores innovaciones en la historia de la farmacia y la medicina La penicilina se utilizó para tratar la sífilis a partir de 1943. El esfuerzo económico y la necesidad de obtener un antibiótico seguro hizo que la investigación sobre la penicilina se desarrollara en Estados Unidos, siendo estratégica en la Segunda Guerra Mundial. Hasta el día de hoy, es el principal tratamiento para la sífilis. La historia de la sífilis tiene episodios muy tristes y controvertidos que merecen ser destacados. Entre las décadas de 1890 y 1910 se realizó en Noruega un estudio con el objetivo de monitorear el comportamiento de la sífilis en hombres sin tratamiento, el cual, en ese momento, aún se limitaba al uso de sustancias tóxicas (cont )

Luego, una sala exploró las diferentes expresiones artísticas de la historia y la contemporaneidad que abordaron la sífilis Videos con información de artistas que de alguna manera expresaron su relación con la enfermedad, un espectáculo de danza inspirado en los movimientos del treponema y del cuerpo humano y un resumen de la película Heleno, obra brasileña que cuenta la historia de un famoso futbolista de la 40's que rechazó el tratamiento de la sífilis aun cuando se lo ofrecieron los médicos del club donde jugaba

Meu treponema não é pálido nem viscoso Os meus gametas se agrupam no meu som E as querubinas meninas rever Um compromisso submisso, rebuliço no cortiço

Al fondo, un panel con citas sobre la sífilis de poetas, escritores y compositores en obras conocidas, como el cuento El castigo, de Nelson Rodrigues, y la canción Vila de Sossego (1978), de Zé Ramalho:

Chame o Padre Ciço para me benzer Oh, com devoção (ZÉ RAMALHO, 1978)

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(cont ) o formas no convencionales Había alrededor de 1980 pacientes con sífilis ingresados en el departamento de dermatología del Hospital de Oslo, Noruega. En el estudio se documentó el diagnóstico y el curso clínico de la enfermedad en todos los pacientes El estudio terminó justo después del inicio del prometedor tratamiento con Salvarsan 606.

En 1932, el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos inició un estudio en 400 hombres afroamericanos, para estudiar el efecto de la sífilis no tratada en los organismos humanos: el Estudio Tukesgee en Alabama, Estados Unidos, como se le conoce. Estos hombres participaron en un "estudio” sobre el efecto de la sífilis no tratada en el cuerpo humano Sí, el mismo estudio de Oslo Incluso con el uso de Salvarsan iniciado en 1910, este estudio se llevó a cabo sin el uso adecuado de ningún tratamiento. Con el advenimiento del tratamiento con penicilina, a partir de la década de 1940, el estudio continuó, sin que los hombres fueran conscientes de la posibilidad de un tratamiento digno y eficaz. Fueron 40 años de investigación poco ética Una mancha vergonzosa que se recuerda hasta el día de hoy en la historia del cuidado de la salud en los Estados Unidos. Además de las investigaciones realizadas en Oslo y Tukesgee, en Guatemala se realizó otro execrable estudio. En 1946, el médico estadounidense John Cutler, quien también participó en Tuskegee, organizó una encuesta en el país centroamericano Comenzó con personas ya diagnosticadas con sífilis, el estudio también actuó inoculando cerca de 1300 personas con sífilis, incluidos niños, soldados, personas con trastornos mentales, trabajadoras sexuales y presos La encuesta duró hasta 1948 y se hizo pública en 2010, bajo la presidencia de Barack Obama. Obama se disculpó con las víctimas de ese estudio, al igual que Bill Clinton se disculpó con los sobrevivientes y las familias de las víctimas de Tuskegee.

Por último, una gran pared verde con seis reproducciones de obras de grandes pintores de la historia del arte, que abordaban personajes y escenas de la vida social Obras de gran impacto que concretaron la propuesta expositiva. las obras son:

El hombre sifilítico, de Alberto Durero (1496). Considerada la primera representación artística de la sífilis; Retrato de Girolamo Fracastoro, de Tiziano (1528); Retrato de Gerard de Lairesse, de Rembrandt (1665 1667)

Inspección médica, de Toulouse Lautrec (1894)

Herencia, de Edward Munch (1897) Mujer con niño enfermo, de Edward Munch (1905 1906)

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La exposición se llevó a cabo en Río de Janeiro durante casi 4 meses. Durante este período, la ciudad maravillosa experimentó un aumento de casos de COVID 19 luego de una disminución significativa de algunos brotes de la pandemia, y el gobierno

municipal indicó la necesidad de cerrar las instalaciones culturales por unas semanas.

Si bien fue un período de alta circulación turística, la pandemia limitó la participación pública y el compromiso de la opinión pública. Esto incidió, además de haber estado de vacaciones, en la bajísima cantidad de alumnos de bachillerato de colegios públicos y privados que asistieron.

No hubo repercusión en los medios, sólo una inserción en el noticiero de una radio popular en vísperas de la inauguración Los propios canales de comunicación del Ministerio de Salud dieron poco énfasis a la exposición en el período. Pero es necesario enfatizar la importancia de esta acción Llevar un tema como la Sífilis, rodeado de mitos y prejuicios, a un espacio de gran trascendencia cultural es positivo. El trabajo desarrollado por el equipo de curaduría fue de gran aliento, y el apoyo recibido por varias instituciones educativas y de la memoria refuerzan la calidad de la exposición presentada a la Sociedad.

La exposición puede considerarse un hito en las acciones de control de la sífilis. Si la realidad en Brasil instiga nuevas producciones para sensibilizar a la población ya los profesionales y gestores de la salud, como la exposición, es importante considerar que el problema no se limita al país sudamericano. En ese sentido, este proyecto puede ser reaplicado en otros países, trayendo obviamente el contexto y la historia de la Sífilis en los territorios

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REFERENCIAS

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BRASIL. Ministério da Saúde. Centro Cultural do Ministério da Saúde Ministério da Saúde inaugura a exposição “Sífilis: História, Ciência, Arte” no Rio de Janeiro. 2021. Disponível em http://www ccms saude gov br/noticias/ministerio da saude inaugura exposicao sifilis historia ciencia arte no rio de janeiro . Acesso em 19/08/2022

CARRARA, Sérgio Tributo a Vênus A luta contra a sífilis no Brasil, da passagem do século aos anos 40. Rio de Janeiro : Editora Fiocruz, 1996.

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FRANCO, Maria Ignez Mantovani. Planejamento e Realização de Exposições, IBRAM, 2018

FRANCINETE DANTAS, J , DE PINHO DIAS, A , & VALENTIM, R. . (2019). Sífilis: a “grande imitadora” sob o olhar das artes através dos séculos Revista Brasileira De Inovação Tecnológica Em Saúde ISSN:2236 1103, 13. https://doi.org/10.18816/r bits.vi0.18684

FRITH, John Syphilis Its early history and Treatment until Penicillin and the Debate on its Origins. in Journal of Military and Veterans’ Health History JMVH Volume 20 No 4 2012 Disponível em <https://jmvh org/article/syphilis its early history and treatment until penicillin and the debate on its origins/> Acesso em 19/08/2022

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UROLOGÍA:UN VIAJE A TRAVÉS DE LA HISTORIA Y EL ARTE

Con mucho placer, he recibido el honor de realizar este ensayo para el Boletín de Humanidades Medicas de nuestra facultad; e intentare durante el mismo hacer una reseña histórica cronológica de la Urología desde el 5000 a.C. hasta el siglo V d.C. No es común encontrar estas recopilaciones y mucho menos en el campo de la Urología, especialidad de fuerte contenido médico quirúrgico

Al revisar, no me sorprende primero la existencia de nociones de Urología desde tiempos remotos, en segundo lugar, la evolución que ha tenido el instrumental urológico y el ingenio e inteligencia de los inventores para resolver problemas clásicos urológicos como, por ejemplo, la retención de orina Es impresionante como en el siglo XX se dio un salto cualitativo en el instrumental, lo que permitió que esta fuera una de las primeras especialidades médicas en utilizar vías endoscópicas para solucionar sus patologías.

Los avances informáticos en la adquisición de conocimientos y tecnologías en el campo de la medicina, en los últimos 40 años, ha sido inimaginable tiempo atrás Intentar una enumeración, por más somera que sea constituiría un despropósito Esta evolución irrumpió como un tsunami en la mayoría de las especialidades médicas Solo pensemos que han desaparecido las imágenes analógicas, y desde una simple placa de tórax a una sofisticada emisión de positrones

PROF DR FERNANDO CENICE PROF TITULAR DE LA CÁTEDRA DE UROLOGÍA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMÁN.

o una biopsia dirigida por una fusión de imágenes en tiempo real, son capturadas y visualizadas de forma digital Una de sus derivaciones, la medicina a distancia o telemedicina se convirtió de ser una utopía a una realidad tangible y segura. Citemos como uno de sus logros más acabados; la cirugía robótica en la cual el operador puede intervenir quirúrgicamente a distancia, desde un escenario remoto.

Pero al encontrar estas citas uno halla sentido el realizar este ensayo: “Io ancora imparo” (yo aún estoy aprendiendo) Michelangelo a los 87 años (1475 1564).

“La medicina si no quiere descender al rango de un arte mecánico debe ocuparse de su historia y cuidar de los antiguos monumentos que son el legado de los

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tiempos que han transcurrido” Emile Littré (1801 1881)

El brillante futuro de la Medicina se basará siempre en un Uroscopista pasado, a veces olvidado. Los fracasos de ese pasado te harán ir hacia adelante (N d A)

DEFINICIONES:

Uroscopia: Inspección metódica de la orina para esclarecer el diagnóstico de las enfermedades.

Uromancia: Adivinación vana y supersticiosa por el examen de orina Urología: palabra citada por el Dr. Leroy D ´Etoilles en Paris Francia en 1840, por 1ra vez, como rama que proviene del griego “ouron” que significa orina Del latín “Uro”, ussi, ustum que significa quemar, abrasar, cauterizar, oprimir (pestilencia urens) (Diccionario Básico Latino español español Latino) VOX 11a ed Bibliograf SA 1964 ) Otros etimólogos creen que viene de la palabra latina “urina” que quiere decir orina Otros dicen que viene del vocablo griego “orisma” que significa “demostración” ya que para los griegos la orina reflejaba o demostraba el estado del cuerpo por dentro. Actualmente la definimos como la “Especialidad médica que estudia el aparato urinario del hombre y de la mujer y el genital masculino.”

“Cierto doctor medio almud llamar solía, y no mal, al vidrio del orinal, espejo de la salud; porque el vicio o la virtud del humor que predomina, nos lo demuestra la orina con clemencia o con rigor “Buena orina y buen color, y tres higas al doctor (Luis de Góngora)

5000 A 3000 A.C.

Los primeros datos que se tiene de la Urología corresponden a la época mesopotámica en el año 5.000 a.C. De ella se conservan unas tablillas de barro en la que se describe en escritura cuneiforme diversas molestias urinarias como la disuria, ardor y dolor para orinar. Entonces eran los sacerdotes babilonios los encargados de realizar tratamientos empíricos para curar esta patología y los cirujanos los que sondaban la uretra con una especie de embudo para desobstruirla en casos que existieran cálculos El máximo exponente de la medicina mesopotámica fue Hammurabi (1792 1750 a C ) quién en 1760 redactó su célebre “Código Hammurabi” en una gran piedra negra y plana de 2 metros de altura que se conserva en Museo del Louvre(fig.1). En dicho código se recogen las disposiciones legales mesopotámicas, de la conocida frase «ojo por ojo, diente por diente» y las que regulaban la profesión médica: En uno de ellos dice que “al cirujano que trate a un paciente y éste se muera, deberá amputársele la mano”; primeras lecciones de ética médica

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3000 A 2000 A.C.

En los años 3400 1200 a.C. se piensa que en estas tablillas se hacen las primeras referencias a la sintomatología prostática, manifestadas por los 2 grupos encargados de la medicina: Asu y Asipu. Alrededor del 3000 a C en el Ayur Veda se mencionan métodos para combatir la retención de orina, así como la realización de la talla Ya los egipcios tenían el concepto de especialistas, su máximo exponente Imhotep(fig.2); por lo que no es difícil imaginarse que la Urología tenía su representante o bien individualmente o abarcada por el cirujano, ya que tanto las enfermedades litiásicas (por motivos medioambientales), así como la obstrucción urinaria por cálculos o por aumento de la glándula prostática debían ser vistas ya en aquella época e inclusive las enfermedades parasitarias vesicales con la posible complicación de hematuria y de cáncer vesical, evidenciada por la presencia de huevos calcificados de schistosoma haematobium en una momia de Nakht (dinastía 21)

Los egipcios se formaban en las llamadas “Casas de la vida” donde los conceptos de aprendizaje (escuelas universitarias) y de práctica (hospitales de formación) y de revisiones bibliográficas (bibliotecas) se reunían en estos lugares y eran solventados por el Faraón. Sus médicos estaban al servicio del estado o gobierno egipcio

La circuncisión se menciona en el siglo V a.C. por Heródoto, que la nombra en el 2do libro de sus Historias y les atribuye su origen a los egipcios. Lo que parece confirmado por muchos vestigios arqueológicos, el más antiguo es un grabado de la tumba de Ankhamahor (2300 2200 a C Fig 3) que representa una circuncisión practicada con una piedra de sílex en un hombre de pie Se observan los pasos de dicho procedimiento y las actitudes del cirujano (sacerdote), su ayudante y el paciente. Se sabe que era una práctica que se realizaba en la pubertad adolescencia.

La tumba de Ankhmahor se la recuerda por presentar varias escenas de personas que se someten a tratamientos médicos. Esto le ha valido el nombre de "la tumba del médico", aunque este ciertamente no era un médico

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sino un visir, que era la 2da. oficina más poderosa durante la etapa del Reino Antiguo de Egipto, después de la del propio Rey.

Además de los motivos religiosos que obligaban a los egipcios a circunsidarse tenían también razones higiénicas, de pureza, como un requisito para casarse y como cura para la denominada gangrena del prepucio (Andrawis) A propósito de esta práctica en el mundo egipcio, se lee en el “Libro de la Muerte” (Fig 4) un mito egipcio que describe al Dios Solar Ra como se mutila a sí mismo, su órgano viril y con la ayuda de los Dioses Hu y Sia se origina la existencia humana a partir de la sangre que sale de su miembro viril mutilado; lo que explicaría esta práctica en el mundo egipcio. No hay duda que tanto entre los hebreos como en los egipcios está considerado el 1er. procedimiento quirúrgico de la historia de la humanidad. A este se le denomina Tahara (purificación), mientras en otros países árabes se le denomina Khitan. (3000 2000 a C ) El operador se llama “Padre Circuncisor” En la cultura egipcia el incesto estaba permitido y la circuncisión, práctica adoptada posteriormente por los judíos, te

nía un carácter ritual en la ceremonia de iniciación de la adolescencia (Vera Gamboa,1998).

Abraham vivió en el siglo XVIII a C precediendo en unos 4 siglos a Akhenatón de Egipto y fue el fundador del monoteísmo judío con sus costumbres de circuncisión. En el Talmud de Babilonia según Sanabria había una regla que prohibía la circuncisión si se hubiera presentado antes en la familia 2 hijos que hubieran sangrado durante el ritual. Lo que hace suponer que tenían cierto criterio en lo que a enfermedades hemorrágicas se refiere.

En el capítulo 17 del Génesis, Dios revela a Abraham: «Circuncidarán la carne de vuestro prepucio y ésta será la señal del pacto entre ustedes y Yo, y en el curso de todas vuestras generaciones, ustedes realizarán la circuncisión en cada varón a la edad de ocho días».

La circuncisión judía, llamada Berith Milah (alianza de la palabra) es uno de los rituales primordiales del judaísmo. Es la señal del

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pacto de Dios con Abraham y su descendencia al ser el «pueblo elegido» Tiene tanta importancia que aún se recuerda el día que Abraham fue circuncidado, a los 99 años, junto con su hijo Ismael y 318 hombres de su clan Ese día, llamado Yom Kipur o Día del Perdón, es simplemente el día más santo y solemne de todo el año Según la tradición, tenía el objetivo de consagrar desde el nacimiento la vida de cada hombre al Señor y, por supuesto, recordarle este pacto cada día Maimónides, filósofo judío del Renacimiento, opinaba que también tenía el objetivo secundario de recordarle a cada hombre que la existencia consagrada a Dios debía realizarse día a día afirmando la supremacía del espíritu sobre los instintos y placeres de los sentidos. Según dice, éste es el único medio para llegar a la perfección espiritual y material, condición indispensable para poder estudiar y comprender la Torá.

En lo referente a la Uroscopia, Isaac hijo adoptivo de Salomón en el s. XVI a.C. idea la mácula, envase en forma de vejiga, transparente de paredes delgadas para facilitar el examen de la orina, lo cual crea un sistema comparativo entre la orina patológica y la orina normal. Posteriormente tendríamos a Juan Actuarius quién describe las partes de la mácula en su libro “De Urinis”. Civilizaciones anteriores a las indoeuropeas ya tenían conceptos sanitarios avanzados (higiene pública) En esta época es muy precaria la utilización o desarrollo de la cirugía

En la dinastía XVIII (1580 1320 a C ) se narran en los papiros egipcios cómo llegar al diagnóstico, al tratamiento y que pronóstico tenían dichos pacientes de acuerdo a la gravedad de sus lesiones (Papiro de Edwin Smith Fig. 6). En él se describen casos clínicos que sugieren trauma medular, las consecuencias en la dificultad de orinar sobre todo en la fase aguda, o la incontinencia urinaria que era el reflejo o bien de una vejiga arrefléxica por el shock espinal del trauma o bien en casos que podían sobrevivir meses la incontinencia urinaria producida por la hiperreflexia vesical (trauma medular alto) o por la hiporreflexia (trauma medular bajo) 2000 A 600 A.C.

El médico Sushruta (600 a C ) describió más de 120 instrumentos quirúrgicos, 300 procedimientos y clasificó la cirugía en 8 categorías. Considerado el padre de la cirugía de su país y el 1er gran cirujano de la humanidad. Escribió su tratado Sushruta Samhita(Fig 7), primer libro de texto quirúrgico. Realizó además cirugías complejas: cesáreas, cataratas, fracturas, litiasis renal, cirugía plástica y cirugía cráneo

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cerebral. Vivió 150 años antes de Hipócrates. También, en el texto, hace mención de tubos de plata, hierro y madera recubiertos con mantequilla líquida para lograr a través del cateterismo la evacuación de orina en pacientes obstruidos Narraba también al manejo de las estrecheces uretrales y alude a las litotomías Sushruta, describió la diabetes y sus síntomas. Uno de estos era la orina abundante y dulce: “Madhumeha” (de “madhu”, dulce o miel, y “meha”, exceso de orina) Para diagnosticar al diabético recomendaba orinar junto a un hormiguero. Si las hormigas se arremolinaban alrededor de la orina, era señal de que estaba dulce y, por tanto, que padecía diabetes.

550 A.C. AL SIGLO I D.C.

En el siglo VII a C en Babilonia se tenía la creencia que el desarrollo sexual anormal en los varones era presagio de desgracias futuras para el afectado y también para su entorno familiar Entre el siglo VI y el V a C Euriode (Sicilia Magna Grecia) e Hipócrates operaban por incisiones a los pacientes que sufrían de nefritis Curaban de este modo los que tenían pus y cálculos renales complicados No sabemos casi nada acerca de Euriode de Sicilia, quizás la más legendaria figura de esa época Se dice que hizo la 1ra. nefrostomía, pero no son claras, las indicaciones y las técnicas que podía haber utilizado. Los primeros documentos que se ocupan de la Urología en Italia se remontan al siglo V antes de Cristo, cuando Rufus de Éfeso, un escritor del 1er siglo, decía que Euriode practicaba la nefrostomía; en el 420 a.C., en Sicilia, este y Rufus, fueron capaces de trabajar a través de la incisión de los que sufren nefritis: de esta forma extrajeron el pus que había en los riñones y los cálculos. Sicilia y el resto de la Magna Grecia, como ya hemos mencionado, eran parte de la cultura griega, desde el legendario Asclepio o Esculapio (Fig 8) a Hipócrates (siglo V a.C.).

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La escuela hipocrática fue considerada por algunos autores como derivada directamente de la que floreció en toda Magna Grecia, desde Calabria a Sicilia, hasta la costa del mar Jónico, todos habitados por residentes que hablan italiano griego Asclepio y su símbolo serpentario Esculapio Vara de Esculapio (o en la mitología griega Asclepio) para los romanos, fue el dios de la Medicina, venerado en Grecia en varios santuarios. (Fig. 9)

dios de la curación en la antigua mitología griega representado junto a la serpiente, animal que vivía tanto sobre la tierra como en su interior Se dice que tenía el don de la curación y conocía muy bien la vegetación y en particular las plantas medicinales Hipócrates (Los historiadores aceptan que existió realmente, que nació cerca del año 460 a. C. en la isla de Cos y murió en Larissa en 377 a C y que era un famoso médico y profesor de medicina. Toda otra información biográfica es posiblemente apócrifa (leyendas Fig. 10) dejó una obra compuesta por 70 escritos que fue recogida por sus discípulos en el Corpus hippocraticum. Indudable genio de la medicina naturalista, se le atribuye el conocido Juramento Hipocrático.

El más importante era el de Epidauro en el Peloponeso donde se desarrolló una verdadera Escuela de Medicina. Se dice que la familia de Hipócrates descendía de este dios Sus atributos se representan con serpientes enrolladas en un bastón, (La vara fue, durante mucho tiempo, símbolo de la profesión médica, y la serpiente, que muda periódicamente de piel, simboliza, por lo tanto, el rejuvenecimiento). Asclepio era el

Fue autor de Tratado del pronóstico y de Aforismos, entre otras obras. Padre indiscutido de la medicina moderna, su mérito fundamental fue el de desarrollar un sistema racional basado en la observación y la experiencia para el estudio de las enfermedades, cuyas causas atribuía a fenómenos naturales y no a intervenciones de los dioses o a fenómenos de tipo mágico religioso.

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En su Juramento, en relación a la Litotomía, hace prometer a los estudiantes de medicina lo siguiente: “no cortaremos (operar) ni siquiera a aquellos que sufran del mal de la piedra y dejaremos esta labor a aquellos que practican la cirugía”. Lo que se entiende que debía ser realizada por quienes estaban en capacidad de tener conocimiento y experiencia al respecto (chironactes) lo que ahora denominamos cirujanos urólogos Lo podemos considerar como el fundador y pionero de la urología en el siglo V a C Estudió y escribió muchos tratados sobre desórdenes del tracto urinario y de condiciones urológicas relacionadas. Sus observaciones sobre la Anatomía y Fisiología del sistema urinario eran de gran precisión Escribió “ningún otro sistema u órganos del cuerpo humano nos dan tanta información diagnóstica a través de su excreción como el sistema urinario” En el aforismo IV 75 dice: la presencia de sangre o pus en la orina indican ulceración de riñón o vejiga (cáncer)

En el siglo V a.C. Alcmeon de Crotona (Magna Grecia) perteneciente a la escuela pitagórica (Pitágoras de Samos 582 507 a.C.) nace y se forma intelectualmente en la Magna Grecia, identifica en el cerebro el principal órgano responsable para el funcionamiento del aparato urinario (criterio neuro urológico) además de todos los otros órganos y aparatos del cuerpo humano En el siglo IV a.C. Aristóteles, filósofo de trascendencia secular decía que el semen caliente producía hijos de sexo femenino.

CONCLUSIONES:

En este viaje parcial de la historia de la urología y su relación con las artes, espero haber podido mostrar la importancia de la misma a lo largo de un periodo importante de la humanidad, pero aún falta un largo camino por recorrer hasta nuestros días y espero poder ser convocado en otra oportunidad para completar esta historia. El arte y la medicina se asocian desde tiempos inmemoriales El ser humano a lo largo de la historia siempre ha plasmado sus experiencias, deseos e ideas a través del arte; estas han buscado siempre expresar la belleza y la armonía de la naturaleza, de la humanidad, de las creaciones humanas. Cuando hablamos del acto médico, tal cual ha sido establecido por nuestros maestros y quienes los precedieron, nos tendríamos que remontar necesariamente a lo antes citado. Entonces, los maestros clásicos, no hacían otra cosa que ponerle el lenguaje de la época

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a un conocimiento.

El puente, singular y único entre el que padece y quien puede ser su consuelo ha trascendido a través de las épocas, en todos los niveles culturales, religiosos o técnicos.

El abrumador avance de la medicina en el Siglo XXI ha encandilado de tal modo a los jóvenes médicos que los lleva a abandonar, cuando no a menoscabar, el ritual de la consulta médica El modernismo mató a la magia, ese puente o ligazón de la Diada médico paciente

Son variadas las causas que han confluido en estos últimos años para desacralizar el acto médico. Devotos de la imagen médica van resignando la semiología, incluso desplazándola La semiología médica ha muerto, es un susurro que en la medida que pasa el tiempo suena como un trueno

El conocido refrán que dice que la visión del árbol no deja ver el bosque nunca está mejor aplicada en el hecho de que existen publicaciones puntuales por las cuales, tal o cual estudio o marcador, posee una especificidad y una sensibilidad que aparentan ser infalibles y suponen de la prescindencia de un examen clínico En nuestra especialidad, tal es el caso del examen digital rectal (EDR). No es de extrañar ver historias clínicas de jóvenes médicos en la cual se soslayó el EDR. Interrogados del ¿por qué? anteponen las bondades del examen sanguíneo del antígeno prostático específico (PSA) El EDR es antiguo y está superado, responden. Lamentable y errónea decisión

El paciente abandona el consultorio sin ser revisado El medico no lo ha tocado No lo ha escuchado.

¿Como podemos revertir estas tendencias? ¿Cómo se podría recuperar la mística del acto médico? ¿Cómo volver a sacralizarlo? ¿Cómo combinar lo mejor de los 2 mundos, la telemedicina y la relación médico paciente? La respuesta se encuentra en incorporar en la currícula de grado, el estudio de humanidades médicas y en instrumentos como este que divulgan las mismas

Al decir del desaparecido maestro Prof. Federico Pérgola ¨Ante la aplastante inmensidad de lo desconocido, de la enfermedad de la vejez y de la muerte, el hombre está solo en esa situación límite necesitó mirarse en otro hombre como en un espejo, en quien confía y deposita su fe. Fue y es actualmente una especie de comunicación, entre seres humanos, una relación pontificia, pues ese segundo hombre fue el puente o la unión entre quien necesita ayuda y quién podía brindarla. Dios, la magia o la medicina hacen de ésta una relación sagrada, que se sacraliza en el acto de curar ¨ (Brujos Cuasi Médicos en los Inicios Argentinos, Ed. EGE, Buenos Aires 2008)

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BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS

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URINARIAS DESAULT J

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Díaz Gonzáles, Joaquín (1974) Historia de la medicina en la antigüedad Mérida: ULA Ediciones del rectorado ISBN Bibliografía y lectur

ENTREVISTA A LA DRA. LUISA PFEIFFER

1- Cuando se pone especial énfasis en relacionar la bioética con la reflexión sobre el uso criterioso o humanizado de la tecnología. ¿No cree que se corre el riesgo de pensar que en la relación médicopaciente "cara a cara", o sin uso de tecnología, no surgen conflictos éticos?

Los conflictos éticos no los produce la tecnología en sí misma, sino dos factores que no solo los médicos sino cualquier persona debe tener en cuenta. 1. Quién y para qué usa la tecnología; 2 Quién y para qué genera permanentemente cambios tecnológicos. Si el médico usa la tecnología debe estar seguro de necesitarla, hoy eso no ocurre, se acude a la tecnología por hábito, porque no se puede hacer otra cosa, por lo que exigen los protocolos, porque da más beneficios a la clínica o al hospital o al mismo médico. Lo primero que debe recuperar el médico es la relación inicial con el paciente, cara a cara, escuchar su relato, preguntar, ver y tocar y luego si es necesario acudir a la tecnología. Claro está que esto significa que el médico debe conocer mucho y sobre todo aprender de la experiencia propia y ajena. Hoy los médicos reciben a veces 20 o más pacientes por día y parecería que estos no les enseñan nada y no solamente eso, sino que condicionan a los pacientes a pensar que si no usan la tecnología no pueden dar un diagnóstico. Por supuesto que lo uno se

MARÍA LUISA PFEIFFER DOCTORA EN FILOSOFÍA, INVESTIGADORA DEL CONICET, PROGRAMA DE BIOÉTICA DEL HOSPITAL DE CLÍNICAS DE LA UBA

corresponde con lo otro, la tecnología se supone que permite “ganar tiempo”, aunque no estoy muy segura de ello y sería interesante hacer un análisis de esta creencia Pero quedémonos en la conducta habitual en toda consulta ¿Cuál es el resultado? Que ninguna tecnología alcanza, porque la enfermedad sigue existiendo y seguirá existiendo a pesar de los médicos y los medicamentos y esto estimula a las empresas que ganan mucho dinero con la tecnología a incorporar cada vez nuevos aparatos “más modernos” y nuevas drogas compitiendo en ello Cuando escuchamos “más modernos” en realidad escuchamos “más eficaces”, y así lo piensa la mayoría, cuando no es la tecnología la que tiene que ser eficaz sino el médico que la usa Busca

mos diagnósticos cada vez más precisos, aunque no estén acompañados de terapéuticas a su medida. No queremos darnos cuenta de la ayuda que proporciona la medicina a aumentar la riqueza de los que viven de ella y generar con ello explotación del planeta (es decir sobre extracción de recursos naturales) y de las personas De modo que la ética pasa siempre por preguntarse ¿para qué? y la tecnología no tiene la respuesta. No es un absurdo pensar que al apoyarse en ella los médicos ignoran al paciente y que al ignorarlo evitan conflictos con el mismo, los conflictos que implica toda relación humana Allí el para qué del uso de la tecnología sería evitar conflictos, pero no es esa la respuesta que se da desde la medicina, sino que la tecnología ayuda a mejorar los diagnósticos en precisión y tiempo. La primer respuesta no es ética porque deja de lado la finalidad del que ejerce la medicina, la segunda lo es y sería válida si la tecnología fuese imprescindible para mejorar la vida y la salud de las personas Pero no es así Además de que esto no ocurre necesariamente con todos los pacientes es obligatorio pensar, sobre todo en regiones como América Latina que esos beneficios de ninguna manera serían para todos Y aquí debemos tener en claro que muchos pacientes podrían afrontar el gasto que representa la tecnología personalmente, pagándolo de su propio bolsillo y otros lo afrontan por intermedio del estado. Se da la paradoja que ambos son perjudicados por ese gasto Cuando lo paga el estado lo están pagando ambos con sus impuestos, el que además lo paga con su

bolsillo lo para dos veces, y el otro no siempre es beneficiado pues no siempre los estados pueden asumir el uso de toda la tecnología en todos los pacientes y recortan su uso. Si por un lado aceptamos los beneficios que puede implicar el uso de la tecnología en muchos casos, debemos pensar en un perjuicio importante y es que aumenta el costo de la atención al enfermo y ese costo debe asumirlo el enfermo o el estado. De tal modo que el costo de la tecnología beneficia siempre a quienes producen y venden tecnología y perjudica siempre monetariamente al enfermo, sea porque debe pagarlo de su bolsillo, sea porque al pagarlo el estado encarece la prestación y achica los presupuestos de salud. Por ello es necesario que sea pensada como un mero instrumento que no siempre es necesario, hay diagnósticos que no necesitan tecnología Lo que deben pensar tanto médicos como pacientes es en lo que se pierde cuando la tecnología se usa sin necesidad, por comodidad, por hábito, muchas veces por interés, otras porque lo exigen los pacientes a quienes nadie les explicó estas cosas. La contracara de esta situación es la relación médico paciente que debe ser mejorada de parte de los médicos para generar confianza no en “la medicina” sino en los médicos. Para ello nada mejor que tanto ellos como sus pacientes comiencen a comprender algo que atenta contra esa relación que es la creencia de que “la medicina” lo puede todo y por consiguiente también los médicos La pregunta “¿cómo no puede hacerse nada? es un indicio de esta creencia En realidad, mu

chas veces “la medicina” incluso la muy tecnificada no puede nacer nada más, pero los médicos si pueden hacer algo más. Aunque sus conocimientos y posibilidades “técnicas” tienen límites, muchos límites, deben siempre recordar que el médico puede “curar a veces, aliviar a menudo y consolar siempre”

2-El consentimiento informado ha merecido numerosas observaciones por ser, entre otras cosas, un documento burocrático redactado en forma unilateral por asesores de médicos que muchos pacientes firman sin evaluar o en forma extorsiva por su estado de vulnerabilidad. ¿cree que sería viable reemplazarlo por un documento elaborado "ad hoc" entre médico y paciente en el que el facultativo también deba consentir algo o asumir algún compromiso?

Volemos a la cuestión que dio origen a la bioética que es la relación médico paciente Si recordamos a Potter eso era lo que le preocupaba sobre todo porque veía como esa relación se deterioraba cada vez más en primer lugar por el creciente uso de la tecnología y en segundo lugar por el carácter técnico que reemplaza al acercamiento humano de parte de los médicos La medicina no es solo ciencia también es práctica, tal vez debiera ser más práctica que ciencia pues no trata o no debiera tratar con “casos” sino con personas, pero eso podemos discutirlo, lo que no podemos discutir es que se haya convertido en una tecnociencia

superespecializada. No solo se piensa que un médico es como un plomero sino como un plomero científico especializado en válvulas. No solo tiene que “arreglar” una máquina o un artefacto que es el cuerpo y acude para ello a ciencias biológicas y no a cuerpos, sino una parte cada vez más pequeña del mismo. Y así vemos que algunos “casos” deben ser tratados por cinco o seis especialistas que muchas veces no se ponen de acuerdo ¿Puede hacer otra cosa un paciente que sigue creyendo en la medicina y confiando en los médicos que firmar todo lo que le pongan por delante para aceptar tratamientos? Si desconfía del médico o la medicina, si piensa que él sabe más que ellos, que no puede fiarse de ellos, no va a firmar nada y por consiguiente no tendrá a quién acudir ¿Cómo hacer para que no dude? Habría que llevarlo a la biblioteca y enfrentarlo con los tratados de las reconocidas “dos bibliotecas”, pues toda información que de un médico está sesgada por su opinión personal. De modo que el enfermo no duda, ni deja de firmar y el médico tampoco le da ocasión para ello, por eso se ha convertido al CI en un documento burocrático totalmente inútil porque en muchos países ni siquiera tiene valor legal. La solución que se propone es descabellada y burocrática porque de hecho el consentimiento es firmado porque lo propone el médico con el que el paciente se está tratando, ¿por qué hacerlo dos veces? Si para que el médico asuma un compromiso debe firmar un documento frente al paciente, se acabó la medicina definitivamente, es admitir que el paciente

no le importa al médico, que no tiene ningún tipo de empatía con él, ni siquiera simpatía, que la relación es puramente contractual y todo su compromiso queda plasmado en condiciones a cumplir por ambas partes. Los compromisos (con promesa) no son contratos, sino una actitud humana entre personas que se prometen llegar al mismo fin: en este caso mejorar la vida del paciente y hacer todo lo posible uno y otro para lograrlo. El acto médico es entre dos (o más de dos pues está la familia, el hospital, el sistema de salud, la ciencia) que se apoyan unos a otros para que las personas vivan sanamente El CI proviene de una concepción de la bioética que acentuó la autonomía del paciente concebido como un individuo aislado, que sólo puede y debe decidir consigo mismo y para sí mismo, frente a una medicina y una sociedad que lo avasalla Ese consentimiento resulta un arma de defensa. Debemos evitar que el paciente deba “defenderse” de la medicina, del médico y de los sistemas de atención en la enfermedad, debemos buscar, médicos, pacientes y resto de la sociedad, sistemas de salud, que eviten que la relación médico paciente se deteriore hasta el punto que no exista la confianza y la buena fe. La bioética debe conseguir que el acto médico sea un auténtico compromiso comunitario para conseguir una buena vida no solo para los pacientes sino para toda la sociedad.

3 ¿Piensa que el concepto de "Dignidad humana" es suficiente como criterio de valor universal o cree que también requiere de un análisis racional y contextual para la evaluación de los conflictos éticos de la práctica médica cotidiana?

Lamentablemente, como vengo marcando y viene marcando la bioética desde sus orígenes la práctica médica cotidiana se viene deteriorando a pasos agigantados. Hemos visto consecuencias terribles de esto en la pandemia que aún soportamos. No es una cuestión de actitud individual de los médicos que muchas veces dan más de lo que pueden y arriesgan su vida y su salud, sino de la cultura y el sistema socio político en que se inscribe la medicina y del que, por inercia, los médicos siguen formando parte No podemos dejar de reconocer, considerando esto, que hay una desvalorización creciente de la vida humana, que lo que hace valiosa una vida es su éxito que se mide sobre todo monetariamente. Esta situación que nadie ignora, sino que vivimos permanentemente, es precisamente lo que se opone al reconocimiento de la dignidad humana. Recordemos que para Kant esa dignidad se medía en contraposición con los objetos que pueden ser comprados y vendidos, es decir que tienen un precio Esos objetos no valen por sí mismos sino por el valor de intercambio. El ser humano dice Kant no puede ser valorado por lo que representa en un intercambio, sino que tiene valor en sí mismo, simplemente por ser humano: es digno.

Aceptado esto aceptamos las máximas leyes de la ética: respetar la vida y ser veraz pues no respetarlas significa usar al otro para obtener un beneficio, en suma “venderlo”, ponerle un precio, considerarlo bien de intercambio Sostener la dignidad de la vida es simplemente aceptar este supuesto como sostén de las conductas éticas y medir toda conducta preguntando si respeta la vida y si es veraz, de modo que no interesa el contexto y ni siquiera otras “razones” éticas. Además, si hablamos de la medicina, la misma está apoyada en supuestos éticos y científicos que comulgan con esa visión del ser humano y de la vida Lo que se ha discutido es que el reconocimiento de la dignidad de todo ser humano y de todo ser humano sea universal. Entra aquí una discusión sobre el origen cristiano y occidental del concepto y su aceptación por otras culturas No podemos entrar en esa discusión, pero si sostener que en toda cultura y religión se valora la vida del ser humano en primer lugar, hay prohibición de matar (con algunas condiciones en algunas) en segundo lugar, y existe además la valoración del honor, es decir la valoración de algo que no puede ser comprado ni vendido. Pero la respuesta a la pregunta la estamos dando desde nuestra cultura y si eventualmente aceptamos adoptar otra como sociedad, entonces si deberemos rever el concepto de dignidad.

En nuestra cultura que, por supuesto proviene de Grecia y el cristianismo, admitimos que el ser humano no tiene precio es decir no se puede comerciar con él, ello tiene como corolario que se debe

respetarlo como tal. Quienes no lo admiten deben aceptar que hay seres humanos dignos y otros indignos, seres humanos comercializables y otros que no y las razones para ello no pueden ser éticas. Cuestionar la idea de dignidad supone poner como categoría de juicio algo ajeno a la ética: el sentimiento, el lucro, alguna teoría científica, alguna tradición o religión ajena a la que aceptamos en occidente y en muchos países también del oriente. Nuestra historia nos conduce antropológica y filosóficamente a la ética y no hay razones éticas para aceptar que es justo desconocer el valor de algún ser humano; de hacer desparecer automáticamente los requerimientos éticos de justicia e igualdad y la exigencia de que los respete la sociedad, y por supuesto todos los esfuerzos que ha hecho la humanidad para reconocerlos: como por ejemplo las declaraciones de derechos humanos que necesariamente se califican de universales (y llegan a serlo por adhesión y /o reconocimiento de estados y países de todo el mundo)

rLa práctica médica no se hace en otro planeta, sino que está inscripta en la cultura en que nos movemos, que desconoce (de hecho, no de derecho a pesar de los embates en ese sentido), cada vez más, el valor de todo ser humano y de cada ser humano, dividiendo y enfrentando los unos a los otros Esto lo vemos mucho en la investigación médica pero también en cualquier práctica médica que no busque la universalidad y la gratuidad de la atención médica, porque siempre van a ser atendidos en la enfermedad algunos y no todos y los que pueden pagarla y no los que no pueden No hace falta ejemplos ya que lo vemos cotidianamente sobre todo en América Latina y el Caribe. . En la práctica médica y muchas otras a nivel económico, político, educativo, artístico, religioso, ideológico esta discriminación es claramente un acto de desigualdad y por consiguiente de injusticia, inscribiéndose en actitudes y conductas no éticas. Muchos se quitan de encima la responsabilidad dejándola en mano de los sistemas, pero en ese caso, lo que hay simplemente, es una complicidad con los sistemas. La bioética pretende recuperar desde supuestos éticos el valor de la vida y defenderlos en el campo de la política que es el corolario necesario de cualquier ética, sobre todo cuando adopta como criterio de juicio las varias declaraciones de derechos humanos Todas ellas ponen como fundamento la dignidad humana.

4 En el contexto de pandemia o de situaciones excepcionales se potencia la tensión o el conflicto entre derechos individuales y necesidades colectivas y se plantean situaciones especiales referidas a la investigación de nuevas terapéuticas. ¿Cree que hacen falta consensos especiales sobre bioética cuando surgen esas situaciones o los principios generales ya elaborados siguen siendo válidos en cualquier circunstancia?

Los conflictos entre lo que denominamos derechos individuales y necesidades colectivas provienen de una cultura preponderante que adopta sistemas económico políticos generadores de desigualdad e injusticia y por consiguiente no éticos. Pero hay un error de juicio previo a la adopción de estos sistemas que proviene de pensar que pueden existir derechos individuales no acordes con los derechos comunes o universales. Este error es el que nos permite pensar que pueda haber conflicto.

El problema real es que los denominados derechos individuales carecen de sentido si no son ejercidos en la comunidad es decir si no son requeridos o reclamados a la comunidad como tal, o al estado como su representante Por consiguiente, no cumplen las condiciones para que haya derechos humanos universales y si desde la bioética acordamos que puede haber conflicto estamos habilitando la posibilidad de que la existencia de los unos pueda significar la negación de los otros Por consiguiente, no

puedo admitir que haya un conflicto en sí mismo, en cambio sí acepto que ese conflicto sea inventado para justificar conductas injustificables desde otro lugar reclamando que se acepte la voluntad o el deseo de uno por sobre el de otro simplemente porque se le reconozca un “derecho”. Este lo es cuando es reconocido como tal por una comunidad Hay algunas cuestiones que se presentaron como problemáticas en esta pandemia pero que no debieron serlo, sobre todo en el campo de la investigación de drogas o procedimientos terapéuticos Allí hay reglas claras que han sido pensadas para que se respete la dignidad humana y no deben violarse bajo ninguna circunstancia, no podemos usar a los seres humanos, a ningún ser humano como medio para conseguir otro fin que su propio beneficio y el de la sociedad; en todo caso los seres humanos pueden colaborar con las investigaciones, pero no ser usados como objeto de investigación No basta para esto último, como ha proclamado mucho tiempo la bioética anglo sajona, con un consentimiento informado, sino que deben cumplirse muchas otras condiciones. Hay otras cuestiones que pueden presentar

dificultad para resolverlas que son las que tienen que ver con la prevención de la enfermedad ya sea por medidas de aislamiento social o por obligatoriedad de vacunación En esos casos como en muchos otros está vigente la confusión entre necesidad y deseo Los que no quieren vacunarse, no lo hacen porque no desean hacerlo, y no reconocen la necesidad de hacerlo por el bien propio y de toda la sociedad Todo derecho responde a una necesidad comunitaria, no individual y por supuesto, afecta al individuo que constituye esa comunidad Pero la denominada necesidad individual es en realidad un deseo individual que no siempre es comunitario, puede incluso enfrentarse con la necesidad comunitaria y en ese caso no puede ser admitido, por esa comunidad, como derecho Una necesidad es admitida como derecho por la sociedad o comunidad que lo reconoce como tal Nadie tiene derecho a cruzar una calle con el semáforo en rojo, aunque sea su más profundo deseo y no puede argüir que su libertad es violada. Los derechos ratifican la libertad que tiene cada persona de vivir como tal, pero esa libertad está condicionada por las condiciones que afectan a la vida, la fundamental es que esa vida es dependiente de una comunidad. Hoy día ha triunfado en contra de toda lógica y reconocimiento de la realidad, una cultura individualista que ignora necesariamente al otro e ignora o mejor dicho niega que la vida humana sólo puede ser llevada a cabo en sociedad, que ignora o niega su dependencia de la sociedad y la dependencia de la socie

dad y la dependencia de la sociedad de cada individuo, que no comprende que algo que favorece o beneficia a la comunidad beneficia necesariamente a quien es parte de ella y que es posible que un deseo personal sea perjudicial para la sociedad de la que forma parte Este individuo de hoy ignora el concepto de solidaridad y lo reemplaza por ayuda, poniéndose, por consiguiente, por encima de toda la sociedad e ignorando su dependencia de ella. Ignora que toda enfermedad tiene un costado necesariamente social, es más reduce las enfermedades generadas por injusticias, violencia o falta de derechos a problemas psicológicos, que debe resolver el ser humano consigo mismo. Es desde esta ignorancia voluntaria, buscada, generada por el individuo, que surge el discurso que reclama una libertad absoluta para el mismo, que lo proclama autónomo aceptando que cada cual se de sus propias leyes, que sea independiente sin comprender que no hay nada más limitado y dependiente que el ser humano, e incluso podemos decir que el ser humano citadino. El reconocimiento de los límites es un valor universal y está vigente a la par de la valoración del ser humano en todas las culturas y religiones. El nuestro es un tiempo de crisis, de decadencia, de desconcierto una de cuyas causas más importantes es la ignorancia en que nos sume día a día la tecnología aceptada como única fuente de conocimiento y saber Nuestro primer límite es darnos cuenta que no podemos porque no sabemos, que podemos poco porque

sabemos poco y si algo debería habernos puesto en nuestro lugar reconociendo esto es la pandemia del COVID19 Pero no lo hizo, sino que, por el contrario, aumentó la ignorancia de la ignorancia, llenándonos de datos totalmente insignificantes, es decir carentes de significado excepto para los que saben, los que conocen su significado. Las necesidades colectivas son el origen de los derechos y si son colectivas incluyen a todos los individuos que conforman ese colectivo, solo debemos ser capaces de reconocerlo, aunque nuestro deseo, nuestro gusto, nuestro interés vaya por otro lado porque somos parte de ese colectivo, dependemos de él, y por ello estamos obligados con él Nadie, y menos que nadie Robinson Crusoe puede vivir, ni siquiera sobrevivir solo

5 El género es una temática actual que, por un lado, genera polémica y, por otro lado, es indiscutible en cuanto a la importancia que tiene incluirla en salud. También, en relación al género se ha desarrollado una "ética feminista". ¿Qué importancia tiene esta "óptica" para las ciencias de la salud?

En primer lugar, no hay ética feminista ni masculinista dado que el planteo de la ética va más allá del género, incluso en la actualidad existen muchos aportes muy valiosos para que vaya más allá de lo humano y alcance a lo no humano Son cuestiones que nacen del profundo desconocimiento o mejor dicho negación de los derechos de los seres vivos. Lo que si podemos encontrar son trabajos que reconocen virtudes y valores que han sido atribuidos históricamente a la mujer, como el del cuidado, o la escucha y en ese sentido eran poco considerados culturalmente Esto lo trabaja la bioética pues la medicina no ha sido ajena a esta primacía de la intervención sobre los cuerpos, y la supremacía del saber científico por sobre cualquier otra relación con el conocimiento, que ha generado muchas de las razones que permitieron y aún permiten sojuzgar a las personas El dispositivo médico es una forma de relación que se ve muy claramente en acción en el proceder médico sobre todo del siglo XIX y XX Ha marcado la cultura y ha sido puesto en cuestión y atribuido a una vocación de dominio y sujeción del otro que se imputa sobre todo al ser humano masculino. Lo que se califica desde el feminismo como machis

mo sería precisamente esa forma de relación que es rechazada por ese movimiento En tanto y en cuanto pensemos la salud como una cuestión que atañe a la medicina porque tiene que ver solo con los cuerpos biológicos, existe la posibilidad de hablar de machismo y feminismo en medicina. Pero es de suponer que el movimiento feminista busca más bien cambiar el comportamiento relacional entre las personas y no solo entre los sexos por lo cual sin duda influirá en la salud. Alguien dominado, sojuzgado, ignorado, sea por su género, su sexo o cualquier otra característica que incida en su relación con los demás no puede vivir sanamente, para poder hacerlo es necesario que el ser humano sea reconocido en sus caracteres particulares y respetado a partir de ellas de tal manera que pueda desarrollar una vida en sociedad, aportando a la misma en la medida de sus posibilidades y capacidades Las ciencias de la salud son hoy todas las que tienen que ver con el desarrollo del ser humano entre humanos y con su relación con lo no humano. La bioética busca tenerlas en cuenta a la hora de considerar los derechos y obligaciones que ello requiere y da la bienvenida a todo feminismo que no quede encerrado en un movimiento para mujeres que sólo reclama derechos para las mujeres.

6 Si Usted tuviese que sugerir una obra de arte que todo estudiante de medicina debe conocer (sea un libro o una pintura) y sabiendo que es una sugerencia: ¿Cuál sería su elección?

No es fácil responder a esta pregunta, pero hay una obra poco leída por los médicos quizá porque no es fácil y es muy larga y hoy los médicos tienen poco tiempo para leer (¿solo para leer?) pero donde la ética médica es puesta en cuestión, sin dar respuestas, solo mostrando los conflictos que implica la enfermedad y la salud para el ejercicio de la medicina y la dificultad para afrontarlos de parte del médico y sobre todo del enfermo, Se trata de La Montaña Mágica de Thomas Mann

Una obra más contemporánea y accesible como lectura y que además está escrita por un médico es La enfermedad de Sachs, de M. Winkler que fue tomada como libro de texto en facultades de medicina en Francia. Se asoma con mucha capacidad crítica a muchos problemas que enfrenta no la medicina sino el médico e incluso al sentido de serlo.

En cuanto a pinturas quizá El Grito de E. Munch permitiría que quien la ve comparta lo que representa no tanto el dolor como el sufrimiento, cuando nos sume en el caos y no nos deja más que gritar.

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ART AND MEDICINE:

REFLECTIONS ON THEIR CONNECTIONS

Over the past decade or so, the arts have been appearing more and more frequently within medical contexts, both in training curricula and as an activity for practicing physicians. At first, this trend seems surprising To the extent that there is a popular view of the two disciplines, they appear to operate in different spheres: art in the realm of imagination and creativity, more connected to the spirit than to day to day reality, and medicine in hard realities, distinctly physical and scientific. They seem to exist at opposite ends of the spectrum of human activity, so how do we explain the trend toward including art experience within medical training and practice?

The connection no longer surprises me I’ve spent most of my life working in art museums where, over time, I developed a values proposition about the arts because of their long presence in human history: The arts contain a unique combination of information and ideas with emotional material embedded within. This richness makes experience with the arts essential for us to be truly humane Works of art are inherently ambiguous and multi layered They are complex and most resist simplistic interpretation, or at least produce more insight when thoughtfully probed. While most contain some familiar and recognizable information from sounds and colors to characters, objects, and settings, to expressions and gestures

PHILIP YENAWINE

BEST KNOWN FOR HIS DECADE AS DIRECTOR OF EDUCATION AT MOMA/NY, YENAWINE IS CURRENTLY THE CREATIVE DIRECTOR OF WATERSHED COLLABORATIVE, A NONPROFIT FOCUSED ON PROVIDING ONGOING ONLINE VISUAL THINKING STRATEGIES TRAINING FOR K 12 TEACHERS WORKING ACROSS THE GLOBE

nuances, twists of meaning, metaphors, symbolic representations, and deeper messages await discovery. They materialize as result of probing layers of what is to be found and continuing to ponder its meanings

The arts are taken in through our eyes and ears in a process we’ve honed since early infancy. Perceptually based information, quickly processed by our minds, is the basis for most skill development and idea formation, the bedrock material we need to live safely, grow, communicate, and learn When experienced with a bit of time and thoughtfulness, works of art trigger the partnership between our senses and our

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brains. They thus feed both our intellects and our emotions at the same time, a very potent tonic for the brain, heart, and spirit, something that cultures of the past seemed to know but, sadly, eludes us today.

I write this essay strong in my beliefs about the identity, potency, and usefulness of the arts, as you may have already noticed Now a word of caution. As most of us have, I’ve gone to doctors throughout my life and that, as you have the right to fear, makes me think I know a thing or two about medicine I have also talked to doctor colleagues and taught medical students but what follows is a lay person’s opinions Stay skeptical as you read further. I want you to trust what I say about art but question my thoughts about medicine as you read: keep asking yourself, “Does what he writes make sense?”

I’ll start with a reasonable, uncontested opinion The inclusion of the arts in the lives practitioners can provide refreshment for the exhausted professional and a balm to feed the soul burned out by the many pressures of medical practice today It’s equally powerful as a break from the challenging grind of medical education

For both student and doctor, a chance to switch gears and use one’s senses and mind in very different ways provides an alternative to the information based, “right or wrong,” “life or death” aspects of medicine. Importantly, time spent with the arts can remind individuals that they aren’t flawlessly operating machines but whole human beings, more than their profession allows them to be. It’s hard to be human when the demands of a job disallow mistakes Moreover, working in hospital buildings is a problem in itself Hospitals must be sterile, streamlined, and efficient places to function, but in being so, they are austere both for the people who work there and those who come to be fixed or healed Serving specific human needs they may, but how humanely is another matter. Upon occasion, even the most dedicated staff must get breaks

One of the reasons the arts supply necessary refreshment is that they occupy spaces focused on domains of pleasure and beauty. Some forms of music, painting, photography, and architecture employ sensually pleasing vocabularies we don’t bump into every day, and they can take us into realms we rarely get to enjoy In the way that meditation works for many, encounters with imagination and invention in art can

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transport us to spirit soothing arenas of diverse cultures and eras Simply being witness to the creative capacity of humans, showcased through remarkable craftsmanship, creative visions, aesthetic choices, or resourceful ingenuity can feed us in ways that little else in contemporary society does

That said, rest and restoration aren’t all that digging into the arts provides to the medical world. Shifting gears, I begin my theory of why experience with visual art especially can be helpful as an arena for learning and practicing medical skills. Some forms of art such as music, theater, film, and prose are time based; you sit and listen to a symphony, watch a play, dig into a book while time passes. Cascades of sensory matter unfold wonderful antidotes to fatigue as one sits back, relaxes, and immerses oneself To the extent that you also want to process what has happened, and reflect on what you’ve experienced, however,

you must remember what you’ve seen, heard, or read Memories are famously inexact and hazy particularly given the transitory nature of these media and the subjectivity of our responses to them. Reflections are hard to put into language, the main purveyor of our thoughts, so ruminating on the experience of time based arts is challenging.

Visual arts such as painting, drawing, sculpture, and photography, on the other hand, are static Objects are containers of information that sit in front of you, available to be taken in all at once and bit by bit. You can also return to them easily to refresh your memory. Reflecting on meaning is a matter of looking and thinking as you examine what you see.

Getting the most out of any of the arts is a process. To move beyond first impressions to deeper levels, you take many perceptual and cognitive steps: making observations; adding to and examining those observations; inferring meaning from them; testing those inferences; developing interpretations and hypotheses about what it all adds up to; and knowing that revisiting the image will lead to further insights or new possibilities altogether. This requires us to exercise our brains in unusual ways as we sort through a range of information, some of it incomplete, sketchy, or even abstract

Experience of visual art is usually enhanced by working collaboratively with others You can easily point out your discoveries to companions and respond to theirs You can question one another. What you notice and think can be either alike or different from

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what others find but many ideas are plausible given the ambiguity that is inherent in artistic expression. And as you compare notes, you can come to understandings deeper and more complex than either of you could find on your own How does this relate to medicine? Well, think about this: could the description of arriving at meanings from art compare to arriving at diagnoses and treatment plans? I hope it’s no exaggeration to say that decoding works of visual art is an analog to figuring out what is wrong with someone, although without the pressing need to get it right

As I see it, determining what ails a patient and considering how to fix it, a physician’s mental process must call upon accumulated

knowledge from many sources medical school, books and articles, for example as well as insight that develop as one works with diverse manifestations of even familiar disorders in other words, knowledge drawn from experience. In addition, a doctor must methodically examine charts, scans, and test data for specific intelligence about an individual case At hand are other personnel attending who can supply information about what they have learned about a patient Family members know what they have seen and, if consulted, can add possibly relevant material hard to know otherwise The patient too is a primary source of information what they look like, how their condition manifests, how they feel and furthermore they can usually be questioned about what they are experiencing.

Diagnosis results from computing all of this So does a treatment plan. Both require using what one sees and what one knows, augmented by what today’s technology can contribute, to responsibly process what’s going on in a particular case, deliberating about what is confusing. Careful analysis leads to valid conclusions. It involves a lot of observing, collecting of data, synthesizing it, and applying it to practice This is the same process I must go through to find meaning in a work of art new to me Or even to see what a familiar work means to me today, perhaps different from what I thought before I see art experience as a useful component of medical education and practice primarily because it poses similar challenges to our brains and, therefore, can serve as a low stakes arena for skill development.

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Visual Thinking Strategies (VTS) is one tool that pulls all these strands together It is increasingly used to augment various other aspects of training because it so nearly simulates how a doctor must think.

VTS was created by me, cognitive scholar Abigail Housen, and our colleagues to help museum visitors mine complicated works of art for meaning and to realize the pleasure in doing so First introduced in 1991, VTS has become a tool used in museums internationally often as a significant part of their outreach to schools at all grade levels. Elementary school implementations have provided the most data on the impact of repeat uses of the discussions that are at the heart of VTS Data of many sorts have shown the impact of VTS on aspects of critical thinking such as observational capacity, idea generation, collaborative peer interaction, listening, speculation among multiple possible meanings, and group dynamics. Beginning in the late 1990s, VTS started being adopted in medical education primarily because of the need to develop the observation skills of clinicians in training. In 2008 an influential study documented the positive impact VTS had on this capacity showing that even a modest intervention could increase number, detail, range, and specificity of data collected from patients during visual examination

Since that time, a great deal of anecdotal evidence and a growing number of research studies have shown further impacts of VTS. VTS discussions during medical training engage individuals and enable them as a group to hone skills essential to successful

practice: making more detailed observations and conclusions drawn from them; clear articulation of what one sees and thinks and productive exchange of ideas, listening to and trusting others.

Trusting one’s colleagues becomes a big issue when a condition confounds a physician In addition to having confidence that others can assist in solving the puzzle, VTS participants become comfortable with the troubling state of not being certain. Image discussions consider many possible meanings of what participants see, often arriving at no single consensus because of the intentional ambiguity of art Experience with such discussions highly productive, rigorous but inconclusive helps one tolerate indecision while pursuing additional information and thinking more about evidence. This tolerance can help one avoid premature decision making or remaining locked in a plan when it’s not working. One final observation Given current concerns for the emotional and social sides of identity formations, VTS has also been shown to help medical students develop a sense of themselves in a broader social context than their work as physicians This indication that art and VTS can have a positive impact on the lives of doctors gives me great pleasure. It supports my conviction that art is essential for us humans

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PERSPECTIVA DEL ARTE PARA LA DERMATOLOGÍA

For the past 5 years, I begin each new academic year with a teaching session with all of our residents at the Iris and B. Gerald Cantor Center for Visual Arts, a museum steps away from our hospital on Stanford University campus As I have developed and led these sessions, I have learned a great deal about how art can enrich my experience as a physician and help me sharpen my clinical skills. It has also been exciting to see how art can be a powerful tool to teach complex concepts to physicians in training. Firstly, it allows us to practice slow thinking As a dermatologist, hundreds of times per day I go through the process of visually observing a skin finding, thinking through what it could be, and determining what is still unknown and what information I need to gather or evaluate to understand how to develop a management plan. This cognitive process is so frequent and routine that I do not even realize that I am doing it. The first time I practiced a “See, Think, Wonder” exercise, I realized that this is exactly what I was doing many times per day, but did not appreciate the cognitive process I was completing. In contrast, standing with a group of my fellow residents and faculty and performing a “See, Think, Wonder” exercise on a single piece of art for 15 minutes was revolutionary. We first all observed quietly and then started to share what we were “seeing” only the visual observations we were seeing and avoiding moving yet

DR. ELIZABETH BAILEY CLINICAL ASSOCIATE PROFESSOR OF DERMATOLOGY AT STANFORD AND SERVES AS PROGRAM DIRECTOR FOR THE STANFORD DERMATOLOGY RESIDENCY PROGRAM

towards any conclusions I had never slowed down that process in this type of intentional way before I began to realize how quickly I move from “seeing” to “thinking” and the potential biases and premature judgments that I may make in that step. As we consider what we are “wondering” about, this exercise created space to explore what is uncertain or unknown despite the visual clues in front of us. After completing this exercise, it allowed me to come back to my clinical work with a new perspective and see how I could slow down in complex cases to more intentionally work through the “See, Think, Wonder” process and use this to mitigate my own biases and improve my cognitive skills as a clinician. In addition, for my trainees, it was a powerful teaching tool to help them understand the cognitive processes they use

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in their clinical work in a new way.

I have also found it to be a powerful way to explore the gray areas of medicine. So often in medicine, we want a label, a diagnosis, an answer. We need to be able to put in a diagnostic code and close out the chart Not surprisingly, given the complexity of medicine, this is often not possible.Diagnoses may be unclear, sometimes for months to years, and prognoses can be uncertain. This uncertainty can be a place of discomfort We see our patient’s frustration or concern when we cannot say, “I know what this is” or “I know what to expect,” and as clinicians we often feel that it is our role to have the answers. As a result, we avoid it We try to be more certain or at least portray that certainty to our patients Art is a safe space to explore that uncertainty and learn to be more comfortable with it Going back to the “See, Think, Wonder” exercise, in this exercise, there is inevitably some unknowns left at the end. What is captured in a single canvas leaves questions What is the woman in the painting looking at? Why does she have a look of distress? Why did the artist choose to place her at the edge of the frame? We will in most cases never know the answer to those questions, and that is the point And for clinicians who spend the majority of our time feeling that we need to have “the answer,” it is a powerful and important shift to move to a space where answers do not exist and the process is what matters. Exploring this place of uncertainty in art allows me to be comfortable inhabiting it with my patient, partnering with them as we

work through a place of uncertainty together

Finally, I use art to nourish a beginner’s mind. As we practice medicine, what start out as intense experiences quickly become routine and everyday We develop habits and may begin to stop thinking intentionally about our body language, our choice of words, and how what we are experiencing at work is making us feel For most clinicians, the art space is a novel world. We are out of our comfort zone and observing in a very different way.This allows us to see and observe from a beginner’s perspective and notice things that we do not normally look for intently. After that experience, it allows us to bring that beginner’s mind back to our clinical work.After teaching an art session, I find myself noticing the pattern of tiles on the floor in an office I’ve worked at for 10 years and had never noticed before I am seeing the positioning of chairs in my exam room and realizing the ways that it might reduce a sense of open communication with backs slightly turned I may see an expression or a gesture that gives me insight into a patient’s emotion that I would not have noticed before It acts as a mental tune up to bring me back to my clinical space with fresh eyes As I write this, it makes me realize I need to go back to the art museum more often! My team recently shared survey I have included some of the art pieces which have been most meaningful to me in the sessions that I have taught to Stanford residents For anyone who is curious about using art in medical teaching, I encourage you to try it!

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results from several teaching sessions with dermatology residents along with detailed facilitator guides on MedEdPORTAL (Kumar et al Using Visual Arts Education in Dermatology to Benefit Resident Wellness and Clinical Communication 2021;17:11133), which we hope will create the framework for medical educators to be able to self guide similar teaching sessions to ours. As a teacher, I have learned so much from these interactions with art and hope our readers have a similarly impactful journey that they are able to bring back to their work as clinicians.

figure 1: Ancestors of Genghis Khan with Black Man on Horse by Henry Taylor, 2015 2017. Acrylic on canvas. Copyright Henry Taylor. Blum & Poe, Los Angeles, New York, and Tokyo.

This painting was on loan to Cantor Center in 2019 and stimulated a powerful conversation around uncertainty within our group As we explored this painting, we discussed the many questions that arose and the power in acknowledging that these questions will remain unanswered We discussed how this piece provided an opportunity to explore the uncertainty that we grapple with often in our medical work

Figure 2: The Accident by Willem Geets, 1889 Oil on canvas. Iris and B. Gerald Cantor Center for Visual Arts at Stanford University.

We used this painting for our first “See, Think, Wonder” exercise.It provided a rich opportunity for discussion because there was so much to observe in facial expression, body language, posture, and positioning, as well as much that is left unknown.

Figure 3: Volute Krater. Kleophon Painter c. 430 B.C.E. Red figure terra cotta. Iris and B. Gerald Cantor Center for Visual Arts at Stanford University.

In a collection at the museum with several different ancient Greek terra cotta vases, we had the opportunity to explore specificity in our visual observation. Similar to how in dermatology, “erythema” can be a word used to describe a wide variety of skin findings, a single descriptor such as color or shape will c

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not be enough to identify a vase among a collection This piece allowed us to think about how a more specific and detailed description allows us to distinguish between items and hone in on developing a visual description, an exercise which also refined our observation skills.

FIGURE 2

(1) Editor's note: Another work by the artist Henry Tyler is presented, by way of illustration, due to inconveniences related to the availability of the work mentioned by the article´s author

FIGURA 3

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UMA EXPOSIÇÃO SOBRE SÍFILIS

Numa quinta feira nublada de dezembro de 2021, alunos de medicina da Universidade Federal Fluminense entravam no Centro Cultural do Patrimônio Paço Imperial, no centro do Rio de Janeiro, para conhecer mais uma exposição cultural e histórica. Diferente das outras galerias do prédio, com mostras de assuntos mais voltados ao mundo da arte e do colecionismo, aqueles alunos descobriam o tema da Sífilis sendo apresentado a partir de sua história social, das informações e curiosidades científicas e das diversas abordagens artísticas Entre os dias 17 de novembro de 2021 a 20 de fevereiro de 2022, milhares de pessoas visitaram a exposição “Sífilis: História, Ciência, Arte”, que ocupou quatro grandes salas em um dos principais equipamentos culturais da antiga capital brasileira.

O projeto, que teve a curadoria emérita do médico e pesquisador Mauro Romero Leal Passos, foi desenvolvido pelo Ministério da Saúde do Brasil e teve a parceria da Universidade Federal Fluminense, da Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e da Organização Pan Americana de Saúde OPAS.

Se para uma parte da sociedade a Sífilis remete a uma doença do passado superada após a descoberta da penicilina, os dados atuais apontam para uma situação que merece atenção. A Organização Mundial de Saúde e a OPAS propõem que, para a elimi

THIAGO PETRA MESTRE EM COMUNICAÇÃO E INFORMAÇÃO EM SAÚDE INSTAGRAM: @SAUDEARTECULTURA

MAURO ROMERO LEAL PASSOS MÉDICO, PROFESSOR TITULAR CHEFE DO SETOR DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS DA UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE, NITERÓI, RJ, BRASIL ORCID: HTTPS://ORCID ORG/0000 0002 6183 7985

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nação da Sífilis Congênita, é preciso que a incidência seja menor ou igual a 0,5 caso por mil nascidos vivos. E os números no Brasil mostram a cruel realidade Segundo o Ministério da Saúde do Brasil (2020), através do site indicadoressifilis aids gov br, foram notificados 115 mil casos de sífilis. Dessas, 61 441 foram de sífilis em gestantes A forma congênita da Sífilis, ou seja, quando a doença passa da mãe para o bebê em sua barriga, foi registrada no Brasil em cerca de 22 065 casos Foram 186 crianças que vieram a óbito com Sífilis Congênita. Entretanto, dados da Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Rio de Janeiro revelam 232 óbitos por sífilis no ano de 2019[1].

Embora o Brasil tenha bons dados epidemiológicos sobre sífilis, vale lembrar que ainda estamos distantes de um retrato fiel deste problema de saúde pública. Como vimos antes, os números de Sífilis no Brasil apontam para uma questão de saúde pública A doença não é nova, e na atualidade há prevenção, tratamento e cura acessível para toda a população no país, pelo SUS. Há o esforço do Ministério da Saúde, das secretarias de saúde dos estados e municípios de todo o Brasil mas também há esforços de profissionais de saúde, gestores, políticos, pesquisadores, educadores, líderes comunitários e outros segmentos da

sociedade brasileira. São pessoas ligadas a Saúde, a Ciência, à Gestão de Políticas Públicas e, por que não, da Cultura e da Memória

A EXPOSIÇÃO

Para apoiar as estratégias de sensibilização, um grupo interdisciplinar se reuniu em dezembro de 2019 para produzir uma proposta de exposição sobre o tema. Segundo Maria Ignez Mantovani Franco (2018), no livro “Planejamento e Realização de Exposições”, uma exposição “nasce necessariamente da intenção de comunicar uma ideia, um tema, um conjunto de artefatos, uma coleção inusitada, parte da obra de um artista, um recorte conceitual sobre determinado acervo museológico” A exposição, continua a autora, “abrange ações de selecionar, pesquisar, documentar, organizar, exibir e difundir" Neste caso, a proposta era explorar o tema Sífilis num espaço cultural, com o objetivo de informar, conscientizar ou até mesmo problematizar para um público heterogêneo. Para isso, a proposta era dividir a exposição em três temas: História, Ciência e Arte.

[1] Dados apresentados na plataforma da secretaria estadual de saúde do Rio de Janeiro, com informações retiradas do Sistema de Informação de Agravos de Notificação https://www saude rj gov br/informacao sus/dados sus/2020/11/doencas e agravos de notificacao

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O visitante iniciava sua experiência na exposição acessando o segundo pavimento do Centro Cultural do Paço Imperial, todo dedicado à exposição. Ao entrar na primeira sala, a primeira peça era o busto de um nome importante para a história da doença: Girolamo Fracastoro. Esse verdadeiro homem renascentista, um renomado médico italiano, poeta, astrônomo, cientista, é um personagem importante para a proposta da exposição por dois motivos:

1 Em 1530, Girolamo Fracastoro publica seu poema Syphilis Sive Morbus Gallicus, ou Sífilis ou Mal Francês É nesse texto que surge, pela primeira vez, o nome Sífilis. No poema, o pastor de rebanhos Sífilo, ao desagradar o deus Apolo, jurando adorar o rei e não o Deus, recebe a terrível doença como castigo. Aliás, a doença era um sinal divino, às vezes associada a conjuntura planetária (Todavia,) Em 1546, pensando de modo diferente, o mesmo Fracastoro, sem o auxílio de tecnologias como o microscópio, bem antes da descoberta dos microrganismos, escreve o tratado “Sobre o contágio, as doenças contagiosas e o seu tratamento”, que traz a teoria da contaminação por germes (por partículas invisíveis) e não por castigo divino

2 Syphilis Sive Morbus Gallicus é uma obra literária com objetivo científico A equipe curatorial explorar esse fato como modelo para defender o uso do formato de exposição, assim como a publicação dos poemas por Fracastoro, para divulgação científica e sensibilização da população com um assunto que muitas vezes é tratado com conteúdo técnico.

Na sala histórica, além de dois painéis com a linha histórica da Sífilis no contexto mundial e a linha histórica da Sífilis no Brasil, o visitante se deparava com itens de colecionador, uma estátua da deusa Vênus, uma pequena árvore cenográfica explicando a importância do Guaiaco e uma réplica de um forno medieval usado para uma das formas de aplicação do mercúrio para o tratamento de doentes com Sífilis Uma das vitrines apresentava uma página fac simile da obra Syphilis Sive Morbus Gallicus ao lado de um livro com a tradução do poema de Fracastoro[2]

Não há, ainda, uma definição sobre a origem da Sífilis. Essa preocupação foi apresentada na exposição, pois uma das versões mais aceitas é a de que a doença tinha surgido nas Américas, e com as grandes navegações europeias se iniciando no final do século XV, a doença foi entrando no continente europeu por esses grandes navegadores, iniciando com os marinheiros de Cristovão Colombo Mas pesquisas recentes, de DNA a paleopatologia (o estudo do passado das doenças), foram mostrando evidências da doença em séculos anteriores ao descobrimento da América (TAMPA et al, 2014)

No final do século XV e início do século XVI, o mal francês, como era chamado por italianos[1], era uma epidemia Nas primeiras guerras italianas, com a invasão da tropa do rei da França Carlos VIII, a cidade de Nápoles, da Itália. Aí que surge o primeiro surto da doença. Aliás, o ambiente da guerra, historicamente, apresenta números sempre impactantes de infecções sexualmente transmissíveis

Em 1527, o francês Jacques de Bethencourt introduz o termo Morbus venerus, ou doença venérea, rejeitando o preconceituoso mal francês. Doença Venérea remete a deusa vênus, a deusa do amor. (cont )

[1] No início a doença tinha vários nomes. Enquanto boa parte da Europa, principalmente os italianos, chamava a doença de mal francês, os franceses chamavam de mal napolitano Mas também era chamado de mal espanhol pelos portugueses, os turcos chamavam de doença cristã, os indianos culpavam os hindus, e assim por diante

A HISTÓRIA RESUMIDA DA SÍFILIS CIÊNCIA ARTÍCULO

A equipe de curadoria da exposição explorou informações técnicas no módulo científico. Na entrada, ao som do bolero de Ravel, um vídeo curto com os movimentos ou a dança do Treponema pallidum, o agente causador da Sífilis, tentava suavizar o espaço. Porém, logo ao lado, um grande painel apresentava os dados epidemiológicos do Brasil e do Mundo, apontando para a necessidade de explorar a Sífilis como um problema de saúde pública global.

Vídeos do Ministério da Saúde e de parceiros eram exibidos em cabines, reforçando os esforços da Saúde Pública para conscientizar a população e os profissionais de saúde. No final, um painel com informações sobre a penicilina, dando destaque ao “descobridor”

Na mesma sala, um boneco azul com luzes posicionadas em partes do corpo onde os sintomas se manifestam, chamava a atenção para um painel que informava as fases da doença. Continuando a parte informativa, uma vitrine com objetos usados atualmente para diagnosticar e tratar a doença. O texto mostrava como a ciência avançou permitindo que a doença seja tratada e curada de maneira simples e acessível no Brasil.

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(cont,)

Naquele tempo, a doença era tratada geralmente com uso do mercúrio. O médico suíço, alquimista, teólogo leigo e filósofo da Renascença alemã Paracelso, por exemplo, indicava o uso do mercúrio como pomada, para diminuir a sua toxicidade. O mercúrio já era usado séculos antes, vindo da escola árabe de medicina. Uma das formas usadas na Europa era através de um forno O doente ficava dentro do forno e o corpo era submetido a vapores de mercúrio. Acreditava se que, através da salivação e do suor gerado pela temperatura e pelo uso do mercúrio, o paciente poderia curar se Acontece que muitos morriam do envenenamento de mercúrio.

Há uma expressão que pode ser vista em muitos textos sobre a história da Sífilis: Uma noite com Vênus e a vida com Mercúrio. Nesse mesmo período, outro tratamento era utilizado, mas por pessoas com poder aquisitivo O uso do Guaiaco, planta originária das Américas, foi introduzido após observações dos europeus com o tratamento realizado entre os indígenas na América central. Fracastoro, por exemplo, era um defensor desse tratamento, criticando o uso do mercúrio Ainda no século XVI, o anatomista italiano Gabriel Fallopio, o mesmo que descreveu a trompa de falópio, escreve o uso de uma bainha de linho embebido em ervas para ser usada para proteção da Sífilis. A camisinha já existia, mas não era um objeto acessível Só em 1839, através do estadunidense Charles Goodyear, que descobre a vulcanização da borracha, e com a revolução industrial, a camisinha é produzida em grande escala, tornando se barata e acessível Em 1905, o zoólogo alemão Fritz Richard Schaudinn e o dermatologista alemão Erich Hoffmann, descobrem (cont )

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e renomado cientista Alexander Fleming.

Ao seguir a exposição, o visitante se deparava com uma instalação artística inspirada na morfologia da bactéria Treponema pallidum. Ao lado, uma animação da penicilina combatendo os treponemas que estão localizados em uma artéria Compondo o espaço, um painel com frases informativas e problematizadoras, usadas pelo professor Mauro Romero em suas palestras e ações de promoção da saúde Uma delas tinha destaque e resumia a experiência da mostra: Quer entender o presente, comece conhecendo o passado

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(cont,) a Espiroqueta Pallida como o organismo causador da sífilis. Essa bactéria, de formato espiral e branca sob iluminação de fundo escura, meses depois ganha um nome definitivo: o Treponema pallidum

Em 1907, o também alemão Paul Erlich desenvolve, a partir de experiências com arsênico, um medicamento para a sífilis, o Salvarsan 606 O curioso nome se deve ao fato de Paul Erlich ter feito diversas experiências, chegando ao resultado esperado no experimento de número 606. No ano seguinte, Paul Erlich recebe o prêmio Nobel por essa descoberta Lembrem se que estamos falando de um medicamento com uso de arsênico, que também é muito tóxico em 1912, Paul Erlich apresenta o Neosalvarsan, um pouco menos tóxico.

Ainda no século 20, havia outros tipos de tratamento, como o mercúrio, o iodo, o Salvarsan e a Malarioterapia (infectava se portadores de sífilis terciária com o agente da malária benigna). Mas a revolução do tratamento se deu após a descoberta da penicilina, por Alexander Fleming Ele descobre a penicilina em 1928, o primeiro antibiótico a ser descoberto na história. Fleming estava observando placas de Petri e nas placas haviam culturas bacterianas antigas Exatamente uma tinha sido contaminada por um fungo. Ao redor deste fungo, os o estafilococos tinham sido destruídas. Essa descoberta acidental é considerada uma das maiores inovações da história da farmácia e da medicina

A penicilina foi usada para tratamento da Sífilis a partir de 1943. O esforço econômico e a necessidade de obter um antibiótico seguro fizeram com que a pesquisa sobre a penicilina se desenvolvesse nos Estados Unidos, sendo estratégica na Segunda Guerra Mundial. Até hoje é o principal tratamento da Sífilis.

A história da Sífilis tem episódios muito tristes e polêmicos que merecem destaque Entre os anos de 1890 e 1910, ocorreu um estudo na Noruega com a finalidade de acompanhar o comportamento da Sífilis em (contt.)

Meu treponema não é pálido nem viscoso Os meus gametas se agrupam no meu som E as querubinas meninas rever Um compromisso submisso, rebuliço no cortiço

Logo depois, uma sala explorava as diferentes expressões artísticas na história e na contemporaneidade que abordaram a Sífilis. Vídeos com informações de artistas que expressaram, de alguma maneira, suas relações com a doença, uma apresentação de dança inspirada nos movimentos do treponema e do corpo humano e um resumo do filme Heleno, obra brasileira que conta a história de um jogador de futebol famoso dos anos 40 que recusou o tratamento da sífilis mesmo quando lhe foi oferecido pelos médicos do clube que ele atuava No fundo, um painel com citações sobre a Sífilis de poetas, escritores e compositores em obras conhecidas, como no conto O castigo, de Nelson Rodrigues, e na música Vila de Sossego (1978), de Zé Ramalho:

Chame o Padre Ciço para me benzer Oh, com devoção (ZÉ RAMALHO, 1978)

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(cont ) homens sem o tratamento, que, na época, ainda era limitado ao uso de substâncias tóxicas ou formas não convencionais. Foram cerca de 1980 pacientes com sífilis, internados no departamento de dermatologia do Hospital de Oslo, Noruega No estudo, foram documentados o diagnóstico e o curso clínico da doença em todos os pacientes. O estudo foi finalizado exatamente após o início do tratamento promissor com Salvarsan 606

Em 1932, o Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos iniciou um estudo em 400 homens afro americanos, para estudar o efeito da sífilis não tratada em organismos humanos O estudo de Tukesgee, no Alabama, Estados Unidos, como é conhecido Esses homens participaram de um “estudo” sobre o efeito da sífilis não tratada no organismo humano. Sim, o mesmo estudo de Oslo. Mesmo com o uso do Salvarsan iniciado em 1910, esse estudo foi realizado sem o uso adequado de qualquer tratamento Com o advento do tratamento com a penicilina, a partir dos anos 40, o estudo se manteve, sem que os homens soubessem da possibilidade de um tratamento digno e efetivo Foram 40 anos de pesquisa antiética Uma mancha vergonhosa que é lembrada até hoje na história da saúde dos Estados Unidos.

Além das pesquisas realizadas em Oslo e Tukesgee, outro execrável estudo foi realizado na Guatemala Em 1946, o médico estadunidense John Cutler, que também participou de Tuskegee, organizou uma pesquisa no país da América Central Iniciado com pessoas já diagnosticadas com Sífilis, o estudo atuou também inoculando a Sífilis em cerca de 1300 pessoas, entre crianças, soldados, pessoas com transtornos mentais, profissionais do sexo e prisioneiros A pesquisa durou até 1948, e tornou se público em 2010, na gestão do presidente Barack Obama. Obama pediu desculpas às vítimas desse estudo, assim como Bill Clinton pediu desculpas aos sobreviventes e familiares das vítimas de Tuskegee.

Por último, uma grande parede verde com seis reproduções de obras de grandes pintores da história da arte, que abordaram personalidades e cenas da vida social. Obras com grande impacto que finalizavam a proposta da exposição. As obras são:

O Homem Sifilítico, de Albrecht Dürer (1496). Considerada a primeira representação artística da sífilis;

·Retrato de Girolamo Fracastoro, de Ticiano (1528);

·Retrato de Gerard de Lairesse, de Rembrandt (1665 1667)

·Inspeção Médica, de Toulouse Lautrec (1894)

·Herança, de Edvard Munch (1897)

Mulher com criança doente, de Edvard Munch (1905 1906)

A exposição foi realizada no Rio de Janeiro durante quase 4 meses. Nesse período, a cidade maravilhosa passou por aumento de casos de COVID 19 após importante diminuição de alguns surtos da pandemia, e o governo municipal indicou a necessidade

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de fechamento dos equipamentos culturais por algumas semanas.

Mesmo sendo num período de grande circulação de turistas, a pandemia limitava a participação do público e o engajamento da opinião pública. Isso impactou, assim como ter sido em um período de férias, com a baixíssima visitação por alunos do ensino médio de escolas públicas e privadas.

Não houve repercussão na mídia, apenas uma inserção no noticiário de uma rádio popular na véspera da inauguração Os próprios canais de comunicação do Ministério da Saúde deram pouco destaque à exposição no período.

Mas é necessário destacar a importância desta ação.

Levar um tema como a Sífilis, rodeada por mitos e preconceitos, para um espaço de grande importância cultural é positivo O trabalho desenvolvido pela equipe curatorial foi de grande fôlego, e o apoio recebido por diversas instituições de ensino e memória reforçam a qualidade da mostra apresentada para a Sociedade

A exposição pode ser considerada como um marco nas ações de controle da Sífilis Se a realidade no Brasil instiga novas produções para sensibilização da população e dos profissionais de saúde e gestores, como a exposição, é importante considerar que o problema não se resume ao país sulamericano Nesse sentido, esse projeto pode ser reaplicado em outros países, obviamente trazendo o contexto e a história da Sífilis nos territórios.

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REFERÊNCIAS:

BRASIL Ministério da Saúde Catálogo da Exposição Sífilis: História Ciência, Arte 2022 Disponível em <http://exposifilis aids gov br/docs/catalogo expo siflis pdf>

BRASIL. Ministério da Saúde. Centro Cultural do Ministério da Saúde Ministério da Saúde inaugura a exposição “Sífilis: História, Ciência, Arte” no Rio de Janeiro. 2021. Disponível em http://www ccms saude gov br/noticias/ministerio da saude inaugura exposicao sifilis historia ciencia arte no rio de janeiro . Acesso em 19/08/2022

CARRARA, Sérgio Tributo a Vênus A luta contra a sífilis no Brasil, da passagem do século aos anos 40. Rio de Janeiro : Editora Fiocruz, 1996.

CLARK, E G, DANBOLT, N , The Oslo study of the natural history of untreated syphilis; an epidemiologic investigation based on a restudy of the Boeck Bruusgaard material; a review and appraisal J Chronic Dis, 2 (1955), pp 311 344 Disponível em https://www sciencedirect com/science/article/pii/ 0021968155901399#section cited by

FRANCO, Maria Ignez Mantovani. Planejamento e Realização de Exposições, IBRAM, 2018

FRANCINETE DANTAS, J , DE PINHO DIAS, A , & VALENTIM, R. . (2019). Sífilis: a “grande imitadora” sob o olhar das artes através dos séculos Revista Brasileira De Inovação Tecnológica Em Saúde ISSN:2236 1103, 13. https://doi.org/10.18816/r bits.vi0.18684

FRITH, John Syphilis Its early history and Treatment until Penicillin and the Debate on its Origins. in Journal of Military and Veterans’ Health History JMVH Volume 20 No 4 2012 Disponível em <https://jmvh org/article/syphilis its early history and treatment until penicillin and the debate on its origins/> Acesso em 19/08/2022